Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Клинико-иммунологическая характеристика больных системной красной волчанкой с криоглобулинемией

Н О? 9"И

шшт медицинских наук ссср

институт ревматологии

На правах рукописи.

ЕАРАНАУСКАЙТЕ Аста Антановна

клинико-галмунологическая характеристика больных систшой красной волчанкой с криоглобулинемией

14.00.39. - ревматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1991

Работа выполнена в Институте ревматология AME CCCF

Научные руководители

Официальные оппоненты

Ведущая организация

доктор медицинских наук НАСОНОВ Е.Л.,

кандидат медицинских наук

СОЛОВЬЕВ С.К.

доктор медицинских наук, профессор АЛЕКБЕРОВА З.С.

доктор медицинских наук, профессор ЯРИЛИН A.A.

Московская медицинская Академия им.И.М.Сеченова

МЗ СССР

Защита состоятся "7Q" (Д 1991 г. в часов на заседании специализированною Совета Л.001.18.01 при Институте ревматологии АМН СССР /115522 г.Москва, Каширское шоссе,. д.34аJ.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института ревматологии. AME СССР.

Автореферат разослан

1991 г.

Ученый секретарь специализированного Совета, •кандидат медицинских наук

МОТОВШГОВ A.A.

•■-Актуальность проблемы.Развитие разнообразных форм органной патологии при системной красной волчанке /СКВ/ ассоциируется с гиперпродукцией широкого спектра аутоан-тител и циркулирующих иммунных комплексов /ЦИК/. В настоящее время накоплены данные о существовании субтилав СКВ, отличающихся по течению, клиническим проявлениям, иммунологическим и иммуногенетическим маркерам. Установлена связь между обнаружением аутоантител и развитием различных форм сосудистой патологии,, охарактеризован симптамо-комплекс васкулита при СКВ, вариант СКВ с антифосфолипид-ным синдромом /Насонова В.А.и соавт.г1985^ Гарумова Л.М., 1989;- Прудникова Л.З.Д990; Ua.slru.mclo Н. а/.,Г983; ГПсИщ^к NJ.it а!., 1988; Уа$пе Т,Г986/. По мере выявления иммунологических маркеров, возникает закономерная необходимость уточнения их клинической и патогенетической значимости. В атом аспекте безусловный интерес представляет криоглобулинемия.

В настоящее время согласно Классификации и номенклатуре ревматических заболеваний /ШОР, 1985/ смешанная криоглобулинемия включена в рубрику системных васкулитов. Образование криоглобулинов при системных ревматических заболеваниях, по данным разных авторов, встречается довольна часто - в 12-30^ /Васильев В.И. г1980; Насонов ЕЛ. и соавт. Д988;. Нассо 5.1. а1. ,1986/. Роль криоглобулинемия в развитии нефрита и распространенного некротического кожного васкулита птдемонстрирована в экспериментальных исследованиях на модели аутоиммунных линий мышей / ЧуоЬки. У. # а/,,1987; ЬрссЪгй. £ е* а£,Г98В/. По данным клинических исследований, криоглобулинемия ассоциируется с выраженным поражением слюнных желез при. болезни Шегрена, принимает учасмв в развития системных

проявлений ревматоидного артрита и болезни Шегрена, нефрита при СКВ/Васильев В.И.и соавт.,.1990; Ti.iou.jou Л. 5. с( <х1 , 1986;. ЕгкакМ С.С. ^ оЛ. ,1979; ¿с/и ^ й/,1984/.

Однако исследования взаимоотношений криоглобулинемии с клиническими проявлениями. СКВ представлены в единичных публикациях и, как правило, на небольшом клиническом материале.

Цель работы. Изучение роли криоглобулинемии в развитии патологического процесса при СКВ.

Задачи.

1. Установить клинико-иммунологические корреляции между образованием кшоглобуллнов, их ищунохимическими свойствами, и клиническими симптомами и иммунологическими нарушениями при СКВ.

2. Дать характеристику иммунохимического состава криоглобулинов при СКВ.

3. Уточнить характер взаимоотношений между криогло-булинекие! и фибронектином при СКВ.

Научная новизна.Впервые разработан комплекс клинико-имыунологического исследования,, позволяющих охарактеризовать вариант СКВ с криоглобулинамией. Установлено, что для СКВ с криоглобулинемией свойственно полисиндромное течение заболевания с развитием волчаночного нефрита, церебровас-кулита, периферических проявлений васку ли та. Показано,- что криоглобудины являются одним из ранних маркеров активного иммунопатологического процесса. Установлена, что концентрация криоглобулинов при СКВ коррелирует с активностью патологического процесса, язвенно-некротическим поражением кожи, волчаночшм пнавмонитом, отражает степень поражения

почек, сочетается с выраженными иммунологическими проявлениями СКВ. Представлена характеристика иммунохимического состава криоглоОулинов при СКВ. Впервые выявлена активность антител к кардиолипину /а-КЛ/ в составе криопреципитата. Показано, что существуют множественные ассоциации мевду обнаружением аутоантител различных типов,, криоглобудинов, и широким спектром клинических проявлений СКВ. Получены результаты, свидетельствующие о ватаой роли фибронектина в образовании криоглобулинов при СКВ.

Практическая ценность. Результаты настоящего исследования свидетельствуют о существенном влиянии криоглобуля-немии на течение патологического процесса при СКВ, что расширяет представления о патогенетических механизмах развития болезни. Определение криоглобулинов при СКВ может быть использовано в качестве дополнительного лабораторного признака для оценки тяжести заболевания и выраженности клинико-иммунологических нарушений. Отработаны методы изучения иммунохимического состава криопреципитата, что монет быть рекомендовано для обследования больных СКВ.

Положения, выносимые на защиту.

- О клинико-патогенетическом значении криоглобулинеши в развитии волчаночного васкулита /кожного, церебрального,, нефрита/.

- Об иммунохиыической гетерогенности состава криоглобулинов.

- О роли фибронектина в образовании криоглобулинов при СКВ.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на 23 Скандинавском конгрессе ревматологов /1990/,

на заседании Ученого совета Института ревматологии АМН СССР /1991/.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 2 научных работ.

Внедрение.Результаты проведенных исследований внедрены в тактику клиники Института ревматологии АМН СССР.

Объем и структура диссертации.Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав и библиографического указателя. Диссертация иллюстрирована 33 таблицами, 12 рисунками, 5 фотографиями. Библиографический указатель включает 21 отечественный и 198 иностранных источников.

МАТЕРИАЛ И МКОЛЫ

РаСста основана на изучении клинических и лабораторных показателей 60 брльных СКВ, находившихся на стационарном обследовании и лечении в Институте ревматологии АлН СССР в период с 1969 по 1990 г. Достоверность диагноза подтверждалась наличием не менее 4 критериев АРА /1982/. Определение активности и характера течения СКВ проводилось по классификации. Насоновой З.А. /1972/'.

Среди обследованных больных было 55 женщин и 5 мужчин в возрасте от 16 до 52 лет. Продолжительность болезни составила в среднем 6,0+0,9 года. Активность СКВ была преимущественно 1-Ц степени, а течение: острое - у 30%,. подост-рое - у 32%,. хроническое - у 38% больных. У 53^ больных отмечено вовлечение в патологически* процесс почек, у 382 наблюдались различные проявления поражения ЩСГ у 277. -поражение кожи,, слизистых оболочек,, у .53!? больных - срсу-дистые нарушения /синдром Рейне, капилляриты, сетчатое

ливедо/, в ряде случаев - язвенно-некротического характера /табл.1/.

Таблица I

Общая характеристика 60 больных СКВ

Варианты течения /в % /: Активность /в % /:

острое ЗС I 47

подострое 32 II Со

хроническое 38 III 20

Поранение кожи 16 2%

слизистых оболочек 15 гы

сосудов со 53?

суставов 40 67"

серозных оболочек 33 55л

почек г;9

нервной системы 23 зз:'

сердца 3 5:

легких 4 г:

Всем больным проводилось комплексное клиническое , инструментальное исследование,необходимое для подтверждения диагноза СКВ и характеристики клинических особенностей заболевания.Иммунологическое исследование включало: определение АН® методом непрямой иммунофлворесценцни /Сперанский А.И. Д975/, ЦИК методом осаждения 3% раствором ПЭГ /Рязанцева Т.А.„1981/, СРВ - количественным методом с использованием лазерной нефелометрии Д'лтрофанова Т.А.. 1986/, иммуноглобулинов /1де, 1^А/ - методом лазерной

нефелометрии с использованием стандартов и антисывороток фирмы "Ьек/'Пкриоглобулинов - методом криопреципитации

в капиллярах / Р. ддбэ/.

Согласно задачам работы, проводилось специальное иммунологическое исследование. Для ишунохимического анализа криоглобулинов сыворотки больных инкубировали в течение 72 часов при 4°С, а затем путем центрифугирования изолировали криопреципитат /Насонов Е.Л.и соавт.Д988/. Концентрацию белка криопреципитата определяли по методу ¿.оигг^ О.И. /1951/, имг/уноглобулины основных классов - методом двухмерной иммунодиффузии. Определение антител к ЛНК /анти-ДНК/ проводилось радиоиммунологическим методом по $арру и имыуноферментным методом. йммунофермен.тный метод использввался для определения антител к кардиолипину, каппа и лямбда легких цепей иммуноглобулинов изотипов ^ , . . и ревматоидного фактора /РФ/, фибронектина, циркулирующие иммунные комплексы определяли С1<^ иммуно-ферментным методом .

При статистической обработке использовались общепринятые методы математической статистики, основанные на исчислении критерия Стъюдента / { / и критерия Пирсона /5'?/, корреляционный анализ проводили с помощью исчисления коэффициента корреляции / 1 / по Пирсону. За достоверность принимали отличия на уровне значимости 95% при р <0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВОШХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ При длительной инкубации сыворотки на холоду криогло-булины были выявлены у 40 больных СКВ. Концентрация белка криоглобулинов колебалась в достаточно широких пределах -от 8 до 326 мкг/мл /в среднем 104+П мкг/мл/.

I. Клиническая характеристика больных в зависимости

от выявления криоглобулинемия Идя выявления клиняко-имцунологических особенностей СКВ, ассоциирующихся с криоглобулинемией, и оценки клинической

значимости криоглобулинемии при СКВ, были выделены 2 группы больных. В первую группу были включены больные с концентрацией белка криоглобулинов более 30 мкг/мл, во вторую группу вошли больные с концентрацией белка криоглобулинов ниже ЗС мкг/мл. Граница распределения - Зй мкг/мл - была установлена в соответствии с литературными данными о концентрации криоглобулинов у здоровых доноров.

В таблице 2 представлены данные о распределении больных по возрасту, давности заболевания,, активности и варианту течения СКВ с зависимости от наличия криоглобулинов.

Таблица 2

Характеристика больных по возрасту, давности заболевания, активности и варианту течения СКВ в зависимости от результатов определения криоглобулинов

!СКВ с кс Показатели ¡ллнемией 'КОГЛОбу- а= 35 ! СКВ без криогло-! ! Оулянемии а= 25! Р

! ДСс.Ч. ! % ! ййй.Ч.! Ъ !

Возраст:до 20 лет 8 23 2 8

21-30 лет 14 40 9 36

31-40 лет 10 29 7 28

> 40 лет О 8 7 28

Давность:до I года 8 23 0 0 <0Г05

1-5 лет 16 46 II 44

> 5 лет II 31 14 56

Активность: I 9 26 19 76 <0,05

II 15 43 5 20

III II 31 I 4 <0,05

Течение:острое 14 40 4 16 <0,-05

подострое 13 37 6 24

хроническое 8 23 15 60 <0,05

В группе больных с криоглобулинемяей чаще встречались

лица молодого возрастга, с давностью болезни до 5 лет, с острым течением СКВ и максимальной /Ш степени/ активностью

в

патологического процесса.

При анализе леченая (Зольных СКВ в зависимости от результатов определения коиоглобулинов получены следующие данные /табл.5/.

Таблица 5 .

Особенности лечения сравниваемых групп больных

Методы лечения ! СКВ с кгаоглобу-! СКВ без криогло-' % назначения/ ! лпнемией ! булинемии

I

Интенсивная терапия 74 56

Цитостатики* 77 24

Плаквенкл* 22 68

Предай золон 21 кг 15 мг /среднесуточная доза/

Примечание: л - р < 0,05

Как видно из таблицы, у больных СКВ с криоглобулинемией проводилась более активная противовоспалительная и иммуно-супрессивная терапия, включая интенсивную терапию /плазма-ферез, гемосорбция, пульс-терапия ударными дозами метипреда и циклофосфана/ и назначение цитостатиков /циклофосдана или азатиоприна/, что подтверждает полученные данные о свдзи между развитием кряоглоОуликемаи и активностью патологического процесса.

Цо данным литературы, варианты начала СКВ имеют важное значение для оценки особенностей течения болезни и прогноза. Исходя из этого, была проанализирована частота различных клинических симптомов, наблюдавшихся в первые 3 месяца заболевания, которые по характеру клинических проявлений и. дальнейшее течению могли считаться первыми достоверными симптомами болезни /табл.4/.

Таблица 4

Клинический дебют СКВ у больных сравниваемых групп

Клинические сшлттомы !СКВ с кр 'лйнемией |Иоглобу-! : п = Э5 ! СКВ без криоглобулинемии п= 25

! аос.ч. ! -j ! аос.ч. 17

Нефрит 10 29х 2 8

Эритема 22 63х 6 24

Сосудистые нарушения 9 26 6 24

Артрит/артралгии 22 63 18 72

Гематологические нарушения 4 II 4 16

Лихорадка 36°С 14 40 6 24

Примечание: х- р<С,0ь

У больных с криоглобулкнекией достоверно чаще заболевание начиналось с эритематозннх высыпаний /63% случаев/, у 1/2 больных с крпоглобулшешей отмечалось ргннее вовлечение в патологический процесс почек - заболевание дебютировало с волчаночного нефрита. Сосудистые расстро^йва /синдром Рейно, сетчатое ливедо, капилляриты/, поражение суставов отмечались в начале заболевания с одинаковой частотой в обеих группах. У больных с криоглоб.улинемией преобладала манифестация СКВ с лихорадкой, в то время как у больных без криоглобулинемии чаще регистрировались гематологические нарушения /анемия, лейкопения,, тромбоцитопения/.

Отмечена достоверная корреляция между активностью патологического процесса и концентрацией криоглобулинов: в группе больных с концентрацией белка криоглобулинов н»же 115 мкг/мд /п. =20/ минимальная степень активности была у 40$ больных, максимальная - у 15% больных, в груше больных с концентрацией белка криоглобулинов выше 115 мкг/мл

/п = 15/ - соответственно 1% и 533 больных /р<0,05/.

Отмеченные наш особенности - молодой возраст больных, небольшая давность заболевания, острое течение и высокая активность процесса, раннее поражение почек - позволяют рассматривать криоглсбулкнемию как один из маркеров активного иммунопатологического процесса. Лля больных с криоглобули-неиией характерна манифестация болезни с волчаночного нефрита, что в определенной степени влияет на течение болезни и тазненяый прогноз.

Анализ клинических особенностей двух групп больных,, проведенный на момент обследования, свидетельствует о тол., что у йольнкх с криоглобулинемией достоверно чаше наблюдались клинические проявления, ассоциирующиеся с развитием ззскулита /табл.5/.

Таблица 5

Сопоставление клинических проявлений заболевания у больных СКВ сравниваемых групп

Клинические симптомы !СКВ с криогло—! '.булинем ей 1 СКВ без крйогло-йулкнемаи*

! абс. :.! 1 ! асс.ч. ! с-

Энантема и/или хейлит 14 4 С I 4

Распространенная эритема 9 26 0 с

Синдром Рейно 18 51 5 24

Капялляриты 19 54 5 2 С

Сетчатое ливедо 12 34 2 8

Артрит з 9 с; м 48

Поражение почек 26 71 7 25

Цереброваскулпт 20 57 3 12

Примечание: р<0,05 во всех случаях

Кожный сиилрок вольных СКВ с криоглобулпнекией отличался остротой и распространенностью процесса, выраженными экссудативными эригекчгозныг.л высыпаниями, охватыващими козу лица, ушных раковин, волосистой части головы,, шеи, груди, спины, конечностей, вплоть до развития изъязвлений и некроза, в группе больных с даффузяык ковше васкулитом регистрировались высокае концентрации крисглобулинов.

У АО% сильных с криоглсбулинемией наблюдалась яркая энантека, в ряде случаев с хейлитом и образованием язв слизистой оболочки рта. 7 половины больных с криогдобули-немией наблюдался стойкий л интенсивный синдром Рейне,ка-пилляриты кистей в стоп, с развитием язвенного поражения кот.н конечностей. У Сольных с криоглсбулинемией достоверно чает имело кесто сетчатое ллзедо, особенностью которого был генерализованный характер и нередкое сочетание с це-ребооваскулптом. Исследования ряда авторов подтверждают, что криоглобулинп играют роль в развитии синдрома Рейно, сетчатого лавело, геторрагай. г,морфологически показано наличие лейкоцктокластического взскулнта с отложением иммуноглобулинов и компонентов комплемента в стенке порайонных сосудов ко:?:;: у больных зссенцпальнсй смешанной криоглсбулцнеше2 / Vinfu Id J.b. ,198?.; franb-Un £. е., 1980/. Развитие генерализованного васкулита при СКВ связывают именно с повредяашш действие.'.! на сосуды ¡¡HR, в том числе и крпоглсбулпнов / San^e C.O.S. d at. ,1386; Иванова "л.?.!.и сса£т.,1с'82; Bttsttktr 5. if at. ,1932/, которые способны фиксироваться в стенках сосудов, приводя к их повреждению за счет активации системы комплемента / May -Ш В. F., 1Э86/. Взаимосвязь между криоглобулинемией и сосудистыми расстройствами пои СКВ отмечалась Гарумовой Л.М. /1989/. Следовательно, у пациентов с клиническим симпто-

мокомнлексом, вклгачаюздм кокно-сосудастые поражения,. целесообразно определение криоглоОулинов.

У больных с кркоглобулинемией достоверно чаще наблюдалось развитие васкулита с клиническим! признаками поражения ЦНС. Так, упорные головные боли, головокружения, повышенная раздражительность, перепады настроения, неадекватные реакции, нарушения сна, которые расценивались нами как проявления вялотекущего цереброваскулата, имели место у 14 больных с криоглобулане'маей. Среди них у Г больной отмечались выпадения полей зрения, у другой разбилось острое нарушение мозгового кровообращения, у отдельных больных отмечено развитие дизнцефального синдрома с кризами, энцефалопатия, эпизоды потери сознания, эпилептические приступы. У I больной наблюдалась двигательная поланейро-патия, у 6 - чувствительная.

Наши данные согласуются с работами других авторов /Васильев В.И.и соавт.,1990; Рг^аКсС ЯТ. Ы оЛ. ,1986;

6агЯ(№ Г, и о1. ,1987; Ысгге. А.С. а а^.,1977/, в которых продемонстрирована корреляция мех-ду хриоглобулинемией и церебральной патологией у больных эссенциальной смешанной криоглобудинемией, ревматоидным артритом, болезнью И!егренаг Лаймовской болезнью. Полагают, что неврологические нарушения пои кшоглобулинемии могут быть обусловлены васку-литом, демиелинизацией,. нарушением микроциркуляции.

В работах ряда авторов /Зогеслс. а(.,тО;

ТагапИпо I а а/., Г981; Шп1екгск. I е/ а1„ 1986/ установлена роль криоглобулинемии при различных формах гломеруло-нефрита, в том числе волчаночного нефрита. В нашем исследовании поражение почек бнло наиболее частым проявлением нриогдобудинемии при СКВ, оно имело место у 71$ больных.

В оольшинстве случаев /16 больных/ это был активны.: всл-чаночный нефрит, реке - мочевой синдром в виле нестойкой проте;:нур1Ш до 1 г е сутки. Концентрация ксиоглсСуликоь была достоверно выше у Сольных с активным нефрита;.: по сравнению с больными с мочевым синдромом и составила соответственно 136+19 мкг/ил и 84+9 мкг/мл /рсО,С5/. Безусловно, развитие невропатии ухудшает прогноз больных с криогло-булинемией / ЗасссаЫо Я г/ Ы, 1986/, однако различными авторами влияние типа криоглобулинемии на течение небрита рассматривается неоднозначно. Наши данные о наличии у больных скв с нефритом пол;жлснальноЙ смешанной крисглобу-линемии с выраженными изменениями ::ммунологическсго статуса в большей мере согласуются с результатами £>го^-С.у. соавт./1978/, св;1детельствуюш!х о неблагоприятного -рогпсс-тическом значении ксиоглобулшов этого типа.

Как известно, сдн;;м из тяжелых проявлений СКВ является

пкевмонит, проявляюаийоя болями в грудной: клетке, высоким

стоянгем диафрагмы, ограничением ее полв;;жности, усилением

в

легочного рисунка, деформацией его,базальных отделах и дисковпдными ателектазами. Хотя частота выявления во.чча-ночного пневконита среди обследованных нами больных не была высокой, развитие этого соложения всегда сопровождалось высоким уровнем концентрации криоглобулинсв.

Основной клинической особенностью группы больных ОКЕ без криоглобулинемии было наличие стойкого, рецидивирующего полиартрита у половины этих больных и полиартралгий. Значительно чаще /в 16% случаев/ у больных без криоглобулинемии был обнаружен экссудатявный плеврит.

С целью определения связи между криоглобулинемией и

системностью патологического процесса,' мы сопоставили частоту диагностических критериев заболевания /критерии АРА/ в сравниваемых группах больных. Как видно из рисунка I, наибольшее ч::сло критериев АРА выявлялось у больных с криоглобуликемией, в группе сольных СКВ без криоглобули-неши число критериев АРА редко превышало 6.

Рисунок I

Распределение критериев АРА в сравниваемых группах Сольных СКВ

УУ" 36^"

По горизонтальной лзкяи - колгчество критериев АРА. " I - больные с коиог.;ю6ул,::;е:.'А1е.:, '////Л - сольные без* кркоглобулзяеглй.

Интересно, что еслг -р;: ОНИ с криоглобуличешей в случаев в качестве единственного проявления болезни в момент обслзьованЕЯ бил волчаночны» недат, то у больных без кг.иоглобулянемии этим признаком было поражение суставов /2\< (. При этом у больных с цриоглобулинемией, как правило, заболевание сравнительно быстро принимало поли-синдромное течение, характеризующиеся сочетанием признаков сосудистой патологии, поранением ЦНС и почек. Так, из 20 (больных СКВ с коиоглобулинемие!': с поражением ЦНС, приз-

наки вовлечения в процесс почек выявлены у 7С£, у 75' имелись капилляриты, у 55!? - синдром Рейно, реже наблюдались г-етчатое ливедо /451/ и распространенные эритематозные высыпания /с5%/. Эти данные свидетельствуют о системности поражения, характерной для больных СКВ с криоглобулинемией, и позволяют предполагать, что в случаях СКВ с криоглобулинекией сосудистые расстройства периферической локализации являются одним из проявлений генерализованного поражения сосудов.

Результаты лабораторного обследования подтвердили наличие у оо.л>яых СКВ с краоглсбулинекяей признаков, отт^егедякдах более тя:-::елое течение Оолезяк и отрат.аюгшх активность процесса. Значительно чаше среди больных с краогло^улкнегаеЛ выявлялась анемия, повышение ООО, гипергаммаглобулинетдш. достоверно нарастала частота лейкопении /соответственно случаев,р < С,С5/ и увеличения концентрации антител f "Г', /соответственно 11%

и ЗСЙ, р < 0,05/. средний уровень антител к нативной ЛНК /аяти-н-ГНК/ У больякх СКГ- с краоглобу-ланемпей составил 74,о +6 ШЕ/ш и был сосюверчс визее, чем у осльных без криоглобулянемии /50,1+9 ME/мл, i < С,Со/. .7 62,1 больных СКВ с ксаоглобулияемией обнаругенк ч-КЛ изотопов и и пои этом прослекена ассоциация .v.e.vj-j обнаружением I^!.'¡-a-KJ¡ и капилляритами, сетчатый ливедо, лик у зной грктемоК, энантемой и цереброваскулатом.

Таким образок, материалы по выявлению клинико-иглмуно-логическкх особенностей СКВ, связанных с криоглобулинеудей, свидетельствуют об участии криоглобулянов наряду с другими патогенетическими механизмами в развитии широкого спектра клинических проявлений, ассоциированных с развитием васку-лита и системностью поражения и позволяют рассматривать ^ряоглобулияемию как один из серологических маркеров активности иммунопатологического процесса при СКВ.

2. Ишунохямическая характеристика криоглобулинов при системной красной волчанке

Анализ качественного состава и концентрации крисгло-булинов больных СКВ /табл.6/ позволяет отнести их к юпу смешанной поликлональной криоглобулинемхи, что соответствует общепринятым представлениям о криоглобулинемии при СКВ.

Таблица 6

йшунохимический состав кристпреципитатов больных СКВ Параметры ! ' Частота обнаружения в %

100 9С 27

анти-н-да 40

антл-д-ЛНК 40

1аС ЦК

Л 25

23

37

С1<^-связывание 43

Лишь в 5 криопреципитатах выявлялись иммуноглобулины всех трех классов, в большинстве случаев наблюдалось сочетание 1(^5 - /у 22 больных/, редко - - /у Зболь-ных/. Применение икмуноферментного анализа позволило уточнить представления о концентрации иммуноглобулинов и соотношении легких цепей в их составе. Во всех криопреципитатах обнаружены легкие каппа и лямбда цепи трех изотипов- р , (Л. В таблице 7 представлено распределение легких цепей разных изотипов в зависимости от концентрации белка в криопреципитатах.

В результате проведенных исследований установлено, что корреляции между частотой обнаружения различных аутоактител

■ ' L?

Таблица ?

Соотношение легких цепей в кркопредапитатах в зависимости от концентрации белка

Концентрация ! каппа легкие цепи ! лямбда лег.чие цепи

белка /гяг/кл/ ! /ед.опт.пл./ ! /ед.опт.пл./

-Г 1 Г 1 ^ 1 Г 1 I '

>115 0,845 С,660 0,153 С,222 0,205 0,071

<115 0,94G 0,814 0,146 О,SIC 0,125 0,059

в криопрецкпитате и концентрацией белка не отмечалось, зто позволяет предположить, что не только количество, но и качественные особенности состава криоглсбулпнов имеют определенное значение в развитии патологического процесса.

Анти-н-ДНл и анти-д-ЖК имкуноферментным метолом выявили в 40% криопрещшитатов. Отмечена высокая степень корреляции /к- 0,35/ между уровнем анти-н-ЩК и анти-д-ДНК в крисп.:еш1ш!тате. При этом уровень анти-д-ШК Б крио-поеципитате коррелировал с их концентрацией в сыворотке,-ь то время как при исследовании анти-н-ДШ такой закономерности отмечено не было. Вероятно, это обусловлено тем, что анти-н-ШК в коиопрецу.гштгте находятся в составе иммунных комплексов, состоящих из анти-ДНК и ГЕК, а воз:.*о?но и других молекул, которые обладают способностью перекрестно реагировать с антителами к ГНК. В составе крясглобулкков, содержащих анти-ДНК. выявлено лреоблалакхе каппа легких цепей иммуноглобулинов гамма изотипа. Интересно, что частота обнаружения анти-ДНК в криопреципитатах больных с активным волчаночным нефритом была достоверно выше,, чем у больных с мочевым синдромом /анти-д-ДНК - соответственно 44% и 11%, анти-н-ДНК - 505S и 22% больных, р<0,05/. Кроме того, отмечена связь между уровнем анти-ДНК обоих типов

»

в криопреципитате и наличием сетчатого ливедо /р<0,05/.

Впервые показано, что в составе криоглобулинов при СКВ могут выявляться антитела к кардиолипину и изотипов. Они были обнаружены в 23? обследованных крио-преципитатов. При этом в сыворотках этих больных а-КЛ выявлялись в 62$ случаев. Установлено, что уровень 1^М-а-КЛ в криопреципитате зависит от их концентрации в сыворотке/1= 0,72/, в то время как для 1с^-а-КЛ такой связи отмечено не было /Н,- 0,33/. Показано, что наличие в криопреципитате 1^М-а-КЛ ассоциируется с наличием как каппа,так и лямбда легких цепей, а Х^б-а-КЛ -. с наличием каппа легких цепей. При анализе клинических проявлений установлено, что а-КЛ обоих изотипов в составе криопре-ципитата достоверно чаще выявлялись у больных с "бабочкой", распространенной эритемой кожи,. а-КЛ 1^3 изотипа -у больных с капилляритами, сетчатым ливедо, цереброЕаску-

ЛЙТОТ.!.

Весьма часто /в 21% случаев/ в кшюглобулинах идентифицировалась активность ^¿-ревматоидного «¿актора. Выявлена достоверная корреляция между обнаружением 1^М-РФ в сыворотках и криопрецигштатах /1 = 0,76/. В составе крио-глобулинов с активностью четко преобладают каппа

легкие цепи иммуноглобулинов р изотипа. Достоверно чаще

обнаруживался в криопреципитатах больных с диффузным эрптематозным поранением кожи и волчаночннм нефритом.

43/Ь обследованных криоглобулинов имели способность связываться с компонентом комплемента, причем независимо от уровня выявляемых в сыворотке С1с^связывающих комплексов / 0,06/. Показано, что в криоглобуллнах, реагирующих с преобладали каппа легкие цепи гамма I изотипа. это согласуется с данными ¿X С.С. и соавт. /1984/ и позволяет предпологать, что криоглобулины активи-

эуют систему комплемента и участвуют в тканевом повреждении. Способность криоглобулинов активировать комплемент класси-ïccK'M и. альтернативным путем in vitro показана Л oh*. ^1081/. И нашем исследовании криоглобулины, связывающие Ло компонент комплемента, достоверно чаще обнаруживались у больных с распространенными эритематозными высыпаниями и сетчатым лисело /р<.0,05/. В работах ß^ntM К /]9?о,. 1971/ показана способность CI су компонента комплемента реагировать с в кпи о преципитате. Среди криоглобулинов,. способных связываться с citj_, мы достоверно чаще обнаруживали а—IUI обоих изотипов, I^M-РФ /р<0,05/. Таким образом, способность криоглобулинов реагировать с CIcj. компонентом комплемента и наличие в них аутоантител различных типов, позволяет рассматривать их как своеобразные пымунные комплексы, которые могут играть ванную роль в патогенезе СКВ.

3. Фиброиектин и крноглобулинемия при СКВ

•■Ч1бропектин был обнаружен во всех исследованных наш ксиошешиштатах, что совпадает с данными других авторов /tiirkrt К.Е. d а£, ,уу~; Corsons S. ,1987; Scott éaf,, 1992/. При этом концентрация белка криоглобулинов достоверно коррелировала с концентрацией белка в состаяс криопреципи-тата /\ = 0,6/.

Концентрация Фибромектина в плазме больных СКВ варьировала от 92 до 728 мкг/мл /в среднем 286+21 мкг/мл, а в плазме здоровнх доноров 323+76,5 мкг/мл/. Таким образом, в целом ï:o группе больних СКВ достоверных различий от нормы по концентрации плазменного, фибронектша >не прослеживалось. Следует отметить довольно частое - в 33е? случаев - сни.те-

ние уровня плазменного фибронектина у больных СКВ, что по данным литературы может быть связано с инфекционными осложнениями. На момент обследования лишь у I больной была диагностирована септицемия, и у I имелись осложненные гнойным процессом язвы голени. С другой стороны,, 12% больных со сниженным уровнем плазменного фибронектина получали лечение с применением комбинированной пульс-терапии с большими дозами циклофосфана. и длительную поддерживающую терапию цитотоксиками, поэтощ нельзя исключить влияния цитотоксического воздействия на концентрацию плазменного фибронектина, что косвенно свидетельствует о чувствительности к цитотоксикам клеток, участвующих в продукции этого белка.

В то же время у 23? больных СКВ с криоглобулинемией регистрировалось увеличение концентрации плазменного фибронектина. Достоверной корреляции между уровнем плазменного фибронектина и активностью патологического процесса не наблюдалось. Однако отмечена определенная связь между концентрацией фибронектина плазмы и степенью поражения почек у больных СКВ с кшоглобулинешей. Повышение уровня плазменного фибронектина выше 400 мкг/мл имело место у 25? больных с активным нефритом и отсутствовало у больных с мочевым синдромом. .Достоверно чаще повышение уровня плазменного фибронектина выявлялось у больных с язвами слизистой оболочки рта и диффузным эритематозным поражением кожи /р ¿0,05/.

Определенный интерес представляет изучение взаимосвязи между концентрацией фибронектина в плазме и иммунологическими показателями, отражающими активность иммунопатологического процесса. У больных с высоким уров-

• нем анти-н-ЛНК и С1с|, связывающих имцунных комплексов отмечена отчетливая тенденция к увеличению концентрации фибронектина /рис.2/.

Рисунок 2

Концентрация фибронектина в плазме больных СКВ в зависимости от уровня антител к ШК и ЦИК

• •

•

•

• •

•

• • • •• • • • • ••

♦ - -— .. • • • • •

• • • •

Ш т • • *« • • • • •

ii г ii

A. Г - анти-н-ЛНК <ЗС МЕ/мл,, II - антя-н-ШК >30 МЕ/мл.

B. I - ШК <• 230 мкг АГГ экв/кл, И - ЦИК > 230 мкг АГГ экв/мл.

По оси ординат - концентрация плазменного фибронектина /мкг/мя/.

Интересно, что между концентрацией плазменного фибронек-тииа и уровнем ЦИК по данным ПЭГ метода, наблюдалась обратная связь. Так, у больных с положительными результатами ПЭГ-метода концентрация ¿ибронектина составила 237+23 мкг/ш1, а у больных с отрицательными результатами ПЭГ-метода -359+50 мкг/мл /р < 0,05/. Отмечена ассоциация между увеличением концентрации 1^3 и уровнем фибронектина в плазме: у больных с концентрацией 1<^3 выше 12 мг/мл уровень фибронектина составил 301+31 мкг/мл, у больных с концентрацией ниже 12 мг/мл - 242^52 мкг/мл, однако эти различия не были

статистически достоверными /р > 0,05/.

Таким образом, результаты нашего исследования соответствуют данным ряда авторов, отметившим увеличение концентрации плазменного фибронектина у больных СКВ / Сш -iom 1,1987; Ка^Лпша £.e?W,I983; Ca/som £ d й/, 1985/, и определенную связь между повышением уровня фибронектина, тяжестью патологического процесса и поражением почек. Интересно, что увеличение концентрации, фибронектина в плазме, коррелирующее с развитием протеинурии, отмечается и у естественной экспериментальной модели СКВ - мышей линии MBL/fpi, / Connolly К.d о/., 1985/.

Имеются данные о том, что фибронектин обладает способностью активно реагировать с CIc^, компонентом комплемента и таким образом принимать участие в клиренсе иммунных комплексов из кровяного русла / Копо I■ d cd. ,1983/. Наши данные о существовании связи между уровнем фибронектина в плазме и увеличением концентрации ЦИК, реагирующих с CIcj, компонентом комплемента, в определенной степени соответствуют этому предположению. По данным (jupta R. и соавт. /1988/, комплексы,, состоящие из ЛИК и антител к ЛНК, обладают способностью связывать фибронектин через взаимодействие с С1с|. компонентом комплемента. При этом выявлена связь между способностью иммунных комплексов связывать и фибронектином. В атом аспекте определенный интерес представляют полученные наш данные об|увеличении уровня фибронектина у больных с высоким уровнем антител к ДНК. В целом, полученные результаты свидетельствуют о важной роли фибронектина в развитой криоглобулинемии щш. СКВ и позволяют рассматривать его как один из серологических маркеров васкудита. , ..

23

выводи

1. Криоглобулинемия при СКВ является одним из ранних иммунологических маркеров высокой активности и острога течения болезни.

2. Для больных СКВ с криоглобулинемией характерна полисиндромность клинических проявлений. Обнаружение крио-глобулинов при СКВ коррелирует с поражением почек,, НЕС, слизистых оболочек, сосудов, диффузным характером эрите-матозного поражения.

3. При СКВ наблюдается поликлональный смешанный тип крйоглобулинемии, о чем свидетельствует нормальное соотношение каппа и лямбда легких цепей иммуноглобулинов. 1^3 в составе криопреципитата выявляются в 100^ случаев,. 1с|М - 90%, - 21%, антитела к денатурированной и на-тявной ДНК - 40$, антитела к кардиолипину - 23$,. ^-ревматоидный фоктор - 37^, С1(|,-связывающая активность - 43;1.

4. Уровень I^M-ревматоидного фактора, антител к денатурированной ДНК, IgM-антятел к кардиолипину в крио-поеципитате коррелирует с исходной концентрацией в сыворотке. С1<^-связывающая активность чаще выявляется в крио-глобулинах, в которых присутствует I^M-ревматоидный фактор и антитела к кардиолипину.

5. Определенные клинические проявления СКВ ассоциируются с иммунохимическимл свойствами криоглобулинов: цереброваскулит - с наличием в криоглобулинах I^G-a-KJI, диффузная эритема - с I^S-a-КЛ, а—КЛ» IcjM-РФ, сетчатое ливедо - антитела*» к ДНК, I^G-a-КЛ, CIcj,, капил-дяриты - I^S-a-КЛ. Степень вовлечения в патологический процесс почек отражают наличие в криоглобулинах антител Ьс нативной и денатурированной ДНК и ревматоидный фактор.

6. Фибронектин - универсальный компонент криоглобулинов при СКВ, его концентрация достоверно коррелирует с концентрацией белка криоглобулинов. Повышение- уровня плазменного фибронектина имеет место у 23л больных СКВ с криоглобули-немией, и ассоциируется с тяжестью поражения почек, язвами слизистой рта, диффузной эритемой, гиперпродукцией антител к нативной ДНК и ЦИК, выявляемых с помощью CIc^-им^унофер-ментного метода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕХОКЕНЖЦИИ

1. СКВ, протекающую с криоглобулияешей, целесообразно рассматривать как субтип заболевания, характеризующийся острим началом, высокой активностью и развитием генерализованного васкулита и нефрита.

2. В план обследования больных СКВ должно входить определение криоглобулинов.

3. Лля более детальной характеристика имкунохимического состава криоглобулинов разработан комплекс методов исследования криопрешпитага, включающий определение фибронектина,. ¡иммуноглобулинов, антител к ДНК и кардиолипиюг,. ревматоидного фактора и CIcj, связывающей активности.

СПИСОК ОПУШКОВАНШХ РАБОТ ПО ТЫЛЕ ЛИССЕРТАШИ

I. Криоглобулинемия п фибронектин при системной красной волчанке. Тер.архив, 1991.Л 5, - с. /соавт.Насонов ЕЛ... Ефремов Е.Е., Курманова Л.В. и др./

5. ?ibi'ohectin end cryoglobulins in systemic lupua erythematosus. "Ill Scandinavian congress o? rheumatology. Tampere, Finland, June 13-16 , 1990. / E.IIassonov, E.Efremov et. al./