Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-иммунологическая характеристика детей первого года жизни с осложненным течением периода новорожденности

РГ8 01

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИШШСКИХ НАУК

- 8 ОКТ 1996

КРАСНОЯРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На ггоавах рукописи

ГОЛОЧАДОВА Светлана Анатольевна

К11Ш11ПуО-ИЛ1Л1УНОЛОГ*!11ЕСКА^Г ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ С ОСЛОИШЕННЬШ ТЕЧЕНИЕМ ПЕРИОДА НОЕОРОЖДЕННОСШ

¡4.00.09 - Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата .челна! ix aavs

Красноярск« J')'!!?

Работа выполнена на кафедре детских болезней Омской государственной медицинской академик.

Научные руководители:

Академго: РАМН, профессор В.П.Бисярина;

Кандидат медицинских наук, доцент Н.В.Соботюк.

Официальные оппоненты:

Член-корреспондент СО РАМН, профессор Л.А.Трунова:

Кандидат медицинских наук, доцент Э.Ф.Старых.

Ведущее учреждение: Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии МЗ и МП РФ.

Защита диссертации состоится " СМН-тпА/р^^ Е _

часов на заседании Диссертационного совета К.084.47.01 в Красноярской государственной медицинской академии по адресу: 660022, Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Красноярской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан •¿/В" аёгсЛГ/Ц, 1996г.

Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук _

Гончарук З.Н.

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Изучение особенностей становления системы иммунитета у детей является одним из важнейших разделов теоретической и практической медицины.

Исследованиями отечественных и зарубежных авторов изучены основные параметры иммунной системы у здоровых и больных детей периода новорожденности и последующих возрастных периодов (Трунова Л.А., 1984; Михайлова З.М.,1985; Афонина Л.П.Стратулат П.М., 1986; Матвеева Н.К. и соавт.,1990; Торубарова Н.К. и соавт.,1993: Ра1сао Я.Р.,1980-1987; Бааде К. « а1.,1988; Массапо Я. ег а1.,1993) Однако, в большинстве работ изучение иммунологических показателе1 проводилось на популяхшонном уровне, без учета особенностей течения аяте- и неонатальното периодов жизни, предшествующих заболеваний ребенка, что определило неоднозначную трактовку полученных результатов и противоречивость выводов.

' В последние десятилетия отмечается рост вирусных и бактериальных заболеваний новорожденных, аллергических проявлений, иммунодефи-цитиых состояний, приводящих к формированию группы часто и длительно болеющих детей (Фролова О.Г. и соавт., 1989; Хахалин Л.Н., 1989; Вельтшдез Ю.Е., Святоша О.Б„ 1995). Изучение возможных механизмов, в том числе иммунологических, играющих важ-ную роль в формировании устойчетоста организма к различного рода повреждающим. факторам и разработка критериев раннего (при рождении) ьрсгвозирогалиая состояния здоровья ребенка является актуальной проблемой современной медицинской науки. Между тем, только еакяи чпые исследования пссзящены ретроспективному анализу показателей иммунного статуса для раннего, прогнозирования состояния здоровья (Стеяавола Е.И., 1535; Ким С.В.,1991; Копилова Е.Б.,1992).

Важной проблемой практической медицины является проведение вакцинации против основных инфекционных заболеваний у детей с клиническими проявлениями перинатальных повреждений центральной нервной системы. Это обстоятельство указывает на необходимость детального изучения особенностей становления иммунной системы,

сроков сохраняемости пассивного иммунитета у детей, родившихся от матерей с неблагоприятным течением беременности и родов.

ЛЕЛЬ РАБОТЫ. Изучение особенностей становления нмунологической реактивности у детей первого года жизни с клиническими проявлениями перинатальной энцефалопатии (ПЭП) и перенесших в периоде ново-рожденноети вирусные или локальные гнойно-воспалительные заболева-ння (ЛГВЗ). а также разработка критериев прогнозирования риска аллергических и частых респираторных заболеваний.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. 1. Исследовать и оценить изменения иммунологических показателей у новорожденных с проявлениями перинатальной энцефалопатии без сопутствующих заболеваний и при сочетании ее с острыми ресгшраторно-внрусныьш или локальным гнойно-воспалительными заболеваниями в остром периоде и периоде клинического выздоровления.

2. Изучить влияние неблагоприятных факторов материнского анамнеза на показатели иммунитета доношенных новорожденных и выявить возможные прогностически значимые критерии в плане возникновения заболеваний у детей грудного возраста.

3. Путем катамнестического наблюдения изучить динамику иммунологических показателей в течение первоготода жизни (в возрасте 4-х, 6:и, 9-и и 12-14-и месяцев)' и выявить критерии риска возникновения отклонений в состоянии, здоровья детей, грудного возраста.

4. Провести сравнительное изучение показателей, противодифтерийного и протнвохорезого иммунитета у матерей и определить сроки сохраняемости пассивного иммунитета к этим заболеваниям у детей с осложненным течением анте- и неонатального периодов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Дана комплексная оценка различных звеньев иммунной системы у детей первого года жизни с клиническими проявлениями перинатальной знпефалопатии, перенесших в периоде новорож-ленностн вирусные л бактериальные заболевания.

Установлено наличие сформированное™ клеточного и гуморального звеньев иммунной системы у .новорожденных, родившихся от матерей с неблагоприятным течением беременности и ролов.

Установлены изменения функциональной активности фагоцитарных нейтрофилов у новорожденных с проявлениями перинатальной энцефалопатии, предрасполагающие к развитию инфекционко-воспалительных заболеваний.

Впервые изучено состояние противодифтерийного и противоко-ревого иммунитета в условиях длительной вакцинопрофилакгммт у женщин с осложненным акушерским анамнезом и у их новорожденных детей, а также у детей раннего возраста.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНА ЧИМОСТЬ. Результаты проведенных исследований дают возможность охарактеризовать состояние иммунной системы у новорожденных с проявлениями перинатальной энцефалопатии и у детей с сочетанием ПЭП и ОРВИ или с ЛГВЗ.

Примененные нами методы иммунологического обследования позволили установить ряд показателей, свидетельствующих об активном функционировании иммунной системы во внутриутробном периоде при неблагоприятном течении беременности.

Полученные показатели клеточного, гуморального и фагоцитарного звеньев яммуннои системы у детей 1-го года жизни дают возможность индивидуальной комплексной оценки состояния иммунной системы у детей грудного возраста с проявлениями перинатальной энцефалопатии.

Разработанные критерии прогнозирования риска возникновения аллергических и частых респираторных заболеваний у грудных детей позволяют уже при рождении ребенка, определить план профилактических и лечебных мероприятий для данного контингента детей, и тем самым предупредить формирование тяжелой патологии.

Установлены сроки сохраняемости пассивного иммунитета против дифтерии и кори, что позволяет выбрать наиболее оптимальные сроки начала иммунопрофилактики для детей с неблагоприятным течением анте- и неонатального периодов.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Основные положения диссертации обсуждены на врачебно-практической конференции Городского Неонатального Центра (Омск, 1993); заседании областного отделения Всероссийского общества детских врачей (Омск, 1995); доложены на сессии СС РАМН (Новосибирск, 1994); доложены ли I и III Российско-Японских конгрессах по международному сотрудничеству в области медицинской науки (Ниигата, 1993; Осака, 1995).

Результаты исследования иммунной системы у детей, родившихся от матерей группы риска и разработанные критерии прогноза возникновения частых респираторно-'вирусных заболеваний и аллергического дерматита у детей грудного возраста внедрены в работу поликлинического отделения . ДКБ 2 г.Омска и отделений патологии новорожденных детей Городского Неонатального Центра.

Материалы диссертации об особенностях иммунологической реак-тгвностн детей первого года жизни вкпючты в курс лекционных и практических занятий для студентов Омской медицинской академии и курсантов ФУВа.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на страницах машинописного текста, состоит из. введения, обзора литературы, 4 глав собственных наблюдений, .обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 206 источников отечественных и 81 - зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 26 таблицами, ^рисунками, 2 выписками из историй болезни.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. На базе Неонатального центра г.Омска нами было проведено обследование 82-х пар - мать -доношенный новорожденный.

Разделение детей и матерей на группы проводилось в зависимости от патологии детей в периоде новорожденностн. В I группе было 25 доношенных новорожденных с проявлениями перинатальной энцефалопатии (ПЭП) гипоксически-трар.матнческого генеза различной степени тяжести' без сопутствующих заболеваний, во II - 26 детей, у которых наряду с

ПЭП имело место острое респкраторно-вирусное заболевание и III группу составили 31 доношенный новорожденный с сочетанием ПЭП и лекального шойно-воепшиггельного заболевания.

Контрольную группу состазилн 35 здоровых новорожденных з зозрасте 5-7 дней жизни, родивдгахся от здоровых матерей с -физиологичным течением беременности и родов и 16 здоровых детей трехмесячного возраста с благоприятным течением анте- и неонатального периодов жизни.

Исследование иммунологических показателей проводилось первично в [0-15 дней жизни (в остром периоде заболеваний) ч позтерно в 30-35 дней жизни, в периоде клинического выздоровления. С целые изучения динамики иммунологических показателей з течение первого гола жизни за 43-мя детьми проведено клиническое наблюдение и исследование показателей иммунного статуса в возрасте 4-х, 6-ти, 9-тн и !2-1~ги месяцев жизни.

Изучался соматический и акушерский анамнез матерей. Клиническое обследование детей а периоде новорожденности включала гшетрумен-тальные исследования (электрокардиография, трансиллгомипагил черепа, рентгенография органов грудной клетки, позвоночника, сонография головного мозга и органов брюшной полости, -»хокардиографая) н лабораторные исследования (обшпй анализ хревя. ночи, определение уровня билирубина крови, протеинограмма, функциональные дробь; печени, исследования крови на внутриутробные инфекции, хопреграм-ма). У детей с ЛГВЗ проводились бактериологические исследоаайия материалов, полученных из очагов поражения. У детей с ОРВИ для установления зтиологии острого респиратзрно-внрусяого заболевания применялись вирусологические ШФА) а серологические {реакция связывания комплемента, реакция торможения геммаглхоттшйнии) методы исследования.

Для о целки показателей клеточного звена использовали микрочетод реакций розетжообразования с различными зритрощгтарнымн днагнсс-тикумами. Количество Т-лимфонитов определяли з пеахшш спонтанного

розетхообразования (Е-РОК) с эритроцитами барана (Чередеев А.Н.,1976; Jondal.1980), В-лимфоцитов - методом комплементарнсй-о розетхообразования (ЕАС-ЮК) (Чередеев А.Н.,1976; Bianco С. et а1.Д970). Постановку реакции осуществляли по модифицированной методике (Чередеев А.Н., Ковальчук B.H..I9S0). Подсчитывали относительное и абсолютное количество Е-рашшх лимфоцитов, определяемых как хелперы/инд«тсгоры (Чередеев А.Н., Ковальчук В.Н., 1980). О функциональном потенциале судили по результатам спонтанной и стимулированной реакции бластной трансформации лимфоцитов. В качестве митогена при постановке стимулированного варианта применялся неспецифйческий митоген ФГА.

Изучение гуморального звена иммунитета проводилось путем определения основных классов иммуноглобулинов методом простой радиальной иммунодиффузии по Манчияи (1965) с использованием монсопеоифических сывороток против иммуноглобулинов человека. Определение уровня общего IgE - иммуноферментным • методом с. использованием коммерческих наборов фирмы "Дна плюс".

Изучение реактивности нейтрофилов проводилось путем определения процента фагоцитоза с частицами латекса и постановки 2-х вариантов (спонтанного и, стимулированного 0,5%' продипюзаном) теста восстановления нитросинего тетразолия по »методу Park (1968) в микроме, .ификации М.Е. Виксманаи А.Н.Маянского.

Титр антител к вирусу кори определялся в РНГА с коревым зритроцитарным диагносгикумом, титр дифтерийного антитоксина в РКГА с дифтерийным анатоксинным диагносгикумом по общепринятой методике с использованием системы михротитрования.

Результаты клинических наблюдений, иммунологических исследований обработаны методами математической статистики (Гублер Е.В., Генкин А.А.,1973; Лакин Г.Ф.,1989) с использованием параметрического. t-критерия Стьюдента и непараметрического критерия Вилкоксона, вероятностно-статистического метода Байеса (Гублёр Е.В., 1990).

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛБТ4ТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. При анализе данных анамнеза матерей обследованнных новорожденных было установлено наличие у большинства женщин отклонений в состоянии здоровья (экстрагенитальная и гинекологическая патология;, неблагоприятного течения беременности и родов:

Экстрагенитальные и/или гинекологические заболевания были отмечены у 64% женщин I, 61,5% - II, и у 87,1% - III группы. Причем, патология урогенитальной системы в 2-2,5 раза чаще выявлялась у матерей детей с локальными гнойно-воспалительными заболеваниями. Отягощенный акушерский анамнез (выкидыши, мертворождения) чаще был отмечен у матерей I группы, дети которых имели более тяжелые проявления. перинатальной энцефалопатии. У большинства матерей обследованных детей имело место осложненное течение беременности. Наиболее часто регистрировались гесгоз 2-ой половины беременности (48%, 61.5%, 48.4%-. соответственно) и угрожающий выкидыш (32%, 15.4%, 25.8%). У 26-и матерей всех трех групп наблюдения во время беременности диагностирована железодефицитная анемия, 25 женщин перенесли острые респираторные заболевания.

Осложненное течение родов ,имело место у 78-и из 82-х обследованных матерей. Наиболее часто отмечались слабость родовой деятельности, длительный безводный период, стремительные роды. Частота этих осложнений была примерно одинаковой во всех грушшах.

Клинические проявления перинатальной энцефалопатии выявлялись у всех детей групп наблюдения. В острый период у детей I группы чаще был отмечен синдром общего угнетения .ЦНС (13 чел.), реже гипертен-зионно-гидрочефальный (5 чел.) и синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости (7 чел.). Дети II группы имели сходные с I группой проявления перинатальной энцефалопатии и, кроме того, симптомы острого респираторно-вирусного заболевания, чаще средне-тяжелого течения (у 22 детей). У новорожденных III группы регистрировалось сочетание перинатальной энцефалопатии и локальных гнойно-воспалительных заболеваний: в виде элементов гнойничковой сыпи на коже,

гнойного омфалита в гнойного коньюгишхБИта. Более чек у половины детей (20 чел.) имели место сочетанные формы поражения кожного покрова у. конъюнктивы глаз, пупочной ранки. Легкое течение локальных гнойно-воспалительных заболевании было отмечено у 17-к детей, тяжелое - у 14-н детей.

Проведенные иммунологические исследования у новорожденных с праяслениямм перинатальной энцефалопатии без сопутствующих заболеваний ь в сочетании ее с острыми ресшфаторно-Еирусными и локальным:! гкошю-аоспалнтельнымк заболеваниями выявили в остром период'; лишь достоверное повышение количества лейкоцитов крови, по сравнению со здоровыми детьми (с;-.:, табл. 1). У новорожденных с острыми ресшфаторко-вкрусньили и тяжелыми формами локальных пюнно-восиажп-глъньгх заболеваний было отмечено достоверно более высокое, чем у здоровых детей количество ЕАС-РОК (р<0.05).

Исследование фзикцкокаяьной активности клеток в РБТЛ у новорожденных с гаойно-коспалнтсльными заболеваниями, независимо от тяжести ЛГВЗ ь остром периоде выявило достоверное снижение показателей стимулнрованной реакции бласткой трансформации <»:502.6±925.94*]04/л. р<0.05), тогда как у детей I и II групп наблюдения эти показатели не отличались от контрольной группы, в которой показатель стимулированной РБТЛ составлял в среднем 12569.1 ±2167,7! * 104/л.

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что клеточное звено иммунной системы сформировано к моменту рождения. Повышсч-ное содержание лейкоцитов крови у больных детей. по-вкднмому, является слеасгвнем повышенной антигенной стимуляции и основным компенсаторным механизмом, позволяющим поддерживать количественный состав кммунокомпетентных клеток на уровне здоровых новорохеденных детей. Достоверно повышенное количество ЕАС-РОК у новорожденных с вирусными к тяжелыми локальными гнойно-воспалительными заболеваниями обеспечивает б условиях более массивного антигенного воздействия, активный синтез собственных антител. Выявляемое нами снижение

функциональной активности клеток в РБТЛ подтверждает результаты исследований Гурешгч О.Б. (1987), Кристосдурян А.Т. (1992), которые расценивали такое изменений РБТЛ как следствие развития бактериальной инфекции. Однако, не исхяючено, что снижение функциональной активности лимфоцитов может являться фактором, предрасполагающим к развитию бактериальных заболеваний у детей, родившихся от матерей с неблагоприятным акушерским анамнезом.

В периоде клинического выздоровления (см. табл. 1) а группе детей, имевших проявления только энцефалопатии и у детей с сочетанием энцефалопатии и острого респираторно-вируснопо заболевания имело место достоверное повышение абсолютного количества лгшфошстоп {р<0.05), за счет увеличения количества Е-РОК (р<0.05). ЕАС-РОК (р<0.05) и Е-раняих клеток (р<0.05). В группе детей, перенесших локальные гнойно-воспалительные заболевания на фоне энцефалопатия были обмечены аналогичные, но достоверно менее выраженные изменения, вследствие чего показатели клеточного звена иммунитета у новорожденных этой группы не отличались от исходного уровня. Показатели спонтанной и стимулированной РБТЛ у детей всех групп наблюдения з периоде клинического выздоровления достоверно не изменились. Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют, что заболевания бактериальной этнологии замедляют процессы возрастной дифференци-ровки клеточного звена иммунной системы.

Изучение показателей гуморального звена иммунитета выявило у детей I, II и III групп достоверно повышенное содержание IgG, составлявшее соответственно 8.8Ю.44 г/л, 8.4±0.42 г/л и 8.8+0.50 г/л (р<0.01). В контрольной группе концентрация IgG была 7.1+0.39 г/л. Также достоверно выше, чем у здоровых детей у новорожденных всех групп наблгс дения было содержание IgM, которое составляло у здоровых - 03+0.03 г/л, а в I, II, III группах, соответственно, 0.6Ю.05 г/л, (р<0.001), 0.8±С.06 г/л, (р<0.001), 0.7±0.09 г/л, (р<0.001). Причем, у детей только с энцефалопатией уровень IgM был достоверно (р<0.05), чем у детей с сочетанием ПЭП н ОРВИ, ПЭП и ЛГВЗ. У детей всех групп наблюдения

'Глбшша I

I¡игнзмсни клеточного мена иммунном системы у новорожденных с НЭП, ОНО! н НЭП, ЛГЮ п НЭП » остром периоде и при вы »доровлении ( М ± т).

Показатели ПЭП Р( Рг ОРВИ и ПЭП Р, Рг Л ГГП п ПЭП Р| Рг ЗдирОЪ ПОЙОр

ОСТрЬШ выздор острый выздор острый выздор

Лейкоциты, 10';/л 8.3± 0.58 8.9± 0.6£ 0.05 * 8.9+ 0.49 10.7+ 0 73 57.3+ 2.69 и.05 0.05 9.0+ 0.45 9.0± о.55 0.05 * 7.2± 0.49

Лимфоциты,% 53.5± 2.68 64.6± 2.17 * 0.01 53.9+ 3.08 * . * 50.7± 2.08 , 53.7± 2.67 * 51Л ± 2.20

Лимфонт -Л,109/н 4.3+ 0.32 5.7± 0.41 * 0.05 4.7± 0.30 6.2+ 0.50 * 0.05 4.6± (>.30 4.8+ 0.30 * * 3.8± 0.36

Е-ЮК,% 55.7± 2.79 61.2+ 2.44 * *• 58.4+ 2.10 58.9± 2.29 * * 58.3+ 2.53 5Й.7+ 2.66 * * 5Я.7± 2.15

Е-РОК,10';/л 2.5+ 0.26 3.45± 0.20 * 0.01 2.8± 0.21 3.5+ 0.30 * 0.05 2.7± 0.26 2.7± 0.20 * * 2.3± 0.26

ЕАС-РОК,% 16.0± 1.34 17.9± 1.31 * * 20.1± 1.75 21Л ± 2.63 * * 18.1± 1.55 17.4+ 1.39 * 17.1 + 1.11

ЕДС-РОК.Ю'Ул 0.7± 0.09 1 Л± -0.12 * 0.01 0.9± 0.10 1.3± 0.21 0.05 * 0.9+ 0.12 0.8± 0.09 * * 0.7± 0.07

О-РОК.% 30.3± 2.99 22.1± 3.07 * * 22.4± 2.67 2£8± 2.96 * 24.2± 2.46 3.39 * * 25.0+ 2.30

0-ТОК,Ю9/л 1.2+ 0.16 1.5± 0.30 + ^ 1.0± 0.14 Г.З+ •0.23 * * 1.0+ 0.10 1.3± 0.21 * * 1.0+ 0.13'

Цр.-РОК,% 32.3± 2.31 37.1 + 1.99 * * 37.9± 2.31 31.4± 2.43 * 0.05 34.7± 1.59 35.6± 1.79 * * 34,4± 3.74

Ер.-РОК,Ю9/л 1,4± 0.15 2.2± 0.19 . * 0.01 1.8± 0.16 1.9± 0.20 * * 1.7± 0.15 1.6+ 0.15 * 1.9± 0.55

Примечание: Р( - дос?^верность различий в сравнении со здоровыми новорожденными;

" чпи ш.ппппппленнн:

отмечено также повышение (р<0!)5) содержания сывороточных иммуноглобулинов А. В I группе составившее 0.3±0.09 г/л, у новорожденных П и III групп - соответственно, 0.2±0.03 г/л и 0.2±0.03 г/л, в контрольной -0.1:0.02 г/л. Следовательно, повышенные концентрации иммуноглобулинов классов М и А в сыворотке периферической крови могут являться информативными признаками развития вирусных и бактериальных заболеваний у новорожденных детей.

Повышение содержания иммуноглобулинов всех классоь у лето! первых недель жизни является, вероятно, свидетельством активного функционирования иммунной системы во внутриутробном и в раннем иеонь-тальном периодах жизни в связи с наличием антигенной стимуляции.

В периоде клинического выздоровления отмечалось достоверное снижение, по сравнению с исходным, '.ровня у детей, перенесших респираторно-вирусные и локальные гнойно-воспалительные заболевания, составившее, соответственно, 6.7±0.49 г/л и 6.&±0.Д0 г/л (р<0.0:^!. У новорожденных с проявлениями только энцефалопатии к концу 1-го месяца жизни содержание достоверно не изменилось (7.2±0.62 г/л;-. Очевидно, более значительные темпы катаболизма ^С у детей И и III групп связаны с усиленным потреблением антител на нейтрализацию внрусных-и бактериальных антигенов. Концентрация 1« классов М и А в периоде клинического выздоровления у детей всех групп наблюдения была такой же как и в дебюте заболеваний.

Изучение функциональной активности полиморфноядерных нейтро-филов выявило большую степень ее угнетения в группе детей с перинатальной энцефалопатией и у детей с локальными гнойно-воспалительными заболеваниями, как в остром периоде, так и в периоде клинического выздоровления (см. табл. 2). При этом, снижение показателей спонтанного и стимулированного НСТ-теста у ковороадш-ных с тяжелым течением ЛГВЗ было более значительным, чем при легком течении заболеваний (р<0.05). Большая степень функциональной неполноценности фагоцитов, по-видимому, определила тяжесть клинических проявлений ЛГВЗ.

Таблица 2.

Показатели фагоцитарной активности нейтрофильнмх лейкоцитов у новорожденных с ПЭИ, ОРВИ и ПЭП, ЛГВЗ и ПЭП в остром периоде и при выздоровлении (М ± ш, %).

Показатель ПЭП Р) ?2 ОРВИ и ПЭП Р. Рг Л ГВЗ и ПЭП Р| Рг Здоровые

острый период период выздор острый йериод период выздор острый период период выздор нопорожд

НСТ сп. 15.9± 1.67 18.6± 3.17 0.05 * 16.3± 2.49 13.9± 2.63 ' * 13.3± 1.27 11.8± 1.59 0.05 * 22.б± 2.06

НСТ ст. 25.8± 2.64 28.0± 3.32 * * 28.8+ 2.81 25.6+ 2.61 * * 23.6± 1.95 21.4± 1.67 0.05 * 31.3+ 2.21

Фагоцитоз с латексом 59.4± 4.00 62.4± 4.70 0.05 * 64.41 3.34 59.3± 4.53 * * 57.6± 3.36 61.6± 3.74 0.01 * 71.1± 2.66

Примечание: Р| - достоверность различий по сравнению со здоровыми новорожденными; Р2 - достоверность различий в остром периоде и п/1н выздоровлении; * - различия недостоверны.

Исследование иммунного статуса у 28 -и детей в возрасте месяцев яе выявило достоверных отличий показателей клеточного звена в сравнении со здоровыми детьми того же возраста, имевших физиологичное течение анте- и неонатального периодов жизни. Вместе с тем. у детей группы наблюдения отмечен достоверно повышенный уровень спонтанной (209.5±35.94*10-'/л) и сниженный уровень функциональной активности лимфоцитов (РБТЛ стимулированная 9986.7±!735.16*104 (р>0.05), индекс стимуляции 120.1±20.48 (р<005), что, по-видимому, является однотипной реакцией лимфоцитов на антигенное воздействие вследствие перенесенных в периоде новорожденности заболеваний.

При исследовании иммунного статуса у детей в возрасте 4-х. 6-к, 9-и и 12-14-ти месяцев жизни (см. табл. 3) выявлялось высокое содержание иейкоцнтов в периферической крови. Относительное содержание лимфоцитов незначительно снижалось (р>0.05) к концу первого года жизни в их абсолютное количество оставалось стабильным от 4-х до 9-и месяцев и достоверно возрастало от 9-и до 12-и месяцей. Относительное содержание Т-клеток в течение девяти месяцев первого года жизни умеренно увеличивалось, абсолютное количество Е-РОК. достоверно возрастало в возрасте от 9-и до 12-и месяцев жизни. Количество Е-ранних клеток статистически достоверно увеливалось в возрасте от 4-х до 6-и и от 9-и до 12-14-и месяцев. Количество ЕАС-ЮК достоверно увеличивалось в течение первого полугодия жизни. С шестимесячного возраста оно снизилось до 15.4+1.37%, 1.1±0.17*109/л, не отличаясь, таким образом, от показателей периода новорожденности. Количество О-клеток в течение года достоверно не изменялось. Уровень спонтанной и стимулированной РБТЛ был одинаковым в возрасте 4-х, 6-и, 9-и и 12-14-и месяцев жизни.

По нашему мнению, присущее детям первого года жизни более высокое чем у взрослых содержание лимфоцитов и их субпопуляций является механизмом, компенсирующим относительно низкий уровень функциональной активности иммунокомпетентных клеток у детей грудного возраста.

Тибчица3

Показа! ел» киаочного зпсии нммуниичп \^дек'й ингушом году ж!нни (Мт)^

Показатели Здоровые дети л 3 мес. (п=26) Возраст 4 месяца (п=28) Р Возраст 6 меслисп (п=Ч8) Во фнст 9 месяцев Рб-9 Возраст 12 14 месяцев (п-19) Го.Р Рв 12

Ленкощпм,10"/л 8.610.68 9.6+0.58 * 9.9 ±0.7 2. 9.8±0.85 0.05 11.5+1.11 0.05

Лимфоциты,% 73,7±1.91 70.7±2.13 * 65.412.28 64.3±3.48 0.05 62.0+1.98 Л *

Лимфоциты, 107л 6.3+0.52 6.7±0.33 * 6.410.45 6.3+0.67 * 7.410.89 0.05 *

В-РОК,% 61.3±1.89 58.6+2.21 ♦ 58,8±1.90 59.5± 1.94 * 62.1 ±2.02 * *

Е-РОК, 109/л 4,010.38 3.9±0.23 * 3.9+0.28 3.4±0.42. 0.05 4.510.50 0.05 *

ЕАС-РОК, % 19.51.1.28 18.5+1.18 + 21.2±1.17 15.9+1.88 0.05 15.4+1.37 * *

ЕЛС-РОК, Ю7л 1.2±о;и 1.3±0.12 * 1.3+0.11 1.0±0.14 0.05 1.1 ±0.17 0.05 *

О-РОК, % 26.2+4.38 24.5±2.21 * 23.1 ±3.02 24.612.23 * 23.1±2.!9 * *

О-РОК, Ю9/л 1.610.26 1.6+0.16 * 1.6+0.27 1.6+0.28 * 1.8+0.35 * *

Е-рашше, % 36.0± 1.59 . 33.1 ±1.43 * 39.4±1.8б 39.5±1,71 * 37.312.22 * *

Е-рашше,107л 2.3+0.23 2.2+0.14 * 2.5±0.22 2.510.29 * 2.810.37 0.05 *

Примечание: 1' - достоверность различии между детьми в 4 мссдца и контрольной группой;

Рр-9 - достоверность различий между группами в возрасте 6-ти и 9-ти месяцев; Р9-12- достоверность различий между группами детей в возрасте 9-ти и 12-14 месяцев; Рь-12- достоверность различий между группами детей в возрасте 6-ти и 12-14 месяцев; 4 - различия недостоверны.

При динамическом исследовании показателен гуморального звена иммунитета в течение первого года жизни было отмечено сраппнтельно низкое содержание иммуноглобулинов всех классов (табл.4). Наиболее низкие концентрации (4.0±0.19 г/л) были отмечены у всех детей з течение первого полугодия жизни, что позволяет говорить о развитии в зто время "физиологической гипо-0-иммуноглобулш:емии;\ 0л"2К0. по мере, взросления ребенка отмечалось усиление функциональной ахтчз-ности В-лимфонитов, что проявлялось постепенным повышением содержания иммуноглобулинов всех классов.

Динамическое исследование фагопитаргай активности нентрофилоз в возрасте 4-х, 6-и, 9-и и (2-14-и месяцев (табл. 5) также свидетельствовало о совершенствовании защитно-адаптационных механизмов, что проявлялось снижением спонтанного и стимулированного «СТ-ггста (р<0.05) в течение года до уровня средних значений, присущих ззрослых людям.

Из общего числа детей, находившихся под наблюдением до года (32 чел.) 14 детей перенести острые респираторные заболевали ■ солее 3-х раз в году, у 8-и - отмечены проявления аллергического дерматита л остальные 10 человек вошли в группу условно здоровых детей, не имевших к четырехмесячному возрасту отклонений в состоянии здоровья.

У 7-и детей при наблюдении в динамике отмечалось снижение функциональной активности лимфоцитов (по результатам РБТЛ) и более низкие темпы прироста ¡дв и При ретроспективном анализе эти дета вошли в группу часто болеющих детей. Это позволило утверждать, что снижение функциональной активности лимфоцитов и "замедленный старт" функции антителообразования определяют повышенную заболе-заемость детей.

Кроме этого, критериями, определяющими риск частых заболеваний у детей первого года жизни по нашим данным являлись: зозраст ма тери старше 30-и лет, наличие у нее экстрагенитальнсй и пшекодоппесхой патологии, осложненное течение родов. Из данных иммунологического обследования а периоде новорожденное*™ наиболее информативными

Таблица 4

Содержание основных классов иммуноглобулинов в крови детей на первом году жизни (М ± ш).

Показатели Здоровые дети в 3 месяца(п-2б) Возраст 4 месяца (п=28) Р Возраст 6 месяцев (п=18) Возраст 9 месяцев (п= 15) Н<„9 Возраст 12-14 месяцев -(п=18) Р9-12

ь в, г/л 4.1+0.20 4.010.19 * 5.010.43 6.510.37 0.05 7.3+0.52 *

М, г/л 0.510.04 0.710.07 * 0.810.11 0.8+0.09 # 0.910.09 *

10 А, г/л 0.210.01 0?3±0.03 0.05 0.410.03 0.510.06 0.05 0,510.09 *

Е, МЕ/мл 30*119.00 69.9123.96 * 42.7110.14 85.3141.64 * 79.9135.46 *

Примечание: Р - достоверность различий между группами детей в возрасте 4-х месяцев и контрольной группой; Рб,? -достоверность различий между группами в возрасте 6-ти и 9-ти месяцей; Р9,п -достоверность различий между группами детей в возрасте 9-ти и 12-14 месяцев; * - различия недостоверны.

Таблица 5.

Показатели фагоцитарного звена иммунной системы детей, имевших неблагоприятное течение периода новорожденное«!, в течение первого г ода жизни (М ± ш).

Показатели Возраст 1 месяц (п=21) Возраст 3 меся Да (11=28) Р|-3 Возраст 6 месяцев (и=16) Рз-б Возраст 9 месяцев Jl=IZ) Рб-9 Возраст 12-14 мсс. (п=17) Рв-12 Рб-12

ИСТ спонт. % 18.6± 3.17 16.81 1.32 * 15.3+1.49 * 13.3+2.01 'С 11.1+2.38 * 0.05

ИСТ стим. о/ /о 28.0+ 3.32 32.9± 2.42 * 36.6+4.24 * 29.9+2.75 * 23.112.74 0.05 0.05

Фагоцитоз с латексом о/„ / 0 62.4± 4.70 65.5+ 3.60 * 61.5±4.84 * " 63.0+3.39 * 56.8+3.29 * *

Примечание: Рм - достоверность различий между группами детей в козрасге I -со и3-х месяцев; .

Рз-6 - достоверность различий между группами детей n возрасте 3-х и tf-ти меся цеп; Рб-9 - достоверность различий между группами деген n no ¡раек.' 6 i п и 9-тм мссяисп; Ро-12 - досгопсриосп, различии между группами детей в поциете 9-ш л 12-М-щ месяцев; Рб-12 • достоверность различии между группами деки в iu> ip:»rji' 0- ni и 17-14-ти месяце»; * - различия недостоверны.

были сниженное абсолютное количество лимфоцитов (3.0-4.4*10%), низкое количество E-РОК' (1-2.5*109/л), высокий уровень спонтанной пролиферативной активности лимфоцитов (более 600 имп/мин*104/л), низкие показатели спонтанного (менее 30%) и стимулированного НСТ-теста (менее 20%), а также высокий уровень IgM (свыше 0.4 г/л).

Наиболее информативными в плане прогнозирования аллергических заболеваний у детей первого года жизни являлось по нашим данным наличие у матери сочетанной (экстрагекитальной и гинекологической) патологии, очагов хронических инфекционно-воспалительньтх заболеваний, аллергических болезней, осложненный акушерский анамнез, порядковый номер беременности более 3-х, осложнение течения беременности гестозом 2-ой половины. Из данных иммунологического обследования к информативным критериям относились: низкое содержание лейкоцитов (4.0-8.0*10%), лимфоцитов (до 4.5*10%), Т-лимфоцитов (].0-2.5* 109/л). В-лимфоцитов (ниже 0.5*109/л) н Е-раннкх клеток (0.51-1.5*109/л), повышенный уровень спонтанной РБТЛ (свыше 200 импУмин*104/л), а также уровень IgG ниже 6.0 г/л, IgM бышс 0.7 г/л.

Исследование титров дифтерийного антитоксина и антител к вирусу кори у матерей и их детей в периоде новорожденносхи позволило выявить наличие корреляционной "связи между показателями гомологичных антител в крови матерей и их детей. Установлена достаточно высокая напряженность противодифтерийного иммунитета у матерей и их детей, что по-видимому, обусловлено тактикой ревакцинации и наличием у ряда матерей высоких титров вследствие естественной иннапа-рантной инфекции. В то же время почте у 60% детей титр антител к вирусу кори был низким или отрицательным, что было связано с низкими показателями напряженности протавокоревого иммунитета у их матерей. У большинства детей (63%) защитные кон-центрации дифтерийного антитоксина сохранялись до шестимесячного возраста, а у 27% детей вплоть до 9-и месяцев. Низкая напряженность противокоревого иммунитета у новорожденных обусловила то обстоятельство, что уже почти половина детей становилась серонегзхивными к кори в возрасте 6-и

месяцам, к 9-и месяцам доля их составляла 66.7%. Следовательно, проведение серологического мониторинга за дифтерией и корью среди женщин фертильного возраста и вакцинация серонегативных лиц позволит существенно повысить защищенность детей первого года жизни против этих инфекций.

ВЫВОДЫ.

1. Изменения иммунного статуса у доношенных новорожденных детей с перинатальной энцефалопатией и сочетанием ее с острыми респи-раторно-вирусными и локальными гнойно-воспалительными заболеваниями обуслоштены неблагоприятными течением акте- и неонатального периодов, длительной стимуляцией иммунной системы антигенами различного происхождения и характеризуются повышением содержания лейкоцитов и увеличением концентрации иммуноглобулинов классов О. А, Мв периферической крови.

2. Перенесенная гипоксия, как исход комплекса неблагоприятных факторов, действовавших на плод во внутриутробном периоде приводит к снижению функциональной активности клеток макрофагально-моноцитарного звена, что повышает риск возникновения гнойно-воспалительных заболеваний в периоде новсрожденности.

3. Перенесенные в периоде новорожденности перинатальная энцефалопатия, острые респираторно-вирусные и локальные гнойно-воспалительные заболевания не оказывают существенного влияния на процессы созревания иммунной системы у детей в течение первого года жизни.

4. Диагностическими критериями риска возникновения частых, респираторных заболеваний у детей грудного возраста следу ет считать: возраст матери старше 30-и лет, наличие у матери экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, осложненное течение родового акта, а также выявленное в периоде новороаденности сниженное абсолютное количество лимфоцитов и Е-РОК, высокий уровень спонтанной РБТЛ, повышение концентрации ^М, нижие значения спонтанного и стимулированного НСТ-теста. .-Повышенный риск, частых заболеваний спр'еде-

лякзт снижение функ-шюяальнои активности Т-лямфоцвтов я "замедленны!"! старт" синтеза и 1§А, выялясмые на первом году жизни.

5. Наличие у матери эхстрагенитаяьной а гинекологической патологии, аллергических заболеваний,- осложненный акушерский анамнез, порядковый номер беременности более 3-х, госхоз 2-ой половины и данные иммунологического обследования в периоде новорожденное™ - низкое содержание лейкоцитов, лимфоцитов, Е-РОК, ЕЛС-РОК к Е-ранних клеток. повышенный уровень спонтанной РБТЛ. сшзжеыное содержание в сыворотке крови и высокий уровень 1сМ являются диагностическими критериями риска развития аллергических заболеваний у детей грудного возраста.

6. Длительность сроков сохраняемости пассивно переданных от матери противоднфтерялных антлтел у большинства детей ограничивается первым полугодием жизни, что определяет необходимость сокращения необоснованных медицинских отводов от вакцинации детей против дифтерии после шестимесячного возраста.

7. Низкие показатели напряженности иммунитета к кори у большинства матерей и связанная с этим низкая напряженность иммунитета к эгой инфехщш у их. новорожденных детей определяют необходимость проведения серологического мониторинга в подростковом возрасте и дополнительной ревакцинации серонегативных лиц с целью увеличение, иммунной прослойки среди матерей и детей первого года жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

- Для ранней диагностики гнойно-воспалительных заболеваний у новорожденных с перинатальной энцефалопатией рекомендуется определять показатели спонтанного и стимулированного НСТ-теста;

- При проведении диспансерного наблюдения за детьми, рожденными от матерей с осложненным акушерским анамнезом и имевшими неблагоприятное течение периода новорождгнносги рекомендуется использовать критерии прогнозирования возникновения аллергических и частых респираторных заболеваний;

- У детей первого года жизни, имевших осложненное течение периода новорожденной-!!, проведение вакцинации против дифтерии может быть отложено только до шестимесячного возраста;

- С целью повышения среди матерей и детей первого года жизни числа лиц, защищенных против кори рекомендовано проведение серологического мониторинга в подростковом возрасте.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Клинико-иммунологическая характеристика доношенных новорожденных с заболеваниями в|фусной и бактериальной этиологии //Актуальные вопросы иммунопатологии у детей /Сб. научн. трудов.-Омск, 1993. С. 15-20 (в соавторстве с Н.В. Соботюком, И.Е. Селищ),

1. Сравнительная характеристика иммунного статуса доношенных и недоношенных новорожденных с гнойно-воспалительными заболеваниями //Актуальные вопросы иммунопатологии у детей /Сб. научн. трудов.-Омск, 1993. -С.20-25 (в соавторстве с Т.Н. Синюгиной).

3. Сравнительный анализ иммунного статуса доношенных и недоношенных новорожденных с проявлениями респираторно-вирусной инфекции //Иммунопрофилактика, иммунодиагностика, иммунскоррекция /Сб. научн. трудов. Омсх, 1994.- С. 66-68 (в соавторстве с Т.Н. Синюгиной).

4. Influence of unfavorable surroundings on immune status of children /The First International Symposium of Japan-Russia North East Asia Medical Exchange. Abstr.-Niigata, 1993.-P.273 (with Sobotyuk NT.V.,Tregub N.V.,Sinyugina T.N.).

5. Состояние гуморального иммунитета матерей с осложненным течением беременности и их новорожденных детей //Актуальные вопросы клинической педиатрии, акушерства и гинекологии /Материалы 3-й научной конференции, 29-30 сентября 1994 года).- Киров, 1994.-С. 43-44 (в соавторстве с Н.В. Соботюком, С.З. Тумориной).

6. Changes of immunological status: Cause or consequei.ce of newborns diseases? Ill International Congress on Immuno-rehabilitation.Abstr.-1994-N.l.-Suppl.-P.125(with Sinyugina T.N., Sobotyuk N.Y., Pastukhcv V.V.).

7. Immunological status of mature and premature newborns and infants borned by mothers with unfavorable corse of pregnancy //The Third International Symposium of Japan-Russia North East Asia Medical Exchange. Abstr.-Osaka, 1995.-F.95 (with Sobotyuk N.V.. SinyuginaT.N.).

8. Особенности возрастной динамики иммунологических показателей у детей с перинатальным поражением центральной нервной системы //В кн."Педиатрический факультет ОГМА-практическому здравоохранению". Материалы научной сессии педиатр, фак., посвяш. 75-летаю Омской мед. академии,- Омск, 1995.- С. 18-21 (в соавт. Ю.И. Пацулой, С.И. Макасеевой).

гг