Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-функциональные варианты вегето-сосудистой дистонии гипотензивного типа у детей

?Т5 ОП

На правах рукописи

1ША?1ЛСВА ОЛЬГА ВЛАДИМИРОВНА

КШШК0>4УЫХЦИ0!1АЛЬКЫ£ ВАРИАНТЫ

вкпето-сосуд;:сто" дастонии гипотензивного типа У дигй

I4.00.C9 - П»диатрия

Автореферат диссертации на соксхенхв учвноЯ степени кендвдата медявднскхх явук

Свикт - Петербург 1996

Работа выполнена в Санкт-ПетереургскоЛ медицинской пиадешм последипломного образования«

Научный руководитель заслуженны;" деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских ьаух, профессор Н.В.Орлове

Официальные оппоненты: доктор ыедициискшс неук, профессор И.и.Воронцов, доктор, цедединских наук, профессор Н.Я.Александрова.

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургский Государственный Кедицннскхв Университет их. акад. Я.П.Павлова

Защита диссертации состоится " » 1986 г. в часоа

на заседании диссертационного совета Д.084.12.01. при Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии /194100, Санкт-Петербург, уд. Литовская, д. 21/

С диссертацией можно овнакоииться'в фундаментальной библиотеке СПбГША.

Автореферат разослан " " 1996г.

Учёный секретарь специалмаированвого совета кандидат медицинских наук, доцент

В .Хисо

Актуальность теш.

Среди сердечно-сосудистой патология большое внаяение имеют ва-болевания, протекающие с нарушением сосудистого тонуса - гипертрни-ческая и гипотоническая болеан*. В последние десятилетия получены важные сведения об епхдемиодогии, этиологии, патогенезе я клинических особенностях сосудистых дистониЯ, е также о терапевтических к профилактических мероприятиях при денной патологии. Основная часть •тих сведений касеется артериальной гипертенаии и, лишь,единичные исследования посвящены изучению гипотонической болезни. Между тем, гипотонические состояния широко распространены у лиц молодого воя-рвете. По данным Т.А.Сорокиной /1979/, 3.А.Смирнова и соавт. /1982/, абсолютное число случаев заболевания регистрируется в воарасте 20-40 лет. Заболеваемость, по двккик аткх хе авторов, составляет 4,в£-13,7%. Не вшивает сомнения, что сердечяо-соеудиспге виболевания уходят корнями в детство /25,142/, Свидетельством атому служит достаточно высокая раепространЗнйоеть гипотеививяых состояний у детей и подростков /1,02Л»-20,й%/и высокая воспроияводимость артериальной гвпотеваии а более старших во»рвотных группах /123,137/. Иаучеяие ранних симптомов артериальной гяпотензии, факторов риска •В военикновеикя, механивмов раевития, обоснование адекватной терапии и мероприятий по первичной к вторичной профилактике, особенно важно в детском воярасте, когда мохко добиться обратеого раявития патологического процесса, уменьшить частоту стабильных и осложненных форм гипотонической боле&нн у взрослых*

Особенности гемодинамики при артеряалыюй гипотеняии мало изучены. В доступной нам литературе имеется небольшое количество работ ло научение внутри- и виесердечной гемодинамики при артериальной гипотенвии у варосдюс /50,54,147/ и, лишь единичные - у детей

/10, 59, 123/. В ряде случаев результаты их противоречив*:. Не-ивученными остеются вопроси о взаимодействии центральной м периферической гемодинамики при гипотонических состояниях у детей, взаимоотношениях симпатического и парасимпатического отделов внгетвтивной нервной системы, обеспечивающих приспособление человека к ианяящим-са условиям внешней среды, к отражение их в особенностях гемодинамики.

Изучение особенностей внутри- и внееердечной гемодинамики, вегетативного обеспечения организма у детей с гипотоническими состояниями в аавксимости от пола, вовраста даВт основание к поиску адекватных методов лечения таких больных.

Цель работа.

Изучить функциональное состояние сердечно-сосудистой системы • и вегетативного гоцеокинеаа у детей с вегето-сосудистой дистопией гипотензивного типа /ВОД г1/ и рааработеть принципы дифференцированного подхода к профилактике м лечению.

Задачи исследования.

1. Выделить клинические варианты ВСД гТ в детском воврасте.

2. Научить внесердечную гемодинамику в зависимости от клинических вариантов ВСД гТ.

3. Исследовать внутрисердечную гемодинамику у больных ВСД гТ 1 в аависииости от клинических вариантов.

4. Определить, особенности функционального состояния вегетативной нервной системы удетей с ВСД гТ в вагисимостг от клинических вариантов болеенк. > .

5. Рвароботать принципы терапии различных клини -еаких вариантов ВСД гТ. <

6. Определить оптимальные сроки диспансерного , Злюдения яа детьми с ВСД гТ.

Научнее вовивна исследоввния.

Новый в двикой работ» Сил комплексны!! подход к научения функционального состояния сердечно-сосудистой систем» у больны* с ВСДгТ с одновременным определением показателе!! системной гемодинамики и фааовоА структуры сердечного никло левого и правого желудочков, их систолы я диастолы, а также функционального состояния вегетативной нервной система /ВНС/ в трёх её аспектах: исходного вегетативного тонуса, вегетативной реактивности, вегетативного обеспечения деятельности /ИВТ,ВР,В0Д/.

Впервые проиеведен«» оценка показателей гемодинамики и ВНС в еевисимости от клинических вариантов ВСД гТ. Покаваио, что наиболее выраженные изменения гемодинамики, хароктериеужщиеся гиперкинети-ческоЯ установкой внесердечной гемодинамики, гипердинамикоЕ фаео-еоВ структура левого к гиподинамией правого хелудочков, своГ.етвен-им больным с церебровасхулярнмм и кврдиоцереброваскулярным клиническими вариантами ВСД гТ.

Впервые проведена оценка вегетативного статуса /К37, ВР, ВОД/ у Детей с ВСД гТ в еависимости от клинических вариантов етого »ябо-леванкя. Отмечено, что выраженные изменения ВНС с преобладанием исходной ваготонии, гипердиастолкчесхоЯ ВР и недостаточного ВОД били характерны для цереСроваекулярного * кардиоцереЗроваскулярного вариантов ВСД гТ. При общеневротичесхом варианте ВСД гТ вегетативна* дистония.хврвхтериеоввлееь только асимпатикотоническим типом ВР при неиаменвннвх параметрах ИВГ и ВОД. Выявлена нормализация «начально ив мен? нньос покаеателеЗ ВНС и сердечно-сосудистой системы х концу лечения.

Практическая значимость работы определяется возможностью дифференцированного подхода к оценке клкиических вариантов ВСД гТ, которые отдичаются друг от друга своеобразием вегетативного гомао-

кинеаа и функциональным состоянием внутри- и внесердечно'1 гемодинамики.

Похавяно, что важнейшими критериями эффективности лечения ВСД гТ является динамика покаеателей функционального состояния сердечно-сосудистой систeiai и вегетативного гомеокиневе.

Положения выносимые на ведату.

1. В клинике ВСД гТ детского вовраста целесообразно выделять клинические варианты аеболевания, определяющие тяжесть болевни.

2. Различные клинические варианты ВСД гТ детского вовраста имеют свои особенности функционального состояния как ВНО, так и сердечно-сосудистой системы.

3.* Только комплексный подход к научению вегетативного roueo-'1 киыева, функционального состояния внутри- и внесердечной гемодинамики с учетом факторов риска формирования ВСД гТ у детей поаволя-ет достаточно полно определить имевшиеся отклонения в состоянии вдоровья детей, стредамдос этим видом патологии.

4. Эффективность терапии при ВСД гТ обусловлена клиническим вариантом болеани, характером вегетативного статусе и функциональным состоянием сердечно-сосудистое системы в целом.

Апробапия работа.

Основные материалы диссертации доложены не конференции молодых учёных ж специалистов "Клинические к вкспериментпльнне аспекты физиологии и патологии системы кровообращения и дыхания", состоявшейся в Ленинградском НШГЗ"е им.С.И.Кирова 15-18 февраля 1989 года я на еаседании Ленинградского научного медицинского общества детских врачей £2 ноябри ICS9 годе.

- Публикации:По теме диссертации опубликовано 5 статей.

Структура диссертации. i

Диссертация состоят ив введения,, обаора литер; туры, 6 глав.

выводов, практических рекомендация, укаевтеля литературы/всего 187 источников, отечественных 155, вврубекнь.х 32/. Диссертация наложена иа 168 страницах машинописи, иллюстрирована 57 таблицами и 8 рисунками.

Результаты исследования•

В работе представлены результате комплексного клинахо-акамне-стического и функционального обследования 150 детей в возрасте 7-14 лет с ВСД гТ. Клиническое обследование больных включало в себя углубленное изучение анамнеза живя* л заболевания, тимельное обследование фискальными методами, клинихо-инструментальние и лабораторные исследовании /обти.1 и биохимически?, анализы крови, знали-■м мочи/, рентгенографию органов грудной клетки и черепа, ЭКГ, а при необходимости - ЭЗГ, ЗХО-ЗГ. Все дети были осмотрены стоматологом, отоларингологом, невропатологом, а по показаниям и эндокринологом, Столь лолкыЛ и комплексный подход к обследования детей, ииеицих низкий уровень АЛ, воеволил нем исключить вторичный характер артериальной гкпотенаии у обследованных больных. Специальная программа обследования детей включала в себя оценку функционального состояния ВНС, изучение внутри- и виесердочноГ. гемодинамики.

Оценку функционального состояния ВНС мы проводили с учётом трЗх ев основных состояний: ИВТ, BP, ВОД методами анкетирования оо вопроснику А.У.Вейна в модификации для детского возраста, кардко-иитервалографии /КИГ/ я клкно-ортоствтлческой пробы /КОП/.

Дм оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы мы использовали ЗКГ, верхушечную я правожелудочковую кардиографию, механокардиографию в раяработке Н.Н.Савицкого.

В качестве нормативных показателей для оценки функционального состояния ВНС были использованы показатели индекса напряжения /ИН/,

рассчитанного по КИГ в клкно- к ортоположекии, дднаиика изменений частота сердечник сокращений/ЧСС/, систолическогб артериального /САД/ диастолкческого артериального давления /ДАД/ при Ю-мннуткзй клино-ортостатической пробе, раеработанной на ксвгивгенте вдоропых детей в НИИ педиатрии и детской хирурги* ЫЗ Тф.

Дли оценим показателей системной гемодинамики в качестве контроля били испольвовакы индивидуальные величины АД ввавискмости от вое» раста к уровня физического развития детей и подростков, рассчитанные по уравнениям регрессии к аоммограммам, равработаншш Е.Н.Волчанскам.

Покавателк скорости распространения пульсовой волны по сосудам мышечного и еластического типа, а также некоторые покаватели центральной Лиодмначяюи ударный объём крови, минутный объем крови, ■> периферическое сопротивление сосудов, удельное периферическое сопротивление сосудов '/70, КОК, ПСС, УПСС/ сравнивались как с их должными величинами, так и с показателями, полученными у едоровых детей в зависимости от воараста х иола сотрудниками нашей кафедры /э'.В.Солдат**н,1972, А.С.Воробьев, 1974, Н.В.Орлова,1925, Ы.Ю.Ку-дрятова,1990/.

В качестве контроля для оценки фавовой структуры сердечного цикла правого к левого желудочков сердца в еависимости от ЧСС, Ш испольеовали показатели, полученные у »доровнх детей также сотрудникам* нашей кафедры /Т.И.Каду ряна,I982, £.£.Грнснк,19£3/ и хх должны» величины•

Исследование функцкона«ьного состояв» ВЕС в сердечно-сосудистой систем проводилась в динамике на фоне комплексной терапии, трижды! при поступлении ребенка в стационар, а ветем сруст* £ месяца л й месяцев от начала лечения.

Оценке полученных результатов проводилась в каждой же пере-

численных периодов в вевиеямости ог клинической фсрмя веболевення«

Получелны« результаты обработаны методом вариационной статистики на ЭВМ.

Большинство детей поступило в клинику в плановом порядке по направления либо участкового педиатра, либо районного кардиоравмв-толога. Меньшая часть больных /Э,ЭЖ/ поступили в вольницу по акстраи-ш покаванкяк после обморочных состояний, либо вегетативного кри»•.

Более 70% больных имели давность иаболевения or I года до 3-х лет, у остальных ваболеванив длилось меяее года.

Аналиа субъективных симптомов позволил ввделать а клинике больных ВСД следующие клинические варианты»

I« ВСД гТ с вмрахенным обшеневротичеехим синдромом или обцеяевротический вариавт.

2» ВСД гТ с сочетанием общейевротичвеюго ■ кардаального синдромов или кердиалмтй вариант.

, 3. ВСД гТ с сочетание* общеневротического и пераброваскуляр-ного синдромов шля цереброваскулярный вариант.

4. ВСД гТ с сочетанием обвдневроткческого, кардяальяого ж церебровасхулярного синдромов или кардкоцереброваскуДярннЯ вариант.

Наиболее частыми среди всех обследуемых детей с ВСД гТ были цервброваскулирннП и кардяоцереброваскуляркыЯ вариант«.

Таблиц* I

Частота основных клинических синдромов у больных ВСД гТ Синдромы -вбс.т Г 1Г---

I. Обгцеяевротичеокий гэ 15,3

2. Общеневротический + кардиалъкыЯ 24 . 16,1

3. Обздневрогкческий * цереброваскулярный 56 37,3

4. Обяеневротический+кердиельний^цереброва-

скулярныЯ 47 31,3 .

Ее его 150 100

Как правило, у каждого больного с ВСД гТ имелось несколько факторов, играющих роль причинных, предрасполагающих ил'." провопи-рус^к гозкикновение вегетативной дисфункции.

К группе врождённкх факторов бкл отнесён, прежде ьсего, наследственный фактор. В своей работе ш поставили ее дачу проснали-вировать наследственную отягощЗкносгь по сердечно-сосудистым и другим психо-сочатическим ваболевакилы, характеризующимся повышенной активкость» аргогропной /гипертопическая болезнь, кшемнческая бо— левнь сердца, инсульт, сахарный диабет/ я трофотропной систем /гипотоническая Солеааь, яевенная Солезнь желудка ж 12-герстной кишки, бронхиальная астма, аллергия/, реализующихся соответственно черев симпатический к парасимпатический отделе ВНС. Семейная отя—' гощённость по гипотонической болеем», гипертонической болеани,, шсемической болееьи сердца и мозговым инсультам у родственников составила 80,1%. Причем у родственников I я II степени родства артериальная гипотеизия Аг/ встречалась достоверно чаще, чем другие сердечно-сосудистые ваболеванкя. У 51,1% больных ВОД гТ матери страдали Аг, причём 22£ бабушек со Материнской линии также имели Аг. Преобладания частоты других заболеваний трофотропной природа у родственников 1 и II степени родства установить не удалось.

Таким обревом, подученные результаты позволяют предположить, что тенденция к понижению АД у детей наследственно обусловлена, что подтверждается фактом семейного накопления Аг в группе детей с ВСД гТ. К группе врожденных факторов, способствующих раявитию ВСД гТ, мы отнесли ж неблагоприятное течение беременности и родов, что способствует нарушению сояревания клеточных структур центральной нервной системы к её вегетативного отдела. Так, 67,9% детей ^ с ВСД гТ имели неблагоприятный еягеяагальюгй к интранатальяый пе- |

ряодн развития /токспкоеы беременности, обострение хронических ил* наличие острых ааболеваяяЯ в »тот период; «втяжные мл* стремителънне роды/.

К группе приобретенных факторов ном* отнесены факторы, повреждающие ВДС я ВИС, среди которых наиболее частим* бмля повторны» респираторные «вболеванял Аб% детей с ВСД гТ отнесены я группе частоболе-ющих детей/, а также травмы черепа /у 15,33> детей с ВСД гТ/, Обращало на себя внимание, что 42% детей с ВСД гТ имели сопутствующие еоболеве-ш аллергическоК природы /яеЯродермит, респираторные аллергови/, то есть •вболевания трофотропноЯ природы, которые поддерживает и усугубляет течение ВСД гТ. 04£ детей е ВСД гТ »снимались фиеическоЯ культуроР лишь в' объвие школьной программы, что по общепринятому мнению специалистов, считается фактором гиподинамии.

Среди приобретенных факторов, способствуя«*! вскикяовеняк ВСД г!Г вами вжявлеш также факторы, вмеывавщяе длительное психоемоцконвльиое напряжение. Это, прежде всего, частые конфликтные ситуация в семье, перенесённые ребёнком острые стрессовые сигуапях /смерть бдяеких,яспуг/. Обращало на себя внимание, что 19,3% детей с ВСД гТ воспитывались в неполных семьях.

Аиаляв факторов, причиниоеначкмнх для раевятяя ВСД гТ, поеволяет предположить, что во-первых, приоОратбвяие факторы нгреют роль прово-цирухяцкх, выявляя до того скрыто протекасцув вегетативную дисфункцию. Во-вторых/среди имеющегося у детей с ВСД гТ сочетания нескольких етио-логических факторов не всегда бывает воемохиш выделять какой-либо ведущий .

Иеучение функционального состояния ВНС локееало, что пря обше-невротическом варианте ВСД гТ имелось явяыеяыпее количество ввготони-■ ческих прививков по сравнение с общегрупповым покаветелем — 12, а ввго-тонический ИВТ отмечен только у 6,?% больных. В большветве случаев

- 12 -

дета имели исходную ейтонип /в 62 ,£>%/.

ВР в етой группе наблюдения была преимущественно симпатикотоиической, Этот тип ВР отмечен у 60,6756 больных, нормальной ВР Силе у 34,73% и, лишь небольшое количество больных - 4,35» имели гиперскмпатикотовиче-С КИЙ ТИП ВР.

ВОД у большинства больных с общеневротяческим вариантом ВОД гТ было нормальным или адекваткым /у 65,2%/ треть больных имела недостаточное ВОД, причбм у больных с недостаточным ВОД отмечался преимущественно асиипатикотонический тип КОП.

Таким образом, функциональное состояние ВНС у больных с общеневротическим вариантом ВСД гТ характериаовался нормальным ИВТ, асимпатико- ' тоническое ВР и преимущественно адекватным ВОД.

У больных с кардиальным вариантом ВСД гТ определялось достоверное увеличение ваготоничесхих прианакоа и более чем у половины /54,2%/ имелась исходная вагогоимя, у 33,3% больных была аАтония, ж, лишь у 12,5% детей отмечена скмпатккотония.

Что же касается ВР, то она была гмперсимпатикотонической у 60,87* больных с кардиальным вариантом ВСД гТ, асюмпатикотонической у 20,85% и у 20£ больных - нормальной.

ВОД у больных с кардявлышы вариантом ВОД гТ было недостаточным в 62,5% случаев и хврактеривовелось в основном асимпатикотоничеехим вариантом КОП /у 50%/. Лишь 29,7% большое с жардиальнш вариантом ВСД гТ имели адекватное ВОД.

Итак, функциональна гомеэстав у больных с кйрдивлькым вариантом ВСД гТ характериаовался исходной ваготони«й$ гипврсимпатикотонической ВР и недостаточным ВОД.

При цереброваскулярном к кардяоцерсброваскулярном клинических вариантах ВСД гТ нами также отмечен ввготонкчесхий КВТ, асимпатикотони-

- 1*3 -

ческа* ВР и недостаточное ВОД, но. «вменения функционального состояния

ВНС, по сравнение с предыдущий клинический вариантом ВСД гТ были боле*

выраженными и определялись у большинства больных.

Так исходная ваготокия имелась у 60,2% больных с церебровасхулярным

вариантом ВСД гТ и 81,£Я» кардиоцереброласкулхрных, причем количество

•аготоничесхих признаков увеличивалось в «тих группах до 18,8 и 18,6

соответственно.

Гиперсямпатихотоническая ВР отмечена у 74 , 556 больных с церебровасхулярным и 56,1*1 Сольных с кардиоцереОроваскулярным вариантом ВСД гТ. На долг асиипатикотоническэЯ ВР в »тих группах наблюдения приходилось соответственно 10,64 я 16,1%, а нормальная ВР была лишь у 14,6% больных о пзреброваскулярноЯ и 17,ОД кардмоцереброваскулярноИ формой ВСД гТ.

Недостаточное ВОД было выявлено у 76,в% больных с церебровпеху-лярньш клиническим вариантом ВСД гТ и 74,44 больных с кардиоцереброваскулярным вариантом, причем в обоих группах наблюдался преимущественно •симпатикогоническяй и гмпердиастолическнй варианты КОП.

. В динамике я» подучено каких-либо ивменений покаеателей функционального состояния ВНС во всех 4-х группах наблюдения спустя 2 месяца от начала лечения и нормаливакмя их у большнетее больных /77,5%/ спустя в месяцев от начала лечения преимущественно ее счет восстановления ВР я ВОД. Рис. I.

Наши исследования, восвящВвжне научению состояния центральной и периферической гемодинамики при различных клинических проявлениях ВСД гТ, показали, что у больных ВСД гТ тахоосциллографические показатели АД достаточно однородны я имеют достоверно низкие показатели по отно-> теаив к долженствующим и не зависят от клинических проявлений ВСД гТ.• Отмечено наиболее выражение» снижение показателей минимального к бокового АД в группе девочек. Среднее гекоц'лкчыическое АД было достоверно

снижено только у девочек II- 14 лет с ¡сардиальныи вариантом 'ЛСД гТ, а также у девочек оболе воераетных групп с церебровасцулярным и кардно-цереброваскуляршш вариантами ВСД гТ. У мальчиков достоверный было снижение только минимального, бокового и максимального АД, уровень среднего динамического давления соответствовал нижней границе долженствующего уровня.

Спустя 2 месяца от начала комплексной терапии ВСД гТ вами в« было получено,какой-либо динамики показателей АД,Чоднако, черев 6 месяцев, уровень АД соответствовал долженствующим величинам.

'У больных ВСД гГ, невевисимо от ев кливического варианта, имелось существенное увеличение средних пэкееателей МОК во всех воврастных группах. Пр& етом необходимо отметить, что повышение МОК было обуслов-' лево, прежде всего увеличенным УО. .

При повторном исследовании черев 2 месяце от начала лечения отмечалось достоверное снижение КОК у больных ВОД гТ ве всех воераетных группах при общеневротическом к кврдиадьном клинических вариантах, а также у мальчиков о цереброваскулярнкм клиническим вариантом ВСД гТ.

Черев б месяце» динамического наблюдения и лечения, наши исследования покавали нормализацию средних величин КОК у всех детей с ВСД гТ, невевисимо от клинического варианта, воараста и пола. КОК является важнейшим показателей центральной гемодинамики, повволяющий определить тип гемодинамики.

Таким обравом, в наших исследованиях наиболее частым был гиперкинетический тип кровообращения /70%/, причём наиболее часто он отмечен у больных с цереброваскулярним м кардиоцереброваскулярныы клиническим вариантом ВСД гТ /80,4% и 80,9% соответственно/. Достоверно реже встречался вукияетмческий тип кровообращения /24%/. Этот тип гемодинамики был характерен для больямнетва больных с общеневротическим

вариантом ВСД гТ. У 2/3 больных с обденевротнческии вар! нтом ВСД гТ имелся нормокинетический тип гемодинамики, и, только для 1/3 Сольных был свойственен гиперкинетический тип. Представленность гипокинетического типа была наименьшей /вл/.Уы не рызвили атот тип гемодинамики у больных с общеневротическим и кардиальным вариантами ВСД гТ, у больных с цереброваскулярным и кардиопереброваскулярным клинкчеекими вариантами ВСД гТ он существенно не отличался ст сррднегруппового по-кааателя. Рис. 2.

Получены достоверно ннакие средние величины ОПСС, а также УПСС при первом исследовании во всех возрастных группах, иеаьзасино от клинических проявлений ВСД гТ, по сравнению с соответствующими пока-•ателями у практически едорових детей. Вероятно, снижение периферического сопротивления является одним и» факторов,вызывающих уменьшение диастолического АД. Компенсаторной реакцией на снижение периферического сопротивления является повышение УС. Таким образом^ выявленное иски снижение ОПСС и УПСС у больных ВСД гТ подтверждает неадекватное соотношение внутрисердечных и сосудистых механизмов компенсации пониженного . АД и является наиболее харахтеркоЛ чертой гемодинамики при Аг. Динамическое наблюдение еа больными с ВСД гТ покивало, что нормализация показателей ОПСС иУПСС происходит к 6-оцу месяцу непрерывной комплексной терапии.

При научение упруго-вяяких свойств сосудистой стенки нами было получено снижение скорости распространения пульсовой волны по сосудпм мышечного типа. Вероятно, нарушение механизмов регуляции сосудистого ' тонуса приводит в данном случае к падению тонуса артериол, что в конечном счЗте способствует снижению периферического сопротивления сосудов. Ин не получили какой-либо динамики показателя скорости распространения пульсовой волны по сосудам мшочного типа /СРПВц/ черев 2 месяца

КЕТ ВР ВСД

Гио.1 Функциональное состояние вегетртикгоГ. периной системы у детей

с рваличными клиническими ларяантями ВСД гТ. I - оби,вцееротическиЯ , 2 - кардиальныЯ, 3 - иереброваскулярннй, 4 - г.ордиоцеребровоскулярный "

(_/ вагото/шя, вскмпвтикотонгчрекы? Л?, недостаточное ВСД

сиипптикотонмя, гиперсимгптикОтоническоя ВГ, избыточное ВОД ггп эЯтония , нормальная ВР, нордолиюе ЗОД

о? начала терапии. Нормализация СРПНЫ прсипоапа лишь чс{ з в месяцев после активного вмешательства, направленного на нориолиаанив сосудистого тонуса.

При исследовании фазовой структуру систолы леыого желудочка у детей с обаеневротическмм и кардиальным вариантом ВСД гТ у.х продолжительность не отличалась от долженствуюгаих величин, как при пезичном обследовании детей, так и на фоке проводимой терапии в течении б месяцев.

У детей с цереброааскулярной формой ВСД гТ мы получили достоверное укорочение периода напряжения аа счет электромеханического интервала и феей изометрического сокращения, периода изгнания в подгруппе детей с ЧСС 77 в I мин. Аналогичные изменения разовой структуры систола левого желудочка отмечены и в группе больных с кардяоцервбрсваскуляр-Ш вариантом ВСД г1.

, Прододжитедьжость фаз диастолы левого желудочка у детей с общеневротической формой ВСД гТ не отличалась от долженствующих величин. У больных кардяальяой формой ВСД гТ выявлено достоверное удлинение феей изометрического расслабления, а также фавн медленного наполнения.

Наиболее выраженные ивменения продолжительности фае диастолы левого аелудочке отмечалось в группах Сольных с цереброваскулярчнм и кардиоцереброваскулярннм вариантами ВСД гТ. В этих группах наблюдения бмда достоверно удлинена фаза изометрического расслабления, фаза быстрого наполнения и фаеа медленного наполнения, была более продолжи^ тельной диастола. Рис.3.

■ Таким обраеоц, изменения фавовой структуры систолы левого желудочка в группах больных е цереброваскулярным и кардиоцереброваскулярннм вариантами ВСД гГ соответствовали II степени гиперкинетического синдрома /В.А.Карпман, 1965, -А.В.Кубшпкин, 1987/ и свидетельствовали

усилении коитроктилыюЦ спосоГности миокарда. Фавовая структуре алкстолы 11 ялаенав ванных группа* наблюдения соответствует синдрому • .тердмнимия я подтверкдоет повшгеннув релаксационную способность |<>«ок(<рда.

Анвли» фоеово!! структуры систолы правого желудочка покавал, что у больны* с оСкеиевготкчссккм вариантом БСД г? статистически досто-►...Ч кого изменения покоа&телей не было.У детей с кврдиельныы вариантой i Ja гТ была достоверно удлиьека фаеп иеокетрического сокращения, • ткАв отмечалось некоторое увеличение продолжительности ¡{аяы преиеометря-ческого сокращения. Более выраженные ивмененмя фаяовой структуры систолы правого желудочка отмечались в группах детей спереброваскулярнш» л кярдиоцереброваелулярним вариантами ВСД гТ. В »тих группах наблюдения выявлено достоверное удлинение 1а« прекяометричоского и иаометри-ческого сокращения, времени подъема-давления, в также периода ьапряже- . ния и иагнания, что способствует сяндроцу гиподинамия миокарда. ° Продолжительность фае, составлявших диастолу правого желудочка яе отличилась от долженстеухядих величин. Рис. 4.

Таким обравом, в работе получены данные, свядетельствуошив о тон, что левое и правив сердце у детей с ВСД гТ работает в автономиях режимах. ЛевыЯ желудочек - » режиме гиперфункции /ксмпенсвторноЯ/, стремясь обеспечить достаточный ударный выброс крови ддя поддержания уровня среднединамнчес.сого давления, и, правы!*, желудочек - в режиме гипофункции, что, по-Еидииому, обусловлено особенностями периферического сопротивления в сосудах малого круга, я, boimoxho, недостаточным венозным поввратом крови в правые полости.

Отсутствие значимых отличий функционального состояния ВНС я сердечно-сосудистой системы при цереброваскулярном и кардкоиеребровэскулярном клинических: вариантах ВСД гГ, позволило нам считать их кардиоцеребро-

т

Рис>2 Частоте типов центральной гемодинамики у больных с раяличными

I клиническими вариантами ВСД гТ I - едоровке, 2 - обоВщЗннвя группа, 3 - общеневротичвски Я вариант 4 - кардиальный вариант, 5 - церебровоскулярннй вариант, б - кардио-цереброваскулярньгй

аукинетический, гиперкинетичеекий, ЩЦ гипокинетический

жттж/штют

!::;•;•• Ф1 ни г///уууу////уулЫ & г Т'^

тшшптишишш

.■.-.-■11111 .1111 / I ■ I I I I I 1 I I у 1 Ч I ■ [ I ^ У . Ъ Ж. ......

:: н н (^уууууууууууу/ЫЙШ^

пй

К//У//////////

МИЯт

/ / V

->у|| 1 У/Ш/Ш// лш •Т ч ' ' Ч

чштишт 1 > 1 ) л / < 141.

1' п • Л1 ушттт/Ф Г > 1 II * / в * *л < 1 1 1

7/////////Щ ¿-¿-л ¿л 1 1 I I 7Т / . .. Л 1 1 ( « с 1

Рис. 3 Февогоя структуре сердечного сикла левого желудочка у больны* с рпзличиыым клиническими вариантами ВОД гТ

1- контроль

2- общеневротгческиЯ вариант

3- кардиальны2 эариэит

4- перебровасцулярныЯ вариант

5- кардиоперэбровасиуллгН1'1 ввриьнт

"'*1 фьаа асинхронного сокращения

1 пери од иегиания

(}вва изометрического сокращения, протодиостолическиЯ интервал,Е111

а*»изометрического сокращения,

фазе медленного наполнения,

!яаа быстрого наполнения,

систола предскрдий.

¿г -

WZZZZZZZä

¿т^ттшшуТ!

У/У/1

... • •• 1 f//'/T///y/ /// и / ft//yV/ ГП77У T^ АС K7\K Л/Ч'АУ1Л'/' 1

• •••-.•.•: 1 \ \V//f//HHflft '/Ы 4.V, sA/VVV ЬЖЖ'/Л'/

•тг Hill //J////////////h t(nmt(U4l!(- ÄV><XXW¡У//Л1

щи tymtwu/L

Щ ____—. —

Ш///////////

V >■) ) г/> ■, / f//,/

I > г / >// / / / / / / /

Рис. 4. 4лзовая структуре сердечного илклз прчвого желудочка у боль-

кг.х с различными клиническими вариантами ВСД гТ. I- контроль _2- общеневротический вариант

3- кардиальный вариант

4- церебровескулярный вариант

5- кардиоцереброраекулярный

^ааа асинхронного сокращения, фаза изометрического сокращения

период изгнания, СИДяротодиасталический интервалаза . изометрического расслабления. ¡вал быстрого наполнения,

| фава медленного наполнения,

систола предсердий.

.«.окулярной topuoK ВСД гТ.

Таким овриеом, не основании получении* изменений функционального V ист опит ВИС к сердечно-сосудисто* систем у детей с различными клиническими вариантами ВСД гТ, мм рекомендуем схему лечения« предусматривал: у с применение только немедикаментозных методов в сочетании с расгв-тмьными психостимуляторами дли детзй с оСвднввротическим вариантом DC," гГ(['клr'ieHut в вышеуказанную схему препаратов сочетающих холмно-литический в впзоконстриктсриий эЭДект /беллитаиинвл, беллоид, белло-с>.ои/ н кардиотро4,i-.ческих препаратов для больных с каргиоваскулярнмм веркннтоы DCZ гТ. Лечение Сольных с хардноцерсвроьаекулярныи вариантом должно ьключг.ть применение холмнолмтических, вввококстрикторяых, кард|(огро|/»Ч4ски< препаратов, я также препаратов ив группы синтетических психостимуляторов, транивилмзатороь активного действия, моо-тропных на {оно немедикамеитозиоД тврапчи.

Сохранение {ункциональнмх отклонений со сторош. ЗКС и сердечно--сосудмсто!! системы у больных с ВСД гГ ив прогяхеики подугода от начала лечения диктует необходимость наблюдения, предусматривающего клинико-инструмвнтальное обследование в стационаре, санаторно-курортное лечение и поддер.**в8тхцую терппию в амбулатории условиях.

Выводи.

1. Целесообразно выделять «ледугщке клинические варианты ВСД гТ у детей: общенсоротичесхий, кардмальный и кардиоцеребровескуляркыЯ, что способствует индивидуализации лечения м диспансерного наблюдения ва »той кетогерией больных.

2. Для обще невротического варианта ВСД гТ типично обилие субъективных жалоб астеновегетативного характера при схудноати объективных прививков болезни. Функциональное состояние Е11С характеризуется нормальным КЗТ, есикпг.тикотоническоЛ Г-Р и преимущественно адекьатным ВСД. фупкцио-

вальное состояние внесердачной гемодинамики хвракт»ривуе-ся преимущественно нормоккнеткческим типом кровообращения при относительно высоких показателях УО /УДК/ ч ИСК /СИ/. Фазовая структура систолы и диастолы как левого, так и правого желудочков не отличаете* от нормальных еначениЭ.

3. Отличительными клиническими симптомами кпрдиельного варианта бнли Соли в области сердца /по типу кардиолгий/ м сердцебиения. Вегетативный гомеокинеа характеризуете» исходной вчготонией, гиперсимпатико-тонической ВР, недостаточным ВОД. функциональное состояние внееердечной гемодинамики характеризуется гиперкмнетическим типом кровообращения. Изменение фазовой структуры сердечного цикла левого желудочка касалось только увеличения продолжительности фаз диастолы, укавывеющее на повышение его релаксационной способности. Нарушение фая систолы превого желудочка были характерны для начальной стадик его диподинамии.

4. КардноцереброваскулярныП вариант отличался наиболее тяжёлыми клиническими проявлениями, выражавшимися интенсивной головной болью, наличием мигренеподобных приступов, обмороков, вегетативных пароксизмов и кардиалгий. функциональное состояние ВИС определяется ваготоническим ИВТ, гиперсимпагхкотоничесжой ВР и недостаточным ВОД. Бнесердечнвя гемодинамика характеризуется гкперкинетической установкой аппарата кровообращения, а «вменения фавовой структуры систолы и диастолы левого желудочка соответствуют синдроцу гилердинамия. Фееовая структура сердечного цикла правого желудочке укввывала, напротив, на синдром гипомо-бильиости миокарда.

• 5. Изменения ввесердечной и внутрисердечной гемодинамики, указывающие на гиперкинетический тип гемодинамики, повышенную сократительную способность миокарда левого желудочка и сникение вократительной способности правого желудочха носят компенсаторноприспосоСительный ха-

риктер к иыправлены на поддержание уровня системного АД. С другой стороны, пслу|«нные иаиенения розовой структуры левого и правого желудочков указывают на -функциональную автономность в деятельности леього н правого келудочко» сердца, что может быть обусловлено раанвы уровнем периферического сопротивления сосудов малого и большого кругов кровообращения. ,

6. Характер полученных изменений ВНС и сердечно-сосудистоГ системы у дате.1 с различными клиническими воркантами ВСД гТ позволяет рекомендовать схему лечения, предусматривающую применение то.-ько немедикааеи-тоягчх методов в сочетании с растительными психостимуляторами для детей с общепевротическим вариантом ЗСД г?| включение в вышеуказанную схему препаратов, сочетающих холинолмтическиЯ и веаоконстрикторимй оф^ект /беллатаминел, беллоид, беллоспои/ и иардиотро^ические препараты - для большие с кпрдиальпнм вариантом ВСД гТ. Лечение больных

с кпрдиоцереброваскулгрным вариантом должно вклгчоть как немедиквмен-тоаные методы, так м использование препаратов из групп синтетических психостимуляторов, транквиливаторов активного действия, яоотропов и т.д.

7, Сохранение функциональных отклонений со стороны ВНС, сердечнососудистой системы у больных с ВСД гТ на протяжент полугода от начале лечения диктует необходимость наблюдения, предусматривающего клинико-инструиснталь-ое обследование в стационаре, санаторно-курортную реабилитации) и поддерживающую терапию а амбулаторных условиях.

Практические рекзмендпцни.

1. При постановке диагнова ВСД гТ следует выделять клинические варианты: обтеневротическиЯ, кардиелькыЯ, кардиоцереброваскулярныЯ, определяющие тяхесть ваболевппия у детей.

2. Характеристика типа синдрома вегетативноГ. дистопии необходима

для назначения адекватной вегетотропноЯ терапии. Для иауення параметров вегетативного гомеокянееа! ИЬТ, ЬР, ВОД следует испольеоьвть клинический опросник А.Н.ВеР. на, модифицированный для летского возраста, ККГ я 1С-цинутную КОП.

3. конкретно гемодинямичесхие механизмы, направленные не компенсацию нарушенных функций системы кровообращения у Сольных ВСД гТ могут быть выявлены лить с помочью комплексного клинико-ииструментель-ного подхода к научению функционального состояния сердечно-сосудистой системы с одновременным определением параметров системной гемодинвмм-кя и фазовой структуры сердечного цикла обоих желудочков, их систолы

м диастолы.

4. При наанячении терапии требуется соблюдение дифференпированно-го подхода в зависимости от клинических вариантов. Так при оЗщеновроти-чесхом варианте ВСД гТ схема лечения включает, прежде всего, немедикаментозные приемы/ физиотерапевтическое лечение, массах, водные процедуры, прийм настоев лекарственных грев, обладающих стимулируицим ЦКС эффектом/. При лечении больных с кардиалышм вариантом ВСД гТ, наряду с немедикаментоеными методами терапии, должны быть использованы препараты, обладающие кардиотрофическим действием, У больных кврдио-цереброваскулярньм вариантом ВСД гТ следует испольвоввть хек немедика-меитоеное вовдействие на ШС, так я медикаменты, улучшающие функция ЦП С /стимуляторы ЦйС, транквилизаторы активирующего действия, ентидепрес-санты, ноотрошше * гамкэргическяе препараты, а также средства, улучшающие мозговую гемодинамику и микроциркуляцис.

• 5. Диспансерное наблюдение ва больными с ВСД гТ должно предусматривать продолжительность курса лечения не менее 6 месяцев под контролем таких специалистов как кардиоревматолог, невропатолог.

Синеок работ, оцубликгрвинмх по тех« диссертации:

I. З^хпйлоьв О.В., Соядвткмн Э.В., Кияжепкая B.C. Состояние гемодинамики у больных с артериальной гипотвнвиеЯ /обаор литературы/. Скопись депонирован« во Е1Ж МЭ СССР /Д-15240/, UPX, I, 19Э8, ITIC, с.йС.публ.Ч? 3542.

К. Солдатки!: Э.В., Княжоцивя Н.С., Мкхойлова О.В. Вегетосозуди-стля дистоняя у детей /для участковых врвчвЗ-педиьтров/, часть I, /етиопвтогаиея, клиника и диагностика/. Гукопясь депонированная в Сов«иедин|орм U3 СССР /Д-1021Э/, !П>Ж, У, I9SO, V7, Гттубд.14в9.

3. Солдаткии S.D., Княжеская Н.С., ЫихеЛлова C.B. Вегетососуди-стия днетони* у детей /для участковых врачей-педиатров/, часть II /лечение и профилактика/. Рукспись депонирована в СОЮ'йЛЯЯГ.ФСГМ

КЗ СССР /д-юге5/, МП, У, I8S0, С 7, публ. 1442.

4. Солдаткян Э.В., Каяжецхая К.С., Михайлова О.В. Диспансера«*-цин больных с вегетососудистой дистопией г детском возрасте. Учебсое пособие для врвчей-слушателеП. Л., П1ДУВ. ISÍO.

Б. ИххяЗлсуа C.B. Вегетатявнмй гомеосгав у детей с бронхиальной естмой. Тевисы докладов Международной конференции "Улучшение качества живни при астме и аллергии", 13-16 юоня IS95 годи, Санкт-Петербург.

Тип. СП6МАПО. 3««. 7 ^ Tnp. JI ) с