Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Лечение внутрисуставных переломов верхнего сегмента большеберцовой кости

На правах рукописи

Й04601296 Салех Хадж Шейхмус Дауи

ЛЕЧЕНИЕ ВНУТРИСУСТАВНЫХ ПЕРЕЛОМОВ ВЕРХНЕГО СЕГМЕНТА БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ

14.01.15 -травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ярославль 2010

2 2 ДПР 2010

004601296

Работа выполнена на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ Ярославской государственной медицинской академии

Научный руководитель

Заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук,

профессор Ключевский Вячеслав Васильевич

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор ФГУ

ЦИТО им. H.H. Приорова Загородний Николай Васильевич

Доктор медицинских наук, больница с поликлиникой управления

делами президента РФ Абельцев Владимир Петрович

Ведущая организация

Российский государственный медицинский университет

оо

Защита состоится ¿¿-¿¿Л'/ 2010 г. в а _ часов на заседании диссертационного совета Д 212.203.09 при Российском университете дружбы народов (117198, ГСП, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 8)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, ГСП, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6)

Автореферат разослан« » 2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Смирнова Элеонора Дмитриевна

Актуальность проблемы

Лечение переломов проксимального метаэпифиза болынеберцовой кости является одной из трудных проблем современной травматологии и ортопедии. Эти переломы составляют 1,5 - 9% по отношению ко всем повреждениям скелета (B.C. Балакина, 1959, М.В. Волков с соавт., 1979, К.И. Шапиро, 1991, В.В. Михайленко, 1995, Н.О. Каллаев, 1999, Т. Salacs et el., 1982) и 2 - 12% переломов костей голени (О.В. Оганесян с соавт., 2008). Травмы коленного сустава сопровождаются патологическими изменениями в гиалиновом хряще и субхондральной кости, синовитами, а также кровоизлияниями в параартикулярных тканях, повреждениями связочного аппарата, мышц, сухожилий. В непосредственной близости находятся подколенная артерия и малоберцовый нерв.

Самыми частыми осложнениями при лечении таких переломов являются деформирующий артроз и вальгусная деформация коленного сустава (В.М. Лирцман, В.В. Михайленко, 1990). При этом нередко в результате неудачного лечения в дальнейшем возникает необходимость проведения артродезирования (Н.К. Митюнин, В.В. Ключевский, A.A. Дегтярев, 1977) или эндопротезирования.

Переломы верхнего сегмента костей голени отличаются трудностью диагностики степени разрушения суставной поверхности мыщелков болыпеберцовой кости и величины импрессии костных фрагментов, неизбежно ведущих к ухудшению функции коленного сустава и опороспособности нижней конечности. Все это ведет в последующем к деформирующему артрозу, имеющему место в 5,8-28% случаев и определяющему высокую частоту инвалидности пациентов (В.В. Михайленко, 1995, О.В. Оганесян с соавт., 2008).

Несмотря на широкое внедрение в практику высокотехнологичных методов обследования, таких как рентгеновская компьютерная томография (РКТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) или артроскопия, до настоящего времени остаются не решены все возможные приемы диагностического исследования внутрисуставных переломов верхнего сегмента болыпеберцовой кости (Г.Н. Кривошапко с соавт., 2004).

' Трудность репозиции короткого проксимального отломка, и необходимость полной репозиции определяют подход к выбору метода лечения с учетом анатомических особенностей этой области, характера перелома, вида смещения. Сложность лечения переломов проксимального сегмента голени обусловлена и трудностью удержания небольших по размеру отломков в репонированном положении, выраженной реакцией суставных элементов на механическое раздражение металлоконструкцией (Д.Ю. Шестаков, 2003), а также необходимостью сочетать раннее восстановление утраченной функции коленного сустава с длительной фиксацией. Многие методики консервативного и оперативного лечения часто не позволяют выполнять все требования, предъявляемые к лечению этих повреждений. Частота плохих функциональных результатов лечения достигает 30% (В.А. Голосов, 1975, Н.И. Медведева,

з

В.И. Кулик, 1981, У .Я. Богданович, Г.Ф. Хабарова, 1983, А.Б. Багиров, 1993), удлиняются сроки выздоровления, увеличиваются затраты на лечение.

Выбор тактики лечения всегда зависит от правильной диагностики характера повреждения плато большеберцовой кости и соблюдения современных принципов остеосинтеза - сохранение кровоснабжения зоны перелома, полная репозиция фрагментов перелома, жесткая фиксация внутрисуставных переломов и ранняя функция сустава. За последние десять лет большое распространение в специализированных травматологических клиниках получили оперативные методы лечения переломов верхнего сегмента большеберцовой кости - кровавая репозиция и накостный остеосинтез. Однако некоторые авторы считают, что не совсем правильно расширяются показания к этому методу.. Незаслуженно забыт вариант консервативного лечения демпферированным скелетным вытяжением (В.В. Ключевский, 2004).

Внешний остеосинтез спицевыми аппаратами без артроскопии не позволяет выполнить полную репозицию. Использование этого метода в сочетании с артроскопией осуществляется редко и только в крупных ортопедо-травматологических центрах. Так, в Российском научном центре «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова за 8 лет (с 2002 lio 2009 гг.) выполнено всего лишь 37 таких операций. Период фиксации составил 60 дней. Отдаленные результаты изучены у 32 пациентов. Они оценены как отличные у 29, у двух больных отмечалось ограничение движений в суставе, одному пациенту потребовалось эндопротезирование коленного сустава (В.И. Шевцов с соавт., 2009 г.).

Таким образом, актуальность проблемы заключается в высокой частоте переломов проксимального сегмента большеберцовой кости, в частых неудовлетворительных результатах лечения и необходимости выработать рациональный подход к их консервативному и оперативному лечению. Сложность диагностики характера анатомического повреждения суставной поверхности при внутрисуставных переломах верхнего сегмента большеберцовой кости определяет потребность разработать модификации существующих методов диагностики этих переломов.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения внутрисуставных переломов верхнего сегмента костей голени за счет совершенствования их диагностики и определения более четких показаний к выполнению открытой репозиции с накостной фиксацией и консервативному лечению демпферированным скелетным вытяжением.

Задачи исследования

1. Изучить частоту внутрисуставных переломов проксимального сегмента голени в большом промышленном городе.

2. Уточнить технику выполнения линейной рентгеновской томографии верхнего сегмента болыдеберцовой кости при его повреждениях.

3. Сформировать показания к консервативному и оперативному лечению неполных и полных внутрисуставных переломов проксимального сегмента большеберцовой кости.

4. Изучить осложнения при оперативном лечении внутрисуставных переломов проксимального сегмента большеберцовой кости.

Научная новизна

Разработан протокол выполнения линейной рентгеновской томографии коленного сустава при внутрисуставных переломах проксимального сегмента большеберцовой кости.

Исходя от характера перелома и результатов дополнительных методов обследования, изучены показания к использованию консервативного и оперативного методов лечения этих переломов.

Практическая значимость исследования

Применение линейной рентгеновской томографии коленного сустава в дополнении к обычной рентгенографии и КТ позволяет точно оценить характер повреждения суставного плато. Это определяет тактику лечения внутрисуставных переломов проксимального сешента голени.

Изложена техника демпферированного скелетного вытяжения при лечении простых внутрисуставных переломов (типа В1, С1, С2 по АО) и при сложных (типа В2, ВЗ, СЗ по АО). Оно является лучшей первичной лечебной иммобилизацией, полноценным самостоятельным методом лечения данных переломов и альтернативой операции (при наличии противопоказаний к последней).

Обоснованная тактика оперативного лечения внутрисуставных переломов за счет выполнения полной репозиции отломков с созданием межфрагментарной компрессии позволила достичь хороших анатомических и функциональных результатов в короткие сроки после операции и снизить число осложнений.

Реализация результатов исследования

Разработанные способы диагностики и лечения широко применяются в травматологических отделениях МУЗ КБ им. Н.В. Соловьёва г. Ярославля, в травматологических отделениях городов Рыбинска, Ростова, Углича, Тутаева.

Апробация работы и внедрение в практику

Работа выполнена на базе кафедры травматологии и ортопедии и военно-полевой хирургии Ярославской медицинской академии (зав. кафедрой -заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор В.В. Ключевский) в травматологических отделениях МУЗ КБ им. Н.В. Соловьёва (главный врач -заслуженный врач РФ, кандидат медицинских наук A.A. Дегтярев). Результаты исследования и предложенная тактика лечения пациентов с внутрисуставными переломами проксимального метаэпифиза большеберцовой кости успешно используются в травматологических отделениях МУЗ КБ им. Н.В. Соловьёва городов Ярославля, Рыбинска, Переславля, Ростова и Углича. Результаты диссертационной работы получили отражение в учебном процессе на кафедре травматологии и ортопедии Ярославской медицинской академии, а также доложены на 402-м заседании Ярославского-Костромского-Вологодского общества травматологов-ортопедов 24.12.2009 г.

Клинические исследования, анализ и интерпретация данных проведены автором самостоятельно.

Публикации по теме исследования

По теме исследования опубликовано 7 научных работ, из них 2 работы в ведущих рецензируемых научных журналах.

Положения, выносимые на защиту

1. Предложенная модификация линейной рентгеновской томографии коленного сустава в сочетании с данными стандартной рентгенографии позволяет в стационарах, где нет компьютерного томографа, оценить характер анатомических изменений суставной поверхности при всех видах неполных и полных переломов проксимального метаэпифиза большеберцовой кости. Применение методики дает возможность выявить вдавление суставной поверхности с оценкой его степени и локализации.

2. Функциональное лечение внутрисуставных переломов плато большеберцовой кости демпферированным скелетным вытяжением при отсутствии импрессии костных отломков восстанавливает утраченный объем движений в коленном суставе и исключает риск осложнений в сравнении с оперативным методом.

3. Накостный остеосинтез переломов плато большеберцовой кости с применением пластин с угловой стабильностью и обеспечение межфрагментарной компрессии способствуют восстановлению движений в коленном суставе и сращению переломов в кратчайшие сроки после его выполнения.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Содержит 69 рисунков и 17 таблиц. В библиографическом списке 172 работы, из них 111 отечественных и 61 иностранный источник.

Содержание работы Клинический материал и методы исследования

В клинике травматологии и ортопедии на базе МУЗ КБ им. Н.В. Соловьёва (главный врач - заслуженный врач РФ, кандидат медицинских наук, A.A. Дегтярев) в 2004-2009 году госпитализировано 348 пациентов с разными типами внутрисуставных переломов проксимального сегмента голени. Среди них было 174 мужчин (50%) и 174 женщин (50%). По сравнению с 2004 г. в 2009 г. число этих переломов возросло почти в два раза -с 46 до 82.

Возраст пациентов колебался от 15 до 81 года. Наиболее часто переломы встречались в трудоспособном возрасте от 18 до 60 лет (261 - 75%), с максимальной частотой в возрастной группе 41-60 лет (159 - 45,7%). Средний возраст пациентов составил 48,6 лет. Этот факт обусловлен высокой двигательной активностью, которая увеличивает вероятность получения уличной или транспортной травмы.

Среди 348 больных уличные травмы были - у 180 (51,8%), или их получили пешеходы в результате дорожно-транспортных происшествий - 124 (35,6%).

Преобладание среди получивших травму рабочих (30,8%), пенсионеров (34%) и безработных (31%), очевидно, связано с тем, что у них нет личного транспорта. Наоборот, предприниматели и служащие переломы верхнего сегмента болынеберцовой кости получали реже (3,1%) за счет того, что обычным средством их передвижения теперь является автомобиль.

Пациенты были разделены на 4 группы в зависимости от типа перелома и от характера повреждения суставного компонента по АО (табл. 1).

Наиболее частыми явились полные внутрисуставные переломы плато болыпеберцовой кости (225 - 65%). Исходя из классификации АО, они были разделены на простые (малооскольчатые) - 138 (40%) и сложные (многооскольчатые) - 87 (25%). Изолированные переломы наружного мыщелка имели место у 92 пациентов (26%), а внутреннего мыщелка - у 31 (9%).

Таблица 1

Распределение пациентов по типу перелома

Тип перелома Число пациентов Всего

Неполный внутрисуставной перелом (внутренний мыщелок - В1, В2, ВЗ) 31 9,0%

Неполный внутрисуставной перелом (наружный мыщелок - В1, В2, ВЗ) 92 26,0%

Полный внутрисуставной простой (малооскольчатый) (С1, С2) 138 40,0%

Полный внутрисуставной сложный (многооскольчатый) (СЗ) 87 25,0%

Всего 348 100,0%

Используемые нами методы лечения представлены в табл. 2.

202 пациента (58%) из 348 оперированы разными видами металлоконструкций. Остеосинтез пластиной с угловой стабильностью был выполнен у 159 пациентов (45,7%), Т- пластиной - у 25 (7,2%), у 5 (1,4%) -остеосинтез Ь- пластиной. Пластика костного дефекта выполнена у 60.

Консервативно лечились 146 пациентов (42%), скелетным вытяжением -96 (27,6%), 50 (14,3%) - гипсовой повязкой.

Таблица 2

Распределение пациентов по методу лечения

Метод лечения Количество пациентов Всего

Гипсовая повязка 50 14,4%

Демпферированное скелетное вытяжение 96 27,5%

Остеосинтез Г- образной пластиной 5 1,4%

Остеосинтез Т - образной пластиной 25 7,2%

Остеосинтез 2 пластинами 7 2,0%

Остеосинтез опорной пластиной 2 0,6%

Остеосинтез пластиной с угловой 159 45,7%

стабильностью (ЪСР-РЬТ) (60 костных пластик)

Аппарат внешней фиксации 2 0,6%

Артроскопия 2 0,6%

Всего 348 100%

С целью визуализации суставной поверхности большеберцовой кости была использована модифицированная нами методика линейной рентгеновской

8

томографии проксимальных отделов голени. Выполнение её возможно на любом универсальном рентгенодиагностическом комплексе и входит в перечень специальных исследований всех рентгеновских кабинетов. Она позволяет оценить состояние суставной поверхности при внутрисуставных переломах большеберцовой кости.

За счет противоположно направленного движения рентгеновской трубки и подкассетного устройства с кассетой и рентгеновской пленкой достигается эффект «проекционного размазывания» суммационного отображения структур, находящихся выше и ниже оси разнонаправленного движения. Уровень положения оси устанавливает уровень томографического среза. Ширина среза при этом определяется углом качания томографа (угловой дистанцией томографирования). Однако методических приемов для линейной томографии области коленного сустава при травмах его не описано.

В целом при томографировании выполнялось несколько последовательных методических действий: определение проекции, укладка поврежденной конечности, центрация (местоположение центрального рентгеновского луча при томографировании), определение уровня и числа томографических срезов и угла качания томографа. При укладке в задней проекции поврежденная конечность после удаления элементов транспортной иммобилизации располагалась таким образом, чтобы линия, соединяющая мыщелки большеберцовой кости, была параллельна плоскости стола. Центральный луч при томографии в задней проекции направлялся на 2,0-2,5 см проксимальнее межмыщелковой линии большеберцовой кости, что соответствует уровню суставной щели коленного сустава. При томографии в прямой проекции в дополнение к срединной томограмме обычно также выполнялись 1-2 дополнительных среза с интервалом в 1 см (медиальнее или латеральнее срединного в зависимости от данных рентгенографии).

Таким образом, комплекс томограмм из срединного и дополнительных срезов в сочетании со стандартными рентгенограммами во всех случаях позволял детально определить как локализацию повреждения суставной поверхности, так и степень ее изменений, включая компремирование. Линейная рентгеновская томография внутрисуставных переломов проксимального метаэпифиза большеберцовой кости выполнялась после стандартной рентгенографии коленного сустава в двух проекциях на третьи-четвертые сутки после госпитализации.

Томография проводилась во всех случаях внутрисуставного перелома проксимальной части большеберцовой кости, что соответствует 41. В и С по Универсальной классификации переломов АО (рис. 1а). Исследование при этом было призвано решить ряд диагностических задач: подтверждение внутрисуставного характера перелома, определение локализации повреждения на суставной поверхности и степени ее фрагментации, оценка степени компремирования (вдавливания) суставной поверхности (рис.1 б), а также выбор наилучшего варианта лечения (рис.1 в).

в - рентгенограмма после

остеосинтеза

Рис. 1. а - перелом б- на линейной томографии 41 С1 перелом стал -

по АО 41 СЗ

Линейная томография вместе со стандартной рентгенографией в двух проекциях позволяет детально оценить состояние суставной поверхности, выявив особенности ее изменений, и на этом основании более обоснованно выбрать метод консервативного лечения вытяжением на этапе квалифицированной помощи (ЦРБ) и в небольших травматологических отделениях, где нет КТ.

Скелетное вытяжение как метод окончательной лечебной иммобилизации применялось у 96 пациентов. Продольное вытяжение проводилось за две штыкообразно изогнутые спицы, проведенные через пяточную кость (это исключает смещение спиц и нагноение тканей вокруг них). За эти же спицы стопа подвешивается к надстопной раме. Изменением длины этих подвесок устранялось ротационное смещение - стопа устанавливалась так, чтобы первый палец был отклонен кнаружи, как надколенник. Гамачок под икроножной мышцей должен быть ослаблен, чтобы не было её сдавления. Для предупреждения тромбозов глубоких вен дистальный конец шины Белера поднимали так, чтобы пятка была выше коленного сустава на 15-17 см. Демпферирование обеспечивалось стальной пружиной, вставленной на протяжении шнура между скобой и блоком, капроновой леской диаметром 1мм и шарикоподшипниковым блоком. Для облегчения работы с репозицией на скелетном вытяжении на спице, согнутой «коромыслом», для крепления демпфера к скобе делали два дополнительных изгиба её - медиально и латерально от основного. Это позволяло смещать тягу вытяжения кнутри или кнаружи (в зависимости от вида перелома), не перемещая блок горизонтальной рамы шины Белера.

Начальный груз 3-4 кг. Удобно использовать пластиковую 5-литровую канистру из-под воды. Груз увеличивали, постепенно подливая воду, до 4-5 кг. Максимальный груз использовали в фазу репозиции (2-3 дня) и ретенции (2 недели). Затем груз уменьшали до 2-3 кг. Скелетное вытяжение продолжалось 5-6 недель. После этого осуществлялось манжеточное вытяжение ещё 2 недели.

Легкие движения в коленном суставе больные начинали на 2-3 день по мере исчезновения болей в поврежденном коленном суставе, постепенно

Г"

увеличивая их. Это можно делать только если блок шины Белера не роликовый, а подшипниковый (рис.2 а и б).

Если смещения отломков не было и суставные поверхности были конгруэнтны, то проводилось только продольное вытяжение. При лечении переломов внутреннего мыщелка после наложения вытяжения за пяточную кость для лучшей репозиции отломка тяга голени осуществлялась через блок, вынесенный в латеральную сторону, а противотяга накладывалась за коленный сустав кнутри. Для лечения перелома наружного мыщелка вытяжение проводится за пяточную кость через блок, вынесенный в медиальную сторону, при этом за коленный сустав осуществляется противотяга в латеральную сторону. Изложенная техника вытяжения как окончательный метод лечения применялась при неполных и полных внутрисуставных переломах проксимального сегмента большеберцовой кости типа (В1, С1, С2 по АО), когда не было их смещения, а также при наличии противопоказаний к операции - воспалительных процессов на травмированной конечности из-за осаднений в зоне операционного доступа, тромбоза глубоких вен, фликтен, пареза или паралича поврежденной конечности, тяжелой сопутствующей патологии внутренних органов в стадии декомпенсации, и при отказе пациента от операции.

Рис.2. а - демпферированное б - возможность сгибания

скелетное вытяжение. колена на вытяжении.

Отдаленные результаты оценены по системе КаБтшзеп (Назтшэеп РБ, 1973) у 68 пациентов. После лечения постоянным вытяжением у 40 из 68 пациентов (58,8%) были получены отличные результаты, хорошие - у 20 (29,4%), удовлетворительные - у 8 (11,8%), плохих результатов не было. Ни у одного пациента не было смещения спиц и нагноения мягких тканей в зоне их проведения.

50 из 348 госпитализированных в клинику пациентов (14,5%) лечились гипсовой повязкой. Выбор этого метода был связан в основном с категорическим отказом от оперативного лечения и от скелетного вытяжения в 35 случаях (70%), а также тяжелой сопутствующей патологией внутренних органов в стадии декомпенсации у 15 пациентов (30%). У 23 из 50 были

и

неполные переломы типа В1, В2, ВЗ, у 27 полные - С1, С2, СЗ. Гипсовая повязка накладывалась от пальцев до ягодичной складки или с тазовым поясом у полных больных.

При лечении гипсовой повязкой отмечались следующие осложнения -вторичное смещение в 10 случаях (20%), контрактура коленного сустава у 15 пациентов (30%).

Отдаленные результаты изучены у 28 из 50 пациентов (56%), лечившихся гипсовой повязкой. Лишь у 4 из 28 (14,3%) получены отличные результаты, хорошие - у 5 (17,8%), удовлетворительные - у 8 (28,6%), и у 11 (39,3%) -неудовлетворительные.

Показанием для оперативного лечения считали все переломы плато болыпеберцовой кости (тип В1, В2, ВЗ, С1, С2, СЗ по УКП) с грубым нарушением конгруэнтности суставной поверхности (рис.3 - а).

При госпитализации всем больным накладывалось демпферированное скелетное вытяжение за две штыкообразные спицы, проведенные через пяточную кость как первичная лечебная иммобилизация. Помимо стандартных рентгенограмм в прямой и боковой проекциях, 20 из 202 пациентам сделано КТ коленного сустава для уточнения характера повреждения суставной поверхности плато болыпеберцовой кости.

Тактику оперативного лечения определяли тип перелома (рис.3 - б), возраст пациента и степень активности его, сопутствующие заболевания.

Операцию осуществляли после спадения отека на 5-7 сутки. Во всех случаях операция проводилась на обычном операционном столе в положении больного на спине. Для лучшей визуализации зоны перелома колено сгибали на 120°. В большинстве случаев применяли латеральный доступ без артротомии. После обнажения зоны перелома и её очищения от фиброзной ткани выполняется репозиция отломков и фиксация спицами Кершнера под контролем ЭОП. Затем создавали межфрагментарную компрессию малыми кортикальными винтами с накостной фиксацией (рис.3 -в). На следующий день после операции пациенты начинали легкие движения в суставе. Многие к дню выписки сгибали колено до 70°.

б- КТ коленного в - остеосинтез

сустава - перелом стал ВЗ

Рис.3, а- перелом наружного мыщелка тип В1 по АО.

Отдаленные результаты изучены у 170 пациентов из 202 (84,1%), лечившихся оперативным методом. У 70 из 170 (41,2%) они были отличные, хорошие - у 55 (32,4%), удовлетворительные - у 30 (17,6%), плохие - у 15 (8,8%). У 7 из 202 пациентов (3,5%) имело место вторичное смещение отломков, несращение - у 5 (2,5%), нагноение мягких тканей - у 3 (1,5%). Вторичное смещение отломков из-за некорректности остеосинтеза двумя пластинами, Г- и Т- образными - у 4 пациентов из 7 (57,1%), Т- образными пластинами - у 1 (14,3%), Г- образными пластинами - у 1 (14,3%) и после использования пластины угловой стабильностью и пластины 1/3 0 кости - у 1 (14,3%).

Нагноения были связаны с травматичностью операции при использовании двух пластин.

Сравнительная оценка отдаленных результатов лечения демпферированным скелетным вытяжением, гипсовой повязкой и оперативным методом представлены в таблице 3.

Таблица 3

Отдаленные результаты

Результаты Методы

Скелетное вытяжение % Гипсовая повязка % Оперативный %

Отличные 40 58,8% 4 14,3% 70 41,2%

Хорошие 20 29,4% 5 17,8% 55 32,4%

Удовлетворительные 8 11,8% 8 28,6% 30 17,6%

Плохие 0 0% 11 39,3% 15 8,8%

Всего 68 100% 28 100% 170 100%

Гипсовая повязка может быть использована при диагностированном компьютерной томографией отсутствии импрессии плато большеберцовой кости и смещения отломков, но она не обеспечивает стабильной фиксации (особенно если она наложена не с тазовым поясом, а до ягодичной складки) и непременно приводит к контрактурам при 8-10-недельной фиксации. При лечении этих переломов гипсовой повязкой плохих результатов было 39,3%, отличных и хороших - только 32,1%. Потому в таких случаях надо выбрать демпферированное скелетное вытяжение в функциональном его варианте.

Наши исследования показали, что лечение простых (В1,В2,ВЗ) и сложных (С1,С2,СЗ) внутрисуставных переломов проксимального сегмента голени скелетным вытяжением в функциональном его варианте при наличии противопоказаний к операции остается одним из ведущих методов. Оно позволяет осуществить движения в коленном суставе, закрытую репозицию отломков при внутрисуставных переломов тип- В - С по УКП и, вместе с тем,

исключает риск осложнений, которые могут быть после применения оперативного метода. Частота хороших и отличных результатов достигает 88,2%, удовлетворительных - 8%. Плохих результатов не было.

Основными принципами оперативного лечения переломов плато болыпеберцовой кости являются полная анатомическая репозиция, жесткая фиксация и профилактика вторичного смещения отломков. Использование оперативного метода показано в тех случаях, когда имеется смещение костных отломков на 3 мм и более от уровня суставной поверхности, а также при наличии клиники нестабильности коленного сустава. Первичная лечебная иммобилизация должна осуществляться скелетным вытяжением с поднятием дистального конца шины Белера, чтобы пятка была выше коленного сустава на 15-17 см. Результаты нашего исследования подтверждают, что остеосинтез внутрисуставных переломов плато болыпеберцовой кости пластиной с угловой стабильностью и создание межфрагментарной компрессии малыми кортикальными винтами обеспечивают оптимальные условия для сращения этих переломов. Полная кровавая репозиция отломков с жесткой их фиксацией и ранней функцией после операции обеспечивает 73,6% отличных и хороших результатов.

Таким образом, полная репозиция отломков и обеспечение межфрагментарной компрессии малыми кортикальными винтами, корректный накостный остеосинтез и сохранение кровоснабжения зоны перелома при одном доступе позволяют начать ранние движения в коленном суставе, предотвращают вторичное смещение. Это снижает частоту осложнений и является залогом успешного результата хирургического лечения внутрисуставного перелома проксимального сегмента большеберцовой кости (тип В1,В2,ВЗ,С1,С2,СЗ по АО).

Осложнение после операции и неудачные результаты у 8,8% оперированных больных связаны с тяжестью перелома и травматичностью остеосинтеза при сложных полных переломах типа С2, СЗ двумя пластинами. Эти осложнения и сравнительно большой процент удовлетворительных результатов (17,6%) говорят о необходимости дальнейших исследований по совершенствованию лечения таких внутрисуставных переломов верхнего сегмента большеберцовой кости.

Выводы

1. Число внутрисуставных переломов проксимального сегмента большеберцовой кости в Ярославле за последние 6 лет увеличилось почти в два раза. Чаще травмируются рабочие, безработные и пенсионеры в результате падения на улице или наезда автотранспорта. Редко эту травму получают люди, имеющие личный транспорт (служащие и предприниматели).

2. Линейная (конвексная) рентгеновская томография позволяет оценить состояние суставной поверхности при переломах верхнего сегмента большеберцовой кости и должна входить в перечень специальных

исследований этих повреждений на квалифицированном (ЦРБ) и специализированном этапах оказания помощи.

3. При неполных и полных внутрисуставных переломах проксимального сегмента большеберцовой кости (тип В, С по АО) возможно успешное лечение больных на этапе квалифицированной (ЦРБ) и специализированной помощи демпферированным скелетным вытяжением по разработанной нами функциональной технологии.

4. При отказе больного от операции или противопоказаниях к ней ведущим методом лечения должно быть демпферированное скелетное вытяжение в функциональном его варианте.

5. Полная репозиция отломков и создание межфрагментарной компрессии по технологии АО/А51Б являются залогом успешного результата оперативного лечения внутрисуставных переломов плато большеберцовой кости. Перед операцией необходимо накладывать демпферированное скелетное вытяжение за пяточную кость в качестве первичной лечебной иммобилизации.

6. Остеосинтез пластиной с угловой стабильностью обеспечивает жёсткую фиксацию этих переломов и предотвращает вторичное; смещение отломков.

7. Осложнения при оперативном лечении внутрисуставных переломов плато большеберцовой кости связаны с травматичностью операции при остеосинтезе двумя пластинами полных сложных переломов (тип С2, СЗ), неправильным выбором фиксатора и неполной репозицией перелома.

Практические рекомендации

•Точный характер повреждения суставной поверхности плато большеберцовой кости может быть определен с помощью линейной (конвексной) рентгеновской томографии, которая должна входить в перечень специальных исследований внутрисуставных переломов.

•Лечение простых (В1, В2, ВЗ) и сложных (С1, С2, СЗ) внутрисуставных переломов проксимального сегмента голени при наличии противопоказаний к операции должно осуществляться скелетным вытяжением в функциональном его варианте. Оно позволяет осуществлять движения в коленном суставе, закрытую репозицию отломков при внутрисуставных переломах типа В - С по УКП и, вместе с тем, исключает риск осложнений, которые могут быть после применения оперативного метода (вторичное смещение и нагноение).

•Остеосинтез внутрисуставных переломов плато большеберцовой кости пластиной с угловой стабильностью с созданием межфрагментарной компрессии малыми кортикальными винтами создает оптимальные условия для сращения • этих переломов. Лечение должно осуществляться в специализированных ортопедо-травматологических отделениях.

•Полная репозиция отломков с обеспечением межфрагментарной компрессии малыми кортикальными винтами с накостным остеосинтезом и сохранением кровоснабжения зоны перелома (через один доступ) позволяет

начать ранние движения в коленном суставе и предотвращают вторичное смещение благодаря жесткой фиксации. Это снижает частоту осложнений, связанных с травматичностыо операции, и является залогом успешных результатов хирургического лечения внутрисуставного перелома проксимального сегмента болыпеберцовой кости (тип В1, В2, ВЗ, С1, С2, СЗ по АО).

Искренне благодарю профессора кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ЯГМА Белосельского Николая Николаевича за помощь при отработке методики линейной рентгеновской томографии.

Список опубликованных работ

1. Ключевский В.В., Герасимов М.П., Хадж Шейхмус Дауи С адех, Манджликян А.Н. Лечение внутрисуставных переломов верхнего сегмента болыпеберцовой кости // Травматология и ортопедия России,- Санкт-Петербург.- 2010,- № 1(55).- С.71-74,

2. Ключевский В.В., Герасимов М.П., Хадж Шейхмус Дауи Салех, Манджликян А.Н. Дифференцированное лечение внутрисуставных переломов верхнего сегмента болыпеберцовой кости // Сборник трудов: материал научной конференции «Современные технологии в травматологии и ортопедии» .Санкт-Петербург.- апрель.-2010.-С.55-56.

3. Ключевский В.В., Гураль К.А., Кумзеров П.Н., Дауи-Петсас Салех, Хасан Бенэльхафи. Первичная лечебная иммобилизация переломов // Травматология и ортопедия России.- 2006.- 2 (40).- С. 154.

4. Гураль К.А., Ключевский В.В., Дамбаев Г.Ц., Дауи-Петсас Салех, Хасан Бенэльхафи. Первичная лечебная иммобилизация переломов длинных костей, таза, позвоночника // Травматический шок человека.- Ярославль - Томск,-2006- С. 155.

5. Ключевский В.В., Гураль К.А., Соловьев И.Н., Кумзеров П.Н., Дауи-Петсас Салех, Хасан Бенэльхафи. Травматический шок и первичная лечебная иммобилизация // Актуальные вопросы медицины неотложных состояний,-Ярославль,- 2008.- С.95-98.

6. Ключевский В.В., Гураль К.А., Соловьев И.Н., Кумзеров П.Н., Дауи-Петсас Салех, Хасан Бенэльхафи. Предупреждение тромбоза вен, эмболий и первичная лечебная иммобилизация переломов // Актуальные вопросы медицины неотложных состояний.- Ярославль 2008.- С.99.

7. Ключевский В.В., Гураль К.А., Соловьев И.Н., Кумзеров П.Н., Дауи-Петсас Салех, Хасан Бенэльхафи. Контрактура суставов, синдром Зюдека и первичная лечебная иммобилизация переломов // Актуальные вопросы медицины неотложных состояний,- Ярославль,- 2008,- С.100-102.

Салех Хадж Шеймус Дауи (Сирия-Кипр) Лечение внутрисуставных переломов верхнего сегмента болынеберцовой кости

Представлен опыт лечения 348 пациентов с внутрисуставными переломами проксимального сегмента болынеберцовой кости. Для улучшения диагностики этих повреждения использовали усовершенствованную технологию линейной рентгеновской томографии области коленного сустава. Консервативными методами было пролечено 146 больных, хирургическим 202. Отличные и хорошие результаты были получены при использовании демпферированного скелетного вытяжения в функциональном его варианте у -88,2%. Полная кровавая репозиция отломков с жесткой их фиксацией и ранней функцией после операции обеспечивает 73,6% отличных и хороших результатов. Осложнение после операции и неудачные результаты у 8,8% оперированных больных связаны с тяжестью перелома и травматичностью остеосинтеза при сложных полных тип (С2, СЗ) переломах двумя пластинами.

Saleh Haj Chikhmous Dawi (Syria-Cyprus) Treatment of intra-articular fractures of the proximal segment of the tibia

The experience of treatment of patients with intra-articular fractures of the proximal segment of the tibia is presented. To improve the diagnosis of these injuries an advanced technology of the linear X-ray tomography of the knee joint was used. Conservative methods where applied in 146 patients, surgical - in 202. Excellent and good results were obtained using of dampening skeletal traction in its functional version in - 88,2%. Full bloody reduction of bone fragments with their rigid fixation and early function after surgery provides 73,6% excellent and good results. Complications after surgery and unsuccessful results in 8.8% of patients associated with the severity of fracture and osteosynthesis complex complete type (C2, C3) fractures using two plates.

Подписано в печать 06.04.2010. Бумага белая. Печ. л. 1. Печать ризограф Заказ 499. Тираж 100. Отпечатано в типографии Ярославского государственного технического университета г. Ярославль, ул. Советская, 14 а, тел. 30-56-63.