Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Клинико-иммунологическая эффективность мурамилдипептида в комплексном лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.36
Оглавление диссертации Перова, Надежда Юрьевна :: 2005 :: Ростов-на-Дону
Список используемых сокращений.
Введение (общая характеристика работы).
Глава 1. Клинико-иммунологическое обоснование применения мурамилдипептида (обзор литературы).
1.1. Распространенность и основные патогенетические звенья пародонтита.
1.2. Изменение иммунологической реактивности организма при пародонтите.
1.3. Основные свойства цитокинов и остеокальцина, их биологическое действие.
1.4. Изменение уровней цитокинов и остеокальцина при пародонтите.
1.5. Иммунокоррегирующая терапия воспалительных заболеваний . пародонта.
1.6. Медико-биологические свойства мурамилдипептида, возможность его применения в лечении пародонтитов.
1.7. Резюме.
Глава 2. Материалы и методы исследования.
2.1. Общая характеристика изучаемых групп.
2.2. Методика клинического обследования больных с воспалительными заболеваниями пародонта.
2.3. Методика комплексного лечения больных с воспалительными заболеваниями пародонта с включением мурамилдипептида.
2.4. Иммунологическое исследование уровней цитокинов и остеокальцина.
2.5. Методика оценки уровней цитокинов и остеокальцина.
2.6. Статистические методы исследования.
2.7. Резюме.
Глава 3. Результаты комплексного лечения больных хроническим парод онтитом.
3.1. Результаты клинического обследования.
3.2. Результаты рентгенологического обследования.
3.3. Результаты иммунологического обследования.
3.4. Резюме.
Глава 4. Результаты лечения больных хроническим генерализованным парод онтитом через шесть месяцев и через год.
4.1. Результаты лечения через шесть месяцев.
4.2. Результаты лечения через год.
Введение диссертации по теме "Аллергология и иммулология", Перова, Надежда Юрьевна, автореферат
Современные представления об этиологии и патогенезе пародонтита основываются на двух основных факторах: бактериальная колонизация и нарушение местных и общих иммунных механизмов макроорганизма, в частности, сенсибилизации организма на антигены, продуцируемые некоторыми видами патогенных микроорганизмов; причем количество патогенной микрофлоры не всегда коррелирует с тяжестью процесса и степенью деструкции костной ткани (S.S Socransky, 1992; Haffajee,
1994; M.A.Listgarten et al. 1995; M.Nakagawa et al. 1996; Л.Ю.Орехова, 1997; Y.Murakami, S.Hanazawa, 1998; G.Suchett-Kaye, J.J.Morrier, 1998; М.Я.Левин, 1999; Т.Джемилева, 1999; И.В.Безрукова, А.И.Грудянов, 2001).
Пародонтит - воспаление тканей пародонта, характеризующееся прогрессирующей деструкцией костной ткани. Для него характерны все признаки воспаления (гиперемия, боль, отечность, нарушение функции): В основе этих проявлений лежат нарушения барьерной функции пародонта и иммунологической реактивности, организма. Медико-социальная значимость воспалительных заболеваний пародонта определяется их распространенностью среди населения, преждевременной потерей интактных зубов; наличием очагов хронической инфекции в полости рта, что, в конечном > итоге, ведет к снижению качества жизни населения.
Частота возникновения воспалительных заболеваний пародонта, несмотря на успехи теоретической и практической стоматологии, растет, как и снижается возрастной порог заболеваемости пародонтитом (А.П.Канканян, В.К.Леонтьев, 1998). Пародонтит заслуженно считается полиэтиологичным заболеванием, нуждающимся в комплексном лечении. Наиболее часто при пародонтите назначают антимикробные препараты (Е.Л.Виниченко, А.Н.Бондаренко, Н.Ю.Перова и соавт., 2004). В последние годы в комплекс лечения пародонтита стали включать иммунотропные препараты (С.И.Ерешко, 2000; Е.В.Кравченко, 2000; Н.Ю.Перова, 2003). Однако эффективность лечения оставляет желать лучшего. Запуск цитокинового каскада при первичных проявлениях пародонтита нередко оказывается тем порочным кругом, разорвать который возможно, помогая организму не только традиционными методами, но и включая в лечения препараты, способствующие его мобилизации (Т.П.Иванюшко, Л.В.Ганковская,
Л.В.Ковальчук, 1999). Пародонтит широко распространен и является одной из распространенных причин ранней потери зубов, и как следствие этого, ухудшения качества жизни работоспособного населения. Его лечение, к сожалению, не всегда является настолько эффективным, чтобы предотвратить потерю зубов. Несмотря на обширность и значительное разнообразие научных исследований, посвященных лечению пародонтита, многие стороны этой проблемы остаются еще недостаточно изученными (Л.Ю.Орехова, Н.Я.Левин, В.И.Калинин, 1996; А.М.Ковалевский, 1999; С.А.Кетлинский, А.М.Ищенко, 1999). Так, при ясном представлении роли провоспалительных цитокинов в развитии пародонтита не выяснена роль противовоспалительных цитокинов и их взаимозависимость на уровне межклеточного взаимодействия, а также их влияние на активность остеообразующих процессов в тканях пародонта. Учитывая высокую частоту этого заболевания, его полиэтиологический характер, клинико-иммунологические исследования цитокинового статуса у больных пародонтитом представляют интерес. Изучение слюны как материала для иммунологических исследований вообще не нашло отражения в доступной литературе. Иммунодиагностика пародонтита является наиболее прогрессивным методом исследований, позволяет оценивать тяжесть заболевания и прогнозировать эффективность лечения заболевания, что в конечном итоге приводит к улучшению качества жизни населения.
Основные факторы, ответственные за возникновение пародонтита -микробиологическая агрессия и нарушение защитных свойств макрооганизма, в том числе нарушения иммунных процессов, как общего, так и местного характера. Пародонтит отличается волнообразным течением, характеризующимся то периодами резкого обострения процесса, то периодами спонтанного затихания при относительно устойчивом уровне гигиены полости рта (A.D.Haffajee, 1991; S.S.Socransky, A.D.Haffajee, 1992; S.S.Socransky, A.D.Haffajee, 1994; И.В.Безрукова, А.И.Грудянов, 2002).
Очевидно, что бактериальная колонизация запускает процессы поражения пародонта, но эффект этого воздействия напрямую зависит от реактивности защитно-приспособительных процессов в организме, которые могут как препятствовать, так и способствовать деструктивным процессам в тканях пародонта (S.S.Socransky, A.D.Haffajee, 1992)
В последнее время многие авторы стали уделять внимание наличию фоновой патологии и степени ее компенсации (заболевания желудочно-кишечного тракта, гипертоническая болезнь различных степеней тяжести, сахарный диабет, патология щитовидной железы и др.), что, безусловно, положительно отразилось на эффективности лечения пародонтитов, так как изменился сам подход к их лечению.
Исследования последних лет показали существенную роль клеточных медиаторов иммунных реакций (цитокинов) в регуляции иммунного ответа. Нарушение их синтеза, продукции и рецепции лежит в основе многих иммунопатологических процессов, в том числе и при пародонтите (С.П.Ерешко, 2000, Е.В.Кравченко, 2000). Особая роль отводится так называемым «провоспалительным» цитокинам, играющим ключевую роль в развитии иммунопатологии при пародонтите, развитии воспалительных и деструктивных процессов. Множественность функций цитокинов вместе с тем может иметь значение и в регуляции репаративных процессов в организме, в том числе и остеогенеза.
Деструктивные изменения костных структур пародонта заставляют искать способы диагностики, лечения и прогнозирования воспалительных заболеваний пародонта, доступных широким слоям населения.
В последние годы появились новые группы высокоактивных препаратов, обладающих значительной иммунорегуляторной активностью. Среди них особая роль принадлежит иммунотропным лекарственным средствам, в частности, мурамилдипептиду, который является действующим веществом отечественного лекарственного препарата ликопид. Он обладает многосторонними иммуномодулирующими эффектами и влияет на основные клеточные механизмы иммунорегуляции при воспалительных и иммунопатологических процессах. Работ, посвященных изучению эффективности применения ликопида в лечении пародонтита (в частности, влияние данного препарата на течение воспалительного процесса, на уровень провоспалительных цитокинов и уровень остеогенеза) в доступной литературе мы не нашли.
Настоящее исследование посвящено изучению возможности применения ликопида в комплексном лечении пародонтита, разработке схемы приема препарата в зависимости от исходного состояния цитокиновой системы у индивидума, а также изучению корреляции уровня провоспалительных цитокинов и маркера остеогенеза -остеокальцина до и после лечения.
Научно-практическая значимость избранной темы и ее актуальность явились предпосылками для проведения данной работы.
Учитывая вышеизложенное, целью работы явилось повышение эффективности комплексного лечения пародонтита путем использования иммунотропного препарата ликопид.
В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи:
1. Провести сравнительное исследование уровней про- и противовоспалительных цитокинов (IL-la, TNFa, IL-6, IL-10) и маркера активности остеогенеза остеокальцина в сыворотке периферической крови и слюне больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести.
2. Провести сравнительное исследование традиционных и разработанного нами индексов гигиены полости рта и тканей пародонта у больных хроническим генерализованным пародонтитом на этапах лечения и после его проведения.
3. Изучить влияние иммунотропного препарата ликопид на активность иммунологических и остеообразовательных процессов в пораженном пародонте по данным уровней про- и противовоспалительных цитокинов и остеокальцина в сыворотке периферической крови и в слюне.
4. Разработать показания к применению и схему применения иммунотропного препарата ликопид при пародонтите.
5. Провести анализ сравнительной эффективности предложенной методики комплексного лечения пародонтита с включением ликопида и традиционным способом.
6. На основании проведенных исследований разработать практические рекомендации по применению предложенной методики комплексного лечения пародонтита.
Научная новизна исследования
1) впервые сопоставлены уровни IL-la, TNFa, IL-6, IL-10 и маркера остеогенеза остеокальцина в сыворотке периферической крови и в слюне больных хроническим генерализованным пародонтитом средней тяжести до и после лечения;
2) установлена прогностическая значимость определения уровней про- и противовоспалительных цитокинов (IL-la, TNFa, IL-6, IL-10) и остеокальцина для оценки эффективности лечения и прогнозирования течения и исходов пародонтита;
3) разработан и апробирован комплексный индекс течения пародонтита у больных на этапах лечения и после его проведения;
4) разработана и апробирована схема применения ликопида в комплексном лечении пародонтита в зависимости от исходного состояния клинико-иммунологических показателей и показана клинико-иммунологическая эффективность ликопида в комплексном лечении пародонтита в сравнении с традиционными методами лечения, в том числе и хирургическими;
5) установлена возможность использования результатов исследования корреляции уровней про- и противовоспалительных цитокинов и остеокальцина для обоснования целесообразности клинического применения иммунотропного препарата ликопид при лечении пародонтита;
6) разработаны практические рекомендации по применению иммунотропного препарата ликопид в комплексном лечении пародонтита.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1) Для хронического генерализованного пародонтита средней тяжести характерны повышение уровней провоспалительных цитокинов IL-la, TNFa, IL-6, маркера активности остеогенеза остеокальцина и снижение концентрации противовоспалительного цитокина IL-10 в сыворотке периферической крови и слюне больных.
2) Иммунотропный препарат ликопид обладает иммуномодулирующим действием, направленным на усиление активности моноцитарно-макрофагального звена иммунного ответа, и как следствие этого, усиление противовоспалительного и регенерирующего процессов в пародонте, являясь рациональным медикаментозным средством для лечения пародонтита.
3) Динамические показатели уровней цитокинов (IL-la, IL-6, IL-10, TNFa), а также снижение концентрации сывороточного остеокальцина свидетельствуют о клинико-иммунологической эффективности ликопида в схеме комплексного лечения пародонтита, что клинически сопроводается купированием воспаления.
4) Применение ликопида в комплексе лечебных мероприятий является патогенетически обоснованным, обеспечивает выраженный терапевтический эффект, положительно влияет на течение послеоперационного периода, способствует стойкой ремиссии, что в конечном итоге повышает качество жизни.
Теоретическая значимость исследования. Полученные факты углубляют представление о токних механизмах патогенеза пародонита, а также позволяют осуществить научный подход к использованию иммунотропных препаратов в комплексном лечении пародонтита.
Практическая значимость исследования заключается в выявлении корреляции провоспалительных цитокинов и маркера остеогенеза - остеокальцина, определении их значимости в патогенезе пародонтита. Наряду с этим подтверждена диагностическая и прогностическая роль иммунологических исследований, определена их информативность. Использование ряда иммунологических тестов для изучения уровней цитокинов (IL-la, IL-6, IL-10, TNFa) позволит осуществить более полный объективный контроль над эффективностью проведенного лечения воспалительных заболеваний пародонта. Также установлена высокая эффективность лечения пародонтита с использованием ликопида на подготовительном этапе, его положительное влияние на течение оперативного и послеоперационного этапов.
Сведения о практическом использовании результатов исследования. На основании полученных результатов предложены практические рекомендации (см. приложение 1), используемые в лечении пародонтита на кафедре стоматологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Кубанской государственной медицинской академии (КГМА), на кафедре аллергологии, иммунологии и лабораторной диагностики КГМА, в стоматологической поликлинике КГМА. Результаты исследования представлены на VII международном конгрессе по иммунореабилитации, Нью-Йорк, 2001г., на Первой Общероссийской конференции «Лицензирование и аккредитация в стоматологии», Краснодар, 2001г., на научно-практической конференции, Ставрополь, 2003г. По результатам исследований опубликовано 10 печатных работ Результаты исследований используются при чтении лекций и проведении практических занятий врачей-интернов, клинических ординаторов, а также на циклах усовершенствования врачей на факультете повышения квалификации профессиональной переподготовки специалистов Кубанского государственного медицинского университета и Кубанского медицинского института.
Завершая вводную часть диссертации, хочу выразить искреннюю благодарность моим учителям - доктору медицинских наук профессору Роману Аваковичу Ханферяну и доктору медицинских наук профессору Александру Николаевичу Бондаренко за предоставленную тему исследования и создание всех условий для его выполнения. Одновременно благодарю коллектив кафедры стоматологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов КГМУ, кафедры аллергологии, иммунологии и лабораторной диагностики ФПК и ППС КГМУ, а также коллег из стоматологической поликлиники КГМУ за повседневную помощь в работе и деловое обсуждение полученных результатов.
Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-иммунологическая эффективность мурамилдипептида в комплексном лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом"
выводы
1. В патогенезе хронического генерализованного пародонтита значительная роль принадлежит соотношению цитокинов, проявляющих про- и противовоспалительную активность. Установлено значительное повышение уровня IL-la в сыворотке крови в - 3,2-3,3 раза, в слюне - в 3,5-3,6 раз; уровень TNFa в сыворотке крови и в слюне повышен в десятки раз (в частности, в сыворотке - в 24 раз, в слюне - в 15 раз); уровень IL-6 в сыворотке крови повышен в 3,3-3,6 раз, в слюне - в 4,2-4,5 раз. В тоже время уровень IL-10 снижен в сыворотке крови и в слюне — в 2,3-2,4 раза. Концентрация остеокальцина превышает нормальный показатель более, чем в 4 раза.
2. Снижение концентрации провоспалительных цитокинов и увеличение содержания IL-10, а также нормализация уровня остеокальцина идет на фоне купирования воспалительного процесса. Нормализация соотношения цитокинов сопровождается прекращением кровоточивости и гноетечения, отсутствием отека и гиперемии десны, стабилизацией резорбции костной ткани, укреплением ранее подвижных зубов.
3. Установлено, что разработанный нами Комплексный Индекс Течения Пародонтита (КИТП), включающий оценку гигиены полости рта, степень разрушений в пародонте, уровень резорбции костной ткани, точно характеризует динамику заболевания, в то время как традиционные индексы (ИГ, CPITN) не дают статистически достоверных отличий.
4. Включение в комплекс лечения ликопида приводит к снижению частоты обострений в 1,8 раза в течение первых шести месяцев и в 4,2 раза через год после начала лечения.
5. Основными показаниями для включения в комплексное лечение пародонтита иммунотропного препарата ликопид являются средняя степень тяжести заболевания, неэффективность традиционного лечения, частота обострений не реже 1 раза в 3-6 месяцев, перед планируемым оперативным лечением. Ликопид показан в профилактической дозе 1 мг однократно в течение 10 дней.
6. Клинико-иммунологические данные дают основание утверждать о высокой эффективности ликопида при включении его в терапевтический комплекс лечения пародонтита. Комплексная терапия, включающая ликопид, повышает эффективность лечения на 14,5%, снижает частоту рецидивов и, как следствие, улучшает качество жизни больных.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Из анализа литературы следует, что современные представления об этиологии и патогенезе пародонтита основываются на двух основных факторах: бактериальная колонизация и нарушение местных и общих иммунных механизмов, в частности, сенсибилизации организма к антигенами, продуцируемым некоторыми видами патогенных микроорганизмов, причем количество патогенной микрофлоры не всегда коррелирует с тяжестью процесса и степенью деструкции костной ткани (Haffajee, 1994; М.А. Listgarten et al. 1995; М. Nakagawa et al. 1996; Л.Ю.Орехова, 1997; А.П.Канканян, В.К.Леонтьев, 1998, Y.Murakami, S.Hanazawa, 1998; G.Suchett-Kaye, J.J.Morrier, 1998; М.Я.Левин, 1999; И.В.Безрукова, А.И.Грудянов, 2002).
Очевидно, что активация патогенных микроорганизмов запускает процессы поражения пародонта, но клинические проявления формы и тяжести пародонтита зависят от реактивных процессов в организме, которые могут как препятствовать, так и содействовать деструктивным процессам в тканях пародонта (Н.Н.Бажанов, Г.П.Тер-Асатуров, В.Ю.Кассин, 1996; Е.В.Попкова, Г.Д.Хостерс, Г.Смуковски, 1999; S.S.Socransky, Haffajee, 2000; K.S.Kornman, H.Loe, 2000; Л.А.Дмитриева, 2001; И.В.Безрукова, 2001).
Исходя из этих представлений, можно считать доказанным, что лечение воспалительных заболеваний пародонта будет наиболее эффективным, если в комплекс ввести средства, влияющие на патогенетические механизмы, в частности на нормализацию иммунологических нарушений и анитимикробные средства (J.Ebersole, 1990; Г.С.Чучмай, И.Ю.Шириханова, 1993; Л.М.Цепов, А.И.Николаев, 1997; Ю.А.Федоров, В.А.Дрожжина, М.Г.Рыбакова, 1997;
О.Р.Зиганшин, 1999; G.C.Armitage, 1999; М.Ю.Федько, 2000; Е.В.Кравченко, 2000; M.C.Conde, S.Yan, 2000;).
Арсенал этих препаратов в современной фармакологии очень широк, однако в практической пародонтологии часто врачи пренебрегают иммунотропными препаратами, акцентируя фармакологическое лечение пародонтита на антимикробных препаратах.
Наибольший интерес как теоретически так и практически представляют иммунотропные препараты, нормализующие межклеточные взаимодействия, то есть формирующие иммунный ответ на патологические процессы, протекающие в пародонте, и позволяющие сделать межклеточную кооперацию управляемой (Е.И.Соколов, П.В.Глан, Т.И.Гришина и соавт., 1998; А.И.Свадовский 1998, 1999; В.Н.Егорова, О.В.Летягина, М.Н.Смирнов, 1998; Т.П.Иванюшко, Л.В.Ганковская, Л.В.Ковальчук, 1999).
Цитокиновая система поддерживает баланс функционального состояния практически всех видов клеток, играет роль во всех физиологических процессах организма (С.А.Павлович, 1998; Н.В.Медуницын, 1999; С.А.Кетлинский, 1995, 1999).
Цитокиновая сеть играет регулирующую роль в развитии воспалительных заболеваний пародонта, причем изменения в сети способствуют обострению процесса (F.M.Rollwagen, S.Bagar, 1996; V.Tokoro, V.Matsuki, 1997; A.A.Baqui, T.F.Meiller, J.J.Chon et all, 1998).
При воспалительных заболеваниях пародонта изменяется спектр цитокинов в различных материалах для исследований (сыворотке периферической крови, слюне, десневой жидкости) у больных пародонтитом по сравнению с лицами, имеющими здоровый пародонт. Наши исследования показали, что уровень IL-la увеличивается в 3-4 раза как в периферической крови, так и в слюне больного хроническим генерализованным пародонтитом средней тяжести. IL-la является инициатором цитокинового каскада, усиливает как собственную продукцию, так и синтез других активных цитокинов, в частности IL-6 и TNFa. В свою очередь повышение продукции TNFa усиливает продукцию IL-la, а увеличение количества IL-6 напрямую связано с повреждением тканей: при травмах и хирургических вмешательствх, инфекциях, иммунных реакциях гиперчувствительности и аутоиммунных заболеваниях. Все эти факторы имеют место в поврежденном пародонте. IL-6 один из главных медиаторов клинических проявлений повреждения тканей, он стимулирует повышение в крови острофазовых белков и снижение уровня альбумина. Секреция IL-6 стимулируется фактором некроза опухоли -TNFa и IL-la. IL-10 играет центральную роль в иммунном ответе клетки, имеет огромное значение в контролировании воспалительных реакций. При тяжелых формах пародонтита локальный выброс цитокинов становится неуправляемым и вызывает повреждение тканей пародонта и резорбцию кости (Т.П.Иванюшко, Р.А.Козарева, Н.В.Олынанецкая и соавт., 1990; Л.В.Ковальчук, Л.В.Ганковская, 1994; Л.Ю.Орехова, Н.Я.Левин, В.И.Калинин, 1996; Ю.А.Федоров, В.А.Дрожжина, М.Г.Рыбакова, 1997; А.А.Ярилин, 1997; A.A.Baqui, T.F.Meiller, J.J.Chon, 1998; И.С.Фрейдлин, 1999; А.Ройт, 2000).
В норме процессы остеогенеза и остеопороза находятся в физиологическом равновесии, а при воспалительных заболеваниях пародонта превалирует процесс резорбции костной ткани. Активность этого процесса можно оценить по уровню маркера остеогенеза — остеокальцина.
В разное время были разработаны и рекомендованы к применению различные методики комплексного лечения пародонтита: с применением тималина (Л.В.Дерейко, Л.А.Цвых, 1986), с применением продигиозана (Л.В.Дерейко, Б.В.Павлик 1989), с использованием левамизола (В.И.Яковлева, Е.К.Трофимова, Т.П.Давидович и соавт., 1995), с использованием диуцифона (В.В.Кулаков, Б.В.Пинегин, 1997). Также для лечения пародонтитов предложен оксиметацил (Ф.З.Мирсаева, 1997) и метилурацил (Л.А.Малиновская, Н.В.Журавлева, 1987). Чуть позже была предложена метод локальной иммунокоррекции или аутолимфокинотерапия (Р.Я.Мешкова, Е.В.Слабкая, М.И.Коновалова, 1999). Е.В.Кравченко предлагает использовать в лечении пародонтита ронколейкин — лекарственную форму рекомбинантного дрожжевого интерлейкина-2 человека (рИЛ-2). Все перечисленные методики, за исключением последней, имеют свои недостатки: наличие противопоказаний, длительный курс лечения, побочные эффекты используемых препаратов, нестойкость ремиссии. В доступных литературных источниках мы не нашли сведений о применении иммунотропных препаратов при хирургическом лечении пародонтита.
В связи с этим нам представляется актуальным и интересным вопрос о применении иммунокорректора ликопида в комплексном лечении пародонтита в сочетании с хирургическим лечением.
Для достижения поставленных задач нами была проведена оценка результатов лечения группы больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести традиционной и предложенной нами методикой в сравнении с группой лиц, имеющих клинически здоровый пародонт.
Результаты лечения оценивались по сравнительным клинико-иммунологическим исследованиям, проводимым до и после лечения, таким как определение и изучение уровеней IL-la, TNFa, IL-б и IL-10 и остеокальцина у лиц, имеющих клинически здоровый пародонт и у больных хроническим генерализованным пародонтитом в сыворотке периферической крови и слюне до лечения и после его окончания. Так же результаты лечения оценивались по показателям индексной оценки полости рта (индексы PIT, CPITN и разработанный нами комплексный индекс течения пародонтита - КИТП), по данным сравнительного рентгенологического обследования.
При выявлении динамических показателей эффективности лечения проводили повторное обследование больных через шесть месяцев и через год, включающее обследование местного статуса, оценку изменения величин индексов гигиены, полости рта и состояния пародонта, сравнительное рентгенологическое обследование. Проводилась регистрация ремиссии.
Всем больным были определены показания и проведено хирургическое лечение пародонтита. В большинстве случаев проводился открытый кюретаж и лоскутные операции с подсадкой остеотропных материалов. В группе больных, получавших на подготовительном этапе ликопид в профилактической дозе 1 мг в течение 10 дней, отмечены следующие особенности: в послеоперационном периоде наблюдается полное отсутствие или минимальный постоперационный отек мягких тканей, отсутствие жалоб на боли, заживление первичным натяжением в абсолютном большинстве случаев. В одном случае определялось расхождение швов и заживление вторичным натяжением (4.5%). В группе больных, получавших традиционное лечение, различные послеоперационные осложнения наблюдались значительно чаще (5 случаев из 21 или 23.8%).
Наилучшие результаты непосредственно после лечения были достигнуты у больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести, которым в комплекс лечения включали ликопид (первая подгруппа основной группы): в этой подгруппе после лечения не зарегистрировано ни одного случая обострения процесса, то есть в 100% наблюдалась стабилизация состояния тканей пародонта. Во второй подгруппе основной группы, то есть у тех больных, которым проводили традиционное лечение, этот показатель составил 95%.
При проведении повторного обследования через шесть месяцев у всех пациентов первой подгруппы регистрировалась ремиссия, то есть стабилизация патологического процесса. Во второй подгруппе основной группы в 25% случаев были предъявлены жалобы на поломку шинирующих конструкций, на кровоточивость десен, на сохраняющуюся подвижность зубов, в 23% случаев при осмотре были обнаружены остаточные патологические зубодесневые карманы глубиной до 3 мм.
Следовательно, данные клинического обследования убедительно показывают преимущество комплексного лечения воспалительных заболеваний пародонта с применением ликопида.
Сравнительный анализ данных исследований по прошествии года после проведенного лечения с использованием ликопида выявил отсутствие признаков воспаления и стабилизацию патологического процесса в пародонте у 95,5% больных первой подгруппы и у 81% больных второй подгруппы основной группы.
В результате проведенного предложенного комплексного лечения хронического генерализованного пародонтита, через год у большинства больных наблюдалась стабилизация патологического процесса в тканях пародонта, причем наибольшая эффективность лечения определена у больных первой подгруппы основной группы.
Приведенные результаты исследования показывают, что включение в комплекс лечения хронического генерализованного пародонтита ликопида по предлагаемой схеме повышает эффективность лечения на 14,5%, позволяет снизить частоту обострений с 19% до 4,5%, и как следствие, повысить качество жизни больных.
Подтверждением этого также является нормализация показателей индексной оценки гигиены полости рта и состояния тканей пародонта в исследуемых подгруппах.
Непосредственно после проведенного лечения в обеих подгруппах имели статистически незначительные отличия. Так, в первой подгруппе после лечения величины индекса гигиены (ИГ) и CPITN стремились к норме, а через 6 и 12 месяцев эти показатели в обеих подгруппах полностью укладывались в границы нормы. Однако, статистически достоверных отличий по этим показателям в обеих подгруппах найдено не было, что свидетельствует о неполной их информативности. При подсчете величин КИТП (разработанного нами комплексного индекса течения пародонтита) через 6 и 12 месяцев выявили статистически значимые отличия в индексной оценке состояний тканей пародонта: через 6 месяцев в первой подгруппе КИТП=1 7,54+4,04; во второй подгруппе КИТП = 23,6+3,96. Через год после проведенного лечения в первой подгруппе КИТП = 17,72+3,88, во второй подгруппе КИТП = 22,7+3,64. Эти данные позволяют утверждать, что разработанный индекс боее чувствителен к изменениям состояния тканей пародонта, чем традиционные.
Для исследования роли и корреляции про- и противовоспалительных цитокинов в патогенезе пародонтита и активности остеогенеза проведено сопоставление уровней IL-la, TNFa, IL-6, IL-10 и остеокальцина в сыворотке периферической крови и слюне больных хроническим генерализованным пародонтитом и лиц, имеющих клинически здоровый пародонт. Исходные показатели у больных хроническим генерализованным пардонтитом были повышены в разы в сравнении с нормальными показателями.
Так, уровень IL-la в сыворотке крови больных обеих подгрупп основной группы был повышен в 3,2-3,3 раза в сравнении с группой здоровых лиц. Уровень TNFa увеличен в десятки раз (24) в основной группе, в то время как у здоровых лиц в сыворотке крови выявлялись лишь следовые количества TNFa. Уровень IL-6 в основной группе повышен в 3,3-3,6 раз, а уровень IL-10 оказался снижен в 2,2-2,4 раза. При этом определялось весьма значительное увеличение концентрации сывороточного остеокальцина (более, чем в 4 раза в сравнении с показателем здоровых лиц).
Клинико-иммунологические показатели в слюне больных хроническим генерализованным пародонтитом также существенно отличались от вариантов нормы. Так, уровень IL-la оказался повышен в 3,5-3,6 раз в сравнении с нормой, уровень TNFa в слюне здоровых лиц не определялся, у больных повышен в 15 раз. Также в 4,2-4,5 раз повышен уровень IL-6 и снижен уровень IL-10 в 2,2 раза.
И полученные результаты, и данные доступной литературы указывают на непосредственное участие цитокинов в патогенезе воспалительного процесса в пародонте. Высокий уровень IL-la, известного как инициатора цитокинокого каскада реакций, IL-6, TNFa и низкий уровень IL-10 и остеокальцина в сыворотке крови и слюне больных хроническим генерализованным пардонтитом указывает на их влияние не только на локальные процессы в тканях пародонта, но и на весь организм в целом. Выброс провоспалительных цитокинов ведет к повреждению тканей пародонта и резорбции альвеолярной кости, в то же время статистически значимое снижение уровня противооспалительного IL-10 и повышение концентрации маркера остеогенеза остеокальцина не позволяет включить компенсаторные реакции макроорганизма и пародонта в частности.
Таким образом, клинико-иммунологическое обследование больных хроническим генерализованным пародонтитом на подготовительном этапе лечения дает возможность иметь представление о характере изменений в такнях пародонта, в состоянии иммунной системы макроорганизма. В то же время результаты клинико-иммунологического обследования четко определяют нарушение равновесия в цитокиновой системе больных хроническим генерализованным пародонтитом, ее сдвигом в воспалительную фазу (снижение уровня противовоспалительных цитокинов и повышение уровня провоспалительных цитокинов).
На основании изложенных фактов можно сделать предположение об эффективности иммунотропного препарата ликопид, действие которого направлено на активацию моноцитарно-макрофагальной системы. Между тем известно, что именно данное звено иммунного ответа существенно нарушено при пародонтитах. Действительно, исследование эффективности применения иммунотропного препарата ликопид подтвердило это предположение. В подгруппе, где в комплекс лечения был включен ликопид, клинико-иммунологические данные были качественно на порядок выше, чем в подгруппе, где проводилось традиционное лечение. В сыворотке периферической крови в первой подгруппе основной группы, концентрация IL-la снизилась в 2,5 раза, TNFa - в 1,7 раза, концентрация IL-6 снизилась в 1,9 раза. Уровень IL-10 повысился в 1,5 раза. При этом наблюдалось снижение концентрации сывороточного остеокальцина, более выраженная в первой подгруппе в сравнении со второй подгруппой (в 1,83 и 1,34 раза соответственно, р<0,05). В слюне уровни IL-la, TNFa и IL-6 снизились в 1,5-1,8 раза, а уровень IL-10 повысился в 1,7 раза. Эти динамические изменения цитокинового статуса проходили на фоне клинического стихания воспалительного процесса и стабилизации резорбции костной ткани в пародонте.
Во второй подгруппе, где проводилось традиционное лечения без включения ликопида, в сыворотке периферической крови и в слюне уровни IL-la, TNFa и IL-6 снизились незначительно, также как и незначительно повысился уровень IL-10 (менее, чем в 1,1 раз). Из этого следует, что в первой подгруппе основной группы получены статистически достоверно более значимые снижения уровней провоспалительных цитокинов и повышение уровня IL-10, содержания остеокальцина с тенденцией к нормализации, чем во второй подгруппе, где проводилось традиционное лечение.
Из вышеизложенного можно сделать вывод о положительных результатах комплексного лечения хронического генерализованного пародонтита с включением ликопида, подтверждаемых клинико-иммунологическими исследованиями, результатами лечения, полученными через шесть месяцев и через год после окончания лечения, данными сравнительного рентгенологического исследования.
В практической стоматологии иммунотропный препарат ликопид можно рекомендовать к использованию при лечении хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести в профилактической дозе 1 мг 1 раз в день в течение 10 дней.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Перова, Надежда Юрьевна
1.Абалмасов Н.Н., Шашмурина В.Р., Адаева И.А. Профилактика и лечение заболеваний пародонта - необходим системный подход // Российский стоматологический журнал. - 2002. - №1. - С41-42.
2. Авдеева М.Г., Лебедев В.В., Шубич М.Г. Интерлейкины и факторы роста: справочное учебно-методическое пособие. Краснодар, 1995.-С. 23-25.
3. Аскользина С.Е. Цитокины в вакцинах, их адъювантные свойства: Автореф. дис.канд.мед.наук. (14.00.36). -М., 1996. -30 с.
4. Анохин П.К. Теория функциональной системы. М., 1970. - С6-39.
5. Бажанов Н.Н., Арион В.Я., Сысоева О.П. и др. Тактивин в комплексном лечении острых воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области // Стоматология. 1996. - №2. - С.31-33.
6. Бажанов Н.Н., Тер-Асатуров Г.П., Кассин В.Ю. и др. Использование иммунологических показателей для оценки тяжести течения пародонтита и эффективности лечения // Стоматология. 1996. -№1. - С.15-18.
7. Безрукова И.В., Грудянов А.И. Агрессивные формы пародонтита. -М., 2002.-С. 11-16.
8. Безрукова И.В. Быстропрогрессирующий пародонтит. Этиология. Клиника. Лечение: Автореф. дис. .д-ра мед. наук. (14.00.21).-М., 2001.-38 с.
9. Безруков В.М., Григорьянц Л.А., Рабухина Е.А., Бадалян В.А. Амбулаторная хирургическая стоматология: Руководство для врачей. М.: МИА, 2002. - 75 с.
10. Ю.Барер Г.М., Лемецкая Т.И. Болезни пародонта. Клиника, диагностика и лечение: учебное пособие. М.:ВУНМЦ, 1996. - 86 с.
11. П.Бельчиков Э.В. Иммунологические критерии развития заболеваний пародонта, их диагностика и терапия: Автореф. дис.д-ра мед.наук. (14.00.21).-М., 1983.-43 с.
12. Борисенко Л.Г. Эффективность некоторых клинических индексов в определении состояния пародонта // Стоматология. 1992. - №1. -С.20-22.
13. Бондаренко А.Н. Клинико-эксперементальное обоснование и реализация лечебно-реабилитационной системы терапии пульпита. Автореф. Дис. .д-ра мед.наук.( 14.00.21).- 1994. - 24с.
14. Боровский Е.В., Иванов B.C., Максимовский Ю.М., Максимовская Л.Н. Терапевтическая стоматология. 1998. - 736 с.
15. Ботушанов П. Пародонтология. Автоспектр. Пловдив, 2000. - 333 с.
16. Будылина С.М., Дегтярев В.П., Карцева О.М. // Российский стоматологический журнал. 2000. - №1. - С.7-51.
17. Быкова И. А., Чумаченко В. А., Морозова Л.В. Показатели завершенности фагоцитоза нейтрофилов в периферической крови больных пародонтитом и пародонтозом // Стоматология. — 1985.-№1.-С. 18-20.
18. Водолацкий М.П., Водолацкая A.M. Зеленский В.А. Симптомы и синдромы в практике врача-стоматолога. Ставрополь: АСОК-ПРЕСС, 1993.- 120 с.
19. Варава Г.Н., Белоклицкая Г.Ф., Дяченко Ю.В. Клинико-иммунологическое обоснование применения корригирующей иммунотерапии при пародонтозе // Стоматология. — 1982. №3. -С.30-32.
20. Воложин А.И., Сашкина Т.И. Суворова Т.Н. Иммунологические аспекты воспалительных заболеваний пародонта // Тезисыдокладов научной сессии, посвященной 50-летию РАМН. М., 1994.-СЛ.
21. Вядро М.М., Навашин С.М. Цитокины — полифункциональные регуляторы защитных реакций в норме и при патологии // Антибиотики и химиотерапия. 1989. - Т.34. - №11. - С.863-868.
22. Ганковская JI.B., Ковальчук JI.B., Иванюшко Т.П. и др. Цитокины в механизмах развития хронического воспаления в пародонте // 2-ой съезд иммунологов России: тезисы докладов. Сочи, 1999. - 61с.
23. Гречишников В.И., Федько М.Ю. Лечение гингивита и пародонтита активаторами клеточного метаболизма в комплексе с пористой гидроксиаппатитной керамикой: методические рекомендации. -Ставрополь, 1999. — 11 с.
24. Грудянов А.И., Безрукова И.В., Охапкина Н.Б. // Пародонтология. -2000. №2. - С.38.
25. Грудянов А.И., Стариков Н.А. Лекарственные средства, применяемые при заболеваниях пародонта // Пародонтология. -1998. №2.-с. 6- 17.
26. Гусенов С.Г. Клинико-иммунологическая оценка эффективности комплексного лечения генерализованного пародонтита с применением мирамистина и ликопида: Автореф.дис. . .канд.мед.наук. (14.00.21) М. -2003. - 24 с.
27. Давыдовский И.В. Общая патология человека. М.: Медицина. -1969.-205 с.
28. Данилевский Н.Ф., Магид Е.А., Мухин Н.А., Миликевич В.Ю. Заболевания пародонта: атлас. М., 1993. - 320 с.
29. О.Данилевский Н.Ф. Патогенетические основы профилактики и лечения болезней пародонта // Комплексное лечение и профилактика стоматологических заболеваний: сборник статей. — Киев, 1989. С.36-37.
30. Дерейко JT.B., Журавская Т.П., Приходько С.С., Цвых JI.A. Показатели иммунологической реактивности при пародонтите. // Проблемы патологии в эксперименте и клинике. Львов, 1984. -С.85-86.
31. Джемилева Т. Заболевания пародонта. София, 1999. - 370 с.
32. Дмитриева Л.А. Современные аспекты клинической пародонтологии. -М., 2001.- 125 с.
33. Дрожжина В.А. Естественные биологически активные вещества в профилактике и лечении заболеваний зубов и пародонта: Автореф.дис. .д-рамед.наук.(14.00.21). -СПб., 1995.-33 с
34. Егорова В.Н., Смирнов М.Н. Иммунотерапия с использованием Ронколейкина // Актуальные проблемы создания новых лекарственных средств: тезисы докладов всероссийской научной конференции. СПб, 1996.- 134 с.
35. Егорова В.Н., Летягина О.В., Смирнов М.Н. Ронколейкин — рекомбинантный интерлейкин-2 человека эффективное средство коррекции иммунодефицитов // Человек и лекарство: тезисы докладов V Российского национального конгресса. - М., 1998. -С.486.
36. Ерешко С.А. Клинико-иммунологическая эфффективность фосфолипидного препарата «Витол» при лечении заболеваний пародонта при сахарном диабете. // Автореф.дис. канд. мед.наук.(14.00.36; 14.00.21). 2000.-24 с.
37. Ершов Ф.И. Система интерферона в норме и при патологии. М., 1996.-238 с.
38. Жибурт Е.Б., Серебряная Н.Б., Каткова И.В., Дьякова В.В. Цитокины в кроветворении, иммуногенезе и воспалении. — Терра Медика Нова. -1996. №2.
39. Иванюшко Т.П., Ганковская Л.В., Ковальчук Л.В. Цитокины в механизмах развития хронического воспаления в пародонте // 2-ой съезд иммунологов России: Тезисы докладов. Сочи, 1999. - С.61.
40. Иванов B.C. Заболевания пародонта. М., 2001. - 300 с.
41. Канканян А.П., Леонтьев В.К. Болезни пародонта.-Ереван, 1998.-358 с.
42. Канканян А.П. Роль факторов риска в развитии гомоэндотелиального дисбалланса при заболеваниях пародонта // Новое в стоматологии. 1996. - Т.75. - №2. - С.21-25.
43. Калинина Н.М., Давыдова Н.И., Сысоев К.А. Роль цитокинов в патогенезе и клинических проявлениях некоторых соматических заболеваний // 2-ой съезд иммунологов России: тезисы докладов. -Сочи, 1999.-56 с.
44. Карсонова М.И., Пинегин Б.В., Хаитов P.M. Иммунопрофилактика и иммунотерапия хирургических инфекций // Практикующий врач. -1998. -№12.-С.5-8.
45. Кашкин К.П. Цитокины и комплемент-регуляторные молекулы иммунной системы // Аллергология и клиническая иммунология. -1994.-№1.-С54-57.
46. Кашкин К.П. Цитокины иммунной системы: основные свойства и иммунобиологическая активность // Клиническая лабораторная диагностика. -М., 1998. №11. - С 21-32.
47. Кетлинский С.А., Симбирцев А.С., Воробьев А.А. Эндогенные иммуностимуляторы. СПб. - 1992. - 300с.5 5.Кетлинский С. А., Калинина Н.М. Цитокины мононуклеарных факторов в регуляции реакции воспаления и иммунитета // Иммунология. -1995. №3. - С.30-44.
48. Кетлинский С.А., Калинина Н.М. Иммунология для врача. СПб., 1998.- 156 с.
49. Кетлинский С.А. Современные аспекты изучения цитокинов // 2-ой съезд иммунологов России: тезисы докладов. — Сочи, 1999. — С.46-52.
50. Кетлинский С.А., Ищенко A.M. Антагонисты цитокинов: теория и эксперимент // 2-ой съезд иммунологов России: тезисы докладов. — Сочи, 1999.-52 с.
51. Кетлинский С.А., Калинина Н.М. Цитокины мононуклеарных фагоцитов в регуляции воспаления и иммунитета // Иммунология. -1995.-№3.-С30-44.
52. Кетлинский С.А., Симбирцев А.С., Воробьев А.А. Эндогенные иммуностимуляторы. СПб.: Гиппократ, 1992. - 256 с.
53. Ковальчук Л.В., Чередеев А.Н. Иммунодефицитные заболевания человека. М., 1984. - 80 с.
54. Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В. Локальная иммунокоррекция цитокинами // Аллергология и клиническая иммунология. -Краснодар, 1994. №1. - С.64-70.63 .Ковалевский A.M. Комплексное лечение пародонтита. Санкт-Петербург, 1999.- 133 с.
55. Кравченко Е.В. Провоспалительные цитокины в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта: Автореф. дис. . канд. мед. наук.(14.00.21; 14.00.36). Краснодар, 2000. - 30 с.
56. Кожевников B.C., Киселев С.В. Перспективы применения методов оценки внутриклеточной экспресии молекул цитокинов в иммунодиагностике // Бюл. Сиб. отд. Рос.АМН 1998. - №2. — С.50-54.
57. Лазебник Л.Б., Маличенко С.Б. Первичный остеопороз: клиника, диагностика и лечение // Лечащий врач. -1999. №7. - СЗ1-36.
58. Левин М.Я., Орехова Л.Ю. Значение аутоиммунных процессов в патогенезе воспалительных заболеваний пародонта // Пародонтология. -1996. №1. - С. 19-21.
59. Лемецкая Т.И. Клинико-экспериментальное обоснование классификации болезней пародонта и патогенетические принципы лечебно-профилактической помощи больным с патологией пародонта: Автореф. дис. . д-ра мед.наук. (14.00.21).- М., 1998. -62 с.
60. Малиновская Л.А., Журавлева Н.В. Состояние Т- и В-систем иммунитета у больных пародонтитом // Стоматология. -1985. №6. - С.48-50
61. Мартынов Б.В. Патогенетическое обоснование иммунотерапии внутричерепных гнойно-воспалительных осложнений: Автореф.дис. . канд.мед.наук (14.00.36.) СПб, 1997.
62. Михайлов И.Б. Клиническая фармакология. Спб.: ООО издательство «ФОЛИАНТ». - 2002. - 520 с.
63. Нестерова Н.В. Современная иммунотерапия в клинической медицине: возможности и перспективы // 2-ой съезд иммунологов России: тезисы докладов. Сочи, 1999. - С.217.
64. Никитина Т.В. Пародонтоз. М., 1982. - 256 с.
65. Общественное здоровье и здравоохранение: Учебн, для студ. / Под ред. В.А.Миняева, Н.И.Вишнякова.- М.: МЕДпресс-информ, 2002. -528с.
66. Орехова Л.Ю., Левин Н.Я., Калинин В.И. Аутоиммунные процессы при воспалительных заболеваниях пародонта // Новое в стоматологии. -1996. №7. - С.17-21.
67. Орехова Л.Ю., Левин Н.Я., Калинин В.И. Сравнительная оценка аутоиммунных процессов при воспалительных заболеваниях пародонта // Стоматология. —1996. №1. — С.71.
68. Перова Н.Ю., Ермошенко JI.C., Бондаренко Н.А. и др. Индексная оценка состояния полости рта и тканей пародонта: учебно-методическое пособие. Краснодар, 2002. - 38 с.
69. Попков B.JI. Повышение эффективности ортопедического и медикаментозного лечения парод онтитов: Автореф. дис. канд.мед.наук.(14.00.21). Краснодар, 1999. - 20 с.
70. Попкова Е.В., Хостерс Г.Д., Смуковски Г. Основы диагностики и лечения заболеваний пародонта в практике врача-стоматолога общего профиля // Клиническая стоматология. 1999. - №2. — С. 46-51.
71. Прохончуков А.А., Логинова Н.К., Жижина Н.А. Функциональная диагностика в стоматологической практике. М., 1980. - 272 с.
72. Рабинович О.Ф., Ханукова Л.М., Пинегин Б.В. Влияние иммуномодулятора ликопида на синтез цитокинов и активационные молекулы лимфоцитов периферической крови больных с красным плоским лишаем // Стоматология. 2000. - №2. - С.20-22.
73. Реймерс A.M. Поражаемость пародонта при различном иммунобиологическом состоянии организма: Автореф. дис. . канд.мед.наук.(14.00.21); Казань, 1979. - 16 с.
74. Рогожина Т.М. Интенсивная терапия пародонтита тяжелой степени на фоне пониженной резистентности организма: Автореф. дис. . канд.мед.наук. (14.00.21). М., 1993. - 16 с.
75. Ройт А., Бростофф Дж., Мейл Д. Иммунология. Пер. с англ. - М.: Мир, 2000. - 592 е., ил.
76. Рыбаков А.И. Перспективы изучения иммунологических аспектов болезней пародонта // Заболевания пародонта и иммунная система. -Казань, 1990.-С.З-4.
77. Рыбаков А.И., Исаев В.Н., Иванюшко Т.П., Арион В.Я., Шаповалов В. Д., Jlycc Л.В. Иммунокоррекция при воспалительных заболеваниях пародонта // Иммунология. 1996. - №6. - С.57-59.
78. Соколов Е.И., Глан П.В., Гришина Т.И. и др. Клиническая иммунология: руководство для врачей. М., 1998. - 270 с.
79. Улитовский С.Б. Гигиена полости рта как метод профилактики заболеваний пародонта // Новое в стоматологии. 2000. - N 4. - С. 60-66
80. Федько М.Ю. Лечение воспалительных заболеваний пародонта в комплексе с иммунокоррекцией: Автореф.дис. .канд.мед.наук. (14.00.21). -Краснодар, 2000.- 19с.
81. Федоров Ю.А., Дрожжина В.А., Рыбакова М.Г. Новые данные о механизме влияния природных биологически активных веществ на ткани пародонта // Новое в стоматологии. 1997. - №4. - С.8-18.
82. Фрейдлин И.С. Ключевая позиция макрофагов в цитокиновой регуляторной сети // Иммунология. 1995. - №3. - С.44-48.
83. Фрейдлин И.С. Клетки иммунной системы: развитие, активация, эффекторные функции // 2-ой съезд иммунологов России: тезисы докладов. Сочи, 1999. - С.9-15.
84. Хватова В.А. Избирательное сошлифовывание зубов // Новое в стоматологии. 2000. - №1. - С.44-62.
85. Харкевич Д.А. Фармакология: Учебник. 7-е изд., перераб. и доп. -М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. - 728 с.
86. Царинский М.М. Клиническая терапевтическая стоматология. Часть II. Болезни пародонта: учебно-методическое пособие. Краснодар, 1991.- 120 с.
87. Цепов Л.М., Каманин Е.И., Морозов В.Г. Пародонтит: проблемы комплексной терапии. — Смоленск, 1992. — 31 с.
88. Цепов Л.М., Николаев А.И. Клиника, диагностика и лечение основных заболеваний пародонта. Смоленск, 1997. - 54 с.
89. Чучмай Г.С., Шириханова И.Ю. Лечение воспалительных заболеваний пародонта с использованием пентоксила пролонгированного действия // Стоматология. — 1993. №4. — С.12-15.
90. Шаповалов В.Д. Роль иммунных и сосудистых реакций в патогенезе пародонтита: Автореф. дис. . канд.мед.наук.( 14.00.21). -М., 1995. -20 с.
91. ЮО.Ширинский B.C., Жук Е.А. Характеристика и клиническое применение иммуностимулирующих препаратов // Терапев.Архив. 1990. - №12. - С.125-132.
92. Яковлева В.И., Давидович Т.П., Трофимова Е.К., Просверняк Г.П. Диагностика, лечение и профилактика стоматологических заболеваний. Минск: Выш.шк. 1994. - 494 с.
93. Ярилин А.А. Система цитокинов и принципы ее функционирования в норме и при патологии // Иммунология. 1997. - №5. - С.7-14.
94. Agarwal S., Huang J., Piesco N.P. et al. Altered neutrophil function in localized juvenile periodontitis: intrinsic or induced? // J. Periodontol. -1996.-Vol. 67.-P. 337-344.
95. Agarwal S., Suzuki J.B., Piesco N.P. Neutrophil function in juvenile periodontitis: induction of adherence // Oral Microbiol. Immunol. -1994. Vol. 9. - P. 262-271.
96. Ainamo J., Barmes D., Beagrie G. et al. Development of the World Health Organization (WHO) Community Periodontal Ondex of Treatment Needs (CPITN) // Int. Dent. J. 1982. - Vol. 32, N 3. - P 281288.
97. Albander J.M. Juvenile periodontitis pattern of progression and relation ship to clinical periodontal parameters // Community Dent. Oral Epidemiol - 1993. - Vol. 21. - P. 185-189.
98. Albander J.M., Baghdady V.S., Ghose L.J. Periodontal disease progression in teenagers with no preventive dental care provisions // J. Clin. Periodontol. 1991. - Vol. 18. - P. 300-304.
99. Albander J.M., Brawn L.J., Loe H. Dental caries and tooth loss in adoles cents with early-onset periodontitis // J. Periodontol. 1996. - -Vol. 67. - P. 960-967.
100. Armitage G.C. Development of classification system for periodontal diseases and conditions // Ann. Periodontol. 1999. - N 1 - P. 1-6.
101. Brown L.J., Albandar J.M., Brunelle J.A., Loe H. Early-onset periodontitis: progression of attachment loss during 6 years // J. Periodontol. 1996. - Vol. 67. - P. 968-975.
102. Birkedal-Hansen N. Role of matrix metalloproteinases in human periodontal diseases // Journal of Periodontology. 1993. - Vol.64. -N5. - P.474-484.
103. Пб.Сао С. Determination of serum antibody against Bacteroidas gingivalis from rapidly progressive periodontitis and juvenile periodontitis patients // Chung Hua Kou Chiang Hsuen Tsa Chin. 1991. - Vol. 26, N 1. - P. 15-17.
104. Caruso F. Neutrophil function and microbial associations in rapidly progressive periodontitis and chronic periodontitis in the adult // Minerva Stomatol. 1990. - Vol. 39, N 6. - P. 439-445.
105. Caton J. Periodontal diagnosis and diagnostic aids // Proceedings of the World Workshop in Clinical Periodontics. Chicago, 1989.
106. Chen H.A. Immunodominant antigenes to Porphyromonas gingivalis in patients with rapidly progressive periodontitis // Oral Microbiol. Immunol. 1995. - Vol. 10, N 4. - P 193-201.
107. Chinwalla J., Tosi M. Severity of localized juvenile periodontitis as related to polymorphonuclear chemotaxis and specific microbiol isolates // Periodontol Clin. Invest. 1998. - Vol. 20, N 1. - P. 6-11.
108. Clerehugh V., Lennon M.A., Worthington H. V. 5-year results of longitudinal study of early periodontitis in 14- to 19-year-old adolescents//J. Clin. Periodontol. 1990. - Vol. 17. - P. 702-708.
109. Conde M.C., Yan S. Vesicles of P. gingivalis stimulate cytokine products via integrin ad CDI4 pathways // J. Dent. Res. 2000. - Vol. 79, Special Issue. - P. 391.
110. Cavallo M.G., Rozzilli P., Thorpe R. Cytokines and autoimmunity. -Clin Exp Immunol, 1994. №1. - P. 1-7.
111. Cutler C. W., Arnold R. R. Inhibition of C3 and IgG proteolysis enhance phagocitosis of Porhpyromonas gingivalis // J. Immunol. 1993. - Vol. 151 - P. 7016-7029.
112. Darby I., Curtis M. Microbiology of periodontal disease in children and young adults // Periodontology 2000. 2001. - Vol. 26. - P. 33-53.
113. Dongari-Bagtzoglou A.I., Ebersole J.L. Production of inflammatory mediators and cytokines by human gingival fibroblasts following bacterial challenge // Journal Periodontal Res. 1996. - Vol.31. - N2. -P.90-98.
114. Ebersole J., Cappelli D. Antigen diversity in A. Actinomycetemcomitans infected periodontitis patients // J. Dent. Res. 1995. - Vol. 74, N 5. - P. 658-666.
115. Ebersole J. Systemic humoral immune responses in periodontal disease // Crit. Rev. Oral.Biol.Med. 1990. - N 1. - P. 283-331.
116. Ellen R.P., McCullsh C.A. Evidence versus empirism: rational use of systemic antimicrobials for treatment of periodontitis // Periodontology 2000. 1996. - Vol 10. - P. 29-44.
117. Embery G. Waddington R. Gingival crevicular fluid: biomarkers of periodontal tissue activity // Adv-Dent-Res. 1994. - Vol.8. - N2. -Р.329-336/
118. Figneiredo L.C., Salvador S.L. Longitudial study of periodontal diseaseprognosis and neutrophil chemotaxis in Downs syndrome // J. Dent.Res. 2000. - Vol. 79, Special issue. - P. 231.
119. Fujita S., Takabashi H. Distribution of natural killer cells in periodontal diseases: an immunohistochemical study // J. Periodontol. 1992. - Vol. 63,N8.-P. 686-689.
120. Freund M., Link H., Schmidt R.E., Welte K., eds. Cytokines in hemopoesis, oncology and immunology. Berlin: Springer-Verlag, 1994. -XXVi. - 711pp.
121. Gee I.M., Tucci M.A., Edmundson T.P. The relationship between concentrations of proinflammatory cytokines with in gingival and the adjacent sulcular depth // Journal of Periodontology. 1998. - Vol.69. -N8. - P.865-871.
122. Genco R.J. Host responses in periodontal diseases: current concepts // J. Periodontol. 1992. - Vol. 63, N 2. - P. 335-355.
123. Gentler R.H., Pabst К M. Low neutrophil-primiring activity of LPS from Fusobacteriutn nucleatum // J. Dent. Res. 2000. - Vol. 79, Special issue. - P. 231.
124. Gmur R., Baehni P. O. Serum immunoglobulin G responses to various A. actinomycetemcomitans serotypes in a young ethnographically heterogeneous periodontitis patient group // Oral Microbiol. Immunol. -1997.-Vol.12, Nl.-P.l-10.
125. Godovsky K.C., Fletcher H.M, Walker C.B. Incidence of periodontal patho-genes in an adult population with class II furcation delects // J. Dent. Res.1999. Vol. 78, Special issue. - P. 425.
126. Goene R.G., Wikel A.J., Abbas R. Microbiology in diagnosis and treatment of severe periodontitis // J. Periodontol. 1990. - Vol. 61, N 1. - P. 61-64.
127. Green J.C, Vermillion J.R. The oral hygiene index: a method for classifying oral hygiene status // J. Amer. Dent. Ass. 1960. - Vol. 61. - P. 192.
128. Greenstein G., Poison A. The role of local drug delivery in the management of periodontal diseases: a comprehensive review // J. Periodontol. 1998. -Vol. 69. - P. 507-520.
129. Gwin M.R ., Lewis S.N. Sequence and functional analysis of chemotactic receptor DNA in localized juvenile periodontitis // J. Dent. Res. 2000. -Vol. 79, Special issue. P. 512.
130. Haffajee A.D., Socransky S.S. Relation of baseline microbial agents of future periodontal attachment loss // J. Clin. Periodontol. 1991. - Vol. 18, N.6. -P 747-750.
131. Haffajee A.D., Socransky S.S. Microbiological etiological agents of destructive periodontal diseases // Periodontology 2000. 1994. - Vol. 5. N 1. — P.78-111.
132. Hall H., Faider W. The gingival immune response to Actinobacillus actinomycetemcomitans juvenile periodontitis // J. Periodontol. 1991. -Vol. 62, N 6. - P 792-798.
133. Hamada S., Holt S.C., McGhee J.R., eds. Periodontal disease. Pathogenesis and host responses. Tokyo: Quintessence Publishing Co., 1991. - 410 p.
134. Hansen В F., Gjermo P., Bellini H. T. Prevalence of radiographic alveolal bone loss in young adults, a multi-national study // Int. Dent. J. 1995. -Vol. 45.-P. 54-61.
135. Harrel S.K, Nunn M.E. The effect of occlusal discrepancies on periodontitis. II. Relationship of occlusal treatment to the progression of periodontal disease // J. Periodontol. 2001. - Vol. 72. - P. 495-505.
136. Hunter J. A practical treatise on the deseases of the teeth. Supplement to Natural history of the human teeth. Part II. London, 1835. - 193p.
137. Hurttia H., Saarinen K. Increased adhesion of peripherial blood neutropils from patients with localized juvenile periodontitis // J. Periodontol Res.- 1998 Vol. 33, N 5 - P 292-297
138. Jin L., Cao C. Clinical diagnosis of trauma from occlusion and its relation with severity of periodontitis // J. Clin. Periodontol. 1992. - Vol. 19. -P.92-97.
139. Johnson T.C., Reinhardt R.A. Experimental gingivitis in periodontal susceptible subjects //J. Clin. Periodontol. - 1997. - Vol. 24. - P.6I8-625.
140. Johnson V., Johnson B.D. Effects of treatment on antibody titer to Porphyromonas gingivalis in gingival crevicular fluid of patients with rapidly progressive periodontitis // J. Periodontol. 1993. - Vol. 64, N 6. -P. 559-565.
141. Kamma J.J. et al. Microbiota of rapidly progressive periodontal lesions in association with clinical parameters // J. Periodontol. 1994. - Vol. 65, N 11. - P. 1073-1078.
142. Kimura S., Yonemura Т., Hirada Т., Okaa H. Flow cytometric evaluation of phagocytosis by peripherial blood polymorphonuclear leucocytes in human periodontol disease //Arch. Oral Biol.- 1992. Vol. 37. - P.495-501.
143. Kinane D.F. Periodontal disease in children and adolescents: introduction and classification // Periodontology 2000. 2001. - Vol. 26. - P 7-15.
144. Konopka T. et al. The phagocytosis of polymorphonuclear neutrophilic granulocutes in progressive periodontitis // Schweiz. Monatsschr. Zahnmed.- 1995. Vol. 105, N 9. - P. 1129-1133.
145. Kornman K.S., Loe H. The role of local factors in the etiology ofperiodontal diseases // Periodontology 2000. 1993. - Vol. 2, N 1. - P 8397.
146. Kornman K. S., Robertson P. B. Clinical and microbiological evaluation of therapy for juvenile periodontitis // J. Periodontol 1985. - Vol.56. - P 443-446.
147. Lally E. Local immunoglobulin synthesis in periodontal diseases // J. Periodontol. Res. 1980,-Vol. 15. - P. 159-164.
148. Lamster I. В., Holmes L. G., Gross К. B. et al. The relationship of beta-glucoronidase activity in crevicular fluid to clinical parameters of periodontal disease // J. Clin. Periodontol.- 1994. Vol. 21.- P. 118-127.
149. Lappin D. P., Koulouri O. Revaline proportions of mononuclear cell types in periodontal lesions analyzed by immunohistochemistry // J. Clin. Periodontol. 1999. - Vol. 26, N 3.- P. 183-189.
150. Leister A., Hoffman P. Contact allergy to dental materials in patients with early-onset periodontitis // J. Dent. Res. 2000. - Vol. 79. - P. 486.
151. Lindhe J., Svanberg" G. Influence of trauma from occlusion on the progression of experimental periodontitis in the beagle dog // J. Clin. Periodontol. 1974. -Vol. 1.- P. 3-14.
152. Listgarten M. A. et al. Detection of Actinobacillus actinomycetemcomitans. Porphyromonas gingivalis, and Bacteroides Forsythus in an A. actinomycetemcomitans-positive patient population // J. Periodontol. — 1995. —Vol. 66, N2.—P. 158-164.
153. Loe H., Brown L. J. Early-onset periodontitis in the United States of America//J. Periodontol. 1991.- Vol. 62. - P. 608-616.
154. Lopez N. J., Gamonal J. A. Repeated Metronidazole and Amoxicillin treatment of periodontitis. A follow-up study // J. Periodontol. 2000. -Vol. 71. - P. 79-89.
155. Mandell R. L., Socransky S. S. Microbiological and clinical effects of surgery plus doxycycline on juvenile periodontitis // J. Periodontol. 1988. -Vol. 59.-P. 373-379.
156. Mandell R. L., Tripodi L. S. et al. The effect of treatment on Actinobacillus actinomycetemcomitans in localized juvenile periodontitis // J. Periodontol. 1986. - Vol. 57. - P. 94-99.
157. Manson J. D., Eley В. M. Outline of periodontics. Oxford: Butterman Heineman Ltd., 1995. - 303p.
158. Matarasso C., Cafiero C., Bizzarri L., Nicolo M. The role of phagocytic cells in periodontal disease // Minerva Stomatol. 1991. - Vol. 40. - P 203205.
159. Mombelli A., Gmur FI. Actinomycetemcomitans in adult patients. II. Characterization of isolated strains and effect of mechanical periodontal treatment//J. Periodontol. 1994. - Vol. 65, N 6. - P. 827-834.
160. Mooney J., Kinane D. Humoral immune response to Porphyromonas gingivalis and Actinobacillus actinomycetemcomitans in adult patients and rapidly progressive periodontitis // OralMicrobiol. Immunol. 1994. - Vol. 9, N6.- P. 321-326.
161. Mounet P., Delamaire M. Ex vivo studies of PMN neutrophils from patients with early-onset forms of periodontitis // J. Clin. Periodontol. 1994.- Vol. 21,N3.-P 177-185.
162. Matsuki Y., Yamamoto Т., Нага К. Detection of inflammatory cytokine messenger RNA (mRNA) — expressing cells in human inflamed gingiva by combined in situ hubridization and immunohistochemistry // Journal Immunology.- 1992. Vol.76. - N1. - P. 42-47.
163. Murakami Y., Hanazawa S. Fibronection in saliva inhibits porphyromonas,gingivalis fimbriainduced espression of inflammatory cytokine gene in mousemacrophages // Fems-Immunol-Med-Microbiology. 1998. -Vol.22.-N3.-P. 257-262.
164. Nakagawa M. et al. Immunological genetic and microbiological study of family members manifesting early-onset periodontitis // J. Periodontol. -1996 Vol. 67, N 3.- P 254-263.
165. Nagasawa Т., Nitta H., Watanabe H. Reduced CD8+ peripherial blood T-lymphocytes in rapidly progressive periodontitis // Arch. Oral Biol. 1995. - Vol. 40, N 7. - P. 605-608.
166. Newman M. Genetic, environmental, and behavioral influences on periodontal infection. Special Issue Compedium. Periodontal aspects of system health. 2000. - Vol.13. -P. 25-31.
167. Page R. C., Schroeder H. E. Periodontitis in man and other animals. Karger Basel.- 1982. -342 p.
168. Ramfjord S. P., Ash M. M. Significance of occlusion in the etiology and treatment of early, moderate and advanced periodontitis // J. Periodontol. -1981.-Vol.52. P. 511-517.
169. Rollwagen F.M., Bagar S. Oral cytokine administration // Immunology Today. 1996. - Vol.17. - P. 548-550.
170. Seymour G., Powell R., Davies W. Conversion of a stable T-cell lesion to a progressive B-cell lesion in the pathogenesis of chronic inflammatoryperiodontal disease: an hypothesis // J. Clin. Periodontol. 1979. - N 6. - P. 267-277.
171. Shapira L., Primiring effect of Porphyromonas gingivalis lipopolysaccharidi on superoxide production by neutrophils from healthy and rapidly progressive periodontitis subjects // J. Periodontol. 1994. - Vol. 65, N 2,- P. 129-133.
172. Sigusch B. Neue Diagnose und therapiestrategie fur die schwerverlaufeuk
173. Socransky S. S., Haffajee A. D. Cugini M. A., Smith C. Microbial complexes in subgingival plaque // J. Clin. Periodontol. 1998. - Vol. 25. -P. 134-144.
174. Suchett-Kaye G., Morrier J J., Barsotti O. Interactions between non-immune host cells and the immune systems during periodontal diseases: role of the gingival keratinocytes // Crit-Rev-Oral-Biol-Med. 1998. - Vol.9. - N3. -P.292-305.
175. Suda Т., Murray R., Guidos C. Journal Immunology. 1990. - Vol.144. -P. 3039-3045.
176. Takahashi K., Takigawa M. Role of cytokine in the induction of adhesion molecules on cultured human gingival fibroblasts // Journal Periodontology. 1994. - Vol. 65. -N3. - P.230-235
177. Tayjeb А. Т. В., Waite I. M. The effect of systemic ibuprofen on gingival inflammation in humans // J. Periodontol. 1993. - Vol. 20. - P. 723-727.
178. Takigawa M., Myokai F. Cytokine-dependent synergistic regulation of interleukin-8 production from human gingival fibroblasts // Journal Periodontology. 1994. - Vol. 65. -Nil. -P.1002-1007.
179. Thomson A.M., ed. Cytokines handbook. London ect: Acad press, 1992. -XI. - 425 pp.
180. Tokoro Y., Matsuki Y. Relevance of local Th-2-type cytokine mRNA expression in immunocompetent infiltrates gingival tissue to periodontal diseases // Clin-Exp-Immunology. 1997. - Vol.107. -Nl. -P.166-174.
181. O.Wang S.Y., Stashenko P. Characterization of bone-resorbing activity in human periapical lesisons // Journal Endod. 1993. - Vol.19. - N3. - P. 107-111.
182. Wilson M., Reddi K., Henderson B. Cytokine-inducing components of periodontopathogenic bacteria // Journal Periodontal-Res. 1999. - Vol.31. -N6.-P. 393-407.
183. Для объективизации результатов лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом рекомендуется применение комплексного индекса течения пародонтита, который отличается простотой вычисления, возможностью графического отображения.
184. Для подтверждения эффективности результата комплексного лечения пародонтита после его проведения рекомендуется провести повторное клинико-иммунологическое обследование больного с регистрацией изменения состояния цитокинового статуса.
185. Главный врач ( подпись ) С.Г.Кадышевпечать2011.2004.1. АКТоб использовании предложения
186. НАЗВАНИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ: Способ лечеия пародонтита с применением иммунотропного препарата ликопид.
187. АВТОР ПРЕДЛОЖЕНИЯ: ассистент кафедры стоматологии ФПКиППС Кубанской государственной медицинской академии Перова Надежда Юрьевна
188. ПРЕДЛОЖЕНИЕ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ: в отделении хирургической стоматологии с 16.05.03 г., в отделении терапевтической стоматологии №2 с 20.05.03 г.
189. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРЕДЛОЖЕНИЯ: используемый способ существенно повышает эффективность диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий при лечении больных с воспалительными заболеваниями пародонта
190. Зав. отделением хирургической стоматологии Н.А.Бондаренко
191. Зав. отделением терапевтическойстоматологии №2 А.В.Марьяненко
192. Автор предложения Н.Ю.Перова1. УТВЕРЖДАЮ
193. Главный врач ( подпись ) С.Г.Кадышевпечать2011.2004.1. АКТоб использовании предложения
194. НАЗВАНИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ: Способ математической оценки состояния тканей пародонта.
195. АВТОР ПРЕДЛОЖЕНИЯ: ассистент кафедры стоматологии ФПКиППС Кубанской государственной медицинской академии Перова Надежда Юрьевна
196. ПРЕДЛОЖЕНИЕ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ: в отделении хирургической стоматологии с 16.05.03 г., в отделении терапевтической стоматологии №2 с 20.05.03 г.
197. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРЕДЛОЖЕНИЯ: используемый способ существенно повышает эффективность диагностических мероприятий у больных с воспалительными заболеваниями пародонта
198. Зав. отделением хирургической стоматологии Н.А.Бондаренко Зав. отделением терапевтическойстоматологии №2 А.В.Марьяненко
199. Автор предложения Н.Ю.Перова
200. КУБАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕН/-.'. . МЕЙ!^ЭД^Л? А^^Ю/'пюл I Клиника
201. Э5С540, г.Краа-юдэр, уп.КуСано-Нгбережная, 52 ! ^ .' /1. J.под1. УТВЕРЖДАЮ1. Главный врач С.Г.Кадышевpfi^ НА1.ohhWи и Я1. АКТоб использовании предложения
202. НАЗВАНИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ: Способ лечеия пародонтита с применением иммунотропного препарата ликопид.
203. АВТОР ПРЕДЛОЖЕНИЯ: ассистент кафедры стоматологии ФПКиППС Кубанской государственной медицинской академии Перова Надежда Юрьевна
204. ПРЕДЛОЖЕНИЕ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ: в отделении хирургической стоматологии с 16.05.03 г., в отделении терапевтической стоматологии №2 с 20.05.03 г.
205. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРЕДЛОЖЕНИЯ: используемый способ существенно повышает эффективность диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий при лечении больных с воспалительными заболеваниями пародонта
206. Зав. отделением хирургической стоматологу
207. Зав. отделением терапевтической стоматологии №21. Автор предложения1. Н.А.Бондаренко1. А.В.Марьяненко Н.Ю.Перова1. КУБАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ
208. МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПОЛИКЛИНИКА ^330340. гКрнсндар, ул Кувано-11. Шго-Набе^/нgff 5 Ъ^1. У)а а отшштллю' -г»
209. Л;£лавный врач ^Х%Ттад ы шев2011.20&41. АКТоб использовании предложения
210. НАЗВАНИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ: Способ математической оценки состояния тканей пародонта.
211. АВТОР ПРЕДЛОЖЕНИЯ: ассистент кафедры стоматологии ФПКиППС Кубанской государственной медицинской академии Перова Надежда Юрьевна
212. ПРЕДЛОЖЕНИЕ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ: в отделении хирургической стоматологии с 16.05.03 г., в отделении терапевтической стоматологии №2 с 20.05.03 г.
213. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРЕДЛОЖЕНИЯ: используемый способ существенно повышает эффективность диагностических мероприятий у больных с воспалительными заболеваниями пародонта
214. Зав. отделением хирургической стоматологии
215. Зав. отделением терапевтической стоматологии №21. Автор предложения1. Н.А.Бондаренко1. А.В.Марьяненко Н.Ю.Перова
216. МЕТОДИКА РАСЧЕТА КОМПЛЕКСНОГО ИНДЕКСА ТЕЧЕНИЯ ПАРОДОНТИТА
217. Формула КИТП: Ф= Ф1+Ф2+ФЗ+Ф4+Ф5+Ф6+Ф7+Ф8+Ф9 Процентное отношение КИТП к максимальному:1. Ф\100x90
218. Максимальное значение КИТП = 90 баллам, минимальное = 0 баллам Из полученных чисел составляют простые графики, где значение оси X — этапы лечения, значение оси У абсолютные или процентные значения КИТП