Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-функциональное состояние органов эзофагогастродуоденальной системы у больных бронхиальной астмой в сочетании с хроническим описторхозом

На правах рукописи

ПЛЕХАНОВА Елена Владимировна

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ОРГАНОВ ЭЗОФАГОГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ В СОЧЕТАНИИ С ХРОНИЧЕСКИМ ОПИСТОРХОЗОМ

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.43 - пульмонология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск - 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Белобородова Эльвира Ивановна

Научный консультант: кандидат медицинских наук

Чернявская Галина Михайловна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Защита состоится «28» июня 2004 г. в 9.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.096.02 при Сибирском государственном медицинском университете (634050, г. Томск, Московский тракт, 2)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Сибирского государственного медицинского университета (пр. Ленина, 107)

Автореферат разослан ЛС&А 2004 г.

профессор Зеневич Михаил Викентьевич

доктор медицинских наук,

профессор Волков Вениамин Тимофеевич

Ученый секретарь диссертационного совета

Актуальность. Бронхиальная астма (БА) остается одной из самых актуальных проблем современной пульмонологии (Чучалин А.Г., 2002). Заболевания эзофагогастродуоденальной зоны (ЭГДЗ) диагностируются у 48100% больных БА и являются наиболее часто встречающейся внелегочной висцеральной патологией, вносящей существенный вклад в формирование ситуации взаимоотягощения (Бирг НА., 1983, 1991; Галанкин В.Н., 1985; Вахрушев Я.М., 1989; Быданов ВА, 1990; Калинина ЕЛ. и соавт., 1994; Колганов Н.А., 1996; ЛомоносовА.В., 1998; Чучалин А.Г., Бейтуганова И.М., 1999; Эрдес СИ., 2001).

В последние годы интерес к этой проблеме существенно повысился, однако до настоящего времени она недостаточно исследована как пульмонологами, так и гастроэнтерологами, а единый взгляд на механизмы развития и подходы к лечению отсутствуют. Не без основания А. Г. Чучалин отмечает, что в этом направлении необходимы дальнейшие углубленные исследования.

Доминирует мнение о том, что в большинстве случаев патология гастродуоденальной системы патогенетически не связана и лишь 25% заболеваний имеют патогенетическую связь с БА (Ломоносов A3., 1998; Чучалин А.Г., Бейтуганова И.М., 1999; Гембицкий Е.В., 2000).

Недостаточно изучено клинико-функциональное и морфологическое состояние органов ЭГДЗ у больных БА и полученные результаты оцениваются без учета особенностей течения, БА: степени тяжести БА, принимаемой стероидной терапии, что затрудняет раскрытие механизмов взаимоотношения слизистых дыхательной системы и верхнего этажа желудочно-кишечного тракта, объединенных общностью эмбрионального развития, кровоснабжения, нейрогуморального обеспечения. Данная сочетанная патология имеет единую иммунологическую основу, филогенетически обусловленное морфологическое сходство и универсальность строения и реакций (Кононов А.В. и соавт., 1993; Непомнящих Г.И., 1996,1997; Wallaert В., 1997; Caffarellia С, 2000). В большинстве работ рассматриваются, как правило, отдельные аспекты этой проблемы. Требует дальнейшего уточнения вопрос о роли Helicobacter pylori (HP) в развитии патологии гастродуоденальной системы при БА.

В литературе последних лет большое внимание уделяется связи гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и БА. В отечественных и зарубежных исследованиях выявлено, что ГЭРБ может являться причиной БА, ухудшать ее течение и увеличивать потребность в фармакотерапии (Goodal R.J.R., 1981; Геллер Л.И., 1990; Simpson W.G., 1995; Harding S. M., 1997; Бейтуганова И.М., 1999; Чучалин А.Г., 2002; Евдокимова ТА., 2002; Шмелев Е.И., 2003). Вместе с тем вопросы, касающиеся структуры ГЭРБ и клинико-эндоскопических особенностей ее течения при БА разной степени тяжести, недостаточно освещены.

Для региона Западной Сибири характерна высокая инфицированность населения описторхозом (76-90%), ицателыюе воздсйсшие-котор н а течение БА доказано исследователями (Я «с А.К.,

1998; Бодрова Т.Н., Тетенев Ф.Ф., 1998,2001; Евдокимова ТА., 2002), однако возможные механизмы этого влияния продолжают обсуждаться. Не исследовано влияние описторхозной инвазии на формирование изменений в ЭГДЗ при БА.

Цель исследования: Изучить клинико-функциональное состояние органов эзофагогастродуоденальной системы у больных атопической бронхиальной астмой разной степени тяжести в сочетании с хроническим описторхозом и без сопутствующего паразитоза.

Задачи:

1. Изучить особенности клинических проявлений патологии пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки у больных бронхиальной астмой, разной степени тяжести.

2. Исследовать функциональное состояние желудка и оценить роль кислотно-пептического фактора в формировании гастродуоденальной патологии у больных бронхиальной астмой.

3. Исследовать состояние слизистой оболочки пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки по данным эзофагогастродуоденоскопии с морфологическим изучением биоптатов у больных атопической бронхиальной астмой разной степени тяжести.

4. Оценить влияние эрадикации Helicobacter pylori-инфекции на динамику активности воспалительных изменений слизистой оболочки желудка у больных бронхиальной астмой.

5. Оценить эффективность терапии рефлюкс-эзофагита на течение бронхиальной астмы и клинико-эндоскопическое состояние пищевода.

6. Изучить влияние описторхозной инвазии на клинико-функциональное состояние органов эзофагогастродуоденальной системы у больных атопической бронхиальной астмой разной степени тяжести.

Научная новизна

Исследование позволило уточнить и дополнить имеющиеся представления о распространенности и структуре поражения органов эзофагогастродуоденальной зоны у больных атопической бронхиальной астмой.

Впервые применен комплексный подход к оценке клинико-функционального и морфологического состояния органов эзофагогастродуоденальной зоны во взаимосвязи с течением бронхиальной астмы.

Выявлена высокая частота патологии эзофагогастродуоденальной зоны и установлены особенности гистологических изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при бронхиальной астме разной степени тяжести.

Изучена и оценена роль усиления кислотно-пептического фактора в формировании эзофагогастродуоденальной патологии при бронхиальной астме.

Определена встречаемость и структура гастроэзофагеальной рефлюксной болезни при бронхиальной астме разной степени тяжести. Показана важность выявления клинических проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и необходимость длительной терапии рефлюкс-эзофагита для достижения его стойкой ремиссии.

Впервые изучено влияние описторхозной инвазии на клинико-функциональное и морфологическое состояние органов эзофагогастродуоденальной зоны у больных атопической бронхиальной астмой разной степени тяжести.

Практическая значимость

Выявленная высокая частота, закономерности развития патологических процессов в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны и малосимптомность их течения у больных ' бронхиальной астмой обуславливают необходимость гастроэнтерологического исследования с включением в план обследования эзофагогастродуоденоскопии и проведения своевременной коррекции патологии желудка и двенадцатиперстной кишки.

Проведенное исследование свидетельствует о важности комплексного (эндоскопического и морфологического) исследования пищевода и оценки клинических проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных бронхиальной астмой и обосновывает целесообразность длительной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пациентов бронхиальной астмой. Особое ' внимание следует уделять больным гормонозависимой бронхиальной астмой, среди которых не только повышен риск развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, но и встречаемость тяжелых эрозивных поражений пищевода, и нарастание частоты поражения пищевода у больных с сопутствующей описторхозной инвазией.

Новые знания о патогенетических механизмах формирования гастроэзофагеальной рефлюксной болезни при бронхиальной астме позволяют индивидуализировать подход к лечению патологии пищевода, поскольку отсутствие целенаправленного лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни может утяжелять течение бронхиальной астмы, затруднять контроль над ней, что, в свою очередь, усиливает рефлюксные явления.

Установленная роль и высокая частота персистирования Helicobacter pylori в развитии изменений слизистой оболочки желудка при бронхиальной астме диктует необходимость проведения эрадикационной терапии у больных с активным хеликобактерным гастритом.

Положения, выносимые на защиту

1. У больных атопической бронхиальной астмой наблюдается высокая частота поражения пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки; в структуре эзофагогастродуоденальной патологии преобладают эрозивно-язвеиные изменения.

2. Выраженность клинических проявлений и функционально-морфологических изменений органов эзофагогастродуоденальной системы зависит от тяжести бронхиальной астмы, принимаемой системной стероидной терапии.

3. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь часто встречается у больных бронхиальной астмой; причем изжога, клинический маркер гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, наблюдается достоверно чаще, чем выявляется рефлюкс-эзофагит эндоскопически. Длительная терапия антисекреторными препаратами позволяет достичь стойкой ремиссии рефлюкс-эзофагита.

4. Наличие сопутствующей описторхозной инвазии оказывает влияние на формирование более выраженной активности воспалительных изменений в органах гастродуоденальной зоны при бронхиальной астме, приводит к учащению клинических проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и частоты дуоденогастрального рефлюкса.

Внедрение в клиническую практику

Результаты исследования внедрены в практику работы пульмонологического, аллергологического отделений Томской областной клинической больницы и Областного Астма-центра. По результатам работы получен патент на изобретение «Способ лечения эрозивных поражений гастродуоденальной зоны, резистентных к обычной терапии, у больных бронхиальной астмой» RU №2215530 С1 от 10.10.03.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на 7-й, 8-й, 10-й научно-практических конференциях «Актуальные вопросы гастроэнтерологии» (Томск, 1999, 2000, 2002); 9-й, 10-й, 11-й, 12-й Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (1999-2002); на проблемной комиссии по «Внутренним болезням» Сибирского государственного медицинского университета (Томск, 1999); заседании экспертного совета по «Внутренним болезням» Сибирского государственного медицинского университета (Томск, 2004).

Публикации

По теме диссертационной работы опубликовано 18 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Материалы диссертация изложена на 167 страницах машинописного текста и включают введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, клиническую характеристику больных БА, результаты собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы, состоящий из 183 отечественных и 95 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 35 таблицами и 13 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа проводилась на кафедре терапии факультета усовершенствования врачей (зав. — доктор медицинских наук, профессор Э.И. Белобородова) и на базе пульмонологического отделения Томской областной клинической больницы.

Клинико-функциональное состояние органов ЭГДЗ изучено у 150 больных атопической БА (52 мужчин и 98 женщин) разной степени тяжести в возрасте от 16 до 60 лет (средний возраст 43,18± 10,60).

Основанием для включения в группы обследуемых было наличие у больных анамнеза, характерного для астмы, типичных клинических симптомов заболевания, подтвержденных оценкой функции легких, определением аллергологического статуса.

В группы обследуемых не включали больных с тяжелой сопутствующей патологией, которая могла бы повлиять на формирование и клинико-морфологические особенности поражения ЭГДЗ при БА (ИБС: стенеокардия напряжения ФК II-III; гипертоническая болезнь Шст.; сахарный диабет; вирусный гепатит; сердечная недостаточность любого происхождения и др.), а также другая (кроме БА) бронхолегочная патология (прежде всего пациентов с хроническим обструктивным бронхитом).

В соответствии с поставленными задачами и необходимостью изучения влияния сопутствующей описторхозной инвазии на формирование и течение эзофагогастродуоденалыюй патологии, больные, в зависимости от наличия или отсутствия сопутствующей описторхозной инвазии, были разбиты на 2 группы. I группу (n=74) составили больные без описторхоза, во II группу (n=76) вошли больные с описторхозной инвазией. III группу составили 20 здоровых лиц. Больные исследуемых групп по полу, возрасту были сопоставимы.

Все больные I и II группы, в зависимости от тяжести БА, разделены на 4 подгруппы: легкая БА (ЛБА), средней степени тяжести БА (СБА), тяжелая негормонозависимая БА (Т4БА) и тяжелая гормонозависимая БА (Т5БА).

Клиническая характеристика больных I и II группы представлена в таблицах 1,2.

Таблица 1

Распределение больных по возрасту и продолжительности заболевания в зависимости от степени тяжести бронхиальной астмы в группах I и II

Степень Группы Признаки

тяжести больных Количество Средняя Средний

БА больных продолжитель- возраст

ность заболева- больных

ния (в годах) (в годах)

ЛБА I 19 6,4±6,0 42,8±10,6

II 16 7,8±6,5 31,7±14,8

СБА I 24 10,6±8,7 42,8±8,9

II 30 10,1 ±8,7 45,4±8,7

Т4БА I 12 12,2±9,0 47,2±6,3

II 9 14,9±9,7 44,4±6,3

Т5БА I 19 14,7±9,9 43,7±12,2

II 21 13,2±8,0 47,2±6,0

Таблица 2

Распределение обследованных больных по полу и возрасту в группах

Группа Всего Из них

больных М Ж В возрасте

16-20 20-40 40-60

I группа 74 25 49 4 19 51

II группа 76 27 49 5 16 55

Больные с Т5БА получали СГК не более 15 мг/сут (в пересчете на преднизолон). Длительность терапии СГК у больных Т5БА I группы составила 5,1±2,3 года, средняя доза 9,1±2,1 мг/сутки; у больных Т5БА II группы 4,9±3,1 года и 8,8±2,5 мг/сутки, соответственно. Пациенты сравниваемых групп по возрасту и продолжительности БА в среднем не отличались.

По структуре тяжести БА больные с сопутствующим описторхозом и без паразитоза практически не отличались.

Объем проводимых клинико-инструментальных и лабораторных исследований определялся с учетом наличия сочетанной патологии: БА и патологии эзофагогастродуоденальной системы.

Диагноз БА, ее форма, степень тяжести верифицировался согласно критериям проекта Gina (1995, 2002 гг.). Пациенты вели дневники наблюдений, в которых регистрировалась выраженность симптомов астмы (кашель, пробуждение ночью из-за приступов удушья, одышка, число приступов за сутки) следующим образом: 0 - отсутствие симптомов, 1 -незначительные, 2 - умеренные, 3 — сильные, кроме того, отражался объем

лечения больного в виде указания базисного препарата и потребности в симптоматической терапии.

В соответствии со стандартами обследования больных БА всем пациентам проводили: спирометрическое исследование, определение ПСВ, аллергологического статуса (атопический анамнез, кожные аллергопробы, определение уровня общего ^ Е, уровня эозинофилов в периферической крови и индуцированной мокроте).

При анализе клинической картины БА отмечен высокий процент отягощенной наследственности по атопии в 55,4% и, в частности, по БА в 39% случаев у больных в I группе и в 56,5%, из них по БА - у 39,5% пациентов II группы (с описторхозной инвазией). Полученные данные не противоречат современным представлениям о БА как мультифакториальном заболевании, в реализации которого важная роль отведена генетическим факторам. Выявлено частое сочетание БА с симптомами аллергического поражения слизистых верхних дыхательных путей, глаз и кожи. В I группе полиорганные проявления атопии наблюдались у 63,5% пациентов, у больных II группы в 64,5% случаев. На возникновение симптомов астмы почти у трети больных как I, так и II группы, влияет прием пищи на ночь и горизонтальное положение тела, что в некоторой степени может быть связано с наличием РЭ. По данным кожного аллерготестирования выявлены признаки сенсибилизации преимущественно к пылевым (58,1%) и пыльцевым (24,3%) аллергенам у пациентов I и II группы. В целом, вентиляционные показатели характеризуют обструктивный тип нарушений ФВД. Так, ЕУС у подавляющего большинства пациентов ЛБА, СБА, Т4БА находились в диапазоне нормальных значений. Наиболее выраженное снижение ЕЕУ1 зарегистрировано у пациентов, страдающих Т5БА (достоверное отличие по сравнению с пациентами, имеющими ЛБА). Сравнительный анализ спирометрических показателей также не выявил достоверных различий в группах I и II. При изучении показателей периферической крови обнаружено повышение уровня эозинофилов в I группе у 26,1% больных, у больных БА с сопутствующей хронической описторхозной инвазией повышение уровня эозинофилов крови наблюдалось почти в 2 раза чаще (в 50% случаев), р=0,049. Существенных различий в уровнях эозинофилов в индуцированной мокроте между больными БА I и II группы не выявлено. Уровень ^Е в сыворотке крови у больных I и II группы составил 375,69+69,63 и 334,86+57,21 МЕ/мл, что достоверно выше, чем в группе контроля 65,2+4,5 МЕ/мл (р<0,0001 и р<0,0001, соответственно). Уровень ЦИК у больных с сопутствующей описторхозной инвазией был достоверно выше показателей в I и III группах (р=0,047).

Анализ терапии больных БА показал высокий уровень применения препаратов, обладающих побочными эффектами на СО органов ЭГДЗ и миопатическим действием.

Не выявлено существенного отрицательного влияния сопутствующей описторхозной инвазии на структуру БА по степени тяжести, ФВД, объему лечения БА в исследуемых группах. Это позволило нам в дальнейшем не

учитывать возможность опосредованного влияния, через БЛ, описторхозной инвазии на формирование и течение эзофагогастродуоденальной патологии у больных БЛ.

В программу изучения эзофагогастродуоденальной системы у больных БА включили клиническое обследование с использованием специально разработанного опросника, ЭГДС с забором образцов желудочной слизи, а также прицельной биопсией и морфологической оценкой состояния СО пищевода, тела и антрального отдела желудка и ДПК, желудочное зондирование фракционным методом, рН-метрия желудка, обследование на описторхоз. Все исследования проводились после купирования обострения БА.

Исследование кислото- и пепсинообразующей функции желудка проводилось методом аспирационно-зондового фракционного исследования желудочной секреции в базальную и стимулированную фазы пищеварения с применением в качестве стимулятора эуфиллина. С помощью комплекса «Гастроскан 5» (производство «Исток-система», г. Фрязино, Московская обл.) проводили пристеночную рН-метрию тела желудка с компьютерной обработкой. Определение пепсина в пристеночной желудочной слизи из антрального отдела проводили методом Энсона и Мирского в модификации Уголева А.М.(1961).

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) проводилась по общепринятой методике панэндоскопом фирмы «Olympus» всем пациентам после купирования обострения БА. Степень воспалительных изменений СО пищевода определялась по эндоскопической классификации Savary-Miller (1993) [74]. При эндоскопическом описании патологических изменений слизистой оболочки желудка и ДПК у обследованных больных использовались критерии Сиднейской системы (1990, 1996)

Для оценки морфологического состояния СО пищевода, желудка и ДПК проводилась прицельная биопсия из дистальной части пищевода, тела желудка, антрального отдела желудка, ДПК. Характер гистологических изменений в СО желудка оценивали в соответствии с положениями Сиднейской системы в Хьюстонской модификации (1996 г.). Выявление HP в слизистой желудка и ДПК проводили двумя методами: гистологическим и с помощью уреазного «Campi-test» с биоптатами СО перечисленных отделов пищеварительного тракта по Григорьеву П.Я. Для гистологической диагностики HP срезы окрашивали по Папенгейму готовым красителем Романовского-Гимзы. Оценивали степень обсеменения слизистой HP по критериям, предложенным Аруином Л.И., Исаковым В.А.

Для выявления описторхозной инвазии проводилась микроскопия дуоденального содержимого, копроовоскопия, а также использовались серологические методы исследования.

Математические рассчеты проводились с помощью пакета программ Statistica 6.0 for Windows. Данные представлены в виде М+m, где М - среднее арифметическое, m — ошибка среднего. При анализе полученных данных использовали критерий Х2 с поправкой Йетса для групп на непрерывность и

точный критерий Фишера (двусторонний) при выборках менее 5, для исследования взаимосвязей показателей использовали метод корреляционного анализа Кендалла, для оценки различий средних применяли ^критерий Манна-Уитни для независимых выборок. Нулевые гипотезы отвергались при достижении статистического критерия р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Характеристика клинических гастроэнтерологических симптомов

и синдромов у больных бронхиальной астмой

Больные, поступающие в отделение пульмонологии по поводу обострения БА, как правило, не акцентируют внимание на проблемах,' не имеющих, на их взгляд, отношения к БА. Вследствие этого патология эзофагогастродуоденальной системы была диагностирована впервые у 62,2% пациентов I группы и 55,3% больных II группы.

Анализируя анкетные данные, мы выявили, что жалобы, указывающие на патологию органов ЭГДЗ, отсутствовали у 24,3% больных I группы и у 17,1% пациентов II группы, что не совпадает с мнением некоторых исследователей о преимущественно бессимптомном течении патологии ЭГДЗ при БА.

В клинической картине преобладали диспептические расстройства в виде изжоги, отрыжки, метеоризма, которые, как правило, являются проявлением нарушения моторно-эвакуаторной функции ЖКТ. Диспептический симптомокомплекс в I группе наблюдался у 66,2%, во II группе несколько чаще - у 78,9% больных, р=0,0803 и имел тенденцию к нарастанию при утяжелении БА. Так, диспептические явления в I группе у больных Т5БА выявлены в 84,2%, что достоверно выше, чем при ЛБА — 47,4% случаев, р=0,0402. Болевой абдоминальный синдром не был ведущим в клинике и его наличие выявлено преимущественно при целенаправленном сборе жалоб и анамнеза. У 44,6% больных I группы и, достоверно чаще, в 61,8% случаев во II группе (р=0,0343), отмечались боли в животе (преимущественно непостоянные) с локализацией в эпигастрии и пилородуоденальной области, связанные с приемом пищи. Причем, интенсивность боли в большинстве случаев была слабая и умеренная. На выраженный характер боли указывали 5,4% больных I группы и достоверно чаще пациенты II группы - в 17,1% случаев (р=0,0453). Примечательно, что зависимости встречаемости и особенностей течения болевого синдрома от тяжести БА не отмечено.

Проведенный анализ показал наличие высокой частоты клинических симптомов, указывающих на вовлечение в патологический процесс органов эзофагогастродуоденальной системы у больных БА. Ведущим в клинической картине является диспептический симптомокомплекс. На ранних стадиях ЛБА у 24,3% больных симптомы, указывающие на поражение эзофагогастродуоденальной системы, отсутствуют. С утяжелением БА

отмечается рост субъективных и объективных гастроэнтерологических проявлений. У больных БЛ с сопутствующим ХО изжога, болевой симптомокомплекс, симптомы хронического бескаменного холецистита наблюдались достоверно чаще, чем без сопутствующего паразитоза.

Клинико-функциональная характеристика пищевода у больных бронхиальной астмой

При анализе клинико-функционального состояния пищевода у больных БА изучалась частота выявления клинических проявлений ГЭРБ по специально разработанным опросникам. Наиболее часто пациенты предъявляли жалобы на изжогу. Наличие изжоги у пациентов I группы выявлено в 58,1% случаев и достоверно чаще в 75% — у пациентов II группы (р=0,0282). Встречаемость изжоги нарастала по мере утяжеления БА. Другие проявления ГЭРБ встречались реже и практически всегда сочетались с изжогой. Полученные данные позволили сделать вывод о том, что клинические проявления ГЭРБ часто встречаются у больных БА, причем, достоверно чаще на фоне описторхозной инвазии, чем без паразитоза (рис.1).

Рис. 1. Частота клинических проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в зависимости от степени тяжести бронхиальной астмы

Примечание: * - различия достоверны по сравнению с Т5БА (р<0,05) ** - различия достоверны по сравнению с Т5БА (р<0,01)

Эндоскопическое изучение СО пищевода проводилось у 150 обследованных больных. Эндоскопические признаки эзофагита выявлены в I группе в 46%, во II группе в 50% случаев, что достоверно ниже, чем встречаемость изжоги (р=0,0016). Полученные данные позволили определить структуру ГЭРБ у больных БА. Так, из 43 (100%) больных I группы с наличием клинических проявлений ГЭРБ эндоскопическая картина катарального (I степени) РЭ выявлена у 58% пациентов. РЭ II и Ш степени обнаружен у 21 % больных. Патологических изменений пищевода при эндоскопическом исследовании не было выявлено у 21% пациентов, однако жалобы на изжогу (чаще 2 раз в неделю) позволили предположить наличие у них «эндоскопически негативной» ГЭРБ (рис.2).

□ РЭI степени

□ РЭ II, III степени

■"эндоскопически негативная"

Рис.2. Структура гастроэзофагеальной рефлюксной болезни при бронхиальной астме

Проведенное исследование показало, что РЭ, выявленный эндоскопически, встречается одинаково часто у больных БА без описторхоза и на фоне паразитоза. В 2/3 случаев наблюдается эзофагит I степени тяжести.

Однако, имеет место тенденция к учащению эрозивных поражений пищевода у больных БА на фоне описторхоза: они встречаются у трети больных, в то время как в I группе — у каждого четвертого пациента. Самая высокая частота РЭ выявлена у больных гормонозависимой БА (табл. 3). Объяснение этому феномену можно найти, вероятно, не только в усилении бронхолитической терапии у этой категории больных, но и в миопатическом действии СГК. Показательно, что в 66,7% случаев эрозивные поражения пищевода выявлены у больных с тяжелой БА независимо от наличия описторхоза. Однако не исключено, что тяжелые формы РЭ способствуют более тяжелому течению БА.

Таблица 3

Распределение больных по степени тяжести эзофагита, в зависимости от степени тяжести бронхиальной астмы

Группа больных Степень тяжести РЭ Всего п(%) ЛБА п(%) СБА п (%) Т4БА п(%) Т5БА п(%)

I (п=74) Всего 34(100) 6(100) 9(100) 5(100) 14(100)

1 II III 25 (73,5) 8(23,5) 1 (3,0) 6(100) 0(0) 0(0) 8 (88,9) КИЛ) 0(0) 4 (80,0) 1 (20,0) 0(0) 9 (64,2) 4 (28,6) 1 (7.1)

II (п=76) Всего 38(100) 6(100) 12(100) 4(100) 16(100)

1 II Ш 24(63,1) 12(31,6) 2(5.3) 5 (83,3) 1 (16,7) 0(0) 9 (75,0) 3 (25,0) 0(0) 2 (50,0) 2 (50,0) 0(0) 8(50,0) 6(37,5) 2(12,5)

Патоморфологические изменения СО пищевода имели неспецифический характер. Не было обнаружено отличий гистологической картины эзофагита у пациентов I и II группы. Однако следует обратить внимание на то, что при

морфологическом исследовании биоптатов в отсутствии эндоскопической картины поражения пищевода, в 55,6% случаев наблюдаются признаки эзофагита, что диктует необходимость комплексного обследования пищевода у больных БА.

Оценивалось влияние лечения ГЭРБ на течение БЛ и клинико-эндоскопическое состояние пищевода у 14 пациентов. Была использована комбинированная схема, состоящая из омепразола по 20 мг 2 раза в день и перистила по 10 мг 3 раза в день. Лечение РЭ проводилось на фоне базисной терапии БА. Оценку выраженности симптомов БА и ГЭРБ проводили через 4 недели, 8 недель и 8 месяцев.

Эффективность лечения БА определялась по динамике респираторной симптоматики: потребности в (32-агонистах в ночное время и утренние часы, показателям ПСВ, объему противоастматической терапии. До лечения потребность в (32-агонистах в ночное время и утренние часы составляла 2,43±0,65, достоверно выше (р<0,0001), чем через 4 и 8 недель лечения, 0,86±0,77; 0,50±0,52 соответственно. ПСВ % от должного так же достоверно увеличилась через 4 и 8 недель, 74,97± 1832 и 100,16±6,31; 101,3±6,07салветственно(р<0,0001).

Динамику симптомов ГЭРБ оценивали по наличию клинических признаков РЭ и эндоскопической картине пищевода. Комбинированная терапия РЭ в течение 8 недель позволила достичь клинико-эндоскопической ремиссии заболевания у 64,2% пациентов. Дальнейшее наблюдение выявило, что длительная терапия омепразолом по 20 мг один раз в день позволила достичь стойкой ремиссии РЭ. У больных, не принимающих в дальнейшем поддерживающую терапию антисекреторными препаратами, в 80% случаев наблюдался рецидив заболевания. Для больных БА принципиально лечение ГЭРБ, поскольку отсутствие целенаправленной терапии может утяжелять течение БА, затруднять контроль над ней и приводить к увеличению медикаментозной нагрузки, что, в свою очередь, усиливает рефлюксные явления.

Функциональное и морфологическое состояние желудка у больных

бронхиальной астмой

Изучение секреторной функции желудка

Исследование желудочной секреции фракционным методом проведено у 57 больных I группы, 27 больных II группы и 20 больных III группы.

У больных ЛБА, СБА и Т4БА наблюдалось увеличение объема желудочной секреции в базальную фазу и тенденция к увеличению в стимулированную (рис. 3). Во всех подгруппах больных БА наблюдали значительное снижение концентрации соляной кислоты в желудочном соке, поэтому, несмотря на увеличенную продукцию желудочного сока, дебит-час соляной кислоты при Т4БА и Т5БА даже ниже соответствующего показателя в III группе. Отмечена явная тенденция к снижению секреторной функции желудка в обе фазы желудочной секреции при утяжелении БА, причем снижался как объем желудочной секреции, так и кислотная продукция, и наиболее низкие значения указанных показателей выявлены у больных Т5БА.

Рис. 3. Показатели секреторной функции желудка при бронхиальной астме разной степени тяжести в базальную (А) и стимулированную (Б) фазы желудочной секреции у больных I группы

Примечание: * - р<0,05 различия достоверны с Ш группой, * • - р<0,01 различия достоверны с Ш группой, 4 - р<0,05 различия достоверны с Т5БА

С целью изучения влияния сопутствующей описторхозной инвазии на секреторную функцию желудка при БА, сопоставили результаты исследования желудочной секреции у больных I и II группы (рис.4).

Рис. 4. Сравнительная оценка показателей желудочной секреции в базальную (А) и стимулированную (Б) фазы у больных бронхиальной астмой I и II группы

Примечание: * - р<0,05 различия достоверны с Ш группой ** - р<0,01 различия достоверны с Ш группой

Как следует из рисунка 4, не выявлено существенного влияния сопутствующей описторхозной инвазии на показатели желудочной секреции у больных БА. Однако следует обратить внимание на явную тенденцию к снижению дебита соляной кислоты в стимулированную фазу секреции, по сравнению с III группой, (р<0,05).

Согласно современным представлениям, фракционное исследование желудочного сока, даже при использовании сильных стимуляторов желудочной секреции, не всегда отражает истинное состояние кислотообразования.

Мы сопоставили полученные данные с результатами исследования кислотообразующей функции методом внутрижелудочной рН-метрии.

Внутрижелудочная рН-метрия проведена 55 больным БА I группы и 22 -II группы. Исследование проводили в базальную и стимулированную фазу секреции в качестве стимулятора желудочной секреции применяли пентагастрин (6 мкг на 1 кг массы тела больного). Исследование выявило, что у пациентов I группы гиперацидное состояние имеет место в 36,4% случаев, нормоцидное - в 49,1%; гипоацидное состояние только в 14,5% случаев (рис.

5).

ЛБА СБА Т4БА Т5БА

□ Гипоацидностъ □ Нормоцидноетъ ■ Гигюрацидностъ

Рис. 5. Кислотообразующая функция желудка по данным рН-метрии тела желудка у больных бронхиальной астмой

Отмечено, что с утяжелением БА имеет место тенденция к уменьшению числа больных с гиперацидным и увеличению количества пациентов с гипоацидным состоянием. Несмотря на выявленные тенденции, при тяжелой астме — Т4БА и Т5БА количество больных с гипоацидным состоянием было невелико и составило 12,5 и 26,7% соответственно. Не

выявлено отличий кислотообразующей функции желудка у больных БА с описторхозной инвазией и без паразитоза.

Таким образом, данные, полученные в ходе проведения внутрижелудочной рН-метрии, позволяют сделать вывод, что для больных БА преимущественно характерно нормальное или повышенное кислотообразование. Гипоацидное состояние наблюдается менее чем у 1/5 больных и выявляется преимущественно у больных тяжелой астмой. Кроме того, следует учитывать, что у больных БА часто наблюдается дуоденогастральный рефлюкс (ДГР) и, соответственно, заброс щелочного содержимого ДПК в желудок, что также могло повлиять на показатели кислотности отсасываемого желудочного сока. Не исключено, что с более высокой встречаемостью ДГР у больных с сопутствующей описторхозной инвазией связана тенденция к более низким показателям кислотной продукции по данным исследования желудочного сока.

При изучении концентрации пепсина (рис. 6) в пристеночной желудочной слизи нами выявлена статистически значимая прямая связь уровня пепсина в желудочной слизи со степенью тяжести БА (г=+0,37, р=0,009). Самый высокий показатель концентрации пепсина обнаружен у больных Т5БА: он составил 9,1±3,5 мг/мл, что достоверно выше аналогичного показателя в группе здоровых лиц (2,2±0,4), но и несколько превышает уровень пепсина в желудочной слизи у больных ЛБА, СБА, Т4БА, хотя не достигает достоверных различий (р>0,05). Выявленные изменения уровня пепсина указывают на усиление агрессивности желудочного сока при БА, поскольку в условиях низких значений рН, найденных нами у больных БА, повышенная концентрация пепсина может потенцировать «агрессивные» свойства желудочного сока.

Рис. 6. Концентрация пепсина в желудочной слизи у больных

бронхиальной астмой разной степени тяжести

Примечание: * - различия достоверны в сравнении с III группой (р<0,05)

Состояние слизистой оболочки желудка у больных бронхиальной

астмой

Эндоскопическое изучение СО желудка проводилось у всех обследованных больных БА (табл. 4). В I группе у подавляющего большинства больных (96,0%) отмечены те или иные макроскопичекие изменения СО. Такие эндоскопические признаки гастрита как гиперемия слизистой, отек, гиперплазия складок выявлены у 93,2% больных; атрофические изменения - у 5,4% в фундальном и в антральном отделе — у 6,7% преимущественно у больных с тяжелой БА (Т4БА, Т5БА), при этом у всех имел место смешанный гастрит. При анализе эндоскопических данных обратило на себя внимание то, что наиболее часто наблюдалось одновременное поражение фундального и антрального отделов желудка, при этом практически во всех случаях указывалось на более выраженные изменения в антральном отделе желудка. ЭП СО желудка выявлены у 21,6% больных. ЯП СО желудка обнаружены у 2,7% пациентов с СБА и тяжелым течением БА. Эндоскопическая картина СО желудка у больных II группы существенно не отличалась от таковой в I группе. Воспалительные изменения СО желудка выявлены у 89,5% пациентов, атрофия СО желудка (преимущественно в антральном отделе) наблюдалась — у 5,2%, эрозивные поражения СО желудка - у 23,7% и язвенные поражения СО желудка у 5,3% пациентов. ДГР выявлен у 36,8% больных II группы, что достоверно чаще, чем в I группе (р=0,0407).

Таблица 4

Сравнительная характеристика патологических изменений СО желудка у больных бронхиальной астмой ч

Эндоскопическая картина I группа И группа Р

(п=74) (п=76)

п % п %

Отсутствие патологических 3 4,0 4 5,3 0,9712

изменений в СО желудка

Атрофические изменения СО 9 12 Л 4 5,3 0,2258

желудка.

- в антральном отделе 5 6,7 3 3,9

-в теле 4 5,4 1

Эрозии в СО желудка, 16 21,6 18 23,7 0,7629

из них

-острые 1 1,3 2 2,6

- хронические 15 20,3 16 21.1

Язвенные поражения СО желудка 2 2,7 4 53 0,7014

ДГР 16 21,6 28 36,8 0,0407

Полипы СО желудка 1 и 0 0

Лимфофолликулярная гиперплазия 6 8.1 6 7,9 0,8004

СО желудка

Увеличение встречаемости ДГР у больных БА с сопутствующей описторхозной инвазией связано, вероятно, с нарушением функционального состояния желчевыделительной системы, которая закономерно поражается при хроническом описторхозе.

Сравнительная оценка ЭП СО желудка в зависимости от степени тяжести БА показала, что существенных различий встречаемости ЭП при ЛБА и Т4БА нет, реже при Т5БА, однако, эти различия не достоверны (р=0,4048, р=0,4370). Полученные результаты не соответствуют общепринятым представлениям об ульцерогенном действии СГК на СО желудка и требуют дальнейшего изучения.

Таким образом, у подавляющего большинства больных БА выявлена эндоскопическая картина воспалительных изменений СО желудка с наличием практически у каждого четвертого пациента негормонозависимой БА ЭП. Наличие эндоскопических признаков атрофического поражения СО нехарактерно для больных БА.

Патоморфологическое исследование биопсийного материала позволило детализировать изменения гастродуоденальной зоны. Было проанализировано 222 биоптата слизистой оболочки фундального и антрального отделов желудка у 113 больных БА (74 пациента I группы и 39 - II группы).

Гистологически изучены наличие и степень выраженности обсеменения НР фундального и антрального отделов желудка у пациентов разной степени тяжести БА. В I группе больных БА в фундальном отделе желудка НР выявили в 79,1% случаев. При этом наблюдали в основном слабую степень обсеменения СО 49,2%. В антральном отделе НР выявлен в 91,9% случаев. Легкую и среднюю степень обсемененности наблюдали в 31,1% и 37,8% случаев соответственно; высокую - в 23% случаев. Средний показатель степени обсемененности НР слизистой антрального отдела составил 1,76±0,11 балла, что достоверно выше соответствующего показателя для фундального отдела желудка (р<0,0001). Не выявлено зависимости степени хеликобактериоза в фундальном и антральном отделах желудка от степени тяжести БА (г=-0,05; р=0,445 и г=-0,03, р=0,557, соответственно), а также от применяемой системной стероидной терапии. Не отмечено существенных различий в выраженности хеликобактериоза у больных БА с описторхозом и без паразитоза как в фундальном, так и в антральном отделах желудка (р=0,920 и р=0,750, соответственно).

ХГ в фундальном отделе желудка представлен преимущественно неактивными и малоактивными формами. Степень активности ХГ в фундальном отделе существенно не отличалось у больных I и II группы (рис.7).

ЛБА СБА Т4БА Т5БА

Рис. 7. Активность хронического гастрита в слизистой оболочке фундального отдела желудка у больных бронхиальной астмой

В антральном отделе желудка у большинства обследуемых выявлен активный гастрит (рис. 8). Причем степень активности воспалительного процесса зависела не только от степени обсемененности СО HP, но и от нарастания степени тяжести негормонозависимой БА (г=+0,21, р=0,001) и принимаемой системной стероидной терапии.

ЛБА СБА Т4БА Т1БА

Рис. 8. Активность хронического гастрита в слизистой оболочке антрального отдела желудка у больных бронхиальной астмой

Выявлено, что поддерживающая терапия СГК способствует снижению активности ХГ, причем в большей степени за счет уменьшения количества выраженных (III степени) активных форм.

Активность ХГ в антральном отделе желудка была достоверно выше у больных с сопутствующей описторхозной инвазией (р=0,049), чем у пациентов без паразитоза, что связано, вероятно, с большей встречаемостью у первых ДГР (36,8% в сравнении с 21,6%, р=0,0407).

Обобщая полученные данные, можно сделать предположение, что в формировании активного воспалительного процесса в СО антрального отдела желудка играет роль не только хеликобактерная инфекция, но и изменения, обусловленные основной патологией — БА, которые нарастают с ее утяжелением.

Для оценки роли контаминации HP в формировании изменений в органах ГДЗ у больных БА нами проведена антихеликобактерная терапия. Применяли трехкомпонентную схему лечения, включающую: кларитромицин, метронидозол и омепразол (амоксициллин не включен в программу лечения в связи с возможностью аллергической реакции) в течение 7 дней. Повторное исследование проводили через 4-6 недель после проведения эрадикационной терапии. При контрольном исследовании полного уничтожения хеликобактерий удалось добиться у 75% пациентов, что несколько ниже, но вполне сопоставимо с данными литературы об эффективности такой схемы эрадикации у больных НР-ассоциированным гастритом. У больных БА была прослежена динамика активности ХГ до и после эрадикации HP. В теле желудка НР-эрадикация не оказала существенного влияния на активность гастрита. В антруме при гистологическом исследовании биоптатов СО у больных с успешной эрадикацией было обнаружено, что активность гастрита уменьшилась по сравнению с той, которая отмечалась до лечения, статистически достоверные различия сохранялись как при анализе каждого случая, так и при анализе сводных результатов всей группы (табл.5).

Таблица 5

Активность воспаления слизистой оболочки желудка у больных бронхиальной астмой до и после эрадикационной терапии

Показатель Отдел до эрадикации после эрадикации Р

Активность воспаления (в баллах) фундальный 0,667±0,167 0,222±0,147 0,0652

ai [тральный. 2,111±0,778 1,000±0,236 0,0105

Таким образом, при БА в развитии активного гастрита важное значение играет контаминация HP.

Анализируя полученные результаты мы обратили внимание на то, что

тяжелые атрофические поражения и тяжелые явления метаплазии СО желудка не характерны для больных БА. При сопоставлении изменений СО фундального и антрального отделов желудка в I группе обнаружена четкая зависимость выраженности атрофии и метаплазии от тяжести течения БА. Получена прямая корреляционная зависимость степени выраженности атрофии и метаплазии СО желудка от степени тяжести БА. Коэффициенты корреляции указанной взаимосвязи для фундальнего и антрального отделов желудка составили: г=+0,18, р=0,028 и r=+0,20, р=0,044, соответственно - для атрофии; r=+0,19, р=0,028 и r=+0,20, р=0,014, соответственно -для метаплазии. Обращает на себя внимание большая выраженность степени кишечной метаплазии в антральном отделе по сравнению с фундальным, что вполне объяснимо, учитывая большую активность воспалительного процесса и обсеменения HP в антральном отделе желудка.

Во II группе пациентов в отношении развития атрофии сохранялись закономерности, выявленные у больных I группы. Тяжесть структурных изменений СО желудка, обусловленная наличием в ней явлений атрофии у больных БА в сочетании с ХО также не зависела от длительности описторхозной инвазии. Так, атрофические изменения в фундальном отделе отсутствовали при длительной инвазии до 10 лет в 60% случаев, более 10 лет - в 47,8% случаев, в антральном отделе в — 62,5% и 60,9% случаев, соответственно. Тяжелые атрофические изменения СО (II—Ш степени) в фундальном и антральном отделах желудка встречались в единичных случаях при инвазии длительностью как до 10 лет, так и свыше 10 лет. Так же не отмечено существенной зависимости частоты встречаемости и тяжести явлений метаплазии СО желудка от длительности описторхозной инвазии. Таким образом, у больных БА с сопутствующим описторхозом имеет место тенденция к более выраженным явлениям атрофии и метаплазии СО тела и антрума желудка, однако достоверных различий по сравнению с пациентами БА без ХО не выявлено. В то же время мы, не наблюдали у больных БА с сопутствующим ХО характерных для него, при изолированом его течении, атрофических поражений СО желудка. Полученные данные позволяют сделать предположение, что БА при сочетании с ХО способствует уменьшению развития атрофических изменений СО желудка, характерных для описторхозной инвазии.

Состояние слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки у

больных бронхиальной астмой

Эндоскопическое изучение СО ДПК проводилось у 150 обследованных больных БА.

В I группе отмечены те или иные макроскопические изменения СО ДПК у 82,4% больных. Эти изменения были преимущественно воспалительного характера. Признаки дуоденита наблюдались у 70,2% больных. Атрофические изменения встречались реже и выявлены у 8,1%

пациентов, причем в половине случаев указанные изменения были обнаружены у больных тяжелой астмой (Т4БА, Т5БА). Обращает на себя внимание преобладание I степени активности воспалительных изменений СО ДПК. ЭП ДПК выявлены у 5,4% больных (эрозии преимущественно единичные, размером 0,1 - 0,5 см). Язвенные и рубцовые изменения ДПК обнаружены у 20,3% больных. Язвенные дефекты локализовались в луковице ДПК, были одиночными, размером от 0,5 до 0,8 см. Постбульбарных язв нами не обнаружено.

Эндоскопическая картина СО ДПК у больных II группы существенно не отличалась от таковой I группы (рис. 9). Патологические изменения СО ДПК отмечены в 89,5% случаев. Эндоскопические признаки дуоденита наблюдались у 75% больных, ЭП СО ДПК - у 9,2%, атрофические изменения СО ДПК - у 7,9%, язвенные и рубцовые изменения ДПК у 21,0% пациентов. Во II группе, так же как и в I, наблюдалось преобладание I степени активности воспалительных изменений СО ДПК, но при этом отмечалось увеличение числа больных со II и III степенью активности дуоденита, хотя достоверных различий с I группой нами не выявлено (р=0,0597).

Рис. 9. Распределение больных по степени активности воспалительных изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки

Полученные данные подтверждают мнение о том, что патологические изменения в СО ДПК часто встречаются у больных с БА. Преимущественно это диффузный дуоденит и бульбит с умеренно выраженным воспалением. Степень активности воспалительных изменений' СО ДПК не имела существенных различий при БА разной степени тяжести. Атрофические изменения СО встречались значительно реже, чем воспалительные, причем в

половине случаев указанные изменения были обнаружены у больных тяжелой астмой (Т4БА, Т5БА).

С целью оценки морфологического состояние СО ДПК были изучены биоптаты у 150 больных БА. Инфицированность СО ДПК HP обнаружена - у 14,9% в I и у 13,1% больных во II группе. Не отмечено различий выраженности хеликобактериоза у больных БА с описторхозом и без паразитоза (р=0,829).

Активность воспалительных изменений в СО ДПК оценивали по количеству нейтрофильных гранулоцитов в собственном слое слизистой оболочки. В I группе дуоденит расценивался как активный у 78,4% пациентов, во II группе активный дуоденит был выявлен в 90,8% случаев (рис. 10). Активность дуоденита у больных II группы была достоверно выше, чем в I группе, р=0,007. Выявлена положительная корреляционная связь степени тяжести БА и активности дуоденита (г=+0,23, р=0,001).

Рис. 10. Распределение больных по степени активности дуоденита при бронхиальной астме разной степени тяжести

Оценка степени тяжести дуоденита основывалась на патоморфологических изменениях СО ДПК (состояние ворсин, крипт, желез, собственной пластинки и эпителия). При анализе полученных данных (рис. И) отмечено прогрессирование тяжести дуоденита с увеличением тяжести БА, эта закономерность нашла отражение в положительной корреляционной связи степени тяжести дуоденита с тяжестью БА (г=+О,27; р=0,002).

Рис. 11. Распределение больных по степени тяжести дуоденита при бронхиальной астме разной степени тяжести

Тяжесть дуоденита у пациентов II группы практически не отличалась от таковой I группы. Признаки метаплазии СО ДПК у пациентов I группы нами не обнаружены. Во II группе признаки умеренно выраженной метаплазии СО ДПК наблюдались у 3,9% пациентов с Т4БА.

ВЫВОДЫ

1. Изучение состояния органов эзофагогастродуоденальной системы у 150 больных атопической бронхиальной астмой, включающее клинические, функциональные, эндоскопические и патоморфологические методы, выявило высокую частоту поражения пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, характер и выраженность которого зависит от тяжести бронхиальной астмы и принимаемой системной стероидной терапии.

2. Клинические проявления, указывающие на вовлечение верхнего этажа пищеварительного тракта, встречаются более чем у 3/4 больных бронхиальной астмой и характеризуются, преимущественно, наличием диспептического синдрома, частота которого нарастает с утяжелением бронхиальной астмы. Наибольшая встречаемость диспептического симптомокомплекса наблюдается у больных тяжелой гормонозависимой бронхиальной астмой.

3. Для больных бронхиальной астмой преимущественно характерно нормальное или повышенное кислотообразование. Гипоацидное состояние выявлено менее чем у 1/5 больных, преимущественно с тяжелой

астмой. Для больных тяжелой бронхиальной астмой характерно усиление пепсинообразования.

4. Эндоскопическое исследование пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки у 74 больных атопической бронхиальной астмой без паразитоза выявило патологические изменения слизистой оболочки у 96% больных, при этом в 82,4% случаев имеет место, сочетанное поражение слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, преимущественно (50,2%) эрозивно-язвенного характера. Эндоскопические признаки эзофагита выявлены - у 46%, дуоденогастрального рефлюкса у 21,6% пациентов.

5. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь часто встречается у больных бронхиальной астмой, причем изжога, клинический маркер гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, наблюдается достоверно чаще, чем выявляется рефлюкс-эзофагит эндоскопически. Назначение больным бронхиальной астмой с эзофагитом антисекреторных препаратов в комбинации с препаратами, направленными на нормализацию моторной функции пищевода, в течение 8 недель позволяет достичь клинико-эндоскопической ремиссии заболевания у 64,2% пациентов и повысить эффективность лечения бронхиальной астмы.

6. Патоморфологическими особенностями изменений слизистой оболочки желудка на фоне бронхиальной астмы без описторхозной инвазии являются: преобладание активных форм хронического гастрита антрального отдела - в 79,7% и фундального - в 44,8% случаев, на фоне Helicobacter pylori-контаминации в антруме — в 91,9% и в теле 79,1% случаев, при малой выраженности атрофических изменений как в теле, так и в антральном отделе желудка на начальных стадиях и их прогрессированием с утяжелением бронхиальной астмы. Характерно нарастание степени активности хронического гастрита в антральном отделе с утяжелением негормонозависимой бронхиальной астмы. Установленная роль и высокая частота персистирования Helicobacter pylori в развитии изменений слизистой оболочки желудка при бронхиальной астме диктует необходимость проведения эрадикационной терапии у больных с активным хеликобактерным гастритом. Дуоденит у больных бронхиальной астмой без паразитоза гистологически представлен преимущественно малоактивными (62,2%) и неактивными (21,6%) формами. Характерно нарастание тяжести дуоденита с утяжелением бронхиальной астмы.

7. При оценке состояния органов эзофагогастродуоденальной системы у больных бронхиальной астмой необходимо учитывать наличие сопутствующей хронической описторхозной инвазии. Наличие сопутствующей описторхозной инвазии влияет на формирование более выраженной активности воспалительных изменений в слизистой оболочке антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки, приводит к учащению клинических проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и увеличению частоты дуоденогастрального рефлюкса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выявленная высокая частота эзофагогастродуоденальной патологии у больных бронхиальной астмой диктует необходимость включения в стандарт обследования комплексного исследования состояния органов эзофагогастродуоденальной системы: тщательный сбор гастроэнтерологических жалоб и анамнеза с акцентом на наличие диспептического симптомокомплекса; проведение эзофагогастродуоденоскопии с биопсией слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (оценкой выраженности и активности воспалительного процесса, наличия и степени хеликобактериоза); а также проведение рН-метрии пищевода и желудка. Выявленные изменения эзофагогастродуоденальной зоны могут служить дополнительным критерием тяжести бронхиальной астмы.

2. Выявленная высокая встречаемость гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных бронхиальной астмой требует обязательного проведения терапии это патологии у данной категории больных. Схема лечения должна включать назначение антисекреторного препарата (омепразола по 20 мг 2 раза в день) с прокинетиком (перистилом по 10 мг 3 раза в день) до восьми недель, с последующим переходом на поддерживающую терапию антисекреторным препаратом — омепразолом по 20 мг один раз в день до 8 месяцев.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Особенности течения заболеваний гастродуоденальной системы у больных бронхиальной астмой // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. - 1998. - №7. - С.380 (Соавторы: Г.М. Чернявская, РА. Поздняков)

2. Значение лечения гастроэзофагального рефлюкса для бронхиальной астмы // Сборник резюме 9 национального конгресса по болезням органов дыхания. - Москва, 1999. - С.57 (Соавторы: Э.И. Белобородова, Г.М. Чернявская, РА. Поздняков и др.)

3. Влияние патологии эзофагогастродуоденальной системы и тревожно-депрессивных состояний на течение бронхиальной астмы // Сборник трудов Томской областной клинической больницы. - Томск, 1999. -С.155-156 (Соавторы: Э.И. Белобородова, Г.М. Чернявская, РА. Поздняков и др.)

4. Влияние гастроэзофагального рефлюкса на течение бронхиальной астмы // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -1999, №5. - С.13 (Соавторы: Э.И. Белобородова, Г.М. Чернявская, РА. Поздняков и др.)

5. Влияние гастроэзофагального рефлюкса и тревожно-депрессивных состояний на течение бронхиальной астмы // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. - 1999. - №8. - С.95 (Соавторы: Э.И. Белобородова, Г.М. Чернявская, РА. Поздняков и др.)

6. Влияние лечения гастроэзофагального рефлюкса на течение бронхиальной астмы // Российский гастроэнтерологический журнал. — 1999, №2. — С.82 (Соавторы: Э.И. Белобородова, Г.М. Чернявская, Р.А. Поздняков и др.)

7. Патоморфология желудка и двенадцатиперстной кишки при бронхиальной астме // Сборник резюме 10 национального конгресса по болезням органов дыхания. - Москва, 2000. - С.222 (Соавторы: Э.И. Белобородова, Г.М. Чернявская, Р.А. Поздняков)

8. Изменения в органах гастродуоденальной системы у больных бронхиальной астмой // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии.-2000.-№10,11.-С.205-206 (Соавторы: Э.И. Белобородова, Г.М. Чернявская, Р.А. Поздняков)

9. Поражение гастродуоденальной системы при бронхиальной астме // Материалы Всероссийской конференции «Физиологические науки клинической гастроэнтерологии». — Ессентуки, 2001. — С. 173-174 (Соавторы: Э.И. Белобородова, Г.М. Чернявская, РА. Поздняков и др.)

10.Частота поражения гастродуоденальной зоны при бронхиальной астме // Сборник резюме 11 национального конгресса по болезням органов дыхания. - Москва, 2001. - С.60 (№148) (Соавторы: Э.И. Белобородова, Г.М. Чернявская, РЛ. Поздняков и др.)

11.Клинико-эндоскопические особенности язвенных поражений гастродуоденальной зоны при бронхиальной астме // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. - 2001. - №12,13. - С.39-42 (Соавторы: Э.И. Белобородова, Г.М. Чернявская, РЛ. Поздняков)

12.Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь при бронхиальной астме в сочетании с хроническим описторхозом // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. — 2002. — №14,15. — С.49-51 (Соавторы: Э.И. Белобородова, Г.М. Чернявская,С.В. Красовский)

13.Влияние длительной терапии системными глюкокортикостероидами на частоту эрозивных поражений гастродуоденальной системы при бронхиальной астме // Гастроэнтерология Санкт-Петербург. - 2002. -№2,3. - С.505 (Э.И. Белобородова, Г.М. Чернявская, Е.А. Устюжанина и ДР-)

14.Особенности течения язвенной болезни при бронхиальной астме // Сборник резюме 12 национального конгресса по болезням органов дыхания. - Москва, 2002. - С.138 (Соавторы: Э.И. Белобородова, Г.М. Чернявская, ЕЛ. Устюжанина и др.)

15.Инфицированность слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori у больных бронхиальной астмой // Педиатрия. - 2002. - №2 (приложение). -С.112 (Э.И. Белобородова, Г.М. Чернявская, Р.И. Плешко и др.)

16.Влияние длительной терапии системными глюкокортикостероидами на возникновение и течение язвенной болезни при бронхиальной астме // Клиническая медицина. — 2003. — №2. - С.41-44 (Соавторы: Э.И. Белобородова, Г.М. Чернявская, Р.А. Поздняков и др.)

17.Способ лечения эрозивных поражений гастродуоденальной зоны, резистентных к обычной терапии, у больных бронхиальной астмой / Патент на изобретение RU №2215530 С1 опубл. 10.11.03, Бюл. №31

18.Клинико-эндоскопические особенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни при бронхиальной астме в сочетании с хроническим описторхозом // Бюллетень сибирской медицины. - 2003. - №4. - С31-35 (Э.И. Белобородова, Г.М. Чернявская, С.Д. Дегтярев)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БА - бронхиальная астма

ЛБА - легкая бронхиальная астма

СБА - среднетяжелая бронхиальная астма

Т4БА - тяжелая негормонозависимая бронхиальная астма

Т5БА - тяжелая гормонозависимая бронхиальная астма

ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИГК - ингаляционные глюкокортикостероиды

РЭ - реф люкс -эзоф агит

СГК - системные глюкокортикостероиды.

СО - слизистая оболочка

ХГ - хронический гастрит

ЭГДЗ - эзофагогастродуоденальная зона

ЭГДС ■ - эзофагогастродуоденоскопия

ЭП - эрозивные поражения <

ЯБ - язвенная болезнь

ЯП- язвенные поражения

ХО- хронический описторхоз

HP - Helicobacter pylori.

ГДЗ - гастродуоденальная зона

ДГР - дуоденогастральный рефлюкс

Отпечатано на участке оперативной полиграфии Редакционно-издательского отдела ТГУ Лицензия ПД №00208 от 20 декабря 1999 г.

Заказ № 89 от "2,4" М.&9С 2004 г. Тираж {00 экз.

Актуальность проблемы. Проблема взаимосвязи патологических процессов, развивающихся в различных системах организма, является одной из наиболее сложных в медицине. Это связано с тем, что, с одной стороны, не всегда выяснен в деталях патогенез основных проявлений ведущего заболевания, с другой стороны, многообразие внутренних связей в организме чрезвычайно затрудняет выяснение характера взаимодействий разных систем органов между собой в условиях патологии [41]. Данные литературы последних лет свидетельствуют о нередком сочетании болезней органов дыхания и пищеварительной системы. Однако многие аспекты этой сочетанной патологии остаются невыясненными [30, 33, 85, 135, 154].

Бронхиальная астма (БА) остается одной из самых актуальных проблем современной пульмонологии [48]. Заболевания эзофагогастродуоденальной зоны (ЭГДЗ) диагностируются у 48-100% больных БА и являются наиболее часто встречающейся внелегочной висцеральной патологией, вносящей существенный вклад в формирование ситуации взаимоотягощения [11, 20, 30, 33, 37, 68, 70, 71, 72, 79, 88, 131, 135, 209, 264]. В последние годы интерес к этой проблеме существенно повысился, однако до настоящего времени она недостаточно исследована как пульмонологами, так и гастроэнтерологами, а единый взгляд на механизмы развития и подходы к лечению отсутствуют. Не без основания А. Г. Чучалин отмечает, что в этом направлении необходимы дальнейшие углубленные исследования [48, 175].

Доминирует мнение о том, что в большинстве случаев патология гастродуоденальной системы патогенетически не связана и лишь 25% заболеваний имеют патогенетическую связь с Б А [13, 71, 106].

Недостаточно изучено клинико-функциональное и морфологическое состояние органов ЭГДЗ у больных БА и полученные результаты оцениваются без учета особенностей течения БА: степени тяжести Б А, принимаемой стероидной терапии, что затрудняет раскрытие механизмов взаимоотношения слизистых дыхательной системы и верхнего этажа желудочно-кишечного тракта, объединенных общностью эмбрионального развития, кровоснабжения, нейрогуморального обеспечения. Данная сочетанная патология имеет единую иммунологическую основу, филогенетически обусловленное морфологическое сходство и универсальность строения и реакций [117, 119, 225, 226]. В большинстве работ рассматриваются, как правило, отдельные аспекты этой проблемы. Требует дальнейшего уточнения вопрос о роли Helicobacter pylori (HP) в развитии патологии гастродуоденальной системы при БА.

В литературе последних лет большое внимание уделяется связи гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и БА. В отечественных и зарубежных исследованиях выявлено, что ГЭРБ может являться причиной БА, ухудшать ее течение и увеличивать потребность в I фармакотерапии [13, 44, 48, 180, 233, 269, 271]. Вместе с тем вопросы, касающиеся структуры ГЭРБ и клинико-эндоскопических особенностей ее течения при БА разной степени тяжести, недостаточно освещены.

Для региона Западной Сибири характерна высокая инфицированность населения описторхозом (76-90%), отрицательное воздействие которой на течение БА доказано исследователями [154], однако возможные механизмы этого влияния продолжают обсуждаться. Не исследовано влияние описторхозной инвазии на формирование изменений в ЭГДЗ при БА.

Цель исследования: Изучить клинико-функциональное состояние органов эзофагогастродуоденальной системы у больных атопической бронхиальной астмой разной степени тяжести в сочетании с хроническим описторхозом и без сопутствующего паразитоза.

Задачи:

1. Изучить особенности клинических проявлений патологии пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки у больных бронхиальной астмой разной степени тяжести.

2. Исследовать функциональное состояние желудка и оценить роль кислотно-пептического фактора в формировании гастродуоденальной патологии у больных бронхиальной астмой.

3. Исследовать состояние слизистой оболочки пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки по данным эзофагогастродуоденоскопии с морфологическим изучением биоптатов у больных атопической бронхиальной астмой разной степени тяжести.

4. Оценить влияние эрадикации Helicobacter pylori-инфекции на динамику активности воспалительных изменений слизистой оболочки желудка у больных бронхиальной астмой.

5. Оценить эффективность терапии рефлюкс-эзофагита на течение бронхиальной астмы и клинико-эндоскопическое состояние пищевода.

6. Изучить влияние описторхозной инвазии на клинико-функциональное состояние органов эзофагогастродуоденальной системы у больных атопической бронхиальной астмой разной степени тяжести.

Научная новизна

Исследование позволило уточнить и дополнить имеющиеся представления о распространенности и структуре поражения органов эзофагогастродуоденальной зоны у больных атопической бронхиальной астмой.

Впервые применен комплексный подход к оценке клинико-функционального и морфологического состояния органов эзофагогастродуоденальной зоны во взаимосвязи с течением бронхиальной астмы.

Выявлена высокая частота патологии эзофагогастродуоденальной зоны и установлены особенности гистологических изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при бронхиальной астме разной степени тяжести.

Изучена и оценена роль усиления кислотно-пептического фактора в формировании эзофагогастродуоденальной патологии при бронхиальной астме.

Определена встречаемость и структура гастроэзофагеальной рефлюксной болезни при бронхиальной астме разной степени тяжести. Показана важность выявления клинических проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и необходимость длительной терапии рефлюкс-эзофагита для достижения его стойкой ремиссии.

Впервые изучено влияние описторхозной инвазии на клинико-функциональное и морфологическое состояние органов эзофагогастродуоденальной зоны у больных атопической бронхиальной астмой разной степени тяжести.

Практическая значимость

Выявленная высокая частота, закономерности развития патологических процессов в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны и малосимптомность их течения у больных бронхиальной астмой обуславливают необходимость гастроэнтерологического исследования с включением в план обследования эзофагогастродуоденоскопии и проведения своевременной коррекции патологии желудка и двенадцатиперстной кишки.

Проведенное исследование свидетельствует о важности комплексного (эндоскопического и морфологического) исследования пищевода и оценки клинических проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных бронхиальной астмой и обосновывает целесообразность длительной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пациентов бронхиальной астмой. Особое внимание следует уделять больным гормонозависимой бронхиальной астмой, среди которых не только повышен риск развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, но и встречаемость тяжелых эрозивных поражений пищевода, и нарастание частоты поражения пищевода у больных с сопутствующей описторхозной инвазией.

Новые знания о патогенетических механизмах формирования гастроэзофагеальной рефлюксной болезни при бронхиальной астме позволяют индивидуализировать подход к лечению патологии пищевода, поскольку отсутствие целенаправленного лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни может утяжелять течение бронхиальной астмы, затруднять контроль над ней, что, в свою очередь, усиливает рефлюксные явления.

Установленная роль и высокая частота персистирования Helicobacter pylori в развитии изменений слизистой оболочки желудка при бронхиальной астме диктует необходимость проведения эрадикационной терапии у больных с активным хеликобактерным гастритом.

Положения, выносимые на защиту

У больных атопической бронхиальной астмой наблюдается высокая частота поражения пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки; в структуре эзофагогастродуоденальной патологии преобладают эрозивно-язвенные изменения.

Выраженность клинических проявлений и функционально-морфологических изменений органов эзофагогастродуоденальной системы зависит от тяжести бронхиальной астмы, принимаемой системной стероидной терапии. lo ;

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь часто встречается у больных бронхиальной астмой; причем изжога, .клинический маркер гастроэзофагеальной. рефлюксной болезни, наблюдается достоверно чаще, чем выявляется рефлюкс-эзофагит эндоскопически; Длительная терапия антисекреторными препаратами: позволяет достичь стойкой; ремиссии рефлюкс-эзофагита.

Наличие сопутствующей, описторхозной-инвазии оказывает влияние на формирование более выраженной активности воспалительных изменений; в органах гастродуоденальной зоны при - бронхиальной астме. Приводит к учащению клинических проявлений гастроэзофагеальной; рефлюксной болезни1 и частоты дуоденогастрального рефлюкса.

Внедрение в клиническую практику

Результаты исследования внедрены в практику работы пульмонологического, аллергологического отделений I Томской, областной, клинической больницы и Областного Астма-центра. По результатам; работы получен, патент на изобретение «Способ лечения; эрозивных поражений гастродуоденальной зоны * резистентных к обычной < терапии, у больных бронхиальной астмой» RU №2215530 С1 от 10.10.03.

Апробация работы

Материалы, диссертации доложены на 7-й, 8-й, 10-й, научно-практических конференциях «Актуальные вопросы гастроэнтерологии» (Томск, 1999, 2000, 2002); 9-й, 10-й, 11-й, 12-й Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (1999-2002);. на проблемной комиссии по «Внутренним болезням» Сибирского государственного; медицинского' университета (Томск, 1999); заседании экспертного совета, по «Внутренним болезням» Сибирского государственного медицинского университета (Томск, 2004).

Публикации

По теме диссертационной работы опубликовано 18 печатных работ.

выводы

1. Изучение состояния органов эзофагогастродуоденальной системы у 150 больных атопической бронхиальной астмой, включающее клинические, функциональные, эндоскопические и патоморфологические методы, выявило высокую частоту поражения пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, характер и выраженность которого зависит от тяжести бронхиальной астмы и принимаемой системной стероидной терапии.

2. Клинические проявления, указывающие на вовлечение верхнего этажа пищеварительного тракта, встречаются более чем у 3/4 больных бронхиальной астмой и характеризуются, преимущественно, наличием диспептического синдрома, частота которого нарастает с утяжелением бронхиальной астмы. Наибольшая встречаемость диспептического симптомокомплекса наблюдается у больных тяжелой гормонозависимой бронхиальной астмой.

3. Для больных бронхиальной астмой преимущественно характерно нормальное или повышенное кислотообразование. Гипоацидное состояние выявлено менее чем у 1/5 больных, преимущественно с тяжелой астмой. Для больных тяжелой бронхиальной астмой характерно усиление пепсинообразования.

4. Эндоскопическое исследование пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки у 74 больных атопической бронхиальной астмой без паразитоза выявило патологические изменения слизистой оболочки у 96% больных, при этом в 82,4% случаев имеет место, сочетанное поражение слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, преимущественно (50,2%) эрозивно-язвенного характера. Эндоскопические признаки эзофагита выявлены — у 46%, дуоденогастрального рефлюкса у 21,6% пациентов.

5. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь часто встречается у больных бронхиальной астмой, причем изжога, клинический маркер гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, наблюдается достоверно чаще, чем выявляется рефлюкс-эзофаптг эндоскопически. Назначение больным бронхиальной астмой с эзофагитом антисекреторных препаратов в комбинации с препаратами, направленными на нормализацию моторной функции пищевода, в течение 8 недель позволяет достичь клипико-эндоскопической ремиссии заболевания у 64,2% пациентов и повысить эффективность лечения бронхиальной астмы.

6. Патоморфолошческими особенностями изменений слизистой оболочки желуд ка на фоне бронхиальной астмы без описторхозной инвазии являются: преобладание активных форм хронического гастрита антрального отдела - в 79,7% и фундального - в 44,8% случаев, на фоне Helicobacter pylori-контаминации в ангруме - в 91,9% и в теле 79,1% случаев, при малой выраженности атрофических изменений как в теле, так и в антральном отделе желудка на начальных стадиях и их прогрессированием с утяжелением бронхиальной астмы. Характерно нарастание степени активности хронического гастрита в антральном отделе с утяжелением негормонозависимой бронхиальной астмы. Установленная роль и высокая частота персистирования Helicobacter pylori в развитии изменений слизистой оболочки желудка при бронхиальной астме диктует необходимость проведения эрадикационной терапии у больных с активным хеликобактерным гастритом. Дуоденит у больных бронхиальной астмой без паразитоза гистологически представлен преимущественно малоактивными (62,2%) и неактивными (21,6%) формами. Характерно нарастание тяжести дуоденита с утяжелением бронхиальной астмы.

7. При оценке состояния органов эзофагогастродуоденальной системы у больных бронхиальной астмой необходимо учитывать наличие сопутствующей хронической описторхозной инвазии. Наличие сопутствующей описторхозной инвазии влияет на формирование более выраженной активности воспалительных изменений в слизистой оболочке антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки. Приводит к учащению клинических проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и увеличению частоты дуоденогастрального рефлюкса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выявленная высокая частота эзофагогастродуоденальной патологии у больных бронхиальной астмой диктует необходимость включения в стандарт обследования комплексного исследования состояния органов эзофагогастродуоденальной системы: тщательный сбор гастроэнтерологических жалоб и анамнеза с акцентом на наличие диспептического симптомокомплекса; проведение эзофагогастродуоденоскопии с биопсией слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (оценкой выраженности и активности воспалительного процесса, наличия и степени хеликобактериоза); а также проведение рН-метрии пищевода и желудка. Выявленные изменения эзофагогастродуоденальной зоны могут служить дополнительным критерием тяжести бронхиальной астмы.

2. Выявленная высокая встречаемость гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных бронхиальной астмой требует обязательного проведения терапии это патологии у данной категории больных. Схема лечения должна включать назначение антисекреторного препарата (омепразола по 20 мг 2 раза в день) с прокинетиком (перистилом по 10 мг 3 раза в день) до восьми недель, с последующим переходом на поддерживающую терапию антисекреторным препаратом -омепразолом по 20 мг один раз в день до 8 месяцев.