Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Клинико-функциональный анализ лечения частичного отсутствия боковых зубов мостовидными протезами

РГБ ОД

26 ФЕВ 2002

На правах рукописи

БЕЛОЗЕРЦЕВ Алексей Юрьевич

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЛЕЧЕНИЯ ЧАСТИЧНОГО ОТСУТСТВИЯ БОКОВЫХ ЗУБОВ МОСТОВИДНЫМИ ПРОТЕЗАМИ

14.00.21 - Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск - 2001

Работа выполнена на кафедре ортопедической стоматологии Читинской государственной медицинской академии.

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук, доцент

А.А. Будаев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кандидат медицинских наук

А.Я. Вязьмин О.-З.И. Салагай

Ведущее учреждение: ЦНИИ стоматологии МЗ РФ, г. Москва

Защита состоится «¿-К ¿утс/ 2002 г. в ^^ часов

на заседании Диссертационного совета Д 208.32.01 при Иркутском государственном медицинском университете (664003, г. Иркутск, ул. Красного Восстания, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Иркутского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан

Ученый секретарь Диссертационного совета доцент

Ю.В. Желтовский

о

ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы

Серьезные успехи, достигнутые в ортопедическом лечении дефектов зубных рядов мостовидными протезами, в значительной мере связаны с использованием современных технологий и материалов, разработкой основных принципов планирования протезов и их конструирования. Широкое применение получили цельнолитые несъемные протезы, облицованные керамикой и высокопрочной пластмассой, для изготовления которых использованы современные материалы, обладающие высокой эстетичностью, устойчивостью к микробной колонизации и др. (Каламкаров Х.А., 1996; Копейкин В.Н. с соавт., 1997; Иноземцева A.A., 1998). В то же время успешное решение задач профилактики и лечения дефектов зубных рядов ортопедическими методами во многом зависит от соответствия конструктивных особенностей протеза и состояния органов и тканей как жевательной системы, так и организма в целом. Существуют теоретические принципы ортопедического лечения мостовидными протезами, которые обосновывают благоприятное направление действия жевательной нагрузки, профилактику перегрузки опорных зубов и побочного действия на жевательную мускулатуру и височно-нижнечелюстные суставы, в меньшей мере - функциональную эффективность протезов. При этом ключевая роль практически всегда отводится особенностям конструирования окклюзионной поверхности протезов. Реализовывать же данные принципы предлагается многочисленными, иногда взаимоисключающими методами (Гросс М.Д., Метыоз Дж.Д., 1986; Шварц А.Д., 1996; Жу-лев E.H., 2000).

Моделирование окклюзионных поверхностей мостовидных протезов является наиболее актуальной проблемой вследствие многообразия методик конструирования протезов и противоречивости данных об их эффективности. В ряде работ с целью уменьшения вертикального компонента жевательного давления на пародопт опорных зубов рекомендуется моделировать промежуточную часть мостовидных протезов значительно суженной в вестибулооральном направлении (Боянов Б., Христозов Г., 1962; Копейкин В.Н. с соавт., 1978; Жулев E.H., 2000).

В других исследованиях, посвященных теории и практике ортопедического лечения, рекомендуется при конструировании мостовидных протезов восстанавливать анатомическую форму окклюзионных поверхностей утраченных зубов (Ланг Н.П. с соавт., 1996; Миликевич В.Ю. с соавт., 1998). При таком способе моделирования протезов обеспечивается устойчивость зубов и зубных рядов во время жевания благодаря совпадению направления продольной оси зуба с результирующим направлением распределения жевательного давления. На основе морфологичес-

ких особенностей строения окклюзионных поверхностей зубов в различные возрастные периоды разработаны методы функционального формирования жевательных поверхностей мостовидных протезов (Шемонаев В.И., 1997; Линченко И.В., 1998).

Для совершенствования ортопедического лечения требуется более глубоко изучить взаимосвязь эффективности жевательной функции с этническими и возрастными особенностями жевательной системы. Морфологические параметры зубочелюстной системы существенно отличаются у лиц разных национальностей. У европеоидов обнаружен микродонтизм, а у монголоидов, в том числе бурят, размеры зубов имеют склонность к гипермакродонтизму вследствие больших размеров челюстей (Зубов А.А., 1973; Санжицыренова Т.И., 2000; Hanihara К., 1966).

Морфофункциональная оценка результатов ортопедического лечения сопряжена со значительными трудностями. Их вносят применение несовершенных методов определения жевательной эффективности, субъективные способы ее оценки и отсутствие единой трактовки терминов, характеризующих эффективность жевания (Ряховский А.Н., 1992; Compagnon D. et al., 1999; Baba К. et al., 2000), различные подходы к интерпретации количественных данных о биоэлектрической активности жевательных мышц и их функционального значения (Соловьев М.М. с соавт., 1985; Cecere F. et al., 1996), отсутствие точных критериев оценки функционального состояния пародонта опорных зубов (Будаев А.А., 1989; Якупов Р.Ш., 1989; Kanda Т., 1997), недостаточная разработка методов оценки и характеристики выраженности компенсаторных реакций (Щербаков В.А., 1980; Дов-бенко А.И., 1986). Многие исследователи отмечают развитие осложнений после ортопедического лечения мостовидными протезами, которые часто являются следствием конструктивных дефектов (Васильев В.Г., Паньков-ский Б.Б., 1976; Бушан М.Г., Каламкаров Х.А., 1983; Хватова В.А., 1996). Вместе с тем противоречивы сведения о времени и частоте снятия мостовидных протезов вследствие их разрушения, возникновения мышечно-суставной дисфункции, травмы слизистой оболочки, деструкции пародонта опорных зубов (Еслямгалиев Г.Т. с соавт., 1982; Асланов К.Л., 1984; Семенюк В.М. с соавт., 2000).

Противоречивые сведения об эффективности различных конструкций несъемных мостовидных протезов при лечении частичной вторичной адентии, спорные результаты клинических наблюдений о сроках и частоте возникновения тех или иных осложнений, ведущих к снятию мостовидных протезов, отсутствие четких морфофункциональных критериев оценки результатов ортопедического лечения и недостаточность сведений о морфоэтнических особенностях зубов указывают на актуальность проведения настоящего исследования.

Работа выполнена по основному плану НИР ЧГМА (номер государственной регистрации 01.95.0004903) в рамках отраслевой программы МЗ РФ № 626 «Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение и профилактика основных стоматологических заболеваний».

Цель исследования Повышение эффективности ортопедического лечения включенных дефектов зубных рядов несъемными мостовидными протезами на основе конструирования искусственных зубов с учетом морфоэтнических и функциональных особенностей жевательной системы.

Задачи исследования

1. Изучить этнические и возрастные особенности биометрических параметров зубов и зубных рядов, определяющих конструктивные особенности мостовидных протезов.

2. Изучить этнические особенности функции жевания и электромиографической активности жевательных мышц у лиц с интактными зубными рядами.

3. Исследовать закономерности изменения функционального состояния жевательной системы у больных с включенными дефектами зубных рядов в боковых отделах в. процессе ортопедического лечения мостовидными протезами, окклюзионная поверхность тела которых соответствует форме и размерам коронок естественных зубов, и протезами с зауженной промежуточной частью.

4. Изучить отдаленные результаты ортопедического лечения несъемными мостовидными протезами.

5. Разработать рекомендации по повышению эффективности ортопедического лечения включенных дефектов зубных рядов в боковых отделах несъемными мостовидными протезами.

Научная новизна работы Проведен морфофункциональный анализ состояния жевательной системы у лиц с интактными зубными рядами и у больных с включенными дефектами зубных рядов в боковых отделах до начала и после ортопедического лечения мостовидными протезами.

Впервые определены основные биометрические параметры зубов у бурят и выявлены их различия у лиц русской и бурятской национальности. Впервые определено их влияние на функциональное состояние жевательной системы и значение для конструирования несъемных протезов.

Впервые исследованы сдвиги основных показателей функции жевания в возрастном аспекте и определено их значение для оценки функционального состояния жевательного аппарата. Введены новые электромиографические показатели, характеризующие функциональное состояние жевательного аппарата как до начала, так и после лечения мостовидными

протезами.

Впервые показано, что лечение мостовидныыи протезами, окклюзион-ная поверхность тела которых соответствует форме и размерам коронок естественных зубов, более эффективно, чем протезами с зауженной промежуточной частью. При конструировании мостовидных протезов с учетом морфоэтнической нормы у больных с включенными дефектами зубных рядов практически полностью восстанавливается объем полезной жевательной работы и жевательная эффективность, повышаются резервы сократительной способности жевательных мышц. У больных после лечения несъемными мостовидными протезами с зауженной промежуточной частью протеза наблюдается частичное восстановление жевательной функции. Сохраняется компенсаторное увеличение времени и интенсивности усилий жевательных мышц.

Установлено, что лечение мостовидными протезами с зауженной промежуточной частью чаще приводит к осложнениям, ведущим к снятию протезов. В первые три-четыре года после лечения основными причинами снятия протезов служат деструкция пародонта с подвижностью опорных зубов и синдром дисфункции височно-нижнечелюстных суставов. Через четыре-семь лет после ортопедического лечения основными причинами снятия протезов являются нарушения их целостности вследствие возникающих технических дефектов.

Практическая ценность работы

Разработаны и применены индексы компенсаторных реакций жевательного аппарата, позволяющие оценивать течение адаптационного периода после ортопедического лечения и функциональное состояние жевательных мышц.

Практическое значение имеет регистрация функциональных резервов сократительной способности жевательных мышц, времени и интенсивности жевательных усилий после лечения частичной вторичной аден-тии мостовидными протезами.

Ортопедическое лечение мостовидными протезами, окклюзионная поверхность которых сконструирована с учетом морфоэтнических и функциональных особенностей жевательной системы, практически полностью восстанавливает жевательную функцию. Устранение функциональной перегрузки основных жевательных мышц способствует профилактике осложнений (деструкция пародонта, синдром дисфункции височно-нижнечелюстных суставов). Полученные результаты положены в основу рекомендаций по повышению эффективности ортопедического лечения больных с отсутствием моляров и премоляров.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У русских и бурят имеются этнические отличия в толщине и высоте клинических коронок зубов, величине угла дивергенции внутренних скатов бугров премоляров и моляров.

2. Частичное отсутствие боковых зубов приводит к уменьшению объема полезной работы жевания и коэффициента полезного действия жевательного аппарата при компенсаторном повышении биоэлектрической активности основных жевательных мышц и увеличении ее продолжительности.

3. Лечение больных несъемными мостовидными протезами, окклюзиоп-ная поверхность промежуточной части которых соответствует форме и размерам коронок естественных зубов, значительно быстрее и эффективнее восстанавливает функциональное состояние жевательной системы по сравнению с протезами с зауженной промежуточной частью.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции (Чита, 1998), Русско-японской международной конференции (Благовещенск, 2000), Втором конгрессе молодых ученых и специалистов (Томск, 2001), а также апробированы на межкафедралыгом совещании стоматологического факультета ЧГМА (Чита, 2001).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в которых отражены основные положения диссертационной работы.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, двух глав собственных исследований, общего заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 338 источников, в том числе 215 на русском и 123 на иностранных языках. Диссертация изложена на 159 страницах, иллюстрирована 33 рисунками и 26 таблицами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Всего обследовано 125 человек обоего пола. Для решения поставленных задач пациенты были разделены на группы (табл. 1). В первую вошел 31 человек в возрасте от 20 до 50 лет с интактными зубными рядами (контрольная группа). Вторую группу составили 40 человек в возрасте от 20 до 39 лет с отсутствием двух-трех боковых зубов. В третью группу вошли 16 человек в возрасте от 20 до 29 лет с отсутствием одного моляра. Четвертую группу составили 38 человек от 20 до 39

лет после ортопедического лечения дефектов зубных рядов несъемными МП с различным вестибулооральиым размером ПЧ. Все пациенты имели клинически здоровый пародонт и ортогнатический прикус. Отдаленные результаты протезирования МП (по причинам снятия протезов) проанализированы у 93 человек обоего пола от 20 до 60 лет (пятая группа). Антропометрические исследования проводились на диагностических моделях 16 человек в возрасте 20-29 лет, входящих в первую группу. Дополнительно использовалась 41 диагностическая модель из архива кафедры ортопедической стоматологии Читинской государственной медицинской академии.

Клинические методы обследования были направлены на изучение состояния опорных зубов, пародонта, жевательных мышц и ВНЧС, выяснение общесоматического статуса. При необходимости применяли дополнительные методы обследования: анализ диагностических моделей, электро-одонтодиагностику, внутриротовую рентгенографию, ортопантомографию.

Таблица 1

Распределение пациентов по полу, возрасту и национальности

Группа Всего Возраст, лет Пол Национальность

20-29 .. 30-39 40-50 мужской женский русские буряты

Первая 31 16 7 8 23 8 24 7

Вторая 40 14 26 - 27 13 36 4

Третья 16 16 - - 11 5 15 1

Четвертая 38 14 24 - 26 12 34 4

Пятая 93 23 48 22 38 55 92 1

Архивная 41 41 - - 25 16 16 25

Функциональные методы исследования включали проведение жевательных проб по методу Л.П. Ряховского (1988) и электромиографии но общепринятой методике (Прохончуков A.A. с соавт., 1980; Персии J1.C. с соавт., 1982). В контрольной группе каждому исследуемому было проведено по 4 жевательных пробы: адаптационная; жевание тестового материала привычным, естественным образом; на преимущественной стороне жевания и противоположной стороне. Функциональную систему жевания оценивали по трем основным показателям: ОПР - по степени измельчения тестовой порции; ЖС - по степени измельчения тестовой порции за единицу времени жевания и ЖЭ - по отношению объема полезной работы к затраченной, эквивалентом которой считали интегрированную ЭМГ-активность жевательных мышц за период жевания.

Жевательная проба проводилась в следующей последовательности.

Пациента фиксировали в стоматологическом кресле. Отведение биопотенциалов исследуемых жевательных мышц осуществляли накожными серебряными электродами с диаметром диска 5 мм и межэлектродным расстоянием 10 мм. Электроды накладывали на область моторных точек собственно жевательных и передних пучков височных мышц с обеих сторон. Во время жевания тестовой порции регистрировали биоэлектрическую активность собственно жевательных и височных мышц с обеих сторон. В ходе анализа электромиограмм фиксировали общее время 20 жевательных движений (Т жев), суммарную ЭМГ-активность всех исследуемых мышц за период жевания, суммарное время ЭМГ-активности (Т акт сумм) за период жевания, время активности и время покоя за одно жевательное движение (Т акт и Т пок), коэффициент К. Кроме того, определяли индекс ФРЖ по разнице между показателями амплитуды ЭМГ-активности в период сжатия зубов с максимально возможной силой в положении центральной окклюзии и при жевании тестового материала. Индексы ЭМГ-активности в фазу дробления и разжевывания тестовой порции вычисляли по отношению средней величины жевательного усилия в соответствующую фазу жевания к максимально возможному усилию, зарегистрированному при сжатии зубов в положении центральной окклюзии.

Анализ измельченного тестового материала проводили с помощью набора сит с круглыми отверстиями. Диаметр ситового полотна составлял 110 мм. Сита в наборе располагаются в порядке увеличения диаметров отверстий, отличающихся в 2 раз (с 0,15 до 14 мм). По результатам ситового анализа вычисляли:

• объем полезной работы по механическому измельчению тестовой порции - по формуле, исходя из определения работы дробления по закону Бонда: ОПР = (1 / Vdcp - 1 / VDcp) х W, где ОПР - величина полезной работы дробления и разжевывания тестового материала; dcp - средний диаметр всех измельченных частиц тестовой порции; Dcp - средний диаметр частиц исходной тестовой порции; W ~ объем тестовой порции;

• жевательную способность - делением величины полезной работы по измельчению тестовой порции на общее время жевания;

• жевательную эффективность (коэффициент полезного действия) - по формуле: ЖЭ = ОПР/J, где ОПР - объем полезной жевательной работы; J - величина суммарной биоэлектрической активности жевательных мышц за время 20 жевательных циклов.

Для измерения одонтометрических параметров использованы методики A.A. Зубова (1968), Remane (1930) и Martin (1959). Определяли следующие одонтометрические параметры: высоту коронки зуба, толщи-

ну (вестибулооральный размер) коронки зуба, ширину (мезиодистальный размер) коронки зуба, величину перекрытия нижних зубов верхними, ширину зубных рядов. Углы между внутренними скатами бугров премо-ляров и первых и вторых моляров верхней и нижней челюсти с обеих сторон определяли по методике В.Ю. Миликевича (1984) с помощью аппарата Коркхауза. Для оценки ХПС на окклюзионной поверхности жевательных зубов в положении центральной окклюзии использовался метод окклюзиографии (Миликевич В.10., Иванов Л.П., 1978).

Статистическую обработку данных с оценкой достоверности различий средних и коэффициентов корреляций проводили с использованием методов параметрической и непараметрической статистики на ПЭВМ Pentium II с использованием пакета анализа данных приложения Microsoft Excel 97.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Исследования основных биометрических параметров зубов и зубных рядов, выполненные на моделях челюстей, не выявили достоверных различий в ширине, высоте и толщине коронок зубов правой и левой половин обеих челюстей. Как видно из данных таблицы 2, средняя ширина коронок зубов верхней челюсти у русских находится в диапазоне от 6,59±0,10 (второй премоляр) до 10,04±0,17 мм (первый моляр). У бурят ширина постоянных зубов верхней челюсти колеблется от 6,43±0,09 (второй премоляр) до 10,37±0,13 мм (второй моляр). На нижней челюсти наименьшая ширина коронки зуба определяется у центральных резцов, а наибольшая - у первых моляров. У бурят отмечается некоторое превалирование средних размеров ширины коронок большинства зубов верхней и нижней челюсти. Наибольшее различие зафиксировано у первых премоляров и первых моляров (Р<0,05).

Средняя высота коронок зубов верхней челюсти у русских колеблется в пределах 6,13 ± 0,15 (второй моляр) - 8,96 ± 0,11 мм (центральный резец), а у бурят - от 6,05 ± 0,11 (первый моляр) до 9,65 ± 0,16 мм (центральный резец). На нижней челюсти наименьшая высота коронки зафиксирована также у вторых моляров, а наибольшая - у клыков.

При сравнении средней высоты коронок зубов на верхней челюсти отмечается отчетливое увеличение в группе бурят высоты центральных и боковых резцов, клыков и первых премоляров (Р<0,05), а на нижней челюсти - всех зубов (Р<0,05).

Сравнение размеров толщины боковых зубов верхней и нижней челюсти у русских и бурят показало, что наименьшую толщину имеют

первые премоляры, а наибольшую - первые моляры. На верхней челюсти толщина первого премоляра была меньше толщины первого моляра на 21-21,5 %, а на нижней челюсти - на 34,5 - 42,4 %.

Таблица 2

Средняя ширина, высота и толщина коронок зубов верхней и нижней челюсти у лиц русской и бурятской национальности (в мм)

Номер зуба Русские

Верхняя челюсть Нижняя челюсть

ширина высота толщина ширина высота толщина

1 8,32 ± 0,09 8,96 ±0,11 7,21 ± 0,10 5,21 ± 0,08 7,58 ± 0,09 5,67 ± 0,07

2 6,58 ± 0,09 7,94 ±0,11 5,74 ± 0,10 5,83 ±0,10 7,83 ± 0,10 6,37± 0,10

3 7,60 ± 0,09 8,77 ±0,11 8,19 + 0,13 6,63 ± 0,09 8,83 ±0,14 7,74 ± 0,11

4 6,73 ± 0,07 7,41 ± 0,11 9,38 ± 0,14 7,00 ±0,11 7,77 ±0,14 7,56 ± 0,10

5 6,59 ± 0,10 6,51 ± 0,13 9.45 ±0,12 6,92 ± 0,09 6,88 ± 0,12 8,13 ± 0,10

6 10,0 ± 0,17 6,3 ± 0,10 11,2 ± 0,28 10,5± 0,12 6,45 ± 0,10 10,2± 0,16

7 9,86 ± 0,17 6,13 ± 0,15 11,4 ± 0.37 10,4 ± 0,14 6,20 ±0,12 9,92 ± 0,19

Номер зуба Буряты

Верхняя челюсть Нижняя челюсть

ширина высота толщина ширина высота толщина

1 8,5! ± 0,10 9,65±0,16* 7,42 ± 0,09 5,10 ± 0,06 8,14±0,15* 5,87 ± 0,09

2 6,98+0,15* 9,02±0,15* 5,95 ± 0,10 5,87 ± 0,09 8,61 ±0,14* 6,52 ± 0,12

3 7,84 ± 0,08 9,5 ±0,19* 8,34 ±0,14 6,87 ± 0,09 9,86±0,17* 8,01 ± 0,15

4 6,99 ± 0,09 8,13±0,11 * 9,50 ± 0,26 7,32±0,11* 8,56±0,11* 7,86 ± 0,16

5 6.43 ± 0,09 6,68 ±0,12 9,68 ±0,11 7,10 ± 0,09 7,51 ±0,09* 8,46±0,09*

6 10,3+ 0,10 6,05 ±0,11 11,44 ±0,30 10,9±0,11* 7,02 ±0,09* 11,2±0,32*

7 10,37±0,13 6,24 ±0,16 11,54+0,37 10,42 ±0,07 6,78±0,07* 10,6±0,19*

Примечание: * - Р<0,05 по сравнению с группой лиц русской национальности; номер зуба приведен в соответствии с зубной формулой по 2у§топс1у.

В обеих этнических группах толщина резцов, клыков, премоляров и моляров верхней челюсти была примерна одинаковой. На нижней челюсти у бурят обнаружена большая толщина второго премоляра и обоих моляров (Р<0,05).

При анализе коэффициентов корреляции между параметрами коронки зуба в обеих этнических группах выявлены достоверные функциональные связи показателей ширины, толщины и высоты коронок как между премолярами, так и между молярами. Данная зависимость характерна для верхней и нижней челюсти. В отличие от русских у бурят ,

дополнительно имеется связь между высотой коронки первого моляра и высотой коронок обоих премоляров, а также между толщиной коронок всех боковых зубов верхней и нижней челюсти.

Согласно полученным данным, величина углов дивергенции между внутренними скатами бугров боковых зубов была больше у бурят. На верхней челюсти у первых премоляров их значение больше на 7,1 %, на нижней челюсти - на 12,8 %. У вторых премоляров величина углов дивергенции у бурят больше на 7,3 % на верхней челюсти, на 10,6 % - на нижней.

У первых моляров угол между щечными и небными (язычными) мезиальными буграми ("М") у бурят увеличивается больше, чем угол между щечными и небными (язычными) дистальными буграми ("Д")- На верхней челюсти значение угла "М" у бурят выше на 8,8 %, на нижней челюсти - на 7,7 %. Угол "Д" увеличивается соответственно на 7,3 и 1,9 %. У вторых моляров в группе лиц бурятской национальности значение углов "М" и "Д" увеличивается равномерно: на 7,6 и 7,5 % на верхней челюсти, на 6,5 и 7,1 % — на нижней.

Анализ средних данных о перекрытии нижних зубов верхними не выявил отчетливых различий, за исключением перекрытия нижних резцов верхними центральными и боковыми резцами, которое было больше у бурят.

Проведенные окклюзографические исследования смыкания зубных рядов в положении центральной окклюзии позволили установить локализацию ХПС на окклюзионных поверхностях премоляров и моляров у русских и бурят. При исследовании количества и месторасположения окклюзионных контактных площадок отмечена их некоторая вариабельность, что связано с морфологическими особенностями строения окклю-зионной поверхности и положения отдельных зубов в зубной дуге. При анализе топографии и количества ХПС на правой и левой половине зубных рядов у русских и бурят значимые отличия выявлены не были.

У здоровых испытуемых в возрасте 20-50 лет с помощью жевательной пробы А.Н. Ряховского и ЭМГ определены показатели жевания и параметры ЭМГ-активности мышц, организующих жевательные движения. Как показали измерения, OI1P в группе русских в возрасте 20-29 лет составил 1,309 ± 0,08 отн. ед., в группе бурят того же возраста - 1,140 ± 0,08 отн. ед. ЖС была равной соответственно 0,087 ± 0,006 и 0,088 ± 0,005 отн. ед. В обеих этнических группах не обнаружено существенной разницы между средними диаметрами измельченных частиц при жевании тестового продукта на левой или правой стороне. ЖЗ была одинаково высока у русских и бурят при интактных зубных рядах, равняясь в среднем 0,547 ± 0,024 отн. ед.

В период одного жевательного движения время биоэлектрической активности было меньше времени биоэлектрического покоя жевательных мышц. Коэффициент К, отражающий соотношение периодов активности и покоя мышц, организующих жевание, составил 0,94 ± 0,07. В фазу дробления тестового продукта амплитуда интегрированной ЭМГ-активно-сти всех четырех мышц была выше, чем при тщательном разжевывании частиц. С учетом общего времени ЭМГ-активности суммарная величина биоэлектрической активности мышц, организующих жевание, у пациентов со здоровыми зубными рядами составляла в среднем 2,23 ± 0,14мВ.

О степени участия различных жевательных мышц в механическом измельчении пищи можно судить по выраженности биопотенциалов мышц в фазе разжевывания. В контрольной группе их величина для собственно жевательных мышц составила в среднем 0,72 ± 0,06 мВ. Показатель ЭМГ-активности височных мышц был выше и равнялся в среднем 0,88 ±0,12 мВ.

ЭМГ-активность всех регистрируемых жевательных мышц в фазу разжевывания тестового продукта была отчетливо меньше, чем при максимальном сжатии зубных рядов в положении центральной окклюзии, соответственно 333,7 ± 21,05 и 666,5 ± 38,11 мкВ/с. Используя различия в этих показателях ЭМГ, определяли функциональный резерв жевательных мышц, который составил 49,59 ± 2,69 %. Следовательно, при разжевывании пищи остаются неиспользованными значительные резервы сократительной способности мышц, организующих жевание.

В наших исследованиях определены основные показатели функции жевания в разные возрастные периоды (табл. 3).

Согласно полученным данным, с увеличением возраста не обнаружено изменений показателя ОПР по измельчению пищи. В то же время, начиная с 40 лет, отмечается снижение ЖС и ЖЭ, что может быть связано с возрастными изменениями топографии и площади ХПС и "фасеток стирания" и должно учитываться при оценке функционального состояния жевательного аппарата. Уменьшение коэффициента полезного действия жевательных усилий свидетельствует об увеличении энергозатрат жевательных мышц в период механического измельчения тестового материала в возрасте 40-50 лет.

Отсутствие значимых различий в обеих этнических группах свидетельствует, что обнаруженные нами отличия в анатомическом строении боковых зубов у бурят не имеют значения для реализации жевательной функции. В большей степени на показатели жевательной функции влияют возрастные изменения площади ХПС.

Включенные дефекты зубных рядов изменяют показатели жевательной пробы, характеризующие эффективность процесса жевания. При

отсутствии одного моляра ОПР, выполненной при жевании привычным образом, уменьшается на 9,1 %, а 2-3 боковых зубов - на 38,2 % по сравнению с контрольной группой лиц с интактными зубными рядами. ЖС соответственно падает на 24,4 и 54,3 %, а ЖЭ - на 34,9 и 53,7 % (Р<0,05). Таким образом, сравнение информативности различных показателей функции жевания позволяет заключить, что самыми информативными индикаторами состояния жевательного аппарата, отражающими степень нарушения функции при дефектах зубных рядов, являются ЖЭ и ЖС.

Таблица 3

Характеристика показателей жевания в разные возрастные периоды

(в отн. ед.)

Возраст, лет ОПР ЖС ЖЭ

20 -29 ' 1,233 ± 0,028 0,088 ± 0,006 0,547 ± 0,024

30-39 1,211 ± 0,037 0,073 ± 0,005 0,446 ± 0,041

40-49 1,124 ± 0,053 0,070 ± 0,005* 0,375 ± 0,037*

Примечание: * - Р<0,05 по сравнению с возрастной группой 20-29 лет.

Как показал анализ электромиографических данных, у больных с ухудшением состояния зубочелюстпого аппарата изменяется координация мышц, организующих жевание. В отличие от контроля индекс ЭМГ-активности в фазе разжевывания возрастает у больных на 17,6-20,5 % (Р<0,05). Показатель ЭМГ-активности в фазе дробления тестового продукта практически не изменяется. В отличие от контроля в суммарную ЭМГ-активность при разжевывании больший вклад вносят собственно жевательные мышцы. У больных с дефектами зубных рядов обнаружено повышение их биопотенциалов на 69,4-77,7 %

У больных с дефектами зубных рядов продолжительность биоэлектрического покоя жевательных мышц увеличивается при отсутствии одного бокового -зуба на 27,3 % и двух-трех зубов - на 23,4 % (Р<0,05). Суммарное время биоэлектрической активности за весь период жевательной пробы удлиняется на 16,7 % (Р<0,05). Выявленные изменения временных параметров жевательного цикла можно рассматривать как приспособительную реакцию, компенсирующую низкую ЖЭ у больных с частичной вторичной адентией. Кроме того, в исследовании найдено значительное снижение резерва сократительной способности мышц (на 17,620,5 %, Р<0,05), что указывает на увеличение энергозатрат основных жевательных мышц. Данные компенсаторные реакции отмечены у всех больных с включенными дефектами зубных рядов и являются универ-

сальными.

Параллельно у больных исчезает функциональная связь между ЖС и величиной максимального волевого сжатия зубов, а связь ОПР с суммарной ЭМГ-активностью жевательных мышц при жевании и с ЭМГ-активпо-стыо при максимальном волевом усилии становится отрицательной.

Эти сдвиги функционального состояния жевательного аппарата являются наиболее информативными показателями степени нарушения жевательной функции у больных при включенных дефектах боковых зубов и могут быть использованы в мониторинге результатов ортопедического лечения.

Степень восстановления функции жевания у больных с отсутствием 2-3 боковых зубов проявляет четкую зависимость от особенностей конструирования промежуточной части МП. После лечения несъемными МП с уменьшенным вестнбулооральным размером ПЧ протеза показатель ОПР увеличивается через 3 месяца после фиксации протеза на 28 % и через 12 месяцев - на 27,2 %. Об этом же свидетельствует четкое уменьшение среднего диаметра измельченных частиц

В случае лечения МП, окклюзионная поверхность тела которых соответствует форме и размерам коронок естественных зубов, у больных через три месяца ОПР восстанавливается до уровня пациентов со здоровыми зубными рядами. Параллельно уменьшается средний диаметр измельченных частиц. Через 12 месяцев после фиксации протезов показатель ОПР сохраняется на уровне контрольной группы.

ЖС у больных после лечения MII с зауженным телом при жевании привычным образом возросла через три месяца с 0,042 ± 0,003 до 0,065 ± 0,005 отн. ед., а МП, окклюзионная поверхность тела которых соответствует форме и размерам коронок естественных зубов — до 0,068 ± 0,005 отн. ед. (Р<0,05). Независимо от типа конструкции МП через год показатель ЖС был ниже уровня контроля.

Показатель ЖЭ, позволяющий оценить вклад жевательных усилий в дробление и разжевывание пищи, возрастает на 28,1 % после лечения МП с зауженной ПЧ. Обращает на себя внимание, что при этом отсутствуют сдвиги в показателях индекса функционального резерва сократительной способности мышц, организующих жевание, индекса силы дробления и силы разжевывания тестовой порции. Снижена ЭМГ-активность основных жевательных мышц при максимальном сжатии зубов в положении центральной окклюзии (табл. 4).

В период жевательного цикла время биоэлектрической активности через 3 и 6 месяцев после фиксации протезов было больше времени покоя жевательных мышц. Коэффициент К превысил показатель контрольной группы пациентов и составил соответственно 1,40 и 1,52, что

указывает на нарушение координированной деятельности мышц при жевании. Параллельно снижается суммарная величина ЭМГ-активности собственно жевательных и височных мышц за время жевательной пробы (табл. 5).

Таблица 4

Динамика амплитудных показателей ЭМГ-активности жевательных мышц у больных с включенными дефектами зубных рядов до начала и

после ортопедического лечения

Группа пациентов Величина ЭМГ- активности максимального сжатия зубов (мкВ/с) Индекс ЭМГ-активности в фазу дробления (%) Индекс ЭМГ-активности в фазу разжевывания (%) Суммарная ЭМГ-актизно-сть при жевании (мВ) Индекс ФРЖ (%)

Контрольная 666,5 ±38,11 59,15 ± 2,76 50,40 ± 2,69 2,23 ± 0,14 49,59 ± 2,69

До лечения 579,7 ± 16,2 69,24 ± 2,22 70,91 ± 1,68* 3,50 ± 0,11* 29,09 ± 1,68*

Лечение 1 (3 мес.) 339,5 ± 17,1" 75,7 ± 3,09 75,4 ± 2,23 2,45 ± 0,16** 25,80 ± 1,33

Лечение 1 (6 мес.) 379,7 ± 22,0** 71,7 ± 2,84 72,90 ± 1,98 2,61 ±0,18** 28,90 ± 1,57

Лечение 1 (1 год) 378,5 ± 24,6** 71,74 ± 2,7 73,00 ± 2,57 2,59 ± 0,16** 27,90 ± 1,50

Лечение 2 (3 мес.) 439,6 ± 19,75 58,9 ±2,11 68,60 ± 1,54 2,25 ± 0,15** 39,00 ± 2,10**

Лечение 2 (6 мес.) 544,1 ± 29,63 61,9 ± 2,93 61,90 ± 1,36** 3,16 ± 0,16 38,10 ± 2,30**

Лечение 2 (1 год) 539,2 ± 30,10 65,4 ± 3,76 62,70 ± 1,53** 2,65 ± 0,16** 39,24 ± 1,53**

Примечание: * - Р<0,05 при сравнении данных контрольной группы и больных до лечения. ** - Р<0,05 при сравнении данных до лечения и результатов лечения. Лечение 1 - МП с зауженной ПЧ, лечение 2 -МП, окклюзионная поверхность тела которых соответствует форме и размерам коронок естественных зубов.

После ортопедического лечения МП, окклюзионная поверхность тела которых соответствует форме и размерам коронок естественных зубов, показатель эффективности жевания привычным способом у больных через 3 месяца возрос с 0,253 ± 0,06 (до лечения) до 0,452 ± 0,17 оти.ед. (с 46,3 до 82,6 %, Р<0,01). Через 1 год после фиксации протезов показатель ЖЭ увеличился до 89,6 %. В отличие от лечения МП с зауженной ПЧ прослежено повышение функционального резерва сократительной способности жевательных мышц. В исследовании не обнаружено четких сдвигов продолжительности периода биоэлектрической ак-

тивности мышц в течение жевательной пробы и одного жевательного цикла.

Таким образом, при конструировании размера тела МП с учетом нормы толщины премоляров и моляров, а также углов дивергенции скатов бугров у больных к 3 месяцу практически полностью восстанавливаются ОПР и ЖЭ. Эффект лечения сохраняется через год после ортопедического лечения.

Таблица 5

Временные показатели ЭМГ-активности мышц, организующих жевание, у больных с включенными дефектами зубных рядов до начала и после

лечения

Группа пациентов Т же в Такт сумм Т а кт Т пок К

Контрольная 14,08 ± 0,69 6.36 ± 0,20 0,318 ± 0,02 0,337 ± 0,02 0,94 ± 0,07

До лечения 16,63 ± 0,47* 7,48 ±0,17* 0,374 ± 0.03 0,416 ± 0,02* 0,90 ± 0,03

Лечение 1 (3 мес.) 17,37 ± 0,51 9.54 ± 0,62** 0,476 ± 0,09 0,342 ± 0,02 1,40 ± 0,09**

Лечение 1 (6 мес.) 15,80 ± 0,47 9,34 ± 0,59** 0,470 ± 0,09 0,284 ± 0,01 1,52 ± 0,09**

Лечение ! (1 год) 16,88 ± 0,58 9,26 ± 0,33 0,463 ± 0,08 0,331 ± 0,04 1,40 ± 0,09**

Лечение 2 (3 мес.) 18,39 ± 0,6.3 8,42 ± 0,71 0,421 ± 0,07 0.447 ± 0,03 0,94 ± 0,04

Лечение 2 (6 мес.) 17,26 ± 0,76 8,22 ± 0,62 0.411 ± 0.09 0,401 ± 0,02 1,02 ± 0,06

Лечение 2 (1 год) 18,23 ± 0,89 8,96 ± 0,59 0,44Э ± 0,09 0,415 ± 0,03 1,08 ± 0,09

Примечание: * - Р<0,05 при сравнении данных контрольной группы и больных до лечения ; ** - Р<0,05 при сравнении данных до лечения и после лечения. Лечение 1 - МП с зауженной ПЧ, лечение 2 - МП, окклюзионная поверхность тела которых соответствует форме и размерам коронок естественных зубов.

Улучшение состояния жевательного аппарата не сопровождается уменьшением времени биоэлектрической активности основных мышц, участвующих в механическом измельчении пищи, и времени жевания в целом. Следовательно, данная компенсаторная реакция, выработанная при частично]! вторичной адентии, сохраняется после ортопедического лечения и обеспечивает быстрое восстановление жевательной функции.

После лечения несъемными МП с зауженной ПЧ протеза у больных наблюдается частичное улучшение показателей жевательной функции при

сохранении компенсаторного увеличения времени и интенсивности биопотенциалов жевательных мышц в процессе жевания.

Независимо от способа конструирования промежуточной части МП ортопедическое лечение восстанавливает знак функциональной связи ОПР с показателями суммарной ЭМГ-активности жевательных мышц и их ЭМГ-активности при максимальном сжатии зубов (рис. 1).

Кроме того, лечение больных МП, окклюзионная поверхность тела которых соответствует форме и размерам коронок естественных зубов, восстанавливает знак и выраженность функциональной связи между ЖС и суммарной ЭМГ-активностью жевательных мышц, а также их максимальным волевым жевательным усилием. При конструировании МП с зауженной промежуточной частью положительная связь отмечена между ЖС и амплитудой ЭМГ-активности при максимальном сжатии зубных рядов.

I 1,000 г

I 0,750

I 0,500

! 0,250

' 0,000

I

' -0,250

! -0,500

! -0,750

! -1,ооо

I □ суммарная ЭМГ 1 жевания I □ ЭМГ дробления

'1 !

□ ЭМГ разжевывания О ЭМГ макс, сжатия

В

Рис. 1. Значение коэффициентов корреляции между объемом полезной работы и показателями электромиографической активности при жевании. По вертикали - значение коэффициента корреляции. * - Р<0,05. По горизонтали: А - пациенты с интактными зубными рядами, Б -больные с отсутствием 2-3 боковых зубов, В - лечение МП с зауженной промежуточной частью, Г - лечение МП, окклюзионная поверхность тела которых соответствует форме и размерам коронок естественных зубов.

Анализ причин снятия МП позволил выделить три основные группы факторов. К первой группе отнесены случаи нарушений целостности протезов. Во вторую группу вошли протезы, снятые по причинам клиничес-

кого характера. Третью группу составили случаи снятия протезов по причинам эстетической неудовлетворенности ранее изготовленными протезами (из металла).

Нарушения целостности протезов встречались в 35,1 % случаев, причины клинического характера - в 58,9 %. Эстетическая неудовлетворенность старыми протезами и желание заменить их на новые (соответствующие по цвету тканям зуба) отмечена у 6 % пациентов.

Нарушения целостности протезов были неоднородны. С наибольшей частотой обращались пациенты, у которых был зарегистрирован отлом промежуточной части протеза по спайке (27,1 %). Обращает на себя внимание то, что эта причина снятия мостовидных протезов происходила, как правило, через 8-10 лет пользования ими. В нашем исследовании отлом промежуточных частей по дистальной спайке наблюдался в 71 % случаев, а медиальной - в 29 %.

Гораздо реже встречались другие причины снятия протезов из-за нарушения их целостности: отлом пластмассовой облицовки протеза - 3 %, износ опорных коронок - 3 %, скол керамической облицовки с метал-локерамических протезов - 2 %. Средняя продолжительность срока службы снятых протезов у наших пациентов составляла 5-6 лет.

Во второй группе пациентов основными причинами снятия МП служили: патологические проявления со стороны опорных зубов и слизистой оболочки (1 подгруппа), поражение жевательных мышц и ВНЧС (2 подгруппа), гальваноз полости рта (3 подгруппа).

Количество пациентов первой подгруппы составило 37,4 %. У них МП были сняты из-за поражения опорных зубов: деструкции тканей пародонта (25,4 %), острой боли под коронкой вследствие обострения хронического периодонтита (2,9 %), значительного разрушения опорных зубов вследствие кариеса (5,1 %). Сюда же отнесены случаи снятия МП из-за острого воспаления слизистой оболочки под прилегающим к ней телом протеза (4 %).

Основной причиной снятия МП у больных с поражениями опорных зубов была деструкция тканей пародонта. При осмотре пациентов обнаружена атрофия костной ткани альвеол, обнажение шеек опорных зубов, патологическая подвижность зубов, острое и хроническое маргинальное воспаление, нарушение зубо-эпителиалыюго прикрепления.

Изменения слизистой оболочки под телом снятых протезов регистрировали в 63 % случаев. Однако острое воспаление слизистой оболочки, приводившее к снятию протезов, зафиксировано лишь у 4 % больных. При осмотре в области тела протеза у больных отмечен значительный отек и гнойное поражение слизистой оболочки.

Кариозные полости в опорных зубах были обнаружены у 21 %

пациентов, включенных в данное исследование. Однако лишь в 5,1 % случаев причиной снятия протеза можно было считать сильное разрушение кариесом опорных зубов под коронками МП, приводящее к рас-цементированию и подвижности протеза.

Вторую подгруппу (20 %) составили больные, у которых протезы снимались как вызвавшие синдром дисфункции ВНЧС, обычно в сроки от 1 месяца до 3 лет. При детальной оценке окклюзионных контактов мостовидных протезов перед их снятием установлено, что у абсолютного большинства пациентов (95 %) они не соответствовали топографии характерных площадок смыкания зубов лиц с интактными зубными рядами. В ряде случаев отмечено моделирование промежуточной части протеза в виде "ступеньки" из-за опустившихся антагонистов и отсутствия коррекции деформаций окклюзионных кривых.

Примечательно, что при снятии протезов, у которых антагонистами служили также протезы или искусственные коронки, в 67 % случаев обнаружена значительная патология пародонта опорных зубов, либо жевательных мышц и ВНЧС. Поскольку развитие тяжелых деструктивных изменений в тканях пародонта и болевого синдрома ВНЧС часто развивается на фоне дефектов окклюзии, становится очевидной недостаточная . проработка технологии моделирования окклюзионных поверхностей при встречных протезах.

Больные, у которых МП были сняты по причине гальваноза, составили третью подгруппу - 1,5 %.

Таким образом, в первые четыре года основными причинами снятия МП у больных служили деструкция тканей пародонта с патологической подвижностью опорных зубов - 25,4 % и синдром дисфункции ВНЧС (20%). Начиная с четвертого года основные причины снятия мостовидных протезов заключались в нарушении их целостности - 35,1%.

ВЫВОДЫ

1. У русских и бурят имеются характерные этнические особенности высоты, толщины и окклюзионных поверхностей зубов. У бурят на нижней челюсти увеличена толщина второго премоляра и обоих моляров, превалируют значения углов дивергенции внутренних скатов бугров у премоляров, первых и вторых моляров. У бурят отмечается увеличение высоты коронок у резцов, клыков и первых премоляров на верхней челюсти и у всех зубов на нижней челюсти. В обеих этнических группах наименьшую толщину имеют первые премоляры, а наибольшую - первые моляры.

2. Проведение жевательных проб в сочетании с регистрацией биоэлектрической активности жевательных мышц позволяет дать полную оцен-

ку функции жевания. При отсутствии боковых зубов уменьшается объем полезной работы жевания и особенно жевательная эффективность. В контроле в суммарную биоэлектрическую активность в фазе разжевывания больший вклад вносят височные мышцы, а при частичном отсутствии боковых зубов - собственно жевательные мышцы, так как обнаружено значительное повышение их биоэлектрических потенциалов.

3. Лечение мостовидными протезами, окклюзионная поверхность тела ко-

торых соответствует форме и размерам коронок естественных зубов, более эффективно, чем лечение протезами с зауженной промежуточной частью. У больных с включенными дефектами боковых зубов при конструировании мостовидных протезов с учетом морфоэтнической нормы премоляров и моляров, а также углов дивергенции через три месяца практически полностью восстанавливаются объем полезной работы жевания и жевательная эффективность, повышаются резервы сократительной способности жевательных мышц.

4. У больных после лечения несъемными мостовидными протезами с зауженной промежуточной частью частично восстанавливается объем полезной работы жевания и жевательная эффективность. Индекс биоэлектрической активности в фазу разжевывания и продолжительность периода биоэлектрической активности мышц превышают уровень контроля. Остается низким показатель функционального резерва жевательных мышц.

5. В первые четыре года после лечения основными причинами снятия мостовидных протезов у больных служат деструкция пародонта с патологической подвижностью опорных зубов и синдром болеЕой дисфункции жевательных мышц и височно-нижнечелюстных суставов. В последующие шесть лет основной причиной снятия протезов являются нарушения их целостности.

6. Использование морфоэтнических, возрастных и функциональных особенностей жевательной системы является основанием для более эффективного восстановления функции жевания при частичной вторичной адентии путем ортопедического лечения мостовидными протезами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При конструировании мостовидных протезов следует воспроизводить выявленные этнические особенности биометрических параметров боковых зубов, особенно при ортопедическом лечении дефектов большой протяженности и встречных дефектов зубных рядов.

2. При планировании ортопедического лечения мостовидными конструкциями протезов необходимо учитывать национальность и возраст

пациентов.

3. Для характеристики адаптации ыостовидных протезов после лечения частичной вторичной адентии (III класс по Кеннеди) необходимо использовать индекс функционального резерва жевательных мышц, индекс силы разжевывания и показатель жевательной эффективности.

4. При функциональном исследовании жевательной системы необходимо учитывать возрастные изменения показателей жевательной пробы как базовые для оценки эффективности ортопедического лечения несъемными мостовидными протезами.

5. Полученные результаты о средних сроках функционирования мосто-видных протезов и возникновения осложнений можно использовать для прогнозирования сроков службы протеза и экспертной оценки качества ортопедического лечения.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Совершенствование методов ортопедического лечения при частичной утрате зубов мостовидными протезами / / Актуальные проблемы стоматологии: Матер. Всерос. науч.-практ, конф. - Чита, 1998. - С. 109-111 (соавт. A.A. Будаев, C.B. Фоминых, Т.П. Калиниченко).

2. Начальные формы нарушения структурно-функциональных взаимосвязей в зубочелюстной системе / / Экологозависимые состояния (биохимия, фармакология, клиника): Тез. докл. Всерос. науч.-практ. конф. - Чита, 1998. - С. 86 (соавт. A.A. Будаев, С.С. Бадмаев, C.B. Фоминых).

3. Проблемы диагностики окклюзионных интерференций / / Актуальные вопросы прикладной медицины: Сб. науч. тр. - Чита, 1998. -Вып. 3. - С. 27-28 (соапт. A.A. Будаев, Ю.И. Бабичев).

4. Значение изучения окклюзионной морфологии жевательных зубов у жителей Забайкалья / / Новые технологии в стоматологии и челюст-но-лицевой хирургии: Сб. науч. тр. VIII Международного Дальневосточного симпозиума. - Хабаровск, 1999. - С. 24 (соавт. A.A. Будаев, М.В. Смирницкая).

5. Сравнение одонтологических признаков у разных этнических групп /

/ Русско-японский международный медицинский симпозиум Амур-2000: Тез. докл. - Благовещенск, 2000. - С. 281 (соавт. A.A. Будаев, Н.В. Девяткин).

6. Функциональная эффективность паяных мостовидных протезов с литой промежуточной частью, смоделированных методом «негативного оттиска» / / Современные вопросы диагностики и лечения: Сб. науч. тр., посвящ. 10-летию Читинского обл. диагностического центра. -

Чита, 2001. - С. 133-135 (соавт. A.A. Будаев, Л.В. Акулов).

7. Клинический анализ причин снятия мостовидных протезов / / Современные вопросы диагностики и лечения: Сб. науч. тр., посвящ. 10-летию Читинского обл. диагностического центра - Чита, 2001. - С. 135-137 (соавт. A.A. Будаев, B.C. Холмогоров, Ю.Л. Писаревский).

8. Определение жевательной эффективности у лиц с частичной утратой зубов / / Актуальные вопросы стоматологии: Сб. науч. тр. — Улан-Удэ, 2001. - С. 61-63 (соавт. A.A. Будаев).

9. Анализ функционального состояния жевательного аппарата при включенных дефектах зубных рядов / / Науки о человеке: Сб. науч. тр. Второго конгресса молодых ученых и специалистов. - Томск, 2001. -С. 68-69.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

внчс — височно-нижнечелюстной сустав

же - жевательная способность (мощность жевания)

жэ — жевательная эффективность (коэффициент полез-

ного действия жевательной системы)

К - коэффициент отношения Т акт к Т пок

МП — мостовидный протез

ОПР - объем полезной работы жевания

пч - промежуточная часть

Т акт - время биоэлектрической активности за одно жева-

тельное движение

Т акт сумм - суммарное время биоэлектрической активности за

период жевания

Т же в - время жевания

Т пок - время биоэлектрического покоя за одно жеватель-

ное движение

ФРЖ — функциональный резерв жевания

хпс — характерные площадки смыкания

ЭМГ-активпость - электромиографическая (биоэлектрическая) актив-

ность

ЭМГ - элсктромиография

Актуальность проблемы

Серьезные успехи, достигнутые в ортопедическом лечении дефектов зубных рядов мостовидными протезами, в значительной мере связаны с использованием современных технологий и материалов, разработкой основных принципов планирования протезов и их конструирования. Широкое применение получили цельнолитые несъемные протезы, облицованные керамикой и высокопрочной пластмассой, для изготовления которых использованы современные материалы, обладающие высокой эстетичностью, устойчивостью к микробной колонизации и др. [82, 96, 131]. В то же время, успешное решение задач профилактики и лечения дефектов зубных рядов ортопедическими методами во многом зависит от соответствия конструктивных особенностей протеза и состояния органов и тканей как жевательной системы, так и организма в целом.

Существуют теоретические принципы ортопедического лечения мостовидными протезами, которые обосновывают благоприятное направление действия жевательной нагрузки, профилактику перегрузки опорных зубов и побочного действия на жевательную мускулатуру и ВНЧС, в меньшей мере -функциональную эффективность протезов. При этом ключевая роль практически всегда отводится особенностям конструирования окклюзионной поверхности протезов. Реализовывать же данные принципы предлагается многочисленными, иногда взаимоисключающими методами [50, 72, 202].

Моделирование окклюзионных поверхностей мостовидных протезов является наиболее актуальной проблемой вследствие многообразия методик конструирования протезов и противоречивости данных об их эффективности. В ряде работ с целью уменьшения вертикального компонента жевательного давления на пародонт опорных зубов рекомендуется моделировать промежуточную часть мостовидных протезов значительно суженной в вестибуло-оральном направлении [17, 72, 98].

В других исследованиях, посвященных теории и практике ортопедического лечения, рекомендуют при конструировании мостовидных протезов восстанавливать анатомическую форму окклюзионных поверхностей утраченных зубов [103, 124]. При таком способе моделирования протезов обеспечивается устойчивость зубов и зубных рядов во время жевания благодаря совпадению направления продольной оси зуба с результирующим направлением жевательного давления. На основе морфологических особенностей строения окклюзионных поверхностей зубов в различные возрастные периоды разработаны методы функционального формирования жевательных поверхностей мостовидных протезов [109, 203].

Для совершенствования ортопедического лечения требуется более глубоко изучить взаимосвязь эффективности жевательной функции с этническими и возрастными особенностями жевательной системы. Морфологические параметры зубочелюстной системы существенно отличаются у лиц разных национальностей. У европеоидов обнаружен микродонтизм, а у монголоидов, в том числе бурят, размеры зубов имеют склонность к гипермакродонтизму вследствие больших размеров челюстей [78, 170, 265].

Морфофункциональная оценка результатов ортопедического лечения сопряжена со значительными трудностями. Их вносят применение несовершенных методов определения жевательной эффективности, субъективные способы ее оценки и отсутствие единой трактовки терминов, характеризующих эффективность жевания [166, 226, 245], различные подходы к интерпретации количественных данных о биоэлектрической активности жевательных мышц и их функционального значения [187, 236], отсутствие точных критериев оценки функционального состояния пародонта опорных зубов [19, 215, 278], недостаточная разработка методов оценки и характеристики выраженности компенсаторных реакций [58, 210]. Многие исследователи отмечают развитие осложнений после ортопедического лечения мостовидными протезами, которые часто являются следствием конструктивных дефектов [27, 32, 195]. Вместе с тем, противоречивы сведения о времени и частоте снятия мостовидных протезов вследствие их разрушения, возникновения мышечно-суставной дисфункции, травмы слизистой оболочки, деструкции пародонта опорных зубов [9,69, 174].

Противоречивые сведения об эффективности различных конструкций несъемных мостовидных протезов, спорные результаты клинических наблюдений о сроках и частоте возникновения тех или иных осложнений, ведущих к снятию мостовидных протезов, отсутствие четких морфофункциональных критериев оценки результатов ортопедического лечения частичной вторичной аден-тии и недостаточность сведений о морфоэтнических особенностях зубов указывают на актуальность проведения настоящего исследования.

Работа выполнена по основному плану НИР ЧГМА (номер государственной регистрации 01.95.0004903) в рамках отраслевой программе МЗ РФ № 626 "Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение и профилактика основных стоматологических заболеваний".

Цель исследования

Повышение эффективности ортопедического лечения включенных дефектов зубных рядов несъемными мостовидными протезами на основе конструирования искусственных зубов с учетом морфоэтнических и функциональных особенностей жевательной системы.

Задачи исследования

1. Изучить этнические и возрастные особенности биометрических параметров зубов и зубных рядов, определяющих конструктивные особенности мостовидных протезов.

2. Изучить этнические особенности функции жевания и электромиографической активности жевательных мышц у лиц с интактными зубными рядами.

3. Исследовать закономерности изменения функционального состояния жевательной системы у больных с включенными дефектами зубных рядов в боковых отделах в процессе ортопедического лечения мостовидными протезами, окклюзионная поверхность тела которых соответствует форме и размерам коронок естественных зубов, и протезами с зауженной промежуточной частью.

4. Изучить отдаленные результаты ортопедического лечения несъемными мостовидными протезами.

5. Разработать рекомендации по повышению эффективности ортопедического лечения включенных дефектов зубных рядов в боковых отделах несъемными мостовидными протезами.

Научная новизна работы

Проведен морфофункциональный анализ состояния жевательной системы у лиц с интактными зубными рядами и у больных с включенными дефектами зубных рядов в боковых отделах до начала и после ортопедического лечения мостовидными протезами. Впервые определены основные биометрические параметры зубов у бурят и выявлены их различия у лиц русской и бурятской национальности. Впервые определено их влияние на функциональное состояние жевательной системы и значение для конструирования несъемных протезов. Впервые исследованы сдвиги основных показателей функции жевания в возрастном аспекте и определено их значение для оценки функционального состояния жевательного аппарата. Введены новые электромиографические показатели, характеризующие функциональное состояние жевательного аппарата как до начала, так и после лечения мостовидными протезами.

Впервые показано, что лечение мостовидными протезами, окклюзионная поверхность тела которых соответствует форме и размерам коронок естественных зубов, более эффективно, чем протезами с зауженной промежуточной частью. При конструировании мостовидных протезов с учетом морфоэтнической нормы у больных с включенными дефектами зубных рядов практически полностью восстанавливается объем полезной жевательной работы и жевательная эффективность, повышаются резервы сократительной способности жевательных мышц. У больных после лечения несъемными мостовидными протезами с зауженной промежуточной частью протеза наблюдается частичное восстановление жевательной функции. Сохраняется компенсаторное увеличение времени и интенсивности усилий жевательных мышц. Установлено, что лечение мостовидными протезами с зауженной промежуточной частью чаще приводит к осложнениям, ведущим к снятию протезов. В первые три-четыре года после лечения основными причинами снятия протезов служат деструкция пародонта с подвижностью опорных зубов и синдром болевой дисфункции жевательных мышц и височно-нижнечелюстных суставов. Через четыре-семь лет после ортопедического лечения основными причинами снятия протезов являются нарушения их целостности вследствие возникающих технических дефектов.

Практическая ценность работы

Разработаны и применены индексы компенсаторных реакций жевательного аппарата, позволяющие оценивать течение адаптационного периода после ортопедического лечения и функциональное состояние жевательных мышц. Практическое значение имеет регистрация функциональных резервов сократительной способности жевательных мышц, времени и интенсивности жевательных усилий после лечения частичной адентии мостовидными протезами.

Ортопедическое лечение мостовидными протезами, окклюзионная поверхность которых сконструирована с учетом морфоэтнических и функциональных особенностей жевательной системы, практически полностью восстанавливает жевательную функцию. Устранение функциональной перегрузки основных жевательных мышц способствует профилактике осложнений (деструкция пародонта, дисфункция височно-нижнечелюстных суставов). Полученные результаты положены в основу рекомендаций по повышению эффективности ортопедического лечения больных с отсутствием моляров и премоляров.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У русских и бурят имеются этнические отличия в толщине и высоте клинических коронок зубов, величине угла дивергенции внутренних скатов бугров премоляров и моляров.

2. Частичное отсутствие боковых зубов приводит к уменьшению объема полезной работы жевания и коэффициента полезного действия жевательного аппарата при компенсаторном повышении биоэлектрической активности основных жевательных мышц и увеличении ее продолжительности.

3. Лечение больных несъемными мостовидными протезами, окклюзионная поверхность промежуточной части которых соответствует форме и размерам коронок естественных зубов, значительно быстрее и эффективнее восстанавливает функциональное состояние жевательной системы по сравнению с протезами с зауженной промежуточной частью.

Апробация работы Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции (Чита, 1998), Русско-японской международной конференции (Благовещенск, 2000), Втором конгрессе молодых ученых и специалистов (Томск, 2001), а также на межкафедральном совещании кафедр стоматологического факультета ЧГМА (Чита, 2001).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в которых отражены основные положения диссертационной работы.

Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, двух глав собственных исследований, общего заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 338 источников. Диссертация изложена на 159 страницах, иллюстрирована 33 рисунками и 26 таблицами.

123 ВЫВОДЫ

1. У русских и бурят имеются характерные этнические особенности высоты, толщины и окклюзионных поверхностей зубов. У бурят на нижней челюсти увеличена толщина второго премоляра и обоих моляров, превалируют значения углов дивергенции внутренних скатов бугров у премоляров, первых и вторых моляров. У бурят отмечается увеличение высоты коронок у резцов, клыков и первых премоляров на верхней челюсти и у всех зубов на нижней челюсти. В обеих этнических группах наименьшую толщину имеют первые премоляры, а наибольшую - первые моляры.

2. Проведение жевательных проб в сочетании с регистрацией биоэлектрической активности жевательных мышц позволяет дать полную оценку функции жевания. При отсутствии боковых зубов уменьшается объем полезной работы жевания и особенно жевательная эффективность. В контроле в суммарную биоэлектрическую активность в фазе разжевывания больший вклад вносят височные мышцы, а при частичном отсутствии боковых зубов - собственно жевательные мышцы, так как обнаружено значительное повышение их биоэлектрических потенциалов.

3. Лечение мостовидными протезами, окклюзионная поверхность тела которых соответствует форме и размерам коронок естественных зубов, более эффективно, чем лечение протезами с зауженной промежуточной частью. У больных с включенными дефектами боковых зубов при конструировании мостовидных протезов с учетом морфоэтнической нормы премоляров и моляров, а также углов дивергенции через три месяца практически полностью восстанавливаются объем полезной работы жевания и жевательная эффективность, повышаются резервы сократительной способности жевательных мышц.

4. У больных после лечения несъемными мостовидными протезами с зауженной промежуточной частью частично восстанавливается объем полезной работы жевания и жевательная эффективность. Индекс биоэлектрической активности в фазу разжевывания и продолжительность периода биоэлектрической активности мышц превышают уровень контроля. Остается низким показатель функционального резерва жевательных мышц.

5. В первые четыре года после лечения основными причинами снятия мостовидных протезов у больных служат деструкция пародонта с патологической подвижностью опорных зубов и синдром болевой дисфункции жевательных мышц и височно-нижнечелюстных суставов. В последующие шесть лет основной причиной снятия протезов являются нарушения их целостности.

6. Использование морфоэтнических, возрастных и функциональных особенностей жевательной системы является основанием для более эффективного восстановления функции жевания при частичной вторичной адентии путем ортопедического лечения мостовидными протезами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При конструировании мостовидных протезов следует воспроизводить выявленные этнические особенности биометрических параметров боковых зубов, особенно при ортопедическом лечении дефектов большой протяженности и встречных дефектов зубных рядов.

2. При планировании ортопедического лечения мостовидными конструкциями протезов необходимо учитывать национальность и возраст пациентов.

3. Для характеристики адаптации мостовидных протезов после лечения частичной вторичной адентии (III класс по Кеннеди) необходимо использовать индекс функционального резерва жевательных мышц, индекс силы разжевывания и показатель жевательной эффективности.

4. При функциональном исследовании жевательной системы необходимо учитывать возрастные изменения показателей жевательной пробы как базовые для оценки эффективности ортопедического лечения несъемными мостовидными протезами.

5. Полученные результаты о средних сроках функционирования мостовидных протезов и возникновения осложнений можно использовать для прогнозирования сроков службы протеза и экспертной оценки качества ортопедического лечения.

126