Автореферат и диссертация по медицине (14.03.09) на тему:Клинико-иммунологическая эффективность хирургического лечения и иммунокоррекции у больных при хроническом обструктивном пиелонефрите единственной почки в раннем послеоперационном периоде

005010480

БЫЧКОВ СКИХ Владимир Анатольевич

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ И ИММУНОКОРРЕКЦИИ У БОЛЬНЫХ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ОБСТРУКТИВНОМ ПИЕЛОНЕФРИТЕ ЕДИНСТВЕННОЙ ПОЧКИ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

14.03.09 - клиническая иммунология, аллергология

14.01.17 - хирургия

9 ОЕЗ 20!2

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Челябинск - 2012

005010480

Работа выполнена в научно-исследовательском институте иммунологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Областном государственном бюджетном учреждении здравоохранения Центре организации специализированной медицинской помощи «Челябинский государственный институт лазерной хирургии»

Научные консультанты

член-корреспондент РАМН, Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Долгушин Илья Ильич Бордуновский Виктор Николаевич

Ярилин Александр Александрович Чукичев Александр Викторович Галимов Олег Владимирович

Ведущая организация: Институт иммунологии и физиологии УрО РАН, г. Екатеринбург

Защита состоится «28» февраля 2012 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.117.03 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 454092, г. Челябинск ул. Воровского , 64

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Автореферат разослан «2А » января 2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Латюшина Л.С.

з

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Хронический пиелонефрит является самым частым заболеванием почек (Лопаткин H.A., 1996; Синякова Л.А., 2002; Кулаков В.И. и соавт., 2005; Пере-панова Т.С. и соавт, 2003; Лопаткин H.A. и соавт., 2009).

Значительные трудопотери вследствие частых осложнений хронического пиелонефрита, преобладание среди больных женщин в основном молодого, репродуктивного возраста обусловливают его социальную значимость (Родоман В.Е., 1986; Лопаткин Н.А., 1985; 1996; Тиктинский О.Л., Калинина С.Н. 1996)

При сравнении показателей первичной инвалидности по основным группам урологических заболеваний хронический пиелонефрит занимает второе место (21,4-23%), уступая только злокачественным новообразованиям (Тиктинский О.Л. с соавт, 1996; Лопаткин H.A. с соавт., 1996; Рябов С.И., 1997).

В последние годы отмечается рост заболеваемости пиелонефритом, который связывают с улучшением диагностики, с возросшей вирулентностью микроорганизмов вследствие приобретенной устойчивости к антибиотикам (Аляев Ю.Г. и соавт., 2001; Белобородов В.Б., 2005; Субелиани З.Г., Горелов

А.И., 2005; Pfaller Р. et al., 2001; Drusano G.L., 2003; Kotapati S. et al., 2004), изменением течения воспалительного процесса в организме вследствие угнетения иммунологических реакций при антибактериальной терапии (Черешнев В.А. и соавт., 1997; Прокопенко Л.Г. и соавт., 2004; Лебедев К.А., Понякина И.Д., 2003).

Проблемам хронического пиелонефрита при наличии у пациентов двух почек посвящено большое количество работ как отечественных, так и зарубежных авторов, в то время как работ, связанных с проблемами единственной почки мало и они относятся в основном к 70-80-м годам прошлого столетия. Термин «единственная почка» объединяет как пациентов с врожденным отсутствием контрлатерального органа, так и лиц, перенесших нефрэктомию.

Количество нефрэктомий не имеет тенденции к сокращению, они выполняются в наиболее активном социальном и трудовом возрасте. В урологической клинике для взрослых удельный вес нефрэктомий составляет 14-27% от общего количества оперативных вмешательств, причем наибольший процент приходится на вторичные нефрэктомии, выполняемые после безуспешных органосохраняющих операций (Пытель А.Я., Гришин М.А., 1973; Карпенко B.C., Пере-верзев A.C., 1983; Босин В.Ю., Дерягина Л.А., 1990; Горячев И.А., Велиев Е.И., 1994; Шпиленя Е.С., 2000). Число нефрэктомий в детской урологии также значительно и составляет от 9 до 21% от числа оперативных вмешательств (Пугачев А.Г., 2004).

Хронический пиелонефрит единственной почки — это самое распространенное заболевание (65-85%), которое имеет склонность к прогрессированию,

нарушает компенсаторные процессы в почке, приводит к нефросклерозу, хронической почечной недостаточности (ХПН) и у 48,2% является причиной инвалидности (Джавад-Заде М.Д., 1985; Колесников Г.П., Коршунов A.B., 1996; Рагимова P.P., Азизова Г.И., Эфендиев А.М., 2009). В 45% случаев у больных хроническим пиелонефритом единственной почки выявляется нарушение пассажа мочи (Cascio S., 1999), что нередко требует оперативной коррекции.

Заболевания единственной почки представляют значительную опасность для здоровья пациентов, способствуют ухудшению их психологического и социального статуса. Данные об этом в литературе практически отсутствуют.

В литературе имеются лишь единичные сообщения (Люлько A.B., Бойко

О.В., 1984; Пепенин В.Р. и соавт., 1985, 1989; Ершов Л.И., 1996; Пепенин С.В. и соавт., 1998,2001), в которых отмечается роль врожденного и адаптивного клеточного иммунитета в зависимости от фазы воспалительного процесса и стадии ХПН у больных хроническим пиелонефритом единственной почки. До настоящего времени остается неисследованным характер иммунных нарушений при пиелонефрите единственной почки, роль процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты (Мышкин В.А., 1995; Пепенин С.В. и соавт., 2001).

Результаты лечения хронического пиелонефрита единственной почки нельзя признать удовлетворительными в связи с высокой частотой развития рецидивов, серьезных осложнений и выхода на инвалидность. Одной из причин недостаточного лечения пиелонефрита единственной почки является неполная коррекция иммунного статуса пациентов (Лопаткин H.A., 1996; Пепенин С.В., 2001), что нередко приводит к формированию вторичного иммунодефицитного состояния.

Сохраняется актуальность проблемы обоснования назначения и разработки критериев эффективного использования в клинической практике средств иммунотерапии (Медведев Ю.А., Алсынбаев М.М., 2000; Кудряшова П.И. и соавт. 2010; Hadden J.W.,1993). Публикаций на эту тему мало, и они противоречивы. Не выяснены возможности и целесообразность применения иммуномодуляторов. Перечень препаратов, используемых с целью иммунокоррекции у больных хроническим пиелонефритом единственной почки, мал, и их действие до конца не изучено. Практически отсутствуют работы по изучению особенностей иммунного, биохимического статуса у больных хроническим обструктив-ным пиелонефритом единственной почки и использованию иммуномодуляторов в раннем послеоперационном периоде. Между тем ранний послеоперационный период у больных хроническим обструктивным пиелонефритом единственной почки является самым тяжелым, опасным и во многом определяет исход дальнейшего лечения. Операционная травма, анестезия, антибактериальная терапия, операционный стресс усугубляют исходную иммунную недостаточность

(Ярилин A.A., 1999; Чичкова М.А., Голухова Е.З., 2005; Винницкий Л.И, Буня-тян К.А., 2009; Sedlacek H.H., Moroy T., 1995).

Практически нет сведений о применении синтетических пептидных соединений, позволяющих провести эффективную иммунотропную терапию у больных хроническим пиелонефритом с иммунодефицитным состоянием. К таким препаратам относится новый синтетический дипептид (у - D - глутамил -L - триптофан натриевая соль) - «Бестим», разработанный ФГУП ГосНИИ особо чистых биопрепаратов ФМБА России ,СПб.

В литературе имеются сообщения об использования препарата «Бестим» при различных инфекционных и аллергических заболеваниях (Лобзин Ю.В., Позняк А.Л., Симбирцев A.C., 2001; Васильева Г.Ю., Баласнянц Г.С., Сахарова И .Я., 2003; Заболотных Н.В., Виноградова Т.И., Васильева С, H., 2003; Зиган-шин O.P., Долгушин И.И., Корнеев A.B., 2003; Кицюк О.Ф., 2003; Абрамова

H.H., 2004; Зурочка В.А.,2006; Кукаркин Н.Ю., 2006; Петров A.B., 2007; Павли-енко Ю.В., 2008). Но сведений о применении препарата «Бестим» при хроническом пиелонефрите единственной почки, в том числе и в раннем послеоперационном периоде, не найдено.

Недостаточно изучены методы гемостаза, что приобретает особенно важное значение при операциях на единственной почке, использование при этом пластических материалов и лазерного излучения (Горячев И.А., Велиев Е.И, 1994; Казимиров В.Г., Бутрин С.В., 2001, Танахо Э., Мак-Анинча Дж., 2005; Алферов С.М., Гришин М.А., 2007; Теодорович О.В. и соавт., 2007; Ра-hemik S., Roos F., Röhrig В. et al., 2008).

Таким образом, изучение иммунного статуса, состояния перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у больных хроническим пиелонефритом единственной почки весьма актуально. Использование новых данных о состоянии иммунитета, перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у больных хроническим пиелонефритом единственной почки, а также применение нового иммуномодулятора «Бестим» и внедрение современных методов хирургического лечения является актуальным научным направлением и может улучшить результаты комплексного лечения, снизить количество инфекционно-воспалительных осложнений у больных с обструктивным хроническим пиелонефритом единственной почки в раннем послеоперационном периоде.

Цель исследования

На основании изучения клинико-иммунологических особенностей течения хронического обструктивного пиелонефрита у пациентов с единственной почкой разработать новые подходы к хирургическому лечению и иммунотроп-

ной терапии в раннем послеоперационном периоде для повышения эффективности комплексного лечения.

Задачи исследования

1. Изучить причины нефрэктомий, результаты хирургического лечения больных с хроническим обструктивным пиелонефритом единственной почки, используя материалы специализированных лечебно-профилактических учреждений г. Челябинска и Челябинской области.

2. Исследовать особенности клинических проявлений, психологический статус, характер нарушений иммунной, прооксидантной и антиоксидантной систем у больных с хроническим обструктивным пиелонефритом единственной почки.

3. Разработать в эксперименте и изучить в клинической практике органосберегающие операции с использованием новых способов гемостаза путем фиксации пластического материала к раневой поверхности почки.

4. Изучить клинические особенности, иммунологические и биохимические показатели у больных хроническим обструктивным пиелонефритом единственной почки в раннем послеоперационном периоде и обосновать необходимость назначения иммуномодулирующей терапии.

5. Проанализировать клинико-иммунологическую эффективность препарата «Бестим» в комплексном лечении больных хроническим обструктивным пиелонефритом единственной почки в раннем послеоперационном периоде.

Научная новизна

В результате анализа материалов лечебно-профилактических учреждений впервые в регионе определены причины нефрэктомий, характер осложнений при операциях на единственной почке.

Изучен психологический статус у больных хроническим обструктивным пиелонефритом единственной почки в сравнении с пациентами, имеющими две почки, и здоровыми лицами. Впервые показана значимость изучения психологического статуса у пациентов этой категории.

Проведено комплексное исследование клинических проявлений, лабораторное изучение состояния иммунитета, процессов перекисного окисления липидов, уровня антиоксидантной защиты у больных хроническим обструктивным пиелонефритом единственной почки до операции. Выявлены признаки вторичного иммунодефицитного состояния, нарушение антиоксидантной защиты.

Впервые разработан в эксперименте (патент РФ на изобретение «Способ пластического закрытия поверхности паренхиматозных органов» № 2321372, от 10.04.2008) и изучен в клинической практике новый способ закрытия резециро-

ванной поверхности почки ксенобрюшиной и метод лазерной «сварки» пластического материала с раневой поверхностью почки. Установлена целесообразность использования у пациентов с единственной почкой малоинвазивных операций. При резекции почки открытым способом применение пластического материала и высокоинтенсивного лазерного излучения для «сварки» пластического материала с раневой поверхностью почки приводит к улучшению гемостаза и герметичности полостной системы почки.

Доказано, что в раннем послеоперационном периоде у больных при открытых операциях развиваются выраженные сдвиги в иммунной системе, биохимическом статусе, которые характеризуются снижением числа некоторых субпопуляций лимфоцитов и функциональной активности нейтрофилов, изменением показателей цитокинов, усилением процессов перекисного окисления липидов и падением уровня антиоксидантной защиты. Патогенетически обоснована необходимость назначения иммунотропных препаратов в послеоперационном периоде.

Разработан научно обоснованный подход к решению проблемы профилактики осложнений при комплексном лечении хронического пиелонефрита единственной почки в раннем послеоперационном периоде с использованием нового отечественного иммунотропного дипептидного синтетического соединения «Бестим».

Впервые проведено исследование клинико-иммунологической, биохимической эффективности нового иммуномодулятора «Бестим» в комплексном лечении больных хроническим пиелонефритом единственной почки в раннем послеоперационном периоде и профилактике осложнений.

Теоретическая и практическая значимость работы

Результаты исследования позволяют расширить представления о патогенезе хронического пиелонефрита единственной почки и его осложнений после оперативного лечения, связанных с нарушением в иммунной системе и антиоксидантной защите.

Установлена клинико-иммунологическая эффективность применения иммуномодулятора «Бестим» в комплексном лечении больных хроническим обструктивным пиелонефритом единственной почки в раннем послеоперационном периоде, что позволяет рекомендовать его с целью оптимизации лечения и профилактики осложнений у урологических больных.

Новый способ закрытия резецированной поверхности почки с помощью консервированной ксенобрюшины и лазерной «сварки» является органосохраняющей операцией, позволяющей улучшить окончательный гемостаз, сохранить паренхиму почки и её функцию, ускорить репаративные процессы в ране, а также уменьшить количество интра- и послеоперационных осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Наиболее частой причиной нефрэктомии являются объемные образования почки, мочекаменная болезнь, гидронефроз. Операции на единственной почке в 42,9% случаев приводят к ранним послеоперационным осложнениям.

2. Хронический обструктивный пиелонефрит единственной почки сопровождается значительными изменениями иммунного статуса и снижением уровня антиоксидантной защиты больных, сдвигами в психологическом статусе пациентов.

3. Новый способ закрытия резецированной поверхности почки является эффективным, поскольку позволяет упростить технику достижения окончательного гемостаза, уменьшить объем кровопотери, ускорить репаративные процессы, максимально сохранить функционирующую паренхиму почки, тем самым уменьшить количество интра- и послеоперационных осложнений и время нахождения в стационаре.

4. В раннем послеоперационном периоде у пациентов с хроническим об-структивным пиелонефритом единственной почки исходные изменения иммунологических и биохимических показателей усугубляются и зависят от характера операционной травмы, активности воспалительного процесса в почке, наличия ХПН. Это определяет целесообразность использования в программе комплексного лечения хронического обструктивного пиелонефрита единственной почки иммунотропных препаратов.

5. Включение иммуномодулятора «Бестим» в состав комплексной терапии хронического обструктивного пиелонефрита единственной почки в раннем послеоперационном периоде положительно влияет на восстановление иммунологических и биохимических показателей, улучшает клиническое течение послеоперационного периода, снижает количество послеоперационных осложнений.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в клиническую практику Негосударственного учреждения здравоохранения «Дорожная клиническая больница» на ст. Челябинск открытого акционерного общества «Российские железные дороги», Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Челябинская областная клиническая больница, Научно-исследовательского института иммунологии ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России и используются в педагогическом процессе на кафедрах: факультетской хирургии; микробиологии, вирусологии, иммунологии и клинической лабораторной диагностики ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены, обсуждены и опубликованы на научно-практической конференции «Иммунология Урала» (Челябинск, 2006); конференции, посвященной 25-летию ЦНИЛ (Челябинск, 2006); заседании областного хирургического общества (Челябинск, 2007); заседании областного общества урологов (Челябинск, 2008); IV Всероссийской научнопрактической конференции (Абзаково, Башкортостан, 2008); съезде врачей ультразвуковой диагностики Уральского Федерального округа (Челябинск, 2008); региональной научно-практической конференции урологов (Екатеринбург, 2009); научно-практической конференции института лазерной хирургии (Челябинск, 2010); научно-практической конференции с международным участием хирургов Южно-Уральской железной дороги (Челябинск, 2010); съезде иммунологов Урала (Челябинск, 2011).

Публикации

По теме диссертации опубликована 51 печатная работа, в том числе 19 -в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 237 отечественных и 115 иностранных авторов. Диссертация изложена на 336 страницах машинописного текста, включает 100 таблиц, 34 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена в период с 2006 года по 2010 год в урологическом отделении Негосударственного учреждения здравоохранения «Дорожная клиническая больница» открытого акционерного общества «Российские железные дороги» на ст. Челябинск, на кафедре факультетской хирургии и в научноисследовательском институте иммунологии, центральной научно-исследовательской лаборатории ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, Челябинском государственном институте лазерной хирургии.

Исследование проводилось после получения одобрения этического комитета (протокол № 4 от 20 октября 2006 года) ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, протокола на соответствие предлагаемой работы тре-

бованиям Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации (ВМА) последнего пересмотра (Эдинбург, 2000) с учетом разъясняющего применения к § 29, внесенного Генеральной Ассамблеей ВМА (Вашингтон, 2002). От всех больных было получено письменное информированное согласие на участие в исследовании.

Отбор больных для исследования осуществлялся в соответствии с клиническими критериями включения и исключения. Критерии включения: 1) наличие признаков хронического обструктивного пиелонефрита; 2) показания для оперативного вмешательства у больных хроническим обструктивным пиелонефритом; 3) информированное добровольное согласие больных на участие в исследовании. Критерии исключения: 1) наличие признаков необструктивного пиелонефрита; 2) наличие тяжелой соматической патологии, не связанной с патологией органов мочеполовой системы; 3) злокачественные заболевания; 4) гормональные нарушения; 5) беременность, лактация; 6) отказ пациента от участия в клиническом исследовании или от оперативного лечения.

Диагноз хронического обструктивного пиелонефрита устанавливался в соответствии с признанной в нашей стране классификацией, предложенной Ло-паткиным H.A., Родоманом В.Е. (1974), Международной статистической классификации болезней (МКБ-10, 1995) на основании жалоб, анамнеза, клиниколабораторных данных и инструментальных методов исследования.

Условно клинически здоровые лица (50 человек) были без жалоб со стороны органов мочеполовой системы и сопоставимые по полу, возрасту и месту проживания с больными. Критерии включения здоровых лиц: информированное согласия на участие в исследовании, отсутствие клинических признаков иммунной недостаточности, отсутствие маркеров латентных инфекций (гепатитов В и С, ВИЧ-инфекции, сифилиса, бруцеллеза). В исследование не включались люди низкого социально-экономического статуса.

В соответствии с поставленными задачами исследования для изучения частоты, причин нефрэктомии, структуры заболеваемости единственной почки, результатов оперативного лечения было проанализировано 1185 историй болезни из архивов лечебных учреждений г. Челябинска (МУЗ ГКБ № 1, МУЗ ГКБ № 3, МУЗ ГКБ № 5, МУЗ ГКБ № 6, МУЗ ГКБ № 8, ГБУЗ «Областная клиническая больница», НУЗ «ДКБ» ОАО «РЖД» на ст. Челябинск) пациентов после односторонней нефрэктомии, 135 историй оперированных на единственной почке и 64 истории больных с резекцией почки (в том числе, 11 больных с резекцией единственной почки).

Объектом исследования стали 146 больных хроническим обструктивным пиелонефритом, имеющих одну (основная группа) и две почки (группа сравнения), а также 50 клинически здоровых лиц (группа контроля). Пациенты первой группы (67 больных) перенесли нефрэктомию 3-10 лет назад по поводу моче-

каменной болезни, гидронефроза, гнойного пиелонефрита, вторичносморщенной почки, аномалии развития, травмы. Обе группы больных и здоровые лица были сравнимы по возрасту и полу.

В исследовании приняли участие пациенты от 18 до 67 лет. Средний возраст всех больных хроническим пиелонефритом составил 49±1,55 года. Пик приходился на возраст 41—60 лет, то есть наиболее трудоспособный и значимый в профессиональном отношении.

Комплексное клинико-лабораторное обследование включало сбор анамнеза, активное выявление жалоб, анализ клинических проявлений, результатов общеклинических лабораторных исследований, включая анализы крови и мочи, содержания креатинина и мочевины крови, исследование мочи по Нечипорен-ко, пробу Зимницкого, бактериологический посев мочи. Бактериологическое исследование проводилось на основании унифицированной методики в соответствии с Приказом 535 от 22.04.1985 г. «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений».

У пациентов с единственной почкой особенно важны неинвазивные методы обследования. Комплексная инструментальная диагностика включала в себя:

1) ультразвуковое исследование мочеполовой системы выполнялось при поступлении и в ходе лечения (УЗИ, УЗИ с цветным доплеровским картированием, при необходимости УЗИ — «фармако»). Сонография выполнялась на аппарате «РЫШрв ЕпУюог» (Япония). Метод позволяет оценить размеры почки, внешний контур, толщину и структуру паренхимы, состояние полостной системы, кровоснабжение почки, ее дыхательную подвижность. Это исследование оказывалось особенно полезным при единственной почке, при «блокированной» почке, когда рентгенологические и изотопные исследования малоинформативны (Глазун Л.О., 1993; Капустин С.В, Пиманов С.И., 1998; Гарилевич Б.А., Кудрявцев Ю.В., 2003).

2) рентгенологическое исследование начиналось с обзорной урографии. При отсутствии противопоказаний проводилась экскреторная урография или ее варианты (ортостатическая, инфузионная, отсроченная). Вводили контраст (урографин, ультравист, тразограф, омнипак) в объеме 40-50 мл. Затем делали серии снимков (10,15,21 мин). Омнипак и ультравист преимущественно использовались у пациентов с единственной почкой. По строгим показаниям проводилась ретроградная уретропиелография, уретеропиелоскопия под прикрытием антибиотика широкого спектра действия (рентгеновский аппарат «РЫШрБ ВУ 29», Япония).

3) радиоизотопную ренографию проводили по стандартной методике с использованием препарата 131-йод-гиппуран у 131 больного. Динамическая

сцинтиграфия почек выполнялась по показаниям с использованием 99тТс - тех-немек у 53 больных. По показаниям проводилась статическая сцинтиграфия почек. Радиоизотопные методы исследования выполнялись на аппарате «Nu-cline Spirit DH-V» (Венгрия).

4) магниторезонансную томографию, компьютерную томографию - при непереносимости контрастных препаратов и при необходимости дифференциальной диагностики.

5) почечную ангиографию проводили для исключения патологии сосудов почки при недостаточной информативности для выполнения оперативного вмешательства (ангиограф L NOVA 3000, США).

6) эндоскопические методы: цистоскопия, катетеризация мочеточника, уретероскопия при единственной почке выполнялись по строгим показаниям.

Для изучения психологических особенностей у пациентов нами проведено исследование психологического статуса. С этой целью проведено анкетирование 81 пациента с хроническим обструктивным пиелонефритом единственной почки, 30 больных с хроническим обструктивным пиелонефритом при наличии двух почек и 50 практически здоровых лиц с использованием общепризнанных шкал тревожности Спилберга, депрессии Зунга, шкалы САН - самочувствия, активности, настроения (Петрова H.H., 2008).

Для оценки иммунного статуса до операции, на 2-3 и 9-12 сутки послеоперационного периода, выполнялось лабораторно-иммунологическое обследование больных, которое включало определение иммунологических параметров: подсчет общего количества лейкоцитов, абсолютного и относительного соотношения лимфоцитов, моноцитов и гранулоцитов, а также проводилось определение популяционного и субпопуляционного состава лимфоцитов на лазерном проточном цитометре Epics™XL™ Beckman Coulter (США) с использованием гомогенного гейтирования по показателям светорассеивания. Непосредственно для окрашивания нами были использованы двухпараметрические реагенты линии IOTest: CD3-FITC/CD 19-РЕ, CD3-FITC/CD4-PE, CD3-FITC/CD8-РЕ, CD3-FITC/CD( 16+56)-РЕ, CD3-FITC/CD25-PE, CD3-FITC/HLA-DR-PE фирмы Beckman Coulter (США).

Определение уровня цитокинов ИЛ-lß, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-8, РАШИ, ИФН-у в сыворотке крови проводилось путем иммуноферментного анализа с использованием тест-систем, произведенных ТОО «Цитокин» (СПб), с использованием автоматического ИФА- анализатора Personal Lab (Италия). Концентрацию иммуноглобулинов классов А, М и G в сыворотке крови определяли с использованием соответствующих тест-систем для ИФА диагностики производства «Вектор-бест» (г. Новосибирск). Содержание циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) оценивали по методу В.Гашковой и соавт.(1978). Определение гемолитической активности комплемента (СН 50) определяли методом молеку-

лярного титрования (Красильников А.П., 1984; Резникова Л.С., 1967). Определение концентрации компонентов комплемента Сза, Csa проводили с использованием соответствующих тест-систем для ИФА-диагностики производства ТОО «Цитокин» (СПб).

Исследования фагоцитарной активности нейтрофилов крови оценивали по способности поглощать частицы полистирольного латекса (Фрейдлин И.С. с соавт., 1976).

Исследование внутриклеточного кислородозависимого метаболизма проводили, используя НСТ-тест. Постановку метода осуществляли в модификации

А.Н. Маянского и М.Е. Виксмана (1979).

Определение лизосомальной активности нейтрофилов крови осуществляли по методу Фрейдлин И.С. (1986).

Биохимические исследования включали общепринятые параметры и определение продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ). Для определения продуктов ПОЛ использовалась методика И.А. Волчегорского с соавт. (1989). Оценивалось содержание первичных (общие полиеновые, диеновые конъюгаты) и вторичных (кетодиены и сопряженные кетотриены) продуктов ПОЛ. Их значение определяли в гептановой и изопропанольной фазах.

Определение активности каталазы в сыворотке крови и эритроцитах осуществляли по методике Королюк М.А. (1988). Церулоплазмин сыворотки крови определялся по методу Бестужева С.В., Колб В.Г. в модификации Ревина (1976). Активность супероксиддисмутазы в сыворотке крови определялась по методике С.Чевари, С.Чаба, И.Секей (1985). Содержание С-реактивного белка в сыворотке крови определяли методом латекс-агглютинации с использованием набора реагентов фирмы «Olvex-Диагностикум» (Россия).

Клинико-экспериментальное исследование по разработке органосохраняющей и нефронсохраняющей хирургии почки с использованием лазера и пластического материала выполнено в Областном государственном бюджетном учреждении здравоохранения Центре организации специализированной медицинской помощи «Челябинский государственный институт лазерной хирургии». Эксперимент проведен на 60 крысах-самцах линии Вистар массой 180200 гр и 72 половозрелых собаках с массой тела 12—15 кг без внешних признаках заболеваний, содержащихся в условиях вивария на стандартном пищевом и питьевом рационе. Исследование проводилось с соблюдением правил гуманного обращения с животными (приложение к приказу М3 СССР № 775 от 12.09.1977 г.) и принципов, изложенных в конвенции по защите позвоночных животных, используемых для экспериментальных и других целей (г. Страсбург, Франция, 1986).

На первом этапе исследования экспериментально (60 крыс и 30 собак) проводился подбор режимов воздействия высокоинтенсивного лазерного излу-

чения (ВИЛИ) при резекции почки и гемостазе. Использовался диодный лазер с длиной волны 980 нм «Alto - surgeon» (Россия). Контролем служила скальпельная резекция с последующим изучением морфологических изменений в зоне резекции. '

На втором этапе исследования (экспериментальная модель - 42 собаки) проведено сравнение плоскостной лазерной резекции полюса почки с резекцией с помощью скальпеля и лигатурной резекцией. В последующем изучалась возможность использования плоскостной скальпельной резекции почки и лазерной «сварки» пластического материала с раневой поверхностью почки, лазерной резекции, а так же скальпельной резекции в сочетании с пластическим материалом. В качестве пластического материала для закрытия резецированной поверхности почки использовалась ксеногенная консервированная брюшина (ККБ). Животные были выведены из эксперимента на 1, 3, 7, 14, 30 сутки после операции. Морфометрическое исследование осуществлялось с помощью компьютерной программы анализа изображений «ДиаМорф Cito-W» (Россия).

В ходе эксперимента был разработан новый способ закрытия раневой поверхности почки пластическим материалом (патент РФ на изобретение № 2321372), который изучен в клинике в процессе проспективного, контролируемого, рандомизированного исследования. Клиническая часть данной работы выполнена на кафедре факультетской хирургии ГБОУ ВПО ЧелГМА Мин-здравсоцразвития России и в урологическом отделении НУЗ «Дорожная клиническая больница» на станции Челябинск ОАО «РЖД».

В данный раздел исследования были включены 42 пациента с объемными образованиями почек, мочекаменной болезнью, гидронефрозом, аномалиями развития, при хирургическом лечении которых резекция почки являлась методом выбора. Пациенты были разделены на 4 группы - 2 основных (I и II), в оперативном лечении которых применяли высокоинтенсивное инфракрасное лазерное излучение (ВИЛИ), и 2 контрольных группы (Ш и IV) без использования ВИЛИ, сопоставимых по возрасту и полу. Больным I-й группы проводили скальпельную резекцию почки с последующим укрытием и «сваркой» ксеноб-рюшины с раневой поверхностью почки (10 пациентов); П-й группы - резекцию почки с помощью ВИЛИ (6 пациентов); Ш-й группы - скальпельную резекцию почки с укрытием раневой поверхности почки ксенобрюшиной (9 пациентов); IV-й группы - скальпельную резекцию почки с традиционными методами гемостаза (17 пациентов).

Продолжительность наблюдения — от момента включения в исследование до 3 лет.

Методы комплексного лечения хронического обструктивного пиелонефрита включали оперативное вмешательство, базовую терапию, применение иммунотропного препарата «Бестим».

Показанием к операции явилось нарушение уродинамики. В I группе (больные с единственной почкой — 67) выполнено 19 эндоскопических трансуретральных операций (28,4±5,5%), 19 чрезкожных эндоскопических операций (28,4±5,5%) и 29 открытых вмешательств (43,3±6,0%). Во II группе (79 больных с хроническим пиелонефритом, имеющим 2 почки) проведено 22 эндоскопические операции трансуретральным доступом (27,8±5,04%), 30 операций чрез-кожным доступом (38±5,46%) и 27 (34,2±5,3%) — люмбо- и лапаротомии.

В раннем послеоперационном периоде все пациенты получали стандартную базовую терапию по поводу пиелонефрита.

Для проведения иммунокоррекции больным хроническим обструктив-ным пиелонефритом в раннем послеоперационном периоде нами был выбран препарат «Бестим». «Бестим» (у-О-глутамил-Ь-триптофан натриевая соль) разработан ФГУП ГосНИИ особо чистых биопрепаратов ФМБА России, СПб. «Бестим» успешно прошел клинические испытания и получил разрешение М3 РФ для медицинского применения и промышленного выпуска (разрешение Фармкомитета от 25.10.2001, протокол №15 и Департамента Государственного контроля лекарственных средств и медицинской техники М3 РФ от 04.07.2002, регистрационное удостоверение Р№ 003335/03 от 01.06.2004, нормативная документация № ФСП 42-0303-1404-01).

Препарат вводили внутримышечно по 100 мкг ежедневно в течение 5 дней. Перед введением сухой препарат разводили в 4 мл физиологического раствора. Лечение препаратом «Бестим» у больных начинали со 2—3 дня после хирургического вмешательства.

Далее был проведен анализ течения послеоперационного периода в изучаемых группах больных путем сравнения лабораторных показателей, скорости исчезновения клинических симптомов, иммунологическиех характеристик больных и частоты осложнений в послеоперационном периоде.

Продолжительность наблюдения — от момента включения в исследование до выписки из стационара.

Статистические методы исследования

Обработка и анализ данных проводились с использованием рекомендуемых статистических методик (Гланц С., 1999; Платонов А.Е., 2000) с помощью прикладных статистических пакетов 81ай$иса 5.5, БРвБ 10.5.5 (Боровиков В., 2001).

При обработке результатов исследования для непрерывных величин произведен расчет выборочной средней, выборочной дисперсии и ошибки выборочной средней. Для дихотомических и категорийных данных приведены абсолютные числа больных, выборочная оценка долей в процентах, ошибка оценки долей.

Проверка гипотезы о равенстве средних для 4-х групп производилась с использованием однофакторного дисперсионного анализа, при обнаружении различий группы сравнивались попарно с использование критерия Стьюдента с поправкой Ньюмена-Кейлса. Для данных с распределением, отличающимся от нормального, использованы соответственно критерий Фридмана и критерии Манна-Уитни с поправкой Бонферрони. Для сравнения дихотомических и категорийных показателей использованы критерий Фишера и критерий %2. Для выявления изменения показателя во времени использован дисперсионный анализ повторных измерений и парный критерий Стьюдента, а также критерий Кру-скала-Уоллиса для величин с распределением, отличающимся от нормального. Во всех случаях были использованы двусторонние варианты критериев. Статистически значимым считались различия средних при р <0,05.

Для выделения независимого влияния характеристик изучаемых больных на клинические признаки заболевания проведен многофакторный одномерный дисперсионный анализ. Факторы введены в уравнение без анализа эффектов взаимодействия (анализ «главных эффектов»), В таблицах указаны коэффициент р, который характеризует силу связи при отсутствии влияний со стороны других факторов и статистическая значимость силы связи между исследуемым фактором и зависимой переменной.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Для изучения частоты и причин нефрэктомии, структуры заболеваемости единственной почки, результатов оперативного лечения было проанализировано 1185 историй болезни из архивов лечебных учреждений г. Челябинска после односторонней нефрэктомии, 135 историй оперированных на единственной почке и 64 истории больных с резекцией почки. Анализ полученных данных свидетельствует о высокой и устойчивой частоте мочекаменной болезни (33,92±1,37%) в структуре урологических заболеваний, которые послужили причиной нефрэктомии. Также высокий процент нефрэктомий приходится на объемные образования почек (23,21±1,23%), гидронефроз (16,37±1,01%) и гнойный пиелонефрит (12,49±0,96%).

Ретроспективный анализ показал, что большая часть операций на единственной почке также проведена по поводу мочекаменной болезни, гидронефро-

за, опухоли почки, гнойного пиелонефрита. Обследуемый состав больных изначально был отягощен наличием осложнений (хронический пиелонефрит, ХПН, нарушение уродинамики той или иной степени) и сопутствующей патологией (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь и так далее). Частота осложненного течения послеоперационного периода в целом составляла 42,9±4,23%, инфекционно-воспалительных осложнений - 22,9±3,62%, воз-

никновения кровотечений — 5,18±1,91%, что говорит о нерешенности проблемы профилактики воспалительных осложнений и надежности гемостаза при операциях на почке.

Нами проведено исследование психологического статуса пациентов с хроническим обструктивным пиелонефритом единственной почки. С этой целью проведено анкетирование 81 пациента с хроническим обструктивным пиелонефритом единственной почки, 30 больных с хроническим обструктивным пиелонефритом при наличии двух почек и 50 клинически здоровых лиц с использованием общепризнанных шкал тревожности Спилберга, депрессии Зунга, шкалы САН (самочувствия, активности, настроения). При оценке влияния гендерного фактора на психологический статус пациентов обнаружено, что среди женщин с единственной почкой на 28,4% личностная тревожность выше, чем у женщин с наличием двух почек. У пациентов, имеющих две почки, различий между мужчинами и женщинами не обнаружено. При сравнении различных групп было выявлено, что наличие хронического обструктивного пиелонефрита единственной почки значительно влияет на психологические показатели как у мужчин, так и у женщин - повышение уровня тревожности и формирование депрессии.

Уровень как реактивной, так и личностной тревожности у больных пиелонефритом был повышен за счет увеличения числа людей с высокой тревожностью (до 50-65% от общего числа больных по сравнению с 8—16% у здоровых лиц), при этом доля таких пациентов не различалась в группах больных с одной и двумя почками. В противоположность этому уровень депрессии статистически значимо повышался только у пациентов с одной почкой (легкая депрессия обнаружена у 60,5% пациентов с одной почкой - по сравнению с 46,6% пациентов с двумя почками и 30% здоровых лиц). Таким образом, в отличие от тревожности, депрессия формируется именно на фоне наличия одной почки.

Результаты самообследования указывают на снижение показателя самочувствия у пациентов с единственной почкой в 1,42 раза, уменьшение показателя настроения в 1,17 раза в сравнении с пациентами при наличии двух почек. При этом уровень активности претерпел изменения только у пациентов с хроническим обструктивным пиелонефритом единственной почки и составил 88,1% от показателей практически здоровых людей. Полученные данные указывают на то, что наличие хронического обструктивного пиелонефрита значительно изменяет психологический статус пациентов. Вышеуказанные сдвиги более выражены у пациентов с одной почкой.

Результаты исследования позволяют нам говорить о целесообразности создания программы психологической поддержки для пациентов с хроническим обструктивным пиелонефритом в комплексе лечения больных, особенно при наличии одной почки.

Для выявления особенностей течения пиелонефрита единственной почки мы сравнили результаты комплексного обследования 67 больных с хроническим обструктивным пиелонефритом единственной почки (I группа - основная) и 79 пациентов (П группа - сравнения) с хроническим обструктивным пиелонефритом при наличии двух почек до операции и в раннем послеоперационном периоде в зависимости от активности воспалительного процесса, вида оперативного вмешательства, наличия осложнений.

При анализе клинических проявлений заболевания болевой синдром в поясничной области отмечался у 89% больных хроническим пиелонефритом и был более выраженным у пациентов в активной фазе воспаления. Различные проявления интоксикационного синдрома (повышение температуры тела, слабость, повышенная утомляемость, озноб) регистрировались у 100% пациентов в активной фазе и у 58% пациентов в латентной фазе хронического обструктивного пиелонефрита единственной почки. Дизурические расстройства в виде болезненного или учащенного мочеиспускания имели место у 27% пациентов в активной фазе, в латентной фазе дизурические расстройства не регистрировались. Ведущим признаком воспалительного процесса в мочевой системе является лейкоцитурия. По результатам исследования, последняя отмечена у 77,4±7,51% пациентов с одной почкой в активной фазе и у 61,7±8,12% - в латентной. При проведении исследования мочи на скрытую лейкоцитурию она была выявлена у 19,4±7,09% пациентов с активной фазой пиелонефрита и у 22,2±6,92% - в латентной.

Полученные данные свидетельствуют о том, что больные с хроническим пиелонефритом единственной почки в активной фазе воспалительного процесса являются самой тяжелой категорией из обследованных больных в связи с нарушением функции почки и наибольшей выраженностью клиниколабораторных проявлений.

При изучении микробного пейзажа у 67 обследованных больных с единственной почкой рост патогенной микрофлоры отмечался у 42 пациентов (62,7±%). В 83,3±5,7% случаев высевалась монокультура. У 16,7±5,7% наблюдалась микробная ассоциация. В расчете на общее число больных с единственной почкой роста микрофлоры не выявлено у 25 (37,3%) больных. Это можно объяснить тем, что у больных с хроническим пиелонефритом единственной почки, особенно в латентной фазе воспаления, возбудители инфекции мочевых путей превращаются в Ь-формы, которые дают рост только при посеве на специальные среды.

При сравнении микробного пейзажа у больных с пиелонефритом единственной почки с таковым у пациентов с двумя почками были выявлены следующие различия: больший процент ассоциации возбудителей, меньший процент грамотрицательной флоры (в том числе Е.соН), значимо больший процент не-

высева возбудителя инфекции, что говорит в пользу скрытого клинического течения пиелонефрита у больных с единственной почкой. Стерильные посевы проб мочи преобладали в латентной фазе хронического пиелонефрита.

При сравнении общего анализа крови у больных с одной и двумя почками обнаружено, что у больных с одной почкой количество лейкоцитов достоверно ниже в латентную фазу воспаления (5,87±0,27х109/л), в то время как у пациентов с двумя почками, вне зависимости от фазы пиелонефрита, уровень лейкоцитов был повышен (активная фаза — 8,24±0,38х109/л и латентная — 8,22±0,44х109/л). Уровень СОЭ был одинаково повышен в активной фазе воспаления как у пациентов с одной почкой (32.4±2,3 мм/час), так и у пациентов с двумя почками (30,0±1,9 мм/час). Уровень гемоглобина был достоверно ниже у пациентов с единственной почкой в активной фазе воспаления (123,2±4,3 г/л с одной почкой и 136,4±3,5 г/л - с двумя почками).

Функция единственной почки у пациентов с хроническим пиелонефритом в активной фазе воспаления значительно снижена. Этот факт доказывается достоверным увеличением концентрации креатинина (175±27,5 ммоль/л), снижением клубочковой фильтрации (52.,5±6,7 мл/мин) и канальцевой реабсорбции (83,3±2,8 мл/мин) у пациентов этой группы по сравнению с больными с одной почкой в латентную фазу хронического пиелонефрита (креатинин — 95,4±4,5 ммоль/л; клубочковая фильтрация — 104,7±17,4 мл/мин; канальцевая реабсорбция - 95,3±1,9 мл/мин), а также по сравнению с пациентами с двумя почками независимо от фазы хронического пиелонефрита (активная фаза — креатинин-98±6,4ммоль/л, клубочковая фильтрация — 120,2±35,4 мл/мин, канальцевая реабсорбция - 97,0±0,8 мл/мин; латентная фаза - креатинин — 93,4±5,5 ммоль/л, клубочковая фильтрация - 130±21,2мл/мин, канальцевая реабсорбция -98,0±0,8 мл/мин).

Изучение данных инструментальных методов исследования и функционального состояния единственной почки, пораженной хроническим обструк-тивным пиелонефритом, показало нарушение ее функции, концентрационной способности, нарушение клубочковой фильтрации, снижение ее кровоснабжения, повышение общего сосудистого сопротивления. Выявленные нарушения способствуют дальнейшему прогрессированию хронического пиелонефрита, хронической почечной недостаточности.

Доказана роль иммунной системы в развитии хронического пиелонефрита. Его длительное течение с частыми рецидивами и неуклонным прогрессированием сопровождается иммунным дисбалансом, затрагивающим все звенья иммунитета. Согласно литературным данным, система иммунитета тесно связана с другими защитными системами организма. Так, перекисное окисление липидов играет важную роль в регуляции иммунного статуса. При хроническом пиелонефрите отмечается усиление процессов ПОЛ и снижение уровня антиок-

сидантной защиты. Исследование этого процесса является перспективным направлением, так как чрезмерная активация процессов ПОЛ играет немалую роль в повреждении клеток.

В нашей работе мы провели исследование системы иммунитета и состояния перекисного окисления липидов у 67 больных хроническим обструктивным пиелонефритом, имеющих одну почку, и у 79 пациентов с хроническим об-структивным пиелонефритом с двумя почками, а также у 50 практически здоровых лиц.

Таблица 1.

Иммунологические показатели у больных пиелонефритом единственной почки в активную фазу воспаления в предоперационном периоде

Показатель Больные с единственной почкой N=31 Больные с двумя почками N=35 Здоровые N=50

Лейкоциты периферической крови, 109/л 8,31+0,96 * 8,24+0,38 * 5,45+0,16

Лимфоциты, % 14,4+1,6 * ** 19,1+1,5 * 26,0+1,1

Т-лимфоциты (СВЗ+НЬАБЯ+), % 2,98+0,35 * 2,49+0,36 * 1,13+0,13

В-лимфоциты (СОЗ- СО 19+), % 7,36+0,88 * ** 9,76+0,63 12,03+0,88

ИЛ 8, пг/мл 304+67,9 * 206+84 * 29+5

Супероксиддисмутаза, усл.ед./мл 0,781+0,145 * 1,098+0,129 1,266+0,070

Церулоплазмин, мг/л 332+20 * 320+15 * 276+5

С-реактивный белок, мг/л 26,1+8,0 * ** 7,3+1,1 6,7+0,8

К АОЗ, усл.ед. 0,596+0,104* 0,656+0,072 * 1,58+0,211

Примечание: * — статистически значимые различия по сравнению с контрольной группой; ** - статистически значимые различия показателя у больных с единственной почкой по сравнению с аналогичной группой больных с двумя почками.

Изучая иммунный статус, состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты в предоперационном периоде у больных с единственной почкой и обструктивным хроническим пиелонефритом в активной фазе воспаления, были установлены особенности, связанные с увеличением лейкоцитов, ИЛ-8, НЬАВЯ+ клеток, С-реактивного белка и церулоплазмина при одновременном снижении количества лимфоцитов, В-лимфоцитов, супероксид-

дисмутазы и коэффициента антиоксидантной защиты по сравнению со здоровыми лицами.

При сравнении изучаемых показателей у больных с единственной почкой с аналогичными показателями больных с двумя почками дополнительно было зарегистрировано еще большее снижение лимфоцитов, В-лимфоцитов при увеличении С-рсактивного белка (табл.1).

Таким образом, полученные результаты позволяют говорить о наличии выраженного дисбаланса между иммунологическими и биохимическими показателями у пациентов с хроническим пиелонефритом единственной почки в активной фазе воспалительного процесса.

Исходя из полученных нами данных, очевидны приоритетные направлений улучшения качества лечения больных с единственной почкой - малоинва-зивность оперативного вмешательства, совершенствование и использование новых технологий, обеспечивающих гемостаз, надежный отток мочи, герметичность полостной системы почки.

Наиболее перспективным при операциях на единственной почке является использование малоинвазивных методик, так как открытые операции существенно утяжеляют послеоперационный период и нередко способствуют возникновению ранних послеоперационных осложнений. Заслуживает внимания использование с целью гемостаза пластических материалов и лазерной «сварки». Мы не обнаружили в доступной литературе сведений об использовании подобных методик в хирургии почки.

Прежде чем приступить к исследованию безопасности и эффективности использования этих технологий в лечении пациентов, мы предварительно провели экспериментальную работу, включавшую 2 этапа.

На первом этапе исследования на экспериментальной модели (крысы) проводился подбор режимов воздействия высокоинтенсивного лазерного излучения на ткань почки. Использовался диодный лазер с длиной волны 980 нм. Контролем служила скальпельная резекция с последующим изучением морфологических изменений в зоне резекции.

На втором этапе исследования (экспериментальная модель - собаки) проведено сравнение плоскостной лазерной резекции полюса почки, резекции с помощью скальпеля и лигатурной резекцией. В последующем изучалась возможность использования плоскостной скальпельной резекции почки с закрытием раны консервированной ксеногенной брюшиной (ККБ) путем фиксации ее с помощью лазерной «сварки», лазерной резекции с дополнительным гемостазом, а также скальпельной резекции в сочетании с пластикой ККБ.

Оптимальным режимом для резекции почки, подобранным на экспериментальных животных, было лазерное излучение в импульсно-периодическом режиме с мощностью 10-12 Ватт. При разработке в эксперименте метода «ла-

зерной сварки» ксенобрюшины с раневой поверхностью почки наибольший ге-мостатический эффект был получен при использовании лазерного излучения в постоянном режиме с мощностью 3-5 Ватт.

На основании анализа полученных нами экспериментальных данных можно говорить о преимуществе резекции почки с помощью высокоинтенсивного лазерного излучения ближнего инфракрасного диапазона перед лигатурными и скальпельными резекциями. После лазерной резекции отсутствует паренхиматозное кровотечение, раневая поверхность выглядит сухой, с четко локализованными кровоточащими сосудами. Отсутствует эффект погружения артерий в паренхиму в результате фиксации сосудов к ожоговому струпу. При выполнении вазоселективного лигирования струп после воздействия на ткань лазерного излучения, являясь механически более прочным, чем обычная паренхима, препятствует прорезанию гемостатических швов. Указанные преимущества значительно облегчают выполнение вазоселективного лигирования с целью достижения окончательного гемостаза, что в конечном итоге снижает объем интраоперационной кровопотери.

А Б

Рис. 1. Морфологические изменения в зоне резекции на 30 сутки после операции А - Морфологические изменения в зоне лазерной резекции почки крысы через 30 суток после операции. На поверхности соединительно-тканного рубца - скопления макрофагов, нагруженных темно-коричневым пигментом (пунктирные стрелки); многочисленные полнокровные новообразованные сосуды (стрелки) в соединительной ткани, ув.х200.

Окраска: гематоксилин-зозин.

Б- Морфологические изменения в зоне скальпельной резекции почки крысы через 30 суток после операции. Новообразованная соединительная ткань (стрелка) с небольшим количеством клеточных элементов и новообразованными сосудами и грубыми соединитель-но-тканными волокнами, ув.х200.

Окраска: гематоксилин-эозин.

Морфологические исследования ран почек, нанесенных ВИЛИ (рис. 1), позволяют сделать заключение, что в ранах преобладают ранние репаративные процессы со слабовыраженной экссудативной фазой. К 30-м суткам ширина соединительной ткани в зоне лазерной резекции была достоверно меньше, чем после скальпельной резекции.

Формирование грануляционной ткани после лазерной резекции почки характеризовалось ранним становлением процессов заживления раны и формированием нежного эластичного соединительно-тканного рубца. Данные обстоятельства крайне важны при органосберегающих операциях у пациентов с единственной почкой, когда максимальное сохранение почечной паренхимы служит профилактикой послеоперационных осложнений и главной составляющей прогноза дальнейшей жизни.

Проведенная лазерная допплеровская флоуметрия в зоне лазерной резекции почки показала, что происходит более ранняя активация процессов неоан-гиогенеза с формированием функционально более зрелой микроциркуляторной сосудистой сети в сравнении со скальпельной резекцией .

Разработанная нами методика фиксации ксенобрюшины к резецированной поверхности почки методом «лазерной сварки» способствует остановке паренхиматозного кровотечения, профилактике развития экссудативных осложнений за счет герметизации резецированной поверхности почки. Четкость границы между неповрежденной почечной паренхимой и тонким соединительнотканным рубцом свидетельствует о деликатности воздействия лазерного излучения на ткань почки, что, на наш взгляд, особенно актуально при операциях на единственной почке.

Положительные результаты экспериментального исследования позволили нам начать изучение эффективности использования ВИЛИ и метода «лазерной сварки» в клинике.

Нами было прооперировано 42 пациента, сопоставимых по возрасту и полу. Из них 7 пациентов с единственной почкой, у которых проведена резекция с использованием лазера. Небольшое число прооперированных пациентов не позволяет провести полноценный статистический анализ эффективности лазерного вмешательства по сравнению с традиционной методикой, что диктует необходимость дальнейших исследований в этом направлении. Однако полученные результаты позволяют сделать следующие предварительные выводы:

- разработанный нами в эксперименте новый способ фиксации ксенобрюшины к резецированной поверхности почки методом лазерной сварки обладает рядом преимуществ перед традиционными методами (более надежный гемостаз, более быстрое заживление раны в области сварного шва, меньшая ширина рубцовых изменений и меньший объем повреждения паренхимы почки по данным УЗИ и МРТ) (рис. 2);

Рис. 2. Площадь рубца и характеристика интенсивности МР-сигнала А - После скальпельной резекции.

Б - После лазерной резекции.

Площадь рубцовых изменений после использования лазера отличается меньшей протяженностью, чем при использовании скальпеля.

- внедрение нашего метода в клинику анатомически и функционально оправдано при органосберегающих операциях на почке, способствует более надежной остановке кровотечения, позволяет дополнительно сохранить ткань почки и, следовательно, её функциональные возможности, уменьшить количество интра- и послеоперационных осложнений, сократить длительность пребывания больных в стационаре.

Обследованные нами пациенты с хроническим обструктивным пиелонефритом нуждались в оперативном лечении и имели абсолютные показания для операции в связи с обструкцией мочевых путей. В I группе (больные с единственной почкой - 67 больных) выполнено 19 эндоскопических трансуретральных операций (28,4±5,5%), 19 чрезкожных эндоскопических (28,4±5,5%) и 29 открытых (43,3±6,0%), в том числе резекции единственной почки выполне-

ны у 4 пациентов. Во II группе (79 больных с хроническим обструктивным пиелонефритом, имеющим 2 почки) проведено 22 эндоскопические трансуретральные операции (27,8±5,04%), 30 чрезкожных эндоскопических операций (38±5,46%) и 27 (34,2±5,3%) открытых операций. В послеоперационном периоде все больные получали стандартную базовую терапию по поводу пиелонефрита.

Ранний послеоперационный период у больных с единственной почкой является самым тяжелым, опасным и во многом определяет исход дальнейшего лечения. Операционная травма, общее обезболивание, антибактериальная терапия, операционный стресс усугубляют исходную иммунную недостаточность — страдают все основные компоненты иммунной системы: фагоцитоз, гуморальный и клеточный иммунитет. При этом специальных исследований, посвященных послеоперационным изменениям в иммунной системе у больных с пиелонефритом единственной почки, практически не проводилось. Данные литературы носят разрозненный и противоречивый характер. В то же время нарушения в иммунной системе вследствие операционной травмы являются одной из причин послеоперационных осложнений и проблемой реабилитации больных в после-операционом периоде (Долгушин И.И., 1989; Винницкий Л.И. и др, 1997; Че-решнев В.А. и др., 1997; Ярилин A.A., 1999; Новиков В.В. с соавт, 2008;).

Нами было изучено состояние иммунитета, перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты организма на 2-3 и 9—12 сутки раннего послеоперационного периода в сравнении их с исходным, дооперационным уровнем и здоровыми людьми.

Динамика общего содержания лейкоцитов в послеоперационном периоде

До операции

2-3 сутки

9-12 сутки

| ш Одна почка Ш Две почки □ Здоровые

Динамика содержания палочкоядерных нейтрофилов в послеоперационном периоде, %

До операции

2-3 сутки

9-12 сутки

S Одна почка ■ Две почки □ Здоровые

Рис. 3. Динамика содержания абсолютного количества лейкоцитов (109/л) и относительного числа палочкоядерных нейтрофилов (%) в периферической крови больных в послеоперационном периоде.

Было обнаружено, что выявленные в дооперационном периоде нарушения сохраняются и еще более усугубляются у больных как с одной, так и с двумя почками. Увеличение абсолютного количества лейкоцитов, обнаруженное до операции, сохранялось и в послеоперационном периоде и было связано с повышением числа нейтрофилов за счет сегментоядерных форм, при этом в кровотоке пациентов с единственной почкой увеличение процента палочкоядерных нейтрофилов сохранялось до 9-12 суток послеоперационного периода (рис. 3).

Наблюдаемое снижение Т-лимфоцитов у пациентов с единственной почкой до операции в послеоперационном периоде восстанавливалось и не отличалось от такого же показателя у больных с двумя почками. Подобная же тенденция была определена и для Т-лимфоцитов с цитотоксической функцией (рис. 4).

Динамика содержания Т-лимфоцитов в послеоперационном периоде, абс.ч.

До операции 2-3 сутки

9-12 сутки

ЕЭ Одна почка ■ Две почки □ Здоровые |

Динамика содержания Т-цитотоксических лимфоцитов в послеоперационном периоде, абс.ч.

До операции

2-3 сутки

9-12 сутки

□ Одна почка ■ Две почки □ Здоровые

Рис. 4. Динамика содержания абсолютного числа Т-лимфоцитов и Т-цитотоксических лимоцитов (абсолютное число) в периферической крови больных в послеоперационном периоде.

Динамика содержания клеток с маркерами ранней активации в послеоперационном периоде, абс.ч.

До операции

2-3 сутки

9-12 сутки

0 Одна почка

I Две почки □ Здоровые

Динамика содержания клеток с маркерами поздней активации в послеоперационном периоде, абс.ч.

і І

До операции

2-3 сутки

9-12 сутки

Ш Одна почка ■ Две почки □ Здоровые

Рис 5. Динамика содержания абсолютного числа клеток с маркерами ранней и поздней активации в периферической крови больных в послеоперационном периоде.

При изучении лимфоцитов с маркерами активации было установлено, что клетки с маркерами ранней активации (Т-лимфоциты (СПЗ+СЭ25+)) заметно увеличивались в послеоперационном периоде у больных с единственной почкой. Число клеток с маркерами поздней активации (Т-лимфоциты (СПЗ^НЬА[Ж4)), повышенное до операции, в послеоперационном периоде заметно понижалось именно у пациентов с единственной почкой (рис. 5).

а Одна почка ■ Две почки □ Здоровые

Динамика фагоцитарного числа нейтрофилов в послеоперационном периоде, уел. ед.

До операции 2-3 сутки 9-12 сутки Ю Одна почка ■ Две почки □ Здоровые

Д о операции 2-3 сут ки 9-12 сут ки

Динамика лизосомальной активности нейтрофилов в послеоперационном периоде, уел. ед.

Рис. 6. Динамика фагоцитарной и лизосомальной активности нейтрофилов периферической крови больных в послеоперационном периоде.

Количество циркулирующих нейтрофилов, повышенное в предоперационном периоде, оставалось на высоких показателях и после оперативного вмешательства и не проявляло тенденции к уменьшению. При анализе фагоцитарной функции нейтрофилов обращало на себя внимание некоторое падение интенсивности фагоцитоза и фагоцитарного числа (рис. 6) на 2-3 сутки после операции с последующим повышением на 9-12 сутки. При исследовании кислородозависимого метаболизма нейтрофилов было установлено, что показатели спонтанного НСТ- теста не повышались, но активность индуцированного теста увеличивалась на 9—12 сутки, в то время как лизосомальная активность нейтрофилов (рис. 6) была повышенной и до, и после операции, не демонстрируя тенденции к понижению на 9-12 сутки.

Общая гемолитическая активность системы комплемента практически соответствовала уровню здоровых лиц, но у пациентов с единственной почкой этот показатель был ниже, чем у больных с двумя почками, и такое соотношение обнаруживалось как до операции, так и на всем протяжении послеоперационного периода. Концентрация компонента комплемента СЗа, была также повышенной на всех этапах обследования (рис. 7).

До операции 2-3 сутки 9-12 сутки I ЕЗ Одна почка ■ Две почки □ Здоровые

Динамика содержания СЗа компонента комплемента в послеоперационном периоде, нг/мл

Динамика содержания С-реактивного белка в послеоперационном периоде, мг/л

120 100 -80

ш

с о ( КШШш—, I ■ ЙВ—. гй ■ г—.

До операции 2-3 сутки 9-12 сутки Ш Одна почка ■ Две почки □ Здоровые

Рис. 7. Динамика содержания компонента комплемента СЗа и С-реактивного белка у больных в послеоперационном периоде.

В целом, полученные данные свидетельствуют о том, что обострение воспалительного процесса происходит на 2-3 сутки оперативного вмешательства и некоторое его стихание на 9-12 сутки, но полной нормализации изучаемых показателей крови у пациентов с единственной почкой к 9-12 суткам после операции не наблюдается. Об этом также свидетельствует обнаруженный нами высокий уровень белков острой фазы воспаления (рис. 7), содержания первичных и вторичных изопропанол-растворимых продуктов ПОЛ, низкий уровень противовоспалительного цитокина ИЛ-4 у больных с единственной почкой.

На выраженность обнаруженных послеоперационных нарушений в системе иммунитета заметное влияние оказывала как фаза воспалительного процесса, так и вид операции, наличие хронической почечной недостаточности.

Так, воспалительная реакция, регистрируемая при всех видах оперативного вмешательства, была особенно выражена у пациентов после открытой операции, по сравнению с пациентами, которым было проведено чрезкожное эндоскопическое или эндоскопическое трансуретральное вмешательство, что подтверждается изменениями в лейкоцитарной формуле, высоким уровнем суммарных Т-лимфоцитов, СБ25+, СОЗ+НЬАОШ-, ЦИК, иммуноглобулина в, РАИЛ-1.

Были также обнаружены различия в содержании продуктов ПОЛ, свидетельствующие о более активном процессе окисления общих полиеновых у пациентов и, в связи с этим, ещё большим накоплением продуктов ПОЛ после открытой операции по сравнению с малоинвазивными видами вмешательств.

Отличия в показателях иммунитета у больных с пиелонефритом единственной почки с ХПН и без ХПН в большинстве своем регистрировались перед оперативным лечением. У больных с ХПН в предоперационном периоде на-

блюдалось снижение количества лимфоцитов, натуральных киллеров, клеток с маркерами поздней активации, низкая лизосомальная активность нейтрофилов, сниженная концентрация иммуноглобулинов. В послеоперационном периоде отличий в показателях иммунитета у лиц с ХПН и без ХПН регистрировалось меньше, чем до операции. По нашему мнению, это свидетельствует в пользу того, что на течение послеоперационного периода у больных с пиелонефритом единственной почки значительное влияние оказывает не только наличие ХПН, но и сама операционная травма.

Возникновение инфекционно-воспалительных послеоперационных осложнений может быть как следствием иммунной недостаточности у пациентов с единственной почкой в послеоперационном периоде, так и причиной ее усугубления. Обнаруженные нами отклонения у пациентов с осложненным течением послеоперационного периода включали увеличение числа эозинофилов (3,40±0,79х109), дефекты процессов поздней активации лимфоцитов, снижение уровня циркулирующих иммуноглобулинов в (10,54±0,33 г/л), увеличение концентрации ИФН-у (209±136 пг/мл). По всей вероятности, обнаруженные сдвиги в показателях иммунитета способствуют активации бактериальной инфекции у больных с хроническим пиелонефритом единственной почки в раннем послеоперационном периоде.

Принимая во внимание описанные выше отклонения в системе иммунитета у больных с единственной почкой, становится понятной высокая частота послеоперационных осложнений у этой категории больных. Так, при проведенном нами ретроспективном анализе частота осложнений после операции на единственной почке составила 43%, более половины из которых составляли инфекционно-воспалительные осложнения, ведущим из которых был острый пиелонефрит, осложнивший течение послеоперационного периода у 15,5% больных. Кроме того, выраженные нарушения секреторно-экскреторной функции почки у больных данной категории в послеоперационном периоде встречались в 6,7% случаев. При этом у больных с единственной почкой по сравнению с больными с двумя почками чаще происходило прогрессирование хронической почечной недостаточности с увеличением ее степени.

Доказано, что коррекция вторичной иммунной недостаточности и нормализация биохимических процессов лежат в основе ограничения системного повреждающего воздействия операционной травмы, наркоза, массивной лекарственной терапии и могут являться перспективным направлением в профилактике и лечении ранних послеоперационных осложнений. Таким образом, все это предопределяет и обосновывает использование иммунокорригирующих препаратов в раннем послеоперационном периоде.

Внедрение в практику новых иммуномодуляторов, а также оценка их клинико-иммунологической эффективности является особенно актуальной за-

дачей. Использование в урологической практике синтетических пептидных соединений изучено мало. Оценка их клинико-иммунологической эффективности при пиелонефрите единственной почки не проводилась.

Клинико-фармакологическое действие препарата «Бестим» связано с влиянием его на реакции клеточного, гуморального иммунитета и неспецифическую резистентность организма, со стимуляцией процессов регенерации в случае их угнетения, с улучшением течения процессов клеточного метаболизма, усилением процессов дифференцирования лимфоцитов, с нормализацией количества Т-хелперов, Т-супрессоров и их соотношения у больных с различными иммунодефицитными состояниями.

Для изучения клинической эффективности иммуностимулятора «Бестим» мы провели рандомизированное контролируемое проспективное клиническое исследование на выборке из 146 пациентов, отобранных согласно критериям включения и исключения и давших добровольное согласие на участие в исследовании.

Больные были разделены на четыре группы. Группа 1 — больные хроническим пиелонефритом единственной почки, которые дополнительно к базовой терапии в раннем послеоперационном периоде получали иммуномодулятор «Бестим». Группа 2 - больные хроническим пиелонефритом единственной почки, получавшие после операции только стандартную базовую терапию. Группа 3 - больные хроническим пиелонефритом при наличии двух почек, получавшие дополнительно к базовой терапии в раннем послеоперационном периоде иммуномодулятор «Бестим». Группа 4 - больные хроническим пиелонефритом при наличии двух почек, получавшие в раннем послеоперационном периоде только стандартную базовую терапию.

Препарат вводили внутримышечно по 100 мкг ежедневно в течение 5 дней. Перед введением сухой препарат разводили в 4 мл физиологического раствора. Лечение препаратом «Бестим» у больных начинали со 2-3 дня после хирургического вмешательства.

Группы больных были сравнимы по возрасту и полу. При поступлении в стационар все больные прошли комплексное обследование, включающее в себя тщательный сбор анамнеза жизни, заболевания, объективную оценку общего клинического состояния, лабораторные и инструментальные методы исследования.

При изучении клинической эффективности иммуностимулятора «Бестим» анализировалось течение послеоперационного периода в изучаемых группах больных путем оценки времени исчезновения клинических симптомов; сравнения лабораторных показателей; частоты осложнений в послеоперационном периоде и иммунологических характеристик больных.

Таблица 2

Влияние препарата «Беспшм» па частоту послеоперационных осложнений у больных с хроническим обструктивным пиелонефритом

Показатель Одна почка Две почки Р

«Бестим» (N=21) (1) Без «Бести-ма» (N=45) (2) «Бестим» (N=24) (3) Без «Бести-ма» (N=55) (4)

Обострение ХПН 14,3±7,64% (3) 20,0±5,96% (9) 0 5,5±3,06% (3) Р,.з<0,05 Р24<0,05

Острый пиелонефрит 4,8±4,65% (1) 26,7±6,59% (12) 12,5±6,75% (3) 18,2±5,20% (10) Рі.20,05

Г ипертермия (1-5 сутки) 47,6±10,9% (10) 62,2±7,23% (28) 0 41,8±6,65% (23) Рі-з<0,05 Р24<0,05 Рм<0,05

Г ематома или кровотечение 4,76±4,65% (1) 4,44±3,07% (2) 4,17±4,08% (1) 3,64±2,52% (2) >0,05

Уретрит 0 0 0 7,27±3,50% (4) >0,05

Нагноение в ране 0 0 0 3,64±2,52% (2) >0,05

Другие осложнения 4,76±4,65% (1) 4,44±3,07% (2) 4,17±4,08% (1) 3,64±2,52% (2) >0,05

Нами установлено, что введение данного препарата предупреждает развитие части осложнений у больных как с единственной, так и с двумя почками. Были обнаружены значительные различия в частоте атак острого пиелонефрита в послеоперационном периоде у больных с единственной почкой между группами, получавшими и не получавших препарат (табл. 2). У больных с двумя почками введение препарата также сопровождалось некоторым уменьшением частоты острого пиелонефрита, но различия не достигали статистически значимого уровня.

Несмотря на то, что частота ХПН в послеоперационном периоде у пациентов, получавших препарат, снизилась недостаточно, последующее уменьшение степени ХПН в группе больных, получавших «Бестим», зафиксировано достоверно чаще, чем в группе больных, у которых иммуностимулятор не был включен в комплексную терапию. Снижение степени ХПН в послеоперационном периоде у больных с единственной почкой, получавших «Бестим», обна-

ружено у 28,6±9,86%. В группе пациентов, не получавших «Бестим» в комплексной терапии, уменьшение степени ХПН наблюдалось лишь у 2,2±2,20%. Важно отметить, что у больных, получавших препарат, в послеоперационном периоде реже встречалась гипертермическая реакция. Осложнения, связанные с введением препарата, нами не наблюдались.

«Бестим» оказывал благоприятное влияние на клинико-лабораторную картину течения послеоперационного периода, ускоряя сроки нормализации температуры, исчезновение астенического синдрома и лейкоцитоза.

Для определения независимости влияние препарата «Бестим» на скорость купирования клинической симптоматики воспалительного процесса в мочеполовой системе в раннем послеоперационном периоде мы провели многофакторный дисперсионный анализ, где в качестве зависимых переменных были использованы сроки купирования боли в ране и поясничной области, исчезновения дизурии, снижения температуры, регрессии астенического синдрома. Независимыми переменными (факторами) служили: наличие одной\двух почек, активность пиелонефрита, вид операции (открытая либо малоинвазивная), присутствие либо отсутствие хронической почечной недостаточности и назначение препарата «Бестим» в послеоперационном периоде. Было выявлено, что вне зависимости от количества почек, активности воспалительного процесса, вида операции и наличия хронической почечной недостаточности применение препарата «Бестим» приводило к достоверно более быстрому снижению температуры, купированию астенического синдрома и уменьшению боли в поясничной области.

Причины эффективности препарата, по нашему мнению, заключаются в иммунологических сдвигах, обнаруженных у пациентов, принимавших «Бестим». Полученные нами данные свидетельствуют о том, что использование препарата «Бестим» в послеоперационном периоде у пациентов с хроническим обструктивным пиелонефритом единственной почки способствует снижению лейкоцитоза, увеличению относительного числа лимфоцитов, Т-лимфоцитов, Т-лимфоцитов регуляторных, уменьшению концентрации ИЛ-8 и компонента комплемента С5а (табл. 3). Влияние препарата «Бестим» на иммунологические показатели пациентов с двумя почками в большинстве своем аналогичны таковым у пациентов с единственной почкой.

Обнаруженное снижение содержания СРБ в сыворотке крови при назначении препарата «Бестим», наряду со снижением лейкоцитоза, свидетельствует об уменьшении активности воспалительного процесса как у больных с одной, так и с двумя почками.

Таблица 3

Влияние препарата «Бестим» па иммунологические показатели у больных хроническим обструктивным пиелонефритом единственной почки в раннем послеоперационном периоде

Показатель 2-3 сутки после операции (до назначения препарата) 9-12 сутки после операции Р

«Бестим» N=30 (1) Без «Бес-тима» N=37 (2) «Бестим» N=30 (3) Без «Бес-тима» N=37 (4)

Лейкоциты периферической крови, 109/л 9,66±0,97 8,66±1,46 7,79±0,42 8,61±0,95 Р,_з <0,05

Палочкоядерные нейтрофилы, 109/л 4,19±0,74 2,88±0,67 2,69±0,69 5,71±1,96 Р34=0,07

Лимфоциты, % 22,2±3,1 26,0±4,1 29,4±1,5 30,8±3,6 Р,.3<0,05

Т-лимфоциты, % 67,5±3,8 70,2±4,9 73,5±3,6 67,7±3,5 Р,.з <0,05

Т-хелперы (СЭЗ+ СБ4+) 42,3±2,8 42,8±3,0 45,9±2,5 44,6±3,8 Рі_з <0,05

С5а, нг/мл 45,6±3,8 26,0±8,2 37,6±5,8 25,4±2,3 Рі_2<0,05 Р,.3<0,05

ИЛ 8, пг/мл 620,4± 167,7 123,3±45,2 304,7±91,4 108,3±23,7 Рі-2=0,05 Р,-з <0,05

СРВ, мг/л 24,6±6,3 97,2±63,3 7,7±1,3 12,3±6,0 Рі_з <0,05

Препарат также оказывал влияние на содержание продуктов ПОЛ в сыворотке крови, но у пациентов с единственной почкой его эффект был менее заметным, что может свидетельствовать о снижении адаптационных возможностей у данной группы больных. Тем не менее достоверное повышение активности СОД в сыворотке крови (0,69±0,10 усл.ед./мл), а также увеличение КАОЗ у больных с двумя почками (8,5±2,4 усл.ед), получавших в послеоперационном периоде иммуномодулятор, свидетельствует о положительном влиянии препарата «Бестим» на восстановление баланса между про- и антиоксидантиыми системами.

ВЫВОДЫ

1. В структуре урологических заболеваний, являющихся причиной неф-рэктомии, чаще всего встречалась мочекаменная болезнь и её осложнения (33,92±1,37%), объёмные образования почек (23,21±1,23%), гидронефроз (16,37±1,01%), острый гнойный пиелонефрит (12,49±0,96%). При анализе результатов оперативного лечения патологии единственной почки выявлен высокий процент инфекционно-воспалительных осложнений (22,9±3,62%), ранних послеоперационных раневых кровотечений (5,18±1,91%) и обострения хронической почечной недостаточности (6,67±2,15%).

2. Наличие хронического обструктивного пиелонефрита единственной почки приводит к увеличению показателей личностной и реактивной тревожности, повышению уровня депрессии, снижению показателя самочувствия и уровня активности больных по сравнению с уровнем данных показателей у пациентов с хроническим обструктивным пиелонефритом при наличии двух почек.

3. Разработанный в эксперименте новый способ фиксации ксеногенной брюшины к резецированной поверхности почки методом лазерной «сварки» обладает рядом преимуществ перед традиционными методами: меньшим объемом повреждения паренхимы почки, более надежным гемостазом, более быстрым заживлением раны в области сварного шва и меньшей шириной рубцовых изменений в сравнении с традиционными методами.

4. Клинико-лабораторными особенностями хронического обструктивного пиелонефрита единственной почки в активной фазе являются более частые нарушение концентрационной функции почки, выраженное снижение уровня гемоглобина, протеинурия, бактерийурия и лейкоцитурия; в латентной фазе -пониженное содержание лейкоцитов периферической крови и повышенная частота лейкоцитурии по сравнению с пациентами при наличии двух почек.

5. Особенностями иммунологических показателей периферической крови пациентов с хроническим обструктивным пиелонефритом единственной почки в активной фазе воспалительного процесса являются увеличение числа лейкоцитов, ИЛ-8, НЬАБШ- клеток, С-реактивного белка и церулоплазмина при одновременном снижении абсолютного количества лимфоцитов, В-лимфоцитов, супероксиддисмутазы и коэффициента антиоксидантної! защиты по сравнению с показателями здоровых лиц; при сравнении с показателями больных с двумя почками дополнительно наблюдается еще большее снижение числа лимфоцитов, В-лимфоцитов при увеличении уровня С-реактивного белка.

6. В раннем послеоперационном периоде у больных с хроническим обструктивным пиелонефритом единственной почки регистрируются изменения

иммунологических показателей периферической крови, особенно выраженные после проведения открытых операций в сравнении с малоинвазнвными. Эти сдвиги сопровождаются высоким уровнем суммарных Т-лимфоцитов, лимфоцитов с маркерами ранней и поздней активации, повышенной концентрацией иммуноглобулина О, циркулирующих иммунных комплексов, рецепторного антагониста интерлейкина-1, более активными процессами переокисления липидов. Характер изменений иммунологических показателей в послеоперационном периоде зависит от активности воспалительного процесса в паренхиме почки, наличия хронической почечной недостаточности в предоперационном периоде, а также вида оперативного вмешательства.

7. При развитии инфекционно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде у пациентов с хроническим обструктивным пиелонефритом единственной почки изменения иммунологических показателей сопровождаются увеличением числа эозинофилов, появлением маркеров поздней активации лимфоцитов, снижением уровня иммуноглобулинов в, увеличением концентрации ИФН-у и нарушением баланса между про- и антиоксидантными системами по сравнению с пациентами без осложнений.

8. Клиническая эффективность использования препарата «Бестим» в раннем послеоперационном периоде у больных с хроническим обструктивным пиелонефритом единственной почки заключается в более быстром купировании гипертермии, астенического и болевого синдромов, а также в снижении частоты обострения воспалительного процесса и уменьшении степени хронической почечной недостаточности по сравнению с пациентами, получавшими только традиционное лечение.

9. Применение препарата «Бестим» в послеоперационном периоде у пациентов с хроническим обструктивным пиелонефритом единственной почки способствует снижению лейкоцитоза, увеличению содержания лимфоцитов, Т-лимфоцитов (СБЗ+ СО 19-), Т-хелперов (СБЗ+ С04+), уменьшению концентрации ИЛ-8, С5а компонента комплемента, С-реактивного белка и к повышению коэффициента антиоксидантной защиты по сравнению с пациентами, получавшими только традиционное лечение.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным хроническим обструктивным пиелонефритом единственной почки рекомендуем проводить исследование периферической крови для выявления особенностей изменений иммунологических показателей.

2. В комплекс лечения больных хроническим обструктивным пиелонефритом единственной почки рекомендуем включать консультацию психолога.

3. Открытые операции у больных хроническим обструктивным пиелонефритом единственной почки рекомендуем применять в тех случаях, когда менее инвазивные методики не дали ожидаемого результата или противопоказаны.

4. Разработанный в эксперименте и апробированный в клинике способ пластики пострезекционной раны биологическим пластическим материалом в сочетании с лазерной «сваркой» рекомендуем использовать при оперативном вмешательстве на паренхиме почки в соответствии с полученными параметрами мощности и режима (3-5 ВТ, непрерывный контактный режим).

5. Для коррекции изменений в системе иммунитета рекомендуем проведение иммунотерапии препаратом «Бестим» со 2-3 суток после операции. Препарат необходимо назначать в соответствии с инструкцией и в составе комплексной медикаментозной терапии в дозировке 100 мкг в 4 мл физиологического раствора курсом 5 дней.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бычковских, В.А. Влияние комплексной терапии на показатели иммунитета при пиелонефрите единственной почки в послеоперационном периоде / В.А. Бычковских, М.П. Кузнецов, A.B. Бычковских // Актуальные вопросы хирургии: сб. науч.-практ. работ. - Челябинск, 2001. -Вып.Ш. - С. 452-456.

2. Бычковских, В.А. Возможности радиоизотопных методов исследования в диагностике хронического пиелонефрита единственной почки / В.А. Бычковских, Л.И. Люкова, A.B. Бычковских // Актуальные вопросы хирургии: сб. науч.-практ. работ, посвящ. 70-летию хирургической службы МУЗ ГКБ № 10. -Челябинск, 2002. - Вып. IV. - С. 43-45.

3. Бычковских, В.А. К этиологии и патогенезу хронического пиелонефрита единственной почки. / В.А. Бычковских, М.П. Кузнецов, Е.В. Копасов,

A.A. Милютин, Н.П. Иванова // Актуальные вопросы хирургии: сб. науч.-практ. работ, посвящ. 70-летию хирургической службы МУЗ ГКБ № 10. - Челябинск, 2002. - Вып. IV. - С. 39-42.

4. Бычковских, В.А. Эффективность комплексного лечения хронического пиелонефрита единственной почки / В.А. Бычковских // Актуальные вопросы хирургии: сб. науч.-практ. работ, посвящ. 70-летию хирургической службы МУЗ ГКБ № 10. - Челябинск, 2002. - Вып. IV. - С. 46-49.

5. Бычковских, В.А. Иммунологические показатели при пиелонефрите единственной почки / В.А. Бычковских // Актуальные вопросы хирургии: сб. науч.- практ. работ: в 2 т. - Челябинск, 2004. - Т. 2, Вып.У. - С. 264-269.

6. Копасов, Е.В. Возможности применения высокоинтенсивного лазерного излучения в органосберегательной хирургии почки (экспериментальное исследование) / Е.В. Копасов, В.Н. Бордуновский, В.А. Бычковских,

Л.В .Астахова // Актуальные вопросы хирургии: сб. науч.- практ. работ. - Челябинск, 2004. - Т.2, Вып.У. - С. 68-74.

7. Копасов, Е.В. Оценка микроциркуляции методом лазерной доплеров-ской флуометрии после резекции почки в эксперименте / Е.В. Копасов, Л.В. Астахова, В.Н. Бордуновский, В.А. Бычковских // Актуальные вопросы хирургии: сб. науч.-практ. работ. - Челябинск, 2004. - Т. 2, Вып.У. - С. 276-282.

8. Копасов, Е.В. Способы гемостаза в органосберегательной хирургии почки / Е.В. Копасов, В.Н. Бордуновский, В.А. Бычковских, Л.В. Астахова, A.C. Вершинин // Актуальные вопросы хирургии: сб. науч.-практ. работ. — Челябинск, 2004. - Т. 2, Вып.У. - С. 75-81.

9. Кукаркин, Н.Ю. Иммунологические сдвиги у больных с хроническим пиелонефритом в послеоперационном периоде / Н.Ю. Кукаркин, И.И. Долгушин, В.Н. Бордуновский, В.А. Бычковских // Актуальные вопросы хирургии: сб. науч.-практ. работ. — Челябинск, 2004. — Т. 2, Вып.У. - С. 153-159.

10. Бычковских, В.А. Хирургическое лечение патологии единственной почки / В.А. Бычковских // Здравоохранение Башкортостана. - 2005. -№ 3. - С.25-27. - Спец. вып.: Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологи.

11. Копасов, Е.В. Применение высокоинтенсивного лазерного излучения при резекции почки в эксперименте / Е.В. Копасов, В.Н. Бордуновский, В.А. Бычковских, Л.В. Астахова // Диагностика и лечение рака мочевого пузыря: 4 Междунар. урологический симпозиум. - Н.Новгород, 2005. - С. 76-79.

12. Бычковских, В.А. Влияние комплексной терапии на показатели иммунитета при хроническом пиелонефрите в послеоперационном периоде / В.А. Бычковских, В.Н. Бордуновский, М.П. Кузнецов, Н.Ю. Кукаркин // Актуальные вопросы хирургии: сб. науч.-практ. работ. - Челябинск, 2006. — Вып. VI. - С. 108-109.

13. Бычковских, В.А. Оценка эффективности методов лечения простых кист почек / В.А. Бычковских, А.Ю. Васильков, A.A. Милютин, Е.В. Копасов, И.В. Марышева, A.C. Вершинин, С.П. Решетов, Е.А. Селезнева // Актуальные вопросы хирургии: сб. науч.-практ. работ. - Челябинск, 2006. - Вып. VI. - С. 106-108.

14. Копасов, Е.В. Органосберегательные операции на почках (обзор литературы) / Е.В. Копасов, В.Н. Бордуновский, В.А. Бычковских, Л.В. Астахова,

A.C. Вершинин, В.А. Орлов // Лазерные технологии в медицине: сб. науч. работ. - Челябинск, 2006. - Вып.У. - С. 128-135.

15. Копасов, Е.В. Экспериментально-морфологическое обоснование возможности применения лазерного излучения при резекции почки в эксперименте / Е.В. Копасов, В.Н. Бордуновский, В.А. Бычковских, Л.В. Астахова, A.C. Вер-

шинин, О.В. Ведерников // Лазерные технологии в медицине: сб. науч. работ. -Челябинск, 2006. - Вып.У. - С. 188-192.

16. Бычковских, В.А. Влияние комплексной терапии на показатели иммунитета при хроническом пиелонефрите единственной почки, осложненном ХПН / В.А. Бычковских, О.В. Ведерников // Актуальные проблемы урологии и андрологии: материалы межрегион. науч.-практ. конф. урологов Урала. — Челябинск, 2007. - С. 27-29.

17. Бычковских, В.А. Выбор хирургического вмешательства при простых кистах почек / В.А. Бычковских, А.Ю. Васильков, A.A. Милютин, A.C. Вершинин, С.П. Решетов, Е.А. Селезнева // Новые технологии в здравоохранении. -Челябинск, 2007. - Вып. 6. - С. 106-107.

18. Бычковских, В.А. Характеристика иммунитета у больных хроническим пиелонефритом единственной почки, осложненном хронической почечной недостаточностью / В.А. Бычковских // Актуальные проблемы урологии и андрологии: материалы межрегион. науч.-практ. конф. урологов Урала. - Челябинск, 2007. - С. 30-32.

19. Копасов, Е.В. Применение высокоинтенсивного лазерного излучения и пластических материалов в органосберегательной хирургии почек / Е.В. Копасов, В.А. Бычковских, О.В. Ведерников // Актуальные проблемы урологии и андрологии: материалы межрегион. науч.-практ. конф. урологов Урала. - Челябинск, 2007. - С. 139-145.

20. Бычковских, В.А. Использование иммуномодулятора «Бестим» в раннем послеоперационном периоде у пациентов с вторичным хроническим пиелонефритом / В.А. Бычковских, Н.Ю. Кукаркин, A.C. Вершинин, С.Б. Гуров, В.Г. Куваев, В.Ф. Ануфриев // Актуальные вопросы хирургии: сб. науч.-практ. работ. - Челябинск, 2008. — Вып. VII. - С. 112-114.

21. Бычковских, В.А. К вопросу о лечении простых кист почек / В.А. Бычковских, A.C. Вершинин, А.Ю. Васильков, А.А. Милютин, И.В. Марышева, О.Л. Милютина // Современные технологии в хирургии, травматологии, онкологии и урологии: сб. науч. тр. - Воронеж, 2008. - С. 251.

22. Бычковских, В.А. Лазерная резекция почки с использованием пластических материалов (экспериментальное исследование) / В.А. Бычковских, Е.В. Копасов И Уральский мед. жури. - 2008. - № 3 (43). - С. 96-99.

23. Бычковских, В.А. Малоинвазивные операции при мочекаменной болезни единственной почки / В.А. Бычковских, A.A. Дюсюбаев, А.Ю. Васильков // Актуальные проблемы охраны здоровья населения Челябинской области: материалы VI съезда врачей Челяб. обл., посвящ. 75-летию Челяб. обл. - Челябинск, 2008. - С. 122.

24. Бычковских, В.А. Микробный пейзаж при хроническом вторичном пиелонефрите / В.А. Бычковских, Н.Ю. Кукаркин, A.B. Соколов, Е.В. Копасов,

В.А. Орлов, P.H. Чернаков // Современные технологии в хирургии, травматологии, онкологии и урологии: сб. науч. тр. - Воронеж, 2008. - С. 249.

25. Бычковских, В.А. Операционная травма и показатели иммунитета в послеоперационном периоде у пациентов с хроническим вторичным пиелонефритом / В.А. Бычковских, В.Н. Бордуновский, А.Ю. Васильков, Н.Ю. Кукаркин,

A.C. Вершинин, С.П. Решетов // Современные технологии в хирургии, травматологии, онкологии и урологии: сб. науч. тр. - Воронеж, 2008. - С. 250.

26. Бычковских, В.А. Операционная травма и показатели иммунитета в раннем послеоперационном периоде у пациентов с хроническим пиелонефритом / В.А. Бычковских, В.Н. Бордуновский, Н.Ю. Кукаркин // Актуальные проблемы охраны здоровья населения Челябинской области: материалы VI съезда врачей Челяб. обл., посвящ. 75-летию Челяб. обл. - Челябинск, 2008. - С. 123.

27. Бычковских, В.А. Оценка эффективности чрезкожных методов лечения коралловидных камней / В.А. Бычковских, А.Ю. Васильков, A.C. Вершинин, A.A. Милютин, О.В. Ведерников // Актуальные вопросы хирургии: сб. науч,- практ. работ. - Челябинск, 2008. — Вып. VII. — С. 118-120.

28. Бычковских, В.А. Результаты органосохраняющих оперативных вмешательств на почке / В.А. Бычковских, В.Н. Бордуновский, Е.В. Копасов,

B.В. Турбабин // Актуальные вопросы хирургии: сб. науч.- практ. работ. - Челябинск, 2008. — Вып. VII. — С. 110-112.

29. Бычковских, В.А. Эффективность применения бестима в раннем послеоперационном периоде у больных хроническим вторичным пиелонефритом / В.А. Бычковских, И.И. Долгушин, Н.Ю. Кукаркин // Уральский мед. жури. - 2008. - № 14 (54). - С. 64-68.

30. Вершинин, A.C. Оценка опыта лечения простых кист почек / A.C. Вершинин, В.А. Бычковских, А.Ю. Васильков, A.A. Милютин, О.В. Ведерников // Актуальные вопросы хирургии: сб. науч.-практ. работ. - Челябинск, 2008. -Вып. VII.-С. 114-116.

31. Кукаркин, Н.Ю. Иммунологическая эффективность применения иммуномодулятора «Бестим» в урологической практике / Н.Ю. Кукаркин, В.А. Бычковских, А.Ю. Васильков // Актуальные вопросы хирургии: сб. науч.-практ. работ. - Челябинск, 2008. - Вып. VII. - С. 108-109.

32. Марышева, И.В. Роль эхографии с использованием ЦДК и ЭД в диагностике острого пиелонефрита / И.В. Марышева, H.H. Сивкова, JI.E. Пестун, В.А. Бычковских, А.Ю. Васильков // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2008. - № 2. - С. 104.

33. Пат. 2321372 РФ МПК А 61 В 18/20 Способ пластического закрытия раневой поверхности паренхиматозных органов / И.Я. Бондаревский,

В.А. Бычковских, Е.В. Копасов. - № 2006141919/14; заявл. 27.11.2006; опубл. 10.04.2008, Бюл № 10. - (1П ч.). - 780 с.

34. Бычковских, В.А. Влияние бестима на клиникоиммунологические характеристики пациентов с хроническим пиелонефритом в раннем послеоперационном периоде / В.А. Бычковских, И.И. Долгушин, В.Н. Бордуновский, Н.Ю. Кукаркин // Вести. Южно-Уральского гос. университета. - 2009. - № 20 [153]. - С. 51-57. - (Образование, здравоохранение, физическая культура; Вып.19).

35. Бычковских, В.А. Иммунотропный эффект бестима у пациентов с хроническим вторичным пиелонефритом в раннем послеоперационном периоде / В.А. Бычковских, И.И. Долгушин // Аллергология и иммунология. - 2009. - Т. 10, № 1. - С. 94-95.

36. Бычковских В.А. Опыт применения диодного лазера (х 980) в органосберегающей хирургии почки / В.А. Бычковских, В.Н.Бордуновский, Е.В. Копасов, А.Ю.Васильков // Вести. Южно-Уральского гос. университета. - 2009. - № 39 [172]. - С.116-119. - (Образование, здравоохранение, физическая культура; Вып.21).

37. Бычковских, В.А. Особенности психологического статуса у пациентов с хроническим вторичным пиелонефритом / В.А. Бычковских, О.Л. Колесников, И.И. Долгушин // Вестн. Южно-Уральского гос. университета.

- 2009. - № 20 [153]. - С.62-66. — (Образование, здравоохранение, физическая культура; Вып.19).

38. Бычковских, В.А. Характеристика иммунитета у больных хроническим пиелонефритом единственной почки в зависимости от фазы воспалительного процесса / В.А. Бычковских, И.И. Долгушин, Н.Ю. Кукаркин // Вестн. Уральской мед. академ. науки. - 2009. - № 2/1. - С. 85-86. - Тематич. вып. по аллергологии и иммунологии.

39. Кукаркин, Н.Ю. Иммунологическая эффективность применения иммуномодулятора в комплексном лечении больных с хроническим вторичным пиелонефритом в раннем послеоперационном периоде / Н.Ю. Кукаркин, В.А. Бычковских, А.Ю. Васильков // Вестн. Уральской мед. академ. науки. - 2009. - № 2/1. - С. 215-216. - Тематич. вып. по аллергологии и иммунологии.

40. Бычковских, В.А. Влияние иммунотерапии на активность пере-кисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у больных хроническим пиелонефритом единственной почки в раннем послеоперационном периоде / В.А. Бычковских // Пермский мед. журн. - 2010. - Т. 27, № 6. - С. 67-74.

41. Бычковских, В.А. Новый способ закрытия резецированной поверхности почки с помощью ксеногенного пластического материала и лазерного излучения / В.А. Бычковских, В.Н. Бордуновский, Л.В. Астахова, Е.В. Копасов // Мед. наука и образование Урала. — 2010. - № 3. - С. 91-93.

42. Бычковских, В.А. Органосохраняющая хирургия почки с применением высокоинтенсивного лазерного излучения / В.А. Бычковских, В.Н. Борду-новский, А.Ю. Васильков, Е.В. Копасов // Актуальные вопросы хирургии: материалы науч.-практ. конф. с междунар. участием. — Челябинск, 2010. - Вып. VIII.-С. 102-103.

43. Кукаркин, НЛО. Иммунологический статус больных с острой урологической патологией в раннем послеоперационном периоде / Н.Ю. Кукаркин,

В.А. Бычковских, В.Н. Бордуновский, А.Ю. Васильков, Е.В. Копасов, A.B. Соколов // Актуальные вопросы хирургии: материалы науч.-практ. конф. с междунар. участием. — Челябинск, 2010. - Вып. VIII. — С. 105-106.

44. Кукаркин, Н.Ю. Клинико-иммунологическая эффективность применения иммуномодулятора Бестим в урологической практике / Н.Ю. Кукаркин,

В.А. Бычковских, В.Н. Бордуновский, А.Ю. Васильков, Е.В. Копасов, A.B. Соколов // Актуальные вопросы хирургии: материалы науч.-практ. конф. с междунар. участием. —Челябинск, 2010. - Вып. VIII. — С. 103-104.

45. Бондаревский, ИЛ. Резекция печени и почки: техническое обеспечение, операций и пластические материалы / И .Я. Бондаревский,

В.А. Бычковских // Вести. Южно-Уральского гос. университета. - 2011. - № 26 [243]. - С. 67-70. - (Образование, здравоохранение, физическая культура; Вып.28).

46. Бондаревский, И .Я. Результаты хирургического лечения больных с очаговыми образованиями печени и почек с использованием лазерного излучения / И.Я. Бондаревский, В.Н. Бордуновский, В.А. Бычковских, Е.В. Копасов // Межвузовский сборник научно-практических работ, посвященный 80-летию М.И. Гульмана «Актуальные вопросы неотложной и восстановительной хирургии». - Красноярск, 2011. - С. 59-60.

47. Бычковских, В.А. Иммунореабилитация больных хроническим пиелонефритом единственной почки / В.А. Бычковских, Н.Ю. Кукаркин,

А.Ю. Васильков, Ю.В. Лебедева // Вести. Уральской мед. академ. науки. -2011. - № 2/1. - С.109-110. - Темат. вып. по аллергологии и иммунологии.

48. Бычковских, В.А. Оценка уровня цитокинов в сыворотке крови больных хроническим пиелонефритом единственной почки в раннем послеоперационном периоде / В.А. Бычковских // Курский научнопрактический вестник «Человек и его здоровье». - 2011. - № 3. - С. 42-45.

49. Бычковских, В.А. Показатели гуморального и клеточного иммунитета больных хроническим вторичным пиелонефритом единственной почки при комплексном лечении / В.А. Бычковских // Сибирский мед. журн. - 2011. - № 5. - С. 39-41.

50. Бычковских, В.А. Показатели иммунологических изменений у пациентов с урологической патологией, осложненной пиелонефритом /

В-A. Бычковских, Н.Ю. Кукаркин, А.Ю. Васильков, А.А. Милютин // Вести. Уральской мед. академ. науки. - 2011. - № 2/1. - С. 110-111. Темат. вып. по аллергологии и иммунологии.

51. Бычковских, В.А. Цитокиновый статус больных хроническим пиелонефритом единственной почки в раннем послеоперационном периоде при использовании в комплексной терапии иммуномодулятора Бестим /

В.А. Бычковских // Цитокины и воспаление. - 2011. - Т. 10, № 1. - С. 60-63.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ПРИНЯТЫХ В АВТОРЕФЕРАТЕ

АОС — антиоксидантная система

ВИЛИ — высокоинтенсивное лазерное излучение

ВМП — верхние мочевыводящие пути

ДК - диеновые конъюгаты

е.и.о. - единицы индекса окисления

ИС — иммунная система

ИН - иммунная недостаточность

ИЛ — интерлейкины

Ig AjVt,G - иммуноглобулины А,М, G

КД и СТ — кетодиены и сопряженные триеновые

КСФ - колониестимулирующий фактор

ККБ — ксеногенная консервированная брюшина

МКБ - мочекаменная болезнь

NK — natural killer (натуральные киллеры)

НСТ - нитросиний тетразолий

ОМПС — органы мочеполовой системы

ОП - общие полиеновые

ПОЛ - перекисное окисление липидов

РАИЛ-1 - рецепторный антагонист

CD — clusters of differentiation (кластеры дифференцировки)

СОД - супероксидцисмутаза

СРБ - С-реактивный белок

Th - Т - хелперы

Т - reg - регулярные Т-клетки

T-NK - T-natural killer (Т- натуральные киллеры)

УЗИ — ультразвуковое исследование ХПН — хроническая почечная недостаточность ЦИК - циркулирующий иммунный комплекс ШО - шиффовы основания

На правах рукописи

БЫЧКОВСКИХ Владимир Анатольевич

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ И ИММУНОКОРРЕКЦИИ У БОЛЬНЫХ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ОБСТРУКТИВНОМ ПИЕЛОНЕФРИТЕ ЕДИНСТВЕННОЙ ПОЧКИ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

14.03.09 - клиническая иммунология, аллергология

14.01.17 -хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Челябинск - 2012

Подписано в печать 21.01.2012 г. Отпечатано в типографии ПРИНТМЕД 23.01.2012 г. Формат 60х84 l/i6 Гарнитура Times New Roman Суг. Бумага офсетная. Печать на ризографе. Объем 2 уел. п.л. Тираж 100 экз.

Актуальность исследования. Хронический пиелонефрит является самым частым заболеванием почек (Лопаткин H.A., 1996; Синякова J1.A., 2002; Кулаков В.И., Гуртовой Б.Л., Емельянова А.И., 2005; Перепанова Т.С. и со-авт., 2003; Лопаткин H.A. и соавт., 2009).

Значительные трудопотери вследствие частых осложнений хронического пиелонефрита, преобладание среди больных женщин в основном молодого, репродуктивного возраста, обусловливают его социальную значимость (Родоман В.Е., 1986; Лопаткин H.A., 1996; Тиктинский О.Л., Калинина С.Н. 1996).

При сравнении показателей первичной инвалидности по основным группам урологических заболеваний хронический пиелонефрит занимает второе место (21,4-23%), уступая только злокачественным новообразованиям (Тиктинский О.Л. с соавт, 1996; Лопаткин H.A. с соавт., 1996).

В последние годы отмечается рост заболеваемости пиелонефритом, который связывают с улучшением диагностики, с возросшей вирулентностью микроорганизмов, с приобретенной устойчивостью к антибиотикам (Аляев Ю.Г. и соавт., 2001; Белобородов В.Б., 2005; Субелиани З.Г., Горелов А.И., 2005; Р fall er Р. et al., 2001; Drusano G.L., 2003; Kotapati S. et al., 2004), изменением течения воспалительного процесса в организме, с угнетением иммунологических реакций при антибактериальной терапии (Черешнев В.А. и соавт., 1997; Прокопенко Л.Г. и соавт., 2004; Лебедев К.А., Понякина И.Д., 2003).

Проблемам хронического пиелонефрита при наличии у пациентов двух почек посвящено большое количество работ как отечественных, так и зарубежных авторов, в то время как работ, связанных с проблемами единственной почки мало, и они относятся в основном к 70-80-м годам прошлого столетия. Термин «единственная почка» объединяет как пациентов с врожденным отсутствием контрлатерального органа, так и лиц, перенесших нефрэк-томию.

Количество нефрэктомий не имеет тенденции к сокращению, они выполняются в наиболее активном социальном и трудовом возрасте. В урологической клинике для взрослых удельный вес нефрэктомий составляет 1427% от общего количества оперативных вмешательств, причем наибольший процент приходится на вторичные нефрэктомии, выполняемые после безуспешных органосохраняющих операций (Пытель А.Я., Гришин М.А., 1973; Карпенко B.C., Переверзев A.C., 1983; Босин В.Ю., Дерягина Л.А., 1990; Горячев И.А., Велиев Е.И., 1994; Шпиленя Е.С., 2000). Число нефрэктомий в детской урологии также значительно и составляет от 9 до 21% от числа оперативных вмешательств (Пугачев А.Г., 2004).

Хронический пиелонефрит единственной почки - это самое распространенное заболевание (65-85%), которое имеет склонность к прогрессиро-ванию, нарушает компенсаторные процессы в почке, приводит к нефросклерозу, хронической почечной недостаточности (ХПН) и у 48,2% является причиной инвалидности (Джавад-Заде М.Д., 1985; Колесников Г.П., Коршунов A.B., 1996; Рагимова P.P., Азизова Г.И., Эфендиев A.M., 2009). В 45% случаев у больных хроническим пиелонефритом единственной почки выявляется нарушение пассажа мочи (Cascio S., 1999), что нередко требует оперативной коррекции.

Заболевания единственной почки представляют значительную опасность для здоровья пациентов, способствуют ухудшению их психологического и социального статуса. Данные об этом в литературе практически отсутствуют.

В литературе имеются лишь единичные сообщения (Люлько A.B., Бойко О.В., 1984; Пепенин В.Р. и соавт., 1985, 1989; Ершов Л.И., 1996; Пепе-нин C.B. и соавт., 1998, 2001), в которых отмечается роль врожденного и адаптивного клеточного иммунитета в зависимости от фазы воспалительного процесса и стадии ХПН у больных хроническим пиелонефритом единственной почки. До настоящего времени остается недостаточно исследованным характер иммунных нарушений при пиелонефрите единственной почки, роль процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты (Мышкин В.А., 1995; Пепенин C.B. и соавт., 2001).

Результаты лечения хронического пиелонефрита единственной почки нельзя признать удовлетворительными в связи с высокой частотой развития рецидивов, серьезных осложнений и выхода на инвалидность. Одной из причин недостаточного лечения пиелонефрита единственной почки является неполная коррекция иммунного статуса пациентов (Лопаткин H.A., 1996; Пепенин C.B., 2001; Неймарк А.И. и соавт., 2010), что нередко приводит к формированию вторичного иммунодефицитного состояния.

Сохраняется актуальность проблемы обоснования назначения и разработки критериев эффективного использования в клинической практике средств иммунотерапии (Медведев Ю.А., Алсынбаев М.М., 2000; Кудряшова П.И. и соавт. 2010; Hadden J.W.,1993). Публикаций на эту тему мало и они противоречивы. Не выяснены возможности и целесообразность применения иммуномодуляторов. Перечень препаратов, используемых с целью иммуно-коррекции у больных хроническим пиелонефритом единственной почки, мал и их действие до конца не изучено. Практически отсутствуют работы по изучению особенностей иммунного, биохимического статуса и использованию иммуномодуляторов у больных хроническим обструктивным пиелонефритом единственной почки в раннем послеоперационном периоде после операций по восстановлению оттока мочи из единственной почки. Между тем ранний послеоперационный период у больных хроническим обструктивным пиелонефритом единственной почки является самым тяжелым, опасным и во многом определяет исход дальнейшего лечения. Операционная травма, анестезия, антибактериальная терапия, операционный стресс усугубляют исходную иммунную недостаточность (Ярилин A.A., 1999; Чичкова М.А., Голухова Е.З., 2005; Винницкий Л.И, Бунятян К.А., 2009; Sedlacek H.H., Могоу Т., 1995).

Практически нет сведений о применении синтетических пептидных соединений, позволяющих провести эффективную иммунотропную терапию у больных хроническим пиелонефритом с иммунодефицитным состоянием. К таким препаратам относится новый синтетический дипептид (у - D - глута-мил - L - триптофан натриевая соль) - «Бестим», разработанный ФГУП ГосНИИ особо чистых биопрепаратов ФМБА России ,СПб.

В литературе имеются сообщения об использования препарата «Бестим» при различных инфекционных и аллергических заболеваниях (Лобзин Ю.В., Позняк А.Л., Симбирцев A.C., 2001; Васильева Г.Ю., Баласнянц Г.С., Сахарова И.Я., 2003; Заболотных Н.В., Виноградова Т.И., Васильева С, Н., 2003; Зиганшин O.P., Долгушин И.И., Корнеев A.B., 2003; Кицкж О.Ф., 2003; Абрамова H.H., 2004; Зурочка В.А.,2006; Кукаркин Н.Ю., 2006; Петров A.B., 2007; Павлиенко Ю.В., 2008). Но сведений о применении препарата «Бестим» при хроническом пиелонефрите единственной почки, в том числе и в раннем послеоперационном периоде, не найдено.

Недостаточно изучены методы гемостаза при операциях на паренхиме почки, что приобретает особенно важное значение при операциях на единственной почке, использование при этом пластических материалов и лазерного излучения (Горячев H.A., Велиев Е.И, 1994; Казимиров В.Г., Бутрин C.B., 2001, Танахо Э., Мак-Анинча Дж., 2005; Алферов С.М., Гришин М.А., 2007; Теодорович О.В. и соавт., 2007; Pahernilc S., Roos F., Röhrig В. et al., 2008).

Таким образом, изучение иммунного статуса, состояния перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у больных хроническим пиелонефритом единственной почки весьма актуально. Использование новых данных о состоянии иммунитета, перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, у больных хроническим пиелонефритом единственной почки, а также применение нового иммуномодулятора «Бестим» и внедрение современных методов хирургического лечения является актуальным научным направлением и может улучшить результаты комплексного лечения и снизить количество инфекционно-воспалительных осложнений у больных с обструктивным хроническим пиелонефритом единственной почки в раннем послеоперационном периоде,

Цель исследования

На основании изучения клинико-иммунологических особенностей течения хронического обструктивного пиелонефрита у пациентов с единственной почкой разработать новые подходы к хирургическому лечению и имму-нотропной терапии в раннем послеоперационном периоде для повышения эффективности комплексного лечения.

Задачи исследования

1. Изучить причины нефрэктомий, результаты хирургического лечения больных с хроническим обструктивным пиелонефритом единственной почки, используя материалы специализированных лечебно-профилактических учреждений г. Челябинска и Челябинской области.

2. Исследовать особенности клинических проявлений, психологический статус, характер нарушений иммунной, прооксидантной и антиокси-дантной систем, у больных с хроническим обструктивным пиелонефритом единственной почки.

3. Разработать в эксперименте и изучить в клинической практике ор-ганосберегающие операции с использованием новых способов гемостаза путем фиксации пластического материала к раневой поверхности почки.

4. Изучить клинические особенности, иммунологические и биохимические показатели у больных хроническим обструктивным пиелонефритом единственной почки в раннем послеоперационном периоде и обосновать необходимость назначения иммуномодулирующей терапии.

5. Проанализировать клинико-иммунологическую эффективность препарата «Бестим» в комплексном лечении больных хроническим обструктивным пиелонефритом единственной почки в раннем послеоперационном периоде.

Научная новизна

В результате анализа материалов лечебно-профилактических учреждений впервые в регионе определены причины нефрэктомий, характер осложнений при операциях на единственной почке.

Изучен психологический статус у больных хроническим обструктив-ным пиелонефритом единственной почки в сравнении с пациентами, имеющими две почки и здоровыми лицами. Впервые показана значимость изучения психологического статуса у пациентов этой категории.

Проведено комплексное исследование клинических проявлений и лабораторных иммунологических показателей, процессов перекисного окисления липидов, уровня антиоксидантной защиты у больных хроническим об-структивным пиелонефритом единственной почки до операции. Выявлены признаки вторичного иммунодефицитного состояния, нарушение антиоксидантной защиты.

Впервые разработан в эксперименте (патент РФ на изобретение «Способ пластического закрытия поверхности паренхиматозных органов» № 2321372, от 10.04.2008) и изучен в клинической практике новый способ закрытия резецированной поверхности почки ксенобрюшиной и метод лазерной «сварки» пластического материала с раневой поверхностью почки. Установлена целесообразность использования у пациентов с единственной почкой малоинвазивных операций. При резекции почки открытым способом применение пластического материала и высокоинтенсивного лазерного излучения для «сварки» пластического материала с раневой поверхностью почки приводит к улучшению гемостаза и герметичности полостной системы почки.

Доказано, что в раннем послеоперационном периоде у больных при открытых операциях развиваются выраженные сдвиги в иммунной системе, биохимическом статусе, которые характеризуются снижением числа некоторых субпопуляций лимфоцитов и функциональной активности нейтрофилов, изменением уровней цитокинов, усилением процессов перекисного окисления липидов и снижением уровня антиоксидантной защиты. Патогенетически обоснована целесообразность назначения иммунотропных препаратов в послеоперационном периоде.

Разработан научно-обоснованный подход к решению проблемы профилактики осложнений при комплексном лечении хронического пиелонефрита единственной почки в раннем послеоперационном периоде с использованием нового отечественного иммунотропного дипептидного синтетического соединения «Бестим».

Впервые проведено исследование клинико-иммунологической, биохимической эффективности нового иммуномодулятора «Бестим» в комплексном лечении больных хроническим пиелонефритом единственной почки в раннем послеоперационном периоде с целью профилактики осложнений.

Теоретическая и практическая значимость работы

Результаты исследования позволяют расширить представления о патогенезе хронического обструктивного пиелонефрита единственной почки, и его осложнений после оперативного лечения, связанных с нарушением в иммунной системе и антиоксидантной защите.

Установлена клинико-иммунологическая эффективность применения иммуномодулятора «Бестим» в комплексном лечении больных хроническим обструктивным пиелонефритом единственной почки в раннем послеоперационном периоде, что позволяет рекомендовать его с целью оптимизации лечения и профилактики осложнений у урологических больных.

Новый способ закрытия резецированной поверхности почки с помощью консервированной ксенобрюшины и лазерной «сварки» является орга-носохраняющей операцией, позволяющей улучшить окончательный гемостаз, сохранить паренхиму почки и её функцию, ускорить репаративные процессы в ране, а также уменьшить количество интра- и послеоперационных осложнений.

Положения, выносимые на защиту

1. Наиболее частой причиной нефрэктомии являются объемные образования почки, мочекаменная болезнь, гидронефроз. Операции на единственной почке в 42,9% случаев приводят к ранним послеоперационным осложнениям.

2. Хронический обструктивный пиелонефрит единственной почки сопровождается значительными нарушениями иммунного статуса и снижением уровня антиоксидантной защиты больных, сдвигами в психологическом статусе пациентов.

3. Новый способ закрытия резецированной поверхности почки является эффективным, поскольку позволяет улучшить технику достижения окончательного гемостаза, уменьшить объем кровопотери, ускорить репаратив-ные процессы, максимально сохранить функционирующую паренхиму почки, тем самым уменьшить количество интра- и послеоперационных осложнений и время нахождения в стационаре.

4. В раннем послеоперационном периоде у пациентов с хроническим обструктивным пиелонефритом единственной почки исходные изменения иммунологических и биохимических показателей усугубляются и зависят от характера операционной травмы, активности воспалительного процесса в почке, наличия ХПН. Это определяет целесообразность использования в программе комплексного лечения хронического обструктивного пиелонефрита единственной почки иммунотропных препаратов.

5. Включение иммуномодулятора «Бестим» в состав комплексной терапии хронического обструктивного пиелонефрита единственной почки в раннем послеоперационном периоде положительно влияет на восстановление иммунологических и биохимических показателей, улучшает клиническое течение послеоперационного периода, снижает количество послеоперационных осложнений.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в клиническую практику Негосударственного учреждения здравоохранения «Дорожная клиническая больница» на ст. Челябинск открытого акционерного общества «Российские железные дороги», Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Челябинская областная клиническая больница, Научно- исследовательского института иммунологии ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России и используются в педагогическом процессе на кафедрах: факультетской хирургии; микробиологии, вирусологии, иммунологии и клинической лабораторной диагностики ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены, обсуждены и опубликованы на: научно-практической конференции «Иммунология Урала» (Челябинск, 2006); конференции, посвященной 25-летию ЦНИЛ (Челябинск, 2006); заседании областного хирургического общества (Челябинск, 2007); заседании областного общества урологов (Челябинск, 2008г); IV Всероссийской научно-практической конференции (Абзаково, Башкортостан, 2008); съезде врачей ультразвуковой диагностики Уральского Федерального округа (Челябинск, 2008); региональной научно-практической конференции урологов (Екатеринбург, 2009); научно-практической конференции института лазерной хирургии (Челябинск, 2010); научно-практической конференции с международным участием хирургов Южно-Уральской железной дороги (Челябинск, 2010); съезде иммунологов Урала (Челябинск, 2011).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 51 печатная работа, в том числе 19 из перечня изданий, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 237 отечественных и 115 иностранных авторов. Диссертация изложена на 335 страницах машинописного текста, включает 100 таблиц, 35 рисунка.

284 ВЫВОДЫ

1. В структуре урологических заболеваний, являющихся причиной нефрэктомии, чаще всего встречалась мочекаменная болезнь и её осложнения (33,92±1,37%), объёмные образования почек (23,21±1,23%), гидронефроз (16,37±1,01%), острый гнойный пиелонефрит (12,49±0,96%). При анализе результатов оперативного лечения патологии единственной почки выявлен высокий процент инфекционно-воспалительных осложнений (22,9±3,62%), ранних послеоперационных раневых кровотечений (5,18±1,91%) и обострения хронической почечной недостаточности (6,67±2,15%).

2. Наличие хронического обструктивного пиелонефрита единственной почки приводит к увеличению показателей личностной и реактивной тревожности, повышению уровня депрессии, снижению показателя самочувствия и уровня активности больных по сравнению с уровнем данных показателей у пациентов с хроническим обструктивным пиелонефритом при наличии двух почек.

3. Разработанный в эксперименте новый способ фиксации ксено-генной брюшины к резецированной поверхности почки методом лазерной сварки обладает рядом преимуществ перед традиционными методами: меньшим объемом повреждения паренхимы почки, более надежным гемостазом, более быстрым заживлением раны в области сварного шва и меньшей шириной рубцовых изменений в сравнении с традиционными методами.

4. Клинико-лабораторными особенностями хронического обструктивного пиелонефрита единственной почки в активной фазе являются более частые нарушение концентрационной функции почки, выраженное снижение уровня гемоглобина, протеинурия, бактерийурия и лейкоциту-рия; в латентной фазе - пониженное содержание лейкоцитов периферической крови и повышенная частота лейкоцитурии по сравнению с пациентами при наличии двух почек.

5. Особенностями иммунологических показателей периферической крови пациентов с хроническим обструктивным пиелонефритом единственной почки в активной фазе воспалительного процесса являются увеличение числа лейкоцитов, ИЛ-8, НЬАБК+ клеток, С-реактивного белка и церулоплазмина при одновременном снижении абсолютного количества лимфоцитов, В-лимфоцитов, супероксиддисмутазы и коэффициента анти-оксидантной защиты по сравнению с показателями здоровых лиц; при сравнении с показателями больных с двумя почками дополнительно наблюдается еще большее снижение числа лимфоцитов, В-лимфоцитов при увеличении уровня С-реактивного белка.

6. В раннем послеоперационном периоде у больных с хроническим обструктивным пиелонефритом единственной почки регистрируются изменения иммунологических показателей периферической крови, особенно выраженные после проведения открытых операций в сравнении с малоин-вазивными. Эти сдвиги сопровождаются высоким уровнем суммарных Т-лимфоцитов, лимфоцитов с маркерами ранней и поздней активации, повышенной концентрацией иммуноглобулина в, циркулирующих иммунных комплексов, рецепторного антагониста интерлейкина-1, более активными процессами переокисления липидов. Характер изменений иммунологических показателей в послеоперационном периоде зависит от активности воспалительного процесса в паренхиме почки, наличия хронической почечной недостаточности в предоперационном периоде, а также вида оперативного вмешательства.

7. При развитии инфекционно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде у пациентов с хроническим обструктивным пиелонефритом единственной почки изменения иммунологических показателей сопровождаются увеличением числа эозинофилов, появлением маркеров поздней активации лимфоцитов, снижением уровня иммуноглобулинов О, увеличением концентрации ИФН-у и нарушением баланса между про- и антиоксидантными системами по сравнению с пациентами без осложнений.

8. Клиническая эффективность использования препарата «Бестим» в раннем послеоперационном периоде у больных с хроническим обструк-тивным пиелонефритом единственной почки заключается в более быстром купировании гипертермии, астенического и болевого синдромов, а также в снижении частоты обострения воспалительного процесса и уменьшении степени хронической почечной недостаточности по сравнению с пациентами, получавшими только традиционное лечение.

9. Применение препарата «Бестим» в послеоперационном периоде у пациентов с хроническим обструктивным пиелонефритом единственной почки способствует снижению лейкоцитоза, увеличению содержания лимфоцитов, Т-лимфоцитов (СЭЗ+ СЭ19-), Т-хелперов (ТЛЗЗ+ СЭ4+), уменьшению концентрации ИЛ-8, С5а компонента комплемента, С-реактивного белка и к повышению коэффициента антиоксидантной защиты по сравнению с пациентами, получавшими только традиционное лечение.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным хроническим обструктивным пиелонефритом единственной почки рекомендуем проводить исследование периферической крови для выявления особенностей изменений иммунологических показателей.

2. В комплекс лечения больных хроническим обструктивным пиелонефритом единственной почки рекомендуем включать консультацию психолога.

3. Открытые операции у больных хроническим обструктивным пиелонефритом единственной почки рекомендуем применять в тех случаях, когда менее инвазивные методики не дали ожидаемого результата или противопоказаны.

4. Разработанный в эксперименте и апробированный в клинике способ пластики пострезекционной раны биологическим пластическим материалом в сочетании с лазерной «сваркой» рекомендуем использовать при оперативном вмешательстве на паренхиме почки в соответствии с полученными параметрами мощности и режима (3-5 ВТ, непрерывный контактный режим).

5. Для коррекции изменений в системе иммунитета рекомендуем проведение иммунотерапии препаратом «Бестим», начиная со 2-3 суток после операции. Препарат необходимо назначать в соответствии с инструкцией и в составе комплексной медикаментозной терапии в дозировке 100 мкг в 4 мл физиологического раствора курсом 5 дней.