Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Клинико-функциональная характеристика резидуальной ишемии миокарда после проведения чрезкожной транслюминальной венечной ангиопластики у больных со стабильной стенокардией

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ ІІАУК УКРАЇНИ ІНСТИТУТ КАРДІОЛОГІЇ ім. акад. М.Д.СТРАЖЕСКА

БОРСУК Юліан Юліановнч

УДК: 616.12-009.72:616.127-005.4-036:616.13/. 14-089.844

КЛІНІКО-ФУНКЦІОИАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РЕЗИДУАЛЬНОЇ ІШЕМІЇ МІОКАРДУ ПІСЛЯ ЧЕРЕЗШКІРНОЇ ТРАНСЛЮМІНАЛЬНОЇ ВІНЦЕВОЇ АНГЮПЛАСТИКИ У ХВОРИХ НА СТАБІЛЬНУ СТЕНОКАРДІЮ

14.01.11- КАРДІОЛОГІЯ

КИЇВ -1999

Робота виконана в Інституті кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України, м. Київ.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Лутай Михайло Іларіонович, завідувач відділення атеросклерозу та хронічної ішемічної хвороби серця Інституту кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України, м. Київ.

Офіційні опоненти:

• доктор медичних наук, професор Сіренко Юрій Миколайович, завідувач відділення симптоматичної артеріальної гіпертензії Інституту кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України, м. Київ.

■ Заслужений лікар України, доктор медичних наук, професор Бендет Яків Абрамович, головний науковий співробітник відділу набутих вад серця Інституту серцево-судинної хірургії АМН України, м. Київ.

Провідна установа:

Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця, кафедра факультетської терапії № 2, МОЗ України, м. Киїів.

Захист відбудеться “ ЗО ” листопада 1999 р. о “ 10 ” годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.616.01 при Інституті кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України (252151, м. Київ-151, вул. Народного ополчення, 5)

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України. (252151, м. Київ-151, вул. Народного ополчення, 5)

Автореферат розісланий 1999 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради ^ '— ------ Деяк С. І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Ішемічна хвороба серця (ІХС) надалі залишається однією з головних причин смерті та інвалідизації населення в індустріально розвинутих країнах світу (\У.В.Каппе1 1996). У світовій практиці для лікування цієї важкої і достатньо поширеної недуги використовують два основних підходи: 1) медикаментозну терапію, яка застосовується серед більшості пацієнтів та 2) хірургічну реваскуляризацію, яку здійснюють шляхом проведення черезшкірної транслюмінальної коронарної ангіопластики (ЧТВА) та аорто-вінцевого шунтування.

Останнім часом серед інвазивних методів все ширше використовується ЧТВА (Е.БеІасгеІаг 1998), якій притаманна висока ефективність, менша травматизація пацієнта й відносно просте виконання (Ю.М.Соколов 1996). Кількість пацієнтів, які потребують проведення цього втручання велика. Передбачається, що найближчим часом у світі буде виконуватися біля одного мільйона таких процедур (З.В.Кіг^ 1996).

Оптимальною тактикою вважається максимально повна реваскуляризація міокарду (О.И.Ноігтіб 1988). Однак особливості самого стенозу (задавнена хронічна окпюзія, кальцифікація) та його локалізації не завжди дають змоги це зробити. З іншої сторони було з’ясовано, що не існує відповідності між анатомічною та функціональною повнотою реваскуляризації: ішемія міокарду може спостерігатися при анатомічно повній реваскуляризації і бути відсутньою при неповній реваскуляризації (М.І.Лутай, Ю.М.Соколов 1998). На сьогоднішній день вплив повноти реваскуляризації міокарду на клінічні прояви міокардіальної ішемії залишається до кінця не з’ясованим. Дискусійним залишається питання про необхідність відкриття інфаркт-зумовлючої артерії. А саме: значна кількість пацієнтів, кандидатів на ЧТВА, має в анамнезі перенесений інфаркт міокарду, який може знижувати її ефективність (М.І.Лутай, Ю.М.Соколов 1998), однак не виступає протипоказом до її проведення (Ю.М.Соколов, М.Ю.Соколов 1997). Недостатньо вивчено вплив ЧТВА на ішемічну активність міокарду протягом добової активності, хоча наявність ішемічних епізодів при Голтерівському моніторуванні ЕКГ виступає незалежним предиктором прогнозу (Р.С.ОеесКуапіа, Е.У.СагЬауаІ 1990). Вивчення клініко-функціональної характеристики резидуальної ішемії міокарду після ЧТВА повинно посприяти розробці, як тактики реваскуляризації міокарду, так і підходів до корекції ішемії, що дозволить вплинути на якість життя пацієнтів та їх подальший прогноз.

“Ахіллесовою” п’ятою даного втручання надалі залишається розвиток рестенозу, який спостерігається у 30-40 % випадків (С. Ьа Реиуге 1994). Розробка раннього прогнозування Його на даний час стримується відсутністю доведених профілактичних заходів (НЬ.СорІап 1996). Однак подолання цієї перешкоди є вельми бажаним у інтервенційній кардіології.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дана робота є фрагментом планової науково-дослідної роботи, яка виконувалася на базі відділень атеросклерозу та хронічної ішемічної хвороби серця і рентгенендоваскулярної хірургії Інституту кардіології ім.М.Д.Стражеска протягом 1995-1999 рр. “Розробити та впровадити в практику нові технології ендоваскулярного втручання та медикаментозної профілактики рестенозів у хворих з хронічними формами ІХС” (№ держ. реєстрації ОК. 17.00.97.95. ДР. 0196 У 005227).

Мета і задачі дослідження. Вивчити вплив ЧТВА на прояви ішемії міокарду за даними БЕМ та Голтерівського моніторування ЕКГ в залежності від повноти реваскуляризації вінцевого русла та наявності постінфарктного кардіосклерозу. Визначити роль Голгерівського моніторування в прогнозуванні розвитку симптоматичного рестенозу у пацієнтів з односудинним ураженням.

Задачі дослідження:

1. Вивчити вплив повноти реваскуляризації міокарду за допомогою ЧТВА на клінічні прояви ішемії міокарду у хворих на стабільну стенокардію.

2. Дослідити ефективність ЧТВА у пацієнтів з постінфарктним кардіосклерозом.

3. Визначити вплив ЧТВА та сумарний ішемічний тягар міокарду протягом доби за даними 24-год. Голтерівського моніторування ЕКГ.

4. З’ясувати можливість використання 24-год Голтерівського моніторування ЕКГ у ранні строки після ЧТВА з метою прогнозування розвитку рестенозу у пацієнтів з односудинним ураженням.

Наукова новизна одержаних результатів:

- Виявлено більшу ефективність неповної реваскуляризації міокарду в усуненні нападів ангінозного болю ніж ЕКГ-проявів ішемії міокарду за даними ВЕМ.

- Показано клініко-функціональну ефективність ЧТВА у хворих з багато-судинним ураженням та постінфарктним кардіосклерозом без застійної серцевої недостатності за умови анатомічно повної реваскуляризації ділянки міокарду, де локалізується вогнище кардіосклерозу.

- Продемонстровано, що ЧТВА є ефективним методом усунення кількості та сумарної тривалості ішемічних епізодів за даними Голтерівсько моніторування ЕКГ незважаючи на відсутність анатомічно повної реваскуляризації та функціонально-повного клінічного ефекту.

- Не доведено прогностичної ролі Голтерівського моніторування, проведеного у ранньому періоді після ЧТВА, відносно розвитку рестенозу при односудинному ураженні.

Практичне значення одержаних результатів.

Продемонстрована вища ефективність неповної реваскуляризації міокарду по усуненню нападів ангінозного болю ніж ЕКГ-проявів ішемії міокарду.

Показано ефективність ЧТВА у хворих з постінфарктним кардіосклерозом і збереженою функцією J1HI за умови повної реваскуляризацїї ділянки міокарду, де локалізується постінфарктний кардіосклероз.

Встановлено, що зникненням ішемічних епізодів після ЧТВЛ за даними Голтерівського моніторування ЕКГ може супроводжуватися збереженням ішемії міокарду за даними ВЕМ.

Голтерівське моніторування ЕКГ, проведене у ранньому періоді після ЧТВА, не є достатньо інформативною методикою для прогнозування розвитку рестенозу при односудинному ураженні.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати дослідження впровадженні в практику роботи відділень ендоваскулярної хірургії, атеросклерозу та хронічної ішемічної хвороби серця Інституту кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проведено клінічні, весь комплекс неінвазивних діагностичних досліджень (ВЕМ, 24-год. Голтерівського моніторування ЕКГ), аналіз, узагальнення та статистична обробка отриманих результатів, сформульовано основні положення та висновки роботи, підготовлено наукові дані до публікації.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційної роботи представлені у вигляді друкованих робіт на V науковій конференції Асоціації серцево-судинних хірургів України (Київ 1997 p.), Пленумі кардіологів України, присвяченому пам’яті видатних, вітчизняних вчених професорів А.Л.Міхньова, О.Й.Грицюка, Н.А.Гватуа (Київ 1998р.), конференціях Інституту кардіології (Київ 1999 p.), І Українській конференції по мікроциркуляції (Київ 1999р.), 7й International simposium on cardiovascular pharmacotherapy (Jerusalem, Israel, 1997), 2nd International congress on coronary artery disease - from prevention to intervention (Florence, Italy, 199B). Основні результати та висновки роботи заслухані та обговорені на засіданні апробаційної ради Інституту кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України 17.05.1999 р.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 5 статтей в “Українському кардіологічному журналі”. Результати роботи представлені у вигляді 9 тезисів.

Структура дисертації: Робота викладена на 110 сторінках

машинописного тексту і складається з вступу, огляду літератури, розділу “Клінічна характеристика хворих та методи їх дослідження”, п’яти розділів власних досліджень, заключения, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури (218 джерел, з них 189 англомовні). Дисертація ілюстрована 6 рисунками та 19 таблицями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Клінічна характеристика хворих та методи дослідження.

Було обстежено 85 пацієнтів, усі чоловіки, зі стабільною стенокардією

11-ІІІ ФК віком 36-70 років (середній вік 53±12 р.), яким протягом 1994-1998 рр. в УНДІ кардіології було успішно проведено ЧТВА. Тривалість захворювання до інвазивного втручання в середньому по групі склала 3,6±4,1 роки (3 міс. - 8 років). З них 34 (40%) перенесли гострий інфаркт міокарду (15 (44 %) чол. С>-ІМ та 19 (56 %) - поп-С> ІМ) давністю більше як 6 міс. Стенокардію II ФК мали 18 (21 %) пацієнтів, а III ФК 67 (79 %). ФК стенокардії визначали за двійним добутком (ДД) на висоті порогового фізичного навантаження (ФН). Усі пацієнти приймали аспірин в дозі 325 мг, 31 (36,5 %) чоловік - один антиангінальний препарат, 45 (53 %) - два препарати та 9 (10,5 %) - три. 57 (67%) хворих користувалися нітрогліцерином для усунення нападу стенокардії.

В середньому пацієнти мали стенозоваїшми 1,7+0,7 вінцеві артерії. Проксимальна локалізація стенозів становила 78 %. Стеноз локалізувався в МПША у 74 чоловік, в ОА - у ЗО та в ПВА - у 43. Односудинне ураження було виявлено у 38 (45%) пацієнтів, у 47 (55%) - багатосудинне. Сумарне ураження артерій серця (СУАС) в середньому склало 27,6±11,2 %. В основному було ділятовано по одному стенозу за винятком 6 пацієнтів, в яких одномоментно проведено пластику двох артерій. Перевага при виборі ЧТВА-підлягаючого стенозу надавалась стенозам локалізованим у ПМША -53 (71,6 %). Ділятовано 15 (50 %) стенозів у ОА та 21 (48,8 %) стеноз у ПВА. Було ділятовано 2 тотальні оклюзії з 10 наявних, у всіх випадках спостерігався суттєвий резидуальний стеноз. Серед пацієнтів з анатомічно неповною реваскуляризаціею міокарду стенозованими залишилося 1,4+0,6 артерії. Значний резидуальний сгеноз було зафіксовано у 11 пацієнтів, що становило 7,5 % від усіх ділятованих стенозів. СУАС після ЧТВА склало 13,1+9,3 %.

В обстеження не включалися пацієнта з клінічними проявами застійної серцевої недостатності, нестабільною стенокардією, перенесеним інфарктом міокарду давністю менше 6 міс., суттєвими аритміями серця та порушеннями внутрішньосерцевої провідності, цукровим діабетом, печінковою, нирковою недостатностями та патологією опорно-рухового апарату.

Програма обстеження до та після ЧТВА включала опитування пацієнта згідно карти динамічного спостереження, дані коронарографії (КГ), тест з ФН на велоергометрі, 24-годинне моніторування ЕКГ.

Велоергометрію проводили в один і той же ранковий час (між 10ш та

12-) за два-три дні до ангіопластики та на 7-10 добу (у пацієнтів з односудинним ураженням додатково на 3-4 добу) після її виконання на велоергометрі фірми “ІЖОО-ЬЩЕ” (Німеччина) у положенні сидячи з

початковим ступенем навантаження 25 Вт і наступним його збільшенням на 25 Вг кожні 3 хвилини, р-адреноблокатори відміняли за 2 доби до проведення ВЕМ, антагоністи кальцієвих каналів - за одну добу та пролонговані нітрати з самого ранку дня обстеження. Контроль адекватності навантаження включав вимірювання артеріального тиску наприкінці кожного ступеня та реєстрацію ЕКГ, яка спостерігалася на моніторі у 12 загальноприйнятих відведеннях на апараті “SHILLER”. Пробу вважали позитивною за умови розвитку нападу стенокардії і/ або появи діагностичної депресії сегменту ST - горизонтальної або косонисхідної на 1 мм та більше від точки j, тривалістю не менше 0,08 сек. Пацієнти з елевацією сегменту ST, розвитком гіпотонії та суттєвих порушень ритму з обстеження виключалися. При досягненні субмаксимальної ЧСС, розрахованої за формулою: ЧСССубмакс^0,9*(220 - вік пац.), проба вважалася негативною. При аналізі результату ВЕМ враховувалися: потужність перенесеного навантаження на сходинці проби протягом повних 3 хв., загальний час педалювання, ЧСС на межі порогового ФН, ДД на пороговому ФН, який розраховується по формулі: ДД=(ЧСС„акс*САТижс)/100 (ум.од.).

24-годинне Голтерівське моніторування (ГМ) ЕКГ проводилося за два-три дні до ангіошіастики та на 7-10 добу (у пацієнтів з односудинним ураженням додатково в день інвазивного втручання та на 3-4добу) після її виконання на апараті “Marquette electronics” з допомогою рекодера з наступним аналізом на дешифраторі в автоматичному, напівавтоматичному та візуальному режимах. Для аналізу сегмента ST використовують відведення CM-VS як найбільш інформативне. Для отримання запису для проведення коректного аналізу сегменту ST враховували такі фактори, щоб ширина шлуночкових комплексів у лівих грудних відведеннях не перевищувала 10 мс; відсутність патологічного зубця Q у відведенні CM-V5; амплітуда зубців R у грудних відведеннях перевищувала 15 мм. Необхідною умовою була також відміна антиангінальних препаратів (крім днів проведення ангіопластики): p-адреноблокаторів за 2 доби до проведення моніторування, антагоністів кальцієвих канатів - за одну добу та пролонгованих нітратів з самого ранку дня обстеження. Діагностичною вважалася горизонтальна або косо-нисхідна депресія сегменту ST тривалістю

0,08 сек від точки j, глибиною >1 мм, яка тривала не менше 1 хв. Інтервал між епізодами повинен перевищувати 1 хв за умови, що сегмент ST повертається до ізолінії. В ході аналізу результатів ГМ ЕКГ зверталася увага на максимальну ЧСС протягом доби, кількість ішемічних епізодів та їх сумарну тривалість, ЧСС на момент розвитку ішемічного епізоду.

За даними коронарографії (КГ) визначалася кількість стенозованих артерій, локалізація стенозів, важкість обструкції просвіту артерії, виражена у відсотках, СУАС як до ЧТВА так і безпосередньо після її проведення. За кількістю стенозованих артерій розрізняли пацієнтів з односудинним та багатосудинним ураженням. В залежності від ступеня реваскуляризації

міокарду пацієнти розділялися за морфологічними критеріями на групи з анатомічно повною та анатомічно неповною реваскуляризаціею. За функціональними результатами, які базувалися на даних анамнезу та критеріях припинення ВЕМ, - функціонально повну (усунення клінічних та ЕКГ-критеріїв ішемії міокарду в стані спокою та при фізичному навантаженні), функціонально адекватну (зменшення проявів ішемії та зростання ішемічного порогу) та функціонально не адекватну реваскуляризацію (відсутність ефекту або погіршення перебігу захворювання після реваскуляризації).

Статистичну обробку результатів обстеження проводили на персональному комп’ютері у Win 95 редакторі Excel 7,0 з використанням вміщених там статистичних програм. Визначали середні величини по групах (М±2с) та достовірність відмінностей між групами та в межах групи в ході клінічного дослідження за середньо статистичними величинами з допомогою критерію Стьюдента.

Результати дослідження та їх обговорення.

Аналіз впливу ЧТВА на клінічні прояви ішемії міокарду (ангінозний біль та ЕКГ-зміни) проводився з урахуванням повноти реваскуляризації вінцевого русла. Усіх пацієнтів було поділено на три групи за критеріями призупиненім ВЕМ до інвазивного втручання: за нападом ангінозного болю; нападом ангінозного болю, який супроводжувався діагностичною депресією сегменту ST на ЕКГ та асимпгоматичній горизонтальній або косо-нисхідній депресії сегменту ST. Групи достовірно не різнилися за кількістю стенозованих артерій, характеристиками ішемічного порогу (ЧСС та ДД на межі порогового ФН). У переважної більшості, за винятком 6 чол., було проведено ангіопластику однієї артерії. Повну реваскуляризацію вдалося здійснити у 37 пацієнтів, фактично серед осіб з односудинним ураженням. Клінічні прояви міокардіальної ішемії не визначали ефективності реваскуляризації (приросту толерантності до ФН (ТФН), ЧСС та ДД на пороговому ФН). При співставленій критеріїв призупинення ВЕМ до та після інвазивного втручання (табл.1) виявилося, що усунення ангінозного болю спостерігалося у 42 (58,3 %) пацієнтів. Причому його зникнення у 16 з 41 пацієнтів (39 %) з неповною реваскуляризаціею міокарду при збереженні або появі ЕКГ-проявів ішемії міокарду. У 37,5 % (27 з 72) пацієнтів зафіксовано зростання ангінозного порогу, причому у 53,6 % випадків неповної реваскуляризації міокарду. Як видно з вище наведених цифр, зникнення ангінозного болю спостерігається достатньо часто, незважаючи на неповну реваскуляризацію міокарду. Зникнення ЕКГ проявів та зростання ЕКГ-порогу після ЧГВА спостерігалося відповідно у 42,6 % та 52,4 % випадків. Однак усунення ЕКГ-проявів сильно залежало від повноти реваскуляризації міокарду. При неповній реваскуляризації останні усувалися лише у 9 % пацієнтів (у 3 з 33).

Таблиця 1

Вплив ЧТВА на клінічні прояви ішемії міокарду за даними ВЕМ

АПР АПР Сумарно

Вплив на ангінозну симптоматику

зникнення 26/31 (83,8 %) 16/41 (39 %) 42/72 (58,3 %)

зростання порогу 5/31 (16,1%) 22/41 (53,6 %) 27/72 (37,5 %)

Вплив на ЕКГ-прояви

зникнення 23/28 (82,1 %) 3/33 (9 %) 26/61 (42,6 %)

зростання порогу 5/28 (17,8 %) 27/33 (81,8%) 32/61 (52,4 %)

З метою вивчення ефективності ЧТВА при наявності постінфаркт-ного кардіосклерозу (ПК) було проаналізовано результати ВЕМ до та після інвазивного втручання 34 пацієнтів з перенесеним інфарктом міокарда, які не мали проявів застійної серцевої недостатності. Контрольну групу склав 51 пацієнт без перенесеного ІМ в анамнезі. За даними КГ пацієнти з ПК мали достовірно більші середшо кількість стенозованих артерій (1,9±0,7 проти 1,6±0,7 , р-0,001) та СУАС (32,3±11,9 % проти 24,5+9,6 %, р=0,02), порівнюючи з пацієнтами без ПК. За результатами ВЕМ обидві групи достовірно не різнилися по толерантності до ФН (59,5±26,8 Вт проти 67,1+27,6 Вт, р=0,1), часу педалювання, ЧСС на межі порогового ФН (112,4±14,3 уд/хв проти 113,2+12,3 уд/хв, р=0,4).

Анатомічно повну реваскуляризацію вдалося здійснити у меншої кількості пацієнтів з ПК (32 % проти 49 % у пацієнтів без ПК), що можна пояснити наявністю 10 оюгозій у групі з ПК, з яких було ділятовано лише дві. І відповідно було зафіксовано меншу кількість функціонально-повного ефекту (35 % проти 57 %), хоча за результатами ВЕМ після ЧТВА достовірної різниці між обома групами не було виявлено (ТФН склала 83,1+29,9 Вт проти 92,1+27,6 Вт при відсутності ПК, р=0,07; порогова ЧСС 132,4+15,4 уд/хв проти 137,5±17,8 уд/хв відповідно, р=0,08). При анатомічно повній реваскуляризації, в переважаючій більшості серед пацієнтів з односудинним ураженням, особливих відмінностей не було виявлено по функціональній ефективності методики. Функціонально повний ефект спостерігався однаково часто у пацієнтів як з ПК так і без нього (91 % проти 88 % відповідно). Натомість, порівнюючи результати анатомічно неповної реваскуляризації міокарду, функціонально повний ефект серед пацієнтів з ПК спостерігався значно рідше (у 8 % при наявності ПК та у 27 % при його відсутності).

Виявивши гірші результати неповної реваскуляризації міокарду при наявності ПК, було проведено аналіз важливості повноти реваскуляризації ділянки міокарду, де локалізується ПК. З цією метою по локалізації розрізняли ІМ передньої та задньої стінки. За реваскуляризацію ділянки

переднього ПК вважалася ділятація стенозів локалізованих у ПМША і/ або О А, а заднього - ПВА і/ або ОА. Групу контролю склали пацієнти з анатомічно неповною реваскуляризацією міокарду без ПК. При виборі ЧТВА-підоягаючого стенозу перевага надавалася найбільш важчому, який би можна було успішно балонувати. Усіх хворих було поділено на 4 групи: пацієнти з ПК та анатомічно повного реваскуляризацією міокарду; з анатомічно неповною реваскуляризацією в ділянці ПК (ДПК); з анатомічно неповною реваскуляризацією поза ділянкою ПК та з анатомічно неповною реваскуляризацією безПК.

Після проведення ЧТВА достовірно найкращі результати (зростання ТФН (на 29,2+18,9 Вт, р=0,03), часу педалювання, порогової ЧСС (на 23,3±12,9 уд/хв, р=0,01) та ДД на межі порогового ФН) спостерігалися серед пацієнтів з ПК та анатомічно повною реваскуляризацією міокарду (рис. І). Достовірно гірший приріст ТФН (на 10±13,7 Вт, р=0,3) було відзначено серед пацієнтів з анатомічно неповною реваскуляризацією поза ділянкою ПК. Зростання толерантності до ФН пацієнтів з анатомічно неповною реваскуляризацією в ділянці ПК та з анатомічно неповною реваскуляризацією без ПК між собою не різнилися. Однак, приріст ішемічного порогу у всіх трьох групах з анатомічно неповною реваскуляризацією виявився однаковим.

ИАПРприПК ШАНРвДПК РАНР поза ДПК ПАНР безПК

Рис. 1 Приріст толерантності до ФН та порогової ЧСС за даними ВЕМ у хворих з ПК після ЧТВА.

Аналізуючи результати велоергометрії до та після проведеної ЧТВА, було зафіксовано зміни критеріїв призупинення тесту з ФН. У деяких пацієнтів спостерігалося зникнення ангінозного болю, яке супроводжувалося збереженням або появою ЕКГ-критеріїв ішемії міокарду. За таких обставин була проведена спроба з’ясувати генез ангінонозного болю при ішемії міокарду при стабільних формах перебігу ІХС за допомогою аналізу даних

коронарографії, результатів велоергометри, проведеної до та на 7-10 добу після здійснення ЧТВА.

З цією метою було проаналізовано дані 28 хворих на стабільну форму ІХС з багатосудинніш ураженням вінцевого русла та розвитком нападу ангінозного болю на висоті ФН при ВЕМ до ЧТВА, яким було проведено анатомічно неповну функціонально адекватну реваскуляри-зацію міокарду. Виявилося, що серед 20 пацієнтів, в яких критерієм призупинення ВЕМ був напад ангінозного болю, який супроводжувався діагностичною депресією сегменту БТ на ЕКГ, у 35 % після ЧТВА спостерігалося зникнення ангінозного болю і критерієм призупинення ВЕМ була депресія сегменту 8Т. В останніх спостерігалося достовірне, більш виражене зростання толерантності до ФН (на 36,1+19,6 Вт проти 13,5±16,4 Вт, р=0,02), пор. ЧСС (на 24Д±6,9 уд/хв проти 14,8+9,9 уд/хв, р=0,04) та ДД (на 61,4±26,3 ум.од. проти 33,1±25,4 ум.од., р=0,01) на межі порогового ФН (рис.2). СУАС у групі із зникненням ангінозного болю як до ангіопластики (30,9±9,3 % проти 39,1+11,2 %, р<0,05), так і після її проведення (9,6+7,7 % проти 17,7+10,1 %, р=0,03), було достовірно меншим, хоча по кількості стенозованих вінцевих артерій на пацієнта як до (2,2±0,8 проти 2,5±0,5 відповідно при збереженні ангінозного болю, р=0,09) так і після реваскуляризації (1,3+0,7 проти 1,6+0,7 відповідно, р=0,16) різниці не було виявлено. Отримані результати дають змогу говорити, що поширеність ішемії має значення в генезі ангінозного болю.

р<0,05

О Збереження АБ О Зникнення АБ

Рис.2 Зв’язок зникнення ангінозного болю після неповної реваскуляризації міокарду з приростом толерантності до ФН та пороговою ЧСС за даними ВЕМ.

Серед 8 пацієнтів, критерієм призупинення ВЕМ у яких виступав напад ангінозного болю без супутніх ЕКГ-змін у 4 після неповної реваскуляризації спостерігалася поява асимптоматичної депресії сегменту БТ на межі

ю

порогового ФН. Виходить так, що АБ у ряду пацієнтів передує появі ЕКГ-змін, а відсутність останніх до ЧТВА не можна пояснити неможливістю їх зафіксувати, оскільки вони появляються після часткової реваскуляризації міокарду. Вірогідно, виходячи з медіаторної теорії ангінозного болю, має значення швидкісна особливість виділення аденозину, який вважається як медіатором метаболічного регулювання міокардіальної перфузії, так і одночасно медіатором болю. Більш швидше досягнення його критичного рівня в міжклітинному просторі при більш вираженій гіпоперфузії міокарду або утворення сумарно більшої кількості у більшій зоні гіпоперфузії може сприяти більш швидкій появі нападу ангінозного болю, оскільки його продукування починається на стадії біохімічних змін у міокарді при неадекватності перфузії його, тобто до фази ЕКГ-змін.

З метою з’ясування впливу ЧТВА на “сумарний ішемічний тягар” міокарду протягом доби 49 пацієнтам було проведено 24-год ГМ ЕКГ до та на 7-10 добу після інвазивного втручання. Результати ГМ ЕКГ співставлялися з даними ВЕМ та КГ. Серед обстежених в середньому було стенозовано 1,7±0,8 артерій. Односудинне ураження мали 20 обстежених, багатосудинне - 29. 36 пацієнтів мали стеноз локалізований у передній міжшлуночковій артерії, 24-у правій вінцевій артерії та 19 - в огинаючій. Семеро обстежених мали тотальну оклюзію. СУ АС в середньому становило 27+12,1 %. З них 19 перенесли ІМ. Середня ТФН склала 68±29 Вт, а максимальна ЧСС на межі порогового ФН 118,2+12,8 уд/хв. З них у 45 (91,8 %) критерієм призупинення ВЕМ був напад ангінозного болю та діагностична депресія сегменту БГ у 32 чол (65,3 %).

За час моніторувашт до ЧТВА було виявлено у 19 пацієнтів 61 ішемічний епізод: 20 больових та 41 - безбольовий, в середньому 3,3+1,8 епізоди на пацієнта. їх загальна тривалість становила 231 хв (12,3+9,6 хв на пацієнта), а середня тривалість кожного ішемічного епізоду 3,7+1,1 хв. Середня ЧСС на момент розвитку ішемічного епізоду склала 104+6,3 уд/хв.

Наявність ішемічних епізодів асоціювалася з більш нижчою толерантністю до ФН (53,8+28,6 Вт проти 74,2+27,4 Вт у пацієнтів без них протягом доби, р=0,02), більш нижчою ЧСС на межі порогового ФН під час проведення ВЕМ (107,7±9,7 уд/хв проти І22,7±11,2 уд/хв відповідно, р=0,005), більш важчим ураженням вінцевого русла (СУАС 32,7+13,2 % проти 24,6+10,9 % відповідно, р=0,03 та кількість стенозованих артерій 2,1+0,8 проти 1,6±0,7 відповідно, р=0,04). Крім того, серед пацієнтів з ішемічними епізодами більш часто спостерігалася діагностична депресія сегменту 8Т на висоті ФН під час проведення ВЕМ (у 76 % проти 56,6 %).

Після ЧТВА (рис.З) спостерігалося значне зменшення кількості ішемічних епізодів (до 9 у 6 пацієнтів), їх сумарної тривалості протягом доби (на 91 %). Усі ішемічні епізоди протягом доби були безбольовими. Вони повністю зникли у 14 чоловік, які мали їх до інвазивного втручання та

появилися у 1 пацієнта, який їх не мав на момент включення в обстеження. Середня ЧСС на момент розвитку ішемічного епізоду становила 109,6±5,4 уд/хв. Середня тривалість кожного ішемічного епізоду склала 2,4±0,5 хв.

Співставляючи результати ГМ ЕКГ з даними ВЕМ після проведення ЧТВА, виявилося, що вони зникають у 54,7 % пацієнтів після інвазивного втручання, незважаючи на збереження проявів ішемії під час проведення ВЕМ. Так, серед 14 чоловік, у яких спостерігалося зникнення ішемічних епізодів протягом доби, лише у 3 відмічено функціонально повний ефект реваскуляризації міокарду.

-69%

%

■86%

-35%

•91%

□ К-сть пац. з ІЕ ОК-стьІЕ

□ Сумарна тривалість ІЕ О Середня тривалість ІЕ

Рис.З Вплив ЧТВА на ішемічну активність міокарду за даними ГМ ЕКГ.

З метою з’ясування факторів, які сприяють зникненню ішемічних епізодів протягом доби, було проаналізовано дані ВЕМ та ГМ ЕКГ у пацієнтів з анатомічно неповною реваскуляризацією міокарду. В ході аналізу виявлено достовірне зростання ТФН (з 61,4±27,б Вт до 84,3+32,8 Вт, р=0,04); часу педалюваиня (з 7,8+3,б хв. до 11±3,9 хв., р=0,01) та максимальної ЧСС на межі трогового ФН (з 116+12,5 уд/хв до 134,6+16 уд/хв, р=0,03). В той же час, різниця у ЧСС на момент розвитку ішемічного епізоду виявилася недостовірною і склала 104+6,3 уд/хв до ЧТВА та 109,6±5,4 уд/хв (р>0,05). Враховуючи певну залежність між наявністю ішемічних епізодів під час ГМ ЕКГ та ЧСС на межі порогового ФН, можна вважати, що значне зменшення як кількості ішемічних епізодів, так і їх сумарної тривалості, зумовлене зростанням вінцевого резерву внаслідок проведеної реваскуляризації міокарду. А саме одним з критеріїв такого зростання вінцевого кровоплину слід розглядати приріст ЧСС та ДД на межі порогового ФН при проведенні ВЕМ.

При вивченні циркадного розприділення ішемічних епізодів, добу було поділено на три періоди: з 7 — до 15 —; з 15 — до 23 ш та 23 22 до 7 Основна кількість (93 %) ішемічних епізодів спостерігалася протягом дня (з 7 23 до 23®). Такий розподіл асоціювався з більш високою максимальною ЧСС у цей

проміжок часу (114+6,1 уд/хв проти 90±5,9 уд/хв у нічний період, р=0,005). Після проведення реваскуляризації циркадний ритм розвитку ішемічних епізодів не змінився, усі вони спостерігалися протягом дня. Аналогічно не було зафіксовано достовірних змін у максимальній та середній ЧСС протягом цих періодів.

Була проведена також спроба визначити інформативність даних 24-год. ГМ ЕКГ, проведеного в день ЧТВА та на 4 добу після процедури у передбаченні розвитку симптоматичного рестенозу.

З цією метою обстежено 20 пацієнтів з односудинним ураженням вінцевого русла. З них 5 перенесли гострий інфаркт міокарду давністю більше як 8 міс. 14 пацієнтів мали стеноз, локалізований у передній міжшлуночковій артерії, 3-у правій вінцевій артерії та 2 - в огинаючій. Велоергометрію проводили за два-три дні до ангіопластики та на 4-5 добу після її виконання. Рестенозом вважалося відновлення ангінозної симптоматики через 3-12 міс з моменту проведення ЧТВА.

Критеріями призупинення ВЕМ , проведеної до ЧТВА були ангінозний біль у 19 чол., діагностична депресія сегменту БТ у 11 чол. Середня толерантність до ФН склала 77,5+29,1 Вт, середня ЧСС на межі порогового ФН - 120,1±13,1 уд/хв., середня сумарна депресія сегменту БТ - 4,3+1,4 мм. При проведенні ВЕМ у пацієнтів на 4-5 добу усі за винятком чотирьох (критерієм припинення проби були в одного втома, у двох діагностична депресія сегменту БТ та в одного напад ангінозного болю) виконали свою вікову норму розраховану по ЧСС ( 90 % від максимальної вікової).

При проведенні ГМ ЕКГ до ЧТКА середня ЧСС за добу становила 68±8 уд/хв (від 48+5 уд/хв до 116±6,7 уд/хв). Було зафіксовано 10 ішемічних епізодів (3 больових на середній ЧСС 120+9 уд/хв загальною тривалістю 7,5 хв; та 7 безбольових на середній ЧСС 118+7 уд/хв загальною тривалістю 23,5 хв) у 4 пацієнтів. За даними ГМ ЕКГ, проведе-ного в день ЧТВА, середня ЧСС становила 71±7 уд/хв (від 49+5 уд/хв до 103+14 уд/хв). У цей день не було виявлено жодного ішемічного епізоду при проведенні моніторування ЕКГ. Аналогічно не було виявлено на 4-5 добу після ЧТВА. Середня ЧСС протягом доби на той період склала 74±9 уд/хв (від 47+5 уд/хв до 122±14 уд/хв).

Симптоматичний рестеноз (оскільки повторні коронарографії не проводилися) нами було виявлено у трьох пацієнтів через 3-7 міс. В одного з них на 4 добу після ЧТВА при ВЕМ ми спостерігали сумарну ішемічну безбольову депресію сегменту БТ 4,5 мм на ЧСС 137 уд/хв при навантаженні 100 Вт, крім того в нього під час проведення ЧТВА спостерігався виражений спазм вінцевих артерій, який вимагав інтракоронарного введення нітрогліцерину. Другий пацієнт виконав вікову норму при ВЕМ, розраховану по ЧСС, в третього пробу було припинено із-за вираженої втоми.

висновки

1. Повна реваскуляризація міокарду за допомогою черезшкірної транслюмінальної вінцевої ангіопластики у хворих на стабільну стенокардію в однаковій мірі позитивно виливає на ангінозні та ЕКГ-прояви ішемії міокарду, усуваючи їх у 80 % пацієнтів за даними ВЕМ, проведеної на 7-10 добу після втручання. Неповна реваскуляризація у чотири рази краще усуває ангінозну симптоматику ніж ЕКГ прояви міокардіальної ішемії (відповідно у

39 % та 9 % випадків).

2. У хворих з багагосудинним ураженням та перенесеним інфарктом міокарду у віддаленому періоді без проявів серцевої недостатності зростання ішемічного порогу, за даними ВЕМ, не визначається вибором ЧТВА-підлягаючої вінцевої артерії. Більш високе зростання толерантності до ФН спостерігається при втручанні не лише на інфаркт-зумовлюючій вінцевій артерії, але й на артерії, яка живить міокард, що межує з вогнищем кардіосклерозу.

3. У половини пацієнтів зі стабільною стенокардією поширеність ішемії міокарду, за даними ВЕМ, має значеній в генезі розвитку нападів ангінозного болю. Неповна реваскуляризація міокарду, призводячи до зменшення поширеності ішемії міокарду, може зумовити зникнення ангінозного болю під час ішемічних епізодів та перехід таких пацієнтів у асимптоматичну групу.

4. У хворих на стабільну стенокардію ЧТВА усуває больові та безбольові ішемічні епізоди у більш ніж половини пацієнтів, зменшує кількість ішемічних епізодів на 80% і їх сумарну тривалість на 90 % на 7-10 добу за даними ГМ ЕКГ. При цьому не спостерігається зміни циркадиого профілю розвитку ішемічних епізодів.

5. У 55 % пацієнтів зі стабільною стенокардією збереження ішемії міокарду за даними ВЕМ після ЧТВА супроводжується зникненням ішемічних епізодів при ГМ ЕКГ. Така невідповідність у проявах ішемії пояснюється зростанням ішемічного порогу після реваскуляризації до рівня, який не завжди досягається протягом добової активності.

6. ГМ ЕКГ у порівнянні з ВЕМ є не достатньо інформативним методом для прогнозування розвитку рестенозу після ЧТКА у хворих з односудинним ураженням вінцевого русла.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. ЧТВА є ефективним методом усунення нападів ангінозного болю навіть при відсутності анатомічно повної реваскуляризації міокарду. Її можна рекомендувати при резистентному ангінозному синдромі навіть при не можливості здійснити повну реваскуляризацію.

2. У хворих з багатосудинним ураженням та перенесеним інфарктом ’ міокарду без проявів серцевої недостатності є доцільним втручання у

віддаленому періоді не лише на інфаркт зумовлюючій вінцевій артерії, але й на артерії, яка живить міокард, що межує з вогнищем кардіосклерозу.

3. У хворих з ішемічними епізодами, виявленими при Голтерівському моніторуванні ЕКГ, ЧГВ А можна розглядати як ефективний метод лікування, навіть за анатомічно неповної реваскуляризації міокарду.

4.Голтерівське моніторування ЕКГ у пацієнтів із стабільною стенокардією та односудинним ураженням є менш інформативним для виявлення міокардіальної ішемії, порівнюючи з субмаксимальною ВЕМ.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ.

1. Лутай М.І., Соколов Ю.М., Циж О.В., Соколов М.Ю., Ломаковський О.М., Борсук Ю.Ю. Клінічна ефективність ангіопластики у хворих на ішемічну хворобу серця залежно від повноти анатомічної реваскуляризації міокарду//Укр. кардіологічний журк.-1998.-№1 ,-с. 18-21.

2. Лутай М.І., Борсук Ю.Ю. Ангінозний біль: сучасний погляд на генез “старого” симптому // Укр. кардіологічний журн.-1998.-№10.-с.71-75.

3. Лутай М.І., Соколов Ю.М., Борсук Ю.Ю. Голтерівське моніторування ЕКГ та прогнозування розвитку рестенозу після проведення черезшкірної транслюмінальної вінцевої ангіопластики // Укр. кардіологічний журн.-1999.-№ 4.-С.23-25.

4. Лутай М.І., Соколов Ю.М., Борсук Ю.Ю., Соколов М.Ю., Циж О.В. Роль поширеності ішемії міокарду в генезі ангінозного болю // Укр.кардіологічний журн,-1999.-№ 5.-С.5-8.

5. Борсук Ю.Ю. Роль Голтерівського моніторування ЕКГ в діагностиці ІХС та опреділенні прогнозу // Укр. кардіологічний журн.-1999.-№ 2 (випуск П).-с. 115-120.

6. Лутай М.И., Соколов Ю.Н., Цыж А.В., Соколов М.Ю., Бугаенко В.В., Ломаковский А.Н., Борсук Ю.Ю. Зависимость клинического успеха ЧТВА от степени анатомической полноты реваскуляризации коронарного русла // V наукова конференція Асоціації серцево-судинних хірургів України. Київ. 1997.стор.111-112.

7. Борсук Ю.Ю., Соколов М.Ю., Лутай М.І., Соколов Ю.М., Циж О.В. Ангінозний біль та важкість коронарного атеросклерозу // Укр. кардіологічний журн. 1998.-№ ІО.-додаток (Матеріали Пленуму правління наукового товариства кардіологів України).-с.29.

8. Борсук Ю.Ю. Вплив повноти реваскуляризації міокарду за допомогою ЧТВА на клінічні прояви міокардіальної ішемії // Українська науково-практична конференція кардіологів і кардіохірургів “Нові напрямки профілактики, діагностики та лікування серцево-судинних захворювань Київ.-1999.-с.57-58.

9. Борсук Ю.Ю. Вірогідний механізм ангінозного болю // І Українська конференція по м ікроциркуляції.-Київ.-1999р.-с. 17

10. Борсук Ю.Ю. Вплив ПТКА на ішемічні епізоди протягом доби // Об’єднаний пленум кардіологів, ревматологів та кардіохірургів України “Некоронарогенні хвороби серця: сучасні підходи до класифікації, нові напрямки діагностики і лікуваюія”.-Київ.-1999.-с.120.

11. Лутай М.І., Соколов Ю.М., Борсук Ю.Ю. Ефективність ПТКА у хворих на стабільну стенокардію за даними ВЕМ // Об’єднаний пленум кардіологів, ревматологів та кардіохірургів України “Некоронарогенні хвороби серця: сучасні підходи до класифікації, нові напрямки діагностики і лікування”.-Київ.-1999.-с.142.

12. Lutay М.І., Lomakovsky A.N., Tsizh A.V., Borsuk Y.Y. Clinical efficiency of coronary angioplasty in stable angina pectoris patients with anatomically complete myocardial revascularization // 7th International simposium on cardiovascular pharmacotherapy. Jerusalem 1997, p.385.

13. Bugaenko V.V., Borsuk Yu. Yu.. Analysis of 24-hour ECG monitoring in “silent” ischemia patients // 2nd International congress on coronary artery disease -from prevention to intervention. Florence, Italy.-1998.-abstract no 1008.

14. Bugaenko V.V., Lomakovsky A.N., Borsuk Yu.Yu.. Angiographic diagnosis of ischemic heart disease in patients with atipical algesic syndrome // 2nd International congress on coronary artery disease - from prevention to intervention. Florence, Italy.-1998.-abstract no 1068.

АНОТАЦІЯ

Борсук Ю.Ю. “Клініко-функціональна характеристика резидуальної ішемії міокарду після проведення черезшкірної транслюмінальної вінцевої ангіопластикн у хворих на стенокардію” - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидат медичних наук за спеціальністю 14.01.11 - кардіологія. Інститут кардіології ім. акад.

М.Д.Стражеска АМН України, м. Київ, 1999р.

Захищається робота, яка містить дослідження по вивченню клініко-функціональних характеристик резидуальної ішемії міокарду після проведення ЧТВА у хворих на стабільну стенокардію за даними ВЕМ та ГМ ЕКГ. '

Виявлено вищу ефективність неповної реваскуляризації в усуненні нападів ангінозного болю ніж ЕКГ проявів ішемії міокарду за даними ВЕМ; доцільність анатомічно повної реваскуляризації ділянки міокарду де

локалізується постінфарктний кардіосклероз; позитивний вплив на кількість та сумарну тривалість ішемічних епізодів за даними ГМ ЕКГ, незважаючи на анатомічно неповну реваскуляризацію.

Ключові слова: ІХС, черезшкірна транслюмінальна вінцева

ангіопластика, ішемія міокарду, Голтерівське моніторування ЕКГ.

ANNOTATION

Borsuk Yu.Yu. “Clinic and functional characteristic of residual myocardial ischemia after percutaneous transluminal coronary angioplasty in patients with angina pectoris.” - Manuscript.

The thesis for scientific degree of candidate of medicine, speciality 14.01.11.

- Cardiology. The Strazhesko Institute of Cardiology of Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kiyv, 1999.

A work is defended to investigation of clinical and functional signs of residual myocardial ischemia after PTCA by bicycle ergometry and 24-hour ambulatory ECG monitoring in patients with stable angina pectoris.

It was found that incomplete revascularization better eliminates anginal pain than ECG-signs of myocardial ischemia by bicycle ergometry; importance of anatomic complete revascularization of region of cardiosclerosis and positive influence on total ischemic burden dispite of the incomplete revascularization.

Key words: CAD, percutaneous transluminal coronary angioplasty, myocardial ischemia, 24-hours ECG monitoring.

АННОТАЦИЯ

Борсук Ю.Ю. Клинико-функциональная характеристика резидуальной ишемии миокарда после проведения чрезкожной транслюминальной венечной ангиопластики у больных со стабильной стенокардией. - Рукопись.

Диссертация на соискание степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.11 - кардиология. Институт кардиологии им. акад. Н.Д.Стражеска АМН Украины, г. Киев, 1999 г.

Защищается работа, которая содержит исследование по изучению клинико-функциональных характеристик резидуальной ишемии миокарда после ЧТВА у больных со стабильной стенокардией за данными ВЭМ и Холтеровского мониторирования ЭКГ (ХМ), проведенных до и на 7-10 сутки после вмешательства. С этой целью было обследовано 85 больных мужского пола со стабильной стенокардией напряжения II-III ФК в возрасте 36-70 лет.

40 % из них перенесли острый инфаркт миокарда тому 6 мес. и более. В среднем пациенты имели стенозированными 1,7+0,7 венечные артерии, 45 %

- однососудистое поражение. Анатомически полную реваскуляризацию было проведено у всех больных с однососудистым поражением и трех - с многососудистым.

Установлено большую эффективность неполной реваскуляризации за данными ВЭМ в устранении приступов ангинозных болей, чем ЭКГ-проявлений ишемии миокарда (соответственно у 39 % и 9 % случаев). У больных с многососудистьш поражением и перенесенным инфарктом миокарда в отдаленном периоде без проявлений сердечной недостаточности

прирост ишемического порога за данными ВЭМ не определялся выбором ЧТВА-подлежащей венечной артерии. Более высокое увеличение толерантности к ФН наблюдалось не только при дилятации инфаркт-зависимой артерии, но и артерии, которая питает миокард, соседствующий с очагом кардиосклероза. ЧТВА удаляло болевые и безболевые ишемические эпизоды (ИЭ) у половины больных, уменьшая количество ИЭ на 80 %, их общую продолжительность на 90 % на 7-10 сутки за данными ХМ ЭКГ, при этом сохранялось их суточное распределение. У половины пациентов со стабильной стенокардией сохранение ишемии миокарда за данными ВЭМ после вмешательства сопровождалось исчезновением ИЭ за данными ХМ ЭКГ. Такое несоответствие в проявлениях ишемии объяснялось увеличением ишемического порога до уровня, который не всегда достигается на протяжении суток. ХМ ЭКГ по сравнению с ВЭМ есть не достаточно информативным методом для прогнозирования развития рестеноза после ЧТВА у больных с однососудистым поражением венечного русла.

Ключевые слова: ИБС, чрезкожная транслюмииальная венечная ангиопластика, ишемия миокарда, Холтеровское мониторирование ЭКГ.

Перелік умовних скорочень

АБ ангінозний біль

ВЕМ велоергометрія

ГМ ЕКГ 24-год. Голтерівське моніторування ЕКГ

ДД двійний добуток

ДПК ділянка постінфарктного кардіосклерозу

ІМ інфаркт міокарда

КГ коронарографія

ОА огинаюча вінцева артерія

ПВА права вінцева артерія

ПК постінфарктний кардіосклероз

ПМПІА передня міжшлуночкова артерія

СУАС сумарне ураження артерій серця

ТФН толерантність до фізичного навантаження

ФК функціональний клас

ФН фізичне навантаження

ЧТВА черезшкірна транслюмінальна вінцева ангіопластика

Підписано до друку 2/40.99р.

Умовно-друк.арк. С:&4

Формат 60 х 84/16

Папір офсетний

Тираж ЇСС

Ціна договірна

Зам. Ма 2023

Адреса друкарні: ІВЦ Держкомстату України м. Київ, вул. Ш. Руставелі, З