Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-функциональное состояние желудка у больных сахарным диабетом в сочетании с хроническим описторхозом

на правах рукописи

Харахулах Марина Ивановна

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ЖЕЛУДКА У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ В СОЧЕТАНИИ С ХРОНИЧЕСКИМ ОПИСТОРХОЗОМ

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск 2004г.

Работа выполнена в ГОУ В ПО Сибирский государственный медицинский университет Минздрава России, в ГУ НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Калюжина Мария Ивановна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Тепляков Александр Трофимович доктор медицинских наук Бородулина Елена Валентиновна

Ведущая организация - ГОУ ВПО Новосибирская государственная медицинская академия Минздрава России

Защита состоится «_»_2004г., в «_» час.

на заседании диссертационного совета Д 208.096.02 при Сибирском государственном медицинском университете по адресу: г. Томск, Московский тракт, 2

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке Сибирского государственного медицинского университета (636050, г. Томск, пр. Ленина, 107).

Автореферат разослан «_»_2004г.

Учёный секретарь диссертационного совета

Тюкалова Л.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Сахарный диабет широко распространённое заболевание и каждые 15 лет число больных сахарным диабетом в мире удваивается. [Дедов И.И., Фадеев В.В., 1988, Балаболкин М.И., 2003]. Подобная ситуация стала причиной того, что Всемирная, организация здравоохранения впервые, использовала термин «эпидемия» применительно: к хроническому дегенеративному заболеванию.

По данным ВОЗ, во всех странах мира насчитывается более 175 млн больных сахарным диабетом (СД).

В' соответствии. с официальной статистикой, СД в нашей стране в настоящее время страдают более 2 млн человек, причём ежегодно регистрируется до 200 тыс новых случаев этого заболевания.

Распространённость СД в России составляет 3%.

Большая социальная значимость СД состоит в том, что он приводит к ранней инвалидизации и летальности, обусловленных наличием поздних осложнений диабета.

Весомое место среди органных поражений при СД занимают изменения пищеварительной системы. Особенностью поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), в том числе и желудка, при СД является скудность клинических проявлений при наличии функциональных и морфологических изменений. [Ефимов А. С. с соавт., 1985; Нигере Р. Я., 1988, Геллер Л. И., 1982.; Арутюнян В.М., 1982.;KassanderP., 1958.; YoffY. S., 1984.]

Диабетическое поражение. органов пищеварения объясняют наличием висцеральной нейропатии, диабетической микроангиопатии [Vinnir Е. et alM 1962; Cammiller К., 1984; Fedorak R N, et al., 1985.], нарушением превертебральных симпатических ганглиев [Duchen L. W. et al., 1980; Ward M., 1986.], колебанием уровня глюкозы и электролитов крови, секундарными инфекциями, а также нарушением секреции инсулина и глюкагона [Yang R., et al., 1984.]

Состояние органов пищеварения должно страдать в значительно большей степени при сочетании СД с хроническим описторхозом (ХО), часто встречающимся в северно-восточном регионе страны, где инвазированность описторхозом населения достигает 76-100 %. На поражение желудка при ХО указывали [Бычкова Л. С, 1983.; Зверева Л.И., 1989; Колосовская Т. А., 1993; Калюжина М. И., 2000 и др.]

Однако остаются малоизученными и недостаточно освещенными в литературе вопросы функционального и морфологического состояния желудка при данной микст-патологии, несомненно, оказывающие значительное влияние на особенности течения СД, эффективность: антидиабетической терапии, трудоспособность и качество жизни больных. Не разработана тактика ведения пациентов СД на фоне резидуального периода ХО.

('ОС НАЦИОНАЛЬНАЯ j БИБЛИОТЕКА )

Цель работы

Дать функционально-морфологическую характеристику состояния желудка у больных сахарным диабетом в сочетании с хроническим описторхозом и оценить эффективность дегельминтизации.

Задачи исследования

1. Оценить секреторную, инкреторную и моторную функции желудка при сахарном диабете в сочетании-с хроническим описторхозом и в его резидуальном периоде в зависимости от давности, типа и тяжести сахарного диабета, а также от давности и интенсивности инвазии.

2. Изучить эндоскопическую картину и морфологическое состояние желудка у больных с микст-патологией.

3. Определить частоту выявления Helicobacter pylori в слизистой оболочке желудка до, и в отдалённые сроки после дегельминтизации.

4. Изучить состав и антирадикальную активность надэпителиального слизистого слоя желудка.

5. Установить роль Helicobacter pylori, дуоденогастрального рефлюкса, а также нарушений состава и антирадикальной активности надэпителиального слизистого слоя желудка в формировании гастритических изменений у больных с сочетанной патологией.

6. Оценить функциональное состояние желудка у больных сахарным диабетом на фоне резидуального периода хронического описторхоза и разработать способы коррекции выявленных нарушений.

Научная новизна

Нами впервые изучены и представлены клиника и функционально-морфологическое состояние желудка у больных сахарным диабетом в сочетании с хроническим описторхозом во взяимосвязи с основными параметрами диабета (тип, тяжесть, длительность) и хронического описторхоза (длительность). Впервые установлена патогенетическая роль дуоденогастрального рефлюкса, Helicobacter pylori и нарушений в составе надэпителиального слизистого слоя желудка и изменений его антирадикальной активности в формировании гастритического процесса при микст-патологии.

Впервые изучено влияние дегельминтизации билтрицидом и попутрилом на функциональное состояние желудка у больных сахарным диабетом на фоне хронического описторхоза, показано положительное влияние дегельминтизации на функциональное состояние желудка, при длительности диабета не более 5 лет. Установлена отрицательная динамика морфо-функционального состояния желудка у больных с микст-патологией в течение 5 лет, в отличие от гельминтологически излеченной группы пациентов.

Впервые изучено и доказано положительное влияние сочетанной терапии энкадом и электродрегингом с раствором никотиновой кислоты на моторную и секреторную функции желудка у больных сахарным диабетом на фоне резидуального периода хронического описторхоза.

Практическая значимость

В результате проведённых исследований выявлены нарушения моторной, секреторной и инкреторной функций желудка, а также структурные изменения слизистой оболочки желудка, зависящие от давности сахарного диабета и хронического описторхоза, а также тяжести течения сахарного диабета.

Доказана целесообразность дегельминтизации даже при длительном течении сахарного диабета и хронического описторхоза, снижающая дальнейшее прогрессирование патологического процесса в желудке.

Результаты проведённого исследования расширят представление о характере поражений желудка у больных сахарным диабетом на фоне хронического описторхоза, позволят правильно оценить состояние больного при сочетанной патологии, осуществлять контроль за лечебными мероприятиями, направленными на. нормализацию углеводного обмена и выявленных нарушений со стороны желудка.

Внедрение в клиническую практику

Методы исследования функционально-морфологического состояния желудка у больных СД в сочетании с ХО, лечение больных билтрицидом, попутрилом и энкадом в сочетании с электродрегингом с раствором никотиновой кислоты внедрены в практику работы эндокринологического отделения, отделения дневного стационара областной клинической больницы г. Томска.

Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре терапии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов Сибирского государственного медицинского университета.

Основные положения, выносимые на защиту диссертации

1. Изменения структуры слизистой оболочки желудка у больных сахарным диабетом на фоне хронического описторхоза, сопровождающиеся нарушениями функционального состояния желудка сохраняются и в резидуальном периоде хронического описторхоза.

2. Независимыми факторами влияющими на структурно- функциональные изменения желудка у больных с микст-патологией являются длительность и тяжесть сахарного диабета и длительность описторхозной инвазии.

3. Применение сочетанной терапии энкадом и электродрегингом с раствором никотиновой кислоты способствуют улучшению моторной и секреторной функций желудка и клиническому течению сахарного диабета на фоне резидуального периода хронического описторхоза.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на междугородных и региональных научно-практических конференциях «Актуальные вопросы гастрологии» (г. Томск, 1994, 1995, 1998, 2002), на IV и XII научно-практических конференциях областной клинической больницы г. Томска

(г. Томск, 1994; 2002), на заседаниях областного общества гастроэнтерологов, терапевтов г. Томска (1997, 2001), на заседании экспертной комиссии по внутренним болезням Сибирского государственного медицинского университета (2004 г.).

Структура и объём диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя литературы, который включает 185 отечественных и 74 иностранных источников. Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 таблицами и 8 рисунками.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 1 в центральной печати, которые. полностью отражают изложенные результаты, положения и выводы, оформлена заявка на изобретение (приоритетная справка 2004 105 302/174 (005546) от 24.02.2004).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Исследования проводились на кафедре терапии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов (заведующая -профессор Э.И. Белобородова) Сибирского государственного медицинского университета (ректор - член-корр. РАМН, профессор В.В.Новицкий), на базе эндокринологического и гастроэнтерологического отделений областной клинической больницы (главный врач - заслуженный врач РФ Б.Т.Серых), НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (директор -заслуженный деятель науки РФ, профессор Л. М. Непомнящих).

Клиническая характеристика

В настоящей работе нами изучено клинико-функциональное состояние желудка у 110 больного СД в сочетании с ХО, из них с 1 типом 75, со 2 типом 35 человек (1 гр), 40 больных СД без ХО, в том числе 1 типом 25, со 2 типом 15 человек (2 гр) и 30 больных ХО (3 гр). По тяжести течения СД, а также по наличию микрососудистых осложнений- диабета больные 1 и 2 групп практически не различались. Для суждения о нормальных параметрах изучаемых показателей исследовано 30 здоровых лиц (контрольная группа). Выделенные нами группы сопоставимы по полу и по возрасту (от 16 до 45 лет).

Большинство пациентов СД находились в стадии субкомпенсации. Индекс массы тела у больных 1 типом СД, как. в основной, так и в группе сравнения, достоверно не отличался от группы здоровых лиц, а у больных 2 типом СД как в 1, так и во 2 группе достоверно превышал значение данного показателя у здоровых лиц.

Лабильное течение СД чаще встречалось у больных 1 типом- СД 1 группы, чем 2 группы (30,7% и 12,0%). Стабильное течение СД отмечалось у больных 2 типом СД как 1, так и 2 группы (100%).

Более 75% больных СД имели поздние осложнения СД. В 1 группе больных достоверно чаще, чем во 2 группе, встречались такие поздние осложнения СД как нефропатия: у 76(69,1%) против-17(42,5%), сенсорная: нейропатия у 98(89,1%) и у 29(72,5%) больных, препролиферативная ретинопатия у 41(37,2%) и у 6(15,0%) больных. Артериальная гипертония« чаще выявлялась у больных 2 типом СД. У больных 1 группы чаще встречалось тяжёлое течение СД по сравнению с больными 2 группы (39,0% и 17,5%), причём в 1 группе тяжелое течение выявлялось при меньшей длительности заболевания.

У больных с сочетанной патологией получены достоверно более высокий уровень гликемии и доза экзогенного инсулина, а также таблетированных сахароснижающих препаратов, необходимых для компенсации диабета при любой его длительности и течении.

Помимо характерных клинических проявлений сахарного диабета, у большинства больных с сочетанной патологией наблюдался болевой синдром, преимущественно в правом подреберье (54,5%), и диспепсический симптомокомплекс (тошнота, чувство горечи во рту) (61,8%). В группе же сравнения эти синдромы отмечались в 4 раза реже, в основном при длительности диабета свыше 5 лет. Астеновегетативный синдром выявлялся у 96,4% больных в 1 группе и у 85,0% во 2 группе (р<0,01). При объективном обследовании небольшое увеличение печени, положительные пузырные симптомы (Ортнера, Кера) в группе с сочетанной патологией встречались у большинства больных. Более 50% больных 1 группы имели признаки поражения кишечника в виде нарушения его опорожнения, вздутия живота, непереносимости молока, болей в околопупочной области и по ходу толстой кишки, что в 2 раза чаще, чем во 2 группе больных. С наличием болевого, диспепсического синдромов, увеличения печени, положительных пузырных симптомов и признаков поражения кишечника, говорящих о патологии органов пищеварения, мы связывали склонность больных с сочетанной патологией к гипогликемическим состояниям, лабильному течению диабета (20,9%).

Методы исследования

Обследование больных было комплексным, предусматривающим клинические, лабораторные и современные инструментальные методы исследования. Для уточнения состояния углеводного обмена всем больным проводилось исследование гликемического и глюкозурического профиля, гликированного гемоглобина. Для установления наличия поражения почек и уточнения стадии нефропатии всем больным проводился общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, проба Реберга, определение суточной протеинурии и микроальбуминурии, а также биохимическое исследование крови: определение общего белка, мочевины, креатинина, липидного спектра.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, электрокардиография и осмотры неврологом и офтальмолсго?л проведены всем больным.

Фракционное исследование желудочной секреции в обе фазы пищеварения проводилось с применением субмаксимальной стимуляции гистамином.

Пепсинообразующая функция желудка исследовалась по методу В.Н. Туголукова(1965).

У части больных была изучена кислотообразующая функция желудка методом внутрижелудочковой рН-метрии с помощью прибора «Гастроскан-5М».

Моторная функция- желудка изучалась методом электрогастрографии (ЭГГ) при помощи электрогастрографа ЭГС-4М (Собакин М.А., Мухина А.П., 1961).

Для суждения об инкреторной функции желудка исследовали уровень гастрина в сыворотке крови радиоиммунологическим методом с использованием стандартных наборов фирмы «Cea-Yre-Sorin» (Франция) натощак и после пищевой физиологической нагрузки. ЭГДС проводилась с помощью эндоскопа фирмы "Olympus", (Япония ) по общепринятой методике.

Для оценки морфологического состояния слизистой оболочки желудка и определения формы гастрита проводилась прицельная биопсия из фундального и антрального отделов желудка (Аурин Л.И., 1975).

У ряда больных изучена электронно-микроскопическая картина слизистой оболочки желудка для уточнения роли микроструктурных повреждений на характер клинического течения болезни и функциональное состояние желудка.

При гистологическом описании патологических изменений СОЖ использовались критерии международной классификации ХГ, принятой в г. Сиднее (1990) и модифицированной в 1996 г. Для определения HP использовались гистологический и уреазный тесты.

Степень колонизации оценивали по методике Л.И.Аруина, 1990 г.

Проводился биохимический анализ гликопротеинов НЭССЖ с определением концентрации моносахаров с предварительным ступенчатым гидролизом. Определяли концентрацию гексозаминов по G. Blix (1948), силиаловой кислоты по L. Warren (1959). АРА нативной слизи желудка определяли с помощью модифицированного хемилюминисцентного метода ЕА.Лисси(1992).

ДГР определялся модифицированным радионуклидным методом, суть которого заключается в параллельном изучении радиоактивности желудочного сока и проведении динамической гепатобилисцинтиграфии (ДГБСГ) (Павленко О.А., 1988). Этот метод позволяет определить величину и продолжительность ДГР. О степени ДГР судили по количеству радиофармпрепарата, попадающего в желудок при регургитации дуоденального содержимого.

Наличие описторхозной инвазии устанавливалось путем микроскопии дуоденального содержимого, копроовоскопии, а также используя серологические методы. Интенсивность инвазии оценивали химико-

седиментационным методом. При этом у большинства пациентов имелась слабая интенсивность инвазии.

Математическую обработку результатов проводили; с использованием критериев Стьюдента, Ньюмена-Кейлса, Вилконсона,;х\ критерия Z, расчетом, коэффициентов корреляции Пирсона, Спирмена с помощью пакетов статистических программ (STATISTICA for Windows 5.0 StatSoft, Ink., 1995; БИОСТАТИСТИКА 4.03, 1998).

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование секреторной функции желудка показало, что наиболее выраженное снижение кислотной продукции отмечалось в базальную фазу секреции у больных с сочетанной патологией (64,5%) по сравнению с больными СД (42,5%) и с больными ХО (26,7%), (р<0,01). (Табл. 1).

Пепсинообразующая функция желудка была снижена у 60,9% больных 1 группы в базальную и у 70,9% больных в стимулированную фазу секреции. Такая же тенденция к снижению пепсинообразующей функции желудка отмечалась у больных 2 и 3 групп, только в значительно меньшей степени выраженности: в базальную фазу - у 42,5% и у 33,3%, соответственно (р<0,01) и в стимулированную - у 32,5% и у 36,7% больных (р<0,01).

По данным рН-метрии в 1 группе количество пациентов с гипо и анацидным состоянием составило 93,6%, а во 2 группе у 53,3% обследованных (р<0.05).

Снижение секреторной и ферментативной функций желудка зависело, как от длительности СД, так и от длительности описторхозной инвазии (Табл. 1). При наличии СД и ХО более 10 лет отмечено снижение кислотной продукции и выработки пепсина в обе фазы желудочной секреции в 100% случаев.

При анализе характера и величины биоэлектрической активности желудка, соответствующей его моторной деятельности, было выявлено, что у больных СД, особенно при сочетании с ХО, отмечалось выраженное снижение моторной функции желудка более, чем в 2/3 случаев (78,1%), у больных СД более, чем в половине случаев (60,3%) и у больных ХО - в трети случаев (35,8%) (Табл. 2).

Моторная активность желудка зависела как от длительности СД, так и описторхозной инвазии.

Эндоскопическое исследование верхних отделов ЖКТ выявило признаки ГЭРБ I и П степени у 2/3 больных СД в сочетании с ХО, что в 2 раза чаще, чем в группе больных СД без ХО. Это связано не только с нарушением пищеводного клиренса, выраженной ксеростомией и гипокинезией нижнего эзофагеального сфинктера на фоне вагусной нейропатии, характерных для больных СД, но и отрицательным влиянием описторхозной инвазии на. функцию пищевода, что подтверждается наличием ГЭРБ у большей половины больных ХО.

Таблица 1

Средние показатели желудочной секреции в исследуемых группах (М ± ш)

Группы больных

Фазы желудочной секреции

Базальная

Объем (мл)

Дебит соляной кислоты (ммоль/час)

Дебит пепсина (г/час)

Стимулированная

Объем (мл)

Дебит соляной кислоты (ммоль/час)

Дебит пепсина (г/час)

1 группа(п=110)

66,76±3,07

1,45±0,15

1,35*0,14

84,53±4,4б

4,59±0,18

2,93±0,25

1 - а (п=52)

79,35±4,29

2,38±0,41

2,08±0,37

97,5б±5,12

5,89±0,61

4,92±0,57

1 - Ь (п=30)

76,22±3,78

1,32±0,35 т

1,29±0,1б ##

84,32±4,68 ##

4,72±0,58 Ш

2,71 ±0,3 9 М

1 — с (п=28)

53,41±3,02 ##

0,91 ±0,08 ##

0,87±0,11 #

73,18±4,17 Ш

2,8б±0,3б ##

1,б5±0,15 М

2 группа(п=40)

75,19±3,86

1,98±0,15 *

1,89±0,13 *

95,48±4,12

5,21±0,12 *лл

4,67±0,27 **

2-а (п=15)

82,43±4,58

2,45±0,31

2,12±0,21

104,62±5,27

6,84±0,65

5,71 ±0,5 б

2 —Ь (п=13)

77,25±4,02

1,97±0,28 #

1,95±0,28

96,29±4,83

5,83±0,59 #

4,95±0,51 #

2-е (п=12)

6б,58±3,81 #

1,63±0,12#

1,38±0,27 #

87,53±4,15#

3,18±0,47 ##

2,83±0,34 №

3 группа(п=30)

83,4б±5,12 *

2,45±0,1б * л

2,31±0,14 * л

105,62±4,8б *

б,86±0,59 * *

5,68±0,39

Примечание: * - достоверность различий с 1 группой (* - р<0,05; ** р<0,001); '"-достоверность различий со 2 группой (Л- р<0,05);

# - достоверность различий с подгр>тшой а (длительностью СД менее 5 лет) (# - р<0,05; ## - р<0,001);

1а и 2а - длительность СД до 5 лет; 1Ь и 2Ь - длительность СД от 5 до 10 лег, 1с и 2с - длительность СД более 10 лет.

Таблица 2

Показатели электрогастрограмм у обследованных больных (М ± m)

Эндоскопические признаки гастрита встречались у 2/3 больных с сочетанной патологией (1 группа) и ХО (3 группа), а у больных с СД (2 группа) - в 1/3 случаев, в том числе такие признаки, как эритема, отёк, гиперплазия складок желудка - у 67,2% больных 1, у 32,5% -2 и у 50,0% - 3 группы больных. Эрозивно-геморрагические изменения СОЖ с преимущественным поражением антрального отдела желудка в 3 раза чаще встречались у больных 1 группы по сравнению с больными 2 группы и в 2,5 раза чаще, чем у больных 3 группы. Это, по-видимому, связано с ДГР, который был выявлен в 2,5 раза чаще у больных СД в сочетании с ХО, чем у больных СД без ХО.

Как видно из представленных в таблице 3 данных, уровень базального гастрина оказался сниженным у большинства пациентов 1-й и 2-й группы (78% и 75% соответственно), нормальным у 20% и 22%, повышенным - лишь у отдельных пациентов.

Таблица 3

Базальная и стимулированная концентрация гастрина в сыворотке крови обследованных больных

Группы обследованных Концентрация гастрина (пг/мл) % прироста стимулированной концентрации гастрина по отношению к базальному уровню

базальная стимулированная

1 группа (п=32) 40,21±1,92* 53,46±3,28* 36,4%

2 группа (п=25) 48,81±2,24*л 58,74±4,01* 34,6%

3 группа (п=22) 53,28±3,19*л 88,13±6,21Л# 54,5%

Здоровые (п=14) 65,25±3,79 103,28±7,64 59,1%

Примечание: * - достоверность различий с группой здоровых лиц (р<0,05);Л- достоверность различий с 1 группой(р<0,05); #- достоверность различий со 2 группой(р<0,05).

Стимулированный уровень гастрина был снижен у 74% пациентов 1-й группы и у 72% во 2-й группе, при этом прирост гастрина после пищевой

нагрузки не превышал 37%, тогда как в группе больных ХО составил 55%, а у здоровых лиц - 59%.

Выявлена прямая корреляционная связь базальной кислотной продукции и базального уровня гастрина (г=0,621; р<0,01), и между стимулированной кислотной продукцией и стимулированным уровнем гастрина (г=0,697; р<0,01).

При изучении - функционального состояния НЭССЖ у больных СД в сочетании с ХО выявлено, что физико-химические свойства слизи у больных резко отличаются от таковых у здоровых. Секреция "незрелых" гликопротеинов и их быстрый распад подтверждается тем, что сумма деградированных моносахаров у больных СД в сочетании с ХО в 6 раз выше, чем у здоровых лиц.

Получена обратная корреляционная зависимость частоты и выраженности эрозивно-геморрагических изменений слизистой оболочки желудка от концентрации полимеризованных гликопротеинов в общем нуле гликопротеинов слизи желудка у больных СД в сочетании с ХО (г= -0,388; р<0,05).

44%

23%

1- гексозамины;3 - фруктоза 1- гексозамины;3 - фруктоза

2 - галакгоза;4- ацетилнсйраминовая кислота 2 - галактоза;4- ацетилнейр&миновая кислота

Рис.1. Процентное соотношение Рис.2. Процентное соотношение

моносахаров в гликопротеинах слизи моносахаров в гликопротеинах слизи желудка у больных сахарным желудка у здоровых людей

диабетом и описторхозом

При изучении АРА нативной слизи желудка установлены высокие её показатели у больных СД в сочетании с ХО при длительности СД менее 5 лет, которые связаны с уровнем секреции гликопротеинов и уровнем их деградации, так как неструктурные компоненты слизистого слоя принимают участие в обеспечении высокого уровня АРА, что расценивается нами как компенсаторная реакция на высокую степень синтеза свободных радикалов. Избыточный синтез свободных радикалов, образующихся лавинообразно цепи окисления, способствуют образованию и накоплению высокотоксичных липоперекисных соединений, усиливающих процессы дестабилизации

клеточных мембран и субклеточных структур, а также способствуют глккозилировакию белков и развитою диабетической микроангиопатии. По мере увеличения длительности СД и ХО, АРА значительно снижалась (г= -0,69; р<0,01).

При морфологическом изучении биоптатов слизистой оболочки желудка выявлено наличие у всех больных 1,2 и 3 групп различных форм хронического гастрита, ко наиболее выраженные структурные изменения отмечались у больных СД в сочетании с ХО.

Как правило, антральный гастрит у больных 1 группы был ассоциирован с НР (91,8%) и с ДГР, который был выявлен радионуклидным методом у 82,7% больных, у 42,5% больных СД и у 72% больных ХО. У больных с ДГР в антральном отделе желудка преобладали атрофические формы гастрита. ДГР является одним из важных патогенетических факторов формирования антрального гастрита..

Степень тяжести морфологических изменений СОЖ зависела как от длительности СД, так. и давности описторхозной инвазии. Так, при длительности СД и ХО более 10 лет выраженная степень атрофического гастрита встречалась в 2,5 раза чаще, чем с продолжительностью СД и ХО до 5 лет(р<0,001).

Электронно-микроскопический анализ гастробиоптатов обнаружил стереотипность изменения эпителиальных структур слизистой оболочки: нечёткая структурированность цитоплазмы покровно-ямочных и железистых клеток, редукция и альтерация мембранных органелл. В резко изменённых эпителиоцитах ядра набухшие с плотным ядрышком в состоянии коллапса. В фундальных железах желудка число высокодифференцированных гландулоцитов уменьшено. Ультраструктура главных клеток отражала появление инволютивных признаков со снижением секреторного потенциала. Часть париетальных клеток характеризовалась повышенной прозрачностью цитоплазматического матрикса с набухшими митохондриями, с деструктурированными кристами, аутофагосомами, липидными включениями. Пилорические железы также претерпевали дистрофические и атрофические изменения. В ультраструктурной организации капилляров также выявлены значительные изменения.

Эти изменения в основном коррелировали с длительностью и тяжестью течения СД. При длительности СД более.3 лет в артериолах и капиллярах появлялись первые признаки формирования микроангиопатии: слабо и умеренно выраженная пролиферация эндотелиальных клеток. При прогрессировали заболевания и увеличении его продолжительности гипертрофия и гиперплазия эндотелиальных клеток в микрососудах становились всё более выраженными, происходило утолщение базальной мембраны. На следующем этапе формирования диабетической микроангиопатии наряду с гипертрофией всё более выраженными становились дегенеративные изменения эндотелиальных клеток с гиперхромными, пикнотическими, неправильной формы ядрами, с нечётко структурированной электронно-плотной цитоплазмой, с единичными мембранами, органеллами и множественными филаментами. Характерным было значительное утолщение и увеличение слоев базальной мембраны.

Тяжёлая стадия микроангиопатии проявлялась в атрофии эндотелиальных клеток микрососудов со значительной гипертрофией базальных мембран,

свидетельствующей о многократности циклов десквамации и пролиферации эндотелиоцитов, превращающие капилляры в бесклеточные толстостенные трубочки. Циклы ускоренной гибели и обновление эндотелиоцитов приводит к изменению сосудистой архитектроники и облитерации структур микроциркулярного русла.

В целом результаты исследования гастробиоптатов показали, что у больных СД 1 и 2 типа в СОЖ доминируют дистрофические изменения часто в сочетании с мононуклеарной клеточной реакцией и склерозом стромы, что патогенетически может быть связано с описторхозной инвазией.

С помощью множественного регрессионного анализа нами установлено, что степень депрессии кислотообразующей функции желудка и структурных изменений СОЖ нарастают по мере утяжеления СД и увеличения продолжительности СД.

Дегельминтизация была проведена 70 больным 1 группы с использованием современных антигельминтных средств: бильтрицида (празиквантель, производство фирмы Bayer AG., Германия), фитопрепарата -попутрил (сухой экстракт коры осины). Условиями для проведения дегельминтизации было отсутствие декомпенсации сахарного диабета и признаков обострения воспалительного процесса в гепатобилиарной системе. Большинство больных перенесли лечение без побочных явлений. У единичиах больных, получавших бильтрицид, отмечалась головная боль; головокружение, получавших попутрил - склонность к жидкому стулу, катоде купировались самостоятельно. При проведении лечебного дуоденального зондирования, обращало на себя внимание получение большого количествалпузыриой желчи, практически у всех больных, пролеченных попутрилом. Кроме того; при этом отмечалось достоверное увеличение скорости напряжения пузырной желчи при любой длительности диабета. Всё это позволило говорить о желчегонном эффекте попутрила, который сопровождался значительным клиническим улучшением состояния больных. Гельминтологическое выздоровление наступило в 90,0% случаев при применении бильтрицида и в 76,7% -попутрила. Анализ влияния дегельминтизации на изучаемые показатели проводился только в случаях гельминтологического выздоровления: оценивалось клиническое течение диабета, секреторная и моторная функции желудка через 1 год и более.

Обращала на себя внимание стабильность течения диабета у большинства больных с лабильным течением до дегельминтизации, где оно наблюдалось у 20,9% больных, тогда как после - только у 5,1% при длительности диабета более 5 лет. После лечения отмечалась выраженная положительная динамика в клиническом состоянии больных: частота болевого, диспепсического синдромов уменьшилась более, чем в 3 раза и астеновегетативного синдрома -в 4 раза. В основном, вышеописанные синдромы сохранялись у больных с длительным течением диабета - свыше 5 лет. Объективные, признаки воспалительного процесса в желчевьтодящей системе, в виде положительных пузырных симптомов, после дегельминтизации ке отмечались. Уменьшились объективные симптомы поражения печени, поджелудочной железы, желудка и

кишечника. Вышеуказанная динамика субъективных и объективных симптомов явно говорила о существенном положительном влиянии дегельминтизации на состояние органов пищеварения, что определённо могло способствовать улучшению клинического течения диабета. Анализ полученных данных не выявил различий в зависимости от вида применяемого антигельминтика.

У 1/3 больных при длительности СД до 10 лет удалось снизить дозу инсулина на 4-8 ед (10-20% от исходной), а у 1/5 больных - свыше 10 лет на 4-6 ед (10-12% от исходной дозы). Получено достоверное снижение дозы экзогенного инсулина после дегельминтизации у больных с. длительностью диабета до 10 лет (р<0,05).

При исследовании желудочной секреции после дегельминтизации через 1 год и более выявлено, что дебит соляной кислоты и пепсина в стимулированную фазу секреции значительно увеличился (р<0,05) у больных с длительностью диабета до 5 лет, однако не достигала нормальных величин.

Таблица 4

Показатели желудочной секреции у пациентов СД на фоне РО (М+т)._

Стимулированная желудочная секреция

До лечения После лечения

Группы больных Объём (мл) Дебит соляной кислоты (ммоль/час) Дебит пепсина (г/час) Объём (мл) Дебит соляной кислоты (ммоль/час) Дебит пепсина (г/час)

а 98,66+ 5,74+ 4,07+ 116,88 7,20+ 5,66+

(п=22) 5,12 0,62 0,38 ±5,65* 0,58* 0,63*

Ь 84,32+ 4,82+ 2,31+ 101,58 6,19+ 3,98+

(п=18) 4,68 0,56 0,38 ±6,72* 0,63* 0,51*

с 73,28+ 2,85+ 1,66+ 82,35+ 3,74+ 2,45±

(п=19) 4,18 0,35 0,16 5,67 0,29 0,16

Примечание: * - статистическая значимость изменения значения показателя в ходе лечения (♦-1X0,05).

У больных, имеющих СД более 5 лет, дегельминтизация только способствовала тенденции к увеличению выработки желудочной секреции, но разница не достоверна (р>0,05).

При изучении моторной деятельности желудка при помощи ЭЭГ было выявлено, что после проведённой антигельминтной терапии отмечалось увеличение как амплитуды, так и частоты волн ЭЭГ (р<0,05). (Табл. 5).

Таблица 5

Показатели ЗГГ у пациентов СД на фоне РО через 1 год наблюдения (М±т)

Группы исследуемых

Показатели

До лечения (п=42) п20 22

После лечения(п=42) п20 22

Число сокращений (в мин)

1,39+0,07 1,22+0,06

1,96±0,05л 1,58+0,04

Амплитуда сокращений (мВ)

0,18+0,01 ОД 7+0,01

0,31±0,02Л 0,23±0,02

Примечание:л - достоверность различий с группой больных СД в сочетании с ХО до лечения (Л-р<0,05).

В числителе больные с длительностью СД менее 5 лет и ХО менее 10 лет, в знаменателе больные с длительностью СД и ХО более 10 лет.

При этом нормокинетический тип ЭЭГ после дегельминтизации был выявлен у 50% больных, против 21,4% больных - до лечения (р<0,05).

По данным ЭГДС у больных СД на фоне РО ГЭРБ I степени с наличием отёка и эритемы пищевода встречалась в 3 раза реже, чем до лечения, а ГЭРБ II степени с наличием поверхностных линейных эрозий пищевода после дегельминтизации выявлялась только у единичных больных (р<0,001), всё это говорит о выраженном отрицательном влиянии описторхозной инвазии на моторику желудка и является благоприятным фактором для развития ГЭРБ у данной категории больных.

Эрозивно-геморрагические изменения СОЖ диагностировались у больных СД в сочетании с ХО в 28,2% случаев, а после дегельминтизации - у 13,5% (р<0,01). При этом концентрация полимеризованных гликопротеинов в общем нуле гликопротеинов НЭССЖ увеличилась с 21% до 43% (р<0,01). Эндоскопические признаки обострения ХГ в виде эритемы, отёка, гиперплазии складок СОЖ уменьшились с 67,2% до 25,5% случаев (р<0,01).

Явления ДГР, выявленные эндоскопически, после дегельминтизации встречались в 28,8% случаев, против 58,2% случаев, при этом преобладала слабая интенсивность рефлюкса, сохраняя продолжительный и нарастяющий характер. Частота выявляемости рефлюкс-гастрита после антигельминтной терапии снизилась в 2 раза (р<0,001).

Проведён анализ показателей секреторной функции желудка у 20 больных с микст-патологией без дегельминтизации в динамике через 5 лет и у 17 больных через 5 лет после эффективной дегельминтизации. (Табл. 6).

Таблица 6

Динамика показателей желудочной секреции в стимулированную фазу у больных СД на фоне ХО и РО через 5 лет наблюдения (М±т)

У больных СД на фоне ХО через 5 лет достоверно снизились все показатели желудочной секреции, а у больных СД на фоне РО в течение 5 лет имелась лишь тенденция к снижению показателей. Оценено состояние моторной активности желудка у 15 больных с микст- патологией без дегельминтизации через 5 лет и у 13 больных через 5 лет после эффективной дегельминтизации. (Табл. 7).

Таблица 7

Динамика ЭГГ у пациентов СД на фоне ХО и РО через 5 лет (М±т)

Показатели

Исходные данные (п=28) пД 15

Группы исследуемых

Через 5 лет(п=28) п13 15

Число сокращений (в мин)

1,77+0,04 1,45+0,03

1,69+0,05 1,22+0,02л

Амплитуда сокращений (мВ)

0,29+0,02 0,20+0,01

0,26+0,03 0,16+0,01Л

Примечание:л - достоверность различий с исходными показателями больных СД в сочетании с ХО и РО (А - р<0,05).

В числителе больные СД на фоне РО, в знаменателе больные СД на фоне ХО.

Установлено, что у пациентов с микст-патологией на фоне ХО имелась статистически значимая отрицательная динамика частоты и амплитуды волн ЭГГ (р<0,05), в отличие от пациентов СД на фоне РО, где эта динамика была не существенна (р>0,05). Таким образом, дегельминтизация у больных СД в сочетании с ХО способствует улучшению моторной активности и секреторной функции желудка у лиц СД с длительностью заболевания менее 5 лет и ХО не более 10 лет, так как гипокинезия и депрессия секреции желудка обусловлены

не только СД, но и длительной описторхозной инвазией. Однако при длительном течении СД роль последней малозначима.

Дегельминтизация при микст-патологии с любым сроком продолжительности целесообразна, так как способствует стабилизации патологического процесса в органах пищеварения и в клиническом течении СД. Функционально- морфологические изменения в желудке, обусловленные описторхозной инвазией, имеют место и в резидуальный период ХО и требуют лечебной коррекции. С целью нормализации нарушений функции желудка у больных СД на фоне РО у 22 больных применён метод сочетанной терапии, включающий электродрегинг с 1% раствором никотиновой кислоты и энкад (комплекс рибонуклеотидов из дрожжевой рибонуклеиновой кислоты, реистрационный номер 87/1185/4, 87/1186/8) в виде 3,5% раствора по 3,0 мл в/м №10. Использование энкада в качестве корректора дискинезий желчевыводящей системы и желудка стало возможным благодаря обнаружению его новых свойств, а именно желчегонного эффекта и нормализации моторики желудочно-кишечного тракта (Калюжина М.И. и соавт., 2000). У больных СД на фоне РО после проведённого курса сочетанной терапии энкадом и электродрегингом с раствором никотиновой кислоты установлена положительная динамика в клиническом течении заболевания со стороны органов пищеварения: улучшение аппетита, уменьшение тяжести и болей в правом подреберье, нормализация опорожнения кишечника, а так же улучшения зрительной функции. Установлено также его корригирующее влияние на моторную и секреторную функции желудка (Табл. 8,9).

Таблица 8

Показатели ЭГГ при лечении энкадом и электродрегингом с раствором никотиновой кислоты

Показатели До лечения п=22 После лечения п=22

Число сокращений (в минуту) 1.59+0,03 1,83+0,05***

Амплитуда сокращений (мВ) 0,25+0,02 0,30±0,01*

Примечание: * - статистическая значимость изменения значения показателя в ходе лечения (* - ТХ0.05 ♦ * -о<0.001).

Таблица 9

Показатели желудочной секреции в стимулированную фазу при лечении энкадом и электродренингом с раствором никотиновой кислоты

Выявлено положительное влияние комплексной терапии на физико-химическую структуру слизи, в частности увеличение доли полимеризованных гликопротеидов с 35,0% до 46,0%.

У части больных, которым по различным причинам не проведена дегельминтизация, нами так же применён метод комплексного лечения, однако положительный эффект был не продолжительным.

Мы рекомендуем проводить электродрегинг с раствором никотиновой кислоты и одновременно внутримышечные инъекции энкада по 3,0мл №10 внутримышечно ежедневно, 2 раза в год.

Выводы

1. У больных при сочетании сахарным диабетом с хроническим описторхозом имеет место снижение секреторной, инкреторной и моторной функций желудка у большинства обследованных больных, зависящие от длительности, тяжести сахарного диабета и длительности описторхозной инвазии.

2. Гастрит у больных сахарным диабетом в сочетании с хроническим описторхозом ассоциирован с Helicobacter pylori в 91,8% случаев, в 82,7% случаев сопровождается наличием дуоденогастралъного рефлюкса, чаще имеет антральную локализацию с преобладанием атрофических процессов на фоне признаков диабетической микроангиопатии.

3. В процессе формирования диабетической гастропатии и гастритических изменений у больных с микст-патологией выявлены изменения физико-химических свойств надэпителиалыюго слизистого слоя желудка с преобладанием секреции «незрелых» гликопротеинов, снижением концентрации полимеризованных гликопротеинов и антирадикальной активности нативной слизи желудка, что сопровождалось увеличением частоты эрозивно-геморрагических изменений в слизистой оболочке желудка.

4. Эффективная дегельминтизация способствует достоверному улучшению показателей функционального состояния желудка у лиц с длительностью сахарного диабета не более 5 лет и хронического описторхоза не более 10 лет и стабилизации патологического процесса в течение 5 лет наблюдения в сравнении с группой лиц без дегельминтизации.

5. Включение в лечебный комплекс энкада и электродрегинга с раствором никотиновой кислоты на этапе реабилитации у пациентов сахарным диабетом на фоне резидуального периода хронического описторхоза оказывает положительное влияние на секреторную и моторную функции желудка и способствует улучшению химической структуры надэпителиального слизистого слоя желудка и течения сахарного диабета.

Рекомендации для внедрения в практику

1. У больных СД на фоне ХО имеются нарушения функционального состояния желудка, которые имеют своё отражение в клиническом течении заболевания. Это необходимо учитывать при проведении лечебных мероприятий.

2. Дегельминтизация показана всем больным СД с ХО, так как способствует достоверному улучшению показателей функционального состояния желудка у лиц с длительностью СД не более 5 лет и ХО не более 10 лет. С длительностью СД более 5: лет и ХО более 10 лет дегельминтизация способствует стабилизации патологического процесса.

3. В качестве этапно-восстановительного лечения пациентов СД на фоне ХО показано комплексное лечение электродрегингом с раствором никотиновой кислоты в сочетании с энкадом.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Состояние органов пищеварения у больных сахарным диабетом на фоне хронического описторхоза (тезисы) // Актуальные вопросы гастроэнтерологии: Материалы 2-ой научно-практической конференции. -Томск, 1994. - С. 88-89 (соавт. Павленко О.А., Милованова ТА, Крицкая Н.Г., Калюжина Е.В.).

2. Состояние желудка у больных сахарным диабетом в сочетании с хроническим описторхозом // Актуальные вопросы гастроэнтерологии. -Томск, 1994. - С. 89-91 (соавт. Павленко О.А., Крицкая Н.Г.).

3. Пищеварительная система у больных сахарным диабетом на фоне хронического описторхоза (тезисы) // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. - 1995. - №1. - С. 36 (соавт. Белобородова Э.И., Павленко О.А., Калюжина Е.В., Милованова ТА, Белобородова Е.В.).

4. Пищеварение у больных сахарным диабетом в сочетании с хроническим описторхозом (тезисы) // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии: Материалы 1-ой Российской гастроэнтерологической недели. - 1995. - №1. - С. 8 (соавт. Белобородова Э Павленко О.А., Калюжина Е.В.).

5. Состояние пищеварительной ситемы у больных сахарным диабетом на фоне хронического описторхоза // Сборник трудов областной клинической больницы. - Томск. - 1995, - С. 60-61 (соавт. Павленко О.А., Калюжина Е.В., Милованова Т.А.).

6. Биоэлектрическая активность тонкой кишки у больных сахарным диабетом // Сборник трудов областной клинической больницы. - Томск. - 1998. - С. 137-138 (соавт. Павленко О.А., Калюжина Е.В.).

7. Функциональное состояние поджелудочной железы у больных сахарным диабетом на фоне хронического описторхоза // Сборник трудов областной клинической больницы. - Томск. - 2003. - С. 107 (соавт. Павленко О.А., Калюжина М.И., Калюжина Е.В.).

8. Гастродуоденопанкреатическая система у больных сахарным диабетом в сочетании с хроническим описторхозом // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. - 2003. - № 16. - С. 122-123 (соавт. Калюжина М.И., Павленко О.А., Калюжина Е.В., Науменко М.О., Колосовская Т.А.).

9. Состояние пищеварительной системы у больных сахарным диабетом на фоне резидуального периода хронического описторхоза // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. - 2003. - № 16. - С. 123-124 (соавт. Павленко О.А., Калюжина М.И., Калюжина Е.В., Тиличенко Ю.А., Науменко М.О.).

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АРА - антирадикальная активность

ГЭРБ - гастроэзофагеальнорефлюксная болезнь

ДГР - дуоденогастральный рефлюкс

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ИМТ - индекс массы тела

ЖВС - желчевыводящая система

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

HP - Helicobacter pylori

НЭССЖ - надэпителиальный слизистый слой желудка

РО - резидуальный описторхоз

СД - сахарный диабет

СОЖ - слизистая оболочка желудка

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХГ - хронический гастрит

ХО - хронический описторхоз

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

ЭГГ - электрогастрография

#15 7 8 2

Отпечатано в лаборатории оперативной полиграфии СибГМУ тираж 100 экз.

АКТУАЛЬНОСТЬ

Сахарный диабет широко распространённое заболевание и каждые 15 лет число больных сахарным диабетом в мире удваивается. [Дедов И.И., Фадеев В.В., 1988, Балаболкин М.И., 2003].

Рост распространённости сахарного диабета (СД) во всём мире представляет собой реальную угрозу. Подобная ситуация стала причиной того, что Всемирная организация здравоохранения впервые использовала термин «эпидемия» применительно к хроническому дегенеративному заболеванию.

За последние 30 лет отмечен резкий рост заболеваемости СД, особенно в промышленно-развитых странах, где распространение этого заболевания составляет в настоящее время 5-6 % и имеет тенденцию к дальнейшему увеличению, прежде всего, в возрастных группах старше 40 лет [Балаболкин М.И.,2003].

В последнее время, по данным ВОЗ, во всех странах мира насчитывается более 175 млн больных СД. Экспертная оценка распространения этого заболевания позволяет считать, что к 2010 году их будет более 230 млн, а к 2025 году - 300 млн.

В соответствии с официальной статистикой, СД в нашей стране в настоящее время страдают более 2 млн человек, причём ежегодно регистрируется до 200 тыс новых случаев этого заболевания.

Однако, истинная заболеваемость СД, как показывают проведённые эпидемиологические исследования, должна составлять около 6-8 млн человек. Эти цифры базируются на данных, полученных в Москве, Санкт-Петербурге, Новосибирске и других крупных городах РФ. Распространённость СД в популяции составляет 3%.

Большая социальная значимость СД состоит в том, что он приводит к ранней инвалидизации и летальности, обусловленных наличием поздних осложнений диабета.

Патогенез развития СД и таких его осложнений как макро и микроангиопатия, нейропатия является мультифакторным и определяется генетически обусловленными состояниями метаболизма, иммунитета, гемостаза и других интегративных систем, а также влиянием средовых факторов. [Фогель Ф., Матульсин А., 1990; Пузырёв В.П., Степанов В.А., 1997; Кондратьева Е.И., 2001].

Весомое место среди органных поражений при СД занимают изменения пищеварительной системы. Особенностью поражения желудочно-кишечного тракта при СД является скудность клинических проявлений при наличии функциональных и морфологических изменений. [Ефимов А. С. с соавт., 1985; Лигере Р. Я., 1988.]

Исследователями было показано угнетение секреторной, кислотообразующей и ферментовыделительной функций желудка, замедление эвакуации. [Геллер Л. И., 1982.; Арутюнян В. М., 1982.; Kassander Р., 1958.; Yoff Y. S., 1984.]

Диабетическое поражение органов пищеварения объясняют наличием висцеральной нейропатии [Vinnir Е. et al., 1962; Cammiller К., 1984; Fedorak R N, et al., 1985.], нарушением превертебральных симпатических гапглиев [Duchen L. W. et al., 1980; Ward M., 1986.] В качестве причин поражения желудочно-кишечного тракта указываются микроангиопатия, колебание уровня глюкозы и электролитов крови, секундарные инфекции, а также нарушение секреции инсулина и глюкагона [Yang R., et al., 1984.]

Состояние органов пищеварения должно страдать в значительно большей степени при сочетании СД с ХО, часто встречающимся в северно-восточном регионе страны, где инвазированность описторхозом населения достигает 76-100 % [198, 257]. При ХО в патологический процесс вовлекаются не только органы облигатного обитания описторхов, но и желудочно-кишечный тракт. На поражение желудка при ХО указывали [Бычкова Л. С., 1983.; Колосовская Т. А., 1993; Калюжина М. И., 2000 и др.]

Однако остаются малоизученными и недостаточно освещенными в литературе вопросы функционального и морфологического состояния желудка при данной микст-патологии, несомненно, оказывающие значительное влияние на особенности течения СД, эффективность антидиабетической терапии, трудоспособность и качество жизни больных. Не разработана тактика ведения пациентов СД на фоне резидуального периода ХО.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Дать функционально-морфологическую характеристику состояния желудка у больных сахарным диабетом в сочетании с хроническим описторхозом и оценить эффективность дегельминтизации.

ЗАДАЧИ

1. Оценить секреторную, инкреторную и моторную функции желудка при сахарном диабете в сочетании с хроническим описторхозом и в его резидуальном периоде в зависимости от давности, типа и тяжести сахарного диабета, а также от давности и интенсивности инвазии.

2. Изучить эндоскопическую картину и морфологическое состояние желудка у больных с микст-патологией.

3. Определить частоту выявления Helicobacter pylori в слизистых оболочках желудка до, и в отдалённые сроки после дегельминтизации.

4. Изучить состав и антирадикальную активность слизистого слоя желудка.

5. Установить роль Helicobacter pylori, дуоденогастрального рефлюкса, а также нарушений состава и антирадикальной активности надэпителиального слизистого слоя желудка в формировании гастритических изменений у больных с сочетанной патологией.

6. Оценить функциональное состояние желудка у больных сахарным диабетом на фоне резидуального периода хронического описторхоза и разработать способы коррекции выявленных нарушений.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ ДИССЕРТАЦИИ

1. Изменения структуры слизистой оболочки желудка у больных сахарным диабетом на фоне хронического описторхоза, сопровождающиеся нарушениями функционального состояния желудка сохраняются и в резидуальном периоде хронического описторхоза.

2. Независимыми факторами, влияющими на структурно- функциональные изменения желудка у больных с микст-патологией являются длительность и тяжесть сахарного диабета и длительность описторхозной инвазии.

3. Применение сочетанной терапии энкадом и электродрегингом с раствором никотиновой кислоты способствуют улучшению моторной и секреторной функций желудка и клиническому течению сахарного диабета на фоне резидуального периода хронического описторхоза.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Нами впервые изучены и представлены клиника и функционально-морфологическое состояние желудка у больных сахарным диабетом в сочетании с хроническим описторхозом во взяимосвязи с основными параметрами диабета (тип, тяжесть, длительность) и хронического описторхоза (длительность). Впервые установлена патогенетическая роль дуоденогастрального рефлюкса, Helicobacter pylori и нарушений в составе надэпителиального слизистого слоя и изменений его антирадикальной активности в формировании гастритического процесса при микст-патологии.

Впервые изучено влияние дегельминтизации билтрицидом и попутрилом на функциональное состояние желудка у больных сахарным диабетом на фоне хронического описторхоза, показано положительное влияние дегельминтизации на функциональное состояние желудка, при длительности диабета не более 5 лет. Установлена отрицательная динамика морфо-функционального состояния желудка у больных с микст-патологией в течение 5 лет, в отличие от гельминтологически излеченной группы пациентов.

Впервые изучено и доказано положительное влияние сочетанной терапии энкадом и электродрегингом с раствором никотиновой кислоты на моторную и секреторную функции желудка у больных сахарным диабетом на фоне резидуального периода хронического описторхоза.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

В результате проведённых исследований выявлены нарушения моторной, секреторной и инкреторной функций желудка, а также структурные изменения слизистой оболочки желудка, зависящие от давности сахарного диабета и хронического описторхоза, а также тяжести течения сахарного диабета.

Доказана целесообразность дегельминтизации даже при длительном течении сахарного диабета и хронического описторхоза, предотвращающая дальнейшее прогрессирование патологического процесса в желудке.

Результаты проведённого исследования расширят представление о характере поражений желудка у больных сахарным диабетом на фоне хронического описторхоза, позволят правильно оценить состояние больного при сочетанной патологии, осуществлять контроль за лечебными мероприятиями, направленными на нормализацию углеводного обмена и выявленных нарушений со стороны желудка.

ВНЕДРЕНИЕ

Методы исследования функционально-морфологического состояния желудка у больных сахарным диабетом в сочетании с хроническим описторхозом, использованные нами в данной работе, а также лечение больных билтрицидом, попутрилом и энкадом в сочетании с электродрегингом с раствором никотиновой кислоты, внедрены в практику работы эндокринологического отделения, отделения дневного стационара областной клинической больницы г. Томска.

Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре терапии ФПК и ППС Сибирского медицинского университета.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения работы доложены и обсуждены на междугородных и региональных научно-практических конференциях «Актуальные вопросы гастроэнтерологии» (г. Томск, 1994, 1995, 1998, 2002), на IV и XII научно-практических конференциях областной клинической больницы г. Томска (г. Томск, 1994; 2002), на заседаниях областного общества гастроэнтерологов, терапевтов г. Томска (1997, 2001), на заседании экспертной комиссии по внутренним болезням Сибирского государственного медицинского университета (2004 г.).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 1 в центральной печати, которые отражают изложенные результаты, положения и выводы, оформлена заявка на изобретение (приоритетная справка 2004 105 302/174 (005546) от 24.02.2004).

СТРУКТУРА И ОБЪЁМ ДИССЕРТАЦИИ Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя литературы, который включает 185 отечественных и 74 иностранных источников. Диссертация изложена на 139 страницах, иллюстрирована 24 таблицами и 8 рисунками.

выводы

1. У больных при сочетании сахарного диабета с хроническим описторхозом имеет место снижение секреторной, инкреторной и моторной функций желудка у большинства обследованных больных, зависящие от длительности, тяжести сахарного диабета и длительности описторхозной инвазии.

2. Гастрит у больных сахарным диабетом в сочетании с хроническим описторхозом ассоциирован с Helicobacter pylori в 91,8% случаев, в 82,7%) случаев сопровождается наличием дуоденогастрального рефлюкса, чаще имеет антральную локализацию с преобладанием атрофических процессов на фоне признаков диабетической микроангиопатии.

3. В процессе формирования диабетической гастропатии и гастритических изменений у больных с микст-патологией выявлены изменения физико-химических свойств надэпителиального слизистого слоя желудка с преобладанием секреции «незрелых» гликопротеинов, снижением концентрации полимеризованных гликопротеинов и антирадикальной активности нативной слизи желудка, что сопровождалось увеличением частоты эрозивно-геморрагических изменений в слизистой оболочке желудка.

4. Эффективная дегельминтизация способствует достоверному улучшению показателей функционального состояния желудка у лиц с длительностью сахарного диабета не более 5 лет и хронического описторхоза не более 10 лет и стабилизации патологического процесса в течение 5 лет наблюдения в сравнении с группой лиц без дегельминтизации.

5. Включение в лечебный комплекс энкада и электродрегинга с раствором никотиновой кислоты на этапе реабилитации у пациентов сахарным диабетом на фоне резидуального периода хронического описторхоза оказывает положительное влияние на секреторную и моторную функции желудка и способствует улучшению химической структуры надэпителиального слизистого слоя желудка и течения сахарного диабета.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ

1. У больных СД на фоне ХО имеются нарушения функционального состояния желудка, которые имеют своё отражение в клиническом течении заболевания. Это необходимо учитывать при проведении лечебных мероприятий.

2. Дегельминтизация показана всем больным СД с ХО, так как способствует достоверному улучшению показателей функционального состояния желудка у лиц с длительностью СД не более 5 лет и ХО не более 10 лет. С длительностью СД более 5 лет и ХО более 10 лет дегельминтизация способствует стабилизации патологического процесса.

3. В качестве этапно-восстановительного лечения пациентов СД на фоне ХО показано комплексное лечение электро-дрегингом с раствором никотиновой кислоты в сочетании с энкадом.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В последние годы в мире, особенно в высокоразвитых странах, отмечается выраженный рост заболеваемости СД. Около 2-3% населения страдает СД. На территории Обь-Иртышского бассейна, крупнейшего в стане природного очага описторхоза, СД нередко протекает на фоне описторхозной инвазии. Хотя первоочередным и доминирующим в клинической картине ХО является поражение желчевыводящих путей, в патологический процесс закономерно вовлекаются и другие органы ЖКТ. Поражение этой системы вызывает не только клинические симптомы, но и нарушает пищеварение, а у больных СД затрудняет контроль гликемии. Немало исследований посвящено особенностям влияния описторхозной инвазии на течение СД. Вместе с тем, функциональное состояние органов ЖКТ у больных с микст-патологией изучено недостаточно. Нас заинтересовало клинико-функциональное состояние желудка у больных СД на фоне ХО. Сам факт поражения желудка у больных с сочетанной патологией не вызывает сомнения, учитывая результаты исследования функционального состояния желудка при СД, а также при ХО, однако эти сведения недостаточны. Так, достаточно противоречивы результаты исследований, изложенные в доступной нам литературе, о влиянии различных параметров СД (тип, тяжесть, длительность, состояние компенсации) и ХО (интенсивность инвазии, длительность) на функциональное и морфологическое состояние желудка. Отсутствуют данные по комплексному изучению клинико-функционального состояния желудка с учётом поражения других органов пищеварения, не изучено влияние антигельминтной терапии на состояние желудка в отдалённые сроки после эффективной дегельминтизации при микст-патологии

Для решения этих вопросов нами изучено клинико-функциональное состояние желудка у 110 больного СД в сочетании с ХО (1 гр), 40 больных СД без ХО (2 гр) и 30 больных ХО (3 гр). Для суждения о нормальных параметрах изучаемых показателей исследовано 30 здоровых лиц (контрольная группа). Выделенные нами группы сопоставимы по полу и по возрасту. По степени компенсации СД большинство пациентов находились в стадии субкомпенсации. Индекс массы тела у больных 1 типом СД, как в основной, так и в группе сравнения, достоверно не отличался от группы здоровых лиц, а у больных 2 типом СД как в 1, так и во 2 группе достоверно превышал значение данного показателя у здоровых лиц.

Лабильное течение СД чаще встречалось у больных 1 типом СД 1 группы, чем 2 группы (30,7% и 12,0%). Стабильное течение СД отмечалось у больных 2 типом СД как 1, так и 2 группы (100%).

Более 75% больных СД имели поздние осложнения СД. В 1 группе больных достоверно чаще, чем во 2 группе, встречались такие поздние осложнения СД как нефропатия: у 76 (69,1%) против 17(42,5%), сенсорная нейропатия у 98 (89,1%) и у 29 {12,5%) больных, препролиферативная ретинопатия у 41 (37,2%) и у 6 (15,0%) больных. Артериальная гипертония чаще выявлялась у больных 2 типом СД как в 1, так и во 2 группе. Анализируя тяжесть СД в 1 и 2 группах, установлено, что у больных 1 группы чаще встречалось тяжёлое течение СД по сравнению с больными 2 группы (39,0% и 17,5%).

Сравнительная характеристика клинического течения СД в зависимости от его длительности выявила, что в 1 группе тяжелое течение чаще выявляется при меньшей длительности заболевания.

У больных с сочетанной патологией получены достоверно более высокий уровень гликемии и доза экзогенного инсулина, а также таблетированных сахароснижающих препаратов, необходимых для компенсации диабета при любой его длительности и течении.

Помимо характерных клинических проявлений сахарного диабета, у большинства больных с сочетанной патологией, при любой длительности диабета наблюдался болевой синдром, преимущественно в правом подреберье (54,5%), в виде ноющих, тянущих болей, ощущения тяжести и диспепсический симптомокомплекс (тошнота, чувство горечи во рту) (61,8%). В группе же сравнения эти синдромы отмечались значительно реже - в 4 раза, в основном при длительности диабета свыше 5 лет. Астеновегетативный синдром также чаще выявлялся при сочетанной патологии в 1 группе, чем во 2 группе больных СД (96,4% и 85,0%, соответственно; р<0,01). При объективном обследовании небольшое увеличение печени, положительные пузырные симптомы (Ортнера, Кера) в группе с сочетанной патологией встречались также у большинства больных - в 3 раза чаще, чем в группе сравнения. Более 50% больных 1 группы имели признаки поражения кишечника в виде нарушения его опорожнения, вздутия живота, непереносимости молока, болей в околопупочной области и по ходу толстой кишки, что в 2 раза чаще, чем во 2 группе больных. С наличием болевого, диспепсического синдромов, увеличения печени, положительных пузырных симптомов и признаков поражения кишечника, говорящих о патологии органов пищеварения, мы связывали склонность больных с сочетанной патологией к гипогликемическим состояниям, лабильному течению диабета (20,9%).

Исследование секреторной функции желудка показало, что наиболее выраженное снижение кислотной продукции отмечалось в базальную фазу секреции у больных с сочетанной патологией (64,5%) по сравнению с больными СД (42,5%) и с больными ХО (26,7%), (р<0,01). Пепсинообразующая функция желудка была снижена у 60,9% больных 1 группы в базальную и у 70,9% больных в стимулированную фазу секреции. Такая же тенденция к снижению пепсинообразующей функции желудка отмечалась у больных 2 и 3 групп, только в значительно меньшей степени выраженности: в базальную фазу — у 42,5% и у 33,3%, соответственно (р<0,01) и в стимулированную - у 32,5% и у 36,7% больных (р<0,01).

Снижение секреторной и ферментативной функций желудка зависело, как от длительности СД, так и от длительности описторхозной инвазии. При наличии СД и ХО более 10 лет отмечено снижение кислотной продукции и выработки пепсина в обе фазы желудочной секреции в 100% случаев.

Внутрижелудочная рН-метрия проведена 28 пациентам: 15 пациентам СД в сочетании с ХО и 13 пациентам СД. Исследование проводили в базальную и стимулированную фазу секреции, в качестве стимулятора желудочной секреции применяли гистамин (0,024 мл на 1 кг массы тела больного).

В среднем по основной группе количество пациентов с гипо и анацидным состоянием составило 93,9%. Во второй группе гипо и анацидные состояния отмечены у 53,3% больных, что значительно ниже, чем в первой группе.

Нами проанализированы показатели рН-метрии желудка у больных обеих групп в зависимости от длительности СД. Установлено, что у лиц с продолжительностью СД более 5 лет частота гипо и анацидных состояний при рН-метрии желудка выявлялись значительно чаще, чем у пациентов с меньшим стажем СД (53,3% и 40,0% соответственно в 1 группе, и 15,4% и 38,5% во 2 группе).

То есть с увеличением длительности СД количество пациентов с гипо и анацидным состоянием увеличивается. При сопоставлении частоты встречаемости пониженной кислотообразующей функции желудка, определяемых зондовым методом и методом рН-метрии, выявлено их однонаправленное изменение, но с несколько большей выявляемостью гипо и анацидных состояний при использовании рН-метрии.

При анализе характера и величины биоэлектрической активности желудка, соответствующей его моторной деятельности, было выявлено, что у больных СД, особенно при сочетании с ХО, отмечалось выраженное снижение моторной функции желудка более, чем в 2/3 случаев (78,1%>), у больных СД более, чем в половине случаев (60,3%) и у больных ХО - в трети случаев (35,8%>). В среднем амплитуда волн ЭГГ в 1,3 раза была меньше у больных с сочетанной патологией по сравнению с больными СД и почти в 2 раза - по сравнению с больными ХО. Частота волн в одну минуту у больных с микст-патологией была в 1,4 раза меньше, чем у больных СД и почти в 2 раза, чем у больных ХО. При этом, моторная активность желудка зависела как от длительности СД, так и описторхозной инвазии. Как правило, гипокинетический тип ЭГГ отмечался при стаже СД более 5 лет, а описторхозной инвазии - более 10 лет.

Эндоскопическое исследование верхних отделов ЖКТ выявило признаки ГЭРБ I и II степени у 2/3 больных СД в сочетании с ХО, что в 2 раза чаще, чем в группе больных СД без ХО. Это связано не только с нарушением пищеводного клиренса, выраженной ксеростомией и гипокинезией нижнего эзофагеального сфинктера на фоне вагусной нейропатии, характерных для больных СД, но и отрицательным влиянием описторхозной инвазии на функцию пищевода, что подтверждается наличием ГЭРБ у большей половины больных ХО.

Эндоскопические признаки гастрита встречались у 2/3 больных с сочетанной патологией (1 группа) и ХО (3 группа), а у больных с СД (2 группа) - в 1/3 случаев, в том числе такие признаки, как эритема, отёк, гиперплазия складок желудка - у 67,2% больных 1, у 32,5% -2 и у 50,0% - 3 группы больных. Эрозивно-геморрагические изменения слизистой оболочки желудка в 3 раза чаще встречались у больных 1 группы по сравнению с больными 2 группы и в 2,5 раза чаще, чем у больных 3 группы с преимущественным поражением антрального отдела желудка. Это, по-видимому, связано с ДГР, который был выявлен в 2,5 раза чаще у больных СД в сочетании с ХО, чем у больных СД без ХО. Отсутствуют литературные данные о патогенетической роли ДГР в развитии антрального гастрита, ассоциированного с желчью у больных СД, а у больных ХО данная форма гастрита развивается в 40-72% случаев [131,145,172,239].

Учитывая частую патологию гепатобилиарной системы у больных СД в сочетании с ХО, нами был использован модифицированный радионуклидный метод, позволяющий не только выявить, но и установить степень и продолжительность ДГР.

У больных при сочетанной патологии ДГР встречался в 2 раза чаще, чем у больных СД. У большинства больных ДГР преобладал слабой интенсивности, но имел продолжительный и нарастающий характер.

Изучена базальная и стимулированная концентрация гастрина в сыворотке крови у части больных 1-й, 2-й и 3-й групп. Уровень базального гастрина оказался сниженным у большинства пациентов 1-й и 2-й группы (78% и 75% соответственно), нормальным у 20% и 22%, повышенным - лишь у отдельных пациентов.

Стимулированный уровень гастрина был снижен у 74%) пациентов 1-й группы и у 72% во 2-й группе, при этом прирост гастрина после пищевой нагрузки не превышал 37%, тогда как в группе больных ХО составил 55%, а у здоровых лиц - 59%.

Выявлена прямая корреляционная связь базальной кислотной продукции и базального уровня гастрина (г 0.621; р<0.01), и между стимулированной кислотной продукцией и стимулированным уровнем гастрина (г 0,697; р<0,01). У большинства обследованных больных СД на фоне ХО имеет место угнетение секреторной и инкреторной функции желудка.

При изучении функционального состояния надэпителиального слизистого слоя желудка у больных СД в сочетании с ХО выявлено, что физико-химические свойства слизи у больных резко отличаются от таковых у здоровых. Секреция "незрелых" гликопротеинов и их быстрый распад подтверждается тем, что сумма деградированных моносахаров у больных СД в сочетании с ХО в 6 раз выше, чем у здоровых лиц. Нарушение слизеобразующей функции желудка способствует развитию эрозивно-геморрагических изменений слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ. Получена обратная корреляционная зависимость частоты эрозивно-геморрагических изменений слизистой оболочки желудка от концентрации полимеризованных гликопротеинов в общем нуле гликопротеинов слизи желудка у больных СД в сочетании с ХО (г=-0,388; р<0,05).

При изучении антирадикальной активности (АРА) нативной слизи желудка установлена высокая антирадикальная активность пристеночного слизистого слоя у больных СД в сочетании с ХО при длительности СД менее 5 лет, которая связана с уровнем секреции гликопротеинов и уровнем их деградации, так как неструктурные компоненты слизистого слоя принимают участие в обеспечении высокого уровня АРА, что расценивается нами как компенсаторная реакция на высокую степень синтеза свободных радикалов. Избыточный синтез свободных радикалов, образующихся лавинообразно цепи окисления, способствуют образованию и накоплению высокотоксичных липоперекисных соединений, усиливающих процессы дестабилизации клеточных мембран и субклеточных структур, а также способствуют гликозилированию белков и развитию диабетической микроангиопатии [25,29,68,127,136,174,243]. По мере увеличения длительности СД и ХО, АРА значительно снижалась (г= -0,69; р<0,01).

При морфологическом изучении биоптатов слизистой оболочки желудка выявлено наличие у всех больных 1, 2 и 3 групп различных форм хронического гастрита, но наиболее выраженные структурные изменения отмечались у больных СД в сочетании с ХО. Так, в антральном отделе желудка у 2/3 (76,4%) больных были выявлены различные варианты атрофического гастрита, причём у 1/3 (34,5%) - выраженный атрофический гастрит, в ряде случаев с разыитием кишечной метаплазии. Как правило, антральный гастрит у больных 1 группы был ассоциирован с НР (91,8%) и с ДГР, который был выявлен радионуклидным методом у 82,7%) больных, у 42,5% больных СД и у 72% больных ХО. У больных с ДГР в антральном отделе желудка преобладали атрофические формы гастрита. ДГР является одним из важных патогенетических факторов формирования антрального гастрита. В фундальном отделе желудка более, чем у трети (43,6%) больных СД в сочетании с ХО также отмечались различные варианты атрофического гастрита, у отдельных больных с кишечной метаплазией, что достоверно отличалось по более выраженным структурным изменениям по сравнению со 2 и 3 группой больных, (р<0,001).

Нами установлено, что степень тяжести морфологических изменений слизистой оболочки желудка зависела как от длительности СД, так и давности описторхозной инвазии. Так, при длительности СД и ХО более 10 лет выраженная степень атрофического гастрита встречалась в 2,5 раза чаще, чем с продолжительностью СД и ХО до 5 лет (р<0,001).

Электронно-микроскопический анализ гастробиоптатов обнаружил стереотипность изменения эпителиальных структур слизистой оболочки: нечёткая структурированность цитоплазмы покровно-ямочных и железистых клеток, редукция и альтерация мембранных органелл. В резко изменённых эпителиоцитах ядра набухшие с плотным ядрышком в состоянии коллапса. В фундальных железах желудка число высокодифференцированных гландулоцитов уменьшено. Ультраструктура главных клеток отражала появление инволютивных признаков со снижением секреторного потенциала. Часть париетальных клеток характеризовалась повышенной прозрачностью цитоплазматического матрикса с набухшими митохондриями, с деструктурированными кристами, аутофагосомами, липидными включениями. Пилорические железы также претерпевали дистрофические и атрофические изменения. В ультраструктурной организации каппиляров выявлены значительные изменения: стенка каппиляров неравномерно истончена, при этом базальная мембрана уплотнена и утолщена, отмечен периваскулярный склероз. Эндотелиоциты с пиктоничными ядрами и электронно-плотной цитоплазмой принимали неправильную форму, частично отслаивались от базальной мембраны. Отмечены выраженные дистрофические ультраструктурные изменения миоцитов артериол и мышечной пластинки слизистой оболочки с локальным разрежением цитоплазматического матрикса, дезорганизацией и фракментацией филаментозных структур.

В целом результаты исследования гастробиоптатов показали, что у больных СД 1 и 2 типа в слизистой оболочке желудка доминируют дистрофические изменения часто в сочетании с мононуклеарной клеточной реакцией и склерозом стромы, что патогенетически может быть связано с описторхозной инвазией. Состояние микроциркуляторного русла способствует угнетению патологических процессов вследствие нарушения трофики ткани и снижения защитного потенциала слизистой оболочки.

При патоморфологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки желудка лоскута больных СД в сочетании с ХО наиболее выраженные изменения обнаружены в клеточных популяциях микроциркуляторного русла, в первую очередь, эндотелиоцитах и перицитах. Эти изменения в основном коррелировали с длительностью и тяжестью течения СД. Общими светооптически выявляемыми реакциями были утолщение эндотелиальных базальных мембран (или их новообразование в синусоидах печени), дегенерация и пролиферация эндотелиоцитов и иперицитов. При длительности СД более 3 лет в артериолах и капиллярах появлялись первые признаки формирования микроангиопатии: слабо и умеренно выраженная пролиферация эндотелиальных клеток. При прогрессировании заболевания и увеличении его продолжительности гипертрофия и гиперплазия эндотелиальных клеток в микрососудах становились всё более выраженными, происходило утолщение базальной мембраны. На следующем этапе формирования диабетической микроангиопатии наряду с гипертрофией всё более выраженными становились дегенеративные изменения эндотелиальных клеток с гиперхромными, пикнотическими, неправильной формы ядрами, с нечётко структурированной электронно-плотной цитоплазмой, с единичными мембранами органеллами и множественными филаментами. Характерным было значительное утолщение и увеличение слоёв базальной мембраны.

Тяжёлая стадия микроангиопатии проявлялась в атрофии эндотелиальных клеток микрососудов со значительной гипертрофией базальных мембран, свидетельствующей о многократности циклов десквамации и пролиферации эндотелиоцитов, превращающие капилляры в бесклеточные толстостенные трубочки. Циклы ускоренной гибели и обновление эндотелиоцитов приводит к изменению сосудистой архитектроники и облитерации структур микроциркулярного русла. В целом обнаруженные изменения носят системный характер и составляют основу диабетической микроангиопатии.

Поскольку многие показатели, изучаемые в качестве факторов, влияющих на выраженность функциональных и структурных изменений желудка у больных СД на фоне ХО, не являются полностью независимыми, мы поставили задачу с помощью множественного регрессионного анализа выявить среди последних наиболее значимые изменения.

В результате регрессионного анализа нам удалось выразить множественную зависимость с помощью следующего 4-членного уравнения, которое позволило объяснить 72,2% дисперсии значений (R1) степени снижения кислотообразующей функции желудка (р<0,00003) и 68,5%) дисперсии значений степени выраженности атрофических изменений слизистой оболочки желудка (р<0,0004).

Таким образом, качественно построенное уравнение множественной регрессии можно интерпретировать следующим образомб степень депресии кислотообразующей функции желудка и структурные изменения слизистой оболочки желудка нарастают по мере утяжеления течения СД и увеличения продолжительности ХО.

Дегельминтизация была проведена 70 больным 1 группы с использованием современных антигельминтных средств: бильтрицида (празиквантель, производство фирмы Bayer AG., Германия), фитопрепарата -попутрил (сухой экстракт коры осины). Условиями для проведения дегельминтизации было отсутствие декомпенсации сахарного диабета и признаков обострения воспалительного процесса в гепатобилиарной системе. Большинство больных перенесли лечение без побочных явлений. У единичных больных, получавших бильтрицид, отмечалась головная боль, головокружение, получавших попутрил - склонность к жидкому стулу, которые купировались самостоятельно.

При проведении лечебного дуоденального зондирования, обращало на себя внимание получение большого количества пузырной желчи, практически у всех больных, пролеченных попутрилом. Кроме того, при этом отмечалось достоверное увеличение скорости напряжения пузырной желчи при любой длительности диабета. Всё это позволило говорить о желчегонном эффекте попутрила, который сопровождался значительным клиническим улучшением состояния больных. Гельминтологическое выздоровление наступило в 90,0% случаев при применении бильтрицида и в 76,7%> - попутрила. Анализ влияния дегельминтизации на изучаемые показатели проводился только в случаях гельминтологического выздоровления: оценивалось клиническое течение диабета, секреторная и моторная функции желудка через 1 год и более.

Обращала на себя внимание стабильность течения диабета у большинства больных с лабильным течением до дегельминтизации, где оно наблюдалось у 20,9% больных, тогда как после - только у 5,1% при длительности диабета более 5 лет.

После лечения отмечалась выраженная положительная динамика в клиническом состоянии больных: частота болевого, диспепсического синдромов уменьшилась более, чем в 3 раза и асеновегетативного синдрома - в 4 раза. В основном, вышеописанные синдромы сохранялись у больных с длительным течением диабета - свыше 5 лет. Объективные признаки воспалительного процесса в желчевыводящей системе, в виде положительных пузырных симптомов, после дегельминтизации не отмечались. Уменьшились объективные симптомы поражения печени, поджелудочной железы, желудка и кишечника.

Вышеуказанная динамика субъективных и объективных симптомов явно говорила о существенном положительном влиянии дегельминтизации на состояние органов пищеварения, что определённо могло способствовать улучшению клинического течения диабета. Анализ полученных данных не выявил различий в зависимости от вида антигельминтика.

У 1/3 больных при длительности СД до 10 лет удалось снизить дозу инсулина на 4-8 ед (10-20% от исходной), а у 1/5 больных - свыше 10 лет на 4-6 ед (10-12%) от исходной дозы). Получено достоверное снижение дозы экзогенного инсулина после дегельминтизации у больных с длительностью диабета до 10 лет (р<0,05).

При исследовании желудочной секреции после дегельминтизации через 1 год и более выявлено, что дебит соляной кислоты и пепсина в стимулированную фазу секреции значительно увеличился (р<0,05) у больных с длительностью диабета до 5 лет. У больных, имеющих СД более 5 лет, дегельминтизация только способствовала тенденции к увеличению выработки желудочной секреции, но разница не достоверна (р>0,05).

При изучении моторной деятельности желудка при помощи ЭЭГ было выявлено, что после проведённой антигельминтной терапии отмечалось увеличение как амплитуды ЭЭГ, так и частоты сокращений желудка в одну минуту (р<0,05). При этом нормокинетический тип ЭЭГ после дегельминтизации был выявлен у 50% больных, против 21,4% больных - до лечения (р<0,05).

По данным ЭГДС у больных СД на фоне РО ГЭРБ I степени с наличием отёка и эритемы пищевода встречалась в 3 раза реже, чем до лечения, а ГЭРБ II степени с наличием поверхностных линейных эрозий пищевода после дегельминтизации выявлялась только у единичных больных (р<0,001), всё это говорит о выраженном отрицательном влиянии описторхозной инвазии на моторику желудка и является благоприятным фактором для развития ГЭРБ у данной категории больных.

Эрозивно-геморрагические изменения слизистой оболочки желудка диагностировались у больных СД в сочетании с ХО в 28,2%) случаев, а после дегельминтизации - у 10,2% (р<0,01). При этом концентрация полимеризованных гликопротеинов в общем нуле гликопротеинов слизистого слоя желудка увеличилась с 21% до 43% (р<0,01). Эндоскопические признаки обострения хронического гастрита в виде эритемы, отёка, гиперплазии складок слизистой оболочки желудка уменьшились с 61,2% до 25,5% случаев (р<0,01).

Явления ДГР, выявленные эндоскопически, после дегельминтизации встречались в 28,8%) случаев, против 58,2% случаев, при этом преобладала слабая интенсивность рефлюкса, сохраняя продолжительный и нарастяющий характер. Частота выявляемое™ рефлюкс-гастрита после антигельминтной терапии снизилась в 2 раза (р<0,001).

Проведён анализ показателей секреторной функции желудка у 20 больных с микст-патологией без дегельминтизации в динамике через 5 лет и у 17 больных через 5 лет после эффективной дегельминтизации. У больных СД на фоне ХО достоверно снизились все показатели желудочной секреции, а у больных СД на фоне РО имелась лишь тенденция к снижению показателей. Оценено состояние моторной активности желудка у 15 больных с микст-патологией без дегельминтизации через 5 лет и у 13 больных через 5 лет после эффективной дегельминтизации. Установлено, что у пациентов с микст-патологией на фоне ХО, имелась статистически значимая отрицательная динамика частоты и амплитуды волн ЭГГ (р<0,05), в отличие от пациентов СД на фоне РО, где эта динамика была не существенна (р>0,05). Таким образом, дегельминтизация у больных СД в сочетании с ХО способствует улучшению моторной активности и экскреторной функции желудка у лиц СД с длительностью заболевания менее 5 лет и ХО не более 10 лет, так как гипокинезия и депрессия секреции желудка обусловлена не только СД, но и длительной описторхозной инвазией. Однако при длительном течении СД роль последней малозначима.

Дегельминтизация при микст-патологии с любым сроком продолжительности целесообразна так как способствует стабилизации патологического процесса в органах пищеварения и в клиническом течении СД. Функционально- морфологические изменения в желудке, обусловленные описторхозной инвазией, имеют место и в резидуальный период ХО и требуют лечебной коррекции. С целью нормализации нарушений функции желудка у больных СД на фоне РО у 22 больных применён метод сочетанной терапии, включающий электродрегинг с 1% раствором никотиновой кислоты и энкад. Использование энкада в качестве корректора дискинезий желчевыводящей системы и желудка стало возможным благодаря обнаружению его новых свойств, а именно желчегонного эффекта и нормализации моторики желудочно- кишечного тракта. У больных СД на фоне РО после проведённого курса сочетанной терапии энкадом и электродрегингом с раствором никотиновой кислоты установлена положительная динамика в клиническом течении заболевания со стороны органов пищеварения: улучшение аппетита уменьшение тяжести и болей в правом подреберье, нормализация опорожнения кишечника, а так же улучшения зрительной функции. После курса лечения установлена также его корригирующее влияние на моторную функцию желудка в виде достоверного увеличения амплитуды и частоты волн ЭГГ (р<0,05). Установлено положительное влияние комплексной терапии на физико-химическую структуру слизи, в частности увеличение доли полимеризованных гликопротеидов с 35,0% до 46,0%.

У части больных, которым по различным причинам не проведена дегельминтизация нами так же применён метод комплексного лечения, однако положительный эффект был не продолжительным.

Предложено этапно-восстановительное лечение больных СД на фоне РО следующим образом.

I этап- дегельминтизация.

Больному индивидуально после соответствующей подготовки, направленной на купирование имеющихся патологических синдромов, проводят курс лечения антигельминтным препаратом или их комбинацией (празиквантель, азинокс, празиквантель+экорсол, попутрил).

II этап - купирование дегельментизационного синдрома.

Для этого используют дуоденальное зондирование с орошением ДПК минеральной водой, введение гемодеза, обильное питьё, приём адсорбентов, симптоматическую терапию.

III этап - реабилитация больных СД с постописторхозным синдромом.

Мы рекомендуем проводить электродрегинг с раствором никотиновой кислоты и одновременно внутримышечные инъекции энкада по 3,0 мл №10 ежедневно, 2 раза в год.