Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-иммуногенетические аспекты вторичных форм пиелонефрита в сочетании с патологией пояснично-крестцового отдела позвоночника у детей

На правах рукописи

РГБ ОД

3 О ОПТ 1ГГ"

Левиашвили Жанна Гавриловна

КЛИНИКО-ИММУНОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВТОРИЧНЫХ ФОРМ ПИЕЛОНЕФРИТА В СОЧЕТАНИИ С ПАТОЛОГИЕЙ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА У ДЕТЕЙ

14.00.09 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург, 1995

Работа выполнена на кафедре педиатрии N2 Санкт-Петербургсн государственной педиатрической медицинской академии.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор А.В.Папаян доктор медицинских наук, профессор Э.В.Ульрих

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор И.М.Воронцов засл.деятель науки,доктор медицинских наук,профессор К.М.Сергее

Ведущее учреждение:

Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования.

Защита диссертации состоится " " 1995 г. в ^

на заседании диссертационного совета К 0841202 Санкт-Петербурге государственной педиатрической медицинской академии (194100, г.Санкт-Петербург, ул.Литовская, д.2).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библ! теке академии (Санкт-Петербург, ул.Кантемировская,16).

Автореферат разослан "_" _ 1995 г.

Ученый секретарь специализированного совета доцент

А. Я. Труб!

Актуальность проблемы. В структуре заболеваний почек у детей вторичный пиелонефрит занимает одно из ведущих мест. По данным городской нефрологической службы Санкт-Петербурга вторичный пиелонефрит регистрируется в 29,ОХ Шапаян A.B. и соавт. (1993)]. Э.В.Ульрихом (1985) показано, что пороки развития почек и мочевы-водящих путей встречаются среди больных, страдающих аномалиями позвоночника б 26,9% случаев чаще при локализации аномалий позвоночника на Th XI±7.

Сочетанная патология органов мочевыделительной системы (ОМС) и позвоночника может быть вызвана нарушением развития и формирования ее элементов на различных уровнях структурной организации. А.И.Клембовский (1989); М.С.Игнатова, Э.М.Дегтярева (1989) выделяют три уровня структурной организации почечного дизэмбриогенеза - органный, тканевой, клеточный. Сочетанная аномалия развития позвоночника и ОМС может рассматриваться одним из проявлений общего диспластического синдрома, включающего в себя изменения в обмене соединительной ткани, изменения в костной системе, изменения иннервации, изменения формирования ОМС.

Частота и характер, сочетанного дизэмбриогенеза CMC и позвоночника в детском возраста остается малоизученной. Имеющиеся работы, в основном, посвящена изучению ассоциации spina bifida и патологии ОМС CYamamoto M., Yasukama M. (1991) ; Selzman A.A. и соавт. (1993)].

Причину обнаружения сочетании аномалий скелета и почек N.P. Gupta. S.B. Gill.(1987) объясняют дефектом на уровне закладки мезодермы. Литературные данные свидетельствуют о серьезности прогноза сочетанной патологии ОМС и позвоночника. P.A.Anderson, A.H.Travers (1993) у детей со spina bifida отметили риск развития гидронефротических изменений при высоком уровне спинального дефекта и раннем возрасте больного. В отечественной педиатрической нефрологии отсутствуют сведения о возможных вариантах, характере

течения, прогнозе сочетанного дизэмбриогенеза ОМС и позвоночника. Не определены диагностические, терапевтические подходы к решению данного вопроса.

Иммуногенетические исследования открыли новые возможности для изучения основ предрасположенности, причин возникновения и хронизации заболевания Шабалин В.Н., Серова Л.Д. (1988); ОаиББеЬ ^ (1979)]. Особенностям распределения антигенов системы НЬА при пиелонефритах посвящено много работ, результаты которых неоднозначны [Чеботарева В.Л. (1987), Дранник Г.Н. (1989), Х.Маха (1990)]. В доступной литературе публикации об особенностях распределения НЬА-антигенов у детей с пиелонефритом при сочетанном диззмбриогенезе почек и позвоночника отсутствуют.

В последние годы в клинической нефрологии возродился интерес к дерматоглифике как методу, позволяющему объективно' оценивать проявления соединительнотканного дизэмбриог;енеза [Игнатова М.С. (1982; 1989)]. Имеются единичные работы, посвященные изучение особенностей узорного фенотипа при патологии ОМС. Т.В.Хорунжий и соавт. (1987) при дерматоглифическом обследовании детей с аномалиями развития ОМС обнаружили корреляционную зависимость между выраженностью и частотой встречаемости малых аномалий развития у показателями дерматоглифики при аномалиях развития сосудов, дис-плазии почек и чашечно-лоханочной системы, аномалиях положения. Подобные работы при сочетанном' диззмбриогенезе ОМС и позвоночнике в детском возрасте отсутствуют.

Представляет научный интерес изучение генетических маркеро! антигенов системы НЬА и дерматоглифики при сочетанной патологт ОМС и позвоночника.

Цель исследования. Целью настоящей работы явилось изучение частоты, характера и иммуногенетических аспектов сочетанной патологии ОМС и пояснично-крестцового отдела позвоночника у детей с различными формами вторичного пиелонефрита.

- о -

Задачи исследования:

1. Изучить частоту сочетайной патологии ОМС и пояснично-крестцового отдела позвоночника у детей с различными формами вторичного пиелонефрита.

г. Изучить распределение антигенов НЬА у больных с различными формами вторичного пиелонефрита в сочетании с патологией пояс-нично-крестцового отдела позвоночника.

3. Изучить показатели пальцевой дерматоглифики у детей с вторичным пиелонефритом в сочетании с патологией пояснично-крестцового отдела позвоночника.

4. Оценить взаимосвязь иммуногенетических и дерматоглифи-ческих маркеров при конкретных формах вторичного пиелонефрита в сочетании с патологией пояснично-крестцового отдела позвоночника.

5. Изучить возможность ранней диагностики диспластических изменений позвоночника при патологии мочевыделительной системы у детей, определить показания к превентивному лечению.

Научная новизна.

1. Впервые изучена частота и характер сочетанной патологии пояснично-крестцового отдела позвоночника и мочевыделительной системы в детском возрасте. Впервые у детей с вторичным пиелонефритом показано частое сочетание почечного дизэмбриогенеза с различной степенью тяжести дисплазии позвоночника.

2. Впервые у детей с вторичным пиелонефритом изучена структура сочетанной патологии пояснично-крестцового отдела позвоночника и мочевыделительной системы.

3. Впервые у детей с вторичным пиелонефритом установлена связь между определенными антигенами системы НЬА и сочетанным дд-зэмбриогенезом ОМС и пояснично-крестцового отдела позвоночника.

4. Впервые у детей с сочетанным дизэмбриогенезом ОМС и пояснично- крестцового отдела позвоночника показаны особенности пал1-цевой дерматоглифики.

5. Впервые у детей с вторичным пиелонефритом обоснована не обходимость проведения своевременных диагностики и дифференциро ванного лечения патологии пояснично-крестцового отдела позвоноч ника.

Положения, выносимые на защиту:

1. Дизэмбриогенез органов мочевой системы часто сочетается дисплазией позвоночника, что указывает на одновременное воздейс твие повреждающего фактора в эмбриогенезе.

2. Сочетанная патология мочевой системы и позвоночника имее положительные ассоциации с определенными антигенами НЬА, чт предполагает наличие генетической предрасположенности и участи системы НЬА в формировании клинико-морфологического полиморфизм сочетанного диззмбриогенеза.

3. Наличие у детей с почечным дизэмбриогенезом злементо дисплазии позвоночника, высокая частота встречаемости нейрогенны дисфункий мочевой системы косвенно свидетельствуют о нарушени иннервации в эмбриогенезе.

4. У детей с сочетанным эмбриогенезом ОМС и позвоночника су ществуют особенности распределения узорного фенотипа на пальцах сравнении со здоровыми.

5. При конкретных вариантах сочетанного диззмбриогенеза ОМ и позвоночника имеются положительные корреляции между определен ными антигенами НЬА и показателями пальцевой дерматоглифики.

Практическая значимость.

1. У больных с вторичным пиелонефритом выявлена высокая час тота встречаемости дисплазии позвоночника, в частности дисплази пояснично-крестцового отдела позвоночника.

2. Определены генетические маркеры ( антигены НЬА, показате ли пальцевой дерматоглифики) сочетанной патологии мочевыделитель ной системы и позвоночника.

3. Обоснована необходимость обязательной консультации у ор

Г1

~ I -

топеда детей с вторичными формами пиелонефрита с целью своевременного выявления и коррекции патологии позвоночника и, наоборот, детей с патологией позвоночника - у нефролога, для более ранней диагностики и коррекции.

4. Установлены прогностические критерии неблагоприятного течения сочетанных аномалий пояснично-крестцового отдела позвоночника и мочевьщелительной системы.

Апробация работы. Результаты данного исследования доложены и обсуждены на г I Международной научно-практической конференции "Клиническая морфология в нефрологии", г.Санкт-Петербург 28 июня 1994 года. Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры детских болезней N2 совместно с кафедрой детской хирургии.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практическую работу всех звеньев нефрологической службы Санкт-Петербурга. Материалы диссертации применяются в учебном процессе и лекциях для студентов и слушателей ФУВ по нефрологии и вертебро-логии СПбГПМА.

Структура и объем диссертации, диссертация состоит из введения, обзора литературы, глав собственных данных, обсуждения результатов исследования, выводов, списка литературы. Работа изложена на страницах машинописного текста, иллюстрирована рисунками, содержит таблиц. Библиографический указатель включает источников литературы ( отечественных, иностранных авторов).

Материалы и методы исследования. Работа выполнена в Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии на кафедре детских болезней N2 (зав. кафедрой - профессор А.В.Па-паян), на кафедре детской хирургии (зав. кафедрой - профессор Э.В.Ульрих).

С целью изучения частоты встречаемости сочетанной патологии за 1990-1991 годы было просмотрено совместно с Ерачом-рентгенологом

625 рентгеновских снимков: экскреторной урографии (486), цисто графии (139).

Обследовано 179 пациентов в возрасте от 1 года до 15 лет вторичным пиелонефритом, госпитализированных в нефрологическу клинику С-ШГПМА. Диагноз ставился в соответствии с классификаци ей пиелонефрита, принятой на симпозиуме "Хронический пиелонефри у детей " (Москва, 1980 г.). Всем больным проводилась оценка сте пени активности микробно-воспалительного процесса, функционально го состояния почек, ультразвукового, рентгенологического и уроло гического методов обследования. Из 179 пациентов с вторичным пие лонефритом дисплазия пояснично-крестцового отдела установлена 95,0% случаев. Типирование антигенов HLA проводилось в микролим фоцитотоксическом тесте с помощью панели антилейкоцитарных сыво роток Санкт-Петербургского НИИ гематологии и трансфузиологии. Ан тигены локусов HIA - А,В,С определяли серологическим методом мик ролимфоцитотоксическим тестом, предложенным в Национальном инсти туте здоровья в Бетезде (США).

Изучение распределения пальцевого узорного фенотипа проводи лось стандартным методом. Отпечатки пальцев кисти получены с по мощью типографской краски методом, описанным Т.Д.Гладковой в 196 году. Идентификацию узоров проводили по Н.Cummins, Ch.Midl (1961). Основу этой методики составляет учет количества трирадиу сов (дельт) в зависимости от наличия дельт на дис-тальных фаланга пальцев рук. Определялись три основных типа узоров: 1) бездельто вые узоры - дуги-А (arches); 2) однодельтовые узоры - петли-L Если открытая сторона петли направлена в сторону мизинца, то пет ля - ульнарная -Lu. Если открытая сторона петли направлена в сто рону большого пальца, то петля - радиальная - Lr. 3) Двудельтовы узоры-завитки - W (whorls). Изучались завитковые узоры, к которы относили разного рода сложные узоры: двойные петли, петли с лате ральными, центральными карманами и другие рисунки, имеющие дв

дельты. Дерматоглифы анализировались для каждой руки отдельно и суммарно.

Всем обследованным больным с вторичным пиелонефритом проводилась клинико-рентгенологическая оценка состояния пояснично-крестцового отдела позвоночника, которая установила элементы дисплазии различной степени выраженности. У всех детей тщательно изучались рентгенограммы пояснично-крестцового отдела на протяжении от ThX-ThXII до копчика. Определялись следующие признаки дисплазии позвоночника: а) диспластическое развитие ребер - разный угол от-хождения, рудиментарные ребра, выраженная асимметрия развития ребер; б) аномалия поястнично-крестпового перехода - сакрализация, люмбализация; в) косое положение L5, 31; г.) аномалия суставных отростков - аномалия тропизма, различная величина, седловидный сустав, отсутствие суставных отростков, добавочные ядра окосте-ння; д) зисплазия крестца - продольное и поперечное недоразвитие, аномалии крестцовых позвонков; е.) патологическая ротация; ж.) spina bifida displastica на любом уровне поясничного отдела позвоночника; з) сколиоз.

В зависимости от количества элементов дисплазии позвоночника и их тяжести больные разделены на группы по степени тяжести, причем к наиболее тяжелой форме отнесены структуральные деформации позвоночника (сколиоз, кифосколиоз) и патологическая ротация (или торсия).

Элементы дисплазии позвоночника были распределены по степеням: I степень - легкая - включала в себя 1-2 признака без сколиоза и патологической ротации; II степень - средняя - 3 и более признака без сколиоза и патологической ротации; III степень - тяжелая - сколиоз или патологическую ротацию изолированно или в сочетании с другими признаками.

Методы статистической обработки результатов. Статистическую обработку дачных проводили с использованием методов вариационной

статистики, рекомендуемых для медико-биологических исследований. Достоверность различий значений результатов исследования оценивали по критерию Ь Стьюдента и соответствия X2 Пирсона.

Для анализа распределения лейкоцитарных антигенов среди детей, больных пиелонефритом, рассчитывали частоту встречаемост! антигенов НЬА. Кроме того, применяли расчет фактической и теоретической частоты встречаемости фенотипов и гаплотипов, величин; степени неравновесной ассоциации по формулам Ма^иэ (1970). Оценка различий параметров производилась с помощью критерия Стьюдент; или X2 Пирсона. Различия сравниваемых показателей считались достоверными, если вероятность их отсутствия была меньше 0,01 (р<0,05), Коррегированное значение Р-Рс определяли по способ: Бонферони. Для оценки силы ассоциации между антигеном и болезны рассчитывали критерий относительного риска по формуле \&эо11", при веденной Ю.М.Зарецкой (1983) и Л.А.Певницким (1988).

Характеристика контрольной группы детей. Использовались дан ные по распределению антигенов Н1А у 260 практически здоровых де тей, кителей Ленинграда, в возрасте от 1 до 15 лет, обследовании аспирантами СПГПМА и СПНИИ гематологии и переливания крови. Анти генный состав лимфоцитов здоровых детей мы использовали в качест ве контрольных показателей при анализе таковых у больных различ ными формами пиелонефрита. Контрольную группу для дерматоглифи ческого метода исследованиясоставляли данные дерматоглифов у 20 практически здоровых подростков от 14 до 18 лет обоего пола.

Клиническая характеристика обследованной группы больных.

Учитывая поставленные цель и задачи, пациенты были разделен на 4 группы :

1 группа - 82 пациента с вторичным пиелонефритом на фоне пу

зырно-мочеточниково-лоханочного рефлкжса.

2 группа - 43 пациента свторичным пиелонефритом на фоне ано

малии развития почек;

3 группа - 27 пациентов с вторичным пиелонефритом на фоне

дисметаболических нарушений .

4 группа - 27 пациентов с патологией мочевыводящей системы. Распределение больных вторичным пиелонефритом представлено

в таблице N1.

Таблица N1.

Распределение больных вторичным пиелонефритом.

1 |Клинические ! формы \ 1 Число больных П = 179 Пол м n=32 п II £ * -л 1 % 1

1 ¡ПН на фоне ПШ1Р 1 82 12 70 45,8 i

1 |ПН на фоне аномалии ]развития почек 1 43 8 36 24,0 |

1 |ПН на фоне дисметабо-|лической нефропатии 1 27 1 20 15,1 |

1 |ПН на фоне патологии |мочевыводящих путей 1 27 5 22 15,1 | 1

Микробно-воспалительный процесс в органах мочевыделительной системы диагностирован у детей в возрасте: от 0 до 1 года -18,4%, от 1 до 5 лет - 35,8%, от 5 до 10 лет - 34,6%, от 10 до 14 лет -10,1%. При изучении микробной флоры мочи обнаружены следующие возбудители: E.Coll, Staphlloc.epidermidis, Proteus mirabilis, Proteus Indole, Klebsiella, Psevdomonos, Strept. saprofitis. В

большинстве случаев отмечено, что бактериурия предшествовала лейкоциту рии.

Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря диагностирована у 25 детей (16.2%), а энурезы - 35 детей (19,6%) из обследуемой групш Наибольший процент нейрогенных дисфункций мочевого пузыря (12,8%; - з группе детей с ПМЛР.

Обследовано 82 пациента с вторичным пиелонефритом на фон* ПМЛР, из них девочек- 70 (85,37%), мальчиков - 12 (14,63%). соотношение 6.5:1. Клинические симптомы пиелонефрита Епервые диагностированы в большинстве случаев до 5 лет (61.5%).

Исследование наследственности в данной группе детей показал< наличие хронического пиелонефрита в 19,4% у матерей ив 8,3% : отцов. Мочекаменная болезнь у родственников по материнской линш отмечалась в 11,1% случаев. В группе с вторичным пиелонефритом ш фоне ПМЛР выявлено наличие нейрогенных дисфункций мочевого пувырз у 23 пациентов (28,05%) и энуреза у 25 пациентов (30,49%).

Пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс классифицировали ш степеням:

I - заброс рентгено-контрастного вещества в мочеточник;

II -заброс рентгено-контрастного вещества в мочеточник, лоханки, чашечки;

III - дилятация мочеточников и лоханки;

IV - дилятация мочеточников, лоханок, чашечек, при сохранении сосочковости чашечек;

V -дилятация мочеточника, чашечек, лоханок, сосочковость чашечек не прослеживается.

Результаты исследований степеней рефлюкса в изучаемой групп« больных детей показали, что в 2 раза чаще встречается левосторонний ПМЛР (66,03%), причем слева преобладает рефлюкс I (25,3%) ] II (14,1%) степени, а справа - III (8,5%). Полученные результат! согласуются с данными J.M.Smellie (1995).

На момент обследования детей с ПШ1Р установлены: клинико-лабораторная ремиссия у 46 пациентов (56,10%), I степень активности у 17 пациентов (20,71%), II степень активности у 11 пациентов (13,41%) и III степень активности у 8 пациентов (9,76%)'. По данным ренографии, имеется двустороннее замедление выведения препарата (Т1/« 9,5-25'), более выраженное справа (Т1^ '16- >30').

Обследовано 43 ребенка с вторичным пиелонефритом на фоне аномалии развития собственно почек. Из них мальчиков 8 (18,6%), девочек 36 (83,7%), соотношение М:Д - 1: 4,5. Возраст детей к началу заболевания пиелонефритом колебался от 1 до 14 лет: от 0 до 5 лет - 58,1%, от 5 до 10 лет - 32,6%, от 10 до 14 лет - 9,3%.

Выявленные аномалии развития почек классифицировались как: аномалия количества - 11 детей, аномалия положения - 19, аномалия сосудов - 14. Признаков хронической почечной недостаточности у детей с давностью заболевания до 5 лет не обнаружено. Течение пиелонефрита в данной группе приняло: рецидивирующий характер (81,4%), непрерывно-рецидивирующий (5,9%), латентный - (13,9%). При исследовании функционального состояния почек методом радиоизотопной ренографии отмечены нарушения: в подгруппе с аномалиями положения - замедление накопления и выведение препарата (Тм -6,5-9,5'; Т1/2 - 16- 25'), в основном справа; в подгруппе с аномалией количества - незначительное двусторонне замедление накопления и выведения препарата. В группе с аномалиями сосудов выраженных нарушений по ренограмме не установлено.

Обследовано 27 детей с вторичным пиелонефритом на фоне дис-метаболических нарушений: из них мальчиков - 7 (25,9%), девочек -20 (74,1%). Соотношение М:Д - 1:2,8. Анамнестические данные установили отягощенную наследственность в отношении мочекаменной болезни в 22,2%, других заболеваниий почек - в 40,7%. Для дисме-таболической нефропатии, осложненной пиелонефритом, характерны смешанный мочевой синдром (микрогематурия, протеинурия, бактери-

альная лейкоцитурия), кристаллурия, тенденция к высокой плотноси мочи. Зарегистрированы: оксалурия - 58%, уратурия - 8%, смешанный характер дисметаболических нарушений - 34%. Течение пиелонефрите при дисметаболической нефропатии у детей чаще было латентным. Функциональное состояние почек у детей в этой группе было сохранным. По данным ренографии, отмечено умеренное замедление выведения препарата с обеих сторон (Тг/210-25'), больше выраженное справа.

Проведен анализ состояния уродинамики в группе больных с патологией мочевыводящих путей. Учитывая выявляемую "патологию, пациенты разделены по группам: 1) пиелоуретральная обструкция - ? больных; 2) циститы - 18 больных. Из них девочек - 22 (81,5%), мальчиков - 5 (18,5%), соотношение М:Д - 1:4. Клиника циститоз диагностирована у всех 18 детей до установления диагноза хронического пиелонефрита. Первые клинические проявления отмечались ] основном в возрасте до 5 лет (51,9%). При эндоскопическом исследовании чаще выявлялись признаки гранулярного цистита, катарального цистита. У детей наиболее выраженные морфологические изменения были отмечены в мочепузырном треугольнике и в шейке мочевогс пузыря. Дивертикул мочевого пузыря диагностирован у 3 дете] (16,7%) на фоне цистита. Функциональное состояние почек в данно! группе, оцениваемое по данным ренографии, выявило нормальные показатели ренограмм в подгруппе с циститами и выраженное замедление выведения препарата больше слева (Та/г >30') в подгруппе < пиелоуретральной обструкцией.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Из 625 больных с вторичным пиелонефритом 28% имели различные элементы дисплазии пояснично-крестцового отдела позвоночника. Наши результаты согласуются с данными В.Ф.Шиш, В.В.Демченко (1978), которые выявили дисплазии пояснично-крестцового отдела позвоночника в 31,0%. Однако Н.Galloway и J.Tainsh (1985) обнаружили у больных с энурезом аномалии крестца в 43,0% случаев. Изучение частоты аномалий пояснично-крестцового отдела позвоночника у детей с вторичным пиелонефритом, проведенное рядом авторов,показало различный процент частоты встречаемости (28-43%).

При анализе данных экскреторной урографии и микционной цис-тографии 179 детей нами обнаружено, что наиболее часто встречались элементы дисплазии позвоночника: различный угол отхождения ребер (66,7%), spina bifida (51,7%), сколиоз (50,8%). В подавляющем большинстве случаев у детей с пиелонефритом наблюдался левосторонний сколиоз (57,8%). Результаты согласуются с наблюдениями других авторов, подтверждающих высокую частоту spina bifida [Selzman A.A.(1993)] и преобладание у детей со сколиозом выпуклых изгибов позвоночника влево [Matzen Р. F. и Rose U.(1987)].

Ряд авторов в своих работах связывают наличие нейрогенной дисфункции мочевого пузыря со spina bifida, рассматривая ее как причину этой патологии [Merlini Е., Beseghi U. (1993)].

По нашим данным, у детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря частота spina bifida составляла 76,9%, сколиозов - 42,3%. В группе с пузырно-мочеточниковым рефлюксом нейрогенная дисфункция мочевого пузыря сочеталась преимущественно III степенью дисплазии пояснично-крестцового отдела.

Заслуживает внимания обнаруженное нами сочетание нескольких элементов дисплазии пояснично-крестцового отдела позвоночника у

больных с вторичным пиелонефритом. При изучении сочетания различных вариантов дисплазии позвоночника получены следующие результаты: 25,0% детей имели сочетание двух элементов дисплазии, 23,4% имели по 3, 4 и 5 элементов дисплазии.

В группе с вторичным пиелонефритом на фоне патологии мочевы-водящей системы наиболее часто встречались spina bifida (86,6%), сколиоз (26,7%), различный угол отхождения ребер (53,3%). Изучение сочетаний различных элементов дисплазии позвоночника в данной группе выявило: три элемента дисплазии в 33,4%; сочетание четырех -в 26,7%. Различия между подгруппами детей касались сочетания дисплазии: в группе с циститами - три и более элементов дисплазии (33,4%), в группе с пиелоуретральной обструкцией - четыре и более элементов дисплазии (16,7%).

При вторичном пиелонефрите на фоне дисметаболической нефро-патии отмечалась наибольшая частота встречаемости spina bifida (79,2%); вторым по частоте встречаемости был различный угол отхож дения ребер -62,5%; третьим - сколиоз (45,8%). Изучение частоты встречаемости выявило высокий процент сочетания 3-5 элементов дисплазии в исследуемой группе: три элемента дисплазии - 29,2%, пять - 20,8%.

В группе больных с вторичным пиелонефритом на фоне аномалии развития собственно почек выявлены: spina bifida (66,7%), сколиоз (58,3%), различный угол отхождения ребер (41,7%), асимметрия развития ребер (25,0%). Различия в подгруппах касались частоты встречаемости сколиоза, которая была выше в подгруппах аномалии положения и аномалии количества (63,3%). Сравнительно реже встречался сколиоз в подгруппе с аномалиями сосудов (14,3%). У детей с пиелонефритом на фоне аномалии развития собственно почек выявлен высокий процент 3-2 элементов дисплазии: трех - в 27,8%, двух элементов в 25,0%.

У детей с вторичным пиелонефритом на фоне ПМЛР выявлен ско-

лиоз у 27 (32,9%), из них левосторонний сколиоз - 12 (44,4%), правосторонний - 15 (55,6%). Зависимости между стороной сколиоза и рефлюкса не установлено.

У детей с вторичным пиелонефритом выявлено преобладание III степени дисплазии позвоночника: в группе с ПМЛР в 43,9%; с аномалиями развития собственно почек в 47,7%; с патологией мочевого пузыря в 40,7% и с дисметаболической нефропатией в 40,7%.

, Установлена зависимость между выраженностью дисплазии позвоночника и тяжестью аномалиии развития почек - чем тяжелее порок развития почек, тем выраженнее диспластические изменения со стороны позвоночника.

Анализ распределения иммуногенетических маркеров у больных с различными формами вторичного пиелонефрита показал, что наиболее значимыми антигенами НЬА являются В5, В7, В8, в сравнении с группой здоровых детей (табл. N2). Результаты наших исследований согласуются с данными Г.Н.Дранника (1939), М.Хури (1992). Исследование частоты встречаемости фенотипов НЬА у 112 детей с вторичным пиелонефритом в сочетании с патологией пояснично-крестцового отдела показало статистически достоверное значение сочетаний НЬА А1.А2; НЬА А1, АЗ; НЬА А2, АЗ; НЬА А9.А10; НЬА А10, АН; НЬА В5, В7; НЬА В5, В8; НЬА В7, В8; НЬА В8, В12 в сравнении со здоровыми детьми.

Распределение антигенов НЬА было изучено у 37 больных. Анализ распределения антигенов НЬА выявил статистически достоверное увеличение частоты встречаемости антигенов: ША В5 - 37,84%, X2 -4,16, р < 0,04, - 2,27; ША Си С2 - 16,22%, X2 - 7,45, р <

0,01, I?-]? - 4,84; НЬА О? 3 - 29,73%, X2 - 6,59, р < 0,01, 1М? -3,01; НЬА О 4 - 40,54%, X2 - 18,99, р < 0,006, 1М? - 5,23 В сравнении с группой здоровых детей. Из них наиболее значимое увеличение частоты встречаемости антигенов Н1.А - Си2 (Х2 -7,45; р < 0,01), ША СиЗ (Х2 -6,59, р < 0,001), ША 04 (Х2 - 18,99, р < 0,006). Наши результаты частично согласуются с данными Мала

Таблица 2.

Распределение антигенов системы НЬА у больных с различными формами вторичного пиелонефрита.

Больные вторичным пиелонефритом

Здоровые I группа 2 группа 3 группа 4 группа

ч Л> п-260 Л п=37 Л п=за /в п=17 л п=20

А1* 22,69 35,14 50,00 47,06 50,00

А2 56,92 48,65 63,16 70,59 65,00

АЗ 27,69 21,62 23,68~ 23,53 30,00

АЭ 26,15 13,51 21,05 17,65 35,00

А10 19,61 29,73 21,05 35,29 20,00

АН 20,77 18,92 13,16 11,70 10,00

А24 0,00 5,41 0,00 0,00 0,00

А25 0,00 5,41 2,63 0,00 0,00

А26 0,00 13,51 0,00 0,00 0,00

А2В* 3,00 10,31 13,16 0,00 5,00

А.-: 16,54 24,32 2,63 0,00 0,00

В2 0,00 2,70 0,00 0,00 0,00

В5* 21,15 37,84 47,37 70,59 55,00

В7* 31,15 43,24 57,09 41,10 45,00

08* 11,54 24,32 34,21 23,53 20,00

В12- 14,02 8,11 5,26 0,00 10,00

В13 ю, за 8,11 2,63 5,88 5,00

В14 6,15 0,11 2,63 29,41 10,00

В15 15,00 10,81 13,16 5,88 15,00

В16 5,00 8,11 5,26 0,00 5,00

В17 5,77 2,70 0,00 0,00 0,00

В18 9,62 8,11 15,79 23,53 15,00

В21 10,00 8,11 0,00 11,76 15,00

В22 3,85 5,41 0,00 0,00 0,00

В27 9,23 10,81 10,53 11,76 20,00

В35 17,63 8,11 15,79 5,88 5,00

вза 0,00 8,11 0,00 0,00 0,00

■ В40 9,62 10,81 13,16 11,76 10,00

В44 0,00 2,70 0,00 0,00 0,00

В50 0,00 5,41 0,00 0,00 0,00

В51 0,00 5,41 0,00 0,00 0,00

Ву 10,46 24,32 0,00 0,00 0,00

Си1 6,54 10,81 5,26 11,76 5,00

С«2* 3,В6 16,22 26,32 29,41 10,00

СтлЗ* 12,31 29,73 34,21 35,29 40,00

Си4* 11,54 40,54 31,58 35,29 55,00

Сы5 5,39 0,00 5,26 5,88 5,00

Сыб 0,00 2,70 2 9 63 0,00 0,00

ОТг 95, за 10,81 2,63 17,65 15,00

_I

* - различия статистически достоверны в сравнении с аналогичными показателями у здоровых детей.

E.Ferris, W.Qriswold (1993), которые обнаружили у больных с ве-зикоуретральным рефлюкоом, прогрессирующим в хроническую почечную недостаточность, повышенную частоту встречаемости HLA В18, В51, Cwl. Оказались значимыми показатели относительного риска, свидетельствующие о силе ассоциации между антигеном и болезнью, для антигенов HLA Cw2 (R-R - 4,84). Обращает на себя внимание высокое значение этиологической фракции для антигенов HLA В5 (EF - 0,21), HLA Cw4 (EF - 0,33). Следует отметить, что величина этиологической фракции дает более верное представление, чем показатель RR, о сравнительной силе ассоциаций, в тех случаях, когда с заболеванием ассоциируется несколько антигенов. Превентивная фракция, указывающая долю случаев в общей популяции, когда наличие антигена предотвратило развитие заболевания, была наиболее значима для антигенов HLA А9 (PF - 0,15), HLA В35 (PF - 0,10). Частота встречаемости фенотипа HLA у больных в данной группе была значимой для сочетания HLA АЗ.А9.

Распределение антигенов изучалось у 38 пациентов с вторичным пиелонефритом на фоне аномалии собственно почек. Выявлено увеличение частоты встречаемости антигенов HLA: А1 - 50%; Х2 - 11,4; р< 0,005; RR - 3,41; А28 - 13,2%; Х2 -5,9; р < 0,02; RR - 4,77; В5 - 47,4%; Х2 - 10,9; р < 0,005; RR - 3,35; В7 - 57,9%; Х2 -9,4; р < 0,007; RR - 3,04; В8 - 34,2%; Х2 -12,1; р < 0,004; RR - 3,99; Cw2 - 26,3%; Х2 -23,3; р < 0,006; RR - 8,93; Cw3 - 34,2%; Х2 -10,8; р < 0,008; RR - 3,71; Cw4 - 31,6%; Х2 - 9,41; р < 0,005; RR - 3,54. Из них наиболее значимые увеличения частоты антигенов HLA A1 (Х2 - 11,4; р < 0,005), HLA В5 (Х2 - 10,9; р < 0,006), HLA В8 (Х2 - 12,1; р < 0,004), Cw2 (Х2 - 23,3; р < 0,006), Cw3 (Х2 -10,8; р < 0,008). Высокий относительный риск установлен в группе больных, носителей антигенов А28 (RR - 4,77), HLA Cw2 (R-R -8,93), а также HLA В8 (RR - 3,99). Риск развития патологии собственно почек больше для больных с антигенами HLA А28, HLA Cw2.

Этиологическая фракция оказалась значимой для антигенов HLA А1 (EF - 0,35), HLA Б5 (EF - 0,33), HLA В7 (EF - 0,39). Результаты изучения частоты встречаемости фенотипов у детей в данной группе показало достоверное увеличение сочетаний HLA А1,А11; HLA В5,В8; HLA В15.В16. Превентивная фракция была наиболее значима для антигенов HLA В12 (PF - 0,10), HLA В13 (PF - 0,08), HLA В14 (PF -0,04).

У 20 детей с патологией мочевыводящей системы обнаружены антигены HLA А1 (50%, Х2 - 6,1; р <0,01; RR - 3,41); HLA В5 (55%; Х2 - 10,0; р < 0,001; RR - 4,6); HLA Cw3 (40%, Х2 - 9,5; р < 0,007; RR - 4,75); HLA Cw4 (55%; Х2 - 24,7; р < 0,005; RR -9,37). Наиболее значимое увеличение частоты встречаемости антигена HLA Cw4 (Х2 - 24,7; р < 0,005). Показатели относительного риска оказались очень высокими для HLA Cw4 (RR - 9,37), этиологическая фракция для антигена HLA В5 (EF - 0,43), HLA Cw3 (EF - 0,43), HLA Cw4 (EF - 0,49). Частота встречаемости фенотипов у детей была значима для антигенов HLA А1.А10; HLA А2,А10; HLA А2,А9; HLA В7,В16; HLA В15,В16; HLA В5,В21. Значение превентивной фракции, свидетельствующей о защитной роли данного антигена, оказалось достоверно ДЛЯ HLA All (PF - 0,12), HLA В13 (PF - 0,06), HLA B35 (PF - 0,14).

Изучено распределение антигенов HLA у 17 больных с вторичным пиелонефритом на фоне дисметаболической нефропатии. Установлено достоверное повышение частоты встречаемости антигенов HLA: А1 -47,06%, X2 - 3,92, Р< 0,05, R-R - 3,03; В5 - 70,59%, X2 - 18,70, Р< 0,00, R-R - 8,95; CW2 - 29,41%, X2 - 15,68, Р< 0,00, R-R -10,42; Cw3 - 35,29%, X2 - 5,31, Р<0,02, R-R - 3,89; Cw4 -35,29%, X2 - 6,01, Р < 0,01, R-R - 4,18. Наиболее значимая положительная ассоциация обнаружена с антигенами HLA В5 (Х2 - 18,7; р •• 0,008), HLA Cw2 (Х2 - 15,68; р < 0,005). Показатели относительного риска и этиологической фракции были достоверно повышены

для антигенов HLA В5 (R-R - 8,95, EF - 0,63), HLA A1 (R-R - 3,03; EF - 0,32). У детей установлено достоверное увеличение частоты встречаемости фенотипов HLA В5.В12; HLA В5, В21; HLA В18, В21. Превентивная фракция оказалась наиболее значимой для антигенов HLA А9 (FF - 0,10), All (PF - 0,10), В15 (PF - 0,10), В35 (PF -0,13).

У детей с различными формами вторичного пиелонефрита в сочетании с дисплазией пояснично-крестцового отдела установлены высокие значения превентивной фракции для антигенов HLA В35, А9, АН. В13.

Таким образом, при вторичном пиелонефрите в сочетании с дисплазией пояснично-крестцового отдела позвоночника антигены HLA А1,А28, В5.В7.В8, Cw2,Cw3,Cvr4 можно рассматривать как иммуногене-тические маркеры. Представленные данные позволяют предполагать участие антигенов системы HLA в формировании клинического полиморфизма сочетанной патологии ОМС и позвоночника. Подобных работ по анализу распределения антигенов HLA у детей нам не встретилось.

Результаты изучения дерматоглифики у пациентов с вторичным пиелонефритом приведены в таблицах NN 3,4.

hS'Aüí

ТлПЫ П>Л-Ц4ЕВХ yssjot j itTE« С paHiHBilMK fCpMäMH •тдричиггз яи»лой5|5«та е cp;5.-:ss*>i с групво»

■lüfüáX ¿SJSi liSÍO-iH«).

Групп» p;!.i Л=2И Cjl.à

i." - S ü Сг.гнь» Jeff Я У CüCtíHüw

ï ев ?; ЕВ i ЕВ 1 ЕВ : Е5 1 ES ; Ei 1 ЕВ г. ее : es

3lGpGEkS 61,S 5,6 n = 200 4,3 27,2 1,6 ч 29,6 1,6

ПП.чР 58,5 53,2 3,1 n = 32 4,4 6,9 5,2 26,9 27,6 4,6 5,9 57,7 57,5 1,5 2,9 13,3 14,9 21,5 22,4 5,4 6,7

ЦИСТКТЙ 64,4 63,3» 8,? л = 13 32,6 12,2» 17,3 20,3 4,4 8,0+ 64,4 63, 3,6 »11,0 6,3 60,0 55,7» 20,0 32,6 33,3» -29,4 " 20,0 33,0» - -29,4

tai.ci. 100,3 73,3» -n = 9 21,7 100,0 73,3» -11,3

Inc.HE(p.72,0 65,1» 4,0 л = 27 16,6 13,1 4,0 10,1 20,0 24,0» - -»9,4 »9,4 15,1 60,0 58.7 12.0 »17,9 17,1» 8,0 12,9 13,6 »11,4 16,0 23,5 4,3 10,1 14,1 9,4

А*.сосу*.53,0 71,7» -n s 14 22,7 - 10,0 21,1 10,0 21,1» - -»19,3 17,3 43.0 42,3 10,0 »25,9 21,1 20,0 »19,3 23,3 »22,7 30,0 35,6» - -2í,S

fin.cgígi.33,3 36,7» -n = 1? 21,6 - 26,7 31,4 40,0 42,0» - -♦20,5 22,2 46,7 47,4- -22,5 - 26,7 31,4 13,3 20,8 13,3 13,8 +20,5 47,1 47,1

fin.«спич.50.0 50,0» -n = И 26,4 - - - 40,0 42,3 10,0 21,1 »25,9 »19,3 50,0 53,3» -26,4 43,0 42,3 10,0 21,1 »25,9 »19,3

Тим рмьшых упрев у ¡«те; с ра;п«чм1*« ферк^нк втертого п»впзн€^рита в сравнении с группой гюроеых дете« («алынЫ.

N4

руппа

Правая рука

Левая рука

Снси»; у:ор

I."

с™оиу; *:ср

ЕВ I ЕВ I ■ ЕЕ

ЕВ I ЕЕ

»ори» 51,о -7,2 а,з 53,; 4,0 о.з :б,з о,с

п = 100

ЛПЯР 50,0 50,0 3.3 3.6 3,3 В,6 36,7 33,2 6,7 11,6 43,3 44,1 10,0 14,5 6,7 11,6 36,7 33,2 3,3 3,6 п = 32

истити 60,0 55,6 - 40,0 44,4 - - 60,0 55,7 10,0 33,0 - - 20,0 33,0 -

п = 13 32,6 32,6 32.6 25,4 29,4

иап.оа. 100,0 73,3 п = 9 21.7'

103,0 73.3 21,3

лс.нЕ?р.72,0 69,1 4,0 10,1 4,3 10,1 20,0 24,0 - - 60,0 53,7 12,0 17,1 8,0 13,6 16,0 20,5 4,0 13,1

п = 27 15.4 9,4 9,4 15.1 17,? 12,9 11,4 14,1 9,4

н.сссуд.30,0 71,7 • - 13.0 21,110,3 21,1 - - 40.0 42,3 10,0 21,1 20,0 23,3 33,0 35,6 - -

п = 14 22,7 19,3 19,3 25,9 15.3 22,7 24,8

й,попС1.33,3 36,7 - 26,7 31,4 40,0 42,0 - - 46,1 47,4 - - 26,7 31,4 13,3 20,( 13,3 20.3

п = 19 21,6 20,5 22,2 20.5 171 17,1

н.ю.п«4,50,0 50,0 - - - - 40,0 42,8 10,0 21,1 50,0 50,0 - - - 43,0 41,3 10,0 21,1

п = 11 26,4 25,9 19,3 26,4 ¿5,9 19,3

Дерматоглифические показатели у больных с различными формами вторичного пиелонефрита в сочетании с дисплазией позвоночника у мальчиков выявили, что при пиелоуретральной обструкции Ьи встречается в 100% случаев. В группе больных с аномалиями положения обнаружена наименьшая частота встречаемости Ьи (33,3%). В группе детей с циститами установлено наибольшее количество встречаемости Ьг (20,0%). В остальных группах Ьг'либо отсутствует, либо уменьшено на правой руке и увеличено на левой (в отличие от группы здоровых детей). Максимальная встречаемость дуги установлена у больных с аномалиями положения (26,7%) и сосудов почек (20,0%). У детей с циститами, пиелоуретральной обструкцией и аномалиями количества регистрировалось отсутствие дуг. Значительное количество завитков (.40,0%) оказалось в группах с аномалиями развития почек (аномалии положения и количества), с ПМЛР (36,7%). Наибольшая встречаемость сложного узора отмечена у детей с аномалиями развития почек: "100% в подгруппе с аномалиями количества и 13,3% - с аномалиями положения. Сложный узор не встречался у детей с циститами, пиелоуретральной обструкцией и с аномалиями сосудов.

Анализ дерматоглифических показателей у больных с различными формами пиелонефрита выявил,что у девочек с пиелоуретральной обструкцией Ьг встречается в 100%. У больных с аномалиями положения установлена наименьшая частота встречаемости Ьг (33,3%). В группе детей с патологией мочевыводящей системы (циститы) обнаружено наибольшее количество встречаемости Ьг (20,0%). В остальных группах выявлено либо отсутствие Ьг, либо уменьшение на правой руке и увеличение на левой руке (в отличие от здоровых детей). Максимальная встречаемость дуги установлена у больных с аномалиями положения (26,7%) и аномалиями сосудов (20,0%). У детей с патологией мочевыводящей системы и аномалией количества регистрировалось отсутствие дуг. В группе с аномалиями развития почек (аномалии положения и количества) отмечалось значительное количество завит-

ков (40,0%). У детей с пиелоуретральной обструкцией завитки отсутствовали. Наибольшая встречаемость сложного узора отмечена у детей с циститами на правой руке (64,4%) и с аномалиями развития почек (10,0% - аномалии положения, 13,3% - аномалии количества). Сложный узор не встречался у детей с пиелоуретральной обструкцией и аномалиями сосудов.

У мальчиков и девочек с пиелоуретральной обструкцией обнаружено только Lu в отличие от других групп. При изучении узоров обнаружено, что Lu определялось с локализацией на V пальце у детей всех групп. Выявлена особенность встречаемости Lu при аномалии количества и пиелоуретральной обструкции, которая регистрировалась на I,III,V пальцах с одинаковой частотой. У большинства детей Lr располагалось на II пальце. Исключение составили больные с аномалиями развития почек, у которых Lr встречалось и на III, I пальцах. В подгруппе детей с пиелоуретральной обструкцией Lr не выявлена. При изучении частоты локализации дуги также выявлены особенности расположения: дуга чаще встречается на II-III пальцах у всех детей. У больных с аномалиями развития почек дуга встречалась и на IV,V пальцах. В подгруппе детей с пиелоуретральной обструкцией дуги не обнаружены. Во всех группах наибольшая вариабельность расположения была характерна для завитка, сложный узор одинаково часто встречался на II, I пальцах или отсутствовал.

Изучение распределения узорного фенотипа на пальцах в группах с различными формами вторичного пиелонефрита показало следующие дерматоглифические особенности. В группе детей с пузырно-мо-четочниковым рефлюксом отмечена относительно невысокая частота встречаемости Lu (43,3% - у мальчиков; 57,7% - у девочек). У мальчиков характерно достоверное повышение завитков (36,7%). У больных чаще, чем у здоровых детей, встречался сложный узор (6,7% у мальчиков; 5,4% - у девочек).

В группе детей с аномалиями развития почек установлено, что

при аномалиях положения частота встречаемости Lu наименьшая (33,3%); наибольшая частота встречаемости дуги (26,7%) и завитка на правой руке (40,0%); при аномалиях количества отмечено достоверное повышение частоты встречаемости завитка (40,0%); сложный узор отсутствовал у детей с аномалиями сосудов, однако отмечался в группах с аномалиями положения и количества почек; Lr не встречалось в общей группе детей.

В группе детей с дисметаболической нефропатией Lu встречалось на правой руке в 72,0% случаев. Распределение сложного узора было повышено на левой руке (4,0%) и практически не встречалось на правой руке в сравнении со здоровыми детьми.

В группе детей с патологией мочевыводящих путей выявлены следующие особенности: при пиелоуретральной обструкции достоверно повышение Lu (100,0%) и-отсутствие всех остальных узоров. При циститах отмечены максимальная встречаемость Lr у девочек на левой руке (20%), отсутствие Lr у мальчиков, достоверное повышение количества завитков у мальчиков (40,0%). Сложный узор обнаружен у девочек в 64,4% и не обнаружен у мальчиков.

Полученные нами результаты свидетельствуют об особенностях перераспределения узорного фенотипа на пальцах при конкретных вариантах сочетанного дизэмбриогенеза ОМС и пояснично-крестцового отдела позвоночника, что позволяет рассматривать их дополнительными дерматоглифическими маркерами сочетанной патологии. Сходные общие тенденции перераспределения узорного фенотипа у больных с аномалиями развития ОМС получены Т.В.Хорунжий и соавт. (1987).

При изучении взаимосвязи сочетанного дизэмбриогенеза почек и позвоночника с генетическими маркерами получены следующие положительные корреляции (коэффициент корреляции < 0,3).

В группе детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом:

1. HLA В5, В14, Cw3, сколиоз.

2. HLA Al; В8, левый завиток, spina bifida.

3. HLA Cw4, A3, Cw4, Lu слева, Cw3 дуга.

В группе дегей с аномалиями развития почек:

1. HLA А1,В18, сложный узор слева, сколиоз.

2. HLA Al, Cw2, Cw3.

3. HLA А10, All, B5, B18, сложный узор слева, spina bifida.

4. HLA Cw4, Lr справа, завиток слева.

5. Завиток, Lu, spina bifida.

6. HLA B5, Cw4, spina bifida.

7. Lr дуга слева, сложный узор, сколиоз.

В группе детей с дисметаболической нефропатией:

1. HLA Al, В18, сложный узор, сколиоз.

2. HLA Al, Cw2, Cw3, В7,В14.

3. HLA В5, Cw4, spina bifida.

4. HLA Cw4. Lr справа, завиток справа.

5. Lr дуга слева, сложный узор слева, сколиоз, завиток слева, сколиоз.

В группе детей с патологией мочевыделительной системы:

1. HLA Al, В18, В27, Cw2, завиток справа.

2. HLA В7 сколиоз, В8 Lr слева.

3. HLA В5, Cw3, Lr справа, spina bifida.

4. HLA Cw2 сколиоз,HLA Cw3 Lr справа сколиоз.

Из 625 случаев вторичного пиелонефрита у детей выявлена

щсплазия пояснично-крестцового отдела позвоночника в 28%. У обследованных нами 179 детей с вторичным пиелонефритом установлены ^сколько элементов и III степень дисплазии пояснично-крестцового этдела позвоночника. Нами выявлены наиболее информативные иммуно-'енетические, дерматоглифические маркеры сочетанного диззмбриоге-[еза ОМС и пояснично-крестцового отдела позвоночника. Высокая ¡астота встречаемости сочетанной патологии мочевыделительной сис-'емы с дисплазиями позвоночника позволяет считать информативные

маркеры вторичного пиелонефрита одновременно и маркерами сочетан-ной патологии позвоночника. Наблюдение детей с различньми формам!' вторичного пиелонефрита предполагает совместное сотрудничестве врачей различных специальностей (нефрологов, урологов, ортопедов, невропатологов).

ВЫВОДЫ

1. У детей с вторичным пиелонефритом установлены различные элементы дисплазии пояснично-крестцового отдела позвоночника в 28% случаев.

2.. При вторичном пиелонефрите у детей выявлено преобладание spina bifida dispiastica (76,9%), вторым по частоте встречаемости являлись сколиозы (62,0%), в основном левосторонние (57,8%), I—11 степени.

3. У детей с вторичным пиелонефритом установлена высокая частота встречаемости нескольких элементов (2-4) и III степени дисплазии позвоночника. Установлена зависимость между выраженностью дисплазии позвоночника и тяжестью аномалии развития почек - чем тяжелее порок развития почек, тем более выражены диспласги-ческие изменение со стороны позвоночника.

4. У детей с различными формами вторичного пиелонефрита в сочетании с аномалиями пояснично-крестцового отдела выявлены различия в частоте встречаемости антигенов и фенотипических сочетаний HLA, а также значений относительного риска, этиологической и превентивной фракций. Представленные данные позволяют предполагать участие системы HLA в формировании клинического полиморфизма сочетанной патологии.

6. Установлено перераспределение узорного фенотипа на пальцах у детей с сочетанным диззмбриогенезом органов мочевой системы и позвоночника в сравнении со здоровыми детьми.

7. Получены положительные корреляционные связи между отдельными антигенами системы НЬА, перераспределением узорного фенотипа на пальцах и элементами дисплазии пояснично-крестцового отдела позвоночника у детей с дизэмбриогекезом почек, что подтверждает предположение одновременного воздействия повреждающих факторов в эмбриогенезе.

3. Высокая частота встречаемости сочетанной патологии органов мочевыделительной системы с дисплазиями пояснично-крестиового отдела обосновывают необходимость консультации ортопедом детей с вторичным пиелонефритом и, наоборот, детей с патологией позвоночника нефрологом для более ранней диагностики и коррекции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Обращено внимание практических врачей на частое сочетание вторичного пиелонефрита и дисплазии пояснично-крестцового отдела позвоночника. Каждое из этих заболеваний может рассматриваться как маркер другого.

Показаны генетические маркеры (НЬА антигены и дерматоглифика) при конкретных вариантах сочетанной патологии ОМС и дисплазии позвоночника.

Показана возможность ранней диагностики и своевременного лечения скрытых пороков развития ОМС при патологии позвоночника и наоборот патологии позвоночника при дизэмбриогенезе ОМС у детей.

Показана необходимость совместной курации этих детей нефрологом и ортопедом.

Высокая частота встречаемости и тяжесть сочетанной патологии диктуют более раннее начало проведения ортопедической коррекции деформации позвоночника, что может уменьшить прогрессирование и положительно влиять на течение вторичного пиелонефрита.

Для практического здравоохранения предложены методические рекомендации, в которых обобщены литературные данные о синдромах врожденной и наследственной сочетанной патологии органов мочевы-делительной и костной систем.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Антигены НЬА при дисметаболической нефропатии и патологии позвоночника у детей. (Тезисы докл. VI пленума союзной проблемной комиссии, г.Самарканд, '1991 г., с.59; соавт.- М.Хури).

2. Ассоциации антигенов гистосовместимости и вторичных форм пиелонефрита у детей.(Сборник научных трудов "Антигены гистосовместимости и. заболевания",г.Санкт-Петербург,1993г.,с.95-99; соавт. - А.В.Папаян, Ю.А.Серов, М.Хури).

3.Антигены НЬА и дерматоглифика у детей с сочетанной патологией позвоночника и вторичного пиелонефрита. (.Материалы I и 11 нау чно-практических конференций"Клиническая морфология в нефрологии" г.Санкт-Петербург,1994Г,с.85-87;соавт:Е.О. Калиничева,С.И.Петрова)

4. Иридодиагностика заболеваний почек у детей с патологией позвоночника. (Сборник трудов 111 ежегодного Санкт-Петербургского нефрологического семинара, г.Санкт-Петербург, 1995 г., с.120-121; соавт. - Л.А.Лысенко).

5. Иридоскопическая диагностика заболеваний органов мочевой системы у детей с патологией позвоночника.(Сборник тезисов докладов научной конференции"Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения", Санкт-Петербург, 1995 г.).

6.Иридоскопия в диагностике заболеваний почек у детей с врож денной патологией костной системы.(Материалы III научной конферен ции "Актуальные вопросы клинической педиатрии, акушерства и гинекологии" ,г.Киров,1994г;с.146-147;соавт:Л.А.Лысенко, И.Ю.Клычкова)