Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-функциональные особенности состояния сердца у больных стабильной стенокардией в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких

На правах рукописи

ГРИГОРЬЕВА Наталья Юрьевна

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ СОСТОЯНИЯ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ В СОЧЕТАНИИ С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ

14.00.05 - Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород 2004

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии им. В.Г.Вогралика ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения России».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

заслуженный врач РФ Н.Н. Боровков

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

А.В.Суворов

доктор медицинских наук, профессор А.А.Пенкнович

Ведущее учреждение - Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

заседании диссертационного совета Д 208(061.02 ГОУ ВПО «НижГМА Минздрава России» (г. Н. Новгород, пл. Минина, 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: г. Н. Новгород, ул. Медицинская, 4.

Автореферат разослан «__»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Е.Ф. Лукушкина

Защита состоится

2005 г. в.

час. на

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) вместе с хронической обструктив-ной болезнью легких (ХОБЛ) составляют 62% в структуре заболеваемости больных старших возрастных групп (Л.И.Козлова, 2001; PJousialahti, 1996). Заболевания нередко сочетаются между собой. Среди причин их сочетания особую роль играют общие факторы риска (N.M.Kaplan, 1995; M.C.Limacher, 1996; J.Schaner, 1987). Так курение, низкая физическая активность, стрессы, артериальная гипертония, отягощенная наследственность по ИБС у больных ХОБЛ встречаются чаще, чем в половине случаев. Наличие артериальной гипертонии, избыточной массы тела, сопутствующих вирусиндупированных заболеваний создает благоприятную почву для более раннего развития атеросклероза (Е.В.Авдеева с соавт., 2000).

В тоже время в проблеме взаимоотношения ИБС и ХОБЛ остается много спорных вопросов. В частности, чрезвычайно велик диапазон мнений о частоте их ассоциации, колеблющийся от 17,5% (О.И.Волож с соавт., 1978) до 81,9% (Ю.А.Панфилов, 1967). Не уточнены закономерности развития атеросклероза как морфологической основы ИБС у больных ХОБЛ. С одной стороны, продолжает бытовать мнение о «задерживающем» влиянии хронических легочных заболеваний на темпы формирования атеросклеротических бляшек в артериях (А.М.Вихерт, В.СЖданов, 1976). С другой, существует концепция, рассматривающая атеросклероз с позиций начального развития иммунного воспаления, индуцируемого вирусами, хламидиями и другими возбудителями (Г.П.Арутюнов, 1999; Н.Т.Ватунин, 2000; J.Danesh, 1998; P.Saikhu, 1993).

Весьма актуальной остается своевременная диагностика ИБС у больных ХОБЛ, которая затруднена из-за схожести ряда симптомов, а также из-за того, что при ХОБЛ в 80-81% случаев встречаются безболевые формы ИБС (А.В.Манцурова с соавт., 2000). Существуют указания на малую диагностическую информативность рутинной

мониторинге у этих лиц не исключается наличие ложноположительных результатов (Н.Р.Палеев с соавт., 1999). Велоэргометрическая проба (ВЭМП), как правило, выявляет низкую толерантность к физической нагрузке, при которой не достигается уровень ишемии миокарда и появление ее признаков на ЭКГ (Л.Б.Лазебник, 1990). Отдельными исследователями высказывается мнение о значительно большей информативности эхокардиографии (ЭХОКГ) (В.Согят, 1977), что однако далеко не подтверждается данными других (ОХоипдаБ, 1981). Окончательно не ясны общие закономерности изменения внутрисердеч-ной и центральной гемодинамики, контрактильности отделов сердца у указанной категории больных.

Наконец, спорным остается вопрос об оптимальной терапии стенокардии у больных ХОБЛ. Большинство авторов, учитывая ограничения применения бета-блокаторов, предлагают использовать антагонисты кальция и нитраты, так как они, наряду со способностью улучшать коронарный кровоток, могут улучшать и течение ХОБЛ, снижая степень выраженности легочной гипертен-зии (ЛГ) (С.М.Кляшев с соавт., 2000; Л.Б.Лазебник, 1990; Н.Р.Палеев, Н.К.Черейская, 1998). В тоже время часть других исследователей не исключает использования бета-блокаторов и ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента в сочетании с адекватной бронхорасширяющей терапией (Л.И.Козлова, 2001).

Трудности решения проблемы взаимоотношения ИБС и ХОБЛ усугубляются и тем, что имеется определенная разноречивость исследователей в трактовке самого термина ХОБЛ. Мы ориентировались на основной признак, по которому выделяется ХОБЛ, - это медленно прогрессирующая необратимая бронхиальная обструкция с преимущественным поражением дистального отдела дыхательных путей, с нарастающими явлениями хронической дыхательной недостаточности (Федеральная программа по ХОБЛ, 2004).

Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования:

Уточнить клинико-функциональные особенности состояния сердца у

больных стабильной стенокардией в сочетании с ХОБЛ. Исходя из них,

оптимизировать антиангинальную терапию.

Задачи исследования:

1. Проанализировать особенности взаимного влияния на клинику и течение заболеваний при сочетании стабильной стенокардии и ХОБЛ.

2. Уточнить состояние коронарного русла у этих пациентов.

3. С помощью ЭХОДПКГ оценить систолическую и диастолическую функции левого желудочка (ЛЖ), состояние правых отделов сердца, центральной и внутрисердечной гемодинамики при сочетании стабильной стенокардии и ХОБЛ.

4. Изучить характер вариабельности синусового ритма сердца (ВСР), аритмий у данной категории больных. Проанализировать показатели, характеризующие ишемию миокарда.

5. Уточнить возможность оптимизации лечения стабильной стенокардии у больных ХОБЛ путем применения цитопротекторной (предук-тал MB) и активизирующей синтез нитроксида (небилет) терапии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Анализ клинического течения стабильной стенокардии при ее сочетании с ХОБЛ, показателей центральной, внутрисердечной гемодинамики, контрактильности миокарда, функционального состояния вегетативной нервной системы позволяет выявить ряд их особенностей, касающихся возникновения одновременно с типичным болевым синдромом жалоб на одышку и сердцебиения; наличия длительных и частых эпизодов безболевой ишемии миокарда; различных номотопных и гетеротопных аритмий; развития систолодиастоличе-ской дисфункции ЛЖ, гипертрофии обоих желудочков, дилатации

камер сердца, увеличения давления в системе легочной артерии (ЛА).

2. В условиях хронической гипоксии у больных стабильной стенокардией в сочетании с ХОБЛ развивается выраженное атеросклеротиче-ское поражение коронарного русла.

3. При выборе антиангинальной терапии у больных стабильной стенокардией в сочетании с ХОБЛ должно учитываться ее влияние как на сердечно-сосудистую, так и на бронхолегочную системы. Препаратами, оптимизирующими эту терапию, могут быть миокардиальный цитопротектор предуктал MB и суперселективный (31 адреноблокатор с вазодилатирующими свойствами небилет.

Научная новизна

Впервые, наряду с изучением особенностей клинического течения, проведен сравнительный анализ показателей центральной, внутрисердечной гемодинамики, контрактильности миокарда, функционального состояния вегетативной нервной системы у больных стабильной стенокардией в сочетании с ХОБЛ.

Доказана целесообразность оптимизации терапии стабильной стенокардии при ее сочетании с ХОБЛ путем включения в комплексную терапию мио-кардиального цитопротектора предуктала MB и суперселективного адреноблокатора с вазодилатирующими свойствами небилета.

Практическая значимость

У пациентов стабильной стенокардией в сочетании с ХОБЛ показана возможность комплексного исследования структурно-функциональных показателей сердца, гемодинамики малого круга кровообращения, ФВД, эктопической активности миокарда, ВСР с целью своевременного выявления и оценки тяжести различных нарушений, назначения адекватного лечения. В терапию этих больных рекомендуется включить миокардиальный цитопротектор предуктал

MB и суперселективный ßl-адреноблокатор с вазодилатирующими свойствами небилет.

Реализация результатов исследования

Результаты исследования (установленные клинико-функциональные особенности состояния сердца у больных стабильной стенокардией в сочетании с ХОБЛ; целесообразность включения в комплексную терапию миокардиального цитопротектора предуктала MB и суперселективного ßl-адреноблокатора с ва-зодилятирующими свойствами небилета) внедрены в практическую деятельность кардиологического и пульмонологического отделений Нижегородской областной клинической больницы им. Н.А.Семашко, терапевтического отделения Арзамасской Центральной городской больницы Нижегородской области.

Апробация работы

Основные положения настоящего исследования доложены на I съезде кардиологов Приволжского и Уральского Федеральных округов РФ (Пермь,

2003 г.), на Российском национальный конгрессе кардиологов «От исследований к стандартам лечения» (Москва, 2003 г.), на Шестой научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечнососудистой системы» (Москва, 2004 г.), на III научной сессии НГМА «Современное решение актуальных научных проблем в медицине» (Н.Новгород, 2004 г.), на 9-ой Нижегородской сессии молодых ученых (Н.Новгород, 2004 г.), на заседании кафедры госпитальной терапии им. В.Г.Вогралика НГМА (28 июня

2004 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, из которых 9 в центральной печати.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, включая рисунки, таблицы и список литературы. Она состоит из введения, шести глав, включающих обзор литературы, методы и результаты исследования, обобщение и обсуждение результатов, выводы и практические рекомендации. Список литературы содержит 171 источник отечественной и 77 источников иностранной литературы. Диссертация иллюстрирована 21 таблицей и 19 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа выполнена на базе кафедры госпитальной терапии им. В.Г.Вогралика ГОУ ВПО «НижГМА Минздрава России», кардиологического и пульмонологического отделений Нижегородской областной клинической больницы им. НАСемашко, III кардиохирургического отделения специализированной кардиохирургической клинической больницы города Нижнего Новгорода, поликлиники восстановительного лечения Арзамасской Центральной городской больницы Нижегородской области.

Всего обследовано 125 пациентов. Из них 80 больных (48 мужнин и 32 женщины) в возрасте 53,10+0,83 лет имели стенокардию напряжения (СН) II-III ФК (по Канадской классификации) средней продолжительностью 5,12+0,57 лет и ХОБЛ легкой и средней степени тяжести (по классификации GOLD) длительностью в среднем 9,59+0,57 лет. Сердечная недостаточность у них не превышала II ФК (по Нью-Йоркской классификации), дыхательная недостаточность (ДН) была не более II степени (по классификации А.Г.Дембо, 1957). Группы сопоставления составили: 23 больных СН Н-Ш ФК в возрасте 57,17+1,28 лет, длительностью заболевания 7,54+1,19 лет и сердечной недостаточностью не более II ФК; 22 больных легкой и средней степенью тяжести ХОБЛ в возрасте 48,00+1,67 лет, продолжительностью заболевания 12,23+1,87 лет и ДН не более II степени.

В работе использована классификация ИБС ВОЗ (1979) с поправками ВКНЦ АМН СССР (1984). Основанием диагностики стабильной стенокардии служили наличие типичного ангинального болевого синдрома, продолжительностью не более 20 минут, его связь с физической нагрузкой, эффективность нитратов для его купирования, наличие ишемических изменений на рутинной ЭКГ, при ВЭМП или при суточном ЭКГ-мониторировании (СМЭКГ) (B.J.Gerch, E.Braunwald; 1997). Сердечную недостаточность характеризовали в зависимости от выраженности клинических симптомов, в первую очередь одышки, по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (New York Heart Association-NYHA, 1964).

Диагноз ХОБЛ устанавливался на основании данных анамнеза, клинической картины, функциональных и рентгенологических методов диагностики в соответствии с Федеральной программой по ХОБЛ (1999, 2004). При оценке тяжести ХОБЛ руководствовались рекомендациями, изложенными в международной программе «Глобальная инициатива по ХОБЛ» (GOLD), в соответствии с которой степень тяжести ХОБЛ определялась по уровню снижения ОФВ1 по отношению к должной величине. Так, у больных основной группы легкая степень тяжести ХОБЛ диагностирована у 43 чел., средняя у 37. Степень ДН определялась по выраженности одышки (А.Г.Дембо, 1957). У обследуемых больных она не превышала II степени. Диагностику ХЛС объективизировали с помощью эходопплеркардиографии (ЭХОДПКГ) путем измерения среднего давления в ЛА (СрДЛА), определения толщины передней стенки правого желудочка (ТПС ПЖ) и рентгенологического исследования.

36 больным СН в сочетании с ХОБЛ выполнена селективная коронаро-графия (см. ниже).

Больные СН с ХОБЛ имели различные факторы риска ИБС. У 60% обследованных, согласно анамнестическим сведениям, имелась отягощенная наследственность, у 17,5% - артериальная гипертония, у 17,5% - избыточный вес, у 60% - курение, у 26,25% - малая физическая активность, у 38,75% - гиперхо-

лестеринемия, у 61,25% - эмоциональные стрессы (бытовые и производственные), у 5% - сахарный диабет II типа легкой степени.

Указания на инфаркт миокарда в анамнезе (мелкоочаговый) имели 20% больных (16 чел.).

Сопутствующая патология у больных была представлена артериальной гипертонией легкой степени (14 чел., 17,5%) и сахарным диабетом II типа легкой степени (4 чел., 5%).

Из исследования исключались пациенты с нестабильной стенокардией, островоспалительными, онкологическими заболеваниями, сердечной недостаточностью выше II ФК, ДН более II степени, тяжелой артериальной гипертонией. Критерием исключения также являлся инфаркт миокарда, перенесенный менее чем за последние 5 месяцев.

Больные получали традиционное комплексное лечение, включающее ан-тиангинальные и антиишемические препараты (нитраты, антагонисты кальция), отдельные больные бета-блокаторы, аспирин, бронхолитики, антибактериальную терапию. Для лечения части пациентов были применены миокардиальный цитопротектор триметазидин в дозе 35 мг 2 раза в сутки (предуктал MB, фирма «Servier», Франция) и кардиоселективный бета-адреноблокатор III поколения с вазодилатирующими свойствами небиволол в дозе 5 мг 1 раз в сутки (небилет, фирма «Берлин Хеми», Группа Менарини, Германия).

В соответствии с целями и задачами работы больным СН П-Ш ФК в сочетании с ХОБЛ и обследованным контрольных групп проводился ряд исследований.

Исследование ФВД осуществлялось на аппарате «Spirosift 3000» методами спирографии и пневмотахометрии с регистрацией петли поток-объем.

Насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом (сатурация кислородом - SpO2) было измерено спектрофотометрическим методом пульсовой оксиметрии с помощью пульсоксиметраКП2-1 «Кардекс» фирмы «ОМИД».

Напряжение углекислого газа (рСО2) и кислорода (рО2) в венозной крови определялись с использованием анализатора газов фирмы Ciba Corning.

Эхолокация сердца осуществлялась на эхо кардиографе «А1ока 88Б-1700» (Япония) ультразвуковым датчиком 3,5 Мгц. Рассчитывались: конечный диа-столический (КДР) и конечный систолический размеры (КСР) левого желудочка в см, конечный диастолический (КДО) и конечный систолический объемы (КСО) левого желудочка в мл по формуле «площадь-длина», а также ФВ. Индекс нарушения локальной сократимости (ИНЛС) определялся в соответствии с рекомендациями Американской ассоциации эхо кардиографии (1989-1991). Массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ) определяли по формуле К.Беуегеих. Оценивался также индекс ММЛЖ. Заключение о гипертрофии ПЖ давалось в случае, если ТПС ПЖ превышала 0,5 см. Наличие диастолической дисфункции ЛЖ (ДДЛЖ) определяли в соответствии с критериями, предложенными С.Арр1е1оп (1988). По временным интервалам систолического потока в ЛА, по формуле К.КИаЪа1аке (1983), определялось среднее давление в ЛА (СрДЛА).

СМЭКГ проводили при помощи программного комплекса «Миокард-11» ООО «НИМП ЕСН» г. Сарова (Россия), который осуществляет непрерывную 24-часовую регистрацию ЭКГ по трем независимым каналам (У2, У5, А\Т), а также позволяет оценить ВСР. Пациенты вели дневник физической и эмоциональной активности.

Коронарография выполнена в рентгенохирургических кабинетах специализированной кардиохирургической клинической больницы города Нижнего Новгорода на рентгеновских установках «А^Ю8кор В8-33» и «В1-Ащю8кор» фирмы "81теш". Использована методика селективной коронарографии по Джадкинсу (МЛиёЫш, 1967).

Определение уровня общего холестерина (ОХ) и триглицеридов (ТГ) в сыворотке крови проводили энзиматическим колориметрическим методом с использованием диагностических наборов «Витал-Европа» и «Ольвекс Диагно-стикум» и выражали в мг/дл. Содержание липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) изучалось по методике Бурнштейна и Самай и выражалось в г/л.

Состояние общей антиоксидантной активности (АОА) сыворотки крови оценивалось путем определения максимальной интенсивности (1тах) и свето-

суммы (8) свечения индуцированной хемилюминесценции с помощью биохе-милюминометра БХЛ-06. О продуктах ПОЛ судили по уровню малонового ди-альдегида (МДА), который изучали по методу В.З.Ланкина (1981) с использованием спектрофотометра СФ-26 и выражали в единицах относительной плотности на 1 мг общих липидов.

При статистической обработке результатов определяли М - среднюю арифметическую величину в группе, т - среднюю ошибку среднеарифметической величины. Применялись непараметрические критерии Вилкоксона-Манн-Уитни и метод вариационной статистики с использованием ^критерия Стью-дента. Различия между показателями признавались достоверными при уровне р<0,05. Характер и тесноту связи определяли с помощью вычисления коэффициента корреляции - г для простых вариационных рядов. Полученные результаты обрабатывались при помощи пакета прикладных программ «^Шкйка 6.О.».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

По нашим данным характерной особенностью клинической картины СН у больных ХОБЛ является возникновение в 70% случаев вместе с типичным болевым синдромом одышки и сердцебиений. Каких-либо особенностей в характере стенокардических болей (сжимающие, давящие, колющие, жгучие, неопределенные), их локализации (за грудиной, в области сердца, в зонах иррадиации) по сравнению с группой больных СН без патологии легких выявлено не было. Преимущественно (у 57 чел., 71,25%) это были типичные сжимающие или давящие боли за грудиной, иррадиирующие в левую руку.

В наблюдаемой группе больных давность заболевания ХОБЛ в два раза привышала ИБС. Четкой связи между обострением ХОБЛ и ухудшением клинического течения СН отмечено не было. Е.ВАвдеева с соавторами (2000) считают, что появление симптоматики ИБС на фоне хронической респираторной патологии сопровождается более глубокими нарушениями липидного обмена.

Нами достоверной разницы в показателях ОХ, ТГ у больных СН с ХОБЛ и СН выявлено не было, однако уровень ЛПНП при сочетанной патологии был на 15,27% больше (р<0,05), чем при СН (таблица 1).

Таблица 1

Показатели липидного обмена у больных СН и СН в сочетании с

ХОБЛ

Показатель СН+ХОБЛ СН

N=80 N=23

Общий холестерин (мг/дд) 200,41±5,09 200,14±4,63

Триглицериды (мг/дл) 128,82±5,03 125,21±3,79

Липопротеиды низкой плотности (г/л) 6,68±0,16* 5,66±0,2б

* - р<0,05

Указанные изменения липидного обмена соответствуют Па типу дисли-пидемий по классификации A.Fredrikson, при котором частично утрачиваются рецепторы для атерогенных ЛПНП и их содержание в крови повышается. Результаты исследования свидетельствуют о том, что ХОБЛ несомненно оказывает отрицательное влияние на развитие атеросклероза.

По нашим данным характер поражения коронарного русла у больных СН в сочетании с ХОБЛ при использовании обычной селективной коронаро-графии по методу Джадкинса, по сравнению с больными СН без ХОБЛ, несколько отличается. Так, правая коронарная артерия (КА) при СН с ХОБЛ поражается в два раза чаще, что приводит к нарушению локальной сократимости в области заднедиафрагмальной стенки ЛЖ и связано с функциональной перегрузкой этих отделов за счет ХЛГ (Л.Б.Лазебник, 1990). При СН с ХОБЛ гораздо чаще встречается III и IV степень сужения КА, причем процесс нередко охватывает основные ветви (левую и правую КА), и суммарный показатель поражения коронарного русла (СПКР), превышающий 75%, что свидетельствует о более выраженном поражении коронарного русла (рис. 1). Это в очередной раз

Суммарное поражение коронарного русла у больных СН и СН с ХОБЛ (%)

30-

40

20

10

□ СН+ХОБЛ

0

50% и менее

51-75%

более 75%

Рисунок 1

заставляет усомниться в ранее высказываемом положении, что хроническая бронхолегочная патология препятствует развитию атеросклероза.

Полученные в ходе исследования результаты сравнительного анализа некоторых показателей ЭХОДПКГ у больных СН в сочетании с ХОБЛ по сравнению с показателями больных двух контрольных групп позволили выявить ряд особенностей (табл. 2).

Из таблицы 2 видно, что у больных с сочетанной патологией имелись более выраженные изменения левых отделов сердца, особенно размеров ЛП, КСО ЛЖ, направленные в сторону их дилатации, по сравнению с показателями контрольных групп СН и ХОБЛ. Однако эти изменения в большей степени отличались от ХОБЛ, чем от СН. У пациентов с СН+ХОБЛ ФВ была значительно ниже (на 15,54%, р<0,05), чем у лиц с ХОБЛ, и несколько ниже (на 7,48%), чем при СН. ДДЛЖ I типа была зарегистрирована нами у больных СН+ХОБЛ в 60% случаев, СН в 50%, ХОБЛ лишь в 20%. Следует также отметить, что при СН+ХОБЛ имелся достоверно меньший показатель Е/А. ДДЛЖ рестриктивного типа наблюдалась у 21,5% больных СН+ХОБЛ и только у 12,55% СН (р<0,05). Причем это были больные с длительным течением болезни. Показатели, характеризующие правые отделы сердца, при СН с ХОБЛ также достоверно увеличивались. Так, ТПС ПЖ была на 11,76% (р<0,05) больше, чем при СН.

Таблица 2

Состояние центральной, внутрисердечной гемодинамики, параметров правых и левых отделов сердца у больных СН II-III ФК в сочетании с

ХОБЛ по сравнению с контрольными группами СН и ХОБЛ

Показатель СН+ХОБЛ N=80 СН N=23 ХОБЛ N=22

КСР ЛЖ, см 3,83±0,09 5,35±1,59 4,79±1,46

КДР ЛЖ, см 5,24±0,08 6,97±1,61 6,95±2,11

КСО ЛЖ, мл 62,74±4,01** 61,61±7,11 46,22±3,74

КДО ЛЖ, мл 122,6±4,69** 113,27±8,83 99,55±4,85

УО, мл 56,67±3,11 51,39±5,07 52,83±4,63

ФВ, % 50,58±1,67** 54,67±3,13 59,89±2,81

ФС, % 24,52±1,06** 25,43±1,71 30,53±1,69

ТЗС ЛЖ, см 0,94±0,03** 0,92±0,04 0,78±0,03

ТМЖП,см 0,94±0,03** 0,91 ±0,04 0,80±0,03

ММЛЖ, г 195,69±0,59 190,23±0,96 183,96±0,95

ИНММ, г/м2 96,36±0,06 94,63±0,56 90,12±0,12

ПЗР ПЖ, см 2,55±0,07** 2,23±0,11 2,13±0,12

ТПС ПЖ, см 0,51±0,03* 0,30±0,02 0,45±0,05

ЛП, см 3,63±0,07* ** 3,36±0,12 3,06±0,09

ПП, см 3,66±0,07* 3,37±0,09 3,53±0,11

ИНЛС 1,12±0,01** 1,12±0,03 1,00±0

ЛА, см 2,56±0,04* , ** 2,47±0,06 2,78±0,07

RVAT, мсек 108,23±1,65** 123,56±0,91 114,89±5,69

СрДЛА, мм рт. ст. 19,08±0,53** 16,14±0,51 17,78±0,93

Е, м/с 0,49±0,03 0,44±0,04 0,84±0,56

А, м/с 0,84±0,03 0,62±0,19 0,55±1,13

E/A 0,58±0,11* ** 0,71±0,17 1,31±0,91

IVRT, мс 140,23±0,96 123,87±0,84 102,01±0,57

DT, мс 264,65±1,23 212,36±1,32 182,36±1,35

*- р<0,05 при сравнении с СН ** - р<0,05 при сравнении с ХОБЛ

Уровень СрДЛА у больных СН+ХОБЛ был на 15,41% выше, чем при СН, и на 6,81% выше, чем при ХОБЛ (р<0,05).

Таким образом, судя по нашим данным, у больных СН с ХОБЛ, по сравнению с контрольными группами СН и ХОБЛ, имеет место более выраженная систолодиастолическая дисфункция ЛЖ. Происходит более сложная перестройка камер сердца, направленная в сторону их дилатации и гипертрофии стенок, с одновременным увеличением давления в системе ЛА.

Настоящее исследование показало, что прогрессирование ХОБЛ ведет к ухудшению сократительной способности миокарда ЛЖ, нарастанию гипертрофии и дилатации правых отделов сердца, а также повышению уровня СрДЛА, то есть развитию ЛГ и ХЛС. Прогрессирование же СН имеет следствием ухудшение локальной сократимости миокарда ЛЖ с развитием его более выраженной гипертрофии.

По данным СМЭКГ у пациентов с сочетанной патологией, по сравнению с контрольными группами СН и ХОБЛ, чаще наблюдались различного рода аритмии. Количество НЖЭ у больных СН+ХОБЛ было достоверно ниже (р<0,05), а количество ЖЭ, в том числе "высоких градаций" по В.Ьэшп и "^'МэЦ' (1977), достоверно выше (р<0,05), чем в контрольных группах (рис.2).

Количество НЖЭ и ЖЭ при СН+ХОБЛ, СН, ХОБЛ (%)

Таким образом, взаимное отягощение болезней ведет не только к росту частоты аритмий, но и к их утяжелению. Какая, сердечная или легочная, патология "виновна" в формировании нарушений сердечного ритма в большей сте-

пени сказать затруднительно. Несомненно обе они играют важную роль. В объяснении этого можно сослаться на следующие факторы дисритмогенеза у больных СН с ХОБЛ описанные в литературе: повышенный тонус блуждающего нерва, изменение плотности бета-адренорецепторов и холинорецепторов брон-хиально-сосудистой системы, гипоксию, длительность приема бронхолитиков и бета-блокаторов, наличие зон асинергии миокарда и его гипервозбудимость, активацию процессов перекисного окисления липидов (Л.И.Козлова, 2001; А.И.Синопальников с соавт., 1987; А.Н.Кокосов, 2002).

Наши данные показали, что сопутствующая ХОБЛ ведет к утяжелению хронической коронарной недостаточности. Из таблицы 3 следует, что средняя величина максимального снижения сегмента 8Т у больных СН с ХОБЛ достоверно выше (р<0,05). Кроме того, при СН+ХОБЛ имело место достоверно большее количество эпизодов безболевой ишемии (на 69,35%; р<0,001), чем при СН. Основными факторами, способствующими безболевому течению ИБС при ХОБЛ, по нашему мнению, являются выраженное атеросклеротическое поражение коронарного русла в сочетании с хронической гипоксемией, повышающей порог болевой чувствительности. Такая мысль подтверждается данными коронарографии (см. выше) и анализом газового состава крови. Так, показатель 8р02 при СН+ХОБЛ оказался достоверно ниже, чем при ХОБЛ (р<0,05), и несколько ниже, чем при СН. Показатель рО2 при СН+ХОБЛ был достоверно ниже, чем при СН (р<0,05). Таким образом, при СН с ХОБЛ сердечная мышца не получает достаточного количества кислорода, как за счет возможной истинной коронарогенной ишемии миокарда вследствие атеросклероза, так и за счет гипоксемии. По отношению к миокарду наблюдается смешанный тип кислородной недостаточности за счет циркуляторной, гипоксиче-ской и тканевой гипоксии.

Исследования последних лет свидетельствуют о том, что имеется достоверная связь между состоянием вегетативной нервной регуляции и смертностью от сердечно-сосудистых причин. Особенно это касается внезапной смерти (Г.В.Рябыкина, А.В.Соболев, 2001). Показатели ВСР позволяют оценить влия-

Таблица 3

Показатели СМЭКГ, характеризующие наличие и выраженность ишемии миокарда у больных СН II-III ФК в сочетании с ХОБЛ и СН II-III

ФК без ХОБЛ

Показатель СН+ХОБЛ N=50 СН N=23

Кол-во эпизодов ишемической депрессии сегмента БТ за сутки 2,02±0,18 2,11±0,34

Средняя продолжительность ишемической депрессии сегмента БТ за сутки, мин 6,80±0,70 8,39±1,50

Максимальное снижение сегмента БТ, мм 1,59±0,06* 1,39±0,05

Кол-во эпизодов болевой ишемии 0,80±0,13** 1,72±0,30

Кол-во эпизодов безболевой ишемии 1,24±0,17*** 0,38±0,20

* - р<0,05 **-р<0,01 ***-р<0,001

ние на синусовый узел сердца различных отделов вегетативной нервной системы - симпатического и парасимпатического. В связи с этим нами изучалась ВСР методом временного анализа, который не показал достоверных различий в показателях сравниваемых групп СН+ХОБЛ, СН и ХОБЛ. Следовательно, при хронической коронарной болезни сердца (в отличие от острых форм ИБС), в том числе и при сочетании с ХОБЛ, нет преобладания симпатической активности вегетативной нервной системы. Исходя из этого можно предположить, что в случае вышеуказанной сочетанной патологии риск внезапной смерти не увеличивается. Возможно, полученные данные связаны прежде всего с тем, что основную массу составили больные СН II ФК с легкой и средней степенью тяжести ХОБЛ.

Применение корреляционного анализа позволило выявить сложное взаимодействие морфологических и гемодинамических параметров. Так пока-

затель КДР ЛЖ находился в прямой корреляционной зависимости с размером ПП (r=0,33; р<0,05) и диаметром ЛА (r=0,31; p<0,05), что может указывать на то, что ухудшение состояния пациентов СН с сопутствующей ХОБЛ будет приводить к изменениям и правых, и левых отделов сердца. Величина СрДЛА достоверно коррелировала с ТПС ПЖ (r=0,63; р<0,05) и находилась в тесной обратной связи с показателями SpO2 (r=-0,40; p<0,05), OOBi (r=-0,44; р<0,05), СОС 25-75 (r=-0,37; p<0,05), MOC25 (r=-0,41; р<0,05), что подтвердило зависимость уровня СрДЛА от степени бронхообструкции.

Положительная корреляционная зависимость имелась между ФВ и OOBi (r=0,59; р<0,05), а также между ФВ и ЖЕЛ (r=0,43; р<0,05), что доказывает наличие взаимного влияния между состоянием системы внешнего дыхания и систолической функцией сердца.

Количество эпизодов ишемической депрессии сегмента ST за сутки коррелировало с показателем ЖЕЛ (r=0,35; р<0,05) и МОС25 (r=0,33; р<0,05). Таким образом, можно предположить, что на появление ишемических изменений сегмента ST оказывает влияние в том числе и степень вентиляционных нарушений.

Проблема подбора антиангинальной терапии у больных СН в сочетании с ХОБЛ на данный момент остается весьма важной. У этой категории пациентов необходимо учитывать возможное негативное влияние антиангинальных препаратов на бронхиальную проходимость и легочную гемодинамику. В связи с этим, для лечения 35 пациентов СН в сочетании с ХОБЛ нами был применен миокардиальный цитопротектор предуктал MB в дозе 35 мг 2 раза в сутки, а также для лечения 16 пациентов кардиоселективный ßl-адреноблокатор III поколения небилет в дозе 5 мг 1 раз в сутки.

В период лечения небилетом больные пользовались лишь нитроглицерином (НГ) в таблетках для купирования приступов стенокардии. При терапии предукталом MB еще получали планово динитраты (кардикет).

Через 4 недели лечения предукталом MB среднее количество приступов стенокардии уменьшилось с 7,22±0,79 ДО 0,82±0,54 в неделю (на 88,6%;

р<0,001), потребность в НГ - с 5,66±1,50 до 0,09±0,09 таблеток в неделю (на 98,4%; р<0,001).

По данным повторного СМЭКГ отмечено снижение общего количества эпизодов депрессии сегмента ST с 3,27±1,41 до 0,64±0,30 (на 80,4%; р<0,05), в том числе безболевой, общей продолжительности депрессии - с 71,60±5,72 до 13,00±4,14 минут (на 81,8%; р<0,05). Максимальное снижение сегмента ST до лечения составило 2,5 мм, после - 1,25 мм. Средняя частота сердечных сокращений достоверно не изменилась.

На фоне лечения уменьшилось количество НЖЭ и ЖЭ, в том числе высоких градаций по B.Lown и W.Wolf(1977).

При анализе показателей ЭХОДПКГ отмечена тенденция к увеличению контрактильности миокарда ЛЖ, что проявилось в росте УО, а также достоверном увеличении ФВ и уменьшении КСО, КДО. Одновременно констатировано снижение ГОР ПЖ, ЛП, ПП. Особо благоприятным следует считать факт достоверного снижения СрДЛА (с 18,31±0,34 до 16,09±0,13 мм рт. ст.; р<0,05).

Одновременно у больных отмечено улучшение показателей ФВД. ОФВ1 возросла с 58,63±0,82% д.в. до 66,00±0,28% д.в. (р<0,05).

В патогенезе как ИБС, так и ХОБЛ важная роль принадлежит активации ПОЛ. Интенсификация процессов ПОЛ приводит к изменению состава, вязкости мембран, нарушению их проницаемости и дисбалансу электролитов в кар-диомиоцитах. Токсичные продукты ПОЛ повреждают клетки эндотелия и интимы сосудов, а также поддерживают воспаление, вызывают бронхоспастиче-ские реакции, деструкцию легочной паренхимы и развитие фиброзной ткани (C.Kent, 1995). Принимая во внимание наличие антиоксидантного действия у триметазидина, до и после лечения им проводился анализ состояния системы ПОЛ и антиоксидантной защиты. Исходно у пациентов имелась активация процессов ПОЛ, о которой судили по I, S и уровню конечного устойчивого продукта ПОЛ - МДА, и депрессия АОА сыворотки крови. После терапии наблюдалось достоверное снижение I, S, МДА при одновременном увеличении АОА (табл. 4).

Таблица 4

Изменение показателей свободнорадикального окисления у больных СН II-III ФК в сочетании с ХОБЛ при терапии предукталом MB

Показатель исходно после лечения

I, имп. 2,54±0,03 2,23±0,02*

S, имп./30сек 28,60±0,34 25,81±0,41*

АОА 0,082±0,00076 0,086±0,00092*

МДА, мкмоль/л 4,91±0,16 4,08±0Д7*

*-р<0,001

В ходе исследования отмечена хорошая переносимость препарата. Побочные эффекты, потребовавшие его отмены, возникли лишь у 1 больного в виде головокружения.

В результате четырехнедельного лечения небилетом по 5 мг 1 раз в сутки среднее количество приступов стенокардии уменьшилось с 7,81±1,19 до 2,25±0,61 в неделю (на 71,2%; р<0,001), потребность в НГ - с 6,13±1,22 до

2,06±0,34 таблеток в неделю (на 66,4%; р<0,01).

<

По данным повторного СМЭКГ отмечено снижение общего количества эпизодов депрессии сегмента 8Т с 5,25±0,86 до 2,00±0,71 (на 61,9%; р<0,01), в том числе безболевой, общей продолжительности депрессии - с 47,06±2,38 до 35,45±1,75 минут (на 24,7%; р<0,05). При этом максимальное снижение сегмента 8Т до лечения составило 2,2 мм, после - 2 мм. Наметилась тенденция к уменьшению ЧСС, что показывает его небольшое положительное влияние на ЧСС, по сравнению с неселективными бета-блокаторами.

На фоне лечения отчетливо уменьшилось количество различного рода аритмий, что особенно важно при сочетании СН и ХОБЛ, так как известно, что нарушения ритма в данном случае возникают особенно часто (Л.И.Козлова, 2001). Так количество единичных НЖЭ достоверно снизилось на 41% (с 48,44±3,17 до 28,56±3,42; р<0,05), а общее количество НЖЭ на 37,7% (с

64,56±5,24 до 40,25± 1,98; р<0,05). После лечения небилетом обращает внимание уменьшение не только общего количества ЖЭ (на 54,4%; р<0,05), но и экстрасистол высоких градаций по В.Ьошп и ''оИ (1977). Например, количество ЖЭ по типу И/Т достоверно снизилось на 71,4% (с 18,13±1,05 до 5,18± 1,15; р<0,05).

Данный препарат оказал позитивное влияние на систолическую и диа-столическую функции сердца. Наблюдалось достоверное снижение КСР ЛЖ, КДР ЛЖ, КСО ЛЖ, КДО ЛЖ. ФВ увеличилась на 14:1% (р<0,05). Отмечена тенденция к уменьшению ГУКТ, БТ.

Небилет модулирует синтез N0 эндотелием сосудов и вызывает эндотелий-зависимую вазодилатацию. Это его действие вероятнее всего и привело в процессе лечения к достоверному снижению СрДЛА (р<0,001), что крайне важно для пациентов с сочетанием СН и ХОБЛ.

Исходно у всех больных имелись нарушения бронхиальной проходимости. За период наблюдения ни у одного человека не наблюдалось клинических признаков ухудшения состояния, а также достоверной отрицательной динамики показателей бронхиальной проходимости по данным ФВД. Это логичный результат, если принять во внимание, что индекс кардиоселективности небилета является наивысшим среди всех известных р-блокаторов и равен 293.

Высокая селективность небилета обеспечила его хорошую переносимость. Отменить препарат потребовалось лишь у одного пациента из-за выраженной артериальной гипотонии.

Из вышеизложенного следует, что миокардиальный цитопротектор пре-дуктал МВ и суперселективный Р^-адреноблокатор с вазодилатирующими свойствами небилет могут служить надежными препаратами для лечения СН при ее сочетании с ХОБЛ, существенно расширяя возможности антиангинальной терапии этих больных.

выводы

1. Клиническими особенностями стабильной стенокардии в сочетании с ХОБЛ являются одновременное появление наряду с типичным болевым синдромом жалоб на одышку и сердцебиения, возникновение различных номотопных и гетеротопных аритмий.

2. Для сочетания СН и ХОБЛ характерно более выраженное атеросклеротиче-ское поражение коронарного русла, особенно ПКА. Последнее нередко приводит к нарушению локальной сократимости миокарда ЛЖ в области задне-диафрагмальной стенки.

3. Для больных СН в сочетании с ХОБЛ по сравнению со СН без ХОБЛ характерно наличие частых и длительных эпизодов безболевой ишемии миокарда. Причиной этому, кроме более выраженного атеросклеротического поражения коронарного русла, может быть хроническая гипоксемия, утяжеляющая влияние ишемии и повышающая порог болевой чувствительности.

4. Сочетание СН и ХОБЛ характеризуется систолодиастолической дисфункцией ЛЖ, гипертрофией обоих желудочков,, дилатацией камер сердца, увеличением давления в системе ЛА.

5. Миокардиальный цитопротектор триметазидин (предуктал МВ) у больных СН Н-Ш ФК в сочетании с ХОБЛ оказывает выраженное противоишемиче-ское и антиоксидантное действие. С этим кардиопротективным эффектом можно связать его антиаритмическое действие.

6. Назначение суперселективного Рьадреноблокатора с вазодилатирующими свойствами небиволола (небилета) больным СН П-Ш ФК в сочетании с ХОБЛ приводит к достоверному антиангинальному, антиишемическому, антиаритмическому эффектам, а также благоприятному действию на показатели системной и внутрисердечной гемодинамики. Препарат не влияет на сте-

пень бронхиальной обструкции, что позволяет рекомендовать его к применению у указанной категории больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам стабильной стенокардией в сочетании с ХОБЛ показано комплексное обследование, включающие в себя проведение ЭХОДПКГ с оценкой правых и левых отделов сердца, а также центральной и внутрисердеч-ной гемодинамики; СМЭКГ с оценкой частоты и характера аритмий, а также ВСР; ФВД и исследование газового состава крови.

2. При назначении антиангинальной терапии указанной категории больных следует учитывать ее влияние на бронхолегочную систему.

3. В комплексном лечении пациентов СН II-III ФК в сочетании с ХОБЛ целесообразно применять миокардиальный цитопротектор триметазидин и суперселективный pi-адреноблокатор с вазодилатирующими свойствами не-биволол.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Григорьева Н.Ю., Аминева Н.В., Сальцева М.Т. Клинико-инструментальная диагностика ишемической болезни сердца, ассоциированной с хроническими обструктивными болезнями легких // Российский национальный конгресс кардиологов «От исследований к клинической практике» (8-11 октября 2002 г.): Сборник тезисов. - СПб., 2002. - С. 105.

2. Аминева Н.В., Сальцева М.Т., Королева Л.Ю., Боровков Н.Н., Носов В.П., Григорьева Н.Ю. Взаимоотношения ХОБЛ и ИБС // Десятый Национальный конгресс по болезням органов дыхания (1-4 ноября 2000 г.): Сборник резюме. - СПб., 2000. - С. 326.

3. Григорьева Н.Ю., Боровков Н.Н. Предуктал в лечении ишемической болезни сердца у больных с сопутствующей хронической обструктивной болезнью

легких // X Российский Национальный конгресс «Человек и лекарство» (7-11 апреля 2003 г.): Тезисы докладов. - М., 2003. - С. 158.

4. Боровков Н.Н, Григорьева Н.Ю., Матусова Е.И. Состояние коронарного русла у больных ишемической болезнью сердца, ассоциированной с хронической обструктивной болезнью легких //I съезд кардиологов Приволжского и Уральского Федеральных округов РФ (26-28 марта 2003 г.): Материалы съезда. - Пермь, 2003. - С. 39.

5. Григорьева Н.Ю., Боровков Н.Н. Предуктал в лечении ишемической болезни сердца, ассоциированной с хронической обструктивной болезнью легких // Научно-практическая конференция «Пути снижения заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний» (3-4 июня 2003 г.): Сборник трудов. - М., 2003. - С. 39.

6. Григорьева Н.Ю., Григорьева В.И., Лавров А.Н. Функциональная характеристика миокарда у больных с сочетанием ишемической болезни сердца и хронической обструктивной болезни легких // Научно-практическая конференция, посвященная 100-летию со дня основания АМЛПУ «Центральная городская больница» (11 июня 2003 г.): Материалы конференции. - Арзамас, 2003.-С. 141-143.

4

7. Боровков Н.Н., Григорьева Н.Ю., Шарапова А.Г. Состояние перекисного окисления липидов при хронической ишемической болезни сердца, хронической обструктивной болезни легких и их сочетании // Конгресс ассоциации кардиологов стран СНГ «Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии» (18-20 сентября 2003.): Сборник тезисов. - СПб., 2003. - С. 34.

8. Григорьева Н.Ю., Боровков Н.Н., Григорьева В.И., Лавров А.Н. Функциональная характеристика миокарда при ишемической болезни сердца, ассоциированной с хронической обструктивной болезнью легких // Конгресс ассоциации кардиологов стран СНГ «Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии» (18-20 сентября 2003.): Сборник тезисов. - СПб., 2003. -С. 66.

9. Боровков Н.Н, Григорьева Н.Ю., Матусова Е.И. Особенности состояния коронарных артерий при ишемической болезни сердца, ассоциированной с хронической обструктивной болезнью легких // Российский национальный конгресс кардиологов «От исследований к стандартам лечения» (7-9 октября 2003.): Тезисы докладов. - М., 2003. - С. 44.

Ю.Григорьева Н.Ю., Боровков Н.Н., Лавров А.Н., Григорьева В.И. Особенности показателей суточного мониторирования ЭКГ у больных стабильной стенокардией в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких // Российский национальный конгресс кардиологов «От исследований к стандартам лечения» (7-9 октября 2003.): Тезисы докладов. - М, 2003. - С. 90.

П.Григорьева Н. Ю. Влияние предуктала МВ на показатели ишемии и контрак-тильности миокарда, гемодинамику малого круга кровообращения у больных стабильной стенокардией, ассоциированной с хронической обструктив-ной болезнью легких // Нижегородский медицинский журнал. - 2003. - №3-4.-С. 18-22.

12.Григорьева Н.Ю., Боровков Н.Н., Сальцева М.Т., Аминева Н.В. Антиокси-дантный статус больных хронической обструктивной болезнью легких в сочетании со стенокардией напряжения // Тринадцатый национальный конгресс по болезням органов дыхания (10-14 ноября 2003.): Сборник резюме. -СПб., 2003.-С. 251.

13.Григорьева Н.Ю. Нарушения ритма сердца и оценка его вариабельности у больных стабильной стенокардией, ассоциированной с хронической об-структивной болезнью легких, по данным суточного ЭКГ-мониторирования // Шестая научно-практическая конференция «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы» (24 марта 2004.): Материалы конференции. - М., 2004. - С. 224-230.

Подписано к печати 21.10.04. Формат 60х84'Лб. Бумага писчая. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1. Тираж 100 экз. Заказ 201.

Полиграфический участок НГМА 603005, Н. Новгород, ул. Алексеевская, 1.

«•2 5 0 54

Одной из актуальных проблем клиники внутренних болезней остается изучение особенностей течения различных соматических болезней при их сочетании. Наличие у большинства терапевтических больных нескольких заболеваний вызывает немалые трудности как в установлении диагноза, так и в определении тактики их лечения [6,63,79,137,156,157]. Основными причинами по-лиморбидности являются тенденция к всеобщему постарению населения [124], «омоложение» и хронизация болезней, возрастающая роль повреждающих факторов внешней среды [156]. В значительной степени это относится к ишемической болезни сердца (ИБС) и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), которые в совокупности составляют 62% в структуре заболеваемости больных старших возрастных групп [68,177,205]. Заболевания нередко сочетаются между собой. Условия их сочетания многообразны. Среди них особую роль уделяют общим факторам риска [206,216,237]. Так курение, низкая физическая активность, стрессы, артериальная гипертония, отягощенная наследственность по ИБС у больных ХОБЛ встречаются чаще, чем в половине случаев. С другой стороны наличие артериальной гипертонии, избыточной массы тела, сопутствующих вирусиндуцированных заболеваний создает благоприятную почву для более раннего развития атеросклероза [2].

При изучении проблемы взаимного влияния ХОБЛ и ИБС долгое время анализ касался преимущественно лиц с легочной патологией, а ИБС, как правило, рассматривалась как сопутствующая [116,135,231]. На данный момент в литературе все чаще приводятся данные о частоте, особенностях клинической картины, диагностики, лечения именно ИБС у больных ХОБЛ. Эти сведения весьма противоречивы [12,30,68,100,115,170], начиная с диапазона мнений о частоте ассоциации ИБС и ХОБЛ, колеблющегося от 17,5% (О.И.Волож с соавторами, 1978) до 81,9% (Ю.А.Панфилов, 1967).

Не уточнены закономерности развития атеросклероза как морфологической основы ИБС у больных ХОБЛ. С одной стороны, продолжает бытовать мнение о «задерживающем» влиянии хронических легочных заболеваний на темпы формирования атеросклеротических бляшек в артериях [39,56,161]. С другой, существует концепция, рассматривающая атеросклероз с позиций начального развития иммунного воспаления, индуцируемого вирусами, хлами-диями и другими возбудителями [11,37,144,189,234]. Определенный практический интерес представляет роль инфекционно-иммунных механизмов в геиезе обострения ИБС у больных ХОБЛ [27-29]. Нет однозначного отношения к курению в прогрессировании обоих заболеваний.

Весьма актуальной остается своевременная диагностика ИБС у больных ХОБЛ, которая затруднена из-за схожести ряда симптомов, а также из-за того, что при ХОБЛ в 80-81% случаев встречаются безболевые формы ИБС [100,115]. Существуют указания на малую диагностическую информативность рутинной электрокардиограммы (ЭКГ), а при ЭКГ-мониторинге у этих лиц частое наличие ложноположительных результатов [115]. Велоэргометрическая проба (ВЭМГ1), как правило, выявляет низкую толерантность к физической нагрузке, при которой не достигается уровень ишемии миокарда и появление ее признаков на ЭКГ [86]. Высказывается мнение о значительно большей информативности эхо кардиографии (ЭХОКГ) [186], что однако далеко не подтверждается данными других исследователей [111,220]. Окончательно не ясны общие закономерности изменения внутрисердечной и центральной гемодинамики, контрактильности отделов сердца у указанной категории больных.

Наконец, спорным остается вопрос об оптимальной терапии стенокардии у больных ХОБЛ. Большинство авторов предлагают использовать антагонисты кальция и нитраты, так как они, наряду со способностью улучшать коронарный кровоток, могут улучшать и течение ХОБЛ, снижая степень выраженности легочной гипертензии (ЛГ) [43,47,66,86,114,133]. Часть других исследователей не исключает и использования бета-блокаторов и ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) в сочетании с адекватной бронхорасширяющей терапией у указанного контингента больных [68,69].

Трудности решения проблемы взаимоотношения ИБС и ХОБЛ усугубляются и тем, что имеется определенная разноречивость исследователей в трактовке самого термина ХОБЛ. Мы ориентировались на основной признак, по которому выделяется ХОБЛ, - это медленно прогрессирующая необратимая бронхиальная обструкция с преимущественным поражением дистального отдела дыхательных путей, с нарастающими явлениями хронической дыхательной недостаточности [153].

Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования:

Уточнить клинико-функциональные особенности состояния сердца у больных стабильной стенокардией в сочетании с ХОБЛ. Исходя из них, оптимизировать антиангинальную терапию.

Задачи исследования:

1.Проанализировать особенности взаимного влияния на клинику и течение заболеваний при сочетании стабильной стенокардии и ХОБЛ.

2.Уточнить состояние коронарного русла у этих пациентов.

3.С помощью ЭХОДПКГ оценить систолическую и диастолическую функции левого желудочка (ЛЖ), состояние правых отделов сердца, центральной и внутрисердечной гемодинамики при сочетании стабильной стенокардии и ХОБЛ.

4.Изучить характер вариабельности синусового ритма сердца (ВСР), аритмий у данной категории больных. Проанализировать показатели, характеризующие ишемию миокарда.

5.Уточнить возможность оптимизации лечения стабильной стенокардии у больных ХОБЛ путем применения цитопротекторной (предуктал MB) и активизирующей синтез нитроксида (небилет) терапии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Анализ клинического течения стабильной стенокардии при ее сочетании с ХОБЛ, показателей центральной, внутрисердечной гемодинамики, кон-трактильности миокарда, функционального состояния вегетативной нервной системы позволяет выявить ряд их особенностей, касающихся возникновения одновременно с типичным болевым синдромом жалоб на одышку и сердцебиения; наличия длительных и частых эпизодов безболевой ишемии миокарда; различных номотопных и гетеротопных аритмий; развития систолодиастолической дисфункции ЛЖ, гипертрофии обоих желудочков, дилатации камер сердца, увеличения давления в системе JIA.

2. В условиях хронической гипоксии у больных стабильной стенокардией в сочетании с ХОБЛ развивается выраженное атеросклеротическое поражение коронарного русла.

3. При выборе антиангинальной терапии у больных стабильной стенокардией в сочетании с ХОБЛ должно учитываться ее влияние как на сердечно-сосудистую, так и на бронхолегочную системы. Препаратами, оптимизирующими эту терапию, могут быть миокардиальный цитопротектор предуктал MB и суперселективный Pi-адреноблокатор с вазодилатирую-щнми свойствами небилет.

Научная новизна.

Впервые, наряду с изучением особенностей клинического течения, проведен сравнительный анализ показателей центральной, внутрисердечной гемодинамики, контрактильности миокарда, функционального состояния вегетативной нервной системы у больных стабильной стенокардией в сочетании с ХОБЛ.

Доказана целесообразность оптимизации терапии стабильной стенокардии при ее сочетании с ХОБЛ путем включения в комплексную терапию миокар-диального цитопротектора предуктала MB и суперселективного Pi-адреноблокагора с вазодилатирующими свойствами небилета.

Практическая значимость.

У пациентов стабильной стенокардией в сочетании с ХОБЛ показана важность комплексного исследования структурно-функциональных показателей сердца, гемодинамики МКК, ФВД, эктопической активности миокарда, ВСР с целью своевременного выявления и оценки тяжести различных нарушений, назначения адекватного лечения. В терапию этих больных рекомендуется включить миокардиальный цитопротектор предуктал MB и суперселективный J3i-адреноблокатора с вазодилатирующими свойствами небилет.

Реализация результатов исследования.

Результаты исследования (установленные клинико-функциональные особенности состояния сердца у больных стабильной стенокардией в сочетании с ХОБЛ; целесообразность включения в комплексную терапию миокардиально-го цитопротектора предуктала MB и суперселективного Pi-адреноблокатора с вазодилятирующими свойствами небилета) внедрены в практическую деятельность кардиологического и пульмонологического отделений Нижегородской областной клинической больницы им. Н.А.Семашко, терапевтического отделения Арзамасской Центральной городской больницы Нижегородской области.

Апробация работы.

Основные положения настоящего исследования доложены на I съезде кардиологов Приволжского и Уральского Федеральных округов РФ (Пермь, 2003 г.), на Российском национальный конгрессе кардиологов «От исследований к стандартам лечения» (Москва, 2003 г.), на Шестой научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы» (Москва, 2004 г.), на III научной сессии НГМА «Современное решение актуальных научных проблем в медицине» (Н.Новгород, 2004 г.), на 9-ой Нижегородской сессии молодых ученых (Н.Новгород, 2004 г.), на заседании кафедры госпитальной терапии им. В.Г.Вогралика НГМА (28 июня 2004 г.).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, из которых 9 в центральной печати.

Структура и объем работы.

Выводы:

1. Клиническими особенностями стабильной стенокардии в сочетании с ХОБЛ являются одновременное появление наряду с типичным болевым синдромом жалоб на одышку и сердцебиения, возникновение различных номотопных и гетеротопных аритмий.

2. Для сочетания СН и ХОБЛ характерно более выраженное атеро-склеротическое поражение коронарного русла, особенно ПКА. Последнее нередко приводит к нарушению локальной сократимости миокарда ЛЖ в области заднедиафрагмальной стенки.

3. Для больных СН в сочетании с ХОБЛ по сравнению со СН без ХОБЛ характерно наличие частых и длительных эпизодов безболевой ишемии миокарда. Причиной этому, кроме более выраженного атеросклеротического поражения коронарного русла, может быть хроническая гипоксемия, утяжеляющая влияние ишемии и повышающая порог болевой чувствительности.

4. Сочетание СН и ХОБЛ характеризуется систолодиастолической дисфункцией ЛЖ, гипертрофией обоих желудочков, дилатацией камер сердца, увеличением давления в системе ЛА.

5. Миокардиальный цитопротектор триметазидин (предуктал MB) у больных СН II-III ФК в сочетании с ХОБЛ оказывает выраженное противоишемическое и антиоксидантное действие. С этим кардио-протектпвным эффектом можно связать его антиаритмическое действие. б. Назначение суперселективного Pi-адреноблокатора с вазодилати-рующими свойствами небиволола (небилета) больным СН II-III ФК в сочетании с ХОБЛ приводит к достоверному антиангинальному, антиишемическому, антиаритмическому эффектам, а также благоприятному действию на показатели системной и внутрисердечной гемодинамики. Препарат не влияет на степень бронхиальной обструкции, что позволяет рекомендовать его к применению у указанной категории больных.

Практические рекомендации:

1. Пациентам стабильной стенокардией в сочетании с ХОБЛ показано комплексное обследование, включающие в себя проведение ЭХОДПКГ с оценкой правых и левых отделов сердца, а также центральной и внутрисердечной гемодинамики; СМЭКГ с оценкой частоты и характера аритмий, а также В CP; ФВД и исследование газового состава крови.

2. При назначении антиангинальной терапии указанной категории больных следует учитывать ее влияние на бронхолегочную систему.

3. В комплексном лечении пациентов СН II-III ФК в сочетании с ХОБЛ целесообразно применять миокардиальный цитопротектор триметазидин и супер селективный pi-адреноблокатор с вазодила-тирующими свойствами небиволол.