Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-функциональное состояние гепатобилиарной системы у больных эпилепсией

На правах рукописи

РГБ ОД

'I о ¡или I /. ы1!;! /V.1/

ТУВАЛЕВА ЛИЯ САЛИМЬЯНОВНА

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ГЕПАТОБИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ ЭПИЛЕПСИЕЙ

14.00.05 - Внутренние болезни 14.00.13 - Нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

УФА 2002

Работа выполнена в Башкирском государственном медицинском университете

заслуженный деятель науки РБ,

почетный академик АН РБ Н.А. Борисова

доктор медицинских наук, профессор г.г. 1 азизова

кандидат медицинских наук Г.Р. Хамитова

Ведущая организация: Московская медицинская академия им. Н.М. Сеченова

Защита состоится «у »■ 2002 г.

в часов на заседании диссертационного совета Д 208.006.03 при Башкирском государственном медищшском университете (450000, г. Уфа-центр, ул. Ленина, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Башкирского

ГЛГ^'Ю потв^чилгл ИРПО"""'4 ч гттпаллрт'лтп / А < АЛГ\П Л/Д-, гч ..

1 Дчрч^ 1 ^ ^ у шли»* р^г I к<ш ^» ииуи, л • J Цч

Ленина, 3)

¿сг-у- ¡/о <з ? - ъ о

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. В настоящее время эпилепсия является проблемой мирового масштаба. Это связано с рядом факторов и прежде всего с широким распространением заболевания и потенциально тяжелыми его последствиями. По данным различных авторов в мире насчитывается от 40 до 50 миллионов больных эпилепсией (Карлов В.А., 1990, 2000, Трошин В.М. и соавт., 1997, Гехт А.Б. и соавт., 1999, Гусев Е.И. и соавт., 2000, Hauser W.A. et al, 1995, Brodie M. et al, 1999).

В последние годы все большее внимание уделяется общему соматическому состоянию больного эпилепсией, проблеме функциональных расстройств различных органов и систем: дисгемических явлений, сердечно-сосудистых нарушений, патологии со стороны желудочно-кишечного тракта, являющихся следствием эпилептического процесса и вторично отягощающих его (Шутов A.A. и соавт., 1979, Болдырев А.И., 1984, 1986, Вайнтруб М.Я., 1995, Бейн Б.Н., 1997), и поэтому эпилептология согласно рекомендациям Международной противоэпилептической лига выделена как междисциплинарная наука (ILAE, 1997).

Практически у всех больных эпилепсией в той или иной мере представлены нарушения центральной вегетативной регуляции, которые включаются в патогенез эпилепсии и поддерживают устойчивое патологическое состояние в организме (Бейн Б.Н., 1997), в том числе гепатобилиарной системе.

Кроме того, больные эпилепсией вынуждены принимать противоэпилептические препараты в течение длительного времени, а порой и пожизненно. Все препараты, принимаемые для лечения эпилепсии, в той или иной степени токсичны и оказывают влияние на когнитивные функции, кроветворную систему, вызывают нарушения функции почек, печени (Петрухин A.C. и соавт., 1997, Мухин К.Ю. и соавт., 1997, 2002, Байдина Т.В. и соавт., 1999, Зенков JI.P., 2001).

Данные литературы о клинико-функциональном состоянии гепатобилиарной системы у лиц, страдающих эпилепсией, не многочисленны и отрывочны, и чаще касаются вопроса побочного влияния антиконвульсантов на печень. С изложенных позиций представляется актуальным многостороннее исследование гепатобилиарной системы у больных эпилепсией.

Цель исследования: оценить клинико-фушашональное состояние

ПОДХОДЫ к ппоЛипактике rkiaritphmwv ii'invn'f'iin[<

1. Провести анкетирование по разработанной скринннговой анкете, клиническое обследование и выделить наиболее значимые факторы риска, способствующие

u.I .f-iwl МП Г;> иыП.; ч Ли ¡¡с"

3. Изучить метаболическую функцию печени путем определения некоторых показателей белкового, углеводного, липидного, пигментного обменов (концентрации в сыворотке крови общего белка и его фракций, креатинина, мочевины, холестерина, Р-липопротеидов, билирубина, глюкозы), активности ферментов (аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (ACT), щелочной фосфатазы (ЩФ)).

4. Исследовать структурно-функциональное состояние гепатобилиарной системы и гемодинамику печени, у больных эпилепсией с помощью функциональных и инструментальных методов.

5. Установить сопряженность отклонений в состоянии гепатобилиарной системы у больных эпилепсией с давностью заболевания, типом и частотой эпилептических приступов, проводимой антиконвульсантной терапией и ее длительностью.

6. Разработать методические подходы к проведению профилактики нарушений гепатобилиарной системы у больных эпилепсией.

Научная новизна. Разработана скрининговая анкета для выявления

------------------.vvni.w U^UAUJIVIIIUI l\.ilUjU\)tUinapnUn UkllW.lWl ЦП П

uucptbic приведено комплексное исследование состояния гепатооилиарнои

сне .-с.\1Ы v ooj.i,ii',,\ » шло »'ней i. «и ¡lo.'ib'Ci'aiiHev кчи iiimh'hkXiimii'v. i и-. ¡«

функционально-инструментальных методов в зависимости от данности чзбопевания.

типа и частоты эпилептических припадков, принимаемых антиконвульсантов и длительности их приема.

Установлены нарушения белкового (диспротеинемия), липидного (гиперхолестеринемия, p-липопротеинемия), пигментного (гипербилирубинемия) обменов, повышение активности аминотрансфераз (AJIT, ACT), щелочной фосфатазы, зависящие от характера эпилептического процесса и проводимой противоэпилептической терапии.

Впервые проведено реогепатографическое исследование больным эпилепсией и выявлены нарушения в печеночной гемодинамике, выражающиеся как в нарушении артериального притока, так и венозного оттока, нарастающие по мере учащения эпилептических приступов, увеличения давности заболевания, при приеме антиконвульсантов из группы вальпроатов и политерапии длительностью более 5 лет.

Установлены эхоструктурные и функциональные изменения у больных эпилепсией со стороны гепатобилиарной системы в виде увеличения печени, обеднения ее сосудистого рисунка, диффузных изменений структуры паренхимы печени, утолщения и уплотнения стенки желчного пузыря, снижения двигательной активности, негомогенности его содержимого, наиболее выраженные при частых эпилептических припадках (1 раз в неделю), носящих генерализованный характер, у больных с большой давностью заболевания, принимающих вальпроаты.

Установленные изменения состояния гепатобилиарной системы у больных эпилепсией позволили научно обосновать необходимость проведения профилактических мероприятий с учетом выраженности выявленных нарушений.

Практическая значимость. Полученные результаты позволяют предложить наряду с клиническими обследованиями критерии оценки состояния гепатобилиарной системы у больных эпилепсией, включающие определение показателей белкового, липидного, пигментного обменов, активности аминотрансфераз, щелочной фосфатазы в крови, состояния печеночного кровотока, структурно-функциональных изменений органов гепатобилиарной системы. Данные критерии необходимо использовать для ранней диагностики нарушений, профилактики осложнений антиконвульсантной терапии и своевременной коррекции возникшей патологии.

Положении, ш.щш'имме из защиту. вмралмЛСИ;* в ихменешш иелкиього, лииидного, пигментного оомснов, повышении функциональных изменениях органов гспатоОилиарнои системы.

2. Клшшхо-функционалъные проявления со стороны гепатобилиарной системы у

больных эпилепсией ЗЯВИСЯТ ОТ ЧЯГТОТЫ чпипрптииепгиу ппнпяшггш «V типа П1пил/"гн

Наибольшие изменения выявляются при частых, генерализованных эпилептических припадках, при приеме антикопвульсашов из группы вальпроатов и полигерапии продолжительностью более пяти лет.

3. Мероприятия по профилактике нарушений со стороны гепатобилиарной системы у больных эпилепсией должны включать в себя оценку ее исходного состояния, введение в план диспансерного наблюдения комплекса специализированных методов обследования: биохимического, ультразвукового, реогепатографического исследований с целью ранней диагностики и своевременной коррекции выявленных нарушений.

Внедрение результатов п практику. Полученные результаты работы внедрены в лечебно-диагностическую практику неврологического отделения Республиканской клинической больницы им. Г'.Г. Куватова. С целью широкого практического использования результатов исследования изданы методические рекомендации «Оценка состояния гепатобилиарной системы у больных эпилепсией» (Уфа, 2002). Результаты диссертационной работы используются в учебном процессе кафедр

клфе:]р!.1 тиик !ГМ1 1сс<.»< аршин 1>1 М^ 12(101 ?1м 21 гпоГ-ч-чп •«• . чи п::. .%Ви> :рл^шс >'1и.ю.о Ы ,\;У {210)2), ¡.«учн^-ирок^и^коы

копфорси ;|!>! 1ч 1АС1 |!Г .Л' !1|Ч МС! 11! I. >! .к . [¡I) >11! С)И ) I. )| И И • (¡ОМСК, ЛК>1 ). |.|\Ч1К>-

практической конференции студентов и молодых ученых БГМУ (Уфа, 2001), VIII Всероссийском съезде неврологов (Казань-Москва, 2001).

Диссертация обсуждена на совместном заседании кафедр поликлинической терапии, инфекционных болезней и эпидемиологии с курсом ИПО, традиционной медицины ИПО, неврологии с курсами нейрохирургии и медицинской генетики, клинической токсикологии и профессиональных болезней с курсом ИПО Башкирского государственного медицинского университета с участием проблемной комиссии «Внутренние болезни» (2002).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 работ.

Объем н структура диссертации.

Диссертация изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 139 отечественных и 73 зарубежных источников, приложения. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 28 рисунками.

Материалы и методы исследования.

В работе проведен анализ обследования 97 больных эпилепсией, находившихся в неврологическом отделении Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова в период с 2000 по 2002 год.

Программа исследования состояла из трех этапов.

I этап - анкетирование больных эпилепсией и заполнение разработанной нами карты, в которой отмечались анкетные данные, возраст начала манифестации болезни, течение заболевания, клинический характер припадков, их частота, наследственная отягощенность, перинатальные факторы риска, регулярность и эффективность проводимого ранее и в настоящий момент лечения, выраженность побочных действий антиконвульсантов на органы желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы. Оценивались также факторы риска развития гепатобилиарной патологии.

II этап - клинико-функциональное, инструментальное обследование контингента, выявление у них факторов, влияющих на заболеваемость, развитие, течение и прогноз гепатобилиарной патологии.

111 -утал — пГ.< VI wiu-.ni

антиконвульсаитов нами было выделено две группы больных эпилепсией: первая группа - 35 больных, не лечившихся антиконвульсантами ранее, и вторая группа - 62

<>.. :1.ш'ч р чч 1ч чи■ приI)пч 1 ни 1п\ |>|ч>ц|>»>.л'.1.)1»). мыс ¡ijvu.ip.iM.' .Ч.чир-" > .>;». •

сопоставимый половой и возрастной состав. Преобладали мужчины, средний возраст составил 36,9 лет. Длительность заболевания колебалась в значительных пределах от нескольких месяцев до 40 лет, преобладали больные с давностью эпилепсии до 5 лет.

В исследование включены больные, в анамнезе которых отсутствовали заболевания печени, желчного пузыря (вирусные гепатиты, алкогольная болезнь печени, паразитарные заболевания, холециститы) и интоксикации.

Диагноз «эпилепсия» у обследуемых больных был верифицирован рапсе неврологами в соответствии с Международной классификацией эпилептических припадков (1981) и Международной классификацией эпилепсии и эпилептических синдромов (1989) (1ЬАЕ, 1997).

По типу эпилептических припадков больший процент составили генерализованные - 55,7%, реже встречались парциальные - в 35,0% и полиморфные - в 9,3% случаев. В зависимости от частоты эпиприпадков больные эпилепсией распределились следующим образом: 1 раз в неделю эпилептический припадок переносили 51,6%, 1 раз в месяц - 32% и 1 раз в три месяца - 16,5%. По принимаемым

ишьимл принимали оаришура1Ы (иензонал и фенооароигал), зи,0"/о оольных

препарата (политерапию) из-за невозможности осуществления адекватной

■Г '!!:, 11-р;1: II Г (рц I I '».>•!!. >\|. II. (»> 1!,НМ\ I V I ,Г,И ■ И III!: I • ' ■ I ;>• • ; •-.•(•

принимавшие противосупоппжныр препараты в тсченир ^ пет что тотчогичос-

по частоте эпилептических припадков

1 раз в 3 месяца 16,49% п = 16

1 раз в месяц flMttaJ) 1 раз в неделю

зп1-Л? ЩВяя^ snif*

по типу эпилептических припадков

Полиморс^ные

9,28% __ _

Парциальные 35,05% п ~ 34

Генерализованные 55,67% п = 54

■ИДрИТЯП

по принимаемым антиконпульсантам

Политерапия 11,29%

Вальпроаты п = 7 Барбитураты

16.13% -41'94%

п = 10 " = 26

Карбамазепин 30,65% п = 19

Рис. 1. Распределение больных эпилепсией по клинической картине и принимаемым антиконвульсантам.

преобладанием у обследованного контингента соответствующей давности заболевания.

Всем обследованным проводился комплекс лабораторно-инструментальных методов: общий и биохимический анализы крови, электроэнцефалография (ЭЭГ), реоэнцефалография (РЭГ), рентгеновское исследование черепа, компьютерная томография головного мозга, ультразвуковое сканирование органов брюшной полости, реогепатография (РГГ)-

Общий анализ крови выполнялся на гематологическом анализаторе F-820 фирмы SISMEX (Japan).

Содержание общего белка сыворотки кроии определяли с помощью гогоиых

lyy iucjimihma фракции - лкчидом jjicki poipupcju 11a н^ллюли и (.коли D.1 . и CQUlil ..

глюкозооксидазным методом, оОщего холестерина - по ферментативной методике с использованием стандартных реактивов, амипотрансфераз (АЛТ, АС Г)

спсктгк'нЬолшетричег.ким МППИПМ т^тГПЧИГШ it H^I 'ill 11ill — кпппич.'тми.тчш

мочевины - урсазным методом с использованием стандартных реактивов, р-липопротеиды и тимоловую пробу определяли по общепринятой методике (Бородин Е.А., 1991).

Ультразвуковое сканирование печени, желчного пузыря и поджелудочной железы проводили с помощью ультразвукового сканера фирмы «Алока-2000» (Япония) с оценкой двигательной моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря при использовании пробного завтрака.

Гемодинамику головного мозга оценивали методом реоэнцефалографии, печеночный кровоток - методом реогепатографии, которые выполняли реографом РГ-1-01 и двухканальным электрокардиографом для одновременной регистрации электрокардиографии (Кулаичев А.П., 1999, Иванов Л.Б., 2000), компьютерная томография головного мозга проводилась на томографе «Somatom SP" фирмы Simens (Германия), электроэнцефалография - на 16-каналыюм электроэнцефалографе (Венгрия).

Статистическая обработка полученных результатов проводилась на ПК Celeron

> ,i.KM<'in:i 1)

мррс.ицис uite

Д(1'. |и!И р||,..Ч|! Г 11*14 ill fMUHMM l.pll Р D.I ' ¿IULUI i. lujiu.UU их

P.U4 'III I I,II ;i ilU'i

Результаты исследования и их обсуждение.

Анализируя жалобы и клиническую симптоматику, свидетельствующую о заинтересованности органов брюшной полости и, в особенности, гепатобшшарной системы у больных эпилепсией, установлены ведущие клинические синдромы: астеновегетативный, диспепсический и болевой (рис. 2). Основное место в клинической картине занимал астеновегетативный синдром, который по данным Хазанова А.И. (1988) можно трактовать как малую печеночную недостаточность, встречающийся у 82,9% больных I группы, не принимающих антиконвульсанты, и у 91,9% больных II группы, регулярно получающих прогивоэпилептические препараты. Преобладали повышенная утомляемость (78,5%), слабость и вялость (68,9%), раздражительность (67,4%), головные боли (56,3%). Сюда же входит группа симптомов «печеночной лени» - отчетливое, внешне не мотивированное снижение работоспособности.

□ Астено- | вегетативный |

■ Диспепсический |

□ Болевой

100 90 80 70 60 % 50 40 30 20 10 0

I группа II группа

Рис.2. Ведунью клинжеские сиццромы поражения гепатобиларной системы у больных эпилепсией (%).

При дифференцированном анализе болевого синдрома у 37,1% больных I группы и 48,38% больных И группы отмечались тупые ноющие боли в правом подреберье и эпигастрии. В большинстве случаев боли не иррадиировали и были кратковременными.

выявлялась у 47,8% больных I хрупиы и 56,3% больных II группы в виде гнперсинхроннзнрованной, высокоамплитудной нейронной активности на ЭЭГ (пики,

«uvjvivn V. М"""1"-!" .iwunuug ^1.1 . V ' '' 1 . * J 1 Ч У . 1 Ui 1" 1V-1>Ч \. 11. ^ 1 / 7 '}, 1\.арЛ1Ша i > . / \ ,

(2000).

При проведении компьютерной томографии головного мозга у больных эпилепсией в разных сочетаниях встречались признаки гидроцефалии - у 23,5% больных, слипчиво-спасчные изменения - у 5,6%, изменение объема и формы желудочков - у 18,4%, наличие очагов патологической плотности - у 17,6%, признаки корковой атрофии - у 9,3% больных. Следует отметить наличие корреляционной связи между очагами эпилептической активности по ЭЭГ и при визуализации очагов в головном мозге по данным компьютерной томографии (r=0,53; Р < 0,01).

При качественном и количественном анализе РЭГ обнаружены нарушения артериального притока, венозного оттока, тонуса сосудов разного калибра, асимметрия кровоснабжения головного мозга, выраженность которых была больше у больных эпилепсией II группы, регулярно принимавших антиконвульсантную терапию. Указанные изменения свидетельствовали о возможном замедлении внутриорганного церебрального кровотока. В то же время качественные и количественные анализы РЭГ не выявили достоверных отличий в кровоснабжении

ОТСУТСТВИИ ВЛИЯНИЯ антиктшупчеяитнпй ТСПЯПИИ НЯ ItPnrfin.irTMIViri гриплииямип/

лоотояерчых раччичий по срцшенто с коггролг.ной группой """пмгтр.-.г

>piiipo!ii!:apiioi(> ¡».чм • i;m ; ' • llpr чом .i. i и.серн.' pu huí. . • » h¡>..........

гр.'.-ТТП'Й ТПТЛ'Г r'V^ÍT'T' --ГГ01Т1П.1 •■,!. f.M , !l .U .y.-.,. ||>> . -.¡ ,„<•„ ,

Mi'i! I U'pii'-.ч i. и i p. v . , > ¡ м | (>ч::: i .i. i. m.hhi.iiin: ¡;р,1Ч,:м iüí'.m ;гц.и ..

количество сегментоядерных нейтрофилов и моноцитов достоверно снижено в обеих группах, а лимфоцитов - повышено. Выявленные изменения в лейкоцитарной формуле у больных эпилепсией наряду с данными, полученными Вайнтрубом М.Я. (1995) и Манасяном Н.Г. (1996) о несостоятельности фагоцитарного звена иммуногенеза, вероятно, являются реакцией организма на стресс, возникающий во время эпилептического приступа.

Таблица 1.

Гематологические показатели у больных эпилепсией I и II групп.

Показатель Контроль п=39 Больные п=97

I группа п=35 II группа п=62

Эритроциты, 101г/л 4,60±0,35 4,59±0,35 4,50±0,26

Гемоглобин, г/л 136+7,57 125,92± 11,26 121,1±12,35

Гематокрит 0,43±0,04 0,40±0,03 0,44±0,05

Среднее содержание гемоглобина в одном эритроците, пг 31,05±2,36 29,78+0,89 27,92±3,56

Средний объем одного эритроцита, фл 89,5+4,85 103,63+2,69* 91,05+3,21

Лейкоциты, 10*/л эозинофилы, % палочкоядерные, % сегментоядерные, % лимфоциты, % моноциты,% 5,85+1,47 2,01±0,25 2,13±0,09 66,56±3,42 23,14±2,23 6,16+0,28 6,01+1,23 1,42±0,06 2,18±0,02 56,67±2,36* 36,20+2,56*** 3,53±0,25*** 5,88+0,96 1,47+0,03 2,32+0,04 58,22+4,32* 34,55±3,26** 3,44±0,69***

Тромбоциты, 10*/л 267,25±19,78 336,00+21,59* 315,87+15,36*

СОЭ, мм/ч 7,36±1,81 11,8+1,02* 9,3±2,24

Примечание: Достоверность различий с контрольной группой: * - Р < 0,05, ** - Р < 0,01, *** - Р < 0,001.

Обращает на себя внимание достоверное повышение количества тромбоцитов в обеих группах больных по сравнению с контролем (на 25,7% и 18,2% у больных I и II групп соответственно), что косвенно может свидетельствовать о наличии синдрома гиперкоагуляции, выявляемого у больных эпилепсией (Карлов В.А., 1990).

С целью выявления функционального состояния печени была проведена оценка основных биохимических показателей у больных эпилепсией (табл. 2).

иипа.1а 1 иш Контроль п=39 1 группа п=35 11 группа п=62

Общий белок, г/л 72,36±2,36 75,45+3,58 73,68+4,36

' — ! ' ■ ч •> ) . 1 м

- сц. глобулины - а2. глобулины - Р - глобулины - у - глобулины 5,30+0,30 9,60±1,02 12,40+0,70 17,8010,99 4,40±0,23 9,15±0,51 13,69±0,74 20,39±0,75 Р1** 4,8010,25 11,4510,54 15,99+0,85 23,67+0,85 Р1**, Р2**

Креатннин, ммоль/л 0,07±0,04 0,19+0,02 Р1*** 0,1310,02 Р1**, Р2**

Мочевина, ммоль/л 5,3+0,4 5,28±0,51 4,72+0,36

Холестерин, ммоль/л 4,5+0,25 5,13+0,65 5,79+0,56 Р1***

В-липопротеиды, ед. 35,5±3,5 40,65±2,35 47,75+2,58 Р1**, Р2**

Тимоловая проба, ед. 1,6±0,37 3,13+0,07 Р1* 3,89+0,12 р|*** Р2**

Глюкоза, ммоль/л 4,26±0,69 4,98+1,23 4,12+0,68

Билирубин общ., ммоль/л - свободный - связанный 8,9±0,56 6,63±0,4б 2,27±0,15 11,59+1,56 8,12+0,65 3,47+0,51 14,2611,21 Р1* 10,5311,12 Р1* 3,7610,37** ......1м:.....

лх, глмшшл I I

и, лихи, |

I 11! Р1***. Р2*

К - (■! I I' м\!,- и. 1 !,(••().7 I <••;•!)>(> ' I -13 'О у

И.щ'и I мм 1.П. .1 I ,5Х' 15 о . I Мл) • iJ.ii ^ ! I !.:-

||р:|\п"!;и.И1-. , < ! : .....»>к'рм.. п. «: » ммпр'имтя ¡р.и .п:.

~; «ж/р ; тч 11, р., I и ч ги \к->г \ : р^ М1Г м ¡' 2)*-1'<и,и5, '*-Р<0,01, "" - И <0,ии1.

При определении белка и белковых фракций установлено наличие диспротеинемии у больных эпилепсией, т.е. достоверное уменьшение альбуминов на 17,5% по сравнению с контрольной группой и достоверное увеличение у-глобулинов на 21,9%, а также снижение альбумино-глобулинового индекса с 1,23% до 0,88%. Показатели тимоловой пробы достоверно увеличены в 2,3 раза по сравнению с контролем. Данные изменения указывают на наличие мезенхимально-воспалительного и гепатодепрессивного синдромов у больных эпилепсией.

Также отмечено достоверное увеличение у больных эпилепсией биохимических параметров, характеризующих липидный и пигментный обмены. Выявленное повышение активности ферментов (АЛТ, ACT, ЩФ) у больных по сравнению с контролем согласуется с данными Мухина К.Ю. и соавт. (1997), Байдиной Т.В. и соавт. (1999), Зенкова Л.Р. (2001).

Как известно, повышение активности аминотрансфераз в сыворотке крови является индикатором цитолиза (Хазанов А.И., 1988, Подымова С.Д., 1998). Наличие цитолитического синдрома у больных эпилепсией может свидетельствовать о его возможном гипоксическом и лекарственном генезе. Повышение уровня билирубина, холестерина, p-липопротеидов, активности ЩФ у больных эпилепсией предположительно указывает на наличие холестатического синдрома.

При сравнении показателей пациентов I и И групп можно отметить достоверное снижение альбуминов (Р<0,01), повышение у-глобулинов, креатинина, тимоловой пробы, p-липопротеидов, ACT у больных II группы, что может свидетельствовать о том, что противосудорожная терапия является дополнительным фактором, ухудшающим функциональное состояние печени у больных эпилепсией.

Наибольшие изменения исследуемых биохимических показателей выявлялись у больных эпилепсией с большей давностью заболевания (более 5 лет), с частыми (частотой 1 раз в неделю) генерализованными эпиприпадками, при приеме антиконвульсантов из группы вальпроатов и политерапии длительностью более 5 лет. Анализ корреляционной зависимости между частотой эпилептических припадков и биохимическими показателями цитолиза (АЛТ, ACT) выявил сильную связь у больных эпилепсией (г=0,82 и г=0,85; Р < 0,001).

Следует отмстить отсутствие зависимости между изменениями биохимических

гипеохолестеринемиеи) и клиническими ышишшми низшей»« фртцпн

Благодаря ультразвуковому исследованию гепаатооилиарнои системы выявлены следующие структурные изменения в данной области у больных эпилепсией: лч м 1 <; оПрпнрнир ре оооVпистого писунка (13.3% и

стенки желчного пузыря более 3 мм (13,3% и 11,5%) и уплотнение стенки желчного пузыря (13,3% и 21,1%), нарушение, в основном снижение, двигательной активности (36,7% и 48,08%) и негомогеююсть его содержимого (23,3% и 17,3%) у больных I и II групп соответственно (рис. 3).

! Г '! ! ^.уПП

11римечанио:к - различия с конгро/ьнии фут ми дис<иверны

Следует отметить большую выраженность данных изменений у больных эпилепсией, регулярно принимающих противосудорожные препараты, что свидетельствует об определенно неблагоприятном влиянии антиконвульсантов на органы гепатобилиарной системы. Обращает на себя внимание более выраженные изменения у больных с большой давностью заболевания, частыми эпилептическими припадками (1 раз в неделю), носящими генерализованный характер, у больных, принимающих антиконвульсанты из группы вальпроатов.

Для выявления состояния печеночной гемодинамики нами проведена реогепатография больным эпилепсией, при которой анализировались качественные и количественные показатели (рис. 4).

60

50 — 40 -

г? 30 20 10 0

Я

*

I

*.. [

□ Снижено ■ Повышено

* [

ПК ПК ВО ВО ТВ ТВ ТКА ТКА ТМА ТМА 1гр. Игр. 1гр. Игр. 1гр. Игр. 1гр. Игр. 1гр. Игр.

Рис. 4. Данные реогепатографии у больных эпилепсией I и II групп (%) Примечание: ПК - пульсовое кровенаполнение, ВО -венозный отток, ТВ - тонус вен, ТКА тонус крупных артерий, - тонус мелких артерий; * - различия с контрольной

При количественном анализе РГГ было установлено достоверное снижение реографического индекса и амплитуды систолической волны у 56,9% больных эпилепсией, что свидетельствовало о снижении пульсового кровенаполнения печени. Достоверное увеличение диастолического индекса (Адиас/Ас„ст) определялось у 48,3%

*

/I' 1 , Г( ,

периода медленного наполнения, что указывало на изменение тонуса и кровенаполнения сосудов крупного (а],Ушах), среднего и мелкого калибров (а2,У1ред).

наиоольшие изменения выявлялись у Ьольных II группы с частыми эпилептическими припадками, давностью заболевания более 5 лет, принимающих аитиконвульсанты из группы вальпроатов и политерапию. У больных, длительно принимающих аитиконвульсанты, отмечалось более выраженное снижение пульсового кровенаполнения артерий печени и затруднение венозного оттока (г=0,47 и г=0,59; Р < 0,01).

Таким образом, у больных эпилепсией определяется снижение пульсового кровенаполнения, признаки затруднения венозного оттока, дистопия крупных, средних и мелких внутрнпеченочиых артерий. При этом установлена сильная прямая корреляционная связь между показателями церебральной и печеночной гемодинамики (снижение пульсового кровенаполнения артерий и затруднение венозного оттока; г=0,82 и г=0,85 соответственно; Р < 0,001).

Итак, проведенное комплексное исследование выявило нарушения клинико-функционального состояния гепатобилиарной системы у больных эпилепсией, являющихся, с одной стороны, проявлением церебральной вегетативной дисфункции,

Я П ТтМтИ ПТГЬГНЛХП 1 rЧO^tl^T^ Т-П^ЧЧ ппйпш.лгл --г.**.... —----■--------- ---------

илн'ик..-! ими - им» ч-!|п,\.1ч| пой акт. мы ь ¡«.'¡тик »>¡4 »•!• ¡.¡.иы

'.':;! С. п.! 1(4' И . I 'МЫ!. > (I МЧИ ,1, I !.),;Г>Ч'Г *.|аИ'1 ч 'ИХ I"! < 1. Ы. ГИПС

! ¡рт'щ !. ь I -1 п: р,| Шьач. п . ■ > лк>\: к1<::,. в.н к пси,:

р .к ¡.и,, 1.-. I |»||\и - юр >|. ,• ! ерап.':'.! и1 |а кш * > и^чич »м . !•>>*>• •• ;•>:!!:!: л»

индивидуальные свойства больного (вес, пол, возраст), фармакологические особенности антиконвульсантов. Началу терапии противоэпилептическими препаратами должно предшествовать комплексное обследование гепатобштиарной системы, включая лабораторные анализы (общий и биохимический анализов крови), ультразвуковое исследование органов брюшной полости, реогепатографию.

Особое внимание следует обратить на пациентов с признаками гепатопатии, так как они наиболее вероятно могут привести к изменению метаболизма под воздействием терапии антиконвульсантами и развитию серьезных осложнений. В этой связи противоэпилептические препараты должны быть тщательно подобраны с учетом не только полного их контроля над припадками, но и возможного побочного действия на органы гепатобилиарной системы.

Выводы

1. Выявлены клинические синдромы у больных эпилепсией, свидетельствующие о заинтересованности гепатобилиарной системы - астено-вегетативный (87,6%), диспепсический (51,5%) и болевой (42,4%).

2. Установлены изменения белкового, липидного, пигментного обменов, проявляющиеся снижением уровня альбуминов и повышением уровней холестерина, p-липопротеидов, билирубина, у-глобулнна, активности аминотрансфераз и щелочной фосфатазы в сыворотке крови у больных эпилепсией. Указанные нарушения свидетельствуют о наличии цитолитического, холестатического, мезенхимально-воспалительного и гепатодепрессивного синдромов. Выявлена корреляционная зависимость между частотой эпилептических припадков и биохимическими показателями цитолиза (АЛТ, ACT) у больных эпилепсией (г=0,82 и г=0,85; Р < 0,001).

3. Определены существенные отклонения печеночной гемодинамики в виде уменьшения артериального притока, затруднения венозного оттока, более выраженные у больных эпилепсией с частыми эпилептическими приступами, давностью заболевания более 5 лет, принимающих антиконвульсанты из группы вальпроатов и политерапию. У больных, длительно принимающих

ангиконвульсашы, отмечено более вырешенное снижение пульсового

.„у1и«ш у .«у 11)1 II.1А ишвили и функциональные

измеиешн в виде увеличения печени, обеднения её сосудистого рисунка, диффузных изменений структуры паренхимы печени, утолщения и уплотнения

его содержимого, нарастающие по мере увеличения давности заболевания, частоты эпилептических приступов, носящих генерализованный характер, у больных, принимающих антиконвульсанты из группы вальпроатов.

5. Выделены наиболее значимые факторы риска, способствующие развитию гепатобилпарной патологии у больных эпилепсией: частые (1 раз в неделю), генерализованные эпилептические припадки, давность заболевания более 5 лет, длительное лечение антиконвульсантами из группы вальпроатов и политерапией.

6. Проведенное комплексное клинико-функциональное исследование гепатобил парной системы у больных эпилепсии позволяет научно обосновать необходимость проведения профилактических мероприятий для предотвращения развития данной патологии.

Практические рекомендации

1. Применение разработанной скрининговой анкеты для выявления изменений со

--------- * о 1Ъ1>1>||ь иршшм""- -шчи.'и-юаиюл иилсс

114 , ] V] : ¡л !|.н ч !<;<и ¡ИЬ- ЛИ М)Н \ 1и ! ! Л 411 ( ,<Л 1Ы!р;М ! Л М(;, Им ! И ! г ЛЛ 1 ■ | Л И !

¡¿шяпленные у больных, лтлепсиеи клинико-функциональные изменения

1('1МНН>|| ШЛ|>'М1 I .Н I УМЬ \ I Л !Ы||,ИЧ I ИЛ !И'1>и\ЬДИМ1.'.' ; I. ПК НСКН.И, Ь II 1.1'

диспансерного наблюдения комплекса специализированных методов обследования: УЗИ гепатобилиарной системы, биохимического исследования сыворотки крови с определением показателей белкового, липидного, пигментного обменов, активности ферментов (аминотрансфераз, щелочной фосфатазы), реогепатографии с целью своевременной коррекции выявленных нарушений, тщательного подбора антиконвульсантов, эффективно контролирующих эпилептические припадки и оказывающего наименьшее влияние на гепатобилиарную систему. 3. У больных эпилепсией необходимо проводить профилактические мероприятия, которые должны включать в себя оценку исходного состояния гепатобилиарной системы и учет возможных гепатопатий у больного, для предотвращения развития гепатобилиарной патологии и улучшения качества жизни больных.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. К вопросу изучения эпилепсии в Республике Башкортостан // Вопросы теоретической и практической медицины: Материалы 66-й Республиканской конференции студентов и молодых ученых. -Уфа: Здравоохранение Башкортостана, 2001.- Т.2.- С.53-54 (Соавт.: Дусалимова А.М., Вахитова З.Р., Нигматуллин Р.Х.)

2. Изучение действия антиконвульсантов на желудочно-кишечный тракт // Вопросы теоретической и практической медицины: Материалы 66-й Республиканской конференции студентов и молодых ученых. -Уфа: Здравоохранение Башкортостана, 2001.-Т.2.- С. 102 (Соавт.: Сахабутдинова А.Р., Нигматуллин Р.Х.)

3. К вопросу о побочных эффектах антиконвульсантов на органы желудочно-кишечного тракта при лечении эпилепсии // Достижения современной гастроэнтерологии: Материалы научно-практической конференции.- Томск, 2001. - с. 45-46 (Соавт.: Нигматуллин Р.Х., Крюкова А.Я.)

4. Изучение эпилепсии у взрослых в Республике Башкортостан // Сборник трудов VIII Всероссийского съезда неврологов, Казань 21-24 мая 2001г.- М., 2001,- С.403 (Соавт.: Нигматуллин Р.Х., Борисова H.A.)

.*>. Актуальные ноппосы терапии эпилепсии. // Сонпсме.нние. пплГшты

Uupiwiinimii Р V ICnmm.n Л С Ч

Список сокращений

\ К ,111 I (МИНИ II ■ .11 м ) , ал 1 - аланинамшготрансфераза ACT - аспартатаминотрансфсраза РГГ - реогепатография РЭГ - реоэнцефалография УЗИ - ультразвуковое исследование ЭЭГ- электроэнцефалография ГБС - генатобилиарная система ЩФ - щелочная фосфатаза ЖП -желчный пузырь t - критерий Стьюдснта г - коэффициент корреляции

Умакс - максимальная скорость периода быстрого наполнения Усрсд - средняя скорость периода медленного наполнения АД11|1СТ/АСЖ.Г - диастолический индекс

V

/