Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-гемодинамические особенности функционально-обструктивных уропатий (нейрогенных дисфункций мочевого пузыря, пузырно-мочеточниковых рефлюксов) и рефлюкс-нефропатий у детей

На правах рукописи

Котрехова Наталья Владимировна

КЛИНИКО-ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ФУНКЦИОНАЛЬНО-ОБСТРУКТИВНЫХ УРОПАТИЙ (НЕЙРОГЕННЫХ ДИСФУНКЦИЙ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ, ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВЫХ РЕФЛЮКСОВ) И РЕФЛЮКС-НЕФРОПАТИЙ У ДЕТЕЙ

14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Екатеринбург - 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Хрущёва Нина Александровна Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Герасимов Андрей Александрович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Зеленцова Вера Леонидовна

кандидат медицинских наук, главный педиатр Министерства здравоохранения Свердловской области Бабина Раиса Typгутовна

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Защита состоится «2£~» мая 2004 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.102.02 в ГОУ ВПО УГМА Минздрава России (620219, г. Екатеринбург, ул. Репина, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО УГМА Минздрава России (г. Екатеринбург, ул. Ключевская, 17).

Автореферат разослан апреля 2004 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Е. Д. Рождественская

Актуальность проблемы Согласно современным представлениям, проблема функционально -обструктивных уропатий, в том числе пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) с формированием рефлюкс-нефропатии (РН), остаётся одной из актуальных в педиатрической нефроурологии (А. В. Папаян, 1997; А. Г. Пугачёв, 2004; S. Hansson et al, 2000; J. Smellie et al, 2003). Динамическое наблюдение за детьми с указанной патологией, осложнённой рецидивирующей инфекцией органов мочевой системы, выявляет у наблюдаемых больных при развитии РН появление стойкой артериальной гипертензии, нарушение гомеостаза с исходом в хроническую почечную недостаточность (ХПН) уже в детском возрасте (А. Н. Цыган, 2001; Н. А. Лопаткин, 2002; П. Ниоде, 1999; U. Sillen, 1999; Н. Olbing, 2000). До 10 % - 15 % пациентов с ХПН, получающих программный диализ, составляют дети с РН (С. Н. Зоркин, 2003; К. Darge, 2002). По данным урологического отделения областной детской клинической больницы № 1 г. Екатеринбурга, причиной орган оуносящих операций в 20 % - 25 % случаев является отсутствие функции вторично сморщенной почки в результате пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Актуальность проблемы РН у детей определяется трудностью своевременного выявления нефросклероза, необходимостью разработки дополнительных критериев диагностики и прогнозирования развития вторично сморщенной почки при пузырно-мочеточниковых рефлюксах, нейрогенных дисфункциях мочевого пузыря (Ю. Е. Вельтищев, 2000; М. С. Игнатова, 2002; C.-Y. Lin et al, 2000; U. Jodal et al, 2003).

Практически неизученными остаются вопросы о характере внутрипо-чечной гемодинамики при ПМР до и после его ликвидации (консервативное излечение, эндоскопическая, хирургическая коррекция), при развитии неф-росклероза (Е. Б. Ольхова, 2001; G. Patti et al, 2000).

Способность ПМР к регрессии, с одной стороны, и риск развития фокального нефросклероза на фоне заболевания, с другой стороны, определяет сложность выбора рациональной лечебной 1

СИ M »ОТЕК A J СПетгрбпг я . I

. оз *Х> 4»âSL([

паткин с соавт., 2000, 2002; М. В. Нежданова, 2001; М. 'М'еппеге^оп й а1, 1999; в. Ьаша ^ а1, 2000). Исход консервативного или оперативного лечения ПМР во многом обусловлен наличием нейрогенных дисфункций мочевого пузыря (НДМП), лечение которых является одним из сложных вопросов современной нефроурологии (М. Д. Джавад-Заде с соавт., 1989, 1998; Е. Л. Вишневский, 1999, 2000, 2002; Т. Р. Вико^^К й а1, 1998; Я. Рикгор й а1, 2001).

Указанное свидетельствует о необходимости изучения клинико-лабораторных и инструментальных проявлений НДМП, ПМР и РН для разработки современных методов диагностики и терапии.

Цель работы: определить клинико-функциональные и гемодинамиче-ские особенности нейрогенных дисфункций мочевого пузыря, пузырно-мочеточниковых рефлюксов и рефлюкс-нефропатий у детей для обоснования дифференцированного подхода к диагностике и их лечению. Задачи исследования:

1. Выявить факторы предрасположения в возникновении функционально -обструктивных уропатий (НДМП, ПМР) с трансформацией в РН.

2. Определить особенности клинико-лабораторных проявлений и инструментальных характеристик функционально-обструктивных уропатий (НДМП, ПМР) и РН.

3. Оценить характер внутрипочечного кровообращения у пациентов с ПМР и РЯ

4. Сопоставить результаты ультразвукового, рентгенологического, радиоизотопного исследований почек с показателями ренальной гемодинамики по данным допплерографии у больных с РН. Определить критерии ранней диагностики РН у детей.

5. Оценить эффективность метода внутритканевой электростимуляции в лечении больных с НДМП и ПМР.

Научная новизна исследования На основании комплексного клинико-анамнестического и лабораторно-инструментального обследования детей с функционально-обструктивными

уропатиями (ПМР, НДМП) и РН установлена многофакторная природа патологии с наличием наследственных, врождённых и средовых влияний.

Выявлены основные реализующие факторы в формировании РН (раннее начало (у 57% детей в возрасте до 3-х лет) и частые рецидивы инфекции мочевой системы (ИМС), наличие НДМП (67%), преимущественно по гипо-рефлекторному типу, высокая степень ПМР (III - V степени - 79%), что даёт возможность проведения профилактических и лечебных мероприятий для предотвращения развития и прогрессирования нефросклероза.

Установлено, что у больных с РН имеются нарушения внутрипочечно-го кровотока в виде обеднения интраренального сосудистого рисунка со снижением скоростных параметров кровотока. Выявлена значительная вариабельность индекса резистентности в артериях сморщенной почки. Обнаружена взаимосвязь характера ренальной гемодинамики и функционального состояния почек по данным динамической реносцинтиграфии. Обоснована возможность использования ультразвукового исследования почек в режиме дуплексного допплеровского сканирования и допплерографии почечных сосудов для ранней диагностики РН у детей и проведения динамического наблюдения за пациентами с указанной патологией.

Впервые в комплексном лечении детей с НДМП и ПМР использован метод внутритканевой электростимуляции, доказана его клиническая эффективность.

Практическая значимость работы

Установленная многофакторная природа НДМП, ПМР с развитием РН у детей, выявленные особенности течения указанных заболеваний (раннее возникновение, торпидное течение ИМС с нарушением функции почек вплоть до развития ХПН) обосновывают необходимость комплексного кли-нико-анамнестического, лабораторно-инструментального обследования больных с указанной патологией. Показана важность совместной деятельности нефролога, уролога, невролога, вертебролога для оптимизации диагностики и лечения функционально-обструктивных уропатий.

Определение характера ренальной гемодинамики посредством ультразвуковой допплерографии почечных сосудов, исследование функционального состояния почек, в том числе с использованием динамической реносцин-тиграфии, позволяют провести раннюю диагностику ренального процесса у детей с функционально-обструктивными нарушениями уродинамики, что является важным для своевременного проведения превентивных и лечебных мероприятий.

Доказана терапевтическая эффективность метода внутритканевой электростимуляции в комплексном лечении детей с НДМП и ПМР. Показана необходимость проведения повторных курсов лечения через 3-4 месяца для устранения субклинических форм уродинамических нарушений.

Положения, выносимые на защиту

1. Функционально-обструктивные нарушения уродинамики (ПМР, НДМП) и РН у детей характеризуются высокой частотой возникновения ИМС (до 90%) с рецидивирующим течением, изменением внутрипочечного кровообращения, нарушением функции почек по тубулярному типу с последующим формированием ХПН.

2. Выявляемые нарушения внутрипочечного кровообращения в виде обеднения интраренального сосудистого рисунка со снижением скоростных параметров кровотока в сочетании с тубулярными дисфункциями следует рассматривать как проявления развивающегося нефросклероза, даже при отсутствии ультразвуковых и рентгенологических признаков РН.

3. Включение в терапию детей с НДМП и ПМР метода внутритканевой электростимуляции позволяет добиться улучшения функционального состояния мочевого пузыря, уменьшения степени ПМР, ускоряет санацию органов мочевой системы.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в работу нефрологического, урологического отделений, отделения плановой хирургии ОДКБ № 1, нефрологического отделения ГДКБ №9 г. Екатеринбурга. Результаты работы используют-

ся в учебном процессе студентов 4-6 курсов педиатрического факультета УГМА, семинарских занятиях для интернов и клинических ординаторов УГМА. Оформлено 2 акта внедрения.

Апробация работы Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях молодых учёных и студентов УГМА (Екатеринбург, 2001, 2003), на Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы нефрологии: инфекции мочевой системы у детей» (Оренбург, 2001), на II Российском конгрессе «Современные методы диагностики и лечения в детской нефрологии и урологии» (Москва, 2002), на областной конференции педиатров «Актуальные проблемы детской нефроурологии» (Екатеринбург, 2002), на заседании областного общества нефрологов (Екатеринбург, 2003), на Уральской региональной научной конференции «Актуальные проблемы морфогенеза и регенерации органов» (Екатеринбург, 2003). По материалам диссертации опубликовано 11 работ.

Объём и структура диссертации Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трёх глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 153 отечественных и 124 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 23 таблицами и 18 рисунками. Приведены 3 выписки из историй болезни.

Содержание работы Материалы и методы исследования

В основу работы легли материалы комплексного клинико-генеалогического и лабораторно-инструментального методов исследования 184 детей с ПМР, РН и НДМП в возрасте от 1,5 до 14 лет. Контрольную группу составили 20 детей, имевших, согласно медицинской документации, I - II группы здоровья. Наблюдение и обследование больных проводилось на

базе нефрологического и урологического отделений Областной детской клинической больницы №1, городской детской клинической больницы №9 г. Екатеринбурга в динамике заболевания от 6 месяцев до 2,5 лет.

При изучении анамнестических данных проводилась оценка регистрируемой документации: выписных документов из родильных домов и отделений патологии новорождённых, истории развития и истории болезни ребёнка.

Клинический осмотр проводился с применением методов физикаль-ного обследования, учитывались количество и характер внешних малых аномалий развития. Обязательным для всех детей являлась регистрация ритма спонтанных мочеиспусканий в течение 2-3 дней. Физическое развитие пациентов оценивалось центильным методом с использованием региональных центильных таблиц.

Характер мочевого синдрома определялся на основании общего анализа мочи и количественного метода - пробы Нечипоренко, суточной экскреции белка, оксалатов, уратов, кальция и неорганического фосфора. Осуществлялось бактериологическое исследование мочи с определением характера, степени бактериурии и чувствительности выделенной микрофлоры к антибактериальным препаратам.

Биохимические методы использовались для определения уровня общего белка, альбуминов, глюкозы, мочевины, креатинина, мочевой кислоты, билирубина, трансаминаз, холестерина, щелочной фосфатазы, липопротеидов, амилазы.

Функциональное состояние почек оценивалось по результатам пробы Зимницкого, клиренсу эндогенного креатинина, уровню мочевины в сыворотке крови и данным радиоизотопной реносцинтиграфии с тубулотропным препаратом - 99mTcMAG3. Реносцинтиграфия проводилась на гамма-камере МБ-9100 фирмы «Гамма» ВНР (по лицензии фирмы Picker) с компьютером для обработки данных.

В план обследования входило ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек, мочевого пузыря в фазе тугого наполнения и после

микции с определением объёма остаточной мочи (аппарат Sonoline S.L.450 фирмы Siemens).

Основным методом диагностики ПМР являлась микционная цисто-уретрография, которая выполнялась по общепринятой методике. При определении степени ПМР использовалась классификация, утверждённая Интернациональным комитетом по изучению рефлюкса у детей (1984 г.), в которой выделяют 5 степеней ПМР в зависимости от степени заброса рентгено-. контрастного вещества и дилатации полостных систем почек. По показаниям проводились экскреторная урография, цистоскопия.

Состояние внутрипочечной гемодинамики исследовалось на аппарате компьютерной сонографии «ACUSON 128 ХР10» (США) с использованием конвексного датчика частотой 3,5 - 5 МГц методом дуплексного допплеров-ского сканирования ренального кровотока в режимах цветового и энергетического допплеровского картирования и допплерографии почечных сосудов. Проводилась последовательная локация магистральной почечной артерии и интраренальных артерий (сегментарных, междолевых, дуговых) с измерением следующих параметров - максимальной систолической и минимальной диастолической скоростей кровотока, пульсационного и резистивного индексов. В качестве нормативов использовались возрастные нормы показателей ренального кровотока у детей, разработанные Е. Б. Ольховой, 2001г.

С целью выявления характера нарушений функции нижних мочевых путей использовались специальные клинические и аппаратные методы исследования уродинамики. Комплексная картина расстройств мочеиспускания фиксировалась с помощью таблицы оценки функции мочевого пузыря, разработанная Т.И.Даниловой, 2001г.

Уродинамические исследования проводились на уросистеме «Рельеф-01» (г.Владивосток) в Екатеринбургском диагностическом центре и включали в себя ретроградную цистометрию (с целью изучения фазы накопления мочи) и урофлоуметрию (изучение фазы эвакуации мочи).

Для определения эффективности лечения больных с ИДМП в динамике наблюдения оценивались следующие параметры: при ретроградной цисто-метрии - объём и тонус мочевого пузыря при первом позыве на мочеиспускание и непосредственно перед микцией, количество и амплитуда незаторможенных сокращений детрузора. При урофлоуметрии проводилась оценка максимальной и средней объёмной скоростей тока мочи и показателя Кх, отражающего отношение средней объёмной скорости к выпущенному объёму средняя объёмная скорость тока мочи, мл/сек, V - выпущенный объём мочи, мл).

В качестве нормативов использовались возрастные параметры уро-динамики, разработанные Е. Л. Вишневским.

По показаниям осуществлялись кардиоинтервалография, реоэнцефало-графия, электроэнцефалография, электромиография нижних конечностей с последующей консультацией невролога. В план обследования включались консультации отоларинголога, стоматолога, окулиста, гинеколога, ортопеда.

Помимо стандартных методов терапии, в схему лечения 54 детей с НДМП была включена внутритканевая электростимуляция позвоночника, разработанная профессором А. А. Герасимовым (патент № 1103855).

Методика лечения. Использовался низкочастотный импульсный экспоненциальный ток от аппарата ЭСП-1 (электростимулятор противоболевой). Частота импульсов 50 - 25 Гц, длительность импульсов - 0,2 - 0,5 мсек. Сила тока подбиралась индивидуально в зависимости от субъективных ощущений больного (давление и безболезненная вибрация под электродами), максимум - 15 мА.

Для проведения процедуры больной укладывается на живот, создаётся положение лёгкого кифозирования поясничного отдела позвоночника подкладыванием подушки под живот и таз больного. После обработки кожи спиртом стерильная игла-электрод (от положительного полюса аппарата) подводится к остистому отростку или межостистому промежутку соответствующего позвонка (последовательно Ь5 - 85, каждую процедуру проводится один вкол иглы).

При НДМП по гиперрефлекторному типу пассивный электрод (с отрицательного полюса аппарата) площадью 60 см2 укладывают на лоб (частота импульсов 50 Гц, время воздействия - 10 минут), далее - на область мочевого пузыря (частота 50 Гц, время воздействия 15-20 минут), затем электрод размером 2-3 см2 или большой электрод (60 СМ2), но изолированный резиновой прокладкой от ягодиц, укладывается на промежность (частота импульсов 50 Гц, время воздействия - 10 минут).

При НДМП по гипорефлекторному типу пассивный электрод (с отрицательного полюса аппарата) площадью 60 укладывают на лоб (частота импульсов 50 Гц, время воздействия - 10 минут), далее - на область мочевого пузыря (частота 50 - 25 Гц, прерывистый режим стимуляции с чередованием посылок тока и пауз 2:2 сек, время воздействия 20 минут).

Курс состоял из 5 -6 процедур. Процедуры проводились через 2 -3 дня. Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием параметрических и непараметрических методов. Вычислялись средняя арифметическая (М), среднее квадратичное отклонение (s), медиана (Me). Для оценки межгрупповых различий применялись t-критерий Стью-дента и U-критерий Вилкоксона-Манна-Уитни. В случаях сравнения качественных признаков использовался критерий х2 с поправкой Йейтса, при небольшом количестве наблюдений - точный критерий Фишера. Оценка эффективности лечения проводилась с помощью парных t-критерия Стьюдента и U-критерия Вилкоксона-Манна-Уитни. Достоверными считались результаты, соответствовавшие уровню значимости (р) не более 0,05. Для выяснения степени статистической зависимости между изучаемыми параметрами использовались коэффициенты линейной или ранговой корреляции (г). Статистическая обработка данных проведена на персональном компьютере с помощью программы Statistica for Windows v. 6.0.

Результаты исследований и их обсуждение Под наблюдением находилось 184 ребёнка с ПМР, РН и НДМП. Первую группу составили 57 детей с ПМР без РН. Во вторую группу вошли 58

пациентов, у которых была диагностирована РН. Третья группа представлена 69 детьми с различными вариантами НДМП без ПМР. Критериями включения пациентов в третью группу наблюдения были наличие клинических симптомов НДМП и возраст больных старше 5 лет. В третью группу не были включены дети с органическими поражениями головного и спинного мозга и с инфравезикальной обструкцией, вызванной органическими причинами (стеноз уретры, клапан уретры).

Анализ нозологических форм заболеваний у наблюдаемых пациентов показал, что у подавляющего большинства детей (91%) течение ПМР и НДМП осложнилось инфекцией мочевой системы, в том числе сочетанное поражение верхних и нижних мочевых путей отмечалось у 40,5% больных (табл. 1). Это согласуется с результатами других исследователей, указывающих на ведущую роль функционально-обструктивных уродинамических нарушений (ПМР, НДМП) в развитии уроренальной инфекции (А. А. Вялкова с соавт., 2001, 2003; А. В. Папаян, 1997; I. 8шеШе й а1, 2003).

Таблица 1

Структура нозологических форм заболеваний у наблюдаемых больных

нозологии ПМР (п~57) РН (п=58) НДМП (п=69) всего (П'184)

абс. % абс. % абс. % абс. %

острый пиелонефрит 1 1.8 1 0,5

хронический ■ пиелонефрит, в том числе на фоне: аномалий почек метаболич. нарушений 53 19 15 93 33,3 26,3 58 23 14 100 39,7 24,1 57 16 19 82,6 23,2 27,5 168 58 48 91,3 31,5 26,1

хронический цистит 18 31,6 23 39,7 27 39,1 68 37

НДМП 36 62,2 39 67,2

тубулоинтерстициапь-ный нефрит 2 3,5 2 1,1

дисметаболическая неф-ропатия 1 1,8 7 10,1 8 4,3

хронический гломеруло-нефрит 1 1,8 1 0,5

хроническая почечная недостаточность 4 6,9 4 2 Л

Изучение данных анамнеза выявило сочетание нескольких причинно-значимых факторов в возникновении функционально-обструктивных уропа-тий (НДМП, ПМР) и формировании РН. Анализ родословных наблюдаемых пациентов показал, что заболевания органов мочевой системы достоверно чаще встречались у родственников больных с ПМР, РН и НДМП (54%, 60%, 48% - соответственно), чем в семьях детей контрольной группы (20%, р<0,05). Патология ОМС была представлена главным образом микробно-воспалительными заболеваниями почек (40%) и мочекаменной болезнью (15%). Отмечены семейные случаи ПМР, в том числе с развитием РН и ХПН у родных сестёр. В группе пациентов с НДМП 17,6% родителей обследуемых детей указали на наличие у них энуреза в детстве. Проведённые исследования подтверждают роль наследственного фактора в возникновении НДМП, ПМР с трансформацией в РН.

Среди факторов риска, способствующих реализации наследственной предрасположенности в болезнь, наиболее часто встречались следующие: отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, патологическое течение беременности (90%), осложнения интранатального периода (70%), неблагополучие неонатального периода (80%), отклонения в состоянии здоровья детей в раннем возрасте (85%).

У 2/3 пациентов на момент обследования выявлена резидуальная це-ребро-органическая недостаточность в виде церебрастенического, астенове-гетативного синдромов, неврозоподобных состояний, вегетативных нарушений. При этом наблюдались у невропатолога и получали регулярное лечение лишь 15% пациентов. Задержка созревания регуляторных центров мочеиспускания у таких детей способствует возникновению и поддержанию функционально-обструктивных нарушений уродинамики (П. П. Салов, 1994; В. Г. Гельдт с соавт., 2002; О. И. Усова, 2003; S. Seifen, 2001).

Сопутствующая патология у наблюдаемых больных была представлена также патологией органов желудочно-кишечного тракта

(60%), очаговой хронической инфекцией (50%), аллергическими заболеваниями (17%), эндокринной патологией (16%).

Воздействие гипоксического и инфекционного факторов обусловливает формирование дисплазий ОМС, а также ведёт к запаздыванию их морфологического и функционального становления во внеутробной жизни (В. И. Вербицкий с соавт., 2002; В. Л. Зеленцова, 2003; Н. А. Хрущёва, С. Н. Козлова, 2002,2004; V. РИап й а1, 2003).

При внешнем осмотре больных отмечено наличие более 5 внешних малых аномалий развития в 78% случаев против 45% в контрольной группе (р<0,05). Достоверно чаще у обследуемых пациентов обнаруживались аномалии со стороны органов мочевой, сердечно-сосудистой, костной, пищеварительной систем. У 61% больных с ПМР и РН имелись дистопии устьев мочеточников, что, согласно результатам многих исследователей, часто сочетается со структурной дисплазией почечной ткани (Л. В. Папаян с соавт., 1997; Н. А. Лопаткин, А. Г. Пугачёв, 1998, 2003; М. Таёа й а1, 2001).

С целью выявления структурных дисплазий ОМС был проведён анализ архивных протоколов гистологического исследования биоптатов 35 удалённых вторично сморщенных почек и мочеточников у пациентов с ПМР Г1Г-ГУ степени. В 11 биоптатах (31%) выявлена дисплазия почечной ткани: недоразвитые канальцы и строма мозгового вещества почек сегментарно-кистозная дисплазия уменьшение числа и размеров клубочков коркового слоя почки у одного ребёнка выявлены хрящевые структуры в почке. Исследование участков мочеточников выявило в 60% препаратов фрагментацию и дискоординацию мышечных волокон, что, по мнению ряда авторов, не исключает вариант дисплазий мочеточников (А. Л. Ческис с со-авт., 2000; Н. Н. Мартынович, 2000; и. .Гоёа1 й а!, 2003).

Наличие дисплазий соединительной ткани органов мочевой системы делает их мишенями в реализации патологического процесса, способствует развитию хронических форм заболеваний.

Анализ течения заболеваний ОМС у обследуемых детей показал, что наиболее рано первые симптомы уроренальной инфекции появились в группе больных с РН. Дебют ИМС в возрасте до 3-х лет достоверно чаще регистрировался у пациентов с РН и ПМР (56,9 % и 42,1 % - соответственно) в сравнении с детьми с НДМП (18,7 %, р<0,05) (рис.1). Примерно с равной частотой в группе больных с РН признаки уроренальной инфекции выявлялись у дошкольников и школьников (20,7 % и 22,4 % - соответственно). У детей с ПМР дебют ИМС наблюдался в 2 раза чаще в дошкольном (38,6 %), чем в школьном возрасте (19,3 %).

1 2 3 4 5 6 7 в 9 10 11 12 возраст (гады)

■больные с РН - • больные с ПМР й больные с НДМП

Рис.1 Сроки манифестации инфекции мочевой системы у больных с ПМР, РН, НДМП

Согласно анализируемой документации, у половины больных отмечалось бессимптомное начало ИМС: изменения в анализах мочи выявлены случайно (при профилактических осмотрах перед поступлением в детские дошкольные учреждения, перед проведением профилактических прививок, при обследовании по поводу другого заболевания). В группе детей с НДМП более чем у половины пациентов (54 %) первые признаки микробно-воспалительного заболевания ОМС обнаруживались в дошкольном возрасте, в 29 % случаев - у школьников. Следует отметить, что почти у всех детей с НДМП симптомы микционных нарушений наблюдались с рождения.

При этом первоначальным поводом для обращения к врачу расстройства мочеиспускания явились только в 30 % наблюдений.

Обращает на себя внимание тот факт, что у 2/3 больных с РН и четверти пациентов с ПМР имела место поздняя диагностика ИМС - от 6 месяцев до 8 лет после появления патологических анализов мочи (табл.2).

Таблица 2

Распределение больных в зависимости от сроков установления диагноза ИМС

возраст установления диагноза ИМС 0-3 года 4-7 лет 8-11 лет 12- 14 лет

количество больных 18 29 9 2

время от момента появления первых симптомов до установления диагноза ИМС (медиана, min - шах) 7 месяцев (0-1,5года) 3 года (Змее- 6 лет) 4 года (1-8 лет) острое начало

У 12,1 % наблюдаемых больных сморщивание почек диагностировано в раннем возрасте (до 2-х лет), что не исключает развитие склеротических изменений в почках уже в антенатальном периоде. У 14 пациентов РН была выявлена при проведении первого комплексного нефроурологического обследования, что говорит о поздней диагностике заболевания.

Следует отметить, что формирование нефросклероза у двух третей наблюдаемых нами детей отмечалось при сочетанных функционально-обструктивных нарушениях - ПМР и НДМП, преимущественно по гипореф-лекторному типу. Имелась прямая корреляция между степенью ПМР и наличием НДМП (г = 0,51, р<0,001).

Выявлено наличие прямой корреляционной связи между степенью ПМР и риском развития склеротических изменений в почках (1=0,49, р<0,001) (рис.2).

У четырёх пациентов наблюдалось развитие ХПН на фоне двустороннего сморщивания почек в результате ПМР Ш-1У степени, хронического пиелонефрита, НДМП по гипорефлекторному типу, в 2-х наблюдениях выявлен хронический буллёзный цистит.

100% (п=1)

□

X о.

78%

| (п=25)

в

й 42%

и

<п=1)

1

п=14

2 п=70

3

п=52

степени ПМР' 4 5

п=32 п=1

Рис.2 Частота развития рефлюкс-нефропатии у детей в зависимости от степени пузырно-

Углублённый опрос и объективное обследование больных показали, что основными клиническими проявлениями ПМР и РН у наблюдаемых пациентов были симптомы уроренальной инфекции и НДМП. Гипорефлектор-ный вариант дисфункции мочевого пузыря у детей с ПМР и РН был выявлен в 56% случаев, нарушения по гиперрефлекторному типу - в 44% случаев. В клинической картине уроренальной инфекции преобладали симптомы хронической интоксикации (85%), рецидивирующие боли в животе и (или) поясничной области (81%), дизурические явления (45%), пастозность век (30%). У одной пятой пациентов отмечен положительный симптом Пастернацкого, у 14% больных - субфебрильная температура при отсутствии катаральных симптомов. Симптомами микционных нарушений были редкие или частые мочеиспускания (39% и 36% - соответственно), энурез у 27% детей, императивные позывы и неудержание мочи - у 20% больных. Повышение артериального давления наблюдалось у 5 больных с РН, у четырёх из них диагностирована ХПН. Следует отметить, что более чем у трети наблюдаемых пациентов физическое развитие было ниже среднего, дисгармоничное (преимущественно за счёт дефицита массы тела).

В группе детей с НДМП у 63% больных выявлены нарушения по гиперрефлекторному типу, в 33% случаях - НДМП по гипорефлекторному типу, у 3 пациентов (4%) диагностирован норморефлекторный неадаптирован -

мочеточникового рефлюкса

ный мочевой пузырь. Обращает на себя внимание тот факт, что с жалобами на энурез к врачу обращались лишь 13% пациентов, хотя в наблюдаемой группе ночное недержание мочи встречалось у 76,8% детей.

Мочевой синдром у большинства пациентов во всех группах наблюдения являлся отображением микробно-воспалительного процесса в ОМС, дисметаболических нарушений. У больных с РН в отличие от пациентов с ПМР и НДМП достоверно чаще регистрировалась протеинурия (55,2%, 19,3%, 11,6% - соответственно, р<0,001).

Исследование показателей функционального состояния почек у обследуемых детей выявило тубулярные дисфункции различной степени выраженности. Основным проявлением повреждения канальцевого аппарата почек у пациентов с РН и ПМР было снижение концентрационной функции почек (70,7 % и 47,4 % - соответственно), более выраженное у больных с признаками нефросклероза. У детей с РН по сравнению с пациентами с ПМР чаще выявлялась гипостенурия (25,8 % и 10,5 % - соответственно, р<0,05) и изостенурия (17,2 % и 8,8 % -соответственно, р>0,05). Нарушение циркад-ного ритма мочеотделения наблюдалось у каждого третьего ребёнка с РН и ПМР. Преобладающим признаком.тубулярных дисфункций в группе больных с НДМП была никтурия (62 %), в 25 % случаев наблюдалось снижение концентрационной функции почек.

Анализ данных динамической реносцинтиграфии с тубулотропным препаратом 99тТсМАОЗ показал, что все больные с РН, 77 % пациентов с ПМР, 40 % детей с НДМП имели односторонние или двусторонние, асимметричные нарушения секреции и экскреции радиофармпрепарата, отражающие нарушение функции канальцевого аппарата почек. У 16 % детей с РН выявлен изостенурический тип ренографической кривой. Обструктивный характер ренограмм регистрировался с одинаковой частотой (в 16 % - 17 % наблюдений) у больных с ПМР и РН.

Формирование нефросклероза сопровождается нарушением как самой сосудистой архитектоники, так и гемодинамики. Исследование почечного кро-

вотока у наблюдаемых пациентов проводилось в период полной (62%) или частичной (38%) клинико-лабораторной ремиссии хронического пиелонефрита.

У детей с РН при проведении допплеровского сканирования отмечалось обеднение интраренального сосудистого рисунка с преимущественным поражением кортикального слоя за счёт уменьшения или отсутствия мелких ветвей сегментарных артерий, выраженная деформация сегментарных артерий. В контрлатеральной почке при «односторонней» РН отмечалась хорошая визуализация ренальной ангиоархитектоники вплоть до мелких ветвей внутрипочечных артерий.

Исследование реналыюго кровообращения посредством импульсной допплерографии выявило статистически достоверное снижение максимальной систолической и минимальной диастолической скоростей кровотока на уровне магистральной, сегментарных и междолевых артерий относительно показателей кровотока здоровых детей (табл.3).

Таблица3

Покаютели почечного кровотока у больных с РН (М *$)

сморщенная почка конгряятеряяьняя почка контроль р

» е почечнаа 1 р те р и я 0.6 8 ±0,1 3 0 ,92 ±0,1 9 0,8 6± 0.1 9 р 1 <0,00 1 р 2 < 0 ,0 0 1 р3>0.1

сегмеитарнме артерии междолевые артери к 0,36*0,03 0,23*0,08 0,56*0,1 0,33*0.09 0,5 1*0,1 0.30*0,06" р 1 < 0.0 0 I р 2 < 0,0 0 1 рЗ-0,06 рКО.ОО! р 2 < 0 ,0 0 1 рЗ>0,1

» е э почечная артерия 0,2 1 ±0,05 0,33*0,09 0,28*0,08 р 1 <0,00 1 р 2 < 0 ,0 0 1 рз-о,оз

еегм ей тари ы с артери и 0,1 3 ± 0,0 4 0,2 1*0,03 0,1 7±0.03 р1<0,001 р 2 < 0 ,0 0 1 р3<0,00 1

иежлолеяые артерии 0,0910.03 0,12*0.03 0.1 2*0,03 р 1 <0,001 р 2 < 0.0 0 1 р 3 > 0 .1

ОС •ртериа сегментарные артери и 0,6 8 ±0,0 5 0,63*0.05 0,64*0,04 0,61*0,07 0,6 7*0.0 4 0,64*0,04 р 1 < 0 ,0 5 р2>0,1 рЗ-0,006 р 1>0,1 р 2 > 0,1 £3-0 ,0 8 р 1-0,07 р2>0.| р3>0.1

м еж долсии с артерн н 0.59*0,05 0,61*0,04 0,60*0,08

*достоверность различий между показателями кровотока в сосудах: p1 - сморщенной и контрлатеральной почек; р2 - сморщенной почки и контролем; рЗ - контрлатеральной почки и контролем

В сосудах коурлатералыной почки выявлено достоверное увеличение скоростных параметров кровотока по сравнению со сморщенной почкой и тенденция к повышению этих показателей относительно здоровых почек -проявление относительной компенсаторной гиперперфузии. Выявлена значительная вариабельность индекса резистентности при развитии нефросклероза.

Сопоставление результатов допплеровского сканирования с данными реносцинтиграфии выявило прямую коррелятивную связь между относительной Umax (отношение показателя на стороне поражения к показателю на контрлатеральной стороне) и процентным вкладом поражённой почки в накопление радиофармпрепарата а также между

относительной Umin и функциональным состоянием почки (г=0,69, р=0,009).

Исследование ренальной гемодинамики у 10 пациентов с РН после устранения ПМР в сроке до 1,5 лет не выявило ни признаков восстановления кровообращения в почке, ни признаков прогрессирования патологического процесса.

У 12 детей с сохраняющимся ПМР через 1,5 года не отмечалось статистически достоверных изменений скоростных и резистивных параметров ренального кровотока. Однако выявленные тенденции к снижению максимальной систолической и минимальной диастолической скоростей кровотока на уровне интраренальных артерий в динамике наблюдения могут являться косвенными признаками прогрессирования нефросклероза у данных пациентов.

Таким образом, результаты дуплексного допплеровского сканирования свидетельствуют о том, что при развитии РН происходит нарушение внутри-почечного кровообращения в виде значительного ухудшения васкуляризации структурно изменённой почки со снижением скоростных параметров кровотока. Обнаруженные взаимосвязи между показателями ренальной гемодинамики и результатами РСГ дают возможность использования допплеровского сканирования как для диагностики РН, так и для динамического наблюдения за развитием патологического процесса.

Сравнение эффективности лечебных комплексов с применением синусоидально модулированных токов (от аппарата «Амплипульс») и включающего внутритканевую электростимуляцию (ВТЭ) выявило преимущество последнего у детей с гиперрефлекторным мочевым пузырём. Это проявлялось исчезновением или уменьшением степени выраженности энуреза (в 85 % наблюдений), устранением императивных позывов, дневного неудержания мочи в сравнении со стандартным лечением (рис.3).

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

энурез императивные позывы дневное неук мочеиспусканию держание мочи

■ до терапии ВТЭ В после терапии ВТЭ □ до терапии СМТ О после терапии СМТ

Рис. 3 Динамика клинических симптомов у детей с НДМП по гиперрефлекторному

типу на фоне лечения

Отмечено уменьшение гиперсенсорности детрузора, повышение порога рефлекторной возбудимости по результатам ретроградной цистометрии, улучшение уродинамических показателей при проведении урофлоуметрии (табл.4).

Обследование детей в динамике наблюдения через 3 месяца показало, что у большинства больных (72 %) наряду с сохранением клинического эффекта (отсутствие императивных позывов, дневного неудержания мочи, энуреза) отмечалась тенденция к ухудшению показателей, отражающих функциональное состояние детрузора, по результатам регистрации ритма спонтанных мочеиспусканий, урофлоуметрии. Это свидетельствует о сохранении субклинических вариантов НДМП, что требует активного наблюдения за данными пациентами и проведения соответствующей терапии, направленной на различные звенья патогенеза НДМП.

У детей с НДМП по гипорефлекторному типу выявлялось улучшение функционального состояния мочевого пузыря, носящее более кратковременный характер, что потребовало проведения повторных курсов терапии (табл. 5).

Следует отметить, что у 15 детей с НДМП и ПМР I - III степени после проведения курсов лечения с использованием внутритканевой электростимуляции зарегистрировано исчезновение или уменьшение степени рефлюксов, удлинение сроков ремиссии хронического пиелонефрита и хронического цистита.

Таблица 4

Таблица 5

долг 2а шн 26 поош 2а ечения 26 чсраЗ мес*«2а нонтрап ь р1-3 р24 рМ рЗ-6 рЗ-5

«стога мочеиаоаатй 4.5а (Ц9 4,54 017 5,64 1,2 5,4* 0,9 4,&ф,8 5М),6 0,006 аооб ОЙ 029 0005

средой объём юевсго пузьвдмл 199,74 25,1 188,01: 27,1 156,6± 26,9 159,0* 23,9 164,1± »,0 157,64 8,8 <0,001 0,04 055 092 .014

сушфньйбапл №||П1 тп) 10 (3-18) 10 (5-17) 6 (2-9) 6 (4-10) 6 (4-11) 0-5 0,001 оом 02 0<М 006

максиюпьщя сипросп. тою моми.мл'сек* 19,64 3.8 19,91 3,6 26,64 3,1 24,7± 3^ 22,94 V 28Д4 2,4 0,001 0,017 026 016 0001

средняя старость тсга чстш, м^оек* 10,34 1.4 11,9*: 3,0 14,94 2.1 14,9* 1.7 им и 17,04 1.9 <0,001 0,016 09 0017 002

Кх* 0274 003 0129а: аов ОЗЙ 0,06 а<» 0321: _ОД2 0,424 0.02 <0,001 ода 05 0,17 0,001

*- показатели г^и обьа* или >200 мл

Выводы

1. Функционально-обструктивные нарушения уродинамики различной степени тяжести (НДМП, ПМР с формированием РН) у детей сопровождаются развитием хронических инфекционно-воспалительных заболеваний органов мочевой системы: пиелонефрит диагностирован у 91% больных, цистит -у 37% пациентов. Фоном для возникновения указанных патологических состояний является наследственная предрасположенность к заболеваниям почек (60%), наличие синдрома дисплазии соединительной ткани, в том числе органов мочевой системы (60%). 73% детей имели перинагальное поражение центральной нервной системы, обусловливающее задержку созревания регу-ляторных центров мочеиспускания.

2. Для детей с РН, ПМР и НДМП характерно раннее возникновение (в возрасте до 3-х лет: 57%, 42%, 19% - соответственно) и рецидивирующее течение уроренальной инфекции. Симптомы НДМП у наблюдаемых пациентов диагностированы с рождения. Особенностью течения ПМР и РН было наличие сочетанных функционально-обструктивных нарушений уродинамики -ПМР и НДМП (67%), преимущественно по гипорефлекторному типу, перси-стирующий мочевой синдром (лейкоцитурия, протеинурия, в четверти наблюдений - кристаллурия, микрогематурия), прогрессирующее снижение функции канальцевого аппарата почек с последующим нарушением гомео-стаза, развитием ХПН.

3. Нарушение ренальной гемодинамики у больных с РН характеризуется снижением максимальной систолической и минимальной диастолической скоростей кровотока на уровне магистральной, сегментарных, междолевых артерий поражённой почки. Выявлена значительная вариабельность индекса резистентности в сосудах почки при развитии нефросклероза. У детей с ПМР без нефросклероза показатели внутрипочечной гемодинамики не отличаются от таковых у здоровых детей.

4. Обнаружено наличие достоверных прямых корреляционных связей между относительными скоростными показателями ренальной гемодинамики

(соотношение скоростей кровотока в сосудах сморщенной и контрлатеральной ночки) и функциональным вкладом поражённой почки в накопительную функцию по данным динамической реносцинтиграфии.

5. Эхографический метод визуализации интрареналыюго сосудистого русла с определением числовых характеристик кровотока позволяет на ранних стадиях выявить и оценить тяжесть поражения почек при ПМР.

6. Включение в терапию детей с НДМП и ПМР метода внутритканевой электростимуляции приводит к улучшению резервуарной и эвакуаторной функций мочевого пузыря, способствует исчезновению или уменьшению степени 11МР.

Практические рекомендации

1. Дети с наследственной отягощённостью по патологии ОМС (особенно при наличии в семьях ПМР, РН), неблагополучным перинатальным периодом, сопровождающимся высоким риском возникновения гипоксии, незрелости, дисплазии внутренних органов, нуждаются в активном наблюдении педиатром, неврологом, по показаниям - врачами других специальностей (нефрологом, урологом, вертебрологом).

2. Алгоритм наблюдения за детьми группы риска по заболеваниям почек и мочевыводящих путей, наряду с традиционными обследованиями, должен включать клинические методы оценки уродинамики, определение функционального состояния почек, в том числе с использованием динамической реносцинтиграфии, допплерографическое исследование почечной гемодинамики с целью ранней диагностики и своевременной коррекции НДМП, ПМР и РН.

3. Для предупреждения формирования и прогрессирования ренального патологического процесса необходимо проводить своевременную коррекцию функционально-обструктивных нарушений уродинамики, в том числе с использованием метода внутритканевой электростимуляции позвоночника.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Характеристика бактериального пейзажа у детей с микробно-воспалительными заболеваниями органов мочевой системы / Н. В. Котре-хова // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения: Материалы 56 научной конференции молодых учёных и итоговой научной конференции УГМА. - Екатеринбург, 24 - 25 апреля, 2001 г. - Екатеринбург, 2001. - С. 201 - 202.

2. Микробный пейзаж у детей с инфекциеймочевых путей / Л. Г. Воронина, Н. В. Котрехова // Актуальные проблемы нефрологии: инфекции мочевой системы у детей: Материалы российской научно-практической конференции. - Оренбург, 16-18 октября, 2001 г. - Оренбург, 2001. - С. 121 - 122.

3. Современные методы диагностики рефлюкс-нефропатии у детей / Н. А. Хрущёва, Н. В. Котрехова, С. В. Кулаков, Ю. В. Макарова // Современные методы диагностики и лечения в детской нефрологии и урологии: Материалы II Российского конгресса. - Москва, 21-23 октября, 2002 г. - М., 2002.-С. 90-93.

4. Диагностика пузырно-мочеточникового рефлюкса в современных условиях / Н.А .Хрущёва, Н.В.Котрехова, Т.Ю.Круглая // Современные методы диагностики и лечения в детской нефрологии и урологии: Материалы II Российского конгресса. - Москва, 21-23 октября, 2002 г. - М., 2002. - С. 102.

5. Факторы риска развития рефлюкс-нефропатии у детей / Н. В. Котрехова, Ю. В. Макарова // Современные проблемы профилактической педиатрии: Материалы VIII конгресса педиатров России. - Москва, 18-21 февраля, 2003г. - Москва, 2003. - С. 171.

6. Диагностика рефлюкс-нефропатии у детей / Н. А. Хрущёва, Н. В. Котрехова, С. В. Кулаков, Ю. В. Макарова // Актуальные вопросы педиатрии и хирургии детского возраста, анестезиологии и реаниматологии: Материалы итоговой научно-практической конференции Областной детской клинической больницы №1. - Екатеринбург, 2002. - С. 24 - 26.

7. Патогенетический подход к лечению детей с нейрогенными дисфункциями мочевого пузыря / Н. В. Котрехова, А. А. Герасимов // Материалы ГГГ конгресса педиатров-нефрологов России. - Санкт-Петербург, 2-4 декабря, 2003г. - СПб., 2003. - С. 118.

8. Лечение нейрогенных дисфункций мочевого пузыря у детей / Н. В. Котре-хова // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения: Материалы 58 межвузовской научной конференции молодых учёных и студентов. - Екатеринбург, 23 - 24 апреля, 2003г. - Екатеринбург, 2003.-С. 100-101.

9. Клинические и морфологические аспекты заболеваний почек у детей, перенёсших односторонюю нефрэктомию / Н. А. Хрущёва, Ю. В. Макарова, Н. В. Котрехова, Т. Ю. Круглая, Н. Ф. Потапова, А. В. Черепанов // Актуальные проблемы морфогенеза и регенерации органов грудной и брюшной полостей: Материалы Уральской региональной научной конференции. - Екатеринбург, 4-5 декабря, 2003 г. - Екатеринбург, 2003. - С. 90 - 93.

10. Артериальная гипертензия у детей с рефлюкс-нефропатией / Н. В. Котре-хова, Ю. В. Макарова, С. В. Кулаков // Актуальные проблемы педиатрии: Материалы IX Конгресса педиатров России. - Москва, 10-12 февраля, 2004 г. - Москва, 2004. - С. 219.

11. Клинико-гемодинамические аспекты рефлюкс-нефропатии у детей / Н. В. Котрехова // Уральский медицинский журнал. - 2004. - №2. - С. 17-20.

Подписано в печать 15.04.2004 Формат бумаги 60 х 84'/|4. Бумага для множительных аппаратов. Печать плоская. Усл. печ. л. 1,6

Заказ 44 Тираж 100 экз. Издательство

Уральского государственного экономического университета Екатеринбург, ул. 8 Марта. 62

УОП УрГЭУ

© Уральский государственный экономический университет, 2004

P-8Ô 4?