Автореферат и диссертация по медицине (14.00.50) на тему:Клинико-гигиеническое обоснование профилактики дерматозов у работников ручной электродуговой сварки

На правах рукописи

Морозова Наталья Валентиновна

КЛИНИКО-ГИГИЕНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРОФИЛАКТИКИ ДЕРМАТОЗОВ У РАБОТНИКОВ РУЧНОЙ ЭЛЕКТРОДУГОВОЙ СВАРКИ

14.00.50 - медицина труда 14.00.11 - кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт - Петербург - 2005

Работа выполнена в ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному

развитию»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Свидовый Василий Иванович Данилов Сергей Иванович

Мишкич Ирена Антоновна

доктор медицинских наук, профессор Разнатовский Константин Игоревич

Ведущее учреждение

ГОУВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится АС&М^Л^'_2005 г. на заседании диссертацион-

ного совета Д208.086.02. при ГОУВЙО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47)

Автореферат разослан 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

д.м.н„ профессор Воробьева Л.В.

кьъъо

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Проблема профессиональных дерматозов, вызывает устойчивый интерес исследователей на протяжении многих лет. Это обусловлено, с одной стороны, постоянным ростом заболеваемости профессиональными дерматозами (Антоньев А.А. и соавт., 1992; Измеров Н.Ф., 1994), с другой - несовершенством технологических процессов, сравнительно низкой кулыурой производства, и пр. (Федоров С.М. и соавт. 1991; Селисский Г.Д., 1992).

Среди разнообразных производственных факторов, которые оказывают негативное влияние на организм, в том числе на кожу, особое место занимает электросварка. Все виды сварки связаны с воздействием токсических компонентов электросварочного аэрозоля и ультрафиолетового излучения (УФИ). При этом сложный по химическому составу (Мп, Сг и др. тяжблых металлов, газов - СО, N205, и др.) и переменный по количеству и токсичности входящих компонентов, сварочный аэрозоль играет ведущую роль в развитии патологических изменений в организме рабочих. Результаты анализа заболеваемости с временной утратой трудоспособности электросварщиков, приведенные в литературе, свидетельствуют о высокой частоте у них патологии центральной нервной, сердечнососудистой и мышечной систем, а также слухового и зрительного анализаторов (Велич-ковский Б.Т., 1990; Измеров Н.Ф. и соавт., 1995-1997; Артамонова В.Г. и соавт., 1996; Ду-бейковская Л.С., 1998; Любченко П.Н. и соавт., 2000; всЬтееикЬе^ Р., 1990; Ахекоп О. еЫ., 1992, 1994). Что касается кожной патологии у этого контингента рабочих, то ранее основное внимание уделялось изучению последствий воздействия на кожу ультрафиолетовой радиации (Цыркунов Л.П.,1974-1983). В тоже время сенсибилизирующим свойствам сварочного аэрозоля, в том числе в комбинации с УФИ, обращалось явно недостаточное внимание. Нефавне с этим в литературе отсутствуют сведения об истинном уровне заболеваемости дерматозами, структуре и клинических особенностей кожной патологии у электросварщиков, ее связи с комплексным воздействием токсических компонентов на кожу и организм в целом. Изучение этих вопросов позволит выработать систему профилактических мероприятий, направленных на снижение профессиональной патологии у работников, имеющих контакт с ручной электродуговой сваркой.

Цель исследования: по результатам комплексных гигиенических, клинических и функциональных исследований разработать комплекс научно-обоснованных мероприятий по предупреждению профессиональных дерматозов у электросварщиков.

Задачи исследования:

- провести гигиеническую оценку условий и характера труда, выявить неблагоприятные профессиональные факторы, влияющие на состояние здоровья электросварщиков;

- оценить состояние здоровья изучаемого контингента по материалам заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ЗВУТ) за последние 3 года;

- изучить структуру и клинические особенности дерматозов у лиц, имеющих контакт с ручной электродуговой сваркой;

- установить роль донозологических состояний в развитии профессиональных дерматозов у электросварщиков;

- изучить роль вегетососудистых изменений в развитии дерматозов у электросварщиков;

- сравнить и оценить роль состояния микрогемоциркуляции у электросварщиков с ал-лергодерматозами и преморбидными состояниями кожи;

- разработать и усовершенствовать методы лечения и профилактики дерматозов у лиц, имеющих контакт с ручной электродуговой сваркой.

Научная новизна и теоретическая значимость.

Комплексно изучены условия и характер труда, выявлены неблагоприятные профессиональные факторы, влияющие на состояние здоровья электросварщиков, в том числе и на кожу. Произведен углубленный анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности. Установлено, что частота кожной патологии у электросварщиков значительно превышает официальные данные по листкам нетрудоспособности. Впервые изучена структура и клинические особенности дерматозов у работников, имеющих контакт с ручной элекгродуговой сваркой. Показано, что выявленные дерматозы имели этиологическую связь с производственными факторами. Определены состояния, предшествующие формированию выраженных форм дерматозов, в основе которых лежат вегетативный дисбаланс и нарушения микрогемоциркуляции. В эксперименте на животных получены убедительные данные, свидетельствующие о развитии сенсибилизации к антигенам обмазки электродов, которая происходит в 2 раза быстрее при сочетанием действии с ультрафиолетовым излучением. Разработан и предложен комплекс гигиенических, лечебно-профилактических мероприятий по профилактике дерматозов и улучшений условий труда электросварщиков. Результаты исследования дали новые представления о распространенности, структуре и патогенезе развития дерматозов у работников, имеющих контакт с ручной электродуговой сваркой.

Практическая значимость. На основании проведенных клинико-экспериментальных исследований разработан и предложен комплекс основных практиче-

ских рекомендаций по профилактике дерматозов у электросварщиков. Предложена неин-вазивная методика контроля за состоянием микрогемоциркуляции у работников ручной электродуговой сварки с преморбидными состояниями и микозами кистей. Разработаны критерии диагностики и экспертизы профессиональной трудоспособности, лечебно-реабилитационные и профилактические мероприятия, направленные на выявление ранних форм марганцевой интоксикации. Полученные данные нашли отражение в методических рекомендациях «Профилактика и ранняя диагностика хронической профессиональной интоксикации марганцем у сварщиков машиностроительных и судостроительных предприятий Санкт-Петербурга», утвержденных Главным Государственным санитарным врачом в Санкт-Петербурге 04 декабря 2003 года.

Результаты исследования внедрены в практическое здравоохранение, в циклы лекций и практических занятий кафедр гигиены окружающей и производственной среды, дерматовенерологии, профессиональных болезней, курса медицины труда кафедры профилактической медицины ГОУВПО СПбГМА им. И.И.Мечникова Росздрава.

Все внедрения подтверждены актами о внедрении.

Апробация работы. Материалы диссертации обсуждались и были одобрены на конференциях различного уровня: Российской межотраслевой международной конференции «Организация природоохранной деятельности, повышение эффективности природопользования и экологической безопасности» (Санкт-Петербург, 2003), Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии исследований в гигиене и экологии», (Санкт-Петербург, 2004), Всероссийской конференции дерматовенерологов «Современные направления диагностики, лечения и профилактики ШИШ и дерматозов» (Нижний Новгород, 2004). Основные положения диссертационной работы доложены на совместном заседании проблемной комиссии «Гигиена и первичная профилактика заболеваний» и кафедр гигиены окружающей и производственной среды и дерматовенерологии СПбГМА им. И.И.Мечникова, Санкт-Петербург, 2005.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе одни методические рекомендации для врачей.

Личный вклад автора. Автор лично принимала участие в выполнении исследований по всем разделам диссертации, включая постановку цели и задач, определении объема и формировании методик исследования, сборе и анализе заболеваемости с временной утратой трудоспособности, научном анализе, обобщении и обсуждении результатов исследования, подготовке публикаций по теме диссертации. Санитарно-гигиенические исследования проводились как самостоятельно, так и совместно с врачами Калининского

ЦГСЭН Отдельные экспериментальные исследования на подопытных животных выполнены совместно с сотрудниками лаборатории ЦНИЛ СПбГМУ им акад. И.П. Павлова. Доля участия автора в накоплении материала - до 80%, в обработке и анализе материалов -до 100%.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, трех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 33 таблицы и 15 рисунков. Список литературы включает 317 источника, из них 111 иностранных авторов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Производственные процессы сварки характеризуются высоким уровнем профессионального риска среди рабочих машиностроительных предприятий. Этот риск определяется главным образом повышенными концентрациями компонентов сварочного аэрозоля в воздухе рабочей зоны, нагревающим и охлаждающим микроклиматом, шумом и др. Данные условия труда отражаются на состоянии здоровья рабочих и являются причиной производственно-обусловленных дерматозов.

2. Компоненты сварочного аэрозоля в сочетании с УФИ обладают сенсибилизирующим действием на кожу, выраженность которых зависит от длительности контакта, наличия отягощенного аллергологического анамнеза, сопутствующей соматической патологии и других факторов. Клиническим проявлением заболеваний кожи у электросварщиков, имеющим аллергический компонент, является фотоаллергический дерматит.

3. В основе патогенеза заболеваний кожи у электросварщиков лежат функциональные нарушения вегетативного статуса и микрогемоциркуляции. Вегетативные нарушения, в частности вегето-сосудистая дистония, могут способствовать увеличению заболеваемости профессиональными дерматозами электросварщиков, в том числе аллергического генеза (фотоаллергический дерматит). Пограничные нарушения состояния микрогемоциркуляции в группе лиц с преморбидными состояниями являются предрасполагающим фактором для развития аллергодерматозов.

4. Основными направлениями патогенетической профилактики изменений кожи, возникающих у работников, имеющих контакт с ручной электродуговой сваркой, является использование комбинированных препаратов витаминно-минерального комплекса, сосудистых препаратов, средств, нормализующих вегетативный баланс, а также наруж-

ное применение дерматологических средств, повышающих защитно-барьерные функции кожного покрова.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В качестве объектов исследования были взяты предприятия машиностроения г. Санкт-Петербурга: Петербургский трамвайно-механический завод (ОАО ПТМЗ), Троллейбусное депо, филиал ГП «Горэлектротранса» (ГП ГЭТ), Завод турбинных лопаток (ОАО ЗТЛ). В качестве единицы наблюдения были взяты рабочие ремонтного, механосборочного производства, выполняющих на различных технологических участках электросварочные работы (электросварщики).

При оценке микроклимата были использованы общепринятые подходы. Замеры температуры, относительной влажности, скорости движения воздуха выполнены (725 измерений) с помощью измерителя температуры и влажности «ТКА-ГВ» (№201404), термоанемометров ЭА-2м, ТА-9, гигрометра «Волна». Наблюдения проводились в тёплый и холодный периоды года. Оценку полученных результатов проводили согласно СанПиН 2.2.4.548-96 «Гигиенические требования к микроклимату производственных помещений».

Уровень искусственного и естественного освещения на рабочих местах определялся с помощью люксметра Яркомера «ТКА-ПК» (№023663), (выполнено 346 замеров). Полученные величины сопоставлялись с СНиП 23-05-95 «Естественное и искусственное освещение».

Измерение шума проводили прецизионным шумометром типа 2209 фирмы «Брюль и Кьер» (Дания). Всего выполнено 149 замеров шума. Результаты измерений уровней звукового давления сравнивались с допустимыми уровнями по СН 2.2.4/4.1.8.562-96 «Шум на рабочих местах, в помещениях жилых, общественных зданий и на территории жилой застройки».

В ходе выполнения исследований было изучено 11 химических соединений (оксиды углерода, азота, марганца, хрома, железа, фтор и фтористый водород, озон, минеральную и металлосодержащую пыль, сварочный аэрозоль), выделяющихся в воздух рабочей зоны при проведении сварочных работ. Отбор проб воздуха выполнялся на фильтры АФА-ХИ, АФА-ХМ, АФА-ВП, газовые пипетки и поглотители с пористой пластинкой с помощью электроаспиратора. Всего выполнено 624 анализа воздушной среды.

С целью оценки характера и условий труда сварщиков проводились физиологические исследования в динамике рабочего дня - до и после работы. Всего выполнено 680 исследований, которые включали хрономегражные наблюдения, изучение состояния центральной нервной системы, деятельности зрительно-моторных и слуховых анализаторов,

состояния мышечной и сердечно-сосудистой систем, а также оценку тяжести и напряжённости труда.

Скорость зрительно-моторной реакции определяли с помощью метода хронореф-лексометрии. Для определения скорости зрительно-моторных реакций применялся хроно-рефлексометр конструкции экспериментальных мастерских Ленинградского НИИГТ и ПЗ.

Для определения максимальной силы мышц кисти использовался портативный пружинный динамометр конструкции Подобы Е.В.. Оценивалась выносливость к статической нагрузке.

Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы оценивалось на основании частоты пульса, динамики систолического и диастоличесхого давления, по результатам подсчета этих данных рассчитывались гемодинамические показатели: среднединами-ческое давление (СДД), минутный объём крови (МОК) по Старру; периферическое сосудистое сопротивление (ПСС) по формуле Пуазейля и Савицкого H.H.

Общая оценка условий труда электросварщиков с учётом комбинированного и со-четанного действия неблагоприятных производственных факторов, производилась согласно действующим «Гигиеническим критериям оценки и классификации условий труда по показателям вредности и опасности факторов производственной среды, тяжести и напряжённости трудового процесса» (Р 2.2.755-99).

Заболеваемость рабочих изучалась по показателям заболеваемости с временной утратой трудоспособности методом углубленного анализа в течение 3-х лет (с 2001 по 2004 год). Количество обследуемых в основной группе - 112 электросварщиков, в контрольной группе - 25 человек. Выкопировка данных производилась по личным карточкам работников (учётная форма Т-2). Выкопировка сведений о ЗВУТ производилась с листков нетрудоспособности. Исследована структура общесоматической и дерматологической патологии с расчетом основных статистических показателей: число болевших лиц, число случаев, дней на 100 круглогодовых работающих, средняя продолжительность одного случая, процент нетрудоспособности рассчитывались по общепринятым методикам. При проведении профилактических осмотров проведен анализ дерматологической патологии: выделены группы лиц, страдающих различными дерматозами, исследована структура дерматологической патологии в зависимости от стажа и возраста. Изучена патогенетическая роль нарушений гемодинамики в развитии дерматозов. Состояние микрогемоциркуляции оценивали методом дистанционной инфракрасной термографией и определением агрегаци-онной способности эритроцитов в соответствии с методическими рекомендациями Ю.К. Скрипкина и соавт. (1981) Для оценки состояния вегетативной нервной системы исполь-

зовали рекомендации А.М. Вейна и соавт (1981). Согласно этой методике для всестороннего исследования вегетативных реакций исследовались показатели вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения.

При наличии кожной патологии с признаками микотического, бактериального поражения проводились бактериологические исследования (микроскопические и куль-туральные).

Для изучения сенсибилизирующих свойств сварочного аэрозоля была проведена серия экспериментальных исследований на животных по произведению экспериментального дерматита. Эксперимент проведен на 50 морских свинках светлой масти, одного пола, массой 300-400 грамм. В качестве аллергенов использовались 50% и 80% мази, приготовленные из измельченного стержня и обмазки электродов У ОНИ 13/15 с покрытием основного типа (фтористо-кальциевого). Для воспроизведения ультрафиолетового облучения использовалась ртутно-кварцевая лампа ПРК-7 на расстоянии 1 метра от экспериментального животного. Для гистологического исследования кусочки кожи объемом 1 см3 фиксировали в 10 % нейтральном формалине (рН 7,2), обезвоживали в спиртах возрастающей крепости и заливали в парафин по стандартной методике. Окраску проводили гематоксилином и эозином.

Полученные материалы обрабатывались с использованием общепринятых методик в статистических исследованиях. Достоверность различий сравниваемых показателей устанавливалась с помощью критерия Стьюдента. Для выявления связи заболеваемости с неблагоприятными условиями труда, использовалась протрамма многофакторной корреляции.

Материалы гигиенических, физиологических и клинических обследований были обработаны и подвергнуты математико-статистическому анализу на PC (Pentium-200 ММХ) с использованием Базы данных, выполненной в Microsoft Access, версия 7.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Наиболее важное гигиеническое значение при ручной электродуговой сварке имеет интенсивное выделение в воздушную среду сварочного аэрозоля и газов. Результаты исследований показали, что содержание в воздухе рабочей зоны сварочного аэрозоля и его токсических и опасных химических компонентов в соответствии ГН 2.2.5.1314-03 превышали ПДК. Содержание наиболее опасных токсических компонентов (хрома и марганца) колебались в зависимости от производств, хрома от 0,02 до 0,86 мг/м3 (ПДК 0,01), марганца - 0,3-0,82 мг/м3 (ПДК 0,2). При сварочных работах во всех случаях в воздухе рабо-

чей зоны были обнаружены оксиды углерода и азота. Содержание оксида углерода в большинстве анализов не превышало ПДК, хотя в отдельных пробах концентрации составляли до 28,0 мг/м3. В некоторых случаях было отмечено незначительное превышение концентраций фтористого водорода. Концентрации пыли в воздухе рабочей зоны при различных процессах колебались от 6,0 до 15,8 мг/м3. Наибольшие концентрации наблюдались при интенсивных сварочных работах. На всех производствах не было отмечено превышения концентраций оксидов азота и железа.

Неблагоприятный характер воздушной среды в рабочей зоне при ручной электродуговой сварке является следствием недостаточно эффективной работы вентиляционных систем в теплый период года и отсутствием достаточной термоизоляции рабочих помещений в холодный период года. Параметры микроклимата в производственных помещениях имели различную степень вредности от допустимой до вредной.

Изучая особенности заболеваний у электросварщиков под влиянием комплекса производственных факторов, имеет место воздействие интенсивного производственного шума. Источниками шума являлись работающее оборудование, процесс сварки, работа механической приточно-выгяжной вентиляции. Шум носил непостоянный характер, широкополосный, с превышением звукового давления от 76 до 89 дБА, максимум звуковой энергии отмечался на среднегеометрических частотах 500 - 8000 Гц от 5 до 10 дБА. Эквивалентные уровни шума составляли 86 дБА, что превышает санитарные нормы на 6 дБА.

Как показали исследования производственно-гигиенических условий труда в сварочном производстве, до настоящего времени ручной труд занимает значительное место. Показатели максимальной силы мышц кистей рук снижались на 18-26% в конце каждой смены, сокращалось время выносливости к статической нагрузке на 20-30%. На развивающееся утомление в конце рабочего дня также указывало увеличение латентного периода слухо-моторной и зрительно-моторной реакций, увеличение показателя критической частоты световых мельканий в пределах 18-26%.

Достоверные изменения физиологических показателей были выявлены в динамике рабочей смены, особенно в конце рабочего дня отмечено ухудшение этих показателей по сравнению с контролем (р<0,05).

Проведенные физиолого-гигиенические исследования выявили, что показатели гемодинамики у электросварщиков с увеличением возраста и профессионального стажа значительно изменялись. Наблюдалось повышение систолического, диастолического, пульсового давления, снижение ударного и минутного объема, возрастание периферического сопротивления сосудистого русла.

Таблица 1.

Итоговая таблица по оценке условий труда электросварщиков по степени вредности и опасности

Фактор Класс условий'труда

Оптимальный Допустимый Вредный Опасный

1 2 3.1 3.2 3.3 3.4 4

Химический + +

Шум + +

Микроклимат + +

Освещение + +

Тяжесть труда + +

Напряженность труда + +

Общая оценка условий труда + + +

В соответствии с действующим Руководством «Гигиенические критерии оценки и классификации условий труда по показателям вредности и опасности факторов производственной среды, тяжести и напряженности трудового процесса» (Р 2.2.755-99), с учетом комбинированного и сочетанного действия производственных факторов и трудового процесса, общая оценка условий труда электросварщиков может быть классифицирована, как вредные условия труда (3 класс, 3 степени). Данный класс условий труда согласно показателей и критериев оценки профессионального риска (Р 2.2.1766-03) относится к высокой (непереносимой) категории риска. Индекс профзаболеваний составляет от 0,25 до 0,49. Требуются неотложные меры по его снижению.

Ранжирование изучаемого контингента по возрасту и стажу показало, что самую большую группу обследуемых электросварщиков составляли мужчины в возрасте от 51 до 60 лет со стажем работы более 21 года. Далее по числу представителей следует группа лиц старше 60 лет со стажем работы более 21 года (18,8%) и 1% имели стаж от 11 до 20 лет. Самой малочисленной является группа работников в возрасте от 31 до 40 лет и стажем работы от 10 до 20 лет.

Анализ ЗВУТ за период с 2001 по 2003 год выявил, что в структуре наибольший вес и стабильный уровень имеют болезни центральной нервной и сердечно-сосудистой

систем. Наиболее часто диагностировались в структуре неврологических заболеваний ве-гетососудистая дистония - в 41,3% случаев, астеновегетативный синдром - в 26,8%. В структуре сердечно-сосудисых заболеваний ведущее место занимали: нейроциркулятор-ная дистония по гипертоничецсому типу (16,1%), гипертоническая болезнь (9,4%), нейро-циркуляторная дистония по кгрдиальному типу (3,9%). Отмечалось нарастание частоты сердечно-сосудистой патология по мере увеличения профессионального стажа. Анализ структуры хронических заболеваний органов дыхания показал, что самой частой патологией у электросварщиков был храдический бронхит. Это объясняется содержанием в воздухе рабочей зоны токсических компонентов сварочного аэрозоля, высоким процентом активных курильщиков, что нарушает барьерную функцию слизистой дыхательных путей. Отмечался значительный уровень заболеваний желудочно-кишечного тракта (гастрит, дуоденит), а также болезней печени, желчного пузыря и поджелудочной железы.

Анализ случаев ЗВУТ выявил, что * 2001 году заболевания кожи у электросварщиков были представлены пиококковыми поражениями кожи, псориазом по одному наблюдению со средней продолжительностью утраты трудоспособности 14 дней, что составляет 5,9% от общих трудопотерь. В 2002 зарегистрировано 5 случаев ЗВУТ, представленных дерматитом кистей, токсикодермией, псоризом, атопическим дерматитом, пиодермитами со средней продолжительностью 7,4 дня (4,8% общей трудопотери). В 2003 году - 3 случая (стрептодермия, дерматит, фурункулез) со средней продолжительностью 14 дней (5,9% от общих трудопотерь). Таким образом, анализ заболеваемости дерматозами по выданным листам нетрудоспособности и по личным карточкам работников (учетная форма Т-2) (статистические сведения) позволяет утверждать, что она незначительна и не превышает 5,9% от общих трудопотерь.

Проведенный нами после завершения профилактических осмотров электросварщиков анализ дерматологической заболеваемости позволил установить, что наиболее значимые и часто встречающиеся дерматозы были представлены 6 нозологическими формами (табл. 2).

Таблица 2.

Распределение дерматозов по нозологическим формам.

Нозологическая форма дерматоза Количество выявленных дерматозов % от общего числа выявленных дерматозов

Фотодерматит 12 5,1

Фотоаллергический дерматит 26 10,9

Ожоговый дерматит 64 27

Продолжение таблицы 2.

Эпидермозы 58 24,5

Микозы 32 13,5

Пиодермиты 39 16,5

Прочие б 2,5

Всего 237 100

В структуре кожной патологии преобладал ожоговый дерматит (27% от общего числа выявленных дерматозов), вторую по многочисленности группу составили эпидер-> мозы (24,5%), на третьем - фотодерматозы (16%). Кроме того, в структуре дерматологи-

ческой патологии регистрировались и другие нозологические формы, которые составляли I 32,5% от всех зарегистрированных заболеваний кожи.

Следует отметить, что ни ожоговый дерматит, ни эпидермозы не были диагностированы ни в одном из наблюдений по результатам ЗВУТ. Официально зарегистрированная заболеваемость кожной патологией, по поводу которой электросварщики обращались за медицинской помощью, не соответствует таковой, установленной нами при профилактических осмотрах тех же работников. Следовательно, истинная заболеваемость дерматозами значительно превышает таковую по выданным листам нетрудоспособности и по личным карточкам работников (учетная форма Т-2). При анализе случаев временной нетрудоспособности нами установлено, что изучаемый контингент ежегодно осматривался следующими специалистами - терапевтом, окулистом, невропатологом, хирургом, оториноларингологом. Отсутствие врача-дерматолога в составе врачебной комиссии может являться одной из причин недостаточной диагностики заболеваний кожи, объясняющей это расхождение. Среди других причин этого несоответствия может быть низкая обращаемость электросварщиков за специализированной медицинской помощью, связанная с тем, что дерматозы у большинства из них протекали доброкачественно, без нарушения общего состояния. Несмотря на то, что такие поражения кожи, как фотоаллергический дерматит, сопровождались нарушениями самочувствия и работоспособности электросварщиков, ра' ботники предпочитали отказаться от выдачи больничного листа, так как были материально заинтересованы в продолжение трудовой деятельности при современном положении на рынке труда.

Фотодерматозы, выявленные у электросварщиков, протекали по двум типам реакций - фототоксической и фотоаллергической. В развитии первых - действует один производственный фактор (ультрафиолетовые лучи, обладающие ярко выраженным эритем-ным действием), в то время как при фотоаллергических - сочетанное действие факторов. Другим важным фактом, способствующим развитию фототоксических реакций, являлась

повышенная светочувствительность кожи к УФИ. Среди обследованных преобладающее большинство (10 из 12 человек) имели I и II тип светочувствительности кожи по Фитц-патрику (Ткграй-кк Т., 1986). При фотоаллергических реакциях такой зависимости выявлено не было.

Фотоаллергические дерматиты в обследованной группе встречались в 2 раза чаще, чем Фотодерматит. Частота заболеваемости фотоаллергическим дерматитом преобладала и прогрессивно росла со стажем работы более 21 года, и составила 6,8%, что достоверно превышало таковую у рабочих со стажем от 10 до 20 лет (0,6%, р<0,001; 3,5%, р<0,0001; соответственно).

Первичной локализацией высыпаний при фотоаллергическом дерматите были открытые участки кожного покрова, однако, при рецидивах кожный процесс распространялся на участки кожного покрова, закрытые одеждой (туловище, плечи, голени). Заболевание проявлялось преимущественно эритематозно-отечными пятнами округлой формы с явлениями микровезикуляции, сопровождающимися незначительным зудом. При реци-дивировании кожный процесс не только распространялся по площади, но и сопровождался более выраженными островоспалительными явлениями - обильная папуло-везикулезная сыпь с мокнутием, и субъективными ощущениями - жжением и нестерпимым зудом. При объективном осмотре выявлялся яркий красный стойкий дермографизм. Высыпания практически у всех обследованных возникали после начала данной работы. Тяжесть процесса четко коррелировала со стажем работы. Значительное улучшение процесса и даже клиническая ремиссия наступали во время пребывания в отпуске Процесс разрешался, оставляя после себя стойкую вторичную гиперпигментацию кожи.

Анализ клинико-анамнестических данных обнаружил, что в этиопатогенезе фотоаллергического дерматита, большое значение имело наличие аллергологического анамнеза (индивидуального и семейного). Оценка аллергологического анамнеза установила, что у 16 из 26 человек имелся семейный аллергологнческий анамнез, у 24 человек - индивидуальный, из них у 14 человек отягощенный аллергологнческий анамнез Учитывая высокую частоту развития фотоаллергического дерматита на фоне отягощенного аллергологического анамнеза, значимость его сбора велика и крайне необходима при отборе рабочих при их трудоустройстве.

Большое значение имели предрасполагающие факторы: функциональные нарушения нервной системы в виде астеновегетативного синдрома, стрессовые ситуации, наличие аутоинтоксикаций, наиболее часто развивающиеся вследствие заболеваний пищеварительных органов (печени, поджелудочной железы, желудка, кишечника), фокальной ин-

фекции, хронических интоксикаций (злоупотребление алкогольными напитками, курением сигарет). Изучаемый контингент относится к группе лиц с низким уровнем культуры здоровья.

Пиодермиты составляли значительную долю в структуре дерматологической заболеваемости (16,5%). Наиболее частыми проявлениями пиококковой инфекции были фурункулез (91,2%), фолликулит (70,1%), импетиго (41,6%), гидраденит (1,8%). Причем у подавляющего большинства пациентов (86,9%) сочетались различные клинические фор* мы. Заболеваемость пиодермитами от стажа работы зависела незначительно. Так, заболеваемость этой нозологической формой достигала 6,5% у рабочих со стажем более 20 лет, С что достоверно превышало показатели у рабочих до 10-20 лет стажа работы (4,2%, р<0,001; 5,8% р<0,0001, соответственно). Другой характерной особенностью пиококковых поражений кожи у электросварщиков было то, что они нередко возникали на фоне ожогов - 12,6% ожоговых язв имели признаки гнойного воспаления. Этот факт позволяет считать профессиональные стигмы в виде ожогового дерматита предрасполагающими фоном для развития пиодермитов и объясняет высокий процент последних в структуре дерматологической заболеваемости у электросварщиков.

Проведенные исследования показали, что в структуре профессиональных заболеваний кожи увеличивается удельный вес патологических изменений в виде эпидермозов, как самостоятельной нозологической формы, они составили 24,5% от общего числа выявленных дерматозов. Отмечена прямая зависимость заболеваемости эпидермозами и характера их клинических проявлений от стажа работы: частота этой нозологической формы и выраженность поражения кожи достигали максимальных показателей у рабочих со стажем более 21 года - 14,5% по сравнению с показателями у рабочих со стажем работы от 10 до 20 лет - 2,6%, р<0,001; 7,4% р<0,0001; соответственно. Данные изменения на коже ** протекали без потери трудоспособности.

При изучении структуры дерматологической патологии у электросварщиков устава

новлена высокая частота сочетанного поражения кожи. Так, нами обнаружено сочетание эпидермозов кожи с пиодермитами - в 16,8% наблюдений, ожогового дерматита и пиодермитов в 12,6% (рис.1). Нарушения барьерной функции кожи являются предрасполагающими и для параллельного нарастания сенсибилизации к производственным аллергенам (оцениваемой по частоте фотоаллергических дерматитов). Установлено, что эпидер-мозы кожи способствовали развитию фотоаллергического дерматита в 34,8% наблюдений.

70,00%-Л

65,00%- у 60,00% 55,00% 50,00% 45,00% 40,00% 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00%

□ эпидермозы+фотоаллер-гический дерматит

■ эпидермозы+пиодер-миты

II ожоговый дерматит+пиодермиты

□ микозы+фотоаллер-гический дерматит

Рис.1 Сочетание различных нозологических форм дерматозов.

Установлено, что грибковые заболевания сочетались у 65,2% больных с фотоаллергическим дерматитом. Оба состояния - микозы и аллергические реакции взаимосвязаны и влияют друг на друга. Микотическая инфекция повышает чувствительность тканей к химическим аллергенам, также как измененная кожа под влиянием аллергодерматозов, становится более восприимчивой к грибам. Грибковая аллергия является своеобразным трштерным фактором в развитии профессиональной аллергической патологии кожи. Таким образом, микозы кистей и стоп, онихомикозы могут быть определены в группу профессионально-обусловленных дерматозов. Широкая распространенность микозов объясняется недостаточной осведомленностью рабочих о данном заболевании, а также врачей о значимости лечения грибковых заболеваний кожи. Многие из обследованных считали, что данные изменения не являются признаками заболевания, а связаны с возрастными изменениями, авитаминозом. Исходя из этого, одним из важнейших звеньев в цепи профилактики профессиональной патологии кожи является санация рабочих от микотической инфекции.

Функциональные расстройства центральной нервной системы могут иметь как этиологическое, так и патогенетическое значение в развитии дерматозов. Нами изучено состояние вегетативной нервной системы как у рабочих с фотоаллергическим дерматитом, так и у электросварщиков с ранними нозологическими формами - эпидермозами. Установлено, что в изучаемых группах данные состояния характеризовались разной направленностью вегетологических реакций. Попытка установить зависимость между различными дерматозами у электросварщиков и характером вегетативных реакций позволила выявить в группе, сочетающей эпидермозы и вегетососудистую дистонию, имелась тенденцию к ваготонии. Вегетативная реактивность при этом была повышенной и характери-

зовалась преобладанием симпатического типа реагирования, значительной направленностью извращенных реакций в кардиоваскулярной системе и снижением кожной реактивности. В группах с фотодерматозами и эпидермозами выявлена симпатическая направленность общего вегетативного тонуса и вегетативного тонуса кардиоваскулярной и пищеварительной систем. Вегетативный дисбаланс, характеризующийся изменением реактивности сердечно-сосудистой системы и кожи на экзогенные раздражители, приводит к нарушению микроциркуляции в коже. Клиническим отражением вегетососудистых и микро-гемоциркуляторных нарушений при донозологических состояниях являются трофические расстройства кожи (значительной сухостью кожи кистей, умеренным мелкопластинчатым шелушением без выраженных воспалительных изменений, незначительной инфильтрацией, иногда на этом фоне отмечались болезненные трещины по ходу естественных складок кожи).

Изучение состояния микрогемоциркуляции методом дистанционной инфракрасной термографии верхних конечностей показало, что изменения термографической картины в группе с аллергодерматозами более выражены значительнее при высоком уровне дисталь-ной гипотермии. В группах с аллергодерматозами и эпидермозами обнаружена достоверно отличающаяся от контрольной группы термоассиметрия. Обнаруженные на премор-бидной стадии нарушения периферической гемодинамики позволяют считать несомненным участие этого механизма в патогенезе заболеваний кожи у электросварщиков.

Полученную картину микрогемоциркуляторных нарушений существенно дополняют результаты определения одного из важнейших реологических свойств крови - агре-гационной способности эритроцитов. В группе с фотодерматозами оценка агрегации эритроцитов по микрофотографии показала, что свыше 90% эритроцитов находились в агрегатах ветвистой формы или имеющих вид деформированных столбиков, состоящих из 25 и более клеток. У лиц с преморбидными состояниями число эритроцитарных агрегатов и степень их деформации значительно меньше, а количество свободно располагающихся эритроцитов выше. При этом показатель агрегации эритроцитов не достигал контрольного значения (р<0,001), хотя достоверно ниже по сравнению с первой группой.

Следовательно, сочетание расстройств сосудистого тонуса с блокадой микрососудов эритроцитарными агрегатами приводит к нарушению транскапиллярного обмена, развитию гипоксии и гипоксемии, которые являются причиной трофических и морфологических сдвигов в коже, нарушений деятельности центральной нервной системы и высших отделов вегетативной нервной системы.

Таким образом, выявленные изменения вегетативного статуса и микрогемоцирку-ляторных нарушений являются характерными для электросварщиков, страдающих фотоаллергическим дерматитом, эиидермозами, могут быть предрасполагающими факторами к развитию кожной патологии. Пограничные нарушения состояния микрогемоциркуля-ции в группе лиц с преморбидными состояниями (эпидермозами) расцениваются нами как предрасполагающий фактор для развития фотоаллергодерматозов. В то время как в группе лиц с фотоаллергическим дерматитом отмечались выраженные нарушения периферического кровообращения конечностей.

Изучение сенсибилизирующих свойств сварочного аэрозоля в комплексе с УФИ исключало постановку эксперимента в условиях профессионального контингента, поэтому нами был использован метод биологического моделирования. Целью эксперимента являлось воспроизведение аллергического или фотоаллергического дерматита с доказательством наступающей сенсибилизации путем гистологического исследования биоптата кожи, проведение анализа полученных результатов и определение степени их достоверности при сравнении данных, полученных в опытных группах, с группой контроля. На предварительно выстриженный участок кожи боковой поверхности туловища справа ежедневно выполняли аппликации мази. Животным первой группы наносили 3 грамма 50% мази, второй - 80% мази, третьей -50% мази в сочетании с облучением ртутно-кварцевой лампой, четвертой - ультрафиолетовое облучение с помощью ртутно-кварцевой лампы в сочетании с аппликацией ланолиновой мазью. Животным пятой (контрольной) группы на кожу наносили ежедневно по 3 грамма ланолиновой мази без каких-либо дополнительных воздействий.

Первично-контактная реакция в виде гиперемии, отека, шелушения кожи возникала после 16-20 ежедневной аппликации 3 грамм 50% и 80% мазей в I и II группах у всех животных, соответственно. Выраженность воспалительных изменений нарастала после каждой следующей аппликации антигена и по окончании первого этапа (20-я аппликация) достигла максимального развития - резко выраженных эритемы и отека кожи (4-3 по шкале парных баллов). Существенной разницы в клинической картине в этих труппах не было отмечено. В III группе на 7 день эксперимента отмечалось появление гиперемии, отека, на 12 день - зарегистрировано появление везикулезных и узелковых высыпаний, сохранявшихся до конца эксперимента. В IV и V группах видимых изменений кожи не отмечалось.

На 25 день сенсибилизации после 20 аппликаций аллергена эти воздействия были прекращены до стихания воспалительного процесса (на 3 суток), после чего на противоположную боковую поверхность туловища наносилась разрешающая доза антигена, в от-

вет на которую у всех животных I, II и III групп через 24 часа развивались воспалительные изменения в виде отека и эритемы, которые быстро нарастали при последующих аппликациях и после пятой достигли резких степеней выраженности (4-3 балла). Одновременно с развитием воспаления на участке разрешающего нанесения антигена на месте угасших очагов первично-контакшой реакции появлялась гиперемия и слабый отек кожи (2-1 балла). Эти изменения расценивались нами как реакция воспламенения, что подтверждалось гистологическим развитием иммунного воспаления в виде периваскулярной инфильтрации из лимфоцитов, гистиоцитов, эозинофильных гранулоцитов в верхних слоях дермы и по ходу придатков кожи. Кроме того, отмечался акантоз, гиперпаракератоз и очаговые экссудативные изменения в виде внутри- и межклеточного отека в эпидермисе, расширение поверхностных сосудов дермы и отек ее папиллярной части. На 30 день эксперимент был закончен декапитацией животных.

Таким образом, в условиях эксперимента нами получены убедительные данные, свидетельствующие о развитии у подопытных животных состояния сенсибилизации к антигенам обмазки электродов: ускорение развития воспаления на участке разрешающегося нанесения и развитие реакции воспламенения на участке первично-контактной реакции. Клиническая картина и выявленные гистологические изменения в коже экспериментальных животных имели выраженный иммунный характер и были специфичны для контактной аллергии. Формирование сенсибилизации к компонентам сварочного аэрозогтя, происходит в 2 раза быстрее при сочетанном действии с ультрафиолетовым облучением.

Основные направления профилактики дерматозов у работников ручной электродуговой сварки.

Результаты наших наблюдений показывают, что большое значение имеет профилактика или коррекция уже имеющихся изменений со стороны кожного покрова. Она включает в себя соблюдение правил техники безопасности и санитарно-гигиенических мероприятий. Необходимо строго соблюдать требования о содержании в воздухе рабочей зоны сварочного аэрозоля и его токсических и опасных химических компонентов в соответствии с гигиеническими нормативами «ПДК вредных веществ в воздухе рабочей зоны» (ГН 2.2.5.1314-03). Неблагоприятный характер воздушной среды в рабочей зоне при ручной электродуговой сварке отмечается вследствие недостаточно эффективной работы вентиляционных систем в теплый период года и отсутствием достаточной термоизоляции рабочих помещений в холодный период года. Параметры микроклимата в производственных помещениях имели различную степень вредности от допустимой до вредной. Контроль

за соблюдением санитарных норм должна осуществлять в первую очередь администрация предприятий. Обучение вопросам профессиональной безопасности среди работающих в свою очередь будет также способствовать снижению профессиональной заболеваемости дерматозами.

При профессиональном отборе лиц, поступающих на работу, и проведении периодических медицинских осмотров необходимо обязательное участие врача-дерматолога в составе врачебной комиссии, согласно Приказу МЗРФ № 90 от 14.03.96г. «О порядке проведения предварительных и медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии» и «Перечня вредных и опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядок проведения этих осмотров», согласно Приказу МЗ России от 16.08.04 №83. Особое внимание следует уделять изучению аллергологи-ческого анамнеза. Необходимо выявлять людей страдающих в настоящем или страдавших в прошлом различными аллергическими заболеваниями, у которых аллергический фон уже подготовлен, и поэтому возрастает возможность сенсибилизации к компонентам сварочного аэрозоля.

Большинство исследователей указывает на необходимость своевременного распознавания и коррекции донозологических признаков профессиональных заболеваний у лиц, подвергающихся воздействию неблагоприятных факторов, что возможно лишь при понимании механизмов и патогенеза, происходящих при этом изменений (Скрипкин Ю.К., Федоров С.М., Селисский Г.Д. и др. 1995; Захарченко М.П., Маймулов В.Г., Шабров A.B. 1997; Валунов В.Д., Барсуков А.Ф., Артамонова В.Г. 1998). Нами установлена высокая распространенность эпидермозов, характеризующихся стойкими нарушениями барьерно-защитной функции кожи, которые способствовали развитию фотоаллергического дерматита в 34,8% наблюдений. В группе лиц с преморбидными состояниями (эпидермозами) выявлены пограничные нарушения состояния микрогемоциркуляции, изменения вегетативного статуса, что также расценивалось нами как предрасполагающий фактор для развития фотоаллергодерматозов. Исходя из этого, основными направлениями лечебно-профилактических мероприятий по коррекции изменений кожи, возникающих у работников, имеющих контакт с ручной электродуговой сваркой, в процессе профессиональной деятельности, является использование комбинированных препаратов витаминно-минерального комплекса, лекарственных препаратов, улучшающих периферическое кровообращение (трентал, милдронат, циннаризин, препараты никотиновой кислоты), средств, нормализующих вегетативный баланс (беллоид, беллотаминал, беллоспон). С це-

лью нормализации функционального состояния нервной системы и иммунологической реактивности могут быть использованы витаминно-минеральные комплексы в сочетании с адаптагенами (геримакс). Для профилактики и коррекции эпидермозов, фотодерматозов показано применение современных наружных лечебно-косметических средств (кремов, эмульсий), типа Флерэнзима, Топикрема. С целью профилактики фотоаллергического дерматита работникам использовать организационно-технические мероприятия, уменьшающие степень воздействия УФИ, а также обязательное использование фотозащитных кремов с 8РР не меньше 10 на кожу открытых участков не реже 3 раз в день. Современные фотозащитные средства позволяют помимо фотопротекции усиливать защитно-барьерные механизмы кожного покрова.

Одним из важнейших звеньев в цепи профилактики профессиональной патологии кожи является санация рабочих от микотической инфекции. Мероприятия должны включать проведение санитарно-просветительной работы, активное выявление и лечение больных микозами, что в свою очередь предупредит заражению практически здоровых электросварщиков. Наряду с этим должны регулярно и полноценно выполняться дезинфекционные мероприятия в душевых и бытовых помещениях.

ВЫВОДЫ

1. В современных условиях работники машиностроения, в частности сварочного производства, в процессе трудовой деятельности подвергаются воздействию комплекса вредных и опасных производственно-профессиональных факторов. Токсические компоненты сварочного аэрозоля, запыленность, УФИ, нагревающий и охлаждающий микроклимат, шум, физическая и статическая нагрузка мышц туловища и конечностей, недостаточная освещенность рабочих мест оказывает существенное влияние на общий уровень заболеваемости и формирование профессионально-обусловленной заболеваемости кожных покровов.

2. Общая оценка условия труда электросварщиков в соответствии с Руководством «Гигиенические критерии...» (Р 2.2.755-99), с учетом комбинированного и сочетанного действия производственных факторов и трудового процесса, может быть классифицирована, как вредные - 3 класса, 3 степени. Согласно показателей и критериев оценки профессионального риска (Р 2.2.1766-03) относится к высокой категории риска. Это определяет постоянный рост уровня профессиональных заболеваний (индекс профзаболеваний составляет от 0,25 до 0,49), в том числе дерматозов, у электросварщиков и необходимость разработки специфических форм профилактики и лечения заболеваний кожи.

3. Анализ общей заболеваемости у электросварщиков установил, что ведущее место занимают заболевания сердечно-сосудистой и центральной нервной систем, уровень которых составляет 10,1% и 6,3% от общего количества дней нетрудоспособности соответственно. Заболеваемость дерматозами не превышает 5,9% от общих трудопотерь. Однако, официально зарегистрированная заболеваемость кожи и подкожной клетчатки не соответствует уровню установленному при профилактических медицинских осмотрах тех же работников.

4 В структуре кожной патологии преобладал ожоговый дерматит (27% от общего числа выявленных дерматозов), вторую по многочисленности группу составили эпидермозы (24,5%), на третьем - фотодерматозы (16%). Другие нозологические формы составляли 32,5% от всех зарегистрированных заболеваний кожи. Характерной особенностью поражения кожи у осмотренных рабочих выявлено сочетание таких нозологических форм, как фотоаллергический дерматит и грибковые заболевания кожи, встречающиеся в 65,2% случаев.

5. Установлена высокая распространенность патологических изменений в виде эпидер-мозов, характеризующихся стойкими нарушениями барьерно-защитной функции кожи, что является предрасполагающим фактором для параллельного нарастания сенсибилизации к производственным аллергенам (оцениваемой по частоте фотоаллергических дерматитов). Установлено, что эпидермозы кожи способствовали развитию фотоаллергического дерматита в 34,8% наблюдений.

6. Выявленные изменения вегетативного статуса и микрогемоциркуляторных нарушений, ассоциированные с воздействием вредных и опасных производственно-профессиональных факторов у работников ручной электродуговой сварки, являются предрасполагающими факторами для развития кожной патологии. Пограничные нарушения состояния микрогемоциркуляции конечностей в группе лиц с преморбидны-ми состояниями расценивались нами, как предрасполагающий фактор для развития аллергодерматозов.

7. Проведенные исследования показали, что существующий учет дерматологической патологии у электросварщиков является не полным, диагностика - не совершенной, а полученные данные при анализе первичной документации имеют выраженные различия. Низкая обращаемость электросварщиков за специализированной медицинской помощью связанна с тем, что многие работники предпочитали отказаться от выдачи больничного листа, так как были материально заинтересованы в продолжение трудо-

вой деятельности при современном положении на рынке труда, а также о низком социальном статусе.

8. Основными направлениями лечебно-профилактических мероприятий по коррекции изменений кожи, возникающих у работников, имеющих контакт с ручной электродуговой сваркой, в процессе профессиональной деятельности, является использование комбинированных препаратов витаминно-минерального комплекса, сосудистых препаратов, средств, нормализующих вегетативный баланс, а также наружное применение дерматологических средств, повышающих защитно-барьерные функции кожного покрова.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Администрации предприятий проводить контроль о соблюдении требований о содержании в воздухе рабочей зоны сварочного аэрозоля и его токсических и опасных химических компонентов в соответствии с гигиеническими нормативами «ПДК вредных веществ в воздухе рабочей зоны» (ГН 2.2.5.1314-03).

2. При профессиональном отборе лиц, поступающих на работу, и проведении периодических медицинских осмотров необходимо обязательное участие врача-дерматолога в составе врачебной комиссии, согласно Приказу МЗРФ № 90 от 14.03.96г. «О порядке проведения предварительных и медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии» и «Перечня вредных и опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядок проведения этих осмотров», согласно Приказу МЗ России от 16.08.04 №83. Особое внимание следует уделять изучению аллергологического анамнеза, наличию клинических и анамнестических признаков патологии сосудистой патологии, связанных С состоянием вегетативной дисто-нии.

3. Руководителям медицинских санитарных частей необходимо предусмотреть штатным расписанием участие врача дерматолога в периодических медицинских осмотрах. В числе первоочередных мер совершенствования системы дерматологической помощи и профилактики заболеваний кожи у работников, имеющих контакт с ручной электродуговой сваркой, необходимо обеспечить своевременное выявление заболеваний кожи, их динамическое наблюдение с учетом выявленной патологии. При этом необходимо учитывать социальный статус и адекватность оценки работниками своего здоровья.

4. Выявленных больных с фотоаллергодерматозами, протекающих с частыми и длительными рецидивами, направлять на ВТЭК для определения степени трудоспособности на данном производстве.

5. При выявлении лиц с преморбидными состояниями и микозами кистей, с целью предупреждения возможного развития фотоаллергического дерматита врачам, выполняющим периодические медицинские осмотры, рекомендовать выполнение неинва-зивной методики контроля за состоянием микрогемоциркуляции у работников ручной электродуговой сварки с преморбидными состояниями и микозами кистей.

6. Для профилактики эпидермозов, фотодерматозов показано применение наружных лечебно-косметических средств, типа Флерэнзима, Лакричного крема, Топикрема; крема с SPF не меньше 10, с нанесением не реже 3 раз в день.

7. Среди работающих в условиях выполнения сварочных работ администрация предприятий необходимо проводить обучение вопросам профессиональной безопасности. Усилить контроль за использованием средств индивидуальной защиты.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Морозова Н.В. Гигиеническая оценка условий труда и степень риска состоянию здоровья электросварщиков занятых лечением дефектов литья/ В.И.Свидовый, Т.В. Дудник, Н.В. Морозова, В.Н. Филимонов // Экология человека - медико-социальные проблемы. Чтения посвящены 65-летию со дня рождения з.д.н. РФ, д.м.н., профессора Алексеева С. В. - СПб., 2003. - Ч. II. - С.108-110

2. Морозова Н.В. Сочетание грибковой инфекции и аллергодерматозов у электросварщиков / Н.В. Морозова, С.И. Данилов, В.И. Свидовый, О.Н, Смирнова // «Актуальные проблемы дерматовенерологии» («Роль интеграции смежных специалистов в решении проблем социально-значимых болезней»): материалы XXXVIII научно-практич. кон-фер. дерматовенерологов и врачей смежных специальностей Санкт-Петербурга. -СПб., 2003.-С. 72-73.

3. Морозова Н.В. Дерматозы у электросварщиков / Н.В. Морозова, С.И. Данилов, В.И. Свидовый // Материалы научно-практич. конфер., посвященной 300-летию Санкт-Петербурга и 100-летию больницы им. Императора Петра Великого. - Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова, 2003. -Xsl.-С. 133.

4. Морозова Н.В. Профессиональные дерматозы от воздействия промышленных экологических факторов / Н.В. Морозова, С.И. Данилов, В.И. Свидовый // Организация природоохранной деятельности, повышение эффективности природопользования и экологической безопасности: материалы ХП ежегодной Российской межотраслевой международной конференции. - СПб., 2003.-С. 165-167.

5. Морозова Н.В. Оценка эффективности крема Флер Энзим при эпидермитах у электросварщиков / Н.В. Морозова, С.И. Данилов, В.И. Свидовый, Я.Г. Петунова // Тезисы научных работ Всероссийской конференции дерматовенерологов. - Нижний Новгород, 2004.-С.12.

6. Морозова Н.В. Профилактика и ранняя диагностика хронической профессиональной интоксикации марганцем у сварщиков машиностроительных и судостроительных предприятий Санкт-Петербурга / В.П. Чащин, В.И. Свидовый, С.И Данилов., Н.В. Морозова и др. // Методические рекомендации для врачей - СПб., 2004. - 28с.

7. Морозова Н.В. Проблема диагностики донозологических состояний профессиональной интоксикации марганцем у сварщиков машиностроительных и судостроительных предприятий Санкт-Петербурга / В.И. Свидовый, Н.В. Морозова, С.И.Данилов // Современные технологии исследований в гигиене и экологии: материалы Всероссийской научно-практич. конференции. - СПб: ВмедА, 2004. - С. 168-169.

Морозова Наталья Валентиновна. Клинико-гигиеническое обоснование профилактики дерматозов у работников ручной электродуговой сварки // Автореф. дис.....канд. мед. наук: 14.00.50 - медицина труда. 14.00.11. - кожные и венерические болезни. - Санкт-Петербург, 2005. -25с.

ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» 195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47

Лицензия ЛР № 020496

4

Г

Подписано к печати 10 октября 2005г. Сдано в набор 19 октября 2005г. Заказ . Формат 60x84 1/8. Объем 1,0 усл. п. л.

Бумага офсетная. Гарнитура Тайме печать офсетная. Тираж 100 экз. Бесплатно.

Отпечатано с готового оригинал-макета Издательство ООО «АБЕВЕГА» Адрес редакции 190031, СПб, Московский пр., 2/6, оф. 1Б

сшия на полшрафическую деятельность ГШД № 69-299

,152 0 8 23

РНБ Русский фонд

2006-4 19390

i"

Актуальность темы. Проблема профессиональных дерматозов, вызывает устойчивый интерес исследователей на протяжении многих лет. Это обусловлено, с одной стороны, постоянным ростом заболеваемости профессиональными дерматозами (Антоньев А.А. и соавт., 1992; Измеров Н.Ф., 1994), с другой — несовершенством технологических процессов, сравнительно низкой культурой производства, и пр. (Федоров С.М. и соавт. 1991; Селисский Г.Д., 1992).

Среди разнообразных производственных факторов, которые оказывают негативное влияние на организм, в том числе на кожу, особое место занимает электросварка. Все виды сварки связаны с воздействием токсических компонентов электросварочного аэрозоля и ультрафиолетового излучения (УФИ). При этом сложный по химическому составу (Mn, Ni, Сг и др. тяжёлых металлов, газов — СО, N2O5, и др.) и переменный по количеству и токсичности входящих компонентов, сварочный аэрозоль играет ведущую роль в развитии патологических изменений в организме рабочих. Результаты анализа заболеваемости с временной утратой трудоспособности электросварщиков, приведенные в литературе, свидетельствуют о высокой частоте у них патологии центральной нервной, сердечно-сосудистой и мышечной систем, а также слухового и зрительного анализаторов (Величковский Б.Т., 1990; Измеров Н.Ф. и соавт., 1995-1997; Артомонова В.Г. и соавт., 1996; Дубейковская JI.C., 1998; Любченко П.Н. и соавт., 2000; Schweinsberg F., 1990; Axelson О. etal., 1992, 1994). Что касается кожной патологии у этого контингента рабочих, то ранее основное внимание уделялось изучению последствий воздействия на кожу ультрафиолетовой радиации (Цыркунов Л.П.,1974-1983). В тоже время сенсибилизирующим свойствам сварочного аэрозоля, в том числе в комбинации с УФИ, обращалось явно недостаточное внимание. Наравне с этим в литературе отсутствуют сведения об истинном уровне заболеваемости дерматозами, структуре и клинических особенностей кожной патологии у электросварщиков, ее связи с комплексным воздействием токсических компонентов на кожу и организм в целом. Изучение этих вопросов позволит выработать систему профилактических мероприятий, направленных на снижение профессиональной патологии у работников, имеющих контакт с ручной электродуговой сваркой.

Цель исследования: по результатам комплексных гигиенических, клинических и функциональных исследований разработать комплекс научно-обоснованных мероприятий по ' предупреждению профессиональных дерматозов у электросварщиков.

Задачи исследования:

- провести гигиеническую оценку условий и характера труда, выявить неблагоприятные профессиональные факторы, влияющие на состояние здоровья электросварщиков;

- оценить состояние здоровья изучаемого контингента по материалам заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ЗВУТ) за последние 3 года;

- изучить структуру и клинические особенности дерматозов у лиц, имеющих контакт с ручной электродуговой сваркой;

- установить роль донозологических состояний в развитии профессиональных дерматозов у электросварщиков;

- изучить роль вегетососудистых изменений в развитии дерматозов у электросварщиков;

- сравнить и оценить роль состояния микрогемоциркуляции у электросварщиков с аллергодерматозами и преморбидными состояниями кожи;

- разработать и усовершенствовать методы лечения и профилактики дерматозов у лиц, имеющих контакт с ручной электродуговой сваркой.

Научная новизна и теоретическая значимость.

Комплексно изучены условия и характер труда, выявлены неблагоприятные профессиональные факторы, влияющие на состояние здоровья электросварщиков, в том числе и на кожу. Произведен углубленный анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности. Установлено, что частота кожной патологии у электросварщиков значительно превышает официальные данные по листкам нетрудоспособности. Впервые изучена структура и клинические особенности дерматозов у работников, имеющих контакт с ручной электродуговой сваркой. Показано, что выявленные дерматозы имели этиологическую связь с производственными факторами. Определены состояния, предшествующие формированию выраженных форм дерматозов, в основе которых лежат вегетативный дисбаланс и нарушения микрогемоциркуляции. В эксперименте на животных получены убедительные данные, свидетельствующие о развитии сенсибилизации к антигенам обмазки электродов, которая происходит в 2 раза быстрее при сочетанном действии с ультрафиолетовым излучением. Разработан и предложен комплекс гигиенических, лечебно-профилактических мероприятий по профилактике дерматозов и улучшений условий труда электросварщиков. Результаты исследования дали новые представления о распространенности, структуре и патогенезе развития дерматозов у работников, имеющих контакт с ручной электродуговой сваркой.

Практическая значимость. На основании проведенных клинико-экспериментальных исследований разработан и предложен комплекс основных практических рекомендаций по профилактике дерматозов у электросварщиков. Предложена неинвазивная методика контроля за состоянием микрогемоциркуляции у работников ручной электродуговой сварки с преморбидными состояниями и микозами кистей. Разработаны критерии диагностики и экспертизы профессиональной трудоспособности, лечебно-реабилитационные и профилактические мероприятия, направленные на выявление ранних форм марганцевой интоксикации. Полученные данные нашли отражение в методических рекомендациях «Профилактика и ранняя диагностика хронической профессиональной интоксикации марганцем у сварщиков машиностроительных и судостроительных предприятий Санкт-Петербурга», утвержденных Главным Государственным санитарным врачом в Санкт-Петербурге 04 декабря 2003 года.

Результаты исследования внедрены в практическое здравоохранение, в циклы лекций и практических занятий кафедр гигиены окружающей и производственной среды, дерматовенерологии, профессиональных болезней, курса медицины труда кафедры профилактической медицины ГОУВПО СПбГМА им. И.И.Мечникова Росздрава.

Все внедрения подтверждены актами о внедрении.

Апробация работы. Материалы диссертации обсуждались и были одобрены на конференциях различного уровня: Российской межотраслевой международной конференции «Организация природоохранной деятельности, повышение эффективности природопользования и экологической безопасности» (Санкт-Петербург, 2003), Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии исследований в гигиене и экологии», (Санкт-Петербург, 2004), Всероссийской конференции дерматовенерологов «Современные направления диагностики, лечения и профилактики ИППП и дерматозов» (Нижний Новгород, 2004). Основные положения диссертационной работы доложены на совместном заседании проблемной комиссии «Гигиена и первичная профилактика заболеваний» и кафедр гигиены окружающей и производственной среды и дерматовенерологии СПбГМА им. И.И.Мечникова, Санкт-Петербург, 2005.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе одни методические рекомендации для врачей.

Личный вклад автора. Автор лично принимала участие в выполнении исследований по всем разделам диссертации, включая постановку цели и задач, определении объема и формировании методик исследования, сборе и анализе заболеваемости с временной утратой трудоспособности, научном анализе, обобщении и обсуждении результатов исследования, подготовке публикаций по теме диссертации. Санитарно-гигиенические исследования проводились как самостоятельно, так и совместно с врачами Калининского ЦГСЭН Отдельные экспериментальные исследования на подопытных животных выполнены совместно с сотрудниками лаборатории ЦНИЛ СПбГМУ им акад. И.П. Павлова. Доля участия автора в накоплении материала - до 80%, в обработке и анализе материалов - до 100%.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, трех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 33 таблицы и 15 рисунков. Список литературы включает 317 источника, из них 111 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ

1. В современных условиях работники машиностроения, в частности сварочного производства, в процессе трудовой деятельности подвергаются воздействию комплекса вредных и опасных производственно-профессиональных факторов. Токсические компоненты сварочного аэрозоля, запыленность, УФИ, нагревающий и охлаждающий микроклимат, шум, физическая и статическая нагрузка мышц туловища и конечностей, недостаточная освещенность рабочих мест оказывает существенное влияние на общий уровень заболеваемости и формирование профессионально-обусловленной заболеваемости кожных покровов.

2. Общая оценка условия труда электросварщиков в соответствии с Руководством «Гигиенические критерии.» (Р 2.2.755-99), с учетом комбинированного и сочетанного действия производственных факторов и трудового процесса, может быть классифицирована, как вредные - 3 класса, 3 степени. Согласно показателей и критериев оценки профессионального риска (Р 2.2.1766-03) относится к высокой категории риска. Это определяет постоянный рост уровня профессиональных заболеваний (индекс профзаболеваний составляет от 0,25 до 0,49), в том числе дерматозов, у электросварщиков и необходимость разработки специфических форм профилактики и лечения заболеваний кожи.

3. Анализ общей заболеваемости у электросварщиков установил, что ведущее место занимают заболевания сердечно-сосудистой и центральной нервной систем, уровень которых составляет 10,1% и 6,3% от общего количества дней нетрудоспособности соответственно. Заболеваемость дерматозами не превышает 5,9% от общих трудопотерь. Однако, официально зарегистрированная заболеваемость кожи и подкожной клетчатки не соответствует уровню установленному при профилактических медицинских осмотрах тех же работников.

4. В структуре кожной патологии преобладал ожоговый дерматит (27% от общего числа выявленных дерматозов), вторую по многочисленности группу составили эпидермозы (24,5%), на третьем — фотодерматозы (16%>). Другие нозологические формы составляли 32,5% от всех зарегистрированных заболеваний кожи. Характерной особенностью поражения кожи у осмотренных рабочих выявлено сочетание таких нозологических форм, как фотоаллергический дерматит и грибковые заболевания кожи, встречающиеся в 65,2% случаев.

5. Установлена высокая распространенность патологических изменений в виде эпидермозов, характеризующихся стойкими нарушениями барьерно-защитной функции кожи, что является предрасполагающим фактором для параллельного нарастания сенсибилизации к производственным аллергенам (оцениваемой по частоте фотоаллергических дерматитов). Установлено, что эпидермозы кожи способствовали развитию фотоаллергического дерматита в 34,8% наблюдений.

6. Выявленные изменения вегетативного статуса и микрогемоциркуляторных нарушений, ассоциированные с воздействием вредных и опасных производственно-профессиональных факторов у работников ручной электродуговой сварки, являются предрасполагающими факторами для развития кожной патологии. Пограничные нарушения состояния микрогемоциркуляции конечностей в группе лиц с преморбидными состояниями расценивались нами, как предрасполагающий фактор для развития аллергодерматозов.

7. Проведенные исследования показали, что существующий учет дерматологической патологии у электросварщиков является не полным, диагностика - не совершенной, а полученные данные при анализе первичной документации имеют выраженные различия. Низкая обращаемость электросварщиков за специализированной медицинской помощью связанна с тем, что многие работники предпочитали отказаться от выдачи больничного листа, так как были материально заинтересованы в продолжение трудовой деятельности при современном положении на рынке труда, а также о низком социальном статусе.

8. Основными направлениями лечебно-профилактических мероприятий по коррекции изменений кожи, возникающих у работников, имеющих контакт с ручной электродуговой сваркой, в процессе профессиональной деятельности, является использование комбинированных препаратов витаминно-минерального комплекса, сосудистых препаратов, средств, нормализующих вегетативный баланс, а также наружное применение дерматологических средств, повышающих защитно-барьерные функции кожного покрова.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Администрации предприятий проводить контроль о соблюдении требований о содержании в воздухе рабочей зоны сварочного аэрозоля и его токсических и опасных химических компонентов в соответствии с гигиеническими нормативами «ПДК вредных веществ в воздухе рабочей зоны» (ГН 2.2.5.1314-03).

2. При профессиональном отборе лиц, поступающих, на работу, и проведении периодических медицинских осмотров необходимо обязательное участие врача-дерматолога в составе врачебной комиссии, согласно Приказу МЗРФ № 90 от 14.03.96г. «О порядке проведения предварительных и медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии» и «Перечня вредных и опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядок проведения этих осмотров», согласно Приказу МЗ России от 16.08.04 №83. Особое внимание следует уделять изучению аллергологического анамнеза, наличию клинических и анамнестических признаков патологии сосудистой патологии, связанных с состоянием вегетативной дистонии.

3. Руководителям медицинских санитарных частей необходимо предусмотреть штатным расписанием участие врача дерматолога в периодических медицинских осмотрах. В числе первоочередных мер совершенствования системы дерматологической помощи и профилактики заболеваний кожи у работников, имеющих контакт с ручной электродуговой сваркой, необходимо обеспечить своевременное выявление заболеваний кожи, их динамическое наблюдение с учетом выявленной патологии. При этом необходимо учитывать социальный статус и адекватность оценки работниками своего здоровья.

4. Выявленных больных с фотоаллергодерматозами, протекающих с частыми и длительными рецидивами, направлять на ВТЭК для определения степени трудоспособности на данном производстве.

5. При выявлении лиц с преморбидными состояниями и микозами кистей, с целью предупреждения возможного развития фотоаллергического дерматита врачам, выполняющим периодические медицинские осмотры, рекомендовать выполнение неинвазивной методики контроля за состоянием микрогемоциркуляции у работников ручной электродуговой сварки с преморбидными состояниями и микозами кистей.

6. Для профилактики эпидермозов, фотодерматозов показано применение наружных лечебно-косметических средств, типа Флерэнзима, Лакричного крема, Топикрема; крема с SPF не меньше 10, с нанесением не реже 3 раз в день.

7. Среди работающих в условиях выполнения сварочных работ администрация предприятий необходимо проводить обучение вопросам профессиональной безопасности. Усилить контроль за использованием средств индивидуальной защиты.