Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-функциональные и морфологические аспекты прогнозирования течения язвенной болезни при лечении ее низкоэнергетическим лазером

Т4

-■з «Л1898

На правах рукописи

НИКОЛАЕНКОВА Людвига Ивановна

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ И МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ТЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЕЕ НИЗКОЭНЕРГЕТИЧЕСКИМ ЛАЗЕРОМ

14.00.05. — внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Смоленск 1996

Работа выполнена в Смоленской государственной медицинской академии.

Научный руководитель — доктор медицинских наук, профессор Р. С. Богачев.

Научный консультант — доктор медицинских наук, профессор А. Е. Доросевич.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Р. М. Филимонов;

кандидат медицинских наук, доцент И. И. Турскова.

Ведущее учреждение — Российская медицинская академия последипломного образования.

Защита состоится » _ 1996 г. в час.

на заседании специализированного совета Д 084.34.01 при Смоленской государственной медицинской академии (214019, г. Смоленск, ул. Крупской, д. 28).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смо-'ленскои государственной медицинской академии (г. Смоленск, ул. Крупской, д. 28).

Автореферат разослан » _ ¡995 ГОда_

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук, профессор

Л. В. ТИХОНОВА

ОБШДЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ

Язвенная болезнь (ЯБ), одно из широко распространенных заболеваний в трудоспособном возрасте (В.Х.Василенко, А.Л.Гребенев,

A.А.Шептулин, 1987; П.Я.Григорьев* 1992). Несмотря на множество методов лечения результаты его не удовлетворяют в связи о ростом заболеваемости, частыми рецидивами, значительным количеством побочных действий лекарственных средств и вредного влияния на функцию жизненно валшых органов, в частности печени.(Е.И.Рысс, 1981; П.Я.Григорьев и соавт.;1989,1990;0.Н.МинуЕкин и соавг.,1995 и ДР.).

Все это подчеркивает актуальность проблемы лечения больных язвенной болезнью как важной медико-социальной задачи. Прогнозирование течения язвенной болезни приобретает первостепенное значение в определении лечебной тактики, реабилитации больного и планировании диспансерных мероприятии. Для практического врача важно прогнозирование заживления и вероятность рецидига язвенной болезни.

ЯБ с ее хроническим течением и повторными, не всегда предсказуемыми обострениями, требует применения в ее лечении альтернативных методов терапии, таких как лазеролечение о использованием низкоэнергетического гелии-неонового лазера (С.Д.Плетнев,1981;

B.В.Керин и соавг., 1984; В.Н.Кошелев, 1983, 1986; А.С.Логинов, 1989, 1990, 1992 и др.). Приоритетность одного или другого метода лечения ЯБ с использованием киэкоэнергетического лазерного излучения является предметом обсуждения я в каждом конкретном случае подход должен быть индивидуальным. И какие бы ни были пути подхода в лазеротерапии цель одна - использование его положительных эффектов. Актуальным является изучение и сопоставление эффектив-

ности как лечебного вогдействил лазера так и влияние его на характер и длительность ремиссии у больных язвенной болезнью. Цель, работы.

Оценить влияние низкоэнергетического лазерного излучения на клинике-морфологические, иммунологические"показатели для определения дополнительных критериев стойкости ремиссии язвенной болезни. Задачи исследования.

1. Изучить Блияние низкоэнергетического лазера на клинико-функци-ональные и морфологические показатели в комдексном лечении больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. »

2. Оценить динамческие изменения клинических, эндоскопических иммунологических и гистологических показателей в прогнозировании и продолжительности ремиссии язвенной болезни в течении первого года наблюдения.

3. Разработать рекомендации по оптимизации лечения больных ЯБ, основанные на изучении клинико-функционапьных и морфологических показателей.

Научная новизна. ,,

Впервые предложены материалы комплексного изучения клини-ко-функционально-эндоскопических, гистологических особенностей дуоденальной язвы с использованием в лечении лазера низкой интенсивности. -

Впервые оценено влияние низкоэнергетического лазера на характер и продолжительность ремиссии у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

Впервые дана ко:яшексная оценка клинико-функционально-эндоскопических, гистологических показателей слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки для прогнозирования течения язвенной болезни при использовании внутрисосудистого лагерного облучения

крови.

Впервые проведен сравнительный анализ эффективности лечения больных о использованием в комплексном лечении низкоэнергетического лазера в зависимости от морфологической характеристики язвенного дефекта, длительности язвенного анамнеза. Предложены рекомендации по оптимизации лечения боетьных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в зависимости от характера её клинико-мор-фологичской ремиссии.

Практическая ценность.

Предложен комплекс клинико-функциональных и морфологических показателей для оценки эффективности лечения дуоденальной язвы с использованием лазера низкой интенсивности.

Предложенью клинико-функциональные и морфологические показатели, улучшающие качество оценки ремиссии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, являются дополнительными критериями прогнозирования ее стойкости.

Основные положения, выносимые на защиту.

Течение и исход язвенной болезни двенадцатиперстной кишки во многом определяется характером взаимосвязи клинико-иммунологических, морфофункциональных показателей, коррекция изменений которых возможна при воздействии ннзкознергетического лазерного излучения.

Оценку действия низкоэнергетического лазерного излучения для дифференциации подходов в лечении больных и прогнозирования течения болезни следует проводить с использованием комплекса клинико-функциональных и морфологических показателей.

Применение знугрисосудистого лазерного облучения крови на фоне традиционной терапии позволяет ускорить сроки рубцевания язвенного дефекта, удлинить межрецидивный период заболевания, что значительно способствует поЕьлгешвэ эффективности лечения у больных яг-

венной болезнью двенадцатиперстной кишки.

Внутрисосудистое лазерное облучение крови, обладающее иммуно-коррегирувдим действием, улучшением микроциркуляции способствует устранению гипоксии и стимулирует репаративные процессы в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны.

Внутрисосудистое лазерное облучение крови благоприятно влияет на степень активности воспалительного процесса слизистой оболочки келудка и двенадцатиперстной кишки в течении первого года наблюдения ва больными.

Внедрение результатов. »

Рекомендации, вытекающие из полученных результатов внедрены в практику терапевтических отделений Отделенческой больницы ст.Смоленск МВД, угловой больницы ст.Вязьма.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на Пленуме правления ВН0Г(1988) на конференции молодых ученых, г.Смоленск, (1988 г.) научно-практической конференции по вопросам теоретической и практической гастроэнтерологии в г.Смоленске (1989), научно-практических конференциях гастроэнтерологов (1991,1994,1995), на обществе гастроэнтерологов и морфологов г. Смоленск и Смоленской области (1996).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из ню 6 в центральной печати.

Объем и структура диссертации.

Работа написана на русском языке. Состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендации, указателя литературы, приложения.

Диссертация изложена на 153 страницах, проиллюстрирована 24 таблицами и Б рисунками,' 3 выписками из историй болезни. Список

литературы включает 233 отечественных и 98 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Во введении обоснована актуальность исследования, сформулирована цель и задачи, указаны основные положения, которые выносятся на защиту. В обзоре литературы приведены сведения современных представлений о прогнозировании течения язвенной болезни, лечении данного заболевания.

Материалы и методы исследования

Обследовано 110 мужчин, больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБ ДПК). Диагноз ЯБ верифицирован клинически, функционально и эндоскопически. Больные с сопутствующими заболеваниями и осложнениями ЯБ, а также больные с симптоматическими язвами исключались из исследования.

Контрольная группа - 21 практически здоровый мужчина. Средни"! возраст больных 33.1±2.1, здоровых 28,6±1,3, года (р>0,05). Следовательно, обследованные здоровые и больные по полу и возрасту были идентичны. Из числа обследованных преобладали пациенты с длительности анамнеза до 5 лет. Обследованные больные и здоровые (контроль) - жители г. Смоленска и Смоленской области, примерно с одинаковой по характеру трудовой деятельностью.

В зависимости от вида лечения больные разделены нз три группы.

1-я группа - контрольная (п-35) больные получали только традиционную терапию (диета М1, антациды, Нг-гистаминоблокаторы).

2-я группа (п=35) - нз фоне традиционного лечения с добавлением "аевита" в капсулах было назначено эндоскопическое лазерное облучение язвенного дефекта.

3-я группа (п=40) этим больным проводилось внутрисосудистоэ лазерное облучение крови (БЛОК) на фоке традиционного лечения с

- б -

добавлением "аевита" в капсулах.

Все больные поступили в^ стационар в связи с обострением заболевания.

102 из 110 (93%) предъявляли жалобы на боли в эпигастральной области "голодные", "ночные" или "поздние". У них также выявлялся синдром желудочной диспепсии.

При эндоскопическом исследовании у 63 из 110 больных (57л) диаметр дуоденальной язвы не превышал 1 см, а у 31 (29)% достигал 1 см, у 16 (15%) превьшал 1 см.

Перифокальное воспаление (отек, гиперемия) было выражен® у 59 из 110 (54%) больных, кровоизлияние в слизистую оболочку (СО) у 31 (28%). У 12 обследованных (11 Z) при эндоскопии были найдены изолированные эрозии антраяьного отдела желудка, у 21 (19%) -эрозивные дуодениты бульбарного отдела, у 14 (13%) - сочетанные эрозивные поражения гастродуоденальной зоны. У 57 (52%) из 110 больных яэЕа находилась на передней стенке луковицы ДПК, у 26 (24%) из 110 - на нижней стенке луковицы, у 16 (14%) из 110 - на задней стенке и у 11 (10%) - на верхней стенде. У 27 пациентов (24%) выявлен дуоденогастральный рефлюко (ДГР) при рентгенологическом и эндоскопическом исследовании.

У 3 больных из 110 (2,7%) ЯБ ДПК диагностирована гипомоторная дискинезия желчного пузыря.

Все больные были подвергнуты общеклиническому обследованию. Исследовалась кровь на реакцию Бассермана, ВИЧ - реакцию, австралийский антиген, антитела к вирусному гепатиту С. Выполненные Есем больны,! общекшшические анализы крови, мочи, биохимические анализы крови были в пределах диапазона физиологических колебаний. Указания на вирусный гепатит в анамнезе отсутствовали у всех больных.

Секреторная и кислотообразующая функции желудка изучались зон-довым методом по Ламблену в модификации П.И.Шилова и С.Б.Корос-товцева (1366) с расчетом часового напряжения секреции базалъной и стимулированной кислотной продукции.

Все исследования желудочной секреции проводились утром, натощак, не менее, чем через 12 часов гёЬсле приёма пищи и не менее, чем через 10 часов после приема медикаментов в первые два дня госпитализации больных.

Всем без исключения обследованным больным ЯБ ДПК осуществлялась фиброгастродуоденоскопия инструментом "Пучок" - МТ-11. Фиб-рогастродуоденоскопия проводилась через 1-3 дня с момента госпитализации. Повторная эндоскопия осуществлялась через 10 дней после первой и при отсутствии морфологической ремиссии повторялась еще через каждые 7 дней.

При эндоскопическом исследовании прицельная биопсия проведена 72 больным (65%) при стационарном обследовании и лечении и 21 (192) в процессе наблюдения за ними после стационарного . лечения. Биоптаты брались из края язвы, периульцерозной зоны (2-4 мм от края язвы) антрального отдела и тела желудка.

Приготовление и окраска гистологических препаратов СОЖ осуществлялись на кафедре патологической анатомии Смоленской государственной медицинской академии.

Гистологические с'резы окрашивались гематоксилином и эозином и по ван Гизону (Р.Лилли,1969, Х.Луппа,1980; Г.А.Меркулов, 1969) Площадь сосудистого русла (Э%) слизистой оболочки ДПК вычислялась в процентном отношении ко всей просчитанной шющади среза микро-морфометрическим методом с помощь» Окулярной сетки при увеличении микроокопа в 400 раз (Г.Г.Автандилов, 1984) у 21 больного из каждой исследуемых групп до и после лечения. Морфологическая часть

работы выполнена под руководством д.м.н., профессора А.Е. Доросе-вича. Оценивалась выраженность лимфо-плазмоцитарной инфильтрации, степень активности воспалительного процесса, выраженность атрофи-ческих изменений.

Биоптаты слизистой оболочки антрального отдела исследовались на обсемененность HP у 72 из 110 (65t) больных (A.C. Лабинская A.C., 1978) и микробиологическим методом с окраской по Гра.1у (Л.И.Аруин, И.А.Смотрова, А.А.Ильченко,1988) на кафедре микробиологии под руководством д.м.н., профессора С.Е.Филичкина. Результаты микроскопии оценивались по Л.И.Аруину. »

Исследование уровня сывороточных иммуноглобулинов (lg) было проведено у 63 из 110 (57%) больных у 21 мужчины из группы "здоровые" на базе ЦНИЛ Смоленской государственной медицинской академии совместно с научным сотрудником И.И.Ковгуновой.

Количественное содержание Ig определяли методом радиальной ш-мунодиффузии в геле по Манчини,

Методики лазерной терапии.

Лазеротерапия проводилась инвазивными методами. БЛОК проводили с помощью аппарата АЛОК-1, с использованием гелий-неонового лазера ЛГ-75-1 с длиной волны 0,63 мкм, моищостью на дистальном конце сЕетоЕода 6-8 ¡.¡Вт.

Облучение кроеи проводилось с помощью моноволоконного кварцевого световода диаметром 0.3-0.5 мм и длиной 50 - 60 см. Один конец просоединяли к аппарату, другой через инъекционную иглу вводили в кубитальную вену на глубину 10 - 15 см. Продолжительность сеанса 30 минут ежедневно. Количество сеансов определялось клиническим эффектом - 6-8 сеансов на курс лечения.

Процедура проводилась в одно и тоде время, примерно через 2 часа после завтрака больных, в процедурном кабинете после его са-

нации. Стерилизация световодов проводилась химическим методом по ОСТ 42-21-2-85 в режиме используемом при вирусных гепатитах. Контроль стерильности осуществляли путем периодических бакпосевов с рабочей части световода.

В работе также использовался лазерный аппарат АФЛ-1, состоящий из гелий-неонового лазера ЛГ-75-1 с Длиной волны 0,63 мкм, с выходной мощностью 20 мВт. Световод подводили через биопсийный канал эндоскопа к язве на расстоянии, при котором пятно лазерного света закрывало всю язву и 2-4 мм окружающей слизистой.

Сеанс лазеротерапии длился 3 минуты 2 раза в неделю. На курс от 4 до 5 сеансов в зависимости от клинического эффекта.

Эндоскопическая лазеротерапия выполнялась по общепринятой методике гастродуоденоскопии.

У 45 больных из 110 проводилось динаш!ческое наблюдение в течении года после выписки из стационара (через 3, б и 12 месяцев). Оно включаю клиническую характеристику течения заболевания, визуальный контроль за состоянием СО желудка и ДПК с помощью фибро-гастродуоденоскопии, у 21 из 45 обследованных проведено гистологическое исследование биоптатов по указанной методике. Это позволило определить течение и стойкость ремиссии.

Полученные результаты обработаны по общепринятым правилам вариационной статистики с определением вероятности Р по Стазоденту (Л.З.РумишскийДЭ?!) и непараметрнческим методом углового преобразования Фишера (В.Е.Гублер,197В).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Во 2-й и 3-й исследуемых группах, где на фоне традиционного лечения применялось низкоинтенсивное лазерное излучение болевой

синдром и болезненность при пальпации в апигастральной области исчезали быстрее (р<0.05) по сравнении с контрольной 1-й группой. Особенно это проявлялось у больных 3-й группы (pi.2*0.05), где в лечение входило БЛОК. Анализ полученных данных свидетельствует о фотознальгезирующем действии лазерного излучения низкой интенсивности более .выраженном при применении BJI0K. Это совпадает с известными данными научной литературы (С.Д.Плетнев,1981; A.M.Ногап-лер 1985; О.К.Скобелкин с соавт.,1987; Н.Ф.Гамалея с со-авт,,1988,1989; F.H.Alkavas,1989; G.Borsch,1989; С.Б.Барака-ев.Т.Х. Расулова, 1990, 1991; C.B. Скопиченко, 1991; Л.П.Воробьев с соавт.,1992; С.И.Рапопорт, М.И.Расулов, 1992).

Исследование желудочной секреции фракционным методом в стадии обострения показало, что у исследуемых больных ЯБ ДПК (п=79), в сравнении с показателями группы "здоровые" (п=21) , достоверно повышено келудочное кислотообразование по всем изучаемым показателям (р<0.05). Особенно резко Еыраженная разница в сторону увеличения секреции отмечена у больных в базальную фазу, что согласуется с литературными сведения!,ш, касающимися состояния желудочной секреции у ЯБ ДПК (Ю.И.Сйипзон-Рысс, 1972; Ю.И.Фишзон-Рысс, E.G. Рысс, 1978; А.А.йишер с соавт. 1990).

Анализ показателей мезду группами больных не еыявил существенных различий (Р>0.05).

Влияние традиционного лечения ка секреторную и кислотообразующую функции келудка известно из данных литературы (A.L.Blum, 1982; А.Л. Гребенев, 1934; А.С.Логинов,1985, М.М.Богер, 1986, Г.И.Вурчзшский, 1SSQ; Н.Н.Еронозец, 1991, 31.И.Гончарик,1991; П.Я. Григорьев, 1991; L.Kendel, 1932).

В отношении лазеротерапии известно ее взголитическое действие (Н.Ф. Гамалея, 1SS9; В.Й.ГорДпенко ,1989; З.Л.БелобородоЕа с со-

авт.1990; С.В.Барака8В,1991), что определяет целесообразность применения лазера на фоне традиционной терапии. •

При эндоскопическом исследовании оценивалось воздействие монохроматического красного света на перифокальное воспаление слизистой оболочки (отек, гиперемия), заживление имеющихся эрозий, редукцию кровоизлиянии. *

В результате исследования более быстрое исчезновение эндоскопических симптомов перифокального воспаления, а также эпителиза-ция эрозий и редукция кровоизлияний в слизистую наблюдались в группах, где дополнительно мы использовали низкоинтенсивное лазерное излучение (2-я и 3-я исследуемые группы) по сравнению с

1-й контрольной группой. • ■

Гиперемия и отек- СО. дсотоверно быстрее (Р<0.05) исчезали у больных 3-й группы, где использовалось БЛОК. В отношении эпите-лизации эрозии достоверно значимые различия мы отметили между

2-й , 3-й группами по сравнении с 1-й (Р1<0.05).

Визуальный эндоскопический контроль за ходом рубцевания язвы проводился через каждые 7 дней с оценкой характера рубцевания язвенного дефекта.

У больных 1-й и 2-й исследуемых групп мы не наблюдали заживления язвы бесследно, по "слизистому" типу (Л.И.Аруин,1981). У 13 (377.) из 35 больных 1-й группы, и 20 (57%) из 35 больных второй группы был отмечен стойкий "белый" рубец линейной формы. У 22(63£) из 35 1-й группы и 15 (43%) из 35 больных 2-й группы рубец был "красный". В 3-й группе у 12 (30%) из 40 больных заживление язвы шло бесследно, т.е. по "слизистому" типу у 23 (58£) больных формировался "белый" стойкий рубец преимущественно линей-' ной формы, у остальных'5 (12Х) - на месте язвы отмечен "красный" рубец.

Наиболее быстро рубцевание наступало у больных 3-й группы к (18.1 ± 1.7) дню по сравнению с больными 1-й (26.0±2.б) и 2-й

(22.9±1.9) групп, соответственно (Р1.2<0.05)'. *

Полученные данные свидетельствуют о том, что в силу своих физико-химических свойств, улучшая энергетические процессы в организме, воздействуя на микроциркуляцию гелий-неоновый лазер способствует более быстрому исчезновению симптомов перифокального воспаления, приводит к стимуляции репаративной активности клеток эпителия, что способствует более быстрому и качественному характеру рубцевания. Особенно эти процессы мы наблюдали у больных 3-й группы, где использовалось в лечении БЛОК.

Прослежено влияние лазеротерапии на репаративную регенерацию в зависимости от диаметра и формы язвенного дефекта, длительности язвенного анамнеза.

В 3-й группе, с применением БЛОК наиболее быстрое рубцевание (к 18-му дню) наблюдалось у 24-х (60%) из 40 больных с диаметром язвы 0,5-0,8 см и 7 (18%) больных с диаметром язвенного дефекта 1,0 см. ЯзЕа у этих больных, имела округлую или овальную форму и язвенный анамнез не превышал 5 лет.

У 5 (12Х) больных этой, же группы с диаметром язвы 1,0 см и у 4-х (10%) больных с диаметром свыше 1,0 см заживление шло к 21 дню наблюдения. Язвенный дефект у этой части больных 3-й группы имел полигональную форму, а длительность язвенного анамнеза превышала 5 лет.

Во 2-й группе, с применением эндоскопической лазеротерапии мы также отметили подобную зависимость скорости рубцевания от диаметра и формы язвы и длительности язвенного анамнега. Но репара-тнвные процессы здесь шли несколько медленнее по сравнению с 3-й группой.

Так, у 19 (547.) из 35 больных ЯБ ДПК с диачслром язвы 0,5 -0,8 см, правильной формы, язвенным анамнезом *е болеа G лет рубцевание наблюдалось в среднем на 21-й день. У 2 (СХ) с эт:злл же параметрами язвы, но анамнезом более 5 лет и у'5 (17%) Сольных с диаметром язвенного дефекта 1,0 см правильной форм, анамнезом до 5-ти лет рубцевание происходило на 23 день. У 3(9Z) больных этой же группы с диаметром язвы 1,0 см и 5 (14%) с диаметром свыше 1.0 см (язвы полигональные, длительность анамнеза свыше 5 лет) рубцевание наступало в среднем на 26 сутки.

Результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что лазеротерапия особенно при применении БЛОК более эффективна у больных ЯБ ДПК с диаметром язвы до 1 см, округлой или овальной формы при язвешгам анамнезе не более 5 лет.

Известно, что иммунные нарушения при язвенной болезни играют весомую роль в хронизации патологического процесса (Ю.С.Ма-лоа,1990). Динамика некоторых показателей гуморального иммунитета в процессе лечения в исследуемых группах выявила определенную закономерность. Показатели сывороточных иммуноглобулинов G,A,M в контрольной группе (п=21) достоверной разницы не имели с нормами (Р.Я.Мешкова с соавт., 1991; C.B.Скопиченко,1991). Соотношение показателей сывороточных Ig1 (G,A,M) в исследуемых группах больных по сравнению с контрольной группой в динамике до и после лечения представлены в таблице 1.

До лечения у всех исследуемых отмечалось достоверное повышение уровня Ig-G (р<0.05) и тенденция к снижению уровней 1еА и IgM, что создает напряжение в системе гуморального иммунитета, способствует ослаблению иммунологического контроля за процессам рэпаратив-ной регенерации (А.Г.Бабаева, 1985). После лече^.;я л 3-й группе, с применением БЛОК происходила нормализация уровн:г и сстава-

-14 - Таблица 11

Уровень сывороточных иммуноглобулинов у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки до (а) и после (в) лечения

1 Группы больных Иммуноглобулины в г/л (М±ш)

■■■. * 6 А М

а / в •. а в а В

1 12.27+0.38 11.84±0.29 2.55± 0.27 2.72±0.31 1.23±0.13 1.07+ 0.11

(п-21) р< 0.05 р< 0.05 р> 0.05 р> 0.05 р> 0.05 р> 0.05

2 12,21±0.37 11.4910.27 2.47+ 0.28 2.50+0.28 1.24±0.20 1.36+ 0.23

(п-19). р< 0.05 р< 0.05 р> 0.05 р> 0.05 р> 0.05 Р> 0.05

3 13.07±0.43 *10.05±0.34 2.63+ 0.32 2.54+0.27 1.2б±0.14 1.29± 0.17

(п-23) р< 0.05 р> 0.05 р> 0.05 р> 0.05 р> 0.05 р> 0.05

"здоровые" 9.59±0.2б . II _ 2.75± 0.30 _ .. _ 1.31±0.21 _ и _

(п-21)

Примечание: р - в сравнении с контролем.

лись незначительно сниженными Ig-A и IgM. У Сольных 1-й и 2-й групп больных подобных изменений не отмечено.

При сравнении показателей сывороточных I» ?<едд/ группами до и после лечения для оценки его качества выявлено: 'до лечения достоверно значимых различий в отношении уровней 6, А, 1.1 не отмечено. После лечения достоверные изменения (р<0.05) уровня igG мы отметили только у больных 3-й группы по сравнению с бальными 1-й и 2-й групп.

Результаты проведенных исследований позволяют заключить, что ЕЛОК обладает выраженным иммунокоррегируюшим действием.

Исследование степени обсемененности СОЯ Helicobacter Pylori (HP) изучены нами в динамике до и после лечения у наблюдаемых больных. В исследуемых группах были представлены одинаково часто все степени обсемененности СОК HP, без достоверной (р>0.05) разницы между группами. Наиболее часто встречалась высокая и средняя степень обсемененности, что согласуется с данными литературы (Л.С.Циммерман1991; А.С.Логинов с соавт.;1993). При сравнении ин-фицировачкости HP антрального отдела желудка в группах в процессе лечения мы не выявили достоверно значимых изменений, в том числе и при использовании лазеротерапии (р>0.05). Эти результаты не противоречат данным литературы, т.к. известно, что санирующим действием, способствующим эрадикации HP обладает в основном ультрафиолетовое лазерное облучение (Н.Ф.Гамалея, 1989, Г.Е. Брилль, 1992).

При гистологическом исследовании СО ДПК (кран язвы, периульце-розная зона) отмечена лимфоплазмоцитзрная ш?фильтрация различной степени выраженности, до лечения без значимых различий между группами (р>0.1).

После лечения в 3-й группе по сравнению с 1-й 2-й группам!

выявлена тенденция к снижению высокой степени Еоспаления. В ант-ральном отделе желудка до лечения преобладала высокая и средняя степени Еоспаления, после лечения высокая и средняя, в 1-й и 2-й группах, а в 3-й группе средняя и слабая. После лечения в 3-й группе достоверно реже встречалась высокая степень выраженности воспаления по сравнению с 1-й и 2-й группами (pi, 2<0.05). Отсутствие воспаления мы отмечали также чаще в 3-й группе по сравнению с 1-й и 2-й группами Tjpi, г<0.05).

В фундальном отделе желудка до лечения также были представлены высокая и средняя степени выраженности воспаления. В процессе лечения в самих группах мы не отметили достоверных различий (р<0.05).

Анализ активности воспалительного процесса показал, что до лечения во всех исследуемых группах в крае язвы одинаково часто встречались все степени активности с преобладанием высокой и средней (р>0.05). После лечения у большинства больны;-: 2-й и 3-й групп активность воспалительного процесса отсутствовала достоверно чаде по сравнению с l-|i гр/ппсй (pi<0.05). Кроме того, в 3-й группе после лечения было отмечено достоверное снижение высокой и

средней степени активности по сравнению с l-jí и 2-й группами

»

(Р1,2<0.05). В процессе лечення во 2-й я 3-й группах, где пригонялась лазеротерапия было отмечено достоверное снижение высокой степени активности воспаления и увеличение случаев с отсутствием таковой. В периульцерозноп зоне СО ДПК после лечения в 3-й группе больных выявлено достоверное снижение активности воспаления по сравнению с 1-й группой (pi<0.05). Отсутствие лейкоцитарной инфильтрации достоверно преобладало также у больных 3-й группы с испольэсвшшем БЛОК по сравнению с больными 1-й и 2-й групп (pi<0.001, Р2<0.01). В процессе лечения в самих группах положи-

тельная динамика была также отмечена в группа-; о использованием лазеротерапии в отличие от 1-й контрольной гр,мпи. У всех пациентов до и после лечения в антральноМ отделе желудка отсутствовала Еысокзя степень активности воспалительного процесса. После лечения в 3-й группе достоверно чаще не выявлялась подобная инфильтрация по сравнению с 1-й (Р1<0.001) и 2-й (рг<0.01) группами. При анализе в группах положительная динамика отмечена в 3-й группе, Еыратающаяся в достоверно частом отсутствии активности всех степеней. Во 2-й группе подобные изменения произошли только в отношении средней степени. У больных 1-й группы значимых изменений после лечения нами не отмечено. В области тела желудка до лечения чаще наблюдалось отсутствие активности воспалительного процесса. После лечения в 100£ случаев активность не выявлялась только у больных 3-й группы в отличие от больных 1-й (Р1<0.05) и 2-й (Р2<0.05) групп. Таким образом, учитывая противовоспалительное действие низкоэнергетического лагерного излучения в силу его физико-химических свойств положительную динамику в отношении активности воспалительного процесса мы главным образом наблюдал!! у »

больных 2-й и 3-й групп. Следует отметить, что у больных 3-й группы после лечения активность достоверно чаще отсутствовала, хронический антральный гастрит у этих больных переходил в неактивную фазу. Угольных 2-й группы инфильтрация также снижалась, ко менее значительно, чем в 3-й группе. А у больных 1-й группы в ряде случаев и после лечения она сохранялась и хронический антральный гастрит в большинстве случаев оставался активным. При изучении зтрофических изменений в СО ДПК (край язвы, периульце-розная зона), антральном отделе и теле желудка у больных 3-й группы не выявлено прогрессирования атрофических процессов после лечения, что можно объяснить стимулированием БЛОК гнэргетическкх,

Микроморфометричеокие показатели пловди сосудистого русла (край язвы) в исследуемых группах больных до и после лечения.

Рисунок 1.

ЕЗ * И в: ЕЗ ° '

ЕЗ >! «

и

Примечания: А,В - 1 группа, соответственно до и после лечения;

О,I - 2 группа, соответственно до и после лечения; М,Н - 3 группа,, соответственно до и после лечения.

Микроморфометркческие показатели площэди сосудистого русла (периуль церозная зона) в исследуемых группах больных до и после лечения.

Рисунок 2.

ЕЗ

Примечания: С,Е КЛ 0,Р

- 1 группа,.соответственно до и после лечения;

- 2 группа, соответственно до и после лечения;

- 3 группа, соответственно до и после лечения.

обменных процессов слизистой. У больных 2-й группы преобладала средняя степень атрофии. В 1-й группе мы наблздали нрогресскрова-ние атрофических процессов.

Учитывая данные литературы (А.П.Бабин с соавФДСвО; З.И.Бело-бородова с соавт.,1990; М.Т.Александров с соавт.,1993) нами прослежено влияние лазеротерапии на относительную плопддь сосудистого русла СО ДПК (край язвы, периульцерозная зона) в исследуемых группах в процессе лечения, рисунок 1, 2.

В 1-й группе (край язвы, периульцерозная зона) в процессе лечения достоверно значимых различий не получено (р>0.05).

Во 2-й группе площадь сосудистого русла (БХ) достоверно увеличилась в крае язеы (р<0.05). В периульцерозной зоне различия были не значимы (р>0.05). В 3-й группе достоверное увеличение после лечения нами отмечено как в крае язвы так и в периульцерозной зоне (р<0.05,<0.01). Стаза, агрегации эритроцитов в исследуемых группах после лечения не отмечалось.

Результаты свидетельствуют, что лазер низкой интенсивности устраняет расстройства микроциркуляции, способствует реваскуляри-

I

зации сосудов, новообразован™ капилляров, особенно это касается ВЛОК как полифункциональной системы, происходит генерализованный ответ организма, интенсифицируются адаптационные процессы.

Результаты исследований показывают, что применение ВЛОК на фоне традиционной терапии стимулирует энергетический потенциал клеток, устраняет микроциркуляторные расстройства тем самым ускоряет процессы репаративной регенерации.

Повторно с рецидивом заболевания в стационар в течении года поступили 10 (77+127.) из 13 больных 1-й группы, 8 (53+131) из 15 больных 2-й группы и 4 (24±11%) из 17 больных 3-й группы.

Из вновь поступивших больных выраженный боле^сй синдром (по

жалобам пациентов) преобладал в 1-й группе исследуемых. При эндоскопическом контроле за состоянием слизистой оболочки ДПК и антрального отдела желудка мы выявили, что у больных 1-й группы симптомы перифокального воспаления определяются уже через 3 месяца наблюдения, постепенно усиливаясь. Эрозивные изменения СО ДПК через 12 месяцев, а антрального отдела через 6 месяцев. Во 2-й группе отечность, гиперемию слизистой в большинстве случаев наблюдения мы отметили ч^ез 6 месяцев с усилением их к концу года. Эрозии антрального отдела у данной группы больных были выявлены через 12 месяцев наблюдения. У больных 3-й группы подобные признаки мы выявили к концу первого года наблюдения, что было достоверно реже по сравнению с больными 1-й (р!<0.01) и 2-й (рг<0.05) групп.

У больных 1-й и 2-й групп сохранилось увеличение уровня 1^6 по сравнению с нормой в отличии ох больных 3-й группы, где уровень

был в пределах физиологической нормы.

При гистологическом исследовании биоптатов СО ДПК и антрального отдела желудка отмечено: у больных 1-й группы уже через 3 месяца наблюдения выявлялась' средняя степень активности воспалительного процесса, наличие активного гастрита«антрального отде-

»

ла. У больных 2-й группы подобную закономерность мы наблюдали позже, у 2 (29±18%) из 7 пациентов через б месяцев, у остальных 5 (71±187.) через 12 месяцев наблюдения. У 7 обследованных больных 3-й группы на протяжении года активность воспалительного процесса отсутствовала и гастрит антрального отдела был в неактивной фазе.

Таким образом, более стойкую ремиссию по клиническим, эндоско-пшеским, иммунологическими и гистологическим данным мы отметили у больных, где использовали лазер. Полученные данные показали,

что при лечении больных ЯБ традиционная.терапия даже о использованием блокаторов гистаминовых рецепторов обеспечивает полноценной ремиссии. Усиление данной терапии использованием низкоэнергетического лазера улучшает как непосредственный эффект лечения, так и отдаленный, т.е. позволяет определить прогноз течения ЯБ, проводить оптимальные профилактические мероприятия.

ВЫВОДЫ

1. Включение низкоэнергетического лазерного излучения в комплекс лечебных мероприятий улучшает стойкость ремиссии язвенной болезни.

2. Применение низкоэнергетического лазерного излучения у больных язвенной болезнью способствует более быстрому купигрванию клинических симптомов, сокращению сроков рубцевания язвы .

3. Енутрисосудистое лазерное облучение крови оказывает выраженный противовоспалительный эффект и влияет на характер рубцевания язвенного дефекта.

4. При использовании в комплексном лечении больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки низкоэнергетического лазерного излучения дополнительными критериями в прогнозе ремиссии заболевания являются динамические изменения клинико-функциональных и морфологических показателей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Енутрисосудистое лазерное облучение крови целесообразно включать в комплексное лечение больных с дуоденальпо:'', язвой.

2. В лечении неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной юшки рекомендуется использовзть внутрисосудистое лазерное об. лучение крови в количестве 6-8 процедур на курс при продолжительности сеанса 30 минут.

3. В течении первого года после выписки из стационара целесообразно проводить ежеквартальное комплексное обследование больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с обязательным гистологическим ис^едованием биоптатов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, а повышение степени активности воспалительного процесса следует считать показанием для начала противорецидивного лечения с использованием в том числе низкознергетического лазерного излучения.

4. Проведение микроморфометрического исследования площади сосудистого русла слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки у больных с дуоденальной язвой является одним из дополнительных критериев стойкости ремиссии язвенной болезни.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

«

*

1. Состояние локального кровотока при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки//Матер. пленума правления ВНОГ.-Москва-Смоленск, 1988.-С.513-515(в соавт.с В. А.Шкитиным.А.И.Шпирной).

2. Состояние показателей гемодинамики и нервно-мышечной возбудимости у больных явенной болезнью в течении суток/'Психоло-го-деонтологические аспекты и новые направления в гастроэнтерологии. Поиски,решения.:Матер.конф.-Смоленск-Москвз,1991.-С.391-332.(в соавт. с С.Е.Вишневским).

3. Состояние суточных ритмсв параметров центральной и перифе-

рической гемодинамики у Сольных язвенной болезнъз в фаге обострения. -М.,1991(рукопись деп.в НПО"Союзмединфоом" N Д-21015 от 4.03.1991).

4.Влияние лазерного излучения на клинико-иммунологические показатели у больных язвенной болезныо//Взгляд в прошлое, оценка настоящего и проблемы будущего медикаментозной терапии в гастроэнтерологии. Нетрадиционное решение проблемы. Труды конф.20-21 мая 1994 г.-Смоленск-Москва, 1994.-С.264-266.

5. Внутрисосудистое лазерное облучение крови у больных язвенной болезнью, ассоциированной с Helicobacter pylori(НР)//В кн.: Медицинские аспекты физической культуры и проблемы сохранения здоровья. Сборник научных трудов.-Смоленск, 1994.-С.б7(з соавт. с Е.Д.Гусевой).

6. Возможность использования лазера в лечении больных язвенной болеэныо//Матер.1-й Российской гастроэнтерологической недели.- Санкт-Петербург,1995.-С.33-34(в соавт.с Р.С.БогачеЕЫМ, А.И. Шпирной).

7. Использование излучения гелий-неонового лазера в терапии язвенной болеэни//."Горячие точки" .в гастроэнтерологии. Труды конф.19-20 мая 1995 г.-Смоленск-Москва,1995.-С.312-314(в соавт. с Р.С.Богачевым, И.И.Ковгуновой).

8. Использование иммуномодулирующего действия Енутрисосудис-того лазерного облучения крови при лечении больных язвенной бо-лезнью//В кн..'Актуальные вопросы влияния на оргамзм лучевой энергии (ионизирующее и лазерное облучение). Сборник научных трудов.-Смоленск, 1995.-С. 181-183. (В соавт.сР.С.Богачевым, И.И. Ковгуновой).

9. Оценка эффективности лазеротерапии у больных язвенной болезнью//^ кн. ¡Проблемы укрепления здоровья, профир-эяткки и лече-

ниа заболеваний. Сборник научных трудов.- Смоленск,1995.- С. 137-138.(в ооавт.о В.В.Фроленковым, Е.Д.Гусевой).

10. Эффективность лазеротерапии у больных язвенной болезнью// В кн..-Актуальные вопросы практической медицины. Сборник научных трудов.-Смоленск,1995.-С.140-142.(в соавт. с В.В.Фроленковым).

Формат бумаги 60X81'/,< Тир. юо. Зак.'2619 Печ. листов 1 Смоленская горояскаи тшюграфни Индекс 2N000, ул. Маршала Жукоиэ.