Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Клинико-функциональная оценка и профилактическое значение протезирования на имплантатах

На правах рукописи

Захаров Константин Викторович

Клинико-функциональная оценка и профилактическое значение протезирования на имплантатах

14.00.21 - Стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

о/

Москва - 2006

Работа выполнена в Федеральном Государственном Учреждении «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии Росздрава».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Матвеева Алла Ивановна.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Миргазизов Марсель Закеевич,

доктор медицинских наук, профессор

Логинова

Нина Константиновна.

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический Университет Росздрава».

Защита диссертации состоится «18» января 2006 г. в 10-00 часов на заседании Диссертационного совета («Д 208.111.01») при ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии Росздрава» по адресу: 119992, Москва, ул. Тимура Фрунзе, д. 16 (конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ЦНИИС Росздрава».

Автореферат разослан «16» декабря 2005 г.

Учёный секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Ш6-Ч

№ 79ее

з

Актуальность исследования

Восстановление функции жевания разнообразными видами протезов при частичной потере зубов до настоящего времени остается актуальной задачей ортопедической стоматологии.

Наличие дефектов в зубной дуге ведет к нарушению целостности зубного ряда и появлению морфофункциональных изменений в зубочелюстной системе, возникающих сначала вблизи дефекта, а затем распространяющихся на весь зубной ряд. Это приводит к вертикальному перемещению и наклону зубов, ограничивающих дефект, лишенных антагонистов, а также к перегрузке оставшихся зубов, нарушению окклюзии, изменениям в нижнечелюстном суставе (Копейкин В.Н., 1993; Щербаков A.C., Гаврилов Е.И., Трезубов В.Н., Жулёв E.H., 1997; Амирханян А.Н., 2001; Хватова В.А., с соавт., 2004; Матвеева А.И., Захаров К.В., Дадальян В.В., 2004; Абакаров С.И., 2005; Hetz G., 2004).

Изменившиеся условия функционирования зубов ведут к перестройке обменных процессов, которые зависят от силы действия жевательной нагрузки. При частичной адентии происходит нарушение гемодинамики тканей в области дефекта зубного ряда, снижается интенсивность кровообращения, наблюдается вазоконстрикция сосудов. Наряду с гемодинамическими изменениями, в процесс вовлекается костная ткань, в результате снижается ее плотность (Матвеева А.И., Кулаков A.A., 1995; Копейкин В.Н., Ковалёв Ю.С., Лебеденко И.Ю. с соавт., 1997; Кулаков A.A., 1997; Матвеева А.И., Гветадзе Р. Ш., Иванов А.Г., 1998; Гветадзе Р.Ш., 1999; Гветадзе Р.Ш., Безруков В.М., Матвеева А.И. с соавт., 2000; Миргазизов М.З., Хафизов Р.Г., 2000; Шарин А.Н., 2000; Амирханян А.Н., 2001; Логинова Н.К., 2003; Логинова Н.К., Гусева И.Е. и др., 2003; Абакаров С.И.,

2005).

Новые возможности открылись благодаря внедрению в клиническую практику имплантации искусственных опор для зубных протезов, расширяющих условия для проведения несъемного зубного протезирования.

Современная дентальная имплантология с последующим протезированием зарекомендовала себя, как эффективный метод восстановления дефектов зубных рядов (Матвеева А.И., 1993; 2004; Олесова

B.Н., 1993; Матвеева А.И., Гветадзе Р.Ш., Иванов А.Г., 1997; Воробьев В.А., 1997; Кулаков A.A., 1997; Лосев Ф.Ф., 2000; Миргазизов М.З., 2000; Гветадзе Р.Ш., 2001; Борисов А.Г., 2002; Никольский В.Ю., 2004; Гоман М.В., 2004; Хачидзе К.Д., 2005; Branemark P.I., 1983; Carlsson G. Е., 1984; Сагг А, 1987; Misch С.Е., 1998; Нойгебауэр Й., Хесслер Д., Цёллер Й.Э., 2004).

Несъёмные мостовидные протезы с опорой на имплантаты обеспечивают, в сравнении с другими видами ортопедического лечения, более полное восстановление жевательной функции зубочелюстной системы и быструю адаптацию к ним (Тесленко А.И., 1992; Гветадзе Р.Ш., 1996; Шарин А.Н., 2000; Архипов В.Д., Марченко Я.В., Кравченко В.В., Архипов А В , 2002; Полякова C.B., 2004; Хачидзе К. Д., 2005; Broberg L., 2001).

Однако, несмотря на достигнутые в имплантологии успехи, актуальными остаются проблемы снижения числа осложнений и увеличение сроков функционирования протезных конструкций с применением внутрикостных имплантатов.

Анализ отечественной и зарубежной литературы по имплантологии показал, что результаты ортопедического лечения с использованием имплантатов определяются как состоянием тканевого комплекса, так и функциональными нагрузками, которые формируют новые деформации и напряжение в периимплантатной зоне после нагружения имплантата протезной конструкцией (Иванов А.Г., 1998; Чумаченко Е.Н, Арутюнов

C.Д, Лебеденко И.Ю., 2003; Хватова В.А., Серебряков A.A., Брызгалова Ю А, 2004; Карапетян К.Л., 2004; Матвеева А.И., Захаров К.В , Дадальян

B.B , 2004; Абакаров С И., 2005; Нойгебауэр Й., Хесслер Д., Цёллер Й.Э., 2004; Hetz G., 2004).

Наличие ограниченного дефекта зубного ряда меняет физиологические условия жевания, появляются зоны повышенной нагрузки и недогруженные участки зубных рядов, изменяется трофика тканей.

Данные литературы, посвященные изучению роли функциональной нагрузки при протезировании с использованием внутрикостных имплантатов, позволяют сделать вывод, что, несмотря на обилие работ клинико-экспериментального характера, еще недостаточно разработано физиологическое направление в исследовании состояния зубочелюстной системы.

Основой мероприятий по предупреждению развития осложнений в дентальной имплантологии является своевременное обследование и лечение больных. Изучение роли окклюзии как одного из факторов развития патологических процессов в опорных тканях протезных конструкций на имплантатах показывает, что вопрос о влиянии ограниченного дефекта зубного ряда на метаболизм тканей требует дальнейших исследований. Результаты изучения функционально-трофического состояния зоны имплантации при ограниченных дефектах зубных рядов позволят получить новую информацию о влиянии местно-действующих факторов на возникновение и развитие патологических изменений в опорных тканях.

Для решения проблемы профилактики осложнений в имплантологии с применением ортопедических методов требуется комплексное исследование ряда вопросов, связанных с обменными процессами в тканях области дефекта зубного ряда. В связи с этим, изучение дозированных нагрузок, объективная оценка функционального состояния опорных тканей до и после проведенного лечения явятся основой для разработки лечебно-профилактических мероприятий по предупреждению развития патологических изменений в тканях, окружающих естественные зубы и внутрикостные имплантаты.

Цель исследования:

Изучить особенности процессов адаптации тканевого комплекса зоны имплантации к функциональным нагрузкам при ортопедическом лечении больных с ограниченными дефектами зубных рядов для разработки мер профилактики осложнений.

Задачи исследования:

1. Выявить с помощью дозированной нагрузки влияние протяжённости дефектов зубного ряда на функционально-трофическое состояние зоны имплантации.

2. Изучить с помощью функциональных методов изменения в кровоснабжении тканей зоны имплантации в области ограниченного дефекта зубного ряда.

3. Исследовать плотность костной ткани в области дефекта до и после протезирования с применением имплантатов.

4. Оценить возможности протезирования как одного из методов профилактики локальных поражений опорных тканей ортопедических конструкций.

Научная новизна:

Впервые изучена адаптационная способность тканевого комплекса зоны имплантации при ортопедическом лечении ограниченных дефектов зубных рядов с опорой на имплантаты. Установлено, что адаптационная способность зависит от протяженности дефекта и резервных возможностей регионарной сосудистой системы

Впервые с помощью дозированных нагрузок исследованы резервные возможности тканевого комплекса зоны имплантации после ортопедического

лечения больных с ограниченными дефектами зубных рядов с опорой на имплантаты. Показано, что функциональное состояние регионарных сосудов снижается по мере увеличения дефекта зубного ряда. Это связано с нарастанием степени регионарной вазоконстрикции и развитием структурных изменений сосудистых стенок.

Впервые с помощью ультразвуковой остеометрии исследована плотность челюстной кости в зоне имплантации через 6 мес., 1 и 2 года после ортопедического лечения ограниченных дефектов зубных рядов с опорой на имплантаты. Установлено, что она нормализуется при отсутствии одного или двух зубов. Однако при восстановлении целостного зубного ряда с дефектом в три зуба уровень плотности челюстной кости к году не достигает значений нормы и уровня плотности в симметричном участке с интактным зубным рядом.

Впервые методом регионарной реографии зоны имплантации после ортопедического лечения ограниченных дефектов зубных рядов через 6 мес после протезирования установлено, что при отсутствии одного зуба интенсивность кровоснабжения тканевого комплекса зоны имплантации возрастает примерно в два раза.

Функционально-диагностические исследования при ортопедическом лечении ограниченных дефектов зубных рядов с опорой на имплантаты показали, что с увеличением количества утраченных зубов, в тканевом комплексе зоны имплантации развивается высокая степень вазоконстрикции, снижается интенсивность кровотока и плотность челюстной кости. Эти изменения тем значительнее, чем больше протяженность дефекта зубного ряда. После протезирования регионарная вазоконстрикция снижается, увеличивается интенсивность кровоснабжения и возрастает плотность челюстной кости. Стабилизация адаптационных процессов происходит к сроку один год после протезирования. При этом нормализации функционального состояния регионарных сосудов не происходит, сохраняется вазоконстрикция, что требует проведения мероприятий по

улучшению регионарного кровоснабжения и резервных возможностей сосудистой системы для профилактики атрофических процессов в тканевом комплексе зоны имплантации.

Оценена роль ортопедического лечения в общем комплексе лечебно-профилактических мероприятий по предупреждению развития осложнений при протезировании с опорой на имплантаты Показано, что протезирование является мерой профилактики локальных поражений тканевого комплекса зоны имплантации.

Практическая значимость работы:

1 .Результаты исследования показали функциональную недостаточность тканевого комплекса зоны имплантации при нарушении целостности зубного ряда и необходимость своевременного ортопедического лечения.

2.Обосновано использование функционально-дозированной нагрузки в качестве пробы при изучении регионарной гемодинамики. Установлено, что резервные возможности сосудистой системы тканевого комплекса зоны имплантации снижаются по мере увеличения протяженности дефекта зубного ряда, что уменьшает адаптационную способность тканей к функциональным нагрузкам после протезирования.

3.Для повышения адаптационной способности тканевого комплекса в зоне имплантации и профилактики атрофических процессов необходимо проводить мероприятия по стимулированию регионарного кровоснабжения, включая использование функциональных нагрузок в качестве гнатодинамотренинга.

4.На основании данных о нормализации условий регионарного кровоснабжения и плотности костной ткани при протезировании ограниченного дефекта зубного ряда обоснованы рекомендации для профилактики осложнений при проведении ортопедических методов с использованием внутрикостных имплантатов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Комплексная оценка влияния ограниченных дефектов зубных рядов на состояние регионарного кровоснабжения и плотность челюстной кости при ортопедическом лечении больных с использованием имплантатов.

2.Функционально-диагностические исследования, позволяющие изучить адаптационные способности тканей ограниченных дефектов зубных рядов в зависимости от протяжённости и обосновать рекомендации для профилактики осложнений при протезировании с применением имплантатов

Внедрение результатов исследования:

Материалы исследования включены в учебный и лечебный процесс отделения ортопедической стоматологии и имплантологии ЦНИИС.

Апробация работы:

Предзащитное обсуждение диссертационной работы проведено «21 » июня 2005 г. на совместном заседании сотрудников отдела имплантологии и отдела ортопедической стоматологии Центрального научно-исследовательского института стоматологии МЗ РФ.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

Объём и структура диссертации:

Диссертация изложена на 151 стр. машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования,

собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций.

Работа иллюстрирована 53 рисунками и 4 таблицами Указатель литературы содержит 136 отечественных и 70 иностранных источников.

Содержание работы Материал и методы исследования

В соответствии с поставленными целью и задачами исследования в отделении ортопедической стоматологии и имплантологии ЦНИИС проведено комплексное обследование и лечение с использованием внутрикостных имплантатов 38 пациентов с ограниченными дефектами зубных рядов. Из них 10 (26,3%) мужчин и 28 (73,7%) женщин в возрасте от 21 до 60 лет По полу и возрасту они распределялись следующим образом (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту

Характеристика обследованных больных

Возраст, лет

Пол 21-30 31 -40 41-50 51-60 Свыше 60

Мужчины 2 4 2 1 1

Женщины 4 10 8 6 0

Всего 6 14 10 7 1

По результатам обследования видно, что чаще имплантация проводилась у женщин (28 человек), чем у мужчин (10 пациентов), при этом в основном операцию выполняли у лиц в возрасте от 30 до 50 лет, на нижней челюсти - в 53% клинических случаев, на верхней - 26%.

Всего было внедрено 86 внутрикостных имплантатов систем: «AlfaBio» - 31(35%); «Astra-Tech»- 53 (65%) и «Sterioss» - 2 (2,4%).

На первом этапе комплексного обследования выясняли общий статус больного и связанные с ним показания и противопоказания к проведению имплантации.

Сбор анамнеза позволяет предварительно обнаружить общесоматические заболевания, которые перенес пациент, особо следует выяснять факторы, оказывающие неблагоприятное воздействие на организм больного при проведении имплантации.

При исследовании стоматологического статуса обращали внимание на жалобы пациентов. Как правило, они сводились к эстетической и жевательной недостаточности, вызванной наличием дефектов зубных рядов, трудностями при пережевывании пищи на стороне дефекта

В обследование было включено изучение состояния пародонта зубов, деформаций зубных рядов и определение состояния гигиены полости рта.

Анализ данных анамнеза пациентов показал, что чаще всего (в 63%) причиной утраты зубов являлись осложнения кариеса.

Осмотр полости рта 38 обследованных пациентов показал отсутствие патологических изменений со стороны слизистой оболочки в области беззубого альвеолярного отростка ограниченных дефектов на верхней и нижней челюстях. Однако в области зубов, ограничивающих дефект, у ряда больных были отмечены изменения. Так, из-за отсутствия межзубных контактов у 16 больных наблюдали медиальный наклон жевательных зубов, у 7 больных отмечали наличие у зубов, огранивающих дефекты зубного ряда, патологическую подвижность II степени, у 4 пациентов отмечали гингивиты.

Учитывая, что дефекты зубных рядов ведут к нарушению их непрерывности и появлению функционального напряжения в костной ткани опорных зон, особое внимание обращали на протяженность дефекта, так как от этого зависит выбор количества, размеры и форма имплантатов.

На диагностических моделях челюстей проводили изучение соотношения зубных рядов при различных окклюзионных движениях, определяли некоторые антропометрические параметры - протяженность

дефекта зубных рядов, ширину и высоту беззубого альвеолярного гребня. В артикуляторе с помощью диагностических моделей уточняли конструктивные особенности будущих зубных протезов, а также определяли взаимоотношение головки имплантата с зубами-антагонистами. Для систематизации дефектов зубных рядов и определения показаний к выбору типа имплантации и конструкции зубного протеза использовали классификацию Кеннеди.

Клиническое обследование показало, что у 19% пациентов отмечено отсутствие одного зуба, у 37% - двух зубов, у 24% - комбинированные дефекты (отсутствие одного и двух зубов) и у 21% - трех зубов.

Для выявления влияния протяженности дефекта зубного ряда на процессы адаптации тканевого комплекса зоны имплантации к жевательным нагрузкам все пациенты были разделены на 4 группы: 7 - с отсутствием одного зуба (I группа); 14 - с дефектом в два зуба (II группа); 9 - с отсутствием одного и двух зубов у одного пациента на разных челюстях (III группа) и 8 - с дефектом трех зубов (ГУгруппа) (табл. 2).

Таблица 2

Характеристика дефектов зубных рядов.

Кол-во больных Ограниченные дефекты зубных рядов Всего

Отсутствие одного зуба Двух зубов Одного и двух зубов Трех зубов

7(19%) 14(37%) 9 (24%) 8 (21%) 38

Следует отметить, что у 25% обследованных ранее были изготовлены съемные протезы, восстанавливающие зубные ряды верхней и нижней челюстей. Подавляющее большинство больных (75%) не могли ими пользоваться.

В зависимости от вида дефекта зубного ряда 38 пациентам проведено ортопедическое лечение с изготовлением несъемных или условно-съемных протезных конструкций. При проведении ортопедического лечения с использованием внутрикостных имплантатов была применена рентгенологическая методика.

Для исследования функциональных нарушений при утрате зубов и адаптационных процессов, происходящих после ортопедического лечения в тканях области дефекта зубного ряда были использованы - регионарная реография и ультразвуковая остеометрия.

Полученные результаты исследований были обработаны методами медицинской статистики по критерию Стьюдента при доверительном коэффициенте 1 = 2,60. Разницу между сравниваемыми средними значениями показателей считали со степенью достоверности 95% при I > или =2,0 и р <0,05.

Обследование больных проводили через 6, 12 и 24 месяцев после ортопедического лечения с использованием имплантатов.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

При частичной адентии происходит нарушение гемодинамики тканей в области дефекта зубного ряда, снижается интенсивность кровообращения, наблюдается вазоконстрикция сосудов. Наряду с гемодинамическими изменениями, в процесс вовлекается костная ткань, в результате снижается ее плотность. Изменившиеся условия функционирования зубов сопровождаются перестройкой обменных процессов, которые зависят от силы действия жевательной нагрузки.

Поэтому исследование функционально-трофического состояния зоны имплантации при ограниченных дефектах зубных рядов позволит получить новые сведения о влиянии местно-действующих факторов на возникновение и развитие патологических изменений в опорных тканях, обосновать и

сформулировать основные прогностические признаки состояния тканевого комплекса, объективно оценить исход лечения с использованием имплантатов в отдалённые сроки.

Оценка результатов протезирования с использованием имплантатов была проведена по методике предоперационной диагностики, разработанной в отделении ортопедической стоматологии и имплантологии.

Изучение влияния нарушения целостности зубного ряда, в частности, протяженности дефекта, на адаптационные процессы тканевого комплекса в области ограниченного дефекта имеет большое практическое значение.

Выбор ортопедической конструкции был основан на результатах клинического обследования зоны имплантации - особенностях анатомо-топографии и окклюзионных взаимоотношений, состоянии пародонта зубов, ограничивающих дефект, данных изучения диагностических моделей.

В нашем исследовании протезирование ограниченных дефектов зубных рядов проводили у 7 пациентов 1-й группы с отсутствием одного зуба и 14 -2-й группы с дефектом в два зуба. Во всех клинических случаях у 21 пациента (1-я и 2-я группы) дефекты зубных рядов были замещены протезными конструкциями, опирающимися только на внутрикостные имплантаты.

Анализ показал, что отсутствие клинических изменений в пародонте следует рассматривать, по-видимому, как компенсаторную стадию в нарушении структуры и функции пародонта зубов, ограничивающих дефект зубного ряда. Нарушение целостности зубных рядов изменяет жевательную нагрузку и существенно может влиять на трофику тканевого комплекса зоны дефекта.

Изучение результатов ортопедического лечения больных с различной протяжённостью дефектов зубных рядов с использованием внутрикостных имплантатов проводили у 17 человек. Из них в 3-й группе - у 9 пациентов, в 4-й - у 8 больных.

Наличие на обеих челюстях ограниченных дефектов зубных рядов у пациентов 3-й группы затрудняло пользование этими сторонами во время жевания, при этом, нарушались физиологические условия жевания, появлялись зоны повышенной нагрузки и недогруженные участки

Перед ортопедическим лечением больных 3-й и 4-й групп у 11 пациентов было проведено избирательное пришлифовывание Коррекция окклюзионных соотношений устраняла функциональную травматическую перегрузку пародонта зубов, ограничивающих дефект, в результате устанавливался множественный и равномерный окюпозионный контакт между верхними зубными рядами в центральной окклюзии и при всех артикуляционных движениях нижней челюсти. Это позволило при планировании протезирования у больных с потерей трёх зубов использовать в качестве опоры только внутрикостные имплантаты.

Учитывая, что функциональная перегрузка при частичной потере зубов наступает не сразу и некоторое время протекает бессимптомно, своевременное протезирование может предупредить появление нелого ряда осложнений (атрофию альвеолы, наклон зубов в сторону дефекта, появление патологической подвижности).

Анализ клинических данных подтвердил это положение. Обследование пациентов 3-ей и 4-ой групп показало, что протезирование снимает травмирующее действие жевательного давления, способствует равномерному распределению давления на пародонт зубов и тканевой комплекс зоны внутрикостных имплантатов, тем самым ортопедическое лечение явилось методом предупреждения различных деформаций зубных рядов а так же своевременной профилактикой развития дистрофических процессов в пародонте и переимплантатных тканях.

Для решения проблемы профилактики поражений тканевого комплекса с помощью ортопедических методов требуется детальное изучение ряда вопросов, связанных с обменными процессами в тканях и терапией дефектов зубных рядов.

Исследование функциональных нарушений при утрате зубов и адаптационных процессов, происходящих после протезирования с применением имплантатов в тканях области дефекта зубного ряда может дополнить имеющуюся и получить новую информацию о взаимосвязи этих процессов.

К настоящему времени в ортопедической стоматологии с помощью силовых нагрузок на ткани пародонта можно оценивать по типу и величине сосудистой реакции состояние адаптационных возможностей опорных тканей зубов. Исходя из этого, мы использовали регионарную реографию с дозированной нагрузкой в качестве функциональной пробы, чтобы изучить адаптационные возможности тканей зоны имплантации при ограниченных дефектах зубного ряда различной протяженности.

При функционировании несъемной ортопедической конструкции под действием жевательных нагрузок происходит стимулирование остеогенеза в зоне имплантации. Очевидно, что активность этого процесса зависит от состояния адаптационных возможностей тканей этой зоны. Поэтому нами был использован метод ультразвуковой остеометрии для определения плотности челюстной кости.

В связи с тем, что мы проводили мониторинг функционального состояния костной ткани в динамике, определяющим показателем была исходная плотность челюстной кости.

При проведении сравнительного анализа состояния адаптационных процессов в зоне имплантации после ортопедического лечения больных с ограниченными дефектами зубных рядов одновременно оценивали сосудистую реакцию на дозированную нагрузку и измеряли плотность костной ткани в те же сроки в 4-х группах больных.

Реакцию регионарных сосудов на функционально-дозированную нагрузку исследовали силой в 50 Н.

В связи с тем, что в 4-х группах больных протяженность дефекта зубного ряда была различна, объем тканевого комплекса зоны имплантации

был тем больше, чем длиннее был дефект (в 1, 2 и 3 зуба). Срок давности утраты зубов был также тем больше, чем большее количество зубов отсутствовало (3-5 лет). Все это должно было отразиться на состоянии регионарной гемодинамики, трофике и структуре тканей зоны имплантации Поэтому нами прежде всего были изучены особенности исходного функционального состояния регионарных сосудов до проведения ортопедического лечения больных в 4-х группах.

Исследование исходного состояния сосудов опорных тканей имплантатов проводили через 6 мес. после операции имплантации перед началом изготовления несъемной ортопедической конструкции Известно, что к этому сроку процесс остеоинтеграции завершается, и больные полностью адаптируются психологически к ортопедической несъемной конструкции в полости рта, у них устанавливается стереотип жевания, с учетом восстановленной окклюзионной поверхности зубных рядов.

Оценка основного реографического индекса (РИ), прямо пропорционально связанного с основной амплитудой пульсовых колебаний кровенаполнения, показал, что в 1-й и 2-й группах больных по своей величине он был очень небольшим, а именно, на нижней границе нормы -0,03 Ом. В 3-й и 4-й группах его величина была меньше - 0,02 Ом. Последнее было на 33,4% меньше, чем в первых двух группах (табл.3).

Анализ реографических показателей подтвердил наличие вазоконстрикции в исходном функциональном состоянии регионарных сосудов до протезирования

Состояние адаптации тканевого комплекса зоны имплантации после ортопедического лечения исследовали с помощью функционально-дозированной нагрузки Во всех группах больных исследование начинали через 6 мес. после окончания протезирования.

К этому сроку в 1-ой группе происходит адаптация к ортопедической конструкции, регионарное кровоснабжение увеличивается более чем в 2 раза и при этом резервные возможности опорных тканей задействованы

максимально, судя по слабой дилататорной реакции на функциональную дозированную нагрузку.

Очень важно, что по своему типу это была дилататорная реакция, так как она свидетельствует об адекватности нагрузки функциональным возможностям тканевого комплекса зоны имплантации. Однако, в связи с тем, что реакция была небольшой по своей величине, можно заключить о ещё недостаточной тренированности опорных тканей имплантата жевательными нагрузками. Поэтому пациентам после протезирования следует рекомендовать больше нагружать во время жевания зону имплантации, что позволит предотвратить атрофические процессы в тканях переимплантатной области.

Изучение состояния адаптации тканевого комплекса зоны имплантации через 1год в 1-й группе пациентов показало, что интенсивность регионарного кровоснабжения несколько снижена в связи со значительным использованием во время функциональных нагрузок адаптационных и

резервных возможностей тканей.

Изучение реакции на дозированную нагрузку через 2 года позволило установить, что адаптационные и резервные возможности тканевого комплекса зоны имплантации стабилизировались, так как исходное функциональное состояние регионарных сосудов и интенсивность кровоснабжения мало чем отличались по своей величине от предыдущего срока наблюдения - 1 год (табл 3). Это позволило сделать вывод, что основная адаптация тканевого комплекса зоны имплантации, при ортопедическом лечении дефекта зубного ряда протяженностью в один зуб, заканчивается к году.

Анализ состояния адаптационных процессов во 2-й группе пациентов позволил выявить некоторые различия, исходная вазоконстрикция по сравнению с 1-й группой была больше выражена

Средние значения (М±ш) реографических показателей до и после дозированной Таблица 3 нагрузки на тканевой комплекс зоны имплантации в различные сроки наблюдения

больных с ограниченными дефектами зубных рядов

Группы наблю- Сроки наблю- Реографические показатели

дения дения До нагрузки После нагрузки

РИ Ом ПТС % ИПС % ИЭ % РИ Ом ПТС % ИПС % ГО %

1-я группа До лечения 6 месяцев 1 год 2 года 0,03±0,001 0,07±0,001* 0,05±0,001* 0,05±0,001 33,1±1,1 27,7±0,9* 24,8±1,7* 25,3±1,3* 130,7±1,8 108,7±1,3* 112,3±0,9 119,7±1,1 69,4±0,9 83,7±1,3* 81,1±0,7 79,5±1,1 0,08±0,001 0,06±0,001* 0,06±0,001 23,7±1,1* 21,5±0,7* 21,3±1,3 85,5±0,9 87,7±1,7* 90,5±1,1 112,1±0,7 97,3±1,1* 94,5±1,7*

П-я группа До лечения б месяцев 1 год 2 года 0,03±0,001 0,05±0,001* 0,05±0,001 0,04±0,01 35,3±0,7 29,7±1,3* 28,9±0,9 27,1±0,5* 139,5±1,1 112,1±1,9* 108,7±0,7 117Д±1,1* 63,9±1,7 81,9±0,7* 83,5±1,1 85,7±0,9 0,06±0,001 0,06±0,001 0,05±0,001 25,7±0,9 23,5±1,0* 25,1±1,3* 93,7±0,8 91,3±1,7 97,7±0,9* 91,3±1,1 88,1 ±0,9 80,3±1,3*

Ш-я группа До лечения 6 месяцев 1 год 2 года 0,02±0,001 0,04±0,001* 0,04±0,001 0,03±0,001 35,7±1,1 31,1±0,7* 29,7±0,5 27,1±1,1 147,3±1,7 131,5±0,7* 123,1±1,0* 121,3±0,9 61,0±0,9 65,5±1,0* 69,3±0,9 73,1±1,1 0,05±0,001 0,05±0,001 0,04±0,001* 29,3±0,7 28,3±1,1 27,9±0,9 105,1±1,1 104,3±0,9 107,7±0,5* 79,1±1,1 81,3±0,7 83,1±1,1*

IV - я группа До лечения 6 месяцев 1 год 2 года 0,02±0,001 0,04±0,001* 0,03±0,001 0,03±0,001 37,9±1,3 33,7±1,1* 29,3±0,7* 27,7±1,7* 189,3±0,9 156,1±0,8* 117,5±1,7* 119,2±1,5 53,4±1,7 67,3±1,1* 83,9±0,7* 81,7±1,1 0,öSdh0,001 0,04±0,001 0,04±0,001 28,7±0,9 27,3±0,7* 26,7±1,3 106,8±1,7 102,3±1,1* 105,0±1,7* 86,8±1,7 85,3±0,9 83,7±1,1*

Примечание. * - достоверность различий (р< 0,05) в величине показателей по сравнению с предыдущим сроком наблюдения.

г » « >

Через 6 мес во 2-й группе больных после протезирования регионарное кровоснабжение, судя по величине РИ, увеличилось не так значительно, как в 1-й группе пациентов - в 1,6 раза (в 1-й группе - в 2,3 раза) (табл.3).

Резервные возможности тканевого комплекса зоны имплантации при ортопедическом лечении дефекта зубного ряда протяженностью в два зуба оказались меньше, чем при дефекте в один зуб. Следовательно, адаптационные и резервные возможности тканей уменьшаются по мере увеличения протяженности дефекта зубного ряда. Это может быть связано со снижением тренированности этих тканей естественными функциональным нагрузками после протезирования, о чем свидетельствовало небольшое увеличение исходного регионарного кровоснабжения до протезирования и более высокая степень вазоконстрикции во 2-й группе пациентов по сравнению с 1-й группой Кроме того, можно полагать также, что при дефекте зубного ряда в один зуб тканевой комплекс зоны имплантации получает более активное кровоснабжение за счет прилежащих к этой зоне опорных тканей естественных зубов. Такое предположение было подтверждено при проведении изучения гемодинамики в 4-й группе пациентов с еще большей протяженностью дефекта зубного ряда - в три зуба.

Во 2-й группе пациентов через год после протезирования существенных изменений в кровоснабжении опорной зоны имплантатов не произошло. К этому сроку интенсивность регионарного кровотока оставалась такой же, как в срок 6 месяцев.

Изучение реакции на дозированную нагрузку показало, что резервные возможности тканевого комплекса зоны имплантации в области дефекта, протяженностью в два зуба к сроку 1 год, очень незначительны (табл.3).

В срок наблюдения 2 года у больных 2-й группы тонус функционального состояния регионарных сосудов повышается по сравнению с исходными значениями

Это подтверждает заключение о снижении адаптационных и резервных возможностей опорных тканей зоны имплантации после протезирования у больных 2-ой группы при наличии дефекта протяженностью в два зуба.

Изучение адаптационных возможностей в группе пациентов с ограниченным дефектом в три зуба (4-я группа) представляло значительный интерес, так как позволяло оценить степень влияния на них протяженности дефекта. Регистрация реограмм до протезирования показала, что регионарное кровоснабжение было низким, а вазоконстрикция наивысшей степени по сравнению с первыми тремя группами.

Анализ значений показателей тонуса сосудов во всех четырёх группах больных до ортопедического лечения показывает наличие значительно большей вазоконстрикции в 4-й группе по сравнению с тремя первыми (табл.3).

С увеличением протяженности ограниченного дефекта зубного ряда тоническое напряжение регионарных сосудов все больше возрастает, снижается интенсивность регионарного кровоснабжения, что отражается на адаптационных и резервных возможностях тканевого комплекса зоны имплантации.

Исследование регионарной сосудистой системы с помощью реографии с функционально-дозированной нагрузкой позволило установить, что протяженность ограниченного дефекта зубного ряда оказывает существенное влияние на адаптационную способность и резервные возможности опорных тканей имплантатов, на которых фиксируются несъемная ортопедическая конструкция. Это влияние заключается в том, что при дефекте зубного ряда в один зуб адаптационная способность проявляется в наибольшей степени, а с увеличением числа утраченных зубов она снижается. Происходит это за счет того, что в сосудистой системе тканевого комплекса, служащего опорой для дентальных имплантатов, из-за снижения или отсутствия жевательных нагрузок на беззубой участок челюсти, повышается тоническое напряжение сосудов, вплоть до развития в них нарушений структуры стенок по типу

артериолосклероза. Последнее снижает резервные возможности регионарной сосудистой системы для ответа на функциональные нагрузки, от чего уменьшается адаптационная способность опорных тканей в области дентальных имплантатов. И чем больше протяженность дефекта зубного ряда, тем меньше адаптационная способность к функциональным нагрузкам после ортопедического лечения таких дефектов. Из этого следует, что для повышения адаптационной способности опорных тканей имплантатов необходимо проводить ортопедическое лечение ограниченных дефектов зубных рядов в наиболее ранние сроки после удаления зубов, либо проводить тренировку опорных тканей функциональными (механическими) нагрузками с помощью временных съемных конструкций. Такие мероприятия будут способствовать профилактике атрофических процессов в опорных тканях имплантатов, на которые опираются несъемные ортопедические конструкции.

Кроме изучения сосудистой системы зоны имплантации были исследованы процессы остеоинтеграции, адаптация к функциональным нагрузкам в зависимости от протяженности дефекта зубного ряда.

Ультразвуковая остеометрия была проведена в те же сроки, что и исследование регионарной сосудистой системы в четырёх группах пациентов. Для выявления особенностей костеобразования в зоне имплантации, в связи с уменьшением жевательных нагрузок, измерения плотности челюстной кости проводили также в симметричном участке челюсти, который являлся опорой для естественных зубов. В 3-й группе больных измерения проводили в области дефекта в два зуба.

Проведение остеометрии до протезирования позволило выявить изменения плотности челюстной кости в зоне имплантации и они были тем значительнее, чем больше была протяженность дефекта зубного ряда.

Изменения показателей остеометрии были более значимыми при сравнении с симметричным участком зубного ряда. Уменьшение плотности челюстной кости в зоне имплантации по группам выглядит следующим

образом' в 1-й группе - на 36,3%, во 2-й - на 45,6%, в 3-й - на 59,4%, в 4-й

- на 51,6% (табл.4). Это означает, что с увеличением количества утраченных зубов в области ограниченного дефекта зубного ряда существенно уменьшается плотность челюстной кости в зоне имплантации, которая зависит также от жевательных нагрузок.

С помощью остеометрии была прослежена динамика изменений плотности челюстной кости в зоне имплантации после ортопедического лечения ограниченных дефектов зубных рядов Анализ результатов показал, что во всех четырёх группах пациентов через 6 мес. после протезирования плотность челюстной кости увеличивается, но не столь существенно, как можно было ожидать в связи с нагружением ортопедических конструкций жевательным давлением.

Во всех группах увеличение плотности челюстной кости через 6 мес. произошло в пределах 6-15%: в 1-й группе на 5,9%, во 2-й - на 14,6%, в 3-й

- 12,6% и в 4-й - 11,5% (табл.4).

В последующие сроки наблюдения (1 и 2 года) во всех группах больных плотность костной ткани увеличивалась в большей степени и к концу наблюдения приближалась к норме (3000 м/с).

В области симметричного участка плотность челюстной кости также увеличивалась во всех группах. Это могло быть связано с тем, что восстановление целостности зубных рядов способствовало улучшению жевательной функции в целом, увеличению силы функциональных нагрузок при жевании более жесткой пищи. Подтверждением является то, что в 1-й и 2-й группах больных к двум годам после протезирования плотность челюстной кости в симметричном участке практически достигала значений общепринятой нормы - 3000-3500 м/с.

В 3-й и 4-й группах больных такого увеличения плотности в симметричном участке не происходило. Отличие от нижней границы общепринятой нормы (3000 м/с) составляло в 3-й группе больных - 6,7% и в 4-й группе больных - 9,4%. Это означает, что, несмотря на то, что в этих

t

25

Таблица 4

Средние значения (M±m) показателя остеометрии (м/с) в зоне имплантации и симметричном участке в различные сроки после протезирования ограниченных дефектов зубных рядов с опорой на имплантаты в 4± группах пациентов

/

Группы Сроки В зоне В симметричном

наблюдения наблюдения имплантации участке

До лечения 1879±23 2948±17

1-я группа 6 месяцев 1998±17* 3197±19*

1 год 2319±21* 3121±11

2 года 2717±13* 3157±21

До лечения 1603±10 2717±11

II - я группа 6 месяцев 1878±23* 2697±13

1 год 2317±13* 2711±11

2 года 2537±13* 2967±17*

До лечения 1511±11 2541±13

6 месяцев 1723±13* 2578±17

Ш-я группа 1 год 2017±11* 2611±10

2 года 2488±13* 2797±13*

До лечения 1428±17 2485±13

6 месяцев 1613±11* 2517±21

IV - я группа 1 год 2074±21* 2658±17

2 года 2417±11* 2717±11

Примечание: * - достоверность различий (р< 0,05) в величине ЭОМ по сравнению с предыдущим сроком наблюдения.

группах была восстановлена целостность зубных рядов, как и в первых двух группах, жевательные нагрузки оставались сниженными. Связано это с тем, что при утрате трёх зубов происходит перестройка жевательной функции в сторону более существенного снижения жевательных нагрузок (привыкание к жеванию мягкой пищи), чем при утрате одного или двух зубов. По-видимому, этот стереотип закрепляется, несмотря на восстановление целостности зубных рядов. Следует рекомендовать пациентам после ортопедического лечения ограниченного дефекта зубного ряда, протяженностью в три зуба использовать более жесткую пищу.

В целом, результаты остеометрических исследований показали, что адаптация тканевого комплекса зоны имплантации происходит наиболее активно при ортопедическом лечении ограниченного дефекта зубного ряда с опорой на дентальные имплантаты при утрате одного зуба. По мере увеличения протяженности дефекта зубного ряда адаптационные процессы снижаются и чем больше утрачено зубов, тем менее адаптация и резервные возможности опорных тканей в области имплантатов, на которые фиксируются несъемные ортопедические конструкции.

Таким образом, клинико-функциональное изучение показателей ортопедического лечения ограниченных дефектов зубных рядов с использованием имплантатов свидетельствует о том, что применение методов функциональной диагностики позволяв! на основании сведений о состоянии гемодинамики и остеогенеза, в зависимости от нагрузки при различных дефектах зубного ряда прогнозировать отдаленные результаты лечения.

Оценка влияния несъемных протезов с опорой на внутрикостные имплантаты как одного из распространенных видов ортопедического лечения, объективная оценка функционального состояния тканевого комплекса до и после проведенного лечения является основой лечебно-

профилактических мероприятий по предупреждению развития патологических изменений в пародонте и переимплантатных тканях.

Выводы

Установлено существенное влияние на физиологическое и трофическое состояние тканевого комплекса зоны имплантации при наличии у пациентов ограниченного дефекта зубного ряда, наблюдаемое даже при отсутствии одного зуба.

Показано, что адаптационные возможности тканевого комплекса зоны ограниченных дефектов зубных рядов при ортопедическом лечении больных с применением имплантатов в наибольшей степени восстанавливаются при отсутствии одного зуба. Увеличение протяженности дефекта снижает адаптационные способности к функциональным нагрузкам.

Оценено состояние вазоконстрикции в зоне ограниченного дефекта зубного ряда перед протезированием с использованием имплантатов (РИ для 1 и 2 групп 0,03 Ом, для 3-4 групп - 0,02 Ом.). Эта величина в первых двух группах выше на 33%.

Изучены с помощью дозированной нагрузки адаптационные и резервные возможности тканевого комплекса зоны имплантации различной протяжённости. Значения ИПС в 4-ой группе больше, чем в первой на 59,4%, ПТС на 4,8%, ИЭ меньше на 16%, по сравнению со 2-ой группой -ИПС-на 49,8%, ПТС-на 4,8%, ИЭ-на 10,5%, с третьей группой - ИПС-на 42,1%, ПТС-на 2,2%. С увеличением протяженности дефекта возрастало тоническое напряжение регионарных сосудов, что, в свою очередь, снижало интенсивность кровоснабжения.

5. Установлены сроки адаптации тканей зоны имплантации к жевательным нагрузкам после ортопедического лечения ограниченного дефекта зубного ряда с опорой на имплантаты. Через 6 мес. увеличение плотности костной ткани во всех группах пациентов составляло 6-15%: в 1-й - 6%, во 2-й -15%, в 3-й - 13%, в 4-й - 11%. Через год плотность костной ткани в 1-й группе приблизилась к норме (3000 м/с), во 2-й - 2640 м/с, в 3-й - 2790 м/с, в 4-й - 2730 м/с. К этому сроку при утрате трех зубов плотность кости не достигает нормы и уровня в симметричном участке.

6. На основании полученных результатов исследования дана объективная оценка состояния сосудистой системы и костной ткани в области ограниченных дефектов зубного ряда до и после протезирования больных с использованием имплантатов.

7 Рекомендовано применение своевременного ортопедического лечения больных с ограниченными дефектами зубных рядов как надежного метода профилактики развития патологических изменений в тканевом комплексе зоны имплантации.

Практические рекомендации

На основании проведенной работы предлагаются следующие практические рекомендации по ортопедическому лечению больных ограниченными дефектами зубных рядов с использованием имплантатов.

1 Одним из методов профилактики развития морфофункционалышх изменений в зубочелюстной системе следует считать своевременное ортопедическое лечение ограниченных дефектов зубных рядов. Каждый дефект зубного ряда, независимо от количества утраченных зубов, должен быть восполнен протезами.

2 Целесообразно использование в клинике ортопедической стоматологии методов функциональной диагностики, позволяющих дать объективную оценку адаптационных способностей тканевого комплекса зоны имплантации до и после протезирования.

3. Для повышения адаптационной способности тканевого комплекса рекомендуется проводить с помощью функционально-дозированной пробы мероприятия, приводящие к расслаблению тонуса регионарных сосудов, повышению интенсивности кровоснабжения и резервных возможностей регионарной сосудистой системы.

4. При ортопедическом лечении ограниченных дефектов зубного ряда целесообразно применять цельнолитые несъемные конструкции, фиксированные только на внутрикостных имплантатах.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Применение дентальных имплантатов при протезировании больных с полной вторичной адентией нижней челюсти // ЦНИИ стоматологии - 40 лет' История развития и перспективы - М., 2002. - С 136-137 (В соавт с Гветадзе Р Ш., Смирновой Е.Г, Хачидзе К.Д.).

2. Влияние вида протезной конструкции на отдалённые результаты дентальной имплантации // Пути совершенствования последипломного образования специалистов стоматологического профиля. Актуальные проблемы ортопедической стоматологии и ортодонтии: Тезисы. - M, 2002 - С. - 202-204 (В соавт. с Матвеевой А.И., Гветадзе Р.Ш., Балудой И.В., Хачидзе К Д., Дюдиным А.Н., Поляковой C.B.).

3. Биомеханические подходы к протезированию в дентальной имплантологии // Росс вестник дентальной имплантологии. - 2003 - №1 - С 34-37 (В соавт. с Матвеевой А И., Гветадзе Р.Ш , Хачидзе К Д.)

4. Взаимосвязь состояния периимплантатной области и результатов ортопедического лечения больных // Сборник материалов научно-практической конференции «Перспективы развития последипломного образования специалистов стоматологического профиля. Актуальные проблемы стоматологии». - М., 2003. - С. 263-264 (В соавт. с Матвеевой А.И., Балудой И.В., Дроновым Д.А., Дадальяном В.В.).

5. Функциональные методы оценки протезирования с использованием имплантатов // Материалы VI Российского научного форума «Стоматология 2004». - М., 2004. - С. 93-95 (В соавт. с Матвеевой А.И., Дадальяном В.В.).

6. Функциональное состояние жевательных мышц и сосудов в области височно-нижнечелюстных суставов // Тезисы научно-практической конференции. - Екатеринбург, 2004. - С. (В соавт. с Матвеевой А.И., Хачидзе К.Д., Дадальяном В.В.).

7. Оценка плотности челюстной кости методом ультразвуковой остеометрии // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология сегодня и завтра», - М., 2005. - С. 174-178 (В соавт. с Матвеевой А.И., Дадальяном В.В.).

Заказ Nb 2234 Подписано в печать 18.11.2005 Тираж 100 экз. Усл. пл. 1,17

-ft?N4 ООО "Цифровичок", тел. (095) 797-75-76; (095) 778-22-20 \V. _)J www. cfr. ru ; e-mail: info@cfr. ru

»250 1?

РНБ Русский фонд

2006-4 28918

Актуальность исследования

Восстановление функции жевания разнообразными видами протезов при частичной потере зубов до настоящего времени остается актуальной задачей ортопедической стоматологии.

Наличие дефектов в зубной дуге ведет к нарушению целостности зубного ряда и появлению морфофункциональных изменений в зубочелюстной системе, возникающих сначала вблизи дефекта, а затем распространяющихся на весь зубной ряд. Это приводит к вертикальному перемещению и наклону зубов, ограничивающих дефект, лишенных антагонистов, а также к перегрузке оставшихся зубов, нарушению окклюзии, изменениям в нижнечелюстном суставе (Копейкин В.Н., 1993; Щербаков А.С., Гаврилов Е.И., Трезубов В.Н., Жулёв Е.Н., 1997; Амирханян А.Н., 2001; Хватова В.А., с соавт., 2004; Матвеева А.И., Захаров К.В., Дадальян В.В., 2004; Абакаров С.И., 2005; Hetz G., 2004).

Изменившиеся условия функционирования зубов ведут к перестройке обменных процессов, которые зависят от силы действия жевательной нагрузки. При частичной адентии происходит нарушение гемодинамики тканей в области дефекта зубного ряда, снижается интенсивность кровообращения, наблюдается вазоконстрикция сосудов. Наряду с гемодинамическими изменениями, в процесс вовлекается костная ткань, в результате снижается ее плотность (Матвеева А.И., Кулаков А.А., 1995; Копейкин В.Н., Ковалёв Ю.С., Лебеденко И.Ю. с соавт., 1997; Кулаков А.А., 1997; Матвеева А.И., Гветадзе Р. Ш., Иванов А.Г., 1998; Гветадзе Р.Ш., 1999; Гветадзе Р.Ш., Безруков В.М., Матвеева А.И. с соавт., 2000; Миргазизов М.З., Хафизов Р.Г., 2000; Шарин А.Н., 2000; Амирханян А.Н., 2001; Логинова Н.К., 2003; Логинова Н.К., Гусева И.Е. и др., 2003; Абакаров С.И., 2005).

Новые возможности открылись благодаря внедрению в клиническую практику имплантации искусственных опор для зубных протезов, расширяющих условия для проведения несъемного зубного протезирования.

Современная дентальная имплантология с последующим протезированием зарекомендовала себя, как эффективный метод восстановления дефектов зубных рядов (Матвеева А.И., 1993; 2004; Олесова

B.Н., 1993; Матвеева А.И., Гветадзе Р.Ш., Иванов А.Г., 1997; Воробьев В.А., 1997; Кулаков А.А., 1997; Лосев Ф.Ф., 2000; Миргазизов М.З., 2000; Гветадзе Р.Ш., 2001; Борисов А.Г., 2002; Никольский В.Ю., 2004; Гоман М.В., 2004; Хачидзе К.Д., 2005; Branemark P.I., 1983; Carlsson G. Е., 1984; Carr А., 1987; Misch С.Е., 1998; Нойгебауэр Й., Хесслер Д., Цёллер Й.Э., 2004;).

Несъёмные мостовидные протезы с опорой на имплантаты обеспечивают, в сравнении с другими видами ортопедического лечения, более полное восстановление жевательной функции зубочелюстной системы и быструю адаптацию к ним (Тесленко А.И., 1992; Гветадзе Р.Ш., 1996; Шарин А.Н., 2000; Архипов В.Д., Марченко Я.В., Кравченко В.В., Архипов А.В., 2002; Полякова С.В., 2004; Хачидзе К.Д., 2005; Broberg L., 2001;).

Однако, несмотря на достигнутые в имплантологии успехи, актуальными остаются проблемы снижения числа осложнений и увеличение f сроков функционирования протезных конструкций с применением внутрикостных имплантатов.

Анализ отечественной и зарубежной литературы по имплантологии показал, что результаты ортопедического лечения с использованием имплантатов определяются как состоянием тканевого комплекса, так и функциональными нагрузками, которые формируют новые деформации и напряжение в периимплантатной зоне после нагружения имплантата протезной конструкцией (Иванов А.Г., 1998; Чумаченко Е.Н., Арутюнов

C.Д., Лебеденко И.Ю., 2003; Хватова В.А., Серебряков А.А., Брызгалова Ю.А., 2004; Карапетян К.Л., 2004; Матвеева А.И., Захаров К.В., Дадальян

В.В., 2004; Абакаров С.И., 2005; Нойгебауэр Й., Хесслер Д., Цёллер Й.Э., 2004; Hetz G., 2004;).

Наличие ограниченного дефекта зубного ряда меняет физиологические условия жевания, появляются зоны повышенной нагрузки и недогруженные участки зубных рядов, изменяется трофика тканей.

Данные литературы, посвященные изучению роли функциональной нагрузки при протезировании с использованием внутрикостных имплантатов, позволяют сделать вывод, что, несмотря на обилие работ клинико-экспериментального характера, еще недостаточно разработано физиологическое направление в исследовании состояния зубочелюстной системы.

Основой мероприятий по предупреждению развития осложнений в дентальной имплантологии является своевременное обследование и лечение больных. Изучение роли окклюзии как одного из факторов развития патологических процессов в опорных тканях протезных конструкций на имплантатах показывает, что вопрос о влиянии ограниченного дефекта зубного ряда на метаболизм тканей требует дальнейших исследований. Результаты изучения функционально-трофического состояния зоны имплантации при ограниченных дефектах зубных рядов позволят получить новую информацию о влиянии местно-действующих факторов на возникновение и развитие патологических изменений в опорных тканях.

Для решения проблемы профилактики осложнений в имплантологии с применением ортопедических методов требуется комплексное исследование ряда вопросов, связанных с обменными процессами в тканях области дефекта зубного ряда. В связи с этим, изучение дозированных нагрузок, объективная оценка функционального состояния опорных тканей до и после проведенного лечения явятся основой для разработки лечебно-профилактических мероприятий по предупреждению развития патологических изменений в тканях, окружающих естественные зубы и внутрикостные имплантаты.

Цель исследования:

Изучить особенности процессов адаптации тканевого комплекса зоны имплантации к функциональным нагрузкам при ортопедическом лечении больных с ограниченными дефектами зубных рядов для разработки мер профилактики осложнений.

Задачи исследования:

1. Выявить с помощью дозированной нагрузки влияние протяжённости дефектов зубного ряда на функционально-трофическое состояние зоны имплантации.

2. Изучить с помощью функциональных методов изменения в кровоснабжении тканей зоны имплантации в области ограниченного дефекта зубного ряда.

3. Исследовать плотность костной ткани в области дефекта до и после протезирования с применением имплантатов.

4. Оценить возможности протезирования как одного из методов профилактики локальных поражений опорных тканей ортопедических конструкций.

Научная новизна:

Впервые изучена адаптационная способность тканевого комплекса зоны имплантации при ортопедическом лечении ограниченных дефектов зубных рядов с опорой на имплантаты. Установлено, что адаптационная способность зависит от протяженности дефекта и резервных возможностей регионарной сосудистой системы

Впервые с помощью дозированных нагрузок исследованы резервные возможности тканевого комплекса зоны имплантации после ортопедического лечения больных с ограниченными дефектами зубных рядов с опорой на имплантаты. Показано, что функциональное состояние регионарных сосудов снижается по мере увеличения дефекта зубного ряда. Это связано с нарастанием степени регионарной вазоконстрикции и развитием структурных изменений сосудистых стенок.

Впервые с помощью ультразвуковой остеометрии исследована плотность челюстной кости в зоне имплантации через 6 мес., 1 и 2 года после ортопедического лечения ограниченных дефектов зубных рядов с опорой на имплантаты. Установлено, что она нормализуется при отсутствии одного или двух зубов. Однако при восстановлении целостного зубного ряда с дефектом в три зуба уровень плотности челюстной кости к году не достигает значений нормы и уровня плотности в симметричном участке с интактным зубным рядом.

Впервые методом регионарной реографии зоны имплантации после ортопедического лечения ограниченных дефектов зубных рядов через 6 мес. после протезирования установлено, что при отсутствии одного зуба интенсивность кровоснабжения тканевого комплекса зоны имплантации возрастает примерно в два раза.

Функционально-диагностические исследования при ортопедическом лечении ограниченных дефектов зубных рядов с опорой на имплантаты показали, что с увеличением количества утраченных зубов, в тканевом комплексе зоны имплантации развивается высокая степень вазоконстрикции, снижается интенсивность кровотока и плотность челюстной кости. Эти изменения тем значительнее, чем больше протяженность дефекта зубного ряда. После протезирования регионарная вазоконстрикция снижается, увеличивается интенсивность кровоснабжения и возрастает плотность челюстной кости. Стабилизация адаптационных процессов происходит к сроку один год после протезирования. При этом нормализации функционального состояния регионарных сосудов не происходит, сохраняется вазоконстрикция, что требует проведения мероприятий по улучшению регионарного кровоснабжения и резервных возможностей сосудистой системы для профилактики атрофических процессов в тканевом комплексе зоны имплантации.

Оценена роль ортопедического лечения в общем комплексе лечебно-профилактических мероприятий по предупреждению развития осложнений при протезировании с опорой на имплантаты. Показано, что протезирование является мерой профилактики локальных поражений тканевого комплекса зоны имплантации.

Практическая значимость работы:

1.Результаты исследования показали функциональную недостаточность тканевого комплекса зоны имплантации при нарушении целостности зубного ряда и необходимость своевременного ортопедического лечения.

2.0босновано использование функционально-дозированной нагрузки в качестве пробы при изучении регионарной гемодинамики. Установлено, что резервные возможности сосудистой системы тканевого комплекса зоны имплантации снижаются по мере увеличения протяженности дефекта зубного ряда, что уменьшает адаптационную способность тканей к функциональным нагрузкам после протезирования.

3.Для повышения адаптационной способности тканевого комплекса в зоне имплантации и профилактики атрофических процессов необходимо проводить мероприятия по стимулированию регионарного кровоснабжения, включая использование функциональных нагрузок в качестве гнатодинамотренинга.

4.На основании данных о нормализации условий регионарного кровоснабжения и плотности костной ткани при протезировании ограниченного дефекта зубного ряда обоснованы рекомендации для профилактики осложнений при проведении ортопедических методов с использованием внутрикостных имплантатов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1 .Комплексная оценка влияния ограниченных дефектов зубных рядов на состояние регионарного кровоснабжения и плотность челюстной кости при ортопедическом лечении больных с использованием имплантатов.

2.Функционально-диагностические исследования, позволяющие изучить адаптационные способности тканей ограниченных дефектов зубных рядов в зависимости от протяжённости и обосновать рекомендации для профилактики осложнений при протезировании с применением имплантатов.

Внедрение результатов исследования:

Материалы исследования включены в учебный и лечебный процесс отделения ортопедической стоматологии и имплантологии ЦНИИС.

Апробация работы:

Предзащитное обсуждение диссертационной работы проведено «21 » июня 2005 г. на совместном заседании сотрудников отдела имплантологии и отдела ортопедической стоматологии Центрального научно-исследовательского института стоматологии МЗ РФ.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

Объём и структура диссертации:

Диссертация изложена на 151 стр. машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования,

126 Выводы

1. Установлено существенное влияние на физиологическое и трофическое состояние тканевого комплекса зоны имплантации при наличии у пациентов ограниченного дефекта зубного ряда, наблюдаемое даже при отсутствии одного зуба.

2. Показано, что адаптационные возможности тканевого комплекса зоны ограниченных дефектов зубных рядов при ортопедическом лечении больных с применением имплантатов в наибольшей степени восстанавливаются при отсутствии одного зуба. Увеличение протяженности дефекта снижает адаптационные способности к функциональным нагрузкам.

3. Оценено состояние вазоконстрикции в зоне ограниченного дефекта зубного ряда перед протезированием с использованием имплантатов (РИ для 1 и 2 групп 0,03 Ом, для 3-4 групп - 0,02 Ом.). Эта величина в первых двух группах выше на 33%.

4. Изучены с помощью дозированной нагрузки адаптационные и резервные возможности тканевого комплекса зоны имплантации различной протяжённости. Значения ИПС в 4-ой группе больше, чем в первой на 59,4%, ПТС на 4,8%, ИЭ меньше на 16%, по сравнению со 2-ой группой -ИПС-на 49,8%, ПТС-на 4,8%, ИЭ-на 10,5%, с третьей группой - ИПС-на 42,1%, ПТС-на 2,2%. С увеличением протяженности дефекта возрастало тоническое напряжение регионарных сосудов, что, в свою очередь, снижало интенсивность кровоснабжения.

5. Установлены сроки адаптации тканей зоны имплантации к жевательным нагрузкам после ортопедического лечения ограниченного дефекта зубного ряда с опорой на имплантаты. Через 6 мес. увеличение плотности костной ткани во всех группах пациентов составляло 6-15%: в 1-й - 6%, во 2-й

15%, в 3-й - 13%, в 4-й - 11%. Через год плотность костной ткани в 1-й группе приблизилась к норме (3000 м/с), во 2-й - 2640 м/с, в 3-й - 2790 м/с, в 4-й - 2730 м/с. К этому сроку при утрате трех зубов плотность кости не достигает нормы и уровня в симметричном участке.

6. На основании полученных результатов исследования дана объективная оценка состояния сосудистой системы и костной ткани в области ограниченных дефектов зубного ряда до и после протезирования больных с использованием имплантатов.

7. Рекомендовано применение своевременного ортопедического лечения больных с ограниченными дефектами зубных рядов как надежного метода профилактики развития патологических изменений в тканевом комплексе зоны имплантации.

Практические рекомендации

На основании проведенной работы предлагаются следующие практические рекомендации по ортопедическому лечению больных ограниченными дефектами зубных рядов с использованием имплантатов.

1. Одним из методов профилактики развития морфофункциональных изменений в зубочелюстной системе следует считать своевременное ортопедическое лечение ограниченных дефектов зубных рядов. Каждый дефект зубного ряда, независимо от количества утраченных зубов, должен быть восполнен протезами.

2. Целесообразно использование в клинике ортопедической стоматологии методов функциональной диагностики, позволяющих дать объективную оценку адаптационных способностей тканевого комплекса зоны имплантации до и после протезирования.

Для повышения адаптационной способности тканевого комплекса рекомендуется проводить с помощью функционально-дозированной пробы мероприятия, приводящие к расслаблению тонуса регионарных сосудов, повышению интенсивности кровоснабжения и резервных возможностей регионарной сосудистой системы.

При ортопедическом лечении ограниченных дефектов зубного ряда целесообразно применять цельнолитые несъемные конструкции, фиксированные только на внутрикостных имплантатах.

129