Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Клинико-гемодинамические, структурно-функциональные особенности хронических заболеваний почек у детей

Панкратова Ирина Борисовна

КЛИНИКО-ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ, СТРУКТУРНОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ

14.01.08 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

9 ФЕВ 2012

Екатеринбург- 2012

005010322

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Хрущева Ннна Александровна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Зеленцова Вера Леонидовна

доктор медицинских наук, профессор Вялкова Альбина Александровна

Ведущее научное учреждение:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится «_____» ____________________________________2012 г. в 12.00 часов на

заседании Совета по защите докторских диссертаций Д 208.102.02, созданного при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 620028,г. Екатеринбург, ул. Репина д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО УГМА Мин-здравсоцразвития России по адресу: 620028 г. Екатеринбург, ул. Ключевская, д. 17, а с текстом автореферата - на сайте ВАК vak.ed.gov.ru.

Автореферат разослан «______________» 2012 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских диссертаций, доктор медицинских наук, профессор

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Проблема нефрологической патологии у детей занимает особое место в педиатрии. Это связано с высокой частотой заболеваний почек в популяции, преобладанием латентных и маломанифестных форм патологии, торпидно-стью к проводимой терапии, ростом хронических прогрессирующих заболеваний, влиянием их на качество жизни детей с возможным развитием хронической почечной недостаточности (ХПН) уже в раннем возрасте. Это определяет важность медицинских аспектов проблемы, ее социальную значимость (Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е. 1989; Вялкова А.А., 2011; Маковец-кая Г.В., 2011). Наиболее частые причины ХПН в детском возрасте обусловлены обструктивными уропатиями, структурными дисплазиями и наследственной патологией почек, гломерулонефритом (Захарова И.Н..2001, ЧескисАЛ.,2003; Зверев Д.В. и соавт., 2011; Brenner В.М., 2003).

В литературе последних лет широко обсуждаются неимунные механизмы возникновения и прогрессирования заболеваний почек. Подчеркивается роль гиперфильтрации и внутригломерулярной гипертензии, протеинурии, гиперлипидемии, ишемии почек, обусловленной нарушением ренальной гемодинамики, а также дизэмбриогенезом почек на органном, структурном уровнях или их сочетании (Игнатова М.С., 2011 ;Коровина Н.А.,2011,Смирнов

A.В. и соавт.,2008).

Неспецифичность и полиморфизм клинической симптоматики нефропатий у детей, а также низкая информативность существующих традиционных методов исследования затрудняют своевременную диагностику почечной патологии и при отсутствии адекватной терапии способствуют хрониза-ции процесса (Лучанинова В.Н., 2008; Панова Л.Д., 2010). Успехи в области поиска эффективных методов диагностики, профилактики, реабилитации патологии органов мочевой системы (ОМС) у детей, применение которых допустимо, начиная с антенатального периода, немногочисленны (Зеленцова

B.Л., 2003; Аверченко М.В., 2008).

Таким образом, проблема диагностики нефропатий с использованием допплерографии сосудов почек, динамической нефросцинтиграфии, результатов морфологических исследований нефробиоптатов наряду с традицион-

ными методами является актуальной, социально значимой для диагностики заболеваний почек, предотвращения развития ХПН у детей с патологией ОМС.

Указанное свидетельствует о необходимости изучения особенностей хронических заболеваний ОМС у детей. Такой подход дает возможность по-новому подойти к профилактическим, диагностическим, лечебным и реабилитационным мероприятиям у пациентов с хроническими заболеваниями почек.

Цель исследования: оценить характер и выявить взаимосвязь клини-ко-гемодинамических, структурно-функциональных нарушений при хронических заболеваниях почек у детей. Определить критерии прогнозирования тяжелых повреждений почек на раннем этапе.

Задачи исследования

1. Определить наиболее значимые факторы риска и особенности клинического течения прогрессирующего поражения почек у детей.

2. Оценить функциональное состояние почек у детей на основе изучения показателей динамической нефросцинтиграфии наряду с традиционными методами исследования.

3. Выявить особенности гемодинамических нарушений в почках по данным ультразвуковой допплерографии у наблюдаемых детей.

4. Изучить характер морфологических изменений по данным нефробиопсии у больных с нефротическим синдромом хронического гломерулонефрита и в удаленных вторично сморщенных почках у пациентов с обструктивным пиелонефритом.

5. Установить информативные признаки и их сочетание, позволяющие прогнозировать риск развития заболеваний ОМС с прогрессирующим течением на раннем этапе.

Научная новизна исследования

В результате проведенного исследования доказана связь развития хронических заболеваний почек у детей с отягощенным семейным, акушерско-

гинекологическим анамнезом матери и особенностями течения неонатального периода и младшего детского возраста.

Установлено, что прогрессирование хронических заболеваний почек у детей проявляется нарастанием тяжести клинической симптоматики, снижением фильтрационной, секреторной и экскреторной функции нефро-на по данным динамической нефросцинтиграфии (ДНСГ) с использованием гломерулотропного и тубулотропного радиофармпрепаратов (РФП), регистрируемых раньше изменений, выявляемых традиционными методами исследования. Прогрессирующее снижение функции почек трансформировалось в хроническую почечную недостаточность у 10,2% пациентов.

Доказана роль недифференцированного синдрома соединительнотканной дисплазии (НДСТ) на органном, структурном уровнях и их сочетании в генезе заболеваний почек у детей. Выявлен полиорганный характер НДСТ с вовлечением органов мочевой системы, сердечно-сосудистой, костносуставной и органов пищеварения.

Определен характер гемодинамических изменений (скоростных показателей, индекса резистентности) на уровне магистральной, сегментарных и междолевых почечных сосудов у детей с хронической патологией почек. Установлено, что у больных с нефросклерозом регистрируются нарушения внутрипочечного кровотока в виде обеднения интраренального сосудистого рисунка со снижением скоростных параметров; вариабельностью индекса резистентности, наличием артерио-венозного шунтирования. Обнаружена взаимосвязь характера ренальной гемодинамики и функционального состояния почек по данным динамической нефросцинтиграфии, свидетельствующая о морфофункциональных изменениях в почках.

Обоснована необходимость применения ультразвуковой допплерографии почечных сосудов для своевременной диагностики нефросклероза у детей, динамического наблюдения за пациентами.

Морфологическая характеристика заболеваний почек представлена признаками пиелонефрита и различными вариантами гломерулонефрита (преобладал мезангиопролиферативный гломерулонефрит (МзПГН-75%), кортико-медуллярной дисплазией: кистозной, гипопластической (эмбрио-

нального типа клубочки или «гроздьевидно» расположенные, болезнь тонких базальных мембран, наличие хряща) с тубулоинтерстициальным компонентом. При прогрессировании заболеваний почек нарушения почечного кровотока на уровне паренхиматозных артерий сочетались с выраженными склеротическими изменениями в почечной паренхиме (периваскулярный и перигломерулярный склероз, гломерулосклероз, интерстициальный фиброз и дистрофия канальцев).

Выявлено сочетание информативных признаков для раннего прогнозирования формирования прогрессирующего течения заболеваний почек. Результаты исследования положены в основу схемы ранней диагностики риска развития тяжелого повреждения почек.

Основные положения, выносимые на защиту;

1. Хронические заболевания почек (хронический обструктивный пиелонефрит и нефротический синдром хронического гломерулонефрита) у детей характеризовались: ранним возникновением, рецидивирующим, латентным течением, персистирующим мочевым синдромом (белок, эритроциты, кристаллы), прогрессирующим снижением функции почек с последующим формированием хронической почечной недостаточности.

2. Выявленные нарушения внутрипочечного кровотока в виде обеднения интраренального сосудистого рисунка со снижением скоростных показателей в сочетании с тубулярными и гломерулярными дисфункциями следует расценивать как предикторы развивающегося нефросклероза, даже при отсутствии ультразвуковых и рентгенологических признаков.Обнаружена корреляционная связь между гемодинамическими показателями и ДНСГ, отражающая морфофункциональные изменения в почках.

3. Морфологическими проявлениями хронических прогрессирующих заболеваний почек у детей были изменения, обусловленные нозологической формой патологии, а также - признаки нефросклероза (гломерулосклероз и фиброз интерстиция, дистрофия канальцев) на фоне дизэмбриогенеза почек (кистозная, гипопластическая дисплазия).

Практическая значимость работы

Доказана многофакторная природа влияния наследственных, врожденных, средовых воздействий на плод и новорожденного в возникновении заболеваний почек у наблюдаемых детей с хроническими прогрессирующими заболеваниями, что отражается на характере патологии: наличие порока развития органов мочевой системы, нарушение диффсренцировки почечной ткани, раннее возникновение пиелонефрита и гломерулонефрита, прогредиентный характер течения заболевания, нарушение функции почек с развитием у каждого десятого больного ХПН (10,2%).

Диспансерной группе больных с хроническими заболеваниями почек с целью раннего выявления структурно-функциональных изменений показано проведение динамической нефросцинтиграфии и допплерографии сосудов почек.

Выявленные информативные признаки позволят педиатрам на раннем этапе прогнозировать возникновение прогрессирующего заболевания почек, своевременно влиять на тактику ведения больного и провести необходимую коррекцию начинающихся нарушений. Показана важность совместной деятельности педиатра, нефролога, уролога для оптимизации диагностики и лечения заболеваний почек у детей с прогрессирующим течением, нарушением функции почек с исходом в ХПН.

Для практического здравоохранения предложена схема ранней диагностики хронических прогрессирующих заболеваний почек.

Внедрение результатов исследования

Методология современных диагностических исследований внедрена в практику работы Муниципального учреждения «Детская Городская Клиническая больница №9» и используются в преподавании соответствующих разделов курса педиатрии и нефрологии на кафедре детских болезней УГМА (кафедра ФПК и ПП), семинарских занятий для врачей, интернов и клинических ординаторов УГМА.

Апробация работы

Основные результаты диссертации были доложены и обсуждены: на научно-практической конференции молодых ученых и студентов УГМА

«Мать и дитя» (Екатеринбург, 2003); на областной научно-практической конференции «Актуальные проблемы нефрологии» (Екатеринбург, 2008; 2009); на рабочем совещании в ГЗО (Екатеринбург, 2009); на заседании кафедры детских болезней педиатрического факультета (Екатеринбург, 2011). В качестве тезисов на IX конгрессе педиатров «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2004); на VI Российском конгрессе по детской нефрологии (Москва, 2007); на V Региональной научно-практической конференции «Подросток, проблемы роста и развития» (Владивосток, 2007); на Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2008;2009); на международной нефрологической школе и научнопрактической конференции под эгидой АБРЫ (Оренбург, 2010); на VII съезде научного общества нефрологов России (Москва, 2010). По теме диссертации опубликовано 14 научных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 165 страницах машинного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, глав собственного наблюдения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 144 отечественных и 75 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 26 таблицами и 37 рисунками. Содержит 2 клинических примера.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. В основу работы легли материалы комплексного клинико-анамнестического, лабораторноинструментального исследования 177 детей с хроническими заболеваниями почек в возрасте от года до 16 лет, среди которых основную группу составили 147 детей: 122 - с хроническим обструктивным пиелонефритом и 25 - с нефротическим синдромом хронического гломерулонефрита ( стероид-резистентный (СРНС) - 7 человек и стероидчувствительный (стероидзави-симый/часто рецидивирующий - СЗНС/ЧР) - 18 пациентов. Критериями исключения из исследования являлись: диабетическая нефропатия, амилои-доз почек, ХГН на фоне системной красной волчанки, болезни Вегенера, геморрагического васкулита (рис.1). Отбор проводился среди детей, госпита-

лизированных в ДГКБ№9 2005-2009 гг. Группу сравнения составили 30 детей: 20 - с хроническим дизметаболическим пиелонефритом и10-состеро-идчувствительным нефротическим синдромом хронического гломерулонеф-рита (НС ХГН). В контрольную группу вошли 30 детей с I -II группами здоровья. Диагнозы формулировались согласно Международной классификации болезней X пересмотра (Женева, 1995) и классификации хронического пиелонефрита (Москва, 1980), Винницкой классификации гломерулонефрита (Винница, 1979); терминология, классификация нефротического синдрома (Игнатова М.С., Шатохина О.В., 2009).

Всем пациентам, находившимся под наблюдением, проводилось комплексное обследование, принятое в современной нсфроурологии.

При анализе анамнестических данных использовали регистрируемую медицинскую документацию: формализованную карту, выписные документы из родильных домов, историю развития (форма №112-у) и историю болезни ребенка (форма №3-у).

Клинический осмотр проводили с применением методов физикального обследования, учитывались количество и характер внешних малых аномалий развития. Физическое развитие детей оценивали с использованием региональных центильных таблиц (Н.Е. Санникова и соавт., 2008). Для подтверждения наличия у пациентов синдрома НДСТ использовали международную фенотипическую шкалу М.1 в1езЬу (1989г).

ДИЧАЙН ИГГЛГ.ДПЙАНИЯ____________

открытое сравнительное проспективное клиническое

Рис.1. Дизайн исследования.

Лабораторные исследования включали общеклинические анализы крови, биохимический анализ крови (общий белок, альбумины, мочевина, креа-тинин, глюкоза, билирубин, холестерин, p-липопротеиды, кислотно-основное состояние, электролитный баланс).

Характер мочевого синдрома определяли по результатам общего анализа мочи и количественного метода - пробы Нечипоренко, суточной экскреции белка, оксалатов, уратов, кальция и неорганического фосфора.

Функциональное состояние почек оценивалось по результатам пробы Зимницкого, скорости клубочковой фильтрации, рассчитанной по формуле Шварца (Schvartz G.J., 1976). Инструментальное исследование включало: ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек и мочевого пузыря в фазе тугого наполнения и после микции с определением объема остаточной мочи {аппарат Megison Х8, Корея), экскреторную урографию и микционную цистоуретрографию, динамическую нефросцинтиграфию с тубулотропным 9qTc-MAG3 и гломерулотропным ддТс-ДТПА радиофармпрепаратами (гамма-камера МБ-9100 фирмы «Гамма» ВНР по лицензии фирмы Picker).

Состояние внутрипочечной гемодинамики исследовалось на аппарате компьютерной сонографии «Logic 3» (США) с использованием конвекс-ного датчика частотой 3,5 - 5 МГц методом допплерографии и цветового и энергетического допплеровского картирования с анализом следующих параметров: максимальной систолической и минимальной диастолической скоростей кровотока, пульсационного и резистивного индексов. В качестве нормативов использовались возрастные нормы показателей кровотока у детей, разработанные Е.Б.Ольховой, 2001 г. Степень васкуляризации паренхимы оценивалась в режиме энергетического допплера по шкале (0-4), предложенной Bertolotto М. с соавт. (2000 г.).

У 20 детей с НС ХГН по показаниям проводилась чрезкожная неф-робиопсия с последующим морфологическим исследованием нефробиоптата методом световой, электронной микроскопии, иммуногистохимии, морфо-метрии. Проведено гистологическое исследование удаленных вторично сморщенных почек у пациентов с хроническим обструктивным пиелонефритом.

Полученные в результате исследования фактические материалы в виде качественных и количественных клинических, лабораторно-инструментальных признаков регистрировались в электронном архиве, представляющим собой компьютерную базу данных, реализованную в пакете MS Excel. Статистическая обработка данных проведена на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ MS Excel 2002 и Statistica for Windows v.6.0 Результаты лабораторных исследований в работе представлены в единицах международной системы (СИ). Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием параметрических и непараметрических методов. Вычислялась средняя арифметическая (М), среднее квадратичное отклонение (s), медиана (Me). Достоверными считались результаты, соответствовавшие уровню значимости р < 0,05. Для выяснения степени статистической зависимости между изучаемыми параметрами использовались коэффициенты линейной или ранговой корреляции(г). Применяли методы эпидемиологической статистики с соответствующим расчетом значимости атрибутивного риска (AR), отношения шансов (OR) и их доверительных интервалов (95% ДИ). Использовался метод дискриминантного анализа (распознавание образов).

Результаты исследования

Под наблюдением находилось 147 детей с хроническими заболеваниями почек: 122 - с хроническим обструктивным пиелонефритом (ХрПН) и 25- с НСХГН. В структуре обструктивных нарушений у детей с пиелонефритом преобладал гидронефроз (49,1%) (таб.1).

Таблица 1

Структура заболеваний почек у наблюдаемых детей

Нозологии Абс. %

Хронический вторичный пиелонефрит, на фоне: 122 82,9

- гидронефроза, в том числе уретерогидронефроза 60 49,1

- урологических аномалий почки 24 19,7

- ПМР МУ ст., в том числе рефлюкс-нефропатии 28 23

- гипоплазии почек 10 8,2

Гломерулонефрит: 25 17.1

-СЗ/ЧРНС 18 72,0

-СР НС 7 28,0

Изучение данных анамнеза выявило сочетание нескольких причиннозначимых факторов в формировании прогрессирующих заболеваний почек. Анализ родословных у наблюдаемых пациентов показал, что наследственная отягощенность по нефрологическим заболеваниям достоверно чаще встречалась в основной группе, чем в семьях детей контрольной группы (67,5% и 15% соответственно, р<0,03). Данные наблюдения свидетельствуют в пользу генетической основы возникновения прогрессирующих хронических заболеваний почек.

Наиболее значимыми факторами риска, способствующими реализации болезни у детей (ХрПН и НСХГН), явились — отягощенный акушерско-гинекологический анамнез {ранний токсикоз, угроза прерывания беременности) (АР - 85% и АР - 79 % соответственно, р<0,05), профессиональные вредности у матерей детей с пиелонефритом (АР - 58%, р< 0,02), урогенитальная патология у матерей в группе детей с пиелонефритом ( АР - 52%, р<0,05), в группе детей с ХГН - медицинские аборты (АР - 81%, р<0,02).

Сопутствующая патология у наблюдаемых детей, представлена патологией органов желудочно-кишечного тракта (51,6%), очаговой хронической инфекцией (27%), аллергическими симптомами и синдромами (23%).

Воздействие гипоксического и инфекционного факторов обусловливает формирование врожденных пороков развития, дисплазий ОМС и ведет к запаздыванию их морфологического и функционального становления во вне-утробной жизни (Зеленцова В.Л., 2003; Вялкова А.А., Хрущева Н.А., Козлова

С.Н., 2007, Fine L.G., 2008)

При внешнем осмотре больных отмечено наличие более 5 внешних малых аномалий развития в 80,3% при ХрПН и 48% случаев при ХГН против 3% в контрольной группе (р<0.05). Достоверно чаще у обследуемых пациентов обнаруживались соматические аномалии со стороны мочевой, сердечнососудистой, костно-суставной и пищеварительной систем. У детей с ХрПН выявлялись дистопии устьев мочеточников (9%) и добавочные почечные артерии (19,6%), что, согласно результатам многих исследователей, сочетается со структурной дисплазией почечной ткани (Маковецкая Г.А. и соав., 2011; Миронова Н.В., 2010).

Анализ течения заболеваний ОМС у обследуемых пациентов показал, что дебют ХрПН регистрировался чаще в возрасте до 3-х лет в основной группе и фуппе сравнения (51,6% и 40%) (рис 2). Дебют НСХГН у 80% детей отмечался в дошкольном возрасте в основной и сравниваемой группах. У трех (12%) пациентов со стероидрезистентным нефротическим синдромом мочевой синдром в виде протеинурии (0,1-0,75г/л) с отсутствием экстраренальиых проявлений был выявлен уже на первом году жизни, а в 2-3 года у них развился полный нефротический синдром с типичными клиническими и лабораторными проявлениями.

60 -

I 51,6 яп

50 !

40 -

30 -

20 -

10 -

0 4-

ПН ПН сравнения ГН ГН сравнения

[РДоЗлет о4-7лет □ 8-14лет)

Рис. 2 Сроки манифестации заболеваний ОМС у пациентов.

Согласно анализируемой документации, у половины больных с пиелонефритом отмечалось бессимптомное начало ИМС: изменения в анализах мочи выявлены случайно (при профилактических осмотрах, перед вакцинацией, при неблагоприятном наследственном анамнезе). Обращает на себя внимание факт, что у 1/2 детей имела место поздняя диагностика инфекции мочевой системы, а у 4-х нефрологический диагноз поставлен при наличии ХГ1Н: на фоне поликистозной аутосомно-рецессивной болезни, гидронефротической трансформации почек, пузырно-мочеточниковом рефлюксе 111-1'/ ст. Часто рецидивирующее течение ПН (периоды ремиссии < 1 месяца) встречалось у 12 детей: 4 ребенка- с рефлюкс-нефропатией, и у 8 - с гидронефротической трансформацией почки до проведения хирургической коррек-

ции. У 18 детей соСЗ/ЧРНСХГН рецидивы возникали > 4 раз в год при снижении дозы стероидов или при присоединении интеркуррентных заболеваний.

Развитие ХПН наблюдалось у 15 (10,2%) пациентов. У большинства пациентов (п = 11) в основе развития ХПН были обструктивные уропатии (уретерогидронефроз -6, рефлюкс-нефропатия на фоне ПМР Ш-1У ст - 5), осложненные хроническим пиелонефритом с часто рецидивирующим течением. У 4 детей почечная недостаточность осложнила стероидрезистент-ный НС ХГН: у 2-х пациентов - мезангиопролиферативный гломерулонефрит с явлениями гипопластической дисплазии; у третьей диагностирован по-дострый быстропрогрессирующий МзПГН с экстракапиллярными проли-феративно-фибропластичекими полулуниями в 78% клубочков, у четвертого пациента - смешанная форма ХГН.

Углубленный опрос и объективное обследование больных показали, что основными клиническими проявлениями у детей с ХрПН и НСХГН были симптомы, обусловленные активностью патологического процесса в почках: симптомы хронической интоксикации (91,2% и 48,2%), рецидивирующие боли в животе (53,2% и 8%), отечный синдром (80%) у детей с нефротическим синдромом. Почти половина детей (46,7%) с пиелонефритом имели нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря по гипо- или гиперрефлекторному типу. Повышение артериального давления встречалось у 17 детей (12%), у 7 из них диагностирована ХПН. Кроме артериальной гипертензии у детей с ХПН отмечались симптомы интоксикации различной степени выраженности, анемия, электролитные нарушения, трофические расстройства кожи и ее дериватов, у двоих детей — задержка роста наряду с другими лабораторными проявлениями.

Мочевой синдром у наблюдаемых детей являлся отражением основного заболевания. На момент обследования при ХрПН диагностирована выраженная лейкоцитурия (72,9% случаев), минимальная протеинурия, кри-сталлурия солей, микрогематурия, диагностически значимая бактериурия обнаружена у 33,6% пациентов. Нефротическая форма ХГН характеризовалась массивной протеинурией селективного типа (>3 г/ сутки), транзиторной гематурией (20%). У всех больных со СРНС сохранялась протеинурия различной степени на фоне проводимой иммуносупрессивной терапии.

Исследования показателей функционального состояния почек у наблюдаемых детей выявило тубулярные и/или гломерулярные дисфункции раз-

личной степени выраженности: снижение концентрационной функции (80%), дизритмия мочеотделения (64%) , более выраженные при развитии нефроск-лероза, снижение скорости клубочковой фильтрации.

Анализ данных ДНСГ с тубулотропным радиофармпрепаратом ^Тс-МАйЗ показал, что у всех детей с хроническими заболеваниями почек в активный период отмечены односторонние или двусторонние, симметричные или ассиметричные нарушения секреции и экскреции РФП: у больных с ХрПН в 76,2% и 41,8% соответственно, у пациентов с НСХГН - 60% и 32% соответственно. Частота встречаемости нарушений при СРНС была выше, чем при СЧ НС. Нарушения функции при гломерулонефрите были преходящими. Обструктивный характер нефрограмм регистрировался у трети детей с пиелонефритом на фоне урологической патологии и при выраженном отечном синдроме ХГН, что связано с наличием обструкции и отеком интерстиция при нефротическом синдроме. У 89% пациентов с ХГН при использовании 99Тс-ДТПА регистрировалось снижение суммарной клубочковой фильтрации средней и тяжелой степени. У больных с ХПН выявлен изостенурический, афункциональный тип нефрограмм. Асимметрия вклада почек в накопление радиофармпрепарата - 99Тс-МАО 3 зарегистрирована у 23,5% детей с ПН и у 24% при НСХГН, а в группе сравнения лишь у 13,3%, свидетельствующая о нарушении почечного кровотока.

У всех детей с прогрессирующими заболеваниями ОМС обнаружены изменения допплерографических показателей кровотока в почках в зависимости от состояния функции почек, активности процесса и длительности заболевания (табл. 2).

У детей со стероидрезистентным и стероидзависимым/часторециди-вирующим НС ХГН (п=21) в активный период заболевания диагностировано увеличение перфузии почек за счет нарастания скоростных показателей кровотока (максимальной систолической (МСС), конечной диастолической (КДС) скоростей) при вариабельном индексе периферического сопротивления, обусловленное, по-видимому, отеком интерстиция и ангиоспазмом. В период ремиссии показатели ренального кровотока у детей с нефротическим синдромом ХГН достоверно не отличались от показателей гемодинамики детей контрольной группы. Следует отметить, что у 3 детей со СРНС выяв-

лено достоверное снижение КДС и ИР на уровне междолевых артерий и снижение МСС на уровне сегментарных и междолевых артерий, что не исключает формирование нефросклероза. У пациентов с пиелонефритом на фоне функциональной и/или органической обструкции и дисплазии почечной ткани без выраженного нефросклероза (п=98) по результатам допплерографии в активный период заболевания в отличие от контрольной регистрировались в обеих почках гемодинамические нарушения в виде достоверного повышения МСС на уровне основной и сегментарной артерии и снижения скоростных показателей КДС на уровне междолевых артерий при высоком уровне индекса резистентности на всем сосудистом русле.. В период КЛР у детей с ХрПН диагностирована асимметрия гемодинамических показателей («пораженной» и контрлатеральной почки). У половины детей этой группы отмечалось снижение васкуляризации в паренхиме «пораженной» почки (3 балла), достоверное снижение КДС при повышении индекса резистентности на уровне междолевых артерий. Полученные результаты, возможно, связаны как с характером морфологических изменений в тубулоинтерстиции, так и наличием НДСТ (изменение сократительной способности гладкой мускулатуры сосудов) (Узунова А.Н., Глухова Л.В., 2010). У детей с выраженным нефросклерозом (вторичное сморщивание почки на фоне значительных структурных изменений - выраженной обструкции и/или дисплазии), включая больных с ХПН - п=28 наблюдалось обеднение интраренального сосудистого рисунка за счёт уменьшения или отсутствия мелких ветвей сегментарных артерий, выраженная деформация сегментарных артерий. У детей этой группы в «пораженной» почке регистрировались выраженные изменения почечного кровотока в виде достоверного снижения скоростных показателей гемодинамики на уровне магистральной и сегментарных артерий и вариабельности индекса резистентности. В 82% наблюдений отмечено повышение ИР, у 5 детей (18%) диагностировано снижение индекса резистентности как на уровне магистральной артерии, так и в значительной степени ее ветвей в паренхиме почки, что характеризует появление интраренального шунтирования в условиях низкой перфузии в почке. При этом развиваются необратимые склеротические изменения в почке с потерей функционирующих нефронов.

Анализ корреляционной связи свидетельствует о прямой зависимости скоростных показателей гемодинамики (МСС) с уровнем скорости клубочковой фильтрации (г= 0,72; р<0,05). Сопоставление результатов допплеровского сканирования с результатами ДНСГ выявило взаимосвязь между процентом накопления РФП пораженной почкой с конечной диастолической скоростью (г=0,58; р<0,05) и обратную связь с индексом резистентности (г= -

0,68; р<0,05).

Таким образом, обнаруженные взаимосвязи между показателями ре-нальной гемодинамики и степенью снижения функции почки дают возможность использования методов допплерографии и нефросцинтиграфии на раннем этапе диагностики, т.к. изменения обнаруживались раньше нарушений, выявляемых традиционными методами исследования.

Таблица 2

Показатели почечного кровотока у детей с хроническими заболеваниями ОМС

Г ем одинам ические показатели Группы наблюдения

НСХГН (п=21) Хр.ПН(п=98) вторично сморщенная почка (п=28) контроль (п=30)

Акт п-д Клр Акт п-д Клр

Основная почечная артерия МСС, см/с 148±5,05*,** 93,7±12,2 ** 124±12,1*,** 95±12,2** 62±10,7* 82,9±14,1

кдс, см/с 62±2,02*,** 31,8±5,3 29±5,3 33±1,1 Р* 18±2,67* 30,85±12,4

ИР 0,63 ±0,01 * 0,68±0,03 Р2. 0,83±0,03*,** 0,68±0,0 0,78 ±0,03 0,66±0,03

Сегментарные почечные артерии МСС, см/с 78±3,3 58,2± 5,3 Р3_ 89±5,5*,** 66±15,1 34±12,3* 65,24±8,23

кдс, СМ/С 37±2,15 V* 17,6±б,2 14,3±3,2 20±5,1 7±2,05 17,07±8,14

ИР 0,69±0,03 0,66±0,03 0,75±0,03 0,68±0,0 0,82±0,07 0,6б±0,02

Междолевые почечные артерии МСС, см/с 33±2,1 33,6±5,1 27±5,1 35±3,1 39,15±6,39

кдс, см/с 22±5,2 11,8*1,1 6±1,1* 5±2,03* 16,05±5,99

ИР 0,67±0,04 0,62±0,03 0,77 ±0,03 0,69±0,05 0,64±0,02

* - достоверность различий показателей между группами больных детей, группой контроля (р<0,05)

* * - достоверность различий показателей в активный период и период КЛР (р<0,05)

С целью определения возможности раннего выявления прогрессирующего течения почечной патологии у обследованных детей проанализирована информативность 100 диагностических признаков и выделено 15 наибо-

лее значимых реализующих факторов. В качестве критериев выбирались все признаки, дающие статистически достоверный вклад в различия между группами (р < 0,05). Составлена математическая модель для классификации (отнесения к группе) - табл. 3

Таблица 3.

Информативные признаки для ранней диагностики возможного

прогрессирующего течения заболеваний почек у детей.

Признаки (п) Баллы

основная группа группа сравнения

А. хронический обструктивн. ПН Акушерский анамнез, особенности течения беременности и родов: 1. выкидыши 2. гестоз I пол. беременности 3. повышение АД во время беременности 4. стимуляция родовой деятельности 5. урогенитальная патология 7,7615 5,9442 5,3698 5,1187 3,7537 1,4889 0,9657 1,1832 0,1431 0,5621

Социальные факторы: 1. профессиональные вредности у родителей 2. наличие вредных привычек у матери 4,4744 1,2512 0,4719 0,3755

Соматическое здоровье матери: 1. анемии 2. гестационный пиелонефрит, обострение хр.ПН, хронические заболевания матери и 7,1346 4,8171 2,1505 0,6337

Органные СТДудетей: 1. пороки развития почек (повышенная подвижность,пиелоэкгазия,ПМР, гидронефротич.трансформация) 2. МАРС (ПМК, дополнительные хорды) 4,9063 0,5083 1,3054 0,14093

Глистно-паразитарная инвазия у детей 2,7671 0.8893

constant -15,0878 -1,41963

Б. ХГН, нефротическая форма 1. гестоз I половина беременности 6,2007 0,9688

2. аллергические симптомы и синдромы у детей 5,5897 0,9901

3. малые аномалии развития сердца у детей 1,6992 0,6234

constant -7,3983 -1,1340

Все имеющиеся у ребенка признаки суммируются в баллах по формуле: 8 =(П 1 *Б 1 )+(П2*Б2)+....+ (П15*Б 15)+сопз1ап1, где П - признак, указанный

в 1 столбце; 1, 2, 3..15 - номер параметра. Б1, Б2......Б15-число баллов во 2

столбце. Отнесение ребенка к группе риска осуществлялось по наибольшему результату.

Общепринятый диагностический алгоритм обследования был дополнен морфологическими исследованиями. Нефробиопсия проведена 20 пациентам с НСХГН, из них у 3 по показаниям - повторно через 3-5 лет. По данным гистологического исследования достоверно преобладающей формой нефротического синдрома ХГН был мезангиопролиферативный вариант гломерулонефрита в 75% случаев. Также отмечены морфологические варианты: фокально-сегментарный гломерулосклероз (п=2), мембранознопролиферативный гломерулонефрит (п=2) и экстракапиллярный ГН с пролиферативно-фибропластическими полулуниями (п =1). Во всех нефробиоптатах выявлен тубулоинтсрстициальный компонент в виде отека интерстиция, клеточной инфильтрации, склеротических изменений (фиброз интерстиция, дистрофия канальцев,периваскулярный склероз), при прогрессировании заболевания — гломерулосклероз. У 15% детей при электронной микроскопии выявлена дисплазия, обусловленная первичным дефектом гломерул: болезнь тонких базальных мембран, гипопластическая дисплазия (эмбрионального типа клубочки или «гроздьевидно» расположенные). Процесс в 60 % случаев имел диффузно-глобальную распространенность; в 40% - диффузно- сегментарную. По результатам гистохимии у 70% больных обнаружены отложения ^ А,С, М. С3-фракция комплемента была выявлена у всех пациентов с отложениями ^О. Анализ протоколов гистологического исследования биоптатов удаленных вторично сморщенных почек с проявлениями обструктивного пиелонефрита у 20 пациентов выявили наряду с основным заболеванием наличие склеротических изменений в почках, а также различные варианты дисплазий: гипопластическая дисплазия (45%) , кистозная дисплазия мозгового слоя (45%), в одном случае обнаружены хрящевые структуры в почке. Исследование участков мочеточников диагностировало в 2/3 препаратов фрагментацию и дискоординацию мышечных волокон, что по мнению ряда авторов не исключает вариант дисплазии почек (Миронова Н.В., 2010, Ческис А.М., 2000).

Используя результаты исследования, нами построена схема выявления детей с вероятностью развития прогрессирующих заболеваний ОМС. Предлагаемый способ позволяет выделить пациентов группы «пристального внимания» (рис. 3).

ПРЕНАТАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ

Состояние здоровья матери до и во время беременности

А Течение настоящей беременности; УЗИ-скрикинг

г

Формирование групп риска беременных по рождению детей с угрозой развития заболеваний почек и выбора тактики ведения

ПОСТНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Участковый врач

Решение вопроса о прерывании беременности

Клинический скрининг: определение ВМАР(>5); режим мочеиспускании; рецидивирующий абдоминальный син-

Мочевой скрининг: ОАМ в 3, 6, 9, 12 мес. у детей гр. риска, при интеркуррен. заболеваниях, перед вакцинацией, оценка функции почек

УЗИ - мониторинг почек и моч.пузыря новорожденным гр.риска, с ВПР почек, отечным синдромом, допплерография сосудов почек

Обнаружение изменений при скрининговых исследованиях

Рис. 3. Схема ранней диагностики прогрессирующих заболеваний почек

Таким образом, использование комплексного подхода при оценке состояния здоровья детей, с учетом анамнестических, клинических, лабораторных и инструментальных данных, способствует ранней диагностике патологии ОМС и позволяет прогнозировать дальнейшее развитие заболевания и его исход.

ВЫВОДЫ

1. Установлены значимые факторы риска возникновения хронической патологии почек у детей: отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (АЯ=82%; р<0,05 ), наличие НДСТ с дизэмбриогенезом почек на органном, структурном уровнях и в виде их сочетания (АИ=75%; р<0,05 ), профессиональные вредности у матери (АЯ=58%; р<0,05), наследственная предрасположенность (АЯ=47%; р<0,01).

2. Хронические заболевания почек у детей (ХрПН и НСХГН) характеризовались ранним возникновением (в возрасте до 3-х лет - 51,6% и 40% -соответсвенно), часто рецидивирующим течением, персистирующим мочевым синдромом (белок, эритроциты, кристаллы солей), прогрессирующим снижением функции почек с последующим развитием ХПН у 10,2% пациентов.

3. Выявлены у больных с хронической нефропатией раздельно каждой почкой функциональные нарушения канальцев (снижение секреции, экскреции) по данным ДНСГ с тубулотропным РФП, а также асимметрия вклада в общее накопление РФП. У 89% больных НСХГН отмечалось снижение суммарной скорости клубочковой фильтрации с гломерулотропным РФП. У детей с ХПН регистрировались афункциональные, изостенурические типы нефрограмм.

4. У детей с хроническими заболеваниями почек в период частичной или полной клинико-лабораторной ремиссии отмечены нарушения реналь-ной гемодинамики в виде снижения скоростных показателей (КДС) и вариабельности индекса резистентности на уровне паренхиматозных артерий:

междолевых - при хроническом обструктивном пиелонефрите, междолевых и сегментарных - при стероидрезистентном нефротическом синдроме хронического гломерулонефрита. При вторичном сморщивании почек с развитием ХПН диагностировано снижение МСС и КДС на магистральной и паренхиматозных почечных артериях. Обнаружено наличие достоверной корреляционной связи между МСС и скоростью клубочковой фильтрации; функциональным вкладом пораженной почки в накопительную функцию по результатам динамической нефросцинтиграфии с КДС и ИР.

5. Морфологическая характеристика заболеваний почек представлена признаками пиелонефрита и различными вариантами гломерулонефрита (преобладал мезангиопролиферативный гломерулонефрит -75%), кортико-медуялярной дисплазией (гипопластической, кистозной) с тубулоинтерстици-альным компонентом. При прогрессировании хронических заболеваний с развитием вторичного сморщивания - выраженный гломерулосклероз, интерстициальный фиброз и дистрофия канальцев.

6. Стойкая протеинурия, нарастающие ренальные гемодинамические изменения в виде снижения скоростных показателей кровотока на уровне паренхиматозных артерий, нарушение тубулярных и гломерулярных функций (по данным динамической нефросцинтиграфии), морфологически выраженный тубулоинтерстициальный компонент являются предикторами прогрессирования заболеваний почек с возможным развитием нефросклероза, терминальной ХПН.

7. Установлено сочетание информативных признаков, позволяющих прогнозировать развитие тяжелых повреждений почек, и разработана схема наблюдения за детьми группы риска.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При наличии сочетания значимых факторов в реализации заболеваний ОМС дети нуждаются в проведении: мониторинга мочевого синдрома в декретированные сроки, после перенесенных ОРВИ и других ин-

теркуррентных заболеваний, перед вакцинацией детей из группы риска, эхолокации почек с допплерографическими методиками для выявления ВПР, нефросклероза с целью ранней диагностики патологии почек, с перемещением акцентов на профилактику прогрессирования болезней почек.

2. Использование информативных признаков у больных с патологией ОМС позволит педиатру выявить группу «пристального внимания» с возможным прогрессированием заболевания, составить индивидуальный план диспансерного наблюдения и лечения, осуществления контроля за его выполнением.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Панкратова И.Б. Структура нефроуропогической патологии у детей-инвалидов / И.Б.Панкратова, А.М.Чередниченко, Н.И.Розанова // Материалы IX конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». Тезисы докладов. Москва. 2004,- С. 320.

2. Панкратова И.Б. Дети-инвалиды с нефроурологической патологией / И.Б.Панкратова // Научно-практическая конференция «Специализированная помощь детям в Екатеринбурге и Свердловской области»: Тезисы докладов. Екатеринбург.2004.-С.25-26.

3. Панкратова И.Б. Клинико-анамнестическая характеристика детей-инвалидов с нефроурологической патологией / И.Б.Панкратова, А.М.Чередниченко // VI Российский конгресс по детской нефрологии: тезисы докладов. Москва.2007,- С.93.

4. Панкратова И.Б Качество здоровья у детей-инвалидов с хроническими заболеваниями органов мочевой системы / И.Б.Панкратова, А.М.Чередниченко // V региональная научно-практическая конференция «Подросток, проблемы роста и развития; подростковая и школьная медицина.»: тезисы докладов. Владивосток,- 2007,- С.56.

5. Панкратова И.Б. Дети-инвалиды с заболеваниями почек. Качество жизни / И.Б.Панкратова, А.М.Чередниченко // VII Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии»: тезисы докладов. Москва. 2008.- С.245-246

6. Панкратова И.Б. Структура хронической почечной недостаточности у детей-инвалидов многопрофильной больницы г.Екатеринбурга / И.Б. Панкратова, Н.А. Хрущева // VIII Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии»: тезисы докладов. Москва. 2009.-е. 197.

7. Панкратова И.Б. Медико-социальные проблемы инвалидности у детей-с патологией органов мочевой системы / И.Б. Панкратова, Н.А. Хрущева // VIII Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии»: тезисы докладов. Москва. 2009.-C.197-198.

8. Панкратова И.Б. Факторы риска возникновения и хронизации пиелонефрита и нефротического синдрома у детей-инвалидов / И.Б.Панкратова, Н.А.Хрущева, М.В.Аверченко// Уральский медицинский журнал - 2009. №7(61).- С. 29-33.

9. Панкратова И.Б.Сосгояние гемодинамики у детей-инвалидов с заболеваниями ОМС / И.Б.Панкратова, М.В.Аверченко, Н.А.Хрущева // Актуальные проблемы детской нефрологии: материалы Международной школы и научно-практической конференции по детской нефрологии; Оренбург, 21-23 мая 2010.,- «Димур», С.320-321.

10. Панкратова И.Б. Зоны риска возникновения и хронизации заболеваний органов мочевой системы у детей-инвалидов /И.Б.Панкратова, Н.А.Хрущева, М.В.Аверченко //

Актуальные проблемы детской нефрологии: материалы Международной школы и научнопрактической конференции по детской нефрологии; Оренбург, 21-23 мая 2010.,- «Димур», С.319-320.

11.Аверченко М.В. Эхографические изменения при хронических заболеваниях почек у детей / М.В.Аверченко, О.П.Ковтун, И.Б.Панкратова // Актуальные проблемы детской нефрологии; материалы Международной школы и научно-практической конференции по детской нефрологии; Оренбург, 21-23 мая 2010.,- «Димур», с.364-365.

12. Сафронова Л.Е. Клинико-функциональные, гемодинамические и морфологические аспекты при гломерулонефрите у детей./ Л.Е. Сафронова, Н.А.Хрущева, М.В. Аверченко, И.Б.Панкратова, И.Е Вапамина // VIII съезд научного общества нефрологов России; сборник тезисов-.Москва,19-22октября 2010,С.111-113.

13. Панкратова И.Б., Хрущева Н.А. Особенности клинико-функциональных, гемо-динамических и морфологических юменений у детей-инвалидов с патологией ОМС. / И.Б. Панкратова, Н.А. Хрущева // Вестник Уральской медицинской академической науки.-2010-№3.-С.41-44.

14Аверченко М.В. Способ диагностики нефроангиосклероза у детей и подрост-ков/М.В.Аверченко, О.П.Ковтун, И.Б.Панкратова //Ультразвуковая и функциональная диагностика-М.,2011.-№5.-С.81.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ДРСГ - динамическая нефросцинтиграфия

ИМС - инфекция мочевой системы

ИР - индекс резистентности

КДС - конечная диастолическая скорость

МСС - максимальная систолическая

скорость

МАРС - малые аномалии развития сердца НДСТ - недифференцированная дисплазия соединительной ткани НС ХГН - нефротический синдром хронического гломерулонефрита

ПМР - пузырно-мочеточниковый рефлюкс

РФП- радиофармпрепарат

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

СЗГН - стероидзависимый гломеруло

нефрит

СРГН - стероидрезистентный гломерулонефрит

ХГН - хронический гломерулонефрит ХрПН - хронический пиелонефрит ХПН - хроническая почечная недостаточность

Панкратова Ирина Борисовна

КЛИНИКО-ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ, СТРУКТУРНОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ

14.01.08 -педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Автореферат напечатан по решению профильной комиссии ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России от 16 декабря 2011 г.

Подписано в печать 16.12.2011г. Формат 60x84 1/16 Уел. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 17. Отпечатано в типографии ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3.