Автореферат и диссертация по медицине (14.01.09) на тему:Клинико-иммунологическая характеристика гемокоагуляционных нарушений и их значение в патогенезе геморрагической лихорадки с почечным синдромом

На правах рукописи

Верхотурова Виктория Игоревна

Клинико-иммунологическая характеристика гемокоагуляционных нарушений и их значение в патогенезе геморрагической лихорадки с почечным синдромом

14.01.09 - инфекционные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

18 Ш 20 ІЗ

Владивосток-2013

005531579

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Иванис Виктория Александровна Официальные оппоненты:

Томилка Геннадий Степанович — доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Дальневосточный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии, проректор по учебно-воспитательной работе

Запорожец Татьяна Станиславовна - доктор медицинских наук, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии имени Г. П. Сомова» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук, ведущий научный сотрудник лаборатории иммунологии, заместитель директора по научной работе

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов имени М. П. Чумакова» Российской академии медицинских наук

Защита диссертации состоится 2 октября 2013 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.007.03 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 690002, г.Владивосток, проспект Острякова, д. 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 690002, г.Владивосток, проспект Острякова, д. 2

Автореферат разослан_2- 2013 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

Просекова Елена Викторовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы: Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС), как одна из нозоформ хантавирусной инфекции, представляет серьезную проблему для здравоохранения многих стран мира и, в частности, Российской Федерации. Это обусловлено широким распространением природных очагов инфекции, тяжестью течения заболевания, отсутствием эффективных средств этиотропной терапии и специфической профилактики (Сиротин Б.З., 2005; Бондаренко A.JL, 2007; Беляев A.JL, 2008; Шакирова В.Г., 2010; Валишин Д.А. с соавт., 2012; Слонова Р.А. с соавт., 2012; Ткаченко Е.А. с соавт., 2012; Li D., 2007; Bi Z.et al., 2008; Zhang Y.-Z. et al., 2010).

В мире ежегодно с диагнозом ГЛПС госпитализируется 150000 -200000 человек, при этом летальность составляет 3-15% в зависимости от серотипа хантавируса (Khaiboullina S., 2005). ГЛПС по уровню заболеваемости занимает первое место в Российской Федерации среди всех природно-очаговых заболеваний (Ткаченко Е.А. с соавт., 2012; Яшина Л.Н., 2012). Приморский край является одним из эндемичных по ГЛПС регионов, где среднегодовой показатель заболеваемости составляет 4,5-5,4 на 100 тыс. населения, а показатель летальности в 2007 г. достиг 7,2% (Слонова Р.А. с соавт., 2006; Иунихина О.В., 2010; Kariwa H. et al., 2007).

Несмотря на значительные успехи в изучении хантавирусов и ГЛПС, в этой области остаётся ещё много нерешенных вопросов, в том числе касающихся иммунопатогенеза ранних фаз инфекции, клинической картины и ранней диагностики ГЛПС (Морозов В.Г., 2002; Слонова Р.А с соавт., 2006; Fazlyeva R. et al, 2004; Voronkova M., 2004). При этом раскрытие природы специфической клинической симптоматики, изучение механизма патогенеза заболевания затруднены в связи с отсутствием экспериментальной модели заболевания (Мурзабаева Р.Т. с соавт., 2007; Dekonenko A. et al., 2004; Markotic A. et al., 2007).

Отсутствие этиотропной терапии ГЛПС вынуждает выстраивать тактику патогенетически ориентированного лечения своеобразно характеру его течения. Поэтому углубление представлений о патогенезе геморрагической лихорадки с почечным синдромом является не только оправданным, но и необходимым (Старостина В.И. с соавт., 2008).

Как известно, геморрагический синдром является одним из ведущих в клинике ГЛПС, выраженность которого зачастую определяет исход заболевания (Сарксян Д.С., 2007). Большинство работ, посвященных изменениям гемостаза при ГЛПС, определяют его как проявление синдрома ДВС (Ибрагимова Л.А., 2003; Бабушкина Ф.А., 2006; Мурзабаева Р.Т., 2007; Самонина C.B., 2011; Denecke В. et al., 2010). При этом раскрытие «интимных» механизмов геморрагического синдрома недостаточно освещено как в отечественной, так и в зарубежной литературе. Учитывая доказанный иммуноопосредованный патогенез заболевания, вполне обоснованным является рассмотрение взаимосвязи между изменениями гемостаза и состоянием иммунных механизмов их регуляции. Подобные работы крайне немногочисленны (Мурзабаева Р.Т., 2003).

Ещё более спорным остаётся «феномен тромбоцитопении» как один из патогномоничных признаков данного заболевания. Несмотря на многочисленные исследования, посвященные генезу данного проявления (Ибрагимова JI.A., 2003; Мурзабаева Р.Т., 2007; Бабушкина Ф.А. с соавт., 2006; Самонина C.B., 2011; Denecke В. et al., 2010; Gavrilovskaya I. et al., 2010; Laine О. et al., 2010; Mackow E.et al., 2010; RafteryM.. et al., 2010), единой концепции на сегодняшней день нет. Кроме того, все исследования в этом направлении проводились при ГЛПС, обусловленной серотипами хантавируса, отличными от доминирующих в этиологии ГЛПС на территории Приморского края.

Несмотря на достаточно длительную историю изучения ГЛПС в мире, на сегодняшний день имеется много вопросов, касающихся клинической картины заболевания, ассоциированной с разными серотипами хантавируса. Практически неизученным в этом отношении является Amur-инфекция. При этом клиника ГЛПС, обусловленной разными серотипами хантавируса, отличается значительным полиморфизмом проявлений, и остается трудно узнаваемой врачами первичного звена. Это, в свою очередь, влечет за собой неправильную тактику лечения и зачастую определяет прогноз заболевания.

Цель исследования - на основе комплексной оценки клинико-лабораторных особенностей и цитокинового статуса разработать дополнительные критерии ранней диагностики гемокоагуляционных нарушений у пациентов с ГЛПС, ассоциированной с разными серотипами хантавируса.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ клинико-лабораторных особенностей ГЛПС, ассоциированной с разными серотипами хантавируса (Hantaan, Amur, Seoul), на современном этапе.

2. Исследовать основные показатели системы гемостаза у больных ГЛПС, ассоциированной с разными серотипами хантавируса

3. Определить содержание цитокинов (TNFa, IL-6, IL-17, IL-ip, TGF[3-1) и их растворимых рецепторов (TNFsRII и IL-6sR) в сыворотке крови больных ГЛПС в динамике заболевания.

4. Изучить корреляционные взаимосвязи уровней цитокинов с основными параметрами гемостаза и оценить их значение в механизмах иммунопатогенеза у больных ГЛПС.

Научная новизна: Представлена клинико-лабораторная характеристика ГЛПС, ассоциированной с серотипом Amur.

Исследованы основные показатели сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза у больных ГЛПС в регионе циркуляции нескольких серотипов хантавируса. Выявлены маркеры активации внутреннего пути свертывания крови в ранние сроки заболевания независимого от этиологии и степени тяжести инфекции.

На основании комплекса иммунологических данных (система цитокинов и их растворимых рецепторов), исследованных в сыворотке крови в динамике заболевания, установлено значение TNFa, IL-6, IL-17, !L-6sR в генезе гемокоагуляционных сдвигов у больных ГЛПС, ассоциированной с разными серотипами хантавируса

Практическая значимость работы:

Изучены клинико-лабораторные особенности ГЛПС, ассоциированной с разными серотипами хантавируса, которые значительно расширяют и углубляют знания в отношении клинической картины заболевания и вносят значительный вклад в совершенствование первичной диагностики данной инфекции.

Выявлены основные параметры изменений сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза у больных ГЛПС в регионе циркуляции нескольких серотипов хантавируса. Установлено снижение количества тромбоцитов периферической крови при сохранении их функциональной активности, сопряжённое с серотипом хантавируса и не зависящее от степени тяжести заболевания. Зарегистрировано значимое повышение маркеров активации свертывания крови у больных ГЛПС независимо от этиологии и степени тяжести инфекции.

Материалы диссертации легли в основу методических рекомендаций «Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) в очагах Приморского края: эпидемиология, клиника, лабораторная диагностика», утверждённых Департаментом здравоохранения Приморского края, ГБОУ ВПО ТГМУ Минздрава России и ФГБУ «НИИЭМ имени Г. П. Сомова» СО РАМН. Данные рекомендации внедрены в практику работы инфекционной службы Приморского края.

Основные положения, выиосимые на защиту:

1. ГЛПС, ассоциированная с разными серотипами хантавируса, отличается по сочетанию и степени выраженности основных клинико-лабораторных синдромов. Для Amur-инфекции, в отличие от ГЛПС, ассоциированной с серотипами Hantaan и Seoul, характерно преобладание выраженного общетоксического синдрома, гемодинамических и вегетативных расстройств и значительного поражения почек с развитием синдрома ОПН.

2. Гемокоагуляционные нарушения у больных ГЛПС характеризуются изменениями в сосудисто-тромбоцитарном и коагуляционном звеньях гемостаза. Ключевым критерием изменений гемостаза в ранние сроки заболевания независимо от этиологии и степени тяжести инфекции является активация внутреннего пути свёртывания крови в виде повышения концентраций РФМК и фибриногена, что свидетельствует об эндотелиальной дисфункции у больных ГЛПС.

3. Системная гиперпродукция ряда цитокинов (TNFa, IL-6, IL-17, IL-6sR) играет существенную роль в генезе гемокоагуляционных сдвигов в раннюю стадию заболевания, что может служить дополнительным диагностическим критерием нарушений в системе гемостаза у больных ГЛПС.

Личный вклад автора: Анализ данных отечественной и зарубежной литературы по теме диссертации, комплексное клинико-лабораторное обследование и исследование цитокинового статуса пациентов с ГЛПС, ассоциированной с разными серотипами

хантавируса; ретроспективный анализ историй болезни; статистическая обработка полученных результатов и их анализ, написание диссертации выполнено лично автором.

Апробация материалов работы: Результаты работы были представлены на научно-практических конференциях и конгрессах международного, российского и регионального уровней: Международном Евро-Азиатском Конгрессе по инфекционным болезням (Витебск, 2008), VI Дальневосточном региональном конгрессе с международным участием «Человек и лекарство» (Владивосток, 2009), X научно - практической конференции студентов и молодых учёных с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины» (Владивосток, 2009), Ш Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2011), ХП научно -практической конференции студентов и молодых учёных с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины» (Владивосток, 2011), IV Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2012), IX Дальневосточном региональном конгрессе с международным участием «Человек и лекарство» (Владивосток, 2012), Первых научных чтениях, посвящённых памяти академика РАМН Г.П.Сомова «Будущее науки - за молодыми учёными» (Владивосток, 2012), V Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2013), 14th International congress of immunology (Kobe, Japan, 2010), VIII International conference ofHFRS, HPS and hantaviruses (Athens, Greece, 2010).

Публикации: По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации основных положений диссертации.

Объём и структура диссертационной работы: Диссертация изложена на 178 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций для внедрения в медицинскую науку и практику, списка сокращений, указателя литературы, включающего 309 источников, из них 158 отечественных и 151 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 43 таблицами и 11 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования: Настоящее исследование выполнено в 20102013 гг. на клинических базах кафедры инфекционных болезней ГБОУ ВПО «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, а именно: инфекционного отделения ГБУЗ «Краевая клиническая больница №2» и ГБУЗ «Краевая клиническая инфекционная больница». Проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 60 больных ГЛПС в возрасте от 18 до 60 лет Ретроспективно проанализировано 149 историй болезни пациентов с ГЛПС, находившихся на стационарном лечении в инфекционных стационарах

г. Владивостока и Приморского края за период 2005-2012 гг. Общая группа обследованных пациентов составила 209 человек, из них 171 мужчина (81,82%) и 38 женщин (18,18%). Средний возраст больных ГЛПС составил 36,45±0,97 лет. Контрольную группу составили 40 практически здоровых добровольцев, сопоставимых по полу и возрасту с контингентом обследованных больных. Средний возраст группы контроля составил 36,23±2,3 года, соотношение по половому признаку: 2/3 мужчин и 1/3 женщин.

Диагноз ГЛПС устанавливался на основании комплекса анамнестических и эпидемиологических данных, результатов клинического, лабораторного и инструментального методов обследования. У 100 % больных диагноз был подтвержден серологически в непрямом методе флюоресцирующих антител (НМФА) регистрацией нарастания титра специфических антител в 4 и более раза в парных сыворотках крови, взятых с интервалом 10-14 дней, а также обнаружением антител в моче этим же методом в ранние сроки болезни. Этиологическая расшифровка диагноза, а именно установление серотипа хантавируса, вызвавшего заболевание, проводилась в реакции торможения гемагглютинации (РТГА).

Все больные первоначально были разделены на три группы по этиологическому признаку. Первую группу составили пациенты, инфицированные хантавирусом Amur, вторую - Hantaan и третью - Seoul. В дальнейшем каждая из трёх групп была дополнительно разделена на три подгруппы по степени тяжести заболевания: легкой, средней и тяжелой (таблица 1).

Всем больным проводились базисные клинико-лабораторные, биохимические и инструментальные исследования. В качестве биологического материала для собственных исследований служила венозная кровь. В сыворотке крови определяли уровни цитокинов: (IL-ip, IL-6, 1L-17, TNFa, TGF-01) и их растворимых рецепторов (IL6sR TNFsRII) с использованием специфических тест - систем «R&D Diagnostics Inc.» (USA) сэндвич-варианта твердофазного иммуноферментного анализа, согласно прилагаемой инструкции. Учет результатов проводили с помощью иммуноферментного анализатора «Multiscan» (Финляндия). Расчет количественных параметров проводили путем построения калибровочной кривой с помощью компьютерной программы. Концентрацию цитокинов выражали в пикограммах на миллилитр (нг/мл) и нанограммах на миллилитр (нг/мл).

Таблица 1

Распределение больных ГЛПС по этиологии и степени тяжести заболевания (п=209)

-__Серотип хантавируса Степень — тяжести заболевания ............................. Amur (п=67) Hantaan (п=65) Seoul (п=77)

Абс. М,% Абс. М, % Абс. М, %

Легкая 12 17,91 20 30,77 26 33,77

Средняя 23 34,33 33 50,77 35 45,45

Тяжелая 32 47,76 12 18,46 16 20,78

У 60 пациентов с ГЛПС проводилось исследование основных показателей гемостазиограммы (в ранние сроки госпитализации) с помощью четырехканального автоматического коагулометра TS- 4000 производства «НП» (USA). Показатели агрегатограммы оценивались у 55 пациентов с ГЛПС. Исследования проводились на автоматическом лазерном коагулометре AJIAT-2 производства НПФ «Биола» (Россия).

Для статистической обработки результатов использованы методы описательной, параметрической и непараметрической статистики: t-критерий Стыодента; U-критерий Манна-Уитни; коэффициент корреляции Спцрмена (Р) и Пирсона (г); критерий

Результаты исследования и их обсуждение: 1. Клинико-пабораторная характеристика ГЛПС, ассоциированной с разными серотипами хантавируса (Amur, Hantaan и Seoul)

При анализе заболеваемости ГЛПС, ассоциированной с серотипом Amur, нами выявлено два сезонных подъема: весенне-летний с пиком в мае и осенне-зимний с пиком в ноябре. В структуре эпидемиологических типов заболеваемости преобладал лесной тип (53,73±6,14%), связанный со сбором кедровых шишек, рыбалкой вблизи леса и охотой. Полученные данные, вероятно, обусловлены ареалом обитания природного резервуара хантавируса Amur (восточно-азиатской мыши - Apodemus peninsulae) и сезонностью эпидемического процесса в популяциях грызунов.

В клинической картине (таблица 2) Amur-инфекции отмечалось преобладание выраженного общетоксического синдрома, поражения почек с развитием синдрома ОПН и симптомов гемодинамических и вегетативных расстройств. Нами установлено, что для ГЛПС, ассоциированной с серотипом Amur, характерна лихорадка, исключительно фебрильных и высоких значений, выраженный интоксикационный синдром с мучительной головной болью, миалгиями и артралгиями, астенизацией, анорексией и тошнотой. Более половины (56,72±6,1%) больных на высоте лихорадки отмечали рвоту съеденной пищей, зачастую многократную, не приносящую облегчения. Лабораторно (таблица 3) при Amur-инфекции отмечался выраженный лейкоцитоз (15,31±0,9*109/л, р<0,001), лейкемоидная реакция крови нейтрофильного типа с появлением в периферической крови миелоцитов и метамиелоцитов (28,36±5,55%), бластемия (2,99±2,1%), плазмоцитоз (10,45±3,77 %) и значительное ускорение СОЭ (26,57±2,44 мм/ч, р<0,001). Синдром острой почечной недостаточности (ОПН) у больных ГЛПС, ассоциированной с серотипом Amur, проявлялся болями в животе (преимущественно в эпигастральной и околопупочной областях), поясничной области, тошнотой, повторной рвотой, стойкой артериальной гипертензией, длительным периодом олигоанурии (7,68±0,43 суток). Лабораторно у подавляющего большинства (79,1±5%) больных отмечалась азотемия с выраженным повышением уровня мочевины (19,67±1,91 ммоль/л, р<0,001) и креатинина (396,8±55,72 мкмоль/л, р<0,001), протеинурия (2,37±0,41г/л, р<0,001) с содержанием белка в моче до 9,9 г/л, цилиндрурия с появлением в моче не только гиалиновых, но и зернистых цилиндров (28,36±5,55%).

Клинико-лабораторная характеристика ГЛПС, ассоциированной с разными серотипами хантавируса

" ----Се£отип хантавируса Синдром/симптом _____ Amur (п=67) Hantaan (п=65) Seoul (п=77) Р

Абс. М±т, % Абс. М±т, % Абс. М±т, %

Общетоксический синдром

Лихорадка: 67 100±0 65 100±0 77 100±0 -

Миалгии, артралгии 56 83,58±4,5 30 46,15±6,23 23 29,87±5,25 ***р, ***р2***рз

Анорексия 47 70,15±5,63 29 44,62±6,21 32 41,56±5,65 ***Pl ***р2

Рвота 38 56,72±6,1 17 26,15±5,49 18 23,38±4,86 *"Р1 ***Р2

Лейкоцитоз 61 91,04±3,52 34 64.62±2,62 33 42,86±5,68 ***Р1 ***Р2

Лимфопения 21 31,34±5,71 9 13,85±4,32 14 18,18±4,42 *Р1

Лейкемоидная реакция нейтрофильного типа 19 28,36±5,55 8 12,31±4,11 7 9,09±3,3 *Р1 **Р2

Плазмоцитоз 7 10,45±3,77 5 7,69±3,33 6 7,79±3,08 -

Ускорение СОЭ 58 86,57±4,2 48 73,85±5,49 38 49,35±5,74 ***Р2 * *РЗ

Синдром и вегетативных гемодинамических расстройств

Гиперемия, одутловатость лица 49 73,13±5,46 43 66,15±5,92 33 42,86±5,68 ***Р2 **РЗ

Гипотония 27 40,3±б,04 26 40±6,12 29 40±6,12 -

Гипертония 24 35,82±5,9 15 23,08±5,27 10 12,99±3,86 **Р2

Тахикардия 18 26,87±5,46 11 16,92±4,69 28 36,36±5,52 *Рз

Брадикардия 21 31,34±5,71 22 33,85±5,92 11 14,29±4,01 -

Сгущение крови 54 80,6±4,87 42 64,62±5,98 38 49,35±5,74 -

Синдром ОПН

Боли в поясничной области 65 97,01±2,1 62 95,38±2,62 52 67,53±5,37 "*Р2 ***РЗ

Боли в животе: 51 76,12±5,25 35 53,85±6,23 36 46,75±5,72 -

Тошнота 45 67,16±5,78 41 63,08±6,03 23 29,87±5,25 ***Р1 ***р,

Рвота: 41 61,19±6,0 14 21,54±5,14 14 18,18±4,42 ***Pl***P2

До 5 р/сут. 40 59,7±6,04 14 21,54±5,14 14 18,18±4,42

5-10 р/сут. 1 1,49±1,49 0 0 0 0 -

Более 10 р/сут. 0 0 0 0 0 0 -

Олигурия 44 65,67±5,84 20 30,77±5,77 15 19,48±4,54 ***pi ***р2

Анурия 17 25,37±5,36 5 7,69±3,33 6 7,79±3,08 "PI **Р2

Полиурия 18 26,87±5,46 16 24,62±5,39 8 10,39±3,5 *Р2 *РЗ

Гипертония 23 34,33±5,84 9 13,85±4,32 7 9,09±3,3 **Р1 ***Р2

Азотемия 53 79,1±5 36 55,38±6,21 35 45,45±5,71 **pi ***р2

Протеинурия: 63 94,03±2,92 58 89,23±3,88 54 70,13±5,25 -

- Более 2 г/л 24 35,82±5,9 8 12,31±4,11 8 10,39±3,5 **Pl ***Р2

Микрогематурия 62 92,54±3,24 49 75,38±5,39 47 61,04±5,59 "Pi ***Р2

Цилиндрурия: 63 94,03±2,92 44 67,69±5,85 22 28,57±5,18 ***Р1 ***р ***р3

Отек пирамидок почек (по УЗИ) 41 61,19±6,0 33 50,77±6,25 23 29,87±5,25 ***Р2 *р,

Синдром гепатита

Дискомфорт, боли в правом подреберье 8 11,94±3,9 4 6,15±3,0 21 27,27±5,11 *Р2 ***РЗ

Гепатомегалия 33 49,25±6,15 41 63,08±6,03 62 80,52i4,54 ***Р2 *РЗ

Желтушностъ кожи, истеричность склер, гипсрбилирубинемия 4 5,97±2,92 17 26,15±5,49 20 25,97±5,03 **Р1 **Р2

Повышение AJ1T 39 58,21±6,07 45 69,23±5,77 67 87,01±3,86 ***р2 *р3

Повышение ACT 37 55,22±6,12 42 64,62±5,98 65 84,42±4,16 ***Р2 *РЗ

Геморрагический синдром

Обильная геморрагическая экзантема 11 16,42±4,56 13 20±5,0 8 10,39±3,5 -

Экхимозы 5 7,46±3,24 6 9,23±3,62 2 2,6± 1,83 -

Субсклеральные кровоизлияния 6 8,96±3,52 4 6,15±3,0 6 7,79±3,08 -

Кровотечения: 0 0 5 7,69±3,33 5 6,49±2,83 -

Макрогематурия 11 16,42±4,56 4 6,15±3,0 8 10,39±3,5 -

Тромбоцитопения: 100-150*109/Л 35 19 52,24±6,15 28,36±5,55 38 10 58,46±6,16 15,38±4,51 55 17 71,43±5,18 22,08±4,76 *Р.

50-100* 109/л 11 16,42±4,56 21 32,31±5,85 29 37,66±5,56 *Pl **Р2

25-50* Ю'/л 5 7,46±3,24 2 3,08±2,16 4 5,2±2,55 -

Менее 25*10% 0 0 5 7,69±3,33 5 6,49±2,83 -

Респираторный синдром

Першение, боли в горле 1 1,49±1,49 7 10,77±3,88 37 48,05±5,73 *Р,***Р2 ***Рз

Сухой кашель 9 13,43±4,2 12 18,46±4,85 34 44,16±5,7 ***Р2 ***РЗ

Гиперемия слизистой оболочки ротоглотки, «зернистость» задней стенки глотки 19 28,36±5,55 45 69,23±5,77 64 83,12±4,3 ***Р1 ***Р2 *РЗ

Подчеркнутостъ сосудистого компонента и усиление легочного рисунка на Я-графии ОГП 7 10,45±3,77 10 15,38±4,51 29 37,66±5,56 ***Р2 *рз

Примечание: 1) достоверность различий показателей между группами больных по серотипу хантавируса: pi-Amur и Hantaan; рг-Атиг и Seoul; р3. Hantaan и Seoul; 2) степень достоверности различий показателей между группами: *р<0,05; **р<0,01; ***р<0,001.

Выявлена прямая сильная зависимость между степенью тяжести заболевания и количеством лейкоцитов периферической крови (х2=6,847 с 2 степенями свободы, р=0,012), уровнем протеинурии (х2=10,910 с 2 степенями свободы, р=0,004) и цитолиза (3^=11,355 с 2 степенями свободы, р=0,003). Синдром гемодинамических и вегетативных расстройств у подавляющего большинства больных Amur-инфекцией проявлялся гиперемией и одутловатостью лица, инъекцией сосудов склер, стойкой гипотонией и брадикардией в лихорадочный период заболевания и лабораторно подтверждался признаками сгущения крови со средним содержанием гемоглобина 159±2,50 г/л (р<0,001) и эритроцитов 5,06±0,11*1012/л (р<0,001). Взаимосвязи между уровнем гемоглобина и степенью тяжести заболевания не выявлено (%2=2,822 с 2 степенями свободы, р=0,244).

При ГЛПС, ассоциированной с серотипом Hantaan, наряду с менее выраженными синдромами общей интоксикации и ОПН, более чем у половины больных отмечались проявления синдрома гепатита в виде гепатомегалии и повышения активности аминотрансфераз .

Типичной характеристикой Seoul-инфекции явилось сочетание респираторного синдрома и синдрома гепатита на фоне умеренно выраженных симптомов общей интоксикации.

2. Оценка гемокоагуляционных нарушений у больных ГЛПС, ассоциированной с разными серотипами хантавируса

Ранняя диагностика гемокоагуляционных нарушений у пациентов с ГЛПС проводилась на основе комплексной оценки клинико-лабораторных особенностей и цитокинового статуса. Проведён анализ показателей функционирования сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звеньев системы гемостаза при ГЛПС в регионе циркуляции нескольких серотипов хантавируса.

Количество тромбоцитов периферической крови у большинства больных ГЛПС оказалось сопряженным с серотипом хантавируса и не зависело от степени тяжести заболевания. В группе пациентов с Amur-инфекцией тромбоцитопения регистрировалась у 52,24±6,15% пациентов, при этом среднее количество тромбоцитов периферической крови составило 162,7±14,98*10% (р<0,001), которое не зависело от степени тяжести заболевания (Х2=1,719 с 2 степенями свободы, р=0,423). У больных ГЛПС, ассоциированной с серотипом Hantaan, тромбоцитопения отмечалась несколько чаще (58,46±6,16 %) и носила более выраженный характер (144,6±12,46*109/л, р<0,001). У пациентов с Seoul-инфекцией тромбоцитопения явилась одним из характерных проявлений заболевания и отмечалась у 71,43±5,18% больных. При этом, степень её выраженности оказалась максимальной (123,9±9,47*10'/л, р<0,001). Достоверная разница в количестве тромбоцитов в зависимости от серотипа хантавируса отмечена лишь при средней степени тяжести заболевания между группами Amur (173,2±25,68*109/л) и Seoul (121,7±10,61*109/л) (Х2 =4,363 с 1 степенью свободы, р=0,037).

Лабораторные показатели больных ГЛПС, ассоциированной с разными серотипами хантавируса (M±m, Ме (Min.; Мах.))

Группа обследо- Показатель Группа контроля (п=40) Amur (п=67) Hantaan (п-65) Seoul (п=77) Р

Гемоглобин, г/л 134,4±1,37 136(119; 150) 159±2,50*** 157(126; 198) 156,3±2,15*** 156(124; 188) 154,2±2,79*** 153,5(101; 196) pi>0,05 р2>0,05 рз>0,05

Лейкоциты, 1*109/л 5,88±0,2 5,75 (4,0; 8,5) 15,31±0,9*** 14,55 (6,5; 41) 13,11±1,62*** 11,05 (3,0; 58,0) 9,5±0,68*»* 9,0 (2,0; 26,9) pi>0,05 р2<0,001 р3<0,05

Лимфоциты, % 25,48±0,84 25,0(18,0; 36,0) 24,25±1,93 23,5 (5,0; 50,0) 27,83± 1,73 24,0(8,0; 56,0) 28,42±1,44 30,0(8,0; 50,0) pi>0,05 р2>0,05 рз>0,05

СОЭ, мм/ч 3,68±0,38 3,0 (1,0; 9,0) 26,57±2,44*** 23,0 (3,0; 60,0) 21,83±2,30*** 19,0(1,0; 61,0) 15,33±1,92*** 10,0 (2,0; 61,0) pi>0,05 р2<0,001 рз<0,05

Тромбоциты, 1*109/л 262,3±9,68 267,5 (180,0; 400,0) 162,7±14,98*** 156,0 (30.0; 340,0) 144,6±12,46*** 130,0(16,0; 340,0) 123,9±9,47*** 110,0(7,0; 280,0) pi>0,05 р2<0,05 Рз>0,05

Мочевина, ммоль/л 5,23±0,23 5,15 (2,7; 8,0) 19,67±1,91**» 17,0 (3,48; 74,8) 14,91±1,54*** 12,8 (4,1; 50,5) 10,63±1,07*** 7,2 (3,8; 42,3) pi<0,05 р2<0,001 р3<0,05

Креатинин, мкмоль/л 59,58±2,3 57,5 (35,0; 96,0) 396,8±55,72*" 306,5 (63,0; 1989,0) 212±28,38*** 127,5 (52,8; 996,0) 158,7±19,06*** 86,0 (59,0; 620,0) р!<0,01 р2<0,001 р3>0,05

AJIT, МЕ/л 20,88±1,52 19,5 (8,0; 46,0) 67,13±10,79** 45,0 (5,0; 297,0) 126,3±18,2*** 83,5 (9,0; 655,0) 141,3±17,31*»* 108,0 (18,0; 685,0) pi<0,01 р2<0,001 р3>0,05

ACT, МЕ/л 17Д5±1,4 15,0 (6,0; 45,0) 53,59±8,06*** 35,0 (8,0; 230,0) 92,01±10,79*** 63,1 (10,6; 394,0) 106,6±11,65*" 82,0 (15,0; 483,0) pi<0,01 р2<0,001 Рз>0,05

Билирубин, мкмоль/л 7,53±0,58 6,35 (3,5; 17,5) 13,77±1,45** 10,1 (4,0; 42,0) 18,88±0,93*** 17,5 (4,8; 35,1) 22,95±2,49*** 17,5 (6,3; 145,2) pi<0,01 Р2<0,01 рз>0,05

Протеинурия, г/л 0±0 2,37±0,41*** 1,32 (0,03; 9,9) 1,22±0,31*** 0,33 (0,03; 9,2) 0,53±0,14*** 0,13 (0,03; 4,0) Pi<0,05 р2<0,001 р3<0,05

Примечание: 1) достоверность различий между группами больных по серотипу хантавируса: pi-Amur и Hantaan; p2-Amur и Seoul; рэ-Hantaan и Seoul; 2) степень достоверности различий между группами больных и контроля: *р<0,05; **р<0,01; ***р<0,001

Для оценки функционального состояния тромбоцитов проводилось исследование агрегатограммы (таблица 4). Выявлено повышение скорости спонтанной агрегации тромбоцитов при неизменённых показателях индуцированной агрегации (с использованием АДФ, коллагена, адреналина и ристоцетина) у больных ГЛПС, ассоциированной с разными серотипами хантавируса. Полученные данные свидетельствуют о сохранной функциональной активности тромбоцитов у больных ГЛПС независимо от серотипа хантавируса (р>0,05).

Изменения показателей коагуляционного звена гемостаза у обследованных больных (таблица 5) характеризовались рядом особенностей. Выявлено достоверное повышение концентрации фибриногена и растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) у обследованных пациентов, независимо от серотипа хантавируса и степени тяжести заболевания. Гиперфибриногенемия, вероятно, является проявлением острофазовой реакции организма на иммуноопосредованное поражение, лежащее в основе патогенеза ГЛПС. Полученные результаты служат проявлением тромбинемии и активации внутреннего пути свёртывания крови у пациентов с ГЛПС в ранние сроки заболевания, что может рассматриваться как I фаза синдрома ДВС. Как известно, в процессе свёртывания крови от молекулы фибриногена отщепляются фрагменты (продукты деградации фибриногена - ПДФ), и молекулы фибрина склеиваются между собой в линейную последовательность (РФМК). ПДФ и РФМК являются патологическими антитромбинами. Появление их большого количества призвано остановить нарастающее свёртывание крови.

Изменения протромбинового времени (ПВ) как показателя внешнего пути свёртывания и адсорбированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) как показателя внутреннего пути свёртывания крови имели разнонаправленный характер у больных ГЛПС независимо от этиологии и степени тяжести заболевания. Имеющееся состояние гиперкоагуляции у обследованных больных подтверждалось отмеченным укорочением АЧТВ у 16,42±4,56% пациентов с Amur-инфекцией, у 27,69±5,59% больных Hantaan-инфекцией и 25,97±5,03% пациентов с ГЛПС, ассоциированной с серотипом Seoul. Ожидаемое в условиях гиперкоагуляции укорочение спонтанного лизиса и ХП-а-зависимого лизиса регистрировалось нами лишь у 6,15±3% больных Hantaan-инфекцией и 16,88±4,3% пациентов с Seoul-инфекцией.

У больных ГЛПС, ассоциированной с серотипом Amur, изменения показателей фибринолитической системы не выявлено. Данный факт, вероятно, обусловлен наличием у обследованных больных достоверной гиперфибриногенемии, при которой, по данным литературы, происходит искажение истинных результатов данных тестов в сторону повышения. Возможно, имеющееся у всех больных истинное укорочение времени лизиса, на фоне гиперфибриногенемии («ложно-удлиняющей» данные показатели) в результате представляется как «ложно-нормальные» результаты спонтанного и ХП-а-зависимого лизиса. И лишь у больных с резко укороченными показателями спонтанного лизиса и ХП-а-зависимого лизиса конечные результаты остаются сниженными, даже несмотря на повышение концентрации фибриногена и РФМК. Именно поэтому в условиях повышения концентрации фибриногена и РФМК данные тесты, вероятно, теряют свою диагностическую ценность.

Таблица 4

Показатели агрегатограммы у больных ГЛПС , ассоциированной с разными серотипами хантавируса (М±ш, Ме (Min.; Мах.))

\ Пока-\ затель ГруппаЧ обсле- дованных \ Спонтанная агрегация Агрегация с АДФ Агрегация с коллагеном Агрегация с адреналином Агрегация с ристоцетином

Степень агрегации (%) Скорость агрегации (%/мип.) Степень агрегации (%) Скорость агрегации (%/мип.) Степень агрегации (%) Скорость агрегации (%/мин.) Степень агрегации (%) Скорость агрегации (%/мин.) Степень агрегации (%) Скорость агрегации (%/мин.)

Группа контроля (п=40) 3,07±0,3 3,06 (0,78; 5,67) 1,23±0,07 1,2 (0,55; 1,86) 66,4±2,16 68(50; 81) 56,9±1,01 58,5 (50,0; 63,0) 68,0±2,24 69,0(51,0; 81,0) 53,05±0,43 52,5 (51,0; 56,0) 69,3±0,9 70,0 (63,0; 75,0) 31,65±0,4 31,0(29,0; 35,0) 66,5±1,68 66,5 (55,0; 79,0) 59,5±0,5 60,0 (56,0; 64,0)

Amur (п=20) 3,53±0,31 3,3 (1,26; 6,01) 2,23±0,13 *** 2,25 (0,98; 3,1) 64,95±2,46 68,0 (48,0;81,0) 57,45±1,03 59,5 (50,0; 64,0) 67,45±2,3 65,0 (50,0; 84,0) 52,81±0,43 52,0 (50,0; 56,0) 71,0±0,27 70,5 (64,0; 75,0) 32,1±0,37 32,0 (29,0; 34,0) 68,65±1,90 69 (56; 80) 58,7±0,55 59,0 (55,0; 62,0)

Hantaan (п=15) 2,87±0,34 2,56 (1,48; 4,95) 2,33±0,12 *** 2,32 (0,89; 3,12) 66,8±2,26 67 (50,0; 80,0) 57,1±1,03 58,5 (50,0; 64,0) 66,3±2,87 64,5 (50,0; 79,0) 53,0±0,34 53,0 (51,0; 55,0) 69,1±0,79 69,0 (60,0; 75,0) 32,75±0,4 33,0 (30,0; 35,0) 64,7±1,74 66,0 (55,0; 72,0) 59,85±0,3 60,0(56,0; 62,0)

Seoul (п=20) 2,15±0,3 2,36(0,15; 5Д) 2,6±0,1 *** 2,78 (1,52; 3,34) 67,8±1,65 69,0 (55,0; 80,0) 57,8±0,94 58,0 (50,0; 64,0) 67,65±2,19 69,0 (50,0; 81,0) 53,9±0,23 54,0 (52,0; 55,0) 70,55±0,74 70,0 (65,0; 75,0) 32,2±0,43 32 (30,0; 35,0) 67,15±1,86 6,5 (55,0; 80) 59,4±0,47 60,0 (56,0; 62,0)

Р pi>0,05 р2>0,05 Рз>0,05 Pi >0,05 Р2<0,05 р3>0,05 pi>0,05 Р2>0,05 рз>0,05 pi>0,05 р2>0,05 рз>0,05 pi>0,05 р2>0,05 рз>0,05 pi>0,05 Р2>0,05 рз>0,05 Pi>0,05 р2>0,05 р3>0,05 pi>0,05 р2>0,05 р3>0,05 Pi>0,05 Р2>0,05 рз>0,05 pi>0,05 Р2>0,05 рз>0,05

Примечание: 1) достоверность различий между группами больных по серотипу хантавируса: pi-Amur и Hantaan; P2-Amur и Seoul; рз-HantaanH Seoul; 2) степень достоверности различий между группами больных и контроля: *р<0,05; **р<0,01; ***р<0,001.

Показатели гемостазиограммы у больных ГЛПС, ассоциированной с разными серотипами хантавируса (M±rn; Me (Min.; Max.))

Группа обследо-ванных Показатель/" ед. измерения ^^^ Группа контроля (п=40) Amur (п=20) Hantaan (п=20) Seoul (п=20) Р

ПВ, сек. 14,52±0,32 15,0 (12,0; 18,0) 15,82±0,35* 16,0(14,0; 18,0) 17,41±0,82** 16,5 (14,0; 30,0) 16,45±0,23*** 16,0 (14,0; 21,0) pi>0,05 р2>0,05 рз>0,05

ПТИ, % 90,47±0,94 89,0 (80,0; 103,0) 86,1 ±1,65 88,0 (58,0; 105,0) 82,75±2,38 83,0 (57,0; 100,0) 90,56±1,29 93,0 (75,0; 105,0) Pi>0,05 р2<0,05 рз<0,01

АЧТВ, сек. 38,59±0,56 39,0 (35,0; 42,0) 37,82±0,96 38,0 (33,0; 45,0) 38,86±1,59 36,0 (26,0; 56,0) 37,76±0,73 39,0 (27,0; 50,0) pi >0,05 Р2>0,05 рз>0,05

УИА, сек. 15,85±0,24 16,0(13,0; 18,0) 15,56±0,75 16,0(12,0; 19,0) 16,5±2,27 14,5 (9,0; 30,0) 15,91±1,61; 16,0 (7,0; 26,0) pi>0,05 р2>0,05 Рз>0,05

РФМК, мг/100 мл 2,18±0,21 2,0 (0; 5,0) 18,45±0,99*** 19,0 (12,0; 24,0) 17,08±1,37*** 18,0 (6,0; 23,0) 17,97±1,38*** 19,0 (6,5; 26,0) Pi>0,05 Р2>0,05 Рз>0,05

Фибриноген, г/л 3,02±0,1 3,0 (2,0; 4,0) 4,191=0,29** 4,1 (1,75; 7,7) 4,53±0,24*** 4,2 (2,0; 8,4) 4,33±0,21** 4,1 (0,9; 8,6) Pi >0,05 Р2>0,05 Рз>0,05

Фибриназа, % 77,44±3,73 80,5 (61,2; 94,7) 82,38t2,85 85,7 (64,8; 91,5) 84,81±3,21 87,4 (67,8; 99,7) 75,1±2,5 73,4 (52,8; 94,7) pi >0,05 Р2<0,05 р3<0,01

Спонтанный лизис, мин. 207,0±7,46 200,0 (180,0; 240,0) 207,5± 7,73 200,0 (180,0; 240,0) 213,6±10,2 210,0 (180,0; 300,0) 222,7±9,18 220,0 (160,0; 300,0) pi>0,05 р2>0,05 Рз>0,05

ХП-а-зависимый лизис, мин. 6,8±0,72 6,5 (4,0; 10,0) 7,2±0,68 8,0 (4,0; 10,0) 7,83±1,34 7,0 (4,0; 21,0) 9,38±1,22 8,0 (4,0; 25,0) pi>0,05 Р2>0,05 Рз>0,05

Примечание: 1) достоверность различий между группами больных по серогипу хантавируса: pi-Amur и Hantaan; рг-Amur и Seoul; рз-Hantaan и Seoul; 2) степень достоверности различий между 1руппами больных и контроля: *р<0,05; **р<0,01; ***р<0,001.

Взаимосвязи между наличием геморрагических проявлений и основными показателями сосудисто-тромбоцитарного (количество тромбоцитов периферической крови, скорость спонтанной агрегации) и коагуляционного (удлинение ПВ и АЧТВ) звеньев гемостаза нами не отмечено. Как описано выше, значимое повышение концентрации РФМК в сыворотке крови и состояние гиперкоагуляции, зарегистрированное нами у всех обследованных больных, нарушает «классическое» течение свёртывания крови in vitro, «ложно удлиняя» данный процесс. Именно поэтому, основные показатели, характеризующие внешний (ПВ) и внутренний (АЧТВ) пути коагуляционного гемостаза, принимают «ложно-удлинённые» значения и, соответственно, не коррелируют с наличием геморрагических проявлений.

З.Оценкароли системы цитокинов в патогенезе гемокоагуляционных нарушений у больных ГЛПС

Учитывая доказанный иммуноопосредованный патогенез заболевания, вполне обоснованным явилось рассмотрение взаимосвязи между изменениями гемостаза и состоянием иммунных механизмов их регуляции. Проанализировано содержание в сыворотке крови обследованных больных ГЛПС спектра цитокинов, влияющих, с позиций клинической иммунологии (Кетлинский С.А., 2008; Ярилин А.А., 2010), на функционирование системы гемостаза: провоспалигельные цитокины - IL-17, IL-ip, IL-6, TNFa и их растворимые рецепторы - TNFsRII и IL-6sR, а также полифункциональный цитокин - TGF(3-1. Зарегистрирована системная гиперпродукция провоспалительных цитокинов и их растворимых рецепторов у пациентов с ГЛПС, ассоциированной с разными серотипами хантавируса (рисунок 1, рисунок 2). Наиболее выраженной гиперпродукции достигали IL-6 (8,23±1,39 пг/мл в общей группе больных при контроле 1,42±0,36 пг/мл, р<0,001, U-критерий) и TNFa (19,48±2,74пг/мл при контроле 3,1±0,55 пг/мл, р<0,001, U-критерий): показатели их концентрации в общей группе больных ГЛПС превышали в 6 раз среднее значение сывороточной концентрации данных цитокинов в группе контроля. Это представляет особый интерес, учитывая известную роль IL-6 и TNFa в процессах гемопоэза.

Установлена зависимость показателей гиперцитокинемии от серотипа хантавируса и степени тяжести заболевания. Наибольший уровень системной гиперпродукции провоспалительных цитокинов регистрировался при ГЛПС, ассоциированной с серотипом Amur. Также отмечено нарастание их сывороточной концентрации с повышением степени тяжести заболевания. Нами выявлена сильная обратная зависимость между степенью тяжести заболевания и уровнем системной продукции TGFP-1 (рисунок 3) при ГЛПС, ассоциированной с серотипами Amur (х2=7,22 с 2 степенями свободы, р=0,027), Hantaan (Х2=6,3 с 2 степенями свободы, р=0,043) и Seoul (х2=9,09 с 2 степенями свободы, р=0,011). Полученные данные могут свидетельствовать о супрессорной роли TGFP-1 в регуляции гиперпродукции провоспалительных цитокинов у больных ГЛПС.

.....--------------— ---------

30 -Г 25 □ контроль

20 4- •— Е1 Атиг-инфекция

5 15 + '" -4®--------

с 10 + 5 4 0 + тг ш э м □ Нап1аап-инфекция ■ 5еои1-инфекция

п-17 и-1Г> 1 1Ы, ................7 Юта

контроль Атиг-инфекция Нап1аап-инфекция 8еои1-инфекция

1Ь-17 9,44 56,98 38,48 47,27

1Ь-1|3 5,31 22,29 9,71 5,33

1Ь-6 1,42 15,48 6,98 4,03

Т№а 3,1 25,09 21,02 13,06

Рисунок 1. Уровни провоспалительных цитокинов (пг/мл) в сыворотке крови больных ГЛПС, ассоциированной с разными серотипами хантавируса.

1

8000 -г" 6000 -1......

1 4000 + -" «Л - Т._ ТЫРзШ1

> 2000 ........

0 " ..............Г Г . ■ II.-6.sR

' / / ✓ ^ /

Рисунок 2. Уровни растворимых рецепторов к провоспалительным цитокинам (пг/мл) в сыворотке крови больных ГЛПС, ассоциированной с разными серотипами хантавируса.

Рисунок 3. Уровни полифункционального цитокинаТОРр-1 (нг/мл) в сыворотке крови больных ГЛПС, ассоциированной с разными серотипами хантавируса

Для подтверждения данной гипотезы произведён расчёт коэффициента корреляции Пирсона между исследованными показателями цитокинового профиля. Установлены сильные корреляционные связи между концентрацией как провоспалительных цитокинов IL-17 и IL-ip (г=0,59, р=0,04) и IL-ip и TNFa (г=0,59, р=0,03), так и между значениями провоспалительного IL-ip и полифункционального TGFP-1 (г= - 0,86, р=0,003).

Для непосредственной оценки корреляционных взаимосвязей между основными показателями системы гемостаза и концентрацией исследованных цитокинов произведён расчёт коэффициента корреляции Спирмена между указанными показателями. Выявлена сильная обратная корреляционная связь (rs = - 0,805, р<0,001) между уровнем системной гиперпродукции IL-17 и количеством тромбоцитов периферической крови, что свидетельствует в пользу значительной роли данного цитокина в развитии тромбоцитопении при данном заболевании. Также отмечено наличие прямой сильной корреляционной связи между концентрацией РФМК и показателями ряда провоспалительных цитокинов: TNFa (г*= 0,81, р=0,019), IL-6 (i*=l,0, р<0,001) и его растворимого рецептора - IL-6sR (1*=1,0, р<0,001). Полученные данные свидетельствуют о значительной роли данных медиаторов в активации свёртывания крови и тромбинемиии у больных ГЛПС в ранние сроки заболевания.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, анализ результатов наших исследований свидетельствует о наличии существенных отличий в клинико-лабораторной, гематологической и иммунологической характеристике ГЛПС, ассоциированной с разными серотипами хантавируса, циркулирующими на территории Приморского края. Описанные данные способны внести значительный вклад в раннюю диагностику заболевания, особенно врачами первичного звена. Большой интерес представляет зарегистрированная нами активация внутреннего пути свёртывания крови у всех больных ГЛПС независимо от этиологии и степени тяжести заболевания. Полученные результаты свидетельствуют об эндотелиальной дисфункции у пациентов с ГЛПС, что подтверждает гипотезы ряда авторов о наличии дисфункции эндотелия при данном заболевании. Необходимо отметить также значительную роль иммунной системы в патогенезе гемокоагуляционных нарушений у больных ГЛПС. Наличие сильных корреляционных связей между концентрацией РФМК и уровнем системной гиперпродукции ряда провоспалительных цитокинов (TNFa , IL-6 и его растворимого рецептора - IL-6sR) требуют рассмотрения вопроса о целесообразности включения в программу лечения пациентов с ГЛПС, особенно при тяжелой степени тяжести Amur - инфекции, препаратов, обладающих антицитокиновой активностью в отношении указанных медиаторов. Данное направление весьма перспективно для дальнейших научных исследований.

выводы

1. Клиническая картина ГЛПС, ассоциированной с разными серотипами хантавируса (Amur, Hantaan, Seoul), характеризовалась разнообразным сочетанием 6 основных клинико-лабораторных синдромов. Типичной характеристикой Amur-инфекции явилось сочетание выраженной интоксикации, гемодинамических и вегетативных расстройств и значительного поражения почек с развитием синдрома ОПН. Более чем у половины больных Hantaan-инфекцией отмечался синдром гепатита при меньшей выраженности общетоксического синдрома и синдрома ОПН. Типичной характеристикой Seoul-инфекции явилось сочетание респираторных симптомов и поражения печени на фоне умеренно выраженной интоксикации.

2. Тромбоцитопения у больных ГЛПС характеризовалась различной выраженностью в зависимости от этиологического агента и не зависела от степени тяжести заболевания. Изменения со стороны коагуляционного звена гемостаза проявлялись активацией свертывания крови по внутреннему пути в виде повышения концентраций фибриногена и РФМК в ранние сроки заболевания независимо от этиологии и степени тяжести инфекции, что может рассматриваться как эндотелиальная дисфункция.

3. Уровень системной гиперпродукции провоспалительных цитокинов (TNFa, IL-6, IL-17, IL-ip) и их растворимых рецепторов (TNFsRII и IL-6sR) у больных ГЛПС сопряжен с серотипом хантавируса и степенью тяжести заболевания.

4. Наличие обратной сильной корреляционной связи (г* = - 0,805, р<0,001) между сывороточной концентрацией IL-17 и количеством тромбоцитов периферической крови свидетельствует о значительной роли данного цитокина в развитии тромбоцитопении у больных ГЛПС. Наличие прямых сильных корреляционных связей между концентрацией РФМК и сывороточными значениями TNFa (г- 0,81, р=0,019), IL-6 (гМ,0, р<0,001) и IL-6sR (1^= 1,0, р<0,001) свидетельствуют о значительной роли данных медиаторов в активации свертывания крови у больных ГЛПС в ранние сроки заболевания.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В МЕДИЦИНСКУЮ НАУКУ И ПРАКТИКУ

1. Учитывая полиморфизм клинической картины ГЛПС, ассоциированной с разными серотипами хантавируса (Hantaan, Amur, Seoul), рекомендовано включение в план обследования лихорадящих больных специфической диагностики данной инфекции (исследование сыворотки крови и мочи пациентов на содержание специфических антител в непрямом методе флюоресцирующих антител - НМФА)

2. Выявленная гиперфибриногенемия и тромбинемия (в виде повышения концентрации РФМК-растворимых фибрин-мономерных комплексов) значительно искажает результаты исследования основных параметров внешнего (ПВ) и внутреннего (АЧТВ) путей коагуляционного гемостаза, а также фибринолитической системы крови (спонтанный лизис, ХН-а-зависимый лизис) ввиду чего данные показатели не имеют диагностической ценности у больных ГЛПС.

3. Предложить введение в модель «ГЛПС» «Стандартов качества диагностики и лечения инфекционных больных» динамического исследования концентрации растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) как основного раннего маркера гемокоагуляционных нарушений у больных ГЛПС

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ АВТОРОМ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Клинико-эпидемнологические особенности хантавирусной инфекции в Приморском крае / С. А. Сокотун, И. В. Захарнна, В. И. Афанасьева (В. И. Верхотурова), В. А. Иванис, О. А. Сокотун // Тихоокеанский мед. журн. — 2008. — №2. — С.43-46.

2. Клинико-иммунологические особенности геморрагической лихорадки с почечным синдромом при тяжёлом течении с благоприятным и летальным исходами в Приморском крае / В. А. Иванис, И. Г. Максема, В. И. Афанасьева (В. И. Верхотурова), Р. А. Слонова // Тихоокеанский мед. журн. -2010. -№3.-С.46-50.

3. Особенности клинических проявлений геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС) в Приморском крае / В. И. Афанасьева (В. И. Верхотурова), В. А. Иванис, И. Г. Максема [и др.) //Дезинфекционное дело. -2011.-№2. - С.22-25.

4. Характеристика гемокоагуляционных нарушений и иммунных механизмов их регуляции при геморрагической лихорадке с почечным синдромом в регионе циркуляции нескольких серотипов хантавируса / В. И. Афанасьева (В. И. Верхотурова), И. Г. Максема, В. А. Иванис, Р. А. Слонова // Бюл. СО РАМН. - 2013. -Т.ЗЗ, №2. - С.33-38.

5. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом в Приморском крае — современные аспекты проблемы / Р. А. Слонова, В. А. Иванис, В. И. Афанасьева (В. И. Верхотурова) [и др.] // Мат. Междунар. Евро-Азиатского конгр. по инфекционным болезням, Витебск, 5-6 июня 2008 г. -Витебск, 2008. - Т. 1. - С. 67.

6. Афанасьева, В. И (Верхотурова, В. И.). История изучения геморрагической лихорадки с почечным синдромом на Дальнем Востоке / В. И. Афанасьева (В. И. Верхотурова) // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: тез. докл. X Тихоокеанской науч.-практич. конф. студентов и молодых учёных с международным участием. -Владивосток : ДВ Медицина, 2009. - С. 240-241.

7. Афанасьева, В. И (Верхотурова, В. И.). Seoul-инфекция: современные особенности клинического течения / В. И. Афанасьева (В. И. Верхотурова), В. А. Иванис, С. А. Сокотун // Человек и лекарство : мат. VI Дальневосточного регионального конгр. с международным участием, Владивосток, 24-25 сентября 2009 г. — Владивосток : ДВ Медицина, 2009. - С. 11. — (Приложение к Тихоокеанскому мед. журн. № 4).

8. Афанасьева, В. И. (Верхотурова, В. И). Прогностические критерии тяжёлых форм геморрагической лихорадки с почечным синдромом / В.И. Афанасьева (В. И. Верхотурова), И. Г. Максема, В. А. Иванис // Мат. III ежегодного Всероссийского конгр. по инфекционным болезням, Москва, 28-30 марта 2011 г. -Москва, 2011. - С. 25. - (Приложение к журн. «Инфекционные болезни» Т. 9, № 1).

9. Афанасьева, В. И (Верхотурова, В. И.). Клинические особенности ГЛПС, ассоциированной с серотипом Amur / В. И. Афанасьева (В. И. Верхотурова) / Актуальные проблемы

экспериментальной, профилактической и клинической медицины : тез. докл. XII Тихоокеанской науч.-практич. конф. студентов и молодых учёных с международным участием- Владивосток : ДВ Медицина, 2011. - С. 70.

10. Афанасьева, В. И (Верхотурова, В. И.). Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом в Приморском крае / В. И. Афанасьева (В. И. Верхотурова), В. А. Иванис // Сб. науч.-практич. статей коллектива инфекционистов, посвящённый 80-летию Городской клинической инфекционной больницы №1 г. Владивостока. — Владивосток, 2011. - С.25-26.

11. Эволюция клинических проявлений геморрагической лихорадки с почечным синдромом в регионе циркуляции нескольких серотипов хантавируса / В. И. Афанасьева (В. И. Верхотурова), В. А. Иванис, Л. Ю. Перевертень, М. И. Печеркина // Мат. IV ежегодного Всероссийского конгр. по инфекционным болезням, Москва, 26-28 марта 2012 г. - Москва, 2012. - С.29 - (Приложение к журн. «Инфекционные болезни» Т. 10, № 1).

12. Афанасьева, В. И. (Верхотурова, В. И.). Роль IL-17 в иммунопатогенезе гемокоагуляционных нарушений при геморрагической лихорадке с почечным синдромом (ГЛПС) / В. И. Афанасьева (В. И. Верхотурова) // Человек и лекарство : мат. IX Дальневосточного регионального конгр. с международным участием, Владивосток, 20-21 сентября 2012 г. - Владивосток: ДВ Медицина, 2012. -С. 124-125. - (Приложение к Тихоокеанскому мед. журн. № 3).

13. Верхотурова, В.И. Характеристика гемокоагуляционных нарушений и иммунных механизмов их регуляции при геморрагической лихорадке с почечным синдромом / В. И. Верхотурова, В. А. Иванис // Мат. V ежегодного Всероссийского конгр. по инфекционным болезням, Москва, 25-27 марта 2013 г. - Москва, 2013. - С.88. - (Приложение к журн. «Инфекционные болезни» Т. 11, № 1).

14. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) в очагах Приморского края: эпидемиология, клиника, лабораторная диагностика : методические рекомендации / Р. А. Слонова, В. И. Верхотурова, Г. Г. Компанец [и др.] ; ФГБУ «НИИЭМ имени Г. П. Сомова» СО РАМН, ГБОУ ВПО «ТГМУ» МЗ РФ, Департамент здравоохранения Приморского края. - Владивосток, 2013. - 52 с. (утверждены на заседании Координационно-методического Совета ФПК и ППС ГБОУ ВПО «ВГМУ» МЗ РФ, протокол №1 от 12.12.2012 г. и на заседании Ученого Совета ФГБУ «НИИЭМ имени Г. П. Сомова» СО РАМН, протокол № 1 от 30.01.2013).

15. Afanas'eva, V (Verkhoturova, V). Genesis of thrombocytopenia by hemorrhagic fever with renal syndrome / V. Afanas'eva (V. Verkhoturova) // Abstracts of 14th International congress of immunology, Kobe (Japan), 24 august, 2010.-2010. - Vol. 22, № 1. - P. 36.

16. Clinical-immunological features of severe hemorrhagic fever with renal syndrome with favoriable and lethal outcomes in Primorsky region of Russia / I. Maksyoma, T. Kushnaryova, V. Ivanis, R. Slonova, V. Afanas'eva (V. Verkhoturova) // Abstracts of VIII International conference of HFRS, HPS and hantaviruses, Athens (Greece), 20-22 May, 2010. - Athens, 2010. - P. 62.

17. Differences of clinical manifestations of HFRS, associated with hantavirus Puumula, Hantaan, Seoul types and Dobrava subtypes / V. Morozov, V. Ivanis, T. Dzagurova, E. Strebkova, G. Slyusareva, Y. Yunicheva, D. Zavora, R. Slonova, S. Sokotun, L. Pereverten, V. Afanasyeva (V. Verkhoturova) [et al.] // Abstracts of VIII International conference of HFRS, HPS and Hantaviruses, Athens (Greece), 20-22 May, 2010. -Athens, 2010. -P.73.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

AJIT - аланиновая аминотрансфераза ACT - аспарагиновая аминотрансфераза

АЧТВ - адсорбированное частичное тромбопластиновое время

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свёртывание крови

НМФА - непрямой метод флюоресцириующих антител

ОПН - острая почечная недостаточность

ПВ — протромбиновое время

ПДФ - продукты деградации фибриногена

РТГА - реакция торможения геммаглютинации

РФМК - растворимые фибрин-мономерные комплексы

СОЭ — скорость оседания эритроцитов

IL - 1р, 6, 17 -интерлейкины ір, 6, 17

IL-6sR - растовримый рецептор интерлейкина 6

TGFp-І - трансформирующий фактор роста Р-1

TNFa - фактор некроза опухоли a

TNFsRII - растворимый рецептор фактора некроза опухолиа II типа

Верхотурова Виктория Игоревна

Клинико-иммунологическая характеристика гемокоагуляционных нарушений и их значение в патогенезе геморрагической лихорадки с почечным синдромом

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 19.06.2013. Формат 60х84/]б. Бумага писчая. Уч. - изд. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ №347 Отпечатано в типографии ИПК МГУ им. адм. Г.И. Невельского 690059 г. Владивосток, ул. Верхнепортовая, 50а.