Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клинико-функциональная оценка и возможности фармакологической и немедикаментозной коррекции нарушений гемодинамики малого круга кровообращения у детей с врожденными пороками сердца

РГЗ од

1 5 ?Л;?

На правах рукописи

ИВАНОВ Сергей Николаевич

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОЦЕНКА И ВОЗМОЖНОСТИ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙ И НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ ГЕМОДИНАМИКИ МАЛОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ У ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА

14.00.06 — кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Томск - 2002

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте кардиологии Томского научного центра Сибирского отделения РАМН

Научный консультант доктор медицинских наук,

профессор Филиппов Г.П.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Дудко В.А.

доктор медицинских наук, профессор Дегтярева Е.А. доктор медицинских наук Тюкалова Л.И.

Ведущая организация: Новосибирский НИИ патологии

кровообращения им. акад. РАМН E.H. Мешалкина МЗ России

Защита состоится « ^» C¿-nptjstJL 2002 г. в & ч на заседании диссертационного совета Д 001.036.01. при НИИ кардиологии Томского научного центра Сибирского отделения РАМН по адресу: 634012, г. Томск, ул. Киевская, 111а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН Автореферат разослан « /4 2002 г.

¡7

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Ворожцова И. Н.

/V33 /os:¿>s-¿rо

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. В последние годы наблюдается отчетливая тенденция увеличения числа детей с наследственной и врожденной патологией. Ежегодно в России регистрируется около 20-25 тыс. детей с врожденными пороками сердца (ВПС), большинство из которых нуждается в кардиохирургической помощи (Боке-рия JI.A. и др., 1999; Школьникова М.А. и др., 2001).

Несмотря на широкое внедрение и совершенствование хирургической техники, методов анестезиологического обеспечения операций на открытом сердце, дети с ВПС по-прежнему относятся к категории больных с высоким риском операции и анестезии. Поэтому для повышения эффективности хирургического лечения ВПС у детей особенно важно определение функциональных резервов системы кровообращения, совершенствование методов предоперационной подготовки с целью возможного прогнозирования как ближайших, так и отдаленных результатов операций, а также выбора способа хирургической коррекции порока (Амосов Н.М. и др., 1990; Бузино-ва J7.A. и др., 1993; Бокерия JI.A. и др., 2001; FylerD. et al., 1980).

Около половины всех ВПС составляют пороки с гиперволемией малого круга кровообращения, естественное течение которых в 3050 % случаев может привести к развитию легочной гипертензии (Странны В.Г., 1979; Rudolph А.М. et al., 1985). Наличие этого осложнения резко увеличивает риск развития правожелудочковой сердечной недостаточности, что существенно ухудшает качество отдаленных результатов хирургического лечения (Бураковский В.И. и др., 1975; Fletcher R.D. et al., 1993; Gurlek A. et al., 1994). Важность изучения легочной гипертензии у детей с ВПС обусловлена также тем, что, несмотря на радикальную хирургическую коррекцию порока, у 25 % больных многие осложнения связаны с дальнейшим прогрессирова-нием легочной гипертензии (Бураковский В.И. и др., 1989; Иванов A.C. и др., 1996; Cordier J.F., 1991; Berner M. et al., 1993).

Сегодня y большинства клиницистов не вызывает сомнений тот факт, что в генезе формирования легочной гипертензии у больных с ВПС немаловажную роль играет активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и симпатической нервной системы, способствующих спазму легочных артериол (Уэйр Е.К. и др., 1995; Беленков Ю.Н. и др., 1999; Weir Е.К., 1984), а также эндоте-. лиальной дисфункции (Кикнадзе М.П., 1995; Мартынюк Т.В. и др., 1997; Соболева Г.Н. и др., 1997; Dzau V.J., 1986; Wang T.S. et al., 1990). По-прежнему «золотым стандартом» в диагностике легочной

гипертензии остается ангиокардиография с прямой манометрией полостей сердца. Однако прямые методы исследования небезопасны для больного и не могут использоваться при динамическом наблюдении (Браунвальд Е. и др., 1995; Lenoir В. et al., 1993). На практике с целью определения наличия функционального спазма периферических легочных сосудов используются малоинформативные фармакологические пробы с введением эуфиллина, ингаляции 100 % кислорода и др. (Бураковский В.И. и др., 1971; Пинегин СЛ., 1988; Страниц В.Г., 1979). В то же время комплексный метод, включающий в себя допплер-эхокардиографию (Д-ЭхоКГ) и оценку функции сосудистого эндотелия с помощью ультразвука высокого разрешения в сочетании с радиоизотопными методами диагностики гемодинамики малого круга кровообращения, при различных нагрузочных пробах, позволяет объективно раскрыть сущность гемодина-мических нарушений на микроциркуляторном уровне. Это очень важно для прогнозирования результатов хирургического лечения и обоснования патогенетической коррекции нарушений гемодинамики у детей с ВПС на этапе предоперационной подготовки, а также у больных с резидуальной легочной гипертензией (Ильин A.C., 1998; Синицын В.Е., 2001; Laaban J.P., 1991; De-Gaetano G. et al., 1993; Hayashi M. et al., 1994).

В настоящее время, с учётом современных знаний о механизмах легочной вазоконстрикции, у больных с легочной гипертензией представляется перспективным применение блокаторов кальциевых каналов (Курзякова H.A., 1995; Наконечников С.Н. и др., 1995; Schräder B.J. et al., 1992), ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) (Беленков Ю.Н. и др., 1999; Сидоренко Б.А. и др., 1999; Sihm I. et al., 1995) и, кроме того, использование адаптации к гипоксии (Манухина Е.Б. и др., 1995; Обрезчикова М.Н. и др., 1997; Малышев И.Ю. и др., 1998; Manukhina E.B. et al., 2000). Работ, касающихся применения ингибиторов АПФ и антагонистов кальция у детей, в литературе крайне мало, однако в последние годы стали появляться сообщения об успешном использовании ингибиторов АПФ и вдетской кардиохирургии (Горбачевский C.B. и др., 1998; Куры-гина C.B. и др., 2000).

Известно, что основным методом лечения ВПС у детей является хирургическая .коррекция. Несмотря на прогресс в кардиохирургии, риск оперативного вмешательства на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения по-прежнему остается высоким. Поэтому в последние годы большое внимание кардиологов уделяет-

ся разработке и внедрению менее травматичных методов хирургического лечения ВПС. В настоящее время предложено несколько специальных устройств, которые с различной степенью успеха применяются для эндоваскулярного лечения открытых артериальных протоков (ОАП) и септальных дефектов. Для закрытия небольших вторичных дефектов межпредсердной перегородки (ДМПП) преимущественно используются «Button device Sideris» (Греция) и «Amplatzer Septal Occluder» (США) (Алекян Б.Г. и др., 1995; Боке-рия JI.A. и др., 1999; Караськов A.M. и др., 2000; Карденас К.Э. и др., 2001). Однако влияние эндоваскулярных методов лечения ВПС, осложненных легочной гипертензией, на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы в кардиохирургии до сих пор не изучалось.

Таким образом, возникла настоятельная необходимость в изучении резервных возможностей системы кровообращения на основании комплексной неинвазивной оценки гемодинамики малого круга кровообращения, в разработке и внедрении современных фармакологических и немедикаментозных методов в предоперационной подготовке и послеоперационной реабилитации детей с ВПС, осложненными легочной гипертензией.

Цель исследования: повысить эффективность лечения ВПС на основании использования комплексной неинвазивной оценки функциональных сосудистых резервов малого круга кровообращения, современной фармакотерапии, немедикаментозных и эндоваскулярных методов коррекции легочной гипертензии у детей с врожденными пороками сердца.

Задачи исследования

1. Изучить возможности комплексной неинвазивной оценки состояния внутрисердечной гемодинамики и функциональных сосудистых резервов малого круга кровообращения на ранних стадиях формирования легочной гипертензии при ВПС у детей.

2. У детей с ВПС с артериовенозным сбросом установить диагностические и прогностические признаки легочной гипертензии по данным комплексного радионуклидного исследования.

3. Определить роль дисфункции эндотелия в нарушении периферической микроциркуляции у больных с ВПС, осложненными легочной гипертензией.

4. Изучить особенности внутрисердечной и пульмональной гемодинамики у детей с ВПС с различной степенью легочной гипертензии под влиянием медикаментозного и различных методов хирургического лечения.

5. Изучить клинико-функциональиую эффективность и влияние на процессы перекисного окисления липидов (ПОЛ) и эндогенной антиоксидантной системы (АОС) острых лекарственных тестов и курсовой терапии ингибиторами АПФ, антагонистами кальция и разработать принципы медикаментозной коррекции легочной гипер-тензии и правожелудочковой сердечной недостаточности у детей с ВПС.

6. Исследовать острое и курсовое действие интервальной нормо-барической гипоксии на состояние внутрисердечной и легочной гемодинамики, а также иммунобиохимическую резистентность у больных с ВПС с гиперволемией малого круга кровообращения.

7. Изучить возможности использования ингибиторов АПФ в коррекции нарушений гемодинамики малого круга кровообращения у детей с резидуальной легочной гипертензией после хирургической коррекции ВПС.

8. Разработать критерии прогнозирования течения послеоперационного периода на основании данных острой лекарственной пробы (ОЛП) с ингибиторами АПФ.

9. Внедрить подходы к комплексной неинвазивной оценке резервных возможностей гемодинамики малого круга кровообращения, современной фармакотерапии, немедикаментозных и эндоваскуляр-ных методов в предоперационной подготовке и послеоперационной реабилитации детей с ВПС.

Научная новизна

Впервые у детей с ВПС, осложненными легочной гипертензией, на основании комплексной неинвазивной оценки сердечно-сосудистой системы при функциональных нагрузочных пробах разработаны дополнительные клинико-функциональные критерии адаптационных и резервных возможностей гемодинамики малого круга кровообращения.

В детской кардиологии с помощью ультразвука высокого разрешения изучена роль функциональной способности сосудистого эндотелия и его место в патогенезе формирования легочной гипертен-зии у детей с ВПС с артериовенозным сбросом.

Впервые для детей с ВПС «бледного типа» по данным радиокар-диопульмонографии (РКПГ) разработаны критерии диагностики легочной гипертензии. Увеличение отношения констант опорожнения правого желудочка сердца и легочной артерии от радиофармпрепарата (РФП) (Кпж/Кла) более 1,33 указывает на наличие легочной гипертензии, а снижение отношения показателей модального

венозного и артериального времени (Твм/Там) менее 1,4 отражает преобладание артериального звена в формировании легочной гипер-тензии.

Нами впервые использованы ОЛП с ингибиторами АПФ и антагонистами кальция в диагностике степени выраженности функционального компонента в генезе формирования легочной гипертензии и в определении резервных возможностей гемодинамики малого круга кровообращения у детей с ВИС «бледного типа». Установлено, что повышение показателей сократительной функции миокарда, снижение величины давления в правом желудочке сердца и увеличение объема легочного кровотока, а также изменение коэффициента легочной перфузии свидетельствуют о сохранении резервных возможностей и являются прогностически благоприятными признаками операбельности больного и гарантией гладкого течения послеоперационного периода у детей с ВПС, осложненными высокой легочной гипертензией.

Впервые в детской кардиологии доказана безопасность и клини-ко-функциональная эффективность использования капотена и ни-федипина в комплексной предоперационной подготовке и лечении правожелудочковой сердечной недостаточности в раннем послеоперационном периоде у детей с ВПС и у больных с резидуальной легочной гипертензией.

В работе обоснована целесообразность использования интервальной гипоксической тренировки (ИГТ) перед кардиохирургическим вмешательством у больных с ВПС с повышенной активностью симпатической нервной системы. Доказано, что ИГТ оказывают положительное влияние на показатели нейровегетативной регуляции, способствуют снижению легочной гипертензии и нормализуют им-мунобиохимические показатели крови.

Впервые в динамике изучены особенности иммуногенеза и изменения с системе показателей ПОЛ и АОС у детей с ВПС «бледного типа» и тетрадой Фалло. Доказана их роль в формировании легочной гипертензии и в развитии послеоперационных осложнений, на основании этого предложены фармакологические и немедикаментозные методы коррекции.

Впервые в практике детской кардиохирургии проведен сравнительный анализ отдаленных клинико-функциональных результатов эндоваскулярного лечения ВПС у детей с данными операций на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения. Полученные результаты свидетельствуют о том, что рентгенохирургичес-

кие методы эндоваскулярного закрытия дефектов сердца у детей являются безопасными, менее травматичными, не сопровождаются развитием нарушений сердечного ритма и проводимости, а главное, не приводят к снижению показателей сократительной функции правого желудочка сердца и могут быть альтернативой кардиохирурги-ческим вмешательствам на открытом сердце.

Практическая значимость

На основании проведенных исследований создан регистр ВПС у детей в Томской области. Для уточнения показаний и определения компенсаторных возможностей организма разработан системный комплексный подход в обследовании больных с ВПС, включающий современные неинвазивные методы исследования, такие, как Д-ЭхоКГ, радиоизотопные, иммунобиохимические, функциональной способности сосудистого эндотелия.

Предложены критерии прогнозирования течения послеоперационного периода у детей с ВПС, осложненными легочной гипертен-зией, по данным ОЛП с ингибиторами АПФ и антагонистами кальция.

Разработаны дополнительные критерии неинвазивной диагностики легочной гипертензии и ее составляющих, а также прогностической оценки результатов хирургического лечения детей с ВПС по данным радиоизотопных методов исследования.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Комплекс количественных критериев функционального состояния малого круга кровоообращения у детей с ВПС позволяет не только объективно определять показания к хирургическому лечению порока, но и прогнозировать его эффективность.

2. Использование радиоизотопных методов исследования у больных с ВПС, осложненными легочной гипертензией, позволяет объективно оценить и определить наличие и место поражения сосудистого русла малого круга кровообращения на микроциркуляторном уровне. ,

3. У детей с ВПС с артериовенозным сбросом в патогенезе формирования легочной гипертензии определяющую роль играют функциональный компонент и дисфункция сосудистого эндотелия.

4. У детей с ВПС, осложненными легочной гипертензией, наблюдается гладкое течение послеоперационного периода при условии положительной ОЛП с капотеном или нифедипином, изменении коэффициента легочной перфузии, снижении индекса напряжения в процессе ИГТ и увеличении количества Е-РОК.

5. У детей с ВПС «бледного типа» в процессе ИГТ снижение симпато-адреналовых влияний на сердечно-сосудистую систему приводит к увеличению кровенаполнения легких, снижению систолического давления в правом желудочке (СДПЖ), а также к восстановлению иммунобиохимических показателей, что в целом уменьшает риск развития послеоперационных осложнений.

6. У детей с ВПС капотен и нифедипин являются препаратами выбора в лечении правожелудочковой сердечной недостаточности, синдрома легочной гипертензии на этапе предоперационной подготовки, в раннем послеоперационном периоде и у больных с резиду-альной легочной гипертензией.

Внедрение результатов работы в практику

Основные результаты проведенных исследований внедрены в работу отделений детской кардиологии, сердечно-сосудистой хирургии НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, а также отделения функциональных методов исследования консультативно-диагностической поликлиники Областной детской больницы.

Формы внедрения

1. Методическое пособие. Применение интервальной гипоксичес-кой тренировки в качестве предоперационной подготовки детей с врожденными пороками сердца.- Томск, 2000.- 15с.

2. Рационализаторские предложения:

— устройство для приготовления газовой смеси к гипоксикатору ГП-1М (№256/1-1994);

— программа расчета и сохранения параметров гемодинамики по исходным данным ангио- и реографии (№ 267/1-1996);

— устройство для проведения гипоксических проб (№ 270/1-1997);

— метод оценки функционального состояния системы гемостаза с помощью общей гипоксической пробы (№ 271/2-1997).

Результаты работы могут быть использованы в кардиологических, кардиохирургических и функциональных отделениях научно-исследовательских институтов и учреждений практического здравоохранения.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на: Международной конференции «Ультразвуковые методы диагностики в современной клинике» (Харьков, 1992); 2-м съезде Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 1995); региональной научно-практической конференции с международным участием «Современные проблемы кардиологии» (посвященной 15-летию НИИ

кардиологии ТНЦ СО РАМН) (Томск, 1995); II Конгрессе кардиологов Центральной Азии (Алмата, 1995); Международной конференции «Гипоксия в медицине» (Москва, 1996); Ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва, 1997); региональной научной конференции «Актуальные проблемы кардиологии» (Томск, 1997); Ежегодной научной сессии Кемеровского кардиологического центра СО РАМН «Актуальные проблемы кардиологии и сердечнососудистой хирургии» (Кемерово, 1997, 1998, 2000); III, IV, VI Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 1996, 1998, 2000); V Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Новосибирск, 1999); региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы патологии сердца у детей» (посвященной 20-летию НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН) (Томск, 2000); региональной научно-практической конференции «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике» (Томск, 2000); региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы кардиологии» (посвященной 20-летию НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН) (Томск, 2000); региональной научно-практической конференции «Проблемы детской кардиологии» (Томск, 2001).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 85 печатных работ, из них 14 - в центральных и рецензируемых журналах, 6 - в зарубежных изданиях и 65 - в виде тезисов в материалах международных и республиканских конференций.

Результаты диссертации включены в руководства для практических врачей:

1. Вопросы патологии сердца у детей / Под ред. Р.С. Карпова. -Томск, 2000. - 114с.

2. Детская кардиология / Под ред. Г.П. Филиппова. - Томск, 2001. -172 с.

Структура и объем диссертации

Диссертация представлена на 461 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинического материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их анализа, изложенных в 6 главах, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 37 рисунками, 58 таблицами. Список литературы включает 736 источников (415 отечественных и 321 зарубежный).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование включены 277 детей с ВПС в возрасте от 9 месяцев до 16 лет (средний возраст составил 8,7+2,7 лет), из них 231 больной с ВПС, осложненными легочной гипертензией, и 46 - с тетрадой Фалло (табл. 1).

Таблица 1

Сравнительная характеристика распределения больных по ВПС

Группы больных

ВПС Основная Сравнения Всего

(п=137) (п= 140) (п = 277)

ОАО 21 23 44

ДМПП 47 57 104

дмжп 24 21 45

АВК 6 4 10

ДМПП, АДЛВ 5 4 9

ДМЖП, ДМПП 8 6 14

ДМЖП, ОАП, ДМПП 3 2 5

ТФ 23 23 46

Степень нарушения кровообращения (НК) у детей с ВПС оценивалась нами по классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко в модификации Н.М. Мухарлямова (1978). НК 1а стадии диагностировано у 96 (34,6 %) больных, 16 - у 74 (26,7 %). 2а стадия наблюдалась в 67 (24,1 %) случаях и 26 констатирована у 40 (14,4 %) обследованных. Степень легочной гипертензии у больных с ВПС оценивали по классификации, разработанной в Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева (Бураковский В.И. и др., 1975).

Основную группу составили 137 (49,4 %) больных с ВПС, у которых в комплексной предоперационной подготовке и послеоперационной реабилитации использовались ингибиторы АПФ, антагонисты кальция или ИГТ. В группу сравнения включены 140 детей аналогичного возраста, порока сердца, степени сердечной недостаточности и легочной гипертензии. Контрольную группу составили 35 практически здоровых детей аналогичного возраста (9,9 ± 2,3 лет). Сравнительный анализ особенностей гемодинамики малого круга кровообращения больных с ВПС «бледного типа» проводился у детей в зависимости от степени выраженности легочной гипертензии. Для этого все пациенты были разбиты на три подгруппы. Первую

подгруппу составили 133 (57,5 %) ребенка с незначительной легочной гипертензией (1а-1б группа). Во вторую подгруппу вошли 21 (9,0 %) пациент с умеренной степенью легочной гипертензии (II группа). И в третью подгруппу - 20 (8,6 %) больных с высокой легочной гипертензией (Illa - Шб, IV группы).

Верификация диагноза и прямое измерение давления в камерах сердца и в легочной артерии проведены 198 (71,4%) больным во время ангиокардиографии и зондирования полостей сердца с использованием ангиографического комплекса «CARDIOSKOP-U» фирмы «Siemens».

Для решения поставленных задач, наряду с общеклиническим обследованием больных, использован комплекс неинвазивных кли-нико-инструментальных и иммунобиохимических методов исследования.

Оценка вегетативного гомеостаза проводилась с помощью автоматизированной ритмографической программы «ЭКГ-ТРИГГЕР». По данным кардиоинтервалографии (КИГ) определяли исходный вегетативный тонус (ИВТ) и вегетативную реактивность (BP).

Ультразвуковое исследование сердца проводилось на аппаратах «Ultramark-9» HDI фирмы ATL (США), «Aloka-2200» (Япония) с помощью секторных датчиков с частотой 3,5 МГц и 5 МГц по общепринятой методике (Митьков В.В. и др., 1998). Для оценки внутри-сердечной гемодинамики левого желудочка сердца по формуле L. Teicholtz (1972) определяли конечно-систолический (КСО, мл), конечно-диастолической объем левого желудочка (КДО, мл), фракцию выброса (ФВ, %) и фракционное уменьшение передне-заднего размера левого желудочка (AS, %). С помощью Д-ЭхоКГ аортального кровотока определяли ударный объем (УОлж, мл), минутный объем кровообращения (МОКлж, л/мин), сердечный индекс левого желудочка (СИлж, л/мин/м2), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС, дин/с/см"5).

Гемодинамику малого круга кровообращения оценивали путем измерения передне-заднего размера правого желудочка (ПЖ, мм), толщины передней стенки правого желудочка (ТПСПЖ, мм), диаметра легочной артерии (JIA, мм). По данным Д-ЭхоКГ выносящего тракта правого желудочка рассчитывались ударный объем (УОпж, мл), ударный индекс (УИпж, мл/м2), минутный объем кровообращения (МОКпж, л/мин) и систолический индекс правого желудочка (СИпж, л/мин/м2), отношение легочного кровотока к системному (QP/QS, усл.ед.). Максимальное систолическое давление в

легочной артерии (СДЛА, мм рт. ст.) определяли по скорости струи трикуспидальной регургитации. Диастолическое давление в легочной артерии (ДДЛА, мм рт. ст.) рассчитывали как сумму конечного ди-астолического градиента между легочной артерией и правым желудочком и давлением в правом предсердии (Митьков В.В. и др., 1998). Среднее давление в легочной артерии (ДСРЛА, мм рт.ст.) определяли по A. Kitabatake et al. (1983) с последующим расчетом общего легочного сопротивления (ОЛС, дин/с/см"5).

Сократительную функцию миокарда оценивали по данным фазового анализа цикла сердечного сокращения, при этом определяли период изоволюмического сокращения (PEP, мс), период изгнания желудочка (ET, мс), время ускорения кровотока из желудочка (AT, мс) и их отношения (РЕР/ЕТ, PEP/AT, АТ/ЕТ). Кроме того, определялось время изоволюмического расслабления (IRT, мс), время изоволюмического сокращения (ICT, мс), с последующим расчетом миокардиального индекса MPI=(ICT+IRT) / ET (Eidem B.W. et al., 1998).

Радиоизотопные методы оценки гемодинамики малого круга кровообращения проводили на сцинтиляционной гамма-камере «Omega-500» фирмы «Technicare» (США - ФРГ) по общепринятой методике (Цыб А.Ф. и др., 1987). Запись и обработку сцинтиграмм выполняли на компьютерной системе «Сцинти» производства НПО «Гелмос» (Россия).

Перфузионная сцинтиграфия легких с 99шТс-микросферами альбумина (99шТс-МСА) сочеталась с предварительной записью прохождения радиоактивного болюса по правым отделам сердца и легочной артерии. При этом определяли равномерность распределения РФП и наличие дефектов накопления, а также подсчитывали долю аккумуляции препарата каждым легким в отдельности. Для установления степени выраженности перераспределения легочного кровотока определяли коэффициент легочной перфузии Upper/Low (U/L), отражающий соотношение радиоактивности в верхних и нижних отделах легких. Анализ результатов болюсного исследования включал расчет констант опорожнения правого желудочка сердца (Кпж) и легочной артерии (Кла) от РФП, а также их соотношение (Кпж/Кла).

По кривым радиокардиопульмонографии рассчитывали следующие показатели легочной гемодинамики (Сиваченко Т.П. и др., 1984): период полунакопления (Тпнп, с) и время поступления индикатора в правые отделы сердца (Тмп, с), период полунакопления индика-

тора в левых отделах сердца (Тпнл, с), среднее время циркуляции крови в малом круге кровообращения (Тмк, с), минимальное время циркуляции крови в сосудах легких (Тмин, с), минимальное время циркуляции крови по правым отделам сердца и легким (Тпсл, с), минимальное (Тамн, с) и модальное артериальное время (Там, с), минимальное венозное время (Твмк, с), модальное венозное время (Твм, с).

Ультразвуковое исследование эндотелийзависимой вазодилатации

плечевой артерии проводили с использованием эхокамеры «Aloka -2200» (Япония) линейным датчиком 7,5 МГц по методике, описанной D. Celermajer и соавт. (1992). Для оценки эндотелийзависимой вазодилатации проводили пробу с реактивной гиперемией, а для выявления эндотелийнезависимой дисфункции использовали пробу с нитроглицерином. Рассчитывали следующие показатели кровотока: диаметр плечевой артерии (D, см), пиковую систолическую скорость кровотока (Vps, см/с), индекс пульсации (PI), индекс резис-тивности (RI), скорость объемного кровотока (Vvol, мл/мин), напряжение сдвига (т, дин/см2) (Мелькумянц А.М. и др., 1992) и чувствительность плечевой артерии к напряжению сдвига на эндотелии (К, усл.ед.) (Иванова О.В. и др., 1998).

Исследование показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета включало определение В-лимфоцитов (ЕАС-РОК) методом розеткообразования с эритроцитами барана, нагруженными комплементом; активных, тотальных и восстановленных розеткообразующих Т-лимфоцитов (Е-РОК) в процентах и абсолютном содержании (Кожевников B.C. и др., 1980). Концентрацию иммуноглобулинов классов А, М и G определяли по G. Mancini и соавт. (1965) методом радиальной иммунодиффузии в агаровом геле. Определение концентрации циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови проводилось по методу Virella путем инкубации испытуемой сыворотки (Осипов С.Г. и др., 1983). При исследовании неспецифических факторов защиты функциональную активность гранулоцитов оценивали с помощью спонтанного и индуцированного НСТ-теста по реакции восстановления нитросинего тетразолия (НСТ) (Меньшиков В.В. и др., 1987).

Для оценки перекисного окисления лнпидов и антиоксидантной системы определяли концентрацию спонтанного и скорость накопления малонового диальдегида (МДА, мкмоль/л-ч) в сыворотке крови при индукции in vitro ионами железа в реакции с тиобарби-туровой кислотой. Количество диеновых конъюгатов (ДК,

02зз/мл) оценивали спектрофотометрически в гексановом экстракте по разности оптической плотности между опытной и контрольной пробами при 233 нм (Косухин А.Б. и др., 1987). Антиокислительную активность (АОА, мкэкв/л-мин) липидов сыворотки крови определяли спектрофотометрически по методу С. Glavind (Гаврилов В.Б. и др., 1983). Активность каталазы (мккат/л) определяли по снижению концентрации перекиси водорода в пробе по методике М.А. Королюка и соавт. (1988). Активность супероксиддисмутазы (СОД, ЕД/мл-мин) в сыворотке крови определялась спектрофотометрически (Брусов A.C. и др., 1976).

Анализ газового состава и кислотно-щелочного состояния (КЩС) крови проводился на газоанализаторе STAT proffle-5 (NOVA biomedical).

В соответствии с поставленными задачами в качестве методов нагрузочного тестирования, позволяющих оценить компенсаторные возможности и функциональные резервы, использовались следующие пробы.

Клиноортостатическая проба. В положении больного лежа и на первых минутах в вертикальном положении оценивали изменение показателей кардиоинтервалографии с определением вегетативной реактивности (Баевский P.M. и др., 2001).

Проба с вазодилататорами (ингибиторами АПФ - капотеном, энапом, рамиприлом, и антагонистом кальция - нифедипином). До и через 40-60 мин после однократного приема препарата проводили Д-ЭхоКГ, измеряли ЧСС и АД. Наряду с инструментальными данными, оценивали клиническую переносимость препарата. ОЛП считалась положительной, если после приема препарата улучшались показатели сократительной функции миокарда и снижалось давление в легочной артерии. Отсутствие изменений или парадоксальная реакция расценивались как отрицательная проба.

Проба с дозированной изокапнической гипоксией, содержащей 10% кислорода во вдыхаемом воздухе (ГГС-10), проводили с помощью серийного гипоксикатора ГП- 1М. Перед острой гипоксической пробой (ОГП), а также на 10-й, 20-й минутах ОГП и через 3, 5 минут после прекращения пробы регистрировали ЭКГ, монитори-ровали Sa02, ЧСС, АД с помощью реанимационного монитора Dina-map™Plus (Critikon, USA), проводили забор венозной крови на исследование газового состава и КЩС, содержания гормонов, продуктов ПОЛ и лейкоцитарной формулы.

На этапе предоперационной подготовки в качестве немедикаментозного способа коррекции нарушений гемодинамики проводили

интервальные гипоксические тренировки. ИГТ проводили по интер-митгирующей методике, по 5 мин с 5-минутным перерывом в течение одного часа в продолжение 20-25 дней (Караш Ю.М. и др., 1988).

С учетом общепринятых показаний к хирургической коррекции ВПС 214 (83,9 %) детей были прооперированы на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения, а у 41 (16,0 %) больного использованы методы эндоваскулярного лечения ВПС. В 23 (8,3 %) случаях произведена эмболизация ОАП с использованием спирали С. Gianturco (20) или устройства проф. Е. Сидериса (3). В 17 (6,1 %) случаях ДМПП был закрыт с использованием «Button device Sideris» (Греция), и у одного больного с большим ДМПП - с помощью «Transcatheter Patch».

Все исследования выполняли в динамике: до операции, в процессе предоперационной подготовки, в ранние сроки и в отдаленном периоде наблюдения после операции с гладким течением послеоперационного периода и у больных с резидуальной легочной гипертензией.

Статистическая обработка полученных результатов проведена с использованием пакетов прикладных программ «Statistica» для Windows на IBM PC. Методы статистического анализа включали проведение дисперсионного анализа, регрессионного, корреляционного и диск-риминантного анализов. Достоверность полученных данных считали при значении доверительной вероятности р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Нарушения внутрисердечиой и легочной гемодинамики у детей с ВПС

В результате объемной перегрузки правых отделов сердца у детей с ВПС «бледного типа» наблюдалась дилатация правого желудочка у 63,2% обследованных, гипертрофия ПСПЖ - у 42 (24,1 %) больных, расширение ствола легочной артерии - у 157 (90,2 %) пациентов. Сердечный выброс правого желудочка сердца зависел от величины сброса (г = 0,79; р < 0,01) и СДПЖ (г = 0,35; р < 0,05) благодаря функционированию механизма Франка-Старлинга (Меерсон Ф.З. и др., 1973; Агаджанова Н.Г., 1982). Сократительная функция правого желудочка зависела от степени легочной гипертензии (табл. 2). Функциональные резервы сердечной мышцы со временем истощаются и появляются признаки ее недостаточности, что подтверждается ухуд-

Таблица 2

Сравнительная характеристика морфофункциональньгх показателей гемодинамики у детей с ВПС с различной степенью легочной гипертензии (М±ш)

Показатели Больные I подгруппы, п=133(1) Больные II подгруппы, п=21 (2) Больные III подгруппы, п=20 (3) Р(1-2) Р(1-3) Р(2-3)

КДО, мл 65,6 ±2,5 65,1 + 9,6 102,1 ± 10,2 < 0,01 < 0,05

КСО, мл 21,4 + 0,9 24,4 + 3,7 39,8 ± 6,2 < 0,05

СИ лж, л/мин/м2 4,0 ± 0,1 5,3 ±0,9 5,2 ± 0,7

ФВ, % 67,3 ± 0,6 66,8 ±2,1 63,5 ± 2,7

AS, % 36,9 + 0,4 37,1 ± 1,7 34,9 ± 1,9

РЕР/ЕТлж 0,43 ± 0,01 0,42 ± 0,01 0,47 ± 0,04

РЕР/АТлж 1,43 ±0,03 1,35 ±0,10 1,13 ±0,06

ПЖ, мм 17,7 ±0,6 20,8 ± 1,7 21,9 ±2,0 < 0,05

ИПЖ, мм/м* 18,9 ±0,8 19,5 + 2,0 25,3 + 2,1 < 0,03

ТПСПЖ, мм 4,5 + 0,1 5,0 ± 0,3 7,0 ± 0,5 < 0,001 < 0,01

JTA, мм 22,9 ± 0,3 27,1 ± 1,3 33,1 ±2,4 < 0,004 < 0,001 < 0,001

ИЛА, мм/м2 24,4 ± 0,6 31,9 ±2,6 30,7 ± 2,3 < 0,01 < 0,005

МОК пж, л/мин 7,2 ± 0,3 8,3 ± 0,7 9,2 ±2,1

СИ пж, л/мин/м2 7,4 + 0,3 9,9 ± 0,8 8,2 ± 1,5 < 0,01

СДПЖ, мм рт. ст. 29,5 ± 0,6 44,2 ±2,8 76,3 ±4,5 < 0,001 < 0,001 < 0,001

ДЦПЖ, мм рт. ст. 10,1 ±0,3 15,0 ± 1,5 38,5 ± 2,8 < 0,01 < 0,001 < 0,001

QP/QS 2,1 ±0,1 2,6 ± 0,2 2,3 ±0,2 < 0,05

РЕР/ЕТпж 0,30 ±0,01 0,29 ±0,01 0,47 ± 0,05 < 0,01 < 0,01

РЕР/АТ пж 0,69 ± 0,03 0,79 ± 0,02 1,28 ±0,21 < 0,01 < 0,05 < 0,01

ДСРЛА, мм рт. ст. 24,8 ± 1,0 23,5 ±2,1 31,7 ±2,5 < 0,05 < 0,05

ОЛС, дин/с/см 318,5 ± 19,9 267,6 ±36,1 493,8 ± 66,9 < 0,05 < 0,05

шением процесса изометрического расслабления. Констатировано нарушение фазовой структуры систолы и в результате этого увеличение отношений периодов РЕР/ЕТ и РЕР/АТ, что указывало на снижение сократительной функции миокарда правого желудочка сердца.

Вместе с тем, наблюдалось достоверное увеличение левых отделов сердца и гипертрофия межжелудочковой перегородки. Так, СИ несколько превысил нормальные значения и составил 4,3±0,2 л/мин/м2 за счет компенсаторного учащения до 87,4 ± 1,2 мин"1 сердечного ритма (р < 0,001). Показатели сократительной функции левого желудочка, обусловленные нарушением фазовой структуры сердечного цикла, были снижены у 54 (31,0 %) детей.

У больных с умеренно выраженной легочной гипертензией преобладала дилатация полости правого желудочка и наблюдалось замедление поступления индикатора в правый желудочек сердца до 1,7 ± 0,3 с (р < 0,05). Степень гипертрофии правого желудочка существенно не отличалась и в среднем составляла 4,5 ± 0,5 мм (р < 0,01). Выявлена отрицательная корреляционная связь МОК правого желудочка с величиной OJIC (г= -0,73; р < 0,001). Тогда как у детей с высокой легочной гипертензией ТПСПЖ увеличилась до 7,0 ± 0,5 мм (р<0,01), а величина QP/QS составила только 2,3 ± 0,2, по-видимому, за счет преобладания склеротических изменений в легочных сосудах. У данной категории больных констатирована выраженная дилатация и гипертрофия левого желудочка. При этом выявлена корреляционная связь величины КДО левого желудочка с массой миокарда (г = 0,87; р < 0,001).

Необходимо подчеркнуть, что относительный размер правого желудочка и легочной артерии у больных II и III подгрупп не отличались, т.е. с повышением давления в легочной артерии дилатация полостей не прогрессирует, а компенсаторно увеличивается степень гипертрофии правого желудочка сердца. Как ни парадоксально, но у пациентов с высокой степенью легочной гипертензии ИПЖ сердца отрицательно коррелировал с СДПЖ (г = -0,54; р < 0,04).

У детей с ТФ (25) наблюдалось достоверное снижение размера и объема полости левого желудочка сердца. В 21 случае диагностирована гипертрофия МЖП в среднем до 6,8 ± 0,3 мм (р < 0,05). В процессе естественного течения ТФ наличие стеноза выходного отдела правого желудочка сердца, значительное повышение СДПЖ до 76,2 + 3,8 мм рт.ст. (р < 0,001), а ДДПЖ - до 31,0 ± 2,4 мм рт.ст. (р < 0,001) вызывают нарастание гипертрофии миокарда правого желудочка,

уменьшение легочного кровотока, увеличение сброса крови справа налево и прогрессирование артериальной гипоксемии (Хикматов АЛ., 2001). Уменьшение фракции изгнания крови из правого желудочка сердца расценивается как несоответствие степени гипертрофии правого желудочка сопротивлению выброса в легочную артерию (Константинов Б А, 1981).

По данным радионуклидных методов исследования величина сброса крови слева направо (С2/С[) в первых двух подгруппах больных была практически одинаковой. У пациентов третьей подгруппы этот показатель был значительно ниже и составил 0,55+0,03 (р<0,05), что можно объяснить повышенным ОЛС, препятствующим сбросу крови через дефект (табл. 3).

Таблица 3

Сравнительная характеристика показателей гемодинамики малого круга кровообращения по данным радионуклидных

методов исследования у детей с ВПС «бледного типа» в зависимости от степени легочной гипертензии (М + ш)

Показатели Больные I Больные II Больные III Р(1-3) Р(2-3)

подгруппы, подгруппы, подгруппы,

п=20 (1) п=7 (2) п=8 (3)

О/с, 0,66 ± 0,03 0,62 ±0,01 0,55 ± 0,03 < 0,05

Тлег, с 3,8 ± 0,2 3,2 ±0,3 4,0 ± 0,5

Тпнп, с 1,7 ±0,3* 1,8 ±0,5 1,1 ±0,2

Тмп, с 2,7 ± 0,3* 3,4 ± 0,6* 2,6 ± 0,4

Тпсл, с 2,5 ± 0,2 3,0 ± 0,2 3,3 ±0,1* < 0,01

Тамн, с 1,7 + 0,2 1,4 + 0,1 1,5 ±0,3

"Гам, с 2,7 ± 0,3* 2,8 ± 0,7 3,0 ± 0,4*

Твмк, с 2,2 ±0,1* 1,7 ±0,3* 1,5 ±0,2* < 0,01

Твм, с 2,2 ±0,1* 2,3 ± 0,5* 2,0 ± 0,7*

Кпж 0,29 ± 0,03* 0,30 ± 0,04* 0,36 ± 0,04*

Кла 0,1910,02 0,19 + 0,02 0,18 + 0,04

Клж/Кла 1,5 ±0,1 1,6 + 0,2 2,4 ±0,3 < 0,05 < 0,05

Твм/Там 1,3 ±0,1 1,2 ±0,3 1,2 ± 0,5

U/L 0,87 ± 0,03 0,92 + 0,03 1,05 ±0,05* < 0,01

Примечаение: * р<0,05 - различия между показателями группы здоровых лиц

Период полунакопления индикатора в правых отделах сердца у детей с ВПС, осложненными умеренной легочной гипертензией,

был увеличен до 1,7 ± 0,3 с (р < 0,05). Тмп также было достоверно выше нормальных значений, составив 3,4 ± 0,6 с (р < 0,05), что указывает не только на замедление скорости поступления индикатора в правые камеры сердца, но и на дилатацию полости правого желудочка. При этом время циркуляции в крови РФП по правым отделам сердца и легким увеличивалось в зависимости от выраженности легочной гипертензии. При анализе выявлена корреляционная связь величины OJIC со временем циркуляции крови по правым отделам сердца (г = 0,84; р < 0,03) и легким (г = 0,94; р < 0,001). По нашим данным констатировано увеличение Там в группе больных с высокой легочной гипертензией до 3,0 ± 0,4 с (р < 0,05). Установлена прямая корреляционная связь Там с размером легочной артерии (г = 0,48; р < 0,04). Тогда как минимальное (Твмк) и модальное венозное время (Твм) кровотока в малом круге кровообращения были достоверно ниже нормальных значений и уменьшались от степени выраженности легочной гипертензии, составив в III подгруппе больных соответственно 1,5 ± 0,2 с (р < 0,05) и 2,0 + 0,7 с (р < 0,05) против 4,1 ± 0,1 с и 3,8 ± 0,1 с в группе здоровых лиц.

Чтобы избежать возможных погрешностей при обработке полученных кривых, мы, наряду с абсолютными значениями скорости прохождения болюса от правых отделов сердца к левым, использовали соотношения этих величин (Твм/Там и Кпж/Кла). При этом была установлена положительная корреляционная связь Кпж/Кла с СДПЖ (г = 0,61; р < 0,004). По нашим данным, увеличение Кпж/ Кла более 1,33 указывает на наличие легочной гипертензии. Следует отметить, что замедление времени кровотока происходило преимущественно на уровне мелких артерий и артериол, что лишний раз убедительно доказывает ведущую роль артериального звена в патогенезе развития легочной гипертензии у детей с ВПС «бледного типа». У больных с нормальными величинами давления в легочной артерии соотношение Твм/Там находится в пределах 1,4-1,6. По мере увеличения легочного давления данный показатель уменьшается и у больных с высоким давлением в легочной артерии в среднем составляет 1,2 ± 0,5. По данным регрессионного анализа установлено, что у детей с ВПС, осложненными легочной гипертензией, между показателем АТ/ЕТ правого желудочка и Твм/Там существует отрицательная корреляционная связь (г = -0,92; р < 0,007).

Подтверждением этому явились и данные перфузионной сцин-тиграфии легких. У обследованных нами больных наблюдалось пере-

распределение легочной перфузии в пользу верхних долей, возрастающее с увеличением степени легочной гипертензии. Так, уже у пациентов I и II подгрупп и/Ь превышал показатели нормальных величин и составил соответственно 0,87 ± 0,03 и 0,92 ± 0,03. Тогда как у больных III подгруппы и/Ь увеличился соответственно до 1,05 ± 0,05 (р < 0,01). Можно предположить, что в начальных стадиях легочной гипертензии эти изменения обусловлены рефлекторным спазмом мышечных артериол, приводящим к обеднению легочной микроциркуляции в базальных отделах легких, тогда как на более поздних этапах основной вклад в механизм перфузионных нарушений в малом круге кровообращения начинают вносить склеротические изменения в сосудах легких.

Хорошо известно, что активация РААС и симпатической нервной системы приводит к вазоконстрикции, повышению ОПСС, снижению эластических свойств артерий и способствует повышению артериального давления (Чихладзе Н.М., 2000). Вазомоторные реакции у детей с ВПС изучены нами па модели плечевой артерии. У всех обследованных больных (35) диаметр плечевой артерии в покое не отличался от такового у здоровых детей и не превышал 0,6 см, что соответствовало требованиям, предъявляемым к изучаемой артерии (Секпгауег Б. е1 а1., 1992).

У детей с ВПС, осложненными легочной гипертензией, в большинстве случаев (82,8 %) наблюдалось снижение эндотелийзависи-мой вазодилатации плечевой артерии менее 10 %. При увеличении скорости кровотока на 61,7 + 6,2 % во время пробы с реактивной гиперемией диаметр плечевой артерии увеличился только на 5,1 ±1,1% (р < 0,05), вероятно, в результате снижения синтеза вазодилататоров и ингибиторов факторов роста (ангиотензина II, эндотелина, N0) (Иванова О.В. и др., 1997; Се1епшиег Б. еС а1., 1992). Причем выявлена отрицательная корреляционная связь эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии со степенью легочной гипертензии (г=-0,б5; р<0,05), т. е. чем выше была степень легочной гипертензии, тем меньше дилатация плечевой артерии, вызванная потоком крови. У 10 из 29 больных сосудистая реакция была снижена менее 5 %, у 7 - вообще не изменилась, а у одной больной с высокой степенью легочной гипертензии и признаками сердечной недостаточности наблюдалась вазоконстрикция.

Показатели напряжения сдвига на эндотелии в первые секунды реактивной гиперемии у больных с ВПС были достоверно ниже, чем

в группе здоровых детей, составив 77,0 ± 3,9 дин/см2 (р < 0,05). Тогда как чувствительность плечевой артерии к изменению напряжения сдвига на эндотелии у больных и здоровых детей достоверно не различались и составили соответственно 0,086 ± 0.025 и 0,110 ± 0,012 усл.ед. Во время индивидуального анализа замечено, что у семи больных показатель чувствительности плечевой артерии был равен нулю, удвух пациентов получено отрицательное значение. Следовательно, в этих случаях увеличение напряжения сдвига приводило к сужению плечевой артерии. Следует отметить, что у детей с ВПС функциональное состояние гладкомышечных клеток сосудистой стенки было не нарушено.

В большинстве случаев у детей с ВПС с артериовенозным сбросом выявлен синдром вегетативной дисфункции, проявляющийся напряжением механизмов адаптации и истощением функциональных резервов. У 71,9 % обследованных констатированы симпатикотони-ческий и гиперсимпатикотонический ИВТ, а у 54,3 % больных диагностированы патологические типы ВР. Причем по данным одно-факторного дисперсионного анализа установлено, что значения ИН у обследованных детей коррелировали со степенью легочной гипер-тензии (г = 0,76; р < 0,05) и НК (г = 0,64; р < 0,05).

У детей с ВПС, осложненными легочной гипертензией, наблюдались признаки вторичного иммунодефицита. Выявлено сочетанное повреждение клеточного и гуморального звена иммунитета в виде дезорганизации Т-лимфоцитов и снижения функциональной активности В-лимфоцитов, проявляющееся в увеличении количества ЕАС-РОК, снижении концентрации 1бМ и повышении уровня ЦИК, снижении метаболической активности гранулоцитов, что согласуется с данными других исследований (Исхакова Х.И. и др., 1990; Дегтярева Е.А., 1996; Рапк1г Б. & а1., 1993).

Преобладание патологических типов адаптационных реакций у детей с ВПС, а также повышенное содержание первичных и вторичных продуктов ПОЛ, активность антиоксидантных ферментов, зависящие от степени легочной гипертензии, обусловлены преобладанием реакции оксидативного стресса (табл. 4). У больных с умеренной степенью легочной гипертензии констатировано увеличение содержания первичных, вторичных продуктов ПОЛ и скорости их накопления. Компенсаторно увеличивалась активность антиоксидантных ферментов. Причем уровень АОА липидов сыворотки крови этой группы пациентов не только не снижен, но даже повышен, т.е. антиокислительный резерв липидов сыворотки крови не истощён.

Следует обратить внимание на значительное превышение скорости накопления МДА в сыворотке крови больных с умеренной легочной гипертензией, у которых, в отличие от детей III подгруппы, показатели ПОЛ находились в состоянии компенсированного напряжения.

Таблица 4

Показатели перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы у здоровых детей и больных ВПС (М ± ш)

Показатели Здоровые дети, п= 19 Больные I и II подгрупп, п = 75( 1) Больные III подгруппы, п = 10 ( 2 ) Р (1-2)

ДК, D233/nui 1,00 ±0,12 1,43 ±0,09* 1,00 ±0,33

МДА спонтанный, мкмоль/л 2,58 + 0,61 5,91± 0,55* 9,36 ± 2,43*

Скорость накопления МДА, мкмол /л-ч 4,42 ± 1,01 15,81 ± 1,81* 7,66 ± 2,67 < 0,05

АОА , мкэкв/л-мин 1,43 + 0,16 2,81 ± 0,51* 1,47 ± 0,32

Каталаза, мккат/л 30,69 ± 2,23 76,47 ± 8,82* 78,64 ± 17,69*

СОД, ЕД/мл-мин 1,90 ±0,17 5,66 ± 0,54* 6,80 ± 2,24

Примечание: * - достоверность различий (р<0,05) с группой здоровых детей

Диагностическое значение нагрузочных проб в оценке функциональных резервов гемодинамики малого круга кровообращения у детей с ВПС, осложненными легочной гипертензией

Резервные возможности и степень выраженности функционального компонента в генезе легочной гипертензии у детей с ВПС изучены нами по данным ОЛП с периферическими вазодилататорами. Проведенные исследования показали, что ингибиторы АПФ и ни-федипин обладают схожими гемодинамическими эффектами. У 34 (60,7 %) детей ОЛП была положительная, у 7 (12,5 %) - парадоксальная и у 15 (26,7 %) больных основные показатели гемодинамики при этом не изменились. Положительные фармакологические тесты указывали на сохранение функциональных сосудистых резервов малого круга кровообращения и чаще встречались у детей с преобладанием функционального компонента в генезе легочной вазоконст-

рикции. Проведенный анализ полученных результатов показал, что ингибиторы АПФ в результате вазодилатации вызывают уменьшение ОПСС, что способствует снижению САД до 100,1 ± 1,2 мм рт.ст. (р < 0,05), и как результат - повышение показателей сократительной функции левого желудочка ФВ и ДБ до 69,7 ± 1,2 % (р < 0,05) и 38,9 ±0,9% (р<0,05), а также снижение отношения РЕР/ЕТ с 0,43 + 0,01 до 0,38 ± 0,01 (р < 0,001). При проведении корреляционного анализа установлено, что ОПСС на высоте ОЛП отрицательно коррелирует с величиной сердечного выброса левого желудочка сердца (г =-0,72; р < 0,001).

Для больных с умеренной легочной гипертензией чаще были характерны положительные фармакологические тесты. Во время ОЛП наблюдалось снижение ДСРЛАдо 21,4 ± 1,3 мм рт.ст. (р < 0,05). В результате этого СИ правого желудочка вырос и составил 9,2 ± 0,7 л/мин/м2. Величина сброса крови при этом незначительно увеличилась. При анализе выявлена отрицательная корреляционная связь МОК правого желудочка с ОЛС (г = -0,82; р < 0,001). На пике действия препаратов величина сердечного выброса правого желудочка сердца отрицательно коррелировала с РЕР/ЕТ (г = -0,73; р < 0,003), т.е. ингибиторы АПФ, повышая сократительную способность миокарда, увеличивали сердечный выброс и, тем самым, объем сброса крови. Сравнительный анализ эффективности вазодилататоров показал, что наибольшее снижение СДПЖ и повышение сердечного выброса наблюдалось во время пробы с капотеном и нифедипином (рис. 1).

Леи, %

Дсдпж,% .' энап рамиприл

кацотен нифедипин

Рис. 1. Изменение показателей гемодинамики правого желудочка у детей с ВПС при ОЛП с различными вазодилататорами

По данным РКПГ на пике действия капотена констатировано замедление поступления РФП в правые отделы сердца. Значение показателя Тпнп увеличилось на 28,5 %, в среднем составив 1,8 ± 0,6 с. Увеличение показателя Тпнп коррелировало со степенью повышения СДПЖ (г = 0,94; р < 0,05). У 75 % больных время циркуляции РФП по артериальному руслу легких увеличивалось. При этом на фоне приема капотена в результате возросшего кровенаполнения и его перераспределения Там, характеризующее преимущественно кровоток в крупных и мелких артериях, повысилось до 4,1 ± 0,5 с (р < 0,05).

Острая гипоксическая проба у детей с ВПС «бледного типа» вызывает стрессовую реакцию, проявляющуюся изменением нейроэн-докринных показателей и газового состава венозной крови, степень выраженности которой зависит от ИВТ. У детей с нормо- или сим-патикотонией наблюдается закономерное достоверное повышение ИН и увеличение концентрации кортизола, а также повышение сократительной функции и увеличение сердечного выброса правого желудочка. У лиц с гиперсимпатикотоническим ИВТ во время пробы происходит снижение ИН и концентрации кортизола, что свидетельствует об истощении компенсаторного резерва у данной категории больных.

Особенности предоперационной подготовки детей с ВПС

В лечении хронической сердечной недостаточности у 19 детей с ВПС «бледного типа» и 9 - с ТФ нами использовались ингибиторы АПФ.

Через 3 недели (23,6 ±3,4 дней) курсового лечения капотеном (0,5-1 мг/кг/сут) в большинстве случаев наблюдалось улучшение общего самочувствия и повышение переносимости физических нагрузок. Полученные нами данные свидетельствуют о снижении средних значений ОПСС и АД. Возможно, что основным механизмом антигипертензивного действия ингибиторов АПФ является стимулирование и депонирование NO, восстановление активности эндоте-лиальной NO-синтетазы, способствующее уменьшению эндотели-альной дисфункции (Clozel М. et al., 1991; Young R.H. et al., 1995).

Уменьшение постнагрузки способствовало повышению показателей сократительной функции миокарда сердца. На фоне лечения капотеном снижение ДАД коррелировало со степенью повышения ФВ и AS (г = -0,48; р < 0,04). При анализе показателей фазовой структуры систолы правого желудочка сердца установлено, что период пре-дизгнания правого желудочка уменьшился с 98,8 ± 8,5 до 90,0 ± 7,2

мс, а время выброса и ускорения кровотока в легочной артерии существенно увеличились. Отношение РЕР/ЕТ сократилось до 0,28 ± 0,02 (р < 0,05), что способствовало повышению сократительной функции правого желудочка сердца. При этом СДПЖ снизилось до 36,5 ± 3,8 мм рт.ст., а сердечный выброс правого желудочка увеличился до 11,4 ± 1,7 л/мин/м2. СИ правого желудочка коррелировал с показателем ОР/ОБ (г = 0,74; р < 0,006). Только в одном случае констатировано нарастание клинических признаков сердечной недостаточности, а по данным ЭхоКГ - снижение ФВ, что послужило поводом для отмены препарата. У одного ребенка через 2 недели капотен заменили на энап из-за развившегося кашля.

У 57,1 % детей с ТФ, наряду с субъективным улучшением самочувствия, наблюдалось снижение СДПЖ и улучшение капиллярного кровотока легких, проявляющееся в тенденции к восстановлению нормального соотношения кровотока по отделам каждого легкого и к увеличению накопления РФП на ранее обедненной стороне на 3-5 % от исходного. Данные изменения, скорее всего, были обусловлены раскрытием спазмированных и нефункционирующих ранее капилляров, так как объем сброса крови в большой круг кровообращения практически не изменился, что может расцениваться как прогностически благоприятные признаки и указывать на сохранение резервных возможностей микроциркуляторного русла малого круга кровообращения.

У 41 пациента с повышенной активностью симпатической нервной системы на этапе предоперационной подготовки использовались интервальные гипоксические тренировки.

Положительные клинические эффекты ИГТ наблюдались у детей с симпатико- и гиперсимпатикотоническим ИВТ. У больных с ВПС, осложненными легочной гипертензией, снижение симпатоад-реналовых влияний на сердечно-сосудистую систему способствовало снижению ИН. В результате ИГТ увеличилось число детей с нормо-тонической ВР. При проведении контрольной ОГП наблюдался меньший прирост ИН на пороговой ступени пробы, что является одним из критериев адаптации к гипоксии (Меерсон Ф.З. и др., 1989). Наряду с этим, в процессе ИГТ наблюдалось увеличение ОР/ОЭ и снижение СДПЖ, а также восстановление нормального уровня тотальных Е-РОК, увеличение количества активных Е-РОК и ^М. По-видимому, по мере развития адаптации в кровеносных сосудах увеличивается активность эндотелиальной 1ЧО-синтетазы (Хие С. й а1., 1994; Нашр! V. е1 а1., 1995).

Сравнительный анализ показателей внутрисердечной и легочной гемодинамики после операции в зависимости от особенностей предоперационной подготовки, исходной степени легочной гипертензии и методов хирургической коррекции ВПС у детей

У адаптированных к гипоксии детей констатировано благоприятное течение интра- и послеоперационного периода. В ходе восстановления сердечной деятельности реже регистрировались рецидивы фибрилляции желудочков, отмечено снижение порога дефибрилляции, уменьшение случаев возникновения сердечной слабости, требующей инотропной поддержки (Дощицын B.JI. и др., 1983; MembanerM.J. et al., 1984).

Послеоперационные осложнения у адаптированных к гипоксии детей с ВПС зарегистрированы у 34,1 %, а в группе сравнения - у 63,3 % (р < 0,05). Констатировано улучшение заживления послеоперационного шва, снижение гипоксических осложнений, частоты развития перикардита, плеврита, посткардиотомного синдрома в 2,5 раза по сравнению с неадаптированными детьми. Более раннее восстановление основных параметров кардиогемодинамики наблюдалось в случаях положительного влияния ИГТ на нейровегетатив-ные показатели у больных с исходно патологическими типами вегетативной регуляции в процессе тренировки. Положительное влияние гипокситерапии проявлялось нормализацией субпопуляции Т-лим-фоцитов, уровня иммуноглобулинов, стабильностью показателей ка-талазы и антиокислительной активности, что, по-видимому, детерминировано перестройкой механизмов нейрогуморальной регуляции - активацией центральных стресс-лимитирующих систем (Меерсон Ф.З., 1993), повышением стабильности клеточных мембран (Куме-рова А.О. и др., 1995). У адаптированных к гипоксии пациентов установлено достоверное повышение АТ/ЕТ правого желудочка сердца до 0,48 ± 0,02 (р < 0,05), в то время как в группе сравнения это отношение возросло всего до 0,41 ± 0,02. Очевидно, предварительная адаптация к гипоксии путем снижения активности симпатической нервной системы, а также за счет нормализации продукции NO, опосредованно влияя на сосуды малого круга кровообращения, способствует легочной вазодилатации, что вызывает большее снижение давления в системе легочной артерии в раннем послеоперационном периоде.

У детей с умеренной легочной гипертензией (I и II подгруппы) после операции ФВ и AS отрицательно коррелировали с РЕР/ЕТ (г = -0,45; р < 0,005) и положительно с ET (г = 0,35; р < 0,02), что

подтверждало повышение сократительной функции миокарда левого желудочка за счет изменений фазовой структуры систолы. Диаметр правого желудочка сердца и легочной артерии уменьшились, но не достигли нормы. Показатели насосной функции правого желудочка практически нормализовались. Однако СДПЖ оставалось повышенным (25,0 ± 0,5 мм рт.ст.; р < 0,05). По данным фазового анализа структуры систолы правого желудочка наблюдалось увеличение РЕР/ЕТ до 0,41 ± 0,03 (р < 0,001), что указывало на снижение сократительной функции миокарда правого желудочка (рис. 2). По данным РКПГ время поступления индикатора в правые отделы сердца оставалось повышенным до 2,5 ± 0,3 с. Хирургическая коррекция порока способствовала уменьшению показателя артериального кровотока до 1,3 ± 0,2 с. В то время как Там практически не изменилось, венозное время при этом имело тенденцию к увеличению. На мик-роциркуляторном уровне сохранялось перераспределение легочного кровотока. В отдаленном периоде наблюдения основные показатели гемодинамики малого круга кровообращения восстановились у всех больных I и у 56,8 % - II подгруппы.

сдпж, мм рт. ст.

и

еер/ет

1 ч

,

Т 1

до через через

операции 1 месяц 1 год

до через через

операции 1 месяц 1 год

Рис. 2. Динамика показателей правого желудочка в различные сроки после операции у детей с ВПС: А - I подгруппа; © - II подгруппа; ■ - III подгруппа

У детей с высокой легочной гипертензией в раннем послеоперационном периоде наблюдалось достоверное уменьшение КДО со 102,1 ± 10,2 до 65,0 ± 14,4 мл (р < 0,05), а КСО соответственно с 39,8 ± 6,2 до 22,5 ± 4,1 мл (р < 0,05). В результате этого сократительная способность левого желудочка сердца на этом э тапе перестройки

гемодинамики несколько уменьшилась. Несмотря на хирургическую коррекцию порока, правые отделы сердца практически не изменились. СДПЖ превышало аналогичные показатели у пациентов I подгруппы в 1,8 раза, а во II - в 1,5 раза, должно быть, за счет выраженных органических изменений в легочной ткани и сердечной мышце (Бураковский В.И. и др., 1983; Николаева Т.Н. и др., 1996). Через год после операции левые камеры сердца и их сократимость восстановились, а размеры и давление в полости правого желудочка сердца не изменились.

Послеоперационное ухудшение показателей гемодинамики отрицательно отразилось и на эндотелиальной функции периферических артерий. Несмотря на увеличение объемной скорости кровотока на 276,5 ± 49,6 %, потокзависимая вазодилатация плечевой артерии всего составила 4,5 ± 1,2 %. У 7 из 16 обследованных эндотелийзависимая вазодилатация улучшилась, в 7 случаях наблюдалось снижение вазо-дилатации, у двух больных функциональная способность эндотелия после операции не изменилась. Чувствительность плечевой артерии к напряжению сдвига на эндотелии снизилась до 0,053+0,045 усл.ед. Причем, у трех пациентов чувствительность плечевой артерии была равна нулю, а у двух - имела отрицальные значения, обусловленные вазоконстрикцией (Иванова О.В. и др., 1998). В отдаленные сроки после операции эндотелийзависимая вазодилатация плечевой артерии увеличилась до 7,6 + 1,7 % и не отличалась от нормальных значений. При этом чувствительность плечевой артерии к напряжению сдвига на эндотелии повысилась до 0,127 ± 0,044 усл.ед.

Таким образом, восстановление функциональной способности сосудистого эндотелия периферических артерий при пробе с реактивной гиперемией у детей с ВПС, по-видимому, обусловлено улучшением кардиогемодинамики, ПОЛ и АОС и в результате этого нормализацией концентрации и соотношений вазоакгивных субстанций в периферической крови (Амбатьелло Л.Г. и др., 2001).

С 1998 года в нашем институте начали активно использовать ан-гиохирургические методы лечения ВПС у детей. Нами проведен сравнительный анализ клинико-функциональных результатов операций на открытом сердце и эндоваскулярного лечения больных с ОАП (23) и ДМПП (18).

На основании проведенных исследований и анализа данных литературы в нашем отделении разработан алгоритм хирургической коррекции ОАП у детей. По данным цветной Д-ЭхоКГ, а у детей старшего возраста - чреспищеводной ЭхоКГ определяли диаметр,

протяженность и форму протока. При протоке не более 4 мм проводилась эмболизация ОАП с использованием спирали типа С. Gianturco (Cook). В случаях, когда диаметр протока превышал 5 мм ОАП закрывали (при финансовой возможности) с использованием «Button device Sideris» (Греция). В остальных случаях ОАП перевязывался во время открытой операции на сердце. В случаях ОАП большого диаметра и высокой легочной гипертензии с целью определения операбельное™ больного выполняли временную баллонную окклюзию ОАП с одновременным мониторированием давления в аорте и легочной артерии, а также оценивали изменение показателей внутри-сердечной гемодинамики по данным Д-ЭхоКГ во время проведения ОЛП с ингибиторами АПФ и 100 % кислородом. Это позволяет с высокой степенью вероятности определить показания и метод закрытия ОАП большого диаметра.

После эндоваскулярного закрытия ОАП, в отличие от группы оперированных детей, в раннем послеоперационном периоде констатировано улучшение сократительной функции миокарда левого желудочка сердца. Отношение РЕР/ЕТ достоверно снизилось и составило 0,40 ± 0,02 (р < 0,05). Тогда как показатели сократимости правого желудочка при обоих способах коррекции снизились. Однако у детей после эмболизации протока к концу первого года после операции показатели сократительной функции правого желудочка сердца нормализовались (рис. 3).

РЕР/ЕТ

эндоваскулярное закрытие

Рис. 3. Динамика сократительной функции правого желудочка при различных способах хирургического лечения ОАП у детей: Е - до операции; ^ - через 1 мес.; □ - через 1 год

У детей с ДМПП проведенный анализ полученных результатов показал, что хирургическая коррекция и эндоваскулярное закрытие дефекта в принципе являются высокоэффективными методами коррекции нарушений внутрисердечной гемодинамики у детей с сеп-тальными порока сердца. По нашим данным констатировано закономерное уменьшение размеров полости правого желудочка, снижение давления в легочной артерии, компенсаторное повышение насосной и сократительной функции левого желудочка сердца.

У больных с ДМПП после операции на открытом сердце наблюдались различные нарушения ритма и проводимости сердца. У трех пациентов после операции возникла полная атриовентрикулярная блокада, потребовавшая в дальнейшем имплантации электрокардиостимулятора. В одном случае диагностирован синдром слабости синусового узла и наджелудочковая экстрасистолия. Полная блокада правой ножки пучка Гиса сформировалась у 19 прооперированных больных.

Оперативное закрытие дефекта способствовало увеличению объемной нагрузки и повышению ФВ до 72,8 ± 0,9 % (р < 0,001). В послеоперационном периоде отмечено статистически значимое уменьшение размера полости правого желудочка и легочной артерии, тогда как показатели сердечного выброса и сократительной функции правого желудочка сердца снизились в результате отрицательного влияния операции и искусственного кровообращения (Аббакумов В.В., 1983; Бояринов Г.А. и др., 1992). В отдаленном периоде наблюдения размеры правого желудочка и диаметр легочной артерии сократились до 18,7 ± 1,5 им/и2 и 22,3 ± 1,2 им/и2 и не отличались от нормы, СИ повысился до 5,5 ±1,6 л/мин/м2 в результате улучшения сократительной способности миокарда правого желудочка и нормализации ДСРЛА. Тогда как после эндоваскулярного закрытия ДМПП ни у одного из больных не наблюдалось нарушений ритма сердца. Сократительная способность правого желудочка у данной категории больных после операции существенно не изменилась (рис. 4).

У больных после радикальной коррекции ТФ размеры и объем левого желудочка сердца увеличились. Систолический градиент давления на легочной артерии снизился до 28,6 ± 5,9 мм рт.ст. (р < 0,001). СДПЖ после этого существенно уменьшилось до 43,6±4,8 мм рт.ст. (р < 0,001). Сердечный выброс повысился всего на 10,8 % и в среднем равнялся 4,1 ± 0,7 л/мин/м2. Показатели сократительной функции правого желудочка имели тенденцию к увеличению. По нашим данным, соотношение давлений в желудочках сердца до-, через

1 мес. и год после операции составило соответственно 0,7; 0,4 и 0,4, что указывает на адекватно выполненную коррекцию стеноза легочной артерии. Размер правого желудочка через 1 мес. после операции уменьшился всего на 9,9 %, а через год - на 20,8 %, тогда как диаметр легочной артерии напротив в динамике увеличился на 18,1% и 25,6 %, составив соответственно 18,9 ± 1,7 мм/и2 и 20,1 ± 1,9 мм/м2. Причем, послеоперационный период протекал без осложнений (г = 0,64; р < 0,05) у тех больных, у которых после приема капотена на этапе предоперационной подготовки наряду с клиническим улучшением констатирована положительная динамика перфузионной способности легких.

операция эндоваскулярное

Рис. 4. Динамика сократительной функции правого желудочка при различных способах хирургического лечения ДМПП у детей: 13 - до операции; - через 1 мес.; О - через 1 год

В раннем послеоперационном периоде у 73 (34,9 %) больных констатированы признаки правожелудочковой сердечной недостаточности. В 38 (52,0 %) случаях в комплексном лечении использовали ка-потен.

Через 3 недели лечения капотеном отмечено уменьшение признаков сердечной недостаточности, что обусловлено повышением насосной функции в результате улучшение показателей фазовой структуры систолы левого желудочка сердца (рис. 5). При проведении регрессионного анализа выявлена отрицательная корреляционная связь ФВ и ДБ с РЕР/ЕТ (г = -0,77; р < 0,02). Большее снижение СДПЖ способствовало уменьшению ИПЖ до 20,4+1,1 мм/м2, против 24,8 + 1,3 мм/м2 (р < 0,05) в группе сравнения. Показатели сократительной функции правого желудочка у детей основной группы дос-

то верно превышали аналогичные в группе сравнения (рис. 6).

уи, мл/мг

60 45 30 15 0

р<0,05

56,1

45,4

-г—

PEP/ET 0,45

0,3

0,38

0,41

Рис. 5. Влияние капотена на показатели гемодинамики левого желудочка у детей с ВПС в раннем послеоперационном периоде: ; - основная группа; Ц - группа сравнения

о

сдпж,

мм рт. ст. 40

30 20 10 0

р<0,05

23,8

29,9 —f-

РЕР/ЕТ 0,6

0,45 0,3 0,15 0

р<0,05

0,55

0,37

Рис. 6. Влияние капотена на показатели гемодинамики правого желудочка у детей с ВПС в раннем послеоперационном периоде: " | - основная группа; Q - группа сравнения

Способность ингибиторов АПФ влиять на сердечную недостаточность большинство исследователей связывают с их свойством блокировать не только циркулирующие, но и тканевые нейрогумораль-ные системы (Новикова JI.C. и др., 1990; Johnston С.1., 1992), что проявляется реверсией процессов ремоделирования желудочков (Орлова Я.А. и др., 1996) и восстановлением функциональной способности сосудистого эндотелия (Kinley S. et al., 1997; Horning В. et al., 1998).

По итогам исследования нами определены критерии прогнозирования течения послеоперационного периода у детей с ВПС на основании данных ОЛП с капотеном. Для проведения математической обработки фактического материала был использован дискриминант-ный анализ. В разделяющую функцию, положенную в основу алгоритма, вошло 8 ЭхоКГ-показателей, измеренных во время проведения ОЛП с капотеном. Полученные при обследовании конкретного

больного данные используются при расчете формулы как для гладкого, так и осложненного правожелудочковой сердечной недостаточностью послеоперационного периода. При сравнении результатов больного следует относить в соответствующую группу при большем итоговом значении. Представленная модель прошла клинические испытания. Процент распознавания больных с развитием правожелудочковой сердечной недостаточности в раннем послеоперационном периоде составил 94,4%, а процент распознавания детей с гладким течением послеоперационного периода достигает 91,6%.

Ретроспективный анализ динамики показателей КИГ показал, что если в процессе ИГТ наблюдается снижение ИН, а также увеличение относительного и абсолютного значений тотальных Е-РОК, у этих детей с ВПС отмечалось благоприятное течение раннего послеоперационного периода. При отсутствии изменений этих показателей или их снижении послеоперационные осложнения у детей с ВПС наблюдались чаще. Поэтому повышение ИН и количества Е-РОК в процессе ИГТ является благоприятным прогностическим признаком.

Резидуальная легочная гипертензия у детей с ВПС и возможности ее фармакологической коррекции

При обследовании 45 детей с резидуальной легочной гипертензи-ей констатированы дилатация и гипертрофия левых отделов сердца. ФВ и ДБ были снижены и составили соответственно 63,7 ± 1,8 % (р < 0,01) и 34,8 ± 1,3 %. Правый желудочек превышал нормальную величину в 1,5 раза, а СДПЖ у данной категории пациентов было повышено до 30,8 ± 1,4 мм рт.ст. (р < 0,001). Кпж была снижена до 0,31 ±0,04 за счет дилатации правого желудочка. Отношение Кпж/Кла было незначительно повышено, в среднем до 1,6 ± 0,3, что связано с повышением ОЛС и давления в легочной артерии.

В основе резидуальной легочной гипертензией у детей с ВПС существенное место занимает эндотелиальная дисфункция. Относительный прирост диаметра плечевой артерии при проведении пробы с реактивной гиперемией был значительно меньше, чем в норме, в среднем составив всего 4,3 ± 1,1 % (р < 0,05). Способность плечевой артерии к вазодилатации у данной категории больных была снижена. Чувствительность плечевой артерии к изменению напряжения сдвига на эндотелии всего составила 0,055 ± 0,035 усл. ед. Эндотелийнеза-висимая вазодилатация в ответ на прием нитроглицерина у всех пациентов была сохранена. В среднем диаметр плечевой артерии увеличился на 21,2 ± 2,9 %.

У больных после радикальной коррекции ТФ (21) сохранялся остаточный градиент давления на легочной артерии (26,8 ± 4,3 мм рт.ст.). СДПЖ было повышенным до 43,6 ± 2,4/18,4 ± 1,7 мм рт.ст. (р < 0,001). В результате полость правого желудочка сердца превышала нормальные значения в 2,2 раза. Адекватный сердечный выброс правого желудочка поддерживался за счет повышения сократительной функции миокарда. Время выброса увеличилось до 330,0 ± 18,6 мс (р < 0,01). ДСРЛА было повышено и составило 23,1 ±3,4 мм рт.ст. (р < 0,05). В результате по данным перфузионной сцинтиграфии легких имели место нарушения микроциркуляторного русла легких. Коэффициент легочной перфузии превышал нормальные значения и в среднем составил 0,89 ± 0,05.

Учитывая данные острого тестирования лекарственных препаратов и их переносимость, в большинстве случаев (28) был назначен капотен и только у 4 пациентов - нифедипин. В процессе лечения ОПСС уменьшилось на 18,4 %. Показатели сократительной функции повысились в результате нормализации показателей фазовой структуры систолы сердечного сокращения. ОЛС снизилось на 27,7 % (р < 0,05). СДПЖ через 3 мес. практически не отличалось от нормальных величин (26,8 ± 1,7 мм рт.ст.; р < 0,05). У 12 больных полость правого желудочка уменьшилась (табл. 5).

К концу третьего месяца лечения концентрация ДК снизилась на 29,7 %, уменьшился уровень МДА. АОА в динамике снижалась и через 3 мес. не отличалась от нормальных величин (2,54 ± 0,88 мкэкв/л-мин). Активность каталазы уменьшилась в 2,2 раза, СОД -в 3,6 раза (1,53+0,66 ЕД/мл-мин). Появилась корреляционная связь между содержанием МДА и скоростью накопления МДА (г = 0,709; р < 0,05), что отражает нормализацию взаимоотношения между интенсивностью образования и утилизацией вторичных продуктов ПОЛ.

Использование капотена способствовало восстановлению эцдоте-лийзависимой вазодилатации у больных с резидуальной легочной гипертензией (рис. 7). Через три месяца лечения прирост диаметра плечевой артерии при пробе с реактивной гиперемией достоверно увеличился до 8,1 ± 1,2 % (р < 0,05). Изменение скоростных параметров кровотока на фоне использования ингибиторов АПФ способствовало большему проценту снижения индекса пульсации (-64,7 ± 5,4 %; р < 0,05) по сравнению с группой здоровых детей, по-видимому, в результате периферической вазодилатации. Чувствительность плечевой артерии к напряжению сдвига на эндотелии на

Таблица 5

Динамика морфофункциональных показателей сердца у больных с резидуальной легочной гипертензией при курсовом лечении капотеном (М±т)

Показатели До лечения, п = 18 Через 1 мес., п = 18 Через 3 мес., п = 18

САД, мм рт. ст. 102,5 ±2,4 101,3 + 2,0 99,2 ± 2,2

ДАД, мм рт. ст. 62,9 ± 2,2 61,8 ± 1,2 59,3 ± 1,4

ОПСС, дин/с/см 1630,8 ± 140,7 1576,9 + 157,2 1330,2 ± 148,6

ФВ, % 61,7 + 1,6 68,1 ± 1,7* 71,3 ±2,0*

д8, % 32,3 ± 1,4 37,8 ± 1,5* 38,2 ± 1,6*

КДО, мл 93,1 ± 7,4 88,1 + 6,5 84,4 ± 5,7

КСО, мл 37,5 ±4,7 33,3 ±4,8 30,7 ± 3,4

СИлж, л/мин/м2 3,8 ± 0,2 3,6 ± 0,5 3,9 ± 0,4

РЕР/ЕТлж 0,42 ± 0,03 0,38 + 0,03 0,32 ± 0,03*

РЕР/АТлж 1,64 ± 0,06 1,55 + 0,05 1,21 +0,04*

ИПЖ, мм/м2 17,6 ± 2,0 16,5 ± 1,6 15,4 ± 1,7

УИпж, мл/м2 59,3 ±5,9 51,8 ± 3,6 58,1 ± 4,7

СИпж, л/мин/м2 4,1 ± 0,2 4,4 ± 0,4 4,9 ± 0,3*

СДПЖ, мм рт. ст. 32,3 ± 1,5 29,9 + 1,7 26,8 ± 1,7* .

ДДПЖ, мм рт. ст. 10,8 ± 1,6 9,3 ±1,4 8,7 ± 1,5

РЕР/ЕТпж 0,51 ± 0,05 0,44 + 0,03 0,38 + 0,03*

РЕР/АТпж 1,18 ± 0,09 1,05 ± 0,08 0,86 ± 0,07*

АТ/ЕТпж 0,43 ± 0,01 0,45 ± 0,02 0,47 + 0,02

ДСРЛА, мм рт. ст. 29,5 ± 2,0 27,2 ± 3,1 25,1 ± 2,3

ОЛС, дин/с/см'" 462,9 ± 38,9 359,1 ±35,9 334,3 +28,4*

Примечание: * р<0,05 - достоверность различий с исходными данными

фоне терапии капотеном увеличилась до 0,109+0,02 усл.ед. и не отличалась от таковой в группе контроля.

п,%

ю 8 6 4 2 О

р<0,05

К, усл. гд. 0,12 •

0,08

0,04

Рис. 7. Изменение показателей кровотока в плечевой артерии у детей с резидуальной легочной гипертензией до и после лечения капотеном: Щ - до лечения; □ - после лечения

Эндотелийнезависимая вазодилация несколько повысилась и составила 25,9±1,8%. Результаты пробы с нитроглицерином указывали не только на улучшение эндотелиальной функции, но и, возможно, увеличение эластичности артерий.

Таким образом, ингибиторы АПФ и нифедипин могут быть рекомендованы у детей с резидуальными нарушениями гемодинамики после хирургической коррекции ВПС в качестве препаратов выбора. Положительный эффект ингибиторов АПФ обусловлен снижением ОПСС, СДПЖ и повышением показателей сократительной функции миокарда, эндотелийзависимой вазодилатации и коррекцией процессов ПОЛ и АОС.

выводы

1. При обследовании детей с ВПС использование современных ультразвуковых, радионуклидных, иммунобиохимических методов диагностики в покое и во время функциональных проб позволяет не только в ранние сроки выявлять легочную гипертензию, но и оценивать компенсаторные резервы малого круга кровообращения, по которым можно объективно определять операбельность, прогнозировать эффективность коррекции порока, а также оценивать результаты медикаментозного лечения нарушений внутрисердечной и легочной гемодинамики в пред- и послеоперационном периоде.

2. Использование радионуклидных методов исследования позволяет объективно оценить состояние гемодинамики малого круга кровообращения на микроциркуляторном уровне. Увеличение отношения Кпж/Кла более 1,33 с высокой степенью вероятности указывает на наличие легочной гипертензии (г = 0,61; р < 0,004), а снижение показателя Твм/Там менее 1,4 - на преобладание артериального звена в нарушениях легочной микроциркуляции у детей с ВПС с арте-риовенозным сбросом (г = -0,92; р < 0,007).

3. В формировании легочной гипертензии у детей с ВПС «бледного типа», наряду с функциональным спазмом легочных сосудов, в 82,8 % случаев имеет место эндотелиальная дисфункция.

4. Прогностически благоприятными признаками гладкого течения послеоперационного периода у детей с ВПС являются: положительная динамика ЭхоКГ-показателей и изменение коэффициента легочной перфузии во время ОЛП с капотеном или нифедипином (г = 0,64; р < 0,05); снижение индекса напряжения и увеличение количества Е-РОК до 0,91 ± 0,07 г/л в процессе ИГТ.

5. У больных с ВПС с симпатико- и гиперсимпатикотоническим ИВТ эффективны интервальные гипоксические тренировки, которые на этапе предоперационной подготовки оказывают положительное влияние на показатели нейровегетативной регуляции, способствуют снижению легочной гипертензии и нормализации иммунобиохимических показателей крови. У адаптированных к гипоксии детей снижается частота послеоперационных осложнений на 29,2 %, наблюдается быстрая нормализация иммунобиохимических показателей крови и показателей гемодинамики малого круга кровообращения.

6. Применение капотена по 0,5-1 мг/кг массы тела ребенка в течение 20 дней на этапе предоперационной подготовки у детей с ВПС, осложненными сердечной недостаточностью, приводит к улучшению клинического состояния у 75 % больных и повышению показателей сократительной функции миокарда (РЕР/ЕТпж снижается на 26,3 %; р < 0,05), сердечного выброса правого желудочка на 46,1 % и снижению давления в легочной артерии на 7,5 %.

7. У детей с ВПС в раннем послеоперационном периоде с признаками сердечной недостаточности показано назначение ингибиторов АПФ. Раннее назначение капотена больным с сердечной недостаточностью после хирургической коррекции ВПС безопасно, эффективно, снижает потребность в кардиотониках и уменьшает сроки пребывания детей в стационаре.

8. В раннем послеоперационном периоде у больных с ВПС с умеренной легочной гипертензией наблюдается компенсаторное повышение сократительной функции левого желудочка, уменьшаются правые отделы сердца на фоне снижения показателей сократительной функции правого желудочка. Тогда как у детей с высокой легочной гипертензией сократимость левого и правого желудочков снижается при незначительном уменьшение размеров правого желудочка сердца. В отдаленные сроки после операции у всех детей 1а-1б и у 56,8 % II гемодинамической группы легочной гипертензии наблюдается восстановление основных параметров кардиогемодинамики. У пациентов с высокой легочной гипертензией не происходит дальнейшего улучшения показателей.

9. У детей с резидуальной легочной гипертензией использование капотена в течение трех месяцев способствует снижению ОПСС, давления в правом желудочке и легочной артерии на 17,0 % (р < 0,05), а также повышению показателей сократительной функции миокарда (ФВ увеличилась на 15,5 96; р < 0,05) и восстановлению функции сосудистого эндотелия. Предиктором эффективности терапии капо-теном является понижение уровня диеновых конъюгатов в плазме крови в процессе лечения.

10. У детей с ВПС наблюдаются значительные нарушения показателей иммунитета, увеличение продуктов перекисного окисления липидов и активности антиоксидантных ферментов, характерные для оксидативного стресса и зависящие от степени легочной гипертензии и гилоксемии, достигая максимальных значений у больных с ТФ. Проведение хирургической коррекции порока не вызывает нормализации этих показателей независимо от срока наблюдения после операции.

11. Эвдоваскулярные методы лечения ВПС у детей являются операциями выбора и альтернативой хирургическим вмешательствам на открытом сердце. Транскатетерное закрытие ДМПП у детей не сопровождается развитием нарушений сердечного ритма и проводимости и не приводит к снижению показателей сократительной функции правого желудочка сердца в отличие от операций на открытом сердце.

12. Курсовая 3-недельная монотерапия капотеном в дозе 1 мг/кг у детей с ТФ на этапе предоперационной подготовки у 57,1 % больных улучшает клиническое состояние, снижает градиент давления между правым желудочком и легочной артерией на 20,8 % (р < 0,05) и улучшает состояние капиллярного кровотока легких, что является

прогностически благоприятными признаками исхода оперативного лечения.

13. Разработанная на основе анализа Д-ЭхоКГ-показателей, полученных во время проведения ОЛП с капотеном, дискриминант-ная функция, положенная в основу алгоритма прогнозирования течения послеоперационного периода, обладает высокой степенью распознавания детей с гладким течением послеоперационного периода (91,6 %) или осложненным правожелудочковой сердечной недостаточностью (94,4 %).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При подготовке детей с ВПС к операции и диспансерном наблюдении необходима комплексная неинвазивная оценка компенсаторных и резервных возможностей внутрисердечной гемодинамики и гемодинамики малого круга кровообращения с использованием ЭхоКГ, радиоизотопных, иммунобиохимических методов в покое и во время нагрузочных проб с различными вазодилататорами, что позволит определить степень операбельности, прогнозировать эффективность хирургического лечения и дальнейшую тактику реабилитации детей с ВПС.

2. В комплексное обследование больных с ВПС, осложненными легочной гипертензией, необходимо включать исследование эндоте-лийзависимой вазодилатации плечевой артерии с помощью ультразвука высокого разрешения.

3. У больных с ВПС, осложненными высокой легочной гипертензией, с целью определения операбельности и прогнозирования течения послеоперационного периода целесообразно использование ОЛП с ингибиторами АПФ. Повышение показателей сократительной функции миокарда, снижение величины давления в правом желудочке сердца и увеличение объема легочного кровотока, а также изменение коэффициента легочной перфузии свидетельствуют о преобладании функционального компонента в генезе легочной гипертензии и являются прогностически благоприятными признаками исхода кар-диохирургического вмешательства у детей с ВПС.

4. Больным с ВПС с артериовенозным сбросом, осложненным синдромом вегетативной дисфункции, на этапе предоперационной подготовки целесообразно проведение ИГТ в течение 20-30 дней.

5. У детей с ВПС, осложненными сердечной недостаточностью, лечение капотеном показано в дозе 0,5-1 мг/кг массы тела ребенка,

в зависимости от возраста, 2 раза в день в течение 20 дней. Такой режим лечения наиболее эффективен, хорошо переносится больными и исключает возможность побочных явлений.

6. У детей с резидуальной легочной гипертензией повышение давления в малом круге кровообращения и снижение сократительной функции миокарда являются критериями недостаточности кровообращения и показаниями для проведения курсового лечения капоте-ном минимум в течение 3-х месяцев.

7. У детей с ТФ с целью объективной оценки микроциркулятор-ного русла легких в комплексное обследование следует включать перфузионную сцинтиграфию легких с "тТс-МАА.

8. Учитывая полное восстановление показателей внутрисердечной гемодинамики в отдаленные сроки после операции, хирургическая коррекция ВПС с артериовенозным сбросом уже показана больным с 1а-1б группами легочной гипертензии по классификации В.И. Бу-раковского (1975).

9. Эндоваскулярное лечение ВПС у детей - альтернатива операциям на открытом сердце. Больным с ОАП до 4 мм, имеющим неправильную форму, целесообразна окклюзия протока с помощью спирали. В случаях диагностики вторичных дефектов, размером не более 20 мм, показано эндоваскулярное закрытия ДМПП с помощью «Button device Sideris».

10. Больным с ВПС, осложненными легочной гипертензией, с целью прогнозирования течения послеоперационного периода предлагается использовать результаты математического моделирования в соответствии с данными ОЛП с капотеном:

ДФВ - прирост фракции выброса левого желудочка во время ОЛП;

ДСДД - изменение величины систолического артериального давления;

ДЛП - прирост диаметра левого предсердия;

ДЧСС - изменение частоты сердечных сокращений;

ДЛА - прирост диаметра легочной артерии;

ДУОпж - изменение величины ударного объема правого желудочка сердца;

ДСИ (м) - изменение значения систолического индекса во время ОЛП, рассчитанного по формуле L. Teicholtz (1972);

ДМЖП - прирост толщины межжелудочковой перегородки во время ОЛП с ингибиторами АПФ.

Коэффициенты и константы разделяющей функции морфофункциональных показателей сердца для детей с гладким и осложненным течением послеоперационного периода

Показатели (А) Группа 1 (Fi) р = 0,57143 Группа 2 (F2) р = 0,42857

1.ДФВ 0,19154 -0,11491

2.ДСАД -0,04981 -0,22067

З.ДЛП 0,25813 -0,58868

4. ДЧСС 0,11814 -0,05320

5.ДЛА -1,32290 1,13155

6. ДУОпж 0,00723 0,07833

7. ДСИ (м) -0,05683 0,82371

8.ДМЖП -0,08951 0,40286

Constant -1,60115 -2,15828

Группа 1 (F; - гладкое течение послеоперационного периода) = = 0,19154-ДФВ + (-0,04981-ДСАД) + 0,25813-ДЛП + + 0,11814-ДЧСС + (-1,3229-ДЛА) + 0,00723-ду0пж + + (-0,05683-ДСИм) + (-0,08951-ДМЖП) - 1,60115;

Группа 2 (F2 - осложненное течение послеоперационного

периода) = (-0,11491-ДФВ) + (-0,22067-ДСАД) + + (-0,58868-ДЛП) + (-0,0532-ДЧСС) + 1,13155-ДЛА + + 0,07833-ду0пж + 0,82371-ДСИ (м) + + 0,40286-ДМЖП - 2,15828.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Газовая гипоксическая проба в оценке вегетативной реактивности у детей с врожденными пороками сердца // Тез. докл. конф. «Актуальные проблемы кардиологии в Сибири и на Крайнем Севере». - Тюмень, 1994. - С. 86. (Соавт.: Подоксенов Ю.К., Филиппов Г.П., Ковалев И.А., Фатеева В.А.).

2. Тактика хирургического лечения врожденных пороков сердца у детей // Тез. докл. отчетной науч. сес. «Актуальные проблемы кардиологии». 4.II.-Томск, 1994.-С.160-161. (Соавт.: Пекарский В.В., Ши-пулин В.М., Мерунко A.A., Кораблева Г.Г., Подоксенов Ю.К.).

3. Стресс-эхокардиография в оценке функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы у детей с врожденными порока-

ми сердца // Тез. докл. 2-го съезда ассоц. специалистов ультразвуковой диагностики в медицине.-М..1995.-С.123. (Соавт.: Волкова Т.Г., Мерунко A.A.).

4. Допплерэхокардиографическая оценка адаптационных возможностей интервальной гипоксии у детей с врожденными пороками сердца//Там же. - С. 124. (Соавт.: Соколов A.A., Подоксенов Ю.К., Волкова Т.Г.).

5. Клинико-функциональная оценка эффективности интервальной гипоксической тренировки у детей с врожденными пороками сердца // Тез. докл. Всерос. симп. «Современное состояние и перспективы реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в России». -М.,1995.-С.80-81. (Соавт.: Подоксенов Ю.К., Сид-лецкая И.В., Мерунко A.A., Волкова Т.Г., Ковалев И.А., Свинцова Л.И., Филиппов Г.П.).

6. Эхокардиографическая оценка результатов хирургической коррекции врожденных пороков сердца у детей // Тез. докл. науч. конф. «Современные проблемы кардиологии».-Томск,1995.-С.41. (Соавт.: Соколов A.A., Волкова Т.Г., Шипулин В.М., Мерунко A.A., Ковалев И.А., Свинцова Л.И., Сидлецкая И.В.).

7. Результаты хирургического лечения тетрады Фалло у детей // Там же. - С. 96. (Соавт.: Шипулин В.М., Мерунко A.A., Подоксенов Ю.К., Кораблева Г.Г., Ковалев И.А., Свинцова Л.И., Сидлецкая И.В.).

8. Сравнительная оценка итогов хирургического лечения врожденных пороков сердца у детей // Материалы сес. «Современные технологии хирургической коррекции пороков сердца с учетом их естественного развития (проблемы и решения)». - Новосибирск, 1995. - С. 9-10. (Соавт.: Пекарский В.В., Шипулин В.М., Мерунко A.A., Подоксенов Ю.К., Кораблева Г.Г., Ковалев И.А., Сидлецкая И.В., Свинцова Л.И., Филиппов Г.П.).

9. Применение интервальных гипоксических тренировок в хирургии врожденных пороков сердца у детей // Там же. - С. 36-38. (Соавт.: Подоксенов Ю.К., Мерунко A.A., Шишнева Е.В., Сидлецкая И.В., Шипулин В.М.).

10. Оценка адаптационных возможностей интервальной гипоксической тренировки у детей с врожденными пороками сердца // Тез. докл. II Конгр. кардиологов Центр. Азии.-Алматы,1995.-С.219. (Соавт.: Кирсанова В.Н., Мерунко A.A., Подоксенов Ю.К.).

11. Радиокардиографическая оценка центральной кардиогемоди-намики у детей с врожденными пороками сердца // Там же. - С. 219-

220. (Соавт.: Кривоногое Н.Г., Сидлецкая И.В., Мерунко А.А., Шипулин В.М.).

12. Адаптационная гипокситерапия в комплексе предоперационной подготовки детей с врожденными пороками сердца // Тез. конф. «Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хи-рургии».-Иркутск,1995.-С.б1-63. (Соавт.: Подоксенов Ю.К., Шиш-нева Е.В., Сидлецкая И.В.).

13. Влияние интервальной гипоксической тренировки на центральную гемодинамику у детей с врожденными пороками сердца // Там же. - С. 63-64. (Соавт.: Кривоногое Н.Г., Сидлецкая И.В., Подоксенов Ю.К.).

14. Фармакологическое воздействие на показатели интраопераци-онного восстановления сердечной деятельности у больных врожденными пороками сердца// Бюл. Сибир. отд-ния РАМН.-Новосибирск, 1995.-№ 4,- С.92-95. (Соавт.: Мерунко А.А., Шипулин В.М.).

15. Сравнительная характеристика иммунного статуса у детей с врожденными пороками сердца // Тез. конф. «Клинические и экспериментальные исследования молодых ученых Сибирского отделения РАМН».-Новосибирск,1996.-С.58. (Соавт.: Кирсанова В.Н.).

16. Хирургическая коррекция сложных врожденных пороков сердца у детей // Тез. докл. «50 лет детской хирургии Томской облас-ти».-Томск,1996.-С.23-26. (Соавт.: Шипулин В.М., Мерунко А.А., Подоксенов Ю.К.).

17. Использование интервальной гипоксической тренировки в предоперационной подготовке детей с врожденными пороками сердца // Там же. - С.26-28. (Соавт.: Подоксенов Ю.К., Сидлецкая И.В., Соколов А.А., Волкова Т.Г., Мерунко А.А., Свинцова Л.И., Шишнева Е.В., Филиппов Г.П.).

18. The use of interval hypoxic training in the surgery for congenital heart disease in children // Hypoxia Medical J., 1996.-№2.-P.83. (Coauthors: Sidletskaya I., Podoksenov Y., Svintsova L., Merunko A., Sokolov A., VolkovaT., Filippov G.).

19. The effect of interval hypoxic treining on the immune system in children with congenital heart disease // Hypoxia Medical J.- 1996,-№2.- P.84.(Co-authors: KirsanovaV., Kovalev I., Filippov G.).

20. Blood gas composition and acid-base balance in children with congenital heart disease during a hypoxic test before and after adaptation to hypoxia // Hypoxia Medical J.-1996.-№2.-P.89-90. (Co-authors: Podoksenov Y., Evdokimova M., Merunko A., Svirko Y., Svintsova L., Kinsanova V.).

21. Adaptation to hypoxia of children with congenital heart disease by interval hypoxic training // Hypoxia Medical J.-1996.-№2.- P.90. (Coauthors: Svintsova L., Sidletskaya I., Podoksenov Y., Kirsanova V., Shvera I., Filippov G.).

22. Сцинтиграфическая оценка функциональных резервов микроциркуляции легких у детей с тетрадой Фалло // Сибир. симп. по электростимуляции и хирург, лечению аритмий и сердечной недостаточности: Тез. докл.-Томск, 1996.-С. 114. (Соавт.: Кривоногов Н.Г.).

23. Адаптационные возможности сердечно-сосудистой системы к прерывистой гипоксии у детей с врожденными пороками сердца // Тез. докл. Первого Рос. конгр. по патофизиологии с международ, участием «Патофизиология органов и систем. Типовые патологические процессы (экспериментальные и клинические аспекты)».-М.,1996.-С.67. (Соавт.: Сидлецкая И.В., Подоксенов Ю.К., Свин-цова Л.И., Мерунко A.A., Соколов A.A., Волкова Т.Г., Филиппов Т.П.).

24. Динамика допплерэхокардиографических показателей после хирургической коррекции врожденных пороков сердца у детей // Тез. докл. и сообщ. III Всерос. съезда сердечно-сосудистых хирургов.-М.,1996.-С.75-76. (Соавт.: Соколов A.A., Мерунко A.A., Волкова Т.Г., Филиппов Г.П.).

25. Сравнительная оценка результатов радикальной коррекции тетрады Фалло в зависимости от способа пластики выводного тракта правого желудочка и ствола легочной артерии // Там же. - С.82. (Соавт.: Шипулин В.М., Мерунко A.A., Соколов A.A.).

26. Влияние адаптации к периодической гипоксии на показатели перекисного окисления липидов у детей с врожденными пороками сердца//Тез. докл. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы клинической медицины».-Иркутск,1997.-С.187-188. (Соавт.: Филиппов Г.П., Кирсанова В.Н., Ковалев И.А.).

27. Изменения показателей центральной и внутрисердечной гемодинамики у детей с врожденными пороками сердца в процессе адаптации к прерывистой гипоксии // Тез. докл. «Актуальные проблемы хирургии».-Томск, 1997.-С.30-31. (Соавт.: Свинцова Л.И., Соколов A.A., Филиппов Г.П.).

28. Состояние клеточного звена иммунитета у детей с врожденными пороками сердца в отдаленные сроки после операции // Там же. - С. 31-32. (Соавт.: Кирсанова В.Н., Ковалев И.А., Филиппов Г.П.).

29. Влияние адаптации к гипоксии на кислородные режимы организма у детей с врожденными пороками сердца // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.-1997.-№2.-С.40. (Соавт.: Свинцова Л.И., Филиппов Г.П.).

30. Использование радионуклидных методов исследования в прогностической оценке хирургической коррекции тетрады Фалло // Тез. докл. I Съезда Рос. о-ва ядер, медицины. Проблемы ядер, медици-ны.-Дубна,1997.-С.22. (Соавт.: Кривоногов Н.Г., Лишманов Ю.Б.).

31. Биохимические критерии адаптации к интервальной гипоксии у детей с врожденными пороками сердца // Тез. докл. «Актуальные проблемы кардиологии».-Томск.-1997.-С. 117-118. (Соавт.: Филиппов Г.П., Кирсанова В.Н.).

32. Опыт хирургического лечения врожденных пороков сердца в Томском НИИ кардиологии //Тез. докл. Первой ежегод. науч. сес. Кемеров. кардиолог, центра СО РАМН «Актуальные проблемы кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии».-Кемерово.-1997.-С.4-5. (Соавт.: Шипулин В.М., Мерунко A.A., Подоксенов Ю.К., Ковалев И.А., Кораблева Г.Г.).

33. Влияние острой лекарственной пробы с капотеном на гемодинамику малого круга кровообращения у детей с врожденными пороками сердца//Там же. - С. 6-7. (Соавт.: Кондратьева Т.П., Соколов A.A., Мерунко A.A.).

34. Оценка состояния систем неспецифической защиты у детей с врожденными пороками сердца в процессе адаптации к периодической гипоксии //Там же. - С. 35-36. (Соавт.: Свинцова Л.И., Филиппов Г.П.).

35. Резервные возможности капиллярного кровотока легких у детей с тетрадой Фалло // Тез. докл. и сообщ. Второй Ежегод. сес. науч. центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.-М.,1998.-С.16. (Соавт.: Кривоногов Н.Г., Кондратьева Т.П.).

36. Possibilities of the lungs capillary blood flow reserve in fallots tetrad children // Abstract from European J.of Nuclear Medicine. - 1998. -№25/8. - P. 1129. (Co-authors: Krivonogov N., Kondrateva Т.).

37. Особенности восстановительного периода во время кардиохи-рургического вмешательства у детей с врожденными пороками сердца // Тез..докл. «Актуальные проблемы кардиологии и сердечнососудистой хирургии».-Кемерово.-1998.-С.10-12. (Соавт.: Сидлецкая И.В., Кирсанова В.Н., Мерунко A.A.).

38. Влияние динамики иммунологических показателей в процессе интервальной гипоксической тренировки на течение послеопераци-

онного периода у детей с врожденными пороками сердца // Там же. - С. 13-14. (Соавт.: Кирсанова В.Н., Филиппов Г.П.).

39. Использование интервальной гипоксической тренировки в предоперационной подготовке детей с врожденными пороками сердца // Тез. докл. IV Всерос. съезда сердечно-сосудистых хирургов.-М.,1998.-С.14. (Соавт.: Кирсанова В.Н., Свинцова Л.И., Филиппов Г.П.).

40. Влияние ингибиторов АПФ на гемодинамику малого круга кровообращения у детей с тетрадой Фалл о // Там же. - С. 22. (Соавт.: Кондратьева Т.П., Соколов A.A., Кривоногое Н.Г., Мерунко A.A., Филиппов Г.П.).

41. Первый опыт эндоваскулярной коррекции врожденных пороков сердца пуговичным устройством профессора Сидериса // Там же. - С. 196. (Соавт.: Мерунко A.A., Шипулин В.М., Соколов A.A., Гольцов С.Г., Сидерис Е.В.).

42. Опыт эндоваскулярной коррекции врожденных пороков сердца пуговичным устройством профессора Сидериса // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия,-1998. - № 5.- С. 9-12. (Соавт.: Шипулин В.М., Мерунко A.A., Соколов A.A., Гольцов С.Г., Сидерис Е.).

43. Допплер-эхокардиографическая оценка эффективности лечения детей с резидуальной легочной гипертензией после хирургической коррекции врожденных пороков сердца // Соврем, лучевая диагностика в клин, практике: Сб. трудов / Под ред. E.H. Самцова.-Томск: Изд-во НТЛ, 1999.-С.23-24. (Соавт.: Волкова Т.Г.).

44. Случай коррекции открытого артериального протока с высокой легочной гипертензией у ребенка 4 лет // Грудная и сердечнососудистая хирургия. - 1999. - № 1. - С. 63-64. (Соавт.: Мерунко A.A., Гольцов С.Г., Соколов A.A., Кондратьева Т.П., Пак В.А., Шипулин В.М.).

45. Использование ингибиторов АПФ в лечении резидуальной легочной гипертензии у детей с врожденными пороками сердца // Тез. докл. и сообщ. Третьей ежегод. сес. НД ССХ им. А.Н. Бакулева с Всерос. конф. молодых ученых. - М., 1999. - С. 110. (Соавт.: Кондратьева Т.П., Кирсанова В.Н., Соколов A.A., Филиппов Г.П.).

46. Состояние процессов перекисного окисления липидов и анти-оксидантной защиты у детей после радикальной коррекции врожденных пороков сердца при лечении капотеном // Там же. - С. 110. (Соавт.: Кирсанова В.Н., Кондратьева Т.П.).

47. Использование ингибиторов АПФ в послеоперационной реабилитации детей с ВПС с резидуальной легочной гипертензией //

Тез. докл. III Рос. науч. конф. с межцународ. участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии». - М., 1999. - С. 77. (Соавт.: Кондратьева Т.П., Кирсанова В.Н., Соколов АЛ).

48. Оценка течения послеоперационного периода при использовании интервальной гипоксической тренировки в предоперационной подготовке детей с врожденными пороками сердца // Там же. - С. 81-82. (Соавт.: Кирсанова В.Н.).

49. Экстракорпоральная мембранная оксигенация как метод поддержки сердечной деятельности у детей, оперированных по поводу врожденных пороков сердца // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1999.- № 5. - С. 38-43. (Соавт.: Шипулин В.М., Мерунко A.A., Подоксенов Ю.К., Пономаренко И.В., ПакВ.А., Гинько В.Е., Кораблева Г.Г., Кондратьева Т.П.).

50. Результаты эндоваскулярного лечения врожденных пороков сердца у детей // Тез. докл. и сообщ. Пятого Всерос. съезда сердечнососудистых хирургов. - Новосибирск, 1999. - С.176. (Соавт.: Мерунко A.A., Гольцов С.Г., Варваренко В.И., Соколов A.A., Шипулин В.М.).

51. Опыт лечения больных с открытым артериальным протоком осложненный высокой легочной гипертензией // Там же. - С. 185. (Соавт.: Мерунко A.A., Варваренко В.И., Соколов A.A., Кондратьева Т.П., Шипулин В.М.).

52. Ультразвуковая оценка результатов эндоваскулярной коррекции врожденных пороков сердца // Визуализация в клинике. - 1999. - № 14-15. - С. 17-19. (Соавт.: Соколов A.A., Гольцов С.Г.).

53. Ультразвуковой контроль при эндоваскулярной коррекции врожденных пороков сердца // Тез. докл. 3-го Съезда Рос. ассоц. специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. - М., 1999. -С.72. (Соавт.: Соколов A.A., Варваренко В.И., Мерунко A.A., Шипулин В.М.).

54. Допплерэхокардиографическая оценка резервных возможностей гемодинамики малого круга кровообращения у детей с врожденными пороками сердца // Там же. - С. 154-155. (Соавт.: Соколов A.A., Кондратьева Т.П., Мерунко A.A., Шипулин В.М.).

55. Использование эндоваскулярной хирургии в лечении врожденных пороков сердца у детей // Тез. докл. Кардиология. Современный этап. - Кемерово, 2000. - С. 28-29. (Соавт.: Мерунко A.A., Крылов A.JI., Соколов A.A., Шипулин В.М.).

56. Возможности фармакотерапии в лечении больных с врожденными пороками сердца, осложненных легочной гипертензией //Там

же. - С. 29-30. (Соавт.: Соколов A.A., Шипулин В.М., Филиппов Г.П.).

57. Состояние процессов перекисного окисления липидов и анти-оксидантной защиты у детей с врожденными пороками сердца циа-нотического и ацианотического типов // Там же. - С. 32-33. (Соавт.: Кирсанова В.Н., Рыжова Л.М., Кондратьева Т.П., Филиппов Г.П.).

58. Современная тактика лечения больных с открытым артериальным протоком //Там же. - С. 56-57. (Соавт.: Пак В.А., Мерунко

A.A., Варваренко В.И., Гольцов С.Г., Шипулин В.М.).

59. Влияние интервальной гипоксической тренировки на имму-нобиохимические показатели и течение послеоперационного периода у детей с врожденными пороками сердца // Грудная и сердечнососудистая хирургия. - 2000. - № 1. - С. 38-41. (Соавт.: Кирсанова

B.Н., Филиппов Г.П.).

60. Сцинтиграфическая оценка капиллярного резерва легких у детей, направляемых на хирургическую коррекцию тетрады Фалло / / Грудная и сердечно-сосудистая хиругия. - 2000. - № 1. - С.51-53. (Соавт.: Лишманов Ю.Б., Кривоногов Н.Г., Кондратьева Т.П., Шипулин В.М.).

61. Опыт использования адаптации к гипоксии в предоперационной подготовке детей с врожденными пороками сердца // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2000. - № 2. - С. 11-15. (Соавт.: Свин-цова Л.И., Филиппов Г.П., Шипулин В.М.).

62. К методике эндоваскулярной окклюзии незаращенного артериального протока металлической спиралью // Материалы регион, конф. «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике». - Томск, 2000. - С. 59-61. (Соавт.: Крылов А.Л., Варваренко В.И., Соколов A.A., Тарасов М.Г., Кондратьева Т.П., Федоров А.Ю.).

63. Радиокардиографическая оценка гемодинамики малого круга кровообращения у детей с врожденными пороками сердца //Там же. - С. 61-62. (Соавт.: Кривоногов Н.Г., Кондратьева Т.П., Завадовс-кий К.В., Лишманов Ю.Б.).

64. Использование эндоваскулярных методов в лечении врожденных пороков сердца у детей // Тез. докл. «Актуальные вопросы кардиологии». - Томск, 2000. - С. 50-51. (Соавт.: Мерунко A.A., Крылов А.Л., Варваренко В.И., Гольцов С.Г., Соколов A.A., Шипулин В.М.).

65. Неинвазивная оценка резервных возможностей гемодинамики малого круга кровообращения у детей с врожденными пороками

сердца // Там же. - С. 51-52. (Соавт.: Соколов A.A., Кривоногов Н.Г., Кондратьева Т.П., Филиппов Т.П., Шипулин В.М.).

66. Использование новых технологий в хирургии врожденных пороков сердца // Там же. - С. 236. (Соавт.: Шипулин В.М., Мерунко A.A., Подоксенов Ю.К., Пак В.А., Гинько В.Е., Пономаренко И.В., Кораблева Г.Г.).

67. Сцинтиграфическая оценка капиллярного резерва легких у детей с тетрадой Фалло // Там же. - С. 239-240. (Соавт.: Кривоногое Н.Г., Кондратьева Т.П., Шипулин В.М.).

68. Scintigraphic estimation of pulmonary microcirculation in patients with congenital heart disease of a white type // European Heart J.- 2000. -Vol.21. - P.313. (Co-authors: Krivonogov N., Kondratyeva Т., Zavadovskiy K., Lishmanov Y.).

69. Радионуклидная оценка гемодинамики малого круга кровообращения у больных с врожденными пороками сердца // Тез. докл. Международ, конф. «Современные проблемы ядерной медицины и радиофармацевтики». - Обнинск, 2000. - С. 22-23. (Соавт.: Кривоно-гов Н.Г., Кондратьева Т.П., Завадовский К.В., Лишманов Ю.Б.).

70. Опыт транскатетерной окклюзии дефектов межпредсердной перегородки // Тез. докл. Четвертой ежегод. науч. сес. Кемеров. кардиолог. центра СО РАМН «Актуальные проблемы кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии». - Кемерово, 2000. - С. 75-76. (Соавт.: Варваренко В.И., Мерунко A.A., Гольцов С.Г., Соколов A.A., Шипулин В.М., Филиппов Т.П.).

71. Оценка резервных возможностей гемодинамики малого круга кровообращения у детей с врожденными пороками сердца // Там же. - С. 77-78. (Соавт.: Кривоногое Н.Г., Кондратьева Т.П., Соколов A.A., Филиппов Г.П., Шипулин В.М., Лишманов Ю.Б.).

72. Использование современной фармакотерапии в реабилитации детей с врожденными пороками сердца, осложненных легочной ги-пертензией // Тез. докл. научно-практ. конф. с международ, участием «Актуальные проблемы кардиологии». - Тюмень, 2000. - С. 72. (Соавт.: Кондратьева Т.П., Соколов A.A., Тепляков А.Т., Филиппов Г.П.).

73. Опыт транскатетерной окклюзии дефектов межпредсердной перегородки // Тез. докл. VI Всерос. съезда сердечно-сосудистых хирургов. - М., 2000. - С.175. (Соавт.: Варваренко В.И., Мерунко A.A., Гольцов С.Г., Соколов A.A., Шипулин В.М., Филиппов Г.П., Sideris Е.).

74. Сцинтиграфическая оценка гемодинамики малого круга кровообращения у детей с врожденными пороками сердца //Там же. -

С. 246. (Соавт.: Кривоногов Н.Г., Кондратьева Т.П., Филиппов Г.П., Лишманов Ю.Б., Шипулин В.М.).

75. Сцинтиграфические методы исследования гемодинамики малого круга кровообращения у детей с врожденными пороками сердца // Медицинская радиология и радиационная безопасность.-2001.-Т. 46, № 4.-С.46-50. (Соавт.: Кривоногов Н.Г., Кондратьева Т.П., Завадовский К.В., Лишманов Ю.Б.).

76. Диагностика, лечение и диспансеризация врожденных пороков сердца у детей //Детская кардиология / Под ред. Г.П. Филиппова, Томск.-2001.- С. 46-58.

77. Эндоваскулярная окклюзия вторичных дефектов межпредсер-дной перегородки пуговичным устройством нового поколения // Материалы регион, научно-практ. конф. «Проблемы детской кардиологии». - Томск, 2001. - С. 20-22. (Соавт.: Варваренко В.И., Гольцов С.Г., Соколов А.А., Тарасов М.Г., Крылов А.Л., Кондратьева Т.П., Федоров А.Ю.).

78. Прогнозирование результатов хирургической коррекции врожденных пороков сердца у детей по данным неинвазивных методов исследования //Там же. - С. 42-44. (Соавт.: Соколов А.А., Кривоногов Н.Г., Кондратьева Т.П., Мерунко А.А.).

79. Показатели перекисного окисления липидов и антиоксидант-ной защиты у детей с врожденными пороками сердца // Там же. - С. 48-49. (Соавт.: Кирсанова В.Н., Рыжова Л.М., Филиппов Г.П.).

80. Результаты применения ингибиторов АПФ влечении хронической сердечной недостаточности у детей с врожденными пороками сердца//Там же. - С. 58-60. (Соавт.: Кондратьева Т.П., Кирсанова В.П., Соколов А.А., Сушилова Е.А., Филиппов Г.П.).

81. Эндоваскулярная окклюзия открытого артериального протока спиралью // Там же. - С. 72-73. (Соавт.: Крылов А.Л., Варваренко В.И., Гольцов С.Г., Соколов А.А., Тарасов М.Г., Кирсанова В.Н., Федоров А.Ю.).

82. Эхокардиографическая оценка эндоваскулярного закрытия большого дефекта межпредсердной перегородки с помощью «Trans-catheter Patch» // Патология кровообращения и кардиохирургия.-2001,- № 3,- С. 91-93. (Соавт.: Соколов А.А., Варваренко В.И., Мерунко А. А.).

83. Инфекционный эндокардит, осложненный пристеночным тромбозом правого предсердия, у ребенка 5 лет // Кардиология,- 2001.-№ 7,- С.94-95. (Соавт.: Кондратьева Т.П., Соколов А.А., Кирсанова В.Н., Подоксенов Ю.К., Филиппов Г.П., Шипулин В.М.).

84. Случай успешного эндоваскулярного закрытия дефекта меж-предсердной перегородки большого диаметра с помощью «Trans-catheter Patch» // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2001. -№ 5. - С. 71 - 73. (Соавт.: Соколов А.А., Варваренко В.П., Sideris Е.).

85. Изменение внутрисердечной гемодинамики у детей после эн-доваскулярной и оперативной коррекции дефектов межпредсердной перегородки // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2001. - № 5. - С. 10 - 14. (Соавт.: Соколов А.А., Варваренко В.И.).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АВК - атриовентрикулярный канал

АДЛВ - аномальный дренаж легочных вен

АОА - антиокислительная активность

АОС - антиоксидантная система

АЛФ - ангиотензин-превращающий фермент

AT - время ускорения кровотока

ВПС - врожденные пороки сердца

BP - вегетативная реактивность

ГГС-10 - газовая гипоксическая смесь с 10 % содержанием кислорода

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДДПЖ - диастолическое давление в правом желудочке

ДК - диеновые конъюгаты

ДМЖП - дефект межжелудочковой перегородки

ДМПП - дефект межпредсердной перегородки

ДСРЛА - среднее давление в легочной артерии

Д-ЭхоКГ - допплер-эхокардиография

ЕТ - период изгнания

ИВТ - исходный вегетативный тонус

ИГТ - интервальная гипоксическая тренировка

ИН - индекс напряжения

КДО - конечно-диастолический объем

КИГ - кардиоинтервалография

КСО - конечно-систолический объем

МДА - малоновый диальдегид

МЖП - межжелудочковая перегородка

МОК - минутный объем кровообращения

ОАП - открытый артериальный проток

ОГП - острая гипоксическая проба

ОЛП - острая лекарственная проба

ОЛС - общее легочное сопротивление

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

ПОЛ - перекисное окисление липидов

РААС - ренин-ангиотензин-альдостероновая система

РЕР - период предизгнания

РКП Г - радиокардиопульмонография

РФП - радиофармпрепарат

САД - систолическое артериальное давление

СДПЖ - систолическое давление в правом желудочке

СИ - систолический индекс

СОД - супероксиддисмутаза

ТПСПЖ - толщина передней стенки правого желудочка ТФ - тетрада Фалло ФВ - фракция выброса

ДБ - фракционное уменьшение передне-заднего размера левого желудочка

N0 - окись азота

ОР/ОБ - отношение легочного кровотока к системному и/Ь - коэффициент легочной перфузии

Лицензия ЛР № 020597 от 22.08.97. Тираж 100. Заказ 113. Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники пр. Ленина, 40