Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Клинико-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у пациентов с диффузным токсическим зобом в дебюте болезни и в отдаленные сроки после медикаментозного и хирургического лечения

ИИ.

61

597

На правах рукописи

Алексеева

Ольга Александровна

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ ДИФФУЗНЫМ ТОКСИЧЕСКИМ ЗОБОМ В ДЕБЮТЕ БОЛЕЗНИ И В ОТДАЛЕННЫЕ СРОКИ ПОСЛЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 8 ОКТ 2010

Челябинск-2010

004611597

Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней с курсом введения в клиническую медицину Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Челябинская государственная медицинская академия Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию"

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Шапошник Игорь Иосифович

Синицын Сергей Петрович Кузин Анатолий Иванович

Ведущая организация: ГОУ ВПО "Уральская государственная медицинская академия Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию", г. Екатеринбург

Защита состоится 27.10.10 г, на заседании диссертационного совета Д.208.117.02 при ГОУ ВПО" Челябинская государственная медицинская академия Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию" по адресу 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, д.64

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО "ЧелГМА Росздрава" (454092, г. Челябинск, ул. Воровского, д.64)

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Тишевская Наталья Викторовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Лечение диффузного токсического зоба (ДТЗ) является одной из важнейших задач современной эндокринологии. Исследования, проведенные в последние годы, показали, что у пациентов, перенесших ДТЗ, выявлено более низкое качество жизни, чем в среднем в популяции, повышен риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний и их церебро-васкуляр-ных осложнений (Danzi S. et al., 2003; Osman F. et al., 2002; Abraham-Nordling M. et al., 2007). Послеоперационный и пострадиационный гипотиреоз, являющиеся закономерным исходом радикальных методов лечения, по результатам популяционных исследований в 60% случаев корректируются неадекватно (Canaris G.Y. et al., 2000; Мануйлова Ю.А., 2006). Длительно существующие минимальные отклонения тиреоидного статуса имеют те же последствия, что и манифестные формы тиреотоксикоза и гипотиреоза (Петунина Н.А., 2007). Субклинический гипотиреоз способен провоцировать дислипидемию и атерогенез, артериальную гипертензию (АГ), нарушение диастолической функции сердца, а субклинический медикаментозный тиреотоксикоз сопровождается гиперфункцией и гипертрофией миокарда, риском мерцательной аритмии, остеопороза (Chadarevian R. et al., 2001; Петунина Н.А., 2003). Лечение радиоактивным йодом и оперативное лечение ДТЗ считают радикальными способами устранения тиреотоксикоза, однако частота рецидивов составляет от 8 до 30% в зависимости от применяемой методики (Фадеев В.В., Мельниченко Г.А., 2004). Опубликованы результаты опроса эндокринологов России. Выявлено, что до 3/4 специалистов отдают предпочтение длительной медикаментозной терапии. Это связано не только с выбором врачей, но и с осутствием в достаточном количестве специализированных медицинских центров хирургического и радиологического лечения (Фадеев В.В. и др., 2004). В этой связи повысилась актуальность проблемы состояния сердечно-сосудистой системы при длительной тареостатической терапии. Важно выявить причины ухудшения качества жизни пациентов, перенесших ДТЗ, и более ранней смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Представляет интерес изучение отдаленных результатов медикаментозного и оперативного методов лечения, как наиболее часто применяемых в России, в связи со структурно-функциональным состоянием сердечно-сосудистой системы.

Цель исследования - выявить условия возникновения и обратного развития изменений в сердце, связанных с тиреотоксикозом, и разработать методику их прогнозирования в дебюте заболевания.

Задачи исследования

1. Изучить клиническое состояние сердечно-сосудистой системы у пациентов в отдаленные сроки после ликвидации тиреотоксикоза медикаментозным и хирургическим методом в сравнении с начальным периодом заболевания.

2. Выявить взаимосвязь результатов клинико-функционального исследования сердечно-сосудистой системы и уровней тиреоидных гормонов.

3. Изучить динамику структурно-функциональных показателей деятельности сердца от дебюта диффузного токсического зоба до отдаленного.периода после ликвидации тиреотоксикоза.

4. Оценить степень и условия обратимости изменений в сердце, связанных с тиреотоксикозом.

5. Разработать методику прогнозирования в начале заболевания риска кардио-васкулярных осложнений тиреотоксикоза.

Научная новизна исследования

1. Впервые в отдаленные сроки после ликвидации тиреотоксикоза у пациентов с диффузным токсическим зобом выявлены признаки дисфункции сердечно-сосудистой системы.

2. У 55% пациентов клинические симптомы дисфункции сердечнососудистой системы сопровождались отклонениями в параметрах инструментального исследования сердца. Выявлены признаки гиперкинезии и гипертрофии миокарда, диастолической дисфункции, дилатации полостей сердца.

3. Впервые показано, что в реализации обратного развития изменений в сердце, связанных с тиреотоксикозом, играет роль не только своевременность и адекватность коррекции гормонального статуса, но и уровень артериального давления.

4. Впервые предложена математическая модель прогнозирования риска кардио-васкулярных осложнений у пациентов с ДТЗ в дебюте заболевания и на её основании предложен алгоритм выбора метода лечения диффузного токсического зоба.

Положения, выносимые на защиту

1. У 55% пациентов с диффузным токсическим зобом после ликвидации тиреотоксикоза сохраняются клинические симптомы дисфункции сердечно-сосудистой системы.

2. Уменьшение размеров полости правого желудочка, левого предсердия, левого желудочка происходит только у пациентов после оперативного лечения с нормальным артериальным давлением.

3. Сопутствующая артериальная гипертензия препятствует обратно-

му развитию изменений миокарда, связанных с тиреотоксикозом, и способствует прогрессированию гипертрофии миокарда, увеличению левого предсердия, полостей правого и левого желудочка, развитию диастоли-ческой дисфункции.

Теоретическая и практическая значимость

В исследовании выявлена отрицательная роль артериальной гипер-тензии в реализации обратного развития изменений в сердце, связанных с тиреотоксикозом. Показано, что стойкость изменений, возможность их обратного развития зависит от длительности некомпенсированного тиреотоксикоза до начала лечения. Восстановление размеров полостей сердца происходило только у пациентов после оперативного лечения при условии нормального АД. После оперативного лечения выявлено увеличение степени АГ и стадии диастолической дисфункции, что важно учитывать в клинической практике. Предложенные математические модели позволяют прогнозировать возникновение гипертрофии миокарда, дилата-ции левого предсердия и желудочков сердца в начальный период заболевания.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на IV Российско-Чешском медицинском форуме (Челябинск, 2009), Областной научно-практической конференции, посвященной 65-летию ЧелГМА и памяти профессора Синицына П.Д. (Челябинск, 2009), Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» (Тюмень, 2010). Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедр пропедевтики внутренних болезней с курсом введения в клиническую медицину, внутренних болезней и общей хирургии ЧелГМА.

Внедрение в практику

Результаты диссертационного исследования используются в клинической практике областного консультативного отделения хирургической эндокринологии, эндокринологического отделения ЧГКБ №1. Результаты работы включены в курс последипломного обучения интернов и клинических ординаторов кафедры внутренних болезней с курсом введения в клиническую медицину ЧелГМА.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 работ, из них 1 - в журнале, рекомендованном ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 143 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования,

результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы. Диссертация содержит 38 таблиц и 1 рисунок. Список литературы состоит из 200 источников, из которых 47 опубликовано в отечественной литературе и 153 - в зарубежной.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика обследуемых пациентов, материалы и методы

Проведено открытое продольное ретроспективное исследование на базе МУЗ ГКБ № 1 г. Челябинска. Обследованы 124 пациента с диффузным токсическим зобом в анамнезе. Все пациенты на момент обследования имели стойкую клинико-лабораторную ремиссию после отмены тире-остатических препаратов, либо были прооперированы по поводу ДТЗ в сроки от 1,5 до 5 лет до исследования. В группе пациентов после длительной медикаментозной терапии средний возраст составил 39,9±1,31 лет (от 19 до 55 лет). Временной интервал между двумя исследованиями составил в среднем 2,91 лет (от 2,5 до 5 лет). Обследовано 62 человека, из них мужчин - 9 (14,5%), женщин - 53 (85,5%). Сроки от дебюта до исследования составили от 2,5 до 12 лет, в среднем - 4,12±0,72 года, от окончания тиреостатической терапии до исследования - от 1 месяца до 3-х лет. Все пациенты, имевшие длительность ДТЗ более 6 лет, относились к группе с рецидивирующим течением и имели перерывы в приеме тиреостатиков (под контролем эндокринолога). Данные пациенты по разным причинам отказались от оперативного лечения. Исключали пациентов, отменявших тиреостатики самостоятельно, имевших большие сроки некомпенсированного тиреотоксикоза, перерывы в наблюдении специалиста свыше 3-х месяцев в период декомпенсации, пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы, сахарным диабетом, ожирением свыше 2 степени, онкологическими заболеваниями. Из 62 пациентов 59 (95,2%) получали тиамазол, 2 (3,23%) пациентки получали пропилтиоурацил, 1 (1,61%) пациент получал перхлорат калия с последующим переводом на тиамазол. Степень тяжести ДТЗ оценивали по общепринятой классификации (Благосклонная Я.В., 2007). В группе медикаментозного лечения имело место следующее процентное соотношение пациентов тяжелой, средней и легкой степени тяжести: 8%, 87%,5%; в группе оперативного лечения, соответственно 15,2%, 84,8%, 0%. В группе пациентов после хирургического лечения ДТЗ средний возраст при настоящем исследовании составил 41,1±1,40 лет (от 21 до 56 лет), в дебюте болезни - 37,1 ±2,2 лет (от 18 до 53 лет). Мужчин обследовано 12 (19,4%),

женщин - 50 (80,6%), всего 62 человека. Средние сроки от дебюта заболевания до последнего исследования составили 4,11±0,31 лет (от 3 до 11 лет), от хирургического лечения до исследования 2,12±0,51 лет (от 1,5 до 5 лет). Все пациенты были прооперированы в Челябинском областном отделении эндокринной хирургии. Всем пациентам производили субтотальную резекцию щитовидной железы с оставлением тиреоидной ткани от 1 г до 3 г (по визуальной оценке). На момент исследования 54 (87,1%) чел. имели послеоперационный гипотиреоз в фазе компенсации, 8 (12,9%) чел. сохраняли эутиреоидное состояние. Отбор пациентов в группу обследования проводили в эндокринологическом кабинете Челябинского областного отделения эндокринной хирургии. 42 пациента наблюдались в кабинете с момента выявления ДТЗ. Данные остальных 82 пациентов были взяты в архивах ЧГКБ№1 и ЧОКБ. Весь период лечения они наблюдались в различных поликлиниках г. Челябинска и области. Объем обследования: опрос пациента по наличию жалоб, анамнезу болезни и жизни, клинический осмотр с уточнением уровня АД, оценка уровня ТТГ, Т4св, ТЗсв, ЭКГ, ЭхоКГ. Степени АГ оценивали по классификации экспертов ВНОК 2008 г. Измерение АД производили по методу Н.С.Короткова. Пациенты, имевшие в анамнезе АГ получали антигипертензивные препараты различных групп (ингибиторы АПФ, сартаны, гидрохлортиазид, блокаторы Са-каналов и др.), в процессе лечения назначения неоднократно корректировались, что затрудняло систематизацию. В период лечения тиреотоксикоза 121 (96,4%) пациентов получали (3-блокаторы. Оценку уровня тирео-идных гормонов производили с помощью автоматического анализатора «Immulit» (США). За нормальные значения принимали: уровень ТТГ -0,44,0 мкМЕ/мл, ТЗсв - 3,2-7,2 нмоль/л, Т4св - 11,5-23,2 пмоль/л. Электрокардиографическое исследование проводили на аппарате «Shiler» (Германия) в 12 стандартных отведениях. ЭхоКГ проводили по стандартному протоколу на аппарате SONLINE 950. В данных историй болезни в дебюте у части пациентов заключения ЭхоКГ имели описательный характер, поэтому об отклонениях от нормы и патологических состояниях судили по заключениям врачей, проводивших исследование. Сравнить с количественными данными в дебюте болезни удалось у 44 пациентов группы консервативного лечения и у 52 пациентов прооперированных. Результаты ЭхоКГ в процессе анализа также сопоставляли с данными здоровых лиц без сердечно-сосудистых и эндокринных заболеваний. Группа состояла из 13 человек, из них 5 (38%) мужчин, 8 (62%) женщин, средний возраст 37,6±0,34 лет (от 21 до 47 лет). Статистическую обработку данных проводили с использованием прикладных программ Windous ХР и пакета статистических программ SPSS 17.0. Количественные (интервальные) данные обработаны методом дискриптивной статистики и представ-

лены в виде средней арифметической и стандартной ошибки (М±т). Для сравнения групп показателей использовали непараметрический тест Ман-на-Уитни. Для выявления взаимосвязей между показателями использовали корреляционный анализ Спирмена. Динамику показателей до и после лечения оценивали с помощью парного теста Вилкоксона. Достоверность различий относительных групповых показателей в связанных выборках оценивали с помощью критерия Мак-Немара XI. Для выявления взаимосвязей клинических, лабораторных и инструментальных показателей использовали метод бинарной логистической регрессии. Различия считали достоверными при значении р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Обследование показало, что у всех обследуемых тиреотоксикоз ликвидирован, но большинство пациентов предъявили жалобы, характерные для дисфункции сердечно-сосудистой системы. В дебюте заболевания одышка, сердцебиение, потливость имели постоянный характер и наблюдались у абсолютного большинства пациентов (до 95%). При настоящем обследовании все пациенты отметили четкую связь данных симптомов с физической нагрузкой. Следует отметить существенное увеличение количества жалоб на кардиалгии после длительного медикаментозного лечения. В дебюте болезни этот симптом имел место у 20 (32,2%) человек, а после лечения - у 35 (56,5%). 37 (59,7%) пациентов жаловались на одышку при физической нагрузке, что существенно меньше показателей начала заболевания (80,6%), но не соответствует концепции о полной обратимости симптомов тиреотоксикоза. Данные результаты соответствуют результатам аналогичных исследований, представленным в литературе (Osman F., 2007). Несмотря на симптоматический характер АГ при тиреотоксикозе, не выявлено уменьшения числа пациентов, имевших этот симптом. В начале заболевания АГ выявляли у 27 (43,5%) пациентов; при обследовании после лечения АГ имела место у 31 (50,0%) пациентов. Увеличения степени АГ не выявлено ни у одного из пациентов. Различий по уровню тиреоидных гормонов в зависимости от клинической симптоматики в дебюте заболевания и после лечения не выявлено. По результатам электрокардиографического исследования сердца установлено, что на фоне длительного лечения новых случаев MA не возникло. Депрессия сегмента ST в дебюте встречалась у 23 (37,1%) пациентов, а после лечения сохранялась у 14 (22,6%) и не сопровождалась болевым синдромом. Отрицательный, двухфазный зубец Т встречался в начале болезни у 19 (30,6%) человек; после лечения отмечен у меньшего числа пациентов 13 (21,0%), но зависимость от факта лечения не достоверна. Взаимосвязь изменений

зубца Т с признаками дисфункции сердечно-сосудистой системы не выявлена. Результаты соответствуют литературным данным (Петунина H.A., 2007). В первый год заболевания после периода некомпенсированного тиреотоксикоза у ряда пациентов выявляли отклонения от нормы эхокар-диографических показателей. Обращает на себя внимание после длительного лечения тиреостатиками увеличение встречаемости дилатации левого предсердия (ЛП) от 5 (8,06%) до 16 (25,8%), гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) от 9 (14,5%) до 17 (27,6%) и диастолической дисфункции (ДД) от 2 (3,23%) до 7 (11,3%) пациентов. Существенную часть в указанных данных имеют пациенты с тяжелым тиреотоксикозом, отказавшиеся от радикального лечения. У всех пациентов данной группы выявили эксцентрическую гипертрофию миокарда с увеличением размера полости левого желудочка и левого предсердия. Сравнение показателей эхокар-диографии и допплерографии в динамике от начала заболевания до окончания лечения по парному тесту Вилкоксона продемонстрировало отсутствие тенденций к уменьшению размеров полостей предсердий и желудочков, а также толщины стенок и массы миокарда. В таблице 1 представлены основные показатели, достоверно различающиеся в дебюте и после завершения терапии (число анализируемых случаев связано с отсутствием количественных данных по ряду показателей у 18 пациентов в данных медицинской документации в начале заболевания).

Таблица 1.

Динамика показателей ЭхоКГ в дебюте ДТЗ и после медикаментозного

лечения

Показатели ЭхоКГ В дебюте ДТЗ (п=44) После лечения (п=44) Р

РЛП тах,см 3,27 ±0,07 3,50 + 0,07 **

ПКД,см 2,98 ± 0,07 3,05 ±0,08 **

ММЛЖ,г 149+7,30 178 ±8,48 **

ЭксМЖП,см 0,96 ± 0,18 0,77 ±0,02 *

СДЛА,мм рт.ст. 20,3 ± 1,91 23,3 ±0,93 *

Для уточнения роли АГ в возникновении структурных изменений сердца оценили динамику ЭхоКГ-показателей от дебюта заболевания до окончания лечения в группах пациентов с АГ и нормальным АД. Выявлено, что только у пациентов с АГ имело место существенное увеличение левого предсердия, ИММЛЖ. У пациентов с нормальным АД в процессе дли-

тельного лечения ДТЗ происходило умеренное увеличение массы миокарда, не выходящее за границы нормы. Существенного увеличения размеров полостей обоих отделов сердца и толщины стенок миокарда не выявлено. Снижение ЭксМЖП в пределах нормальных значений имело место только у пациентов с нормальным АД. Достоверно отличающиеся показатели представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Динамика показателей ЭхоКГ у пациентов с нормальным АД и артериальной гипертензией

Показатели ЭхоКГ Пациенты с нормальным АД (п=24) Р Пациенты с артериальной гипертензией (п=20) Р

.....В дебюте После лечения В дебюте После лечения

ИММЛЖ 80+30,6 93,7±23,6 * 103 ±26,3 110±25,3 *

РЛПтах.см 3,2±0,52 3,3 ±0,53 - 3,44±0,50 3,70±0,63 *

ЭксМЖП,см 1,1 ±1,43 0,76±0,14 * 0,79±0,17 0,76±0,16 -

При целенаправленном поиске не выявлено групп пациентов с уменьшением размеров полостей сердца и толщины перегородок, массы миокарда. По данным зхокардиографии у пациентов с жалобами на кардиалгии в начале болезни был достоверно выше ИММЛЖ (р<0,05). После лечения у пациентов с кардиалгиями был выше КДРПЖ. У пациентов с жалобами на сердцебиение имели место признаки гипертрофии миокарда.

Основные показатели ЭхоКГ имели взаимосвязь с возрастом и степенью АГ, выявленной уже в первый год болезни, уровнем Т4св. У пациентов с более высоким трийодтиронином ТМЖП и ЭксМЖП были меньше. СДЛА и ДЗЛК после лечения достоверно коррелировали со степенью АГ в дебюте болезни и после лечения. Следовательно, выявление АГ в дебюте имеет прогностическое значение в отношении развития структурно-функциональных изменений миокарда в отдаленные сроки течения заболевания. Временной промежуток от дебюта болезни до первого обследования меньше, чем весь срок лечения, но именно в этот период на сердце пациента воздействовал некомпенсированный тиреотоксикоз. По этой причине решено было сопоставить данные ЭхоКГ с показателями здоровых людей. У пациентов с тиреотоксикозом уже в начале болезни был выше, чем у здоровых КДРПЖ, скорости и градиенты давления на митральном и трикуспидальном клапанах. У пациентов с ДТЗ выявлен

более высокий показатель КДРПЖ после лечения. Парный тест Вилкок-сона не выявил изменения этого показателя в динамике ни в группе с АГ, ни в группе с нормальным АД. Вероятно, на КДРПЖ оказал влияние манифестный тиреотоксикоз, но на фоне лечении дальнейшего увеличения размера полости ПЖ не происходило. У пациентов после длительного лечения ДТЗ медикаментозным методом не выявили таких тяжелых осложнений, как сердечная недостаточность, инфаркты, инсульты. Однако достоверно возросло число отклонений от нормы в структурно-функциональных показателях сердца, являющихся предикторами данных состояний, • гипертрофия левого желудочка, дилатация левого предсердия, ди-астолическая дисфункция (Бойцов СЛ. и др., 2009). В этой связи представляется важным найти способ прогнозировать наступление указанных изменений уже в первый год после выявления ДТЗ для выбора стратегии лечения. С этой целью был применен метод бинарной логистической регрессии.

Таблица 3.

Прогноз возникновения неблагоприятных изменений миокарда по независимым переменным у пациентов после медикаментозной терапии

Прогнозируемые отклонения Независимые показатели Формула расчета Ъ

Одышка Возраст, ГЛЖ г=3,452-0,101хх1 +3,491 хх2 (где х1 — возраст, х2: 0 -ГЛЖ нет, 1 - ГЛЖ есть)

Кардиалгии ТЗсв, АГ, КДРПЖ г=5,806-0,561хх1 +2,088хх2-1,731хх3 (где х1 -ТЗсв, х2 - степень АГ, хЗ - КДРПЖ)

Сердцебиение Возраст г=-3,656+0,92хх (где х-возраст)

Артериальная гипертензия АГ вдебюте 2—2,708+23,911хх (где х - степень АГ)

Гипертрофия левого желудочка ИММЛЖ в дебюте г=-10,817+0,095хх (где х -ИММЛЖ)

Дилатация левого предсердия ИЛП и ИММЛЖ в дебюте г=Л 9,348+4,66хх1 +0,83хх2 (где Х1-ИЛП, Х2-ИММЛЖ)

Диастолическая дисфункция АГ в дебюте г=-3,852+2,42хх (где х - степень АГ)

Вероятность возникновения факторов риска сердечно-сосудистых осложнений рассчитывали по формуле: Р =1/1+е г, где г = Ы ^х1 + Ь2 г*х2+ .......Ьп г" хп + а; Ь - коэффициент регрессии, х - независимая переменная, а - рассчитываемая константа, е - основание натурального логарифма (2,718). Если Р < 0,5, то можно считать, что событие не наступит, при Р > 0,5 - вероятность наступления события тем выше, чем ближе значение Р к 1.

Отбор показателей для статистического анализа проводили на основании выявленных корреляций.

Точность прогноза для клинической симптоматики составила менее 50%, для дилатации ЛП - 70,5%, для АГ - 80,5%, ГЛЖ - 61,2%. Соответственно в клинической практике целесообразно рассчитывать риск возникновения ДЛП, АГ, ГЛЖ.

Результаты клинического обследования пациентов в отдаленные сроки после операции показали, что у 35 (56,6%) пациентов сохранялась одышка, у 34 (54,8%) - сердцебиение, 31 (50,0%) пациентов жаловались на кардиалгии. Одышка и сердцебиение в период тиреотоксикоза беспокоили постоянно, при данном исследовании все пациенты отметили их четкую связь с физической нагрузкой. Возросло число пациентов с АГ и её степень. В дебюте ДТЗ АГ выявляли у 25 (40,3%) пациентов, а после оперативного лечения АГ наблюдали у 34 (54,8%). У 9 (14,5%) человек АГ возникла уже после операции, и у 11 (17,7%) человек возросла степени АГ от 1 до 2 (р<0,05). Анализ показателей ЭКГ показал, что после оперативного лечения не выявлено новых случаев мерцательной аритмии (МА). Из 8 (12,9%) пациентов после лечения МА сохранилась у 4 (6,45%). Синусовая тахикардия, которая имела место у 60 (96,8%) человек в дебюте сохранилась у 17 (27,4%) после лечения. Депрессия сегмента БТ и изменения зубца Т в дебюте наблюдались соответственно у 30 (48,4%) и 29 (46,8%) человек, а после лечения соответственно у 19 (30,6%) и 18 (29,0%) человек. Результаты соответствуют данным литературы, как и отсутствие связи указанных изменений с клиническими проявлениями (ВюпсП В. е\ а!., 2002). Анализ данных ЭхоКГ показал, что уже при обследовании в первый год болезни у 13 (21,0%) пациентов имела место ГЛЖ, встречаемость которой возросла после лечения до 18 (29,0%). Число пациентов с дила-тацией левого предсердия не возросло, но необходимо отметить существенное увеличение встречаемости диастолической дисфункции от 4 (6,45%) до 20 (32,3%), а также увеличение степени ДД от 1 до 2 и от 2 до 3 у 5 (8,06%) пациентов. Эти результаты соответствуют ранее представленным сведениям по АГ и литературным данным. По результатам теста Вилкоксона существенных изменений большинства параметров ЭхоКГ не выявлено, вероятно из-за сравнительно небольшого периода време-

ни, прошедшего после оперативного лечения. Важно отметить уменьшение КДОЛЖ от 118 ± 5,41 мл в среднем до 109±3,41 мл. Корреляционный анализ выявил высокие показатели ИЛП, РЛПтах, КДОЛЖ у пациентов с более высоким тироксином в дебюте, что ассоциируется со степенью тяжести тиреотоксикоза. В результате целенаправленного поиска удалось выявить группу из 24 пациентов, имевших в динамике уменьшение КДРПЖ от 2,28±0,12 до 1,53±0,09см, группу из 17 пациентов, у которых выявлено уменьшение ИЛП от 2,04±0,60 до 1,81 ±0,18. Положительная динамика по определенным показателям не сопровождалась положительной динамикой по другим результатам. В данных группах 90% пациентов имели нормальное АД.

Таблица 4.

Показатели ЭхоКГ пациентов после оперативного лечения и группы

контроля

• Пациенты Пациенты

Показа- после Группа после Группа

тели лечения контроля Р лечения контроля Р

ЭхоКГ безАГ (п=13) с АГ (п=13)

(п=29) (п=23)

КДРГЖсм 1,69±0,Ю 1,43*0,01 - 1,97±0,11 1,43+0,01 *

ТМЖП,см 0,88±0,02 0,86±0,03 - 0,98±0,03 0,86±0,03

ИЛП 1,81 ±0,05 1,71 ± * 2,15±0,06 1,71 ±0,05 *

0,05

ФВ,% 74,3±6,21 61,9±2,57 * 68,1+1,26 61,9±2,57 -

ММЛЖГ 169±8,31 156±12,6 - 201±9,75 156±12,6 *

ИММЛЖ 93,3±3,45 86,9+5,72 - 108+4,68 86,9±5,72 *

По результатам теста Вилкоксона существенных различий в показателях ЭхоКГ в динамике не выявлено ни в группе с АГ, ни в группе с нормальным АД. Поэтому для уточнения роли АГ в развитии структурных изменений миокарда показатели пациентов после оперативного лечения сравнили с показателями здоровых людей. Достоверно различающиеся показатели представлены в таблице 4. По представленным результатам можно заключить, что после лечения существенно отличались от показателей здоровых людей только данные пациентов, имевших АГ. Таблица 5 демонстрирует результаты статистического анализа методом бинарной логистической регрессии.

Таблица 5.

Прогноз возникновения неблагоприятных состояний по независимым переменным у пациентов с ДТЗ после оперативного лечения

Прогнозируемые отклонения Независимые показатели Формула расчета Т

Одышка Возраст, ГЛЖ г=3,452-0,101хх1 +3,491 хх2 (где х1 - возраст, х2: 0 -ГЛЖ нет, 1 - ГЛЖ есть)

Кардиалгии ТЗсв, АГ, КДРПЖ г=5,806-0,561хх1+2,088хх2-1,731 ххЗ (где х1 -ТЗсв, х2 - степень АГ, хЗ -КДРПЖ)

Сердцебиение Возраст г=-3,656+0,92хх (где х-возраст)

Артериальная гипертензия АГ в дебюте 2=-2,708+23,911хх (где х - степень АГ)

Гипертрофия левого желудочка ИММЛЖ в дебюте г=-10,817+0,095хх (где х-ИММЛЖ)

Дилатация левого предсердия ИЛП и ИММЛЖ в дебюте г=Л 9,348+4,66хх1 +0,83хх2 (где Х1-ИЛП. Х2-ИММЛЖ)

Диастолическая дисфункция АГ в дебюте 7=-3,852+2,42хх (где х - степень АГ)

Следует отметить, что пациенты после операции реже жаловались на боли в области сердца (24,2%), чем пациенты после медикаментозной терапии (32,2%). Это согласуется с данными об уменьшении размеров ПЖ после операции у части пациентов. Выявлена корреляционная связь наличия кардиалгий и КДРПЖ. Следовательно, учащение болей в области сердца у пациентов при длительной консервативной терапии можно расценивать-как неблагоприятный прогностический признак в плане увеличения ПЖ и развития сердечной недостаточности (СН). У многих пациентов после операции впервые выявляют АГ и увеличение её степени из-за провоцирующего влияния повышения общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) (Зефирова Г.С., 1997). В группе пациентов после оперативного лечения наблюдали увеличение степени АГ у 20 человек (включая 11 впервые выявленных). Данные подтверждаются и достоверным увеличением числа пациентов с диастолической дисфункцией. ДД является предиктором развития СН и повышает риск смерти по

данным многих авторов (БтК J.W. е1 а!., 2005; БдагЫ Л.А., 2010). Следовательно, при подготовке к оперативному лечению важно выявить даже минимальное повышение АД. Стабилизация уровня тиреоидных гормонов (ТГ) на максимально длительный срок до операции и в ранний послеоперационный период, вероятно, позволила бы снизить колебания ОПСС. По существующим рекомендациям тяжелая степень ДТЗ является показанием для оперативного лечения (Балаболкин М.И. и др., 2000).

Рис. Алгоритм выбора метода лечения пациентов с диффузным токсическим зобом

Наши результаты подтвердили обоснованность данных рекомендаций с позиции оценки состояния сердца. Сравнивая данные ЭхоКГ в обеих группах пациентов по признаку наличия или отсутствия АГ, уже в дебюте болезни выявили более значительные тенденции к гипертрофии миокарда, дилатации ЛП, повышению ДЗЛК в группах пациентов с АГ. Следует обратить внимание на то, что выявленная положительная динамика по показателям размеров полостей сердца после операции у пациентов с АГ отсутствовала. Следовательно, одним из условий обратного развития ти-реотоксических изменений после оперативного лечения являлось нормальное АД. Длительная медикаментозная терапия, при условии коррекции АГ и тиреотоксикоза, не способствовала ухудшению состояния миокарда. Однако, тот факт, что на её фоне не происходило обратного развития уже возникших изменений указывает на необходимость оценки состояния сердечно-сосудистой системы до принятия решения о продолжительности тиреостатического лечения. Наиболее значительными из выявленных факторов отрицательного воздействия на сердце при длительном медикаментозном лечении тиреотоксикоза и послеоперационном гипотиреозе явился фактор наличия сопутствующей АГ и выраженности первоначальных изменений, возникших до начала лечения. На основании полученных данных составлен алгоритм действий при решении вопроса о тактике ведения пациентов с ДТЗ (см. рис.). Данный алгоритм может быть использован при отсутствии абсолютных показаний к оперативному лечению.

ВЫВОДЫ

1. В отдаленные сроки после ликвидации тиреотоксикоза у 55% пациентов с диффузным токсическим зобом выявлены клинические симптомы дисфункции сердечно-сосудистой системы.

2. По данным эхокардиографического исследования установлено снижение экскурсии и толщины межжелудочковой перегородки у пациентов с высоким уровнем трийодтиронина в начале заболевания. Высокий уровень тироксина в дебюте ассоциировался с увеличением размера полости левого желудочка, признаками его гипертрофии и дилатацией левого предсердия.

3. На фоне длительной тиреостатической терапии при нормальном АД существенной динамики показателей структуры и функции миокарда не наблюдалось. Сопутствующая АГ способствовала увеличению массы миокарда, размеров полостей обоих желудочков и левого предсердия. После оперативного лечения у пациентов с нормальным АД выявлена тенденция к уменьшению размеров полостей левых отделов сердца и правого желудочка. У пациентов с АГ установлено прогрессирование гиперт-

рофии миокарда, увеличение левого предсердия, появление диастоли-ческой дисфункции или повышение её степени.

4. Снижение показателей массы миокарда и уменьшение толщины стенок не выявлено ни в одной из групп обследования. Уменьшение размеров полостей сердца происходило у пациентов после оперативного лечения при условии отсутствия артериальной гипертензии и выраженных отклонений параметров ЭхоКГ в начале болезни.

5. Вероятность риска кардио-васкулярных осложнений в отдаленные сроки после излечения ДТЗ возможно рассчитать в дебюте заболевания с помощью математических моделей. На их основании разработан алгоритм действий при выборе тактики лечения ДТЗ у пациентов без абсолютных показаний к оперативному лечению.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При решении вопроса о тактике ведения пациентов с ДТЗ рекомендуется оценка параметров ЭхоКГ в динамике. При увеличении размеров полостей правого желудочка, левого предсердия, левого желудочка в сравнении с периодом дебюта болезни рекомендуется направление на радикальное лечение.

2. Строгая коррекция артериальной гипертензии до нормальных цифр у пациентов с ДТЗ должна проводиться с момента выявления заболевания.

3. Для уточнения эффективности того или иного метода лечения рекомендуется расчет вероятности формирования факторов риска кардио-Еаскулярных осложнений.

4. Предложенный алгоритм действий может использовёться в клинической практике при решении вопроса о длительности медикаментозной терапии при отсутствии абсолютных показаний к радикальному лечению.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Алексеева, O.A. Качество жизни больных диффузным токсическим зобом на фоне медикаментозной терапии и после оперативного лечения / O.A. Алексеева II Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования. Челябинск. -2005. -Т.2. - С.3-4.

2. Алексеева, O.A. Сравнение структурно-функционального состояния сердца по данным ЭхоКГ у пациентов с ДТЗ после длительной медикаментозной терапии и после оперативного лечения / O.A. Алексеева И Полипатии в семейной и клинической медицине. Материалы областной научно-практической конференции, посвященной 65-летию ЧелГМА и па-

мяти профессора Синицына П.Д. Челябинск. ГОУВПО «ЧелГМА Росздра-ва».-2009.-С.'20-23.

3. Алексеева, O.A. Послеоперационный гипотиреоз у пациентов Областного центра эндокринной хирургии г. Челябинска / О.А.Алексеева // Полипатии в семейной и клинической медицине. Материалы областной научно-практической конференции, посвященной 65-летию ЧелГМА и памяти профессора Синицына П.Д. Челябинск. ГОУ ВПО «ЧелГМА Росздра-ва». -2009. -С. 23-26.

4. Алексеева, O.A. Взаимосвязь результатов эхокардиографического исследования сердца и индекса качества жизни у пациентов с диффузным токсическим зобом в анамнезе / О.А.Алексеева II Тезисы докладов Международного конгресса «Кардиология на перекрестке наук». Тюмень. - 2010. - С13-14.

5. Алексеева, O.A. Структурно-функциональные изменения сердечно-сосудистой системы у пациентов после оперативного лечения диффузного токсического зоба / О.А.Алексеева II Вестник Южно-Уральского Государственного Университета. - 2010. - №24 - С.91-93.

На правах рукописи

Алексеева

Ольга Александровна

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ ДИФФУЗНЫМ ТОКСИЧЕСКИМ ЗОБОМ В ДЕБЮТЕ БОЛЕЗНИ И В ОТДАЛЕННЫЕ СРОКИ ПОСЛЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск-2010

Подготовлено к печати в издательстве "Челябинская государственная медицинская академия". Лицензия № 01906. Отпечатано в ПЦ "ПРИНТМЕД". Подписано в печать 21.09 .10 г. Формат 60x84 1/16. Гарнитура Arial Суг. Бумага офсетная. Печать на ризографе. Объем 1 усл. п.л. Тираж 100 экз.

Лечение диффузного токсического зоба относится к междисциплинарным проблемам медицины. ДТЗ - эндокринологическое заболевание, причиной которого является дефект в работе иммунной системы, а следствием -поражение сердечно-сосудистой системы, глаз и других органов. Распространенность ДТЗ достигла 1% в популяции [16]. Непрерывный рост заболеваемости, молодой возраст пациентов, хроническое рецидивирующее течение, полиорганность поражения, отсутствие этиотропных методов лечения - данные признаки аутоиммунных заболеваний в полной мере характерны для ДТЗ. Указанные особенности заставляют считать его лечение одной из важнейших задач современной эндокринологии [2].

Несмотря на отсутствие возможности воздействовать на этиологический фактор болезни, а именно выработку аутоантител, существуют эффективные способы устранения тиреотоксикоза: терапия радиоактивным йодом, медикаментозная терапия и оперативное лечение. Среди врачей сложилось представление, что своевременная ликвидация тиреотоксикоза обеспечивает полную обратимость связанных с ним изменений в сердечно-сосудистой системе [3,21]. Однако, исследования, проведенные в последние годы, показали, что у пациентов, перенесших ДТЗ, выявлено более низкое качество жизни, чем в среднем в популяции, повышен риск смерти от сердечнососудистых заболеваний и их церебро-васкулярных осложнений [145, 48]. Послеоперационный и пострадиационный гипотиреоз по результатам популяционных исследований в 60% случаев корректируются неадекватно [66]. По данным H.A. Петуниной и других авторов, длительно существующие минимальные отклонения тиреоидного статуса имеют те же последствия, что и манифестные формы тиреотоксикоза и гипотиреоза [28]. Субклинический гипотиреоз способен провоцировать дислипидемию и атерогенез, АГ, нарушение диастолической функции сердца, а субклинический медикаментозный тиреотоксикоз сопровождается гиперфункцией и гипертрофией миокарда, риском мерцательной аритмии, остеопороза [60, 69].

По существующим в России рекомендациям лечение ДТЗ начинают с назначения тиреостатиков. В случае отсутствия стойкой ремиссии через 1,5 года направляют на радиойодтерапию, либо хирургическое лечение. В случае высокой комплаентности пациента, отсутствии осложнений тиреотоксикоза, небольшой компенсирующей дозе тиреостатиков возможно и пролонгирование медикаментозной терапии [17,3]. Радиойодтерапию и оперативное лечение ДТЗ считают радикальными способами устранения тиреотоксикоза, однако частота рецидивов по различным данным составляет от 8 до 30% [42]. Опубликованы результаты опроса эндокринологов России. До 3/4 специалистов выбирают длительную медикаментозную терапию, что связано не только с предпочтением врачей, но и с осутствием в достаточном количестве специализированных медицинских центров хирургического и радиологического лечения [44]. В этой связи высока актуальность проблемы поражения сердечно-сосудистой системы при длительной тиреостатической терапии, а также при послеоперационном гипотиреозе. Способность Ь-тироксина обеспечить полный метаболический контроль даже при адекватной дозе подвергается сомнению [45].

Указанные факты требуют уточнения степени и условий обратимости изменений в сердечно-сосудистой системе, связанных с тиреотоксикозом. Важно выявить причины ухудшения качества жизни пациентов, перенесших ДТЗ, и более ранней смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Представляет интерес изучение отдаленных результатов медикаментозного и оперативного методов лечения, как наиболее часто применяемых в России, в связи со структурно-функциональным состоянием сердечно-сосудистой системы [44].

Цель исследования - выявить условия возникновения и обратного развития изменений в сердце, связанных с тиреотоксикозом, и разработать методику их прогнозирования в дебюте заболевания.

Задачи исследования

1. Изучить клиническое состояние сердечно-сосудистой системы у пациентов в отдаленные сроки после ликвидации тиреотоксикоза медикаментозным и хирургическим методом в сравнении с начальным периодом заболевания.

2. Выявить взаимосвязь результатов клинико-функционального исследования сердечно-сосудистой системы и уровней тиреоидных гормонов.

3. Изучить динамику структурно-функциональных показателей деятельности сердца от дебюта диффузного токсического зоба до отдаленного периода после ликвидации тиреотоксикоза.

4. Оценить степень и условия обратимости изменений в сердце, связанных с тиреотоксикозом.

5. Разработать методику прогнозирования в начале заболевания риска кардио-васкулярных осложнений тиреотоксикоза.

Научная новизна исследования

1. Впервые в отделенные сроки после ликвидации тиреотоксикоза у пациентов с диффузным токсическим зобом выявлены признаки дисфункции сердечно-сосудистой системы.

2. У 55% пациентов клинические симптомы дисфункции сердечно-сосудистой системы сопровождались отклонениями в параметрах инструментального исследования сердца. Выявлены признаки гиперкинезии и гипертрофии миокарда, диастолической дисфункции, дилатации полостей сердца.

3. Впервые показано, что в реализации обратного развития изменений в сердце, связанных с тиреотоксикозом, играет роль не только своевременность и адекватность коррекции гормонального статуса, но и уровень артериального давления.

4. Впервые предложена математическая модель прогнозирования риска кардио-васкулярных осложнений у пациентов с ДТЗ в начальный период заболевания и на её основании предложен алгоритм выбора метода лечения при длительном течении диффузного токсического зоба.

Положения, выносимые на защиту

1. У 55% пациентов с диффузным токсическим зобом после ликвидации тиреотоксикоза сохраняются клинические симптомы дисфункции сердечнососудистой системы.

2. Уменьшение размеров полости правого желудочка, левого предсердия, левого желудочка происходит только у пациентов после оперативного лечения с нормальным артериальным давлением.

3. Сопутствующая артериальная гипертензия препятствует обратному развитию изменений миокарда, связанных с тиреотоксикозом, и способствует прогрессированию гипертрофии миокарда, увеличению левого предсердия, полостей правого и левого желудочка, развитию диастолической дисфункции.

Теоретическая и практическая значимость

В данном исследовании выявлена отрицательная роль артериальной гипертензии в реализации обратного развития изменений в сердце, связанных с тиреотоксикозом. Показано, что стойкость изменений, возможность их обратного развития зависит от длительности некомпенсированного тиреотоксикоза до начала лечения. Восстановление размеров полостей сердца происходило только у пациентов после оперативного лечения при условии нормального АД. После оперативного лечения выявлено увеличение степени АГ и стадии диастолической дисфункции, что важно учитывать в клинической практике. Предложенные математические модели позволяют прогнозировать возникновение гипертрофии миокарда, дилатации левого предсердия и желудочков сердца в начальный период заболевания.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на IV Российско-Чешском медицинском форуме (Челябинск, 2009), Областной научно-практической конференции, посвященной 65-летию ЧелГМА и памяти профессора Синицына П.Д. (Челябинск, 2009), Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» (Тюмень, 2010). Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедр пропедевтики внутренних болезней с курсом введения в клиническую медицину, внутренних болезней и общей хирургии ЧелГМА.

Внедрение в практику

Результаты диссертационного исследования используются в клинической практике областного консультативного отделения хирургической эндокринологии, эндокринологического отделения ЧГКБ №1. Результаты работы включены в курс последипломного обучения интернов и клинических ординаторов кафедры внутренних болезней с курсом введения в клиническую медицину ЧелГМА.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 работ, из них 1 - в журнале, рекомендованном ВАК РФ.

Выводы:

1. В отдаленные сроки после ликвидации тиреотоксикоза у 55% пациентов с диффузным токсическим зобом выявлены клинические симптомы дисфункции сердечно-сосудистой системы. ' 2. По данным эхокардиографического исследования установлено снижение экскурсии и толщины межжелудочковой перегородки у пациентов с высоким уровнем трийодтиронина в начальный период заболевания. Высокий уровень тироксина в дебюте ассоциировался с увеличением размера полости левого желудочка, признаками его гипертрофии и дилатацией левого предсердия. I 3. На фоне длительной тиреостатической терапии при нормальном АД существенной динамики параметров ЭхоКГ не наблюдалось. Сопутствующая АГ способствовала увеличению массы миокарда, размеров полостей обоих i желудочков и левого предсердия. После оперативного лечения у пациентов с 1 нормальным АД выявлена тенденция к уменьшению размеров полостей левых отделов сердца и правого желудочка. У пациентов с АГ установлено I прогрессирование гипертрофии миокарда, увеличение левого предсердия, появление диастолической дисфункции и повышение её степени.

4. Снижение показателей массы миокарда и уменьшение толщины стенок не выявлено ни в одной из групп обследования. Уменьшение размеров полостей сердца происходило у пациентов после оперативного лечения при условии отсутствия выраженных отклонений параметров ЭхоКГ в начале болезни и артериальной гипертензии.

5. Вероятность возникновения факторов риска кардио-васкулярных осложнений, таких как гипертрофия левого желудочка, дилатация левого предсердия, диастолическая дисфункция возможно рассчитать в дебюте заболевания с помощью математических моделей. На их основании разработан алгоритм действий при выборе тактики лечения ДТЗ при отсутствии абсолютных показаний к радикальному лечению.

Практические рекомендации

1. Для определения тактики ведения пациентов с ДТЗ рекомендуется оценка параметров ЭхоКГ в динамике. При увеличении размеров полостей правого желудочка, левого предсердия, левого желудочка в сравнении с периодом дебюта заболевания рекомендуется направление на оперативное лечение.

2. Строгая коррекция артериальной гипертензии до нормальных цифр у пациентов с ДТЗ должна проводиться с момента выявления заболевания.

3. Для уточнения эффективности того или иного метода лечения рекомендуется расчет риска кардио-васкулярных осложнений.

4. Предложенный алгоритм действий может использоваться в клинической практике при решении вопроса о длительности медикаментозной терапии в случае отсутствия абсолютных показаний к радикальному лечению.