Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Клинико-иммуно-морфологическое обоснование применения иммунокоррекции в терапии хронической плацентарной недостаточности при некоторых формах патологии беременности

ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ р £ фд УНІВЕРСИТЕТ

9 ЙЬН 'ПП7

МАКОНГАРРО НАТАН ХАССАН

УДК618.2+618.?^612.017

КЛІНІКО-1МУНО-МОРФОЛОГІЧНЕ ОБГРУ . УВАННЯ ЗАСТОСУВАННЯ ІМУНОКОРЕКЦ1Ї В ТЕР/ її ХРОНІЧНОЇ ПЛАЦЕНТАРНОЇ НЕДОСТАТНОСТІ ПРИ ДЕЯКИХ ФОРМАХ ПАТОЛОГІЇ ВАГТ"' ОСТІ

14.01.01 - акушерство та гінекологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ХАРКІВ - 1997

Дисертацією є рукопис. -

Робота виконана в Харківському інституті удосконалення лікарів, МОЗ України.

Науковий керівник-доктор медичних наук, професор Назаренко Лариса Григорівна, Харківський інститут удосконалення лікарів, професор кафедри перинатології та гінекології

Офіційні опоненти: - доктор медичних наук, професор ШилейкоВ.О., Одеський медичний університет, професор кафедри акушерства та гінекології ■

- доктор медичних наук, професор Щербакова В.В., Харківський інститут удосконалення лікарів, зав. кафедрою акушерства та гінекології №1.

Провідна установа: інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України ' '

Захист відбудеться “¿1^р. о____________________годині

на засіданні спеціалізованої 'Вченої ради Д 02.38.04 при Харківському державному медичному університеті (310022, м.Харків, пр. Леніна, 4).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного медичного університету (310022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

Автореферат розісланий р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради кандидат медичних наук, доцент

О.П.Танько

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми.

Проблеми перинатальної медицини в усьому світі є пріоритетним напрямком соціальної політики. Широке розповсюдження нових технологій у пренатальній діагностиці, розробка більш ефективних методів терапії, впровадження в практику стратегії пренатальної диспансеризації не дали бажаного успіху щодо поліпшення якості здоров’я новонароджених, зниження показників перинатальної захворюваності й смертності. У зв’язку з цим питання удосконалення профілактичних заходів при розвитку під час вагітності симптомокомплексу хронічної плацентарної недостатності (ХПН) є актуальними.

Найчастіше клінічними причинами ХПН є НПГ-гестози, тривала загроза переривання вагітності, екстрагенітальна патологія, перинатальна інфекція [Е.М.Віхляєва, 1993].

Дослідження останніх років дозволили скласти уявлення про важливу роль імунних процесів у функціональній системі “мати-плацента-плід” під час вагітності для внутрішньоутроб-ного розвитку, становлення адаптаційно-компенсаторних реакцій плода і новонародженого.

Існуючі стандартизовані комплекси лікування ХПН, які спрямовані на покращення кровообігу в матково-плацентарному судинному руслі за рахунок реалізації реологічного, спазмолітичного, вазоактивного ефектів, не мають суттєвого впливу на імунний гомеостаз вагітних. Отже, перспективи підвищення ефективності терапії ХПН слід пов'язувати з використанням імуномодулюючих. впливів на систему “мати-плацен-та-плід”.

Базуючись на даних літератури щодо ролі імунодефіцит-ного синдрому в генезі ХПН, а також виходячи із результатів власних досліджень особливостей імунного статусу вагітних із ХПН, ми вважали доцільним для імунокорекції вагітних використати спленін - фармпрепарат біологічного походження, який проявляє здатність коригувати кількісну й функціональну дефектність лімфоцитів внаслідок стимулюючої дії на селезінку як один із органів імуногенезу. Уявлялось також перспективним вивчити в аспекті впливу на стан матково-плацентарного комплексу ефективність ентеросорбції як метода пасивної імунокорекції, призначення якого даному контингенту було спря-

мовано на зв’язування й виведення цитотоксичних (патогенних) антитіл і циркулюючих імунних комплексів. Сорбційна терапія опробувана в акушерській практиці при лікуванні таких форм патології вагітності, як пізні гестози, невиношування, що є найбільш частими причинами формування ХПН і патології перинатального періоду. Є дані про імуномодулюючі властивості сорбційних методів терапії. Отже, є наявні підстави для комплексного застосування спленіну й ентеросорбції з метою оптимізації плодово-материнських імунних взаємовідносин при вагітності з ХПН.

Слід зазначити, що до нинішнього часу деякі питання регуляції материнсько-плодових імунних взаємовідносин висвітлені недостатньо. Зокрема, це локальні механізми імунних реакцій між матір’ю і плодом, стан матково-плацентарного комплексу. Між тим, матка як виконавчий орган при вагітності (плодомістилище) в значній мірі визначає повноцінність пла-центації, виношування вагітності, а отже, стан плода й новонародженого. Тому нам вважалося доцільним і обгрунтованим при вивченні питання ефективності запропонованого нами варіанту імуномодулюючої терапії вагітним із ХПН зосередити увагу на впливі її саме на матково-плацентарний комплекс. Вирішення цього питання є актуальним для акушерської науки й практики.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами,

темами

Тема, що обрана для даної роботи, є одною із складових частин важливої медичної проблеми: діагностики й корекції порушень стану фето-плацентарної системи у вагітних груп високого ризику перинатальної патології, розробка якої становить основний науковий напрямок кафедри перинатології та гінекології Харківського інституту удосконалення лікарів. Даний науковий напрямок має безпосередній зв’язок із медичними аспектами державної програми “Діти України”.

Мета та задачі дослідження.

Мета дослідження - клініко-імуноморфологічне обгрунтування застосування імунокорекції в терапії ХПН у жінок при вагітності, що ускладнена загрозою невиношування й НПГ-ге-стозами.

Задачі дослідження: ™

- вивчити клініко-діагностичне значення деяких імунологічних тестів (розеткоутворення під впливом медіаторів імунітету, субпопуляційний склад лімфоцитів за допомогою моно-клональних антитіл) при вагітності з ХПН.

- визначити клітинний склад лімфо-плазмоцитарних інфільтратів плаценти й морфофункціональний стан матки при фізіологічному перебігу вагітності й ускладненні її ХПН на фоні НПГ-гестозу й тривалої загрози переривання.

- вивчити характер взаємовідносин між морфофункціо-нальним станом матково-плацентарного комплексу й особливостями клінічного перебігу вагітності, станом плода й новонародженого.

- дослідити вплив запропонованого нами варіанту іму-нокорекціі із застосуванням спленіну й ентеросорбції як компонента терапії вагітних із ХПН на локальні імунні системи її морфофункціональний стан матки.

Наукова новизна одержаних результатів.

В роботі дістала подальший розвиток, імунологічна концепція патогенезу ХПН.

На підставі клініко-імуно-морфологічних досліджень одержано нові дані щодо стану матково-плацентарного комплексу при ускладненні вагітності хронічною плацентарною недостатністю на фоні НПГ-гестозів та передчасних пологів. Встановлено, що незалежно від особливостей патології гестац-ійного періоду (пізній гестоз, недоношування), у матково-плацентарному комплексі відзначаються однотипові імуномор-фологічні порушення, а в матці мають місце типові прояви ан-гіопатії - гіперпластичного артеріолосклерозу.

Наведено нові дані про клініко-діагностичне значення деяких варіантів тесту Е-розеткоутворення, показники яких відображують стан мембран, ступінь зрілості імунокомпетент-них клітин при ХПН на фоні НПГ-гестозу та недоношування вагітності.

Подано наукове обгрунтування застосування імунокори-гуючого комплексу (спленін і сорбогель) для лікування ХПН. Доведено, що проведення імунокорекцїї в комплексній терапії даного контингенту вагітних сприяє нівелюванню (або частковому усуненню ) прояв імунного конфлікту в плаценті та ангі-опатії в міометрії.

™ практичне значення одержаних результатів.

Для терапії вагітних із ХПН у жінок із НПГ-гестозом і недоношуванням розроблено н впроваджено в практику варіант імунокоригуючої терапії (спленін і сорбогель), застосування якого є доцільним доповненням до засобів реологічної, ва-зоактивної, метаболічної дії, що призначаються традиційно.

Доведено, що імунокорекція як компонент комплексної терапії є гарантією досягнення кращого клінічного ефекту, більш сприятливого перинатального виходу. Механізм лікувальної дії його обгрунтовується позитивним впливом на імуноморфологію й морфофункціональний стан матково-плацентарного комплексу.

Широке практичне використання одержаних результатів можливе в акушерських стаціонарах і жіночих консультаціях.

Особистий внесок здобувача.

Автором особисто або за його безпосередньою участю проведені клінічні спостереження. Аналіз та узагальнення одержаних матеріалів, які дозволили сформулювати наукові положення і зробити висновки даної роботи, є особистим внеском дисертанта в розробку проблеми хронічної плацентарної недостатності.

Апробація результатів дисертації.

Матеріали дисертації обговорено на науково-практичній конференції клінічної лікарні №12 м.Харкова, на спільному засіданні кафедр перинатологїї і гінекології, акушерства і гінекології №1, №2 Харківського інституту удосконалення лікарів. Результати роботи подано на Першому Конгресі Української Асоціації спеціалістів ультразвукової діагностики в перинатологїї, генетиці та гінекологи.

Публікації за темою дисертації.

За матеріалами роботи опубліковано 3 статті в збірниках наукових праць та 1 стаття в науковому журналі.

Структура й обсяг дисертації-

Роботу викладено на 121 сторінці машинопису, вона складається із вступу, огляду літератури (3 розділи), опису власних досліджень (4 розділи), заключення, висновків, практичних

рекомендацій. Дисертація містить 13 таблиць і 6 малюнків. Список використаних літературних джерел включає 187 найменувань.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження.

Відповідно до поставлених завдань було проведено комплексне клініко-лабораторне, імунологічне та імуноморфологі-чне дослідження у вибіркових групах пацієнток з фізіологічним перебігом гестаційного процесу й ускладненням його ХПН. Для спостереження було взято жінок в 3 триместрі вагітності з наявністю симптомокомплексу ХПН, що сформувався на фоні НПГ-гестозу 1 або 2 ступеня тяжкості або тривалої загрози недоношування. Критерієм тяжкості гестозу була загальноприйнята класифікація нефропатії на основі тріади Цангемейстера й додаткових контрольних тестів відповідно до Методичних рекомендацій МОЗ України [Б.М.Венцковський і співавт.,1990].

Критеріями хронічної дисфункції плаценти були затримка внутрішньоутробного росту (ЗВР) плода, відхилення показників плацентометрії (гіпоплазія плаценти, зниження товщини й площі її в порівнянні з нормативами), невідповідність ехо-структурної зрілості плаценти гестаційному віку, наявність ділянок відшарування невеликого розміру, низька плацентація, маловоддя, пригноблення рухової, дихальної активності плоду. Об’єктом даного дослідження стали жінки із чисто акушерськими ускладненнями; таких, які мали екстрагенітальну патологію (захворювання нирок, гіпертонічну хворобу, хронічні хвороби легень, цукровий діабет), із числа наших спостережень було виключено, що було пов’язано з необхідністю максимально об’єктивної оцінки імунологічніх і судинних порушень матково-плацентарного комплексу лише у зв’язку з патологією вагітності.

Обстежені жінки були розподілені на 4 клінічні групи (контрольна й три основні) з додержанням принципу рандомі-зації. До контрольної групи ввійшли жінки з неускладненим перебігом гестаційного процесу, задовільним станом фето-пла-центарного комплексу, яким родорозв’язання було проведено шляхом планового кесарського розтину у зв’язку з анатомічним звуженням тазу, високою вирогідністю диспропорції таза матері й голівки плоду, міопією високого ступеня, тазовим пе-

редлежанням у первородящих старшого віку, перенесеними в минулому травмами хребта й кісток тазу. Формування основних груп було проведено залежно від терапії з приводу ХПН. Кількісний склад жінок в групах подано в табл.1.

Таблиця 1 - Розподіл обстежених жінок за клінічними групами

N° з\п Клінічний контингент групи Кількість вагітних

1 Контрольна група: практично здорові жінки з доношеною . вагітністю 15

2 І Основна група: вагітні з ХПН, к:. одержували 1 £

1 Сі Основна група: вагітні з ХПН. які одержували традіїціішу терапію й імунокоригуючий комплекс 31

4 Основна група: вагітні з ХПН, яких лікували лише за традиційною схемою 26

Усього 88

Своєчасні пологи в жінок 2 групи мали місце в 9 випадках, передчасні - у 7 (у 4 - спонтанні передчасні, у 3 - індуковані у зв’язку з неефективністю терапії НПГ-гестозу, прогресуючою гіпоксією плода).

Вагітні 3 групи одержували комплексну терапію ХПН препаратами реологічної, вазоактивної, спазмолітичної дії, вітамінами, і в доповнення їм призначали імунокоригуючий комплекс (спленін по 2 мл внутрішньом’язово щоденно курсами по

10 днів, а також сорбогель чи ентеросгель по 1/3 склянки (15 мг) 3 рази на день, курсом на 10 днів).

Пацієнтки 4 групи одержували тільки традиційну терапію з приводу ХПН, і розгляд цього контингенту був потрібним для порівняльної оцінки впливу різного об’єму терапевтичних

впливів на імуноморфологію плаценти, морфофункціональний стан матково-плацентарного комплексу. Отже, групи 3 і 4 було складено із однорідного контингенту вагітних жінок. Середній вік обстежених був 25,6±2,6 років. Первородящими були 39 (із них первовагітних 15, повторновагітних 24), повторнородящими - 17. У 26% до вагітності сформувався високий інфекційний індекс (за рахунок перенесених раніше тонзілектомій, гаймориту, отиту, пневмонії, запальної патології шлунково-кишкового тракту й гепатобіліарної системи). Слід зазначити значну частоту порушень менструальної функції (альгоменорея - у 20%, альгодисменорея - у 16%, гіперменорея - у 18%).

Про ефективність лікування вагітних із приводу ХПН і ЗВР було зроблено висновок за динамікою фетометричних, кар-діотокографічних даних, біофізичних тестів.

Поряд з НПГ-гестозом і недоношуванням дана вагітність була ускладнена у 24% гіпотонією, у 30% анемією.

Комплексна терапія, яку призначали з приводу НПГ гес-тозу і загрози недоношування вагітності, ведення вагітності, термін і методи родорозв’язання відповідали принципам, наведеним у Методичних рекомендаціях МОЗ Украіни (1990-1995 РР)-

Із числа пацієнток із НПГ-гестозом (29 жінок) дострокове родорозв’язання проведено в 31% випадків у зв’язку з тривалим перебігом гестозу, неефективністю терапії. При доношеній вагітності роди проведено у 69%. Кесарський розтин виконано у 24 жінок (52%), у тому числі при недоношеній вагітності у 4 (17%)

Жінки, у яких причиною ХПН була тривала загроза недоношування (28 осіб), були родорозв’язані через природні пологові шляхи після виповнення 37 повних тижнів у 53% випадків, при терміні 35-37 тижнів в 25%, в 33-34 тижнів. 7%. Кесарський розтин було виконано в 14% при недоношеній вагітності, в 32% після 38 тижнів за сукупністю показників (похилий для перших пологів вік, тазове передлежання плода, попередня неплідність, обтяжений акушерський анамнез).

Оцінку стану фето-плацентарного комплексу проводили шляхом ультразвукового (УЗ) обстеження. УЗ сканування виконували на приладі SonoScop-ЗО, кардіотокографію - за допомогою фетального кардіомонітора Feta-care (фірма KRANZBUHLER. Німеччина), компонентами якого були УЗ скринінг, поширена біометрія.

У роботі використано комплекс стандартних тестів, що дозволяють одержати інформацію про стан клітинного імунітету: підрахування кількості лейкоцитів, процент лімфоцитів (Лф), Е-розеткоутворення для ідентифікації Т-Лф (Е-РУК), тести із навантаженням теофіліном (Методичні рекомендації СРСР МОЗ СРСР, скл. Р.В.Петровим і співавт.), тималіном [Н.В.Сардико й співавт., 1990], чисельність “повних” і “неповних” розеток, що приеднюють відповідно 3 і більше чи менш, ніж 3, еритроцити барана [Ю.А.Гриневіч, Л.Я.Камінець, 1986].

Для кількісної оцінки імунорегуляторної ланки в непрямій реакції імунофлюоресценції ідентифікували клітини із фенотипом CD4+, CD8+ за допомогою моноклональних антитіл (АТ) із наборів “СТАТУС И-1” (МедБіоСпектр, Москва).

Патологоанатомічне дослідження плацент проводили органометричними й гістостереометричними методами [А.П.Мілованов,1986]. Зрізи плаценти фарбували гематоксиліном і еозином, пікрофуксином за Ван-Гізоном, методом Малорі. Нейтральні мукополісахариди й глікозамінопротеоглікани ідентифікували за схемою В.В.Віноградова, Б.Б.Фукса (1961). Популяції Т- і В-Лф виявляли прямим і непрямим методом Кунса на свіжозаморожених зрізах плаценти з використанням моноклональних АТ серії ИКО із набору Статус-И; клітини-носії IgA, IgM, IgG - з моноспецифічними люмінісцентними сироватками

Результати досліджень обробляли з використанням статистичних методів варіаційного, непараметричного аналізу; обчислення проводилися на мікрокалькуляторах програмного забезпечення й ЕОМ.

" Особливості імунологічних показників у обстежених жінок із хпн I фізіологічним перебігом гестаційного процесу

Аналіз вмісту Лф у периферійній крові вагітних жінок показав відсутність різниці між показниками контрольної й основної груп протягом 33-40 тиж. вагітності. Між тим, диференційоване розглядання цього показника дозволило виявити відносну лімфопенію (в межах x-lSx-x-2S х) у пацієнток із НПГ-гестозом і протилежну тенденцію при ХПН на фоні недоношування (рівень Лф в межах x+Sx - x+2Sx). Нами виявлено підвищене гематокритне число у вагітних із ХПН (37,8±1,9

проти 32,4±1,7 в контролі, Р<0,01). Можна вважати, що синдром ХПН пов’язаний з порушеннями лімфопоезу й циркуляторною дезадаптацією організму жінки до вагітності.

Нами встановлено, що середній абсолютний і відносний рівень Т-Лф у жінок із ХПН після 38 тиж. знижений у порівнянні з таким у контрольній групі (табл. 2), а абсолютна кількість О-Лф до 37 тиж. в основних групах перевищує аналогічний показник у контролі. Розрахунок характеристичних інтервалів дозволив встановити відносно специфічний для ХПН із синдромом ЗВР рівень Т-Лф - менший 30%. Наявність Т-клітинного дефіциту в клінічному відношенні тісно корелює з клінічними проявами внутрішньоутробного страждання, наявністю не тільки гіпотрофії плода, а й гіпоплазії плаценти, неефективністю традиційної комплексної терапії стосовно порушень внутрішньоутробного розвитку, а в теоретичному плані може трактуватися як доказ патогенетичної ролі імунодефіцит-ного синдрому при ХПН і ЗВР плода.

Чисельність “неповних” розеток у жінок з ХПН і ЗВР плода складає 37,8±0,9% від загальної кількості Лф, що більше числа “повних” Е-РУК (101,9±9,82%). У контрольній групі відповідні показники - 22,9±1,48% і 45,6±3,14% (Р<0,001). Отже, вагітність із ХПН асоційована зі зниженням чисельності активованих Т-клітин і перевагою Т-Лф із незрілим рецепторним апаратом. Розрахунок характеристичних інтервалів показав, що специфічним для вагітних із ЗВР є рівень неповних Е-РУК більший, ніж 65% від рівня повних, а специфічним для здорових вагітних - менший, ніж 40%. Слід зазначити, що між конкретною патологією вагітності (НПГ-гестоз чи недоношування) і рівнем неповних Е-РУК нами не виявлено кореляції.

Індекс зсуву на тималін Е-РУК (ІЗТ) у вагітних основних груп, за нашими даними, достовірно нижчий, ніж у контролі (табл.2) і не залежить від вихідного рівня Е-РУК на відміну від індексу зсуву у жінок із неускладненим перебігом вагітності (у контролі при вихідному високому рівні Е-РУК ІЗТ змінюється несуттєво, а при середньому чи нижче зростає на 1/3 від вихідного). Можна припустити, що при ускладненні вагітності ХПН настає зрив регуляторних процесів між центральною й периферійною ланками імунної системи і механізми впливу тимічних факторів на імунокомпетентні клітині по-

Таблиця 2 - Показники клітинного імунітету у вагітних жінок із неускладненим гестаційним процесом (І група) і при хронічний плацентарній недостатності (II, III, IV групи)

Групи вагітних Кількість Лф (х± Б х) %/х10ч ІЗТ Тр-Е-РУІС Т,,-Е-РУК ТрЯ„ >

Т-Лф В-Лф О-Лф для повних Е-РУК ДЛЯ ІГСПОП- них Е-РУК

І 5б.1±2.0 0,9±0,015 16.3±2.21 0,29±0,02 27.6±2.0 0,44±0,П18 39,9±2,64 62,5±3,0 47,3±І,16 5,0±0,65 > 18,2±2,82 І 1

II, III, IV 45.7±3.5* 0,74±0,018 20.9±2.04 0,34±0,02 33.4±2.51 0,54±0,028* 21,6±1,87* -51,4 *±2,69 52,2±2,28 І4,8*±І,12 4,42*±0,61

Примітка: * - показник статичної достовірності різниці даних між контрольною і основними групами •

рушуються. Стимуляція тимічними гормонами (в умовах in vitro), приводячи до деякого підвищення кількості повних Е-РУК, супроводжується одночасно зменшенням числа неактивних Т-Лф, і в результаті загальна кількість Е-РУК зменшується в 1,34 рази. У протилежність цьому загальний пул Т-Лф у контролі під дією тималіну зростає, поповнюючись за рахунок появи Е-рецепторів на клітинах, які їх раніше не мали (вірогідно, цими клітинами є О-Лф). Отже, при вагітності з ХПН в умовах дисрегуляції імунної системи включаються локальні, аварійні механізми саморегуляції на рівні імунокомпетентних клітин.

Процент теофілінчутливих Е-РУК (ТЧ) у групі вагітних із ХПН був у 2,53 рази вищим, ніж у контролі (табл.2)., а індекс співвідношення ТЧ/ТР у 4,1 рази перевищував показник контрольної групи. Мінімальний показник ТЧ-Е-РУК виявився у вагітних із ХПН на фоні недоношування, а на фоні НПГ-гесто-зу даний показник, навпаки, перевищував середній рівень.

Як відомо, біохімічні наслідки недостатньої активації 't-клітин - це порушення синтезу РНК, білку, а отже, морфогенезу органів і тканин (П.Иегер, 1990). Побічний доказ збігання одержаних нами даних імунологічних досліджень із цим твердженням полягає в тому, що в значній більшості спостережень гіпоплазію плаценти, патологічно тонку плаценту відзначено у вагітних, імунні реакції яких відображують значний дефіцит активованих Т-клітин.

При визначенні субпопуляційного складу імунорегулятор-них клітин (CD8+ і CD4+) не виявлено достовірної різниці в основних і контрольній групах. Зазначені показники мають певну кореляцію із особливостями перебігу вагітності (зменшення індексу CD4+/CD8+ за рахунок збільшення CD8+ при недоношуванні; підвищення CD4+/CD8+ за рахунок збільшення CD4+ у вагітних із НПГ-гестозом).

Наведені дані про порушення клітинного імунітету у вагітних із ХПН є належною підставою для застосування в комплексній терапії цього контингенту імуномодулюючих впливів.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛ1ДЖППИЯ ІМУНОМОРФОЛОГІЇ ШІАЦКНТИ Й МАТК0В0-ІІЛАЦЕНТАРНОГО КОМПЛЕКСУ ПРИ НОРМАЛЬНІЙ ВАГІТНОСТІ й ХПН

У контрольній групі маса плацент складала 0,6±0,43 кг, плацентарно-плодовий індекс 0,19±0,11. Усі структурно-функ-

ціональні зони плаценти визначалися чітко й були розвинуті відповідно доношеній вагітності. При дослідженні матки виявлено спіральні артерії з широким січенням, у стінках яких визначено зони фібриноідного набряку й фібриноідного некрозу без наявності еластичних волокон.

В основних групах виявлено трохи неоднорідні зміни, які в певній мірі залежали від фонової патології вагітності. При ХПН на фоні НПГ-гестозу маса плацент була меншою в порівнянні з контролем (0,51±0,11 кг). На материнській поверхні й у товщі котиледонів виявлялися крупні білі інфаркти, ща займали 8-12% материнської поверхні. Очагово в товщі котиледонів зустрічалися поодинокі темно-вишневі геморагічні інфаркти. Мікроскопія дозволила виявити патологію судин (склеротичні зміни у ворсинчатому хоріоні), а також дистрофічні й некробіотичні процеси, що й обумовило, вірогідно, гіпоксію. До її наслідків відносяться порушення дозрівання ворсин. В 60% відмічено порушення синхронного розвитку з’єднально-тканинного й капілярного компонентів строми: відкриті стро-мальні канали, велика кількість клітин Кащенко-Гофбауера, наявність вузьких капілярів.

У матці при НПГ-гестозі у 85% препаратів виявлено зміни в спіральних артеріях: збереження еластичної мембрани або її фрагментів, наявність широкої м’язової оболонки., розростання субінтимального прошарку зі звуженням просвіту артерій, тобто типові прояви гіперпластичного артеріосклерозу.

Імунні порушення на локальному рівні були досить вираженими. Так, відносний об’єм материнського фібриноіду складав 2,98±0,32% (у контролі 1,94±0,38%), плодового -3,85±0,64% (у контролі 1,63±0,44%), Р<0,05. Лімфоплазмоци-тарна інфільтрація виявлялася в фібриноідній субстанції, де-цидуальній і хоріальній пластинках, рідко у стромі стволових ворсин. Серед клітин в інфільтраті переважали Т-Лф (СБЗ+, СБ8+, С04+), у порівнянні з контролем кількість СБ8+Лф була зниженою (15,0±1,8 % і 10,0±1,5%, Р<0,05). Серед В-Лф переважно зустрічалася С022 (31±3,0% проти 22,0±2,0% в контролі, Р<0,05). В поодиноких препаратах при НПГ-гестозі серед лімфоплазмоцитарних інфільтратів були присутні клітини з НЬА-Бг антигеном. А це, як відомо, сприяє механізму імунного розпізнавання фето-плацентарного комплексу.

У жінок із ХПН на фоні недоношування вагітності озна-

ки морфологічної незрілості плаценти було виражено значніше: більш чіткою була перевага незрілих ворсин зі збереженими стромальними каналами й утвореними від них гілкуваннями у вигляді багатолопасних ворсинок із рихлою густоклітин-ною стромою й означеними стромальними каналами. Гістосте-реометрія дозволила виявити збільшення питомої ваги інволю-тивно-дистрофічних змін до 0,35±0,09% (інфаркти, кальциноз) проти 0,11±0,04% у контролі (Р<0,05), а також зниження судинного русла до 3,11±0,6% (у контролі 5,01%, Р<0,05). Разом із тим, відзначено збільшення зон найбільшої активності сінци-тіотрофобласту - синцитіальних бруньок, які є проявами компенсаторно-пристосовних механізмів. .

Важливою особливістю морфології плаценти при ХПН є збільшення відносного об’єму фібриноідних субстанцій у порівнянні з контролем. Об’єм материнського фібріноіду збільшений до 2,88±0,35%, плодового - до 3,95±1,63% (Р<0,05). У даного контингенту нами виявлено глікозамінопротеоглікани (в реакції Хеїїла), що синтезуються трофобластом. Останні є, як відомо, антигенами глікопротеідної природи.

Клітинний склад лімфо-плазмоцитарних інфільтратів при ХПН на фоні недоношування вагітності мав свої особливості: збільшення чисельності СБ+22-Лф і зниження питомої ваги супресорних клітинних елементів (С022+) до 12±2,0. Співвідношення С08+/С04+ у результаті було зниженим майже вдвічі в порівнянні з контролем (1:1,4 в порівнянні з 1:2,7).

У тканині матки при ХПН на фоні недоношування також було виявлено зміни спіральних артерій у порівнянні з пацієнтками з НПГ-гестозом. Вони характеризувалися наявністю чітких фрагментів еластичної мембрани, більш широкою, ніж в нормі, м’язовою оболонкою. У кожному другому препараті виявлено розростання субінтимального прошарку, звуження просвіту артерій. Описані порушення можна також трактувати як гіперпластичний артеріосклероз.

Отже, незважаючи на своєрідність патогенезу кожного із розглянутих ускладнень, що полягають в основі ХПН, нами виявлено загальні прояви патології в матково-плацентарному комплексі. Є підстави припустити, що описані прояви ангіо-патії й імунного конфлікту характерні не стільки для кожного із вивчаємих ускладнень вагітності, скільки для синдрому ХПН взагалі. Усе це можна розглядати як теоретичну основу для

включення в комплекс лікування вагітних із ХПН, незалежно від фонової акушерської патології, препаратів з імунокоригую-чнми властивостями.

ІМУНОКОРЕКЦІЯ ЯК КОМПОНЕНТ ТЕРАПІЇ ХРОНІЧНОЇ ПЛАЦЕНТАРНОЇ

недостатності: вплив на локальні імунні системи матки й плаценти

У результаті проведених досліджень встановлено, що в тканині матки в жінок, які одержали традиційну терапію з приводу ХПН, виявляються спіральні артерії із дисоційованими змінами: частина їх має ознаки ангіопатії - облітераційної патології у вигляді гіперпластичного артеріолосклерозу. Поряд із цим, у частині спіральних артерій відзначено наявність фібри-ноїдного некрозу, відсутність еластичної мембрани, тобто структур, які є характерними для неускладненої вагітності. Співвідношення елементів ангіопатії й нормальних гестаційних змін у спіральних артеріях матки мають певний взаємозв’язок із клінічною ефективністю терапії стосовно корекції ХПН і ЗВР плода: мінімальний об’єм нормальних спіральних артерій визначається в жінок, які одержали лікування протягом менш ніж два тижні до родорозв’язання.

У плацентах у жінок 4 групи виявлено певні позитивні зміни при зіставленні з 2 групою: відзначалося деяке посилення кровонаповнення судин, що свідчить про розвиток компенсаторно-пристосовних гемодинамічних реакцій. При цьому основні морфофункціональні компоненти змінювались не суттєво. Усі плаценти в 4 групі характеризувалися дисоційованим розвитком: в них мали місце типові ознаки персистенції ембріональних ворсин поряд із картиною зрілого ворсинчатого хоріона.

При дослідженні морфологічного субстрату імунних процесів у плаценті встановлено, що обсяг материнського фібри-ноіда складає 2,'/5±0,27, плодового - 3,92±0,2%, склеєних фібрином ворсин - 5,0±1,05. Дослідження клітинного складу лімфої-дно-плазмоцитарних інфільтратів дозволило встановити відно-сий дефіцит супресорних клітинних елементів (СБ8+Лф -13,2%, співвідношення D4+/CD8+Ka -1,8). Поряд з цим, у кожному другому випадку визначалися Dr+Лф.

Зіставлення морфофункціонального стану матки й плаценти у вагітних жінок 2,3,4 груп дозволило виявити значні й

виразні позитивні зміни під впливом імунокорекції в комплексі із традиційною терапіею. Так, при дослідженні матки в пацієнток із НПГ-гестозом (у 3 групі) відзначено спіральні артерії з проявами фібриноїдного некрозу і з відсутньою еластичною мембраною, що є доказом гестаційних змін, характерних для неускладненої вагітності. Досить рідко виявлялись судини з проявами початкових стадій ангіопатії.

При мікроскопічному дослідженні плацент у пацієнток З групи з НПГ-гестозом звертало увагу покрашення плацентарного кровообігу, більш повне визрівання ворсинчатого хоріона й наявність більшої кількості дрібних якірних ворсинок із соковитою стромою й активним сінцитієм, у цитоплазмі якого виявлялося багатство РНК, а в ядрі переважав еухроматин.

Під впливом імунокорекції у вагітних із НПГ-гестозом поліпшується стан плаценти як імунологічного бар’єра: відзначено теї-їдпіішо де зг/сіішскня відносного субстанції за рахунок зменшення в ос.і&гьоку фібріноіду та склеєних фібрином ворсин. .

У жінок із тривалою загрозою недоношування із 3 групи більш винятково зустрічались ембріональні ворсини й були краще вираженими ознаки покращення трофіки в порівнянні з препаратами від жінок 1 групи. Компенсаторно-пристосовні реакції були виражені досить добре, в якірних ворсинах відзначалися чисельні сінцитіальні вузелки, були добре виражені син-цитіоендотеліальні тонкі базальні мембрани. Зменшення відносного обсягу фібриноіднпх субстанцій у даного контингенту виникало в основному за рахунок материнського фібрннс-їду (1,82±0,23%) та склеєних фібрином ворсин (2,1±0,06%0, тоді як обсяг плодового фібриноїду практично не змінювався. Це супроводжувалося збільшенням відносного обсягу межроренн-чатого простору, а отже, покращенням гемодинаміки в плаценті.

У матці у даного контингенту значна більшість спіральних артерій мала ознаки фібриноїдного некрозу при відсутності еластичних мембран, і тільки в поодиноких випадках знаходилися судини з ознаками патологічної незрілості.

Лімфо-плазмоцитарні інфільтрати у жінок 3 групи поодинокі, бідні, локалізація їх переважно в децидуальній оболонці. Звертало увагу помітне посилення супресорної активності (чисельність 08+Лф 15,0±2,3%; співвідношення С08+/С04+ -

1,4%).

Таким чином, проведені нами дослідження показали, що традиційна терапія ХПН забезпечує в основному такі компенсаторні реакції в плаценті, які відносяться до типу гемодинам-ічних, що відрізняються, як відомо, нестабільністю, діючих як короткочасний компенсаторний механізм “швидкого реагування”. Поряд із цим, застосування імунокоригуючого комплексу має позитивний вплив на матку, нівелює в ній прояви ангіо-патії, забезпечує більш виразні компенсаторні реакції в плаценті на тканинному рівні, сприяє тим самим нормалізації функції плаценти як імунологічного бар’єра.

Узагальнюючи викладені матеріали, вважаємо можливим констатувати доцільність включення імунокорегуючого комплексу до схеми терапії ХПН незалежно від фонової акушерської патології.

ВИСНОВКИ

-При вагітності, що ускладнена розвитком симптомоком-плексу ХПН, у матково-плацентарному комплексі, незалежно від фонової патології гестаційного періоду (недоношування, гестози), відзначаються типові імуноморфологічні порушення, які відображують неспроможність плаценти виконувати функції імунологічного бар’єру, а також типові прояви ангіопатії в спіральних артеріях матки (за типом гіперпластичного артеріосклерозу).

- У периферійній крові жінок із ХПН мають перевагу імунокомпетентні клітини із незрілим рецепторним апаратом, з патологічною реакцією на тимічні фактори. Визначення повних і неповних Е-РУК із розрахунком їх співвідношення, а також зрушення Е-РУК під впливом тнмаліну є діагностично значущими тестами і дозволяє побічно уточнити ступінь порушення імунних взаємовідносин в системі мати-плацента-плід.

- Для лікування ХПН, незалежно від патології, на фоні якої розвився даний синдром (недоношування, НПГ-гестози), патогенетично обгрунтованим є призначення імунокоригуючого комплексу (спленін+сорбогель). Застосування його в сполученні з традиційною терапією призводить до нівелювання ангіопатії в матці, корекції патології імунних процесів у системі “мати-плід-плацента”.

- Клінічна ефективність, доступність для застосування в закладах рододопомоги дозволяє рекомендувати запропонова-

ний нами варіант іммунокормгуючої терапії вагітних з ХПН на фоні НПГ-гестозу і недоношування до практичного використання.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

При лікуванні вагітних із ХПН, що сформувалася на фоні НПГ-гестозу чи недоношування, доцільним є призначення іму-нокоригуючого комплексу, що включає спленін (по 2 мл кожно-денно внутрим’язово протягом 10 днів) і сорбогель чи ентерос-гель (по 1/3 склянки 3 рази в день протягом 10 днів). Проведення імунокорекції за даною схемою є доповненням до традиційної терапії ХПН засобами реологічної, судинної, метаболічної дії. При цьому забезпечується кращий клінічний ефект, в основі якого полягають позитивні впливи на імуноморфологію плаценти й судинний компонент порушень у матково-плацентарному комплексі (нівелювання прояв ангіопатії спіральних артерій матки).

СПИСОК ПРАЦЬ. ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Маконгарро Н.Х.. Клинико-нммунологические параллели при неосложненной беременности и хронической плацентарной недостаточности // Вестник проблем биологии и медицины. - 1997.-№13.-С.21-29.

2. Маконгарро Н.Х.. Влияние иммунокоррекции на морфофункциональное состояние матки и плаценты при беременности с хронической плацентарной недостаточностью // Вестник проблем биологии и медициты.-1997.-№13.-С.30-37.

3. Маконгарро Н.Х. Ультразвуковая диагностика в оценке эффективности комплексного лечения беременных с хронической плацентарной недостаточностью // Вестник проблем биологии и медицины.-Полтава-Харьков.-1997.-№17.-С.65-72.

4. Назаренко Л.Г., Маконгарро Н.Х.. Ультразвуковая диагностика в оценке эффективности комплексного // Ультразвукова перинатальна діагностика.-1996.-№8-9.-С.84-88.

АНОТАЦІЯ

Хассан Натан Маконгарро. “Клініко-імуно-морфологічне обгрунтування застосування імунокорекції в терапії хронічної плацентарної недостатності' при деяких формах патології вагітності.” -Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 - Акушерство і гінекологія. - Харківський державний медичний університет, Харків, 1997.

Дисертацію присвячено вирішенню питання оптимізації виходів вагітності, що ускладнена розвитком хронічної плацентарної недостатності. У роботі одержала подальший розвиток імунологічна концепція патогенезу ХПН, на якій грунтується розроблений автором варіант терапії вагітних. На підставі вивчення клініко-імуно-морфо-логічних особливостей стану матково-плацентарного комплексу при ХПН встановлено, що незалежно від фонової патології гестаційного процесу відзначаються однотипові порушення плаценти як імунологічного бар’єру й прояви ангіопатії спіральних артерій (гіперплас-тичний артеріосклероз). Включення до терапії вагітних із ХПН імуномодулюючої терапії (спленін та ентеросорбція) забезпечує нормалізацію функції плаценти як імунологічного бар’єра і нівелювання прояв ангіопатії в матці, а отже, сприяє оптимізації перинатального виходу при вагітності високого ризику.

Основні результати праці знайшли практичне впровадження при веденні вагітних із ХПН у закладах рододопомоги.

Ключові слова: хронічна плацентарна недостатність, іммуномо-дулююча терапія, матково-плацентарний комплекс.

АННОТАЦИЯ

Хассан Натан Маконгарро. “Клинико-иммуно-морфологичес-кое обоснование применения иммунокоррекции в терапии хронической плацентарной недостаточности при некоторых формах патологии беременности”. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология. -Харьковский государственный _медицинский университет, Харьков, 1997. ’ ’ . -

Диссертация посвящена разработке проблемы оптимизации исходов беременности при осложнении ее развитием хронической плацентарной недостаточности. В работе получила дальнейшее развитие иммунологическая концепция патогенеза ХПН, на чем и основан разработанный автором вариант терапии беременных. На основе изучения клинико-иммуно-морфологических особенностей состояния

маточно-плацентарного комплекса при ХПН установлено, что независимо от фоновой патологии гестационного процесса отмечаются однотипные нарушения плаценты как иммунологического барьера и проявления ангиопатии спиральных артерий (гнперпластическии артериосклероз). Включение в терапию беременных с ХПН иммуномодулирующей терапин (спленин и энтеросорбция) обеспечивает нормализацию функции плаценты как иммунологического барьера и нивелирование проявлений ангиопатии в матке, а следовательно, благоприятствует оптимизации перинатальных исходов при беременности высокого риска. Основные результаты работы получили практическое внедрение при ведении беременных с ХПН в учреждениях родовспоможения.

Ключевые слова: хроническая плацентарная недостаточность, иммуномодулирующая терапия, маточно-плацентарный комплекс.

ANNOTATION

Hassan Nathan Mcongarroh. Clinico-immuno-niorphologic basis of usage of imnninocorrcction in the therapy of chronic placental insufficincy during some forms of pathology of pregnancy - Manuscript.

Thesis for a candidates degree by specialty 14.01.01 - Gynccologv and Obstetrics. - Kharkov postgraduate medical institute, Kharkov. 1997.

Dissertation served the development of problem optimization of results of pregnancy during complication with its development of chronic placental insufficiency. The work has given further development of immunologiuc conception pathogenesis of ChPI, which is the basis of development by the author the variation of the therapy of pregnancies. On the basis of the study of clinico-immuno-morphologic peculiarities of the situation of utcro-placental complex during ChPI established, that the independence of fonovic pathology of gestational proccss notices single placental disorder as immunologic barrier and manifestation of angiopathy of spiral arteries (hyperplastic arteriosclerosis). Enclosure in the therapy of pregnancies with ChPI of immunomodelling therapy (splenyn and enterosorbtion) catering for normalization of function of placenta as immunologic barrier and smooth manifestation of angvopathy in the uterus, and consequently favors optimization of perinatal results during high risk pregnancy.

Basic results of the work received practical attachment in the management of pregnancies with ChPI in institutions of assisting deliveries.

Keywords: chronic placental insufficiency, immunomodcling therapy, utero-placental complex.