Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-функциональные и морфологические сопоставления при бронхиальной астме у детей за 15-летний период ее эволюции

На правах рукописи

Чепурная Мария Михайловна

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ И МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ СОПОСТАВЛЕНИЯ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ У ДЕТЕЙ ЗА 15-ЛЕТНИЙ ПЕРИОД ЕЕ ЭВОЛЮЦИИ

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Работа выполнена в Ростовском государственном медицинском университете

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор ГЕППЕ НАТАЛИЯ АНАТОЛЬЕВНА

кандидат медицинских наук, профессор ЧЕРНЫШОВ ВИКТОР НИКОЛАЕВИЧ

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

СИМОВАНЬЯН ЭММАНИКИТИЧНА

доктор медицинских наук, профессор РЕВЯКИНА ВЕРА АФАНАСЬЕВНА

доктор медицинских наук, профессор МИЗЕРНИЦКИЙ ЮРИЙ ЛЕОНИДОВИЧ

Ведущая организация: Российская медицинская академия

последипломного образования

Защита состоится _2004 г. в 10 часов на заседании диссерта-

ционного совета Д 208.082.05 при Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан « »_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент В .АШовкун

2004-4 27620

ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы.

Бронхиальная астма (БА) является одним из наиболее распространенных заболеваний, которым страдают 3-7% детей (Чучалин А.Г. и др.,1995; Геппе Н.А.,1997). Эпидемиологические данные свидетельствуют о повсеместном увеличении распространенности БА как среди взрослого, так и среди детского населения (Огородова Л.М.,1998; Ревякина В.А.,1998). Принятие в 1997 году Национальной программы «Бронхиальная астма у детей: лечение и профилактика» позволило четко определить критерии постановки диагноза, показания к назначению медикаментозной терапии, принципы выбора лекарственных препаратов для долговременного лечения астмы. Внедрение положений Национальной программы в клиническую практику привело к стандартизации подходов врачей различных специальностей к диагностике и лечению этого заболевания у детей (Каганов С.Ю.,1992: Смоленое И.В.,1999).

Вместе с тем, несмотря на очевидный прогресс в понимании основных целей лечения БА у детей, реальная клиническая практика ведения больных с этой патологией врачами-педиатрами остается далекой от идеала. БА - наиболее частая причина инвалидности. При этом увеличивается число тяжелых форм заболевания, снижается качество жизни больных детей. БА, начавшаяся в детском возрасте, является причиной инвалидизации и взрослого населения. У 40-50% взрослых инвалидов вследствие БА заболевание начиналось в детском возрасте (Коростовцев Д.С.,1997). В последние годы определенное внимание уделяется взаимосвязи «детской» и «взрослой» БА.

Еще в 1982 г. Ф.Фолкнер в своей монографии отмечал, что многие болезни взрослых начинаются в детском возрасте, и это следует иметь в виду для принятия эффективных профилактических мер.

Сведения об исходах БА, начавшейся в детском возрасте, возможности и частоте ее перехода в БА взрослых достаточно противоречивы. В ряде работ (С.Г.Звягинцева, 1958; L.Balfour-Lynn, 1985; D.Novak et al.,1989; E.Cserhati et al., 1991) отмечается, что БА у 60-80% больных детей, заканчивается спонтанным выздоровлением в подростковом периоде. В то же время D.Godden et al. (1994), M.Jenkins et al. (1998), B.Klellman et al. (1994) сообщают о том, что БА, начавшись в детском возрасте, в 6080% случаев продолжается при достижении больными зрелого возраста.

Прогноз БА у детей во многом зависит от адекватной и своевременно начатой противовоспалительной терапии, которая необходима для предотвращения ремоделиро-вания бронхов и формирования необратимых изменений в дыхательных путях.

Вместе с тем, единое представление о динамике заболевания, изучение закономерностей клинической эволюции и исходов БА, начавшейся в детском возрасте, а также определяющих их факторов, имеет весьма существенное значение для совершенствования диагностической и лечебной помощи больным БА разного возраста.

Указанные факторы определили цель и задачи настоящего исследования. ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Совершенствование комплексной терапии детей бронхиальной астмой с учетом ее возрастной эволюции. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Установить закономерности возрастной эволюции БА: ребенок-подросток-взрослый больной.

2. Выявить и систематизировать факторы, влияющие на исходы БА, начавшейся в детском возрасте, по результатам отдаленных наблюдений детей.

3. Изучить состояние показателей функции внешнего дыхания в возрастном аспекте в процессе длительного наблюдения детей с БА.

4. Изучить динамику воспаления бронхов у детей с БА различной степени тяжести по морфологическим изменениям их стенок с учетом проводимой терапии.

5. Изучить цитологию бронхиального секрета по исследованию количественного и качественного состава жидкости бронхо-альвеолярного лаважа в динамике.

6. Установить региональные закономерности сенсибилизации детей с БА в процессе длительного наблюдения.

7. Установить принципы комплексной терапии детей с БА. НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЙ

- Установлены закономерности возрастной эволюции БА. Доказана связь БА

детей и взрослых больных: БА, начавшаяся в детстве, как правило, продолжается при достижении больными подросткового и зрелого возраста.

- Установлены факторы, влияющие на исходы БА, начавшейся в детстве. Среди них основное значение имеет тяжесть заболевания, неблагоприятное влияние оказывают

также отягощенная по аллергическим заболеваниям наследственность и наличие у больных БА других аллергических проявлений.

- Выявлено изменение сенсибилизации в динамике у детей, подростков и взрослых. Впервые показано, что, начиная с ранних сроков (первых месяцев и лет) БА у детей, выявляются явные признаки воспаления стенки дыхательных путей. Воспалительные изменения присутствуют у всех больных вне зависимости от длительности и тяжести заболевания. Доказано, что степень повреждения эпителия и лимфоидная инфильтрация ассоциированы с выраженностью вентиляционных нарушений при БА у детей, подростков и взрослых. Адекватная комплексная целенаправленная терапия влияет на течение воспалительного процесса и прогноз заболевания.

- Выявлено, что БА у части детей и подростков свойственно наиболее тяжелое течение. Показано, что при систематическом лечении больных БА удается добиться улучшения или стабилизации состояния. Выявлены особенности подходов к комплексной терапии у детей. Установлено, что даже при благоприятном течении заболевания и длительной клинической ремиссии у больных сохраняются функциональные признаки бронхиальной обструкции, недостаточный контроль за заболеванием.

- Установлены критерии тяжести БА, которые необходимо учитывать при выборе -подходов к лечению.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. В работе определена специфика аллергического состояния детей и подростков1 Южного региона России, что имеет существенное значение в лечебной и профилактической работе врачей педиатров и аллергологов этой территории РФ.

2. Особенности возрастной эволюции БА, установленные в диссертационной работе, должны непременно учитываться в составлении долговременных комплексных лечебных программ в отношении детей и подростков с этой патологией.

3. Определены факторы, влияющие на исходы БА, начавшейся в детском возрасте. Уточненные в работе факторы риска позволяют усовершенствовать методы первичной профилактики БА у детей и предупредить в ряде случаев формирование тяжелых форм БА.

4. Установлена связь БА детей и взрослых, что свидетельствует о необходимости непрерывного наблюдения и лечения этого контингента больных в рамках педиатрической и терапевтической служб.

5. Рекомендуется использовать положительный опыт астма-школы и астма-телефона в профилактике и лечении детей и подростков, страдающих БА.

6. В педагогическом процессе целесообразно использовать данные диссертации по специфике БА в Южном регионе РФ и по возрастной эволюции БА. АПРОБАЦИЯ И ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на конференции «Образовательные программы для больных бронхиальной астмой», Москва, 1999; научной конференции педиатров России «Фармакотерапия и фармакогенетика в педиатрии», Москва, 2000; областной педиатрической конференции «Аллергические заболевания в педиатрии», Ростов н/Д, 2001; областной научно-практической конференции «Актуальные проблемы в аллергологии», Ростов н/Д, 2002; Всероссийской научно-практической конференции, Иваново, 2002; региональной научно-практической конференции «Проблемы аллергологии в клинике внутренних болезней», Ростов н/Д,2003; Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы диагностики и лечения заболеваний органов дыхания и аллергических нарушений у детей и подростков», Ростов н/Д, 2003.

Основные положения диссертации опубликованы в 28 журнальных статьях, одном авторском свидетельстве на изобретение и одной методической разработке. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. БА, начавшись в детском возрасте, не исчезает у подростков и взрослых: у большинства больных состояние стабилизируется, у части пациентов аллергический процесс трансформируется в риноконъюнктивальный синдром и пыльцевую астму (поллиноз), у 9% больных астма является неконтролируемой с утяжелением клинической картины заболевания.

2. В результате 15-летнего противоастматического лечения аллергический процесс при легкой БА у 44% больных трансформируется в поллиноз (лучший исход заболевания), у 12% больных - переходит в среднетяжелую астму, у остальных 44% пациентов она стабилизируется; среднетяжелая БА у 68% пациентов переходит в легкую, у 27% состояние больных стабилизируется, у 5% пациентов - переходит в тяжелую астму; тяжелая БА у 37% больных переходит в БА со среднетяжелым течением, у 53% - состояние больных остается стабильно тяжелым, у 10% - состояние больных ухудшается, возможны летальные исходы детей в астматическом статусе.

Стабильный терапевтический эффект достигается у 90% больных благодаря комплексной противоастматической терапии, подобранной соответственно степени тяжести БА, с адекватной длительностью лечения.

3. Астма, возникшая в детском возрасте, продолжает оказывать негативное влияние на показатели легочной функции в подростковом и взрослом периодах. Симптомы БА склонны к персистенции, а показатели легочной функции - к снижению.

4. При изучении морфологического состояния слизистой бронхов и ЖБАЛ можно утверждать благоприятный прогноз, если противоастматическое лечение было начато рано, проведено в адекватных дозах и корректно по срокам.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация написана на 297 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (334 отечественных и иностранных источников), приложения. Она содержит 117 таблиц, 6 диаграмм и 26 рисунков. СОДЕРЖАНИЕДИССЕРТАЦИИ

Материал и методы исследования. Диссертация основана на клиническом анализе 1000 детей с бронхиальной астмой, прошедших через пульмонологическое отделение-Ростовской областной детской клинической больницы за период 1989-2003 гг. Среди них с легкой БА было 510, со среднетяжелой БА - 418 и тяжелой БА - 72 ребенка. Распределение детей по возрасту к началу заболевания представлено в табл. 1.

Таблица 1

Возраст детей к началу заболевания

Возраст детей (г) к началу заболевания Легкая БА Среднетяжелая БА Тяжелая БА Всего

абс. % абс. % абс. % абс. %

ДоЗ 242 47,5 309 73,9 51 70,8 602 60,2

3-7 176 34,5 69 16,5 8 11,1 253 25,3

7-10 69 13,5 15 3,6 3 4,2 87 8,7

старше 10 23 4,5 25 6,0 10 13,9 58 5,8

Итого.................... 510 51 418 41,8 72 7,2 1000 100

Как видно из таблицы 1, большинство детей (60,2%) было в возрасте до 3 лет. У большинства этих детей, которые составили 827 человек с учетом демографических потерь, прослежены исходы БА через 15 лет, в течение которых проводилось противо

астматическое лечение. Из 827 подростков и взрослых БА легкого течения была у 407, среднетяжелого течения - у 362, тяжелого течения - у 58 больных.

Всем детям проводилось следующее обследование: анамнестическое, изучался аллергический статус с использованием скарификационных проб и prick-тестов с бытовыми, эпидермальными, пищевыми, пыльцевыми аллергенами, изучался иммунологический статус с определением общего IgE в сыворотке крови, определялась функция внешнего дыхания с использованием бодиплетизмографии, изучалась морфология бронхов с проведением бронхоскопии, цитологического изучения жидкости бронхо-альвеолярного лаважа (ЖБАЛ), гистологического (на уровне электронной микроскопии) исследования биоптатов слизистой бронхов. Кроме этого всем детям проводилось общеклиническое обследование. Все исследования проводились на фоне проведения противоастматической терапии, которая назначалась в соответствии с требованиями конца 80-х годов XX столетия.

В зависимости от сроков назначения терапии больные были распределены на 3 группы: 1-ю группу (504 человека) составили дети, которым противоастматическая терапия была назначена сразу после появления первых признаков БА; 2-я группа (339 чел.) включала в себя детей, которым лечение было назначено через полгода (в среднем) от начала заболевания, в 3-ю группу (157 чел.) вошли дети, которым лечение назначалось спустя год (в среднем) от начала БА.

Статистическая обработка материала проведена с помощью параметрического критерия Стьюдента и непараметрических критериев Вилкоксона и Манна-Уитни, многофакторной схемы дисперсионного анализа, метода Mantel-Haensel, дискрими-нантного анализа. Все статистические процедуры проведены с использованием пакета прикладных программ «Statistica 5.0» на персональном компьютере Pentium IV.

Клинико-функциональная и морфологическая характеристика легкой БА и ее исходы через 15 лет лечения. Обследовано 510 детей с легким персистирующим течением БА. Среди них было 319 мальчиков и 191 девочка. У половины больных начало заболевания относится до 3-летнего возраста. Изучение анамнеза выявило ряд факторов, влияющих на развитие БА, часть из них была отнесена к факторам риска. При определении аллергического статуса больных была установлена закономерность динамики сенсибилизации в зависимости от возраста детей. Так, было обнаружено, что у детей до 3 лет доминирует пищевая сенсибилизация, у детей 7-10 лет - бытовая,

у детей старше 10 лет - пыльцевая. Иммунологическое обследование больных зарегистрировало повышенные цифры общего ^Е в сыворотке крови - от 37,7 ± 10,9 кМЕ/л у больных 3-7 лет до 146,3 ± 31,6 кМЕ/л у детей старше 10 лет.

Всем больным старше 5 лет (184 ребенка) проводилась бодиплетизмография с изучением легочных объемов «поток-объем». Исследование проводилось в первые дни обострения заболевания и в стадии ремиссии, изучался мониторинг ПСВ (РЕБ) и вариабельность ПСВ (РЕБ) (табл. 2).

Таблица 2

Показатели бодиплетизмографии у детей с легким персистирующим течением БА в период обострения (в % от должных величин) до и после ингаляции бронхолитика и в стадии ремиссии заболевания, п=184

Показатели

В период обострения

до введения бронхолитика

после введения бронхолитика

В период ремиссии

УС МАХ 1С

РУС БЕ VI

РЕУ1/УС МАХ

РЕР

МЕР-25

МЕР-50

МЕР-75

ЯКЛ

ИвУ

ЯУ

ТЬС

ЯУЛЪС

83,8 ± 4,9 85,6 ± 7,1 87,0 ± 6,3 71,3 ±7,1 81,0 ±4,6

70.2 ± 10,3 62,0 ±7,7 60,0 ±5,1

56.3 ± 6,4 119,0±11,7 196,4 ±9,7

223.0 ±11,6

121.1 ±9,9 32,2 ±2,1

86,1 ±3,9 88,1 ± 5,7 89,1 ±5,1 82,4 ± 9,3

85.3 ± 5,4 80,8 ± 9,7 64,7 ±5,9

62.1 ±7,3

59.2 ±5,4

89.6 ±3,2 150,0 ± 17,3 121,4± 11,1

99.7 ±16,3

29.4 ±1,7

90,8 ±2,7

94.1 ± 5,3 92,4 ± 4,8 93,6 ±5,1

94.0 ± 4,2 88,4 ±9,1

87.2 ± 3,6

84.4 ± 5,2

80.1 ±4,9

99.3 ±9,1

121.4 ±7,1 118,7 ±8,3

100.5 ±2,2

27.5 ± 1,4 '

Данные таблицы свидетельствуют о том, что при БА легкого течения в период обострения отмечено уменьшение объема форсированногр выдоха за 1 сек (РЕУ1) -71,3±7,1; в меньшей степени снижается общий объем форсированного выдоха (БУС) - 87, ±6,3, так как компенсаторное удлинение выдоха позволяет ребенку с бронхооб-струкцией выдохнуть примерно тот же объем воздуха, что и здоровому ребенку. Жизненная емкость легких (УС МАХ), равная 83,8±4,9, также уменьшается незначительно. Результатом этих процессов является уменьшение индекса Тиффно (БЕУ1/УС МАХ) - 81,0±4,6 и в большей степени уменьшение отношения РЕУ1/РУС. Значительно снижаются показатели скорости форсированного выдоха: пиковая скорость выдоха

-9-

(PEF) - 70,5± 10,3 и средняя мгновенная объемная скорость выдоха (MEF-25 - 75) -(62,0 - 56,3).

На практике наиболее распространенными и надежными показателями для описания уровня бронхообструкции у больных являются FEV1 и PEF. Поэтому тяжесть бронхообструкции оценивалась по соотношению величин FEV1 или PEF с должными (для пола, возраста, роста больного). Показатели FEV1 или PEF, равные 85-70% от должных величин, характеризовали обструкцию легкой степени. Обратимость бронхо -обструкции являлась кардинальным признаком БА легкого течения. Как видно из представленных в таблице данных, отмечен прирост FEV1 на 15% и более после ингаляции бронхолитиков.

Пикфлоуметрия важна для диагностики и последующего лечения БА и была проведена у 273 больных. Высокие суточные колебания PEF (утро - вечер) отмечены у 191 пациента и являлись косвенным показателем гиперреактивности бронхов. Определялся простой индекс вариабельности PEF (утро - вечер) или PEF-индекс лабильности. Дневной разброс показателей PEF более чем на 20% рассматривался как диагностический признак БА, а величина отклонений была прямо пропорциональна тяжести заболевания. Следует отметить, что у 82 пациентов (30%) с легким течением БА вариабельность PEF отсутствовала.

Изучение морфологических изменений стенки бронха показало, что они имеют место при БА легкого течения, а степень выраженности этих изменений зависит прежде всего от тяжести астмы. Бронхоскопическая картина представлена эндобронхи-том с отеком и гиперемией слизистой, с продукцией значительного количества тягучей, плохо откашливаемой слизистой мокроты. По распространенности воспалительный процесс стенки бронхов относится, главным образом, к локально-диффузному и и диффузному эндобронхиту (84,8%) и лишь в 15,2% эндобронхит имеет локальный характер.

При проведении бронхоальвеолярного лаважа у больных в стадии ремиссии использовано цитологическое изучение лаважной жидкости (табл. 3).

Таблица 3

Клеточный состав бронхиальных смывов (М±m) в ремиссии БА легкого течения в сравнении с нормальными показателями

Степень тяжести БА

Нейтроф. | Лимфоц.| Макроф. Эозиноф.

Эпит. клетки

Нормальные величины 2,6±1,2 4,6±2,5 92,8±2,0 до 1 1,0±1,0 Легкое течение БА 9,2±4,3 13,1±5,8 53,7±9,6 6,2±2,1 2,8±1,5

Увеличение числа эозинофилов в лаважной жидкости свидетельствует об аллергической природе воспаления, а увеличение количества нейтрофилов и лимфоцитов - о присоединении банальной инфекции. Повышенное число эпителиальных клеток в ЖБАЛ дает возможность говорить об интенсивной гибели покровного эпителия бронхов в результате этого воспалительного процесса.

Электронно-микроскопическое изучение структурных изменений в стенке бронха при БА легкого течения (исследовано 27 биоптатов слизистой бронхов) показало, что признаками морфологических нарушений являются: утолщение базальной мембраны, инфильтрация слизистой оболочки бронха воспалительными клетками и эозинофила-ми, изменение собственной пластинки, гибель и отслойка покровного эпителия, му-коидное набухание слизистой с гиалинозом, гиперплазия слизистых желез. Это качественный характер деструктивных изменений, а количественная же характеристика их представлена в балльной шкале. Нами было установлено, что те или иные морфологические признаки воспаления слизистой оболочки бронхов при легком течении БА существуют у всех обследованных детей. Наиболее часто зарегистрированы: утолщение базальной мембраны (29 баллов), десквамация эпителия (19 баллов), изменения в собственной пластинке слизистой (15 баллов) и инфильтрация стенки бронха воспалительными клетками (12 баллов).

При выборе средств стартовой терапии для лечения легкой персистирующей БА у детей использовались 2 фармакотерапевтических подхода: step up и step down. Первый из них подразумевает назначение мембраностабилизирующих средств (кромогли-ката натрия или недокромила натрия) в качестве препарата начальной терапии. В случае недостаточной эффективности этих лекарственных средств, рекомендовался перевод больных на терапию низкими дозами ингаляционных кортикостероидов (ИГК). Подход step down заключался в назначении ИГК. При назначении ингаляционных препаратов пристальное внимание уделялось технике проведения ингаляций. В зависимости от возраста использовались различные способы ингаляционной терапии, улучшающих доставку препаратов в легкие (спейсеры разных объемов, аэрочамберы, порошковые ингаляторы).

При оценке показателя дневных симптомов, характеризующего степень контроля над легким течением БА, установлено, что в группе больных, получавших стартовую терапию ИГК (183 больных), отмечалось быстрое снижение величины данного параметра до уровня, свидетельствующего о достижении контроля над БА: у 133 больных (72,6%) через 1-4 нед и у 171 больного (93,4%) через 4-8 нед. Сходный профиль динамики показателей наблюдался и при исследовании других показателей, свидетельствующих о достижении контроля над астмой У 327 детей, получавших стартовую терапию кромогликат-натрием или недокромил-натрием, отмечалось значительно медленное снижение величин, свидетельствующих о достижении контроля над БА у 129 больных (39,4%) через 4-8 нед. Учитывая недостаточную эффективность кромонов, 198 детей с легким течением БА были переведены на терапию низкими дозами ингаляционных кортикостероидов (ИГК).

В период ремиссии при легком персистирующем течении БА осмотр врачом осуществлялся не менее 1 раза в 6 мес. Оценка течения БА у детей проводилась на основании анкетного опроса больных, характера клинических проявлений и исследования функционального состояния внешнего дыхания. Больные дети и их родители были информированы о течении и признаках обострения заболевания, так как прошли обучение в «астма-школе», имели дневники самоконтроля, план действий при обострении заболевания и план базисной терапии. До 5 лет оценка и мониторинг тяжести астмы с анализом показателей функции внешнего дыхания, включая ПСВ (PEF), невозможны. Поэтому определение контролируемой астмы основывалось на клинических критериях. Измерение PEF у детей в возрасте старше 5 лет служит объективным параметром для оценки степени бронхиальной обструкции и составления лечебных рекомендаций. Однако, несмотря на строгий контроль родителей за тем, как и когда проводятся эти измерения, определение PEF в ряде случаев было неадекватным.

Использование дневников для записи симптомов заболевания, результатов пик-флоуметрии и лечения играет важную роль в проводимой стратегии терапии. У 17 детей симптомы БА провоцировались только физической нагрузкой. В этой группе (когда есть сомнения относительно наличия легкой БА) мы проводили нагрузочный тест. Использование этого теста совместно с измерениями бронхиальной обструкции (ОФВ1 или ПСВ) являлись особенно полезными для постановки точного диагноза.

Распределение больных и исходы БА в зависимости от сроков начала лечения

Таблица 4

Сроки назначения терапии от начала заболевания Всего больных БА ' Лечение адекватное Исходы БА с адекватным лечением Лечение неадекватное Исходы БА с неадекватным лечением

легкая средне-тяжелая тяжелая

улучшение стаоилиз ухудшен. улучшение стаоилиз ухудшен.

Сразу 619 153 394 72 502 403 99 41 19 19 3

(80,3%) (19,7%) (46,3%) (46,3%) (7,4%)

Через полгода 263 239 24 - 198 44 131 23 28 1 7 20

(22,2%) (66,2%) (11,6%)

(4%) (25%) (71%)

Через год

118 118

41

19 22 (46,3%) (53,7%)

17

4 13 (23,5%) (76,5%)

Итого............. 1000 510 418 72 741 447 249 45 86 20 30 36

(54%) (40,6%) (5,4%) (23,3%) (35%) (41,7%)

Следует признать, что не у всех больных лечение начиналось сразу после появления первых симптомов БА. Такое происходило, главным образом, при тяжелой или среднетяжелой астме, когда симптоматика заболевания не вызывала сомнений. В некоторых случаях терапия начиналась спустя полгода или год от начала БА (табл. 4).

Ведение больных за 15-летний период состояло из а) обучения больных формированию партнерских отношений; б) оценки и мониторирования тяжести БА с помощью записи симптомов пикфлоуметрии и оценки функции внешнего дыхания; в) устранения воздействия факторов риска; г) разработки индивидуальной медикаментозной терапии для длительного ведения; д) разработки индивидуального плана купирования обострений; е) регулярного длительного наблюдения (1 раз в 6 мес).

Аналогичные исследования проведены у большинства этих больных через 15 лет. Эти исследования позволили клинически оценить исходы БА легкого течения у больных, получавших в течение 15 лет противоастматическую терапию.

Итак, было установлено, что у 179 (43,9%) больных аллергический процесс, лежавший ранее в основе БА у детей, трансформируется в риноконъюнктивальный синдром и пыльцевую астму (поллиноз), отличающиеся строгой сезонностью; у 154 (37,8%) больных состояние не изменилось, т.е. было стабильным; у 48 (11,7%) больных состояние ухудшилось и, астма перешла в среднетяжелое течение; у 26 (6,3%) пациентов состояние было расценено как переход БА в астму с длительными сроками (10-12 лет) ремиссии.

Исследование иммунного статуса подростков и взрослых показало, что даже в стадии ремиссии БА сохраняется высокий уровень общего ^Е в сыворотке крови - от 159,3±21,4 кМЕ/л при улучшении состояния до 162±14,8 кМЕ/л при ухудшении.

Показатели бодиплетизмографии характеризовали состояние дыхательной системы подростков (табл. 5) и взрослых (табл. 6).

Таблица 5

Показатели бодиплетизмографии у подростков с легкой Б А (М±т, п=258)

Показатели функции внешнего дыхания, % к норме Характе з клинической динамики Рул-ст Рул-ух Рст-ух

улучшение стабилизация ухудшение

РУС 88,0 ±2,14 80 ±2,5 71 ± 2,54 >0,05 <0,001 <0.05

РЕ VI 85,1 ±2,31 81,0 ± 1,8 72,1 ± 2,1 >0,05 <0,01 <0.05

PEF 84,2 ±2,1 80,2 ± 1,45 71,2 ±2,4 >0,05 <0,01 <£L0S

MEF-25 78,0 ±4,3 74,1 ±2,8 67,3 ± 3,0 >0,05 <0.05 >0,05

MEF-50 73,1 ±3,4 70,3 ± 1,9 60,2 ±2,6 >0,05 <0.05 <0.05

MEF-75 70,2 ± 2,7 71,1 ±4,5 60,1 ±3,1 >0,05 <0.05 >0,05

Rtot 131 142 156

TLC 107,1 ±2,1 103,2 ±3,4 98,0 ±2,1 >0,05 <0.05 >0,05

VC 101,3 ±2,9 98,1 ±2,6 92,3 ±3,6 >0,05 >0,05 >0,05

RV 99,4 ± 1,7 97,3 ± 1,3 112,4 ±2,1 >0,05 <0.05 <0.05

RV/TLC 24,1 ±2,8 27,4 ± 1,6 30,1 ±1,9 >0,05 >0,05 >0,05

Примечание: Рул-ст - уровень значимости различий между показателями при улучшении и стабилизации заболевания; Рул-ух - уровень значимости различий между показателями при улучшении и ухудшении заболевания; Рст-ух - уровень значимости различий между показателями при стабилизации и ухудшении заболевания. Жирным шрифтом выделены различия, достоверные при р<0,001, жирным курсивом -достоверные при р<0,01. подчеркиванием - достоверные при р<0,05.

Таблица 6

Показатели бодиплетизмографии у взрослых больных с легкой БА (М±т, п=149)

Показатели функции внешнего дыхания, %к норме Характер клинической динамики Рул-cr Рул-ух Рст-ух Ро-ул Ро-ст Ро-ух

отсутствие приступов улучшение стабилизация ухудшение

FVC 85,0 ±2,3 86,0 ± 1,4 80,0 ± 3,4 70,0 ±2,7 >0,05 <0.05 >0,05 >0,05 >0,05 <0.05

FE VI 84,1 ± 1,9 82,2 ±2,7 81.1 ±2,6 71,1 ±1,9 >0,05 <0.05 <0.05 >0,05 >0,05 <0.05

PEF 83,2 ±2,5 83,0±1,7 80,2 ±1,7 70,2 ±2,3 >0,05 <Ш <0М >0,05 >0,05 <0.05

MEF-25 77,0 ±3,1 78,1 ±4,4 75.3 ±2,4 66,3 ±3,1 >0,05 >0,05 <0.05 >0,05 >0,05 <0.05

MEF-50 73,1 ±3.4 74,3 ± 3,2 71,2 ±2,9 59,2 ±3,5 >0,05 <Ш <0.05 >0,05 >0,05 <0.05

MEF-75 70,2 ± 1,1 71,1 ±2,9 70,1 ±4,1 59,1 ±2,4 >0,05 <0.05 <0.05 >0,05 >0,05 <0.05

Rtot 134 132 141 161

TLC 116,1 ± 2.3 1ПД± 4.1 112,0± 1.6 99,0 ± 1,1 >0.05 «Ш <0.05 >0,03 >0,05 <0.05

VC 111,3 ± 3.3 107,1 ± 3,0 105,3 ± 2,4 90,3 ±4,1 >0,05 <0.05 <0.05 >0,05 >0,05 <0.05

RV 107,4 ± 1,3 104,3 ± 1.7 101,4 ± I.S 123,4 ± 7.3 >0,05 <0.05 <0.05 >0,05 >0,05 <0.05

RV/TLC 30,1 ±1.4 27,5 ± 2.0 30,1 ± 1,3 32,1 ±1,7 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 <М5

Примечание: Ро-ул - уровень значимости различий между показателями при отсутствии приступов и улучшении заболевания; Ро-ст - уровень значимости различий между показателями при отсутствии приступов и стабилизации заболевания; Ро-ух - уровень значимости различий между показателями при отсутствии приступов и ухудшении заболевания; Рул-ст -уровень значимости различий между показателями при улучшении и стабилизации заболевания; Рул-ух - уровень значимости различий между показателями при улучшении и ухудшении заболевания; Рст-ух - уровень значимости различий между показателями при стабилизации и ухудшении заболевания. Жирным шрифтом выделены различия, достоверные при р<0,001, жирным курсивом - достоверные при р<0,01, подчеркиванием - достоверные при р<0,05.

Как видно из представленных данных, исследование функции внешнего дыхания выявило наличие стойких обструктивных дыхательных расстройств. Улучшение состояния больных сопровождалось нарастанием величин форсированного выдоха, однако нормализации этих показателей не происходило. Ухудшение состояния сопровождалось снижением ОФВ1. Это характеризовалось нарастанием бронхиальной обструкции. Изменение скоростных показателей, вероятно, было обусловлено высоким бронхиальным сопротивлением. Показателем обструктивного характера дыхательных нарушений явилось изменение легочных объемов. Снижение скоростных показателей сочеталось с повышением общего бронхиального сопротивления до 161% и 134% нормы у пациентов, длительно не имеющих приступов затрудненного дыхания.

О наличии стойких обструктивных нарушений свидетельствовало также нарушение структуры легочных объемов у больных БА взрослого возраста. Величина ОЕЛ не была изменена, однако структура ее характеризовалась увеличением ООЛ ^У) при ухудшении до 112% у подростков и до 123% - у взрослых. Отношение ООЛ/ОЕЛ составляло при ухудшении состояния у подростков 30%, у взрослых - 32%.

Бронхоскопически отмечались те же признаки воспаления слизистой бронхов (эн-добронхит), что и при стартовом обследовании детей. Бронхоскопия показала наличие стойко сохраняющихся признаков воспаления слизистой бронхов у всех обследованных пациентов независимо от исходов заболевания. Признаки эндобронхита не исчезают полностью и определяются даже в период длительной клинической ремиссии.

Цитологическое исследование ЖБАЛ представлено в табл. 7

Таблица 7

Клеточный состав ЖБАЛ (М±т%) у пациентов с разными исходами легкой БА

Клетки Норма Улучшение Стабилизация Ухудшение Ремиссия 10-12

п=27 п=29 п=12 лет, п=19

Нейтрофилы 2,6 ±1,2 8,4 ±2,4* 8,7 ±3,9* 27,0 ±8,8** 6,4 ±2,7*

-16-

Лимфоциты

Макрофаги

Эозинофилы

4,6 ±2,5 12,4 ±4,3 13,2 ±4,9 22,3 ±2,4** 9,2 ±2,5 92,8 ±2,0 58,9 ±9,1*»* 57,6 ±8,1*** 31,4 ±3,4*** 69,4 ±4,6** 1±0,03 5,2 ± 2,4* 5,7 ± 1,9** 7,7±1,0** 3,4±2,1*

Примечание: * - достоверные различия по отношению к норме при р<0,05; ** - достоверные различия по отношению к норме при р<0,01; *** - достоверные различия по отношению к норме при р<0,001.

Результаты цитологического исследования свидетельствуют о сохранении воспалительного процесса в бронхах, особенно при ухудшении состояния больных.

С целью изучения выраженности воспалительных изменений в слизистой оболочке дыхательных путей нами проведено исследование биоптатов стенки бронхов у 24 больных. При гистологическом исследовании отмечена сохранность большей части эпителиальной выстилки. Эпителий представлен базальными, реснитчатыми и ги-перплазированными бокаловидными клетками, апикальные части которых заполнены слизистыми гранулами (рис.1). Утолщенная базальная мембрана сохраняет свою структуру (рис.2). Собственная пластинка слизистой инфильтрирована лимфоцитами, плазмоцитами, эозинофилами (рис.2). Наиболее частыми признаками этого деструктивного процесса в слизистой бронха были десквамация эпителия и утолщение ба-зальной мембраны, они встречались практически у всех больных независимо от исхода БА. Количественная характеристика морфологических изменений различных исходов легкой БА видна по величине среднего балла интенсивности признака: при улучшении - 3,1; при стабилизации - 3,6; при ухудшении - 7,7.

Таким образом, аллергический процесс, лежащий в основе БА детского возраста, через 15 лет адекватной терапии трансформируется у половины больных в риноконъ-юнктивальный синдром и пыльцевую астму (поллиноз) с четко выраженной сезонностью заболевания. Дети с легкой БА имеют различную сенсибилизацию в разные возрастные периоды: пищевую - до 3 лет, преимущественно бытовую - в возрасте 7-10 лет и пыльцевую - старше 10 лет, что, несомненно должно учитываться при проведении десенсибилизирующей терапии. Бронхообструктивный синдром при легкой БА носит обратимый характер. Существенное влияние на исход БА легкого течения оказывают сроки начала лечения. Во-первых, при легкой БА отмечается наиболее высокий процент (23%) запоздалых диагнозов, что можно объяснить невыраженностью первых симптомов болезни и схожестью этих симптомов с признаками ОРВИ. Во-вторых, рано начатая и далее продолженная в адекватном режиме терапия приносит высокий процент исходов БА с улучшением (65%). Принимая во внимание наименее

Рис 1 Гиперплазия бокаловидных клеток (а) в эпителии слизистой бронха б-го легкой БА Окраска альциановым синим Ув 400

Рис 2 Утолщенная базальная мембрана (а), лимфо-плазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки (б) слизистой

Окраска гематоксилином эозином Ув 400

Рис 3 Гиперплазия эпителия (а), его десква-мация (б), воспалительная инфильтрация соб-стве собственной пластинки (в) слизистой оболочки бронха. Окраска гамагоксилином-эозином. Ув.400

Рис 4 Утолщение базальной мембраны (а), увеличение межклеточных пространств (б), гипертрофия мышечной пластинки (в)

Окраска гематоксилином эозином Ув 400

выраженные морфологические изменения в бронхах при исходе БА в улучшение, мы вправе предположить, что своевременным адекватным лечением можно повлиять на морфологические изменения, происходящие в бронхах при БА.

Клинико-функциональная и морфологическая характеристика среднетяжелой БА и ее исходы через 15 лет лечения. При определении стартовой характеристики больные были обследованы по той же схеме, что и пациенты с легкой БА. При изучении анамнеза больных было установлено, что среднетяжелое течение БА в подавляющем большинстве случаев зависело от давности заболевания и определялось; глав-" ным образом, генетическими факторами БА, а также неблагоприятным сочетанием факторов риска, достоверно влияющих на развитие заболевания.

Скарификационные пробы и рпск-тесты выявляли у них пищевую, бытовую и пыльцевую сенсибилизацию в зависимости от возраста пациентов. Характер выявленных изменений был аналогичным легкой БА.

При определении иммунологического статуса выявлено повышенное содержание общего ^Е в сыворотке крови больных. Так, у детей 3-7 лет (п=222) этот показатель составил 148,9± 11,8 кМЕ/л, в возрасте 7-10 лет (п=217) - 217,3±31,6 кМЕ/л, в возрасте старше 10 лет (п=39) - 278,9±29,4 кМЕ/л.

В таблице 8 представлены показатели бодиплетизмографии у больных со среднетя-желой БА в фазе обострения до и после введения бронхолитика. Они свидельствуют о более грубых вентиляционных нарушениях по сравнению с легкой БА.

Таблица 8

Показатели бодиплетизмографии у детей со средней тяжестью БА в период обострения (в процентах от должных величин) до и после ингаляции бронхолитика

Показатели Значения, % к должным величинам, п=251

до ингаляции бронхолитика после ингаляции бронхолитика

УС МАХ 83,4 ± 5,7 85,4 ±4,8

1С 84,8 ± 7,4 87,6 ±5,2

РУС 85,2 ± 8,3 87,4 ± 7,6

БЕ VI 58,7 ± 5,4 76,0 ± 9,2

РЕУ1/РУС 64,0 ±7,1 70,5 ± 10,6

РЕР 60,4 ± 12,6 63,0 ± 10,8

МЕР 25 54,7 ±6,2 55,2 ± 5,8

МЕР 50 48,3 ± 4,8 51,4 ±8,2

МЕР 75 40,1 ±3,3 45,5 ± 6,2

1Ио1 106,0 ± 14,0 87,7 ± 2,4

Важно отметить, что измерения ПСВ не всегда коррелировали с другими показателями функции легких при БА, и не обязательно их учитывать при оценке тяжести БА. Например, у 37 детей со средней тяжестью течения БА ПСВ была в норме, в то время как бронхиальная обструкция и газообмен ухудшались. Следовательно, ПСВ может недооценивать степень бронхиальной обструкции. Также у детей показатели ПСВ не всегда коррелируют с симптомами и другими показателями тяжести заболевания. По этим причинам мы показатели ПСВ сравнивали с предыдущими наилучшими значениями у данного пациента.

Оценка функции легких, в особенности обратимости их нарушений, обеспечивает наиболее точную оценку обструкции дыхательных путей. Измерение вариабельности скоростных показателей позволяет провести непрямую оценку гиперреактивности бронхов. Хотя была установлена определенная взаимосвязь между лабораторными индексами гиперреактивности дыхательных путей и вариабельностью ПСВ, эти показатели не являются взаимозаменяемыми. Например, ПСВ может быстро изменяться под воздействием терапии ГКС, в то время как реактивность дыхательных путей улучшается гораздо дольше. Тем не менее, оценка степени обструкции, ее обратимости и вариабельность считаются основными методиками для постановки диагноза БА. В группе больных (251) со средней тяжестью течения БА ПСВ 1=70-60% от должной величины, а вариабельность ПСВ составляла более 30%.

Что касается морфологических изменений в стенке бронха, то бронхоскопически отмечены, главным образом (84,8%), локально-диффузные и диффузные формы эндо-бронхита с более высокими по сравнению с легкой БА значениями среднего балла интенсивности признаков. Цитология ЖБАЛ представлена в табл. 9.

Таблица 9

Клеточный состав бронхиальных смывов (М±т%) в ремиссии заболевания у детей со средней тяжестью течения БА в сравнении с нормальными показателями (процентное соотношение клеток в ммЗ)

Среднетяжелое течение 19,7±2,8** 10,8±2,4 37,7±7,6** 7,7±1,0** б,7±2,8* БА

Соотношение клеток при

БА к норме 7,5: 1 2,3: 1 0,4 : 1 7,7: 1 6,7: 1

Примечание: * - достоверные различия по отношению к норме при р<0,05; ** - достоверные различия по отношению к норме при р<0,001.

Данные таблицы свидетельствуют о значительном повышении концентрации нейт-рофилов, лимфоцитов, эозинофилов и эпителиальных клеток в ЖБАЛ.

Электронно-микроскопическая картина биоптатов слизистой бронхов свидетельствовала о более грубых деструктивных изменениях в стенке бронхов, по сравнению с легкой БА. Средний балл интенсивности каждого признака был выше, чем при БА легкого течения. Наиболее часто встречалось разрушение эпителиальной выстилки бронхов (средний балл -1,1) и утолщение базальной мембраны (средний балл - 1,8).

Эта же группа повзрослевших больных обследована через 15 лет лечения противо-астматическими препаратами. Клиническое обследование подростков и взрослых позволило разделить их на 3 группы: с улучшением, со стабилизацией и ухудшением состояния. Первую группу (с улучшением) составили 68,2% пациентов, у которых БА перешла в астму легкого течения; у 26,8% больных (вторая группа) состояние было стабильным; у 5% больных (третья группа) зарегистрирован переход БА в тяжелое течение.

В соответствии с этими тремя исходами среднетяжелой БА в табл. 10 представлены данные иммунологического обследования больных, которые свидетельствуют о том, что даже при улучшении их состояния, отмечаются высокие цифры общего в крови, что доказывает сохранение у подростков взрослых иммунологического фона, на котором продолжается БА.

Таблица 10

Зависимость содержания общего в крови (кМЕ/л) от возраста больных и течения болезни у пациентов со среднетяжелой БА

Возраст больных Характер клинической динамики Рул-ст Рул-ух Рст-ух

Улучшение Стабилизация Ухудшение

Подростки, п=192 168,4 ±4,4 248,7 ±4,9 351,3 ± 9,3 <0.05 <0.05 <0,01

Взрослые, п=170 193,9 ±4,8 256,1 ± 4,3 349,1 ±3,4 <0.05 <0,001 <0,01

Рп-в <0,01 >0,05 >0,05

Примечание: Рул-ст - уровень значимости различий между показателями при улучшении и стабилизации заболевания; Рул-ух - уровень значимости различий между показателями при улучшении и ухудшении заболевания; Рст-ух - уровень значимости различий между показателями при стабилизации и ухудшении заболевания. Подчеркиванием выделены достоверные различия при р<0,05.

С помощью скарификационных проб и pгick-тестов у подавляющего большинства больных выявлена преимущественно пыльцевая и бытовая сенсибилизация. В Ростовской области к сильным пыльцевым аллергенам относится пыльца амброзии, полыни, лебеды, райграса, кукурузы, подсолнечника, ржи.

Исследование функции внешнего дыхания у подростков (табл. 11) выявило наличие стойких обструктивных дыхательных расстройств.

Таблица 11

Показатели бодиплетизмографии у больных со средней тяжестью персистирующего течения Б А, достигших подросткового возраста через 15 лет (М±ш), п=192

Показатели функции внешнего дыхания, % к норме Характер э клинической динамики Рул-ст Рул-ух Рст-ух

улучшение стабилизация ухудшение

VCMAX 97,1 ± 2,7 92,2 ±3,1 86,0 ±2,9 >0,05 <0.05 >0,05

1С 98,4 ±4,8 99,8 ± 2,9 88,1 ±7,1 >0,05 >0,05 >0,05

FVC 81,2 ±4,2 73,1 ± 3,5 70,0 ±3,6 >0,05 >0,05 >0,05

FEV1 80,1 ± 3,2 74,3 ± 2,8 69,4 ±3,8 >0,05 <0.05 >0,05

FEV1/M 94,2 ± 5,6 85,0 ± 3,4 73,6 ±2,1 >0,05 <0.05 <0.05

PEF 83,1 ± 3,5 79,0 ± 2,7 72,1 ±2,4 >0,05 <0.05 >0,05

MEF-75 74,2 ±4,1 68,1 ±3,6 65,3 ±2,5 >0,05 >0,05 >0,05

MEF-50 67,1 ± 3,4 60,2 ±2,9 58,0 ±3,1 >0,05 <0.05 >0,05

MEF-25 63,1 ± 1,8 61,2 ±3,5 57,2 ±2,8 >0,05 >0,05 >0,05

Rtot 142,0 ±3,0 156,3 ±4,0 160,2 ±4,5 <0.05 <0.05 >0,05

ITGV 112,1 ±8,4 98,4 ± 3,6 91,7 ± 5,1 <0.05 <0.05 >0,05

TLC 100,4 ±1,8 98,3 ±2,5 96,1 ± 2,4 >0,05 <0.05 >0,05

RV 135,5 ±3,8 141,6 ±4,2 145,2 ±3,6 >0,05 >0,05 >0,05

RV/TLC 29,1 ± 2,4 33,2 ± 2,6 35,4 ± 1,8 >0,05 <0.05 >0,05

Примечание: Рул-ст - уровень значимости различий между показателями при улучшении и стабилизации заболевания; Рул-ух - уровень значимости различий между показателями при улучшении и ухудшении заболевания; Рст-ух - уровень значимости различий между показателями при стабилизации и ухудшении заболевания. Жирным шрифтом выделены различия, достоверные при р<0,001, жирным курсивом - достоверные при р<0.01. подчеркиванием - достоверные при р<0,05.

Об этом свидетельствуют показатели МЕБ-50 и МЕБ-25 даже при благоприятном течении заболевания. Прослеживается отчетливый параллелизм между глубиной функциональных нарушений в зависимости от характера клинической динамики. Ухудше-

ние состояния сопровождалось снижением ОФВ1 (FEV1) до 69%, что характеризовало нарастающую бронхиальную обструкцию.

Изменение скоростных показателей, вероятно, было обусловлено высоким бронхиальным сопротивлением при ухудшении состояния. Отмечен определенный параллелизм между уровнем бронхиального сопротивления и показателями ОФВ1. Так, при ухудшении состояния увеличение бронхиального сопротивления (160%) сочеталось с самыми низкими показателями функции внешнего дыхания (ОФВ1 — 69% нормы).

Показателем обструктивного характера дыхательных нарушений явилось изменение структуры легочных объемов у подростков. Так, величина ООЛ (RV) была повышена у всех без исключения больных, даже при благоприятном течении заболевания. Отношение ООЛ/ОЕЛ (RV/TLC) при улучшении состояния составило в среднем 29%, при ухудшении состояния - 35%. У этого контингента больных ЖЕЛ (VC): при улучшении составляла в среднем 97%, при стабилизации - 92%, при ухудшении состояния - 86% нормы. Вместе с тем ОЕЛ (TLC) была в пределах возрастной нормы, что свидетельствовало об отсутствии рестриктивных нарушений. Прирост ОФВ1 на 15% и более после бронхолитиков выявлен в группе больных с ухудшением состояния. При исследовании фармакологических проб с бронходилататорами у больных с улучшением и стабилизацией состояния не отмечен прирост ОФВ1. Суточная лабильность бронхов у подростков с улучшением составила <20%, со стабилизацией -<20=20%, с ухудшением - 30% или >30%.

Идентичные показатели отмечены у взрослых (табл. 12).

Таблица 12

Показатели бодиплетизмографии у взрослых со средней тяжестью БА (М+m), п=170

Показатели функции внешнего дыхания, % к норме Характе] э клинической динамики Рул-ст Рул-ух Рст-ух

улучшение стабилизация ухудшение

VC МАХ 92,8 ±2,1 90,1 ± 2,9 87,8 ±1,7 >0,05 >0,05 >0,05

1С 93,4 ± 5,3 92,3 ±3,1 88,2 ±3,8 >0,05 >0,05 >0,05

FVC 83,0 ±3,7 75 ± 4,0 62,5 ± 3,4 >0.05 <0.05 <0.05

FEV1 79,1± 2,8 72,4 ±2,1 63,2 ± 2,8 >0,05 <0.05 <0.05

FEVI/M 93,0 ±4,6 86,1 ±4,4 64,4 ±3,1 >0,05 <0.05 <Ш

PEF 85,0 ± 2,8 77,1 ± 3,3 67,0 ± 2,5 >0,05 <0.05 <0,05

MEF-75 76,6 ± 3,7 68,1± 1,9 64,3 ± 3,8 >0,05 <0.05 >0,05

MEF-50 68,1 ± 2,8 61,5 ±3,4 59,2 ±2,6 <0.05 <0.05 >0,05

MEF-25 64,1 ± 1,9 62,4 ±2,7 58,1 ±1,9 >0,05 <0.05 >0,05

Як* 140,0 ±4,1 155,1 ± 3,4 162,3 ±5,1 <0.05 <0.05 >0,05

ГШУ И 0,0 ±7,2 99,1 ±4,2 90,8 ± 6,7 >0,05 <0.05 >0,05

тьс 106,1 ±4,1 114,3 ±1,7 98,2 ± 4,6 <0.05 >0,05 <0.05

ЯУ 133,2 ±8,3 138,5 ±7,1 168,1 ±9,6 >0,05 <0.05

ЯУЛЪС 31,6 ±2,2 33,5 ± 2,8 35 ± 1,6 >0,05 >0,05 >0,05

Примечание: Рул-ст — уровень значимости различий между показателями при улучшении и стабилизации заболевания; Рул-ух - уровень значимости различий между показателями при улучшении и ухудшении заболевания; Рст-ух - уровень значимости различий между показателями при стабилизации и ухудшении заболевания. Жирным шрифтом выделены различия, достоверные при р<0,001, жирным курсивом -достоверные при р<0.01. подчеркиванием - достоверные при р<0,05.

Исследования, проведенные больным БА взрослого возраста, выявили отчетливую корреляцию функциональных показателей с клинической динамикой заболевания (табл. 12).Так, улучшение состояния сопровождалось достоверным (р<0,01) нарастанием скоростных показателей в группе больных, страдающих БА средней тяжести, однако нормализации их не произошло. Показателем обструктивного характера дыхательных нарушений явилось изменение структуры легочных объемов у взрослых. Так, величина ООЛ (КУ) была повышенной у всех без исключения больных.

При исследовании обратимости бронхообструкции прирост ОФВ1 более 20% отмечен в группе больных с ухудшением состояния (31), в группе больных с улучшением и стабилизацией состояния прирост ОФВ1 не отмечен. Суточная лабильность бронхов в группе взрослых с улучшением состояния составила <20%, со стабилизацией - 20% или >20%, с ухудшением состояния 30% или >30%.

Морфологические исследования представлены бронхоскопической картиной, на которой выявлено воспаление слизистой бронха (эндобронхит), имеющий преимущественно локально-диффузную и диффузную распространенность (табл. 13).

Таблица 13

Распространенность эндобронхита в зависимости от исхода среднетяжелой БА (п=79)

Распространенность эндобронхита Исходы среднетяжелой БА

Улучшение, п=39 Стабилизация, п=33 Ухудшение, п=7

Локальный 7(17,9%) - -

Диффузно-локальный 23 (58,9%) 28 (54,6%) 2 (28,6%)

Диффузный 9 (23,0%) 15(45,4%) 5(71,4%)

Цитологическая картина ЖБАЛ показала (табл. 14) различную степень концентрации клеток (эозинофилов, нейтрофилов, макрофагов, лимфоцитов и эпителиальных клеток) в зависимости от исходов БА.

Таблица 14

Клеточный состав БАЛ (М±т%) у пациентов с различными исходами средней тяжести пер-систирующего течения БА (% соотношение клеток в ммЗ, М±т)

Клетки, % Норма Исходы среднетяжелой БА

Улучшение, п=39 Стабилизация, п=33 Ухудшение, п=7

Эозинофилы 1,0±0,03 3,2 ± 2,4* 4,24 ± 1,56* 8,1 ±4,3**

Нейтрофилы 2,6 ± 1,2 7,4 ± 3,7 13,5 ± 6,4* 27,2 ± 10,2*

Макрофаги 92,8 ± 2,0 55,9 ±9,2** 43,62 ±8,7** 30,5 ±9,1***

Лимфоциты 4,6 ±2,5 3,0 ±2,0 6,03 ± 3,1 7,9 ±1,8

Эпителиальные клетки 1,0 ±0,01 1,0 ± 1,0 6,8 ±3,5 31,0± 11,1

Примечание: * - достоверные различия по отношению к норме при р<0,05; **- достоверные различия по отношению к норме при р<0,01; *** - достоверные различия по отношению к норме при р<0,001.

Электронно-микроскопическое изучение стенки бронха обнаружило здесь разную степень воспалительно-деструктивных изменений, количественная характеристика которых оценивалась по среднему баллу интенсивности обнаруженных признаков воспалительной реакции бронхов (табл. 15).

Таблица 15

Выраженность морфологических изменений у больных со средней степенью тяжести БА по среднему баллу интенсивности признака в зависимости от исхода заболевания через 15 лет у подростков и взрослых (п=37)

Исходы БА Наруше- Утолще- Мукоид- Гиперпла- Инфиль- Эозинофи- Измене- Выраже

ния эпи- ние база- ное наб- зия слизи ■трация льная инф ния соб- нность

телия льной м ухание, стых жел воспали ильтрация ственно- измене-

ембраны гиалино: ез тельным I й плас- нии,

клеткам! : тинки балл

Улучшение 1,2 1,6 0,7 0,3 0,4 0,3 0,5 5,1

Стабилизация 1,8 1,6 0,5 ' 0,7 0,6 0,3 0,6 6,8

Ухудшение 2,0 2,5 1,5 1,7 1,4 1,0 1,0 11,1

Гистологическое исследование биоптатов выявило гиперплазию эпителия с оча-

гами его десквамации (рис.3). Между эпителиальными клетками видны расширенные пространства как проявление начинающейся отслойки эпителия. Собственная пластинка редуцирована, инфильтрирована лимфоцитами и плазмоцитами. Более выражена гипертрофия мышечной пластинки слизистой (рис.4). В самом эпителии видна гиперплазия бокаловидных клеток. Отмечено также утолщение базальной мембраны, местами ее мукоидное набухание и гиалиноз (рис.5).

Рис 5 Гиперплазия бокаловидных клеток (а), утолщение базальной мембраны (б)

Ув 400

Рис 6 Дистрофические изменения (а) в цитоплазме реснитчатых клеток слизистой бронха. Ув.14000.

Рис 7 Нарушение межклеточной связи между эпителиоцитами слизистой бронха (а), дистрофические изменения цитоплазмы (б)

Ув 8000

Рис 8 Протяженный участок десквама-ции эпителия бронха, отек слизистой оболочки Окраска альциановым синим У в. 400

Электронномикроскопическое исследование биоптатов этой группы пациентов показало дистрофические изменения эпителия бронхов (рис.6). Наблюдается внутриэпи-телиальный отек, сопровождающийся разрывом межклеточных контактов (рис.7).Значительно выражено утолщение базальной мембраны, гипертрофия гладких миоцитов.

В заключение считаем уместным отметить, что диагностика БА среднетяжелого течения несравненно легче, чем легкой БА, вследствие выраженности первичной симптоматики, связанной с типичным приступом удушья со свистящими хрипами в легких. Дифференциальной диагностике помогают вентиляционные нарушения, определяемые изучением функции внешнего дыхания. При этой форме БА нет полного восстановления проходимости бронхов под воздействием бронхолитиков, назначаемых при бронхообструкции. Среднетяжелая БА при своевременно начатом и продолженном в адекватном режиме лечении через 15 лет переходит, в основном, в БА легкого течения, в 27% случаев заканчивается стабилизацией, в 5% - ухудшением состояния больных. Вместе с этим, такие условия ведения больных позволяют уменьшить морфологические нарушения в бронхах, улучшить течение заболевания.

Клинико-функциональная и морфологическая характеристика тяжелой БА и ее исходы через 15 лет лечения. При обследовании детей с тяжелой БА (72 ребенка) была использована та же схема исследования различных систем организма, что при легкой и среднетяжелой формах заболевания. При изучении анамнестических данных были выделены факторы риска, достоверно имеющие значение для развития БА. С помощью скарификационных проб и prick-тестов выявлена общая закономерность сенсибилизации больных преимущественно к пищевым (у детей до З лет), бытовым (у детей от 7 до 10 лет) и пыльцевым (у детей старше 10 лет) аллергенам, не зависящая от тяжести БА. Иммунологический статус изучен с помощью определения общего IgE в сыворотке крови больных. Анализ этих показателей свидетельствует о сохранении у пациентов даже в стадии ремиссии высоких концентраций общего IgE в сыворотке крови, степень выраженности которых служит показателем тяжести заболевания. Так, у детей 3-7 лет (n=41) содержание IgE в крови составило 269,7±9,6 кМЕ/л, у детей 7-10 лет (n=11) - 391,4±12,3 кМЕ/л, у детей старше 10 лет (n =20) -472,5±17,6 кМЕ/л.

Показатели функции внешнего дыхания представлены в табл. 16.

Таблица 16

Показатели бодиплетизмографии у детей с тяжелым течением БА в период обострения (п=43) и ремиссии (п=34), % к должной величине

Показатели | Обострение | Ремиссия

УС МАХ 83,4 ±5,1 88,7 ±5,9

1С 85,8 ± 3,4 90,0 ± 2,3

РУС 78,5 ± 5,9 87,9 ±3,7

РЕУ1 65,7 ±8,7 76,7 ± 4,2

РЕУ1/УСМАХ 67,2 ± 7,3 81,3 ±2,1

РЕР 53,4 ± 6,1 70,7 ±4,9

МЕР-25 63,5 ±2,7 62,4 ±5,1

МЕР-50 51,0 ±2,4 59,8 ± 4.3

МЕР-75 46,5 ± 3,8 58,1 ±2,6

Шел 245,1 ± 12,7 202,1 ± 8,1

ГГОУ 83,4 ± 18,1 97,7 ± 5,9

ЯУ 177,6 ±9,7 145,8 ±2,8

ТЬС 86,7 ± 12,3 96,1 ±4,7

ЯУЛЪС 46,0 ±2,1 30,0 ±2,7

Из представленной таблицы видно уменьшение объема форсированного выдоха за 1 сек (РЕУ1), в меньшей степени уменьшен общий объем форсированного выдоха (БУС), так как компенсаторное удлинение выдоха позволяет с бронхообструкцией выдохнуть примерно тот же объем воздуха, как и здоровому человеку. Уменьшение УС МАХ отмечается из-за развития острой эмфиземы. Результатом этих процессов является уменьшение индекса Тиффно. Значительно уменьшились показатели скорости форсированного выдоха (РЕБ) и скоростных максимальных объемов: скорости выдоха (МЕБ 25-75%).

Мы наблюдали отсутствие вариабельности РЕБ у 9 больных при тяжелом пер-систирующем течении БА, не поддающейся лечению форме заболевания и у 11 больных с тяжелым течением БА дневной разброс и обратимость показателей отсутствовали после назначения курса лечения ГКС, а появилась через 4-6 недель.

В таблице 16 представлены показатели бодиплетизмографии в ремиссии через 12 недель после достижения и поддержания контроля за БА.

С помощью бронхоскопии, изучения ЖБАЛ и биоптатов слизистой бронхов выявлены морфологические изменения в стенке бронхов при тяжелой БА. Бронхоскопия обнаружила преимущественно диффузный характер эндобронхита с высокими значениями среднего балла признаков (отек, гиперемия, секреция слизи, характер слизистого отделяемого, выраженность сосудистого рисунка). Цитологическое исследова-

ние ЖБАЛ выявило высокие концентрации нейтрофилов, лимфоцитов и особенно эпителиальных клеток, что свидетельствует о больших площадях гибели покровного эпителия бронхов при БА тяжелого течения (табл. 17).

Таблица 17

Клеточный состав БАЛЖ (М±т%) в ремиссии заболевания у детей с тяжелым течением БА в сравнении с нормальными показателями, % соотношение клеток в ммЗ

Примечание: * - достоверные различия по отношению к норме при р<0,05; ** - достоверные различия по отношению к норме при р<0,001.

Высокое содержание эозинофилов в ЖБАЛ свидетельствует о значительной роли аллергического компонента в воспалительном процессе слизистой бронхов.

Обычное гистологическое и электронно-микроскопическое исследование биопта-тов слизистой бронхов показало наличие при тяжелой БА грубых деструктивных изменений во всех слоях бронхиальной стенки (табл. 18).

Таблица 18

Выраженность морфологических изменений при хроническом воспалении бронхов у больных с тяжелым течением БА, средний балл интенсивности признака, п=17

Нарушения эпи-лия Утолщение базальной мембраны Мукоидное «бухание, гиалиноз Гиперплазия слизис. желез }оспалит. клеточнаг инфильтр Эозиноф. инфилы рация Изменения • собственной пластин. Выраженность изменений,балл

1.8 2,4 0,9 0,8 0,8 0,4 0,7 8,0

Так, средний балл интенсивности признаков был у этих больных очень высоким (табл. 18), гораздо выше, чем при среднетяжелой БА, а тем более легкой БА.

Из этой группы больных (72) у 58 пациентов (с учетом демографических потерь) были изучены те же самые параметры через 15 лет, что и в начальном (стартовом) периоде заболевания. Было отмечено, что в 36,2% случаев БА с тяжелым течением удается перевести в астму среднетяжелого течения, у 51,7% больных - стабилизировать состояние, в 12,1% случаев течение заболевания становится неконтролируемым.

Анамнестические данные позволили выявить факторы риска, влиявшие на течение БА. Проведенные скарификационные пробы и pгick-тесты позволили определить преимущественную сенсибилизацию больных на пыльцевые аллергены, а иммунологический статус пациентов в зависимости от исходов тяжелой БА был изучен с помощью определения общего IgE в крови подростков и взрослых (табл. 19).

Таблица 19

Зависимость общего ^Е в крови у больных с тяжелым течением БА от ее исхода

Возраст больных Характер клинической динамики Рул-ст Рул-ух Рсг-ух

Улучшение Стабилизация Ухудшение

Подростки, п=28 170,8 ±4,6 253,9 ±2,6 523,4 ±1,6 <0.05 <0,001 <0,01

Взрослые, п=30 195,1 ±2,7 261,8 ±1,4 411,8 ±7,1 <0.05 <0,001 <0,01

Рп-в <0,01 <0.05 <0,001

Примечание: Рул-ст - уровень значимости различий между показателями при улучшении и стабилизации заболевания; Рул-ух - уровень значимости различий между показателями при улучшении и ухудшении заболевания; Рст-ух - уровень значимости различий между показателями при стабилизации и ухудшении заболевания. Подчеркиванием выделены достоверные различия при р<0,05.

Доказательством сохранения высокого индекса атопии у пациентов, страдающих тяжелой формой БА, был достоверно (р<0,05) более высокий уровень IgE при ухудшении состояния у подростков и взрослых - 523,4 и 411,8 кМЕ/л против 170,8 и 195,1 кМЕ/л при улучшении состояния.

Существенные функциональные нарушения в вентиляционной системе легких подростков были выявлены с помощью бодиплетизмографии (табл. 20).

Таблица 20

Показатели бодиплетизмографии у больных с тяжелым персистирующим течением БА, достигших подросткового возраста (М±ш) п=28

Показатели функции внешнего дыхания, % к норме Характе з клинической динамики Рул-ст Рул-ух Рст-ух

улучшение стабилизация ухудшение

УС МАХ 95,2 ±3,1 93,5 ± 3,9 78,4 ± 5,2 >0,05 <0.05 <0.0?

1С 99,4 ±2,9 98,0 ±4,5 79,5 ± 1.3 >0,05 <0.05 <0.05

РУС . 84,4 ± 2,2 83,5 ±2,7 74,9 ±3,2 >0,05 <0.05 <0.05

РЕ VI 75,8 ± 4,3 73,9 ±1,9 65,3 ± 7.8 >0,05 <0.05 >0,05

РЕУ1/М 86,3 ± 3,9 80,1 ±2,4 74,2 ± 2,6 >0,05 <0.05 >0,05

РЕИ 74,0 ± 3,5 71,4 ±2,7 58,3 ± 5,1 >0,05 <0.05 <0.05

МЕР-25 78,7 ±5,1 69,4 ± 2,8 47,2 ± 4,2 >0,05 <0.05 <0.05

МЕР-50 65,3 ± 4,8 60,1 ± 2.1 35,3 ± 4,7 >0,05 <0.05 <Ш

МЕР-75 40,1 ±5,9 41,3 ±4.7 29,1 ±5,3 >0,05 <0.05 >0,05

Rtot 240,0 ±10,7 244,0 ± 12,6 261,0 ± 14,5 >0,05 <0.0S >0,05

ITGV 83,4 ±14,1 «2,9 ± 13,7 80,6 ±9,7 >0,05 <SM >0,05

RV 152,1 ± 13,4 154,6 ± 10,1 178,4 ± 3,2 >0,05 <0.05 <0.05

TLC 98,4 ±5,1 96,7 ± 5,0 95,1 ±3,3 >0,05 >0,05 >0,05

RV/TLC 34,8 ± 2,2 35,5 ± 3,7 46,3 ± 2,9 >0,05 <0.05 <0.05

Примечание: Рул-ст - уровень значимости различий между показателями при улучшении и стабилизации заболевания; Рул-ух - уровень значимости различий между показателями при улучшении и ухудшении заболевания; Рст-ух - уровень значимости различий между показателями при стабилизации и ухудшении заболевания. Подчеркиванием выделены достоверные различия при р<0,05.

При исследовании ФВД определялись выраженные обструктивные нарушения. Показатели форсированного дыхания были снижены почти до 50% нормы. У больных отмечалось значительное увеличение бронхиального сопротивления. Величина его в 2-3 раза превышала возрастную норму. Величина ООЛ (RV) у этих больных была увеличена до 160-180% нормы, а его доля в ОЕЛ (TLC) достигала 35-46%. При использовании фармакологических проб с бронходилятаторами у этих больных не отмечалось уменьшения обструктивных изменений и эмфизематозного вздутия легких.

Аналогичные изменения были выявлены и у взрослых (табл. 21).

Таблица 21

Показатели бодиплетизмографии у больных с тяжелым течением БА, достигших взрослого возраста (М±т) п=30

Показатели функции внешнего дыхания, % к норме Характер клинической динамики Рул-ст Рул-ух Рст-ух

улучшение стабилизация ухудшение

VC МАХ 85,2 ±2,1 85,5 ± 2,4 76,0 ±2,3 <0.05 <0.05 <0.05

1С 91,4 ±5,3 90,8 ± 4,8 77,0 ±3,3 <0.05 <0.05 <0.05

FVC 81,8 ±4,1 80,9 ± 3,1 60,0 ±4,5 <0.05 <0,05 <0.05

FE VI 79,3 ± 10,8 75,3 ± 6,3 58,8 ± 3,9 <0.05 <0.05 <0.05

FEV1/M 89,0 ±4,1 85,1 ±3,9 61,2 ±4,3 <0.05 <0,05 <0.05

PEF 83,5 ±5,4 78,8 ± 2,5 60,3 ± 3,7 <0.05 <0,05 <0.05

MEF-75 73,4 ± 4,3 67,4 ± 4,9 55,2 ± 4,2 <0.05 <0.05 <0.05

MEF-50 68,7 ± 2,7 63,7 ± 3,7 42,3 ± 4,7 <0.05 <0,05 <0.05

MEF-25 64,1 ± 1,8 60,9 ± 2,9 37,1 ±5,8 <0.05 <0,05 <0.05

Rtot 154,0 ±5,9 157,8 ±3,7 275,3 ± 4,6 <0.05 <0,05 <0.05

ITGV 91,4 ±2,1 95,8 ± 4,3 80,6 ±2,1 <0.05 <0,05 <0.05

RV 16t,5 ± 11,3 181,4 ± 10,3 192,4 ±8,1 <0.05 <0.05 >0,05

TLC 103,0 ±7,1 107,5 ±5,8 98,1 ± 3,4 <0.05 >0,05 >0,05

RV/TLC 31,5 ±2,8 35,8 ±3,1 40,3 ± 2,3 <0.05 <0,05 >0,05

Примечание: Рул-ст - уровень значимости различий между показателями при улучшении и стабилизации заболевания; Рул-ух - уровень значимости различий между показателями при улучшении и ухудшении заболевания; Рст-ух - уровень значимости различий между показателями при стабилизации и ухудшении. Подчеркиванием выделены достоверные различия при р<0,05.

С помощью бронхоскопии были обнаружены диффузные воспалительные проявления аллергического процесса в бронхах (табл. 22).

Таблица 22

Распространенность эндобронхита в зависимости от исхода тяжелой БА, п=57

Распространенность эн-добронхита Исходы тяжелой БА

Улучшение, п=21 Стабилизация, п=30 Ухудшение, п=6

Локальный 5 (23,8%) - -

Диффузно-локальный 13 (61,9%) 19(63,3%) 2 (33,3%)

Диффузный 3 (14,3%) 11 (36,7%) 4 (66,7%)

Кроме этого, отмечен высокий средний балл интенсивности каждого из изучаемых признаков (табл. 23).

Таблица 23

Средний балл интенсивности бронхоскопических признаков тяжелой БА в зависимости от ее исходов у подростков и взрослых

Из таблицы видна прямо пропорциональная зависимость между количественной характеристикой признака и исходом тяжелой БА - чем тяжелее исход БА, тем выше средний балл интенсивности признака.

Отмечена также прямо пропорциональная зависимость между содержанием клеток в ЖБАЛ и исходом тяжелой БА (табл. 24).

Таблица 24

Клеточный состав БАЛ (М±ш%) у пациентов с различными исходами тяжелого персисти-рующего течения БА (% соотношение клеток в ммЗ, М±т)

Клетки, % Норма Исходы тяжелой БА

Улучшение, п=21 Стабилизация, п=30 Ухудшение, п=6

Эозинофилы 1,0±0,03 4,9 ±3,1* 6,1 ± 2,5* 12,8 ±7,1*

Нейтрофилы 2,6 ± 1,2 8,2 ± 2,8* 13,9 ±5,7* 28,9 ±9,6**

Макрофаги 92,8 ±2,0 56,7 ± 7,2** 45,9 ±8,0** 29,6 ±9,2***

Лимфоциты 4,6 ± 2,5 3,9 ± 2,0 7,1 ±2,9 8,4 ± 1,7

Эпителиальные клетки 1,0 ±0,01 2,2 ± 1,3 7,1 ±2,5 31,9 ±10,7

Примечание: * - достоверные различия по отношению к норме при р<0,05; ** - достоверные различия по отношению к норме при р<0,01; *** - достоверные различия по отношению к норме при р<0,001.

Поражает огромное количество эпителиальных клеток, нейтрофилов, лимфоцитов и эозинофилов при утяжелении БА.

Электронно-микроскопическое исследование биоптатов слизистой бронхов больных и срезов бронхов умершей больной показало, что у больных с тяжелой БА имеются чрезвычайно грубые деструктивные поражения всех слоев стенки бронхов, количественная характеристика которых может быть представлена по среднему баллу интенсивности признака (табл. 25). Причем, чем хуже исход БА, тем выше эти показатели.

Таблица 25

Выраженность морфологических изменений у больных тяжелой БА в зависимости от исхода заболевания через 15 лет у подростков и взрослых (п=35), ср. балл интенсивности признака

Исходы БА Наруше- Утолще- Мукоид- Гиперпла Воспалит. Эозино- Изменен- Выраже-

ния эпи- ние баз- ное набу зия слизи ■клеточн. {шльна* ия собств нность

телия альной хание.ги стыхжел инфильт. инфиль пластин- измене-

мембран. алиноз ез рация трация ки ний,балл

Улучшение 1,3 1,26 0,47 0,36 0,36 0,52 0,47 4,68

Стабилизация 1,73 1,86 0,73 1,0 0,86 0,66 0,66 7,3

Ухудшение 3,0 3,0 3,0 3,0 2,0 1,0 2,0 17,0

Описанные патофункциональные изменения служили основой для развития у больных хронической обструктивной эмфиземы легких, начиная с детского возраста.

При гистологическом изучении биоптатов были выявлены протяженные участки десквамации эпителия (рис.8) с обнажением базальной мембраны и очагами плоскоклеточной метаплазии. В сохранившихся участках эпителия отмечено усиление пролиферации недифференцированных эпителиоцитов и гиперплазия бокаловидных клеток в виде почкообразных разрастаний (рис.9). Резкое утолщение базальной мембраны эпителия, ее деформация, мукоидное набухание и гиалиноз (рис.10) являются одним из типичнейших признаков длительно текущей тяжелой формы БА.

ЭМИ биоптатов выявило ультраструктурные признаки слущивания эпителиоцитов (рис.11). При этом базальная мембрана приобретает вид бесструктурной осмиофиль-ной массы, что является проявлением ее мукоидного набухания и гиалиноза. Разрывы межклеточных контактов обусловлены отеком слизистой оболочки, одной из причин которого является действие медиаторов воспаления, ^'^{иэдщ^^эдуэд^клетка-

БИБЛИОТЕКА {.

СПетсрб)грг I ОЭ <ст (

. ..,,..-Г

Рис. 9. Гиперплазия бокаловидных клеток в виде почкообразных разрастаний.

Окраска альциановым синим. Ув. 400.

Рис. 10. Резкое утолщение базальной мембраны (а), ее деформация, десквамация эпителия (б).

Окраска гематоксилином-эозином. Ув. 400.

Рис. 11. Ультраструктурные признаки отслойки эпителиоцитов (а) от утолщенной базальной мембраны (б) слизистой оболочки бронха. Ув. 17000.

Рис 12 Десквамация эпителия (а), тучная клетка (б) между эпителиоцитами слизистой

бронха. Уа 16000

Рис 13 Истончение эпителиальной выстилки (а) кровеносного капилляра слизистой бронха Значительный перикапиллярный отек Ув.11000

ми (рис.12). Нами было выявлено истончение безъядерных участков цитоплазмы эн-дотели'оцитов и расхождение межэндотелиальных контактов в кровеносных капиллярах собственной пластинки слизистой бронхов (рис.13), что обусловливает ее отек. В заключение отмечаем, что БА тяжелого персистирующего течения несложна для диагностики. По нашим данным, все 72 случая тяжелой БА были диагностированы сразу после появления первых признаков заболевания. Клинико-функциональные исследования показали, что у детей развиваются стойкие бронхообструктивные осложнения со стороны дыхательной системы, с трудом поддающиеся бронходилятацион-ному эффекту от бронхолитиков. У детей ярко выражен аллергический статус с высокой сенсибилизацией на пищевые (в возрасте до 3 лет), бытовые (в возрасте 7-10 лет) и пыльцевые (в возрасте старше 10 лет) аллергены.

Было установлено, что рано начатое и продолжавшееся в течение 15 лет лечение в адекватном режиме, а также сведение к минимуму влияния факторов риска приводят, как правило, к переходу БА тяжелого течения в среднетяжелую БА. Только нарушения в адекватности терапии на протяжении 15 лет наблюдения за больными были причиной либо стабилизации, либо ухудшения состояния. Было достоверно показано, что рано начатое и адекватно продолженное противоастматическое лечение способно снизить степень выраженности деструктивных изменений в стенках бронхов, улучшить клиническую картину заболевания.

Важную роль в развитии БА имеют факторы риска, изучению которых мы уделили особое внимание. В литературе отсутствует статистически достоверное потвер-ждение независимости тех или иных факторов в прогнозе исходов заболевания. Чаще других используется лишь расчет процента встречаемости того или иного фактора по отношению к общему числу наблюдаемых пациентов. В связи с вышеизложенным, в данном разделе работы целью явилось изучение прогностической ценности факторов, способствующих развитию бронхиальной астмы различного течения, ее исходам и обострениям.

Подгруппа факторов ««Возрастно-половой состав и заболевания родственников у больных с легким, среднетяжелым и тяжелым течением БА» обобщена в табл. 26.

Таблица 26

Подгруппа факторов «Возрастно-половой состав и заболевания родственников у больных с легким, среднетяжелым и тяжелым течением БА»

№ Признак Легкая БА Средне-тяжелая БА Тяжелая БА Рл-с Рл-т Рс-т

1 Возраст больных к началу заболевания до 3-х лет 47,5 73,9 70,8 <0,01 <0,01 >0,05

2 Возраст больных к началу заболевания 3-7 лет 34,5 16,5 11,1 <0,01 <0,001 >0,05

3 Возраст больных к началу заболевания 7-10 лет 13,5 3,6 4,2 <0.05 <0.05 >0,05

4 Возраст больных к началу заболевания старше 10 лет 4,5 6 13,9 >0,05 <!Ш <0.05

5 Пол (девочки) 37,5 45,7 20,8 >0,05 <0,01 <0,01

6 Пол (мальчики) 62,5 54,3 79,2 >0,05 <0.05 <0.05

7 Атопический дерматит у матери 11,5 38,7 31,9 <0,01 <0,01 >0,05

8 Поллиноз у матери 15,8 25,5 26,3 <0.05 <0.05 >0,05

9 Бронхиальная астма у матери 4,5 7,4 38,8 >0,05 <0,001 <0,001

10 Пищевая аллергия у матери 7,6 13,6 6,9 <0.05 >0,05 <0.05

11 Лекарственная аллергия у матери 6,6 24,4 11,1 <0.05 >0,05 <0.05

12 Рецид.идиоп.крапивница у матери 5,2 9,0 6,9 <0.05 >0,05 >0,05

13 Атопический дерматит у отца 2,3 10,7 12,3 <0.05 <0.05 >0,05

14 Поллиноз у отца 2,9 11,4 9,6 <0.05 <0.05 >0,05

15 Бронхиальная астма у отца 2,3 8,1 8,3 <0.05 <0.05 >0,05

16 Пищевая аллергия у отца 4,7 2,8 5,5 >0,05 >0,05 >0,05

17 Лекарственная аллергия у отца 2,1 4,3 2,7 >0,05 >0,05 >0,05

18 Рецид.идиоп.крапивница у отца 1,7 3,8 2,7 >0,05 >0,05 >0,05

19 Атопический дерматит у родственников матери 7,2 11,2 22,2 >0,05 <0.05 <0.05

20 Поллиноз у родственников матери 14,9 18,8 16,6 >0,05 >0,05 >0,05

21 Бронхиальная астма у родственников матери 7,2 17,2 25,0 <0.05 <0.05 >0,05

22 Пищевая аллергия у родственников матери 4,5 8,6 5,5 >0,05 >0,05 >0,05

23 Лекарственная аллергия у родственников матери 3,9 14,1 26,3 <0.05 <0,01 <0.05

24 Рецид.идиоп.крапивница у родственников матери 6,2 9,8 5,5 >0,05 >0,05 >0,05

25 Атопический дерматит у родственников отца 2,5 9,8 2,7 <0.05 >0,05 <0.05

26 Поллиноз у родственников отца 3,3 16,5 2,7 <0.05 >0,05 <0.05

27 Бронхиальная астма у родственников отца 3,7 8,8 4,1 <0.05 >0,05 <0.05

28 Пищевая аллергия у родственников отца 2,5 4,5 - >0,05 >0,05 >0,05

29 Лекарственная аллергия у 2,9 5,0 6,9 >0,05 >0,05 >0,05

родственников отца

30 Рецид.идиоп.крапивница у родственников отца 2,1 5,0 5,5 >0,05 >0,05 >0,05

31 Курение матери 9,4 18,6 45,8 <0.05 <0,01 <0,01

32 Курение отца 30,0 36,8 70,8 >0,05 <0,001 <0,001

33 Курение родственников матери 3,3 4,5 20,8 >0,05 <0,01 <0,01

34 Курение родственников отца 21,9 23,2 70,8 >0,05 <0,001 <0,001

Примечание: Жирным шрифтом выделены различия, достоверные при р<0,001, жирным курсивом - достоверные при р<0,01, подчеркиванием - достоверные при р<0,05.

Анализ возрастно-половых особенностей детей с БА показал, что в большинстве случаев дебют БА приходится на возраст до 3 лет. при этом встречаемость такого раннего проявления заболевания выражена в большей мере у больных со среднетяже-лой и тяжелой формой течения БА.

Изучение подгруппы факторов «Особенности перинатального периода развития и первого года жизни детей с БА» показало следующее (табл. 27).

Таблица 27

Подгруппа факторов «Особенности перинатального периода развития и первого года

жизни детей с БА»

№ Признак Легкая БА Средне-тяжелая БА Тяжелая БА Рл-с Рл-т Рс-т

1 Ранние токсикозы беременности у матери, % 24,7 43,2 50,1 <0,05 <0,01 >0,05

2 Поздние токсикозы беременности у матери, % 21,6 36,8 49,9 <0,05 <0,01 >0,05

3 Угроза прерывания беременности у матери, % 18,1 17,8 >0,05

4 Острые респираторные заболевания у матери при беременности, % 25 31,9 >0,05

5 Применение антибиотиков и сульфамидных препаратов при беременности, % 12 12,5 >0,05

6 Роды в 33-36 нед. беременности, % 4,5 9 12,5 >0,05 <0.05 >0,05

7 Средний возраст матерей при родах, годы 25,5 22,4 21,4 >0,05 >0,05 >0,05

8 Средний вес ребенка при рождении, г 3178,6 3421,8 3191,6 >0,05 >0,05 >0,05

9 Величина окружности головы новорожденного, см 33,4 35,2 35,8 >0,05 >0,05 >0,05

10 Продолжительность грудного вскармливания до 1 мес, % - 15,0 25,0 - - <0.05

11 Продолжительность грудного вскармливания 1-3 мес, % 9,6 21,3 47,2 <0,05 <0,001 <0,01

12 Продолжительность грудного вскармливания З-б мес, % 37,6 45,5 13,8 >0,05 <0,01 <0.05

13 Продолжительность грудного вскармливания 6-12 мес, % 50,3 13,4 12,6 <0,01 <0,01 >0,05

14 Продолжительность грудного вскармливания более 12 мес, % 2,3 4,8 1,4 >0,05 >0,05 >0,05

15 Отсутствие атопического дерматита в анамнезе, % 27,8 10,5 9,8 <0.05 <Ш >0,05

16 Наличие атопического дерматита в первый год жизни, % 72,2 89,4 90,2 <0.05 <0.05 >0,05

17 Наличие атопического дерматита в возрасте 1-3 лет, % 8,4 26,5 43 <0.05 <0,01 <0.05

18 Наличие атопического дерматита в возрасте более 3 лет, % 2,0 9,3 23,6 <0.05 <0.05 <0.05

19 Наличие атопического дерматита весь период наблюдения, % 3,5 6,4 15,2 >0,05 <0.05 <0.05

Примечание: Жирным шрифтом выделены различия, достоверные при р<0,001, жирным курсивом — достоверные при р<0,01, подчеркиванием - достоверные при р<0,05.

Данные таблицы свидетельствуют о том, что у больных с тяжелой БА имеется больший процент встречаемости ранних и поздних токсикозов матери при беременности, короткий период грудного вскармливания и большая встречаемость атопичес-кого дерматита в первый год жизни.

Распределение детей по каждому из факторов «Характер и возраст появления первых симптомов БА» в зависимости от течения астмы представлен в табл. 28.

Таблица 28

Подгруппа факторов «Характер и возраст появления первых симптомов БА»

№ Признак Возраст больных Легкая БА Среднетяже-лая БА Тяжелая БА Рл-с Рл-т Рс-т

1 Свистящее дыхание до 3 лет 76,4 71,5 96 >0,05 <0.05 <0.05

2 Сухие хрипы на выдохе . 100 100 70,5 >0,05 <0.05 <0.05

3 Затруднение дыхания 40,4 60,5 96 <0,001 <0,001 <0,001

4 Одышка 72,7 57,6 94,1 <0,01 <0,01 <0,001

5 Приступы удушья 7,4 20,3 54,9 <0,01 <0,001 <0,01

6 Кашель ночной и/или утренний 97,5 79,9 100 <0.05 >0,05 <0.05

7 Чувство сдавления в грудной клетке - - - - -

8 Кашель сухой 79,7 92,5 - <0.05 - -

9 Кашель влажный 1,6 9 - <0.05 - -

10 Гипертермия - 9 - - - -

1 Свистящее дыхание 3-7 лет 81,2 42 100 <0,01 <0.05 <0,001

2 Сухие хрипы на выдохе 100 100 100 • >0,05 >0,05 >0,05

3 Затруднение дыхания 75,5 44,9 100 <0.05 <0,01 <0,001

4 Одышка 41,4 37,6 100 >0,05 <0,001 <0,001

5 Приступы удушья 68,7 73,9 100 >0,05 <0,01 <0,01

6 Кашель ночной и/или утренний 100 98,5 100 >0,05 >0,05 >0,05

7 Чувство сдавления в грудной клетке - - 62,5 - - -

8 Кашель сухой 94,8 97,1 - >0,05 - -

9 Кашель влажный - 10,1 - - - -

10 Гипертермия - - - - - -

1 Свистящее дыхание 7-10 лет 22,2 6,6 100 <0.05 <0,001 <0,001

2 Сухие хрипы на выдохе 100 100 100 >0,05 >0,05 >0,05

3 Затруднение дыхания 100 13,3 100 <0,001 >0,05 <0,001

4 Одышка 14,4 6,6 100 <0.05 <0,001 <0,001

5 Приступы удушья 100 100 100 >0,05 >0,05 >0,05

б Кашель ночной и/или утренний 100 100 100 >0,05 >0,05 >0,05

7 Чувство сдавления в грудной клетке 2,9 20 100 I <0,001 <0,001 <0,001

8 Кашель сухой 100 100 - >0,05 - -

9 Кашель влажный 17,3 - - - - •

10 Гипертермия 0 - - - - -

1 Свистящее дыхание Более 10 лет 67,8 4 100 <0,001 <0,01 <0,001

2 Сухие хрипы на выдохе 100 100 100 >0,05 >0,05 >0,05

3 Затруднение дыхания 63,3 12 100 <0,001 <0,001 <0,001

4 Одышка 51,9 8 100 <0,001 <0,001 <0,001

5 Приступы удушья 45,2 100 100 <0,001 <0,001 >0,05

6 Кашель ночной и/или утренний 98,8 100 100 >0,05 >0,05 >0,05

7 Чувство сдавления в грудной клетке 3 28 100 <0.05 <0,001 <0,001

8 Кашель сухой 87 100 - <0,05 - -

9 Кашель влажный 4,7 - - - - -

10 Гипертермия - - - - -

Примечание: Жирным шрифтом выделены различия, достоверные при р<0,001, жирным курсивом — достоверные при р<0,01, подчеркиванием - достоверные при р<0,05.

Из многообразия признаков благодаря факторному анализу были выделены высокозначимые факторы, вызывающие обострение БА легкого течения. К ним можно отнести: респираторные инфекции, загрязнение воздуха курением родителей, домашняя пыль (наличие дома ковровых изделий), использование дома пухо-перьевых подушек, домашние животные, пыльца растений, поливалентная аллергия (табл. 29).

Таблица 29

Результаты однофакторного и многофакторного анализов прогностической значимости риск-факторов обострений БА легкого персистирующего течения

Фактор Значения р

Однофакторный, логарифмический, ранговый анализ Многофакгорный анализ, соотношение вероятности

Респираторные инфекции 0,07 0,23

Загрязнение воздуха курением родителей 0,11 0,27

Домашняя пыль (наличие дома 0,09 0,18

ковровых изделий)

Использование дома пухо-перьевых подушек 0,07 0,21

Домашние животные 0,12 0,32

Пыльца растений 0,06 0,17

Поливалентная аллергия 0,09 0,20

Анализ факторных нагрузок, отраженных в табл. 29, показал, что наибольшей значимостью для развития обострения БА являются респираторные инфекции, домашняя пыль, пыльца растений.

В результате многофакторного регрессионного анализа Кокса независимость среди факторов, вызывающих обострение БА средней тяжести, получили респираторные инфекции и пыльца растений (табл. 30).

Таблица 30

Результаты однофакторного и многофакторного анализов прогностической значимости риск-факторов обострений БА среднетяжелого персистирующего течения

Фактор Значения р

Однофакторный, логарифмический, ранговый анализ Многофакторный анализ, соотношение вероятности

Респираторные инфекции <0,0000 0,0000

Табачный дым 0,007 0,035

Домашняя пыль 0,01 0,006

Использование дома пухо-перьевых подушек 0,002 0,05

Физическая нагрузка 0,07 0,002

Пыльца растений <0,0000 <0,0000

Поливалентная аллергия 0,04 0,004

К высокозначимым факторам, вызывающим обострение БА с тяжелым течением, можно отнести: респираторные инфекции, домашнюю пыль, эпидермис домашних

животных, табачный дым, пыльцу растений, поливалентную аллергию, физическую нагрузку, метеофактор (табл. 31).

Таблица 31

Результаты однофакторного и многофакторного анализов прогностической значимости риск-факторов обострений БА тяжелого персистирующего течения

Фактор Значения р

Однофакторный, логарифмический, ранговый анализ Многофакторный анализ, соотношение вероятности

Респираторные инфекции <0,0000 <0,0000

Табачный дым 0,002 0,009

Эпидермис домашних животных 0,008 0,021

Домашняя пыль 0,003 0,008

Физическая нагрузка 0,006 0,012

Пыльца растений <0,0000 <0,0000

Поливалентная аллергия <0,0000 <0,0000

Метеофактор 0,005 0,015

Таким образом, к факторам риска, предрасполагающим к развитию неблагоприятных отдаленных исходов БА легкого, среднетяжелого и тяжелого течения, является высокий индекс атопии, высокий уровень IgE, бронхиальная астма у матери, сопутствующий атопический дерматит. Выявление высокого уровня IgE у ребенка с БА, подкрепленного наследственным анамнезом по линии матери, относится к факторам высокого риска быстро прогрессирующего развития воспаления, неконтролируемого нарастания тяжести БА. Среди других факторов, предрасполагающих к неконтролируемому течению астмы у детей были выделены синуситы, контакт с аллергеном, эмоциональные и психологические факторы, чрезмерное использование Р2-агонистов, курение (активное и пассивное), низкий комплайнс, социально-экономические факторы.

Необходимо признать важность тщательного контроля возможных триггеров. Клещи домашней пыли, аллергены кошки и Alternaría могут не только провоцировать обострение астмы, но и быть непосредственно вовлеченными в патогенетические механизмы заболевания. Пыльца способна вызвать сенсибилизацию организма и стать причиной поллиноза.

К факторам ухудшения течения БА относятся: генотип атопии, критический возраст (младенческий и подростковый), сопутствующие аллергические заболевания, контакт с высокой концентрацией аллергенов, частые ОРВИ, низкая комплаентность, неадекватные дозы кортикостероидов, непереносимость нестероидных противоастма-тических средств, социально-экономические проблемы.

Астма, возникшая в детском возрасте, продолжает оказывать негатиавное влияние на показатели легочной функции и в более старшем возрасте. При последующем анализе, спустя 15 лет, данная тенденция была подтверждена. У взрослых пациентов симптомы астмы имели большую склонность к персистированию, а показатели легочной функции - к снижению.

Оценка воспалительного процесса при БА играла важную роль на всех этапах дианостики и лечения заболевания. При изучении ЖБАЛ и биоптатов слизистой бронхов можно утверждать, что БА может протекать благоприятно, если противоаст-матическое лечение было начато в ранние сроки и проведено в адекватных дозах и корректно по срокам. Воспалительная концепция БА является достаточно продуктивной в постановке диагноза, выборе патогенетически обоснованного лечения, прогнозе заболевания и выработке стратегии профилактики.

ВЫВОДЫ

1. По мере течения заболевания с комплексной его терапией в течение 15 лет у больных с легким течением БА в 44% наблюдений происходит трансформация аллергического процесса от поражений бронхолегочной системы в аллергический ринит или риноконъюнктивальный синдром (поллиноз), у 38% больных состояние стабилизируется и лишь в 11,7% случаев переходит в среднетяжелую форму заболевания; кроме этого у 6,3% больных она переходит в астму с длительными (10-12 лет) сроками ремиссии.

Бронхиальная астма со среднетяжелым течением в 68,2% наблюдений переходит в астму легкого течения, у 26,8% больных удается добиться стабилизации состояния, в 5% случаев она переходит в астму с тяжелым течением.

Бронхиальную астму с тяжелым течением в 36,2% случаев удается перевести в астму со среднетяжелым течением, у 51,7% больных - стабилизировать состояние, в 12,1% случаев течение заболевания становится неконтролируемым.

2. У подростков и взрослых достоверно сохраняется высокий индекс атопии: было выявлено сохранение гиперпродукции ^Е, являющегося ценным для диагностики БА специфическим маркером аллергических реакций I типа, начиная с детского (7-10 лет) до подросткового возраста, несмотря на улучшение состояния при различных исходных формах БА.

С возрастом больных изменяется характер аллергии: у детей до 3 лет чаще регистрируется пищевая аллергия, у больных 7-10-летнего возраста - бытовая, у детей старше 10 лет - пыльцевая, что, вероятно, связано с распространенностью на Юге России сильных пыльцевых аллергенов: цветов злаковых трав (пырей, овсяница), перекрестных злаков (рожь, кукуруза, подсолнечник), сорных трав (лебеда, амброзия, полынь, райграс).

3. Выраженность воспалительных изменений в бронхах (по данным бронхоскопии) коррелирует не только с тяжестью БА, но и с длительностью заболевания. В подростковом и взрослом состояниях при БА среднетяжелого и тяжелого течения эн-добронхит принимает диффузную (53,1%) и диффузно-локальную (46,9%) формы, распространяясь вплоть до мелких бронхов.

4. Цитологическое изучение ЖБАЛ показало, что снижение относительного числа лимфоцитов и макрофагов служит косвенным признаком так называемого численного «лифоцитарно-макрофагального дефицита», что может рассматриваться как маркер нарушения местной антимикробной защиты бронхов. Преобладание эозино-филов и нейтрофилов в цитограмме ЖБАЛ - показатель ухудшения состояния. Количество альвеолярных макрофагов особенно велико при тяжелой БА.

5. Морфологическая картина биоптатов слизистой бронхов независимо от исходов БА характеризуется десквамацией эпителия и его гибелью, утолщением и оголением базальной мембраны, самая большая толщина которой регистрируется у пациентов с высокой эозинофильной инфильтрацией слизистой бронхов, миграцией эози-

нофилов и нейтрофилов в толщу слизистой оболочки бронхов (особенно выраженная при ухудшении исхода заболевания), мукоидным набуханием и гиалинозом слизистой, гиперплазией слизистых желез с гиперпродукцией слизи, изменением собственной пластинки. Эти морфологические изменения рассматриваются как биологические маркеры тяжелой БА, несмотря на то, что при ней не было выявлено различий между контролируемой (исход в среднетяжелую форму и стабилизация) и неконтролируемой (ухудшение) астмой. Аллергическое воспаление бронхов, как один из патогенетических признаков БА, сохраняется у больных и в стадии ремиссии, свидетельствуя о продолжающемся заболевании.

6. Функциональные показатели, характеризующие состояние бронхиальной проходимости, отражают тяжесть и клиническую динамику заболевания. Для диагностики бронхиальной обструкции при БА целесообразно использование теста с физической нагрузкой, ингаляцией бронхолитика или введением пробной дозы ГКС.

При БА с высоким уровнем гиперреактивности бронхов отмечается более быстрое снижение параметров функции внешнего дыхания. Имеется связь между бронхиальной гиперреактивностью и прогнозом заболевания - при низком исходном уровне легочной функции отмечается неблагоприятный прогноз.

7. Терапия БА имеет две основные стратегии: а)достижение и поддержание контроля за БА; для этого используются средства ежедневной базисной терапии (ИГКС и Р2-агонисты длительного действия); б)устранение отдельных симптомов заболевания или купирование приступа БА. Контроль за БА во всех формах ее проявления был достигнут у 91% пациентов и у 9% больных астма протекает в неконтролируемой форме.

8. К факторам, способствующим неблагоприятному прогнозу БА, относятся: наличие частых симптомов БА на протяжении первого года жизни, атопический дерматит - как сопутствующее заболевание, повышенный уровень IgE, наличие БА у матери, психологические проблемы, низкая комплаентность, неадекватные дозы ГКС, социально-экономические проблемы, недооценка степени тяжести заболевания, недостаточный мониторинг астмы самими больными, редкие исследования ФВД, отсутствие пикфлоуметрии, письменных «планов действия»; атопический дерматит, полли-ноз, лекарственная аллергия, аллергический ринит, БА и курение у родственников I степени родства; аллергический ринит, поллиноз, атопический дерматит, БА - у род-

ственников II степени родства; в группе детей старше 10 лет и подростков - увеличение роли тригтерных факторов (метеоситуации, эмоциональный стресс, физическая нагрузка, активное и пассивное курение, вирусная респираторная инфекция); доказано, что внешнесредовые воздействия аллергенов домашней пыли, включая клещей домашней пыли, аллергенов животных (кошек, собак), тараканов и грибов играют значимую роль в развитии БА.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С учетом установленной взаимосвязи БА детей и взрослых необходимо непрерывное наблюдение этого контингента больных в рамках педиатрической и терапевтической служб.

Для предупреждения развития тяжелых форм БА и ранней инвалидизации детей-подростков-взрослых необходима своевременная и адекватная противоастматическая терапия с учетом тяжести заболевания.

2. Принимая во внимание, что «выздоровление» при БА фактически является лишь длительной ремиссией, которая может нарушаться под влиянием различных причин, требуется наблюдение за пациентами и проведение мониторинга функции внешнего дыхания.

3. Необходима выработка наиболее оптимальных лечебно-образовательных программ для конкретного больного с учетом социально-психологических особенностей данной семьи.

4. Оценка исходов БА предусматривает обязательное использование функциональных показателей, характеризующих состояние бронхиальной проходимости.

Для установления причины плохого контроля астмы необходимо учитывать социально-экономические проблемы, низкую комплаентность, неадекватную терапию, психологические проблемы в школе, семье, сопутствующую патологию, кортикосте-роидную резистентность.

5. Следует обратить внимание на то, что течение среднетяжелой и тяжелой БА имеет клинические особенности в различных возрастных группах. Для раннего возраста характерны обострения на фоне ОРЗ, предшествующий или сопутствующий атопический дерматит, нередко пищевая сенсибилизация, низкая эффективность р2-агонистов. Для детей старшего возраста отмечается возрастание роли триггерных

факторов, наличие психопатологических изменений, значительное влияние заболевания на ежедневное качество жизни, риск развития стероидной резистентности и осложнений БА.

6. Специального внимания заслуживает разработка индивидуальных планов медикаментозной терапии и лечения обострений БА у детей, подростков и взрослых, а также «астма-телефон», профессиональная ориентация больных БА, что имеет существенное значение для исхода заболевания.

7. Для предупреждения развития тяжелых форм БА и ранней инвалидизации у детей-подростков-взрослых необходимо лечение назначать, исходя из тяжести БА у конкретного больного, доступности противоастматических препаратов. Наиболее эффективными препаратами для контроля БА являются ИГКС, которые и рекомендуются при персистирующей БА любой степени тяжести. Длительная терапия ингаляционными ГКС резко снижает частоту и тяжесть обострений.

8. Для предупреждения ухудшения состояния у больных, страдающих поллино-зом (вторичная профилактика) необходим контроль за концентрацией пыльцы в помещении, выезд в другие климатические зоны в период цветения причинно значимых растений, а основными принципами лечения являются элиминация аллергенов, фармакотерапия в периоде обострения, специфическая иммунотерапия (гипосенсибили-зация) вне периода обострения

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Чепурная М.М., Борзова О.Г., Бойко ЛА и др. Бронхиальная астма у детей. Методические рекомендации.- Ростов н/Д.-1995.- 26 с.

2. Чепурная М.М., Станкевич И.В., Беседина ЕА и др. Бронхиальная астма у детей. // 6 Национальный конгресс по заболеваниям органов дыхания. - Новосибирск. - 1996. - С. 59.

3. Чепурная М.М., Бойко ЛА, Михайленко В.М. и др. Диагностика врожденных пороков развития бронхиальной системы у детей. //1 научная сессия РГМУ.- Ростов н/Д.- 1996. - С.110

4.Беседина ЕА, Чепурная М.М., Станкевич И.В. и др. Функциональная диагностика гиперреактивности бронхов у детей, страдающих бронхиальной астмой. // Там же.- С. 90-91.

5. Чепурная М.М., Негода Е.Г. Опыт работы Ростовской «Астма-школы». // 7 Национальный конгресс по заболеваниям органов дыхания.- М- 1997.- С. 87.

6. Беседина ЕА, Высоковская Л.П., Чепурная М.М. и др. ' Ранняя диагностика бронхиальной астмы у детей. // Там же.- С. 64.

7. Беседина ЕА, Высоковская Л.П., Чепурная М.М. и др. Некоторые особенности показателей общей бодиплетизмографии и пикфлоуметрии в динамике тяжести атопической бронхиальной астмы (АБА) у детей. // В сб.: International journal on immunorehabilitation.- September, 1997.-№7,-С. 137.

8. Чепурная М.М., Негода Е.Г., Станкевич И.В. и др. Новые организационные формы реализации Национальной программы «Глобальная стратегия, лечение и профилактика бронхиальной астмы у детей». //В кн.: Здравоохранению Дона - 80 лет. Материалы научно-практической конференции.- Ростов н/Д.- 1998.- С. 146-147.

9. Беседина Е.Л., Высоковская Л.П., Чепурная М.М. и др. Значение функциональных методов исследования в коррекции лечения детей, страдающих бронхиальной астмой. // В кн.: 2-я Научная сессия РГМУ,- Ростов н/Д.- 1998.- С. 80-81.

10. Чепурная М.М., Беседина Е.А., Станкевич И.В. и др. Клиническое применение метода оптимизации антиастматической терапии.- Там же.- С. 102

11. Чепурная М.М. Варианты хронической бронхиальной обструкции у детей. // В сб. научных трудов Всерос. научн. конф. «Актуальные проблемы хирургии». - Ростов н/Д.- 1998. -С. 257-258.

12. Чепурная М.М., Негода Е.Г., Михайленко В.М. и др. Диагностика хронического брон-хиолита с облитерацией у детей. // В сб.: Современные проблемы диагностики, клиники, лечения и профилактики заболеваний детского возраста.- Ростов н/Д.- 1999.- С. - 82.

13.Беседина Е.А., Чепурная М.М., Высоковская Л.П. и др. Дифференциальная диагностика бронхообструктивного синдрома у детей. // В кн.: 8-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания.- М.-1998.- С. 122.

14. Чепурная М.М., Негода Е.Г., Михайленко В.М. и др. Хроническая обструктивная патология легких у детей. // В сб.: Мат. конф. «Болезни органов дыхания у детей: диагностика, лечение, профилактика».- М.- 1999.- С. 77.

15. Чепурная М.М., Негода Е.Г., Глебкин С.П. и др. Эпидемиология бронхиальной астмы у детей в Ростове-на-Дону и области. // В кн.: 9-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания.- М.- 1999.- С. 406.

16. Борзова О.Г., Чепурная М.М., Мартынюк Л.С. и др. Пищевая аллергия. Образовательная программа. // В сб.: Акт. вопр. педиатрии.- Ростов н/Д.- 2000. - С. 18.

17. Чепурная М.М., Негода Е.Г., Леликова Е.Н. Небулайзерная терапия при остром приступе бронхиальной астмы у детей. // 6-й конгресс педиатров России.- М.- 2000.- С. 310.

18. Чепурная М.М., Негода Е.Г., Михайленко В.М. Реализация формулярной системы по борьбе с бронхиальной астмой у детей. // 10-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания.- С.-Пб.- 2000.- С. 187.

19. Чепурная М.М., Негода Е.Г., Леликова Е.Н. и др. Клиническая и экономическая эффективность небулайзерной терапии в условиях дневного стационара у детей с обострением бронхиальной астмы. // В сб.: Материалы 9 съезда педиатров России. - М. - 2001. - С. 625.

20. Беседина Е.А., Высоковская Л.П., Чепурная М.М. и др. Сравнительное морфологическое изучение влияния глюкокортикоидной терапии на характер воспаления при различной степени тяжести течения бронхиальной астмы у детей. // Евопейский конгресс по астме. - М.-2001.-т. 2.- №1.-С. 125.

21. Чепурная М.М., Беседина Е.А., Леликова Е.Н.И др. Фармакоэпидемиология бронхиальной астмы у детей Ростовской области. // IX Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». - М.- 2002.- С.494-495.

22. Чепурная М.М., Беседина Е.А., Михайленко В.М. Возрастная эволюция морфологических изменений при бронхиальной астме у детей. // 12-й национальный конгресс по болезням органов дыхания. - М. - 2002. - С. 108.

23. Чепурная М.М., Ягубянц Е.Т., Леликова Е.Н. и др. Ведение детей с тяжелой бронхиальной астмой. // Сб.: Акт. пробл. педиатрической анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии. - Ростов н/Д. -2002. - С. 104-105.

24. Беседина Е.А., Чепурная М.М., Высоковская Л.П. и др. Оценка эффективности неотложной терапии тяжелого приступа бронхиальной астмы у детей. // Там же. - С. 105-106.

25. Чепурная М.М., Беседина Е.А. Патент на изобретение «Способ лечения бронхиальной астмы у детей в приступном периоде» (получена приоритетная справка № 2002-114535/14 (0152999) от 03.06.2002 г.).

26 Чепурная М.М., Высоковская Л.П., Бесёдина Е.А. и др. Оптимизация эффективности неотложной терапии бронхиальной астмы у детей. // В кн.: Тез. докл. X Рос. национ. конгресса «Человек-лекарство».- М- 2003.- С. 403-404:

27 Смоленое И.В., Елкина Т.Н., Иванова 1Н.А., Просекова Е.В., Серебрянская А.А., Фасса-хов Р.С., Федотова Н.В., Чепурная М.М. Ломилан в лечении аллергического ринита у детей: сравнительная эффективность. // Атмосфера.- 2003.- №1(8).- С.25-28.

28.Чепурная М.М. Эволюция бронхиальной астмы у детей. // Южно-Российский медицинский журнал.- 2003.- №2.- С. 4-6.

29. Бесёдина Е.А., Чепурная М.М., Высоковская Л.П. и др. Качество жизни и показатели функции внешнего дыхания у детей с бронхиальной астмой в зависимости от проводимой базисной противовоспалительной терапии. // Там же.- С. 7-9.

30. Чепурная М.М., Бесёдина Е.А., Куцев С.И. Клинико-морфологическая оценка слизистой бронхов при среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астме у детей. //13-й национальный конгресс по болезням органов дыхания.- С.-Пб.- 2003.- с. 101.

Печать ризограф. Бумага офсетная. Гарнитура "Таймс". Формат 60x84/1 6. Объем 2,0 уч. - изд. л. Заказ № 326. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ "КОПЕЦЕНТР" 344006, г. Ростов-на-Дону, Суворова, 19. тел. 47-34-88

Р- 22 52

РНБ Русский фонд

2004-4 27620

Бронхиальная астма (БА) является одним из наиболее распространенных заболеваний, которым страдают 3-7% детей (Чучалин А.Г. и др.,1995; Геппе Н.А.,1997). Эпидемиологические данные свидетельствуют о повсеместном увеличении распространенности БА как среди взрослого, так и среди детского населения (Огородова Л.М.,1998; Ревякина В.А.,1998). Принятие в 1997 году Национальной программы «Бронхиальная астма у детей: лечение и профилактика» позволило четко определить критерии постановки диагноза, показания к назначению медикаментозной терапии, принципы выбора лекарственных препаратов для долговременного лечения астмы. Внедрение положений Национальной программы в клиническую практику привело к стандартизации подходов врачей различных специальностей к диагностике и лечению этого заболевания у детей (Каганов С.Ю.,1992: Смоленов И.В.,1999).

Вместе с тем, несмотря на очевидный прогресс в понимании основных целей лечения БА у детей, реальная клиническая практика ведения больных с этой патологией врачами-педиатрами остается далекой от идеала. БА - наиболее частая причина инвалидности. При этом увеличивается число тяжелых форм заболевания, снижается качество жизни больных детей. БА, начавшаяся в детском возрасте, является причиной инвалидизации и взрослого населения. У 40-50% взрослых инвалидов вследствие БА заболевание начиналось в детском возрасте (Коростовцев Д.С.,1997). В последние годы определенное внимание уделяется взаимосвязи «детской» и «взрослой» БА.

Еще в 1982 г. Ф.Фолкнер в своей монографии отмечал, что многие болезни взрослых начинаются в детском возрасте, и это следует иметь в виду для принятия эффективных профилактических мер.

Сведения об исходах БА, начавшейся в детском возрасте, возможности и частоте ее перехода в Б А взрослых достаточно противоречивы. В ряде работ (С.Г.Звягинцева, 1958; L.Balfour-Lynn, 1985; D.Novak et al.,1989; E.Cserhati et al.,1991) отмечается, что БА у 60-80% больных детей, заканчивается спонтанным выздоровлением в подростковом периоде. В то же время D.Godden et al. (1994), M.Jenkins et al. (1998),

В.К1е11тап е1 а1. (1994) сообщают о том, что БА, начавшись в детском возрасте, в 6080% случаев продолжается при достижении больными зрелого возраста.

Прогноз БА у детей во многом зависит от адекватной и своевременно начатой противовоспалительной терапии, которая необходима для предотвращения ремоде-лирования бронхов и формирования необратимых изменений в дыхательных путях.

Вместе с тем, единое представление о динамике заболевания, изучение закономерностей клинической эволюции и исходов БА, начавшейся в детском возрасте, а также определяющих их факторов, имеет весьма существенное значение для совершенствования диагностической и лечебной помощи больным БА разного возраста.

Указанные факторы определили цель и задачи настоящего исследования. ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Совершенствование противоастматической терапии с учетом возрастной эволюции бронхиальной астмы. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Установить закономерности возрастной эволюции БА: ребенок-подросток-взрослый больной.

2. Выявить и систематизировать факторы, влияющие на исходы БА, начавшейся в детском возрасте, по результатам отдаленных наблюдений детей.

3. Изучить состояние показателей функции внешнего дыхания в возрастном аспекте в процессе длительного наблюдения детей с БА.

4. Изучить динамику воспаления бронхов у детей с БА различной степени тяжести по характеру морфологических изменений их стенок с учетом проводимой терапии.

5. Изучить цитологию бронхиального секрета по результатам исследования количественного и качественного состава жидкости бронхоальвеолярного лаважа в динамике.

6. Установить региональные закономерности сенсибилизации детей с БА в процессе длительного наблюдения.

7. Разработать основные принципы совершенствования комплексной терапии детей с БА.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЙ

- Установлены закономерности возрастной эволюции БА. Доказана связь БА детей и взрослых больных: БА, начавшаяся в детстве, как правило, продолжается при достижении больными подросткового и зрелого возраста.

- Установлены факторы, влияющие на исходы БА, начавшейся в детстве. Среди них основное значение имеет тяжесть заболевания, неблагоприятное влияние оказывают также отягощенная по аллергическим заболеваниям наследственность и наличие у больных БА других аллергических проявлений.

- Выявлено изменение сенсибилизации в динамике у детей, подростков и взрослых. Впервые показано, что, начиная с ранних сроков (первых месяцев и лет) БА у детей, выявляются явные признаки воспаления стенки дыхательных путей. Воспалительные изменения присутствуют у всех больных вне зависимости от длительности и тяжести заболевания. Доказано, что степень повреждения эпителия и лимфоидная инфильтрация ассоциированы с выраженностью вентиляционных нарушений при БА у детей, подростков и взрослых. Адекватная комплексная целенаправленная терапия влияет па течение воспалительного процесса и прогноз заболевания.

- Выявлено, что Б А у части детей и подростков свойственно наиболее тяжелое течение. Показано, что при систематическом лечении больных БА удается добиться улучшения или стабилизации состояния. Выявлены особенности подходов к комплексной терапии у детей. Установлено, что даже при благоприятном течении заболевания и длительной клинической ремиссии у больных сохраняются функциональные признаки бронхиальной обструкции, недостаточный контроль за заболеванием.

- Установлены критерии тяжести БА, которые необходимо учитывать при выборе подходов к лечению.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. В работе определена специфика аллергического состояния детей и подростков Южного региона России, что имеет существенное значение в лечебной и профилактической работе врачей педиатров и аллергологов этой территории РФ.

2. Особенности возрастной эволюции БА, установленные в диссертационной работе, должны непременно учитываться в составлении долговременных комплексных лечебных программ в отношении детей и подростков с этой патологией.

3. Определены факторы, влияющие на исходы Б А, начавшейся в детском возрасте. Уточненные в работе факторы риска позволяют усовершенствовать методы первичной профилактики БА у детей и предупредить в ряде случаев формирование тяжелых форм БА.

4. Установлена связь БА детей и взрослых, что свидетельствует о необходимости непрерывного наблюдения и лечения этого контингента больных в рамках педиатрической и терапевтической служб.

5. Рекомендуется использовать положительный опыт астма-школы и астма-телефона в профилактике и лечении детей и подростков, страдающих БА.

6. В педагогическом процессе целесообразно использовать данные диссертации по специфике БА в Южном регионе РФ и по возрастной эволюции БА. АПРОБАЦИЯ И ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на конференции «Образовательные программы для больных бронхиальной астмой», Москва, 1999; научной конференции педиатров России «Фармакотерапия и фармакогенетика в педиатрии», Москва, 2000; областной педиатрической конференции «Аллергические заболевания в педиатрии», Ростов н/Д, 2001; областной научно-практической конференции «Актуальные проблемы в аллергологии», Ростов н/Д, 2002; Всероссийской научно-практической конференции, Иваново, 2002; региональной научно-практичес-кой конференции «Проблемы аллергологии в клинике внутренних болезней», Ростов н/Д,2003; Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы диагностики и лечения заболеваний органов дыхания и аллергических нарушений у детей и подростков», Ростов н/Д, 2003.

Основные положения диссертации опубликованы в 28 журнальных статьях, одном авторском свидетельстве на изобретение и одной методической разработке. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. БА, начавшись в детском возрасте, не исчезает у подростков и взрослых: у большинства больных состояние стабилизируется, у части пациентов аллергический процесс трансформируется в риноконъюнктивальный синдром и пыльцевую астму (поллиноз), у 9% больных астма является неконтролируемой с утяжелением клинической картины заболевания.

2. В результате 15-летнего противоастматического лечения аллергический процесс при легкой БА у 44% больных трансформируется в поллиноз (лучший исход заболевания), у 12% больных - переходит в среднетяжелую астму, у остальных 44% пациентов она стабилизируется; среднетяжелая БА у 68% пациентов переходит в легкую, у 27% состояние больных стабилизируется, у 5% пациентов - переходит в тяжелую астму; тяжелая БА у 37% больных переходит в БА со среднетяжелым течением, у 53% - состояние больных остается стабильно тяжелым, у 10% - состояние больных ухудшается, возможны летальные исходы детей в астматическом статусе.

Стабильный терапевтический эффект достигается у 90% больных благодаря комплексной противоастматической терапии, подобранной соответственно степени тяжести БА, с адекватной длительностью лечения.

3. Астма, возникшая в детском возрасте, продолжает оказывать негативное влияние на показатели легочной функции в подростковом и взрослом периодах. Симптомы БА склонны к персистенции, а показатели легочной функции - к снижению.

4. При изучении морфологического состояния слизистой бронхов и ЖБАЛ можно утверждать благоприятный прогноз, если противоастматическое лечение было начато рано, проведено в адекватных дозах и корректно по срокам.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация написана на 308 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (334 отечественных и иностранных источников), приложения. Она содержит 117 таблиц, 6 диаграмм и 26 рисунков.

1. В результате комплексного 15-летнего лечения больных с БА установлены следующие ее исходы: а) при Б А легкого персистирующего течения в 44% наблюдений происходит трансформация аллергического процесса от поражений бронхолегочной системы в аллергический ринит или риноконъюнктивальный синдром (поллиноз), у 38% больных состояние стабилизируется и лишь в 11,7% случаев переходит в среднетяжелую форму заболевания; кроме этого у 6,3% больных она переходит в астму с длительными (10-12 лет) сроками ремиссии;

б) бронхиальная астма со среднетяжелым течением в 68,2% наблюдений переходит в астму легкого течения, у 26,8% больных удается добиться стабилизации состояния, в 5% случаев она переходит в астму с тяжелым течением;

в) бронхиальную астму с тяжелым течением в 36,2% случаев удается перевести в астму со среднетяжелым течением, у 51,7% больных - стабилизировать состояние, в

12,1% случаев течение заболевания становится плохо контролируемым.2. У подростков и взрослых достоверно сохраняется высокий индекс атопии: было выявлено сохранение гиперпродукции IgE, являющегося ценным для диагностики БА специфическим маркером аллергических реакций I типа, начиная с детского (7-10 лет) до подросткового возраста, несмотря на улучшение состояния при различных исходных формах БА. С возрастом больных изменяется характер аллергии: у детей до 3 лет чаще регистрируется пищевая аллергия, у больных 7-10-летнего возраста - бытовая, у детей старше 10 лет - пыльцевая, что, вероятно, связано с распространенностью на Юге России сильных пыльцевых аллергенов: цветов злаковых трав (пырей, овсяница), перекрестных злаков (рожь, кукуруза, подсолнечник), сорных трав (лебеда, амброзия, полынь, райграс).3. На основании клинико-функциональных исследований установлено, что функциональные показатели, характеризующие состояние бронхиальной проходимости, отражают тяжесть и клиническую динамику заболевания. Для диагностики бронхиальной обструкции при БА целесообразно использование теста с физической нагрузкой, ингаляцией бронхолитика или введением пробной дозы ГКС. При БА с высоким уровнем гиперреактивности бронхов отмечается более быстрое снижение параметров функции внешнего дыхания. Имеется связь между бронхиальной гиперреактивностью и прогнозом заболевания - при низком исходном уровне легочной функции отмечается неблагоприятный прогноз.4. На основании бронхоскопических исследований установлено, что выраженность воспалительных изменений в бронхах коррелирует не только с тяжестью БА, но и с длительностью заболевания. В подростковом и взрослом состояниях при БА среднетяжелого и тяжелого течения эндобронхит принимает диффузную (53,1%) и диффузно-локальную (46,9%) формы, распространяясь вплоть до мелких бронхов.5 На основании цитологического исследования лаважной жидкости (ЖБАЛ) установлено, что снижение относительного числа лимфоцитов и макрофагов служит косвенным признаком так называемого численного «лифоцитарно-макрофагального дефицита», что может рассматриваться как маркер нарушения местной антимикробной защиты бронхов. Преобладание эозинофилов и нейтрофилов в цитограмме ЖБАЛ - показатель ухудшения состояния.6. На основании микроскопического изучения биоптатов слизистой бронхов ус тановлено, что деструктивные изменения в бронхиальной стенке независимо от исходов БА характеризуются десквамацией эпителия и его гибелью, утолщением и оголением базальной мембраны, самая большая толщина которой регистрируется у пациентов с высокой эозинофильной инфильтрацией слизистой бронхов, миграцией эозинофилов и нейтрофилов в толщу слизистой оболочки бронхов (особенно выраженная при ухудшении исхода заболевания), мукоидным набуханием и гиалинозом слизистой, гиперплазией слизистых желез с гиперпродукцией слизи, изменением собственной пластинки. Эти морфологические изменения рассматриваются как биологические маркеры тяжелой БА, несмотря на то, что при ней не было выявлено различий между контролируемой (исход в среднетяжелую форму и стабилизация) и неконтролируемой (ухудшение) астмой. Аллергическое воспаление бронхов, как один из патогенетических признаков БА, сохраняется у больных и в стадии ремиссии, свидетельствуя о продолжающемся заболевании.7. Терапия БА имеет две основные стратегии: а)достижение и поддержание контроля за БА; для этого используются средства ежедневной базисной терапии (ИГКС и р2-агонисты длительного действия); б)устранение отдельных симптомов заболевания или купирование приступа БА. Контроль за БА во всех формах ее проявления был достигнут у 91% пациентов и у 9% больных астма протекает в плохо контролируемой форме.8. К факторам-риска неблагоприятного прогноза Б А относятся: наличие частых симптомов БА на протяжении первого года жизни, атопический дерматит - как сопутствующее заболевание, повышенный уровень IgE, наличие БА у матери, психологические проблемы, низкая комплаентность, неадекватные дозы ГКС, социально-экономические проблемы, недооценка степени тяжести заболевания, недостаточный мониторинг астмы самими больными, редкие исследования ФВД, отсутствие пикфлоуметрии, письменных «планов действия»; атопический дерматит, поллиноз, лекарственная аллергия, аллергический ринит, БА и курение у родственников I степени родства; аллергический ринит, поллиноз, атопический дерматит, БА - у родственников II степени родства; в группе детей старше 10 лет и подростков - увеличение роли триггерных факторов (эмоциональный стресс, физическая нагрузка, активное и пассивное курение, вирусная респираторная инфекция, метеоситуации); доказано, что внешнесредовые воздействия аллергенов домашней пыли, включая клещей домашней пыли, аллергенов животных (кошек,

собак), тараканов и грибов играют существенную роль в развитии БА. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С учетом установленной взаимосвязи БА детей и взрослых необходимо непрерывное наблюдение этого контингента больных в рамках педиатрической и терапевтической служб.Для предупреждения развития тяжелых форм БА и ранней инвалидизации детей подростков-взрослых необходима своевременная и адекватная противоастматическая терапия с учетом тяжести заболевания.2. Принимая во внимание, что «выздоровление» при Б А фактически является лишь длительной ремиссией, которая может нарушаться под влиянием различных причин, требуется наблюдение за пациентами и проведение мониторинга функции внешнего дыхания.3. Оценка исходов Б А предусматривает обязательное использование функциональных показателей, характеризующих состояние бронхиальной проходимости.Для установления причины плохого контроля астмы необходимо учитывать социально-экономические проблемы, низкую комплаентность, неадекватную терапию, психологические проблемы в школе, семье, сопутствующую патологию, кортикостероидную резистентность.4. Специального внимания заслуживает разработка индивидуальных планов медикаментозной терапии и лечения обострений БА у детей, подростков и взрослых, а также «астма-телефон», профессиональная ориентация больных БА, что имеет существенное значение для исхода заболевания.5. Следует обратить внимание на то, что течение среднетяжелой и тяжелой Б А имеет клинические особенности в различных возрастных группах. Для раннего возраста характерны обострения на фоне ОРЗ, предшествующий или сопутствующий атопический дерматит, нередко пищевая сенсибилизация, низкая эффективность 02-

агонистов. Для детей старшего возраста отмечается возрастание роли триггерных факторов, наличие психопатологических изменений, значительное влияние заболевания на ежедневное качество жизни, риск развития стероидной резистентности и осложнений БА.

6. Для предупреждения ухудшения состояния у больных, страдающих поллинозом (вторичная профилактика) необходим контроль за концентрацией пыльцы в помещении, выезд в другие климатические зоны в период цветения причинно значимых растений, а основными принципами лечения являются элиминация аллергенов, фармакотерапия в периоде обострения, специфическая иммунотерапия

(гипосенсибилизация) вне периода обострения.7. Для предупреждения развития тяжелых форм БА и ранней инвалидизации у детей-подростков-взрослых необходимо лечение назначать, исходя из тяжести БА у конкретного больного, доступности противоастматических препаратов. Наиболее эффективными препаратами для контроля БА являются ИГКС, которые и рекомендуются при персистирующей БА любой степени тяжести. Длительная терапия ингаляционными ГКС резко снижает частоту и тяжесть обострений.