Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клиническое значение гемодинамических нарушений при метаболическом синдроме

На правах р\ копне¡1

ПРАСКУРНИЧИЙ Евгений Аркадьевич

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ПРИ МЕТАБОЛИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ

14 00 05 - Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских паук

Челябинск - 2008

003448943

Работа выполнена в Институте иммунологии и физиологии Уральского отделения Российской академии паук Клиническое и инструментальное обследование пациентов проводилось на базе ФГУ «Клиническая больница Управления делами Президента Российской Федерации»

Научный консультант-доктор медицинских наук, профессор Сарапульцев Петр Алексеевич

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор Шапошннк Игорь Иосифович Доктор медицинских наук, профессор Кузин Анатолий Иванович Доктор медицинских наук, профессор Трусов Виктор Васильевич

Ведущан оргашпаинн ГОУ ВПО «Московски!! государственный медико-стомагологическпи университет Росздрава»

'Защита диссертации состоится « »_ 2008 г

в 10 часов на заседании Диссертационного Совета Д208 117 02 при IОУ ВПО «Челябинская государс! венная медицинская академия Росздрава» по адресу 454092, Челябинск, ул Воровского, 64

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава»

Автореферат разослан « »_ 2008 г

Ученый секретарь

Диссертационного Совета Д208 117 02

д м н , профессор Н В Тпшевская

Актуальность темы.

Проблема метаболического синдрома (МС) в последние годы представляется одной из актуальных и дискуссионных проблем в клинике внутренних болезней, что во многом определяется существующими трудностями в изучении патогенеза данной патологии, нерешенностью многих его концептуальных вопросов, затрудняющих эффективное проведение патогенетической терапии

Частота метаболического синдрома значительно варьирует в различных исследованиях преимущественно по причине отсутствия единых критериев для установления его диагноза В различных эпидемиологических исследованиях распространенность метаболического синдрома оценивается от 5 до 2535%, примерно в равной мере среди мужчин и женщин (Ford Е S ,Giles

WH ,Djetz WH ,2002, AJexandei С M ,2003, Abate N et a], 2004, Grundy S M,

Артериальная гипертензия (АГ), ожирение по абдоминальному типу, ин-сулинорезистентность, нарушенная толерантность к глюкозе/сахарный диабет 2 типа, дислипидемия, пшерурикемия, нар>шение гемостаза, формирующие клиническую картину МС, играют ключевую роль в атерогенезе (Чазова И Е, Мычка В Б , 2002, 2005, СагпеЛоп М Я е1 а1,2004, МаюЬезпи в Ег а], 2005, УиэиГ3 е1 а!, 2005) и широко распространены в современном обществе как самостоятельные заболевания и синдромы многих заболеваний

Инсулинорезистентность и связанная с ней гиперинсулинемия рассматриваются в качестве основного звена патогенеза основных клинических проявлений МС, включая АГ (Леауеп СМ, 1988. 1993, 2004, ЕтЬот Б ег а!, 2003, Еске1 Я Н , Отпду Э М , Ъ\тте.Х. , 2005) Известно, что в условиях длительной гиперинсулинемии повышается активность симпатической нервной системы, происходит деактуализация вагусных механизмов регуляции гемодинамики, что сопровождается увеличением сердечного выброса, частоты сердечных сокращений (ЧСС), общего периферического сосудистого сопротивления и снижением вариабельности сердечного ритма (Чазова И Е , Мычка В Б , 2005, Тппшсо В 2004, Тиогш1еЫо ], Яирр Н, 2005, Drager Ь Е, Кл^ег Е М, ЬоепгьРПЬо С, 2007)

Особенности патогенеза МС предполагают вариабельность гемодинами-ческой реакции у различных больных в ответ на использование антигипертен-зивных препаратов и, таким образом, диктуют необходимость разработки принципов отбора и обоснованности применения лекарственных средств разных фармакологических групп В то же время общие требования к препарату выбора для лечения АГ у лиц, имеющих проявления МС, заключаются в наличии у него высокой антигипертензивной активности и способности ограничивать влияние на сердечно-сосудистую систему нейрогуморальных факторов При этом, принимая во внимание выраженность нарушений инсулиновой рецепции, приоритетное значение должны иметь препараты, коюрые уменьшают степень выраженности или, по крайней мере, не усугубляют состояние инсули-норезистентности тканей (Чазова И Е , Мычка В Б , 2005, С1шю1у 8 М , 2005)

2005)

Проведенные ранее исследования были направлены на изучение сравнительной эффективности не более 2-3 антигипертензивных препаратов при МС либо относились к оценке результативности применения тех или иных фармакологических средств при артериальной гипертензии, а анализ их влияния на течение метаболического синдрома проводился в подгруппах, не всегда сопоставимым по демографических характеристикам и наличию основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (Hansson L , 1998) В тех же исследовательских программах, где последнее требование соблюдалось (ALLHAT), перечень изучаемых гемодинамических параметров зачастую ограничивался лишь данными казуальных измерений АД

Другой серьезной проблемой остается решение вопроса о возможности применения Э-адреноблокаторов при лечении артериальной гипертензии у больных с метаболическими нарушениями С одной стороны, имеются данные о том, что использование препаратов данного класса может повышать риск развития сахарного диабета в 6 раз, а при назначении их в комбинации с тиазид-ными диуретиками — в 15 раз (Samuelsson О et al, 1994) С другой стороны, согласно результатам исследования the UK Prospective Diabetes Study (UKPDS), Р-адреноблокаторы не уступают ингибиторам АПФ в отношении снижения риска микро- и макрососудистых осложнений уже развившегося сахарного диабета При этом терапия p-адреноблокаторами способствует снижению риска ранней и отсроченной смерти у больных сахарным диабетом

Важнейшим условием профилактики сердечно-сосудистых осложнений при лечении артериальной гипертензии при метаболическом синдроме служит достижение целевого уровня АД, что в большинстве случаев требует назначения комбинированной антигипертензивной терапии (Чазова И Е , Бойцов С А , Остроумова О Д, 2004) В настоящее время имеется ограниченное число публикаций по различным аспектам ее применения при метаболическом синдроме, не уточнена роль и возможность использования отдельных препаратов, прежде всего Р-адреноблокаторов, в составе комбинаций антигипертензивных средств при метаболическом синдроме

В свете изложенного изучение гемодинамических особенностей артериальной гипертензии у больных с метаболическим синдромом и сопоставление эффектов основных классов антигипертензивных препаратов в отношении всего спектра ее клинико-гемодинамическич проявлений и показателей инсулино-резистентности позволит не только разработать оптимальную схему лечения заболевания, но и детализировать некоторые механизмы его патогенеза

Цель исследования:

Цель исследования заключалась в определении патофизиологических и кпинико-гемодинамических особенностей артериальной гипертензии при метаболическом синдроме, а также в разработке и апробации оптимальных методов ее коррекции

Задачи исследования

1 Установить клинико-гемодинамические особенности артериальной гипер-тензии при метаболическом синдроме

2 Определить значение фактора активации нейрогуморальных систем в патогенезе гемодинамических нарушений при метаболическом синдроме

3 Осуществить сравнительную оценку эффективности основных классов антигипертензивных препаратов (ингибиторов АПФ, антагонистов рецепторов ангиотензина И, антагонистов кальция, (З-адреноблокаторов и агони-стов 11-имидазолиновых рецепторов) при различных степенях тяжести АГ у больных с метаболическим синдромом

4 Установить особенности влияния лизиноприла, эпросартана, амлодипина, моксонидина, метопролола и карведилола на гипертензивную реакцию, возникающую в условиях стресс-тестирования у больных с метаболическим синдромом

5 Изучить эффективность коррекции исследуемыми препаратами стресс-индуцированных гипертензивных реакций в зависимости от влияния антигипертензивных средств на вариабельность сердечного ритма у больных с метаболическим синдромом

6 Провести сравнительную оценку влияния рассматриваемых антигипертензивных препаратов на углеводный обмен у больных с метаболическим синдромом

7 Выявить оптимальные варианты комбинации антигипертензивных препаратов при лечении артериальной гипертензии у лиц с метаболическим синдромом

Научная новизна

Впервые установлены особенности нарушений клинико-

гемодинамических показателей и вариабельности сердечного ритма у больных с артериальной гипертензией при метаболическом синдроме

Впервые проведена комплексная оценка влияния основных классов антигипертензивных препаратов (ингибитора АПФ, антагониста рецепторов ангиотензина И, дигидропиридинового антагониста кальция, р-адреноблокаторов и агониста 1гимидазолиновых рецепторов) на состояние инсулинорезистентно-сти, уровень артериального давления и показатели симпатовагального баланса у больных с метаболическим синдромом

Впервые выявлены особенности влияния антигипертензивных препаратов различных фармакологических групп на суточный профиль АД, вариабельность ритма сердца и гемодинамические параметры в условиях стресс-тестирования у пациентов с метаболическим синдромом

Впервые установлено преимущество (3-адреноблокаторов перед другими группами антигипертензивных препаратов в отношении подавления гипертен-зивной реакции, возникающей при динамической физической нагрузке, при метаболическом синдроме

Впервые доказаны необходимость и безопасность включения ¡3-адреноблокаторов в комплексную терапию артериальной гипертензии у больных с метаболическим синдромом

Практическая значимость

В ходе настоящего исследования разработана программа комплексного обследования больных с метаболическим синдромом, направленная на уточнение характера гемодинамических нарушений и включающая в себя оценку вариабельности сердечного ритма, что позволяет оптимизировать проводимую антигипертепзивную терапию у больных с метаболическим синдромом

На основании проведенного исследования были продемонстрированы сравнительная эффективность и влияние на углеводный обмен препаратов разных фармакологических групп - ингибиторов АПФ, антагонистов рецепторов ангиотензина II, антагонистов кальция, ¡З-адреноблокаторов, агонистов I,-имидазолиновых рецепторов - как в виде монотерапии, так и в составе комбинированной антигипертензивной терапии у лиц с метаболическим синдромом Показаны целесообразность применения р-адреноблокаторов в условиях верификации стресс-индуцированных гипертензивных реакций, а также их безопасность при лечении артериальной гипертензии у данной категории пациентов

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о необходимости организации особого подхода к назначению антигипертензивных препаратов для лечения артериальной гипертензии у больных с метаболическим синдромом

Основные положения, выносимые на защиту

1 Артериальная гипертензия у больных с метаболическим синдромом имеет определенные особенности гемодинамического профиля, патогенетически связанные с активацией нейрогуморальныч систем высокую вариабельность артериального давления, повышенные значения величины и скорости утреннего подъема артериального давления, а также гипертензивную реакцию в условиях нагрузочного тестирования

2 Нарушения углеводного обмена играют важную роль в возникновении ключевого патогенетического механизма артериальной гипертензии при метаболическом синдроме - активации симпатоадреналовой системы, приводящей к снижению вариабельности сердечного ритма

3 Результативность коррекции гемодинамических нарушений при артериальной гипертензии у больных с метаболическим синдромом зависит от способности терапевтической стратегии обеспечивать эффективный контроль нейрогуморальной активности

Внедрение результатов исследования

Материалы диссертационной работы внедрены в практику работы кардиологического отделения и отделения функциональной диагностики ФГУ Клиническая больница Управления делами Президента Российской Федерации

Рекомендации по оптимизации диагностики и лечения лиц с метаболическим синдромом, основанные на материалах диссертационного исследования, включены в лекционный курс на кафедре кардиологии факультета усовершенствования врачей ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава»

Апробация работы и публикации

Результаты настоящего исследования доложены на Российских национальных конгрессах кардиологов в 2003 и 2005 гг, на XI Российском Национальном конгрессе «Человек и лекарство», Научно-практической конференции «Артериальная гипертония возрастные аспекты» (Иваново, 2003 г), Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония разнообразие клинических форм, сосудистые осложнения» (Иваново, 2005), Научно-практической конференции ФГУ Клиническая больница Управления делами Президента РФ «Новые методы диагностики и лечения в клинической практике» (Москва, 2005).

Материалы исследования изложены в монографиях «Стресс-индуцированная артериальная гипертония» (Москва, 2004), «Метаболический синдром» (Москва, 2004), «Артериальная гипертония и ожирение» (Москва, 2006), Артериальная гипертензия и сопутствующие заболевания» (Москва, 2006) и «Метаболический синдром Клинические случаи» (Москва, 2007) По материалам диссертации опубликовано 43 печатных работы

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики обследованных пациентов и методов исследования, 4 глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 220 ссылок на 40 отечественных и 180 зарубежных источников Работа изложена на 231 странице машинописного текста, иллюстрирована 74 таблицами и 27 рисунками

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на анализе данных, полученных при обследовании 318 пациентов, 105 мужчин и 213 женщин, в возрасте от 44 до 69 лет (средний возраст 53,6±6,2 года) с диагнозом метаболического синдрома Диагноз МС устанавливался на основании диагностических критериев ВОЗ (1999 г) У всех лиц с верифицированным МС были констатированы избыточная масса тела (ИМТ более 25 кг/м2), а также нарушения углеводного обмена в виде сахарного диабета 2 типа или нарушенной толерантности к глюкозе В 92% случаев встречалась артериальная гипертензия, в 78% - различные варианты нарушения липидного обмена Характеристика клинических особенностей обследованного контингента лиц с МС представлена в таблице 1

Таблица 1. Клиническая характеристика обследованных пациентов

Клинические особенности Значения

Общее количество пациентов 318

Возраст, лет 53,б±б,2

Длительность анамнеза АГ, лет 8,6 ±3,0

Получали медикаментозную терапию, чел 145

Указание на АГ в семейном анамнезе, чел 267

Указание на диабет в семейном анамнезе, чел 187

Курильщики, чел 116

ИМТ, кг/м2 33,1 ±4,5

Окружность талии, см 97,8 ± 4,6

ОТ/ОБ 0,90 ±0,07

Систолическое АД, мм ртст 156,5 ± 12,0

Диастолическое АД, мм рт ст 95,4 ± 4,8

ЧСС, уд в мин 78,2 ±5,1

Глюкоза крови натощак, ммоль/л 6,2 ±0,5

Общий холестерин крови, ммоль/л 6,3 ± 1,3

В программу изучения особенностей влияния различных антигипертен-зивных препаратов на гемодинамический профиль и углеводный обмен включено 309 пациентов с метаболическим синдромом

Критериями исключения являлись клинические проявления ИБС (стенокардия напряжения любого функционального класса или инфаркт миокарда в анамнезе), симптоматическая АГ, предшествующие острые нарушения мозгового кровообращения, острая или хроническая сердечная недостаточность, хронические заболевания легких с дыхательной недостаточностью и другие тяжелые сопутствующие заболевания, наличие абсолютных или относительных противопоказаний к применению исследуемых препаратов, злоупотребление алкоголем, лекарственная или наркотическая зависимость

8

У женщин дополнительными критериями исключения служили искусственная менопауза и прием заместительной гормональной терапии Среди больных с сахарным диабетом 2 типа в исследовании участвовали лица, имеющие легкое течение заболевания

В ходе первого визита (\V-02), за две недели до начала активной фазы лечения, осуществлялись сбор анамнестических данных и клиническое обследование больного Началу активного лечения предшествовал двухнедельный контрольный период, во время которого отменялись назначенные ранее антиги-пертензивные средства Во время второго визита (\У0) пациентам с артериальной гипертензией 1-2 степени (п~]23) назначалась терапия антигипертензив-ным препаратом На последующих визитах - \У2 и - соответственно через 2 и 6 недель терапии при уровне артериального давления 140/90 мм ртст и выше (по данным казуальных измерений) дозу препаратов увеличивали В рамках визита \У12 через 12 недель от начала исследования осуществлялась комплексная оценка эффективности антигипертензивного лечения

С целью решения задач, поставленных перед исследованием, пациенты были разделены на группы в соответствии с проводимой фармакотерапией Все группы пациентов, образованные в ходе настоящего исследования, на этапе визита \У0 были сопоставимы по основным клинико-биохимическим параметрам Пациенты первой группы (п=20) получали агонист 1|-имидазолиновых рецепторов моксонидин в стартовой дозе 0,2 мг/сутки При недостаточной эффективности во время визита \У2 доза препарата увеличивалась до 0,4 мг/ сутки, а во время \У6 — до 0,6 мг/сутки

Пациенты второй группы (п=20) получали (3-адреноблокатор метопролол первоначально в суточной дозе 100 мг, которая в последующем при необходимости возрастала до 150-200 мг

Пациенты третьей группы (п=20) принимали Р-адреноблокатор карведи-лол в дозировках 50-75 мг/сутки Подбор эффективных дозировок производился аналогично метопрололу

Четвертую группу (п=21) составили пациенты, получающие в качестве антигипертензивного препарата антагонист рецепторов антиотензина II эпро-сартан в дозах 600-1 200 мг/сутки

В качестве антигипертензивного средства больным пятой группы (п=20) был назначен лизиноприл в стартовой дозе 10 мг/сутки При недостаточной эффективности на визитах \У2 и \У6 доза препарата увеличивалась до 20 и 40 мг/ сутки соответственно

Пациенты шестой группы (п=22) получали антагонист кальция амлоди-пин первоначально в суточной дозе 5 мг, которая в последующем при необходимости возрастала до 10 мг

Пациентам со 2-3 степенью артериальной гипертензии, не достигшим целевого уровня АД, во время визита \У6 назначалась комбинированная анти-гипертензивная терапия При этом лицам, получавшим моксонидин либо амло-дипин, дополнительно назначался метопролол в суточной дозе 50-100 мг Пациенты подгруппы лечения лизиноприлом в последующие 3 месяца получали

амлодипин в суточной дозе 5-10 мг, а затем комбинацию последнего с ли-зиноприлом в дозе 10-20 мг/сутки В данной фазе исследования приняло участие 86 пациентов с метаболическим синдромом

Кроме того, с целью расчета референтных значений параметров кар-диоваскулярного тестирования, была обследована контрольная группа практически здоровых лиц, состоящая из 40 человек в возрасте 27-60 (в среднем 51,1±7,0) лет, имеющих уровень клинического АД менее 140/90 мм ртст, уровень среднесуточного АД - менее 125/80 мм ртст, а также нормотензивный тип реакции АД в условиях проведения велоэргометри-ческой пробы Лица контрольной крупы не имели признаков метаболического синдрома, других известных факторов сердечно-сосудистого риска, за исключением курения 15% представителей данной группы (6 человек) — курили

Методы исследования.

Всем больным перед включением в исследование проводилось детальное клиническое обследование, которое включало в себя сбор анамнеза с оценкой факторов риска, диетических особенностей, заболеваний ближайших родственников, а также объективный осмотр с аускультацией легких, сердца и крупных сосудов, измерение АД и антропометрических показателей

На первом приеме проводились подробный сбор жалоб, анамнеза жизни, анамнеза заболевания, с учетом отягощенной наследственности, факторов риска, особенностей питания, условий труда и режима, а также анализ проявлений метаболического синдрома

При отсутствии критериев исключения, после контрольного периода каждому пациенту проводилось суточное мониторирование АД (СМАД), нагрузочный тест глюкозой с параллельным определением уровня инсу-линемии Пациентам с подтвержденной при СМАД артериальной гипер-тензией и признаками нарушения углеводного обмена, проводилось нагрузочное тестирование, включающую изометрическую, велоэргометриче-скую Помимо этого им записывалась электрокардиограмма (ЭКГ) с целью анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР) Данный комплекс исследований проводился во время визитов \У0, \У12 и \У24

Рост обследуемых, без обуви, измеряли с помощью ростомера Измерение массы тела проводилось с помощью медицинских весов Затем рассчитывался индекс Кетле - индекс массы тела (ИМТ) по формуле

ИМТ= масса тела (кг)/рост2(м)

Окружности талии и бедер измерялись с помощью сантиметровой ленты, после чего рассчитывался индекс талия/бедро по формуле ОТ/ОБ

В течение каждого визита производилось трехкратное измерение артериального давления на обеих руках с помощью ртутного сфигмомано-метра аускультативным методом (по Н С Короткову)

СМАД проводилось с помощью прибора CardioTens-01 (Mediteck, Венгрия) Средняя продолжительность мониторирования составила 24 ± 0,5 часов В период с 10 до 22 часов АД регистрировалось, каждые 15 минут, с 22 до 5 часов - каждые 30 минут, с 5 до 10 часов - каждые 10 мину г По окончании исследования, данные из памяти монитора, переносились в компьютер и обрабатывались с помощью специальной программы Medibase

Вэлоэргометрическая (ВЭМ) проба проводилась в положении пациента лежа, на велоэргометре ERGOLINE D - 72475 (Bitz, Германия)

Проба с изометрической нагрузкой также осуществлялась б положении обследуемого лежа на фоне постоянной регистрации ЭКГ в трех стандартных отведениях

Исследование вариабельности сердечного ритма (ВСР) производилось на оборудовании ВНС-Ритм, Нейрософт, Россия Результаты исследования ВСР оценивались с помощью статистического метода временного анализа и спектрального анализа волновой структуры ритма коротких записей ЭКГ

Для оценки параметров углеводного обмена был проведен стандартный пероральный глюкозо-толерантный тест (ПГТТ) с параллельным определением уровня иммунореактивного инсулина в сыворотке крови натощак, на 30-й, и 120-й минутах теста Уровень глюкозы крови определялся энзиматическим колориметрическим методом Уровень инсулина в сыворотке крови определялся радиоиммунологическим методом с использованием тест-системы для количественного определения инсулина в сыворотке и плазме крови - Инсулин ИФА (Insulin ELISA)

По результатам проведенного исследования были рассчитаны интегральные показатели «площадь под кривой глюкозы» (ППКГ) и «площадь под кривой инсулина» (ППКИ)

Статистическая обработка результатов Результаты обрабатывались с использованием пакета прикладных программ Biostat Достоверность различий параметров количественных переменных определялась по t-критерию Стьюдента, различия параметров количественных переменных двух и более групп пациентов определялись с использованием однофак-торного дисперсионного анализа ANOVA Различия считали достоверными при р<0 05 Результаты представлены в виде М±ш

п

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинико-гемодинамическая характеристика артериальной гинертен-ши при метаболическом синдроме

С целью детализации характера гемодинамических нарушений у больных с метаболическим синдромом было проведено суточное монито-рирование АД (таблица 2)

Таблица 2. Данные исследования суточного мониторирования АД

Параметры Контрольная Метаболический

группа синдром

Среднесуточное САД, мм рт ст. 110,7 ±6,7 138,2 ±4,7*

Среднедневное САД, мм рт ст 114,4 ±7,4 141,4 ±5,3*

Средненочное САД, мм рт ст 103,1 ±3,2 126,2 ±6,0*

Среднесуточное ДАД, мм рт ст 69,4 ± 5,7 84,2 ± 3,4*

Среднедневное ДАД, мм ртст 72,8 ± 4,2 89,4 ± 3,8*

Средненочное ДАД, мм рт ст 62,6 ± 5,4 74,6 ±2,1*

Среднесуточное ПАД, мм рт ст 41,3±2,1 58,8±4,0*

Среднедневное ПАД, мм рт ст 42,1 ±2,1 59,0±3,1*

Средненочное ПАД, мм рт ст 40,3±4,2 57,1±5,2*

Вариабельность САД сутки, мм рт ст 8,2±0,8 18,2±0,6*

Вариабельность САД день, мм ртст 9,9 ±0,9 17,0±1,3*

Вариабельность САД ночь, мм ртст 9,5 ±6,4 15,4±1,4*

Вариабельность ДАД сутки, мм рт ст 7,2±0,6 14,2±1,6*

Вариабельность ДАД день, мм рт ст 8,3 ±1,5 13,7±0,6*

Вариабельность ДАД ночь, мм рт ст 7,8±1,1 11,4±1,0*

ВУП САД, мм рт ст 42,0±1,3 58,0±2,3*

ВУП ДАД, мм рт ст 33,2±2,0 44,2±3,0*

СУП САД, мм рт ст/час 7,4±0,8 17,4±3,8*

СУП ДАД, мм рт сг/час 3,7±1,0 12,7±2,0*

* - различия со значениями в контрольной группе достоверны при р<0,05

В ходе суточного мониторирования подтвержден стабильный характер артериальной гипертензии у обследованного контингента и продемон-

стрирован ряд ее особенностей, заключающихся в повышении пульсового АД, высокой вариабельности АД. повышении показателей величины и скорости утреннего подъема АД. Характер распределения различных вариантов суточного профиля АД при метаболическом синдроме представлен на рисунке 1. Суточный профиль АД у 38% пациентов характеризовался достаточным снижением АД в ночной период (т.н. dipper тип), у 46% - недостаточным снижением ночного АД (non-dipper тип), у 10% наблюдалось чрезмерное ночное снижение АД (over-dipper тип), кроме того, у 6 % пациентов были выявлены показатели ночного АД превышающие дневное АД (night-peaker).

dipper non-dipper over-dipper night-peaker

Рисунок 1. Варианты суточного профиля АД у лиц с метаболическим синдромом.

При проведении велоэргометрической пробы у всех обследованных пациентов с МС был констатирован гипертензивный тип реакции. Как и у лиц с гипертонической болезнью в отсутствие критериев МС, значения уровня максимального САД, ДАД и показателя прироста достоверно отличались от таковых в группе контроля. Кроме того, продемонстрировано, что в группе лиц с МС показатель прироста систолического АД достоверно выше, чем среди пациентов с гипертонической болезнью без клинико-лабораторных признаков МС (рисунок 2).

С целью уточнения вклада МС в развитие других гемодинамиче-ских нарушений проведена сравнительная характеристика двух групп больных, сопоставимым по возрасту, полу, основным факторам риска и длительности анамнеза АГ. Отмечено, что при сопоставимом уровне АД, по данным казуальных измерений и суточного мониторирования, лица с

МС имеют более высокие показатели вариабельности систолического АД, величины и скорости утреннего подъема систолического АД (таблица 3).

ЩАГсМС

□ Л! бе) МС

□ Здоровые

САД шах ДАД шах Прирост САД

Рисунок 2. Гемодинамические показатели, регистрируемые во время проведения велоэргометрической пробы при достижении мощности нагрузки 100 Вт

* - различия с группой больных АГ без МС достоверны при р<0,05;

Все параметры в группах лиц с АГ достоверно отличаются от таковых в группе

здоровых при р<0,05.

Таблица 3. Значения гемодннамнческих параметров

Показатели Контроль АГ без МС АГ при МС

САД клиническое, мм рт.ст. 122,1 ±6,1 149,0±8,2# 152,2±7,3#

ДАД клиническое, мм рт.ст. 72,1±5,5 96,0±4,1# 94,3±3,2#

Среднесуточное САД, мм рт.ст. 110,7 ±6,7 135,0±5,2# 138,2±4,7#

Среднесуточное ДАД, мм рт.ст. 69,4 ± 5,7 86,0 ± 2,5# 84,2 ± 3,4#

Среднесуточное ПАД, мм рт.ст. 41,3±2,1 55.2 ± 3,2# 58,8±4,0#

Среднесуточная Вар.САД, мм рт.ст. 8,2±0,8 16,4±0,2# 18,2±0,6*#

Среднесуточная Вар.ДАД, мм рт.ст. 7,2±0,6 14,3±0,5# 14,2±1,6#

ВУП САД, мм рт. ст. 42,0±1,3 44,0 ±4,3 58,0±2,3*#

ВУП ДАД, мм рт. ст. 33,2±2,0 38,5 ±5,9 44,2±3,0#

СУП САД, мм рт.ст./час 7,4±0,8 12,0±1,2# 17,4±3,8*#

СУП ДАД, мм рт.ст./час 3,7±1,0 10,6 ± 2,4# 12,7±2,0#

* - различия с группой без МС достоверны при р < 0,05;

# - различия с группой здоровых лиц достоверны при р < 0,05.

Согласно результатам анализа вариабельности сердечного ритма, у лиц с МС отмечена тенденция к его ригидности, снижению мощности спектра, уменьшению значений показателей, характеризующих вагусную активность (БОЫЫ, КМБЗБ), преобладание в структуре спектра очень низкочастотных колебаний, в происхождении которых обсуждается роль целого ряда нейрогуморальных систем, включая ренин-ангиотензиновую л, что очень важно, симпатоадреналовую системы (таблица 4) Следует подчеркнуть, что снижение вариабельности сердечного ритма при МС выражено даже в большей степени, чем в сопоставимой по уровню АД группе больных с артериальной гипертензией без признаков метаболического синдрома

Таблица 4 Изменения основных показателей ВСР у лиц с метаболическим синдромом

Показатель Контроль АГ без МС АГсМС

80Ш, мс 141,2±29,3 43,0±3,3# 27,9±4,1#*

КМББО, мс 50,0-И, 1 35,6±4,1# 24,8±3,9#"

р NN 50%, % 23,2±3,6 13,0±2,1# 7,3±1,1#ж

ТР, мс2 2366,2±21,0 1868,1 ±44,1# 930,6±12,4#*

и, мс2 738,8±41,6 663,8±35,1 325,5±12,6#*

Ш, мс2 609,8±19,2 437,0±8,2# 186,0±7,8#*

УЬР, мс2 1017,4±38,4 767,2±12,4# 418,5±24,5#*

1Л7НР 1,3±0,1 1,6±0,4 1,8±0,3

* - различия с группой без МС достоверны при р<0,05,

# - различия со здоровыми достоверны при р<0,05

Кроме того, при МС отмечено снижение показателей вариабельности сердечного ритма среди лиц с артериальной гипертензией по мере нарастания степени последней Если в группе лиц с артериальной гипертензией 1 степени значения БО^Ы достигали 35,4±6,3 мс, ЯМЗЭО - 26,4±3,2 мс, р>ЛЧ 50% - 9,2±2,1 %, общей мощности спектра - 1075,5±19,0 мс2, то при артериальной гилертензии 2-3 степени они составили 22,1 ±4,2 мс, 17,2±3,4 мс, 5,3±1,8 % и 763,3±24,1 мс2 соответственно (разпичия достоверны при р<0,05)

Результаты корреляционного анализа указывали на взаимозависимость ряда клинических характеристик MC и гемодинамических показателей В частности, продемонстрирована корреляционная зависимость ИМТ и среднесуточного САД (r=0,43, р < 0,005), ИМТ и клинического ДАД (r=0,3, р < 0,005), ИМТ и величины утреннего подъема САД (r=0,5, р = 0,002), клинического САД и величины окружности талии - показателя, характеризующего абдоминальную форму ожирения (r=0,4, р = 0,008)

Таким образом, согласно представленным данным, у пациентов с метаболическим синдромом констатированы гемодинамические проявления более высокой нейрогуморальной активности, чем в целом среди больных с артериальной гипертензией Это выражается в более высоких значениях вариабельности систолического АД, показателей величины и скорости утреннего подъема систолического АД, большей степени прироста систолического АД в ходе нагрузочного тестирования динамического типа, более выраженной тенденции ригидности сердечного ритма

Состояние иисулинорезистешпиости и модифицирующие свойства различных аптигипертензивпых препаратов

По данным оценки уровня гликемии и инсулинемии натощак, а также определения данных параметров при проведении глюкозо-толерантного теста, углеводный обмен у 292 пациентов характеризовался как состояние нарушенной толерантности к глюкозе, у 26 больных диагностирован сахарный диабет 2 типа (таблица 5)

Таблица 5. Результаты исследования уровня гликемии и ннсулинемнн

Показатели Контрольная группа Метаболический синдром

Глюкоза крови натощак, ммоль/л 4,4 ±0,9 5,8 ± 0,2*

Глюкоза крови через 2 ч, ммоль/л 6,2±0,3 8,1±0,3*

Иммунореактивный инсулин натощак, мкМЕ/мл 15,2±4,1 38,1±5,2*

Иммунореактивный инсулин через 2 ч, мкМЕ/мл 42,5±5,2 76,0±6,4*

* - различия со значениями в контрольной группе достоверны при р<0,05

По данным корреляционного анализа, продемонстрирована положительная и статистически достоверная корреляция ИМТ с уровнем пост-прандиальной гликемии (г-0,3, р=0,03) и инсулинемии натощак (г=0,52, р=0,001) При анализе корреляционных взаимоотношений гликемии с показателями гемодинамики получены статистически достоверные данные, свидетельствующие о связи уровня гликемии натощак с показателями САД, полученными в результате клинических измерений и СМАД Коэффициент корреляции уровня глюкозы крови натощак с величиной клинического САД составил 0,3 (р = 0,0023), со среднесуточным САД - 0,5 (р < 0,0001) Показатель инсулинемии натощак, позволяющий косвенно оценить степень инсулинорезистентности у лиц с метаболическим синдромом, статистически достоверно коррелировал не только с ИМТ, но и с уровнями среднесуточных САД (г = 0,3, р = 0,015) и ДАД (г = 0,42, р = 0,001), зарегистрированными в ходе СМАД

Выявленные достоверные корреляционные взаимозависимости, отражающие сопряженность нарушений углеводного обмена и повышения уровня АД, свидетельствуют в пользу патогенетической роли нарушения чувствительности тканей к инсулину в развитии артериальной гипертен-зии при метаболическом синдроме На возможную роль симпатоадренало-вой системы в развитии инсулинорезистентности указывает выявленная выраженная корреляционная зависимость мощности низкочастотных колебаний с уровнем инсулинемии натощак (г=0,67, р=0, 001) Очевидно, что отмеченные клинико-лабораторные особенности артериальной гипер-тензии при метаболическом синдроме должны учитываться при разработке терапевтической стратегии

В рамках настоящего исследования изучено влияние основных классов антигипертензивных препаратов (ингибиторов АПФ, антагонистов кальция, Р-адреноблокаторов и агонистов 1|-имидазолиновых рецепторов) на состояние инсулинорезистентности тканей, на основании анализа динамики уровня глюкозы крови и иммунореактивного инсулина в ходе перо-рального глюкозо-толерантного теста (ПГТТ) на фоне терапии лизинопри-лом, амлодипином, метопрололом, карведилолом и моксонидином При оценке у лиц с метаболическим синдромом динамики интегрального показателя «площадь под кривой глюкозы» (таблица 6) продемонстрировано его достоверное снижение в группах лечения ингибитором АПФ лизино-прилом и агонистом 1|-имидазолиновых рецепторов моксонидином Повышение и тенденция к повышению уровня гликемии отмечена в группах лечения соответственно антагонистом кальция амлодипином и Р-адреноблокатором метопрололом

Таблица 6. Динамика показателя «площадь под кривой глюкозы»

(мин/ммоль/дл) у лиц с метаболическим синдромом на фоне терапии

Препарат До лечения После лечения Д

Лизиноприл 966,4 ±19,1 914,0 ±13,5* - 52,4±6,4

Амлодипин 864,3 ±22,1 955,5 ± 13,6* + 70,0 ± 12,3

Метопролол 858,8±180,0 889,8±201,0 н д

Моксонидин 1117,0±45,5 1032,0±48,2 н д

* р < 0,05 по сравнению с данными до лечения

Вместе с тем, в группе лиц, получавших другой р-адреноблокатор - карведилол - тенденции ухудшения углеводного профиля не отмечена Уровень гликемии натощак недостоверно снизился с 6,4±0,5 до 6,0±0,3 ммоль/л, уровень глюкозы крови через 2 часа в глюкозотолерантном тесте также недостоверно снизился с 7,8±4,7 до 7,2±2,5 ммоль/л

Достоверное снижение уровня инсулинемии - критерия инсулино-резистентности - было отмечено лишь в группе лечения моксонидином В других группах существенного изменения данного показателя на фоне терапии не произошло (таблица 7)

Таблица 7. Динамика показателя «площадь под кривой инсулина» (мин/ммоль/дл) у лиц с метаболическим синдромом на фоне терапии

Препарат До лечения После лечения Д

Лизиноприл 8715,0 ± 553,3 8922 ±494,1 н Д

Амлодипин 8236 ± 126,0 8429,0 ± 131,0 н д

Метопролол 6285,0±456,0 6812,0±526,0 н д

Моксонидин 6390,0±41,5 4453,9±36,2* -1937,0±5,3

* р < 0,05 по сравнению с данными до лечения

Принимая во внимание значение инсулинорезистентности в развитии основных проявлений метаболического синдрома, включая артериальную гипертензию, улучшение метаболического профиля под влиянием ингибитора АПФ, агониста 1гимидазолиновых рецепторов и отсутствие негативного влияния на углеводный обмен у комбинированного Р- и ос|-адреноблокатора карведилола можно рассматривать как доказательство их эффективности как средств патогенетической терапии Кроме того, учитывая, что общей стороной их фармакологических эффектов выступает подавление на разных уровнях нейрогуморальной активности, клиническая эффективность этих препаратов может указывать на участие в патогенезе резистентности периферических тканей к инсулину нейрогумо-ральных систем

Коррекция гемодинамических нарушений при метаболическом синдроме на основе использования антигипертензивных средств разных фармакологических групп

Ниже представлены результаты сравнительного анализа антигипер-тензивной эффективности и характеристика гемодинамического профиля p-адреноблокаторов, антагониста кальция, ингибитора АПФ, антагониста рецепторов ангиотензина II, агониста Ii-имидазолиновых рецепторов у лиц с МС При АГ 1 степени данные препараты изучались в виде монотерапии У пациентов со 2-3 степенью артериальной гипертензии изучены также возможности разных подходов комбинированной антигипертензив-ной терапии

Наряду с оценкой собственно антигипертензивного эффекта, изучены возможности данных препаратов в отношении коррекции нарушений суточного профиля АД, а также их влияние на вариабельность АД, величину и скорость утреннего подъема АД, учитывая, что перечисленные ге-модинамические параметры имеют ключевое прогностическое значение при АГ (Чазова И Е Ратова Л Г, 2007, Lima Е G et al, 1995)

По данным клинических измерений, сравниваемые препараты оказывают сопоставимый достоверный антигипертензивный эффект при АГ 1 степени в отношении уровня как САД, так и ДАД (таблица 8).

Таблица 8. Динамика показателей АД и ЧСС у лиц с АГ 1 степени, по данным клинических измерений

Препарат Этап исследования САДкл, мм рт ст ДАДкл , мм рт ст ЧССкл, уд в мин

Метопролол До лечения 151,5±1,3 89,5±2,4 77,0±1,4

На фоне лечения 127,5±4,1* 75,0±3,2* 63,1±2,1*

Карведилол До лечения 150,8±5,3 95,5±2,1 70,7±2,5

На фоне лечения 129,7±4,8* 83,3±5,2* 60,1±2,4*

Амлодипин До лечения 154,5 ±3,1 94,2 ±4,1 75,5 ±3,2

На фоне лечения 129,7 ±5,6* 81,1 ±6,4* 72,3 ± 3,5

Лизиноприл До лечения 154,6 ± 12,3 93,9 ±3,2 72,9 ± 2,4

На фоне лечения 120,8 ± 6,4* 78,5 ± 3,5* 68,8 ± 3,9

Эпросартан До лечения 150,1±6,2 91,3±4,5 65,7±5,6

На фоне лечения 125,0±4,5* 76,7±2,4* 61,3±4,2

Моксонидин До лечения 152,3 ±4,3 90,7±2,1 69,7±3,0

На фоне лечения 137,1±3,5* 82,1±8,5* 66,7±4,5

* - р < 0,05 по сравнению с исходными данными

Таблица 9. Влияние препаратов на уровень АД (мм рт.ст.) у лиц с АГ 1 степени, по данным СМАД

Препарат Этап Среднесуточ Среднеднев- Средненоч- Среднесуточ Среднеднев- Средненоч-

исследования ное САД ное САД ное САД ное ДАД ное ДАД ное ДАД

Метопролол До лечения 133,0+3,5 137,0+3,0 121,0+3,5 83,3±3,0 85,0±2,3 74,0±4,0

На фоне лечения 122,0±2,0* 128,0±4,0* 106,7+6,0 76,0±4,0 79,0+3,2 65,0±6,0

Карведилол До лечения 134,2+4,4 141,1±3,3 121,0±3,2 87,1±3,2 92,1±3,1 75,2+2,2

На фоне лечения 123,2±2,1 * 129,0±2,1 * 113,0+5,6 78,0±2,2* 82,0±2,0* 68,0±4,9

Амлодипин До лечения 135,0 ±5,2 138,6 ±5,4 126,5 ± 5,2 84,1 ±2,3 89,2 ± 2,2 73,1 ±2,1

На фоне лечения 119,0 ± 4,0* 121,8 ±4,2* 115,9 ±6,4* 76,5 ±3,2* 80,0 ±3,1* 69,2 ± 1,2*

Лизиноприл До лечения 134,3 ±5,0 139,6 ±3,2 122,0 ±4,7 83,4 ±2,1 88,5 ±4,5 71,5 ±2,1

На фоне лечения 120,6 ±4,3* 124,9 ±4,4* 112,9 ±3,8* 75,0 ±3,0* 78,7 ±2,9* 66,2 ±3,1*

Эпросартан До лечения 136,1±3,2 132,8+4,0 123,1 ±4,2 80,1±3,1 85,0±2,1 70,3±3,1

На фоне лечения 118,7±5,3* 120,2±3,9* 114,7±3,2* 73,2±2,1* 78,2±1,8* 63,4±2,4*

Моксонидин До лечения 138,4±2,2 144,8±4,3 124,9+4,2 82,0±7,6 85,8±2,8 70,3±3,1

На фоне лечения 133,5+1,4* 137,5±1,6* 116,0±5,6 80,0+7,7 83,9±3,7 66,0±3,5

* - р < 0,05 по сравнению с исходными данными

Таблица 10. Влияние препаратов на вариабельность АД (мм рт.ст.) у лиц с АГ 1 степени, по данным СМАД

Препарат Этап исследования Среднесуточ ная ВарСАД Среднедневная ВарСАД Средненоч-ная ВарСАД Среднесуточ ная В ар ДА Д Среднедневная ВарДАД Средненоч-ная ВарДАД

Метопролол До лечения 17,6± 1,3 17,0±1,0 15,3±1,4 13,0±1,0 13,0±0,2 12,8±0,2

На фоне лечения 13,6±1,0* 13,3±0,5* 13,0±0,1* 10,7±0,5* 11,0±0,3* 10,6±1,0*

Карведилол До лечения 16.1±1,1 16,7±1,0 15,7±0,3 14,1±0,9 14,2±0,4 14,0±0,7

На фоне лечения 13,7±1,1 * 13,0±0,9* 12,9±0,5* 11,1±0,3* 11,3±0,9* 11,0±1,2*

Амлоднпин До лечения 18,8±0,3 17,9±0,7 14,8±0,9 15,3±0,9 15,5 ±0,2 10,5 ±6,3

На фоне лечения 15,1±0,3* 14,7±0,9* 11,6±3,1 13,0±0,3* 13,5 ±0,8* 9,0 ±5,1

Лизиноприл До лечения 18,8±0,5 18,0±0,8 13,9± 1,9 15,9±1,5 16,9 ±0,4 11,9 ±4,6

На фоне лечения 15,7±0,4* 14,8±0,4* 13,1±2,6 12,5±0,3* 13,4 ± 1,6* 11,1 ±4,8

Эпросартан До лечения 18,2±2,1 18,0±2,7 15,2±3,1 14,0±1,7 15,8±0,7 12,2±1,3

На фоне лечения 12,9±1,1* 11,4±2,1* 10,8±3,4 12,0±1,0* 12,8±1,1* 10,1±2,0

Моксонидин До лечения 19,2±2,7 17,4±2,8 16,1±3,8 15,2±3,0 13,6±3,8 11,2±4,7

На фоне лечения 19,1±1,6 18,4±3,6 14,8±3,3 15,8±3,5 16,3±4,3 10,9±4,3

* - р < 0,05 по сравнению с исходными данными

Таблица 11. Динамика показателен величины и скорости утреннего подъема АД __у лиц с АГ 1 степени на фоне антигппертензивной монотерапни_

Препарат Этап исследования ВУП АД (мм рт ст) СУП АД (мм рт ст /ч)

САД ДАД САД ДАД

Метопролол До лечения 62,0±3,2 42,9±4,0 14,1±2,2 12,6±3,8

На фоне лечения 48,4±2,6* 32,3±2,2* 8,6±1,3* 5,2±1,8*

Карведилол До лечения 60,2±2,2 38,5±3,0 16,2±3,9 13,1±2,6

На фоне лечения 45,1±3,3* 30,1±1,5* 9,8±1,5* 6,1±2,1*

Амлодипин До лечения 56,0±3,9 37,4±3,3 16,2±4,9 9,0±2,8

На фоне лечения 44,5±4,3* 35,5±2,9 11,6±2,7 7,б±2,3

Лизиноприл До лечения 56,4 ±3,8 33,9 ±2,7 16,1 ± 1,0 11,6 ± 1,9

На фоне лечения 53,6 ±3,1 29,1 ± 4,0 11,2 ± 1,2* 7,4 ±1,4*

Эпросартан До лечения 57,7 ±4,1 35,5 ±4,8 15,5 ±2,3 10,3 ±3,1

На фоне лечения 49,8 ± 4,3* 27,2 ±3,8* 11,9 ±2,8 8,2 ±2,1

Моксонидин До лечения 59,0±14,6 45,0±7,9 17,7±3,7 11,5±3,2

На фоне лечения 67,б±16,5 51,2±9,1 21,8±2,6 14,2±2,4

Таблица 12. Динамика показателей ВСР у лиц с АГ 1 степени на фоне проводимой терапии

Показатель Моксонидин Метопролол Карведилол

До лечения На фоне лечения До лечения На фоне лечения До лечения На фоне лечения

SDNN, мс 21,4±11,3 17,6±7,8 23,6±2,5 57,4 ± 1,1* 29,0±2,0 31,0,6±3,0

р NN 50% (%) 9,3±2,5 9,7±2,3 9,9 ±2,8 24,2±5,8* 11,9±1,1 28,3±1,2*

RMSSD, мс 25,1±10,8 12,5±9,0* 25,3±7,85 73,7±9,8* 28,0±10,0 50,0±5,0*

TP, мс2 1065,0±24,0 554,1±13,2* 1057,7±23,0 2061,0±42* 1024,0±44,2 2018,0±17,5*

LF/HF 1,3±1,4 1,0±0,8 2,4±0,3 0,64±0,06* 2,4±0,2 1,7±0,09*

Показатель Лизиноприл Эпросартан Амлодипин

До лечения На фоне лечения До лечения На фоне лечения До лечения На фоне лечения

SDNN, мс 26,2 ± 1,2 36,4 ± 2,4* 26,4±2,3 21,8±3,3 29,9 ± 2,2 28,1 ±1,4

р NN 50%, % 9,03 ± 0,9 12,9 ± 1,5* 10,1 ±0,3 14,4 ± 1,5* 8,2 ± 1,3 7,4 ±1,5

RMSSD, мс 26,0±3,2 34,8±5,3* 20,3±5,7 21,1 ±5,9 22,1 ±3,4 18,9 ± 1,4

TP, мс2 1067,9±32,4 1730,0±44,7* 1176,3±39,0 1107,2±53,5 1073,2 ±42,4 1130,2 ±45,9

LF/HF 2,0 ± 1,1 1,7 ± 1,2 2,2±0,06 1,8+0,07* 1,4 ±0,6 1,5 ± 1,0

При оценке антигипертензивной эффективности у лиц с метаболическим синдромом, по данным СМАД, выявлены особенности гемодина-мического профиля данных препаратов (таблица 9) Так, применение ме-топролола и моксонидина сопровождалось снижением главным образом систолического АД в дневные часы в отсутствие значимого изменения уровня среднесуточного диастолического АД. Амлодипин, лизиноприл и эпросартан проявляли гипотензивный эффект в любое время суток в отношении как САД, так и ДАД Карведилол, не оказывая существенного влияния на уровень АД в ночное время, тем не менее, в отличие от мето-пролола, вызывал снижение уровня среднесуточного и среднедневного диастолического АД

При анализе влияния препаратов на вариабельность систолического и диастолического АД (таблица 10), а также на величину и скорость утреннего подъема АД (таблица 11), отмечено улучшение данных параметров во всех группах, исключая группу лечения моксонидином, однако лишь при использовании Р-адреноблокаторов позитивная динамика характеризовала все изученные параметры Принимая во внимание известную зависимость показателей вариабельности АД, величины и скорости утреннего подъема АД от нейрогуморальной активности, в работе проведено изучение динамики показателей вариабельности сердечного ритма на фоне исследуемой антигипертензивной терапии (таблица 12)

Повышение вариабельности сердечного ритма происходило под влиянием Р-адреноблокаторов метопролола и карведилола, а также ингибитора АПФ лизиноприла и антагониста рецепторов ангиотензина II эпро-сартана При этом наиболее благоприятная динамика в отношении показателей ВСР была отмечена при назначении Р-адреноблокаторов, что выражалось в оптимизации наибольшего числа параметров Изменения показателей ВСР в группе терапии амлодипином носили характер тенденций, а моксонидин индуцировал снижение параметров ВСР и уменьшение общей мощности спектра

Таким образом, выявленные особенности модификации гемодина-мического профиля под влиянием препаратов, отличающихся друг от друга механизмом антигипертензивного действия, указывают на различный генез регистрирующихся при метаболическом синдроме гемодинамиче-ских нарушений Если повышение системного АД в различное время суток контролируется различными гипертензиогенными факторами, то в повышении АД в утренние (предутренние) часы, а также в формировании суточного профиля с высокой вариабельностью уровня АД следует признать доминирующей роль адренергических механизмов

При артериальной гипертензии 2-3 степени сравнительный анализ гемодинамического профиля Р-адреноблокаторов, антагониста кальция, ингибитора АПФ, агониста 1|-имидазолиновых рецепторов позволяет выявить ряд особенностей при их использовании у пациентов с метаболическим синдромом В частности, при достоверном антигипертензивном эффекте, по данным офисных измерений, под влиянием метопролола, амло-дипина, лизиноприла и моксонидина, степень снижения артериального давления на фоне приема антагониста кальция и ингибитора АПФ составила 14%, тогда как терапия Р-адреноблокатором и агонистом 1р имидазолиновых рецепторов позволила обеспечить лишь 7%-ное снижение АД (таблица 13)

Таблица 13. Динамика показателей АД и ЧСС, по данным клинических измерений у лиц с артериальной гипертснзией 2-3 степени

Препарат Эгап исследова- САДкл , ДАДкл, ЧССкл,

ния мм рт ст ммрг ст уд в мин

Метопролол До лечения 166,2 ±3,6 103,3 ± 1,2 77,0±],4

(п=22) На фоне лечения 152,5±2,1* 95,0±1,1* 63,1±2,1*

Амлодипин До лечения 167,8 ±3,0 101,2 ±2,3 75,5 ± 3,6

(п=22) На фоне лечения 144,3 ± 0,9* 86,3 ±2,1* 72,3 ±4,1

Лизиноприл До лечения 166,7 ±3,3 106,1 ±2,2 72,9 ± 3,0

(.п=21) На фоне лечения 142,8 ± 1,2* 88,3 ± 1,9* 68,8 ±3,2

Моксонидин До лечения 168,5 ±3,1 100,7 ±2,3 69,7±3,1

(п=21) На фоне лечения 157,6 ±2,3* 92,1±1,1* 66,7±2,2

* - р < 0,05 по сравнению с исходными данными

Указанную тенденцию подтверждают данные суточного монитори-рования АД Наряду с доказательством антигипертензивного эффекта ам-лодипина и лизиноприла в различное время суток, продемонстрировано, что увеличение при лечении АГ 2-3 степени дозировок Р-адреноблокатора метопролола до 150-200 мг/сутки сопровождается достоверным снижением систолического АД и в ночной период времени, а также диастоличе-ского АД в дневное и ночное время, а агонист 1]-имидазолиновых рецепторов моксонидин в суточной дозе 0,6 мг проявляет антигипертензивный эффект в отношении уровня как систолического, так и диастолического АД в дневное время суток (таблица 14)

Табгщца 14. Влияние препаратов на уровень АД (мм рт.ст.), по данным СМАД при АГ 2-3 степени

Препарат Этап Среднесуюч Среднеднев- Средненоч- Среднесуточ Среднеднев- Средненоч-

исследования ное САД ное САД ное САД ное ДАД ное ДАД ное ДАД

Метопролол До лечения 154,1±2,5 156,4±2,2 132,8±2,5 96,1+3,1 98,1+2,4 87,0±2,1

На фоне лечения 143,1±3,0* 144,3±1,3* 126,4±1,5* 89,1+1,2* 92,1+2,1* 79,0+1,2*

Амлодипин До лечения 151,7 ± 2,3 156,2± 1,8 141,9 ± 2,6 95,3 ± 1,4 100,6 ±2,5 83,2 ±2,1

На фоне лечения 136,2 ± 2,2* 138,5± 1,1* 135,8 ±2,1* 89,2 ± 1,8* 93,2 ± 1,5* 78,4 ± 1,8*

Лизиноприл До лечения 154,0±2,1 156,0±5,1 132,0+2,2 95,2 ±2,1 100,5 ±2,5 83,4 ± 2,2

На фоне лечения 135,0±3,1* 137,0±1,2* 121,7+1,9* 87,1 ± 1,9* 91,7 ± 3,1* 77,2 ± 1,9*

Моксонидин До лечения 153,1 ±2,9 154,2 ±3,7 142,2 ±3,1 93,1+2,1 98,4±1,8 80,4±2,5

На фоне лечения 145,3±2,1 * 147,5±1,9* 138,0±3,3 91,5±1,7 94,7+1,2* 78,0±3,1

* - р < 0,05 по сравнению с исходными данными

Препарат Этап исследования Метопролол Амлодипин Лизиноприл Моксонидин

САД, мм рт ст До лечения 18,6±2,3 19,8±2,1 18,8±3,8 19,2±1,4

На фоне лечения 13,3±1,9* 16,141,3 15,4±2,5 19,1±2,7

ДАД, мм рт ст До лечения 15,0±2,0 16,3±2,6 15,9±3,5 16,2±2,1

На фоне лечения П,5±0,5* 13,0±1,1 13,1±2,1 15,8±1,8

■ р < 0,05 по сравнению с исходными данными

Таблица 16. Динамика показателен величины п скорости утреннего подъема АД _на фоне антигипертензивной монотерапин при АГ 2-3 степени_

Препарат Этап исследования ВУП АД (мм рт ст) СУП АД (мм рт ст /ч)

САД ДАД САД ДАД

Метопролол До лечения 63,2±3,2 43,8±3,2 16,2±1,9 12,8±1,4

На фоне лечения 49,1±1,9* 34,2±3,1* 10,2±2,1* 8,1±0,9*

Амлодипин До лечения 58,3±2,1 35,3±2,4 16,7±1,2 10,0±1,9

На фоне лечения 54,5±3,2 38,3±2,1 14,5±1,3 8,2±2,4

Лизиноприл До лечения 59,8 ±3,1 39,4 ±6,1 16,7 ±3,1 11,9 ±2,7

На фоне лечения 55,2 ±4,2 35,2 ± 3,2 13,4 ±2,1 9,6 ± 2,9

Моксонидин До лечения 61,2±3,1 43,5±б,2 17,3±3,1 12,5±4,1

На фоне лечения 64,7±7,8 52,4±4.2 19,3±2,2 14,3±2,3

* - р < 0,05 по сравнению с исходными данными

Таблица 17. Дннамнка показателей вариабельности сердечного ритма на фоне проводимой терапии

Показатель Метопролол Амлодипин Лизиноприл Моксонидин

До лечения На фоне лечения До лечения На фоне лечения До лечения На фоне лечения До лечения На фоне лечения

БЭШ, мс 19,3±1,8 46,2 ±3,2* 19,3 ±3,6 18,2 ±5,2 16,3 ±3,5 20,4 ± 5,2 17,7±4,5 15,6±2,3

р NN 50%, % 4,1 ¿3,3 15,1±3,2* 4,2 ±3,3 6,2 ±2,5 5,3 ± 0,8 7,8 ± 2,5 5,2±1,8 4,6±1,3

КМЗБО, мс 16,2±4,5 53,4±6,2* 18,2 ±2,3 17,3 ±2,4 16,0±5,3 20,3±6,2 17,1±5,3 11,2±3,0

ТР, мс2 786,1±12,2 1431,0±33,6* 750,2±22,5 734,2±25,3 763,3±22,3 730,5±25,5 786,1±14,3 544,2±24,2*

и/Ш* 3,2±0,1 1, 4±0,05* 2,8 ± 0,7 2,5 ± 0,2 2,9 ± 1,3 2.7 ± 1,4 2.8±1,3 2,7±0,9

Принципиальные отличия при метаболическом синдроме при разной тяжести артериальной гипертензии констатированы и в аспекте изучения влияния антигипертензивных препаратов на вариабельность АД, величину и скорость утреннего подъема АД Если в ситуации нетяжелой артериальной гипертензии позитивная динамика этих показателей отмечалась в отсутствие тенденции снижения ВСР, т е. во всех группах терапии, за исключением группы моксонидина, то при артериальной гипертензии 2-3 степени снижение вариабельности АД, величины и скорости утреннего подъема АД было ассоциировано только с терапией ¡3-адреноблокатором (таблицы 15-16). При этом признаки повышения вариабельности сердечного ритма также зарегистрированы исключительно в данной группе (таблица 17)

Эффективность различных терапевтических стратегий при метаболическом синдроме указывает на вовлечение в патогенез артериальной гипертензии целого ряда регуляторных систем и, с учетом высокой корригирующей способности вазодилататоров в отношении гемодинамических нарушений на ранних стадиях артериальной гипертензии, важную роль в их развитии вазоконстрикции С другой стороны, продемонстрированная в настоящей работе утрата корригирующей способности антигипертензивных средств разных фармакологических групп, за исключением р-адреноблокаторов, в отношении гемодинамических показателей, коррелирующих с активностью нейрогуморальных систем, по мере прогрессиро-вания артериальной гипертензии, указывает на ключевую роль последних в данном процессе

Эффективность антигипертензивных препаратов разных фармакологических групп в коррекции стресс-индуцированного повышения АД у лиц с метаболическим синдромом

Принимая во внимание широкую распространенность стресс-индуцированных гипертензивных реакций при метаболическом синдроме, крайне важно при характеристике эффективности антигипертензивных мероприятий принимать во внимание не только динамику уровня АД, регистрируемого во время клинических измерений, самоконтроля или суточного мониторирования АД, но и оценивать влияние проводимого лечения на гемодинамические параметры при проведении стресс-тестирования

Результаты пробы с изометрической нагрузкой, как и результаты казуальных измерений АД и СМАД, отражали сопоставимый эффект моксонидина, метопролола, карведилола, лизиноприла, эпросартана и амлоди-пина в отношении подавления гипертензивной реакции у лиц с метаболическим синдромом (таблица 18)

Таблица 18. Динамика максимального АД, зарегистрированного во время проведения изометрической пробы, на фоне терапии

Препарат Период САД, мм рт ст ДАД, мм рт ст

Моксонидин До лечения 179,1±2,5 106,0±1,5

На фоне лечения 156,2±3,2* 94,0±2,0*

Метопролол До лечения 174,2±2,1 107,0±1,4

На фоне лечения 145,3±3,1* 93,2±2,3*

Карведилол До лечения 175,9±2,3 108,7-Ы ,9

На фоне лечения 151,8±2,3* 88,2±2,8*

Лизиноприл До лечения 179±3,5 110±1,1

На фоне лечения 157±4,4* 9б±2,1 *

Эпросартан До лечения 174±4,3 115±2,2

На фоне лечения 154±2,5* 93±2,2*

Амлодипин До лечения 180±3,3 110±2,2

На фоне лечения 160±3,1* 95±3,2*

* - р < 0,05 по сравнению с исходными данными

В то же время при проведении велоэргометрической пробы констатированы существенные особенности влияния изученных антигинертен-зивных препаратов на параметры стресс-индуцированной гипертензивной реакции (таблицы 19-22) В частности было отмечено, что агонист 1Г имидазолиновых рецепторов моксонидин не оказывает существенного влияния на гипертензивную реакцию, возникающую в ходе проведения ВЭМ-пробы Блокаторы (З-адренергических рецепторов, напротив, существенно снижают максимальные значения и систолического, и диастоли-ческого АД, которые достигаются при выполнении данного варианта стресс-тестирования Более того, при этом у 85% пациентов в группе ме-топролола и у 89% больных в группе карведилола устраняется гипертен-зивный тип реакции на физическую нагрузку (таблица 19)

Анализ динамики гемодинамических показателей, регистрируемых во время проведения велоэргометрической пробы на фоне терапии лизи-ноприлом, эпросартаном и амлодипином указывал на большую выраженность подавляющего эффекта изучаемых вазодилататоров в отношении максимального АД при нагрузках средней интенсивности

Таблица 19. Динамика гемодннамических показателен, регистрируемых во время проведения ВЭМ-пробы, на фоне терапии моксониднном, метопрололом, карведилолом

Моксонидин Метопролол Карведилол

Показатель До лечения На фоне лечения До лечения На фоне лечения До лечения На фоне лечения

В покое

САД, мм рт ст 152,1±4,9 137,1±3,5* 151,5±3,5 127,5+2,6* 148,2±3,3 137,1±2,3*

ДАД, мм рт ст 90,71 ±2,1 82,1±3,5* 89,5±1,5 75,0±2,1 * 93,4±2,6 79,2±3,2*

ЧСС, уд в мин 69,7±2,0 66,7±3,5 77,0±1,4 63,1±2,1* 72,0±1,2 56,0±2,1*

50 Вт

САД, мм рт ст 190,0±5,5 180,7±6,7 192,5±2,7 160,0+3,1* 178,5±5,7 155,0±2,1*

ДАД, мм рт ст. 106,4±4,7 98,6+5,3 112,5±3,5 85,0+3,0* 97,5±3,5 88,0±2,1#

ЧСС, уд в мин 114,1±3,4 104,3+5,8* 120,0±5,1 99.0±1,4* 108,0±2,1 81,0±2,3*

100 Вт

САД, мм рт ст 202,5±5,8 196,8±3,1# 200,0±2,1 190,0±2,2*# 202,1±2,5 177,2+3,6*#

ДАД, мм рт ст 103,8±2,7 100,0±3,2# 110,0±1,6 89,5+2,1*# 112,0±2,2 83,0±1,1*#

ЧСС, уд в мин 139,5+6,3 127,2±3,2# 155,0±2,041 119,0+1,4*# 137,5±2,3 101,3±4,0*#

* - р< 0,05 по сравнению с исходными данными (до лечения),

# - различия между всеми группами достоверны,

4 - р < 0,05 по сравнению с данными других групп

Таблица 20 Динамика гемодннамических показателен, регистрируемых во время проведения ВЭМ-пробы, на фоне терапии лизнноприлом, эпросартаном и амлодипнном

Показатель Лизиноприл Эпросартан Амлодипин

До лечения На фоне лечения До лечения На фоне лечения До лечения На фоне лечения

В покое САД, мм рт ст ДАД, мм рт ст ЧСС, уд в мин 154,6 ±3,7 93,9 ±3,6 72,8 ±3,4 120,8 ±4,4* 78,5 ± 2,9* 68,8 ±3,9 155,3±3,2 92,5+3,3 63,1±2,0 125,516,3* 78,4±3,0* 61,1±2,5 159,5 ±7,2 94,2 ±5,2 75,5 ±3,2 129,7 ±6,9* 81,1 ±2,4* 72,3 ± 3,5

50 Вт САД, мм рт ст ДАД, мм рт ст ЧСС, уд в мин 178,3±6,3 105,0±4,0 101,2+4,3 155,016,4* 96,712,9* 99,3±5,4 183,0±7,2 99,4±2,6 101,3±5,5 163,616,4* 85,515,8* 95.3+6,4 181,417,2 107,113,1 104,6+6,6 158,618,1* 97,6+3,6* 200,913,8

100 Вт САД, мм рт ст ДАД, мм рт ст ЧСС, уд в мин 209,2+3,2 108,3±3,4 123,8+5,6 195,0±4,7* 100,012,5* 119,8+5,3 213,0+5,3 100,2±4,8 121,4+6,3 190,4+7,5* 97,3 ±3,4 121,2±7,5 210,018,1 108,813,2 120,218,6 183,716,3* 102,512,1* 117,713,6

Таблица 21. Динамика прироста АД и ЧСС при нагрузке мощностью 50 и 100 Вт на фоне терапии

моксониднном, метопрополом, карведнлолом

Моксонидин Метопролол Карведилол

Показатель До лечения На фоне До лечения На фоне До лечения На фоне

лечения лечения лечения

50 Вт Прирост САД, мм рт ст 46,2±5,0 50,7±2,8 42,5±2,6 35,0±1,7* 40,5±2,7 28,0±10,7*

Прирост ДАД, мм рт ст 17.3±6,0 17,1±4,6V 22,5±2,6 10,0±1,2* 14,5±2,6 8,0±1,2*

Прирост ЧСС, уд в мин 49,9±3,2 44,1 ±4,0" 51,0±2,1 34,5±2,8* 37,0±2,1 33,5±1,8*

100 Вт

Прирост САД, мм рт ст 60,0±6,6 66,3±1,8# 60,0±4,5 55,0±2,6*# 58,0±19,6 40,3±8,0*#

Прирост ДАД, мм рт ст 20,3±2,5 19,8±2,5 25,0±2,0 20,0±4,2* 20,3±б,5 13,8±5,2*4'

Прирост ЧСС, уд в мин 78,7±2,0 74,6±5,0# 79,0±4,2 58,0±7,6*# 7б,7±7,0 45,2±5,0#

* - р < 0,05 по сравнению с исходными данными,

* - различия между всеми группами достоверны;

* - р < 0,05 по сравнению с данными других групп

Таблица 22. Динамика прироста АД н ЧСС при нагрузке мощностью 50 н 100 Вт на фоне терапии

лпзнноприлом, эпросартаном, амлоднпнном

Показатель Лизиноприл Эпросартан Амлодипин

До лечения На фоне лечения До лечения На фоне лечения До лечения На фоне лечения

50 Вт

Прирост САД, мм 42,0±4,6 40,0±6,3 43,3+7,4 48,7±8,5 45,0±7,5 43,9±6,8

рт ст

Прирост ДАД, мм 18,0±3,9 20,0±2,7 18,3+2,8 17,8+1,5 16,3±6,6 16,9±3,7

рт ст

Прирост ЧСС, уд 35,8±7,2 33,7±4,9 38,9±6,5 34,3±7,7 36,4±7,2 32,0±3,9

в мин

100 Вт

Прирост САД, мм 57,0±8,5 60,0+8,1 61,5±8,7 64,5±9,2 64,3±6,5 65,9+8,2

рт ст

Прирост ДАД, мм 20,0±2,2 24,0±1,2* 27,5+1,2 38,2±2,1* 15,7±8,5 17,9±2,8

рт ст

Прирост ЧСС, уд 58,5+7,3 52,3±6,5 58,3±5,1 60,5±7,3 51,6±3,4 52 3±2,0

в мин

Примечание * - р < 0,05 по сравнению с исходными данными

Так, при мощности нагрузки 50Вт применение лизиноприла, эпросартана и амлодипина приводило к снижению максимального уровня как систолического, так и диастолического АД Выраженность эффекта рассматриваемых препаратов на уровне мощности нагрузки 100 Вт оказалась значительно слабее При этом уменьшился лишь максимальный уровень систолического АД Снижение же диастолического АД в группах больных, получавших лизиноприл и амлодипин, было выражено весьма умеренно и в среднем не достигало значений ниже 100 мм ртст, а на фоне терапии эп-росартаном достоверно не изменялось (таблица 20)

Принципиальной характеристикой гемодинамических эффектов ¡3-адреноблокаторов, убедительно продемонстрированной в ходе настоящего исследования, следует рассматривать их влияние на уровень максимального АД при выполнении пробы с динамической физической нагрузкой благодаря снижению не только уровня АД, регистрируемого непосредственно перед тестированием, но и степени прироста как уровня АД, так и ЧСС в условиях нарастания интенсивности физической нагрузки динамического типа (таблица 21) Другие исследованные препараты не оказывали существенного влияния на степень прироста АД при проведении ВЭМ-пробы, либо увеличивали его (лизиноприл, эпросартан повышали степень прироста диастолического АД при достижении мощности 100 Вт) Снижение же максимального АД, регистрирующегося в ходе проведения данного ва-рианга стресс-тестирования, на фоне терапии лизиноприлом, эпросарта-иом и амлодипином обеспечивалось благодаря снижению уровня «предстартового» АД (таблицы 20 и 22)

При оценке гемодинамических показателей, зарегистрированных при достижении мощности нагрузки 100 Вт, было показано, что карведи-лол значительно в большей степени, чем метопролол вызывает снижение уровня максимального АД и прироста АД на высоте нагрузки, причем это относится к уровню как систолического, так и диастолического АД Это может быть обусловлено эффектом вазодилатации за счет блокады аг адренорецепторов, гемодинамическая значимость которого возрастает в условиях стабильной Р-адренергической блокады

Кроме того, в исследовании продемонстрирована зависимость степени эффективности исследуемых препаратов в отношении подавления стресс-индуцированной реакции АД от характера изменений показателей вариабельности сердечного ритма Выявленное при проведении терапии ингибитором АПФ и антагонистом рецепторов ангиотензина II ослабление стресс-индуцированной гипертензивной реакции, развивающейся во время физической нагрузки динамического типа, ассоциировано с позитивными изменениями параметров вариабельности сердечного ритма Однако возможности указанных антигипертензивных средств в данном отно-

шении существенно уступают таковым Р-адреноблокаторов, а использование максимальных дозировок повышает риск развития гипотензивных эпизодов

Таблица 23. Динамика максимального АД и прироста АД в подгруппах терапии амлодипином во время проведения велоэргометрнческой пробы

Показатель 1 подгруппа (повышение ВСР) 2 группа (снижение ВСР)

До лечения На фоне лечения До лечения На фоне лечения

АД гпах на 50 Вт САД, мм рт ст 183,2±6,2 150,1±4,1* 179,9±8,1 162,6±12,2

ДАД, мм рт ст 107,6±3,1 97,0±2,3* 107,0±5,1 98,1±5,2

Прирост ЛД на 50 Вт САД, мм рт ст 47,5 ±7,2 35,0 ± 3,3* 42,5 ±9,1 38,8 ±7,4

ДАД мм рт ст 20,0 ±7,1 17,5 ±2,6 20.5 ± 3,9 16,3 ±5,3

АД шах на 100 Вт САД, мм рт ст 206,7 ± 2,3 176,7 ±2,8* 203,1 ±9,2 190,3±7.2¥

ДАД, ммрт ст 109,4 ± 2,2 100.1 ±2,5* 107,5 ±2,5 103,4 ±3.1

Прирост АД на 100 Вт САД. ммрт ст 70.0 ± 9,0 62,5±12 4 60,0 ±76 61 3± 18 7

ДАД, ммрт ст 22,5 ±9,1 17,5 ±2,6 22,5 ±3,4 21.3 ±2,4

* - р < 0,05 по сравнению с исходными данными 41 - р< 0,05 по сравнению с данными 1 подгруппы

У пациентов, получавших амлодипин, выявлены разнонаправленные изменения показателей ВСР (таблица 23) В частности, вне зависимости от проводимого ранее лечения АГ, факторов риска сердечнососудистых осложнений, а также дозы амлодипина, назначаемого в рамках данного исследования, у части пациентов отмечено повышение параметров, характеризующих ВСР (1 подгруппа), тогда как у других - их сни-

жение (2 подгруппа)

При сопоставимой антигипертензивной эффективности амлодипина в выделенных подгруппах, по данным клинического измерения АД и данным его суточного мониторирования, была продемонстрирована зависимость стресс-индуцированного повышения систолического АД, регистрируемого в ходе проведения ВЭМ-пробы, от параметров ВСР Так, снижение максимального систолического и диастолического АД, а также показателя прироста систолического и диастолического АД при мощности нагрузки 50 Вт регистрировалось только в той подгруппе, где показатели ВСР претерпели благоприятную динамику

Таким образом, при использовании амлодипина, как и в случаях терапии с применением лизиноприла и эпросартана, возможность устранения гипертензивного типа реакции на нагрузку динамического типа находится в зависимости от степени повышения ВСР, отражающего снижение вклада нейрогуморальной активности в процесс регуляции кардиоваску-лярной функции В целом же представленные в настоящей работе результаты оценки эффективности разных вариантов вмешательств, имеющих цель коррекцию стресс-индуцированных гипертензивных реакций, в частности убедительные преимущества в данном отношении (5-адреноблокаторов, свидетельствуют об определяющей роли в патогенезе данного варианта гемодинамических нарушений фактора симпатоадрена-ловой активации и гиперадренергии

Изучение эффективности комбинированной антигипертензивной терапии у лиц с метаболическим синдромом

В настоящем исследовании проведена оценка влияния различных комбинаций антигипертензивных средств на гемодинамический профиль у 64 пациентов со 2-3 степенью артериальной гипертензии (уровнем АД 160/100 мм рт ст и более), поскольку монотерапия у них не позволяла достигнуть целевого уровня АД даже при увеличении дозировок препаратов до максимальных Пациенты, включенные в группу комбинированной терапии, были рандомизированы на три подгруппы, сопоставимые по уровню АД, а также полу, возрасту, числу случаев сахарного диабета

Во всех образованных подгруппах добавление второго антигипер-тензивного препарата сопровождалось потенцированием антигипертен-зивного эффекта, по данным казуальных измерений АД, при этом существенных различий выраженности последнего при разных режимах терапии отмечено не было (таблица 24)

Таблица 24. Влияние комбинированной антигипертензивной терапии на уровень АД, по данным казуальных нзмереннй

Комбинация препаратов Этап исследования САД, мм рт ст ДАД, мм ртст

Амлодипин + лизиноприл Без терапии 166,0 ±2,1 103,4 ±3,1

Амлодипин в виде монотерапии 146,8 ±2,4* 96,2 ±2,5*

Амлодипин в комбинации с лизиноприлом 128,1 ±3,2*# 87,5 ±3,1 *#

Амлодипин + метопролол Без терапии 167,8 ±3,0 101,2 ±2,3

Амлодипин в виде монотерапии 144,3 ± 0,9* 86,3 ±2,1*

Амлодипин в комбинации с метопрололом 126,7 ± \,9*# 89,0 ± 1,7*#

Моксонидин + метопролол Без терапии 168,5 ±3,1 100,7 ±2,3

Моксонидин в виде монотерап.ш 157,6 ±2,3* 92.1±1,1*

Моксонидин в комбинации с метопрололом 128,4 ±3,0*# 88,9 ± 1.9*#

* - р < 0,05 по сравнению со значениями на фоне отмены препаратов

# - р < 0,05 по сравнению со значениями на монотерапии

При анализе динамики уровня АД, по данным СМАД, также констатировано, что добавление второго препарата во всех группах приводит к дополнительному снижению систолического и диастолического уровня АД, как в целом за сутки, так и в отдельные временные периоды (таблица 25) Примечательно, что если на фоне монотерапии моксонидином динамика диастолического АД, а также средненочЕЮго систолического АД была недостоверной, то присоединение к терапии метопролола привело к достоверному снижению указанных параметров

На фоне проводимого лечения отмечена разная степень снижения вариабельности, а также показателей величины и скорости утреннего подъема АД при комбинации амлодипина с лизиноприлом и с метопроло-лом (таблица 26) Если назначение р-адреноблокатора сопровождалось дальнейшим снижением как вариабельности систолического и диастолического АД, так и показателей величины и скорости утреннего подъема АД, то присоединение лизиноприла не влияло на данные показатели

Таблица 25. Влияние комбинированной антигипертензивнон терапии на уровень АД (мм рт.ст), по данным СМАД

Комбинация препаратов Этап исследования Среднесуточ ное САД Среднедневное САД Средненоч-ное САД Среднесуточ ное ДАД Среднедневное ДАД Средненоч-ноеДАД

Амлодипнн + лизинопрнл Без терапии 152 0 ± 3 6 155 3 ±2.7 139 5 ±4 1 96 0 ± 2 1 100 1 ± 1.2 85.0 ± 1 8

Амлодипин в виде монотератш 135,1 ±20* 137 3 ± 1 8* 127 9 ± 2 3* 88 3 ± 0 9* 92,4 ± 2,9* 80 2 ±0,8*

Амлодипин в комбинации с лизиноприлоч 129 2+1,5*# 133 6±0,9*# 122 3 ± 1,9*# 77 2+3,2*# 81,1 ±3,2* 68 8 ± 2,0*#

Амлодипин + метопролол Без терапии 151 7 ± 2 3 156 2± 1,8 141,9 ±26 95,3 ± 1,4 100,6 ±25 83,2 ±2,1

Амлодипин в виде монотерапии 136 2 ±2,2* 138 5± 1.1* 135,8 ± 2 1* 89 2 ± 1 8* 93,2 ± 1 5* 78,4 ±1,8*

Амлодипин в комбинации с метопроаолом 132 3 ± 1,2*# 135,4 ± 1 0*# 125.2± 0,7*# 75 3 ± 0,5*# 78 3±2,1* 68,6±4,1*#

Моксонидин + метопролол Без терапии 153,1 ±2,9 154,2 ±3,7 142 2±3 1 93,1 ±2 1 98,4+1,8 80,4+2,5

Моксонидин в виде монотерапии 145,3+2 1* 147,5+1 9* 138 0+3,3 91,5±1,7 94 7±1,2* 78,0±3 1

Моксонидин в комбинации с метопрололом 122,3±2,8*# 125 2±4,б*# 106 2+2,3*# 79,0+2 3* 80 8±4,0* 67 0±6,2*

■ р < 0 05 по сравнению со значениями на фоне отмены препаратов # - р < 0 05 по сравнению со значениями на монотерапии

Таблица 26. Влияние комбинированной антигипертензивной терапии на вариабельность АД (мм рт.ст.),

Комбинация препаратов Этап исследования Среднесут Вар САД Среднесут Вар ДАД ВУП САД ВУП ДАД СУП САД СУП ДАД

Амлодипин + лизиноприл Без терапии 18,8±2 1 15,3±2 9 58.8±3 2 35,4±4 2 16,8±2 3 10,1 ±2,3

Амлодипин в виде монотерапии 15 8±3,1 12 4±3 5 53,5±5,2 38.2±4,5 14 4±3 1 8,3±2,5

Комбинированная терапия 16,2 ±3,4 13 1 ±26 55,2±4 2 35 2 ± 3.2 13 4 ±2,1 9,6 ± 2 9

Амлодипин + метопролол Без терапии 19,8±2 1 16,3±2 6 58 3±2 1 35 3±2 4 16 7±1 2 10 0±1 9

Амлодипин в виде монотерапии 16,1±1 3 13,0±1 1 54 5±3 2 38,3±2 1 14 5±1,3 8 2±2,4

Комбинированная терапия 13,0±0,6*# 105 ±0 9*^ 47,6±1,3*# 32,2±2,1# 11 0±0,5*# 7 0 ± 0,6*

Моксонидин + метопролол Без терапии 19 2±1,4 16 2±2 1 61 2±3 1 43 5±6 2 17 3±3,1 12 5±4,1

Моксонидин в виде ионотерапии 19 1±2,7 15,8±1 8 64,7±7,8 52,4±4 2 19,3±2 2 14 3±2 3

Комбинированная терапия 14 8±1,3*# 12 3±0,2*# 52,7±1,9*# 44 2±3,1# 15 2±1,2# 10,1±1,3#

* - р < 0,05 по сравнению со значениями на фоне отмены препаратов, # - р < 0,05 по сравнению со значениями на монотерапии

Таблица 27. Влияние комбинированной антигипертензивнон терапии на уровень АД (мм рт.ст.), регистрируемый при проведении ВЭМ-пробы

Комбинация препаратов Этап исследования САД при мошн 50 Вт ДАД при мощн 50 Вт САД при мощн 100 Вт ДАД при мощн 100 Вт Прирост САД(ЮОВт) Прирост ДАД(ЮОВт)

Амлодипин Без терапии 200 4±6,2 1 П,0±3,7 225 0±3 9 120 5±6,9 85,3+6,5 25,7±6,5

+ Амлодипин в виде монотерапии 188 6±5,2* 102 3±2 1* 220,7±7 2 112,6±11,1 88,9+9,2 27,9±3,8

лизиноприл Комбинированная терапия 175,4±б 8*# 96 4+1 6*# 215 6±3 4 101,5±17,1 89 4+3,2 20,1+8,4

Амлодипин Без терапии 197,5+8 4 112 1±2,1 217 1+6,3 117,5+7,9 87 5+3 3 25,7±1,8

+ Амлодипин в виде монотерапии 168,б±5.1* 99 6±1 8* 208.3±3.8 105 3±5,7* 89 3+5 1 26,9±1,2

метопролол Комбинированная терапия 145 6±6 3*# 90 6±2 1*# 182 5±3.2*# 94 5±1,5*# 75,9±2,5*# 17,5±1,9*#

Моксонидин Без терапии 195,0+6,5 108 4+5 7 219 5+8 8 103 8±4,7 60,0±3,6 20,3±1 2

+ Моксонидин в виде монотерапни 186,7+5,3 98,6±6 2 206,8+5.5 100 0±3 2 66,3±1,8 19,8±1,5

метопролол Комбинированная терапия 165,6+3 4*# 85 6+2 6*и 188.3+2 2*# 88,3+3 1 *# 55,9±3 2# 15,9±1 3*#

* - р < 0,05 по сравнению со значениями на фоне отмены препаратов # - р < 0 05 по сравнению со значениями на ионотерапии

Таблица 28. Влияние комбинированной антигипертензивнон терапии на ва риабельность сердечного ритма

Комбинация препаратов Этап исследования ЮХШ мс ШБвО мс ТР. мс2 ЬН, мс" НР мс2 ЬР/НР

Амлодипин Без терапии 885.5 ± 18,4 18,0 ±2 4 785 2 ± 74 5 218,6±24 3 ¡79,0±11 4 2 5 ± 0,09

+ Амлодипин в виде монотерапии 878 4 ± 15,4 17,6 ±32 845 5 ± 58 1 212 1±2б,4 168 9±15,3 2,4 ±0,12

лизиноприл Комбинированная терапия 866 9 ± 15.6 19 4 ± 2 4 906 4 ± 68 2 288 7±24 1* 154 1±14 3 3 5 ±0,14*

Амлодипин Без терапии 870,6 ± 18 5 18,2 ±2,3 750,2±22,5 222 7±21,3 181.5±17 5 2,8 ± 0 7

+ Амлодипин в виде монотерапип 887,0 ± 23 8 17 3 ± 2 4 734 2±25 3 221 4±33,4 172 1±12 3 2 5 ± 0,2

метопролол Комбинированная терапия 952 7 ±22 3* # 23 0 ± 1 9# 1112 5±37 4*# 223,4±23,1 220,0±12,3# 1 5±003*#

Моксонидин Без терапии 911 5±110 17,1±5 3 786 1±14 3 327 7±17.3 120 0±21,4 2 8±1 3

+ Моксонидин в виде монотерапим 917,9±24 4 11,2±3,0 544 2±24 2* 268 7±24,4 104±15,3 2,7±0.9

метопролол Комбинированная терапия 1112,0*18 2*# 22 5±2 0# 965 0±15,4*# 239,0±24,6 205 5±16,8*# 1,2±0 02*

* - р < 0 05 по сравнению со значениями на фоне отмены препаратов # - р < 0 05 по сравнению со значениями на монотерапии

Кроме того, использование р-адреноблокатора метопролола позволило снизить вариабельность систолического и диастолическош АД и в группе стартовой терапии моксонидином, что не удалось достигнуть на этапе монотерапии

Преимущества в гемодинамическом отношении комбинации антиги-пертензивных средств, основанной на р-адреноблокаторе, были отмечены и при анализе стресс-индуцированной реакции АД (таблица 27) Так, добавление метопролола к амлодипину приводило к снижению как уровня максимального АД, так и степени его прироста во время велоэргометриче-ской пробы Подобная динамика указанных параметров наблюдалась и на фоне присоединения метопролола к терапии моксонидином

Гемодинамические преимущества Р-адреноблокатора метопролола перед другими изученными в данном исследовании препаратами - компонентами комбинированной антигипертензивной терапии - были ассоциированы с наиболее выраженной позитивной динамикой показателей вариабельности сердечного ритма (таблица 28) Назначение метопролола в случаях стартовой терапии как амлодипином, так и моксонидином приводило к увеличению ИГШИ, ШУ^О, отражающих повышение вариабельности сердечного ритма, а также к увеличению общей мощности спектра и смещению симпаювагального отношения в сторону преобладания вагу-са Комбинация амлодипина и лизиноприла не только не характеризовалась подобного рода благоприятными изменениями, но и сопровождалась повышением вклада низкочастотной составляющей спектра и смещением симпатовагального отношения в сторону гиперактивности симпатического отдела вегетативной нервной системы

Таким образом, в исследовании доказано, что только использование в составе комбинированной антигипертензивной терапии р-адреноблокатора, ослабляющего эффекты симпатоадреналовой активации, приводит к снижению вариабельности АД, величины и скорости утреннего подъема АД и подавлению стресс-индуцированной реакции АД на динамическую физическую нагрузку, патогенетически связанных с высоким уровнем нейрогуморальной активности

выводы

1 Особенностями артериальной гипертензии у больных с метаболическим синдромом являются систолодиастолический характер, повышение значений пульсового АД, высокая вариабельность АД, повышенные значения величины и скорости утреннего подъема, распространенность нарушений суточного профиля АД по типу non-dipper, гипертензивный тип реакции в условиях пробы с динамической физической нагрузкой и снижение вариабельности сердечного ритма, нарастающее по мере повышения степени артериальной гипертензии.

2 Выявленная корреляционная зависимость уровня гипергликемии натощак со значениями систолического АД и мощности низкочастотных колебаний спектра ВСР, характеризующих симпатическую активность, с уровнем инсулинемии свидетельствует о значении в патогенезе основных проявлений метаболического синдрома фактора симпатоадреналовой активации

3 При артериальной гипертензии 1 степени ингибитор АПФ, антагонист рецепторов ангиотензина II, антагонист кальция, р-адреноблокаторы и агонист 1|-имидазолиновых рецепторов оказывают сопоставимый достоверный антигипертензивный эффект, при этом применение метопролола и моксонидина сопровождается снижением, главным образом, систолического АД в дневные часы с отсутствием значимого изменения уровня среднесуточного диа-столического АД, амлодипин, лизиноприл и эпросартан проявляют антигипертензивный эффект в любое время суток в отношении как систолического, так и диастолического АД, а карведилол в отличие от метопролола, вызывает снижение уровня среднесуточного и среднедневного диастолического АД.

4 При артериальной гипертензии 2-3 степени, по данным казуальных измерений, наибольшая степень снижения АД отмечается при применении антагониста кальция и ингибитора АПФ и значительно меньшая - при использовании p-адреноблокатора и агониста 1Г имидазолиновых рецепторов, вместе с тем, снижение вариабельности АД, величины и скорости утреннего подъема АД достигается исключительно при терапии Р-адреноблокатором

5 В дозировках, обеспечивающих сопоставимый антигипертензив-ный эффект, уменьшение выраженности гипертензивной реакции при проведении изометрической пробы не зависит от механизма действия антигипертензивного препарата, тогда как оптимальное подавление гипертензивной реакции, возникающей в условиях пробы с динамической физической нагрузкой, ассоциируется с позитивными изменениями параметров вариабельности сердечного ритма и обеспечивается только при использовании р-адреноблокаторов (метопролола и карведилола)

6 Улучшение коррекции инсулинорезистентности тканей под влиянием ингибитора АПФ, агониста [римидазолиновых рецепторов и отсутствие негативного влияния на углеводный обмен комбинированного Р- и а | -адреноблокатора карведилола позволяет рассматривать их в качестве средств патогенетической терапии артериальной гипертензии у больных с метаболическим синдромом

7 Добавление второго антигипертензивного препарата любого класса сопровождается потенцированием антигипертензивного эффекта как по данным казуальных измерений АД, так и по данным суточного мониторирования АД, но только использование в составе комбинированной антигипертензивной терапии Р-адреноблокатора, приводит к снижению вариабельности АД, величины и скорости утреннего подъема АД и подавлению стресс-индуцированной реакции АД на динамическую физическую нагрузку

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 На этапе стартовой терапии артериальной гипертензии при метаболическом синдроме наиболее обосновано назначение ингибиторов АПФ, а также антагонистов рецепторов ангиотензина II, в связи с оптимизирующим влиянием на углеводный обмен, эффективной коррекцией на фоне терапии данными препаратами гемодина-мических нарушений и повышением вариабельности сердечного ритма

2 Применение моксонидина при метаболическом синдроме должно быть исключено в ситуациях наличия маркеров сниженной вариабельности (ригидности) сердечного ритма

3 При наличии у больных с метаболическим синдромом выраженного повышения показателя симпато-вагального равновесия ЬР/НБ, а также динамики других параметров ВСР, свидетельствующих о возрастании активности симпатоадреналовой системы, рекомендуется назначение блокаторов (3-адренорецепторов

4 При выявлении выраженного повышения АД в утренние (предутренние) часы рекомендуется, в первую очередь, рассмотреть возможность назначения Р-адреноблокаторов Определенной эффективностью в подобных ситуациях могут обладать также ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина II

5 Использование Р-адреноблокаторов в терапии больных с метаболическим синдромом показано с целью коррекции повышенных вариабельности АД, величины и скорости утреннего подъема АД и гипер-тензивного типа реакции в условиях динамической физической нагрузки

6 В случаях необходимости длительного использования в терапии артериальной гипертензии у больных метаболическим синдромом Р-адреноблокаторов, предпочтительно назначение карведилола в связи с его благоприятным метаболическим профилем

7 При назначении лицам с метаболическим синдромом антагониста кальция амлодипина следует учитывать, что снижение стресс-индуцированного повышения АД на фоне терапии амлодипином возможно лишь в случаях повышения вариабельности сердечного ритма

8 При отсутствии патологических изменений во время проведения предварительной ортостатической пробы, длительная терапия ингибитором АПФ лизиноприлом, антагонистом рецепторов ангиотензина II эпросартаном, антагонистом кальция амлодипином, агонистом 11-имидазолиновых рецепторов моксонидином, Р-адреноблокаторами метопрололом и карведилолом имеет низкий риск развития ортостатических гипотензивных состояний у пациентов с метаболическим синдромом

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ

Статьи и тезисы

1 Эпросартан снижает гипертензивную реакцию артериального давления при психоэмоциональной и физической нагрузке у больных с артериальной гипертензией В кн Материалы V- Российской научной конференции с иностранным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» Тезисы докладов Москва, 2003 204-205 (соавт Шевченко О П , Макарова С В )

2 Влияние эпросартана на среднесуточные показатели артериального давления и выраженность гипертензивной реакции в условиях тестирования у больных артериальной гипертензией и стресс-индуцированной реакцией В кн Материалы конгресса кардиологов стран СНГ Сборник тезисов Санкт-Петербург, 2003 105-106 (соавт Шевченко ОП, Макарова СВ )

3 Антигипертензивная эффективность эпросартана у больных артериальной гипертензией и стресс-индуцированной реакцией артериального давления В кн Материалы конференции «Современные проблемы артериальной гипертензии» Сборник тезисов Москва, 2003 23-24 (соавт Шевченко О П , Макарова С В )

4 Динамика утреннего подъема артериального давления у больных артериальной гипертензией В кн Материалы конференции «Современные проблемы диагностики и лечения сердечной недостаточности» Сборник тезисов Москва, 2003 48-49 (соавт Шевченко О П , Макарова С В )

5 Показатель утреннего подъема артериального давления при артериальной гипертензии и его динамика на фоне терапии эпросартаном В кн Материалы 3-ей Всероссийской конференции по профилактической кардиологии «Профилактика острых состояний в кардиологии» 12-13 февраля 2004 г Сборник тезисов Челябинск, 2004 65-66 (соавт Шевченко О П , Макарова С В )

6 Оценка антигипертензивной эффективности Акридилола по данным суточного мониторирования артериального давления и результатам стресс-тестирования В кн Научно-практическая конференция «Артериальная гипертония возрастные аспекты», Иваново, 4-5 декабря, 2003 г Сборник тезисов Иваново, 2003 58 (соавт Шевченко О П , Макарова С В )

7 Величина утреннего подъема артериального давления у больных артериальной гипертензией (индекс Карио) и его динамика на фоне терапии эпросартаном В кн Научно-практическая конференция «Артериальная гипертония возрастные аспекты», Иваново, 4-5 декабря, 2003 г Сборник тезисов Иваново, 2003" 72 (соавт Шевченко О П , Макарова С В )

8 Влияние терапии эпросартаном на выраженность гипертензивной реак-

цин, развивающейся при проведении психологического тестирования и проб с физической нагрузкой у больных артериальной гипертензией и стрссс-индуцированнои реакцией Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2003, 2(5) 14-19 (соавт Шевченко О П , Макарова С В , Самар-цев Г А , Лапина ЕЯ)

9 Утренний подъем АД у больных артериальной гипертонией связь с повышением АД при проведении стресс-тестов и эффективностью терапии эпросартаном Кардиология, 2004 44(3) 58-63 (соавт Шевченко О П, Макарова С В , Самарцев Г А , Лапина ЕЯ)

10 Утренний подъем АД у больных артериальной гипертонией связь с повышением АД при проведении стресс-тестов и эффективностью герагшн эпросар-ганом Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2004, 3(2) 816 (соавт Шевченко О П , Макарова С В , Самарцев Г А , Лапина ЕЯ)

11 Терапия карведилолом и выраженность гипертензнвнои реакции, возникающей в условиях стресс-тестирования у больных артериальной гипертонией В кн Новые методы диагностики и лечения Сборник научных трудов конференции 2004 г М, 2004 129-130 (соавт Шевченко ОП, Макарова С В , Самарцев Г А , Лапина ЕЯ)

12 Сравнительная характеристика антипшертензивнон активности и влияния на углеводный обмен моксонидина и метопролола у женщин в по-стменопаузальном периоде, имеющих проявления метаболического синдрома В кн Новые методы диагностики и лечения Сборник научных трудов конференции 2004 г М, 2004 131-132 (соавт Шевченко ОП Жукова В А, Лапина Е Я, Гугуцидзе Е Н, Кривова М Б , Прокофьева И Б)

13 Менопауза как один из факторов предрасполагающих к развитию метаболического синдрома В кн Научно-практическая конференция ФГУ Клиническая больница УД Президента РФ «Новые методы диагностики и лечения» Тезисы конференции - М , 2004 24 - 25 (соавт В А Жукова. О П Шевченко)

14 Влияние терапии карведилолом на выраженность гипертензивной реакции, возникающей в условиях стресс-тестирования у больных артериальной гипертензией Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2004, 3 (5) 10-17 (соавт Шевченко О П, Макарова С В )

15 Клиническая эффективность моксонидина при постменопаузальном метаболическом синдроме В кн XII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» Тезисы докладов Москва. 2005 597 (соавт О П Шевченко В А Жукова, Е Я Лапина Г А Самарцев)

16 Современные подходы к лечению артериальной гипертонии у женщин в период менопаузы В кн Материалы научно-практической конференции, посвященной 70-летию клинического санатория «Барвиха» УД Пре-

зидента РФ, 2005 139-142 (соавт ОП Шевченко, М И Сидоренко, В А Жукова, С А Савельева, Г А Самарцев, Е Я Лапина)

17 Аитигипертензивная эффективность и влияние на показатели вариабельности ритма сердца р-адреноблокаторов карведилола и метопролола Кардиология, 2005, 45(11) 17-23 (соавт Шевченко О П., Макарова С В , Жукова В А)

18 Влияние метопролола и карведилола на суточный профиль артериального давления и показатели вариабельности сердечного ритма В кн XIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» Сборник материалов конгресса (тезисы докладов) Москва 2006 258 (соавт Шевченко О П, Жукова В А, Савельева С А )

19 Оценка антигипертензивной эффективности моксонидина и метопролола при постменопаузальном метаболическом синдроме по результатам нагрузочных проб Вестник РГМУ, 2005, 3 14 (соавт 10 С Кийко, Н А Гвердова, В А Ж> кова)

20 Оценка антигипертензивной эффективности моксонидина и метопролола при постменопаузальном метаболическом синдроме по данным казуальных измерений и суточного мониторирования артериального давления Вестник РГМУ, 2005, 3 15 (соавт ЮС Кийко, Н А Твердова, В А Жукова)

21 Клиническое значение артериальной гипертонии у женщин в период менопаузы Качество жизни Медицина, 2005, 3(10) 38-42 (соавт ОП Шевченко, В А Жукова, С А Савельева)

22 Антигипер1ензивная терапия постменопаузального метаболического синдрома Вкн Российский национальный конгресс кардиологов «Перспективы российской кардиологии» Тезисы докладов Москва, 2005 22 (соавт ОП Шевченко, В А Жукова,С А Савельева)

23 Клинические проявления метаболического синдрома у женщин в постменопаузальном периоде В кн Всероссийская научно-практическая конференция «Артериальная гипертония разнообразие клинических форм, сосудистые осложнения» Тезисы научных работ. Иваново, 2005 29 (соавт - О П Шевченко, В А Жукова)

24 Изучение антигипертензивной эффективности карведилола на основании оценки результатов стресс-тестирования у пациентов с гипертонической болезнью В кн Всероссийская научно-практическая конференция «Артериальная гипертония разнообразие клинических форм, сосудистые осложнения» Тезисы научных работ Иваново, 2005 52 (соавт - О П Шевченко, С В Макарова, Г А Самарцев, Е Я Лапина)

25 Аитигипертензивная эффективность и влияние на углеводный обмен аго-ниста 1гимидазолиновых рецепторов моксонидина у женщин в постме-

нопаузалыюм периоде, имеющих проявления метаболического синдрома Вкн Всероссийская научно-практическая конференция «Артериальная гипертония разнообразие клииических форм, сосудистые осложнения» Тезисы научных работ Иваново, 2005 64 (соавт - ОII Шевченко, В А Жукова, Г А Самарцев, Е Я Лапина, Е Н Гугуцидзе)

26 Антигипертензивная эффективность амлодипина у пациентов с метаболическим синдромом В кн Всероссийская научно-практическая конференция «Артериальная гипертония разнообразие клинических форм, сосудистые осложнения» Тезисы научных работ Иваново, 2005 95 (соавт - О П Шевченко, С А Савельева)

27 Метаболический профиль и антнгипертензивная эффективность ингибитора АПФ лизиноприла В кн Всероссийская научно-практическая конференция «Артериальная гипертония разнообразие клинических форм, сосудистые осложнения» Гезисы научных работ Иваново, 2005 96 (соавторы - О П Шевченко, С А Савельева)

28 Влияние антипшертензнвной терапии на состояние инсулинорезистент-ности тканей у больных с постменопаузальным метаболическим синдромом В кн Научно-практическая конференция ФГУ Клиническая больница УД Президента РФ «Новые методы диагностики и лечения в клинической практике» Тезисы конференции М, 2005 82 (соавт О П Шевченко, М И Сидоренко, В А Жукова, С А Савельева, Е II Гугуцидзе, ЕЛ Нестерова)

29 Возможности оптимизации антигипертензивной терапии метаболического синдрома В кн Научно-практическая конференция ФГУ Клиническая больница УД П РФ «Новые методы диагностики и лечения в клинической практике» Тезисы конференции М, 2005 56 (соавт С А Савельева О П Шевченко. Г А Самарцев, Е Я Лапина, Е Н Гугуцидзе)

30 Метаболический синдром у женщин в постменопаузе влияние моксонн-дпна и меюпролола Лечащий врач, 2006 3 87-89 (соавт О П Шевченко. В А Жукова) /

31 Метаболический синдром у женщин в постменопаузе сравнительная оценка влияния моксонидина и метопролола на уровень артериального давления и инсулинорезистентность Обзоры клинической кардиологии международный медицинский бюллетень, 2006, 4 30-37(соавторы - О П Шевченко, В А Жукова)

32 Стресс-нндуцнрованная гипертоническая реакция и параметры вариабельности сердечного ритма у больных метаболическим синдромом на фоне терапшг амлодипином Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2006, 5(6) 302 (соавт Савельева С А Шевченко О П )

33 Применение ингибитора ангиотензин-превращающего фермента лизиноприла у пациентов с метаболическим синдромом Кардиоваскулярная те-

рашш и профилактика, 2006, 5(6) 323-324 (соавт Савельева С А , Шевченко О П)

34 Коррекция лептинорезисгентности при метаболическом синдроме как направление его патогенетической терапии В кн «Актуальные проблемы клинической медицины» Сборник научных работ научно-практической конференции ФГУ Клиническая больница УД Президента РФ М , 2005 29-31 (соавт НА Коломейченко, О П Шевченко)

35 Оценка антигнпертензивного и кардиопротективного эффектов Гизаара В кн «Актуальные проблемы клинической медицины» Сборник научных работ научно-практической конференции ФГУ Клиническая больница УД Президента РФ М, 2005 34-36 (соавт И О Корнилова, О П Шевченко, Л Н Дорожкина)

36 Влияние эпросартана на показатель утреннего прироста артериального давления при артериальной гипертензии В кн «Актуальные проблемы клинической медицины» Сборник научных работ научно-практической конференции ФГУ Клиническая больница УД Президента РФ М , 2005 36-37 (соавт О II Шевченко, С В Макарова, О А Бадягина)

37 Результаты комплексной клинико-инструментальной оценки антигипер-тензивной эффективности акридилола В кн «Актуальные проблемы клинической медицины» Сборник научных работ научно-практической конференции ФГУ Клиническая больница УД Президента РФ 2005 3738 (соавт С В Макарова, ГА Самарцев, ЕЯ Лапина)

38 Влияние ангигипертензивных средств разных фармакологических групп на реакцию артериального давления в условиях стресс-тестирования Часть I Сравнительная характеристика препаратов, дающих эффект сим-патпко-адреналовой блокады Кардиология, 2008, 48(3) 44-51 (соавт Шевченко О П, Макарова С В , Жукова В А , Савельева С А )

39 Влияние антигипертензивных средств разных фармакологических групп на реакцию артериального давления в условиях стресс-тестирования Часть II Значение различных стратегий потенцирования системной вазо-дилатации Кардиология, 2008, 48(4) 18-24 (соавт Шевченко О П, Макарова С В , Жукова В А, Савельева С А )

40 Эффективность комбинированной антигипертензивной терапии амлоди-пином и лизиноприлом при метаболическом синдроме Тер Архив, 2008, 80(4) 54-59 (соавт Шевченко О П, Савельева С А )

41 Влияние агониста 1)-имидазолиновых рецепторов моксонидина на показатели лептино- и инсулинорезистентности у лиц с метаболическим синдромом Актуальные вопросы болезней сердца и сосудов, 2008, 3 46-50 (соавт Шевченко О П , Коломейченко Н А, Жукова В А )

42 Антигипертензивная эффективность, влияние на вариабельность ритма сердца и на показатели углеводного обмена ингибитора АПФ лизинопри-

ла у лиц с метаболическим синдромом Тер Архив 2008 80(10) 37-41 (соавт Шевченко О П, Савельева С А)

43 Влияние антагониста кальция амлодипина на уровень артериального давления, результаты кардиоваскулярного тестирования и показатели вариабельности сердечного ритма у лиц с метаболическим синдромом Тер Архив, 2008, 80(11) 69-73 (соавт Шевченко О П, Савельева С А)

Монографии:

1 Метаболический синдром Москва, 2004 (соавт О П Шевченко, А О Шевченко)

2 Стресс-индуцированная артериальная гипертония Москва, 2004 (соавт ОП Шевченко)

3 На приеме у терапевта больной с артериальной гипертонией, перенесший инсульт М, 2005 (соавт - О П Шевченко)

4 Артериальная гипертензия и сопутствующие заболевания М, 2006 (соавт - Г И Сторожаков, О П Шевченко)

5 Артериальная гипертония и ожирение М, 2006 (соавт - О П Шевченко, А О Шевченко)

6 Артериальная гипертония Практическое руководство М , 2006 (соавт - О П Шевченко)

7 Метаболический синдром Клинические случаи - М, 2007 (соавт -ОП Шевченко)

Разделы руководств

1 Ингибиторы анпготензинпревращающего фермента В кн Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний Под ред Е И Чазова, Ю Н Беленкова М, 2004 52-62

2 Вазодилататоры прямого действия (миотропные) В кн Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний Под ред Е И Чазова, Ю Н Беленкова М , 2004 83-87

АГ АД

вне

ВСР

воз

ВУП

вэм ДАД

згт

ив

имт

ИП

лпнп лпвп мс

НТГ

от

ОБ ПАД

пгтт ппкг ппки

САД

СД

СИ

со

СрАД

СМАД

СУП

РААС

ЦНС

ЧСС

ЭКГ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

артериальная гипертензия

артериальное давление

вегетативная нервная система

вариабельность ритма сердца

всемирная организация здравоохранения

высота утреннего подъема

велоэргометрическая проба

диастолическое артериальное давление

заместительной гормонотерапии

индекс времени

индекс массы тела

индекс площади

липопротеиды низкой плоности

лппопротеиды высокой плотности

метаболический синдром

нарушенная толерантность к глюкозе

окружность талии

окружность бедер

пульсовое артериальное давление

пероральный глюкозотолерантный тест

площадь под кривой глюкозы

площадь под кривой инсулина

систолическое артериальное давление

сахарный диабет

суточный индекс

стандартное отклонение

среднее артериальное давление

суточное мониторирование артериального давления

скорость утреннего подъема

ренин-ангиотензин-альдостероновой

центральная нервная система

частота сердечных сокращений

электрокардиограмма