Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Клинико-функциональные закономерности окуло-окулярных реакций при односторонней механической травме глаза

\ У На правах рукописи

\ V"

\ ; 1\!Л1 4

\

и

ЧЕРНООКОВА Вера Алексеевна

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ ОКУЛО-ОКУЛЯРНЫХ РЕАКЦИЙ ПРИ ОДНОСТОРОННЕЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ ТРАВМЕ ГЛАЗА

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.00.08 - глазные болезни

Москва - 2006

003068077

Работа выполнена в ФГУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Росздрава» (директор - доктор медицинских наук, профессор В.В. Нероев)

Доктор медицинских наук E.H. Вериго

Доктор биологических наук М.В.Зуева

Профессор, доктор медицинских наук Е.С. Либман Доктор медицинских наук О.И. Щербатова

Государственное учреждение «Научно - исследовательский институт глазных болезней Российской академии медицинских наук»

Защита диссертации состоится «16 января 2007 г.» в 14 часов на заседании диссертационного совета Д.208.042.01 при ФГУ «Московский НИИ глазных болезней имени Гельмгольца Росздрава».

Адрес института: 105062, Москва, ул. Садовая-Черногрязская, 14\19.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Росздрава».

Автореферат разослан « »_2006г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор М.Б. Кодзов

Научный руководитель: Научный консультант:

Официальные оппоненты: Ведущая организация:

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Изучение содружественных реакций глаз, различных проявлений около-окулярного феномена, является актуальной проблемой офтальмологии. Длительное время окуло-окулярный рефлекс (г. oculoocularis) определяли исключительно как факт повышения внутриглазного давления в интактном глазу при гипертензии в другом глазу, обусловленной воздействием какого-либо раздражителя (болевого, термического, химического и др.). Вместе с тем, исследователи отмечали, что при односторонней офтальмопатологии различного генеза в парном глазу выявляются признаки контралатеральной реакции, которые нельзя свести к указанному выше окуло-окулярному рефлексу. Накоплены свидетельства того, что в парном глазу развиваются локальные специфические сдвиги, выраженность которых зависит от характера изменений в поврежденном глазу: функциональные (Жернокова С.А., 1970; Валеева Р.Г., 1979; Валькова И.В., 1977; Лауткина Л.Я., 1984; Гололобов В.Т., 1984; Вериго E.H., Беглярбекян В.Н., 1985; Гундорова P.A., Малаев A.A., Южаков А.М., 1995; Зуева М.В., 1996), биохимические, иммунологические (Слепова О.С.,1992, Быковская Г.Н., 2000). Рассматривают также так называемую «неспецифическую» составляющую в реакции парного глаза, которая закономерно развивается при любом достаточно сильном повреждающем воздействии. Предполагают, что она отражает развитие общего адаптационного синдрома (стресс-реакции), направленного на поддержание гомеостаза на всех уровнях организма, и является его преломлением на уровне зрительной системы (Зуева М.В., 1996). В целом это позволило говорить о существовании окуло-окулярного феномена как сложного комплекса признаков, характеризующих реакцию парного глаза при односторонней офтальмопатологии различного генеза, в том числе при травме и хирургических вмешательствах.

Изучение различных проявлений OOP, развивающихся после тяжелой механической травмы, имеет значение, прежде всего, для дифференциальной диагностики патологической OOP и нормальной реакции парного глаза, которая, судя по накопленным данным, закономерно развивается при любых травмирующих (стрессорных)

воздействиях на организм. Объективные критерии патологической OOP могут служить доклиническими признаками возможного ухудшения состояния парного глаза и риска развития симпатической офтальмии (СО). Особое значение имеет проблема определения показаний к удалению глаза вследствие тяжелой травмы органа зрения и изучение реакций парного (единственного) глаза в острый постгравматический период и в динамике после энуклеации. В целом это определило актуальность дальнейших углубленных комплексных клинико-лабораторных исследований.

Цель исследования: изучить клинико-функциональные проявления окуло-окулярных реакций при тяжелой механической травме, определить критерии нормальной и патологической реакции парного глаза и разработать классификацию OOP по ее значимости для выбора тактики лечения.

Основные задачи исследовании:

1. Изучить особенности окуло-окулярных реакций при развитии посттравматического увеита, субатрофии и их сочетании на основе данных электрофизиологических и психофизических исследований.

2. Определить критерии клинико-функциональной диагностики и прогноза «нормальной» и «патологической» реакций парного глаза для больных группы риска развития симпатической офтальмии и обоснования показаний к профилактической энуклеации.

3. Исследовать клинические и функциональные проявления реакций парного глаза в ранний период после удаления травмированного глаза.

4. Выявить специфику нормальной и патологической реакций парного глаза по результатам эхографических и термографических показателей.

5.Изучить иммунологические проявления окуло-окулярных реакций у больных с односторонней травмой глаза.

6. На основе обобщения полученных данных разработать классификацию OOP, сроки и показания к проведению обследований для выбора рациональной тактики лечения больных после травмы или удаления глаза.

Положения, выносимые на защиту:

1. Особенности окуло-окулярных реакций при развитии хронического посттравматического увеита, субатрофии и их

сочетании. Особенности изменений электрогенеза сетчатки в парном глазу при удалении травмированного глаза.

2. Классификация окуло-окулярных реакций после тяжелой механической травмы глаза. Понятия о «нормальной» и «патологических» реакциях парного глаза двух типов.

3. Критерии диагностики и сроки выполнения функциональных исследований для пациентов с механической травмой глаза.

4. Прогностически значимые критерии патологического характера окуло-окулярной реакции, с выделением наиболее тяжелого второго типа реакции парного глаза, которые рекомендуется учитывать при оценке риска развития и диагностики симпатической офтальмии и при обосновании показаний к профилактическому удалению глазного яблока.

Научная новизна исследований:

1. Выявлены закономерности и предложена классификация окуло-окулярных реакций на «нормальную» и «патологическую», разработаны комплексные критерии их диагностики (заявка на патент, № 200611484).

2. Введено понятие патологических окуло-окулярных реакций, которые проявляются в виде генерализованного нарушения электрогенеза сетчатки, изменения кровоснабжения глаза и проявлений локального (слезная жидкость) и системного (кровь) иммунологического дисбаланса. Выделено два типа патологической реакции парного глаза, которые имеют значение для оценки риска развития симпатической офтальмии и показаний к профилактическому удалению глазного яблока.

3. Впервые доказано, что статическая дистанционная термография может служить дополнительным диагностическим методом для определения наличия воспалительной реакции в травмированном и в парном глазу (заявка на патент № 2006119997).

4. Установлено, что наличие воспалительной реакции в поврежденном и парном глазах с помощью ультразвуковых методов исследования сопровождается утолщением оболочек заднего полюса, усилением кровотока в системе глазничной артерии, центральной артерии сетчатки и центральной вены сетчатки.

5. Выявлена специфика функциональных и иммунологических показателей при удалении травмированного глаза, позволяющая

прогнозировать характер патологической реакции парного глаза в отдаленный период после операции.

6. Впервые определены новые функциональные признаки симпатической офтальмии, основанные на анализе глиальных индексов сетчатки и инерционности зрительного восприятия синих мельканий. Показана их корреляция с данными иммунологических исследований.

Практическая значимость полученных результатов:

Разработаны критерии диагностики патологической и нормальной окуло-окулярной реакции, которая оценивается по степени нарушений электрогенеза сетчатки, иммунологических, допплерографических и термографических показателей с учетом срока после травмы, разработаны новые электрофизиологические критерии диагностики СО.

Показано, что наиболее информативным является анализ электрофизиологических и иммунологических показателей на сроках наблюдения до 1 и спустя 2-4 месяца после травмы.

Предложенная классификация OOP позволила уточнить показания к энуклеации травмированного глаза и обосновать тактику контроля состояния и лечения парного глаза.

Апробация работы:

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: «Восстановительное лечение при последствиях особо тяжелых повреждений органа зрения, полученных в чрезвычайных ситуациях» (Москва, 2002); «Воспалительные заболевания органа зрения» (Челябинск, 2004); на 1-й конференции офтальмологов Русского Севера (Вологда, 2004); на 7-м Европейском конгрессе по нейроофтальмологии, EUNOS'05, Москва, 2005); на 8 Съезде Офтальмологов России (2005); на 1-м Съезде Физиологов СНГ (Дагомыс, 2005); на научно-практической конференции «Современные методы диагностики в офтальмологии. Анатомо-физиологические основы патологии органа зрения» (Москва, 2006); на 29-ой Европейской конференции по зрительному восприятию (ECVP-2006, Санкт-Петербург). Диссертационная работа апробирована на межотделенческой конференции в МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца (13.10.2006 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 работ (2 - на английском языке), в том числе 3 - в центральной печати. Получено 2 приоритетные справки на изобретения.

Внедрение результатов исследования:

Результаты исследований внедрены в клиническую практику отдела травм органа зрения, реконструктивной хирургии и глазного протезирования, консультативно-поликлинического отдела, в лабораториях клинической физиологии зрения им. C.B. Кравкова, иммунологии и вирусологии, ультразвуковых исследований ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца Росздрава».

Структура и объем диссертации:

Диссертация изложена на 207 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы «материал и методы», главы собственных исследований, включающей б разделов, заключения, выводов, практических рекомендаций. Содержит 13 таблиц, 63 рисунка. Указатель литературы включает 264 источника, в том числе 186 отечественных и 78 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клинический материал и методы исследования

Наблюдались 106 больных: 79 мужчин, 27 женщин в возрасте от 16 до 79 лет с последствиями тяжелой механической травмы глаза, находившихся на лечении в отделе травматологии и реконструктивной хирургии и глазного протезирования и консультативно-поликлинического отдела МНИИ ГБ им. Гельмгольца в период 2000-2006гг. Клинико-диагностическое обследование больных проводилось в динамике: ежедневно в течение 1 месяца после травмы, затем через 1-3 месяца, 4-6 месяцев, 1-3 года, более 3 лет. У большинства больных (86 чел., 81,1%) имелись последствия открытой (проникающей) травмы глазного яблока различной локализации. В 18,9 % (20 больных) имела место закрытая травма (контузия глазного яблока) тяжелой степени с субконьюнктивальным разрывом склеры (19 чел.) или разрывом по кератотомическим рубцам (1 чел.).

Анализ данных выполняли в следующих группах больных: I - хронический постгравматический увеит (ХПТУ) - 14чел. (28глаз).

II - посттравматическая субатрофия (ПТС) с ХПТУ - 42чел. (84глаза).

III - ПТС без ХПТУ - 21чел. (42 глаза).

IV - симпатическая офтальмия (СО) - 12 чел. (14 глаз).

V - анофтальм - 17 чел. (17 глаз).

У всех пациентов было одностороннее повреждение глазного яблока. Распределение больных по срокам обращения в институт после травмы и показатели остроты зрения в поврежденном и парном глазах при первичном обращении в институт представлены в таблицах 1 и 2.

Таблица 1

Сроки обращения в институт

после травмы глаза___

Группы 1-3 мес. 4-6 мес. 1-3 года >3 лет Всего

ПТУ 8 2 3 1 14

ПТС + ХПТУ 9 14 9 10 42

ПТС без ХПТУ 2 5 3 11 21

СО 2 2 3 5 12

Анофтальм 2 6 7 2 17

Всего 23 29 25 29 106

Таблица 2

Показатели остроты зрения в травмированном и парном глазах

Острота зрения

Клнническ Травмированный глаз Парный глаз

не группы 0(ноль) р.МпсеНае р.1.сеЛае Всего <0,4 0,5-0,9 1,0 Всего

ХПТУ 3 4 7 14 3 3 8 14

ПТС+ХПТ У 36 6 0 42 2 2 38 42

ПТС 17 4 0 21 3 2 16 21

со 2 1 3 6 1 5 12

Анофтальм - - - . - 1 16 17

Всего 56 16 8 80 14 9 83 106

Использовались стандартные офтальмологические методы исследования: визометрия, тонометрия, периметрия, биомикроскопия, гониоскопия, офтальмоскопия, осмотр глазного дна с трехзеркальной линзой, а также специальные методы, включающие электрофизиологические, психофизические, иммунологические, эхографические исследования, допплеровское картирование, статическую дистанционную термографию. Статистическая обработка материала проводилась с помощью Вюз1а13.03

Результаты клинико-функциональных и лабораторных исследований

Клинически в I группе больных со стороны травмированного глаза наблюдались последствия проникающего ранения, сопровождающиеся изменениями в хрусталике, ЦХО, фиксированными помутнениями в стекловидном теле, ограниченной отслойкой сетчатки, гипотонией, острым и хроническим посттравматическим увеитом. В парном глазу отмечались признаки раздражения в виде слезотечения, светобоязни, блефароспазма, в некоторых случаях имелась миопия слабой степени. Сужение поля зрения выявлялось в 2-х случаях.

Наиболее показательной была II группа наблюдавшихся больных с ПТС на фоне увеита. Анализ показал, что при обращении пациентов в ранние сроки (1-3 мес.) после травмы типично развитие быстро прогрессирующей формы ПТС глаза, для которой характерны: тяжесть первичной травмы с разрушением оболочек и структур глаза, внедрение инородных тел, массивные кровоизлияния, посттравматический увеит. В этих случаях глазное яблоко сразу же после травмы резко уменьшается в размерах и, в ряде случаев, решается вопрос об энуклеации, так как пациенты, как правило, предъявляют жалобы на раздражение парного глаза. У обследованных больных преобладала хроническая форма посттравматического увеита на фоне субатрофии I степени (2 чел.), II степени (21 чел.) и III степени (19 случаев). Именно эта группа явилась наиболее неблагоприятной в прогностическом плане, что подтверждалось необходимостью профилактической энуклеации у 50% больных.

На контралатеральном глазу при первичном обследовании у всех больных выявлялись признаки раздражения в виде светобоязни, блефароспазма и слезотечения. Острота зрения была 0,8-0,9, не корригировалась, однако видимых клинических признаков со стороны сред и оболочек глаза не выявлялось. Три пациента через 4-6 месяцев после травмы отмечали ухудшение зрения на парном" глазу. Миопия слабой степени определялась у пяти человек, первичная глаукома - у одного, артифакия на парном глазу после удаления осложненной катаракты имелась у двоих, кератотомические рубцы -у одного человека и ПВХРД - в одном случае.

Для III группы пациентов с ПТС без ХПТУ, была характерна «стационарная» форма течения процесса, когда глазное яблоко стабильно сохраняло свои размеры и больным требовалось лишь проведение симптоматической терапии. При этом субатрофия I степени имела место в 2 случаях, II степени - у 16 больных, III степени - у 3 пациентов.

На парном глазу субъективных признаков раздражения не было. При обследовании выявлялись: миопия слабой степени (3 глаза), высокой степени (1), центральная хориоретинальная дистрофия (2), ПВХРД (1), начальная катаракта (2), амблиопия с нистагмом врожденного генеза (1).

Следует отметить, что сопутствующая патология на парном глазу наблюдалась во всех вышеописанных группах, очевидной связи между ее наличием и характером развивавшейся OOP мы не выявили. По-видимому, этот вопрос требует дальнейших целенаправленных исследований.

Наиболее тяжелая IV группа больных с СО представлена 12 пациентами, которые обследованы нами в сроки от 7 месяцев до 25 лет после травмы. Развитие СО произошло в разные сроки после травмы: 7 чел-до 1 года, 1-через 5 лет, 1-через 10 лет, 2-через 20 лет, 1-через 25 лет.

В V группу включены пациенты с анофтальмом, которым травмированный глаз был удален по месту жительства в связи с признаками раздражения парного глаза, обострения ХПТУ на травмированном глазу. Из анамнеза известно, что у всех больных имелись тяжелые осложнения после проникающего ранения с отсутствием зрительных функций, значительным уменьшением размеров глазного яблока, а также явлениями хронического воспаления. Сроки после травмы до энуклеации составили: от 1 месяца до 1 года - 13 чел., трем больным была проведена первичная энуклеация по месту жительства в первую неделю после травмы, одному - через 10 лет после травмы. У отдельных пациентов преобладали жалобы астенопического характера: ощущение утомления, снижение резкости изображения предметов.

Всем наблюдавшимся пациентам проводилось комплексное диагностическое обследование для выявления характера окуло-окулярных реакций, а также доклинических проявлений признаков воспаления в парном глазу.

Наиболее информативными для оценки OOP были электрофизиологические и психофизические показатели и их корреляция с данными клинических и лабораторных исследований.

Психофизические тесты включали исследование инерционности (ЧСМ-инерция или ИЧСМ) и дифференциальной чувствительности (ДЧСМ) зрительной системы при восприятии мельканий желтого, красного, зеленого, и синего цвета. В электрофизиологических исследованиях выполняли регистрацию ганц-фельд ЭРГ, ритмической ЭРГ (РЭРГ), макулярной ЭРГ (МЭРГ), зрительных вызванных корковых потенциалов (ЗВКП) на вспышку. Отдельно анализировали РЭРГ в широком спектре частот, интегральный и локальный глиальные индексы, как соотношение амплитуд Ь-волны ганц-фельд ЭРГ и низкочастотной РЭРГ на 12 Гц (Кг) и соответственно b-волны МЭРГ и высокочастотной РЭРГ на 40 Гц (Кц). Глиальные индексы отражали функциональную активность клеток Мюллера в центральной зоне и периферических отделах сетчатки (Зуева М.В., Цапенко И.В., 1992, 1993, 2002, 2005, 2006). Всего функциональными методами обследовано 150 человек, включая 44 здоровых субъекта (контроль), у которых с учетом динамических наблюдений выполнено 1321 электрофизиологических и 2018 психофизических исследований.

По данным психофизических исследований (табл.3), спецификой реакции парного глаза в группе ХПТУ+ПТС. в отличие от групп ХПТУ без ПТС и ПТС без ХПТУ, являлось выраженное снижение дифференциального порога зрительного восприятия красных, желтых и зеленых мельканий и его возрастание для синих стимулов. При тестировании парных глаз у пациентов всех групп установлены умеренно выраженные изменения дифференциальной чувствительности зрительной системы для восприятия синих и зеленых стимулов, однако при СО одинаково часто выявлялись как резкое возрастание, так и резкое снижение дифференциального порога D восприятия синих мельканий.

Для больных СО характерны наиболее выраженные, по сравнению с другими группами пациентов, нарушения восприятия мельканий синего цвета.

Установлено, что изменения времени инерции Ti являются более чувствительным функциональным признаком для оценки характера и типа OOP. Наиболее значительные изменения

временного порога (более чем до 36 мс), свидетельствующие о патологическом характере OOP, выявлены в группах ХПТУ+ПТС и СО.

Таблица 3

Дифференциальный порог (D) и инерционность (Tj) восприятия световых мельканий при обследовании парных глаз в пяти основных группах больных с последствиями тяжелой механической травмы

Группы больных D, Гц Тьме

цвет излучателя цвет излучателя

К Ж 3 С К Ж 3 С

I М 1,5± 2,1± 2,0± 2,2± 28,9± 19,9± 25,8± 27,4±

ХПТУ ±0 0,7 0,5 0,9 0,8 8,8 12,7 8,5 10,3

П М 1,2± 1,0± 1Д± 2,3+ 32,9± 28,5± 34,5± 34,4±

ПТС+ПТУ ±о W 0,9 1,1 1,0 4,7 11,6 5,0 4,0

III М 1,4± 1,8± 1,4± 1,9± 32,0± 25,7± 27,9± 23,0±

ПТС ±а 0,6 0,7 0,6 0,9 11,0 10,8 7,0 13,0

IV М 1,3± 1,4± 1,4± 0,7+ 35,0± 32,0± 38,5± 42,0±

СО ±в 1,4 1,6 14 1,0 7,2 14,0 4,4 5,0

V-Ано- м 1Д± 1,4± 1,76± 1,7± 33,3± 33,5± 32,7± 33,6±

фтальм ±а 1,1 0,9 1,0 0,8 7,3 12,4 7,9 8,5

Границы нормы 1,7-2,2 1,5-2,0 1,2-2,3 0,7-2,2 18,5- 16,5- 12,0- 22,2-

28,5 39,8 24,5 30,0

Таблица 4

Амплитуда волн ЭРГ и РЭРГ парных глаз в пяти основных группах больных с последствиями тяжелой механической травмы

Группы больных Мк В Волны ЭРГ РЭРГ, Гц МЭРГ ЗВПРюо

"а" «Ь" "Ь"* 12 32 40

I ХПТУ п=12 м± £ 54,8± 17,0 108,7± 40,3 163,5 Kj=8,5 19,3± 6,2 6,9± 2,0 3,3± 1,1 16,0±5,6 Кц=4,8 16,8±5,6 т106±10

П птс+пт У 11=40 м± £ 43,7± 23,4 93,2± 38,4 136,9 Кг=7,6 18,0± 73 6,1± 2,7 2,5± 1,4 15,2± 6,1 Кц=6,8 19,2±7,0 т119±15

ш ПТС, п=20 М + 2 61,0± 18,5 106,4± 32,5 167,4 Кг=6,5 25,6± 5,5 9,0± 2,4 5,4± 1Д 17Д±5,0 Кц=3,2 18,7±6,3 т110±11

IV СО, п=12 М± £ 32,0± 11,9 50,2± 12,4 82,2 Кг=43 18,9± 4,3 6,8± 3,2± 0,9 16,9±4,3 Кц=5,3 19,7±5,4 т143±23

V Анофтальм п=17 м± £ 63,0± 29,0 114,0± 46,8 177,0 Кг=8Д 21,6± 7,2 9,0± 4,0 4,0± 1,5 17,0±5,9 Кц=43 18,0±6,7 т122±14

Границы нормы 120150 150250 270-380 Кг 5,5-8,5 35-50 1525 7-15 20-25 Кц2-3 10-25 т90-110

"Ь"* - амплитуда b-волны (мкВ) рассчитана от пика волны-а (X "а"+ "Ь"). "т" - латентность Рюо-компонента ЗВКП (мс)

Возрастание порогов зрительного восприятия, обнаруженное в психофизических исследованиях, сопровождалось изменениями электрогенеза сетчатки парных глаз. Специфика изменений ЭРГ (табл.4), также как и психофизических показателей, зависела от характера посттравматических осложнений, наличия увеита на поврежденном глазу и давности травмы.

Латентность Р100-ЗВКП на вспышку и паттерн удлинялась в ранний период после энуклеации, при давности травмы до 1 мес., и у больных СО. При сочетании субатрофии с увеитом выявлено существенное нарушение электрогенеза центральной сетчатки: макулярная ЭРГ снижалась у отдельных больных более чем на 3040% от нормальных значений. При СО значительно угнеталась РЭРГ на высокую частоту стимуляции (32 и 40 Гц) и амплитуда а-волны ЭРГ. Изменения низкочастотной РЭРГ выражены в меньшей степени.

В динамических наблюдениях для патологической OOP была характерна прогрессирующая отрицательная динамика данных ЭФИ на парных глазах, что расценивалось нами как риск ухудшения его функционального состояния. Сравнительный анализ данных показал, что сочетание увеита с ПТС является наиболее неблагоприятной клинической ситуацией, учитывая повышенную степень риска развития СО. В исследованиях пациентов IV группы установлен новый диагностический признак СО, который состоит в том, что резкое снижение амплитуды b-волны ЭРГ происходит на фоне гораздо более умеренных изменений низкочастотной РЭРГ.

Эта неоднозначность динамики ЭРГ и РЭРГ явилась причиной резкого снижения интегрального глиального индекса Кг, который в среднем по группе равнялся 4,3 относительных единицы, достоверно отличаясь от нижней границы нормы (р<0,01). В 7-ми случаях его значения не превышали 4, и только в пяти глазах Кг составил 4,8-5,0 относительных единиц, что также было меньше нормальных величин (5,5-8,5). При этом локальный глиальный индекс Кц, в отличие от интегрального Кг, всегда превышал норму, в среднем составляя 5,3 относительных единиц, что было характерно для парных глаз во всех группах больных, кроме группы III. Таким образом, в глазах с СО для центральной сетчатки наиболее характерной была умеренная гиперреакция клеток Мюллера, а для средней и дальней периферии, наоборот - резкое угнетение их функциональной активности. Подобное угнетение активности глиальных клеток Мюллера, как

известно (Зуева М.В., 2002; Нероев В.В. и др., 2004; Зуева М.В., Цапенко И.В., 2006), характерно для де-дифференциации и пролиферации нейроглии. Наши данные указывают на важную роль клеток Мюллера в развитии симпатической офтальмии.

Нами исследована динамика изменений психо- и электрофизиологических показателей парных глаз при удалении травмированного глаза. В группе ХПТУ+ПТС по динамике времени инерции и дифференциального порога (табл.5) выявлено два типа OOP на операционную травму. Первый тип OOP с умеренными изменениями на сроках 1-2 нед. и восстановлением данных через 2-3 мес. отражал нормальную физиологическую OOP. Второй тип - с выраженными изменениями на ранних сроках и без положительной динамики отражал патологическую OOP с риском развития СО.

Аналогично, в электрофизиологических исследованиях (табл.6) изменения электрогенеза сетчатки парного глаза в группах больных были различными и оценивались по степени угнетения биопотенциалов и по изменению функции клеток Мюллера, определяемой по динамике глиальных индексов.

Таблица 5

Дифференциальный порог (D) и инерционность (Tj) восприятия световых мельканий после удаления поврежденного глаза

Сроки обследования D, Гц цвет излучателя Ti, мс цвет излучателя

(п=14) К Ж 3 С К Ж 3 С

До М 1,5± 1Д± 1,5± 1,9± 32,0± 27,0± 31,5± 32,0±

операции ±0 0,7 0,9 0,8 0,6 6,7 10,0 8,9 11,5

1-2 недели М 1,4± 1,1± 1Д± 1,5± 38,0± 33,0± 42,0± 46,0±

после ±<т 1,2 1?3 U 0,8 13,0 17,4 163 15,5

2-3 мес. М 1,6± 1,4± 2,0± 36,2± 32,4± 37,7± 41,0±

после ±о 1,0 0,9 1,0 0,9 9,9 14,5 10,8 14,6

Границы нормы 1,7-2,2 1,5-2,0 1,2-2,3 0,7-2,2 18,528,5 16,539,8 12,024,5 пр- 30,0

В ранний период после удаления глаза по динамике интегрального и локального глиальных индексов (Кг и Кц) также выявлено два типа OOP на операционную травму: первый тип -нормальная физиологическая OOP с умеренными изменениями через 1-2 нед. после операции и восстановлением индексов через 2-3 мес. Второй тип - патологическая OOP с отсутствие положительной динамики функции нейроглии с повышенным риском развития СО.

Таблица 6

Амплитуда волн ЭРГ и РЭРГ парных глаз в ранние сроки после удаления травмированпого глаза (мкВ и % от нормы)

Сроки Волпы ЭРГ РЭРГ, Гц МЭРГ ЗВП Рюо

обследования г „а„ "Ь" "Ьи* 12 32 _ 40

До М± 37,8± 79,0± 116,8 19,8± 6,5± 2,8± 16,2± 18,3±

операц о 9,5 13,3 Кг=5,9 4,8 1,8 0,9 4,4 5,6

ИИ % 31,5% 52,7% 56,6% 43,3% 40% Кц=5,8 т 115

1-2 М± 30,5± 58,2± 88,7 14,0± 5,0± 2,1± 15,7± 16,9±

недели в 12,5 17,4 Кг=6,3 6,9 2,8 1,3 4,9 6,0

после % 25,4% 38,8% 40% 33,3% 30% Кц=7,5 т 132

2-3 м± 35,0± 69,0± 104,0 17,7± 6,0± 2,9± 16,0± 17,7±

мес. о 10,8 16,0 Кг=5,9 5,5 2,2 1,4 5,0 4,9

После % 29,2% 46% 50,6% 40% 41,4% Кц=5,5 т 124

Границы 120- 150- 270-380 35-50 15-25 7-15 20-25 10-25

нормы 150 250 Кг 5,5-8,5 Кц 2-3 т 90-110

"Ь"* - амплитуда Ь-волны рассчитана от пика волны-а (X "а"+ "Ь").

"т" - латентность Рюо-компонента ЗВКП (мс)

При регистрации ритмической ЭРГ в широком спектре частот, выполненной в группах больных с анофтальмом и СО амплитуда ритмической ЭРГ была значительно снижена для всех частот стимуляции - от 4-х до 40 Гц. При этом в глазах с СО наибольшими были изменения РЭРГ на мелькания 4 и 24 Гц (в среднем на 69 и 75%). Учитывая современные данные литературы о природе генерации ритмической ЭРГ, это отражает преимущественное вовлечение в патологический процесс при СО биполярных клеток и несколько в меньшей степени - фоторецепторов.

Большая роль в диагностике травм глаза отводилась эхографическим исследованиям, с помощью которых можно уточнить исходное состояние поврежденного глаза и определить доклинические изменения в парном глазу. Особое внимание обращалось на толщину оболочек заднего полюса. Известно, что причинами диффузного утолщения хориоидеи после травмы считается острая и хроническая гипотония глаза, снижение оттока через систему вортикозных вен и выраженный воспалительный процесс. В норме (контрольная группа) средняя толщина внутренних (сетчатой и сосудистой) оболочек глаза составляла от 0,7 до 1,0 мм. У больных с сочетанием субатрофии с увеитом оболочки были утолщены до 1,75-3,0 мм и более. При этом на контралатеральной стороне также выявлялось увеличение этого показателя до 1,45 мм.

Полученные данные по утолщению оболочек заднего полюса глаза на фоне посттравматического воспаления явились одним из критериев оценки эффективности консервативной терапии, которая проводилась в соответствии с разработанными в отделе травматологии и реконструктивной хирургии схемам. Эхографически при обострении воспалительного процесса у больных СО отмечалось утолщение оболочек до 2,0 мм, и это являлось основанием для коррекции курса медикаментозного лечения.

Оценка гемодинамики глаз проводилась с помощью допплеровского картирования. При этом у больных с ПТС+ХПТУ выявлялось снижение характеристик спектров допплеровского сдвига частот потоков крови в глазничной артерии (а.оА11а11шса - АО), центральной артерии сетчатки (ЦАС), центральной вены сетчатки ЦВС), что опосредованно может свидетельствовать об изменениях в сосудистой системе поврежденного глаза, связанных с нарушениями процессов микроциркуляции и трофики тканей. В парном глазу, напротив, в АО, ЦАС, ЦВС наблюдалось увеличение средней скорости кровотока, что может отражать наличие рефлекторных механизмов при развитии окуло-окулярных реакций.

У больных СО в симпатическом глазу (при сравнении скорости кровотока с контрольной группой) отмечалось усиление потока крови в системе АО и задних длинных цилиарных артериях в Уб (систолическая скорость). Усиление кровоснабжения может являться проявлением признаков воспаления, что подтверждало клиническую картину состояния глаза с СО.

Метод дистанционной термографии используют для раннего выявления ряда заболеваний, и его физиологической основой является изменение интенсивности инфракрасного излучения над патологическим очагом, по сравнению со здоровым участком, в результате изменения в них кровоснабжения, метаболических и воспалительных процессов. В своей модификации методики мы определяли величину градиента температуры роговицы травмированного субатрофичного и парного глаз с использованием в качестве зоны контроля слизистой губы. Количественной характеристикой разницы температур обоих глаз являлся градиент между температурой слизистой губы и роговицы, который в норме составлял до 1,2°С. Величина данного градиента была принята пограничной для прогнозирования воспалительных изменений на

травмированном субатрофичном и парном глазах. При СО на парном глазу градиент температуры был выше, чем в других группах, но группа ПТС+ХПТУ более близка по значениям к группе СО, что позволяет отнести этих пациентов в группу риска. По нашим данным, дистанционную термографию можно использовать как неинвазивный диагностический скрининг-метод и оценивать его данные следует в комплексе с результатами других исследований.

В иммунологических исследованиях окуло-окулярных реакций определяли уровни провоспалительного цитокина ФНО-а (с помощью ИФА) и органоспецифических антител (РПГА) в слезной жидкости, сопоставляя показатели травмированного и парного глаз. Для выявления связей между локальными реакциями и сдвигами в общей иммунной системе организма определяли: содержание ФНО-а и аутоантител, а также - гемолитическую активность комплемента (ГАК) в сыворотке крови; клеточный иммунный ответ на компоненты увеапигментной ткани, хрусталика, роговицы, Б-антигсн сетчатки (с помощью реакции торможения миграции лейкоцитов - РТМЛ), этот тест является общепризнанным и широко используется при травмах глаза. Большинство пациентов были обследованы в первый год после травмы (в сроки: 1,4, б, 12 мес.); отдельные больные - спустя 10 лет.

Анализ показал, что механическая травма глаза, как правило, сопровождалась усиленной секрецией антител в слезной жидкости (СЖ), причем не только в травмированном, но и в парном глазу. Частота их выявления и титры (в пределах от 1:64 до 1:1024, редко-1:2048) колебались в зависимости от тканевой направленности, срока после травмы, тяжести посттравматического периода. Характерно, что при благоприятных исходах уровни антител в слезе травмированного и парного глаз практически не отличались и не превышали 1:128 - 1:256 (в среднем в 1о£2 6+0,95); в течение 2-4-х месяцев местная иммунная реакция обычно затихала. При осложненных процессах она выявлялась значительно дольше и в целом ряде случаев превышала закономерную содружественную реакцию. В таких случаях титры антител в СЖ парного глаза были достоверно выше (более, чем на 21о£г), чем в травмированном глазу, причем не только в период активного использования местной иммуносупрессивной терапии, но и после ее прекращения (рис.1).

Частот» случаев до его дар ног о превышения уровня антител к 5-энтигену сетчатки е слезной жидкости перл ото глаза по сравнению с травмированным.

1 нед. 10-21 день 1-2 нес. 2-3 мес.

- » -Неосложненное

течение (п=41) —» -ХПТУ(п=33)

—Субатр.+ХПТУ(г>=60)

. . Субзтр.без ХПТУ (п=31)

Максимальные уровни антител в слезе парного глаза отмечались в группе ХПТУ + ПТС (в среднем 8,4+1,2 - к 8-антигену и 8,8 + 0,87 1о^2 - к хрусталику).

При развитии ХПТУ (как с ПТС, так и без ПТС) значительно чаще и дольше (более 3-4 мес.), чем при не осложнен ном течении (до 1-1,5 мес.), выявлялись и аутоантитела в сыворотке крови: к хрусталику -60% (на пике, через 1 -2 мес.), к 8 - антигену (до 20%), хотя при наиболее тяжелых процессах последние чаще всего отсутствовали. Как показа! дальнейший анализ, этот парадокс был связан с образованием специфических иммунных комплексов (Б-антиген + антитело), которые выявлялись у 30% пациентов с ХПТУ+ПТС и 37% при ПТС без ХПТУ.

При сроках обследования от 1 месяца до 10 лет после травмы, две группы больных (ХПТУ+ПТС и СО) выделялись длительной системной ауто се не и б и ли зацие й, как правило - смешанной (рис.2).

Частота выявления клеточного иммунного ответа на антигены тканей глаза в отдаленные |Сроки посла травмы при разных клинических исхода*

РТМП

К торможение в стимуляция

1-увеа

2-хрустапик

3-Б-антиген

ПТС хпту+гте

около 1 года

птс хпту+птс

10 пет <Более

Отсутствие существенной разницы между этими группами по показателям РТМЛ, особенно по реакции на компоненты увеапигментной ткани, содержащей, как известно, высоко-иммуногенные антигены (Ham D.I. et al., 2002; Gao Z. et al., 2002), подтверждает риск развития CO у больных с ХПТУ+ПТС.

Пациенты с ПТС без ХПТУ отличались от последних явным преобладанием сенсибилизации к хрусталику и сравнительно быстрым угасанием клеточного ответа на органоспецифические антигены в целом.

Развитие органоспецифических реакций сочеталось с усиленной продукцией провоспалительного цитокина ФНО-а. У больных с осложненным течением он выявлялся в СЖ как травмированного (в 100% случаев), так и парного глаз в течение 1,5 месяцев и более (в 20 - 60% - на первой неделе, в 85 -100% - на 2-ой - 6-ой неделях) и в сыворотке до 6-9 месяцев (20-80% - на первой неделе, до 90-100% -через 1-2 месяца , 60% - через 3-4месяца, порядка 30% - в более отдаленные сроки). Максимальные уровни цитокина в СЖ парного глаза (866+275 пкг/мл) и в СК (1260+370 пкг/мл) наблюдались при ХПТУ+ПТС.

При ХПТУ без ПТС и ПТС без ХПТУ содержание его в сыворотке на пике (1010+251 и 1149+293 пкг/мл, соответственно) было практически таким же, тогда как локальная секреция - почти вдвое ниже (в среднем 465+207 пкг/мл ; р < 0,01). При неосложненном течении период секреции ФНО-а был, как правило, короче (до 2-4 недель в СЖ и до 2-3 мес. в СК), а уровни -сравнительно умеренными (396+134 и 815+266 пкг/мл, соответственно).

Следует отметить, что одним из проявлений системных нарушений иммунитета явилось длительное (до 6 мес.) повышение ГАК, особенно - при активных ХПТУ, независимо от наличия или отсутствия субатрофии (75% случаев, по сравнению с 30% - при ПТС без ХПТУ, р<0,01; при неосложненном течении- 42% - причем только в первую неделю после травмы, р<0,05).

Таким образом, развитие «местной» иммунологической OOP наблюдалось как при осложненном, так и при неосложненном течении посттравматического процесса. Однако, во втором случае она была кратковременной и слабовыраженной, а в первом -

значительно сильнее и продолжительней, сочетаясь с системными нарушениями различных звеньев иммунитета.

Иммунологические критерии дополнили комплекс прогностических тестов, направленных на выявление угрозы вовлечения парного глаза в патологический процесс и развития симпатической офтальмии (табл.7). В целом это позволило разработать рекомендации по оптимизации лечения больных с тяжелыми односторонними травмами глаз (табл.8).

Обобщение полученных данных позволило классифицировать окуло-окулярную реакцию, развивающуюся после тяжелой глазной травмы, на «нормальную» и «патологическую», имеющую два типа. Помимо тяжести травмы и течения патологического процесса в поврежденном глазу по данным клиники (табл.7), к ним относятся признаки, характеризующие второй тип патологических окуло-окулярных реакций и признаки патологической реакции парного глаза любого типа, если они выявляются на сроках наблюдения более чем 3 месяца после травмы. Патологические окуло-окулярные реакции проявляются генерализованными нарушениями электрогенеза сетчатки, изменениями кровоснабжения глаза и проявлениями системного иммунологического дисбаланса, характерного для осложненного течения посттравматического периода. Результаты наших исследований позволяют уточнить показания к профилактической энуклеации и тактики контроля состояния и лечения парного глаза.

Таблица 8

Практическое значение оценки характера окуло-окулярной реакции

Тип ООР Клиническое значение признаков, рекомендации

Нормальная Н 1. Благоприятное течение при диаг ностике «Н» по всем тестам. 2. Если хотя бы по одному критерию функциональных исследований диагностируется «П1»- наблюдение в динамике -обследования не реже 1 раза в 3 месяца.

Патологическая П1 1. Наблюдение в динамике. 2.Первое контрольное обследование - через 1 месяц, в дальнейшем, при стабилизации или тенденции к восстановлению показателей -каждые три месяца, если хотя бы по одному критерию диагностируется «П2» - ежемесячно 2. Профилактическое лечение травмированпого и парного глаза

Патологическая ГО 1. Повышен риск развития симпатической офтальмии. 2. Решение вопроса об энуклеации. 3. Патогенетическое лечение.

Таблица 7

Характеристика нормальной (Н) и патологических (П1 и П2) окуло-окулярных функциональных реакций и проявлений

иммунологического дисбаланса в зависимости от срока после тяжелой механической травмы одного глаза_

Ср ок OOP Функциональные и лабораторные методы исследования

Элсктрофизиологичсские и психофизические Эхографи -ческие УЗДК Тер-могра -фия Иммунологические

До 1 мес. н 1. Умеренное угнетение ЭРГ и РЭРГ и возрастание локального глпалышго индекса. 2. Время нперцпи (синие мелькания) < 35мс. 1. Кратковременный (ие более 2-3 недель) КИО на антигены глаза («торможение» или «стимуляция» в РТМЛ). 2. Выработка антител в СК (S 1:8-1:16) и в СЖ травмированного и/или парного глаза (титры £ 1:128).

П1 1. Резкое угнетение ЭРГ и РЭРГ и возрастание интегрального (Кц) и локального глиальпых Кг индексов. 2. Возрастание времени инерции на сиппе мелькания до > Збмс. 1.Толщи-на внутр. обол.глаза >1.0-2.0 мм. 2. Усиление потока крови в системе АО, ЦАС ЦВС. Гра- диепт темпе рату- ры 1,2°С и>. 1. Титры тканеспецифнческих антител в СЖ парного глаза > 1:256 и превышают титры в СЖ травмированного глаза более, чем на 2 log 22. ФНОа - в СЖ только травмированного глаза и/или в СК (> 500 пкг/мл). 3. ГАК > 5.

112 1. Резкое угнетение интегрального глиального индекса Кгпа фоне значительного возрастания локального Кц. 2. Время инерции (синие мелькания) >36мс. 1. Титры антител в СЖ парного глаза й 1:512 и превышают тиры в СЖ травмированного глаза более чем на 21о{й;титры в СК > 1:128 или <1:4 (антитела связаны с аутоантигеном). 2. ФНОа - в СЖ OU и/илн в СК > 1000 пкг/мл.

2-3 мес. Н 1. Умеренное угпетение ЭРГ и РЭРГ и возрастание глиальных индексов. 2. В динамике восстановление дапных ЭФИ 3. Время инерции (синие мелькания) <35мс. 1. КИО на антигены тканей глаза пе выявляется (РТМЛ-норма). 2. Выработка антител, как и в сроки до 1 мес. 3.ФНОа - только в СК, не более 100-200 пкг/мл.

П1 1. Отсутствие восстановления или негативная динамика ЭРГ с резким < Кг. 2. Время инерции (синие мелькания) >35мс. 1.см. П1, П2 на сроках до 1 мес. См. до 1мес. 1. «Стимуляция» в РТМЛ с тканевыми антигенами 2.Выработка антител, как и в сроки до 1 мес. 3. ФНОа-в СЖ только травмированного глаза, в СК>500пкг/мл. 4. ГАК >5.

П2 1. Отсутствие восстановления или негативная динамика ЭРГ с резким < Кг. 2. Время иперции (синие мелькания) > 35мс. 1. «Торможение» в РТМЛ с тканевыми антнгенами 2. Выработка антител, как я в сроки до 1 мес. 3. ФНОа - в СЖ OU и в СК > 1000 шаг/мл 4. ГАК > S спустя 2-3 недели.

4-6 мес. Н 1. Незначительное отклонение от нормы значений ЭРГ и глиальных индексов. 2. Положительная дпнамика данных ЭФИ или стабилизация. 3. Время инерции (синие мелькания) <35мс. 1. РТМЛ - КИО иа антигены тканей глаза не выявляется (РТМЛ-норма). 2. Титры антител в СК < 1:8 -1:16, в СЖ OU < 1: 32-1: 64. 3. ФНОа в СК < 50-100 пкг/мл в СЖ OU не выявляется.

П1 1. Резкое или умеренное угнетение ЭРГ и РЭРГ, возрастание Кг, Кц. 2. Отсутствие восстановления параметров ЭФИ при наблюдении в динамике. 3. Время инерции (синие мелькания) >36мс. 1. см. П1, Шна сроках до 1 мес. См. до 1мес. 1 «Стимуляция» в РТМЛ с тканевыми антигенами 2. ФНО а- в СЖ только травмированного (и/или парного) глаза и/или в СК пе более 200 пкг/мл.

П2 1. см.П2 в сроки 2-3 мес., П1 в сроки до 1 мес., а также 3. Отсутствие признаков восстановления электрогеиеза сетчатки в динамике. 1. «Торможенпе» в РТМЛ 2. ФНО - в СЖ парпого глаза больше чем в СЖ травмированного, и в СК > 200 пкг/мл

>6 мес. Н 1. Незначительное отклонение от нормы значений ЭРГ и глиальных индексов. 2. Положительная динамика данных ЭФИ или стабилизация. 3. Время инерции (синие мелькания) <35мс. 1. РТМЛ - КИО на антигены тканей глаза не выявляется (РТМЛ-норма). 2.Тнтры ткапеспецифических антител в СК < 1:8-1:16, в СЖ OU не выявляются. 3. ФНОа в СК < 50-100 пкг/мл, в СЖ не выявляется.

П1 1. Стабилизация параметров ЭФИ 2. Умеренное изменение ЭРГ, Кг и Кц. 3. Время инерция (синие мелькания) <35мс. 1. см. П1, ГО на сроках до 1 мес См. ДО 1мес. 1. «Стимуляция» в РТМЛ 2. ФНО а- в СЖ только травмированного (и/нли парного) глаза и/или в СК не более 200 акт

П2 Наличие хотя бы одного из признаков, характеризующих 112 па сроках до 6 мес. после травмы. 1. «Торможение» в РТМЛ 2. ФНО - в СЖ парного глаза больше чем в СЖ травмированного, и в СК > 200 пкг/мл

Примечание: СК — сыворотка крови, СЖ - слезная жидкость, КИО - клеточный иммунный ответ

* в ранние сроки уровни антител в СЖ травмированного глаза вследствие активной иммуносупрессивпой терапии могут быть значительно ниже, чем в парном глазу.

ВЫВОДЫ:

1. На основе сравнительного анализа данных клинико-функциональных и лабораторных исследований больных с различным характером течения посттравматического периода установлены признаки OOP, отражающие закономерности развития общего адаптационного синдрома, как «нормальной» (физиологической) реакции организма на тяжелую механическую травму глаза и «патологическую», имеющую два типа.

2. Установлено доминирующее значение наличия увеита на травмированном глазу и его сочетания с посттравматической субатрофией для патологического характера OOP, которые проявляются: генерализованными нарушениями электрогенеза сетчатки, изменениями кровоснабжения глаза и проявлениями локального (слезная жидкость травмированного и парного глаз) и системного (кровь) иммунологического дисбаланса.

3. Выделены признаки патологической OOP второго типа, характерной для глаз с более высоким риском развития симпатической офтальмии, когда при клинически спокойном парном глазу по результатам комплексного обследования выявляются специфические признаки, характерные для больных с СО.

4. Впервые определены новые функциональные критерии диагностики СО, включающие специфический характер изменений интегрального и локального глиальных индексов, возрастание инерционности и дифференциальной чувствительности зрительной системы для синих мельканий.

5. Выявлено, что удаление травмированного глаза приводит к временному изменению электрогенеза сетчатки и темпоральных свойств зрительной системы в большинстве случаев с последующим их восстановлением на парном глазу через 2 месяца после операции. Отрицательная динамика данных электро- и психофизических исследований свидетельствует о развитии патологической OOP, что коррелирует с данными клинических исследований.

6. С учетом специфики OOP обоснованы показания к профилактической энуклеации: (1) тяжесть травмы и осложненное течение патологического процесса в поврежденном глазу по данным клиники; (2) признаки, характеризующие второй тип патологических OOP; (3) признаки патологической реакции парного глаза любого

типа, если они выявляются на сроках наблюдения более чем 3 месяца после травмы на фоне активной консервативной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Целесообразно проведение динамических исследований для определения нормального и патологического характера OOP на сроках наблюдения до 1 и спустя 2-4 месяца после травмы.

- При спокойной физиологической OOP, свидетельствующей о благоприятном исходе, выработка антител к роговице, хрусталику и сетчатке в СЖ парного глаза, как правило, ограничивается первыми днями после травмы, а при развитии осложнений она достигает своего пика спустя 1-2 мес. после травмы и выявляется в отдаленном периоде (через 3-4 мес. и позже).

- Положительная динамика данных ЭФИ через 2-3 месяца после ранения или удаления поврежденного глаза будет указывать на нормальную OOP;

- Негативная динамика ЭРГ и РЭРГ, или отсутствие признаков восстановления электрогенеза сетчатки будет указывать на реакцию патологического характера.

2. Определены показания к профилактическому удалению травмированного глаза, которыми являются (1) тяжесть травмы и течение патологического процесса в поврежденном глазу по данным клиники (2) признаки, характеризующие второй тип патологических OOP; (3) признаки патологической OOP парного глаза любого типа в сроки наблюдения более чем 3 месяца после травмы на фоне активной консервативной терапии; которые проявляются:

(а) резким угнетением интегрального глиального индекса Кг на фоне значительного возрастания локального Кц;

(б) возрастанием времени инерции для синих мельканий до 36 мсивыше;

(в) избирательным снижением амплитуды РЭРГ на 10 и 12 Гц -более чем 80% от нормы;

(г) длительным (более 1,5-3 мес. - в зависимости от теста): -повышением уровня органоспецифических антител в СЖ

- парный глаз (> 1:256 в РПГА) превышающими показателями в СЖ травмированного глаза

- повышением уровня ФНОа >500 пкг/мл в СЖ парного глаза

- перманентным выявлением «торможения» в PTMJI с антигеном увеа или на S -антиген (хрусталик).

(д) эхографически утолщением внутренних оболочек глаза до 1,0-2,0 мм и более

(е) усилением потока крови в системе АО, ЦАС, ЦВС

(ж) повышением градиента температуры как травмированного, так и парного глаза (1,2°Си выше) по данным термографии.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Состояние угрожающей посттравматической субатрофии глаза (Вериго E.H., Черноокова В.А.) // Материалы научно-практич. конф. «Восстановительное лечение при последствиях особо тяжелых повреждениях органа зрения, полученных в чрезвычайных ситуациях», М., 2002. - С. 11-13.

2. Электрогенез сетчатки парного глаза при посттравматическом увейте (Зуева М.В., Цапенко И.В., Вериго E.H., Черноокова В.А) // Материалы научно-практич. конф. «Воспалительные заболевания органа зрения», Челябинск, 2004. -С. 93-95.

3. Показания к удалению глазного яблока на основе анализа течения посттравматического увеита (Гундорова P.A., Вериго E.H., Черноокова В.А) // Материалы научно-практич. конф. «Воспали-тельные заболевания органа зрения», Челябинск, 2004. - С. 95-98.

4. Функциональные изменения парного глаза после тяжелой механической травмы (Черноокова В.А., Цапенко И.В., Зуева М.В., Вериго E.H., Роженцов В.В.) // Материалы 1-ой конференции офтальмологов Русского Севера, Вологда, 2004. - С. 92-93.

5. Специфика нарушений темпоральной чувствительности парного глаза и ЗВКП при развитии симпатической офтальмии после тяжелой механической травмы (Цапенко И.В., Зуева М.В., Черноокова В.А., Вериго E.H., Роженцов В.В.) // Материалы VIII Съезда Офтальмологов России, 2005. - С. 674.

6. Функциональные проявления окуло-окулярных реакций при тяжелой глазной травме (Зуева М.В., Цапенко И.В., Черноокова В.А., Вериго E.H., Роженцов В.В.) // Материалы 1-ого Съезда Физиологов СНГ, Дагомыс, 2005.-Т.2.-С. 486.

7. Fellow eyes' temporal properties in consequences of severe mechanical ocular trauma (Tsapenko I., Zueva M., Chernookova V., Verigo E., Rozhentsov V.) // Proceedings of VII Congress on European Society of Neuroophthalmology (EUNOS), Moscow, 2005. - P. 8.

8. Темпоральные свойства парных глаз после тяжелой механической глазной травмы (Черноокова В.А., Зуева М.В., Цапенко И.В., Вериго E.H., Роженцов В.В.) // Материалы научно-практич. конф. «Современные методы диагностики в офтальмологии. Анатомо-физиологические основы патологии органа зрения»,М., 2006.-С.68-71.

9. Иммунодиагностика в выборе тактики лечения посттравма-тической глазной патологии (Гундорова P.A., Илуридзе СЛ., Вериго E.H., Черноокова В.А.) // 0фтальмология.-2006 - Т.2. - №4 - С.22-26.

10. Сравнительные характеристики кровотока в глазничных артериях и их ветвях у пациентов с исходом одностороннего тяжелого проникающего ранения глазного яблока (Гундорова P.A., Черноокова В.А., Харлап С.И., Вериго E.H.) // Офтальмология. - 2006. - Т.З. - №2. - С.19-23.

11. Temporal visual resolution in normal and pathological oculo-ocular reactions after severe ocular trauma (Zueva M., Tsapenko I., Chernookova V., Verigo E., Rozhentsov V.) // Abstracts of 29th European Conference on Visual Perception (ECVP), St Petersburg, 2006. - P. 232.

12. Эхографическая и электрофизиологическая диагностика нормальной и патологической окуло-окулярной реакции при тяжелой механической травме глаз (Гундорова P.A., Кодзов М.Б., Зуева М.В., Кружкова Г.В., Черноокова В.А., Цапенко И. В., Вериго E.H.) // Офтальмология - 2006.-Т.З - № 4.-С.50-55.

13. Термография, как скриннинговый метод диагностики в оценке окуло-окулярных реакций после односторонней механической травмы (Вериго E.H., Пантелеева О.Г., Черноокова В.А.) // Тезисы докладов 5 международного конгресса «Основы современного здравоохранения», Хабаровск, 2006.-С.71-74.

14. Приоритетная справка на изобретение «Способ оценки реакции парного глаза при тяжелых травмах глазного яблока» (Зуева М. В., Цапенко И.В., Роженцов В. В. Черноокова В. А.), № 200611484, от 03.05.2006г.

15. Приоритетная справка на изобретение «Способ прогнозирования воспаления на посправматическом субатрофичном и парном глазах» (Гундорова P.A., Пантелеева О.Г., Саакян C.B., Вериго E.H., Вальский В.В., Черноокова В.А.), № 2006119997,от 08.06.2006г.

Заказ № 636. Объем 1п.л. Тираж ЮОэкз. Отпечатано в ООО «Петроруш» г.Москва.ул.Палиха 2а.тел.250-92-06 www.postator.ru