Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Клинико-функциональная оценка результатов хирургического лечения больных ишемической болезнью сердца с тяжелой левожелудочковой дисфункией

На правах рукописи

ВОЛОКИТИНА ТАТЬЯНА ЛЕОНИДОВНА

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА С ТЯЖЕЛОЙ ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия; 14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1111111111111111111

0034804Э6

Новосибирск - 2009

Работа выполнена в лаборатории функциональной диагностики и клинической физиологии отдела лучевой и функциональной диагностики Федерального государственного учреждения «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Нарциссова Галина Петровна

Официальные оппоненты:

(Центр хирургии приобретенных пороков сердца и биотехнологий ФГУ «ННИИ ПК имени академика E.H. Мешалкина» (630055, г. Новосибирск, ул. Речкуновская, 15))

(Отдел функциональных и ультразвуковых методов диагностики ГУЗ «Государственный Новосибирский областной клинический диагностический центр» (630047, г. Новосибирск, ул. Залесского, 6, корп. 7))

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Омская Государственная медицинская академия» (644099, Омск, ул. Ленина, 12)

Защита состоится 11 ноября 2009 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.063.01 при ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина». Адрес: 630055, г.Новосибирск, ул. Речкуновская, 15; e-mail: ds-meshalkin@yandex.ru http://www.meshalkin.ru/dis_council

доктор медицинских наук

Назаров Владимир Михайлович

кандидат медицинских наук

Волкова Ирина Ивановна

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ННИИПК имени академика E.H. Мешалкина».

Автореферат разослан 9 октября 2009 года

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор мед. наук, профессор

Ленько Е.В.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДЗЛК - давление заклинивания легочных капилляров

ДЭхоКГ - допплер-эхокардиография

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

КДЦ - конечное диастолическое давление

КДР - конечно-диастолический диаметр

КСР - конечно-систолический диаметр

ЛЖ - левый желудочек

МК - митральный клапан

НК - недостаточность кровообращения

Пик А - скорость позднего диастолического наполнения

Пик Е - скорость раннего диастолического наполнения

СИ - сердечный индекс

Стресс-ЭхоКГ- стресс-эхокардиография

ТДЭхоКГ - тканевая допплер-эхокардиография

УИ - ударный индекс

УО - ударный объем

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ФУ - фракция укорочения

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

Аш - продольная поздняя диастолическая волна

Еш - продольная ранняя диастолическая волна

БТ-Ет - время замедления ранней диастолической волны Еш

Бш - продольная систолическая волна

ТУ1 - тканевое допплеровское изображение

(Л

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - одна из наиболее актуальных социально-медицинских проблем современности. К сожалению, несмотря на достигнутые за последнее десятилетие впечатляющие успехи в профилактике и лечении ИБС, она по-прежнему занимает ведущие позиции в структуре заболеваемости и смертности населения развитых индустриальных стран. По данным Американской ассоциации сердца, хронической сердечной недостаточностью (ХСН) страдают более 5 млн. американцев (Rosamond W. et al., 2007) и 10 млн. европейцев, согласно статистике Европейской ассоциации кардиологов (Cowie M.R. et al., 1997). По данным эпидемиологических исследований, проведенных в нашей стране, было выявлено, что в 2002 году в РФ насчитывалось 8,1 млн. человек с признаками ХСН, из которых 3,4 млн. имели выраженный III-IV функциональный класс (ФК) заболевания (Беленков Ю.Н. и соавт., 2006). Согласно данным ВОЗ, от ИБС в России ежегодно умирают около 500 человек из 100 000 населения, что в 2-4 раза превышает аналогичный показатель в социально развитых странах (Беленков Ю.Н., 2000; Бокерия ДА. и соавт., 2002).

Основными видами лечения больных ИБС с тяжелой левожелудочковой дисфункцией являются медикаментозное и/или хирургическое лечение (Бокерия JI.A. и соавт., 2002; Беленков Ю.Н. и соавт., 2003; Чернявский A.M. и соавт., 2003; Eagle К.А. et al., 2004). Данные многочисленных исследований показали, что 5-летняя выживаемость больных ИБС со средней фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) 25 % в медикаментозной группе не превышает 28 % (Luciani et al., 2000; Sopko G. et al., 2000; Wu C. et al., 2004; Zacharias A. et al., 2005). При хирургическом лечении данной категории больных 5-летняя выживаемость может достигать 50 % (Беленков Ю.Н. и соавт., 2003; Чернявский A.M. и соавт., 2009; Shah P.J. et al., 2003; Wu С. et al., 2004; Zacharias A. et al., 2005; Soliman Hamad M.A. et al., 2008).

Исследование жизнеспособности миокарда y больных ИБС с тяжелой дисфункцией ЛЖ, осложненной НК, чрезвычайно важно для определения тактики ведения больных и прогноза хирургического лечения. В настоящее время, выбор оптимального метода для оценки жизнеспособности миокарда остается вопросом для продолжения обсуждений, поскольку ни один из приемлемых методов не позволяет количественно оценить жизнеспособность миокарда или степень улучшения, которую можно ожидать после реваскуляризации. Из ряда предложенных методик наиболее доступной и информативной считается стресс-эхокардиография (стресс-ЭхоКГ) с добутамином, однако данная методика является субъективной, что ограничивает ее диагностическую ценность (Мироненко С.П. и Соавт., 2002; Bourque J.M. et al., 2003; Вах J.J. et al., 2004; Poldermans D. et al., 2005; Tarakji K.G. et al., 2006). В этой связи, дополнительное использование тканевой допплер-эхокардиографии (ТДЭхоКГ) позволяет количественно оценить

результаты пробы, тем самым значительно повысить диагностическую ценность стресс-ЭхоКГ (Miyatake К. et al., 1995; Altinmakas S. et al., 2000; Rambaldi R. et al., 2003; Song J.K. et al., 2004). Вопросы изучения функционального состояния ЛЖ у больных ИБС, осложненной тяжелой левожелудочковой дисфункцией методами стандартной и ТДЭхоКГ в зарубежной литературе освещены достаточно хорошо. В отечественной литературе вопросы исследования продольной систолической и диастолической дисфункции ЛЖ у кардиохирургических больных ИБС с низкой сократительной способностью миокарда ЛЖ как на дооперационном этапе, так и после хирургического лечения остаются малоизученными и, несомненно, представляют научно-практический интерес.

Цель исследования: клинико-функциональная оценка результатов хирургического лечения больных ишемической болезнью сердца с тяжелой левожелудочковой дисфункцией.

Задачи исследования

1. Оценить постинфарктное ремоделирование и функциональные показатели левого желудочка на дооперационном этапе у кардиохирургических больных ИБС с тяжелой левожелудочковой дисфункцией методом стандартной эхокардиографии.

2. Изучить у больных ИБС с низкой сократительной способностью миокарда левого желудочка (ФВ ЛЖ < 40 %) исходную глобальную и региональную продольную систолическую и диастолическую дисфункцию ЛЖ методом тканевой допплер-эхокардиографии.

3. Оценить прогностическое значение количественной характеристики жизнеспособности миокарда при определении показаний к хирургической реваскуляризации левого желудочка у больных ИБС, осложненной тяжелой левожелудочковой дисфункцией методом тканевой стресс-эхокардиографии.

4. Изучить динамику постинфарктного ремоделирования и функционального состояния левого желудочка в послеоперационном периоде у больных ИБС с низкой сократительной способностью миокарда в зависимости от вида проведенного хирургического лечения.

5. Изучить динамику показателей глобальной и региональной продольной систолической и диастолической функции левого желудочка в послеоперационном периоде у больных ИБС с тяжелой левожелудочковой дисфункцией при различных видах проведенного хирургического лечения.

Научная новизна

1. На основе исследования результатов хирургического лечения (реваскуляризация миокарда в сочетании с реконструкцией полости левого желудочка, изолированная коронарная реваскуляризация

миокарда) больных высокого операционного риска с тяжелой левожелудочковой дисфункцией, выявлено улучшение глобальной и региональной систолической и диастолической функции левого желудочка и доказана эффективность проведенных вмешательств, а следовательно, и необходимость хирургического лечения данной категории больных.

2. При определении показаний к хирургической реваскуляризации миокарда у пациентов с ИБС, осложненной тяжелой левожелудочковой дисфункцией, проведена Количественная оценка жизнеспособности миокарда при инфузии низких доз добутамина, свидетельствующая о возможности восстановления кровоснабжения в ишемизированных сегментах левого желудочка.

3. У кардиохирургических больных ИБС с низкой сократительной способностью миокарда левого желудочка определена роль продольной глобальной и региональной систолической и диастолической дисфункции в прогнозировании результатов хирургического лечения.

Отличие полученных новых научных результатов от результатов, полученных другими авторами

О результатах хирургического лечения больных ИБС с низкой сократительной способностью миокарда левого желудочка сообщалось и ранее [Бокерия ДА. и соавт., 2002; Беленков Ю.Н. и соавт., 2003; Чернявский A.M. и соавт., 2003; Eagle К.А. et al., 2004; Shah P.J. et al., 2003; Wu С. et al., 2004; Zacharias A. et al., 2005; Soliman Hamad M.A. et al., 2008]. В отличие от стандартных параметров оценки функционального состояния левого желудочка, используемых до и после хирургического лечения, в настоящей работе, впервые у пациентов с ИБС, осложненной тяжелой левожелудочковой дисфункцией проведено изучение продольной систолической и диастолической функции миокарда. На основе полученных результатов хирургического лечения больных ИБС высокого операционного риска с низкой сократительной способностью левого желудочка, оценена динамика систолических и диастолических скоростных параметров миокарда, при этом, доказана эффективность проведения хирургического лечения данной категории больных. При проведении тканевой стресс-эхокардиографии с низкими дозами добутамина у пациентов с тяжелой левожелудочковой дисфункцией увеличение систолических миокардиальных скоростей в сегментах с нарушенной сократимостью указывало на наличие жизнеспособного миокарда, что является показанием для проведения хирургической реваскуляризации левого желудочка. Определена роль продольной глобальной и региональной систолической и диастолической дисфункции левого желудочка в прогнозировании результатов хирургического лечения у кардиохирургических больных ИБС с низкой сократительной способностью миокарда.

Положения, выносимые на защиту

1. У больных ИБС с тяжелой левожелудочковой выраженность постинфарктного ремоделирования прогрессирует с ухудшением насосной функции сердца (увеличиваются геометрические и объемные показатели, снижаются показатели центральной гемодинамики), возрастает тяжесть СН (преобладает ПНУ класс СН по ИУНА). По мере снижения сократительной способности миокарда ЛЖ прогрессирует диастолическая дисфункция.

2. У кардиохирургических больных ИБС с низкой сократительной способностью миокарда ЛЖ наблюдается нарушение продольной глобальной и сегментарной систолической и диастолической функции ЛЖ.

3. При определении показаний к хирургической реваскуляризации миокарда ЛЖ у больных ИБС, осложненной тяжелой левожелудочковой дисфункцией применение тканевой стресс-ЭхоКГ в дозе 5-10-15 мкг/кг/мин позволяет прогнозировать улучшение кровоснабжения в дисфункциональных (преимущественно гипокинетичных) сегментах ЛЖ после коронарной реваскуляризации миокарда.

4. Выполнение прямой реваскуляризации миокарда в сочетании с реконструкцией полости ЛЖ у больных ИБС с выраженной левожелудочковой дисфункцией приводит к улучшению клинического статуса пациентов, достоверному уменьшению линейных и объемных систолических и диастолических параметров, увеличению ФВ ЛЖ независимо от вида выполненной пластики.

5. Хирургическая реваскуляризация миокарда в сочетании с реконструкцией полости ЛЖ у больных ИБС с низкой сократимостью миокарда ЛЖ приводит к достоверному улучшению продольной систолической и диастолической функции ЛЖ за счет увеличения систолических и диастолических скоростей во всех исследуемых сегментах по сравнению с группой пациентов, которым была проведена изолированная реваскуляризация миокарда ЛЖ.

Практическая значимость полученных новых научных знаний Проведенное исследование позволило внедрить в клиническую практику метод тканевой допплерографии для наиболее информативного исследования систолической и диастолической функции левого желудочка у кардиохирургических больных ИБС с тяжелой левожелудочковой дисфункцией, что позволяет проводить отбор данной категории больных на различные виды хирургического лечения, прогнозировать и оценивать результаты операции. Результаты проведенного исследования, выводы, сформулированные практические рекомендации используются в практической работе отделения ультразвуковой и функциональной диагностики отдела лучевой и функциональной диагностики и в Центре хирургии аорты, коронарных и периферических артерий ФГУ

«Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина Росмедтехнологий».

Статистическая обработка данных

Статистическая обработка результатов проведена с помощью пакета статистических программ Statistika 6.0 for Windows и электронных таблиц Excel 2000. Скоростные параметры представлены в виде М±ш. Достоверность различий средних величин определяли по парному t-критерию Стьюдента или по критерию Уилкоксона (в зависимости от того, подчинялся ли количественный признак нормальному распределению или нет). Во всех процедурах статистического анализа уровень значимости р составлял 0,05.

Достоверность выводов и рекомендаций

Выводы и рекомендации основаны на результатах обработки современными статистическими программами базы данных, включающей 122 пациента основной группы и 35 лиц контрольной группы, что является свидетельством достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе. Выводы и рекомендации были опубликованы в реферируемых изданиях и не получили критических замечаний.

Использованное оснащение, оборудование и аппаратура

При обследовании пациентов использовалась следующая аппаратура: электрокардиографы «Кардиовит АТ-10» и «Schiller», 96/924; ультразвуковые системы «VIVID-7» и «VIVID-7D» (General Electric Medical Systems, США); ангиографические установки «CAS-10» (Toshiba, Япония) и «Innova-4100» (General Electric, США).

Личный вклад автора в получении новых научных результатов данного исследования

Автор лично принимала участие в наборе клинического материала и обследовании больных на до- и послеоперационном этапе. Статистически обработала полученные данные, выполнила анализ и дала интерпретацию полученных результатов. В соавторстве написала и опубликовала печатные работы в журналах, рекомендованных в перечне ВАК, в которых отражены основные результаты исследования.

Апробация работы и публикации по теме диссертации

Основные положения диссертации доложены на VII, VIII, IX, X, XI, XII, XIII Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2002-2007 гг.); III, IV, V научных чтениях, посвященных памяти академика E.H. Мешалкина, с международным участием (Новосибирск, 20Ö2, 2004, 2006 гг.); заседании Ученого совета ФГУ «ННИИПК Росмедтехнологий» (2009 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе 4 в журналах, рекомендованных в перечне ВАК.

Объём и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 161 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, раздела обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы насчитывает 293 источника, из которых 21 отечественных и 272 иностранных. Диссертация иллюстрирована 36 таблицами и 19 рисунками.

Выражаю особую благодарность руководителю Центра хирургии аорты, коронарных и периферических артерий д.м.н., профессору Чернявскому Александру Михайловичу.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материал и методы исследования

Настоящее исследование выполнено по результатам клинического анализа и оценке результатов хирургического лечения 122 больных ИБС, осложненной тяжелой левожелудочковой дисфункцией, из которых 62 больным проведена изолированная коронарная реваскуляризация миокарда и 60 пациентам выполнено сочетание хирургической реваскуляризации миокарда с реконструкцией полости ЛЖ и 35 человек контрольной группы без ИБС. Все больные оперированы в ФГУ «ННИИПК им. академика Е.Н.Мешалкина» за период с 2005 по 2007 г.г. Возраст больных находился в пределах от 30 до 74 лет (в среднем 53,2 ± 6,3 года). Среди обследованных пациентов мужчины составили 112 (91,8 %) человек, женщины - 10 (8,2 %) человек. Все больные имели в анамнезе инфаркты миокарда, из которых у 67 (55,2 %) - трансмуральный ИМ и у 55 (44,7 %) - крупноочаговый ИМ ЛЖ. Длительное течение ИБС (5 лет и более) наблюдалось у 46 (38,1 %) пациентов; около 4 лет - у 13 (10,6 %) больных; 3 и 2 года - у 27 (22,4 %) и 19 (15,6 %) больных соответственно; 1 год и менее - у 17 (13,3 %) пациентов.

Всех обследованных пациентов разделили на три группы. 1-ю группу составили 59 больных с ФВ ЛЖ 40-31 %, из них изолированную реваскуляризацию миокарда выполнили 25 пациентам, сочетание реваскуляризации миокарда с реконструкцией полости ЛЖ - 34 больным. Во

2-ю группу вошли 51 пациент с ФВ ЛЖ 30-21 %, из них прямую реваскуляризацию миокарда выполнили 28 больным, сочетание хирургической реваскуляризации миокарда с пластикой ЛЖ - 23 больным.

3-ю группу составили 12 пациентов с ФВ ЛЖ 20 % и меньше, из них 9 больным проведена изолированная реваскуляризация миокарда и 3 пациентам выполнили сочетание миокардиальной реваскуляризации с реконструкцией полости ЛЖ.

В 1-й группе IФК диагностирован у 39,0 % больных, IIФК - у 32,2 %, III ФК - у 23,7 % и IV ФК - у 5,1 %. Во 2-й группе II ФК диагностирован у 35,3 % больных, III ФК - у 47,1 % и IV ФК - у 17,6 %, I ФК отсутствовал. У пациентов 3-й группы преобладал III и IV ФК - 58,3 и 25,0 % соответственно, II ФК - у 16,7 % больных, а I ФК отсутствовал вообще.

Количество пораженных коронарных артерий в 1-ой группе пациентов составило в среднем 2,6±0,2, во 2-ой и 3-й группах - 3,1±0,2 й 3,5±0,3 соответственно.

Изолированная реваскуляризация миокарда JDK в 1-й группе выполнена у 42,4 % пациентов; во 2-й группе - у 54,9 % больных и в 3-й группе - у 75,0 % пациентов. Реконструкция полости ЛЖ в сочетании с коронарным шунтированием в 1-й группе проведена у 57,6 % пациентов; во 2-й группе - у 45,1 % и в 3-й группе - у 25,0 % пациентов.

Коррекцию аневризмы ЛЖ выполняли следующими способами: аутовентрикулопластика у 33,3 % больных, эндовентрикулопластика - у 46,7 %, линейная пластика - у 20,0 % больных.

Общее количество шунтов на всех обследуемых пациентов составило 295, из них 65,8 % - аутовенозные и 34,2 % - артериальные. Шунтирование одной коронарной артерии выполнено у 6,5 % пациентов, двух коронарных артерий - у 17,4 %, трех - у 41,3 % и четырех коронарных артерий - у 34,8 % пациентов. Среднее количество шунтов на одного пациента составило 2,6±1,2.

Из сопутствующих процедур следует отметить закрытие постинфарктного дефекта межжелудочковой перегородки у 2 больных, протезирование митрального клапана у 3-х пациентов, аннулопластику митрального клапана на опорном кольце выполнили 15 пациентам.

Оценка результатов хирургического лечения проводилась через 1 год после операции.

Исследование проводилось на ультразвуковых системах «VIVID-7» и «VIVID-7D» (GE MS, США) методами стандартной и тканевой допплерографии.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Систолическая функция ЛЖ у больных ИБС с тяжелой левожелудочковой дисфункцией. Исследование функционального состояния ЛЖ при эхокардиографическом обследовании больных выявило существенные различия между группами пациентов.

По мере снижения сократительной способности миокарда ЛЖ наблюдается увеличение КДР и КСР, а также соответствующих объемных параметров ЛЖ. Кроме этого, с ухудшением насосной функции ЛЖ, отмечается уменьшение показателей УО от 76,6±3,2 мл и 69,3±2,1 мл (соответственно в 1-й и 2-й группах) до 53,6±2,3 мл в 3-й группе пациентов (р<0,05). Показатели СИ снижались от 3,12±0,05 л/мин/м2 и 2,5±0,06 мл/мин/м2 (соответственно в 1-й и 2-й группах) до 2,2±0,08 мл/мин/м2 в 3-й

группе пациентов (р<0,05). Эхокардиографические параметры ЛЖ в исследуемых группах пациентов представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Эхокардиографические параметры ЛЖ у больных ИБС с тяжелой левожелудочковой дисфункцией

Показатели 1-я группа (ФВ ЛЖ 4031%) п=59 2-я группа (ФВ ЛЖ 30-21%) п=51 3-я группа (ФВ ЛЖ < 20 % и меньше) п=12 Р

КСР, см 5,3 ± 0,3 6,0 ± 0,2 7,2 ± 0,2 1-3<0,01 2-3<0,05

КДР, см 6,2 ± 0,9 6,9 ± 0,5 7,7 ± 0,6 1-3<0,05 2-3<0,05

КСО, мл 132,6 ±21,0 197,1 ±26,0 265,0 ± 16,0 1-30,01 2-30,05

КДО, мл 210,0 ±22,0 265,6 ±11,0 325,6 ± 19,0 1-30,01 2-30,05

ФУ, % 17,5 ± 1,5 13,8 ±1,6 11,3 ±0,7 ,1-30,05

ФВ, % 36,0 ± 4,0 26,0 ± 4,0 17,0 ±3,0 . 1-20,05 1-30,01

Диастолическая функция ЛЖу больных ИБС с тяжелой левожелудочковой дисфункцией. Исследование диастолической функции ЛЖ продемонстрировало следующее распределение типов диастолической дисфункции между группами обследуемых пациентов (рис.1).

В 1-й группе пациентов достоверно преобладал гипертрофический тип диастолической дисфункции ЛЖ (р<0,01) в сравнении с пациентами 2-й и 3-й групп. У пациентов 3-й группы нарушения диастолической функции оказались самыми тяжелыми, что проявлялось в преобладании рестриктивного типа (р<0,01) в сравнении с пациентами 1-й и 2-й групп.

Для измерения давления заклинивания легочных капилляров (ДЗЖ), отражающего конечное диастолическое давление (КДЦ) ЛЖ, традиционно используют катетеризацию правых отделов сердца. В настоящем исследовании для расчета среднего ДЗЖ была применена формула отношения пиковой скорости Е, измеренной традиционной ДЭхоКГ к пиковой скорости Еш митрального кольца со стороны боковой стенки ЛЖ, полученной методом ТДЭхоКГ (Nagueh Б.Е. ег а1., 1997): Среднее ДЗЖ =1,0 + 1,24 Еш/Е Полученные расчеты показали, что у пациентов 2-й и 3-й групп со значительным снижением сократительной способности миокарда ЛЖ наблюдались наиболее высокие показатели среднего ДЗЖ (соответственно 21,4±3,4 мм.рт.ст. и 25,4±2,9 мм.рт.ст., р<0,01), а следовательно и КДД ЛЖ в сравнении с пациентами 1-й группы (13,4±3,6 мм.рт.ст.) (рис.2).

40-31% 30-21% 20% и меньше

Рис. 1. Распределение типов диастолической дисфункции у больных ИБС с низкой сократительной способностью миокарда ЛЖ.

Рис. 2. Средние расчетные показатели ДЗЛК в исследуемых группах пациентов с тяжелой левожелудочковой дисфункцией.

Исследование глобальной и сегментарной систолической и диастолической функции ЛЖ у больных ИБС с тяжелой левожелудочковой дисфункцией методом тканевой допплер-эхокардиографии.

Для определения продольных систолических и диастолических показателей, полученных в сегментах ЛЖ с нарушенной контрактильной функцией из общего количества обследуемых пациентов, было отобрано 75 человек. Обследуемую группу составили мужчины в возрасте от 42 до 68 лет (в среднем 56±9,8 года). Для сравнения полученных результатов с показателями в сегментах с нормальной сократимостью, в данное исследование была включена контрольная группа, состоящая из 30 мужчин и 5 женщин. Возраст обследуемых колебался от 28 до 65 лет (в среднем, 49±6,6 лет). Все представители контрольной группы имели нормальную ЭКГ и отсутствие в анамнезе ИБС. Средние значения ФВ ЛЖ составили 67,0±5,5 %.

В основной группе пациентов всего было проанализировано 685 сегментов, из которых 425 (62,0 %) были расценены как дисфункциональные. Гипокинез отмечен в 283 сегментах (41,0 %), в 142 (21,0 %) сегментах наблюдался акинез. Верхушечные сегменты ЛЖ из исследования были исключены.

Оценка глобальной продольной систолической и диастолической функции ЛЖ проводилась путем анализа движения митрального кольца в режиме TVI, региональная функция миокарда оценивалась измерением систолических и диастолических показателей на уровне каждого сегмента базального и среднего отделов ЛЖ.

У больных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом и нарушением локальной сократимости миокарда ЛЖ наблюдается прогрессирующее уменьшение показателей Sm от нормальных до гипокинетичных и акинетичных сегментов ЛЖ. Уменьшение показателей систолических миокардиальных скоростей в сегментах с нарушенной сократимостью было значительным в сравнении с сегментами с нормальной контрактильной функцией у лиц контрольной группы (табл. 2).

Проведенный анализ диастолических миокардиальных скоростей продемонстрировал, что у больных ИБС с тяжелой левожелудочковой дисфункцией в сравнении с лицами контрольной группы наблюдается значительное снижение показателей Em на уровне фиброзного кольца МК, базальных и средних сегментов ЛЖ (табл. 3). Соотношение Em/Am в сегментах с нарушенной сократимостью и на уровне фиброзного кольца МК было ниже, чем у здоровых лиц (в среднем, 0,8±1,7, р<0,05). DT-Em в сегментах боковой и передней стенок ЛЖ было удлиненным у больных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом в сравнении с соответствующими сегментами боковой и передней стенок ЛЖ у лиц контрольной группы, но в сегментах септальной стенки отмечалась обратная зависимость. Однако отмеченные различия были статистически недостоверными.

Таблица 2

Показатели систолических миокардиальных скоростей у больных ИБС с низкой сократительной способностью миокарда ЛЖ и лиц контрольной

Sm, см/с Больные ИБС с ФВ ЛЖ<35 % (п-75) Контрольная группа (п=35)

Септальная стенка ЛЖ

Фиброзное кольцо МК 4,2 ±1,5* 6,8 ±1,6

Базальный сегмент 3,7 ±0,8* 6,2 ±1,1

Средний сегмент 2,4 ± 1,4* 5,1 ± 1,3

Боковая стенка ЛЖ

Фиброзное кольцо МК 4,6 ±2,1* 8,8 ±1,8 ,

Базальный сегмент 3,9 ± 1,5* 7,8 ± 1,5

Средний сегмент 3,1 ±1,6* 6,1 ±1,4

Нижняя стенка ЛЖ

Фиброзное кольцо МК 3,8 ±1,8* 7,5 ± 1,6

Базальный сегмент 3,5 ±1,3* 7,1 ± 1,2

Средний сегмент 2,5 ±1,5* 5,1 ± 1,2

Передняя стенка ЛЖ

Фиброзное кольцо МК 3,7 ±2,3* 9,2 ±1,3

Базальный сегмент 3,4 ±1,3* 7,6 ±1,8

Средний сегмент 2,9 ± 1,2* 6,2 ± 1,6

Примечание: *р<0,01 - различия между показателями Sm в контрольной группе

Выявление жизнеспособного миокарда у больных ИБС с тяжелой левожелудочковой дисфункцией методом тканевой стресс-ЭхоКГ (Q-анализ) с добутамином.

Первоначально проводилось стандартное ЭхоКГ исследование больных в покое с целью выявления сегментов с нарушенной сократимостью. В дальнейшем, проводилась стресс-ЭхоКГ с добутамином в сочетании с ТДЭхоКГ. Для исследования жизнеспособности миокарда ЛЖ применялся стандартный низко-дозовый протокол стресс-ЭхоКГ с добутамином. Начальная доза внутривенной инфузии составляла 5 мкг/кг/мин с увеличением каждые 3 мин до 10 и максимально до 15 мкг/кг/мин. Количественная оценка систолических скоростей каждого сегмента ЛЖ оценивалась в режиме off-line.

Показатели диастолических миокардиальных скоростей у больных ИБС с низкой сократительной способностью миокарда ЛЖ и лиц ___ контрольной группы___

Em, см/с Больные ИБС с ФВ ЛЖ<35 % (п=75) Контрольная группа .. 14=35) Р

Боковая стенка ЛЖ

Em: фиброзное кольцо МК, см/с 4,6 ± 2,2 10,3 ±3,1 <0,05

Em: базальный сегмент, см/с 3,6 ±1,3 8,9 ±3,4 <0,01

Em: средний сегмент, см/с 2,8 ± 1,1 7,5 ± 3,6 <0,01

Em/Am: фиброзное кольцо МК 0,7 ± 0,7 1,5 ± 1,2 <0,05

Em/Am: базальный сегмент 1,2 ±0,9 1,8 ± 1,4 <0,05

Септальная стенка ЛЖ

Ет: фиброзное кольцо МК, см/с 4,4 ±1,9 8,1 ±2,3 <0,01

Ет: базальный сегмент, см/с 3,6 ±1,3 6,8 ± 2,6 <0,01

Ет: средний сегмент, см/с 2,9 ± 1,1 5,8 ± 2,0 <0,01

Нижняя стенка ЛЖ

Ет: фиброзное кольцо МК, см/с 3,9 ±2,1 10,1 ±2,5 <0,01

Ет: базальный сегмент, см/с 3,7 ±1,8 9,9 ±2,3 <0,01

Ет: средний сегмент, см/с 3,2 ± 1,5 8,1 ±3,1 <0,05

Ет /Ат: средний сегмент 1,0 ±0,9 1,8 ± 1,3 <0,05

Передняя стенка ЛЖ

Ет: фиброзное кольцо МК, см/с 4,1 ±2,0 10,4 ± 2,3 <0,01

Ет: базальный сегмент, см/с 3,9 ± 1,5 9,6 ±3,2 <0,01

Ет: средний сегмент, см/с 3,1 ± 1,9 8,4 ± 2,8 <0,05

У больных ИБС с выраженной левожелудочковой дисфункцией показатели Sm в дисфункциональных сегментах в покое значительно ниже, чем в сегментах с нормальной контрактильной функцией (таб.2), в то же время, акинетичные сегменты ЛЖ имеют еще более низкие значения Sm в сравнении с гипокинетичными сегментами ЛЖ (соответственно 1,7±1,1 см/с и 3,9±1,3 см/с, р<0,05).

При инфузии добутамина в дозе 15 мкг/кг/мин увеличение показателей Sm было отмечено во всех гипокинетичных сегментах, в среднем до 5,8±1,5 см/с, в сравнении с исходными 3,9±1,3 см/с (р<0,05), однако, полученный прирост Sm в данных сегментах был значительно ниже, чем в сегментах с нормальной сократительной функцией у данной группы больных (соответственно 5,8±1,5 см/с и 12,6±4,4 см/с, р<0,001), что позволяет предполагать наличие в данных областях ЛЖ жизнеспособного миокарда.

Анализ миокардиальных систолических скоростей в акинетичных сегментах ЛЖ, выявил увеличение показателей Sm только в 3-х сегментах, в среднем до 3,1±1,3 см/с, в сравнении с исходными 1,7±1,1 см/с (p=NS), что не исключает наличие в них жизнеспособного миокарда. Анализ оставшихся акинетичных сегментов ЛЖ не выявил статистически достоверного увеличения показателей Sm при инфузии низких доз добутамина, и в среднем составил 1,9±1,1 см/с в сравнении с исходными 1,7±1,1 см/с (p=NS), такие сегменты были оценены как нежизнеспособные (рис. 3).

Рис. 3. Увеличение систолических миокардиальных скоростей в нормальных, гипокинетичных и акинетичных сегментах ЛЖ в покое и при инфузии низких доз добутамина у пациентов с тяжелой левожелудочковой дисфункцией.

Послеоперационные осложнения и смертность. Общая летальность среди обследуемых пациентов составила 17,6 %. Летальность в ранний послеоперационный период составила 6,4 %. Наиболее часто послеоперационный период осложнялся острой левожелудочковой недостаточностью. Так, синдром малого выброса выявлен у 2 (1,6 %) больных во 2-й группе и у 1 (0,8 %) пациента в 3-й группе (р=МБ), в то время как в 1-й группе пациентов данный вид осложнений отмечен не был. Интраоперационный инфаркт миокарда диагностирован у 2 больных во 2-й и 2-х больных в 3-й группе (соответственно по 1,6 %) и у 1 (0,8 %) больного в 1-й группе (р=Ы5). В течение года после операции, повторный острый инфаркт миокарда явился причиной смерти 3 (2,4 %) пациентов во 2-й группе, у 1 (0,8 %) пациента в 1-й и у 1 (0,8 %) пациента в 3-й группе (р<0,05). Послеоперационные нарушения ритма сердца, в целом, составили 5,6 %. Фибрилляция желудочков в послеоперационном периоде диагностирована у пациентов 2-й и 3-й групп (по 1 больному, 0,8 % соответственно). Неврологические осложнения в виде острого нарушения мозгового кровообращения, явившиеся причиной смерти в ближайшем послеоперационном периоде, имели место во 2-й и 3-й группах соответственно по 1 (0,8 %) пациенту.

Динамика клинического статуса у больных ИБС со сниженной сократительной функцией ЛЖ. Обобщенный анализ клинических данных продемонстрировал, что в 1-й группе через 1 год после хирургического лечения I ФК диагностирован у 37 (64,9 %) больных, II ФК - у 13 (22,8 %) пациентов и III ФК - у 7 (12,3 %) больных, пациенты с IV ФК в данной группе отсутствовали. Во 2-й группе у 9 (21,4 %) больных диагностирован I ФК, у 19 (45,2 %) - II ФК, у 11 (26,2 %) - III ФК и у 3 (7,2 %) пациентов остался IV ФК. В 3-й группе 2 (33,3 %) больных перешли во II ФК, 3 (50,0 %) пациента - в III ФК и IV ФК остался у 1 (16,7 %) больного.

Динамика эхокардиографических показателей ЛЖ пациентов с выраженной левожелудочковой дисфункцией. В 1-й группе больных, которым выполнили реваскуляризацию миокарда в сочетании с пластикой ЛЖ, КДР ЛЖ уменьшился с 6,2±0,9 см до 5,8±0,3 см, КСР ЛЖ с 5,3±0,3 см до 5±0,5 см. КДО ЛЖ уменьшился с 210,0±22,0 мл до 165,0±28,0 мл (р<0,05); КСО ЛЖ с 132,6±21,0 мл до 85,0±23,0 мл (р<0,05). Средняя ФВ ЛЖ увеличилась до 52,0±3,0 %. В подгруппе пациентов, которым была выполнена изолированная реваскуляризация миокарда ЛЖ, отмечается уменьшение линейных и объемных, преимущественно систолических показателей, так КСР ЛЖ уменьшился с 5,3±0,3 см до 5,1±0,6 см; КСО ЛЖ с 132,6±21,0 мл до 115,5±15,0 мл (р<0,05). Линейные и объемные диастолические параметры ЛЖ существенных изменений не продемонстрировали. ФВ ЛЖ в среднем увеличилась до 43,0±2,0 %.

Во 2-й группе пациентов, которым выполнили реконструкцию полости ЛЖ в сочетании с реваскуляризацией миокарда, КДР ЛЖ уменьшился с

6,9±0,5 см до 6,2±0,2 см; КСР ЛЖ с 6,0±0,2 см до 5,6±0,2 см. КДО ЛЖ сократился с 265,6±11,0 мл до 176,5±10,0 мл (р<0,05); КСО ЛЖ с 197,1±26,0 мл до 112,0±16,0 мл (р<0,05). ФВ ЛЖ в среднем увеличилась до 35,0±3,0 %. В подгруппе пациентов, которым проведено изолированное коронарное шунтирование, достоверной динамики систолических и диастолических линейных и объемных параметров не отмечено. ФВ ЛЖ в среднем составила 30,0±3,0 %.

У пациентов 3-й группы, которым выполнили реконструкцию полости ЛЖ с реваскуляризацией миокарда, КДР ЛЖ уменьшился с 7,7±0,6 см до 7,0±0,2 см; КСР ЛЖ с 7,2±0,2 см до 6,4±0,2 см (р<0,05); КДО ЛЖ сократился с 325,6±19,0 мл до 225,0±13,0 мл (р<0,05); КСО ЛЖ с 265,0±16,0 мл до 156,0±13,0 мл (р<0,05). ФВ ЛЖ увеличилась в среднем до 29,0±4,0 %. У пациентов, которым выполнили изолированную коронарную реваскуляризацию миокарда ЛЖ, достоверной динамики систолических и диастолических показателей не выявлено. Средняя ФВ ЛЖ составила 20,0±3,0 %.

Динамика глобальной и сегментарной продольной систолической функции ЛЖ у пациентов с тяжелой левожелудочковой дисфункцией по результатам ТДЭхоКГ.

Обобщенный анализ показателей продольной систолической функции ЛЖ через 1 год после оперативного лечения, продемонстрировал, что у всех обследуемых пациентов, у которых прямая реваскуляризация миокарда дополнялась реконструкцией полости ЛЖ, показатели Sm, полученные на уровне фиброзных колец МК, а также на уровне сегментов были выше, чем у пациентов с изолированной реваскуляризацией миокарда ЛЖ.

В подгруппах пациентов с изолированной коронарной реваскуляризацией миокарда ЛЖ увеличение показателей Sm было статистически недостоверным (табл. 4,5,6).

Динамика глобальной и сегментарной продольной диастолической функции ЛЖ у пациентов с тяжелой левожелудочковой дисфункцией по результатам ТДЭхоКГ.

Обобщенный анализ показателей продольной диастолической функции ЛЖ через 1 год после хирургического лечения, продемонстрировал увеличение значений Em, полученных на уровне фиброзных колец МК и сегментов во всех группах обследуемых пациентов. Однако статистически достоверным увеличение показателей Em выявлено в подгруппах пациентов, у которых реваскуляризация миокарда дополнялась реконструкцией полости ЛЖ. Кроме этого, у пациентов 1-й группы через 1 год после операции выявлено увеличение соотношения Em/Am, в то время как у пациентов 2-й и 3-й групп достоверных различий в соотношении Em/Am до и после оперативного лечения не отмечено.

Динамика показателей систолических мнокардиальных скоростей,

полученных от сегментов ЛЖ у пациентов с ФВ ЛЖ 40-31 % ___ до и после операции_

Бт, см/с Реваскуляризация миокарда ЛЖ (п=19) Реваскуляризация миокарда в сочетании с пластикой ЛЖ (п=25)

До операции После операции До операции После операции

Септальная стенка

Базальный сегмент 5,2 ± 1,2 5,7 ± 1,1 5,2 ± 1,2 5,8 ± 1,3*

Средний сегмент 4,1 ±1,3 4,5 ± 1,1 4,1 ± 1,3 5,3 ± 1,2*

Боковая стенка

Базальный сегмент 5,6 ± 1,2 6,0 ± 1,3 5,6 ± 1,2 6,3 ±1,3*

Средний сегмент 5,1 ±1,2 5,6 ± 1,1 5,1 ± 1,2 5,8 ± 1,3*

Нижняя стенка

Базальный сегмент 5,5 ± 1,2 5,8 ± 1,1 5,5 ± 1,2 6,1 ±1,2*

Средний сегмент 4,1 ± 1,2 4,5 ± 1,0 4,1 ± 1,2 4,8 ± 1,1*

Передняя стенка

Базальный сегмент 5,7 ± 1,2 6,1 ± 1,3 5,7 ± 1,2 6,4 ± 1,1*

Средний сегмент 4,2 ± 1,3 4,7 ± 1,2 4,2 ± 1,3 4,9 ± 1,1

Примечание: *р<0,05

Что касается продолжительности БТ-Ет, то полученные послеоперационные результаты у пациентов во всех группах оказались статистически недостоверными в сравнении с дооперационными данными. Результаты динамики глобальной и сегментарной диастолической функции ЛЖ в группах обследуемых пациентов представлены в таблицах 6,7.

Динамика показателей систолических миокардиальных скоростей,

полученных от сегментов ЛЖ у пациентов с ФВ ЛЖ 30-21 % __до и после операции_

Бт, см/с Реваскуляризация миокарда ЛЖ (п=21) Реваскуляризация миокарда в сочетании с пластикой ЛЖ (п=16)

До операции После операции До операции После операции

Септальная стенка

Базальный сегмент 3,4 ±1,0 3,9 ±1,1 3,4 ±1,0 4,0 ± 1,2*

Средний сегмент 3,1 ±1,3 3,5 ± 1,2 3,1 ±1,3 3,7 ± 1,1*

Боковая стенка

Базальный сегмент 3,5 ±1,2 4,0 ±1,1 3,5 ± 1,2 4,3 ± 1,3*

Средний сегмент 3,0 ±1,1 3,4 ± 1,2 3,0 ± 1,1 3,6 ± 1,2

Нижняя стенка

Базальный сегмент 3,5 ±1,2 3,9 ± 1,1 3,5 ± 1,2 4,2 ±1,3

Средний сегмент 3,2 ± 1,2 3,5 ± 1,1 3,2 ± 1,2 3,7 ± 1,1

Передняя стенка

Базальный сегмент 4,0 ± 1,2 4,4 ±1,2 4,0 ± 1,2 4,6 ± 1,1*

Средний сегмент 3,2 ± 1,1 3,5 ± 1,2 3,2 ± 1,1 3,9 ±1,2*

Примечание: *р<0,05

Динамика показателей систолических миокардиальных скоростей, полученных от сегментов ЛЖ у пациентов с ФВ ЛЖ 20 % и менее до и после операции

Эт, см/с Реваскуляризация миокарда ЛЖ (п=4) Реваскуляризация миокарда в сочетании с пластикой ЛЖ (п=2)

До операции После операции До операции После операции

Септальная стенка

Назальный сегмент 2,9 ± 0,8 3,1 ±1,2 2,9 ± 0,8 3,5 ±1,1*

Средний сегмент 2,3 ± 1,4 2,5 ± 1,2 2,3 ± 1,4 2,9 ± 1,2

Боковая стенка

Базальный сегмент 3,3 ± 1,5 3,5 ±1,3 3,3 ± 1,5 3,9 ± 1,1

Средний сегмент 2,4 ±1,6 2,6 ± 1,2 2,4 ± 1,6 3,6 ± 1,3*

Нижняя стенка

Базальный сегмент 3,1 ±1,3 3,3 ± 1,1 3,1 ±1,3 3,7 ±1,2*

Средний сегмент 2,1 ±1,5 2,3 ± 1,2 2,1 ±1,5 2,6± 1,1*

Передняя стенка

Базальный сегмент 3,3 ± 1,3 3,5 ± 1,2 3,3 ± 1,3 3,7± 1,1

Средний сегмент 2,2 ±1,1 2,4 ± 1,2 2,2 ± 1,1 2,7 ± 1,2

Примечание: *р<0,05

Динамика глобальной и региональной диастолической функции ЛЖ у пациентов с ФВ ЛЖ 40-31 % до и через 1 год после операции

Ет, см/с Реваскуляризация миокарда ЛЖ (п=19) Реваскуляризация миокарда в сочетании с пластикой ЛЖ (п=25) Р

До операции После операции До операции После операции

Боковая стенка

Ет: фиброзное кольцо МК 6,1 ± 1,5 6,8 ± 1,8 6,1 ± 1,5 7,1 ±2,4* < 0,05*

Ет: базальный сегмент 5,5 ± 1,3 6,2 ± 1,2* 5,5 ± 1,3 6,6 ± 1,4* < 0,05*

Ет: средний сегмент 4,2 ±1,4 5,0 ± 1,5 4,2 ±1,4 5,5 ± 1,3* < 0,05*

Септальная стенка

Ет: фиброзное кольцо МК 5,7 ±1,7 6,2 ± 1,3 5,7 ± 1,7 6,7 ±1,4* < 0,05*

Ет: базальный сегмент 5,1 ± 1,1 5,6 ± 1,2 5,1 ± 1,1 5,9 ± 1,3* < 0,05*

Ет: средний сегмент 4,2 ± 1,6 4,7 ±1,1 4,2 ± 1,6 5,0 ± 1,2* < 0,05*

Нижняя стенка

Ет: фиброзное кольцо МК 6,2 ±1,4 6,5 ± 1,1 6,2 ± 1,4 6,9 ±1,3* <0,05*

Ет: базальный сегмент 5,7 ±1,2 6,1 ± 1,3 5,7 ±1,2 6,5 ±1,1* < 0,05*

Ет: средний сегмент 4,8 ±1,3 5,0 ±1,1 4,8 ±1,3 5,5 ± 1,2* <0,05*

Передняя стенка

Ет: фиброзное кольцо МК 5,5 ±1,3 5,9 ±1,1 5,5 ±1,3 6,3 ± 1,2* < 0,05*

Ет: базальный сегмент 4,8 ± 1,5 5,3 ± 1,2 4,8 ± 1,5 5,8 ± 1,4* < 0,05*

Ет: средний сегмент 3,8 ±1,3 4,3 ± 1,2 3,8 ± 1,3 4,6 ± 1,3* <0,05*

Динамика глобальной и сегментарной диастолической функции ЛЖ у

пациентов с ФВ ЛЖ 30-21 % и 20 % и менее до и через 1 год после __хирургического лечения_|_

Ет, см/с Реваскуляризация миокарда ЛЖ (п=25) Реваскуляризация миокарда в сочетании с пластикой ЛЖ (п=18) Р

До операции После операции До операции После операции

Боковая стенка

Ет: фиброзное кольцо МК 4,6 ±0,3 4,9 ±0,5 4,6 ± 0,3 5,3 ± 0,4* <0,05*

Ет: базальный сегмент 3,4 ±0,1 3,8 ±0,3 3,4 ±0,1 4,2 ± 0,4* < 0,05*

Ет: средний сегмент 2,6 ± 0,2 2,8 ±0,1 2,6 ± 0,2 3,4 ±0,3* <0,05*

Септальная стенка

Ет: фиброзное кольцо МК 4,3 ± 0,3 4,7 ± 1,0 4,3 ± 0,3 5,1 ±0,7* < 0,05*

Ет: базальный сегмент 3,1 ±0,1 3,4 ± 0,3 3,1 ±0,1 4,1 ±0,5* < 0,05*

Ет: средний сегмент 2,0 ±0,5 2,3 ± 0,3 2,0 ± 0,5 3,1 ± 0,2* <0,05*

Нижняя стенка

Ет: фиброзное кольцо МК 3,9 ± 0,4 4,2 ±0,1 3,9 ±0,4 4,7 ± 0,2* < 0,05*

Ет: базальный сегмент 3,5 ± 0,2 3,8 ±0,1 3,5 ± 0,2 4,0 ± 0,2 —

Ет: средний сегмент 2,8 ± 0,3 3,1 ±0,1 2,8 ± 0,3 3,5 ±0,3* < 0,05*

Передняя стенка

Ет: фиброзное кольцо МК 4,1 ±0,3 4,4 ± 0,1 4,1 ± 0,3 4,9 ± 0,2* <0,05*

Ет: базальный сегмент 3,1 ±0,2 3,6 ±0,3 3,1 ±0,2 3,9 ± 0,4* <0,05*

Ет: средний сегмент 2,4 ± 0,3 2,7 ± 0,2 2,4 ± 0,3 3,2 ± 0,2* < 0,05*

Таким образом, анализ полученных результатов хирургического лечения больных ИБС высокого операционного риска с тяжелой левожелудочковой дисфункцией продемонстрировал эффективность проведенных вмешательств и необходимость хирургического лечения данной категории пациентов.

выводы

1. В кардиохирургической клинике у больных ИБС с тяжелой дисфункцией левого желудочка для выявления глобальной и региональной систолической и диастолической дисфункции, и определении жизнеспособности миокарда наиболее информативным является метод тканевой допплер-эхокардиографии, что позволяет проводить отбор данной категории больных на различные виды хирургического лечения и наиболее объективно оценивать результаты операции.

2. У пациентов с ИБС, осложненной тяжелой левожелудочковой дисфункцией выраженность постинфарктного ремоделирования левого желудочка прогрессирует по мере снижения насосной функции сердца. В процессе ремоделирования происходит усугубление диастолической дисфункции от инвертированного типа к рестриктивному, что является прогностическим фактором тяжелого течения послеоперационного периода.

3. У кардиохирургических больных ИБС с низкой сократительной способностью миокарда левого желудочка (ФВ ЛЖ < 40 %) отмечается прогрессирующее снижение систолических миокардиальных скоростей от нормальных до гипо- и акинетичных сегментов, выявленное методом тканевой допплер-эхокардиографии. Все пациенты данной группы имеют продольную диастолическую дисфункцию левого желудочка.

4. При определении показаний к хирургической реваскуляризации миокарда у пациентов с ИБС, осложненной тяжелой левожелудочковой дисфункцией, инфузия добутамина в дозе 5-10-15 мкг/кг/мин при проведении тканевой стресс-эхокардиографии позволяет объективно регистрировать прирост систолической скорости в гипокинетичных сегментах (63,6 %) левого желудочка, что служит достоверным признаком жизнеспособного миокарда.

5. У кардиохирургических больных ИБС с выраженной левожелудочковой дисфункцией сочетание реваскуляризации миокарда с реконструкцией полости левого желудочка приводит к уменьшению линейных и объемных систолических и диастолических параметров, увеличению ударного объема и фракции выброса левого желудочка независимо от вида выполненной пластики. При выполнении изолированной коронарной реваскуляризации миокарда выявлено уменьшение линейных и объемных систолических параметров левого желудочка, увеличение фракции выброса левого желудочка было недостоверным.

6. Хирургическая реваскуляризация миокарда в сочетании с реконструкцией полости левого желудочка у больных ИБС с тяжелой левожелудочковой дисфункцией приводит к достоверному улучшению систолической и диастолической функции сердца за счет увеличения продольных систолических и диастолических скоростей во всех исследуемых сегментах по сравнению с группой пациентов, которым была проведена изолированная реваскуляризация миокарда левого желудочка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При отборе больных ИБС, осложненной тяжелой левожелудочковой дисфункцией на хирургическое лечение (изолированная реваскуляризация миокарда; сочетание коронарной реваскуляризации с реконструкцией полости левого желудочка) необходимо оценить выраженность постинфарктного ремоделирования левого желудочка, глобальную и региональную систолическую и диастолическую дисфункцию миокарда методами стандартной и тканевой допплер-эхокардиографии.

2. При определении показаний к хирургической реваскуляризации миокарда и прогноза оперативного лечения у больных ИБС с выраженной дисфункцией левого желудочка для выявления и количественной оценки жизнеспособного миокарда необходимо включить метод тканевой допплерографии в протокол стандартного стресс-эхокардиографического исследования.

3. При оценке результатов хирургического лечения больных ИБС со сниженной сократительной способностью миокарда левого желудочка следует проводить оценку не только стандартных параметров функционального состояния левого желудочка, но и продольной систолической и диастолической функции миокарда, что дает возможность получить наиболее информативные данные о состоянии левого желудочка в динамике.

ПУБЛИКАЦИИ, СОДЕРЖАЩИЕ ОСНОВНЫЕ НАУЧНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ДИССЕРТАЦИИ

Публикации в ведущих научных журналах и изданиях, определенных Высшей аттестационной комиссией

1. Left ventricular dimension and shape after postinfarction aneurysm repair / A.V.Marchenko, A.M.Cherniavsky, S.A.Alsov, T.L.Volokitina, A.M.Karaskov // European Journal of Cardio-thoracic Surgery. 2005. Vol. 27, № 3. P.475-480.

2. Сравнительный анализ выживаемости пациентов с ишемической болезнью сердца и выраженной систолической дисфункцией левого желудочка после хирургического и медикаментозного лечения / А.М.Чернявский, А.В.Марченко, Е.Н.Кливер, Д.В.Доронин, Т.В.Антропова, Н.В.Коледа, Т.Л.Волокитина и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. Новосибирск, 2009. № 1. С.65-69.

3. Волокитина Т.Л. Нарциссова Г.П., Чернявский А.М Количественная оценка продольных миокардиальных скоростей методом тканевой мидкардиальной допплер-эхокардиографией у пациентов с нормальной и

нарушенной локальной сократимостью левого желудочка // Патология кровообращения и кардиохирургия. Новосибирск, 2008. № 2. С. 23-28.

4. Волокитина T.JI. Нарциссова Г.П., Марченко А.В, Чернявский A.M. Диагностические возможности стресс-эхокардиографии с использованием тканевой допплерографии в выявлении жизнеспособного миокарда и оценке продольной функции левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца с выраженной левожелудочковой дисфункцией // Патология кровообращения и кардиохирургия. Новосибирск, 2009. №3. С. 30-35.

Прочие публикации

5. Чернявский A.M. Динамика диастолической функции левого желудочка после хирургической реконструкции постинфарктных аневризм сердца / А.М.Чернявский, А.В.Марченко, Т.Л.Волокитина, С.А.Альсов, Г.П.Нарциссова // Третьи научные чтения, посвященные памяти академика РАМН Е.Н.Мешалкина: сб. тезисов. Новосибирск, 2002. С.4.

6. Чернявский A.M. Факторы риска хирургического лечения постинфарктных аневризм сердца / А.М.Чернявский, А.В.Марченко, С.А.Хапаев, С.А.Альсов, Т.Л.Волокитина // Бюллютень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». М„ 2002. Т.З, № 11. С. 80.

7. Чернявский A.M. Хирургическое лечение пациентов с ишемической болезнью сердца и низкой фракцией выброса левого желудочка / А.М.Чернявский, А.В.Марченко, С.А.Хапаев, С.А.Альсов, Т.Л.Волокитина, В.В.Ломиворотов // Бюллютень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». М., 2004. Т.5, № 5. С. 82.

8. Нарциссова Г.П. Выбор оптимального вида хирургической коррекции у больных ИБС и низкой фракцией выброса по данным стресс-эхокардиографии / Г.П.Нарциссова, Т.Л.Волокитина, А.В.Марченко // Четвертые научные чтения, посвящ. памяти академика РАМН Е.Н.Мешалкина с междун. участием: сб. тезисов. Новосибирск, 2004. С.78.

9. Чернявский A.M. Хирургическое лечение пациентов с ишемической болезнью сердца, осложненной сердечной недостаточностью / А.М.Чернявский, А.В.Марченко, С.А.Хапаев, С.А.Альсов, Т.Л.Волокитина, И.А.Корнилов // Четвертые научные чтения, посвящ. памяти академика РАМН Е.Н.Мешалкина с междунар. участием: сб. тезисов. Новосибирск, 2004. С.62.

Ю.Волокитина Т.Л. Стресс-эхокардиография в выборе оптимального вида хирургической коррекции у пациентов с ишемической болезнью сердца и низкой фракцией выброса левого желудочка / Т.Л.Волокитина, Г.П.Нарциссова, А.М.Чернявский, А.В.Марченко // Бюллютень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». М., 2004. Т.5, №5. С. 311.

П.Марченко A.B. Хирургическое лечение сердечной недостаточности у пациентов с ишемической болезнью сердца / А.В.Марченко,

A.М.Чернявский, С.А.Хапаев, С.А.Альсов, Т.Л.Волокитина,

B.В.Ломиворотов // Бюллютень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». М., 2004. Т.5, № 11. С. 167.

12.Чернявский A.M. Реконструкция полости левого желудочка у пациентов с ишемической болезнью сердца, осложненной сердечной недостаточностью / А.М.Чернявский, А.В.Марченко, С.А.Хапаев, В.В.Ломиворотов, И.А.Корнилов, Т.Л.Волокитина // Бюллютень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» (приложение). М., 2005. Т.6, № 5. С.164. 13.Марченко A.B. Хирургическое лечение ишемической сердечной недостаточности / А.В.Марченко, А.М.Чернявский, С.А.Альсов, Т.Л.Волокитина, А.Б.Романов // Бюллютень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» (приложение). М., 2006. Т.7, №5. С. 155.

Соискатель ( ^^ Волокитина Т.Л.

Подписано к печати 04 октября 2009г. Тираж 100 экз. Заказ № 972. Отпечатано "Документ-Сервис", 630090, Новосибирск, Институтская 4/1, тел. 335-66-00

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - одна из наиболее актуальных социально-медицинских проблем современности. К сожалению, несмотря на достигнутые за последнее десятилетие впечатляющие успехи в профилактике и лечении ИБС, она по-прежнему занимает ведущие позиции в структуре заболеваемости и смертности населения развитых индустриальных стран. По данным Американской ассоциации сердца, сердечной недостаточностью (СН) страдают более 5 млн. американцев (Rosamond W. et al., 2007) и 10 млн. европейцев, согласно статистике Европейской ассоциации кардиологов (Cowie M.R. et al., 1997). По данным эпидемиологических исследований, проведенных в нашей стране, было выявлено, что в 2002 году в РФ насчитывалось 8,1 млн. человек с признаками ХСН, из которых 3,4 млн. имели выраженный III-IV функциональный класс (ФК) заболевания (Беленков Ю.Н. и соавт., 2006). Согласно данным ВОЗ, от ИБС в России ежегодно умирают около 500 человек из 100 000 населения, что в 2-4 раза превышает аналогичный показатель в социально развитых странах (Беленков Ю.Н., 2000; Бокерия JI.A. и соавт., 2002).

Основными видами лечения больных ИБС с тяжелой левожелудочковой дисфункцией являются медикаментозное и/или хирургическое лечение (Бокерия JI.A. и соавт., 2002; Беленков Ю.Н. и соавт., 2003; Чернявский A.M. и соавт., 2003; Eagle К.A. et al., 2004). Данные многочисленных исследований показали, что 5-летняя выживаемость больных ИБС со средней фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) 25 % в медикаментозной группе не превышает 28 % (Luciani et al., 2000; Sopko G. et al., 2000; Wu C. et al., 2004; Zacharias A. et al., 2005). При хирургическом лечении данной категории больных 5-летняя выживаемость может достигать 50 % (Беленков Ю.Н. и соавт., 2003;

Чернявский A.M. и соавт., 2009; Shah P.J. et al., 2003; Wu С. et al., 2004; Zacharias A. et al., 2005; Soliman Hamad M.A. et al., 2008).

Исследование жизнеспособности миокарда у больных ИБС с тяжелой дисфункцией ЛЖ, осложненной НК, чрезвычайно важно для определения тактики ведения больных и прогноза хирургического лечения. В настоящее ' время, выбор оптимального метода для оценки жизнеспособности миокарда остается вопросом для продолжения обсуждений, поскольку ни один из приемлемых методов не позволяет количественно оценить жизнеспособность миокарда или степень улучшения, которую можно ожидать после реваскуляризации. Из ряда предложенных методик наиболее доступной и информативной считается стресс-эхокардиография (стресс-ЭхоКГ) с добутамином, однако данная методика является субъективной, что ограничивает ее диагностическую ценность (Мироненко С.П. и соавт., 2002; Bourque J.M. et al., 2003; Вах J.J. et al., 2004; Poldermans D. et al., 2005; Tarakji K.G. et al., 2006). В этой связи, дополнительное использование тканевой допплер-эхокардиографии (ТДЭхоКГ) позволяет количественно оценить результаты пробы, тем самым значительно повысить диагностическую ценность стресс-ЭхоКГ (Miyatake К. et al., 1995; Altinmakas S. et al., 2000; Rambaldi R. et al., 2003; Song J.K. et al., 2004). Вопросы изучения функционального состояния ЛЖ у больных ИБС, осложненной тяжелой левожелудочковой дисфункцией методами стандартной и ТДЭхоКГ в зарубежной литературе освещены достаточно хорошо. В отечественной литературе вопросы исследования продольной систолической и диастолической дисфункции ЛЖ у кардиохирургических больных ИБС с низкой сократительной способностью миокарда ЛЖ как на дооперационном этапе, так и после хирургического лечения остаются малоизученными и, несомненно, представляют научно-практический интерес.

Цель исследования: клинико-функциональная оценка результатов хирургического лечения больных ишемической болезнью сердца с тяжелой левожелудочковой дисфункцией.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Оценить постинфарктное ремоделирование и функциональные показатели левого желудочка на дооперационном этапе у кардиохирургических больных ИБС с тяжелой левожелудочковой дисфункцией методом стандартной эхокардиографии.

2. Изучить у больных ИБС с низкой сократительной способностью миокарда левого желудочка (ФВ JDK < 40 %) исходную глобальную и региональную продольную систолическую и диастолическую дисфункцию левого желудочка методом тканевой допплер-эхокардиографии.

3. Оценить прогностическое значение количественной характеристики жизнеспособности миокарда при определении показаний к хирургической реваскуляризации левого желудочка у больных ИБС, осложненной тяжелой левожелудочковой дисфункцией методом тканевой стресс-эхокардиографии.

4. Изучить динамику постинфарктного ремоделирования и функционального состояния левого желудочка в послеоперационном периоде у больных ИБС с низкой сократительной способностью миокарда в зависимости от вида проведенного хирургического лечения.

5. Изучить динамику показателей глобальной и региональной продольной систолической и диастолической функции левого желудочка в послеоперационном периоде у больных ИБС с тяжелой левожелудочковой дисфункцией при различных видах проведенного хирургического лечения.

Научная новизна

1. На основе исследования результатов хирургического лечения (реваскуляризация миокарда в сочетании с реконструкцией полости левого желудочка, изолированная реваскуляризация миокарда) больных высокого операционного риска с тяжелой левожелудочковой дисфункцией, выявлено улучшение продольной глобальной и региональной систолической и диастолической функции левого желудочка и доказана эффективность проведенных вмешательств, а следовательно, и необходимость хирургического лечения данной категории больных.

2. При определении показаний к хирургической реваскуляризации миокарда у пациентов с ИБС, осложненной тяжелой левожелудочковой дисфункцией, проведена количественная оценка жизнеспособности миокарда при инфузии низких доз добутамина, свидетельствующая о возможности восстановления кровоснабжения в ишемизированных сегментах левого желудочка.

3. У кардиохирургических больных ИБС с низкой сократительной способностью миокарда ЛЖ определена роль продольной глобальной и региональной систолической и диастолической дисфункции в прогнозировании результатов хирургического лечения.

Практическая значимость работы

1. При отборе больных ИБС с тяжелой левожелудочковой дисфункцией на хирургическое лечение (изолированная реваскуляризация миокарда; сочетание коронарной реваскуляризации с реконструкцией полости левого желудочка) необходимо оценить выраженность постинфарктного ремоделирования левого желудочка, глобальную и региональную систолическую и диастолическую дисфункцию миокарда методами стандартной и тканевой допплер-эхокардиографии.

2. При определении показаний к хирургической реваскуляризации миокарда и прогноза оперативного лечения у больных ИБС, осложненной выраженной дисфункцией левого желудочка для выявления и количественной оценки жизнеспособного миокарда необходимо включить метод тканевой допплер-эхокардиографии в протокол стандартного стресс-эхокардиографического исследования.

3. При оценке результатов хирургического лечения больных ИБС с низкой сократительной способностью миокарда левого желудочка следует проводить оценку не только стандартных параметров функционального состояния левого желудочка, но и продольной систолической и диастолической функции миокарда, что дает возможность получить наиболее информативные данные о состоянии ЛЖ в динамике.

Достоверность данных, выводов и рекомендаций, приведенных в диссертации

Большое число клинических наблюдений, проведение подробного научного анализа данных с применением современных методов статистики и современного программного компьютерного обеспечения, свидетельствуют о высокой достоверности результатов, выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных ИБС с тяжелой левожелудочковой дисфункцией выраженность постинфарктного ремоделирования прогрессирует с ухудшением насосной функции сердца (увеличиваются геометрические и объемные показатели, снижаются показатели центральной гемодинамики), возрастает тяжесть сердечной недостаточности (преобладает III-IV класс СН по NYHA). По мере снижения сократительной способности миокарда левого желудочка прогрессирует диастолическая дисфункция. 2. У кардиохирургических больных ИБС с низкой сократительной способностью миокарда левого желудочка наблюдается нарушение продольной глобальной и сегментарной систолической и диастолической функции левого желудочка.

3. При определении показаний к хирургической реваскуляризации миокарда у больных ИБС, осложненной выраженной левожелудочковой дисфункцией применение тканевой стресс-эхокардиографии в дозе 5-10-15 мкг/кг/мин позволяет прогнозировать улучшение кровоснабжения в дисфункциональных (преимущественно гипокинетичных) сегментах левого желудочка после коронарной реваскуляризации миокарда.

4. Выполнение прямой реваскуляризации миокарда в сочетании с реконструкцией полости левого желудочка у больных ИБС с тяжелой левожелудочковой дисфункцией приводит к улучшению клинического статуса пациентов, достоверному уменьшению линейных и объемных систолических и диастолических параметров, увеличению фракции выброса левого желудочка независимо от вида выполненной пластики.

5. Хирургическая реваскуляризация миокарда в сочетании с реконструкцией полости левого желудочка у больных ИБС с низкой сократительной способностью миокарда приводит к достоверному улучшению продольной систолической и диастолической функции левого желудочка за счет увеличения систолических и диастолических скоростей во всех исследуемых сегментах по сравнению с группой пациентов, которым была проведена изолированная реваскуляризация миокарда ЛЖ.

Объём и структура диссертации

Диссертационная работа оформлена в виде специально подготовленной рукописи, изложена на 161 странице. Текст оформлен в соответствии с требованиями к работам, направляемым в печать. Диссертация состоит из введения, 6 глав, обсуждения результатов исследования, выводов и практических рекомендаций. Указатель

Выводы

1. В кардиохирургической клинике у больных ИБС с тяжелой дисфункцией левого желудочка для выявления глобальной и региональной систолической и диастолической дисфункции, и определении жизнеспособности миокарда наиболее информативным является метод тканевой допплер-эхокардиографии, что позволяет проводить отбор данной категории больных на различные виды хирургического лечения и наиболее объективно оценивать результаты операции.

2. У пациентов с ИБС, осложненной тяжелой левожелудочковой дисфункцией выраженность постинфарктного ремоделирования левого желудочка прогрессирует по мере снижения насосной функции сердца. В процессе ремоделирования происходит усугубление диастолической дисфункции от инвертированного типа к рестриктивному, что является прогностическим фактором тяжелого течения послеоперационного периода.

3. У кардиохирургических больных ИБС с низкой сократительной способностью миокарда левого желудочка (ФВ ЛЖ < 40 %) отмечается прогрессирующее снижение систолических миокардиальных скоростей от нормальных до гипо- и акинетичных сегментов, выявленное методом тканевой допплер-эхокардиографии. Все пациенты данной группы имеют продольную диастолическую дисфункцию левого желудочка.

4. При определении показаний к хирургической реваскуляризации миокарда у пациентов с ИБС, осложненной тяжелой левожелудочковой дисфункцией, инфузия добутамина в дозе 5-10-15 мкг/кг/мин при проведении тканевой стресс-эхокардиографии позволяет объективно регистрировать прирост систолической скорости в гипокинетичных сегментах (63,6 %) левого желудочка, что служит достоверным признаком жизнеспособного миокарда.

5. У кардиохирургических больных ИБС с выраженной левожелудочковой дисфункцией сочетание реваскуляризации миокарда с реконструкцией полости левого желудочка приводит к уменьшению линейных и объемных систолических и диастолических параметров, увеличению ударного объема и фракции выброса левого желудочка независимо от вида выполненной пластики. При выполнении изолированной коронарной реваскуляризации миокарда выявлено уменьшение линейных и объемных систолических параметров левого желудочка, увеличение фракции выброса было недостоверным.

6. Хирургическая реваскуляризация миокарда в сочетании с реконструкцией полости левого желудочка у больных ИБС с тяжелой левожелудочковой дисфункцией приводит к достоверному улучшению систолической и диастолической функции сердца за счет увеличения продольных систолических и диастолических скоростей во всех исследуемых сегментах по сравнению с группой пациентов, которым была проведена изолированная реваскуляризация миокарда левого желудочка.

Практические рекомендации

1. При отборе пациентов с ИБС, осложненной тяжелой левожелудочковой дисфункцией на хирургическое лечение (изолированная реваскуляризация миокарда; сочетание коронарной реваскуляризации с реконструкцией полости левого желудочка) необходимо оценить выраженность постинфарктного ремоделирования левого желудочка, глобальную и региональную систолическую и диастолическую дисфункцию миокарда методами стандартной и тканевой допплер-эхокардиографии .

2. При определении показаний к хирургической реваскуляризации миокарда и прогноза оперативного лечения у больных ИБС с выраженной дисфункцией левого желудочка для выявления и количественной оценки жизнеспособного миокарда необходимо включить метод тканевой допплерографии в протокол стандартного стресс-эхокардиграфического исследования.

3. При оценке результатов хирургического лечения больных ИБС со сниженной сократительной способностью миокарда левого желудочка следует проводить оценку не только стандартных параметров функционального состояния левого желудочка, но и продольной систолической и диастолической функции миокарда, что дает возможность получить наиболее информативные данные о состоянии левого желудочка в динамике.