Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинико-генетические аспекты дифференцированной терапии эпилепсии

На правах рукописи

БУРД Сергей Георгиевич

Клинико-генетические аспекты дифференцированной терапии эпилепсии

(14.00.13 - нервные болезни) Автореферат

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2007

003052964

Работа выполнена на кафедре неврологии и нейрохирургии в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального обучения «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные консультанты:

академик РАМН, профессор Евгений Иванович Гусев доктор медицинских наук, профессор Гагик Норайрович Авакян

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Асанов Алий Юрьевич доктор медицинских наук, профессор Калинина Лариса Васильевна доктор медицинских наук, профессор Лобов Михаил Александрович

Ведущая организация - Санкт-Петербурский Государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова

Защита диссертации состоится_2007 года в_часов

На заседании диссертационного совета Д208.072.01 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1,тел.434-84-64

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Российского Государственного медицинского университета, по адресу: Москва, ул. Островитянова, 1

Автореферат разослан_2007 г.

Ученый Секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Джанашия Платон Харитонович

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Эпилепсия является распространённым неврологическим заболеванием, которым страдают от 1 до 2% людей во всей популяции (Гусев Е.И., Бурд Г.С., 1994; Browne, Holmes, 2001). В мире насчитывается 50 миллионов больных эпилепсией (Карлов В.А., 1993). Частота возникновения заболевания 50-122 на 100000 населения в год. Распространенность активной эпилепсии 5-8 на 1000 населения, 3-5 % в общей популяции испытывают один или более приступов в течение жизни (Sander J., Shorvon S., 1987). В 29% случаев эпилепсия дебютирует в возрасте до 3 лет (Петрухин A.C. с соавт., 2000), а в целом, в детском и подростковом возрасте - в 70-75% случаев (К.Ю. Мухин, 2000).

Эпилепсия - заболевание, требующее многолетней (не менее 2 лет после прекращения приступов) терапии, которая имеет принципиальное значение для здоровья больного и качества его жизни (Авакян Г.Н. и др., 2005). У 20-30% больных заболевание является пожизненным (Гусев Е.И., 1999; Hauser W., 1997; Kwan P., Brodi M„ 2001; Bell G., 2001; Jallon P.. 2002).

Несмотря на выраженный прогресс в изучении заболевания, патофизиологические механизмы многих форм эпилепсии недостаточно освещены в литературе (Lothman Е., 1996; Loscher W., 2002). При отсутствии определённой этиологической причины, основным критерием, по которому оценивают эффективность препарата, является уменьшение количества приступов. Это зависит от типа приступов и формы эпилепсии у пациента. Наилучшим результатом при применении противоэпилептических препаратов (ПЭП) является полное освобождение от приступов; для большинства пациентов данная цель достижима. Но, несмотря на это, у 30% пациентов при использовании адекватного лечения и тщательного мониторинга приёма ПЭП приступы сохраняются. Фармакорезистентная эпилепсия представляет собой огромную проблему, связанную со смертностью и травматизмом (Juul-Jensen Р., 1986). Актуальность проблемы эта не решена даже после появлении новых ПЭП, которые оказались высоко эффективными у многих пациентов (Regesta G., Tanganelli P., 1999).

Дальнейшая оптимизация лечения эпилепсии требует понимания механизмов фармакорезистентности, с которой коррелируют некоторые клинические данные, например: начало приступов в возрасте до 1 года, высокая частота приступов при отсутствии лечения, фебрильные судороги в анамнезе, парциальные приступы, структурные изменения и врожденные мальформации головного мозга. Одной из причин фармакорезистентности эпилепсии являются так же генетические факторы, влияющие на биодоступность препаратов, в частности нарушение проникновения препарата через ГЭБ, приводящее к потере эффективности ПЭП. Важной характеристикой фармакорезистентных эпилепсий является невосприимчивость ко всем ПЭП, даже если механизм их действия различен. Данный факт говорит против эпилептического повреждения рецепторов

лекарственных препаратов как основного механизма фармакорезистентности и указывает на неспецифические адаптивные механизмы, такие как уменьшенный лекарственный захват при гиперэкспресии или повышенной активности транспортёров лекарств в ГЭБ, почках, кишечнике (Loscher W., Potschka Н., 2001).

Индивидуальные различия клинического ответа на противоэпилептические препараты обусловлены сложным взаимодействием между факторами окружающей среды и генетическими характеристиками (Stoughton R., Friend S., 2005; Shastiy В., 2006). Хотя интерес к применению достижений молекулярной генетики для улучшения медикаментозной терапии эпилепсии и многих других заболеваний достаточно велик, однако практическое применение фармакогенетики оказалось трудным для реализации. В настоящее время попытки выделить варианты генов, ассоциированные с терапевтическими или побочными эффектами противоэпилептических препаратов, основываются на предварительной идентификации генов-кандидатов и последующей оценке распределения вариантов аллелей у лиц с хорошим или неудовлетворительным клиническим ответом на лечение (Ferraro Т., Buono R., 2005). Изучение этих эффектов в ближайшие годы позволит добиться лучших результатов в лечении эпилепсии.

Цель исследования:

Клинико-генетическое изучение возможностей выделения вариантов генов, ассоциированных с терапевтическими эффектами противоэпилептических препаратов, на основании предварительной идентификации генов-кандидатов и последующей оценке распределения вариантов аллелей у лиц с хорошим клиническим ответом на лечение.

Задачи исследования:

1. Определить гены-кандидаты ответственные за фармакогенетические процессы противоэпилептических препаратов.

2. Изучить влияние генетического полиморфизма на фармакокинетическиие процессы противоэпилептических препаратов.

3. Выявить зависимость фармакодинамических эффектов противоэпилептических препаратов от полиморфизма генов.

4. Провести анализ зависимости действия противоэпилептических препаратов от полиморфизма генов кодирующих фармакологические процессы противоэпилептических препаратов.

5. Определить роль фармакогенетического исследования в различии индивидуальных ответов при использовании противоэпилептических препаратов и развитии фармакорезистентности у больных с эпилепсией на фоне лечения.

Научная новизна:

В результате проведенного исследования впервые у больных эпилепсией была выявлена зависимость действия противоэпилептического препарата от генетического полиморфизма, генов кодирующих фармакокинетические и фармакодинамические процессы. Для фармакокинетических процессов определяющим являются: всасывание, распределение, транспорт и выведение лекарственного средства. Определены гены, кодирующие данные структуры и ферментативные реакции, полиморфизм которых влияет на течение этих реакций, связывание с белками - транспортерами, что в свою очередь сказывается на средней, эффективной дозе препарата, а так же его концентрации в крови. Для фармакодинамических процессов впервые определена роль генетического полиморфизма в эффектах противоэпилептических препаратов и влияние генетического полиморфизма генов, кодирующих данные структуры на дозу препарата, что сказывается на эффективности лечения пациентов. Полученные данные позволяют прогнозировать эффективную среднюю дозу препарата для данного конкретного больного, предотвратить возможность возникновение жизнеугрожающих побочных эффектов, спрогнозировать один из возможных механизмов фармакорезистентности.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Фармакогенетическое исследование может быть использовано в качестве метода анализа при подборе и коррекции противоэпилептической терапии у больных эпилепсией, что позволит объективизировать выбор и своевременно назначить лекарственное средство необходимое для данного конкретного пациента, избежать побочных эффектов, вплоть до жизнеугрожающих.

2. Полиморфизм генов кодирующих фармакокинетические процессы (всасывание, распределение, транспорт, метаболизм) оказывает существенное влияние на эффективную среднюю дозу препарата и его концентрацию в крови.

3. Фармакодинамический эффект противоэпилептических препаратов зависит от аллельного варианта генов, осуществляющих кодирование структур-мишений через которые осуществляется действие лекарственных средств.

4. Одной из причин фармакорезистентности при эпилепсии является полиморфизм генов кодирующих транспортные белковые системы, ферментативные реакции и пр., посредством которых осуществляется фармакологический процесс.

Практическая значимость работы

Практическая значимость работы заключается в возможности выявить пациентов с высоким риском развития токсического эффекта, а также больных, для которых необходимы более низкие терапевтические дозы лекарственных препаратов; с высокой степенью вероятности выявить пациентов с максимальной реализацией терапевтического эффекта от того или иного препарата. В данной ситуации избежать побочных эффектов можно будет путем уменьшения дозы лекарственного препарата. Пациентам, у которых подбор терапии осуществляется методом проб и ошибок, этот подход принесет дополнительные преимущества: более короткий период, в течение которого заболевание не поддается или плохо поддается контролю со стороны врача; уменьшение риска негативных результатов терапии, которые могут наблюдаться в случае неконтролируемого состояния; снижение количества визитов к врачу, так как эффективность терапии будет проявляться раньше. Совокупности этих факторов могут иметь экономическую эффективность.

Полученные данные позволят изменить общепринятую основу назначения лекарственной терапии у больных эпилепсией и реализовать принцип индивидуального назначения препаратов, учитывая метаболизм конкретного пациента.

Внедрение результатов работы

Результаты диссертационной работы внедрены в работу неврологических отделений ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова г. Москвы, НИИ нейрохирургии им. Бурденко, используются в лекциях и практических занятиях со студентами лечебного факультета РГМУ, слушателями ФУВа, ординаторами и аспирантами кафедры неврологии и нейрохирургии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены и обсуждены на: совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры неврологии и нейрохирургии с курсом ФУВ, в лаборатории по изучению нарушений мозгового кровообращения ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, Международном форуме неврологов (2004), П Международной конференции «Молекулярная медицина и биобезопасность» (2005), II Международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация» (2005), ХП Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (2006), 4-й Международной конференции "Биологические основы индивидуальной чувствительности к психотропным средствам" (2006), IX Всероссийский съезд неврологов (2006).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 43 научные работы.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 197 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, 6 глав, отражающих результаты собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и библиографического указателя содержащего 14 отечественных и 287 зарубежных авторов; содержит 74 рисунка, 17 таблиц.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Обследован 271 больной с различными формами эпилепсии. Симптоматическая фокальная эпилепсия (СФЭ) была диагностирована у 128 пациентов, криптогенная фокальная эпилепсия (КФЭ) (вероятно симптоматическая) - у 91 больного, идиопатическая генерализованная эпилепсия (ИГЭ) - у 52 больных (рис. 1).

СФЭ 128 {+7%}

Рис.1. Распределение больных по формам эпилепсии

В исследование включались только пациенты принимающие противоэ п ил епти ч ее к и е препараты - карбамазепины, препараты вальпроевой кислоты, топирамат в режиме монотерапии с адекватным ответом на принимаемую терапию, то есть урежением приступов не меньше, чем на 50%.

Всем больным для верификации диагноза проводилось клиническое неврологическое обследование, электроэнцефалографическое исследование, КТ или МР томография.

Исследование неврологического статуса проводилось по схеме принятой на кафедре неврологии и нейрохирургии с курсом ФУВ (Е.И. Гусев с соавт., 1985). Регистрация ЭЭГ проводилась в стандартных условиях. Применялся монополярный способ отведения потенциалов с размещением индифферентных электродов на мочках ушей. Биоэлектрическая активность головного мозга исследовалась на универсальном компьютерном энцефалографе «МБН-Нейрокартограф» (Россия). ЭЭГ записывали на 19-канальном безбумажном электроэнцефалографе, 16 активных электродов располагались в соответствии с международной системой 10-20. Сопротивление электродов контролировалось и не превышало 20 кОм. Частотная полоса записываемых биопотенциалов мозга - от 0.5 Гц (постоянная времени 0,3 с) до 35 Гц.

Исследование концентрации противоэпилептических препаратов в крови проводили методом ВЭЖХ (высокоэффективной жидкостной хроматографии). Анализ концентрации карбамазепинов проводят с использованием метода высаливания препарата, с предварительной депротеинизацией на обращенно-фазной хроматографической колонке на оптимальной длине волны спекгрофотометрического детектора. Анализ концентрации вальпроатов проводят методом ВЭЖХ с использованием однократной экстракции препарата эфиром с последующей дериватизацией и анализом на обращенно-фазной хроматографической колонке на оптимальной длине волны спектрофотометрического детектора.

Для получения ДНК необходимой степени чистоты использовали фенол-хлороформный метод выделения ДНК из крови. Генотипирование проводили на амплификаторе амплификаторе «Терцик» («ДНК-технология», Россия) по методике, описанной Pengfei Song et al., 2002.

Результаты исследования

Клинико-нейрофизиологический анализ больных эпилепсией.

Основные представленные формы эпилепсии различались по этиологии, клиническим проявлением и течению заболевания, изменениям на ЭЭГ и МРТ, а так же эффективностью препаратов. Данные различия являлись одним из основных факторов отбора пациентов в группу исследования: урежение приступов минимум на 50 %, расценивалось нами, как адекватный ответ на принимаемую терапию.

Этиологический фактор включения больных в исследование основывался на тщательном сборе анамнеза, клинических проявлениях приступов и изменениях на ЭЭГ.

Для пациентов с ИГЭ - 52 больных (19,2 %), преобладающих в детском и подростковом возрасте ЭЭГ до лечения препаратами характеризовалось сохранной основной активностью, с взависимостью от синдрома появлением генерализованной эпилептиформной активности (спайк-волна, острая волна и т.д.), регистрируемой билатерально (рис. 2).

'Vy^iTrV

a^vjuifV

r^jvW ✓WyvAV l\J l/i/KA 'V

A/Vw

(Лш»1

A/jjY^IV

-vWS^*

I ' I

ЛАЛрл/Ы!/4-

AwMv лЯ^Ыд^ /"у A/J^ /Vuvv*;^^

-Nvivv^v- -Uv^vw"«

^L-^-rvw

ТГр

Рис. 2. Фрагмент ЭЭГ пациента с ИГЭ до лечения

" ff^-^V^jEU1 Vj WW "j "

Пациенты с КФЭ составили вторую по численности группу - 91 больной (33,6 %). В этой группе характерным было отсутствие структурных изменений на МРТ при наличии фокальных приступов с вторичной генерализацией или без нее и преобладали пациенты молодого и среднего возраста. Изменения на ЭЭГ характеризовались умеренно выраженными общемозговыми изменениями с нарушением регулярности альфа-ритма и усилением представленности диффузной медленной активности в диапазоне тета- и дельта-волн, наличием (в некоторых случаях) региональной эпилептиформной активности в виде вспышек острых волн, комплексов пик - волна, спайков с или без вторично-билатеральной синхронизацией (рис. 3).

аДЛ^гм^^м^

Рис. 3. Фрагмент ЭЭГ пациента с КФЭ до лечения

Группу с СФЭ составили 128 пациентов (47,2 %), в основном среднего и старшего возраста. У этих больных регистрировались структурные изменения на МРТ и фокальные приступы с и/или без вторичной генерализации. ЭЭГ больных характеризовалась умеренными изменениями биоэлектрической активности головного мозга дезорганизованного типа с замедлением основной активности в области структурного дефекта с периодическими вспышками эпилептиформной активности, в виде острых волн, спайков с тенденцией к вторично-билатеральной синхронизации (рис. 4).

Рис. 4. Фрагмент ЭЭГ пациента с СФЭ до лечения

Электроэнцефалографическими коррелятами эффективности лечения, по - мимо клинического проявления заболевания - урежения приступов, явилось уменьшение представленности и спектра мощности эпилептиформной активности на ЭЭГ с нарастанием нормальной организации корковой ритмики.

В группе пациентов с ИГЭ на фоне проводимой терапии изменения в биоэлектрической активности проявлялись в виде снижения представленности эпилептиформной активности с уменьшением общего амплитудного спектра мощности (рис. 5).

«км-« Т

Л/ «лкуДчЛ!**' гч^Ч/ *

/г

V* гч^аУ V /у /""р"4 ^ л/ Л ^-/уО^ ^д

-V -л/И\л V

/V »ЛЛ/л-чЛ- V/ г-

А^л/ л ^ у(- -лг ГЦА/ ^ / /ОлДл_лГ\Л\ V

"Л/

. V

! !

У чл^уу V-- Г*- 1/\, ^

Л \Л ^л^Чл+Л/ А» Л" Д

ч ^ллл-г-

-чЛ -Л ^А^/1

Г Д^л^лУ \ ЧАД/1 Л^Ц-^

-л-ру^ /ЦагуЛ

•л^хЛ. /"^УЧ -А

^ -Л -чЛ ---М«!^ -Ал^Л

! . I I

Рис. 5. Фрагмент ЭЭГ пациента с ИГЭ на фоне лечения

• ' ' ! ' '—

I ! ' ' 1 ' Л^лАлЬлл /л/Л/Цл^я?

У пациентов с КФЭ на фоне приема противоэпилептических препаратов отмечались изменения характеризовавшиеся снижением количества вспышек пароксизмальной и эпилептиформной активности с тенденцией к нормализации основных ритмов и зональных распределений (рис. 6).

/••л^'дАДД^^ДД/члЛ/^

гДЛлклли^

лг^^^-Лл —^

Рис. 6. Фрагмент ЭЭГ пациента с КФЭ на фоне лечения

В группе пациентов с СФЭ электроэнцефалографические изменения под влиянием принимаемой терапии выглядели следующим образом уменьшением регистрации эпилептиформной и пароксизмальной активности и возникновением вторично-билатеральной синхронизации с модуляцией основных ритмов (рис. 7).

Рис. 7. Фрагмент ЭЭГ пациента с СФЭ на фоне лечения

Таким образом, изменения ЭЭГ на фоне лечения противоэпилептическими препаратами является одним из критериев оценки эффективности лечения больных эпилепсией.

Клинико-генетическое исследование

Анализ полиморфизма Ala54Thr гена FAPB2.

Анализ отобранных пациентов выявил частоты аллелей полиморфного маркера Ala54Thr гена FAPB2: Ala(G) - 0,66; Thr(A) - 0,34. Частоты генотипов составили: Ala/Ala - 0,42; Thr/Thr - 0,09; Ala/Thr - 0,49. Распределение частот генотипов подчинялось закону Харди-Вайнберга (%2 ~ 1,94<3,84).

По результатам исследования на выборке из 127 пациентов, принимающих препараты вальпроевой кислоты средние эффективные дозы, для носителей гомозиготных генотипов АА и GG составили 846±144 и 1131 ± 56 мг/сут. соответственно (указано среднее значение ± стандартная ошибка). Для носителей гетерозиготного генотипа AG средняя эффективная доза составила 924+61мг/сут. (рис. 8).

аа ад дд

Рис. 8. Зависимость средней эффективной дозы вальпроевой кислоты от генотипа РАРВ2

Вертикальными линиями показаны доверительные интервалы, снизу указано количество образцов, попадающих в эту группу

Статистически достоверного различия средних эффективных доз между гомозиготным генотипом АА и гетерозиготным Ав не было выявлено (р-0,75). Достоверные различия по средним эффективным дозам отмечались между генотипами Ав и вО (р=0,02). Отсутствие достоверных различий между генотипами АА и Ав, позволили объединить их в одну группу (А+), средняя доза которой составила 910+56 мг/сут., а, гомозиготный генотип вв - (А-). Средние эффективные дозы вальпроевой кислоты для носителей генотипов (А+) и (А-) статистически достоверно различались (р=0,02) (рис.

9).

Рис. 9. Зависимость средней эффективной дозы вальпроевой кислоты от генотипов (А+) и (А-) ЕАРВ2 (р=0,02)

У 77 больных была определена пиковая концентрация несвязанной (свободной) вальпроевой кислоты в крови (С^). Для пациентов с генотипом АА средняя максимальная концентрация составила 81±2,8 мкг/мл, для генотипа Ав - 82±7,5 мкг/мл, а для генотипа вй - 88±6,9 мкг/мл. При исследовании зависимости средней максимальной концентрации от генотипов РАРВ2 достоверных различий выявлено не было (р=0,25).

Группа пациентов, принимающих карбамазепины составила 68 человек. Средние эффективные дозы карбамазепинов: для носителей генотипов АА, Ай и вв составили 667±61мг/сут., 549±56мг/сут. и 675±66,7мг/сут. соответственно. Достоверных различий в показателях зависимости дозы карбамазепинов от генетического полиморфизма БАВ2 получено не бьшо (р>0,05) (рис. 10).

Рис. 10. Зависимость средних эффективных доз карбамазепинов от генотипов РАРВ2 (р>0,05)

У 40 пациентов была определена пиковая концентрация карбамазепина в крови (Стой). Для пациентов с генотипом АА концентрация составила 8,3 мкг/мл, для генотипа Ав средняя равнялась - 7,5±0,6мкг/мл, а для генотипа вв - 9,2±1мкг/мл. В связи с единично-представленным генотипом АА статистического сравнения с данным, генотипом не проводилось, однако статистическое сравнение генотипов Ав и вО, выявило достоверные различия по (Ст1И) (р=0,04). . > и.'

В группу пациентов, принимающих .топирамат, был включен 41 человек. В этой группе средние эффективные дозы топирамата составили 142±35 мг/сут., 204+34 мг/сут. и 177±27 мг/сут. для носителей генотипов АА, Ав и Ов, соответственно. Между каждой из групп статистически достоверного различия уровня средних значений выявлено не было (р>0,05) (рис И).

Генотип РАВР2

Рис. 11. Зависимость средних эффективных доз топирамата от генотипов РАРВ2 (р>0,05)

Таким образом, результаты проведенной работы показывают, что полиморфизм гена РАРВ2 значимо влияет на эффективную дозу вальпроевой кислоты, но не влияет на дозу топирамата и карбамазепина.

Анализ полиморфизма С3435Т гена 1УШШ.

Частоты аллелей полиморфного маркера С3435Т гена МОЯ! составили: С (№) - 0,43; Т(М) - 0,57. Частоты генотипов составили: СС - 0,21; СТ -0,44; ТТ - 0,35. Распределение частот генотипов подчинялось закону Харди-Вайнберга (у? =0,63<3,84)

Группу пациентов принимающих препараты вальпроевой кислоты составили 128 человек. При сопоставлении средних доз вальпроатов в зависимости от генетического полиморфизма МОЮ, были получены следующие данные, для генотипа ММ средняя доза составила 1000±71 мг/сут., для WM - 1016±60 мг/сут. и для - 951±96 мг/сут. Статистически достоверных различий по показателям зависимости дозы вальпроатов от генотипа МОЯ1 получено не было (р>0,05) (рис. 12).

Генотип

Рис. 12. Зависимость средней эффективной дозы вальпроевой кислоты от генотипов МОШ (р>0,05)

Исследование влияния генетического полиморфизма МОШ на уровень концентрации препаратов вальпроевой кислоты у 77 пациентов, показало, что средние пики концентрации для генотипа WW составили 81±9,4 мкг/мл, ММ - 82±8,1 мкг/мл, для \УМ- 88±7,6 мкг/мл. Статистически достоверных различий в зависимости между показателями .концентрации вальпроатов в крови и генетическим полиморфизмом МОШ получено не было (р>0;05).

Карбамазепины принимали 68 пациентов. Данные зависимости средней эффективной дозы карбамазепина от генетического полиморфизма показали, что для генотипа ММ средняя доза составила 583±65 мг/сут., для >УМ -662± 64 мг/сут. и для - 436±64 мг/сут. (рис. 13).

мм

ш

Генотип МОЯ1

Рис. 13. Зависимость средней эффективной дозы карбамазепина от генотипов МОЮ (р=0,06)

Статистически достоверных различий между средними эффективными дозами гомозиготных генотипов ММ, ^^ и гетерозиготного АОТЛ получено не было (р=0,06). Так же как и при исследовании полиморфизма гена РАРВ2, генотипы ММ и \УМ были объеденены в одну группу (М+), средняя доза которой составила 630±46 мг/сут., а гомозиготный генотип соответственно как (М-). Средние эффективные дозы карбамазепинов для носителей генотипов (М+) и (М-) статистически приближались к достоверньш (р=0,07) (рис. 14).

MMиWlvt

Генотип 1мТОР1

Рис. 14. Зависимость средней эффективной дозы генотипов (М+) и (М -) МОЯ1 (р=0,07)

карбамазепинов от

Исследование концентрации у 40 пациентов принимающих карбамазепины показало, что для генотипа ММ средняя максимальная концентрация карбамазепина в крови составила 9,6±1 мкг/мл, для \УМ -7,6± 0,8 мкг/мл и для - 5,6± 0,7 мкг/мл. Статистически достоверных различий по показателям средних максимальных концентраций между гетерозиготными генотипами выявлено не было (р>0,05). Выявленные различия средних значений для гомозиготных генотипов и ММ

статистически достоверны (р<0,01).

Группу пациентов, принимающую топирамат составили 56 больных. При сопоставлении средних эффективных доз топирамата и генетического полиморфизма МОЮ, было показано, что для генотипа ММ эта доза составила 147±31 мг/сут., для \УМ - 180±23 мг/сут. и для - 149±29 мг/сут. Статистически достоверных различий между дозой препарата и генотипом выявлено не было (р >0,05) (рис. 15).

Генотип МОЯ"!

Рис. 15. Зависимость средней эффективной дозы топирамата от генотиов ЖШ(р >0,05)

Таким образом, результаты проведенной работы показывают, что полиморфизм гена МОШ оказывает влияние на эффективную дозу карбамазепина и не влияет на дозу топирамата и вальпроевой кислоты.

Анализ полиморфизма Н268У гена иСГ2В7.

Частоты аллелей полиморфного маркера Н268У гена 1ЮТ2В7 составили: *1 - 0,46; *2 - 0,54. Частоты генотипов составили: *1/*1 - 0,25; *1/*2 - 0,41; *2/*2 - 0,33. Отклонения от равновесия Харди-Вайнберга обнаружено не было (%2 = 0,92<3,84).

Группа пациентов принимающих вальпроаты состояла из 91 человека. Исследование зависимости средней эффективной дозы вальпроата от генетического полиморфизма 1ЮТ2В7 показало, что для генотипа *1/*1

средняя доза составила 858±80 мг/сут., для * 1/*2 - 951±86,7 мг/сут. и *2/*2 -945± 78 мг/сут. (рис. 16). : , .

_П5 23 _п= 36_л» 32_

Г 1

*1Л1 ЧЛ2 *2Г2

Генотип исТ2В7

Рис. 16. Зависимость средней эффективной дозы вальпроевой кислоты от генотипов \JGT2B7 (р>0,05)

Статистически достоверных различий по показателям дозы вальпроатов от генотипа 1ЮТ2В7 получено не было (р>0,05).

При исследовании зависимости концентрации препаратов вальпроевой кислоты от генентического полиморфизма 1ЮТ2В7 у 57 пациентов, средние максимальные концентрации препарата составили 84 мкг/мл для всех аллельных вариантов.

Пациенты, принимающие карбамазепины составили группу из 49 человек. Выявление зависимости средней эффективной дозы карбамазепинов от генетического полиморфизма 1ЮТ2В7 показало, что для генотипа *1/*1 средняя доза составила 600±92,6 мг/сут., для * 1/*2 - 570±64 мг/сут.и *2/*2 -633±88 мг/сут. (рис. 17).

*1/*1 "1Г2 "2Г2

Генотип иеТ2В7

Рис. 17. Зависимость эффективной средней дозы карбамазепинов от генотипов 1ЮТ2В7 (р>0,05)

Достоверных различий между зависимостью дозы препарата от генетического полиморфизма \JGT2B7 получено не, было (р>0,05).

Исследование зависимости концентрации . карбамазепинов от генетического полиморфизма 1ЮТ2В7 у 29. пациентов показало, что средняя максимальная концентрация препарата в крови для генотипа *1/*1 составила 8±0,8 мкг/мл, для *1/*2 - 7±0,8 мкг/мл и *2/*2 - 9±1,4 мкг/мл. Статистически достоверных различий между зависимостью концентрации карбамазепинов в крови и генетическим полиморфизмом \JGT2B7 получено не было (р>0,05).

Группа пациентов принимающих топирамат состояла из 49 человек. По результатам исследования было установлено, что средние эффективные дозы топирамата для носителей гомозиготных генотипов *1/*1 и *2/*2 составили 219±43 мг/сут. и 105±14 мг/сут. соответственно. Для носителей гетерозиготного генотипа *1/*2 средняя эффективная доза составила 176±23 мг/сут. Статистически достоверного различия по показателям средних эффективных доз между гомозиготным генотипом *1/*1 и гетерозиготным *1/*2 не выявлено (р>0,05). Получены статистически достоверные различия по средним эффективным дозам между гомозиготными генотипами * 1/* 1 и *2/*2 (р=0,01) и гетерозиготным генотипом *1/*2 и генотипом *2/*2 (р=0,02) (рис. 18).

Поскольку достоверного различия по средним эффективным дозам между генотипами *1/*1 и *1/*2 выявлено не были, но данные генотипы достоверно отличались по изучаемому показателю от генотипа *2/*2, данные генотипы были объединены в одну группу (1+), средняя доза которой составила 192±21 мг/сут. Средние эффективные дозы топирамата для двух групп носителей генотипов *1/*1 и *1/*2 (1+) и *2/*2 (1-) статистически достоверно различались (р<0,01) (рис. 19).

•2Г2

Генотип ивТ2В7

Рис. 19. Зависимость средней эффективной дозы топирамата от генотипов ивТ2В7{объединенные генотипы (1+) и (1-)(р<0,01)

Таким образом, результаты проведенной работы показывают, что полиморфизм гена 1ЮТ2В7 влияет на эффективную дозу топирамата и не влияет на дозу карбамазепина и вальпроевой кислоты.

Анализ связи полиморфизма -243 А>в гена СА02.

Группу пациентов принимающих вальпроаты составили 110 человек. Средние эффективные дозы вальпроатов в зависимости от генетического полиморфизма -243 А>в САЛ2, показали, что для варианта АА доза соответствовала 1035±57 мг/сут., Ав - 978±73 мг/сут. и вв - 1075±175 мг/сут. Достоверных различий в зависимости средней эффективной дозы от генетического полиморфизма 6/Ш2 выявлено не было (р>0,05) (рис. 20).

•е-■е-

ag QS

Генотип GAD2

Рис. 20. Зависимость средней эффективной дозы вальпроевой кислоты от генотипов GAD2

Исследование концентрации вальпроевой кислоты в крови у 69 пациентов, показало, что для генотипа АА средняя максимальная концентрация была равна 85±6,4 мкг/мл, для вО - 71±8,6 мкг/мл и Ав -92±10,3 мкг/мл. Достоверных различий между показателями зависимости концентрации вальпроатов в крови и генетическим полиморфизмом С/Ш2 получено не было (р>0,05).

Группу пациентов, принимающих карбамазепины, составили 59 больных. Средние эффективные дозы препарата в зависимости от генетического полиморфизма ОАВ2 составили: для АА - 570±51,1 мг/сут., АО 631±67,4 мг/сут. и бй ■ 1000±400 мг/сут. Достоверных данных зависимости эффективной дозы от генетического полиморфизма вА02 выявлено не было (р>0,05)(рис. 21).

■е-

sg gg

Генотип GAD2

Рис. 21. Зависимость средней эффективной дозы карбамазепинов от генотипов GAD2 (р>0,05)

При исследовании концентрации карбамазепинов в крови 34 пациентов зависимости от генетического полиморфизма С/Ш2, (Стах) препарата составили: для генотипов АА -8,1±0,66 мкг/мл, Ав - 7,8±1,4 мкг/мл и вй - 10,3 мкг/мл, который был выявлен только у одного пациента. Достоверных различий между концентрации карбамазепинов в крови и генетическим полиморфизмом вА02 выявлено не было (р>0,05).

В группе пациентов, принимающих топирамат, было 35 человек. Средние эффективные дозы препарата для каждого генотипа составили: АА -162±20 мг/сут., Ав - 149±36 мг/сут. и Ов - 300±100 мг/сут. При изучении зависимости средней эффективной дозы топирамата от генетического полиморфизма ОАВ2 не было выявлено достоверных различий (р>0,05), разница средней эффективной дозы гомозиготных генотипов составляет 1,8 раза, но редкость встречаемости гомозиготного генотипа по аллелю в в изучаемой популяции не позволяет сделать достоверных выводов, хотя при увеличении выборки возможно получить более точные данные (рис. 22).

■е-fl-

ag

Генотип GAD2

Рис. 22. Зависимость средней эффективной дозы топирамата от генотипов GAD2 (р>0,05)

Таким образом, результаты проведенной работы показывают, что полиморфизм гена GAD2 не оказывает достоверного влияния на эффективную дозу топирамата, карбамазепина и вальпроевой кислоты.

Анализ связи полиморфизма A(-290)G гена CYP3A4.

В группу пациентов, принимающих препараты вальпроевой кислоты было, включено 126 человек. Средние эффективные дозы для вальпроатов в зависимости от генетического полиморфизма A(-290)G составили, для генотипа Wt/Wt - 1008±43.4 мг/сут., для генотипа Wt/V - 808±97мг/сут. При статистической обработке полученных данных, не было выявлено достоверных различий по показателю средней эффективной дозы (р=0,13) (рис. 23).

Рис. 23. Зависимость средней эффективной дозы вальпроевой кислоты от генотипов СУРЗА4 (р=0,13)

Концентрацию вальпроатов в крови исследовали у 77 пациентов. Средние максимальные концентрации генотипов составили для - 85±5

мкг/мл, для ^Х/Ч- 83±20 мкг/мл. Достоверных зависимостей между концентрациями препарата в крови от генетического полиморфизма СУРЗА4 выявлено не было (р>0,05).

Группа пациентов принимающих препараты карбамазепинового ряда, состояла из 63 пациентов. Средние эффективные дозы для гомозиготного генотипа составили 578±41,2 мг/сут., для гетерозиготного 1133,3±176,4 мг/сут. При исследовании зависимости средней эффективной дозы препарата от генетического полиморфизма СУРЗА4, были выявлены достоверные различия (р<0,05) по изучаемым показателям, для гомозиготного генотипа Wt/Wt доза препарата была в 1,5 раза меньше, по сравнению с гетерозиготным генотипом (рис. 24).

Генотип СУРЗА4

Рис. 24. Зависимость средней эффективной дозы карбамазепинов от генотипов СУРЗА4 (р<0,05)

Группу пациентов, которым было проведено исследование концентрации карбамазепина в крови составили 37 человек. Средняя концентрация препарата в крови для генотипа составила 8 мкг/мл, а для \Vt7Wt - 8,1 мкг/мл. В связи с редкой представленностью генотипа трудно судить о влиянии генетического полиморфизма гена СУРЗА4 на среднюю концентрацию препарата.

В исследуемой группе топирамат принимало 53 человека. Средние эффективные дозы для гомозиготного генотипа составили -163±16,3 мг/сут. для гетерозиготного - 275±125 мг/сут. Как видно из рисунка, достоверные данные (р>0,05) о влиянии генетического полиморфизма СУРЗА4 на среднюю эффективную дозу топирамата отсутствуют (рис. 25).

& 8

Генотип СУРЗА4

Рис. 25. Зависимость эффективной средней дозы топирамата от генотипов СУРЗА4 (р>0,05)

Таким образом, результаты проведенной работы выявили достоверные различия в средней эффективной дозе у пациентов, принимающих карбамазепин в зависимости от полиморфизма гена СУРЗА4. Редкая встречаемость гетерозиготного генотипа не позволяет полученные в отношении вальпроевой кислоты и топирамата данные считать достоверными.

Выводы

1. Комплексное клинико-нейрофизиологическое исследование 271 больного с различными формами эпилепсии позволило оценить функциональное состояния биоэлектрической активности головного мозга, является объективным при диагностике и выявлении прогностических критериев эффективности проводимой противоэпилептической терапии у больных эпилепсией.

2.Генетический полиморфизм А1а54ТЬг гена РАРВ2 оказывает достоверное влияние на эффективные средние дозы и среднемаксимальные концентрации в крови препаратов вальпроевой кислоты. Это выражается в том, что для генотипов (АА и Ав (А+)) эффективными являются как меньшие дозы вальпроата, так и меньшие концентрации его в крови. Для носителей генотипа (вв (А-)) эффективны более высокие дозы препарата и большие концентрации в крови. Достоверных данных о влиянии генетического полиморфизма А1а54ТЬг гена РАРВ2 на эффективную дозу карбамазепинов и топирамата не выявлено.

3.Выявлена значительная зависимость между полиморфизмом С3435Т гена МОЯ! и эффективными средними дозами и концентрациями в крови

карбамазепина. У гомозиготных по аллелю Т пациентов выявлена в среднем в 1,8 раза более высокая пиковая концентрация карбамазепина в крови, чем у гомозиготных по аллелю С. Определяется также разница по эффективной средней дозе карбамазепина между носителями аллеля С и Т, для носителей аллельного варианта Т необходима в 1,5 раза большая доза препарата. Статистически достоверных различий в зависимости между средней эффективной дозой и концентрацией в крови вальпроатов, а так же топирамата и генетическим полиморфизмом С3435Т MDRI получено не было.

4.Получены статистически достоверные данные о влиянии генетического полиморфизма H268Y гена UGT2B7 на среднюю эффективную дозу топирамата. Эффективная средняя доза топирамата: для пациентов группы (*1/*1 и *1/*2 (1+)) в 1,8 раза выше чем, в группе (*2/*2 (I-)). Достоверных данных о влиянии генетического полиморфизма H268Y гена UGT2B7 на эффективную дозу карбамазепинов и вальпроатов не выявлено.

5. Данных зависисмости средней эффективной дозы препаратов вальпроевой кислоты, карбамазепина и топирамата от генетического полиморфизма -243 A>G гена GAD2 не выявлено.

6. Показано влияние генетического полиморфизма A(-290)G гена CYP3A4 на эффективную среднюю дозу карбамазепинов: для генотипа Wt/V средняя эффективная доза препарата в 2 раза выше, чем для генотипа Wt/Wt. Достоверные данные между средней эффективной дозой препаратов и средней максимальной концентрации в крови вальпроевой кислоты, а также топирамата, в зависимости от генетического полиморфизма A(-290)G гена CYP3A4 отсутствуют.

7. В результате проведенного анализа показана роль фармакогенетического исследования в сравнительной оценке эффективности лечения больных противоэпилептическими препаратами и влияние полиморфизма генов, кодирующих фармакокинетические и фармакодинамические процессы на средне эффективные дозы и концентрации лекарственных средств. Результаты фармакогенетических исследований могут объяснять причины фармакорезистентности эпилепсии.

Практические рекомендации

1. Предложенное комплексное клинико-генетическое обследование пациентов с различными формами эпилепсии следует использовать в работе неврологов специализированных клинико-диагностических центрах, лечебно-профилактических учреждений для диагностики и лечения, больных эпилепсией.

2. Выявленные в работе гены и их полиморфизм, оказывающий влияние на эффективную дозу принимаемого препарата, являются достоверным и прогностическим критерием эффективности и обоснованности проводимой противоэпилептической терапии.

3. Использование генетического анализа для назначения дифференцированной терапии у больных эпилепсией позволит индивидуализировать лечение пациентов, то есть подобрать наиболее адекватный по показаниям у данного конкретного человека препарат с учетом его индивидуального генотипа.

4. Внедрение в работу полученных данных позволит избежать побочных эффектов от действия противоэпилептических препаратов, вплоть до жизнеугрожающих.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Clinical, biochemical, neurophysiological aspects of epilepsy in patients with celebrovaslulal disordes (CVP)// 1 Baltic sea conference in epilepsy, Germany, Kiel, 1997. Burd G.S., Guekut A., Danibinova S., Shpan A., Lebedeva., BurdS.

2. Epilepsy after stroke: the influence of age, focus location and carotid artery pathology. //Congress of European Federation of Neurological societies. SeviJia. Sept. 19-25 1998 S141. G.S.Burd, A.B.Guekht, A.V.Lebedeva, O.B.Lokshina, I.J.Kurkina, S.GJBurd, N.A.Pavlov, O.J.Kurash.

3. Epilepsy after stroke: the influence af age, focus location carotid artery pathology.// Europian Journal of Neurology, 1998. V5 (Suppl 3), S141. Burd G.S., Guekht A.B., Lebedeva A.V., Lokshina J.B., Kurkina I.V., Burd S.G., Pavlov N.A., Kurash О J.

4. Физическая активность и параксизмальные состояния//Сборник тезисов " Медицина и физическая культура на рубеже тысячелетий". Москва 2000, 14-1 б и ю н я стр. 51 -52 (Г.Н. Авакян, О.Л. Бадалян, С.Г. Бурд, Стойко М.И.).

5. Электрогенез головного мозга при семейных случаях эпилепсии.// Актуальные проблемы современной клинической генетики. Сборник научных трудов РГМУ, Москва, 2001 (Т.Н. Авакян, Л.Н. Неробкова, С.Г. Бурд, О.М. Олейникова).

6. Nooglutil action on learning and memory impaired by secondary generalized seizures in juvenile rats.// Журнал психофармакология и биологическая наркология 2/01 Garibova Taissiya L., Burd Sergey G., Voronina Tatjana A., Krajneva Valentina A., Nerobkova Lubov N., Avakyn Gagik N.

7. Пространственная организация ЭЭГ по данным когерентного анализа при эпилепсии у женщин.// Материалы 8 Всероссийского съезда неврологов, Казань, 2001. (Г.Н. Авакян, Т.А. Воронина, Л.Н. Неробкова, Э.Р. Довлетханова, О.Л. Бадалян, С.Г. Бурд, О. М. Олейникова).

8. Механизм действия и особенности клинического применения мексидола в качестве нейропротектора.// 4 Международная конференция "Биоантиоксидант". Москва, 2002, стр. 91-92. (Т.А. Воронина, Л.Д. Смирнов, Л.Д. Лукянова, В.В. Любшина, В.В. Бобахо, С.Г. Бурд, И.Г. Капица).

9. Влияние нооглютила на бензодиазепиновый синдром отмены и связывания [3 Н]- спиперонас D2- рецепторами в стриатуме крыс.//Ж. Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. Москва, № 11,2002, Том 134, 522-525. (Т.А. Воронина, Г. Г. Борликова, Т. В. Проскурякова, О.Б. Петриченко, Г.Н.Авакян, С.Г. Бурд).

Ю.Влияние карбамазепина на структурно-функциональные связи в развитии эпилептической системы.// Клиническая и экспериментальная фармакология. Москва, 2/02, стр. 7-9. (OJI. Бадалян, JI.H. Неробкова, Т.А. Воронина, Г.Н. Авакян, И.В. Маркина, М.И. Стойко, С.Г. Бурд, О.М.Олейникова, A.A. Митрофанов).

11.Когерентный анализ альфа-ритма ЭЭГ у подростков.// 10 Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Москва, 2003, стр.432. (Бурд С.Г., Бадалян O.JL, Воронина Т.А., Гарибова Т.Л., Неробкова JI.H., Авакян Г.Н.).

12.0собенности когнитивных функций у подростков с идиопатической генерализованной эпилепсией.// «Современные научные направления в неврологии». Юбилейный альманах научных трудов. Под. ред. В.А. Карлова, Москва, 2003, С.140-141(Бурд С.Г., Бадалян О.Л., Авакян Г.Н., Олейникова О.М., Соломатин Ю.В.).

13.Применение топамакса в режиме монотерапии при различных формах эпилепсии.// Международный форум неврологов, Ереван 27 — 28 сентября 2004 г., стр. 202 (Авакян Г.Н., Бадалян О.Л., Бурд С.Г., Ридер Ф.К., Тертышник О.Ю., Бойко А.Н.).

14.Систематика больных эпилепсией.// Международный форум неврологов, Ереван 27 — 28 сентября 2004 г., стр. 153 (Авакян Г.Н., Бадалян O.JL, Бурд С.Г., Юцкова Е.В., Тертышник О.Ю.).

15. Опыт применения топамакса в режиме монотерапии при эпилепсии в поликлинических учреждениях.// Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова, Т 105, 2/2005 стр. 65-66 (Авакян Г.Н., Бадалян О.Л., Бурд С.Г., Бойко А.Н.).

16. Применение антиоксиданта группы 3-оксипиридина в комбинированной патогенетической терапии больных парциальными эпилепсиями.// Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова, Т 105, 6/2005 стр.21-25 (Авакян Г.Н., Рыжова М.В., Бадалян О.Л., Бурд С.Г., Стойко М.И.).

17. Effect of lamictal on EEG paroxysmal activity of the female rat brain in different stages of the oestrous cycle.// Abstracts of the 8th ECNP Regional Meeting Moscow, Russia, April 4-16, 2005, S256 (F.K. Rider, T.A. Voronina, G.N. Avakian, S.G. Burd, L.N. Nerobkova, Yu.V. Solomatin, T.S. Kalinina, A.V. Volkova).

18. Анализ ассоциации полиморфизмов генов FAPB2, MDR1 в связи с эффективностью действия антиконвульсантов.// II Международная конференция молекулярная медицина и биобезопасность, сборник тезисов, 20 - 21 октября 2005 г. Москва, Россия, стр. 149 (Авакян Г.Н., Бадалян О.Л., Бурд С.Г., Качалин Е.Ю., Аксенова М.Г.).

19. Peculiarities of lamotrigine effect on electroencephalogram paroxysmal activity of male and female raps brain with cobalt-induced epileptogenic sensorimotor cortex.// Abstract book 3 young medics' international conference, September 19-21, 2005, Yerevan, Armenia, S. 153 (Rider F.K., Voronina T.A., Avakian G.N., Nerobkova L.N., Burd S.G.).

20. Sex differences of rat's brain with cobalt-induced epileptogenic sensorimotor cortex electroencephalogram paroxysmal activity.// Abstract book 3 young medics' international conference, September 19-21, 2005, Yerevan, Armenia, S. 154 (Rider F.K., Voronina T.A., Avakian G.N., Nerobkova L.N., Burd S.G.).

21. Применение мексидола в комплексной противоэпилептической терапии.//Сборник тезисов второй международный конгресс «Восстановительная медицина и реабилитация», Москва, 2005, стр. 7 (Бадалян O.JL, Стойко М.И., Бурд С.Г., Авакян Г.Н.).

22. Применение топирамата в лечении эпилепсии и профилактике эпилептического статуса^/ Журнал медицина критических состояний, №4 (Июль-Август) 2005, стр. 7-11 (Авакян Г.Н., Бадалян O.JI., Бурд С.Г., Бойко А.Н., Гусев Е.И.).

23. Различная эффективность ламиктала у самок на протяжении астрального цикла.// ХП Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», Москва, 2005, С.529-530 (Ридер Ф.К., Воронина Т.А., Авакян Г.Н., Бурд С.Г., Неробкова JI.H., Соломатин Ю.В., Калинина Т.С., Волкова А.В.).

24. Effect of lamictal on EEG paroxysmal activity of the female rat brain in different stages of the oestrus cycle.// The Journal of the ECNP, 2005, №15(28), S256. (Rider F.K., Voronina T.A., Avakian G.N., Burd S.G., Nerobkova L.N., Solomatin Yu.V., Kalinina T.S.).

25. Ультраструктурные изменения каппиляров вторичного стволового синдрома при инфарктах в больших полушариях головного мозга.// Новые методы диагностики и лечения в клинической приктике, Сборник тезисов, Москва, 2005, стр. 91-92 (Шелякина J1.A., Бурд С.Г., Боголепов Н.Н., Мартынов М.Ю., Гусев Е.И.).

26. Особенности применения ламотриджина у мужчин и женщин с эпилепсией.// «Неврология длиною в жизнь». Сборник научных работ к 80-летию члена-корреспондента РАМН, профессора В.А. Карлова. Под. ред. И.Д. Стулина, Москва, 2006, стр. 35 (Авакян Г.Н., Бадалян O.JL, Бурд С.Г., Ридер Ф.К., Воронина Т.А., Неробкова JI.H.)

27. Простые ВЭЖХ-методики в лекарственном мониторинге финлепсина, фенобарбитала, дифенина, препаратов вальпроевой кислоты при эпилепсии и в практике химико-токсикологических лабораторий наркодиспансеров.// 4-я Международная конференция "Биологические основы индивидуальной чувствительности к психотропным средствам". Материалы конференции, МО, 13— 16 марта 2006, Сан. "Подмосковье", стр. 15 (Р.Р. Биктимеров, П.Б. Глаговский, А.А. Дутов, И.С. Мамедов, С.Г. Бурд).

28. С равнительная оценка применения ламиктала у мужчин и женщин с эпилепсией.// 4-я Международная конференция "Биологические основы индивидуальной чувствительности к психотропным средствам". Материалы конференции, МО, 13—16 марта 2006, Сан. "Подмосковье", стр. 62 (С.Г. Бурд, Ф.К. Ридер, Т.А. Воронина, Г.Н. Авакян, O.JI. Бадалян, JI.H. Неробкова).

29. Анализ ассоциации полиморфизмов гена FAPB2 в связи с эффективностью действия препаратов вальпроевой кислоты.// 4-я Международная конференция "Биологические основы индивидуальной чувствительности к психотропным средствам". Материалы конференции,МО, 13— 16 марта 2006, Сан. "Подмосковье", стр. 5 (Аксенова М.Г., Качалин Е.Ю., Авакян Г.Н., Бадалян O.JL, Бурд С.Г., Ф.К. Ридер).

30. С пектральный и когерентный анализ пространственной организации биоэлектрической активности головного мозга у больных эпилепсией до и после лечения.//Журнал нейродиагностика и высокие биомедицинские технологии, №2,2006, стр. 91-96.(Авакян Г.Н., Бадалян O.JL, Бурд С.Г., Ридер Ф.К., Воронина Т. А., Неробкова Л.Н.).

31. Нейропсихолоптческие нарушения у больных с симптоматической локально-обусловленной эпилепсией.// 9 Всероссийский съезд неврологов, материалы съезда, Ярославль, 30.05-2.06.2006, стр. 510 (Т.Н. Авакян, А.Н. Боголепова, С.Г. Бурд, О.Ю. Ворошкевич).

32. Оптимизация помощи пациентам страдающим эпилепсией на модели работы эпилептологического кабинета ЦАО г. Москвы.// 9 Всероссийский съезд неврологов, материалы съезда, Ярославль, 30.05-2.06.2006, стр. 511 (С.Г. Бурд, И.Ю. Артемова, O.JI. Бадалян, Г.Н. Авакян, А.Н. Бойко).

33. Анализ ассоциации полиморфизмов гена MDR1 в связи с эффективностью действия карбамазепина.// 9 Всероссийский съезд неврологов, материалы съезда, Ярославль, 30.05-2.06.2006, стр. 531 (С.Г. Бурд, Е. Ю. Качалин, Г. Н. Авакян JI.A. Шелякина, М. Г. Аксёнова).

34. Ультраструктурные изменения в стволе головного мозга при инфарктах в больших полушариях.// 9 Всероссийский съезд неврологов, материалы съезда, Ярославль, 30.05-2.06.2006, стр. 501 (JI.A. Шелякина, С.Г. Бурд, H.H. Боголепов, А.Н. Боголепова, М.Ю. Мартынов, Е.И. Гусев).

35. Оптимизация фармакотерапии эпилепсии. Возможности применения габапентина. // Русский медицинский журнал, Т. 14, №9, 2006, стр. 710-712 (O.JI. Бадалян, С.Г. Бурд, A.A. Савенков, О.Ю. Тертышник, Е.В. Юцкова).

36. Применение Фенотропила в лечении неврологических заболеваний.// Русский медицинский журнал, Т. 14, №16, 2006, стр. 12221228 (O.JI. Бадалян, С.Г. Бурд, A.A. Савенков, О.Ю. Тертышник, Е.В. Юцкова, ДА. Тарарина).

37. Новые антиконвульсанты - преимущества и недостатки.// Медицинский вестник, №25, 9.08.06, стр.12-14 (Г. Н. Авакян, O.JI. Бадалян, С.Г. Бурд, Ф.К. Ридер, О.Ю. Тертышник).

38. Новые антиконвульсанты: преимущества и недостатки.// Вертеброневрология, том 13,№ 1-2,2006, стр.47-53 (Бурд С.Г).

39. Тендерные особенности применения ламотриджина.// Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова, приложение «Эпилепсия», 2006, стр. 31-35. (Г. Н. Авакян, O.JI. Бадалян, С.Г. Бурд, Ф.К. Ридер, Т.А. Воронина, JI.H. Неробкова).

40. Особенности эпилепсии у беременных.// Журнал "Неврологический вестник им В.М.Бехтерева" выпуск 2, 2006 стр. 25-36 (Ридер Ф.К., Бадалян O.JL, Ковалева Е.И., Бурд С.Г., Авакян Г.Н.).

41. Клинико-нейрофизиологический анализ эффективности ламотриджина у больных эпилепсией.// Журнал «Врач», №3,2007, стр. 19-26 (Ридер Ф.К., Бадалян O.JL, Ковалева Е.И., Бурд С.Г., Авакян Г.Н.).

42. Анализ ассоциации полиморфизма С802Т гена UGT2B7 в связи с эффективностью действия топирамата.// Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова, Т 107, 5/2007 стр. 42-51 (Аксенова М.Г., Бурд С.Г., Качалин Е.Ю., Авакян Г.Н., Бадалян O.JL, Савенков A.A., Тертьплник О.Ю., Дорофеева М.Ю., Белоусова Е.Д., Гусев Е.И.).

43. Анализ ассоциации полиморфизма гена FAPB2 в связи с эффективностью действия препаратов вальпроевой кислоты.// Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова, Т 107, 1/2007 стр. 42-46 (Аксенова М.Г., Бурд С.Г., Авакян Г.Н., Качалин Е.Ю., Бадалян O.JL, Ридер Ф.К., Дорофеева М.Ю., Белоусова Е.Д., Гусев Е.И.).

Заказ №571. Объем 2 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Эпилепсия является распространённым неврологическим заболеванием, которым болеют or i до 2% людей во всей популяции. (Гусев ЕЛ., Бурд ПС, 1994; Browne, Holmes, 2001). В мире насчитывается 50 миллионов больных эпилепсией (Карлов В.А., 1993). Частота возникновения 50-122 на 100000 населения в год. Распространенность активной эпилепсии 5-8 на 1000 населения, 3-5 % в обшей популяции испытывают один иди более приступов когда-либо в течение жизни {Sander J. Shorvon S. 1987). В 29% случаев эпилепсия дебютирует в возрасте до 3 лет (Петрухнн А-С, с соавт., 2000), а в делом, в детском и подростковом возрасте, в 70-75% случаев (К.Ю. Мухин, 2000),

Эпилепсия - заболевание, требующее многолетней (не менее 2 лет после прекращения приступов) терапии, которая имеет принципиальное значение дня здоровья больного и качества его жизни (Авакян Г.Н. и др. 2005), У 20-30% больных заболевание является пожизненным (Гусев Е.И., 1999; Hauser W., 1997- Kwan P., Brodi М. 2001; Betl G, el all., 200Ц Jallon P., 2002).

Несмотря на достигнутый, прогресс в понимании заболевания, для многих форм эпилепсии имеется очень мало информации о патофизиологических механизмах (Lothman EW., 1996; Loscher W., 2002). При отсутствии определённой этнологической причины основным критерием, по которому оценивают эффективность препарата, является уменьшение количества приступов. Это зависит or тина приступов и формы эпилепсии у пациента. Наилучшим результатом при применении противоэпнлегтгнческнх препаратов (ПЭГ1) является полное освобождение от приступов, и для большинства пациентов данная цель достижима. Но* несмотря на это, у 30% пациентов при использовании адекватного лечения и тщательного мониторинга приёма ПЭП приступы сохраняются. Фармакорезистентная эпилепсия представляет собой огромную проблему, связанную со смертностью и травматизмом (Juul-Jcnsen Р-. 19&б), Проблема значительно не уменьшилась даже после появлении новых ПЭП, которые оказались высоко эффективными у многих пациентов (Rcgesla G,, Tanganelli Р„ 1999).

Дальнейшие развитие в лечении эпилепсии требует понимания механизмов фармакорезистентностит с которой коррелируют некоторые клинические данные, например, начало приступов в возрасте до 1 года, высокая частота приступов при отсутствии лечения, фебрилъные судороги в анамнезе, парциальные приступы, структурные изменения и врожденные мальформацин головного мозга. Также одной из причин фармакорезнстентностн эпнлепенн являются генетические факторы, влияющие на биодостуттностъ препаратов, в частности нарушение проникновения препарата через ГЭБ, приводящее к потере эффективности ПЭП. Важной характеристикой фармакорезистеитных форм эпилепсии является невосприимчивость ко всем ПЭП, даже сслн механизм их действия различен. Данный факт говорит против эпилептического повреждения рецепторов лекарственных препаратов как основного механизма фармакорезнстентностн н указывает на неспецнфнческие адаптивные механизмы, такие как уменьшенный лекарственный захват при гнперэкспрееин или повышенной активности транспортёров лекарств в ГЭБ, почках, кишечнике (Loscher W-, Fotschka П., 2001).

Индивидуальные различия клинического ответа на противоэпилептичеекис препараты обусловлены сложным взаимодействием между факторами окружающей среды к генетическими характеристиками {Stoughton R-, Friend S., 2005; Shastry В., 2006). Интерес к применению достижений молекулярной генетики для улучшения медикаментозной терапии эпилепсии и многих других заболеваний велик; однако, практическое применение фармакогенетнки оказалось трудным для реализации. В настоящее время попытки выделить варианты геиои. ассоциированные с терапевтическими или побочными эффектами противоэпилептнческих препаратов, основываются на предварительной идентификации генов-кандидатов и последующей оценке распределения вариантов аллелей улице хорошим или неудовлетворительным клиническим ответом на лечение (Ferraro Т., Buono R., 2005}- Изучение этих эффектов в ближайшие годы позволит добиться большего успеха в лечении эпилепсии

Цель исследования:

Клннико-гснстичсское изучение возможностей выделения вариантов генов, ассоциированных с терапевтическими эффектами противоэпилептнческих препаратов, на основании предварительной идентификаций генов-кандидатов м последующей оценке распределения вариантов аллелей у лиц с хорошим клиническим ответом на лечение

Задачи исследования?

1. Определить гены-кандидаты ответственные за фармакогенетические процессы противоэпнлептнчсских препаратов.

2. Изучить влияние генетического полиморфизма на фармакокннетнческиие процессы противоэпилептнческих препаратов,

3. Выявить зависимость фармакодннамических эффектов противоэпилептнческих препаратов от полиморфизма генов.

4. Провести анализ зависимости действия протнвоэпнлептических препаратов от полиморфизма генов кодирующих фармакологические процессы противоэпилсптнческнх препаратов.

5. Определить роль фармакогенетнческого исследования в различии индивидуальных ответов при использовании прогивоэпнлептическнх препаратов и развитии фармакорезнстенткостн у больных с эпилепсией на фоне лечения.

Научная новизна;

В результате проведенного исследования впервые у больных эпилепсией была выявлена зависимость действия протнвоэпнлептичсского препарата от генетического полиморфизма, генов кодирующих фармакокикетнчсскис и фарм акодн намнчсс к ие процессы. Для фармакокинетических процессов: всасывание, распределение, транспорт и выведение лекарственного средства, определены гены, колирующие данные структуры и ферментативные реакции, полиморфизм которых влияет на течение этих реакций, связывание с белкамн - транспортерами, что в свою очередь сказывается на средней, эффективной дозе препарата, л так же его концентрации а крови. Для фармакодинамнческих процессов впервые определена роль генетического полиморфизма в эффектах протнвоэпнлептнческнх препаратов н влияние генетического полиморфизма генов, кодирующих данные структуры на дозу препарата, что так же сказывается на эффективности лечения пациентов, Полученные данные позволяют спрогнозировать эффективную среднюю дозу препарата для данного конкретного больного, предотвратить возможность возникновение жизнсугрожаюших побочных эффектов, спрогнозировать один из возможных механизмов фармакорсзнстектности,

ПраЕ™Чесуая иначнмосп, работы

Практическая значимость работы заключается в возможности вычислить пациентов с высоким риском развития токсического эффекта, а также тех, для кого необходимы более низкие терапевтические дозы лекарственных препаратов, определить пациентов, которые с высокой степенью вероятности получат желаемый терапевтический эффект от того или иного препарата. В данной ситуации побочные аффекты можно будет избежать через уменьшение дозы лекарственного препарата. Другим перспективным направлением может быть определение группы пациентов, у которых с высокой долен вероятности будет наблюдаться эффективный ответ на терапию- Пациентам, у которых подбор терапии осуществляется методом проб и ошибок, фармакогенетическое исследование принесет дополнительные преимущества, включая: более короткий период, в течение которого их заболевание не поддается или плохо поддается контролю, уменьшение риска негативных результатов терапии, которые могут наблюдаться в случае неконтролируемого состояния» снижение количества визитов к врачу, так как эффективность терапии будет проявляться раньше, Совокупности этих факторов могут иметь экономическую эффективность.

Полученные данные позволят изменить сегодняшнюю основу назначения лекарственной терапии у больных эпилепсией и реализовать принцип индивидуального назначения препаратов, учитывая метаболизм конкретного пациента.

Основные положения, выносимые на защиту*

1. Фармакогенетическое исследование может быть использовано в качестве метода анализа при подборе и коррекции протнвоэпилептнческой терапии у больных эпилепсией, что позволит объективизировать выбор и своевременно назначить лекарственное средство необходимое для данного пациента, избежать побочных эффектов, вплоть до жизнеугрожающих,

2, Полиморфизм генов кодирующих фармакокинетическне процессы (всасывание, распределение1 транспорт, метаболизм) оказывает существенное влияние на -эффективную среднюю дозу препарата и его концентрацию в крови.

3. Фармакодннамнчсскнн эффект протнвоэпнлептнческич препаратов зависит от аллельного варианта генов, осуществляющих кодирование структур-ми шеннй, через которые происходит действие лекарственных средств,

4. Одной in прнчнн фармакорезистеетности при эпилепсии является полиморфизм генов кодирующих транспортные белковые системы, ферментативные реакции и пр., посредством которых осуществляется фармакологический процесс.

Выводы.

1,Комплексное клннико-нейрофнзиологическое исследование 271 больного с различными формами эпилепсии позволило оценить функциональное состояния биоэлектрической активности головного мозга, является объективным при диагностике и выявлении прогностических критериев эффективности проводимой противоэпидемической терапии у больных эпилепсией.

2,Гснстнческнй полиморфизм Ala54Thr гена FAPB2 оказывает достоверное влияние на эффективные средние лозы и срелнемакснмальные концентрации в крови препаратов вальпроевой кислоты. Это выражается в том, что для генотипов (АА и AG (А+)> эффективными являвэтея как меньшие дозы вальпроата, так и меньшие концентрации его в крови. Для носителей генотипа (GG (А-)) эффективны более высокие дозы препарата и большие концентрации в крови- Достоверных данных о влиянии генетического полиморфизма Ala54Thr гена FAPB2 на эффективную дозу карбамазепннов и топнрамата не выявлено.

3,Выявлена значительная зависимость между полиморфизмом С3435Т гена MDRI и эффективными средними дозами и концентрациями в крови карбамазепина. У гомозиготных по аллсдю Т пациентов выявлена в среднем в 1,8 раза более высокая пиковая концентрация карбамазепина в крови, чем у гомозиготных по аллелю С- Определяется также разница по эффективной средней дозе карбамазепина между носителями аллеля С н Т, для носителей аллелыюго варианта Т необходима в 1,5 раза большая доза препарата, Статистически достоверных различий в зависимости между средней эффективной дозой и концентрацией в крови вадьпроатов, а так же топнрамата и генетическим полиморфизмом С3435Т MDRI получено не было.

4 Получены статистически достоверные данные о влиянии генетического полиморфизма H268Y гена UGT2B7 на среднюю эффективную дозу топнрамата. Эффективная средняя доза топнрамата: для пациентов группы <*1/*1 и '1/*2 (1+)) в 1.8 раза выше чем, в группе (*2/*2 (I-)) Достоверных данных о влиянии генетического полиморфизма H268Y гена UGT2B7 на эффективную дозу карбамазепинов и вальпроатов не выявлено.

5-Данных завнснсмостн средней эффективной дозы препаратов вальпроевой кислоты, карбамазепнна и топнрамата от генетического полиморфизма -243 A>G гена GAD2 не выявлено.

6.Показано влияние генетического полиморфизма A(~290)G гена CYP3A4 на эффективную среднюю дозу карбамазепинов: для генотипа Wi/V средняя эффективная доза препарата в 2 раза выше, чем для генотипа Wt/Wt Достоверные данные между средней эффективной дозой препаратов и средней максимальной концентрации в крови вальпроевой кислоты, а также топнрамата, в зависимости от генетического полиморфизма A(-29Q)G гена CYP3A4 отсутствуют,

7. В результате проведенного анализа показана роль фармакогенетического исследования в сравнительной оценке эффективности лечения больных протнвоэпилегггнческими препаратами и влияние полиморфизма генов, кодирующих фармакокннетнческне и фармакодннамнческис процессы на средне эффективные дозы и концентрации лекарственных средств. Результаты фармакогенетнческнх исследований могут объяснять причины фармакорезистснгностн эпилепсии.

УКАЗАТЕЛЬ СОКРАЩЕНИЙ

ПЭП - протнвоэп клсптнчсскис препараты

ГЭБ - гсматоэнцефали ческий барьер

ГЛБ - гематоликворный барьер

ГАМК - гамма - амнномаслепная кислота

ОАТР - органический полнпептндный аннон транспортер

ОАТ - органический анионный транспортер

РОТ - транспортер простагландина riTTI(P-gp) - П-глнкопротенн

ФД - фармакодннамика

ФК * фармакокинетика

MDR - ген лекарственной полнрезистентностн

FABP2 - белок, связывающий жирные кислоты

VP А - вал Mi роевая кнелота/вальпроаты

LMT - ламотриджнн

GBZ - карбамазепнн

CYP - цитохром Р450

РБГ1 - растворимый белок-переносчик

ABC - АТФ-с вязывзюше белки

SLC02A - переносчик монокарбоксильных производных

GAD ■ глутамат декарбоксилаза

СФЭ - симптоматическая фокальная эпилепсия

КФЭ - крнптоген ная фокальная эпилепсия

ИГЭ - ндиопатнчсская генерализованная эпилепсия