Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Клинико-генетическое исследование язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

На правсре'рукописи

Габбасова Лилия Вадимовна

КЛИНИКО-ГЕНЕТИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 СЕН 2013

Ижевск 2013

005533811

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: Крюкова Антонина Яковлевна

Официальные оппоненты: Фирсова Людмила Дмитриевна

доктор медицинских наук, профессор

Иванов Леонид Алексеевич

доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта, зав. лабораторией клинической психологии ГБУЗ Центрального научно-исследовательского . института гастроэнтерологии Департамента здравоохранения, г.Москва

доктор медицинских наук, профессор кафедры врача общей практики и внутренних болезней с курсом скорой медицинской помощи ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава России

Ведущая организация:

ФГБУ Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента Российской Федерации, г. Москва

Защита диссертации состоится « У » 013 г. в 7 ' часов на

заседании диссертационного совета Д 208.029.01 при ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (426034, Ижевск, ул. Коммунаров, 281).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава РФ, с авторефератом на сайте ВАК РФ http: // vak. ed. gov, fu, на сайте академии www. igma. ru.

Автореферат разослан «

13 года.

Ученый секретарь диссертационного совета ^

доктор медицинских наук * аУ - ^^Шкатова Елена Юрьевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Язвенная болезнь (ЯБ) - хроническое

рецидивирующее полиэтиологическое заболевание, реализующееся в результате

взаимодействия экзогенных и эндогенных факторов: наследственной

предрасположенности от 5,5 до 50% [Маев И.В., 2005], типа нервной системы,

эндокринной системы (Осадчук М.А., 2012), психоэмоциональных особенностей

[Фирсова Л.Д., 2009; Белобородова Э.И., 2012], особенностей обмена веществ,

биохимических реакций, иммунного статуса [Дугина В.В., 2012], цитокинового

профиля [Царегородцева Т.М., 2008; Матвеева JI.B., 2013] и факторов окружающей

среды, вследствие которого возникает нарушение равновесия между

«агрессивными» факторами [Серикова С.Н., 2012] и «защитными» факторами

слизистой оболочки (СО) гастродуоденальной зоны [Ильченко A.A., 2000].

Язвенной болезнью страдает до 10% жителей стран Европы, США и России

[Ивашкин В.Т., Минушкин О.Н., 2011], является причиной кровопотери из верхних

отделов пищеварительного тракта, перфораций, стенозов, малигнизаций,

приводящие к инвалидности, высокой смертности [Ф.И. Комаров, М.А. Осадчук,

2010; Любская JI.A., Колесникова И.Ю., 2013], склонна к рецидивированию,

затяжному течению, к длительному пребыванию на больничном листке, поэтому

имеет большую медицинскую и социальную значимость [Крюкова АЛ., 1986;

2011]. Для «запуска» механизма развития язвенной болезни должно включиться

достаточное количество генетических и клинических факторов [Беликов В.В.,

Артюхов A.C., 2000], только при сочетании индивидуального генотипического

фона с внешнесредовыми факторами [Альтшуллер Б.А., Меликова М.Ю., 1980;

Хуснутдинова Э.К., 2006]. Исследованы инсерционно-делеционный (I/D)

полиморфизм гена пепсиногена С (PGC (I/D)) у представителей русской этнической

принадлежности Центрально-Черноземного региона России [Иванов В.П., 2005], 6

генов: PI (M/S, M/Z, 1236G/A), PGC (I/D), TGFßl (L10P, R25P, C-509T), EGF

(+61G/A), TNFa (-238G/A, -308G/A, -863C/A) и ILlß (-511C/T) [Полоников A.B.,

2006]. Повышен риск развития язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной

кишки у носителей аллели IL-1B-511*C и генотипа IL-1B-511*С/*С,

3

ассоциированной с Н.р. [Абузарова Э.Р., 2008]. В связи с увеличением распространенности и неуклонным ростом осложнений при данной патологии проведение идентификации генов, участвующих в развитии ЯБ, является важной задачей, решение которой будет способствовать формированию фундаментальных представлений о патогенезе заболевания, позволит выявить генетические факторы риска развития и тяжелого течения ЯБ. В Республике Башкортостан (РБ) изучение данного фактора при ЯБ не проводилось среди взрослого населения, поэтому комплексное изучение наследственного фактора с целью оценки влияния на формирование, течение заболевания, ранней диагностики, коррекции лечения, профилактики ЯБ актуально.

Цель исследования. Дать клинико-патогенетическую оценку генетической предрасположенности в формировании и течении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у лиц трудоспособного возраста.

Задачи исследования

1. Комплексно изучить особенности экзогенных и эндогенных факторов риска у больных язвенной болезнью трудоспособного возраста

2. Провести сравнительную оценку значимых факторов риска в формировании и течении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у лиц трудоспособного возраста с наследственной предрасположенностью и без нее.

3. Провести исследование полиморфных вариантов генов цитокинов (Ii.8, ILIO, TNFA), антагониста рецептора к IL1ILIRN (VNTR) у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

4. Выявить особенности клинического течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с наличием генетического фактора.

Научная новизна. Впервые показаны особенности течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у лиц трудоспособного возраста с наследственной предрасположенностью. Установлена роль генетического фактора в развитии заболевания, появлении осложнений, особенностях эндоскопической картины, психологического статуса у больных с язвенной болезнью

двенадцатиперстной кишки с наследственной обусловленностью. Впервые определены частоты аллелей и генотипов полиморфных локусов генов цитокинов (IL8, ILIO, TNFA), антагониста рецептора к ILl IL1RN (VNTR) практически здоровых лиц и больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки башкирской, русской, татарской этнической принадлежности на территории Республики Башкортостан. Выявлены маркеры риска развития ЯБДПК у индивидов татарской этнической принадлежности.

Практическая значимость работы.

1. Впервые проведенные сравнительные исследования с оценкой генетического фактора риска язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у лиц трудоспособного возраста вносят вклад в углубление представлений о клинико-функциональных, генетических особенностях при ЯБДПК с наследственной обусловленностью.

2. Проведенный генеалогический анализ по методике Б.А. Альтшуллера, М.Ю. Меликовой, в модификации Коновалова C.B., 1995 позволил дать оценку влияния генетического фактора на развитие язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

3. Впервые определены частоты аллелей и генотипов полиморфных локусов генов цитокинов (¡LH, ILIO, TNFA), антагониста рецептора к ILl IL1RA (VNTR) практически здоровых лиц и больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки татарской, русской этнической принадлежности на территории РБ. Выявленные маркеры риска развития ЯБДПК у индивидов татарской этнической принадлежности позволят применить дифференцированный подход к тактике ведения, лечения и профилактики больных данного профиля.

Положения, выносимые на защиту: 1. Язвенная болезнь - хроническое рецидивирующее полиэтиологическое заболевание, при котором имеет взаимодействие экзогенных и эндогенных факторов. Но язвенная болезнь формируется лишь при наличии пусковой причины и внутренней готовности организма к реакции на эту причину, чтобы «запустился» механизм язвенной болезни, должно включиться достаточное количество генетических и ряд триггерных и предрасполагающих факторов, которые приводят

к нарушению равновесия мезвду «агрессивными» и «защитными» факторами СО гастродуоденалыюй зоны.

2. Молекулярно-генетические исследования язвенной болезни открывают новые данные о генетических основах и особенностях патогенеза заболевания

3. Идентификация генов, участвующих в развитии ЯБ является важной задачей, решение которой будет способствовать развитию фундаментальных представлений о патогенезе заболевания, позволит выделить генетические факторы риска развития и тяжелого течения ЯБ. Позволит нацелить на раннюю диагностику, дифференцированную коррекцию в лечении, а также профилактику ЯБ, при наличии наследственной предрасположенности.

Внедрение в практику. Проведенные методы ранней диагностики, обследования больных ЯБДПК внедрены в работу поликлиник МБУЗ поликлиник №№1, 5, 46, 47, 49, 50, 51г.Уфы, в учебный процесс кафедры поликлинической терапии ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России. Разработанные методические рекомендации по улучшению качества жизни больных язвенной болезнью способствовали повышению эффективности диспансеризации больных данного профиля.

Публикации. По теме диссертационной работы опубликовано 19 работ, из них 5 в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ. Методические рекомендации для врачей «Качество жизни критерий оценки эффективности диспансеризации больных язвенной болезнью», Уфа, 2013.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 74-й, 76-й Республиканских научных конференциях студентов и молодых ученых (Уфа, 2009, 2011); Республиканской конференции молодых ученых РБ с международным участием (Уфа, 2010); Психосоматическом конгрессе (Санкт-Петербург, 2011, 2013); Съезде терапевтов Приволжского федерального округа России (Пермь, 2011); XIX, XX Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2012, 2013); XXXVI, XXXVII, XXXVIII сессиях

ЦНИИ Гастроэнтерологии (Москва, Санкт-Петербург, 2010, 2011, 2013); European Human Genetics Conference (Paris, 2013).

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автор лично участвовала в скрининге больных и здоровых лиц, в проведении комплексных клинико-функциональных исследований, в интерпретации результатов полученных обследований, проведении их статистической обработки. Молекулярно-генетические исследования выполнены совместно на базе лаборатории молекулярной генетики человека отдела геномики (зав. отд. д.б.н., проф. Хуснутдинова Э.К.) ФБГУН Институт биохимии и генетики (академик АН РБ, директор РАН Института биохимии и генетики УНЦ РАН, д.б.н., проф. Вахитов В.А.) Уфимского Научного Центра РАН РБ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста. Материал иллюстрирован 18 таблицами, 4 рисунками. Работа состоит из актуальности, цели, задач, материалов и методов исследования, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Литература представлена 386 источниками 274 отечественной и 112 зарубежной литературы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Методы исследования

Под нашим наблюдением находился 231 больной язвенной болезнью ДПК с наследственной предрасположенностью и без нее, состоящих на диспансерном наблюдении клинических баз поликлиник №№1, 5, 46, 47, 49, 50 г.Уфы, а также с впервые выявленной язвенной болезнью 16,02% (п=37), проходивших комплексное лечение в условиях дневных стационаров поликлиник. Контрольную группу составили 108 практически здоровых лиц. Проводили анализ причины ЯБ, различия в клиническом течении заболевания, особенностей иммунологического, психологического статуса. Обследование больных проводили согласно стандарта медицинской помощи больным язвой желудка и ДПК, Приказ МЗ и CP РФ, 2004; со стандартами диагностики и лечения ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний, Маастрихт-3, 4 (2005; 2010). В основной группе было 211 мужчин (91,34%) и 20 женщин (8,66%) в возрасте 39,8±0,8 лет. В контрольной группе (п=108) было мужчин 94 (87,04%), женщин 14 (12,96%) в возрасте 42,1±0,9 лет (р>0,05). Длительность заболевания составила 6,07±0,6 лет.

Согласно поставленным задачам и цели исследования нами проведен

детальный анализ значимых факторов риска согласно классификации Крюковой

А.Я., 1986 с учетом возраста больных и длительности заболевания,

психосоциальных особенностей (ритм питания, образование, социальный статус,

наличие вредных привычек, семейное положение, условия проживания, наличие

стрессовых ситуаций, как на работе, так и в семье) в развитии язвенной болезни,

профессии больного, инфекционного фактора. Н.р. определяли методами:

серологическим - методом хемилюминисценции, уреазным тестом,

гистологическим методами. Генетический фактор - путем подробного расспроса о

наличии заболеваний язвенной болезни у родственников, учитывали

конституциональный фактор. Травматологический фактор - частотой перенесенных

операций, особенно органов брюшной полости, перенесенными черепно-

мозговыми травмами и другими повреждениями. Аллергологический фактор - по

наличию аллергии на пищевые продукты, бытовые аллергены, лекарственные

средства. Эпидемиологический фактор - путем анализа частоты заболеваемости

8

острыми кишечными заболеваниями, инфекционным гепатитом, туберкулезом,

наличием хронической инфекции в полости рта и носоглотки, аппендицита,

холецистита. Диагноз язвенной болезни ДПК устанавливали на основании

клинической картины и результатов клинико-лабораторного обследования

принятых стандартов. При сборе анамнеза обращали внимание на наличие

наследственной отягощенности, т.е. наличие ЯБ среди родственников, семейные

случаи язвенного поражения, прогнозирование развития ЯБДПК выявляли с

помощью методики, предложенной Институтом биохимии и генетики РАМН по

Б.А. Альтшуллер, М.Ю, Меликова, 1980, модифицированной Коноваловым С.В.,

1995. Психологический статус - шкалы самооценки личностной и реактивной

тревожности Ч.Д. Спилбергера, адаптированной IO.JI. Ханиным (Ханин Ю.Л.,

1976), стрессоустойчивость - по тесту Холмса и Рея, многофакторное обследование

личности - опросником Мини-мульт, личностные свойства пациента - 16-

факторным опросником Кеттела, оценку болевого синдрома - по шкале Ликерта,

депрессию - шкале Бека (Beck А.Т., 1961), Гамильтона (Hamilton М., 1960).

Лабораторные методы исследования включали: клинический анализ крови, мочи,

сахар крови глюкозооксидазным методом, биохимический анализ крови с

определением билирубина в сыворотке крови методом Иендрашека-Клеггорна-

Грофа, общего белка в сыворотке крови по биуретовой реакции, тимоловой пробы

путем проведения коллоидно-осадочной реакции (проба Маклагана), определение

аланин-, аспартат-трансфераз методом Райтмана-Френкеля, холестерина -

колориметрическим фотометрическим тестом. Анализ кала на скрытую кровь

путем проведения бензидиновой пробы (проба Грегерсена), определение цитокинов

IL1B, IL4, 1L6, IL8, IL10, TNFA в супернатате клеток крови методом твердофазного

ИФА с использованием реактивов(ЗАО «Вектор-Бест», г.Новосибирск, 2010) на

базе Центральной научно-исследовательской лаборатории БГМУ, определение IgG-

антител к Helicobacter pylori твердофазным хемилюминесцентным ИФА на

аппарате «IMMULITE-2000», проведение цитологического метода для

микроскопического изучения и оценки мазков-отпечатков биоптатов при

окрашивании по Романовскому-Гимзе, гистологического метода исследования

9

депарафинированных серийных срезов, полученных из биоптатов при окрашивании

по Романовскому-Гимзе для оценки морфологической картины слизистой,

определение уреазной активности Н.р. в биоптате с антралыюго отдела СОЖ

быстрым уреазным тестом ХЕЛПИЛ, г.Санкт-Петербург во время проведения

процедуры ФГДС аппаратом «OLYMPUS-Gif-40», Япония, внутрижелудочной рН-

метрии ацидогастрометром «АГМ-03», Исток-Система, г.Фрязино, ультразвукового

исследования печени, поджелудочной железы, желчного пузыря аппаратом

«MEDISON» SAMSUNG, Корея. Молекулярно-генетические исследования

выполнены совместно с лабораторией молекулярной генетики человека отдела

геномики (зав. отд. д.б.н., проф. Хуснутдинова Э.К.) ФБГУН Институт биохимии и

генетики (академик АН РБ, директор РАН Института биохимии и генетики УНЦ

РАН, д.б.н., проф. Вахитов В.А.) Уфимского Научного Центра РАН РБ. Методом

полимеразной цепной реакции синтеза ДНК на амплификаторе «Терцик» («ДНК-

технология», г.Москва) проведено молекулярно-генетическое исследование

полиморфных локусов генов интерлейкинов IL8, IL10, фактора некроза опухоли-

альфа - TNFA, антагониста к рецептору интерлейкина-/ IL1KN(VNTR). Выделение

ДНК проводили методом последовательной фенольно-хлороформной экстракции

по С.С. Mathevv (1984). При исследовании полиморфного варианта IL-8 -251Т>А

(rs4073) в качестве фермента рестрикции использовали Mfe 1, полиморфного

варианта IL10-627C>A (rsI800872) - Rsal, полиморфного варианта TNFA-308G>A

(rsl800629) - Bspl9I. Амплифицированные фрагменты ДНК разделяли

электрофоретически и проводили визуализацию результатов. Статистический анализ

включал в себя применение пакета статистических программ PASW Statistics 18 с

вычислением средних арифметических величин (М) и ошибки средней

величины(т) при нормальном распределении данных, медианы (М) и ее ошибки -

при ненормальном распределении, оценки достоверности различий показателей по

критерию Стьюдента - Фишера (t) и Манна-Уитни соответственно (Гублер Е.В.,

1978). Оценку степени взаимосвязи между признаками оценивали методами

корреляционного анализа (Лакин Г.Ф., 1990). Для проверки соответствия

эмпирического распределения частот генотипов теоретически ожидаемому

10

равновесию Харди-Вайнберга использовали критерий х2 с поправкой Йейтса на непрерывность. Силу ассоциаций оценивали в значениях показателя отношения шансов (ОК), рассчитывали его 95%-й доверительный интервал (95% С1) (Животовский Л.А., 1991) с использованием компьютерной программы ЯхС (1Ю\УхСо1итп5) по алгоритму Ло£Г Э.А. (1989). Применяли г-тест для проверки гипотезы о равенстве долей в независимых выборках.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Выявлено, что у больных наряду с язвенной болезнью встречаются хронический бронхит 9,52% (п=22), частые ОРВИ 12,12% (п=28), хронический гастрит 83,55% (п=193), хронический холецистит 61,9% (п=143), гипертоническая болезнь 22,08% (п=51), сахарный диабет 2,16% (п=5), ишемическая болезнь сердца 30,74% (п=71), хронический пиелонефрит 5,63% (п=13). Наличие хронических заболеваний отягощает наследственную предрасположенность к ЯБДПК, критерий Спирмена 0,399; р ="0,026. У пациентов контрольной группы хронический пиелонефрит составил 2,78% (п=3), гипертоническая болезнь 9,26% (п=10), сахарный диабет, РВНС, частые ОРВИ, хронический бронхит распределились по 0,93% (п=1). Пациенты находились в стадии обострения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. При выявлении инфекции Н.р. больные получали эрадикационную терапию согласно стандартов Маастрихт-3, -4 (2005; 2011) (препараты амоксициллина в дозе 2,0 г/сут., кларитромицина в дозе 1,0 г/сут., ингибиторы протонной помпы в дозе 40 мг/сут., для увеличения явления эрадикации параллельно принимали энтерол в дозе 500 мг/сут. в течение 10 дней, затем продолжали прием ингибиторов протонной помпы в течение 2 недель до контрольного проведения ФГДС для оценки заживления язвенных дефектов. При необходимости ФГДС повторяли на 4 неделе лечения. По показаниям подключали прием препаратов висмута в дозе 480 мг/сут. в течение 2-4 недель. Используя классификацию Крюковой А.Я., 1986 мы провели анализ значимых экзогенных факторов риска, учитывая, что реализация эндогенного фактора возможна только

во взаимодействии с экзогенными факторами. При анализе внешних значимых

экзогенных факторов риска среди наших больных в исследуемых группах Н.р.

обнаружен у больных с НО с дуоденальной язвой у 91,18%, у лиц без генетической

предрасположенности соответственно 89,15%, р=0,77. Они же реже соблюдали 3-4

разовый ритм питания, при распределении соотношение составило 39,22% и

62,02% соответственно,р=0,0009. Более ответственно подходили к соблюдению

рекомендаций по 5-6 разовому питанию в течение дня, 42,16% и 14,73%,

р=0,000006. Злоупотребляли жирными и жареными блюдами одинаково в обеих

группах 6,68% и 6,98% соответственно, р>0,05. Курение является одним из

факторов, влияющих на кислотообразование в желудке, так первой группе курят

44,12% (п=45), во второй - 28,68% (п=37), х2=1,56; р=0,21. При оценке взаимосвязи

между курением и социальным статусом, а также образованием определено, что

чем выше образование и социальный статус, тем реже наши пациенты курят, -0,346;

р=0,025 и -0,396; р=0,027 соответственно. Если проследить за уровнем

образования обследуемых, то можно определить, что у лиц с НО преобладает

среднее образование, далее следует высшее в сравнении со второй группой,

р>0,05. Анализ семейного положения обследуемых выявил, что 49,02% (п=50) в

группе с НО женаты/замужем в противовес второй 80,62% (п=104). Чем старше

возраст пациента, тем он больше стремится обзавестись семьей, критерий

Спирмена 0,397; р=0,004. У одиноких молодых людей и девушек раньше

появляются симптомы заболевания, критерий Спирмена 0,53; р=0,0001.

Большинство пациентов второй группы 68,99% (п=89) проживают в отдельной

квартире в сравнении с группой с наследственной предрасположенностью: 92,16%

(п=94), р=0,00003. Независимо от того, в каких условиях проживает пациент,

наследственная отягощенность дает начало заболеванию при воздействии других

факторов риска, критерий Спирмена -0,295; р=0,049. При анализе социального

статуса рабочие в первой группе составили 63,73% (п=65), во второй группе без

отягощенности - 72,87% (п=94), р=0,53. На 36,27% обследуемых (п=37) в группе

с НО не оказывают влияния производственные факторы в противовес второй

17,83% (п=23), р=0,003. Мужчины чаще работают в ночное время, критерий

12

Спирмена 0,318; р=0,024; употребляют алкоголь 0,326; р=0,022; курят 0,465;

р=0,008; по социальному статусу - рабочие -0,333; р=0,018; со средним и средне-

специальным образованием -0,289; р=0,036. Пациенты с язвенной болезнью ДПК с

НО (п=102) набрали 212,3±0,6 баллов при анализе стрессоустойчивости, что

означает пороговую сопротивляемость к стрессу (колебания от 200 до 299 баллов),

во второй группе (п=129) 177,1±3,9 (от 150 до 199 баллов)- высокая

сопротивляемость к стрессу; р=0,0001. Риск развития ЯБДПК у наших пациентов в

возрасте 18-60 лет, принимавших НПВП (аспирин и его аналоги, другие

нестероидные препараты, как селективные, так и неселективные) составил OR=4,31

(С195% 1,9-9,77), где в группе с НО ЯБДПК количество таких больных выявлено

45(44,12%), во второй - rv-21 (16,28%), р=0,000007. В нашем случае ДГР обнаружен

у пациентов первой группы в 18,63% случаев, в противовес второй 8,53%, х2=5,7;

р=0,038. Перенесенные травмы в анамнезе (черепно-мозговые травмы) отмечены у

4,33% (п=10), которые состояли на учете у невролога. Аппендэктомия-0,87% (п=2),

холецистэктомия-4,76% (n=l 1), операции, связанные с травмами (верхних,

нижних) конечностей - 49,78% (п=115). Аллергия в той или иной мере выраженная

выявлена у 13% (п=30), аллергия на бытовые аллергены, на пыльцу растений и

лекарственные препараты распределились по 3,9% (по 9 человек на каждый вид

аллергии). 1,3% (п~3) приходится на аллергию на пищевые продукты.

Эпидемиологический фактор в виде наличия хронического холецистита у 61,9%,

хронического пиелонефрита у 5,63%, инфекционный гепатит отмечен у 1,73%

(п=4), кариес зубов у 74,89% (п=173), в анамнезе отмечена острая кишечная

инфекция у 9,96% (п=23). Таким образом, анализ экзогенных факторов риска в

развитии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с наследственной

предрасположенностью выявил влияние следующих: инфекционный,

генетический, профессиональный, затем следует стрессовый фактор, фактор

местного действия (влияние рефлюкса желчи, действие нестероидных

противовоспалительных средств) и социальный (семейное положение, ритм

питания, условия проживания, наличие вредных привычек). Каждый фактор

риска может способствовать развитию заболевания с наследственной

13

обусловленностью с указанной долей вероятности. При анализе эндогенного фактора оценили распространенность первой группы крови у больных с наследственной отягощенностью - 50% против 32,56%, р=0,01. Оценка полиморфных вариантов генов в выборке больных ЯБДПК русской этнической принадлежности (п=37) частота гомозиготного по аллелю генотипа rsl800872*AA IL8-251A/A была выше - 27,03%, чем в соответствующей контроля - 17,57% (п=74) (различия оказались статистически незначимыми: %2=0,829 р=0,362). В группе татар выявлена достоверная разница в частоте генотипа АУЛ в группе ЯБДПК и контроля (п=68) 1,2 и 11,76% (п=83) соответственно, х2=5,67; р=0,017С195% (0,0110,751), а также в распределении частот аллеля А: в группе контроля (п=48) - 35,29%, группе больных (п=38) - 22,89%,/>5,05; р=0,025С195% (0,329-0,902) (Таб.1).

Таблица 1

Распределение частот аллелей и генотипов полиморфного варианта ILIO (-6270А-, rs1800872) в выборках больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и индивидов контрольной группы различной

этнической принадлежности__

Генотип, Аллель Больные [в целом) Контроль в целом) Русские с ЯБДПК 'усские контроль Татары с ЯБДПК Татары Контроль

А/А Ni И 15 3 4 1 8

Pi±sp CI% 5,85±1,71 2,96-10,23 8,43±2,08 4,79-13,52 11,11±6,05 2,35-29,16 9,52±4,53 2,66-22,62 1,2±1,198 0,03056,531 11,76±3,91 5,22-21,87

X2(P);OR (CI%) 0,57 (0,45); 0,675 (0,3011,513) 0,04 (0,845); 1,188 (0,244-5,775) 5,67(0,017); 0,091 (0,0110,751)

А/С Ni 90 78 11 16 36 32

Pi±sp CI% 47,87±3,64 40,55-55,26 43,82±3,72 36,41-51,44 40,74±9,46 22,39-61,2 38,1±7,49 23,5754,36 43,37±5,44 32,53-54,71 47,06±6,05 23,21-52,45

X2(P);OR (CI%) 0,45 (0,501); 1,177 (0,781,77) 0,001(0,974); 1,117 (0,416-3,002) 0,083 (0,773); 0,862 (0,452-1,641)

С/С ni 87 85 13 22 46 28

pi±sp CI % 46,28±3,64 38,99-53,68 47,75±3,74 40,23-55,36 48,15±9,62 28,67-68,05 52,38±7,71 36,4268,00 55,42±5,46 44,1-66,34 41,18±5,97 29,37-53,77

Х2(Р);ОЯ (С1%) 0,032 (0,859); 0,942 (0,625-1,421) 0,009 (0,923); 0,844 (0,321-2,222) 2,49 (0,114); 1,776 (0,929-3,397)

N 188 178 27 42 83 68

ш 112 108 17 24 38 48

рЬЬвр 29,79±2,36 30,34±2,44 31,48±6,32 28,57±4,93 22,89±3,26 35,29±4,1

А С1% 25,21-34,69 24,62-37,71 19,52-45,55 19,2439,47 16,2-33,41 14,95-53,5

Х2(Р);(Ж (С1%) 0,0066 (0,935); 0,974 (0,71-1,336) 0,03 (0,862); 1,149 (0,546-2,418) 5,05 (0,025); 0,544 (0,329-0,902)

ш 264 248 37 60 128 88

С рЫ^р 70,21±2,36 69,66±2,44 68,52±6,32 71,43±4,93 77,11±3,26 64,71±4,1

С1% 65,31-74,79 64,6-74,4 54,45-80,48 60,5380,76 69,96-83,26 56,05-72,7

N 376 356 54 84 166 136

Примечание к табл. (здесь и далее): ш - численности групп; N - объем выборки; р\ - частота аллеля (генотипа); Бр - ошибка р1, С1 % - доверительный интервал

Генотипы ТМР-а-308 у больных в целом (п=141) были представлены г$1800629*АА, г$1800629*АС и г$1800629*00, частоты которых у больных соответственно составили 0%, 24,82%, 74,47% и частоты аллелей гх1800629*Л и п1800629*0 13,12%, 86,88%. Частоты генотипов и аллелей в группах больных (п=36) и контроля (п=36) у русских составили 0%, 25%, 75% и 0%, 9,44 и 80,56%; 16% и 84% и 7,69% и 92,31% соответственно. В группе татар как в группе больных (п=53), так и в группе контроля (п=59) наиболее чаще встречался генотип г.^1800629*00 73,8 и 71,58%, аллель гз1800629*Сг в 85,8 и в 86,44% случаев соответственно. Причем генотип г$1800629*АА встречается у больных общей выборки и в группе татар, не представлен в этнической группе русских. Анализ полиморфных вариантов гена антагониста к рецептору 111 (ШШ (УЫТК) как среди общей выборки (п=168), здоровых (п=177), так и среди этнически подразделенных групп при ЯБДПК и у здоровых также не выявил достоверных отличий, среди тандемных повторов наиболее часто встречается повтор «71941886*11, среди аллелей аллель т^71941886*1.

У подавляющего большинства 87,25±3,3% (п=89) пациентов первой группы в клинической картине преобладал типичный болевой синдром, в то время как у больных второй группы выраженный болевой синдром отмечали 67,44±4,1% (п=87), что достоверно меньше %2=\1; р=0,0008 ОЯ=3,3 (С195% 1,66-6,58). Диспепсический синдром в виде желудочной диспепсии (изжога, отрыжка и др.) также отмечали преобладающее число пациентов обеих групп: 77,45±4,1% (п=79) и 65,89±4,2% (п=85), р=0,08. Прогрессирующее течение ЯБ с частыми ежегодными обострениями (более 2-3 раз в год) отмечалось у 74,51±4,3% (п=76) пациентов, имеющих наследственную предрасположенность, что достоверно чаще (р<0,05), чем в группе без НО 44,96±4,4% (п=58),х2=19; р=0,0000ЮЯ=3,6 (С195% 2,03-6,29). Чем чаще проходят обострения, тем дольше протекает заболевание, критерий Спирмена 0,328; р=0,032.

Осложнения ЯБ в виде кровотечений, перфораций и стенозирования наблюдались в обеих группах сравнения, причем в подгруппе с НО ЯБДПК осложнения наблюдались у 11,76% (п=12) больных, в то время как в группе сравнения осложнения встречались лишь у 3,1% (п=4) (х2=5,4; р=0,02; 011=4,2 (С195% 1,313,4). В первой группе в 17,64% случаев (п=18) встречались зеркальные язвы, Х2=23; р=0,000002 .Гиперплазия слизистой чаще встречалась в первой группе 23,53% (п=24), чем во второй 6,2% (п=8), х2=13; р=0,0003СЖ=4,7 (С195% (2,0-10,9)). Активная перистальтика сохранялась у 82(80,39%) первой группы, у 120 (93,02%) во второй,х2=7,2; р=0,007; 011=0,3 (С195% 0,13-0,71), зияние привратника распределилось: в первой 16,67% (п=17), во второй 3,88% (п=5), х2=9,4; р=0,002; ОК=5,9 (С195% 1,8-14). Преобладание повышенной кислотности у 81,37±3,9% (п=83) больных исследуемой группы и лишь у 53,49±4,4% (х2 -18; р=0,00002;0л=3,8 (С195% 2,1-7,0),) пациентов в группе сравнения. В группе исследования эпителизация в указанный срок была отмечена лишь у 88,37±2,8% (п=114) больных (х2=Ю; р=0,001; ОЯ=0,3(С195% 0,16-0,63).Средние сроки эпителизации язвенного дефекта в исследуемой группе составили 32,7±0,1 день, в группе сравнения - 27,5±0,3 дней соответственно (р<0,0001). Грубая деформация

определялась в группе с НО у 25.49% (п=26), чем во второй 6,98% (п=9), х2==14; р=0,0003, OR=4,6 (С195% (2,02-10,26). При исследовании цитокинового профиля достоверная разница колебаний отмечена в концентрации IL1B, IL6, ILIO. TNFA (Рис.1, Таб.2,3).

ffif Здоровые щ ЯВДПК

Рис.1 Цитокиновый профиль больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и здоровых

Показатели интерлейкинов у здоровых лиц

Показатели N Минимальное значение Максимальное значение M M

IL1B 30 0 11,6 0,7 0,5

IL4 30 0 2,5 0,4 0,2

IL6 30 0 54,4 9,4 2,4

1L8 30 5,8 98.0 24,6 3,6

ILIO 30 0 28,1 2,7 1,3

TNFA 30 0 12,0 3,5 0,4

Таблица 2

Вывод: представленные данные здоровых лиц находятся в пределах нормативных колебаний, кроме IL8, что, по-видимому, связано с инфицированностью Н.р. (24,12%).

Таблица 3

Показатели интерлейкинов у пациентов с язвенной болезнью ДПК в стадии

обострения

Показатели Минимальное Максимальное

N значение значение M M PI,2

И1В 40 10 13 11,1 0,1 0,0001

1Ы 40 ,00 0 6,5 0,3 0,7

1Ь6 40 0,6 111,8 14,1 5,2 0,0001

118 40 4,4 180,2 43,3 7,6 0,9

то 40 0.2 5,4 1,5 0,2 0,02

ТЫРА 40 2,6 13,2 6,8 0,5 0,0001

Таким образом, повышение провоспалительных цитокинов в стадию обострения ЯБДПК закономерный процесс, в частности, связанный с наличием Н.р. в СОЖ.

Н,р. поддерживает активное воспаление в слизистой оболочке и тем самым приводит в дальнейшем к развитию атрофии, дис- и метаплазии эпителия. Реактивная тревожность составила в группе больных без НО 36,7±0,2; что указывает на уровень умеренной тревожности обследуемых, в противовес первой 44,4±0,5, р=0,0001. Личностная тревожность соответственно составила 43.4+0,1 (умеренный уровень тревожности) во второй группе, 50,1±0,2 высокий - в первой группе, р=0,0001. У пациентов выявлены ипохондрия, мнительность, раздражительность, склонность к навязчивым идеям, тревожность, подозрительность (Рис.2, 3), «малая» депрессия: по Бека 11,5±0,3 и 9,9±0,2 в первой и второй группах соответственно, по Гамильтона: 12,4±0,1 и 10,9±0,5, р<0,05.

.......:......................«.............. .. ..... ..

1 . л- ' -

ШЙЖ / \

...........

—Больные ЯБДПК с НО

—©— Больные ЯБДПК без

1 .........................................' .........., ..,,,...... .......... ........

I. Р КИгОНуга^ИЗвМа

Рис.2 Значения опросника Кеттела у больных язвенной болезнью ДПК в зависимости от наследственной предрасположенности

Рис.3 Значения опросника Мини-мульт у больных язвенной болезнью ДПК в зависимости от наследственной предрасположенности

Итак, многофункциональный подход к пациентам с ЯБДПК с наследственной отягощенностью позволит своевременно определиться с тактикой ведения данного контингента в амбулаторно-поликлинических условиях и тактикой лечения. Раннее выявление больных данного профиля, своевременное диспансерное наблюдение, коррекция факторов риска (эрадикация Н.р., улучшение социальных условий, условий труда, умение справляться со стрессовыми ситуациями, благоприятная обстановка в семье, борьба с вредными привычками) и наблюдение в группе риска позволят добиться предотвращения развития язвенной болезни ДПК, при возникновении - удлинении сроков ремиссии заболевания.

ВЫВОДЫ:

1. Анализ генеалогического статуса больного ЯБДПК позволяет рано выявить наследственную предрасположенность к заболеванию в амбулаторно-поликлинических условиях и осуществить дифференцированный подход в первичной профилактике в группе риска.

2. Сравнительный анализ значимых факторов риска развития и течения язвенной болезни ДПК с наследственной отягощенностью и без нее позволил выявить их преобладание у лиц с генетическим фактором и установить инфекционный, генетический, профессиональный и социальный факторы.

3. Установлено, что одним из генетических маркеров риска развития язвы двенадцатиперстной кишки у татар является генотип rsl800872*AA и аллель rs 1800872*А гена ILIO (-6270А; rsl800872). Носители генотипа rsl800872*AA, аллеля rs1800872*А имеют вероятность в развитии ЯБДПК, р=0,017, OR=0,091 (С195% (0,011-0,751) и р=0,025, OR=0,544 (С195% (0,329-0,902)).

4. Оценено влияние генетического фактора на формирование, течение ЯБДПК у лиц трудоспособного возраста: установлено, что ЯБДПК с наследственной предрасположенностью протекает с выраженным болевым синдромом (84,72±4,24%), характерно прогрессирующее течение с частыми ежегодными обострениями (более 2-3 раз в год у 72,22±5,28% пациентов), наклонностью к осложнениям (13,89%), с большей подверженностью к тревожно-депрессивным расстройствам, имеющих пороговую сопротивляемость к стрессу, в личностных характеристиках преобладает замкнутость, тревожность, мнительность.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Врачам-терапевтам на амбулаторно-поликлиническом этапе следует при постановке больных ЯБДПК с наследственной предрасположенностью на диспансерный учет и назначении дифференцированного лечения своевременно выявлять экзогенные (инфекционный; профессиональный: мужчины, работающие в ночное время, со средним и средне-специальным образованием; социальный: семейное положение, ритм питания, условия проживания, стрессовый фактор, прием алкоголя, курение) и эндогенные факторы риска (носительство гена ILIO (-627С>А; rsl800872), первая группа крови), особенности течения заболевания (прием НПВП в анамнезе, выраженный болевой синдром, склонность к осложнениям, обострения более 2-3 раз в год), данные эндоскопии (высокая частота «зеркальных язв», наличие гиперплазии слизистой оболочки желудка, грубой деформации луковицы, дуоденогастрального рефлюкса, вялой перистальтики, высокого уровня кислотности, замедления процессов эпителизации) и уменьшать влияние факторов риска, проводить этиопатогенетическое лечение.

2. Применение врачами-терапевтами на амбулаторно-поликлиническом этапе методики Б.А. Альтшуллера, М.Ю. Меликовой, в модификации Коновалова С.В. (1995) позволит прогнозировать развитие ЯБДПК согласно балльной оценке развития заболевания.

3. На доклиническом этапе для ранней диагностики язвенной болезни двенадцатиперстной кишки использование генотипирования по гену ILIO (-627С>А; rsl800872) позволит проводить индивидуальные корректирующие мероприятия в отношении факторов риска для предотвращения и развития заболевания у индивидуума.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Габбасова, Л.В. Современный взгляд на генетическую предрасположенность гастродуоденальных язв / Л.В. Габбасова, А.Я. Крюкова, Н.Б. Устюжанина // Актуальные проблемы поликлинической терапии: сборник трудов юбилейной научно - практической конференции кафедры поликлинической терапии. - Уфа, 2006.-С.91-93.

2.Габбасова, Л.В. Прогнозирование развития гастродуоденальных язв / Л.В. Габбасова, Д.И. Рысаева, А.Ш. Нафикова // Вопросы теоретической и практической медицины: материалы 74-й Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых, посвящ.Году молодежи в России и Году поддержки и развития молодежных инициатив в РБ. - Уфа: Изд-во ГОУ ВПО БГМУ Росздрава, 2009. - Т.2. - С.108-109.

3.Факторы риска при формировании язвенной болезни / Л.В. Габбасова, O.A. Курамшина, А.Я. Крюкова, А.Ш. Нафикова// Медицинский вестник Башкортостана. - 2009.-№3. - С.120.

4.Габбасова, Л.В. Особенности течения язвенной болезни у больных, имеющих наследственную предрасположенность / Л.В. Габбасова, А.Ш. Нафикова, АЛ. Крюкова // Медицинская наука и образование Урала. - 2009. - № 3. - С. 102 -

5.Габбасова, Л.В. Оценка специфичности и чувствительности методики балльного подсчета влияния наследственной предрасположенности на формирование язвенной болезни / Л.В. Габбасова, O.A. Курамшина, АЛ. Крюкова // Российские научные школы технологии качества: материалы 10-го юбилейного съезда НОГР России и III совместной школы для врачей AGA и НОГР. -М., 2010. -С.53-54.

б.Эффективность стационарзамещающих технологий в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / O.A. Курамшина, А.Я. Крюкова, Л.В. Габбасова, Л.С. Тувапева, A.A. Камалова // Медицинская наука - 2010: материалы республиканской конференции молодых ученых РБ с международным участием, посвящ.Году Республики, Дню Мед.работника. - Уфа, 2010. - С.146-147.

7.Габбасова, Л.В. Особенности психологического статуса больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, имеющих наследственную предрасположенность / Л.В. Габбасова, O.A. Курамшина, АЛ. Крюкова // Медицинская наука и образование Урала. - 2010. - №4. - С.75-77.

8. Габбасова, Л.В. Психосоциальные факторы и язвенная болезнь // Фундаментальные исследования / Л.В. Габбасова, АЛ. Крюкова, O.A. Курамшина. - 2011. - №10. - С.302-304.

9.Эндоскопическая картина больных, страдающих язвенной болезнью с наследственной предрасположенностью / O.A. Курамшина, А.Я. Крюкова, Л.В. Габбасова, Ю.А. Кофанова // Проблемные вопросы и пути решения. Патология органов пищеварения и ассоциированные с ней заболевания: материалы XXXVII сессии ЦНИИ Гастроэнтерологии и XI съезд Научного общества гастроэнтерологов России (1-2 марта 2011 г., Москва). - М., 2011. - С.228-229.

10.Язвенная болезнь и факторы риска / Л.В. Габбасова, O.A. Курамшина, Ю.А. Кофанова, А.Я. Крюкова // Проблемные вопросы и пути решения. Патология органов пищеварения и ассоциированные с ней заболевания: материалы XXXVII сессии ЦНИИ Гастроэнтерологии и XI съезд Научного общества гастроэнтерологов России (1-2 марта2011 г., Москва).-М., 2011.-С. 17-18.

11.Габбасова, JI.B. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки как психосоматическое заболевание / JI.B. Габбасова, А.Ш. Нафикова // Вопросы теоретической и практической медицины: материалы 76-й Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых. - Уфа: Изд-во ГОУ ВПО БГМУ Росздрава, 2011. - Т.1. - С.93-94.

12.Сивдром астении при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки/ O.A. Курамшина, АЛ. Крюкова, Л.В. Габбасова, А.Ш. Нафикова //Ученые записки Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П.Павлова. -2011. -T.XVIII, №4. - С.91-92.

13.Изменения качества жизни и психологического статуса больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки на фоне приема эрадикационной терапии / АЛ. Крюкова, O.A. Курамшина, Л.В. Габбасова, А.Ш. Нафикова // Ученые записки Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П.Павлова. - 2011. - T.XVIII, №4. - С.96-97.

14.Габбасова, Л.В. Цитокиновый статус больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с наследственной отягощенностью / Л.В. Габбасова, O.A. Курамшина, А.Я. Крюкова // Съезд терапевтов Приволжского федерального округа России (20-21 октября 2011г., Пермь). - Пермь, 2011. - С.59-60.

15. Эзофагогастродуоденоскопия в диагностике заболеваний органов системы пищеварения / Л.В. Габбасова, O.A. Курамшина, А.Ш. Нафикова, А.Я. Крюкова // Человек и Лекарство: материалы XIX Российского национального конгресса. -М., 2012.-С.57.

16.Распределение частот генотипов полиморфного варианта IL10-6270A в выборках больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки / JI.B. Габбасова, О.А. Курамшина, АЛ. Крюкова, Э.К. Хуснутдинова, А.Х. Нургалиева // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга: материалы XIII Съезда НОГР с международным участием и 17-й Северо-Западной научной конференции «Санкт - Петербург - Фармакотерапия-2013» и 7-го Санкт-Петербургского гепатологического конгресса (11-12 марта 2013, Санкт-Петербург). - СПб., 2013. — №1.

17. Качество жизни критерий оценки эффективности диспансеризации больных язвенной болезнью / Л.В. Габбасова, АЛ. Крюкова, А.Ш. Нафикова, О.А. Курамшина // Методические рекомендации для врачей. - Уфа: Изд-во ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России, 2013. - 35с.

18.Аллельный полиморфизм гена интерлейкина - 10 при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / Л.В. Габбасова, О.А. Курамшина, А.Я. Крюкова, Э.К. Хуснутдинова, А.Х. Нургалиева // Человек и лекарство: материалы XX Юбилейного Российского национального конгресса (15-19 апреля 2013г., Москва). - М„ 2013. - С.182.

19.Наследственная предрасположенность при язвенной болезни с локализацией процесса в луковице двенадцатиперстной кишки / Л.В. Габбасова, О.А. Курамшина, Э.К. Хуснутдинова [и др.] // Психосоматическая медицина - 2013: сборник материалов VIII Междунар. конгресса, 30-31 мая 2013 г., Санкт -Петербург. - СПб., 2013. - С. 11 - 13.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

ДГР - дуоденогастральный рефлюкс ИФА - иммуноферментный анализ

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота ЛТ - личностная тревожность

ДПК - двенадцатиперстная кишка Н.р. -Helicobacter pylori

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт НО - наследственная обусловленность

ОРВИ - острые респираторные вирусные

инфекции ПЦР - полимеразная цепная реакция РВНС - расстройство вегетативной нервной системы

РЖ - рак желудка РТ - реактивная тревожность СО - слизистая оболочка ФГДС - фиброгастродуоденоскоиия ЯБ - язвенная болезнь ЯБЖ - язвенная болезнь желудка ЯБДПК - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки 95%С1 - confidence interval (доверительный интервал) IL - интерлейкин OR - odd ratio (соотношение шансов) VNTR- variable number of tandem repeats (полиморфизм ДНК, обусловленный варьирующим числом тандемных повторов

ГЛББАСОВА Лилия Вадимовна

Клинико-генетическое исследование язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Лицензия № 0177 от 10.06.96 г. Подписано к печати 02.09.2013 г. Отпечатано на ризографе с готового оригинал-макета, представленного авторами. Формат 60x84 Vi6. Усл.-печ. л. 1,6. Тираж 100 экз. Заказ № 114

450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3, Тел.: (347)272-86-31 ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России