Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клинико-функциональные особенности артериальной гипертензии у допризывников и роль коррекционной программы в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний

□ ОЗиэо I

па'правах рукописи

НИЗАМОВ АЙРАТ КАМИЛЬЕВИЧ

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ДОПРИЗЫВНИКОВ И РОЛЬ КОРРЕКЦИОННОЙ ПРОГРАММЫ В ПРОФИЛАКТИКЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа - 2007

003058723

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители-

доктор медицинских наук, профессор Кильдебекова Раушания

Насгутдиновна,

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Мингазетдинова Лира

Набиулловна

доктор медицинских наук Закирова Нэлля Эриковна

Ведущая организация: Государственное общеобразовательное учреждение высшего профессионального образования «Челябинская государственная академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «с; (» ¡ /^-Сч^Э-- 2007 в__ часов на заседании

диссертационного совета К 208 006 02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (450000, Уфа, ул Ленина,3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГО У ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 450000, Уфа, ул Ленина,3

Автореферат разослан «_»_2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Бабушкина Г В

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Здоровье молодежи имеет большое значение, так как существенно возросло число юношей временно негодных и негодных к военной службе и снизилось число практически здоровых или годных к военной службе, поэтому формирование здорового образа жизни среди допризывников является приоритетной задачей государства Лица молодого возраста должны быть объектом повышенного внимания со стороны практического здравоохранения

Подданным МЗ России.(2006 г) эпидемиологическая ситуация в Российской Федерации характеризуется высокими показателями заболеваемости АГ, особенно среди лиц молодого возраста Результаты исследований показали, что распространенность АГ у лиц молодого возраста старше 15 лет составляет 10-30% и имеет тенденцию к увеличению, кроме того АГ является основным фактором риска сердечно-сосудистых осложнений, инвалидизации и смертности населения (Бритов А Н, 2004, Беленков Ю Н, 2005, Оганов Р Г, 2006) Высокое нормальное АД ассоциируется с семикратным повышением риска развития сердечно-сосудистых осложнений по сравнению с таковыми при оптимальном уровне АД (Кобалава Ж Д , Котовская Ю В , 2006) Увеличение частоты АГ у молодых объясняется высокой распространенностью факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний таких как курение, малоподвижный образ жизни, пищевые привычки, которые в последующем ведут к развитию сердечно-сосудистых заболеваний (Twisk J W, 2002, Gallagher A M, 2002, Ferreira I, 2002)

Одним из приоритетных направлений медицины является поиск наиболее эффективных путей лечения и профилактики АГ Немедикаментозная коррекция у допризывников часто затруднена возрастными особенностями подростков Не решен вопрос о тактике коррекции факторов риска и способах проведения профилактики у молодых людей, особенно допризывного возраста с АГ Исследования Фроловой Е В с соавт (2004) показывают, что

обычные рекомендации по немедикаментозному лечению и ведению здорового образа жизни не снижают значимо уровень АД у больных с артериальной гипертензией

Предлагаемые комплексы лечебно-профилактических мероприятий для допризывников ограничиваются лишь общими рекомендациями о необходимости и важности здорового образа жизни, однако конкретные пути и методики не указываются (Дюдяков А А , 2000) Практически отсутствуют публикации по снижению факторов риска у подростков при проведении различных медико-социальных программ, что явилось основанием для проведения нашего исследования

Цель — изучение особенностей формирования и течения АГ у допризывников и оценить эффективность коррекционной программы в первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний

Задачи:

1 Изучить наиболее значимые факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний среди обследованных допризывников

2 Определить состояние вегетативного гомеостаза у допризывников с АГ

3 Исследовать особенности вариабельности АД у юношей с артериальной гипертензией

4 Выявить изменения липидного спектра крови и сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза у лиц с АГ в зависимости от интенсивности курения

5 Оценить эффективность разработанной коррекционной программы по формированию здорового образа жизни у допризывников с АГ

Научная новнзна. Показано, что уже на начальных этапах развития АГ у допризывников с высоким индексом курения изменяются показатели липидного спектра сыворотки крови и сосудистого тромбоцитарного звена гемостаза, что свидетельствует о раннем вовлечении патогенетических механизмов курения в формировании сердечно-сосудистой патологии

Установлено, что использование суточного мониторирования артериального давления позволяет уточнить характер нарушений суточных ритмов у допризывников с АГ и выделить пациентов с высоким риском сердечнососудистых осложнений

Разработана и теоретически обоснована профилактическая коррекци-онная программа по формированию здорового образа жизни у допризывников с АГ, основанная на методике информационного мотивирования юношей к изменению образа жизни и борьбе с факторами риска Впервые описана технология психологического воздействия (информационного мотивирования) юношей во время проведения лечебных мероприятий

Установлено, что коррекционная работа с допризывниками является одним из необходимых условий формирования у больных АГ устойчивой мотивации к ведению здорового образа жизни с целью достижения долговременного эффекта лечения

Практическая значимость. Высокая частота факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у допризывников является научной основой для разработки мероприятий по первичной профилактике и их коррекции Выявленные поведенческие факторы по отношению к курению, питанию, двигательной активности определяют необходимость соответствующей психологической коррекции на амбулаторно-поликлиническом этапе

Установлено, что суточное мониторирование артериального давления является эффективным методом диагностики эссенциальной артериальной гипертензии у допризывников и позволяет уточнить характер нарушений циркадных ритмов Суточное мониторирование АД обеспечивает наиболее точный контроль и оценку качества проводимой немедикаментозной и лекарственной терапии

Применение методик психологической коррекции в лечебно-профилактической программе у допризывников с АГ способствует снижению ряда поведенческих факторов риска, повышает мотивацию к ведению

здорового образа жизни, борьбе с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний и повышению комплаентности

Полученные результаты могут служить для совершенствования нормативной базы деятельности военно-врачебных комиссий Положения, выносимые на защиту

1 Факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний имеют высокую распространенность среди допризывников Республики Башкортостан и встречаются с одинаковой частотой как среди лиц с АГ, так и

-без АГ У курящих допризывников, отмечается повышение агрегаци-онной способности тромбоцитов и уровня липидов сыворотки крови

2 Применение суточного мониторирования артериального давления показало десинхронизацию циркадных суточных ритмов у допризывников с АГ, особенно в дневные часы

3 Включение психокоррекционных мероприятий в лечение допризывников с АГ позволяет уменьшить негативные поведенческие факторы риска и улучшить отношение допризывников к ведению здорового образа жизни

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования используются в Уфимский гарнизонный военный госпиталь, МУ ГКБ № 13 и учебном процессе кафедры поликлинической терапии ГОУ ВПО «Клиника БГМУ Росздрава»

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на 1 Национальном конгрессе терапевтов «Новый курс консолидация усилий по охране здоровья нации» (Москва, 2006), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы здоровья детей и подростков» (Уфа, 2006), Всероссийской научной конференции «Здоровье молодежи и будущее России» (Тверь, 2006)

Апробация работы состоялась на расширенном совместном заседании кафедр Башкирского государственного медицинского университета 14 марта 2007 года

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ

Объем и структура диссертации. Диссертация представлена на 125 страницах машинописи, содержит 10 рисунков, 25 таблиц, состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования и характеристики обследованного контингента, результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 113 отечественных и 107 зарубежных источников

МАТЕРИАЛ^ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При проведении исследования допризывного контингента была использована методика изучения состояния здоровья населения, предложенная ВНИИ социальной гигиены, организации и управления здравоохранением им Н А Семашко

На первом этапе исследования определялась частота встречаемости наиболее распространенных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и выявление лиц с повышенным уровнем АД

На втором этапе в результате углубленного клинико-лабораторного и инструментального обследования допризывников с повышенным уровнем АД исключили органическую патологию сердечно-сосудистой системы и вторичный характер артериальной гипертензии

На третьем этапе проводились лечебно-профилактические мероприятия для допризывников с АГ и анализировалась динамика факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний на фоне коррекционной программы

Всем допризывникам проводилось клинико-функциональное исследование, которое включало общеклинические методы (данные анамнеза, жалобы, объективные данные), лабораторно-инструментальные (общий анализ крови, общий анализ мочи, электрокардиографию в 12 стандартных отведениях, спирометрию, флюорографию и осмотр невролога, хирурга, окулиста Измерение систолического и диастолического АД проводили ртутным сфиг-

моманометром с точностью до 2 мм рт ст, использовали среднее значение двух измерений АД

Частота факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, особенности поведения, образа жизни и информированность об основных факторах риска у допризывников изучались по данным анкет ВОЗ-CINDI с дополнениями из опросника Rouse G

Физическое развитие призывников оценивалось по основным антропометрическим показателям (рост, вес, окружность груди) с определением индекса Кегле (масса тела/ рост (кг/м2)).

Приверженность к выполнению медикаментозных назначений определялось по тесту Monsky D Е (1986) в модификации Vik S А (2005) «Заядлых» курильщиков устанавливали по критериям Jams М G (2003) в модификации Macintosh Н (2006)

Среди 2112 обследованных допризывников у 149 (7,05%) юношей был выявлен повышенный уровень АД, из них у 33 (1,25%) выявили вторичный характер АГ Лица без АГ составили 1963 (92,94%) человек Первичная АГ была установлена у 116 (5,8%) допризывников Диагноз АГ ставился на основании рекомендаций ВОЗ/МОАГ (1999/2004)

Динамика симптомов и клиника АГ оценивалась за период наблюдения - 12 месяцев и характеризовалась по критериям «улучшение», «ухудшение», «без перемен»

На третьем этапе исследования методом случайных чисел из 116 допризывников с АГ были сформированы две группы основная - 55 человек для проведения лечебно-коррекционной образовательной кардиологической программы Группу сравнения составили оставшиеся 61 юношей с АГ Контрольная группа состояла из 25 практически здоровых допризывников Во время первого обследования все 116 допризывников с АГ получили на руки брошюру и письменные рекомендации по снижению факторов риска соматических болезней (по коррекции диеты, рациональному режиму труда и отдыха, по повышению физической активности, отказу от курения), а также инди-

видуальную консультацию кардиолога Каждому пациенту с АГ давали памятку Участникам основной группы психологом проводилось психологическое воздействие для выработки мотивации к ведению здорового образа жизни и прекращению действия ряда факторов риска Психологическая коррекция включала проведение следующих приемов психологического воздействия на мотивационную сферу допризывников в беседе врач-допризывник

1 С целью создания мотивации к прекращению курения по рекомендациям О И Клочкова, А А Зайцева (2003) приводился аргумент о пользе отказа от курения в связи с тем, что при прохождении военной службы будут неудобства в связи с неудовлетворительным снабжением табачной продукцией и недостаточным количеством денег на приобретение тех сигарет, к которым была привычка до службы

2 Демонстрация отрицательных последствий курения на физическую подготовку юношей - приводился пример того, что курящий солдат или молодой человек не сможет выносить сильные физические нагрузки и выполнять боевые задачи в экстремальных условиях

3 Демонстрация референтного образа - приводился пример юноши успешного в физическом и спортивном отношении, который не употребляет алкогольные напитки и не курит, занимается активно физкультурой и спортом

Дополнительно проходили групповые консультативно-тренинговые занятия с юношами с частотой 1 раз в три месяца, а индивидуальные - один раз за период наблюдения, на которых проводились упражнения, направленные на развитие творческих возможностей, умение контролировать психоэмоциональное состояние, обходиться без употребления психоактивных веществ На занятиях проводилось принижение значимости потребления алкоголя и табака, обсуждение положительных перспектив относительно здоровья, появляющихся при отказе от вредных поведенческих привычек и обсуждение отрицательных последствий относительно здоровья После каждого занятия с психологом юноше вручались памятки-агитки антитабачного и ан-

тиалкогольного содержания, а также со сведениями по питанию и занятиям физкультурой и спортом

В группе сравнения психокоррекционная программа не проводилась У 17 (14,65%) допризывников с АГ на фоне первичной профилактики уровень АД не достиг оптимального и им в амбулаторных условиях согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (2003) назначался Р-блокатор - метопролол 50

Определение исходного вегетативного тонуса сердечно-сосудистой системы проводилось по данным кардиоинтервалографии (КИГ) Регистрация проводилась на одноканальном электрокардиографе с КИГ-приставкой фирмы «Нейрософит» (Россия, г Иваново) с определением Мо (моды), АМо (амплитуда моды), ВР (вариационный размах) и ИН (индекс напряжения)

Суточное мониторирование АД проводилось с помощью аппарата АВРМ-02 (фирмы «МесМесЬ» Венгрия). Оценивали показатели АД среднесуточные, среднедневные и средненочные систолическое, диастолическое и пульсовое АД (САД, ДАД, ПАД), ЧСС, вариабельность АД и ЧСС, «гипертоническая нагрузка» (процент величин превышающих уровень 140/90 мм рт ст в дневное время и 125/75 мм рт ст в ночное время), степень ночного снижения (СНС) АД

Для изучения влияния интенсивности курения на состояние гемостаза, липидного спектра сыворотки крови и тромбоцитарного звена у допризывников с АГ исследуемые были разделены на три группы в зависимости от интенсивности курения по критериям ВОЗ (1998)

Группа 1 -группа сравнения, некурящие допризывники с АГ (25 человек) Группа 2 - допризывники с низкой интенсивностью курения (НИК), ежедневная норма курения менее 5 сигарет, (37 человек)

Группа 3 - допризывники со средней интенсивность курения, ежедневная норма курения 5-10 сигарет (35 человек)

Группа 4 - допризывники с высокой интенсивностью курения (ВИК), ежедневная норма более 10 сигарет (19 обследуемых)

Для изучения сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза применялся модифицированный метод по Борну (1962) на коагулометре с использованием в качестве индуктора ристомицина фирмы «Технология-стандарт» в дозе 1,2 мл Определение в сыворотке крови показателей липидного спектра -общего холестерина (ХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВНП), холестерина липопротеидов низкой и очень низкой плотности (ХС ЛПНП и ХС ЛПОНП) и триглицеридов (TP) — проводилось с использованием биохимического анализатора Autohumolyzez 900 plus и турбометри-ческого метода по Брунштейну и Самаю (1982)

Статистический анализ осуществляли с использованием стандартных пакетов программ для персональных компьютеров Нормальность распределения величин количественных показателей проверяли посредством сравнения эмпирического распределения с теоретическим по критерию Колмогорова-Смирнова для одной выборки Сравнение двух независимых выборок осуществляли с применением t-критерия Стьюдента для количественных данных при нормальном распределении величин показателя или U-критерия Манна-Уитни для порядковых данных и для количественных данных при отличающемся от нормального распределения величин показателя Для определения достоверности различий результатов наблюдения между двумя группами применяли критерий х2 (частоты признаков) и критерий Фишера (абсолютные показатели) При исследовании связей между величинами показателей вычисляли непараметрический коэффициент корреляции Спирмена (Боровиков В , 2001, Бююль А , Цефель П , 2002)

Результаты исследования и их обсуждение

Нами проведено комплексное обследование допризывного ресурса Вооруженных сил России - 2112 юношей в возрасте 17 лет в городах Уфе, Стерлитамаке, Салавате Из числа обследованных 1055 (49,95%) были учащиеся школ, 473 (22,39%) техникумов, 315 (14,91%) профессиональных лицеев, 72 (3,4%) студента, 153 (7,24%) работающие и 44 (2,08%) безработные

Анализ анкетирования 2112 допризывников показал высокую распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Из модифицируемых факторов на первом месте по частоте выявляемости было курение -так в группе с АГ - 81 (74,9%) и с нормальным уровнем АД 1395 (79,1%) лиц курили. Число выкуриваемых сигарет в день составляло 15 и 14 штук соответственно. Большинство обследуемых не желали расстаться с привычкой курения, хотели бросить курить только 7% респондентов.

□ Плохое в Среднее

□ Хорошее

Некурящие (п-438}

Курильщики (п-

1641}

Рис- 1. Самооценка состояния здоровья допризывников в зависимости от курения

Результаты самооценки здоровья допризывников показали (рис 1), что большее число курильщиков оценили состояние своего здоровья как «умеренно хорошее» - 68,5% и 51,8%, а «довольно плохое» всего лишь 1,09% и 2,05% лиц соответственно. Более половины респондентов отметили, что их не беспокоит вредное воздействие курения на состояние своего здоровья, а их информированность о вреде курения на здоровье окружающих показало недостаточные знания о воздействии табака на сердечно-сосудистую систему. Среди обследованных курильщиков независимо от уровня АД большинство отметили, что меры борьбы с курением, особенно со стороны медицинских работников практически не проводились, лишь члены семьи советовали бросить курить каждому девятому юноше с АГ.

Анализируя особенности питания у допризывников можно отметить, что добавляют соль в готовую пищу всего лишь 2,5% опрошенных. Достоверных различий в потреблении спиртных напитков среди допризывников в

группе с АГ и без АГ не установлено Наиболее часто юноши потребляли пиво 2-3 раза в месяц - 57 (49,13%) лиц с АГ и 1017 (51,81%) без АГ Далее по частоте следовало потребление крепких спиртных напитков несколько раз в год - 46 (39,65%) в группе с АГ и 805 (41,01%) в группе без АГ Наиболее редко допризывники потребляли вино - так несколько раз в год отметили 30 (25,86%) в группе с АГ и 497 (25,32%) лиц без АГ

Установлено, что среди допризывников независимо от наличия АГ лишь 6,89% лиц имели достаточную физическую активность, а остальные вели малоподвижный образ жизни

Из 116 допризывников с первичной АГ среднее артериальное давление составило для САД 142,7±12,3 мм рт ст и для ДАД - 91,17±9,6 мм рт ст , в группе без АГ уровень АД был 108,10±11,3 и 74,61±4,9 мм рт ст соответственно

Индекс Кетле больше 25 был у 7 (6,03%) допризывников с АГ, а ниже 20 -у 13 (11,2%)лиц

Наследственная отягощенность по сердечно-сосудистым заболеваниям наблюдалась у 33 (27,9%), причем у 2/3 лиц по материнской линии

При оценке нейродинамического вегетативного регулирования с помощью КИГ (табл 1) у допризывников с АГ оказалось, что в 42,7% случаях имел место исходный вегетативный тонус по гиперсимпатическому типу, в 19,1% случаях выявлен ваготонический тип регулирования и в 38,2% - эйто-нический тип Анализ показателей вариационной пульсметрии у допризывников с АГ выявил напряженность регуляторных механизмов Так, АМо, отражающая степень мобилизации симпатической нервной системы была повышена на 17,2% по сравнению с контролем, наблюдалось увеличение ИН -показателя, отвечающего за степень централизации вегетативной нервной системы По данным индекса напряжения и амплитуды Моды видно, что у допризывников с АГ выявлялась преимущественно симпатикотония у более чем 60% курящих

Таблица 1 - Показатели КИГ у допризывников с АГ в зависимости от

исходного вегетативного тонуса

Показатели Эйтония Симпатикотония Ваготония Р

1 2 3

Мо,с 0,72±0,03 0,64±0,02 0,83±0,03 1-2<0,001 1-3<0,01 2-3<0,01

Дх,с 0,49±0,02 0,23±0,03 1,11 ±0,05 1-2<0,001 1-3<0,001 2-30,001

АМо,% 36,17±1,44 51,5±2,1 29,07±1,9 1-20,01 1-30,01 2-30,01

ИН, уел ед 5,44±3,12 203,1±19,16 18,05±1,19 1-20,001 1-30,001 2-30,001

Вегетативное обеспечение играет важную роль в компенсаторно-адаптационных возможностях у допризывников с АГ.

Для анализа вариабельности суточного ритма АД у допризывников с АГ нами было проведено суточное мониторирование артериального давления (табл 2) Для допризывников с АГ характерен вегетативный дисбаланс, проявляющийся в основном гиперсимпатикотонией наряду с усилением вагус-ных влияний в ночное время, что приводит к изменению суточного профиля АД В группе допризывников с АГ отмечались более высокие значения САД и ДАД во все периоды исследования Величина ПАД как в дневное, так и в ночное время была выше в сравнении с контролем (р<0,01 и р<0,001) По величине СНС САД допризывники с АГ (16,1± 3,9%) относились к дипперам, а по СНС ДАД (22,9±6,7%, р<0,01) оказались дипперами По рекомендации Ольбинской JI И и соавт (2002) показатели СМАД у допризывников с АГ, у которых среднедневные и/или средненочные величины АД оказались выше 140/90 и 125/75 мм рт ст соответственно были отнесены к истинной АГ, а при АД равной или меньше 135/85 и 120/70 мм рт ст соответственно соста-

вили группу АГБХ - таковых оказалось 28,07% По данным Owens Р Е et al, (1998) гипертензия белого халата выявляется в 44-88% случаев, часто связана с ГЛЖ и отражает изменения нарушения работы симпатической нервной системы

Таблица 2 - Основные показатели суточного мониторинга АД у допризывников с АГ

Показатели мониторинга Допризывники с АГ п = 77 Контрольная группа п= 15

Среднесуточные показатели САД/ДАД, мм рт ст 136±9,2***/73±6,9*** 114±7,4/67,5±2,2

ПАД,мм рт ст 63±7,б** 46,55±6,3

ЧСС в минуту 78±11,1 7б±9,1

ВарСАД/ВрДАД мм рт ст 15,9±3/13,2±2,б 14,8±1,9/13,7±1,8

НСАД/НДАД,% 36±22,4***/10,4±13*** 3,0±3,б/1±1,9

Среднедневные показатели САД/ДАД, мм рт ст 139±11,4***/81±9,7** 117±10,9/73,5±3,2

ПАД, мм рт ст 58±7,1** 43,5±11,2

ЧСС, в минуту 85,5±11,9 78±11,5

ВарСАД/ВарДАД, мм рт ст 11,2± 1,9/9,9±2,2 12,2±1,б/10,2±2,1

НСАД/НДАД, % 36,9±21,6***/13,9±10,3 3,2±3,1/1,2±0,3

Средненочные показатели САД/ДАД, мм рт ст 117±7,6***/62±5,5 101±5,8/59±2,9

ПАД, мм рт ст 55±7,7*** 42±5,9

ЧСС, в минуту 63±9,1 61±7,1

ВарСАД/ВарДАД, мм рт ст 11,2±2,3/9,1±3,б 9,4±б,1/8,2±2,1

НСАД/НДАД, % 32±26,7***/2,2±3,9** 1,6±3,1/0,3±0,1

СНС САД/СНС ДАД, % 16,1±3,9(нд)/22,9±6,7* 13,1±3,1/17,3±4,5

Примечание САД-систолическое АД, ДАД-диастолпческое АД, ПАД-пульсовое АД, ВарСАД-вариабильность систолического и диастолического АД, НСАД, НДАД-нагрузка давлением («гипертоническая нагрузка») систолического и диастолического АД, СНС АД- степень ночного снижения систолического и диастолического АД *-р<0 05, **-р<0 01, ***- р<0 001 по сравнению с показателями контрольной группы

Одним из ранних признаков поражения сосудистой стенки у больных АГ является изменение сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза Проведенный анализ функциональных свойств тромбоцитов выявил тенденцию к повышению уровня спонтанной агрегации тромбоцитов с увеличением интенсивности курения Такая же закономерность наблюдалась и для среднего радиуса агреганта и максимальной скорости агрегации по сравнению с группой некурящих (табл 3)

Таблица 3 - Показатели спонтанной агрегации тромбоцитов в

зависимости от интенсивности курения

Показатели Контрольная группа п=25 II группа п=37 НИК До 5 сигарет III группа п=35 СИК 5-10 сигарет IV группа п=19 ВИК >10 сигарет

Количество тромбоцитов 109/л 240,2±40,6 248,8±26,4 254,4±26,5 262,1±24,3

Степень агрегации (%) 1,47±0,17 1,52±0,41 1,64±0,78 р<0,01 1,72±0,59 р<0,01

Средний радиус агреганта (у е ) 1,02±007 1,14±0,19 р<0,05 1,21±0,17 р<0,001 1,37±0,12 р<0,001

Скорость агрегации (%мин) 0,61±0,04 0,89±0,53 1,14±0,29 р<0,001 1,49±0,53 р<0,001

У допризывников с АГ в зависимости от интенсивности курения не отмечалось значимых различий в показаниях липидного спектра крови, они находились в пределах нормальных возрастных величин, но выявлена определенная закономерность при сопоставлении с контрольной группой Так средний уровень общего холестерина был выше на 7,96% в группе с НИК, а в группе с ВИК на 26%, средний прирост ХС ЛПНП составил 27,8% в зависимости от интенсивности курения и в сравнении с группой некурящих Показатель липидов высокой плотности имел тенденцию к снижению у курящих

допризывников с АГ, более выраженную в группе с ВИК в сравнении с [^курящими. Коэффициент г.терогешюстн у курящих допризывников с АГ был выше, чем в первой группе, причем более значимое повышение отмечено в группе с ВИК- на 25,9%. Показатели липидного спектра крови у курящих допризывников с АГ были выше чем в контрольной группе и коррелировали с интенсивностью курения. Данные изменения свидетельствуют о нарушении геморео логических свойств крови и влияют на развитие э ндотел нал ьной дисфункции, что способствует ускорению развития атеросклероза.

Корреляционный анализ выявил прямую зависимость между степенью агрегации и интенсивностью курения г= 0,68 (р<0,05). Распределение показателей агрегации тромбоцитов индуцированной ристомицином в зависимости от интенсивности курения выявило наибольшее увеличение в группе с ВИК (р<0,05).

Изменения сосудисто-тромбош¡тарного звена гемостаза взаимосвязаны с нарушением липидного спектра сыворотки крови и способствуют развитию сердечко-сосудистых изменений (рис 2).

Анализ эффективности проводимой коррекционной программы по борьбе с поведенческими факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний у допризывников с АГ выявил, что общее число курильщиков в обеих

Сие.2. Изменения показателен липидного спектра сыворотки крови у допризывников с артериальной пшертензиен

группах имело тенденцию к увеличению, однако в основной группе наблюдалось изменение в мотивационной сфере - появилось желание в будущем прекратить курить, что выразилось в снижении доли заядлых курильщиков с 95,12±3,35% до 66,66±7,27% (р<0,01), а в группе сравнения с 91,3±4,15% до 86,53±4,73% (р>0,05) Коррекция мотивационной сферы у курильщиков основной группы привела к тому, что у них появилось беспокойство по поводу вредных последствий влияния курения на здоровье Число лиц, не беспокоившихся о последствиях курения, стало меньше в основной группе - 11 (26,19%) допризывников, по сравнению с группой без коррекции - 25 (48,07%) (р<0,05) к концу наблюдения, а в начале наблюдения их было практически одинаково в обоих группах - 20 (48,78%) и 19 (41,3%) соответственно Выявлено, что в основной группе с психокоррекцией выполнение рекомендаций медикаментозных назначений по лечению АГ было лучше, средний уровень шкалы Угк у них составил 6,01 баллов (82=1,53), по сравнению с группой без психокоррекции - 8,62 балла (82=5,23) (р<0,05)

Среди подростков с АГ 1-й группы произошло уменьшение потребления крепких спиртных напитков на 12,72%, среди юношей группы сравнения -на 1,63%(р<0,01)

Изучение физической активности у допризывников в процессе наблюдения выявило, что в 1-й группе увеличилась двигательная активность по сравнению со 2-й группой Наряду с тем, что в каждой группе по одному человеку прекратили посещать спортивные секции, в 1-й группе 6 (10,9%) подростков начали заниматься в спортивных секциях, а 4 (7,27%) начали проводить самостоятельно дополнительные занятия физкультурой и спортом (р<0,01), в группе сравнения всего 1 допризывник

Анализ эффективности проведенной коррекционной программы по борьбе с поведенческими факторами риска выявил, что несмотря на увеличение общего числа курильщиков в обеих группах, в основной группе снизилось число заядлых курильщиков с 95% до 66% (р<0,05), у допризывников возникло желание бросить курить, появилось беспокойство по поводу вред-

ных последствий курения, уменьшилось число подростков употребляющих крепкие спиртные напитки на 12%, а в группе сравнения на 1,6% (р<0,05)

Важным в исследовании видится и роль физических нагрузок в коррекции вегетативной дисфункции у допризывников с АГ, тем более что физическая активность является единственным управляемым фактором по сравнению, например, с наследственной отягощенностью или психо-эмоциональной перегрузкой По данным Курочкина А В (2004) физическая нагрузка не только нормализует функциональную деятельность сердечно-сосудистой системы, но и способна влиять на глубокие структуры жизнедеятельности организма

Результаты проведенного исследования будут способствовать более глубокому пониманию сущности проявлений АГ у лиц молодого возраста, а ее своевременная немедикаментозная общедоступная коррекция позволит проводить целенаправленную профилактику факторов риска заболеваний сердечно-сосудистой системы и выработать мотивацию к ведению здорового образа жизни

ВЫВОДЫ

1 Частота АГ у обследованных допризывников составляла 5,6% Наиболее значимыми факторами риска среди допризывников, как с АГ, так и без АГ, была высокая частота курения - 74,99% и 79,16% соответственно Определяется низкая осведомленность курящих о вреде курения на сердечнососудистую систему, только 20,59% отметили, что курение повышает риск развития АГ Наследственная отягощенность выявляется в 27,9 % случаев, причем по материнской линии в два раза чаще

2 Функциональное состояние вегетативной нервной системы у допризывников с АГ характеризуется преобладанием симпатического влияния и гиперсимпатической вегетативной реактивностью

3 Циркадианные нарушения суточных ритмов АД у допризывников с АГ носили преимущественно систолический характер, повышение АД наблюдается в основном в дневные часы и сопровождается увеличением частоты сердечных сокращений

4 В группе допризывников с АГ и высокой интенсивностью курения показатели липидного спектра сыворотки крови ОХС, ТГ, ХС ЛПНП были выше возрастной нормы Показатели сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза также характеризовались повышением агрегационной способности тромбоцитов в зависимости от интенсивности курения

5 Применение в лечебно-профилактической программе психокоррек-ционных занятий по формированию здорового образа жизни среди допризывников с АГ уменьшило негативные поведенческие привычки по отношению к потреблению крепких спиртных напитков, снизилось число заядлых курильщиков, увеличилось число лиц, занимающихся физкультурой и спортом, повысилась приверженность к выполнению врачебных рекомендаций

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Выделенные модифицированные факторы риска, в том числе и поведенческие, такие как курение, недостаточная физическая активность, низкая приверженность к выполнению врачебных рекомендаций, участвующие в формировании АГ у допризывников, необходимо учитывать врачами при проведении лечебно-оздоровительных мероприятий

2 С целью первичной профилактики АГ у допризывников при проведении ежегодных профилактических медицинских осмотров, а также при постановке на допризывный учет, рекомендуется выделить группы риска с учетом интенсивности курения и желания бросить курить

3 Обязательность применения метода суточного мониторирования артериального давления следует включить в нормативные акты Министерства обороны, регламентирующие деятельность военно-врачебных комиссий, для

использования в комплексном кардиологическом обследовании пациентов с повышенным АД, важными диагностическими критериями АГ являются высокое значение индекса времени гипертензии, повышение вариабельности АД и нарушение суточного профиля артериального давления

4 При проведении лечебно-профилактических мероприятий АГ у допризывного контингента необходимо привлечение психологов, применяющих психокоррекционные методы, которые воздействуют на мотивацию к изменению образа жизни

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Кильдебекова, Р Н Динамика параметров вариабельности ритма сердца у юношей призывного возраста с артериальной гипертензией / Р Н Кильдебекова, Р Э Сафаров, А К Низамов // Вестн Рос воен -мед академии -2007 -Т 18, №2 -С 97-98

2 Муртазина, Ф Ф Влияние курения на гемодинамику тканей интактного пародонта и гемореологические показатели крови у лиц молодого возраста / Ф Ф Муртазина, Р Н Кильдебекова, А К Низамов // Вестн Башкирского университета - 2006, №3 - С 45 - 51

3 Низамов, А К Изменение показателей вариабельности сердечного ритма и комплекса интима у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями / А К Низамов, Г Р Абдуллина, Э Р Резяпова, Р Н Кильдебекова // Новый курс консолидация усилий по охране здоровья нации матер 1 Нац конгресса терапевтов - М , 2006 - С 18

4 Кильдебекова, РН Состояние здоровья призывной молодежи, актуальные вопросы профилактики и лечения НЦД / Р Н Кильдебекова, Р Э Сафаров, А К Низамов // Медицинский вестн Башкортостана -2006 -№1 -С 119-121

5 Кильдебекова, Р Н Факторы риска сердечно - сосудистых заболеваний у лиц призывного возраста / Р Н Кильдебекова, Ю Г Азнабаева, Г Г Максимов, А К Низамов // Материалы национального конгресса терапевтов - М , 2006 - С 93

6 Сафаров, Р Э Особенности психовегетативных соотношений и клинического течения артериальной гипертензии у юношей призывного возраста / Р Э Сафаров, А К Низамов, Р Н Кильдебекова, Э В Гайсина // Успехи современного естествознания - 2007 - № 1 - С 83

7 Низамов, А К Поведенческие факторы «двигательная активность» и «курение» среди допризывников, жителей сельской местности Республики Башкортостан / А К. Низамов, Э Р Исхаков, Г М Биккинина //

Актуальные проблемы здоровья детей и подростков сб науч работ -Уфа, 2006 -С 196-198

8 Низамов, А К Профилактика девиантного поведения молодежи по-средствам коррекции морально- ценностной сферы при обучении в кадетских корпусах / А К Низамов Э Р Исхаков, Г М Биккинина // Здоровье молодежи и будущее России матер всерос. науч конф -Тверь, 2006 -С 81-85

9 Изменение показателей вариабельности сердечного ритма у больных сердечно - сосудистыми заболеваниями / Р Н Кильдебекова, А К Низамов, Г Р Абдуллина [и др.] // Национальный конгресс терапевтов -М,2006 -С 117

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АГБХ - артериальная гипертензия белого халата

АД — артериальное давление

ВДАД - вариабельность диастолического артериального давления ВИК — высокий индекс курения ВНС - вегетативная нервная система

ВСАД - вариабельность систолического артериального давления

ВСР - вариабельность сердечного ритма

ГБХ — гипертензия белого халата

ДАД — диастолическое артерильное давление

ЗОЖ - здоровый образ жизни

ЛПВН - липопротеиды высокой плотности

ЛППН - липопротеиды низкой плотности

НИК — низкий индекс курения

СМАД - суточное мониторирование артериального давления ТГ - триглицериды ОХС - общий холестерин

Отпечатано в типографии ООО «Штайм» РБ, 450005, г Уфа, ул 8 Марта, 12/1 Тел /факс (347) 228-42-23 Зак № 238 Тираж 100 экз

Проблема укрепления здоровья молодежи имеет большое значение. Особую актуальность она приобретает среди допризывников, так как во время призыва наблюдается значительное количество юношей имеющих соматическую и психическую патологию. Существенно возросло число юношей временно негодных и негодных к военной службе, снизилось число практически здоровых или годных к военной службе. Поэтому лица молодого возраста должны быть объектом повышенного внимания, со стороны практического здравоохранения. В доступной литературе данные по комплексному медико-социальному и клиническому исследованию состояния здоровья допризывного контингента практически отсутствуют.

В настоящее время наблюдается рост сердечно-сосудистых заболеваний и ведущую роль в них занимает АГ, которая относится к числу социально значимой болезни в связи с широкой распространенностью и весомым вкладом в развитие сердечно-сосудистых осложнений и смертности. По данным МЗ России (2003 г.) эпидемиологическая ситуация в Российской Федерации характеризуется высокими показателями заболеваемости АГ. В настоящее время наблюдается рост заболеваемости АГ среди лиц молодого возраста. Результаты исследований определили, что распространенность АГ у лиц молодого возраста старше 15 лет составляет 10-30% и имеет тенденцию к увеличению. В большинстве исследованиях большое внимание сосредоточено в основном на изучении АГ старше 20 лет либо детях до 14-16 лет. АГ является основным фактором риска сердечно-сосудистых осложнений, инвалидизации и смертности населения (Бритов А.Н., 2004, Беленков Ю.Н., 2005г Оганов Р.Г., 2006). Рост преждевременной смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, происходит главным, образом за счет потерь в молодом трудоспособном возрасте (Сидоров М.Н., 2001). Результаты исследований свидетельствуют о том, что высокое нормальное АД ассоциируется с семикратным повышением риска развития сердечно-сосудистых осложнений по сравнению с таковыми при оптимальном АД, (Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., 2006). Важность проблемы АГ у молодых объясняется также и большой частотой распространенности факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний таких как курение, малоподвижный образ жизни, пищевые привычки.

Имеющиеся факторы риска у юношей не только переходят или остаются факторами риска, но и ведут к развитию сердечно-сосудистых заболеваний в более старшем возрасте (Twisk J.W., 2002, Gallagher A.M., 2002, Ferreira Г, 2002). Поэтому лица молодого возраста должны стать объектом повышенного внимания со стороны медицинских работников.

Актуальным является определение наиболее эффективных путей лечения и профилактики АГ — соотношение медикаментозных и немедикаментозных методов лечения. Так, при лечении упор преимущественно делается на лекарственную терапию, хотя и признается, что необходима немедикаментозная коррекция. Однако возрастные особенности подростков часто затрудняют проведение коррекции факторов риска, влияющие на развитие AF. Не решен вопрос о тактике немедикаментозной коррекции факторов риска и способах проведения профилактики у молодых людей, особенно допризывного возраста имеющих AF. Исследования Фроловой Е.В. с соавт. (2004) показывают, что просто назначение рекомендаций по медикаментозному лечению и ведению образа жизни у больных с АГ не снижает достоверно уровень АД у больных с артериальной гипертензией.

Существующие комплексы лечебно-профилактических мероприятий не обеспечивают высокий уровень оздоровления молодежи. В настоящее время представленные в литературе описания комплексов лечебно-профилактических мероприятий в отношении допризывной молодежи ограничиваются весьма часто лишь общими рекомендациями о необходимости и важности повышения ведения здорового образа жизни, однако конкретные пути и методики не указываются (Дюдяков A.A., 2000). Практически отсутствуют данные по динамике факторов риска у подростков в процессе наблюдения под влияниям различных программ. В связи с вышеизложенным были представлены цели и задачи исследования.

Цель - определить клинико-функциональные особенности AF у допризывников и оценить эффективность коррекционной программы в первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний.

Задачи:

1. Изучить наиболее значимые факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний среди обследованных допризывников.

2. Определить состояние вегетативного гомеостаза у допризывников с АГ

3. Исследовать особенности вариабельности АД у юношей с артериальной гипертензией.

4. Выявить изменения липидного спектра крови и сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза у лиц с АГ в зависимости от интенсивности курения.

5. Оценить эффективность разработанной коррекционной программы по формированию здорового образа жизни у допризывников с АГ Научная новизна. Показано, что уже на начальных этапах развития

АГ у допризывников с высоким индексом курения изменяются показатели липидного спектра сыворотки крови и сосудистого тромбоцитарного звена гемостаза, что свидетельствует о раннем вовлечении патогенетических механизмах курения на формирование сердечно-сосудистой патологии.

Установлено, что использование суточного мониторирования артериального давления позволяет уточнить характер нарушений суточных ритмов у допризывников с АГ и выделить пациентов с «гипертензией белого халата», которые составляют не более трети из числа лиц с офисной АГ.

Разработана и теоретически обоснована профилактическая коррекци-онная программа по формированию здорового образа жизни у допризывников с АГ, основанная на методике информационного мотивирования юношей к изменению образа жизни и борьбе с факторами риска. Впервые описана технология психологического воздействия (информационного мотивирования) юношей во время проведения лечебных мероприятий.

Установлено, что коррекционная работа с допризывниками является одним из необходимых условий для формирования у больных АГ устойчивой мотивации К; формированию здорового образа жизни и для достижения долговременного эффекта лечения.

Практическая значимость

Высокая частота факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у допризывников, является научной основой для разработки мероприятий по первичной профилактики и их коррекции. Выявленные поведенческие факторы по отношению к курению, питанию, двигательной активности определяет необходимость соответствующей психологической коррекции на амбу-латорно-поликлиническом этапе.

Установлено, что суточное мониторирование артериального давления является эффективным методом диагностики эссенциальной артериальной гипертензии у допризывников и позволяет уточнить характер нарушений циркадианных ритмов. Суточное мониторирование АД обеспечивает наиболее точный контроль и оценку качества проводимой немедикаментозной и лекарственной терапии.

Применение методик психологической коррекции в лечебно-профилактической программе у допризывников с АГ, способствует снижению ряда поведенческих факторов риска, повышает мотивацию к ведению здорового образа жизни, борьбе с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний и повышению комплаентности.

Положения, выносимые на защиту

1. Факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний имеют высокую распространенность среди допризывников Республики Башкортостан и встречаются с одинаковой частотой как среди лиц с АГ, так и без АГ. У допризывников имеющих фактор риска курение отмечается повышение агрегационной способности тромбоцитов и уровня липидов сыворотки крови.

2. Применение суточного мониторирования артериального давления показало нарушение десинхронизации циркадианных суточных ритмов у допризывников с АГ, особенно в дневные часы.

3. Проведение лечебно-профилактической программы у допризывников с АГ с использованием психокоррекции позволяет уменьшить негативные поведенческие факторы риска и улучшить отношение допризывников к ведению здорового образа жизни.

Апробация работы и публикации

Основные положения работы доложены и обсуждены на 1 Национальном конгрессе терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» (Москва, 2006), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы здоровья детей и подростков» (Уфа, 2006), Всероссийской научной конференции «Здоровье молодежи и будущее России» (Тверь, 2006).

Апробация работы состоялась на расширенном совместном заседании кафедр Башкирского государственного медицинского университета 14 марта 2007 года. ; По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ. Внедрение результатов исследования. Результаты исследования используются в Уфимский военный гарнизонный госпиталь, МУ ГКБ № 13 и учебном процессе кафедры поликлинической терапии ГОУ ВПО «Клиника БГМУ РОСЗДРАВА».

Объем и структура диссертации. Диссертация представлена на 125 страницах машинописи, содержит 10 рисунков, 25 таблиц, состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования и характеристики обследованного контингента, результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 113 отечественных и 107 зарубежных источников.

ВЫВОДЫ

1. Частота АГ у обследованных допризывников составляет 5,6%. Наиболее знач имыми факторами риска среди - допризывников, как с АГ, так и без АГ, была высокая частота курения - 74;99% и 79,16%. Определяется низкая осведомленность курящих о вреде курения на сердечно-сосудистую систему, только 20,59% отметили, что курение повышает риск развития АГ. Наследственная отягощенность выявляется в 27,9 % случаев, причем по материнской линии в два раза чаще.

2. Функциональное состояние вегетативной нервной системы у допризывников с АГ характеризуется преобладанием симпатического влияния и гиперсимпатической вегетативной реактивностью.

3. Циркадианные нарушения суточных ритмов АД у допризывников с. АГ носили преимущественно систолический характер, повышение АД наблюдается в основном в дневные часы и сопровождается увеличением частоты сердечных сокращений.

4. В группе допризывников с АГ и высокой интенсивностью курения показателе липидного спектра сыворотки крови ОХС, ТГ, ХС ЛПНП были достоверно выше возрастной нормы. Показатели сосудисто-тромбоцитаного звена гемостаза также характеризовались повышением агрегационной способности тромбоцитов в зависимости от интенсивности курения.

5. Применение в лечебно-профилактической программе психокоррек-ционных занятий по формированию здорового образа жизни среди допризывников с АГ уменьшило негативные поведенческие привычки по отношению к потреблению крепких спиртных напитков, снизилось число заядлых курильщиков, увеличилось число лиц занимающихся' физкультурой и спортом, повысилась приверженность к выполнению врачебных рекомендаций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выделенные модифицированные факторы риска, в том числе и поведенческие, такие как курение, недостаточная физическая активность, низкая приверженность к выполнению врачебных рекомендаций, участвующие в формировании АГ у допризывников, необходимо учитывать врачами при проведении лечебно-оздоровительных мероприятий.

2. С целью первичной профилактики АГ у допризывников, при проведении ежегодных профилактических медицинских осмотров, а также при постановке на допризывный учет, рекомендуется выделить группы риска с учетом интенсивности курения и желанием бросить курить. ' '

3. Обязательность применения метода суточного мониторирования артериального давления следует включить в нормативные акты Министерства обороны, регламентирующих деятельность военно-врачебных комиссий, для использования в комплексном кардиологическом обследовании пациентов с повышенным АД, так как важными критериями диагноза АГ являются высокое значение индекса времени гипертензии, повышение вариабельности АД и нарушение суточного профиля артериального давления.

4. При проведении лечебно-профилактических мероприятий АГ у допризывного контингента необходимо привлечение психологов, применяющих психокоррекционные методы, которые воздействуют на мотивацию к изменению образа жизни.