Автореферат и диссертация по медицине (14.00.07) на тему:Клинико-гигиеническое обоснование формирования заболеваний органов дыхания при воздействии продуктов микробиологического синтеза кормового белка

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РФ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ имени И. И. МЕЧНИКОВА

На правах рукописи

ЧЕРЕДНИК Анатолий Николаевич

КЛИНИКО-ГИГИЕНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ФОРМИРОВАНИЯ ЗАБОЛЕВАНИИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ ПРИ ВОЗДЕЙСТВИИ ПРОДУКТОВ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОГО СИНТЕЗА КОРМОВОГО БЕЛКА

14.00.07 — Гишгена 14.00.05 — Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 1995

Работа выполнена в Санкт-Петербургской государственной медиЩшской академии им. И. И. Мёчникова.

Научный консультант: член-корреспондент РАМН, заслуженный декель науки РФ, доктор медйЦинЬких наук, профессор В. Г. АРТАМОНОВА.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор И. М. Суворов доктор медицинских наук, Профессор В. П. Тимофеев доктор медицинских наук, профессор В. И: Трофимов.

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования.

3'а щит а диссертаций состоится <<. ■>; сЛХДа-г^ ■ 1 ддд р.

в_часов на заседании диссертационного Совета

Д-084.21.01 при Санкт-Петербургской государственной медицинской академии по адресу: 195067, г. Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова.

Автореферат разослан « £ I », ¿му^АХ ,1995 г.

Ученый "секретарь диссертационного Совета; доктор медицинских наук,

профессор А. Н, Ишатюк

общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Характерной чертой научно-технического прогресса последних десятилетий в Нашей стране, как, впрочем, и во многих странах мира, стала биологизация общественного производства, основанная на базе мощной индустрии культивирования микроорганизмов. НёуклййнЬ развивая многогранный биосинтез полезных для человека продуктов (пищевых и кормовых белков, аминокислот, гормональных и ферментных препаратов, органических кислот, спиртов, сложнейших биополимеров и др.), эта прогрессйй-ная отрасль промышленности во многом помогает решёнйю глобальных проблем медицины, сельского хозяйства ü многих других направлений экономики. Однако наибольшее развитие на современном этапе получили предприятия по изготовлению высушенной дрожжевой биомассы, известной йод названием белково-витаминйого концентрата — БВК (торговое название «Паприн»), Представляя собой природный комплекс полноценных белков, витаминов и минеральных веществ, паприн-дрожжи в качестве кормовой добавки находят широкое применение в животноводстве и птицеводстве для обогащений традиционных растительных кормов, что в значительной мёрё способствует уйеличению объемов производимой мясной продукции и устойчйвбму обеспечению населения страны высококачественными продуктами Нитаййя. В отличие от большинства развитых стран (США, Японий, Аргентина, Бразилйя и др.), где для балансйрования корйЬЬ применяются высокобелковые добавки растительного! и животного происхождения (соевая и рыбная мука, жмыхи и iiíj)ofk различных маслййичйых культур), в отечественной комбикормовой промышленности объемы их производства в настЬящёе время и на перспективу будущего крайне недостаточны.

Отмеченное обстоятельство, а также сложившаяся в ..нашей стране специфическая сырьевая конъюнктура и особенности внутреннего сельскохозяйственного рынка, определили ее как единственную в мире, активно развивающую крупнотоннажное производство кормового белка, получаемого методом непрерывного выращивания производственной культуры дрожжеподобных, грибов рода Candida (С. maltosa) на жидких очищенных парафинах нефти (н-парафинах), как естественных продуктах их питания. Учитывая чрезвычайно важнуй роль этого вида продукции в сфере экономических преобра-

3

зований, в 1974—1982 гг. в стране было введено в строй восемь крупнотоннажных заводов по изготовлению паприна. Вместе, с тем опыт эксплуатации уже первых из этих предприятий (Киришского, Волгоградского, Благовещенского, в 1974—1975 гг.) показал, что их технологические выбросы, вызывая изменения биологического баланса производственной и окружающей среды, отрицательно сказываются на состоянии здоровья как работающих в производствах БВК, так и населения, проживающего в непосредственной близости от этих биокомбинатов (Карпова Н. И. и др., 1978; Малеванный И. Н. и др., 1980; Падалкин В. П., 1982; Шляхецкий Н. С. и др., 1982; Измеров Н. Ф„ 1983; Акулов К. И., 1984; Галушко В. В., 1988). Показатели заболеваемости при этом чаще всего определялись такими нозологическими формами как бронхиальная астма, астматический бронхит, аллергические риносинусопатии, конъюнктивиты, дерматиты (Чернова Л. Н. и др., 1978; Кузнецов Н. Ф., 1980; Погорельская С. А. и др., 1982; Свитина Н. Н., 1988; Артамонова В. Г. и др., 1980, 1982, 1984, 1989). По вполне понятным причинам сложившаяся в зонах действующих микробиологических производств неблагоприятная эпидемиологическая обстановка потребовала проведения обширных научно-изыскательских работ, касающихся оценки возникших взаимоотношений в сложной системе «биологический фактор •— производственная и окружающая среда — здоровье человека». Выполненные в этом направлении за 12 лет разноплановые медико-биологические исследования позволили решить достаточно широкий круг проблемных вопросов.

Однако, несмотря на достигнутые положительные результаты от реализации предложенных для заводов отрасли и органов практического здравоохранения медико-профилактических, санитарно-гигиенических и технико-реконструктивных мероприятий, позволивших стабилизировать и даже уменьшить показатели респираторной заболеваемости населения в зонах действующих производств белковосинтетиче-ского препарата, эта проблема, с позиций медико-биологической значимости, по-прежнему сохраняет свою актуальность. Немногочисленные по разрабатываемому кругу вопросов публикации в основном посвящены гигиенической регламентации и индикации биологических факторов производств паприна в объектах производственной и окружающей среды, санитарно-гигиенической оценке условий труда на этих пред-

приятиях, а также разработкам санитарных норм проектирования микробиологических БВК-комбннатов и системы природоохранительных мероприятий в регионах их размещения (Сетко Н. П., 1979; Белкин А. С., 1981; Селюжицкий Г. В. и др., 1983; Шляхецкий Н. С. и др., 1983; Немыря В. И. и др., 1984). В ряде работ нашел отражение эпидемиологический анализ заболеваний органов дыхания среди населения, проживающего в непосредственной близости одного из заводов-изготовителей белково-витаминного концентрата (Шляхтенко Л. И. и др., 1983; Астафьев О. М., 1984; Алексеев С. В. и др., 1986).

Гораздо меньше внимания уделялось клиническим исследованиям, результаты которых в литературе, н большинстве случаев, носят описательный (феноменологический) характер патологических состояний органов дыхания, без всесторонней оценки предрасполагающих к их возникновению факторов, учета «специфической» заболеваемости на предприятиях отрасли и в регионах расположения микробиологических БВК-производств, а также глубокого анализа механизмов формирования у заболевших клинически обратимой обструкции бронхов. До настоящего времени нет целостного представления о характере совокупных нарушений в системе общей иммунореактивности больных (стереотипных и аллер-генспецифичных факторов защиты); полностью отсутствуют сведения об эндоскопических признаках, цитоморфодогичес-ких изменениях и характерных дефектах местной иммунологической защиты респираторного тракта у заболевших в условиях влияния на организм микопатогенов белково-вита-минных производств. Требуют своего разрешения и вопросы, связанные с оценкой гуморальной реактивности больных, призванной, как известно, поддерживать иммунологический гомеостаз организма и основные регуляторные функции дыхательных путей.

Отмеченные недостатки не только снижают теоретические представления об основных закономерностях формирования дыхательных расстройств, обусловленных влиянием на организм аллергоопасных продуктов производств паприна, но отрицательно сказываются на решении и таких важных вопросов прикладной медицины как качество дифференциально-диагностического обследования заболевших, выбор целенаправленной иммунокорригирующей терапии диагностируемых у них бронхопатологических состояний, а также на разработ-

ке мер медицинской профилактики и диспансеризации рабочих и населения комплексов промышленной микробиологии. Все это и определяет теоретическую и практическую значимость выполненных исследований.

Настоящая работа проводилась в рамках межотраслевой комплексной программы «Охрана окружающей среды и здоровья населения г. Кириши на 1986—1990 годы», являющейся логическим продолжением общесоюзной многоцелевой программы научных исследований по проблеме «Медико-биологические и гигиенические аспекты изучения условии труда, состояния здоровья работающих и вопросы охраны окружающей среды в микробиологической промышленности».

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования являлось установление основных закономерностей и механизмов формирования заболеваний органов дыхания при воздействии продуктов микробиологического синтеза паприна с разработкой, на этой основе, эффективных методов их лечения и медицинской профилактики.

Для достижения намеченной цели были поставлены следующие основные задачи:

— изучить условия труда и показатели загрязненности производственной и окружающей среды специфическими выбросами функционирующих биокомбинатов;

— определить фактическую заболеваемость органов дыхания среди рабочих БВК-производств и населения, территориально прилегающих к предприятиям жилых районов — на индивидуальном, групповом и популяционном уровнях;

— выявить причинно-следственные связи и основные закономерности распространения аллергических заболеваний дыхательных путей в условиях влияния промвыбросов производства БВК;

— уточнить возможную биологическую предрасположенность заболевших в атмосфере влияния БВК-компонентов (наследственных и приобретенных биологических дефектов) к различным аллергическим заболеваниям;

— конкретизировать неблагоприятный этиологически значимый фактор внешней среды, инициирующий у практически здоровых людей бронхоспастические состояния и их рецидивы у больных;

— изучить клиническую семиотику, особенности течения и основные патогенетические механизмы (на организменном,

органном, клеточном и субклеточном уровнях) формирования респираторной патологии, обусловленной воздействием на организм микоаллергенов белково-витаминных производств;

— провести клиннко-параклшшческую оценку эффективности препарата вилочковой железы (тималина) в комплексной терапии аллергозов дыхательных путей от воздействия техногенных выбросов производств паприна.

Новизна научных исследований. Разработано новое науч-вое направление по оценке степени вредности действующих производств микробиологического синтеза паприна, основанное на сопоставлении эколого-гигиенических характеристик этих предприятий с уровнями заболеваемости и состоянием здоровья рабочих и населения территориальных комплексов промышленной микробиологии.

Используя принцип системно-ориентированных исследований впервые:

— раскрыта патогеническая основа возникновения и ведущие механизмы формирования респираторной патологии у заболевших в условиях воздействия на организм промышленных выбросов белково-витаминных производств; установлено центральное звено патогенеза развивающихся при этом бронхомоторных нарушений;

— получены сведения о состоянии системы местной защиты органов дыхания у заболевших аллергозами дыхательных путей на органном, клеточно-тканевом и гуморальном уровнях;

— проведена комплексная оценка иммунореактивности заболевших в атмосфере влияния микопатогенов паприново-го производства (на системном и местном уровнях), что позволило "достоверно доказать аллергический характер развивающихся у них бронхопатологических состояний (при одновременном участии реагинового и иммунокомплексного типов повреждения тканей) и их этиологическую связь с промышленными выбросами этих предприятий;

— изучен характер функциональных взаимоотношений между системами, ответственными за физиологическую регуляцию иммунитета и нормальную проходимость дыхательных путей: гипофизарно-надпочечниковой, системы мастоци-то-базофильных клеток и инактивации медиаторов аллергии;

— изучены основные дефекты гуморальной регуляции иммунологического гомеостаза и нормальной проходимости

дыхат-ельрщ путей у забрдерщид, сцрсофстцуюдцие развитию аллергического црспалительцого продрссд в бррнхах;

— обосн^раца ^елесообдазнрсть цспользрв,ания биологически активного экстракта вилочковой железы тималцна в качеств 0,азирнр,го препарата в, комплексной терапии, аллер-гр'зрр дщательдах путей рт вр.здействия продуктов белкрво,-ви^амцннэд^ производств.

Практическая значимость * £,3,6,рты. результатом исследований явилась разработка ц внедрение серии методических документов, на сою'зном и республиканском уровнях, посвященных вопросам медико-профилактического обеспечения рабочих БВК-производств и населения, проживающего в зонах действия этих предприятий:

методические рекомендации «Методы лабораторной диагностики микогенной сенсибилизации и аллергических состояний, вызванных продуктами производства БВК» (утверждены мз ееср п.од.^б);

— методические рекомендации «Профессиональный отбор рабочих промышленных предприятий микробиологического синтеза белково.-витащщных концентратов», (утверждены МЗ СССР. 14.01.87, № 10-11/5);

— методически^ рекомендации «Основные принципы диагностики некоторых фо.рм респираторных аддер.гвдеских заболеваний и диспансеризации: населения, проживающего в зоне действия микробиологических производств» (утв.ержде-ны МЗ РСФ.еВ 31.03.86);

— методические, рекомендации, «Профилактическое обеспечение рабочих, занятых в микробиологических производствах. кормовых дрожжей (утверждень; МЗ СССР 17.09.90, № 10-11/113).

Рэдо^евдащ^ в^дрены; п практическую деятельность иммуцр.л.рги^с^^х дзбррдторий Государственного научного центра пул^онр'лрт^и Минздравмедпр'ома РФ (акт о внедрении от. Дцгар.ского НИЙ 'ГТ и 'ПЗ* и Горздрав-отдела г. Ангарска (адты, р; внедрении от 04.11.88) , а также ^ целоц р^де леч^бцб-.пр.рф практических учреждений и Госу-да,ретв^ццх центров санэН ид надзора страны, территориально^ 'р белуги вгдоцщх предприятия микробиологического синтезу кормоцого. целка.

Реализация, указанных эдртрдцчес^и^ до^суцентов на Кд-ришскцм белковотаитаминном $р^0инате позврлида ц значительной степени усоверщецртвоца/гь меры м.едиццчекой безо-

пасносги труда работающих и снизить потери рабочего времени по временным видам нетрудоспособности, что обусловило ежегодный экономический эффект на предприятии в 18260 рублей (по состоянию на 1990 г., отзыв о результатах социально-экономической эффективности научных разработок расчетом годового экономического эффекта Аг» 568 от 15.02. 90). Кроме того, материалы настоящего исследования используются в педагогическом процессе Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова. На кафедрах профессиональных болезней, госпитальной терапии и гигиены труда они включены в лекционный курс и практические занятия, проводимые со студентами, субор-динаторамп, врачами-интернами и слушателями факультетов повышения квалификации преподавателей (ФПК) и усовершенствования врачей (ФУВ) по актуальным проблемам медицины в современной индустрии биотехнологических производств (акты о внедрении от 16.11.94).

Апробация результатов исследования. Материалы диссертации доложены на заседании ученого Совета «ВНИИ синтезбелок» Главмикробиопрома при СМ СССР (Москва, 1982), па всесоюзной научной конференции «Биологический фактор — производственная и окружающая среда — здоровье человека» (Новополоцк, 1984), на заседании секции «Санитарно-гигиенические аспекты изучения производств микробиологического синтеза» всесоюзной проблемной комиссии АМН СССР «Научные основы гигиены труда и проф-патолопш» (Новополоцк, 1684), на первой всесоюзной конференции «Профилактика неспецифпческих заболеваний легких среди рабочих промышленных предприятий и сельскохозяйственных производств» (Красноярск, 1985), на заседании секции № 4 «Иммунология и аллергология» научно-технического совета Медбиопрома СССР (Москва, 1986, 1987), на научной конференции Ленинградского санитарно-гигиенического медицинского института по итогам научно-исследовательской работы за XI пятилетку (Ленинград, 1986), на научной конференции ЛСГМИ «Ученые ЛСГМИ—практическому здравоохранению», посвященной 70-летию Великой Октябрьской Социалистической революции (Ленинград, 1987), на научно-практической конференции ЛСГМИ по итогам научно-исследовательской работы за 1987 год (Ленинград, 1988), на X всесоюзной конференции по проблеме «Гигиеническое изучение биологического загрязнения окружающей

среды и разработка оздоровительных мероприятий» (Ташкент, 1988), на всесоюзной межотраслевой научно-практической конференции «Получение и применение микробного белка » (Москва, 1988), на заседании всесоюзной секции «Профессиональная патология» проблемной комиссии АМН СССР (Кривой Рог, 1989), на пленуме проблемной комиссии «Аллергология и клиническая иммунология» (Витебск, 1989), на всесоюзном симпозиуме с международным участием «Белковые продукты микробиологического синтеза: анализ качества, медико-биологическая оценка и эффективность применения в сельском хозяйстве» (Москва, 1989).

Основные положения выносимые на защиту:

— биологический фактор предприятий микробиологического синтеза кормового белка является ведущим в формировании аллергических заболеваний органов дыхания как среди рабочих этих производств, так и населения прилегающих к ним жилых районов;

— непрерывная и длительная антигенная стимуляция организма промвыбросами производства БВК приводит к возникновению иммунодефицитных состояний с избыточной продукцией медиаторов аллергии, что обуславливает развитие аллергического воспалительного процесса в бронхах с клиникой пароксизмов дыхательных расстройств;

— в схему комплексной терапии аллергозов дыхательных путей от воздействия продуктов микробиологического синтеза белка должны обязательно включаться биологически активные препараты вилочковой железы, положительное влияние которых на ключевые звенья патогенеза аллергических процессов в легких способствует стабилизации и даже регрессии основных проявлений заболеваний у большинства больных;

— ранняя и полноценная диагностика заболеваний респираторных органов от воздействия микоантигенов БВК-про-изводств обеспечивает рациональное определение их профпригодности и организацию диспансерного наблюдения.

Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, 6 глав, обсуждения результатов исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений.

Диссертация изложена на 489 страницах машинописиг'о текста и содержит 69 таблиц, 26 рисунков, иллюстрирована 8 выписками из историй болезней. Библиография включает 403 отечественных и иностранных источников.

Личный вклад автора. Автору принадлежит идея проведения системного анализа патогенетических механизмов, участвующих в формировании аллергозов дыхательных путей на организменном, органном, клеточном и субклеточном уровнях, обусловленных влиянием на организм микоаллер-генов производства БВК. Сбор, систематизация, статистическая обработка и научный анализ материала проводился автором, в основном, самостоятельно. В части случаев набор материала осуществлялся совместно с другими специалистами, на что в диссертации имеются соответствующие ссылки.

Материалы и методы исследований. Для достижения намеченной цели и с учетом поставленных задач на ряде предприятий микробиологического синтеза паприиа и в регионах их размещения были проведены многоплановые санитарно-гигиенические, микробиологические, эпидемиологические, медико-биологические и статистические исследования, позволившие с наибольшей полнотой объективизировать зависимость возникающих у человека респираторных расстройств от факторов специфической вредности этих биокомбинатов.

В проводимой работе были определены четыре основных направления исследований:

— всесторонний анализ производственной и окружающей среды в условиях действующих предприятий по изготовлению кормового белка с разработкой заболеваемости рабочих и населения прилегающих к ним селитебных зон;

— установление особенностей возникновения, клинической семиотики, течения и осложнений заболеваний органов дыхания с пароксизмами дыхательных расстройств, регистрируемых в зонах действующих биопроизводств;

— изучение этиопатогенетических механизмов системного и местного характера в формировании респираторной патологии от воздействия на организм продуктов папринового производства;

— разработка патогенетически обоснованной иммунокор-ригирующен терапии в комплексном лечении БВНеобусловленных аллергозов дыхательных путей.

Для изучения условий труда в производствах биосинтетических кормовых добавок, состояния здоровья работающих на этих биокомбинатах и детальной оценки их заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ЗВУТ) был избран Кнришский биохимический завод (КБХЗ), как одно из наиболее совершенных предприятий в отрасли по уровню технической оснащенности и соблюдению технологических регламентов работы. Санитарно-гигиенические, микологические исследования окружающей среды (атмосферного воздуха) и эпидемиологический анализ бронхолегочной заболеваемости населения, проживающего в зонах действующих БВК-производств, выполнялись при постоянном деловом сотрудничестве с Северо-западным территориальным управлением по гидрометеорологии и контролю природной среды (г. Ленинград) и головным институтом Главмикробиопрома при СМ СССР—«ВНИИсинтезбелок» в Ангарском, Благовещенском, Киришском, Кременчугском, Мозырьском и Свет-лоярском территориально-промышленных регионах, с однотипным в них составом предприятий нефтеперерабатывающей промышленности, теплоэнергетики и микробиологического синтеза паприна. Определение и оценка факторов производственной и окружающей среды проводились в соответствии с требованиями существующих нормативно-методических документов: ГОСТов, санитарных правил и норм, инструкций, методических указаний и рекомендаций.

Отбор проб воздуха на содержание белковой пыли осуществлялся аспирационным методом па фильтры типа АФА, в которых после специальной обработки определялось суммарное количество водорастворимых и нерастворимых белков по методу Лоури в модификации Соколовского В. В. и Павловой Р. Н. (1980). В части случаев в отобранных пробах по методике, разработанной отделом глубоких микозов Лен. ГИДУВа (Дроздов А. И., Ильина В. Я., 1981) определялся специфический белок паприна на основе использования реакции непрямой гемагглютинации (РИГА) с иммуно-глобулиновым эритроцитарным диагностикумом (ИЭД).

Сапитарно-микологический анализ воздуха рабочей зоны, промышленной площадки КБХЗ и территориально прилегающих к биохимкомбинатам районов, равно как и объектов производственной среды выполнялся по общепринятым микробиологическим методам с определением степени общего 12

микробного обсеменения (микробного числа) и обесыененно-сти грибами рода Cándida с их идентификацией.

В общей сложности было сделано и проанализировано 22086 санитарно-гигиенических и 1244 микологических исследований проб воздуха и отпечатков с поверхностей производственного оборудования на содержание в них белковых компонентов и дрожжеподобных микроорганизмов; в 56S9 пробах атмосферного воздуха населенных мест и производственных помещений биохимических заводов исследовался специфический белек паприна (методом РИГА с ИЭД). Все исследования специфической загрязненности производственной зоны и воздуха атмосферы в районах расположения микробиологических комплексов выполнялись в динамике проводимых на предприятиях отрасли модернизационных мероприятий и технической реконструкции газоочпетных установок (ГОУ) промышленных выбросов с оценкой разовых, среднесуточных и максимальных разовых значении концентраций (в мг/м3), а также повторяемости концентраций, превышающих ПДК (в %). Наряду с отмеченным в программе санитарно-гигиенических исследований производств паприпа было предусмотрено изучение микроклиматических условий, шумового фактора и загрязненности атмосферы населенных мест химическими соединениями, с использование'.; необходимой измерительной аппаратуры.

Эпидемиологический анализ заболеваний респираторных органов среди взрослого населения в регионах функционирующих БВК-пронзподсгв осуществлялся п соответствии с разработанными кафедрой эпидемиологии Ленинградского санитарно-гигиенического медицинского института методическими рекомендациями, утвержденными МЗ РСФСР и МЗ СССР (Шляхтенко Л. Й. и др., 1983; Алексеев С. В. и др., 1S35). При этом в динамике многолетних наблюдений был-изучено более 500 тыс. случаев обращений заболевших на станцию скорой помощи по поводу респираторного неблагополучия, 872 тыс. статистических талонов (ф. 025-4/у), более 3 тыс. индивидуальных карт амбулаторного больного (ф. 025/у) с параллельно проводимым анализом материалов диспансерного учета и наблюдения заболевших (ф. 030/у). При регистрации и шифровке диагнозов за основу был взят адаптированный вариант «Международной статистической классификации болезней, трапм и причин смеоти» девятого пересмотра (МКБ-9 для использования в СССР). Анализ полученных данных пооводился в сопоставлении с однотипны-

13

ми сведениями контрольных населенных пунктов, расположенных в тех же климато-географических зонах, но не имевших биотехнологических производств (города Тихвин, Сланцы, Бирск, Ишимбай и др.).

Для полноты суждений о причинно-значимом факторе резкого возрастания бронхолегочных заболеваний в районах действующих БВК-производств на Киришском БХЗ было проведено углубленное изучение ЗВУТ, основанное на поли-цевом (индивидуальном) учете работающих и их временной нетрудоспособности в связи с болезненным состоянием (Дог-ле Н. В., Юркевич А. Я-, 1984). Особое значение в свете поставленных задач придавалось комплексной оценке состояния здоровья работающих на биохимических предприятиях отрасли и результатам системного обследования больных с симптоматикой бронхомоторных нарушений, позволивших в наибольшей мере конкретизировать этиологию развивающихся у них расстройств, определить пути их формирования и узловые механизмы повреждающего действия неблагоприятных факторов производственной среды и окружающей атмосферы на организм. С этой целью из списка клинически обследованных на Киришском БХЗ 1368 рабочих основных и вспомогательных цехов для последующего углубленного обследования была выделена группа больных (98 чел.) с близкой симптоматикой и признаками аллергического певрежде-ния дыхательных путей. Клинически сходную группу обследованных в стационаре лиц составили 97 больных из числа жителей г. Кириши, которые также подвергались воздействию микоаллергенов папринового производства, присутствующих в общем спектре промышленных загрязнений атмосферного воздуха селитебной зоны города. Основную группу обследованных рабочих КБХЗ составили мужчины (62,2%) в возрасте 44,1+0,8 лет, средний возраст женского контингента (37,8%) обследованных равнялся 45,5+1,0 годам. Среди больных из числа жителей города, представленных примерно равной численностью мужчин и женщин, эти показатели также относились к старшей возрастной группе и, соответственно, составляли 46,2±0,5 и 42,9±1,0 лет.

Обследование больных выполнялось по специально разработанной программе, которая кроме традиционных методов исследований предусматривала проведение специального клинико-лабораторного и инструментального тестирования заболевших (функционально-физиологического, иммунологи-

чсского, биохимического, бактериологического, микологического, бронхологического).

Клиническое обследование включало в себя:

— нолицевой анализ временной зависимости возникновения респираторных расстройств у заболевших с детализацией предрасполагающих к ним факторов (аллергической конституции, аллергической наследственности, перенесенных острых или хронических инфекционно-воспалительных заболеваний органов дыхания, их рецидивов и др.); уточнение субъективных признаков респираторного неблагополучия; детальное изучение особенностей возникновения и эволюции дыхательных расстройств, а также установление профессионального анамнеза заболевших;

— физикальное обследование больных узкопрофильными специалистами (терапевтом, оториноларингологом, невропатологом, дерматологом, офтальмологом, гинекологом);

— анализ гемоцитограмм (с рассчетом относительного и абсолютного количества форменных элементов периферической крови), мокроты, мочи и кала с использованием общепринятых клинико-лабораторных методов исследований;

— рентгенографические исследования придаточных пазух носа и органов грудной полости в двух проекциях (передней и боковой) на рентгенодиагностнческом аппарате РУДА-10;

— электрокардиографию по общепринятой методике.

Функционально-физиологическое обследование больных включало в себя:

— определение вентиляционной способности легких (ВСЛ) в режиме нагрузочного теста с Вг-адреностимулято-ром (беротеком) на полианализаторе «ПА5-01» с расчетом и анализом 9 показателей (ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ., ОФВ1/ЖЕЛ, МВЛ, ПОС, МОС25, МОС50, МОС75). Количественная и качественная оценка показателей состояния внешнего дыхания у больных проводилась в соответствии с руководством по клинической физиологии дыхания (Шик Л. Л., Канаев Н. Н., 1980) и разработанными ВНИИПом МЗ СССР принципами оценки функциональных проб (Клемент Р. Ф., 1989);

— оценку дыхательной, ольфактивной (обонятельной) и калориферной (кондиционирующей) функций полости носа по методикам, предложенным Вознесенским Н. Л. и Пальчун В. Т. (1981);

— рентгенологическое изучение эластической способности легких и сопротивляемости бронхиальных коммуникаций по результатам постановки томореспираторной пробы легких в боковой проекции в различных фазах дыхания (на глубоком вдохе и максимальном выдохе).

Изучение иммунологической реактивности организма заболевших проводилось по принципу двухэтапной оценки состояния системы клеточного и гуморального иммунитета с применением ориентировочных и аналитических тестов (первого и второго уровней), рекомендованных ВОЗ.

Программой исследований Т-системы иммунитета у больных предусматривалось:

— определение относительного и абсолютного количества суммарных и «активных» Т-лимфоцитов (Е-РОЛ и Еа-РОЛ) с помощью теста прямого розеткообразования с эритроцитами барана по ЛошШ м. е1 а1. (1972);

— определение регуляторных теофиллинчувствительных (Ет. ч.—РОЛ, обладающих супрессорной и цитотоксической активностью) и теофиллинрезистентных (Тт. р.—РОЛ, с хел-перной активностью) субпопуляций Т-лимфоцитов по методу Ь'таиЬи! Б. а1. (1978), с последующим расчетом соотношения абсолютного количества Т-клеток-хелперов к Т-супрес-сорам (Тх/Тс);

— определение пролиферативнон активности Т-клеток в реакции бласттрансформации лимфоцитов (РБТЛ) под действием поликлонального митогена — активатора фитогемаг-глютинина (ФГА) по методу Самойлиной Н. Л. (1970).

Оценка В-системы иммунитета проводилать путем:

— количественного определения В-лимфоцитов периферической крови в реакции розеткообразования с активированным знмозаном по Гришиной Т. Н. и Мюллеру С. Н. (1977);

— количественного определения сывороточных иммуноглобулинов основных классов (им, ¡дй, ^А) методом простой радиальной иммунодиффузии по Мапат О. е1 а1. (1965);

— определение уровня общих циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в реакции селективной преципитации в полиэтиленгликоле по Гриневич Ю. А. и Алферову А. Н. (1981).

Оценка функциональной активности фагоцитарной системы проводилась путем определения поглотительной способ-

пост» нейгрофилов крови (% фагоцитирующих клеток) и коэффициента стимуляции фагоцитоза (КСФ) согласно методик, предложенных Park В. Н. (1968) и Стойновской М. Р. (1982).

Представление о повышенной чувствительности организма заболевших к микопатогенам производства БВК основывалось на результатах постановки реакций двойной диффузии в геле (РДД), специфического повреждения базофилов (РСПБ), торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) и определения титров СЦИК. в PC К с гликопротеидным антигеном из производственного штамма С. maltosa (ВСБ-569) и водно-солевым экстрактом нз паприна, приготовленных в научно-исследовательском отделе глубоких микозов Леи. ГИДУВа. Использованные методы специфической иммунодиагностики (Алексеева О. Г. и др., 1986) позволяли с максимальной достоверностью определить этиологическую принадлежность диагностируемых у заболевших расстройств и уточнить возможные типы аллергических механизмов повреждения тканей респираторных органов.

Учитывая, что формирование любого аллергического процесса является результатом нарушенных взаимоотношений в системах иммунокомпетентных клеток, эндокринной регуляции иммунологического гомеостаза организма и инактивации медиаторов аллергии, особое значение придавалось биохимическим исследованиям, программой которых предусматривалось:

— определение содержания гистамина в крови по методу Shore Р. A. et al. (1959) в модификации Мещеряковой С. А. и Герасимовой Ц. И. (1974);

— определение серотонина крови флюориметрическим методом Когана Б. М. и Нечаева Н. В- (1979);

— определение активности гистаминазы в сыворотке крови с использованием высокочувствительного метода, предложенного Класон А. Г. и Райцис А. Б. (1973);

— исследование гистаминопексической способности сыворотки крови флюориметрическим методом Малюка В. Л. (1971);

— определение содержания циклических нуклеотидов (цАМФ и цГМФ) в плазме крови методом радиоиммунологического анализа (РИА) с использованием методики и реактивов «Cyclic GMP RIA KIT» фирмы «Amercham» (Англия);

— определение в плазме крови АК.ТГ и кортизола на основе РИА с использованием наборов фирмы «Cea-IRE-Sorin» (Франция).

Программа изучения состояния системы защиты органов дыхания, локализованной непосредственно в бронхах и легких, включала в себя:

— бронхофиброскопию (с визуальной оценкой состояния дыхательных путей до уровня субсегментарных бронхиальных ветвей) с помощью бронхофиброскопов BF-B2 и BF-B3R фирмы «Олимпус» (Япония);

— аспирацию бронхоальвеолярного секрета (БАС) с его последующим циго-иммунологическим исследованием на содержание клеточных элементов (нейтрофилов, лимфоцитов, эозинофилов, альвеолярных макрофагов), а также концентраций секреторного IgE (slgE) радиоиммуносорбентным методом и секреторного IgA (slgA) по Манчини;

— прямую биопсию бронхов (путем скусывания 2—3 кусочков слизистой ткани в области шпоры среднедолевого бронха) с последующим гистологическим исследованием срезов браш-биоптатов и их тестированием на содержание специфических антигенов С. maltosa и паприна с определением комплементарных к ним антител, используя непрямой иммунолюминисцентный метод по Coons А. с соавт. (1955).

При определении степени инфицированное™ организма заболевших наряду с общепринятыми стандартными методами бактеориологической оценки микрофлоры дыхательных путей, проводился микологический анализ 6-ти биотопов организма с видовой идентификацией выделенных дрожжевых культур (Блинов Н. П., 1964; Кашкин П- Н., Лисин В. В., 1983). В общей сложности при исследованиях на кандидано-сительство было выполнено 2270 первичных посевов отобранных проб, при этом выделено 1663 штамма дрожжеподобных грибов рода Candida.

результаты исследований

Производства БВК представляют собой разновидность предприятий микробиологической отрасли промышленности, где главными «технологами» биосинтеза кормового белка являются одноклеточные организмы рода Candida, культиви-

18

руемые па высокоочпщеиных продуктах переработки нефти (жидких парафинах, содержащих нормальные алканы). Изготовление паприна — это непрерывно-поточный технологический процесс, включающий в себя: приготовление питательной среды и засевного материала, выращивание биомассы микроорганизмов в ферментерах (Б-50), сгущение дрожжевой суспензии на сепараторах, ее плазмолиз и выпарку, высушивание дрожжевого концентрата на распылительных сушильных установках с последующей расфасовкой и упаковкой готового продукта.

Не вдаваясь в детальный анализ технологии получения паприна и профессиональной деятельности рабочих этих производств, обращало внимание, что помимо чисто операторского труда, им приходится выполнять и достаточно большое количество ручных операций. Наиболее неблагоприятными из них в гигиеническом отношении являются: очистка стенок ферментеров, трубопроводов и коммуникаций от дрожжевой биомассы; смена сетчатых пакетов туманоуловителей на ферментерах; разборка, чистка к мойка сепараторов, фильтр-прессов, а также большой перечень работ, связанных с ремонтом технологического оборудования, затариванием, складированием и отправкой готового продукта. Не меньшую опасность для работающих на предприятиях биосинтеза паприна представляют непрерывно циркулирующие в производственных помещениях потоки воздуха, генерируемые технологическим и вентиляционным оборудованием. Являясь потенциальными переносчиками производственных вредностей (живой культуры грибов-«продуцептов» /С. maltosa, штамм ВСБ-569/ и пыли паприна) они как и отмеченные виды работ создают условия для постоянного загрязнения спецодежды и открытых участков кожных покровов работающих, а также способствуют попаданию cvxoro плазмолизата микроорганизмов в дыхательные пути. Следует отметить и неорганизованные выбросы в производственных цехах (от ферментеров, сепараторов, сборников биомассы и др.), появление которых связано с несоблюдением технологических регламентов ведения процесса, несовершенством инженерного оборудования, отсутствием эффективных систем местной очистки, а также большим количеством производственных операций с низкой технической оснащенностью (приготовление посевного материала, внесение инокулята в ферментеры-накопители, отбор проб суспензии микроорганизмов для анализов и их проявление).

Наиболее неблагоприятными, в связи с отмеченным, являются цехи приготовления чистой культуры, сгущения дрожжевой суспензии (цех сепарации) и технологические участки конечной стадии получения и обработки паприна-Если в периоды ритмичной работы производства степень колонизации грибов производственного штамма в воздухе рабочей зоны первых двух цехов составляла 10—36 кл/м3, то при нарушениях регламентов технологии (использование не-добракачественных парафинов, их избыток в дрожжерасти-тельных аппаратах, недостаток питательной среды, нарушение температурного режима ферментации) этот показатель увеличивался до 72—83 кл/м3 и даже 120—330 кл/м3 воздуха. По этой же причине в указанных цехах возрастало содержание жизнеспособных грибов на поверхностях производственных объектов и оборудования, как гигиенической системы, тесно связанной с состоянием воздушной среды помещений (от 40—50 кол. на 10 см2 площади до несосчитьшаемого числа колоний). Однотипной санитарно-микологическим показателям оказалась степень общего микробного обсеменения воздушной среды в цехах чистой культуры и сепарации, где в 58,6% исследованных проб показатель микробного числа составлял 1,3х 103—2,1 х103 кл/м3, иногда достигая 2x10* — ЗхЮ1 кл/м3 воздуха. На участках плазмолиза, выпарки и упаковки БВК микробное число в большинстве проб оказалось на один порядок ниже (1,6 х 102—4,4х102 кл/м3 воздуха); менее интенсивной на этих производственных участках была и обсемененность грибами С. таНоза поверхностей технологического оборудовать (1—5 кол. / 30 см2).

Второй характерной особенностью, присущей белково-витаминным комбинатам, является постоянное загрязнение объектов производственной среды белковосодержащей пылью конечного продукта. Конструктивные недоработки в технологии изготовления паприна, равно как и отсутствие надежной герметизации пылеопасного оборудования, в сочетании с несовершенством вентиляционных коммуникаций, постоянно приводят к загрязнению воздуха производственных помещении пылью высушенного дрожжевого плазмоли-зата в концентрациях от 2-х до 9-ти раз превышающих предельно допустимый уровень (0,1 мг/м3 по белку для воздуха рабочей зоны). Наиболее неблагоприятными в этом отношении являются технологические процессы, связанные с высокотемпературной обработкой инактивированной дрожжевой

биомассы, расфасовкой БВК, его упаковкой и складированием. Обращает снимание, что даже выполненная на Ки-ришском БХЗ широкоплановая техническая реконструкция, направленная на создание безопасных условий труда, лишь в какой-то степени улучшила санитарно-гигиенические показатели цехов, что указывало па низкую эффективность саии-тарно-защитных систем от источников неорганизованных промвыбросов (неплотности стыковочных узлов трубопроводов, большое количество «свищей» в системах пневмотранспорта и др.).

Из прочих неблагоприятных факторов производственной среды, характерных, впрочем, и для большинства промышленных предприятий, следует отметить интенсивный, в некоторых цехах, шум, неблагоприятные микроклиматические условия и наличие в воздухе ряда химических соединений (сероводорода, углеводородов, аммиака, этилового спирта), содержание которых, как правило, не превышало установленные для них ПДК.

Допущенные при проектировании и строительстве БВК-производств инженерно-технические просчеты, равно как и нарушения реглам оптированных требований ведения технологического процесса, находили отражение в повышенной загрязненности воздуха атмосферы специфическими выбросами не только в зоне промышленной площадки, но н в прилегающих к БВК-предприятиям жилых районов. Убедительным этому доказательством, при использовании малоэффективных систем очистки газовоздушных выбросов на Кирпич ском БХЗ (конических циклонов, насадочных скрубберов, инерционных- и циклон-сепараторов), являлось чрезмерно высокое содержание клеток дрожжевой культуры (до 10" кл/м3) и пыли БВК (150—180 мг/м3) в потоке отработанного воздуха от источников организованных промвыбросов и появление специфического белка паприна в воздушном бассейне г- Кириши. При анализе среднесуточных значений белка в динамике шестилетних наблюдений (1977—1982 гг.) удалось ус таиовить, что область наиболее частых (в 66,7% случаев) его концентраций в атмосфере г. Кириши в условиях функционирующего биохимического завода находилась в пределах 0,011—0,050 мг/м3 воздуха (при установленной для него ПДК 0,001 мг/м3). Особенно отчетливо возрастание концентраций белка в атмосферном воздухе проявлялось при увеличении производительной мощности биохимического за-

вода (до 200 и более тонн гтаприна в сутки), что сопровождалось закономерным его повышением в атмосфере города (0,022—0,037 мг/м3). В ряде случаев на территории жилого массива г. Кириши при способствующих этому погодных условиях (интенсивной циклонической деятельности со сменой термических контрастов и перераспределении барических полей) регистрировались и гораздо более высокие (пиковые) концентрации белка, превышающие предельно допустимые на 2—3 порядка (0,074—0,395 мг/м3).

Существенные нарушения экологического состояния атмосферы, связанные с возрастанием специфического белка ла'прина, были отмечены и в других регионах страны, на территориях которых размещались производства БВК. Выполненная в связи с возникшими обстоятельствами на всех действующих предприятиях отрасли программа инженерно-технического перевооружения (с внедрением двух- и трехступенчатых газоочистных установок — ГОУ) позволила, в последние годы, резко сократить валовые выбросы техногенной культуры дрожжеподобных клеток и пыли БВК с биохимических заводов до уровней ПДВ, и, соответственно, снизить содержание специфического белка паприна в атмосфере прилегающих к ним жилых районов. Вместе с тем последующее наблюдения за белковым фоном воздушного бассейна в районах расположения Киришского и Мозырьского заводов БВК показали, что смонтированные на них даже трехступенчатые ГОУ (с применением контура термического до-жига промвыбросов) полностью не исключают поступление белка в атмосферу от предприятий биосинтеза кормовой добавки. Более серьезные опасения вызывали Ангарский, Свет-лоярский, Кременчугский и Благовещенский заводы БВК, оснащенные лишь двухступенчатыми системами ГОУ, с сохраняющимся на них, и до настоящего времени, валовым выбросом в атмосферу от 18 до 38 кг белка паприна в сутки (против 0,33 кг на Киришском и 1,76 кг на Мозырьском заводах кормовых дрожжей), что по-прежнему неблагоприятно сказывается на экологическом равновесии атмосферы этих населенных мест и сохраняющейся угрозе появления новых случаев заболеваний органов дыхания с явлениями бронхо-спастических расстройств.

Для достоверности суждений об этиологической значимости профессионально-производственных и внешнесредовых факторов риска в развитии ситуаций респираторного небла-

гополучия в зонах действующих БВК-производств был проведен всесторонний анализ заболеваемости рабочих этих предприятий и населения прилегающих к ним жилых районов. Оценивая итоговые показатели ЗВУТ рабочих Кириш-ского БХЗ (по всем классам болезней) в динамике 1973— 1987 гг- удалось установить их отчетливое нарастание как по числу случаев, так и дней потери трудоспособности на 100 работающих, чего нельзя было отметить на двух других предприятиях, размещенных в этой же промышленной зоне (КНПЗ и ГРЭС-19). Более высокой на КБХЗ, в ряде случаев динамических наблюдений, оказалась и доля рабочих, не принимавших участия в трудовом процессе в связи с болезненным состоянием (условно неработавшие лица). Характерным в оценке общей заболеваемости был и тот факт, что ее прирост на биохимическом заводе по сравнению с НПЗ и ГРЭС-19 происходил исключительно за счет респираторной патологии. Особенно отчетливо это прослеживалось в периоды эксплуатационного неблагополучия на КБХЗ (в 1986—1987 гг.), когда темпы прироста в случаях нетрудоспособности работающих на предприятии оказались выше таких же показателей на НПЗ в 1,2 и 3,3 раза и в 9,3 и 4,4 раза превосходили показатели ГРЭС-19. Аналогичные соотношения по итоговым данным трехлетних наблюдений (1985 — 1987 гг.) были получены и при сравнении темпов прироста по числу дней нетрудоспособности работавших на сравниваемых производствах.

Отмеченное положение подтверждалось и результатами углубленного анализа структуры ЗВУТ круглогодовых кон-тингентов работающих на БХЗ, свидетельствующими о том, что наибольший удельный вес среди регистрируемой патологии занимали болезни органов дыхания, на долю которых по предприятию в целом приходилось 50,3% случаев и 37,6% дней временной нетрудоспособности. Причем, среди лиц, непосредственно занятых в технологии производства БВК, эти показатели превышали таковые как по сравнению с работающими во вспомогательных цехах (с периодическим непосредственным контактом с дрожжевой культурой и пылью БВК), так и служащими заводоуправления, подверженными только фоновому влиянию технологических выбросов предприятия. Особенно отчетливой эта разница в сравниваемых коллективах была в экстенсивных и интенсивных коэффициентах заболеваемости органов дыхания по дням нетрудоспособности.

Важной особенностью респираторной заболеваемости у контактирующих с компонентами производства БВК лиц была установленная зависимость резкого возрастания основных показателей ЗВУТ, в связи с диагностируемой патологией, в первые четыре года работы на предприятии, вне зависимости от производственной принадлежности болевших; возраст рабочих каких-либо существенных влияний на заболеваемость не оказывал. Проведенный номенклатурный анализ болезненных состояний органов дыхания у рабочих КБХЗ, в соответствии с действующей международной классификацией болезней IX пересмотра, показал также, что наибольшее значение в структуре их хронической обтурациои-ной патологии приобретали поражения дыхательных путей с явлениями бронхоспастических нарушений (бронхиальная астма, астматический бронхит). Причем наиболее неблагоприятными в этом отношении оказались основные технологические цехи (ферментации, сепарации, сушки и упаковки БВК), где трудовые потери в связи с указанными заболеваниями по числу случаев и дней нетрудоспособности превышали аналогичные показатели в двух других группах сравнения в 1,6—1,8 и 1,3—2,1 раза. Обращали на себя внимание и такие важные характеристики заболеваемости, как число болевших лиц и частота случаев временной нетрудоспособности, которые в основном виде производства БВК также в значительной мере превосходили однотипные показатели в двух других сферах производственной деятельности работающих (вспомогательных службах производства БВК и ЗДУ)-Материалы официальной статистической отчетности и углубленной разработки ЗВУТ среди рабочих производства БВК в достаточной мере свидетельствуют о неблагоприятном влиянии условий труда на показатели их временной нетрудоспособности, сопряженной с болезненным состоянием органов дыхания.

Не меньшую угрозу в развитии бронхопатологических состояний экзогенные факторы риска производств паприна создают и для населения, проживающего в непосредственной близости от этих биокомбинатов. Доказательством этому служили проведенные на территориях Российской Федерации, Украины и Белоруссии (в регионах размещения микробиологических производств) эпидемиологические исследования, позволившие на практике подтвердить гипотезу о причинно-следственной связи возросшего уровня бронхолегоч-

пой заболеваемости населения с региональными особенностями изменившейся в зонах действующих объектов промышленной микробиологии экологической ситуации. Характерно,, что до ввода этих объектов в строй, даже при условии функ- • цнонирующих на сопряженных территориях предприятий топливно-энергетической промышленности (НПЗ, ГРЭС, ТЭЦ) и значительного загрязнения внешней среды технологическими отходами этих производств, показатели заболеваемости жителей близлежащих районов длительное время не претерпевали существенных изменений. Освоение же в пром-зонах предприятий биотехнологии, вызвавшее возрастание белкового фона атмосферы, привело к резкому подъему заболеваний с признаками аллергического повреждения органов дыхания, носившему характер эндемических вспышек. В частности, если в 1971—1974- гг. заболеваемость взрослого населения г. Кпришн аллергозами дыхательных путей составляла всего 0,18—0,36 случаев на 1000 человек, то в связи с пуском БХЗ (декабрь 1974 г.) в ближайший 1975 г. она увеличилась до 9,33% (Р<0,001). Причем в структуре клинической диагностики «Болезней органов дыхания преобладали острый бронхит с астматическим компонентом (78,4%) и бронхиальная астма (12,7%) и лишь 8,9% заболевших составили группу с «прочими» респираторными аллергозами, представленными, в основном, аллергическими риносинусо-патиями. Аналогичная ситуация возникла в Волгоградской и Благовещенской территориально-промышленных зонах, где пуско-наладочные испытания на предприятиях отрасли и последующий их вывод на проектный режим работы, привели к увеличению заболеваемости населения бронхиальной астмой в этих регионах соответственно в 52 и 8 раз. Установленная временная закономерность, при отсутствии однотипных изменений в контрольных населенных пунктах тех же климато-географпческих зон, свидетельствует о том, что рост заболеваемости бронхиальной астмой, как и в целом аллергозами дыхательных путей в зонах действующих биопроизводств, был обусловлен региональными особенностями факторов риска, среди которых ведущую роль играл аллергено-активный белок промышленных выбросов этих предприятий. Подтверждением этому явилась установленная в Киришском регионе количественная зависимость между уровнем заболеваемости населения аллергозами дыхательных путей, производительной мощностью биохимического завода и степенью загрязнения атмосферы города биологически активной

пылыо БВК- Характерным при этом было то, что даже кратковременные приостановки завода, связанные со «штормовыми предупреждениями» или проводимыми на нем мероприятиями по технической реконструкции, приводили к значительному снижению показателей «специфической» заболеваемости взрослого населения города.

Важным доказательством причастности Киришского БХЗ к формированию аллергозов дыхательных путей явилась установленная временная зависимость более раннего (на 1—3 месяца) вовлечения в патологический процесс рабочих биохимического предприятия по сравнению с территориально размещенными в этом же промышленном узле ГРЭС-19, НПЗ и работающих на других объектах градообразующей зоны. Причем, уже на первом году эксплуатации КБХЗ показатели респираторной заболеваемости рабочих микробиологического производства БВК значительно превысили ие только среднегородской уровень (Р<0,01), но и аналогичные данные работающих на ПО «Киршшшефтеоргсинтез», в строительных, автотранспортных и прочих организациях (Р<0,05—Р<0,01). Что касается заболеваемости населения города, занятого в сфере обслуживания, то она существенно уступала не только таковой на биохимическом заводе (Р< 0,001), но и аналогичным показателям других предприятий промышленной зоны (Р<0,05—Р<0,001). Следует отметить, что реализация многоступенчатой системы очистки организованных промышленных выбросов на предприятиях отрасли, обусловившая улучшение экологических характеристик в районах их функционирования, привела к значительному уменьшению заболеваемости населения аллергозами дыхательных путей не только в зоне действия Киришского комбината кормовых дрожжей, но и в регионах территориального размещения Благовещенского, Светлоярского и Кременчугского заводов БВК. В то же время динамический анализ заболеваемости в районах функционирующих производств паприна показал, что несмотря на проведение на них разноплановых природоохранных мероприятий, эти предприятия и до настоящего времени создают условия для возникновения новых случаев респираторных аллергических заболеваний, в структуре которых по-прежнему преобладают острые бронхиты с явлениями функциональной бронхообструкции и бронхиальная астма. Чаще всего это сопряжено с форсированным наращиванием предприятиями производственных

мощностей, несвоевременным ремонтом технологического оборудования, отступлениями от проектных режимов работы санитарно-технических устройств, а иногда, и с непредвиденными аварийными ситуациями, что естественно создает условия повышенной белковой загрязненности населенных мест. Не менее существенным оценочным показателем влияния аллергеноактивных выбросов БВК-производств на состояние здоровья населения является его обращаемость за медицинской помощью в связи с развивающимися у жителей пароксизмами дыхательных расстройств. По результатам многолетних исследований (1977—1989 гг.) на примере г. Кириши и г. Новополоцка удалось установить, что изменения показателей повторной обращаемости проживаюипг этих городах в лечебные учреждения и их заболеваемости аллергозамн дыхательных путей, носили однонаправленный характер, что указывало на общность их причинного фактора, каковым являлась повышенная белковая загрязненность атмосферы в зонах действующих биокомбинатов. Причем на фоне «волнообразной» изменчивости показателей заболеваемости взрослого населения этих городов, частота повторной обращаемости в связи с возникающими у больных признаками диспноэ.и до настоящего времени сохраняется на высоких уровнях, не имея отчетливых тенденций к снижению.

Совершенно очевидно, что оценка влияния промышленных выбросов БВК-производств на организм не могла основываться только на методах построения эпидемиологических гипотез и материалах статистической разработки ЗВУТ рабочих этих комбинатов, а тем более на умозрительном анализе сложившейся в регионах действующих производств пап-рина неблагоприятной эндемической обстановки. Для этого потребовался системный анализ, основанный на научных представлениях о точных причинах, путях формирования, механизмах развития и клиническом течении диагностируемых у заболевших респираторных расстройств- Согласно современных воззрений на природу аллергозов дыхательных путей, в их основе лежит кумулятивный эффект внешнесре-довых факторов риска и биологической предрасположенности здоровых людей к болезненным состояниям.

Используя принцип максимальной индивидуализации в обследовании пульмонологических больных, заболевших в атмосфере влияния микопатогенов производства БВК, удалось установить, что у всех из них регистрировались те или

27

иные факторы риска, создающие постоянную угрозу развития клинически выраженных форм респираторных аллерго-зов.

Проведенная, в частности, анамнестическая оценка исходной реактивности организма заболевших показала, что в 76,4% случаев ими оказались лица с перенесенными в прошлом повторными острыми заболеваниями органов дыхания (бронхитами, пневмониями, ОРВИ),. которые, вполне вероятно, и являлись одной из причин формирования повышенной реактивности дыхательных путей, с типичной клиникой бронхсюбструктивной лабильности на последующее воздействие высокоаллергенных продуктов производства БВК- В части случаев неблагоприятный аллергологический анамнез у обследованных больных характеризовался наследственной предрасположенностью к аллергическим состояниям (у ¡4,4% пациентов), а также различными проявлениями вне-легочной аллергии на отдельные препараты, средства бытовой химии или косметики (10,2—12,3%% случаев). Значительную группу из числа обследованных рабочих КБХЗ и жителей г. Кириши (соответственно 45,4% и 70,3%) составили пациенты с респираторными проявлениями аллергии, в виде пароксизмов дыхательных расстройств на неприятные запахи технологических выбросов производства паприна. При этом полицевой анализ временной зависимости "возникновения респираторных расстройств у заболевших показал, что лица е большим количеством регистрируемых признаков угрозы развития астматических состояний заболевали в атмосфере действующего биофактора гораздо раньше (со сроками экспозиции до 6-ти месяцев) по сравнению с группой обследованных, где они или не регистрировались, или отмечались лишь в единичных случаях; последние вовлекались в патологический процесс спустя лишь 7—12 и более месяцев от начала воздействия на них промышленных полютантов производства БВК. Причем эти тенденции с одинаковой закономерностью прослеживались как среди рабочих по изготовлению паприна, так и жителей г. Кириши, проживающих в зоне действующего биохимического комбината.

Аналогичная закономерность во времени возникновения респираторных расстройств у заболевших была установлена и по факту интенсивности воздействующего биофактора на организм, о чем свидетельствовали более ранние сроки возникновения заболеваний среди рабочих основных техноло-

гпческих цехов КБХЗ (75,9% обследованных заболели в первые б месяцев работы на комбинате) по сравнению с рабочими вспомогательных служб биохимического завода и жителями г. Кириши. Отмеченные обстоятельства убедительно свидетельствовали о единстве внешнесредовых, наследственных и конституционных факторов риска в формировании заболеваний дыхательных путей у лиц, подверженных влиянию промышленных выбросов белково-витаминных производств.

Не меньшую угрозу в развитии бронхолегочиой патологии у заболевших в атмосфере влияния микопатогенов производства БВК представляли установленные у них биологические дефекты на организменном, органном, клеточном и субклеточном уровнях регуляции бронхиальной проходимости, с вовлечением в процесс как первично реагирующих, так н регуляторно-эффективиых систем. Особого внимания среди дефектов организменного уровня заслуживали выявленные у заболевших изменения иммуиокомпетентной и эндокринной систем, характеризующиеся неполноценностью специфических и стереотипных факторов зашиты организма, а также нарушенными функциями гипофизарно-надпочечни-ковой регуляции иммунного гомеостаза.

Анализируя иммунограммы больных бронхиальной астмой и астматическим бронхитом, заболевших в атмосфере влияния промвыбросов производства БВК было установлено, что количественные значения большей части иммунологических показателей периферической крови у них резко отли-чалитсь от контрольных параметров практически здоровых людей-

Наиболее отчетливо эти различия проявлялись в состоянии Т-клеточного звена иммунитета, с достоверным, по отношению к контролю, уменьшением суммарного количества (как в относительных, так и в абсолютных величинах) Е-ро-зеткообразующих лимфоцитов (Р<0,001) и сниженным в обоих группах обследованных больных пролиферативным потенциалов Т-клеток, подтвержденным результатами РБТЛ с поликлон альным митогеном-активатором фитогем агглютинином (ФГА). С той же степенью достоверных различий в сравниваемых группах отмечалось уменьшение в крови заболевших и иммунных компонентов, характеризующих напряженность клеточного иммунитета: «активных» (с высокой

степенью метаболической активности) и иммунорегулятор-ных форм Т-лимфоцитов, обладающих хедперной (Ет. р. — РОЛ) и супрессорной (Ет. ч.—РОЛ) активностью, что свидетельствовало о неполноценности процессов размножения и дифференцировки Т-популяции лимфоцитов в центральных и периферических лимфоидных органах. Подтверждением этому явился и иммунорегуляторный дисбаланс в соотношении субпопуляций Т-клеток-хелперов и Т-супрессоров (Тх/Тс) в обеих группах заболевших, у которых этот показатель оказался значительно выше контрольного значения (Р<0,001) за счет преимущественного уменьшения количества Т-лим-фоцитов-супрессоров.

Существенно сниженным у больных бронхиальной астмой и астматическим бронхитом по сравнению с контролем (Р< 0,001) оказался и коэффициент активной стимуляции фагоцитоза нейтрофилов (КСФН), указывающий на низкую степень неспецифической сопротивляемости организма заболевших воздействию вредных факторов окружающей среды.

Наиболее отчетливо установленные у заболевших дефекты иммунокомпетентной системы проявляли себя в активной фазе ее функционирования, характеризующей период обострения диагностированных у них бронхолегочных расстройств. При этом сниженное в кровотоке обследованных содержание ИКК лимфоцитарного звена (в абс. значениях) не восстанавливалось и в период клинического благополучия больных, что косвенно свидетельствовало об истощении резервных возможностей лимфоидных органов у заболевших (от формирования атипий до выраженной иммунологической недостаточности) в условиях постоянной и длительной нагрузки на организм высокоиммуногенными соединениями производства Б В К-

Не вызывает сомнений, что биологические дефекты (будь они компенсированными или некомпенсированными, врожденными или приобретенными) под влиянием внешних раздражителей всегда повышают вероятность срыва в деятельности системы иммунитета, приводя к ухудшению конечного эффекта ее функционирования. Подтверждением этому явилась чрезмерно усиленная . (бесконтрольная) реакция иммунной системы заболевших на воздействие антигенов производства БВК, связанная с количественными нарушениями в субпопуляционном балансе регулярторных Т-клеток (Т-хел-

перов—Т-сулрессоров). Полученные при этом результаты исследований эффекторной функции В-лимфоцитов указывали на резко возросшую их подиклональную активацию в обеих группах обследованных больных с достоверно значимой по отношению к контролю гиперпродукцией IgG и lgM-классов (Р<0,001 и Р<0,05), являющейся результатом явно недостаточной компенсации дефицита Т-супрессоров в общей системе ауторегуляторных механизмов иммунитета у заболевших- Особо отчетливо интенсивность антителогенеза прослеживалась в периоде обострения диагностированных у пациентов бронхолегочных расстройств, которая и в стадии ремиссии продолжала удерживаться на высокол: урсг.не, что соответственно находило отражение в повышенном содержании общих ЦИК в периферической крови у больных в обеих фазах течения процесса. Однотипный характер измененной иммунореактизности заболевших в условиях трудовой деятельности на КБХЗ в сочетании со специфически выраженной их гиперчувствительностью к производственным антигенам (С. maltosa и паприна) и высокими титрами СЦИК в крови позволил у 11 больных из числа обследованных (11,2%) установить профессиональный характер заболеваний респираторных органов.

Исключительного внимания заслуживали выявленные у заболевших дефекты местного клеточно-гуморального обеспечения гомеостаза дыхательных путей. Прозеденнь е, в частности, исследования БАС в группах больных бронхиальной астмой и астматическим бронхитом, отобранных по принципу случайной выборки, показали, что уровень секреторного иммуноглобулина A (slgA) у них оказался достоверно ниже контрольного значения здоровых людей (Р<0,001). Однотипные отклонения были получены и по результатам цитологического исследования ЖБАЛ на содержание в ней альвеолярных макрофагов, средние значения которых также оказались гораздо ниже параметров нормальных значений как у больных бронхиальной астмой, так и астматическим бронхитом (Р<0,001 и Р<0,01). Принимая во внимание исключительную роль slgA и макрофагального фактора в автономной защите легкого от вредных факторов окружающей среды, становится совершенно очевидным, что их дефицит в системе бронхолегочиого аппарата заболевших отг>и"Ятел'-"о сказывался как на афферентной, так и эффегегт.- г _■■/■ д формирования иммунного ответа на воздействие микоаллер-

генов папринового производства. Подтверждением этому, в частности, служило выраженное возрастание в обеих группах обследованных больных содержание секреторного 1гЕ в бронхоальвеолярном секрете, свидетельствующее о напряженной работе ассоциированной с дыхательным трактом лимфоидной ткани на воздействие антигенов.

Вполне допустимо предположить, что выявленная у заболевших гиперредукция 1гЕ. и Шй-классов, сопряженная с дефектами негативного контроля со стороны Т-супрессорной субпопуляцин лимфоцитов и являлась той основной причиной, которая через иммунологические механизмы мобилизовала тучные клетки респираторного тракта к избыточной продукции первичных медиаторов аллергии, что соответственно и приводило к существенным повреждениям системы дыхательных путей. Подтверждением этому служили установленные у пациентов на гистологических препаратах слизистой оболочки бронхов дегранулированные лаброциты в сочетании с выраженной у заболевших гипергистаминемией и резко возросшим содержанием серотонина в плазме крови (рис. 1), средние значения которых оказались достоверно выше показателей здоровых людей как среди больных бронхиальной астмой (Р<0,001), так и астматическим бронхитом (Р<0,0! и Р<0,001). Отмеченное обстоятельство приобретало исключительное значение в связи с установленными у больных на организменном уровне нарушенными механизмами детоксикации одного из наиболее важных медиаторов реакций гиперчувствительности немедленного типа — гиста-мина, что безусловно предрасполагало к развитию аллергического воспалительного процесса в бронхах с клиникой пароксизмов дыхательных расстройств. Причем это касалось как ферментативного пути его инактивации, так и гистамнн-связывающей способности сыворотки крови в организме заболевших, о чем свидетельствовали достоверно сниженные в обеих группах обследованных больных, по отношению к контролю, показатели активности диаминоксидазы (Р <0,05) и гистаминпексического индекса—ГПИ (Р<0,001) (рис. 2). Отсюда вполне объяснимой становится взаимосвязь установленного в организме заболевших повышенного содержания биогенных аминов с признаками воспалительных изменений в бронхах на клеточном и тканевом уровнях, характеризующих различные по степени выраженности явления диагностированного у них диффузного катарального эндобронхита.

лммалб/л

a so-

ff, ю

а го -

й 5

0~CSnA702Í aC/7ZA->Crs77ZJYe-C/t¿SA1 ÓfiOSfXÍS/TtO/^J

" Ó/JOS/С7С-/П

- 3ác//o¿>ó/e /^-o/v^/oo^ój

о/ /о

Я s

¿}4>o

ога-

lin

ß г

Pue. 2. ¿ü'c/ri£?-M¿//yo/?£A/77zyvec'roso t/*"

дел-са fßj z/ cr/r/rrisé7VOcs77zs гс/слп¿r/nz//fc?36/(/y

A/00<fLS ¿yú^ó^ó/x Ó/00<VX-ZS¿?S?á'fr'OZS ¿7С/77А702У ZS с/еСАггУЛ? ¿>¿>0//X (Л? ±/77 J

При этом наиболее частой цитологической находкой в брои-хоальвеолярном аспирате обследованных пациентов (в90,9% случаев) оказалась резко возросшая плотность ИКК за счет преимущественного увеличения клеточных элементов лимфо-цитарного и нейтрофильного типов, а также эозинофильных гранулоцитов, являющихся ярким доказательством аллергического воспалительного процесса в легких с реагиновым (1ёЕ—опосредованным) механизмом повреждения тканей. Характерными для повреждающего действия медиаторов аллергии оказались и установленные у больных на органно-тканевом уровне визуальные эндоскопические признаки и патоморфологическая картина измененных слизистых оболочек бронхов в обоих случаях диагностированной патологии: распространенный отек и гиперемия слизистой оболочки бронхов, ее набухание, гиперсекреция, утолщение межбронхиальных шпор, бокаловидноклеточная метаплазия эпителия, гипертрофия бронхиальных желез с признаками их повышенной секреторной активности, утолщение базальной мембраны и, наконец, клеточная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки эозинофилами и лимфоидными клеточными элементами.

По-видимому с увеличенной проницаемостью эпителия была связана и другая, не менее важная эффекторная функция биогенных аминов, заключающаяся в формировании у заболевших бронхиальной пшерреактквностью, являющейся основным и обязательным звеном в патогенетических механизмах бронхообструктивных нарушений при аллергозах дыхательных путей. Отмеченным обстоятельством и объясняется зарегистрированное у больных бронхиальной астмой (у 76,9% обследованных) н астматическим бронхитом (в 46,1% случаев) резкое сужение просвета бронхов с быстро развивающимся отеком слизистой оболочки и усиленной секрецией слизи, спровоцированные механическим раздражением трахеобронхиального дерева при выполнении субсегментарного БАС- Наглядным подтверждением увеличенной реактивности бронхов с возростанием бронхиального сопротивления явились результаты выполненных у больных исследований вентиляционной способности легких (ВСЛ). Обратимый характер зарегистрированного у них снижения скоростных показателей аппарата вентиляции (ОФВ1; ОФВ1/ЖЕЛ: ПОС; МОСга, МО&о, МОС75) при проведении ингаляционной фармакологической пробы с селективным БЕТА2-адреностп-

мулятаром (беротеком) достаточно убедительно свидетельствовал о том, что ведущим типом бронхообструктивных нарушений у обследованных больных был бронхоспазм на всех уровнях дыхательного тракта (дистальных и проксимальных его отделов), что и определяло клинику бронхокоистриктор-ных расстройств — от легких малосимптомных (пароксизмов дыхательного дискомфорта) до тяжелых, вплоть до развития астматических состояний (с присущими им приступами экспираторного удушья, сухого кашля и «свистящего» дыхания). Важным свидетельством повышенной сопротивляемости бронхиальных коммуникаций, равно как и нарушений эластической способности легких, в обеих группах заболевших, явились также результаты выполненных у них рент-геното.чографических исследований бронхолегочной системы: низкое стояние и уплощение купола диафрагмы, сохраняющаяся повышенной прозрачность легочной ткани в фазах максимального вдоха и выдоха, распространенный характер патологического процесса в легких с повышенной прозрачностью и сетчато-ячеистой деформацией легочного рисунка, являющихся характерными косвенными признаками бронхо-легочного синдрома с преимущественным поражением мелких бронхов и утраты легкими эластической способности. Что касается этиологической зависимости зарегистрированных у больных бронхопатологических состояний, то с наибольшей достоверностью в обеих группах обследованных они определялись неблагоприятным влиянием на организм продуктов производства БВ1< с развитием аллергических реакций немедленного (реагинового) типа). Убедительным этому подтверждением, наряду с установленными у больных гипер-гистаминемией и гиперсеротонинемией (как отличительными лабораторными признаками патохнмической фазы антиген— IgE—опосредованного повреждения тканей) явились результаты выполненного в РСПБ тестирования сыворотки крови заболевших, которые свидетельствовали об избыточном у них ' накоплении специфических lgE-класса к гликопротеид-ному антигену из производственного штамма С. maltosa и водно-солевому экстракту из БВК. Особенно отчетливо это прослеживалось в прямом базофильном тесте с антигеном из паприна; при этом средние величины гппи"'^'^-^ жания поврежденных базофилов по всех случаях диагностированной как среди жителей г. Кириши, так и рабочих КБХЗ патологии оказались достоверно выше (Р<0,001) однотипных показателей здоровых людей. Не исключалось,

однако, что в формировании тканевых поврех^дений бронхиального дерева у обследованных пациентов существенную роль шрали и аллергические реакции третьего (иммуноком-плексного) типа, доказательством которым служило установленное у заболевших в РДД накопление в крови преци-питирующих антител против грибковых антигенов с резко возросшими у них концентрациями специфических циркулирующих иммунных комплексов (СЦИК), образование которых происходит с участием преципитирующих антител, относящихся, в первую очередь, к иммуноглобулинам G- и М-классов.

Считается, что основными причинами, приводящими к нарушению эффективного клиренса ИК из организма являются: чрезмерная их продукция, как результат постоянного образования антител на длительное поступление экзогенных антигенов, снижение резервных возможностей фагоцитоза к их удалению, а также функциональная неполноценность Т-клеточного звена иммунитета (в частности, дефицит по Т-супрессорам). Отмеченными изменениями, развившимися у заболевших в атмосфере постоянного воздействия на организм микопатогенов производства БВК, по-видимому, и объясняется выявленное у большинства обследованных методом люминисцентного тестирования гистологических срезов слизистой оболочки бронхов субэндотелиальное и внут-рисосудистое отложение СЦИК, образованных производственными микоантигенами и комплементарными к ним антителами. Вероятно, что локальные изменения тканей бронхов (их отечность, разрыхление, увеличение проницаемости сосудов), вызванные местной анафилактической реакцией на воздействие микоаллергенов производства БВК и явились тем разрешающим фактором, который способствовал отложению в тканевых структурах бронхов специфических ЦИК. Последние, как известно, наряду с реакциями реагинового типа, также способны принимать активное участие в формировании аллергозов дыхательных путей, вызывая их повреждение за счет активации системы комплемента, с последующим повышением проницаемости сосудов и развитием местной воспалительной реакции.

Отмеченными обстоятельствами одновременного участия местных аллергических реакций I и III типов в формировании воспалительного процесса в бронхах под влиянием микопатогенов папринового производства, по всей видимости, и

3ûû

/fa

КМОЛб/Л

So

Я,У7С>/7б//Г

fi в

3. ¿bde/rfxro-rta-e ¿(¿/л л и </<?£* с/X J S'-sf/WtfJ с/

/~А7 Pf&J ci ÓbjíáiVá/'X ¿ib,

■7ЛГО1У ¿/ C2£rrryyC7fr>l/V<?CAr¿/AT ¿Ú>OiYA

j;s

¿7 Cj-rrAlOll

a/OayXi/ST? (7Л7 С A? -ZV77/

^ ¿^ОС/УХС/C/f 6//СГЯ C7C/77/VTQ-

I ) - ¿¿s/T/JO^Ó/? л/oài/ {¡rOS/SKflO^áJ SSû àsûû "Л7Ш6/Л

¿P.S.

6 Г

/°¿/c. Codzo&cas/i/e SAt/'CjJ ¿/ /rcp/ni/j a(/y ¿ A-/}<?¿c/ ¿foM/Vó/x фэол'хиалбЛ'оЛ ac/n/wcts и

¿УС/77 /Г/ a/n ¿r ¿ffiO/fX¿//77 О Л? (/У7 í /77/

объясняется большой процент выявленных случаев средне-тяжелых и тяжелых форм заболеваний у обследованных больных, с часто возникающими у них рецидивами бронхо-сиастических расстройств.

Следует иметь в виду, что система иммунитета по своей природе — это не только эффекторная система, но и функциональная, которая для выполнения главной своей цели — защиты организма от генетически чужеродной информации — способна привлекать в необходимых пределах очень многие компоненты других систем, в частности, нервной и эндокринной. Особое значение в этом отношении приобретала оценка центрального звена эндокринной регуляции бронхо-легочного аппарата у заболевших, а именно состояния ги-пофизарно-надпочечниковой системы, гормонам которой принадлежит ведущая роль в регуляции нормальных метаболических процессов клеток-мишеней бронхов и предупреждении развития бронхоспастических состояний- Отсюда становится вполне очевидным, что выявленное в обеих группах обследованных больных снижение глюкокортикоидной функции надпочечников (рис. 4) являлось одной из тех причин, которая способствовала усиленной дегрануляции клеток мас-тоцито-базофильной системы, с последующим развитием аллергического воспаления в бронхах и гиперреактивности дыхательных путей, проявляющейся спазмом их гладкой мускулатуры. Характерным при этом оказался и тот факт, что установленная у заболевших гипокортизолемия, сочеталась с повышенной секрецией АК.ТГ (рис. 4), что при наличии отрицательней обратной связи функциональных взаимоотношений в системе аденопшофиз — кора надпочечников, свидетельствовало о нарушенных у больных гипофизарно-над-почечниковых корреляций, сзязанных с развившейся у них глюкокортикоидной недостаточностью (ГКН) надпочечнико-вого происхождения.

Не меньшую роль в избыточной секреции медиаторов аллергии и формировании бронхоспазма у заболевших играли установленные у них дефекты молекулярных механизмов регуляции секреторной функции клеток-мишеней бронхов, скорее всего связанные со сниженной чувствительностью их ¡З-адреиэрецепторов на стимулирующее воздействие чужеродных агентов и гуморальных факторов (глюкокортикои-дов, медиаторов аллергии). Убедительным этому доказательством служили резко еншкенные в обеих группах обследо-38

ванных (по отношению к контролю) средние концентрации циклического аденозин—3,5—монофосфата (рис. 3), содержание которого находится в прямой зависимости от активности аденилатциклазной ферментной системы клеточных мембран и чувствительности £-рецепторного аппарата клеток.

Подтверждением рсцелторной неполноценности клеточных мембран тучных клеток и базофилоцитов служило и установленное у больных нарушение регулирующего механизма обратной связи биогенных аминов с системой аденилат-циклаза—цАМФ, связанное с уменьшением или блокадой на клеточных мембранах Иг-рецепторов, что в конечном итоге обуславливало повышенную секрецию медиаторов аллергии не только в фазу обострения, но и ремиссии диагностированных у заболевших бронхолегочных расстройств. Совершенно очевидно, что выявленные у заболевших нарушения регул г ции секреторной активности тучных клеток (базофилоцитов) не являлись единственной причиной установленных у них бронхомоторных нарушений. Известную роль в их развитии играли патологические рино- и ольфактобронхиальный рефлексы, обусловленные установленными у заболевших изменениями верхних дыхательных путей, оказывающими нервно-рефлекторные влияния на систему дыхательного тракта.

Следует, наконец, отметить и такой важный фактор повышенного риска развития бронхоконстрикторнкх реакций у заболевших как значительная у них микробная обгеменсн-ность (ассоциации дрожжеподобных грибов рода СггкМа и бактериальной микрофлоры) верхних дыхательных путей, ротовой полости и содержимого бронхов, способных усугублять состояние бронхиальной гиперреактивности с развитием типичного для нее бронхоспастического синдрома на воздействие самых разнообразных раздражителей внешней среды.

Обобщая результаты выполненных исследований, есть все основания полагать, что выявленные у заболевших дефекты в системах регуляции бронхиального тонуса (имму-нокомпетентной, эндокринной, клеточной системе «быстрого реагирования» и бронхиального тракта, включая измененные на него влияния со стороны ЛОР-органов) а : * г: сь теми предрасполагающими факторами на доклиническом этапе развития заболеваний, которые способствовали формированию патологических реакций в бронхах в ответ на

39

повторные воздействия продуктов производства БВК- При этом, однако, следует отметить, что в большом многообразии патогенетических механизмов формирования бронхомотор-кых нарушений у больных, наибольшее значение приобретала неполноценность рецепторного аппарата клеточных мембран тучных клеток и базофилоцитов (недостаточность или блокада 3-адренергическнх и Нг-гнстаминергических рецепторов), что соответственно приводило к нарушению механизмов саморегуляции секреторной активности «клеток-мишеней» бронхов и утраченной их способности адекватно реагировать па стимулирующие сигналы других регулятор-пых систем организма, в частности надпочечннковой. Патофизиологическим итогом установленных изменений являлась избыточная секреция биологически активных веществ, обуславливающих развитие повышенной раздражительности бронхов с характерной клиникой бронхоконстрикторных расстройств и развитием воспалительных реакций.

Схематическая последовательность развития бронхомо-торных нарушений у заболевших в атмосфере влияния ми-коаллергенов производства БВК представлена на рис- 5.

Исходя из «диагностической формулы» иммунного ответа заболевших на воздействие продуктов производства БВК (вторичная тимическая недостаточность с явлениями депрессии Т-клеточного звена иммунитета и дисбалансом иммуко-регуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов, повлекших за собой поликлональную активацию В-лимфоцитарной системы) был разработан наиболее рациональный метод лечения таких больных с использованием, в комплексной терапии, биологически активного экстракта вилочковой железы — тималина. Полученные при этом результаты показали, что он не только положительно влияет на ключевые звенья патогенеза аллергических процессов в бронхах, но оказывает позитивное влияние и на динамику клинического течения диагностированных у больных расстройств (практически полное исчезновение субъективной симптоматики дыхательных нарушений и катаральных явлений в бронхах, значительное улучшение показателей ВСЛ). Итогом выполненных исследований явилась разработанная и реализованная на предприятиях микробиологического синтеза паприна система мер медицинской, профессионально-ориентированной и социальной профилактики заболеваний респираторных органов, поз-

SV

К

* Ш

I: II tl! p

lil^i Hi

lip—

4) 4

i

]

H

Kt

si*

M

I

IIP

sstH

tlgi

-1!

-

S

H

о $

II

ri*

iP

\ VOi»-

ni

r4^

m

I

водивших значительно сократить потери рабочего времени по временным видам нетрудоспособности и, во многих случаях, предупредить развитие ее стойкой утраты.

ВЫВОДЫ

1. Характерной особенностью современных производств микробиологического синтеза паприна из углеводородов нефти является формирование ими в зонах своего размещения новой экологической среды обитания человека, с присущим ей комплексом специфических антропобиогенных факторов (пыли кормовой добавки и дрожжеподобных грибов—«продуцентов» рода Candida), обуславливающих постоянную угрозу развития как профессиональных, так и экологически зависимых заболеваний респираторных органов аллергического генеза.

2. Детальное изучение санитарно-гигиенических условий труда действующих производств кормовых дрожжей показало, что несмотря на постоянно проводимые на предприятиях отрасли широкоплановые санитарно-технические, реконструктивные и организационные мероприятия, направленные на создание наиболее благоприятных условий трудовой деятельности работающих, они по-прежнему не отвечают регламентированным требованиям безопасного производства. Наиболее неблагоприятными в этом отношении остаются отделения чистой культуры, сепарации и обработки готовой продукции (фасовка, упаковка и складирование паприна), где интенсивность загрязнения воздуха рабочей зоны грибами — «продуцентами» и пылыо готового продукта сохраняется на уровнях, превышающих установленные для них ПДК соответственно в 1,2—3,3 раза и от 12 до 40 раз.

3. Комплексные санитарно-гигиенические исследования воздушного бассейна населенных мест с размещенными в этих регионах предприятиями кормовых биоконцентратов свидетельствуют о том, что при условии даже выполненных на них коренных конструктивных преобразований (с внедрением трехступенчатой системы пылегазоочистных установок —ГОУ) они по-прежнему создают экологическое неблагополучие по белковому фону атмосферы в зонах своего функци-

онирования. Основными причинами сохраняющейся возможности поступления белково-активных компонентов от этих предприятий в атмосферу населенных мест являются: несоблюдение проектных режимов работы ГОУ, конструктивные недоработки сушильных установок и системы туманоулови-телей на культивационных аппаратах, низкий уровень эксплуатационного обеспечения технологического процесса, нарушения режимов водопотребления на скрубберах Вентури (приводящие к формированию частых прожигов в системе трубчатого воздухоподогревателя), что по-прежнему создает опасность непредвиденных выбросов белковоаллергенных продуктов в окружающую среду.

4- Сравнительный анализ итоговых показателей общей заболеваемости с ВУТ среди рабочих производства кормовых дрожжей (в динамике 14-летних наблюдений) и трудовых коллективов других предприятий этой же промышленной зоны, выявили достоверную закономерность ее нарастания на К.БХЗ как по числу случаев, так и дней потери трудоспособности за счет преимущественного прироста патологических состояний респираторных органов, что свидетельствовало о неблагоприятном влиянии производственных факторов биохимического комбината на организм работающих. Результаты углубленной разработки ЗВУТ круглогодовых рабочих КБХЗ по классу болезней органов дыхания, наряду с отмеченными, позволили установить прямую зависимость их возникновения от профессиональной занятости рабочих в основных технологических цехах в первые четыре года их работы на предприятии при отсутствии каких бы то ни было изменений показателей заболеваемости, связанных с возра-стно-половым составом работающих.

5- Многоплановые эпидемиологические исследования в зонах действующих биопроизводств паприна показали, что создаваемый ими белковый дисбаланс атмосферы закономерно приводит к формированию ситуаций эндемического неблагополучия, сопряженного со значительным ростом аллергозов дыхательных путей среди населения территориально прилегающих к ним районов. Наиболее отчетливо это проявлялось во временной и количественной зависимости уровней заболеваемости и повторной обращаемости населения (по поводу приступов респираторного неблагополучия) от фор^нровян-ного наращивания производительной мощности предприятий, нарушений нормативных требований технологии производст-

43

ва и, соответственно, степени загрязнения атмосферы аллер-геноактивной пылыо БВК.

6. Возникновение и развитие аллергозов дыхательных путей в условиях действующих биопроизводств паприна определяется совокупностью экзогенных факторов риска (микроорганизмами — «продуцентами» и пылыо БВК) и наличием у практически здоровых людей биологической предрасположенности к их возникновению, суть которой заключается в неполноценности механизмов защиты и регуляции проходимости бронхов на организменном, органном и клеточно-суб-клеточном уровнях.

7. Комплексная оценка состояния иммунологической реактивности заболевших в атмосфере влияния продуктов производства БВК свидетельствует об аллергическом характере развивающихся при этом бронхопатологических состояний, в механизмах формирования которых исключительное значение приобретают реагиновый и иммунокомплексный типы повреждения тканей, связанные с формированием вторичной ти-мической недостаточности иод влиянием длительного воздействия на организм промвыбросов белково-витаминных производств.

8. Центральным звеном патогенеза аллергозов дыхательных путей, развивающихся у заболевших под воздействием аллергеноактивных продуктов производства БВК являлись дефекты регуляции секреторной функции «клеток-мишеней» бронхов, связанные с угнетением их мембранно-рецепторно-го аппарата и опосредованным им нарушением внутриклеточных механизмов в системе аденилатциклаза — цАМФ, что и обуславливало измененную реактивность мастоцито-базофильных клеток на различные внеклеточные стимулы с избыточной при этом продукцией медиаторов бронхоконст-рикции.

9. Высокая клиническая эффективность тималина, как лекарственного средства в комплексной терапии аллергозов дыхательных путей от воздействия продуктов микробиологического синтеза паприна, дает основание считать его базисным препаратом в лечении таких больных. Основными пока-казаниями к его назначению должны считаться затяжные или часто повторяющиеся рецеднвы бронхоконстрикторных расстройств в сочетании с установленной у заболевших депрессией Т-клеточного звена иммунитета, сопровождающейся поликлональнон активацией В-лимфоцитов.

ОСНОВНЫЕ РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Состояние здоровья рабочих и насрлрция пррмышлен-"Щ цикроб.иоло.гцче.сшц комплексов и проблема охраны внешней среды. // Гигиена производственной и окружающей среды, профессиональная патология в связи с развитием производства белково-витаминных концентратов,—Уфа, 1978-— С. }0.7—109 (соавт.: В. Г. Артамонова и др.).

2. К клинико,-цммунологической характеристике бронхиальной аст1^ы, обусловленной врздействием продуктов микро-биолргического синтеза белка. // Медико-биологические и гигиенические проблемы производства белково-витаминных концентратов. — Л., 1980,—С. 5.9—63 (соавт.: В. Г. Артамонова и др.).

3. К оценке эффективности мероприятий по защите окружающей среды от промышленных выбросов Киришского биохимического завода. // Вопросы охраны окружающей среды при производстве БВК.—М., 1980.—С. 88—91 (соавт.: И- Н. Мадеданный и др.)-

4. Методические подходы к проведению санитарно-гигиенических, медико-биологических исследований в решении вопросов охраны внешней и производственной среды, состояния здоровья работающих контингентов производства БВК и населения промышленных комплексов. // Там же.—С. 96— 100 (соавт.: И. Н. Малеванный и др).

5,. Клинико-гигиенические аспекты состояния здоровья рабочих производств БВК. // Там же.—С. ^03—108 (соавт.: В. Г. Артамонова и др.).

6. Основные принципы определения профессиональной пригодности работающих в условия^ производства БВК и пути медицинской профилактики профессиональной патологии. // Там же- — С. 150—152 (соавт.: В. Г. Артамонова, Ю. И. Верткин).

7. Кдинщщ-йммунрлогические аспекты цзучения состояния здрр.овья работающих в производстве микробиологического синтеза кррмового белка. // Гигиена и профессиональные, заболевания. — Рига, 198Д.—С. 112—116 (соавт.: В. Г-Артамонова, Н. Ф. Кузнецов)-

8. Рабочее совещание методической секции «Санитарно-гигиенические аспекты изучения производства микробиологического синтеза» Всесоюзной проблемной комиссии «Научные основы гигиены труда и профессиональной патологии» (г. Кириши Ленинградской области, 2—3 октября 1979 г.) /Сообщение/ // Гигиена труда и профессиональные заболевания,—1980,—№ 5.—С. 56.

9. Комплексное изучение факторов производства БВК и их влияние на окружающую среду и состояние здоровья работающих и населения, разработка оздоровительных мероприятий: Отчет о НИР/ЛСГМИ; Руководитель В. Г. Артамонова.—№ Г-Р.79011299; Инв. № 02818005192. // Сб. реф. НИР и ОКР. Сер. «Медицина»,—1982,—№ 23—24,—С. 22.

10. Клинико-иммунологические аспекты бронхолегочной патологии от воздействия биологически активных компонентов в условиях модернизированного производства БВК. //Биологический фактор — производственная и окружающая среда — здоровье человека- — М., 1982.—С. 86—88 (соавт.: В. Г. Артамонова).

11. Проблема биологических вредностей в современном сельскохозяйственном производстве. // Продовольственная программа СССР и комплексные проблемы гигиены села. — Киев, 1984.—С. 3—4 (соавт.: В. Г. Артамонова).

12. Состояние иммунологической реактивности у работающих в условиях модернизированного производства БВК. //Биологический фактор—производственная и окружающая среда — здоровье человека- — М., 1984.—С. 27—29 (соавт.: В. Г. Артамонова и др.).

13. Результаты обследования рабочих биохимического завода, контактирующих с фурфуролом, с помощью реакции специфического гемолиза. //Там же. — С. 38—39 (соавт.: В. Г. Артамонова, Л. В. Дерновая).

14- Динамическое изучение состояния здоровья рабочих основных цехов Киришского БХЗ в условиях модернизированной технологии производства БВК и оценка медико-профилактических мероприятий: Отчет о НИР. / ЛСГМИ; Руководитель В. Г. Артамонова. — № Г.Р.01.82.3006826; Инв. № 02.83.0075728. // Сб. реф. НИР и ОКР- Сер. 8,—1985,—№ 9. —С. 35.

15. Клинико-иммунологические показатели и ранней "диагностике аллергологических заболеваний органов дыхания у работающих в условиях воздействия биологических производственных факторов. // Неспецифические заболевания легких на промышленных предприятиях и сельскохозяйственном производстве—Красноярск, 1985.—Ч. 3,—С. 87—89 (соавт.: В. Г. Артамонова и др.).

16. Профессиональный отбор в системе профилактики респираторной патологии рабочих микробиологических производств. // Адаптация человека к климато-географическим условиям и первичная профилактики.—Новосибирск, 1986. — Т. I— С. 197—198.

17. Методы лабораторной диагностики микогенной сенсибилизации и аллергических состояний, вызванных продуктами производства БВК: Методические рекомендации.—Л., 1986.—16 с. (соавт.: В.Т. Артамонова и др.).

18. Разработка и внедрение методов санитарно-гигиенической, медико-биологической профилактики и диспансеризации рабочих БВК и гидролизно-фурфуролового производства Киришского БХЗ: Отчет о НИР. / ЛСГМИ; Руководитель В. Г. Артамонова. — № Г.Р.01.84.0053723; Инв. № 02.85. 0046412. //Сб. реф. НИР и ОКР. Сер. 8,—1986.—№ 5,—С. 41.

19. Профессиональный отбор рабочих промышленных предприятий микробиологического синтеза, белково-витамин-ных концентратов: Методические рекомендации.—Л., 1987-— 16 с. (соавт.: В. Г. Артамонова и др.).

20. Показатели гемопоэза при воздействии техногенных факторов окрул<ающей среды. //Принципы организации гематологической помощи. — Л., 1987,—С. 255—256 (соавт-:

B. Г. Артамонова и др.).

21 Особенности аллергических заболеваний органов дыхания у рабочих микробиологической промышленности. //Профессиональные аллергозы. — М., 198/.—вып. ¿i.

C. 45—53 (соавт.: В. Г. Артамонова, Н. Ф. Кузнецов).

22 Особенности некоторых показателей клеточного иммунитета у рабочих микробиологического производства. //Гигиена труда и профессиональная патология,—Рига, 1У8Л— С. 205—209 (соавт.: В. Г. Артамонова и др.).

23. Критерии диагностики бронхолегочной патологии обусловленной воздействием продуктов микробиологического синтеза. // Ранняя диагностика и профилактика неспецифических заболеваний легких. — Л., 1987,—С. 38—42 (соавт • В. Г. Артамонова и др.).

24. Клинико-гигиеническое обоснование диспансеризации рабочих Киришского БХЗ и вопросы медицинской реабилитации: Отчет о НИР. / ЛСГМИ; Руководитель В. Г. Артамонова,—№ Г.Р. 01.85.0032677; Инв. № 02.86.0114657. //Сб ресЬ НИР и ОКР. Сер. 8,—1987,—№ 18,—С. 57. '

25. Актуальные проблемы охраны здоровья населения в регионах микробиологических производств. // Гигиенические аспекты изучения биологического загрязнения объектов окружающей среды. — М„ 1988,—Ч. 2,—С. 3—4 (соавт.: В. Г. Артамонова).

26. Кандиданосительство как фактор риска для работающих в микробиологическом производстве кормовых добавок. //Диспансеризация рабочих микробиологической промышленности. — Л., 1988.—С. 44—47 (соавт.: Г Д. Каратыгина, А. И. Оршанская).

27. Иммунокоррекция в лечении и профилактике заболеваний органов дыхания у населения, проживающего в зоне расположения промышленных микробиологических комплексов. I/ Там же—С. 65—70 (соавт.: Ю. И. Верткин, Л. В. Дерновая) .

28. Медико-биологические и гигиенические аспекты изучения условий труда, состояния здоровья работающих и вопросов охраны окружающей среды в микробиологической промышленности: Отчет о НИР. / ЛСГМИ; Руководитель С. В Алексеев В. Г. Артамонова. — № Г.Р.01.81.054902; Инв. № 02.87.0069157. // Сб. реф. НИР и ОКР. Сер. 8.-1988.-№ 11. -С. 32.

29 Основные формы совершенствования профилактики респираторных заболеваний и системы комплексного медицинского обеспечения рабочих и населения Районов промышленной микробиологии: Отчет о НИР. / ЛСГМИ, Руководитель В. Г. Артамонова. № ^.01.86.0049928; Инв^ № 02 87.0039588. // Сб. реф. НИР и ОКР- Сер. 8.-1988.-№ 6. —С. 50.

30. Основные принципы диагностики некоторых форм респираторных аллергических заболеваний и диспансеризации населения, проживающего в зоне действия микробиологических производств: Метсдичсгкпе рекомендации—Л., 1989. — 30 с. (соавт.: В. Г. Артамонова и др.).

31. Состояние иммунологической реактивности и перспективы реализации профессионального отбора работников микробиологического производства // Гигиена труда и проф. заболевания,— 1989,—№ 1,—С. 5—8 (соавт.: В. Г. Артамонова и др.).

32. Основные формы совершенствования профилактики респираторных заболеваний и системы комплексного медицинского обеспечения рабочих и населения регионов промышленной микробиологии: Отчет о НИР (I этап). / ЛСГМИ; Руководитель В. Г. Артамонова,—№ Г.Р.01.86.0049928; Инв. № 02.88.006103. // Сб. реф. НИР и ОКР. Сер. 8,—1989,—№ 4. —С. 15.

33. Профилактическое обеспечение рабочих, занятых в микробиологических производствах кормовых дрожжей: Методические рекомендации. — М., 1990.—26 с. (соавт.: В. Г. Артамонова и др.).

34. Особенности бронхологических, морфологических и иммунологических изменений при воздействии продуктов микробиологического производства на респираторную систему. // Основные пути совершенствования специализированной пульмонологической помощи населению.—Л., 1990.—С. 157 —159 (соавт.: В. Г. Артамонова и др.).

35. Актуальные проблемы донозологической диагностики и реабилитации при воздействии профессиональных факторов. // Профилактика донозологических изменений в системе окружающая среда—здоровье человека.—СПб., 1991.—С. 37 —43 (соавт.: В. Г. Артамонова и др.).

36. Клинико-иммунологическая характеристика патологии верхних дыхательных путей у рабочих белково-витаминного производства. // Диагностика и реабилитация при заболеваниях верхних дыхательных путей.—СПб., 1992.—С. 83—88 (соавт.: А. Ф. Барсуков, Л. В. Дерновая).

37. Донозологическая диагностика и ее роль в профилактике аллергических заболеваний при воздейс+вии продуктов микробиологического синтеза. // Окружающай среда и здоровье человека.—СПб., 1993,—С. 10—16 (соавт.: В. Г. Артамонова и др.).

38. Медицинские аспекты производственно-экологических заболеваний органов дыхания в условиях современных производств микробиологического синтеза. //Первый национальный конгресс по профилактической медицине 17—21 мая 1994 г. г. Санкт-Петербург. Россия: Тез. докл.—СПб., 1994.— Т. 1,—С. 10—11 (соавт.: В. Г. Артамонова и др.).

5Р