Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клинико-иммунохимическая оценка нарушений проницаемости гематоэнцефалического барьера у беременных с гестозом

На правах рукописи

иизи54722

Галинова Ирина Леонидовна

КЛИНИКО-ИММУНОХИМИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА НАРУШЕНИЙ ПРОНИЦАЕМОСТИ ГЕМАТОЭНЦЕФАЛИЧЕСКОГО БАРЬЕРА У БЕРЕМЕННЫХ С ГЕСТОЗОМ.

14.00.01.-АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ 03.00.04 - БИОХИМИЯ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2007

003054722

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская Медицинская Академия им. И.М.Сеченова

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

Член-корреспондент РАМН, Заслуженный деятель науки РФ, Доктор медицинских наук, профессор Сидорова Ираида Степановна. Доктор медицинских наук Турина Ольга Ивановна

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

- доктор медицинских наук, профессор Зуев Владимир Михайлович

- доктор медицинских наук Рябухин Игорь Александрович

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии.

Защита диссертации состоится « » су _2007 г. на заседании

Диссертационного совета Д.208.040.03 при Московской медицинской академии им И.М. Сеченова по адресу: 119992, г. Москва, ул. Трубецкая д.8, строение 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д.49.

Автореферат разослан « Л »

2007 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Александр Михайлович Шулутко

Актуальность исследования.

Несмотря на успехи, достигнутые в последние годы в профилактике, диагностике и лечении гестоза, он по-прежнему является наиболее грозным осложнением беременности, родов и послеродового периода. Актуальность проблемы гестоза определяет ряд практических факторов:

• Высокая частота гестоза, 17-24% от общего количества беременных и рожениц [И.С. Сидорова, 2003]. Частота гестоза колеблется от 6-12% у здоровых беременных и от 20 до 40% у беременных, имеющих экстрагенитальную патологию [В.Н. Серое, 2002; В.Н. Кустарое, 2000]

• Ведущее место в структуре материнской (29-35 %), а также перинатальной смертности (230-400 %о). Каждый четвертый ребенок при этой патологии имеет последствия перенесенной гипоксии [J.M. Périmait, 2006; S. Futrakul, 2006; Ю.И. Барашнёв, 2001; H.H. Володин, 2001; О.И. Гурина, 2001; Е.Я. Караганова, 1996]

• Многофакторность риска развития (возраст, экстрагенитальные и нейро-эндокринные заболевания, инфекция, многоплодие, наследственная предрасположенность и т.д.) [Э./С Айламазян, 2002].

• Несвоевременная диагностика и запоздалое родоразрешение.

• Недооценка степени тяжести из-за атипичного течения и несовпадения клиники и глубоких патофизиологических сдвигов в жизненно важных органах и системах. Растет доля сочетанных гестозов (70 %) с ранними клиническими проявлениями и более тяжелым течением [D.E. Ayala, 1997; Е.И. Малахова, 1993; Е.М. Вихляева, 1982].

• Отсутствие прямой корреляционной зависимости между состоянием фето-плацентарной системы, выраженности плацентарной недостаточности и тяжести нарушения в материнском организме [А.Н. Стрижаков, 1993].

Несмотря на большое число исследований [Э.К. Айламазян, 1991; И.С. Сидорова, 2003; В.Н. Серов, 2002; Г.М. Савельева, 1998; J.P. Grander, 2001; R.C. Hermida, 2005; A. Raouf, 2002], остаются неизвестными первопричины возникновения гестоза, маркеры скорости прогрессирования патологических изменений в жизненно важных органах и системах, что ограничивает возможности лечения и реальную профилактику гестоза и поэтому требует дальнейшего изучения.

Общеизвестно, что клинические проявления гестоза развиваются только во второй половине беременности, после 22-24 недель. Время возникновения гестоза совпадает со стадией интенсивного роста и морфологического обособле-

ния высших структур головного мозга плода. Усложнение структурной организации мозга сопровождается интенсивным синтезом нейроспецифических белков (НСБ). В связи с тем, что подавляющее большинство нейроспецифических белков обладают свойствами аутоантигенов, любые нарушения проницаемости гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) могут привести к выходу НСБ в кровеносное русло и запуску иммунологических механизмов, приводящих к поражению, прежде всего, эвдотелиальных клеток сосудов (острый сосудистый эндоте-лиоз).

Поэтому важную роль в возникновении патологических изменений при гестозе имеют нарушения целостности ГЭБ. В связи с этим является крайне актуальным исследование проницаемости ГЭБ во время беременности, осложнённой развитием гестоза.

Целью настоящей работы явилось изучение проницаемости гематоэнцефалического барьера для НСБ у матери и плода во время беременности, осложнённой развитием гестоза, что может явиться одним из патогенетических механизмов этого осложнения. Исходя из цели исследования, в работе поставлены следующие задачи:

1. Провести анализ клинического течения беременности, осложнённой развитием гестоза различной степени тяжести.

2. Исследовать содержание и динамику основных маркёров проницаемости гематоэнцефалического барьера: нейроспецифических белков(ОРАР и ШЕ) у здоровых женщин на протяжении физиологически протекающей беременности и при развитии гестоза.

3. Изучить роль НСБ (глиофибриллярного кислого протеина-СРАР и ней-роспецифической енолазы-МБЕ) как маркёров проницаемости ГЭБ в оценке степени тяжести гестоза.

4. Выявить значение показателей НСБ (ОРАР и ШЕ) при ЗВРП и гипоксии плода.

Новизна полученных результатов

1. Впервые изучен феномен нарушения проницаемости гематоэнцефалического барьера для нейроспецифических белков во время беременности осложнённой гестозом, а также исследована динамика уровня ОРАР и №Е как маркёров проницаемости ГЭБ при гестозе.

2. Впервые определены уровни ОРАР и ЫБЕ в различные сроки физиологически протекающей беременности и при гестозе.

3. Впервые выявлена зависимость между уровнем вРАР и ШЕ и степенью тяжести гестоза, ЗВРП и гипоксией плода.

Практическая значимость работы. В ходе проведённых исследований выявлена диагностическая ценность определения НСБ в сыворотке крови у беременных с гестозом, а также их плодов и новорожденных, как объективного критерия проницаемости ГЭБ. Определение уровней НСБ в сыворотке крови у беременных позволяют более точно оценить степень тяжести гестоза, определить дальнейшую тактику ведения беременности. Содержание НСБ (вРАР и ИБЕ) могут служить критериями в необходимости досрочного родоразрешения при тяжёлом гестозе.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Кпинико-лабораторные показатели у беременных с гестозом не всегда отражают степень его тяжести, поэтому необходимы поиски новых маркёров, позволяющих объяснить некоторые особенности этого осложнения.

2. Содержание и динамика НСБ (вРАР и КБЕ) отражают начало развития гестоза и имеют диагностическое и прогностическое значение в его прогрес-сировании.

3. При гестозе имеет место повышенная проницаемость гематоэнцефаличе-ского барьера, что приводит к увеличению концентрации НСБ(ОРАР и ШЕ) у матери и плода, особенно выраженное при тяжёлом гестозе, ЗВРП и гипоксии плода.

Апробация работы и публикации.

Материалы диссертации доложены на циклах общего и тематического усовершенствования, аттестационных и сертификационных курсах акушеров и гинекологов г. Москвы. Основные положения и выводы диссертации включены в учебную программу и используются при обучении врачей-курсантов родильных домов и женских консультаций, интернов и клинических ординаторов. Результаты исследований внедрены в практику работы родильного дома № 11 г. Москвы (клиническая база кафедры акушерства и гинекологии ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова). Апробация диссертации проведена на заседании кафедры акушерства и гинекологии ФППОВ ММА им. И.М.Сеченова 13.06.2006г. совместно с врачами родильных домов № 11 и № 27 (клинические базы кафедры). По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 182 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя литературы, включающего 180 отечественных и 186 иностранных источников. Работа иллюстрирована 34 таблицей, 17 рисунками.

Клиническая характеристика обследованных беременных и методы

исследования.

Всего нами было обследовано 99 беременных и их плодов. Из них 25 беременных с тяжелым гестозом, 26 беременных с гестозом средней степени тяжести, 23 беременных с гестозом легкой степени тяжести. Также были обследованы и находились под наблюдением 25 здоровых беременных женщин, у которых отсутствовала клиническая картина гестоза. Согласно данным анамнеза, клинического, лабораторного и инструментального обследования, а также в зависимости от наличия факторов высокого риска развития гестоза все беременные разделены на 2 группы.

В основную группу вошли 74 беременные с характерной клинической картиной гестоза, которые были разделены на 3 подгруппы, в зависимости от степени тяжести гестоза. 1-й подгруппу (25 беременных) составили пациентки с тяжелым гестозом, поступившие в родильный дом экстренно, с выраженными клиническими признаками гестоза в сроки от 28 до 40 недель беременности. У них уровни НСБ определяли неоднократно, в зависимости от клинического течения гестоза, а также от сроков родоразрешения. Обязательно при поступлении, через 3 дня после терапии, на момент родоразрешения, а также после родоразрешения в течение 2 суток. Пациенткам проводилась комплексная терапия гестоза и фетоплацентарной недостаточности, в случае нарастания клинических признаков гестоза, ухудшения состояния плода, пациентки родоразрешались. 26 беременных с гестозом средней степени тяжести были отнесены ко 2-ой подгруппе, поступившим в родильный дом планово для лечения гестоза в сроки беременности от 32 до 40 недель. Им также проводилась комплексная терапия гестоза и фетоплацентарной недостаточности. Обследование пациенток данной группы проводилось при поступлении, затем через неделю с момента начало терапии и после родоразрешения. 3-ю подгруппу составили пациентки с легким гестозом - 23 беременных. Пациентки данной группы поступили в родильный дом для плановой госпитализации с целью родоразрешения в сроки беременности от 36 до 40 недель. Они были обследованы дважды: при поступлении и после родоразрешения. Контрольную группу составили 25 условно здоровых беременных, с неосложненным течением беременности, без клинических признаков гестоза и отсутствием экстрагенитальных заболеваний, а также без тяжелой соматической патологии. Пациентки контрольной группы находились под наблюдением от 12-18 недель беременности до 40 недель. Обследование пациенток контрольной группы проводилось неоднократно: в сроки беременности - 12 недель, 18 недель, 22 недели, 28 недель, 34 недели, на момент родоразрешения и после родоразрешения в течение 2-х суток.

Таким образом, в результате первичного анализа данных, полученных при изучении течения беременности и родов, были сформированы три подгруппы основной группы беременных с гестозом. 6

Основными критериями для формирования данных подгрупп явилось сочетание следующих факторов: степень тяжести гестоза (раннее начало, длительное течение и выраженность основных клинических признаков: отёки, гипертен-зия, протеинурия); нарушение в системе гемостаза, данные ультразвуковых исследований (наличие фетоплацентарной недостаточности). При оценке новорожденных, рождённых от матерей с гестозом учитывали оценку по шкале Апгар, массу тела при рождении, а также степень тяжести перинатальной энцефалопатии к моменту выписки или перевода в другие стационары. При этом главными критериями отбора беременных женщин в ту или иную подгруппу группу служила устойчивая динамическая связь между перечисленными факторами в течение всего периода наблюдения.

Данные распределения беременных по клиническим группам приведены в таблице № 1.

Таблица № 1. Группы и количество обследуемых беременных.

Клинические группы Беременные Роженицы Плоды

Основная группа: 74 74 73

1 подгруппа - тяжёлый 25 25 25

гестоз.

2 подгруппа - средней 26 26 25

степени тяжести.

3 подгруппа - гестоз 23 23 23

легкой степени тяжести.

Контрольная группа. 25 25 25

Всего: 99 99 98

С целью оценки степени тяжести гестоза мы использовали шкалу Ооееке, в модификации Г.М. Савельевой. Следует подчеркнуть, что особое внимание при оценке степени тяжести гестоза у беременных женщин мы уделяли следующим критериям, предложенными для оценки степени тяжести гестоза И.С. Сидоровой: раннее начало, длительное течение, выраженность клинических симптомов.

В контрольной группе возраст беременных варьировал от 16 до 35 лет и составил в среднем 26,4 ± 4,5 лет. Наибольшее число беременных в основной и контрольной группе были в возрасте от 21 до 30 лет. Возраст пациенток 1-й подгруппы основной группы был в пределах от 16 до 43 лет (в среднем 32,2 ±5,1 лет); 2-й подгруппы - от 17 до 38 лет (в среднем 28,5 ± 5,3). Возраст пациенток 3-й подгруппы варьировал от 18 до 38 лет (в среднем 26,9 ± 4,3) (таблица № 2).

Таблица № 2. Распределение обследованных беременных по возрасту.

Группы Возраст беременных, годы

беременных 20 и менее 21-25 26-30 31-35 Более 35

1-я подгруппа Абс. 2 1 5 9 8

% 8 4 20 36 32

2-я подгруппа Абс. 1 7 8 5 5

% 3,8 26,9 30,7 19,2 19,2

3-я подгруппа Абс. 1 10 7 4 1

% 4,3 43,4 30,4 17,3 4,3

Контрольная группа Абс. 2 11 6 6 -

% 8 44 24 24 -

У большинства беременных гестоз был сочетанным и развился на фоне различной экстрагенитальной патологии. В структуре перенесенных экстраге-нитальных заболеваний у беременных основной группы существенное место занимает сердечно-сосудистая патология: (нейроциркуляторная дистония по гипо-и гипертоническому типу, гипертоническая болезнь, ПМК, тромбофлебит), заболевания мочевыделительной системы (хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь), также нарушения со стороны эндокринной системы (заболевания щитовидной железы, сахарный диабет, нарушение жирового обмена). Обращает на себя внимание, что в значительной части наблюдений имеется сочетание 2-3 заболеваний. Таким образом, в основной группе имеет место неблагоприятный преморбидный фон для развития гестоза (таблица № 3).

Таблица №3. Экстрагенитальные заболевания у беременных основной и контрольной

группы.

Перенесенные экстрагенитальные заболевания 1-я подгруппа, п=25 2-я подгруппа, п=26 3-я подгруппа п=23 Контрольная группа, п=25

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Заболевания органов дыхания: 12 48 10 38,5 6 26,1 1 4

Хронический бронхит 6 24 4 15,4 3 13,1 1 4

Бронхиальная астма 1 4 3 11,5 0 0 0 0

Заболевания ЛОР-органов 5 20 3 11,5 3 13,1 3 12

Сердечно-сосудистые заболевания: 24 96 10 38,4 4 17,4 2 8

ПМК 2 8 3 11,5 2 8,7 0 0

Гипертоническая болезнь 6 24 2 7,7 0 0 0 0

Нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу 13 52 4 15,4 1 4,3 2 8

Нейроциркуляторная дистония по гипотоническому типу 3 12 1 3,8 1 4,3 0 0

Тромбофлебит 4 16 1 3,8 3 13,1 0 0

Заболевания эндокринной системы: 20 80 15 57,7 7 30,4 0 0

Сахарный диабет 3 12 0 0 0 0 0 0

Заболевания щитовидной железы 7 28 5 19,2 4 17,4 0 0

Нарушение жирового обмена 10 40 10 38,5 3 13,1 0 0

Заболевания желудочно-кишечного тракта: 10 40 6 23,1 4 17,4 2 8

Хронический гастрит 8 32 6 23,1 3 13,1 2 8

Желчнокаменная болезнь 2 8 0 0 1 4,3 0 0

Заболевания мочевыделительной системы: 13 52 6 23,1 2 8,7 0 0

Хронический пиелонефрит 10 40 4 15,4 2 8,7 0 0

Мочекаменная болезнь 3 12 2 7,7 0 0 0 0

Заболевания органов зрения 4 16 9 34,6 4 17,4 0 0

Заболевания ЦНС: 5 20 3 11,5 1 4,3 0 0

Диэнцефальный синдром 3 12 3 11,5 0 0 0 0

Сотрясения головного мозга 2 8 0 0 1 4,3 0 0

Оперативные вмешательствг на органах малого таза 2 8 4 15,4 0 0 1 4

У 53 (71,6%) беременных основной группы и у 7 (28%) женщин контрольной группы имеются перенесенные гинекологические заболевания, данные о которых представлены в таблице № 4.

Таблица № 4. Гинекологические заболевания, перенесенные беременными основной

и контрольной группы.

Перенесенные 1-я 2-я 3-я Контрольная

гн н е кол огн ческ-ие подгруппа, п=25 подгруппа, п=26 подгруппа, п=23 группа, п=25

заболевания Абс. % Абс %. Абс % Абс. %

Эрозия шейки матки 11 44 16 61,5 2 8,7 3 12

Нарушения менструальной функции (дисфункция яичников) 12 48 6 23,1 6 26,1 1 4

Воспалительные заболе- 12 48 б 23,1 6 26,1 1 4

вания органов малого таза

Адреногенитальный син- 5 20 5 19,2 2 8,7 - -

дром

Эндометриоз 5 20 1 3,8 2 8,7 3 12

Миома матки 7 28 6 23,1 3 13 - -

Синдром поликистозных 3 12 3 11,5 3 13 1 4

яичников

Кисты яичников 1 4 - - - - - -

Бесплодие Гормональное 4 16 3 11,5 3 13 1 4

первичное Спаечное - - - - - -

Бесплодие Гормональное - - - - - - - -

вторичное Спаечное 7 28 4 15,3 4 17,4 - -

При анализе акушерско-гинекологического анамнеза обнаружены различия в генеративной функции обследуемых женщин. Количество первородящих превалировало во всех 3-х подгруппах основной группы над повторнородящими. Среди пациенток основной и контрольной группы первобеременными были, соответственно, 41 (55,4%) и 7 женщин (28%), повторнобеременными первородящими 14 (18,9 %) и 6 женщин (24%), повторнородящими - 19 (25,6 %) и 12 женщин (48 %).

Таблица № 5. Количество первобеременных и первородящих в группах.

Обследуемые беременные Контрольная группа, п=25 1-я подгруппа, п=25 2-я подгруппа, п=26 3-я подгруппа, п=23

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Первобеременные первородящие 7 28 22 88 12 46,1 7 30,4

Повторнобеременные первородящие 6 24 - - 4 15,4 10 43,4

Повторнородящие 12 48 3 12 10 38,4 6 26,1

В основной группе предшествующие беременности завершились в 13 (17,5%) наблюдениях искусственными абортами, в 10 (13,5%) - самопроизвольными выкидышами, причем у 9 (12,1%) пациенток отмечено привычное невынашивание, в 6 (8,1%) наблюдениях имели место неразвивающиеся беременности, в 4 (5,4%) наблюдениях - предшествующие беременности сопровождались гестозом различной степени тяжести. Необходимо заметить, что у пациенток контрольной группы предшествующие беременности в 3 (12%) наблюдениях осложнялись развитием гестоза, однако наступившая данная беременность развитием гестоза не осложнилась. Таким образом, не было выявлено взаимосвязи между наличием гестоза в предшествующие беременности и развитием гестоза в течение наступившей беременности.

У большинства пациенток во всех подгруппах основной группы течение данной беременности было осложненным. С целью детального изучения течения беременности и выявления начальных симптомов гестоза, а также сроков их возникновения, мы рассмотрели течение беременности по триместрам её развития (таблицы № 6-8).

Таблица № 6. Осложнения в I триместре беременности у женщин основной и контрольной группы.

Осложнения в I триместре беременности 1-я подгруппа, п=25 2-я подгруппа, п=26 3-я подгруппа, п=23 Контрольная группа, п=25

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Без осложнений 6 24 7 26,9 5 21,7 22 88

Потеря массы тела 9 36 5 19,2 7 30,4 - -

Патологическая прибавка массы тела 3 12 2 7,7 4 17,4 - -

Сосудистая дистония и лабильность АД 10 40 9 34,6 5 21,7 1 4

Слюнотечение, рвота свыше 12 раз в сутки 7 28 8 30,7 5 21,7 3 12

Угроза прерывания беременности 16 64 15 57,7 6 26,1 2 8

Урогенитальный кандидоз 14 56 9 34,6 5 21,7 2 8

Кольпит бактериальной этиологии 14 56 9 34,6 2 8,7 2 8

ОРВИ 4 16 3 11,5 3 13 - -

Предлежание хориона 5 20 2 7,7 4 17,4 1 4

Анемия беременных 10 40 9 34,6 3 13 8 32

Таблица №7. Осложнения во II триместре беременности у женщин основной и контрольной группы.

Осложнения во II триместре беременности 1-я подгруппа, п=25 2-я подгруппа, п=26 3-я подгруппа, п=23 Контрольная группа, п-25

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Без осложнений - - - - 3 13 24 96

Гестоз 11 44 9 34,6 - - - .

Анемия 8 32 5 19,2 5 21,7 1 4

ФПН 9 36 7 26,9 3 13 - -

Угроза прерывания беременности 16 64,5 15 59,4 7 30,4 - -

Урогенитальный кандидоз 12 48,8 6 25 8 34,7 - -

Кольпит бактериальной этиологии 2 8 4 15,3 4 17,3 - -

ОРВИ 3 12 2 7,7 - - - -

Обострение хр. пиелонефрита 5 20 2 7,7 - - - -

Предлежание плаценты 3 12 2 7,7 - - - -

Для определения степени тяжести гестоза мы провели сравнение между тремя исследуемыми подгруппами, используя в качестве критериев сравнения такие показатели, как сроки появления первых симптомов гестоза и длительность течения гестоза (таблица № 9).

Таблица № 8. Осложнения в III триместре беременности у женщин основной и контрольной группы.

Осложнения в III триместре беременности 1-я подгруппа, п=25 2-я подгруппа, п=26 3-я подгруппа, п=23 Контрольная группа, п=25

Абс. % Абс. % Абс % Абс %

Без осложнений - - - - - - 22 88

Анемия 11 52,3 8 33,3 5 21,7 1 4

Угроза преждевременных родов 7 33,3 5 20,8 2 8,7 - -

Гестоз 21 100 24 100 23 100 - -

Кольпит бактериальной этиологии 8 38 6 25 6 26 - -

ОРВИ 2 9,5 4 16,6 - - 2 8

Низкая плацентация - - - - - - - -

Предлежание плаценты - - - - - - - -

Урогенитальный кандидоз 9 42,8 5 20,8 3 13 - -

Обострение хр. пиелонефрита 3 14,2 2 8,3 - - - -

Фетоплацентарная недостаточность 15 71,4 7 29,1 3 13 - -

ЗВУР плода 7 33,3 5 20,8 - - -

Многоводие 5 23,8 4 16,6 2 - -

Маловодие 4 19 3 12,5 1 - -

Таблица № 9. Сроки появления первых симптомов гестоза

Сроки появления первых симптомов гестоза 1 подгруппа п-25 2 подгруппа п-26 3 подгруппа п-23

До 30 недель 13 (52%) 2 (7,7%) -

30 - 35 недели 6 (24%) 10(38,4%) 1 (4,3%)

36 - 40 недель 2 (8%) 14(53,8%) 22 (95,6%)

Как видно из приведенной таблицы в подгруппе с тяжёлым гестозом у 13 (52 %) беременных наблюдается раннее начало гестоза - до 30 недель беременности. У 14 женщин (53,8%) беременных 2 подгруппы гестоз развился в сроке беременности 36-40 недель, но у 10 беременных (38,4%) гестоз развился в сроки беременности от 30 до 35 недель, что, по-видимому, и обусловило во многом его степень тяжести.

Следует отметить, что у большинства беременных 3 подгруппы гестоз развился после 36 недель - 22 (95,6%), что обуславливает его непродолжительное течение.

При поступлении в родильный дом у беременных были диагностированы различные клинические признаки гестоза (таблица № 10).

В 1 подгруппе у 9(36%) беременных отмечалось повышение АД с протеи-нурией, гипертензия на фоне отёков встречалась в меньшей степени - 4 (16%), при этом у всех беременных в данной подгруппе отёки имели максимальную выраженность. В данном случае у 4 беременных наблюдалась анасарка. Отёки с протеинурией встречались реже - 2(8%). Классическая триада симптомов гесто-за наблюдалась у 4 (16%). У 5 (20%) беременных данной было состояние преэк-лампсии. В 1 (4%) наблюдении была эклампсия.

Обращает на себя внимание, что при тяжёлом гестозе отмечается более выраженный гипертензионный синдром, он может сочетаться с протеинурией и в меньшей степени с отёками. В нашем наблюдении при сочетании гипертензии с отёками, отёки имели максимальную выраженность и носили характер анасар-ки.

Таблица № 10. Клинические проявления гестоза.

Клинические симптомы 1-я подгруппа п-25 2-я подгруппа п-26 3-я подгруппа п-23

Патологическая прибавка массы тела и (или) видимые отеки + протеинурия 2 (8%) 5 (19,2%) 18(78,2%)

Повышение АД + отеки 4(16%) (анасарка) 3(11,5%) 2 (8,7%)

Повышение АД + протеинурия 9 (36%) 9 (34,6%) 1 (4,3%)

Классическая триада симптомов 4(16%) 9 (34,6%) 2 (8,7%)

Преэклампсия 5 (20%) - -

Эклампсия 1 (4%) - -

У беременных с гестозом средней и тяжелой степени, по сравнению с легкой, отмечались более высокие цифры АД; в анализах мочи, кроме протеинурии, были обнаружены изменения в осадке: наличие гиалиновых и зернистых цилиндров.

У беременных 2 подгруппы в равной степени встречалась классическая триада симптомов - 9(34,6%) и сочетание гипертензии с протеинурией - 9 (34,6%).

У беременных 3 подгруппы чаще наблюдалась патологическая прибавка массы тела и протеинурия (следы белка) - 18 (78,2%). Гипертензия в сочетании с протеинурией наблюдалась в одном случае — 1 (4,3%).

У 74 пациенток роды произошли в различные сроки беременности: от 37 до 40 недель в 3 подгруппе; от 31 до 40 недель во 2 подгруппе, от 28 до 40 недель в 1 подгруппе. У большинства (45 из 74) рожениц роды произошли через естественные родовые пути; у 29 из них - без осложнений. У пациенток контрольной группы роды без осложнений самопроизвольные в срок.

Таблица №11. Методы родоразрешення.

Метод родоразрешення 1 подгруппа, п-25 2 подгруппа, п-26 3 подгруппа, п-23

Самопроизвольные роды:

Физиологические - 11 (42,4%) 18(78,2%)

Патологические 8(32%) 5 (19,2%) 3(13,1%)

Кесарево сечение:

Плановое 3 (12%) 5 (19,2%) 2 (8,7%)

Экстренное 14 (56%) 5 (19,2%) -

Масса новорожденных в 1-й подгруппе составила в среднем 2775 ± 52г, во 2-й подгруппе - 3085 ± 45г, в 3 подгруппе 3326 ± 36г. В контрольной группе средняя масса новорожденных была 3429 ± 67 г. Средняя масса новорожденных из 1-й подгруппы достоверно ниже, чем во 2-й, 3-й подгруппах и контрольной группе (р<0,05). Гипотрофия имела место в 12 (48 %) наблюдениях 1-й подгруппы и в 5 (19,2 %) наблюдениях 2-й подгруппы. В 3 подгруппе гипотрофии у плодов и новорожденных детей не было.

Все дети в контрольной группе родились в удовлетворительном состоянии с оценкой по шкале Апгар 8/8 и 8/9 баллов (таблица № 12).

Таблица № 12. Оценка новорожденных по шкале Апгар

Оценка по шкале Апгар в баллах 1-я подгруппа, п=25 2-я подгруппа, п=26 3-я подгруппа п=23 Контрольная группа, п=25

Абс. % Лбе. % Абс. % %

8-9/9-10 0 0 5 19,2 21 91,3 25 (100)

7/9 2 8 5 19,2 2 8,69 -

7/8 3 12 5 19,2 - - -

7/7 6 24 5 19,2 - - -

6/7 6 24 4 15,3 - - -

5/7 3 12 - - - - -

5/6 3 12 1 3,84 - - -

4/6 2 8 - - - - -

2/0 - - 1 3,84 - - -

В 1-й подгруппе были дети, родившиеся в тяжелом и крайне тяжелом состоянии. Это связано, прежде всего, с высоким процентом преждевременного родоразрешения в связи с тяжестью гестоза. Тяжесть состояния детей при рождении была обусловлена в основном тяжелой антенатальной и интранатальной гипоксией на фоне морфофункциональной незрелости, задержки внутриутробного развития, сопровождавшимися выраженными нарушениями дыхания, системной и церебральной гемодинамики. У всех новорожденных контрольной группы осложнений в раннем неонатальном периоде выявлено не было. Осложнения раннего неонатального периода у новорожденных основной группы представлены в таблице № 13.

Таблица №13. Осложнения раннего неонатального периода у новорожденных основной

группы.

Осложнения раннего неонатального периода 1-я подгруппа, п=25 2-я подгруппа, п=26 3-я подгруппа п=23

Абс. % Абс. % Абс. %

Гипоксически-ишемическое поражение ЦНС И 44 15 57,7 2 8,69

Гипотрофия 12 48 5 19,2 - -

Внутриутробная инфекция 2 8 2 7,69 1 4,34

11невмония - - 1 3.84 - - 1

Без осложнений - - 3 ¿,1,5 20 86.9

Иммуноферментный анализ НСБ.

Для оценки проницаемости ГЭБ у обследованных групп беременных женщин и новорожденных детей определяли в сыворотке крови концентрации I [СБ; нейроспецифичекской енолазы - Ы5Е и глиофибриллярнокислого протеина -СТАР. С целью количественного определения исследуемых НСБ в сыворотке крови был использован разработанный в лаборатории иммунохимии ГПЦССП им. В.Л. Сербского вариант твердофазного («сэнлвнч» - вариант) иммунофер-ментного анализа.

I 2 3 4

Рнс. 1. Слот постановки нммуноферм^гного определения исйрос^ецифнч^нх белков.

1 - адсорбция им т I тел на твердой фазе;

2 — внесение образцов биологических жидкостей; комплементарное связывание соответствующих НСБ с антителами;

3 - Внесение копью гага антител с ферментом; комплементарное связывание соответствующих идиотиповантител конъюгатас эпигонами НСБ.

4 - внесение субстратной смеси ( для энзима конъюгата, изменение цвета субстратной смеси ( •), регистрируемое фотометром.

Разработанные диагностические иммупоферментиые тест-системы анализа ОРАР и ^Е имели предел чувствительности I нг/мл и позволяли специфично, достоверно и надежно выявлять исследуемые НСБ в диапазоне концентраций от I до 128 нг/мл. Калибровочные кривые определения НСБ приведены на рисунках 2 и 3.

I

« -,-ГТ-1--—-г-1-1-1-|-|-|-|----гт--ГГ-—-—---—

V Ь ^ ^ ^ ^ Ф ^ ф ^ ^ <1. ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^

III V I

Рисунок 2. Каллбровочдая крннии имд1унофериентиого определения (> КЛ Р.

о

N Щ ^ ^ Ф « ф

иг/мл

Рисунок 3. Калибровочная кривая иммуноферменгного определения

Статистическая обработка полученных результатов проведена по правилам варнанионной статистики с вычислением вероятностей случайности по Стьюденту.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Исследование проницаемости гематоэнцефалического барьера у здоровых беременных.

Во всех исследуемых подгруппах мы изучали динамику уровней вРАР и ^Е, проводили сравнение с изменением концентраций данных НСБ в сыворотке крови беременных контрольной группы. В ходе проведённых исследований было установлено, что концентрация вРАР у здоровых беременных женщин в среднем составляла 4,0 ± 0,09 нг/мл, ИБЕ - 12,4 ± 1,01 нг/мл (рисунок 4).

беременности

Следует отметить, что анализ НСБ в сыворотке крови здоровых беременных женщин проводился в различные сроки беременности. При этом не было выявлено повышение концентрации исследуемых НСБ ни на одном сроке беременности.

С учетом того, что у здоровых женщин уровни ОБ АР не превышали 4,0 нг/мл, а ИБЕ 12,4 нг/мл, эти значения были приняты нами за пороговые уровни. В связи с тем, что у здоровых небеременных женщин концентрации ОБ АР также составляют 4,0 нг/мл, а ЫБЕ - 12нг/мл, можно сделать вывод, что у здоровых беременных проницаемость ГЭБ не отличается от таковой у небеременных женщин и остаётся стабильной на протяжении всей беременности. Таблица № 14. Динамический анализ НСБ у здоровых беременных в различные сроки

беременности.

Концентрация НСБ Срок беременности (недели)

18 22 28 32 36 38

О ТАР, нг/мл 1,1±0,2 2,4±0,4 2,4±0,7 3,1 ±0,2 4,01 ±0,1 3,99±0,03

ГОЕ, нг/мл 11,1±0,21 12,4±0,41 11,1±0,72 11,2±0,21 10,4±0,11 12,4±0,03

Исследование проницаемости ГЭБ у беременных с гестозом.

При обследовании сыворотки крови беременных с гестозом было выявлено статистически достоверное повышение концентраций нейроспецифических белков (вБАР и ИБЕ) по сравнению с таковыми у здоровых беременных (р<0,05).

Таблица № 15. Нммуноферментный анализ бГАР и №Е в сыворотке крови здоровых беременных и беременных с гестозами различной степени тяжести.

Концентрации НСБ Здоровые беременные Беременные с гестозом

Легкой степени средней степени Тяжелой степени

ОРАР, нг/мл 4,0 ± 0,09 4,48 ± 1,15 6,91 ± 1,12 10,6 ±1,08

ТОЕ, нг/мл 12,4 ±0,05 13,1 ± 1,56 15,1 ±1,28 19,2 ±1,2

В сыворотке крови беременных с гестозом концентрации вРАР и ИБЕ выше, чем у здоровых беременных. При этом необходимо отметить, что чем тяжелее протекал гестоз, тем выше концентрация исследуемых НСБ в сыворотке крови у беременных.

Так, у беременных с лёгким гестозом уровень вРАР составил 4,48 ± 0,09 нг/мл, с гестозом средней степени тяжести отмечалось нарастание концентрации до 6,91± 1,12 нг/мл. У беременных с тяжёлыми формами гестоза уровень ОРАР составлял 10,6 ± 1,08нг/мл.

Уровень НСБ у беременных в сыворотке крови с гестозом повышается не раньше 22 недель беременности. Ни в одной исследуемой пробе концентрации вРАР и ^Е не были достоверно выше уровня контрольной группы на сроке беременности до 22 недель. Достоверное увеличение концентрации исследуемых НСБ происходит лишь после 22 недель беременности.

18 22 26 30 34 38 роды

срок беременности (нед)

Рисунок 5. Динамическое исследование концентраций вРАР и ^Е у беременных с гестозом в зависимости от срока беременности.

Начиная со второй половины беременности (свыше 22 недель) отмечалось постепенное увеличение уровней вРАР и ЫЭЕ в сыворотке крови у беременных с гестозом {рисунок 5).

Динамика уровней бРАР и Ы5Е у беременных 2-й подгруппы имела аналогичный характер (рис. 6 и 7), однако во всех исследуемых интервалах содержание данных белков было достоверно выше, чем у беременных 3-й подгруппы (с гестозом легкой степени) и группы контроля.

Динамика изменения концентраций данных белков у беременных 1-й подгруппы имела несколько иной характер, чем у беременных 3-й и 2-й подгрупп (рис. 6 и 7): до 28 недель беременности достоверных различий со 2-й и 3-й группами не выявлено, после 28 недель беременности отмечается постепенное увеличение концентрации вРАР от 7,56 ± 3,74 нг/мл до 10,7± 2,35 нг/мл и ЫЭЕ - от 18,9±3,74 нг/мл до 19,1 ± 1,22. Максимальные концентрации НСБ зафиксированы в сроке беременности от 32 до 38 недель и составили для вРАР - 10,6 ±1,08 нг/мл, для 19,2 ±1,2 нг/мл. По сравнению с уровнями исследуемых НСБ у

беременных 2 и 3 подгрупп, концентрации вРАР и М5Е у беременных 1 подгруппы оставались достоверно выше до окончания всего периода наблюдения.

□ контроль

□ лёгкий гестоз

■ средней тяжести

□ тяжёлый гестоз

тяжелый гестоз ' средней тяжести лёгкий гестоз

контроль

Срок Беременности

Рисунок 6. Динамический иммунофермеитный анализ С1ЛI1 у беременных исследуемых групп.

20 ;

15

10

□ контроль

□ лёгкий гестоз

□ тяжёлый гестоз

нг^мл

Срок беременности.

тяжелый гестоз средней тяжести легкий гестоз ¿ЙДМУ контроль га

Рисунок 7, Динамический нммуноферментн ы й аиалщ ГЧКЕ у беременных исследуемых групп.

Исследование проницаемости гематоэкцефалическога барьера у беременных с различными клиническими проявлениями гестоза.

В исследуемых группах были различные проявления гестоза. Мы исследовали концентрации ОРАР и МБЕ при различных клинических проявлениях гестоза: эклампсии, выраженной гйпертензии с протеинурией, отеках. Так при эклампсии, а также при выраженной гипертеизии с протеинурией наблюдается достоверное повышение концентраций и ОРАР, и ^Е в сыворотке крови беременных (рисунки 8 и ) 0). При отёках повышение уровней исследуемых НСБ было достоверным лишь при анасарке (рисунок 9),

В I -й подгруппе (у беременных с тяжёлым гестозом) уровень ОРАР достоверно повышался в сыворотке крови беременных с эклампсией, и составил 11,1 ± 1,74 нг/мл, у беременных с нреэклампсией - 10,9 ±1,64 нг/мл. Среди других клинических признаков гестоза, наиболее высокие уровни ОРАР и N5Е наблюдались при сочетании гипертеизии и иротеинурни. При сочетании отёков и гипертеизии концентрация ОГАР составляла 9,1 ± 1,49 нг/мл, )М5Е - 18,3 ± 1,12 нг/мл. При сочетании отёков с протеинурией уровня йРАР составлял 8,8± /,45 нг/мл. ^Е - 18,1 ± 1,23 нг/мл, при этом достоверно не отличались от концентраций исследуемых белков в группах 2-й и 3-й.

У беременных 2 подгруппы (гестоз средней степени тяжести) наблюдались следующие закономерности: наиболее высокие концентрации и ОРАР, и Ы5Е были также при сочетании гнпертензии и протеинурии - уровень СТАР повышался до 6,99 ± ! ,79 нг/мл, М8Е- до 20,1 ± 1,23 нг/мл. При отсутствии гипертен-

зии, а лишь при сочетании отёков и протеинурии уровни исследуемых НСБ были несколько ниже и составляли для йРАР - 4,99 ± 1,27 нг/мл, для N58 -14,9 ±0,09 нг/мл.

В 3 подгруппе (беременных с гестозом лёгкой степени тяжести) преобладали из клинических признаков гестоза в основном патологическая прибавка массы тела (отёки) и протеинурия. Уровни НСБ при лёгком гестозе незначительно превышали концентрации этих белков в группе здоровых беременных и составляли дня вРАР - 4,49 ± 0,2 нг/мл; для ^Е - 13,9 ± 1,11 нг/мл.

Среднее артериальное давление

Рисунок 9, Сравнительный анализ концентраций С1'ДР и в зависимости от отечного синдрома нрн гестозе.

□ ЙРАР

□ М5Е

нг/мл до 1 г/л

4 г/л и > пы р а ж е н нос: тъ п рот 15 ии у ри и

Рисунок [0. Сравнительный анализ концентраций СРАР и М8Е в зависимости от выраженности лротсннурни.

Таким образом, в результате проведенных исследований, нами была выявлена прямая корреляционная зависимость концентраций исследуемых НСБ (йБАР и от степени тяжести гестоза и длительности его течения. Наиболее высокие концентрации этих НСБ были выявлены у беременных с тяжёлым течением гестоза, а также у тех беременных, у которых первые симптомы гестоза развились до 30 недель беременности.

Кроме того, нами была установлена зависимость концентраций ОРАР и ^Е в сыворотке крови от сроков появления первых симптомов гестоза.

Как видно из данных таблицы 16, наиболее высокие уровни исследуемых НСБ были обнаружены у тех беременных, у которых гестоз имел наиболее раннее начало и длительное течение.

Таблица 16. Сравнительный а нал из уровней (■ 1Л Р и N8 К в зависимости оч срока появлении гестоза.

Сроки появления первых симптомов гестоза Концентрации С1ЛР (иг/мл) Концентрации ЫЯЫ (нг/мл)

До 30 недель П.9±2,1 19±1,2

30 - 35 педели 8,1±1,1 14,7 ±0,08

36 - 40 недель 5,1±1,5 13,2 ±0,1

Исследование проницаемости ГЭБ дли ОРАР и МБЕ у плодов и новорожденных, рождённых от матерей с гестозом.

Известно, что к 28 неделям внутриутробного развития плода завершается процесс структурно-функционального становления ГЭБ. Одной из задач нашего исследования являлось исследовать проницаемости ГЭБ для ОРЛР и N8Е у новорожденных детей, матери у которых перенести гестоз различной степени тяжести.

В связи с этим, мы проводили исследование концентраций СНА!5 и ^Е в сыворотке пуповинной крови новорожденных. Было выявлено, что у новорожденных, рожденных от матерей без проявлений гестоза при рождении уровни йРАР не превышали 4.0 ± 0,02нг/мл, а ^Е - 12,8 ± 0,03 нг/мл и яе менялись на протяжении раннего неонатального периода, В тоже время, концентрации вРАР и в сыворотке крови детей, рожденных от матерей с гестозами различной степени тяжести были достоверно выше, чем у новорожденных контрольной группы {таблица 17).

Таблица 17. Результаты нммуноферментного анализа СГЛГ и в сыворотке пупо-

гшинон крови новорожденных.

Исследуем ыс пси Здоровые новорожденные (контрольная группа) 11 и по рожденные от матерен с гестогами (основная группа)

легкой степени средней степени тяжелой степени

ЖЕ, нг/мл 12.8i0.03 13,4± 1,11 15,Я=!,12 19.5±1,12

СРАР, Кг/мл 4,0±Ю,02 4,9 ± 1,14 5,4 ± 2,14 9,3 ± 1,56

Кроме изучения зависимости уровней НСБ в сыворотке крови новорожденных детей от степени тяжести гестоза у матери, мы исследовали зависимость концентраций б И АР И Ы5Е от массы тела новорожденных при рождении. Нами было выявлено, что при более низкой массе тела новорожденных отмечаются более высокие концентрации исследуемых НСБ (рисунок 11). Так, у новорожденных с массой тела при рождении ниже 2200 г. концентрация вРАР составила 8,4 ± 0,94 и была достоверно выше, чем у детей с массой тела при рождении более 3500 г. Уровень >5ЙЕ у детей с массой тела при рождении менее 2200 г. составил 19,5 ± 1,38 нг/мл и также был достоверно выше, чем у новорожденных с массой тела более 3500 г.

Рисунок 11. Сравнительный анализ концентраций вГАР и ^Е у новорожденных с различной массой тела при рождении.

При клиническом анализе исходов беременности, осложнённой развитием гестоза, наблюдается высокая частота перинатальных осложнений различного генеза: гипоксически-ишемическое поражение ЦНС различной степени тяжести, гипертензионный синдром и судорожный синдром - имели место у 50 % новорожденных 1-й подгруппы, у 35 % детей 2-й подгруппы и у 15 % детей 3 подгруппы. У новорожденных в контрольной группе поражений ЦНС не наблюдалось.

ВЫВОДЫ:

1. При анализе клинического течения беременности, осложнённой гесто-зом, выявлено, что клинико-лабораторные показатели не всегда отражают истинную степень тяжести этого осложнения. Наиболее значимыми факторами являются раннее начало (до 30 недель беременности) и длительность течения гестоза (свыше 4 недель).

2. У здоровых беременных при неосложнённом течении беременности содержание НСБ не превышает пороговых значений (до 4 нг/мл для СРАР и до 12,0 нг/мл для ИБЕ), что свидетельствует об отсутствии повышенной проницаемости гематоэнцефалического барьера матери и плода.

3. У беременных с развившимся гестозом НСБ в сроки до 22-24 недель беременности также не определяются. Однако после этого срока их содержание повышается, что совпадает с развитием выраженных клинических признаков гестоза (артериальная гипертония и протеинурия).

4. Степень тяжести гестоза имеет прямую пропорциональную корреляцию с высоким уровнем содержания НСБ, отражающих нарушение проницаемости гематоэнцефалического барьера матери и плода.

5. Наиболее высокие значения НСБ выявлены при рано начавшемся (до 30 недель) и длительно текущем гестозе, сопровождающемся ЗВРП и гипоксией плода.

6. Высокие показатели содержания НСБ: вРАР и ШЕ в сыворотке крови беременных с гестозом и быстрое их повышение являются неблагоприятным прогностическим признаком, так как свидетельствуют о быстром прогрессиро-вании гестоза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Определение содержания НСБ(вРАР и ИБЕ) в сыворотке крови у беременных позволяет наиболее своевременно диагностировать развитие гестоза, более точно определить степень тяжести гестоза и оценить эффективность профилактических и лечебных мероприятий.

2. Высокая специфичность метода, малые количества сыворотки, необходимые для определения уровня данных нейроспецифических белков позволяют использовать количественный анализ бРАР и ИБЕ для выделения групп "высокого риска" по развитию и неблагоприятному течению гестоза.

3.Количественный иммуноферментный анализ НСБ (бРАР и ИБЕ) может иметь прогностическое значение, позволяющее контролировать эффективность прово-

димой терапии и определять тактику ведения беременных (пролонгирование или родоразрешение).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Галинова И.Л. Роль нейроспецифических белков головного мозга плода в развитии гестоза.//Актуальные вопросы клинической медицины, 2004 г, стр. 34-37.

2. Галинова И.Л. Роль плацентарной недостаточности в развитии гестоза.// Актуальные вопросы клинической медицины, 2004 г, стр. 37-40.

3. Сидорова И.С., Дмитриева Т.Б., Чехонин В.П., Турина О.И., Галинова И.Л. Роль НСБ в развитии гестоза. // Вопросы гинекологии, акушерства и пери-натологии том 4, №3 2005г, стр. 24-30.

4. Сидорова И.С., Галинова И.Л. Применение мембраностабилизаторов в лечении гестоза. // XII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», 2005г, стр. 44

5. Сидорова И.С., Галинова И.Л. Современные аспекты эиопатогенеза гестоза. // Сборник материалов форума «Новые технологии в диагностике и терапии гинекологических заболеваний и нарушений полового развития у девочек» НЦА и Г РАМН, 2005г, стр.331-333.

6. Сидорова И.С., Галинова И.Л. Значение нарушения проницаемости ГЭБ и плацентарного барьера для нейроспецифических белков в развитии гестоза. // Сборник научных работ ФППОВ, 2005г, стр. 141-143.

7. Сидорова И.С., Галинова И.Л. Гестоз лёгкой степени тяжести.// Методические указания по ведению беременных с гестозом лёгкой степени тяжести в женской консультации.// Методическое пособие. Издательство «МИА», 2005 г, 16 стр.

8. Сидорова И.С., Галинова И.Л., Боровкова Е.И. Значение нарушения проницаемости ГЭБ у беременных с гестозом. // Материалы VII российского форума «Мать и дитя», 2005, стр. 172-173.

9. Сидорова И.С., Дмитриева Т.Б., Чехонин В.П., Турина О.И., Галинова И.Л. Исследование проницаемости ГЭБ у беременных с гестозом. // Акушерство и гинекология №5 2006г, стр. 15-17.

Ю.Сидорова И.С., Дмитриева Т.Б., Чехонин В.П., Турина О.И., Галинова И.Л. Роль НСБ головного мозга плода в развитии гестоза. // Материалы 1 Международного конгресса по репродуктивной медицине, 2006г, стр. 225-226.

Заказ № 61/01/07 Подписано в печать 15.01.2007 Тираж 50 экз. Усл. п.л. 1,5

ООО "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76; (495) 778-22-20 www.cfr.ru ; е-тай: info@cfr.ru

Несмотря иа успехи, достигнутые в последние годы в профилактике, диагностике н лечении гестоза, он по-прежнему является наиболее ¡розным осложнением беременности, родов и послеродового периода. Актуальность проблемы гестоза определяет ряд практических факторов:

• Высокая частота гестоза, 17-24% от общего количества беременных и рожениц [И.С.Сидорова, 2003]. Частота гестоза колеблется от 6-12% у здоровых беременных н от 20 до 40% у беременных, имеющих экстраге-ннтальную патологию [ВН. Серов, 2002; В. H Кустаров, 2000].

• Ведущее место в структуре материнской (29-35%), а также перинатальной смертности (230-400%»), Каждый четвертый ребенок при этой патологии имеет последствия перенесенной гипоксии [ЮИ.Барашнёв.2001; Н.Н. Володин. 2001; О И. Гурана. 2001, ЕЯ АнсдеДАмтфабЙОДэость риска развития (возраст, экстагеннтальные и ней-розидокрнмные заболевания, инфекция, многоплодие, наследственная предрасположенность и т.д.) [Э.К.Айламазян. 2002].

• Несвоевременная диагностика н запоздалое родоразрешение,

• Недооценка степени тяжести из-за атипичного течения и несовпадения клиники н глубоких патофизиологических сдвигов в жизненно важных органах и системах. Растет доля сочеганных гестозов (70%) с ранними клиническими проявлениями и более тяжелым течением [Е.И. Малахова, ¡993; ЕМ Вихяяева. 1982].

• Отсутствие прямой корреляционной зависимости между состоянием фетопланентарной системы, выраженности плацентарной недостаточности и тяжести нарушения в материнском организме [А. И Стрижаков. ¡993].

Несмотря на большое число исследований [Э.Я". Аиламазян, /991: И.С. Сидорова 2003; В Н. Серов 2002; ГМ Савельева 1998; J.P. Gronder, 200/; R.C. Hermida, 2001; A. Raouf. 2002], остаются неизвестными пернопричины возникновения гестоза, маркеры скорости прогрессировалия патологических изменений и жизненно важных органах и системах, что ограничивает возможности лечения и реальную профилактику гестоза и поэтому требует дальнейшего изучения,

Общеизвестно, что клинические проявления гсстоза развиваются только во второй половине беременности, после 22-24 недель. Время возникновения гестоза совпадает со сталией интенсивного роста и морфологического обособления высших структур головного мозга плода. Усложнение структурной организации мозга сопровождается интенсивным синтезом ненроснеццфичсских белков. В связи с тем, что подавляющее большинство нейроспецнфических белков обладают свойствами аутоантнгенов, любые нарушения проницаемости гематоэниефаличеекого барьера могут привести к выходу нейроспеинфнческнх белков в кровеносное русло и запуску иммунологических нарушений с поражением, прежде всего эндотелиальных клеток сосудов (острый сосудистый эндотелиоз),

Поэтому важную роль в возникновенин патологических изменений при гестозе имеют нарушения целостности гематоэнцефалического барьера. В связи с этим назрела необходимость изучения проницаемости гематоэнцефалического барьера матери и плода во время беременности, осложненной развитием гестоза.

Цель и задачи исследования.

Целью настоящего исследования явилось изучение проницаемости гематоэнцефалического барьера для нейроспецнфнческнх белков у матери и плода во время беременности, осложненной развитием гестоза, что может явиться одним из патогенетических механизмов этого осложнения.

Для достижения не. tu и саг eih/tta н ин постамены следующие задачи:

1, Провести анализ клинического течения беременности, осложненной развитием гестом различной степени тяжести.

2- Исследовать содержание и динамику основных маркёров проницаемости гематоэнцефаличсского барьера: нейроспецифическнх 6c?tKoe<GFAP н NSE) у здоровых женщин на протяжении физиологически протекающей беременности и при развитии гестоза.

3. Изучить роль НСБ (глиофибрнллярного кислого протеина-GFАР и нейроспецнфической енолазы-NSE) как маркёров проницаемости ГЭБ в оценке степени тяжести гестоза.

4. Выявить значение показателей НСБ (GFAP и NSE) при ЗВРГ1 и гипоксии плода.

Научная повита.

1. Впервые изучен феномен нарушения проницаемости гематоэнце-фалнческого барьера для нейроспсцифнческнх белков во время беременности осложнённой развитием гестоза, а также изучена динамика уровня GFAP и NSE как маркеров проницаемости ГЭБ при гестозе.

2- Впервые определены уровни GFAP и NSE в различные сроки беременности.

3. Впервые выявлена корреляционная зависимость между уровнем GFAP и NSE и степенью тяжести гестоза, ЗВРП и гипоксией плода, Прак-iпоискан значимоеIь,

В ходе проведённых исследовании выявлена диагностическая ценность определения НСБ в сыворотке кроен у беременных с гестозом, а также их плодов и новорожденных« как объективного критерия проницаемости ГЭБ, Количественный анализ GFAP и NSE в сыворотке крови у беременных позволяет более точно оценить степень тяжести гестоза, определить дальнейшую тактику ведения беременности, Высокие концентрации НСБ (GFAP и NSE) могут служить критериями в необходимости досрочного ро-доразрешення при тяжелом гестозе

Положения, выносимые на зашип.

1 Клинико-лабореторные показатели у беременных с гестозом не всегда отражают степень его тяжести, поэтому необходимы поиски новых маркеров, позволяющих объяснить некоторые особенности этого осложнения.

2. Количественные динамические изменения НСБ (GFAP и NSE) отражают начало развития гестоза и имеют диагностическое и прогностическое значение в его прогрсссированнн.

3. При I ее юзе имеет место повышенная проницаемость гематоэн-цефалического барьера, что приводит к увеличению концентрации НСБ (GFAP и NSE) у матери и плода, особенно выраженное при тяжелом гссто-te, ЗВРП и гипоксии плода.

Основная часть работы выполнена за период с октября 2004 года по январь 2006 года Работа осуществлялась на кафедре акушерства и гинекологии ФППОВ ММА мм. И. М. Сеченова (Заведующая - Член-корреспондент РАМН, Заслуженный деятель науки РФ, д.мл., профессор И.С Сидорова) рае положенной на базе клинического родильного дома №11 СВАО г. Москва (главный врач - Заслуженный врач РФ, к.мл. Т.З, Свешникова) Иммунофсрментнмй анаши ненроеиецифнческих белков производился под руководством Д.М.Н. О.И. Гурнной на базе лаборатории иммунохимии Огдела биологической психиатрии ФГУ «ГНЦССП им. В.П. Сербского Росздрава», Diii.tM н с I p\Ki\pj диссертации:

Диссертация изложена на ]82 страиниах машинописного текста. Работа состоит ю введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя литературы, включающего 180 отечественных и 18ft иностранных источников, Работа нллюстрнрована 34 таблицами н 17 рисунками.

ВЫВОДЫ:

I При анализе клинического течения беременности, осложнённой гестозом. выявлено, что кдиинко-лабораториые показатели не всегда отражают истинную степень тяжести зтого осложнения. Наиболее значимыми факторами являются раннее начало (до 30 недель беременности) и длительность течения гестоза (свыше 4 недель).

2. У здоровых беременных при неосложнёпном течении беременности содержание НСБ не превышает пороговых значений (до 4 нг'мл для GFAP и до 12,0 нг/мл для NSE), что свидетельствует об отсутствии повышенной проницаемости гематоэнцефаличсского барьера матери и плода

3. У беременных с развившимся гестозом НСБ а сроки до 22-24 недель беременности также не определяются. Однако после этого срока их содержание повышается, что совпадает с развитием выраженных клинических признаков гестоза (артериальная гипертония и иротеинурия).

4. Степень тяжести гестоза имеет прямую пропорциональную корреляцию с высоким уровнем содержания НСБ, отражающих нарушение проницаемости гематоэннефалического барьера матери н плода.

5. Hair более высокие значения НСБ выявлены при рано начавшемся (до 30 недель) и длительно текущем гестозе, сопровождающемся ЗВРП и гипоксией плода.

6. Высокие показатели содержания НСБ: OF АР и NSE в сыворотке крови беременных с гестозом и быстрое их повышение являются неблагоприятным прогностическим признаком, так как свидетельствуют о быстром прогрессировакнн гестоза.

11 РАКТИЧ ЕС КИ Е РЕКОМЕНД АЦИИ. t. Определение содержания HCB(GFAP и NSE) в сыворотке крови у беременных позволяет наиболее своевременно диагностировать развитие гее-тоза. более точно определить степень тяжести гестоза и оценить эффективность профилактических н лечебных мероприятий.

2. Высокая специфичность метода, малые количества сыворотки, необходимые для определения уровня данных неироспецнфнчсских белков позволяют использовать количественный анализ GFAP и NSE для выделения групп "высокого риска" по развитию и неблагоприятному течению гестоза.

3. Количественный нммуиоферментнын анализ ИСБ (GFAP и NSE) может иметь прогностическое значение, позволяющее контролировал» эффективность проводимой терапии и определять тактику ведения беременных (пролонгирование или родоразрешенне),