Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Клинико-функциональная оценка результатов оперативного лечения внутрисуставных переломов проксимального отдела большеберцовой кости

с.

На правах рукописи

/

У

БЛИНОВ СЕРГЕЙ ВАЛЕРЬЕВИЧ

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ВНУТРИСУСТАВНЫХ ПЕРЕЛОМОВ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ

14.01.'15 - Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

5 ЛЕК 2013

Нижний Новгород - 2013

005541795

Работа выполнена в федеральном государственнсм бюджетном учреждении «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель

Профессор кафедры хирургии ФПКВ ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, доктор медицинских наук Малышев Евгений Степанович

Официальные оппоненты:

Профессор кафедры травматологии, ортопедии и экстремальной медицины ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет им.И.Н.Ульянова» Министерства образования и науки Российской Федерации, доктор медицинских наук Каралин Александр Николаевич

Заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний, профессор, доктор медицинских наук, ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Ахтямов Ильдар Фуатович

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится « 18 » декабря 2013 г. в /часов на заседании Диссертационного совета Д 208.061.01 при Государственном образовательном бюджетном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская Государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (603005, Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского,

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Нижегородская Государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (603081, Нижний Новгород, ул. Медицинская, 3-а) Автореферат разослан « /а » ьп, о 2013 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета \

доктор медицинских наук, професс"^ В.В.Паршиков

д. 10/1).

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования

За последние 10 лет удельный вес внутрисуставных переломов области коленного сустава возрос с 1,54 до 2,26% среди всех переломов костей скелета и с 3,91 до 6,38% среди переломов костей нижних конечностей (Ахтямов И.Ф., Кривошапко Г.М., Кривошапко C.B., 2002).

Внутрисуставные переломы мыщелков большеберцовой кости относятся к группе наиболее тяжелых повреждений опорно-двигательного аппарата и составляют 1,5-6,0% среди всех переломов костей скелета и 6,8-12,2% всех внутрисуставных переломов (Каралин А.Н., Бойков В.П., 1995; Каллаев Н.О., Зубов В.В., Каллаев Т.Н., 2006; Шаповалов В.М. с соавт., 2011; Гилев М.В. с со-авт., 2012; Barei D.P., 2004).

Лечение данного вида повреждений сопряжено с рядом трудностей, которые связаны с характером перелома, функциональной значимостью коленного сустава и неблагоприятными биомеханическими условиями, действующими на суставную поверхность после травмы. Взаимное влияние этих факторов объясняет тяжесть последствий: нарушение функции коленного сустава и высокую вероятность развития деформирующего остеоартроза, частота которого достигает 17-21% (Оганесян О.В., 2008). Сроки потери трудоспособности варьируют от 130 до 280 и более дней (Гилев Я.Х. с соавт., 2007). При этом функция коленного сустава восстанавливается в полном объеме только у 55-73% пострадавших (Кривошапко Г.М., 2005). Выход на инвалидность достигает 6,5% (Бэц Г.В., Бабалян В.А., 1999; Шелухин Н.И., 2004; Ballmer F.T., 2000).

В связи с большим прогрессом в диагностике, хирургическом лечении и реабилитации больных с внутрисуставными переломами мыщелков больше-берцовой кости появилась потребность в клиническом исследовании результатов восстановления функции сустава, чтобы оценить их выгодность и эффективность (Шабатин С.А., 2007; Рябчиков И.В., Панков И.О., 2012; Irrgang J.J., Anderson A.F., 2002; Anderson, A.F. et al., 2006).

Для измерения угловой деформации в коленном суставе широко используется гониометр из-за его дешевизны и портативности (Маркс В.О., 1978).Однако это устройство имеет ограниченное применение, так как имеет ряд недостатков. Стартовое положение гониометра должно оцениваться визуально, что снижает его точность. Кроме того, обычный гониометр надо держать двумя руками: отсутствует возможность стабилизации конечности и сустава;

длинная ось сегмента, истинные вертикальные и горизонтальные положения могут быть оценены только визуально, что приводит к искаженным показателям с ограниченной интерпретацией (Lea R.D., Gerhardt L.J., Gerhardt J.J., 1995).

Оценка стабильности коленного сустава также является очень важной характеристикой состояния сустава для определения отдаленных результатов лечения (Dirschl D.R., Dawson P.A., 2004). Нестабильность коленного сустава более 10° приводит к остеоартрозу в 69% случаев (Honkonen S.E., 1995).

Стандартным методом изучения опорно-двигательного аппарата, который получил широкое распространение, является рентгенологический метод. Однако этот метод имеет свои недостатки, которые связаны с лучевой нагрузкой на пациента, а также с ограниченной интерпретацией полученных данных с современной точки зрения. В связи с этим постоянно внедряются и разрабатываются новые способы диагностики, такие как ультрасонография (УЗИ), компьютерная и магнитно-резонансная томография. Однако каждый из перечисленных методов имеет ограниченное применение в связи с их малой распространенностью в лечебных учреждениях, а также высокой стоимостью исследований.

Учитывая недостатки известных методов диагностики, является оправданным поиск новых неинвазивных, безвредных и недорогих методов для оценки состояния коленного сустава в различные периоды после травмы коленного сустава, что и послужило целью данного исследования.

Цель исследования: определить возможности клинико-инструментальных методов в оценке изменений коленного сустава после оперативного лечения внутрисуставных переломов проксимального отдела боль-шеберцовой кости.

Задачи исследования.

1. Разработать способ контактной радиотермометрической оценки состояния коленного сустава для объективного определения оптимального срока начала осевой нагрузки после переломов проксимального отдела большеберцо-вой кости.

2. Изучить возможности контактной радиотермометрии для ранней диагностики посттравматического остеоартроза коленного сустава.

3. Разработать метод клинической оценки угловой деформации и нестабильности в коленном суставе.

4. Провести сравнительный анализ результатов оперативного лечения внутрисуставных переломов проксимального отдела большеберцовой кости с применением комплекса клинических и инструментальных методов исследова-

ния и определить наиболее значимые факторы, отрицательно влияющие на исходы лечения.

Материал и методы исследования

В работе использованы клинико-рентгенологический, компьютерно-томографический, радиотермометрический, биомеханический, статистический методы исследования. Работа основана на анализе результатов лечения 247 пациентов в возрасте от 15 до 77 лет, которые с 1999 по 2010 гг. находились на лечении в ННИИТО по поводу внутрисуставных переломов проксимального отдела большеберцовой кости. Сроки наблюдения от 1 до 10 лет. Для составления группы сравнения было обследовано 56 здоровых добровольцев, у которых в анамнезе отсутствовали повреждения, заболевания, а также операции на опорно-двигательном аппарате.

Научная новизна результатов исследования.

1. Впервые изучены особенности температурной реакции тканей коленного сустава после остеосинтеза мыщелков большеберцовой кости, разработан критерий начала осевой нагрузки на коленный сустав и дополнительный диагностический критерий раннего развития посттравматического гонартроза.

2. Предложено устройство для скринингового измерения угловой деформации в послеоперационном периоде после начала осевой нагрузки.

3. На основании результатов клинико-ортопедических, рентгенологических, радиотермометрических и биомеханических методов исследования проведена комплексная оценка факторов, приводящих к отрицательным результатам лечения, статико-динамических изменений функции нижних конечностей после остеосинтеза, показана выраженность и частота развития остеоартроза у пациентов с внутрисуставными переломами мыщелков большеберцовой кости после оперативного вмешательства.

Практическая значимость работы.

В результате проведенных исследований разработана и внедрена тактика обследования пациентов с внутрисуставными переломами мыщелков большеберцовой кости в различные периоды после травмы, включающая комплекс клинических и инструментальных методов диагностики.

Реализация результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в работу травматолого-ортопедического отделения ННИИТО, а также используются в учебном процессе кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ им.М.В.Колокольцева и ка-

федры хирургии ФПКВ (курс травматологии и ортопедии) ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Радиотермометрия является информативным методом динамического контроля температуры коленных суставов после оперативного лечения внутрисуставных переломов проксимального отдела большеберцовой кости и позволяет облегчить дифференциальную диагностику функционального состояния коленного сустава, объективизировать сроки начала осевой нагрузки и улучшить выявляемость начальных стадий остеоартроза.

2. Разработанное устройство для измерения угловой деформации и нестабильности в коленном суставе может использоваться при динамическом наблюдении пациентов травматолого-ортопедического профиля в учреждениях различного уровня для контроля состояния коленного сустава после оперативного лечения переломов проксимального отдела большеберцовой кости.

3. Комплексная система, включающая клинико-инструментальные методы диагностики, позволяет повысить объективность оценки функциональных исходов после оперативного лечения внутрисуставных переломов проксимального отдела большеберцовой кости и выявить неблагоприятные факторы, влияющие на результаты лечения.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 5 научных конференциях: VII Межвузовской студенческой конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» (г. Москва, 2007); VI научной сессии Ниж-ГМА «Современное решение актуальных научных проблем в медицине» (г. Н.Новгород, 2007); научно-практической конференции молодых ученых Северо-Западного Федерального округа «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» (г. Санкт-Петербург, 2010); юбилейной конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины -2010» (г. Санкт-Петербург, 2010); научно-практической конференции молодых ученых Северо-Западного Федерального округа «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» (г. Санкт-Петербург, 2012).

Публикация результатов исследования.

По теме диссертации опубликовано 22 печатные работы, из них 4 в изда-ииях, рекомендованных ВАК, получено 3 патента РФ.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 137 машинописных страницах и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 186 источников (122 отечественных и 64 зарубежных авторов), приложений. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 62 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, определена цель, сформулированы задачи, указаны научная новизна и практическая ценность работы.

В первой главе — обзоре литературы - представлены основные данные о частоте возникновения данного вида переломов, классификациях типов переломов проксимальных метаэпифизов большеберцовых костей. Рассмотрены основные принципы диагностики и лечения внутрисуставных переломов проксимального отдела большеберцовой кости, способах пластики костных дефектов, а также различных методах оценки результатов оперативного лечения.

Во второй главе «Клинико-рентгенологическая характеристика пациентов» приведены сведения о 247 пациентах с внутрисуставными переломами проксимального отдела большеберцовой кости, которые составили основную группу, а также 56 человек, которые составили группу сравнения. Большинство пострадавших (79,8%) находилось в активном трудоспособном возрасте. Травмы получали преимущественно мужчины (149), женщин, пострадавших от травм, было 98. Наиболее часто (43%) переломы возникали в результате ДТП. Второй по частоте причиной повреждений было падение с высоты (18%).

Перелом наружного мыщелка диагностирован в 50,9% случаев, полный внутрисуставной перелом был у 44,2% пациентов, и лишь 4,9% больных получили изолированную травму внутреннего мыщелка большеберцовой кости. Основным механизмом травмы являлась вальгусная нагрузка в сочетании с осевой нагрузкой, ротацией или прямым ударом по коленному суставу (83,6%). Для определения типа перелома использовалась классификация АС/АЗИ-1 (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных по типу переломов по классификации AO/ASIF

Подтип 1.1 1.2 1.3 2.1 2.2 2.3 3.1 3.2 3.3

Тип

В 11 - 2 2 5 1 108 4 6

С 3 2 - 3 4 1 77 3 15

Клиническое обследование пациентов предполагало использование дополненной системы оценки Любошица-Маттиса. Для определения угла деформации оси конечности во фронтальной плоскости было предложено «Устройство для измерения угловой деформации в коленном суставе» (патент РФ на полезную модель № 77767 от 10.11.08). Конструкция состоит из 2 линеек разной длины с нанесенными на них делениями, нулевая отметка обеих шкал совпадает (рис. 1).

Рис. 1. Устройство для измерения угловой деформации в коленном суставе

Измерения проводились путем установки устройства по двум анатомическим ориентирам - передняя верхняя ость подвздошной кости и середина соб-

ственной связки надколенника на уровне его нижнего полюса. После этого измерялось в сантиметрах отклонение точки, расположенной в проекции сухожилия передней большеберцовой мышцы на уровне голеностопного сустава, от оси конечности по шкале короткой линейки. Затем измерялась длина голени с помощью шкалы длинной линейки от нижнего полюса надколенника до тыла стопы, установленной под углом 90° к голени. Используя правило прямоугольных треугольников, подставляли полученные данные в тригонометрическую формулу и получали величину угла отклонения голени в градусах. Точность прибора складывалась из двух составляющих: во-первых, для расчетов используется формула; во-вторых, методика использования устройства предусматривала точную его установку по трем анатомическим образованиям, которые хорошо определяются у любого человека независимо от пола, возраста и массы тела.

Определение погрешности измерений предложенного устройства проводилось с использованием математических методов, которые показали, что абсолютная погрешность измерений составляет не более 0,7°, а относительная погрешность - не более 5,5%.

Оценка состояния коленного сустава проводилась с использованием рентгенологического метода. Для определения степени остеоартроза использовалась классификация J. Kellgren и J. Lawrence (1957).

В исследовании проводилось анкетирование пациентов с помощью шкалы исхода травмы и остеоартроза коленного сустава (Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score, или KOOS) (Roos E.M. et al.,1998). Кроме основного текста, анкета дополнена вопросами, касающимися времени ограничения осевой нагрузки, сроков возвращения на работу, наличия инвалидности, связанной с травмой, а также схемой для самостоятельной оценки объема движений в коленном суставе.

Для изучения функциональных изменений тканей коленных суставов в различные периоды после травмы выполнялось измерение интегральной глубинной температуры. Измерения проводились на медицинском радиотермометре РТ-17 в отделении теплорадиовидения Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии в период с 2008 по 2010 гг. С помощью антенны-аппликатора выносного блока регистрировалась интегральная глубинная температура в пяти точках поврежденного и здорового сустава (рис. 2).

Рис. 2. Проекция точек измерения глубинной температуры коленного сустава

В дополнение к статическому измерению глубинной температуры проводились повторные измерения после функциональной пробы, которая заключалась в том, что пациент в положении сидя на кушетке выполнял сгибательно-разгибательные движения в коленном суставе в течение 3 минут. Аналогично выполнялась проба на здоровой конечности.

Биомеханическая функция нижних конечностей оценивалась при помощи программно-аппаратного комплекса "F-scan" компании Tekscan Inc. (США), регистрирующего изменения давления, производимого больным при ходьбе на стельки, снабженные барорецепторами.

В третьей главе представлены данные, полученные при измерении температуры коленных суставов у пациентов основной группы в различные сроки после оперативного вмешательства, а также в контрольной группе. При изучении температуры в контрольной группе (N=56) не получено статистически значимых различий в измерении глубиной температуры структур коленного сустава вне зависимости от стороны или проекции точек измерения до и после функциональной пробы.

В основной группе (N=34) в раннем послеоперационном периоде (8-12 недель) происходит повышение температуры по всем отделам поврежденного сустава независимо от типа перелома, что связано с техникой оперативного вмешательства, при котором устанавливается пластина и вводятся винты на

весь поперечник метаэпифиза большеберцовой кости. На рисунке 3 показана динамика температуры на примере наружного мыщелка.

К 16-20 неделе наблюдается тенденция к снижению температуры на стороне повреждения во всех отделах. Температура неповрежденного коленного сустава в ранние сроки резко отличается от поврежденного сустава, а в дальнейшем температура возрастает. Одновременное снижение температуры на стороне повреждения и повышение на стороне неповрежденного сустава приводит к уменьшению уровня термоасимметрии. К 24-й неделе после операции происходит выравнивание повышенной температуры по всем отделам поврежденного сустава, при этом восстановление термосимметрии начинается с точек в проекции суставной щели.

--Тип В

--Тип С

- - - Контрольная группа

----Неповрежденная конечность (тип В)

----Неповрежденная конечность (тип С)

Рис. 3. Динамика температуры тканей в проекции наружного мыщелка (N=34)

Для того чтобы изучить компенсаторные возможности организма в различные сроки после операции, проводилась функциональная (нагрузочная) проба на сустав. Выполнение функциональной пробы через 8-12 недель приводит к срыву компенсаторно-приспособительных механизмов, что выражается в значительном приросте температуры тканей, особенно при переломах типа С (рис. 4).

— — Тип В (после пробы) Тип С (после пробы)

----Тип В (до пробы) ----Тип С (до пробы)

Рис. 4. Динамика температуры тканей в проекции наружного мыщелка до и после функциональной пробы (N=34)

В более поздние сроки происходит адаптация поврежденного сустава к нагрузке, что проявляется снижением реакции на пробу вплоть до ее полного исчезновения.

На основании проведенных исследований был разработан способ определения сроков начала осевой нагрузки на нижнюю конечность при переломах мыщелков большеберцовой кости (патент РФ №2394475 от 20.06.2010г.). Измерялась температура костных и мягкотканых структур коленных суставов, начиная с 8 недели после оперативного вмешательства с интервалом в 4 недели вплоть до 1 года. Данные, полученные при первом измерении, являются исходным уровнем термоасимметрии. При наличии градиента температур менее 1,0° между суставами разрешается частичная осевая нагрузка, при наличии более 1,0° осевая нагрузка на конечность фиксируется на достигнутом уровне до следующего контрольного измерения. При выявлении градиента температуры менее 1,0° осевая нагрузка на поврежденную конечность увеличивается еще на 20% с контролем температуры каждые четыре недели. При условии дальнейшего снижения градиента температуры между симметричными участками поврежденного и неповрежденного коленных суставов, а также на основании данных кпинико-рентгенолог ического исследования разрешается полная осевая нагрузка. Таким образом, определяется индивидуально-оптимальный срок начала осе-

вой нагрузки на поврежденную конечность, и осуществляется контроль её динамики.

Несмотря на то, что общей тенденцией изменения температуры в группе исследования является ее снижение в течение года после операции, существуют индивидуальные особенности динамики. Через 8-12 недель после операции можно выделить два варианта изменений температуры. Первый - регистрируется выраженная термоасимметрия на стороне поврежденного сустава. При втором варианте уже на ранних стадиях регистрируется незначительная термоасимметрия в пределах 1-1,5° в ограниченных зонах наибольшего повреждения костной ткани. Через 16-24 недели в обеих группах также были выявлены по два варианта динамики температуры (рис. 5).

8-12 нсд.

16-24 нед.

1 год

Отсутствие термоасимметрии по

всем отделам поврежденного сустава или наличие повышенной

температуры в участках наибольшего повреждения костной ткани

Отсутствие термоасимметрии

Появление термоасимметрии в

проекции мягкотканых структур сустава

Выравнивание температуры коленных суставов

Выраженная термоасимметрия в четырех и более отделах поврежденного коленного сустава

Снижение значений термоасимметрии и локализация процесса в участках наибольшего повреждения костной ткани

Сохранение высоких значений термоасимметрии по четырем и более отделам сустава

Наличие Выравнивание

термоасиммет температуры

рии во всех коленных

отделах суставов

сустава

Наличие термоасиммет рии во всех отделах сустава

Рис. 5. Схема вариантов динамики температурной реакции тканей коленного сустава в послеоперационном периоде

Таким образом, получаем четыре варианта изменений температуры. В первом варианте отсутствие термоасимметрии сохраняется вплоть до 1 года по-

еле операции при контрольном измерении температуры. При втором варианте отсутствие термоасимметрии на начальном этапе сменяется ее появлением сначала со стороны суставной щели, а затем во всех точках поврежденного сустава и сохраняется вплоть до 1 года после операции. В третьем варианте выраженная термоасимметрия постепенно сменяется выравниванием температуры коленных суставов. В четвертом варианте выраженная термоасимметрия по четырем и более отделам поврежденного сустава может сохраняться вплоть до контрольного измерения через 1 год. Необходимо отметить, что первый и третий варианты динамики температурных реакций тканей коленных суставов, которые в конечном итоге приводят к выравниванию температуры, можно рассматривать как нормальные изменения, связанные с травмой. С другой стороны второй и четвертый варианты, сопровождающиеся сохранением (или появлением) выраженной термоасимметрии, можно связать с появлением патологических изменений в поврежденном суставе в послеоперационном периоде, заключающихся в развитии асептической воспалительной реакции тканей.

В связи с тем, что воспалительная реакция сустава всегда сопровождает развитие посттравматического остеоартроза, и это можно зарегистрировать с помощью радиотермометрии, был разработан «Способ ранней диагностики по-стгразматического остеоартроза» (патент РФ №2436500 от 20.12.2011). Способ основан на обнаружении отклонений температурных параметров по каждому отделу сустава и их динамики в каждом наблюдении в зависимости от срока, прошедшего с момента операции остеосинтеза. Сохранение (или появление) градиента температуры по четырем и более симметричным участкам суставов более 1е и отсутствия тенденции к его снижению к 24 неделе после оперативного вмешательства определяют раннюю (дорентгенологическую) стадию деформирующего остеоартроза. Важно отметить, что радиотермометрические данные формируются на ранней стадии остеоартроза. Термоасимметрия в отдаленном периоде более 1°С по всем отделам сустава диагностирована у 5 пациентов (N=34). Во всех случаях для подтверждения диагноза остеоартроза проводилось комплексное клинико-рентгенологическое обследование пациентов. Чувствительность предложенного метода составила 83,3%, а специфичность — 96,4%.

Включение в диагностический комплекс метода радиотермометрии позволило разработать дополнительные диагностические критерии сроков начала осевой нагрузки на поврежденный сустав, а также проводить скрининговые исследования для раннего выявления патологических изменений коленных суставов.

Проведен анализ данных, полученных при изучении историй болезни пациентов, а также при комплексном клинико-функциональном обследовании. Сроки госпитализации в группах пациентов с различными типами переломов, а также в группах пациентов, прооперированных с использованием различных металлоконструкций, сопоставимы и незначительно отличаются между собой. Однако установлено, что сроки начала осевой нагрузки, формирования полной осевой нагрузки, а также срок нетрудоспособности зависит от типа перелома. Учитывая тот факт, что переломы типа С закономерно являются более тяжелыми, в этой группе пациентов сроки восстановления удлинялись. Этим же можно объяснить и более частое развитие тяжелой контрактуры суставов и варусной угловой деформации при переломах типа С.

При проведении рентгенологического исследования коленных суставов в отдаленном периоде после оперативного лечения было выявлено, что большинство пациентов, у которых диагностирована первая и вторая стадии гонартроза, относятся к группе пациентов, получивших перелом типа В. В группе с третьей и четвертой стадиями гонартроза преобладают пациенты с переломами типа С (рис. 6).

□ Всего ЕЗтип В Отип С

Рис. 6. Частота распространения остеоартроза в зависимости от вида перелома

Анкетирование, проведенное по опроснику KOOS, показало, что результаты лечения при переломах типа В и С отличаются, как и при использовании различных видов остеосинтёза. Пациенты с отличными и хорошими результатами преобладали в группах с переломами типа Вив группе, где использовались пластины LCP (табл.2, 3).

Таблица 2

Распределение пациентов по группам, полученным при использовании опросника KOOS, в зависимости от типа перелома

Тип перелома Оценка Коэс >фициенты

Боль Симптомы Ежедн. активность Спорт, активность Качество жизни

Тип В (п=56) отл. 51,8% 32,1% 24,7% 21,4% 28,6%

хор. 21,4% 23,2% 19,6% 16,1% 12,5%

удовл. 5,4% 16,1% 13,6% 10,7% 10,7%

неуд. 21,4% 28,6% 42,1% 51,8% 48,2%

Тип С (п=41) отл. 39% 19,6% 29,3% 9,8% 14,8%

хор. 24,4% 7,3% 14,6% 7,3% 9,6%

удовл. 9,8% 17% 7,3% 17% 14,6%

неуд. 26,8% 56,1% 48,8% 65,9% 61%

Таблица 3

Распределение пациентов по группам, полученным при использовании опросника KOOS, в зависимости от вида остеосинтеза

Вид остеосинтеза Оценка Коэффициенты

Боль Симптомы Ежедн. активность Спорт, активность Качество жизни

Опорная пластина (п=56) отл. 48,2% 28,6% 37,5% 17,9% 26,8%

хор. 21,4% 14,3% 12,5% 12,5% 10,7%

удовл. 10,7% 16,1% 5,4% 12,5% 10,7%

неуд. 19,7% 41% 44,6% 63,4% 65,9%

LCP (п=41) отл. 43,9% 24,4% 39% 4,9% 7,3%

хор. 29,3% 19,5% 19,5% 17,1% 12,2%

удовл. 2,4% 17,1% 4,9% 14,6% 14,6%

неуд. 24,4% 39% 36,6% 57,1% 51,8%

Однако количество неудовлетворительных результатов в этих группах по показателям спортивная активность и качество жизни доходило до 50% и более от общего количества пациентов.

Биомеханические исследования в отдаленном периоде после травмы коленного сустава показали, что при всех видах переломов происходит снижение показателей по отношению к контрольной группе (табл. 4).

Таблица 4

Показатели биомеханической функции нижних конечностей в зависимости от

вида перелома

Показатель Коэф. опорности Макс, сила толчка Коэф. ритмичности

Контрольная группа (п=35) 0,99±0,03 0,96±0,02 0,98±0,02

Тип В (п=33) 0,73±0,08 0,89±0,06 0,90±0,06

Тип С (п=24) 0,65±0,11 0,87±0,05 0,85±0,08

Р р 1/2<0,05; р 1/3<0,05; р 2/3<0,05

При применении пластин с угловой стабильностью винтов (ЬСР) показатели выше, чем в группе, где применялись опорные пластины. Однако независимо от вида остеосинтеза показатели отличались от контрольной группы (табл. 5).

Таблица 5

Показатели биомеханической функции нижних конечностей в зависимости от

вида остеосинтеза

Показатель Коэф. опорности Макс, сила толчка Коэф. ритмичности

Контрольная группа (п=35) 0,99±0,03 0,96±0,02 0,98±0,02

ЬСР (п=37) 0,78±0,10 0,89±0,05 0,88±0,09

Оперная пластина (п=20) 0,68±0,11 0,80±0,04 0,78±0,08

Р р 1/2<0,05; р 1/3<0,05; р 2/3<0,05

Самые высокие статико-динамические показатели получены в группе пациентов, которым в течение первых 7 дней после травмы выполнен остеосинтез (табл. 6).

Таблица 6

Показатели биомеханической функции нижних конечностей в зависимости от

сроков до операции

Показатель Коэф. опорности Макс, сила толчка Коэф. ритмичности

Контрольная группа (п=35) 0,97±0,03 0,96±0,02 0,98±0,02

0-7 дней (п=9) 0,88±0,05 0,91±0,06 0,94±0,04

7-14 дней (п=22) 0,67±0,07 0,90±0,04 0,89±0,04

14-21 день (п=27) 0,64±0,11 0,85±0,09 0,87±0,04

Р р 1/2<0,05; р 1/3<0,05; р 1/4<0,05; р 2/3<0,05; р2/4<0,05; р 3/4>0,05

Использование комплекса клинических и инструментальных методов диагностики выявило, что результаты лечения в значительной степени зависят от типа перелома, способа остеосинтеза, срока от момента травмы до восстановления суставной поверхности.

ВЫВОДЫ

1. Разработанный способ диагностики дает возможность определить индивидуальные сроки начала осевой нагрузки после оперативного лечения внутрисуставных переломов проксимального отдела большеберцовой кости.

2. Результаты динамического измерения температуры коленных суставов в послеоперационном периоде методом радиотермометрии позволили выявить развитие посттравматического остеоартроза на ранних стадиях заболевания до появления рентгенологических изменений с чувствительностью 83,3% и специфичностью 96,4%.

3. Использование разработанного устройства дает возможность измерять угол деформации нижней конечности и выраженность нестабильности коленного сустава на различных этапах лечения с погрешностью не более 1°.

4. Комплексная оценка состояния коленного сустава показала, что развитие начальных стадий гонартроза в 73% случаев связаны с переломами типа В, в то время как выраженные изменения суставов в 90% случаев диагностированы после переломов типа С.

5. Биомеханические показатели функции нижних конечностей при переломах типа С снижены в среднем на 12% по сравнению с переломами типа В. По данным анкетирования количество неудовлетворительных результатов составило при одномыщелковых переломах в среднем 38%, при двухмыщелковых переломах - 52%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение метода радиотермометрии целесообразно начинать через 8 недель после остеосинтеза и проводить его в динамике не реже 1 раза в месяц в сроки до 1 года для контроля градиента температуры тканей коленных суставов.

2. При наличии градиента более 1,0° на стороне поврежденного сустава после выполнения функциональной пробы рекомендуется ограничить осевую нагрузку на поврежденную конечность до снижения градиента менее 1,0°.

3. Показанием для выполнения комплексного обследования для верификации диагноза посттравматического остеоартроза и начала раннего лечения является сохранение градиента температуры по четырем и более отделам поврежденного сустава через 24 недели после оперативного вмешательства.

4. Разработанное устройство целесообразно использовать в послеоперационном периоде после начала осевой нагрузки на нижнюю конечность, и проводить динамические измерения для контроля угловой деформации в коленном суставе.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Аллобрефопластика травматических костных полостей в оперативном лечении внутрисуставных переломов проксимального отдела болынебер-цовой кости/ Е.Е.Малышев, В.М.Денисов, Е.С.Малышев, Д.В.Павлов, С.В.Блинов // Материалы III Всероссийского симпозиума с международным участием «Актуальные вопросы тканевой и клеточной трансплантологии». Москва 25-26 апреля 2007 г.- С. 127-128.

2. Малышев, Е.Е. Пластика постгравматических костных дефектов при внутрисуставных переломах проксимального эпиметафиза большеберцовой кости/ Е.Е.Малышев, С.В.Блинов, Е.С.Малышев, В.М.Денисов// Материалы Всероссийской конференции с международным участием «Инновационные технологии в трансплантации органов, тканей и клеток» Россия, Самара, 18-20 июня 2008 г.- С. 68-69.

3. Блинов, C.B. Оценка результатов оперативного лечения внутрисуставных переломов проксимального отдела большеберцовой кости/ С.В.Блинов,

Е.Е.Малышев// Материала VII Межвузовской студенческой конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии». Москва, 29 марта 2007 г.- С. 56.

4. Блинов, C.B. Устройство для контролируемой послеоперационной реабилитации больных с внутрисуставными переломами проксимального отдела большеберцовой кости/ С.В.Блинов, Е.Е.Малышев, Е.С.Малышев// Сборник тезисов к научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины». Санкт - Петербург, 14 мая 2009 г.- С. 158-159.

5. Малышев, Е.Е. Контроль осевой нагрузки в послеоперационном периоде у больных с переломами проксимального отдела большеберцовой кости/ Е.Е.Малышев, С.В.Блинов, Д.В.Павлов, Е.С.Малышев// Журнал «Травматология жэне ортопедия».- Астана, 2009.- №2(16).- С. 452-455.

6. Блинов, C.B. Ранняя диагностика угловых деформаций в коленном суставе при переломах мыщелков большеберцовой кости/ С.В.Блинов, Е.Е.Малышев, Е.С.Малышев, Д.В.Павлов// Материалы XIV Российского национального конгресса «Человек и его здоровье». Санкт-Петербург, 20-23 октября 2009 г.-С. 11.

7. Дифференцированный подход к пластике посттравматических костных дефектов при переломах проксимального отдела большеберцовой кости/ С.В.Блинов, Е.Е.Малышев, Д.В.Павлов, С.Б.Королев, Е.С.Малышев, Ф.А. Кон-стантинычев// Материалы Юбилейной научной конференции «Современные технологии в травматологии и ортопедии», поев. 110-летию со дня основания первой России ортопедической клиники. Санкт-Петербург, 22-23 апреля 2010 г.- С. 115-116.

8. Малышев, Е.Е. Комбинированный остеосинтез костей голени/ Е.Е.Малышев, Д.В.Павлов, С.В.Блинов // Материалы Юбилейной научной конференции «Современные технологии в травматологии и ортопедии», поев. 110-летию со дня основания первой России ортопедической клиники. Санкт-Петербург, 22-23 апреля 2010 г.- С. 55-56.

9. Блинов, C.B. Результаты оперативного лечения бикондилярных переломов большеберцовой кости пластинами с блокированием винтов (LCP)/ С.В.Блинов, Е.Е.Малышев, Д.В.Павлов// Сборник тезисов десятой юбилейной научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины». Санкт-Петербург, 22 апреля 2010 г.- С.253-254.

10. Выбор способа пластики постгравматических костных дефектов при переломах проксимального отдела большеберцовой кости/ С.В.Блинов, Е.Е.Малышев, Д.В.Павлов, С.Б. Королев, Е.С.Малышев// Материалы IV Всероссийского симпозиума с международным участием «Актуальные вопросы тканевой и клеточной трансплантологии». Санкт-Петербург, 21-22 апреля 2010 г.- С.216.

11. Контроль осевой нагрузки в послеоперационном периоде при переломах костей нижних конечностей/ С.В.Блинов, Е.Е.Малышев, Д.В.Павлов, С.Б.Королев, С.Н.Колесов// Сборник тезисов IX съезда травматологов-ортопедов. Т.1. Саратов, 15-17 сентября 2010 г.- С. 98.

12. Блинов, C.B. Статико-динамическая функция нижних конечностей после оперативного лечения переломов мыщелков большеберцовой кости/ С.В.Блинов, Н.Н. Рукина, Е.Е.Малышев, Е.С. Малышев// Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, поев, памяти проф. А.Н.Горячева «Ошибки и осложнения в травматологии и ортопедии». Омск, 14-15 апреля 2011. - С.181-182.

13. Радиотермометрический контроль консолидации переломов костей нижних конечностей в послеоперационном периоде/ С.В.Блинов Е.Е.Малышев, Д.В.Павлов, С.Б.Королев, С.Н. Колесов// Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием с элементами научной школы для молодежи, поев. 90-летию со дня рождения заслуж. деят. науки РСФСР проф. ЯЛ.Цивьяна «Инновационные аспекты научно-исследовательских разработок в области вертебрологии, травматологии и ортопедии, нейрохирургии, нейроонкологии». Новосибирск, 25-26 ноября 2010 г.-С. 115-117.

14. Malyshev, Е. Preoperative knee navigation - simple and precise technology/ E.Malyshev, D.Pavlov, S.Korolyov, S.Blinov// Materials of Seventh SI-COT/SIROT Annual International Conference & SOF Orthopediveckan, Gothenburg, Sweden, 31 Aug. - 3 Sept. - Gothenburg, 2010.- P.113-115.

15. Блинов, C.B. Остеосинтез переломов мыщелков большеберцовой кости пластинами с угловой стабильностью (LCP)/ C.B. Блинов// Материалы конференции молодых ученых Северо-западного федерального округа « Актуальные вопросы травматологии и ортопедии». Санкт-Петербург, 16 апреля 2010 г.-С. 12.

16. Оценка нестабильности коленного сустава при внутрисуставных переломах проксимального отдела большеберцовой кости/ C.B. Блинов,

Е.Е. Малышев, Е.С. Малышев, Д.В. Павлов, H.H. Рукииа // Медицинский альманах.- Н.Новгород.- 2011.-№5.- С. 271- 273.

17. Температурная реакция тканей коленного сустава в послеоперационном периоде при внутрисуставных переломах мыщелков большебер-цовой кости/ C.B. Блинов, Е.Е. Малышев, Д.В. Павлов, С.Н. Колесов, Е.С. Малышев, НЛ. Муравииа// Современные технологии в медицине.-Н.Новгород, 2011.- №4.- С. 177-180.

18. Ранняя диагностика постгравматического остеоартроза коленного сустава после оперативного лечения переломов мыщелков большебер-цовой кости/ С.В.Блинов, М.Н. Кудыкин, Е.Е. Малышев, С.Н. Колесов, Е.С. Малышев, НЛ. Муравииа // Новости хирургии.- Минск, 2012.- №2.-С.64-74.

19. Динамический контроль угловых деформаций в коленном суставе/ Е.Е. Малышев, Д.В. Павлов, C.B. Блинов// Травматология и ортопедия России.- СПб, 2013,- №3.- С.136-142.

ИЗОБРЕТЕНИЯ ПО ТЕМЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Патент № 77767 Российская Федерация, МПК А61В5/103. Устройство для измерения угловой деформации в коленном суставе / Малышев Е.Е., Алейников A.B., Блинов C.B., Малышев Е.С.- № 2008128764/22; заявл. 14.07.2008; опубл. 10.11.2008 г., Бюл.№31.

2. Патент № 2394475 Российская Федерация, МПК А61В5/01. Способ определения сроков начала осевой нагрузки на нижнюю конечность при переломах и контроль её динамики/ Блинов C.B., Малышев Е.Е., Малышев Е.С., Павлов Д.В.- № 2009114687/14; заявл. 17.04.2009; опубл. 20.07.2010 г., Бюл. №20.

3. Патент №2436500 Российская Федерация, МПК А61В5/01. Способ ранней диагностики постгравматического остеоартроза/ Блинов C.B., Малышев Е.Е., Колесов С.Н., Анисимов А.Е.- № 2010125509/14; заявл. 21.06.2010; опубл. 20.12.2011 г.

Отпечатано в типографии ФГБУ «ННИИТО» Минздрава России 603155, г. Нижний Новгород, Верхневолжская наб., 18/1 Объем 1 у.пл. Тираж 100 экз. Заказ 13-04. Подписано в печать 01.11.2013

Ризограф С11-3750