Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-функциональные особенности больных хронической обструктивной болезнью легких пылевого происхождения

На правах рукописи

/

СМИРНОВА Ольга Васильевна

003 165589

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКШВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ ПЫЛЕВОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ

14 00 05 — внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

[1 з МАР 2008

Нижний Новгород - 2008

00316545804269

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Росздрава» и ФГУ Центр Реабилитации «Вятские Увалы», г Киров

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Жулина Наталия Ивановна

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Варварина Галина Николаевна доктор медицинских наук Постникова Лариса Борисовна

Ведущая организация

Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза РАМН, г Москва

Защита состоится « Ъ » С&ЪА/^АЯ^ 2008 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208 039^03 при Нижегородской государственной медицинской академии по адресу 603005, г Нижний Новгород, площадь Минина и Пожарского, 10/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии (г Нижний Новгород, ул Медицинская, За)

Автореферат диссертации разослан «_»_2008 г

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Лукушкина Елена Федоровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одной из наиболее актуальных проблем современной медицины В России ХОБЛ входит в число лидирующих причин временной нетрудоспособности, инвалидности и занимает 4-5 место среди причин смертности населения (Чучалин А Г и др , 1999, Шмелев Е И, 2003) Распространенность ХОБЛ в общей популяции в разных регионах России составляет 3,1-1,77% (Краснова Ю Н и соавт , 2006, Павлов П И и соавт , 2007) и значительно возрастает среди лиц, имеющих факторы риска ХОБЛ

Ведущим доказанным фактором риска ХОБЛ является курение табака У курильщиков риск развития ХОБЛ равен 80-90% (Чучалин А Г и соавт, 1998) Возраст начала курения, его продолжительность, социальный статус курильщика могут служить прогностическими признаками ХОБЛ и летального исхода (Антонов Н С , 1998)

Вдыхание производственной пыли и химикатов является второй значимой после курения причиной развития ХОБЛ (GOLD, 2006) При этом необходимо отметить, что этот фактор риска также значительно распространен, поскольку большинство видов промышленного производства, на котором трудятся многие тысячи человек, характеризуются в той или иной степени загрязнением вдыхаемого воздуха производственной пылью

Чаще всего, у работающих в этих условиях наблюдается сочетание двух факторов риска ХОБЛ - производственной пыли и курения Распространенность ХОБЛ среди курящих рабочих металлургического производства составляет более 30% (Лещенко И В и соавт , 2004, Антонов Н С , 2006) Причем, по данным Прозоровой Г Г и соавт (2004), в группе работников, подвергающихся воздействию двух агрессивных средовых факторов, выявлено почти в 3,8 раз больше больных ХОБЛ, чем у только курящих и не имеющих профессионального контакта с поллютантами У лиц, имеющих постоянный контакт на производстве с пылью, отмечается более тяжелое течение ХОБЛ (Сукманская Е О, Осипова Д М, 2003)

Известно, что воздействие промышленной пыли на дыхательную систему имеет свои патогенетические особенности, что предопределяет своеобразие клинических проявлений патологии бронхо-легочного аппарата (С И Ашбель и соавт ,1972, Д М Зислин, 1980, Любченко П Н , Винницкая Т Е , 2000, Беляев Е Н, Степанов С А , 2005)

Многие аспекты ХОБЛ, развившейся в результате воздействия промышленных поллютантов, в частности пыли, остаются до сих пор недостаточно изученными

Прежде всего, отсутствуют исследования по анализу особенностей клинической симптоматики ХОБЛ, развившейся в результате воздействия одного фактора риска ХОБЛ - производственной пыли у трудоспособных лиц

Не уточнены особенности функции внешнего дыхания и изменение уровня систолического давления в легочной артерии у больных ХОБЛ пылевого происхождения (1111) с различными клиническими проявлениями течения заболевания

Поскольку ХОБЛ является заболеванием не только бронхолегочной системы, но и многих систем организма (Шмелев Е И, 2007, Авдеев С Н, 2007), особый интерес представляет изучение изменений на уровне микроциркуляторного звена системы кровообращения на различных стадиях развития ХОБЛ пылевого происхождения, что важно не только для более полного раскрытия патогенетических механизмов этого заболевания, но и для разработки программ восстановительного лечения

В связи с необходимостью оптимизации восстановительного лечения больных ХОБЛ ПП, важным является уточнение приверженности больных ХОБЛ ПП к лечению, а также разработка дифференцированных программ лечения в зависимости от стадии и клинического варианта течения заболевания

Цель исследования: изучение клинических проявлений и основных функциональных показателей, в том числе параметров микроциркуляции, у больных с хронической обструктивной болезнью легких, обусловленной воздействием на дыхательную систему производственной пыли, а также разработка дифференцированных программ восстановительного лечения с оценкой их терапевтической эффективности

Задачи исследования

1 С учетом клинических проявлений и спирометрических показателей определить стадии течения заболевания в группе больных ХОБЛ ПП трудоспособного возраста, продолжающих трудовую деятельность

2 Оценить распространенность и особенности клинической симптоматики ХОБЛ ПП у больных с различными стадиями заболевания На этой основе выделить клинические варианты течения ХОБЛ ПП

3 У больных с различными вариантами течения ХОБЛ ПП изучить особенности основных спирометрических показателей, уточнить уровень систолического давления в легочной артерии

4 Изучить характер изменений микроциркуляторного звена системы кровообращения у больных с различными стадиями ХОБЛ ПП

5 Определить особенности приверженности больных ХОБЛ ПП к восстановительному лечению

6 Разработать дифференцированные программы восстановительного лечения для каждого клинического варианта течения ХОБЛ ПП и провести анализ их эффективности

Научная новизна.

Впервые проведено углубленное изучение клинических проявлений ХОБЛ, развившейся в результате воздействия производственной пыли, выделены клинические варианты течения этого заболевания на начальных стадиях

Впервые проанализировано изменение основных спирометрических показателей и уровня систолического давления в легочной артерии при различных вариантах течения ХОБЛ пылевого происхождения

Впервые для уточнения механизмов патогенеза системных осложнений при ХОБЛ ПП проведено исследование состояния микроциркуляции на начальных стадиях заболевания методом лазерной допплеровской флоуметрии Впервые определена приверженность трудоспособных больных ХОБЛ ПП к восстановительному лечению Впервые разработаны дифференцированные программы восстановительного лечения больных в зависимости от клинического варианта и стадии ХОБЛ ПП

Практическое значение.

Детальный анализ клинической симптоматики ХОБЛ, развившейся вследствие воздействия пылевого производственного фактора, в сочетании с результатами исследования функции дыхания, уровня систолического давления в легочной артерии позволил выделить различные варианты клинического течения этого заболевания

Исследование состояния микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии позволил выявить и уточнить характер микроциркуляторных нарушений у больных с различными стадиями течения ХОБЛ ПП

Полученные результаты по изучению клинико-функциональных показателей и данных ЛДФ являются обоснованием для разработки дифференцированных программ восстановительного лечения у больных ХОБЛ ПП в учреждениях санаторного типа и реабилитационных центрах

Включение в комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий

дифференцированных программ восстановительного лечения способствует оптимизации лечения больных ХОБЛ ПП, а также повышению приверженности больных к лечению

Основные положения, выносимые на защиту.

1 У больных ХОБЛ ПП со второй стадией заболевания выделяется три клинических варианта течения заболевания - преимущественно бронхитичекий, преимущественно эмфизематозный и преимущественно бронхоспастический (астматический), что необходимо учитывать при составлении программ дифференцированного лечения больных

2 Включение в комплекс функциональных методов исследования больных ХОБЛ ПП, изучение характера и выраженности нарушений микроциркуляции крови позволяет уточнить их особенности на различных стадиях заболевания и определить патогенетическую роль в формировании системных осложнений

3 При составлении программ восстановительного лечения больных ХОБЛ ПП необходим дифференцированный подход с учетом клинико-функциональных вариантов течения заболевания

4 Использование дифференцированных программ восстановительного лечения способствует улучшению показателей функции внешнего дыхания у больных с ХОБЛ ПП, уменьшению сосудистых и внутрисосудистых нарушений микроциркуляции, улучшению клинической симптоматики, способствует повышению уровня мотивации к лечению

5 Для контроля за эффективностью лечения больных ХОБЛ ПП целесообразно оценивать динамику микроциркуляторных нарушений

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследований внедрены в практику работы Центра Реабилитации «Вятские Увалы», г Киров Результаты исследования используются в лекциях для врачей на циклах повышения квалификации в ГОУ ВПО НижГМА

Апробация работы. Основные положения работы были доложены и обсуждены на IV Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2005), на Всероссийском Международном конгрессе «Здравница-2006» (Сочи, 2006), на Всероссийской научно-практической конференции «Общество, государство и медицина для пожилых» (Москва, 2006)

Публикации По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста, содержит введение, обзор литературы, главу «Характеристика групп наблюдения, методов обследования», 2 главы, отражающие результаты собственных исследований, выводы и практические рекомендации Работа иллюстрирована 37 таблицами и 10 рисунками Указатель включает 180 публикаций, из них 96 работ отечественных и 84 работы иностранных авторов

Работа выполнена на базе ФГУ ФСС Центр реабилитации «Вятские Увалы» (главный врач Одношивкин Ю В )

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положен анализ клинических исследований 103 мужчин, средний возраст которых составил 44,5±4,1 лет, с хронической обструктивной болезнью легких пылевого происхождения, имевших контакт с промышленной пылью смешанного генеза, направленных на восстановительное лечение в Центр реабилитации «Вятские Увалы» Больные были подобраны случайным методом Критерием включения в исследование явились отсутствие в анамнезе сведений о курении и отсутствие обострения заболевания Критерием исключения - наличие другой профессиональной патологии и (или) сопутствующих заболеваний, которые могли бы повлиять на достоверность результатов обследования

Группу контроля составили 30 практически здоровых некурящих мужчин, средний возраст которых составил 42,3±3,9 лет, не имевших контакта с производственной пылью (служащие) По возрастно-половому составу группы были идентичны Все больные имели контакт на производстве с различными видами пыли (69,9%) и с поллютантами, образуемыми при газоэлектросварке (30,1%) Средний стаж работы составил 17,4+5,9 лет, а средняя длительность заболевания - 10,4±3,1 лет Полученные результаты согласуются с данными литературы о появлении клинических признаков ХОБЛ спустя несколько лет воздействия пылевого фактора (Антонов Н С , 2006)

Таблица №1 Общая характеристика основной и контрольной групп наблюдения, (М±т)

Основные показатели Больные ХОБЛ ПП Контрольная группа

Количество обследованных 103 30

Средний возраст, лет 44,5+4,1 42,3±3,9

Длительность заболевания, лет 10,4±3,1 -

Общий стаж работы, лет 22,4+5,3 21,3+5,1

Стаж работы с производственной пылью, лет 17,4±5,9 -

Клиническое состояние больных оценивалось по наличию и выраженности основных симптомов, характерных для ХОБЛ (хронический кашель, хроническое выделение мокроты, персистирующая одышка, приступы удушья) и физикальным данным Для оценки степени выраженности одышки использовали шкалу MRS

Все пациенты проходили общепринятое клиническое лабораторное исследование, рентгенологическое обследование легких, электрокардиографию Оценка функции внешнего дыхания включала определение форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВО, индекса Тиффно (ОФВ1/ФЖЕЛ) Для оценки степени обратимости обструкции, т е исключения бронхиальной астмы, использовалась проба с ингаляционным бронходилататором - (32-агонистом короткого действия (сальбутамол - 400 мкг) с измерением ОФВ[ до и через 15 минут после ингалирования препарата Увеличение ОФВ1 через 15 минут больше 12% от исходного свидетельствовало об обратимости обструкции (GOLD, 2006) Стадии ХОБЛ (1- 4) определяли по величине индекса Тиффно (GOLD, 2006)

Состояние микроциркуляции оценивалось с помощью метода лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) на аппарате ЛАКК-02, НПП «Лазма» (г Москва) В ходе работы автоматически определялись показатели, свидетельствующие о нарушениях регуляции сосудистого тонуса параметр микроциркуляции (ПМ), степень уменьшения ПМ

при проведении окклюзионной функциональной пробы, индекс эффективности микроциркуляции (ИЭМ), резерв капиллярного кровотока (РКК) и внутрисосудистых нарушениях (нарушениях в капиллярном кровотоке) амплитуда волн кардиодиапазона (ACF), отражающая пульсовые колебания кровотока, и амплитуда диапазона медленных волн (ALF), характеризующая сократительную активность прекапилляров и изменение регуляции тонуса артериол, а также активный механизм модуляции кровотока (Крупаткин А И, Сидоров В В , 2005)

Эхокардиографическое исследование проводили с целью уточнения уровня систолического АД в легочной артерии на ультразвуковом аппарате «Aloka 2200»

Для оценки приверженности пациента участвовать в реабилитационном процессе, исследовался уровень мотиваций к восстановлению с помощью опросника «Восстановление Локуса Контроля» (Recovery Locus of Control) (Patndge С , Johnstone M , 1989)

Статистическую обработку полученных результатов осуществляли с помощью пакета программ Statistica for Windows (6,0) Для расчетов использовались методы вариационной статистики вычислялись среднее арифметическое (М) и ошибка среднего значения (т) Оценка значимости изменений средних арифметических значений сравниваемых групп осуществлялась с помощью t-критерия Стьюдента с поправкой Бонферони (Гланц С ,1999) Достоверными считались результаты при уровне значения р<0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Согласно современным представлениям наиболее важным для диагностики ХОБЛ является определение хронического ограничения воздушного потока, т е бронхиальной обструкции Основным критерием, определяющим ограничение воздушного потока, является снижение показателя ОФВ, до уровня менее 80% от должных величин (Шмелев Е И , 2003, Чучалин А Г , 2004, GOLD, 2006)

Анализ основных спирометрических показатели (0®Bt в % к должному и постбронходилатационный индекс ОФВ^ФЖЕЛ позволил разделить группу больных ХОБЛ ПП на 2 группы - с первой и второй стадиями течения заболевания (табл 2)

Таблица № 2 Величины основных спирометрических показателей в группах наблюдения

Спирометрические показатели Группы наблюдения

1-ая группа 2-ая группа

Наименование показателей Ед изм Контрольная (п=30) Больные ХОБЛ ПП (п=103)

1 стадия (п=18) 2 стадия (п=85)

ФЖЕЛ л/сек 2,75±0,31 2,61±0,16 2,26±0,19*

% 87,3+2,12 80,5±3,42 69,9±2,74*

ОФВ, л/сек 2,38±0,09 1,76±0,08 1,52±0,05*

% 88,6±1,94 84,3±2,35 67,3±2,53*

ОФВ,/ФЖЕЛ % 86,5±2,14 67,4±2,16 67,5+2,67

Примечание * - р < 0,05 - достоверная разница показателей у больных с 1-ой и 2-ой стадиями ХОБЛ

У больных с 1-ой стадией заболевания средняя величина ОФВ1 составила 84,3+2,35%, ОФВ^ФЖЕЛ - 67,4±2,16%, у больных со 2-ой стадией средняя величина ОФВ!

- 67,3±2,53%, ОФВ,/ФЖЕЛ - 67,5±2,67% Таким образом, больных ХОБЛ ПП с 1-ой стадией оказалось 18 чел (17,5%), со 2-ой стадией заболевания 85 чел (82,5%)

В связи с недостаточной изученностью клинических проявлений ХОБЛ пылевого происхождения, был проведен анализ клинической симптоматики в группах больных с ХОБЛ ПП вне обострения, показавший, что при первой стадии ХОБЛ ПП основными проявлениями были периодический кашель у всех больных - сухой или с отделением небольшого количества мокроты слизистого характера (5,6%), одышка при тяжелой (66,7%) и при умеренной физической нагрузке (33,3%) Физикальные и данные рентгенологического исследования были в пределах нормы

Таблица № 3 Распространенность основных симптомов4 ХОБЛ ПП на разных стадиях

заболевания вне обострения

1 стадия (п=18) 2 стадия (п=85)

Клиническая симптоматика Абс % Абс %

1) кашель

- непостоянный 18 100 - -

- постоянный - - 85 100,0

2) одышка

- при интенсивной нагрузке 12 66,7 15 17,6

или отсутствует (1 степень по MRS) - при умеренной физической 6 33,3 64 75,3

нагрузке (2 степень по MRS) - в покое (3 степень по MRS) . 6 7,1

3) мокрота постоянная 1 5,6 47 55,3

4) приступы удушья - - 30 35,3

5) цианоз - умеренный диффузный цианоз - выраженный диффузный цианоз - - 28 32,9

- розово-серый цвет кожи - - 43 50,6

6) участие вспомогательных мышц в дыхании - - 85 100,0

7) аускультативные признаки

- единичные сухие хрипы - - 24 28,2

- рассеянные сухие хрипы, - - 40 47,1

эпизоды дистальных хрипов

- удлиненный выдох - - 71 83,5

8) рентгенологические признаки - пневмо склероз _ _ 79 92,9

- гипервоздушность легких - уплотнение и деформация стенок бронхов - - 43 48 50,6 56,4

- уплощение купола и ограничение подвижности диафрагмы _ - 60 70,6

- увеличение ретростернального пространства - - 60 70,6

9) степень дыхательной недостаточности

-1 степень 18 100 - -

- П степень - - 85 100,0

- Ш степень - - - -

Вторая стадия ХОБЛ ПП характеризовалась более выраженной симптоматикой У всех больных наблюдался постоянный кашель, с мокротой у 55,3% Одышка беспокоила 75,3% больных уже при умеренной физической нагрузке, 7,1% больных наблюдали одышку в покое В 35,3% случаев заболевание протекало с выраженными проявлениями бронхиальной обструкции - с приступами удушья до 3-4 раз в сутки, купировавшимися ингаляциями короткодействующих бета-2-агонистов Цианотичная окраска кожных покровов была у 32,9%, розово-серый цвет кожи у 50,6% больных (табл 3)

У всех больных были выявлены признаки хронической дыхательной недостаточности В зависимости от уровня физической нагрузки, при котором появляется одышка (Дембо А Г ,1989, Лёго^е Н 1, ТоЬш М 1,1997), I степень одышки наблюдалась у 18 больных (17,5%), П степень одышки - у 85 больных (82,5%), П1 степень одышки у наблюдаемой группы больных не выявлялась

Анализ клинических проявлений ХОБЛ ПП у больных со 2-ой стадией свидетельствует о наличии в группе обследованных разных вариантов течения заболевания - преимущественно бронхитический, преимущественно эмфизематозный, а также преимущественно бронхоспастический (или астматический) вариант, протекающий с приступами удушья

Для уточнения выраженности клинической симптоматики проводилась балльная оценка основных проявлений ХОБЛ (Шмелев Е И, 2003) Из данных табл 4 следует, что при эмфизематозном варианте у больных превалировала одышка, при бронхитическом варианте - кашель и выделение мокроты, при бронхоспастическом варианте - преобладали приступы удушья, реже - одышка и кашель

Таблица № 4 Распространенность в баллах основных симптомов ХОБЛ ПП при различных __клинических вариантах (отн вел ,%)_

Основные симптомы Варианты ХОБЛ ПП

бронхоспастический бронхитический эмфизематозный

Одышка 182,1 71,4 220,9

Кашель 171,5 242,8 118,6

Выделение мокроты 100,0 235,7 46,5

Приступы удушья 203,6 - 4,7

Распределение больных с клиническими вариантами течения ХОБЛ ПП представлено в табл 5

Таблица № 5 Распространенность клинических вариантов течения заболевания у больных

ХОБЛ ПП П стадии

Клинические варианты Распределение больных (п=85)

Абс %

Бронхоспастический 28 32,9

Бронхитический 14 16,5

Эмфизематозный 43 50,6

Таким образом, наряду с типичными вариантами клинического течения ХОБЛ (бронхитическим и эмфизематозным) у больных со 2-ой стадией ХОБЛ ПП выявляется

третий вариант течения (32,9%) - с преимущественно бронхоспастическим (астматическим) течением заболевания Наличие этого варианта течения заболевания можно объяснить воздействием на дыхательные пути не только ирритативного, но аллергенного компонента производственной пыли Сочетание факторов риска приводит к формированию микст-патологии - ХОБЛ и бронхиальной астмы, что существенно модифицирует симптоматику заболевания в виде наложения симптомов и требует других подходов к лечению (Шмелев Е И, 2002, Шмелев Е И и соавт 2005, Соппе1у С , 2001)

Проведенные исследования спирометрических параметров показали, что у больных ХОБЛ ПП показатели ФВД были снижены во всех группах больных со 2-ой стадией заболевания однако снижение почти всех параметров было более выраженным у больных с эмфизематозным и бронхоспастическим вариантами (табл 6)

Таблица № 6 Показатели функции внешнего дыхания у больных ХОБЛ ПП в зависимости от стадий и клинических вариантов (М± т)

Группы обследованных п ФЖЕЛ,% ОФВ1,% ОФВ1/ФЖЕЛ

ХОБЛ 1 стадии 18 80,5±3,42* 84,3±2,35* 67,4±2,67

ХОБЛ 2 стадии, бронхоспастический вариант 28 63,48±3,06* 61,12±2,28* 65,2±2,01

ХОБЛ 2 стадии, бронхитический вариант 14 68,4+2,29* 70,07+2,54* 64,26±2,45

ХОБЛ 2 стадии, эмфизематозный вариант 43 68,26±3,21* 64,01 ±2,13* 63,24+3,12

Группа контроля 30 87,3±2,12 88,6±1,94 86,5±2,14

Примечание * - р < 0,05 - достоверная разница показателей у больных с 1-ой и 2-ой стадиями ХОБЛ

Для уточнения состояния микроциркуляторного звена кровообращенияобследовано 82 больных мужчин с ХОБЛ ПП 18 пациентов (22,0%) - с 1-ой стадией заболевания (1-ая группа), 64 пациента (78,0%) - со 2-ой стадией (2-ая группа)

Параметры ЛДФ-граммы Группы обследованных

Контрольная группа п=30 1 группа п=18 Р 2 группа п=64 Р

ПМ (перф ед) 5,49±0,42 5,21±0,37* р=0,000 4,87±0,32* р=0,004

ALF (перф ед) 1,02±0,09 0,88±0,11* р=0,007 0,56+0,12 р=0,097

ACF (перф ед ) 0,21±0,01 0,15±0,02* р=0,032 0,12±0,01 р=0,075

ИЭМ (%) 1,91+0,09 1,61+0,12* р=0,008 1,21+0,01* р=0,05

ИСТ (%) 82,78+8,55 101,69±3,38* р=0,013 124,34±6,18* р=0,044

РКК (%) 219,5±4,64 196,4±5,38* р=0,003 185,2±4,16* р=0,007

Примечание *- р < 0,05- достоверная разница показателей больных ХОБЛ с группой контроля

Статистически значимых различий между показателями микроциркуляции у больных с различными клиническими вариантами на 2-ой стадии ХОБЛ ПП не было

выявлено (р>0,05), поэтому параметры ЛДФ сравнивались у больных с 1-ой и 2-ой стадиями без разделения на подгруппы

Параметры ЛДФ-граммы существенно различались у больных ХОБЛ ПП в зависимости от стадии заболевания (табл 7) У больных с 1-ой стадией ХОБЛ ПП по сравнению с контрольной группой снижение ПМ и амплитуды медленных волн (ALF), было недостоверным (р>0,05) Снижение ИЭМ (индекс эффективности микроциркуляции - соотношение активных и пассивных колебаний тканевого кровотока) по сравнению с контрольной группой было на 15,7% (р<0,05), что свидетельствует о нарушении вазомоторной активности прекапиллярных сфинктеров, обеспечивающей регуляцию гомеостаза на ранних стадиях болезни

У больных со 2-ой стадией выявлялось более выраженное снижение ПМ, уменьшение ALF на 45,1%, снижение ACF на 42,9%, отмечалось уменьшение ИЭМ на 36,6%, что свидетельствует о нарушении механизмов, регулирующих ритмические изменения гемодинамики в капиллярах Снижение ALF, характеризующей сократительную активность прекапилляров и изменение регуляции тонуса артериол, а также активный механизм модуляции кровотока, свидетельствует о патологических изменениях в микрососудах, в результате чего снижается способность прекапиллярных сфинктеров к активному сокращению Это изменение может быть обусловлено поражением гладкомышечных и эндотелиальных структур микроциркуляторного русла (В И Маколкин, 2004) При изучении изменений амплитуды кардиоритмов (ACF), характеризующей состояние артериального притока крови и относящийся к пассивному механизму модуляции, было установлено более выраженное уменьшение этого показателя у больных со 2-ой стадией ХОБЛ ПП ИСТ (индекс сосудистого тонуса) отражающий преимущественно состояние артериол, оказался измененным у 87% больных ХОБЛ При 1-2-ой стадиях ИСТ был достоверно выше, чем в контрольной группе У больных со 2-ой стадией отмечалось максимальное увеличение ИСТ - на 50,2%, что может свидетельствовать о более выраженном нарушении тонуса артериол

Таким образом, достоверное снижение показателей ALF, ACF, ИЭМ на фоне уменьшения ПМ, и повышение ИСТ наблюдались преимущественно у больных со П-ой стадией ХОБЛ ПП, что свидетельствует о нарушении микроциркуляции крови у этих больных - наличии локального спазма артериол и прекапилляров, стазов в капиллярах (Задионченко В С , 2000, Маколкин В И, Бранько В А , 1999)

Для определения гемодинамического типа микроциркуляции у больных ХОБЛ проводили ЛДФ с использованием окклюзионной функциональной пробы С этой целью определяли показатель РКК (резерв капиллярного кровотока) - отношение максимального показателя микроциркуляции (ПМ) после прекращения окклюзии к его исходному значению У больных ХОБЛ ПП наблюдалось достоверное снижение средней величины РКК по сравнению с группой контроля (р <0,05), наиболее выраженное у больных со 2-ой стадией заболевания

Обращали на себя внимание различия в частоте выявляемых ГТМ у больных с различными стадиями ХОБЛ У 44,4% обследованных больных ХОБЛ ПП с 1-ой стадией при проведении функциональной пробы выявлялся нормоцирхуляторный ГТМ (гемодинамический тип микроциркуляции) У больных со 2-ой стадией заболевания частота выявления нормоциркуляторного ГТМ была незначительной - 9,4% (рис 1)

У больных с ХОБЛ ПП группы наряду с нормоциркуляторным определялись при 1-ой стадии - гиперемический (16,7%), спастический (16,7%), застойно-стазический

(22,2%) ГТМ, при 2-ой стадии чаще выявлялся застойно-стазический ГТМ (71,9%), реже -гиперемический (6,3%) и спастический (12,5%) (рис.1).

Установлено, что нормоциркуляторный гемодинамический тип микроциркуляции наблюдается у здоровых лиц без нарушений микроциркуляции, гиперемический - при увеличении притока крови в МЦР, спастический - при снижении притока крови в МЦР за счет спазма приносящих микрососудов. Застойно-стазический ГТМ регистрируется при снижении скорости кровотока и стазах крови на уровне посткапилляров и венул (Маколкин В.И., 2004).

Таким образом, проведенное исследование показало, что у больных ХОБЛ ПП выявляются различные гемодинамические типы микроциркуляции (ГТМ) с преобладанием по частоте патологических типов при 2-ой стадии заболевания. Нарушения микроциркуляторного звена системы кровообращения и гипоксия, приводят к дисфункции эндотелия и его апоптозу, активизации процессов свободнорадикального окисления с развитием оксидативного стресса, что способствует угнетению эндотелийзависимых вазодилатирующих механизмов, повышается выработка эндотелина, тромбоксана, снижается секреция оксида азота (Задионченко B.C. и соавт., 2005; Адашева Т.В. и соавт., 2007). Эти патофизиологические изменения носят глобальный характер, поэтому у больных ХОБЛ ПП уже на 2-ой стадии заболевания можно также наблюдать другие системные осложнения. Полученные результаты о выраженных j микроциркуляторных нарушениях у больных ХОБЛ ПП свидетельствуют о необходимости их коррекции.

Для уточнения уровня систолического давления в легочной артерии было проведено его определение методом допплеровской ЭхоКГ. При ХОБЛ ПП 1-ой стадии средний уровень систолического давления в легочной артерии статистически достоверно не отличался от такового в группе контроля. При 2-ой стадии ХОБЛ ПП наблюдалось повышение систолического давления в легочной артерии, наиболее выраженное при бронхоспастическом варианте (табл.8).

Таким образом, у больных со 2-ой стадией ХОБЛ ПП с бронхоспастическим вариантом можно предполагать более неблагоприятный прогноз в отношении развития правожелудочковой недостаточности (Чучалин А.Г., Лещенко И.В., 2003).

■ застойно-стазический В спастический S3 гиперемический □ нормоциркуляторный

здор. 1 ст. 2 ст.

Рис. 1. Частота гемодинамических типов микроциркуляции

Таблица № 8 Уровни систолического давления в ЛА у больных с ХОБЛ ПП (М+т)

Группы обследованных Уровень систолического давления в легочной артерии (мм рт ст )

ХОБЛ 1 стадии, п=18 25,46+5,1*

ХОБЛ 2 стадии, бронхоспастический вариант, п=28 38,93±6,38

ХОБЛ 2 стадии, бронхитический вариант, п=14 28,57±3,92*

ХОБЛ 2 стадии, эмфизематозный вариант, п=43 32,05±5,87*

Контрольная группа, п=30 23,15±2,03

Примечание *- р < 0,05- достоверная разница показателей больных ХОБЛ с группой

контроля

При анализе периферической крови отмечена тенденция к незначительному повышению гематокрита у больных ХОБЛ II стадии с бронхоспастическим и эмфизематозным вариантами, что позволяет предполагать наличие гипоксемии у данной категории больных У той же группы больных приближены к верхней границе нормы значения уровней эритроцитов Эти данные могут свидетельствовать в пользу начального этапа формирования полицитемического синдрома (табл 9)

Таблица № 9 Показатели периферической крови у больных ХОБЛ 1111 (М± т)

Показатели крови Группы обследованных

Группа контроля п=30 ХОБЛ 1 стадии п=18 ХОБЛ 2 стадии

бронхоспастический вариант п=28 бронхитический вариант п=14 эмфизематозный вариант п=43

Эритроциты (1012/мм3) 4,52+ 0,34 4,93+0,37* 4,86±0,32* 4,63±0,49* 4,84+0,37*

Гемоглобин (г/л) 145,23± 6,54 147,83+7,9* 149,67+ 7,68* 142,33 ±11,07* 148,81± 8,12*

Гематокрит (%) 44,11± 3,31 47,28±2,42* 48,02+2,96* 45,56±3,09 49,73±2,6*

СОЭ (мм/ч) 6,12+ 3,37 5,44±2,0* 5,56+5,19* 9,13±4,33* 4,14+0,19*

Примечание *- р < 0,05- достоверная разница показателей больных ХОБЛ с группой

контроля

Для всех групп больных были составлены программы восстановительного лечения Для больных с ХОБЛ ПП 1 стадии была назначена следующая схема лечения «сухая» углекислая ванна (конц 20%, температура 30°, 15 минут, ежедневно), спелеоклиматотерапия (по 60 минут, ежедневно), ультразвуковые ингаляции с амброксолом (по 10 минут, ежедневно), массаж грудной клетки (ежедневно), гальваногрязь на грудную клетку (температура грязи 38°С, сила тока до 15 мА, 20 минут, через день), лечебная физкультура ежедневно

Для больных с ХОБЛ 2 стадии с бронхоспастическим вариантом «сухая» углекислая ванна, спелеоклиматотерапия, магнитнолазерная терапия (парастернально на уровне Ш-1У межреберий и паравертебрально справа и слева на уровне ТЫУ-ТЬУШ по 2 мин на каждое поле, частота 80 Гц мощность излучения максимальная, ежедневно), массаж грудной клетки, лечебная физкультура

Для больных с ХОБЛ 2 стадии с бронхитическим вариантом: «сухая» углекислая ванна; индуктотермия области проекции корней легких (мощность олиготермическая, 10 минут, ежедневно); ультразвуковые ингаляции с амброксолом; массаж грудной клетки; лечебная физкультура ежедневно.

Для больных с ХОБЛ 2 стадии с эмфизематозным вариантом: «сухая» углекислая ванна; спелеоклиматотерапия; ультразвуковые ингаляции с амброксолом; магнитнолазерная терапия; щадящий массаж грудной клетки; лечебная физкультура.

В результате проведенного восстановительного лечения наблюдалось уменьшение выраженности клинической симптоматики во всех группах больных с ХОБЛ 1111 (р<0,05). Одышка у больных с эмфизематозным вариантом вследствие лечения уменьшилась по данным балльной оценки на 22,8%. Приступы удушья у больных с бронхоспастическим синдромом - на 59,3%. Уменьшение одышки, кашля, выделения мокроты и уменьшения приступов удушья на фоне восстановительного лечения наблюдалось во всех группах (рис.2).

одышка кашель хрипы мокрота приступы

удушья

симптомы

Рис. 2. Динамика клинических проявлений у больных ХОБЛ ПП в результате лечения.

Результаты исследования функции внешнего дыхания до и после лечения также свидетельствуют о положительном эффекте. Причем, наилучшие результаты были достигнуты у больных с ХОБЛ ПП 1 стадии - ФЖЕЛ увеличилась на 14,62%, а ОФВ1 увеличился на 9,98%. Достоверное увеличение (р < 0,05) ФЖЕЛ отмечено и у больных с ХОБЛ II стадии - 14,67% при бронхоспастическом варианте, 10,27% - при бронхитическом и 11,91% при эмфизематозном варианте).

Меньшим изменениям при ХОБЛ ПП 2 стадии подверглись показатели ОФВ1 (7,22%, 8,26% и 9,29% соответственно вариантам в той же последовательности). Можно I предположить, что компенсаторные возможности дыхательной системы на 1 стадии более выражены, чем у больных со 2-ой стадией (рис.3)

2 ст. (в) ' i

2 ст.(б) I 2 ст.(а) 1 стадия

О 20 40 60 80 100

Рис.

3. Изменение показателей ФВД у больных с ХОБЛ ПП до и после лечения

(а - бронхоспастический, б - бронхитический, в - эмфизематозный вариант)

Исследование ЛДФ у больных ХОБЛ ПП в конце восстановительного лечения показало, что у большинства больных I группы в конце восстановительного лечения наблюдалась тенденция к нормализации основных параметров ЛДФ. Нормальных величин достигли значения PKK, ALF, ACF, ПМ.

Таблица № 10. Изменение показателей микроциркуляции у больных ХОБЛ ПП __до и после востановительного лечения (М±т)._

Параметры ЛДФ-граммы Контрольная группа п=30 I группа II группа

до лечения п=18 после п=18 до лечения п=64 после п=64

ПМ (перф. ед.) 5,49+0,42 5,21 ±0,37 5,43+0,36* (р=0,015) 4,87±0,32 5,34+0,29** (р=0,033)

ALF (перф. ед.) 1,02±0,09 0,88±0,11 0,99+0,12 (р=0,039) 0,56±0,12 0,64+0,13** (р=0,047)

ACF (перф. ед.) 0,21+0,01 0,15±0,02 0,17+0,02* (р=0,045) 0,12+0,01 0,14+0,02** (р=0,028)

ИЭМ (%) 1,91±0,09 1,61+0,12 1,85+0,11* (р=0,049) 1,21+0,1 1,62+0,11 (р=0,096)

ИСТ (%) 82,78+8,55 101,69+3,38 91,65±3,25* (р=0,034) 124,34+6,18 105,45+4,15** (р=0,049)

РКК (%) 219,5±4,64 196,4+5,38 215,5+5,23* (р=0,031) 185,2+4,16 207,9+4,76** (р=0,037)

Примечание: *- р < 0,05 - достоверная разница показателей больных ХОБЛ с группой контроля, ** - р < 0,05- достоверная разница показателей у больных с 1-ой и 2-ой стадиями

ХОБЛ

Положительные сдвиги абсолютных значений показателей ЛДФ на фоне восстановительного лечения отмечались у больных со 2-ой стадией болезни -зарегистрировано достоверное повышение ПМ (с 4,87±0,32 до 5,34+0,29 ед., р<0,05), тенденция к уменьшению ИСТ, существенное увеличение ALF, ACF. При этом,

□ ОФВ1/ФЖЕЛ после И ОФВ1/ФЖЕЛ до

□ ОФВ1 после ■ ОФВ1 до

параметры, характеризующие сосудистые и внутрисосудистые нарушения, хотя и претерпевали изменения, но не достигали уровня нормальных значений

В результате восстановительного лечения отмечены изменения параметров ЛДФ, свидетельствующие об уменьшении внутрисосудистых нарушений МЦ. Амплитуда ACF увеличилась во П группе на 14,3 %, что может свидетельствовать об улучшении структурно-функционального состояния сосудистой стенки. Увеличение величины ALF во II группе было на 12,5% по сравнению с исходным (р<0,05). Это может свидетельствовать об улучшении миогенной активности компонентов микроциркуляторного русла: ритмической активности эндотелия капилляров и сокращения прекапиллярных сфинктеров. Был также отмечен прирост ИЭМ в обеих группах, характеризующий соотношение механизмов активной и пассивной регуляции кровотока, причем, во II группе на 25,3%, однако его среднее значение не достигло нормальных показателей. Выявлена положительная динамика ИСТ (нормализация тонуса артериол) во II группе (снижение на 15,2%). В 78% наблюдений было отмечено увеличение РКК, и, как следствие, изменилась структура гемодинамических типов микроциркуляции (ГТМ): уменьшилась частота патологического застойно-стазического ГТМ. ИЭМ и РКК возросли в I и II группах, соответственно, на 19% и 11%. По данным окклюзионной пробы после проведения восстановительного лечения увеличилась частота нормоциркуляторного ГТМ (на 16,7% в I группе и на 25,5% во II группе больных).

Таким образом, восстановительное лечение способствовало оптимизации процессов микроциркуляции по данным функциональной пробы.

Уменьшение выраженности нарушений МЦ сопровождалось положительной динамикой лабораторных показателей крови (уменьшение гематокрита с 47,2±1,4 до 43,2+0,4%, р<0,05), снижение (р<0,05) количества эритроцитов (в среднем на 0,2x1 ОУммЗ ), гемоглобина (в среднем на 4,5 г/л), наиболее выраженное у больных с эмфизематозным вариантом ХОБЛ ПП - на 3,4%. Эти изменения - свидетельство уменьшения компенсаторного эритроцитоза.

В результате лечения было отмечено снижение (р<0,05) среднего уровня систолического давления в легочной артерии у больных с ХОБЛ ПП 2-ой стадии, наиболее выраженное у больных с бронхоспастическим вариантом ХОБЛ ПП.

1 ст. 2 ст.(а) 2 ст.(б) 2 ст.(в)

Рис. 4. Динамика систолического давления в легочной артерии у больных ХОБЛ ПП с 1 и 2 стадиями (а - бронхоспастический, б - бронхитический, в - эмфизематозный вариант)

Систолическое давление в ЛА у этих больных снизилось на 17,9%, что, по-видимому, объясняется, во-первых, улучшением функции внешнего дыхания; во-вторых, уменьшением легочной вазоконстрикции и легочного сосудистого сопротивления в результате проведенного восстановительного лечения. Незначительное снижение среднего давления в легочной артерии у больных с ХОБЛ ПП I стадии объясняется исходными нормальными показателями (рис.4). В связи с хроническим течением ХОБЛ была поставлена задача исследования уровня приверженности больных участвовать в реабилитационном процессе. Для оценки изучался уровень мотиваций к восстановлению с помощью опросника «Восстановление Локуса Контроля» (Recovery Locus of Control) [Patridge С., Johnstone M., 1989.] как способа косвенной оценки уровня мотивации больного к восстановлению, приверженности больного участвовать в реабилитационном процессе.

Для уточнения уровня приверженности к восстановительному лечению опрошено 103 пациента с диагнозом ХОБЛ ПП 1 и 2-ой стадии, средний возраст 44,5±4,1 лет. Группу контроля составили 30 пациентов (мужчин) с диагнозом хронический необструктивный бронхит (ХБ), легкого течения, ремиссия, средний возраст 42,3±3,9 года, не имеющие контакта с производственной пылью.

Тестирование проводилось на основе балльной оценки дважды, до и после прохождения больными 24-х дневного курса восстановительного лечения. В группе контроля средний балл до лечения составил 31,2, а в группе больных ХОБЛ ПП - 19,8 (р<0,05), то есть приверженность к лечению была в основной группе ниже. Изменение уровня мотивации к выздоровлению, выраженная в баллах, у больных с ХОБЛ ПП и ХБ в процессе восстановительного лечения представлена на рис. 5.

А Б

Рис. 5. Изменение уровня приверженности к выздоровлению у больных ХОБЛ ПП (А - до лечения, Б - после лечения)

После курса восстановительного лечения результаты опроса больных обеих групп показали более выраженное повышение приверженности к лечению у больных ХОБЛ ПП по сравнению с больными хроническим необструктивным бронхитом. Средний балл в группе больных ХОБЛ ПП по опроснику до лечения составил 19,8+0,38, после лечения - 23,35+0,9 (р<0,05), в группе контроля - 31,2±0,9 баллов до лечения и 32,1±0,4 балла после лечения.

Полученные результаты подтверждают эффективность проведенных курсов лечения, дают основание рекомендовать повторные курсы восстановительного лечения на фоне базисной терапии.

ВЫВОДЫ:

1 Клинической особенностью течения ХОБЛ пылевого происхождения является формирование через 11-15 лет после постоянного контакта с производственной пылью на второй стадии заболевания трех клинических вариантов течения заболевания -преимущественно бронхитического, преимущественно эмфизематозного и преимущественно бронхоспастического (астматического) На второй стадии ХОБЛ ПП по частоте превалируют эмфизематозный (50,6%) и бронхоспастический (32,9%) варианты

2 Детальное исследование клинической симптоматики с использованием балльной оценки выраженности симптомов показало, что для бронхоспастического варианта ХОБЛ 1111 наиболее характерными проявлениями заболевания на фоне хронической бронхиальной обструкции являются приступы удушья (100%) и кашель (64,3%), для бронхитического варианта - кашель (92,9%) с выделением мокроты (100%), у больных с эмфизематозным вариантом - одышка (93,02%) Различие клинических проявлений трех вариантов течения ХОБЛ ПП на 2-ой стадии требует дифференцированного медикаментозного и реабилитационного (восстановительного) лечения

3 Нарушение функции внешнего дыхания по данным спирометрических показателей (ФЖЕЛ, ОФВь ОФВ1/ФЖЕЛ) в большей степени отмечено у больных ХОБЛ ПП с эмфизематозным и бронхоспастическим вариантами, что свидетельствует о более выраженных изменениях у них бронхо-легочного аппарата и значительной бронхиальной обструкции

4 У больных ХОБЛ ПП на 2-ой стадии заболевания средний уровень систолического давления в легочной артерии по результатам ультразвукового исследования в наибольшей степени повышен при эмфизематозном (32,05 мм рт ст ) и бронхоспастическом вариантах (38,93 мм рт ст), что может быть предиктором развития правожелудочковой недостаточности и требует своевременной адекватной медикаментозной терапии

5 У больных с ХОБЛ ПП на начальных стадиях (I и П-ой) заболевания выявляются нарушения микроциркуляторного звена кровообращения Характер и степень выраженности нарушений микроциркуляции зависят от стадии ХОБЛ По данным лазерной допплеровской флоуметрии у значительной части (90,7%) больных ХОБЛ ПП со 2-ой стадией выявляются патологические гемодинамические типы микроциркуляции застойно-стазический - у 71,9%, гиперемический - 6,3%, спастический -12,5% Патологические изменения состояния микроциркуляции у больных со 2-ой стадией ХОБЛ ПП могут выступать важным механизмом патогенеза системных нарушений

6 Разработанные дифференцированные программы для восстановительного курсового лечения больных ХОБЛ ПП с различными клиническими вариантами течения способствовали улучшению клинического состояния, спирометрических показателей, состояния микроциркуляции, показателей гемограммы, снижению уровня систолического давления в легочной артерии

7 У больных ХОБЛ ПП по данным психологического исследования отмечается сниженная приверженность к лечению, уровень которой повышается после курса восстановительной терапии

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 В комплексное обследование больных с ХОБЛ ПП в качестве дополнительного диагностического метода целесообразно включать лазерную допплеровскую флоуметрию

для оценки особенностей нарушений в микроциркуляторном русле, для дифференцированного подбора терапии и контроля ее эффективности

2 В комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий у больных ХОБЛ ПП вне обострения следует включать дифференцированные программы медикаментозного (на основе рекомендаций GOLD (2006) и GINA (2006) с уровнем доказательности А) и восстановительного курсового лечения с учетом стадии и клинического варианта ХОБЛ ПП под контролем состояния микроциркуляции

Для больных с ХОБЛ ПП I стадии рекомендуется следующая схема восстановительного лечения «сухая» углекислая ванна (конц 20%, температура 30°, 15 минут), спелеоклиматотерапия (по 60 минут), ультразвуковые ингаляции с амброксолом (по 10 минут), массаж грудной клетки, гальваногрязь на грудную клетку (температура грязи 38°С, сила тока до 15 мА, 20 минут), лечебная физкультура,

- медикаментозная терапия - короткодействующий бронхолитик по потребности (ипратропиум бромид, фенотерол, сальбутамол)

Для больных с ХОБЛ П стадии с бронхоспастическим вариантом

- восстановительное лечение - «сухая» углекислая ванна, спелеоклиматотерапия, магнитнолазерная терапия (парастернально на уровне 1П -IV межреберий и паравертебрально справа и слева на уровне ThIV-ThVIII по 2 мин на каждое поле, частота 80 Гц мощность излучения максимальная), массаж грудной клетки, лечебная физкультура,

- медикаментозная терапия - ингаляционные глюкокортикостероиды, длительно действующие бронхолитики (бета-2-агонисты - сальметерол, формотерол, М-холинолитики - тиотропиум бромид), антилейкотриеновые препараты (зафирлукаст, монтелукаст)

Для больных с ХОБЛ П стадии с бронхитическим вариантом

- восстановительное лечение «сухая» углекислая ванна, индуктотермия области проекции корней легких (мощность олиготермическая, 10 минут), ультразвуковые ингаляции с амброксолом, массаж грудной клетки, лечебная физкультура,

- медикаментозная терапия длительно действующие бронхолитики (бета-2-агонисты - сальметерол, формотерол, М-холинолитики - тиотропиум бромид), муколитики

Для больных с ХОБЛ II стадии с эмфизематозным вариантом

- восстановительное лечение «сухая» углекислая ванна, спелеоклиматотерапия, ультразвуковые ингаляции с амброксолом, магнитнолазерная терапия, щадящий массаж грудной клетки, лечебная физкультура

медикаментозная терапия длительно действующие бронхолитики (М-холинолитики - тиотропиум бромид, бета-2-агонисты - сальметерол, формотерол, теофиллины с медленным высвобождением)

3 Необходимым компонентом лечения больных ХОБЛ ПП должна быть коррекция гипоксического состояния и микроциркуляторных нарушений

4 В комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий у больных ХОБЛ ПП необходимо включать программы обучения больных («Школы больных ХОБЛ ПП») с базовой информацией о ХОБЛ и общих подходах к лечению заболевания

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Смирнова О В, Александрова М С Современная реабилитация больных с профессиональными хроническими заболеваниями легких //Профессия и здоровье Материалы IV Всероссийского конгресса - Москва, 2005 — С 294

2 Смирнова О В Реабилитация больных профессиональными хроническими болезнями легких на санаторном этапе // Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии Материалы Международного конгресса «Здравница-2006» -Сочи, 2006 -С 211

3 Жулина Н И, Смирнова О В Динамика показателей микроциркуляции при восстановительном лечении больных старшей возрастной группы с хронической обструктивной болезнью легких //Клиническая геронтология - 2006 - №9 (том 12) - С 25-26

4 Смирнова О В, Жулина Н И Изменение показателей микроциркуляции при восстановительном лечении больных старшей возрастной группы с хронической обструктивной болезнью легких // Материалы Ш Всероссийской научно-практической конференции «Общество, государство и медицина для пожилых» - Москва, 2006 - С 85

5 Жулина Н И, Смирнова О В Хроническая обструктивная болезнь легких - актуальная проблема общей врачебной тактики Пособие для врачей первичного звена здравоохранения - Нижний Новгород, 2006 - С 188-198

6 Жулина Н И, Смирнова О В Комплексное восстановительное лечение больных с хронической обструктивной болезнью легких Амбулаторно-поликлиническая практика Нижний Новгород, 2007 - С 334-344

7 Смирнова О В Клинические особенности больных предпенсионного возраста с хронической обструктивной болезнью легких пылевого происхождения // Клиническая геронтология -2007 -№12 (том 13) -С 45

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

ACF - амплитуда волн кардиодиапазона

ALF - амплитуда диапазона медленных волн

АЧС - амплитудно-частотный спектр колебаний кровотока

ГТМ - гемодинамический тип микроциркуляции

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

ИЭМ - индекс эффективности микроциркуляции

ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия

МЛТ - магнитно-лазерная терапия

MRS - шкала одышки Medical Research Council Dyspnea Scale

ОФВ1 - объем форсированного выдоха за первую секунду

ПМ - показатель микроциркуляции

ПЕ - перфузионные единицы

РКК - резерв капиллярного кровотока

СОЭ — скорость оседания эритроцитов

ФВД - функция внешнего дыхания

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких

ХОБЛ ПП - хроническая обструктивная болезнь легких пылевого

происхождения

п - число наблюдений

ЭКГ - электрокардиография

ЭхоКГ - эхокардиография

Актуальность темы.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одной из наиболее актуальных проблем современной медицины. В России ХОБЛ входит в число лидирующих причин временной нетрудоспособности, инвалидности и занимает 4-5 место среди причин смертности населения (Чу-чалин А.Г. и др., 1999; Шмелев Е.И., 2003). По прогнозу Всемирной организации здравоохранения к 2020г. ХОБЛ будет занимать 5-ое место в мире среди общей заболеваемости и 3-е место в структуре смертности среди всех болезней (Pauwels R.A. е.а., 2001; NHLB/WHO Workshop Report, 2001). Распространенность ХОБЛ в общей популяции в разных регионах России составляет 3,1-1,77% (Краснова Ю.Н. и соавт., 2006; Павлов П:И. и соавт., 2007) и значительно возрастает среди лиц, имеющих факторы риска ХОБЛ. Приведенные в литературе данные значительно занижены, т.к. они основаны на официальной отчетности лечебных учреждений, куда включаются лишь те лица, которые обратились за помощью в лечебно-профилактические учреждения. По данным патологоанатомических исследований, распространенность ХОБЛ по сравнению с этими показателями выше в 17,7 раз (Багишева Н.В. и соавт., 2007).

Ведущим доказанным фактором риска ХОБЛ является курение табака. У курильщиков риск развития ХОБЛ равен 80-90% (Чучалин А.Г. и соавт., 1998). Возраст начала курения, его продолжительность, социальный статус курильщика могут служить прогностическими признаками ХОБЛ и летального исхода (Антонов Н.С., 1998).

Вдыхание пыли и химикатов является второй значимой после курения причиной развития ХОБЛ (GOLD, 2006). При этом необходимо отметить, что этот фактор риска также значительно распространен, поскольку большинство видов промышленного производства, на котором трудятся многие тысячи человек, характеризуются в той или иной степени загрязнением вдыхаемого воздуха производственной пылью.

Чаще всего, у работающих в этих условиях наблюдается сочетание двух факторов риска ХОБЛ - профессионального и курения. Распространенность ХОБЛ среди курящих рабочих металлургического производства составляет более 30% (Лещенко И.В. и соавт., 2004; Антонов Н.С., 2006).

По данным Прозоровой Г.Г. и соавт. (2004), в группе работников, подвергающихся воздействию двух агрессивных средовых факторов (курение и промышленные поллютанты) выявлено почти в 3,8 раз больше больных ХОБЛ, чем у только курящих и не имеющих профессионального контакта с поллютантами. У лиц, имеющих постоянный контакт на производстве с пылью, отмечается более тяжелое течение ХОБЛ (Сукманская Е.О., Осипова Д.М., 2003).

Известно, что воздействие промышленной пыли на дыхательную систему имеет свои патогенетические особенности, что предопределяет изменение клинической картины заболевания (С.И. Ашбель и соавт., 1972; Д.М. Зислин и соавт., 1980; Любченко П.Н., Винницкая Т.Е., 2000; Беляев E.H., Степанов С.А., 2005).

Однако многие аспекты ХОБЛ, развившейся в результате воздействия промышленных поллютантов, в частности пыли, остаются до сих пор недостаточно изученными.

Прежде всего, отсутствуют исследования по анализу клинической симптоматики ХОБЛ, развившейся в результате воздействия одного фактора риска ХОБЛ - производственной пыли (ХОБЛ ПП) у трудоспособных лиц.

Не уточнены особенности спирометрических показателей и уровней давления в легочной артерии у больных ХОБЛ ПП с различными клиническими проявлениями течения заболевания.

Поскольку ХОБЛ является заболеванием не только бронхолегочной системы, но и многих систем организма (Шмелев Е.И., 2007; Авдеев С.Н., 2007), особый интерес представляет изучение изменений на уровне микро-циркуляторного звена системы кровообращения на различных стадиях

ХОБЛ пылевого происхождения, что важно для более полного раскрытия патогенетических механизмов этого заболевания.

Изучение микроциркуляции также дает возможность использования динамики показателей для оценки эффективности лечебных мероприятий (В.И. Маколкин, 1999; В.И. Козлов, Ф.Б. Мач, 2003).

В связи с необходимостью оптимизации восстановительного лечения больных ХОБЛ 1111, важным является разработка дифференцированных программ лечения в зависимости от стадии и клинического варианта течения заболевания.

Цель исследования.

Изучение клинических проявлений и основных функциональных показателей, в том числе показателей микроциркуляции, у больных с хронической обструктивной болезнью легких, обусловленной воздействием на дыхательную систему производственной пыли, а также разработка дифференцированных программ восстановительного лечения с оценкой их терапевтической эффективности.

Задачи исследования:

1. С учетом клинических проявлений и спирометрических показателей определить стадии течения заболевания в группе больных ХОБЛ 1111 трудоспособного возраста, продолжающих трудовую деятельность.

2. Оценить распространенность и особенности клинической симптоматики ХОБЛ 1111 у больных с различными стадиями заболевания. На этой основе выделить клинические варианты течения ХОБЛ 1111.

3. У больных с различными вариантами течения ХОБЛ 1111 изучить особенности спирометрических показателей, уточнить уровень систолического артериального давления в легочной артерии.

4. Изучить характер изменений микроциркуляторного звена системы кровообращения при различных стадиях ХОБЛ 1111.

5. Определить степень приверженности больных ХОБЛ 1111 к восстановительному лечению.

6. Разработать дифференцированные программы восстановительного лечения для каждого клинического варианта течения ХОБЛ ПП и провести анализ их эффективности.

Научная новизна.

Впервые проведено углубленное изучение клинических проявлений ХОБЛ, развившейся в результате воздействия производственной пыли, выделены клинические варианты течения этого заболевания на начальных стадиях.

Впервые проанализировано изменение основных спирометрических показателей и уровня систолического артериального давления в лёгочной артерии при различных вариантах течения ХОБЛ ПП.

Впервые для уточнения механизмов патогенеза системных осложнений при ХОБЛ ПП проведено исследование микроциркуляторных нарушений на разных стадиях и клинических вариантах заболевания методом лазерной допплеровской флоуметрии.

Впервые определена приверженность у трудоспособных больных ХОБЛ ПП к восстановительному лечению

Впервые разработаны дифференцированные программы восстановительного лечения больных в зависимости от клинического варианта и стадии ХОБЛ ПП.

Практическая значимость.

Детальный анализ клинической симптоматики ХОБЛ, развившейся вследствие воздействия пылевого производственного фактора, в сочетании с исследованием функции дыхания, уровня систолического АД в легочной артерии позволяет выделить различные варианты клинического течения этого заболевания.

Исследование состояния микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии позволяет выявить и уточнить характер микроциркуляторных нарушений у больных с различными вариантами течения ХОБЛ ПП.

Полученные результаты по изучению клинико-функциональных показателей и данных ЛДФ являются обоснованием для разработки дифференцированных программ восстановительного лечения у больных ХОБЛ ПП в центрах восстановительной медицины и реабилитационных центрах.

Включение в комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий дифференцированных программ восстановительного лечения способствует оптимизации лечения больных ХОБЛ ПП, а также повышению уровня мотивации больных к выздоровлению.

Основные положения, выносимые на защиту. 1. У больных ХОБЛ ПП со второй стадией заболевания выделяется три клинических варианта течения заболевания - преимущественно бронхити-чекий, преимущественно эмфизематозный и преимущественно бронхоспа-стический (астматический), что необходимо учитывать при составлении программ дифференцированного лечения больных.

2. Включение в комплекс функциональных методов исследования больных ХОБЛ ПП изучение характера и выраженности нарушений микроциркуляции крови позволяет уточнить их особенности на различных стадиях заболевания и определить патогенетическую роль в формировании системных осложнений.

3. При составлении программ восстановительного лечения больных ХОБЛ ПП необходим дифференцированный подход с учетом клинико-функциональных вариантов течения заболевания.

4. Использование дифференцированных программ восстановительного лечения способствует улучшению показателей функции внешнего дыхания у больных с ХОБЛ ПП, уменьшению сосудистых и внутрисосудистых нарушений микроциркуляции, улучшению клинической симптоматики, способствует повышению уровня мотивации к лечению.

5. Для контроля за эффективностью лечения больных ХОБЛ ПП целесообразно оценивать динамику микроциркуляторных нарушений.

Внедрение результатов.

Результаты исследований внедрены в практику работы Центра Реабилитации «Вятские Увалы», г. Киров. Результаты исследования используются в лекциях для врачей на циклах повышения квалификации в ГОУ ВПО Ниж-ГМА.

Апробация работы. Основные положения работы были доложены и обсуждены на IV Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2005), на Всероссийском Международном конгрессе «Здравница-2006» (Сочи, 2006).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе одна в центральной печати.

ВЫВОДЫ:

1. Клинической особенностью течения ХОБЛ пылевого происхождения является формирование через несколько лет после постоянного контакта с пылью на второй стадии заболевания различных клинических ваi риантов течения заболевания — преимущественно бронхитического, эмфизематозного и бронхоспастического (астматического). На второй стадии ХОБЛ 1111 по частоте превалируют эмфизематозный (41,7%) и бронхоспастический (27,9%) варианты.

2. Детальное исследование симптоматики с использованием балльной оценки выраженности* симптомов показало, что для бронхоспастического варианта ХОБЛ 1111 наиболее характерными проявлениями заболевания являются приступы удушья (%) и кашель, для бронхитического варианта — кашель с выделением мокроты, у больных с эмфизематозным вариантом - одышка.

3. Нарушение функции внешнего дыхания по данным спирометрических показателей в большей степени снижено у больных ХОБЛ ПП с эмфизематозным и бронхоспастическим вариантами.

4. У больных с ХОБЛ 1111 на начальных стадиях (1-2 -ой) заболевания выявляются значительные нарушения микроциркуляторного звена кровообращения. Характер и степень выраженности изменений микроциркуляции зависит от стадии ХОБЛ. По данным лазерной доппле-ровской флоуметрии крови у значительной части (%) больных ХОБЛ ПП со 2-ой стадией выявляются патологические гемодинамические типы микроциркуляции.

5. У больных ХОБЛ 1111 2-ой стадии уровень систолического давления в легочной артерии по результатам ультразвукового исследования повышено при эмфизематозном и бронхоспастическом вариантах.

У ряда больных ХОБЛ 1111 отмечается по данным психологического исследования низкая приверженность к лечению, обусловленная социально-экономическим фактором.

Для лечения больных ХОБЛ 1111 должны использоваться дифференцированные программы лечения с учетом стадии и клинического варианта течения заболевания под контролем состояния микроциркуляции. Для больных с ХОБЛ lili I стадии была предложена следующая схема лечения: «сухая» углекислая ванна (конц .20%, температура 30°, 15 минут, №10 ежедневно); спелеоклиматотерапия (по 60 минут, №10 ежедневно); ультразвуковые ингаляции с амброксолом (по 10 минут, №10 ежедневно); массаж грудной клетки (№10 ежедневно); гальваногрязь на грудную клетку температура грязи 38°С, сила тока до 15 мА, 20 минут, №10 через день); лечебная физкультура№15 ежедневно.

Для больных с ХОБЛ II стадии с бронхоспастическим вариантом: «сухая» углекислая ванна; спелеоклиматотерапия; магнитнолазерная терапия (парастернально на уровне III -IV межреберий и паравертеб-рально справа и слева на уровне ThivThvin по 2 мин на каждое поле, частота 80 Гц мощность излучения максимальная, ежедневно, №10); массаж грудной клетки; лечебная физкультура.

Для больных с ХОБЛ II стадии с бронхитическим вариантом: «сухая» углекислая ванна; индуктотермия области проекции корней легких (мощность олиготермическая, 10 минут, ежедневно или через день, №10); ультразвуковые ингаляции с амброксолом; массаж грудной клетки; лечебная физкультура№15 ежедневно.

Для больных с ХОБЛ II стадии с эмфизематозным вариантом: «сухая» углекислая ванна; спелеоклиматотерапия; ультразвуковые ингаляции с амброксолом; магнитнолазерная терапия; щадящий массаж грудной клетки; лечебная физкультура.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексное обследование больных с ХОБЛ 1111 в качестве дополнительного диагностического критерия рекомендовано включать лазерную допплеровскую флоуметрию для оценки особенностей нарушений в микроциркуляторном русле для дифференцированного подбора терапии.

2. В комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий у больных ХОБЛ 1111 следует включать дифференцированные программы восстановительного лечения с учетом стадии и клинического варианта ХОБЛ 1111.

3. Необходимым компонентом лечения больных ХОБЛ 1111 должна быть коррекция микроциркуляторных нарушений.

4. При выявлении больных ХОБЛ 1111 с преимущественно бронхос-пастическим вариантом течения заболевания целесообразно включение на 2-ой стадии заболевания ингаляционных глюкокортикостероидов.

3. В комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий у больных ХОБЛ ПП необходимо включать программы обучения больных с базовой информацией о ХОБЛ и общих подходах к лечению заболевания.