Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Клинико-функциональная характеристика и особенности лечения хронического обструктивного бронхита при его сочетании с гипертонической болезнью

л ••) Ц & »

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТУБЕРКУЛЕЗА

На правах рукописи РУДНЕВА Наталья Борисовна

УДК 616.24—036.12:616.131—008.331.1

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ОБСТРУКТИВНОГО БРОНХИТА ПРИ ЕГО СОЧЕТАНИИ С ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ

14.00.43 — пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА — 1990

Работа выполнена в Крымском ордена Трудового Красного Знамени меди, цинском институте.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор С. С. Солдатченко.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор М. А. Гуревич; доктор медицинских наук, профессор В. П. Филиппов.

Ведущее учреждение — Киевский НИИ фтизиатрии и пульмонологии имеш

Ф. Г. Яновского.

Защита состоится « . . » . . . . . 1991 г. в . . часо! на заседании специализированного совета Д 074.29.01 при Центральном науч но-исследовательском институте туберкулеза Минздрава СССР (107564 г. Москва, ул. Яузская аллея, д. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института (г. Москва ул. Яузская аллея, д. 2).

Автореферат разослан « . . »...... 1990 г.

Ученый секретарь Специализированного совета доктор медицинских наук,

профессор В. А. ФИРСОВА

КТЕИ ир

гдзл

»РТ'ЦИЗ

Г.

СЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

¿тотальность про0лшц. Хроязчаскяа обструкгявннэ заболева-ия'легкие (1031), преимущественно предегавлааныа бронхиальной силой я хроническим ойсгруотавным брснхлтом, ямзюг тэндэнцию ежегодному програсслрованвю. В последние года ХОЗЛ по зиата-ях их б заболаваемоога, инвалидности а смергности населения вдвинулась на одно из пзрвнх иест после аердэчяо-сосудястой онкологической патологии (Нутов З.В., Фздозеаз Г.Е., 1984; шаяко Л.Г. с соавг., 1085; Чуч^пш А.Г., 1383; Кокосов А.Е., Э86). Срздя пробяэа, ОЕяганашс а 1033 а грзбужк ранения, собоэ ыасто заншгаюг вопроса, гасаюцзаеа зопутсгвржаза заболе-анзв оисггмаой аргервальной гзпэргзяззз, Узучаэязз дзягвости-и, на годов лгз?эвяя а.профилактика привала к угалачвявв нродои-¡¡тзльносга хазна больных 10"!. В авлэз с экзм .возрастает воз-огяоогь вограчя врата о больным» ■одаоврзызнно сградаетда« как ронхзальноЭ пагологазЗ, гак а аргэрсзльзоЯ гзпаргзнзвай. С дру-оЗ сторона, сака эрмряальная гзазрюяззя продсгазляаг практи-зскэЗ лпгарзс в связи о мзогоа, .когороа оаз зэнззазт в бщз2 структура забояэЕэеаостз ш смартаостз наозланая. Сущаст-ошБшаэ длатэльноэ вргая прздстаБлэвяэ о рэдкосгз пэзкшзния ртзрзального дшэлэшш при Х031 з аослэдааз года аареойограно. ав, в хода цэлэяаправяеншсс яослздоваяаЗ устаяозяэяа связь тк~ у ухудаияэы броз^аальноа проходиаоом я возняхавда« при этом овшеняеа артериального давления. Э?з аргераальлзя гшоргэнзия нделаяа з яачэствз сааоогоягальаой ояиптеаатичзскоЗ л названа ульаоаогэнноЗ (Мухаряяаов Е.М. ,1566,1973; Кубшин 3.-3., Сол-

датченко С.С., 1978). Б раде работ описаны ее генодппамячески (Мухарляыов Н.М. с соавг. ,1974; Сагбвков Х.С., ^976; Кубашкин В.Ф. с соавг.,1980) и патогенетические (Солдатчанко С.С.,1979 1Э87; Угршова Ы.О., Некрасова А.А. .1981; Бобров В.В., Поливода СЛ. 1982, 1983) особенности.

Однако, сосредоточив основное внимание на зависимых от легочной патологии формах артериальной гипергензпв, иселедовг гели практически вне поля зрения оставили сочетание ТОЗЛ с ос путстгующей гипертонической болезнью. Здэоь особую актуальное представляет решение вопросов, связанных с изменением' течение бронхиальной патологии после ее развития на фоне гипертоничв( кой болезни, а такЕе с применением у больных ХОЗЛ с повидана1 артериальным давление« различных бронхолятических препаратов

Пел^ работц. Основной целью исследований явилось изуча клинико-функциональных особенностей сочаганного течения 3031 и гипертонической болезни, а также уточнение показаний и про показаний к назначению тех или иякх бронхолитичеоклх препара у подобных больных. •

Ошаш. задача цоодадздяаил ;

1. Уточнение чаототы сочезанного течения ХОЗД в гипертс ческой болезни в общей поцуляции больных пульмонологическое профиля.

2. Изучение клинических, особенностей ХОЗЛ пра их сочет! с гипертонической болезнью.

3. Исследование (частоты и надравлавяоети вангвюшвоявы и кардЕодинамвческих расстройств при констелляций 102 у ги тонической болезни.

4. Изучение влияния еэ основные прказатади центрально?

)дааамики и внешнего дыхания бронеолитических препаратов определения показаний а противопоказаний к их применению зльянх ХОЗЛ при сочетании с гяпертоиичвской болезнью.

Няучнад до^изнд, В выполненной работе впервые представлены шэ о частота в структуре системной артериальной гипзртен-вр&ШЗЛ. Уточнены особенности клиники, центральной и легоч-гемодяаамикя, внешнего дыхания з кислотно-щелочного состоя-крови при сочетанием течении ХОЗЗ и гяпартонячооксЗ болезни, типа указанных функциональных показателей з процессе лаче-больннх ХОЗЛ позволило дать обоснование даффзраацирован-> применения различных броцхслзтзчаскзх препаратов»

Практическая паняодтъ. Результаты исследований показали стичэскул важность комплексного клиняко-функционалъяого иссле-1няя.у больных ХОЗЛ с сопутствующей гипертонической болезнью, позволило дать развернутую характеристику сочэтаняого теча-указашшх заболеваний. Обоснованы показания а протнвопоказа-в назначению бронхолитических препаратов (силпатомгметиков 1ичного рацепторного дэйствия, эуфиллзна) при констелляции а гзпвргонячаокой болазяя.

Вывода работы используются в практика лзчзбяых и санатор-уроргянх учрездевай УССР, Киевского НйИ фтизиатрия и пуль-лог*ш ал. Ф.Г. Яновского, Крымского медицинского института» Апробацид работы. Материалы диссертационных исследований здавялась за научно-практической конференция "Актуальные осы медицины" (Симферополь,1989), пленума празлзная Науч-общества терапевтов 7ССР (Полтава, 1989); Л Всесоюзной орзнцаи по моделированию пагологачэских состояний (Тбзлис-389); заседаниях Крымского научного общества терапевтов фэрополь,1988-1990).

Публикации. По тепе диссертации опубликовано 5 научных работ,-получены удостоверения на 3 рационализаторских предлог ния.

Объем работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, 20 таблиц, иллюстрирована 27 рисунками. В работе 125 страниц машинописного текста (без указателя литературы). Указатель кс • пользованной литературы содержит 2W библиографических источ; ка, в той числе 164 отечественных и 80 иностранных.

Методы исследования. Наряду с клш.ичзскии обследованном больных (расспрос, данные объективных, рентгенологических и i бораторных методов) в работе использован ряд специальных iiccj довательских методик. Так, о функции внешнего дыхания судили данным лневыотахогра:};ии с записью лет ли "лоток-объем $opcnpoj ного выдоха". Иикроматодои Аструиа определяли напряжение га ai •крови и основные параметры кислотно-мелочного состояния. СоС' тояние кардиогемодиааники оценивали с помощью тетраполярной трансторакальной реоплетизыографии, поликардиографии.с синдр! ной оценкой фазовых -сдвигов, тетраполярной реопульмояографии расчетом давления в легочной артерии, эхокардиографии на апи; Tax "Узкар-З" и " Е?ег Meridian ИОЛуЧйННЫЙ ЦИфрОЕОЙ

материал обрабатывали на ЯС 3iiU-I035.-Достоверность различия показателей по сравнению со здоровыми обозначали как-Р, иезд грушами - как Pj_2» ^2-3 и т'д*

Содеркание работы Обследовано 120-больных хроническими обструктивнь.'.'и заб ванияыи логых и 30 больных гипертонической болезнью, Шлоди шихся на лечении в 7-й клинической больнице г. Симферополя.. Кро^о итого,для уточнения частоты к структуры аргериаль

Структура и частота системной АГ у больных ХНЗД

Характер легочной патологии

. ГЧиоло Т___ ?а£амЗР иЛсдемнй2 _„____

!боль- ¡Связанная о ¡Типвртоничес-ТОбусловленная ¡Стероидных ¡легочным !кая болезнь ¡передозировкой! ная" ¡процессом ! ¡симпатомимети-!

¡(пульмоно- ! ! ков !

■г - - 4ЧЖ°|- 1 -1м.-т.- + м.-г «-4^т-чг4м.т,-¡ЙСТТв -

Почечного ТШусловлан-генеза ¡ная декомпеа» ¡сированным ¡сердцем

рукгиеный бронхит 126 33 26,5 9 6,7 I 1,2 I 0,8 2 1,2 0 0,4

Хронический гнойный бронхит 49 6 12,2 I 2,0 - - I 2,0 I 2,0

Хронический катаральный бронхит 43 - ■ _ 2 4.6 - - - I 2,3 - -

Бронхозктатичес-кая болезнь 170 15 9д 6 3,2 - - - 4 2,1 - -

Бронхиальная астма 112 42 38,1 8 6,9 5 4,0 3 3 . 6,3 2,7 I 0,9

«л I

Всего:

500 96 19,2 26

5,2 6

1,2 4 0,8 II 2,2 2 0,4

гипергензии при хронических песпецйфических заболеваниях лег (ХНЗЛ) вами проанализированы 500 архивных историй болезня (табл.1). НориогсвзЕя отмечена в 70,8£, пограничная гипертев - в 8,S£, системная АГ- в 20,то есть повышение АД одело место у 29,7$ больных ХНЗЛ. Установлено, что у 19,5? больны:* АГ возникла спустя 2-7 лет после начала патологии бронхо-лв! яого аппарата. При этом отмзчалэоь четкая зависимость колебг АД от состояния бронхиальной проходтаоотв (хронический обет] тивный бронхит и бронхиальная астма). Успешное лечение бронз легочной патологии, как следует вз исторяй болезни, в болыш стве случаев приводило к снкгешиэ АД без дополндтвльного на: вачеивя гипотензивных прзпаратов. Текш образом, обсувдаеыы) наыв ГЕпертокзЕОЕИыЁ сиЕдроа отвесен к пулшоногевноыу варп; ту АГ.

Сопутствующая гипертоническая болезнь шеяа ыеото знач. гельно раке (4,9$). Ее начало во всех случаях предшествовал легочной петоЕОГЕЕ. Диагноз гипертоштаскок болезни ваставл ся с учетом ее зссеЕциального характера. Из об саго числа бо ных гвпергоничсская болезнь I стадии отмечена в 26,5/G , П с в 67%, Ю стадия - в 6,5%. Из проанализированных историй бол очевидна необходимость назначения у обсуадаемых больных спе альноЁ гипотензивной терапик.

У II больных (2,156) повышение АД мокно объяснить сопуз щей патологией почек -хроническим пиелонефритом (8 случае! хроническим глоыерулонефритоы (2 случая).

Особый иятсрео представляют форыы АГ, обусловленное ш дозкроэкой сйыпатомшатических препаратоЕ.Так, у 7 бо; .пых назначении адреналина отмечались подъемы АД. У остальных 3 них к повышен»» АД приводило нерациональное использование

шционных препаратов, чаща (2 случая) проазводннх азопротгаа-юрадреналяна.

Из 238 больных бронхиальной асгаой а хроазчзским обструк-'зззнм бронхитом постоянно прппвмаля кортакоогзроцдныо гормоны I чаловзк (4,6$), однако сгабяльноэ повкиэяле АД отмачано лишь I 5 случаях, что составляет 1,9$ по отношена» к общему числу ольных ХСЗД.

И, наконец, в 3 случаях, что составляет лашь 0,65^ срзди одьных 2НЗЛ, АГ возникла на фопо декомпенсация яэгсчпого сарда, что в позволило огнэотз ое к так назнваоыны "застойнш".

Исходя из основных задач иасгсялгай работы есз обследованные намн больвко была рзспрздэдзгш яа трэ группы. В I группу вошла 40 больных с консголляцзай ХОЗД а глпаргонячэакой бо-юэнью. П группу составлял 80 больных ХОЗД бэз системной АГ. 3 Е группу были вкл^чаш! 30 больных гзяаргонзчзскоЗ болазнью 5аз сопутствующей пя?слоган бровходагочного аппарата.

Сладует ошетзть, что в иослэдовайае на • 'зялвчадшсь больше, иостояйно полу"1ЭЕиа кортзкосмроадназ гормоны, а такта с соцутствуадай патологий ночах л сардзчно- соаудвстой ¡истемн: хронзчаскяна глсиз'рулопэфригсм а шзвлонафрвгом, анемической болазнью сэрдцз» рэпматизмом, недостаточностью :ровообращаяия П-Ш стадии.

Парную группу ооставяла 40 больных ХС31 с сопутствующей щпертоняческоЗ болазиьэ. По данным анэмнэза, АН стало повысься за 10,1 + 2,0 года до аоявлэяш первых признаков ХОЗЛ, уществанно, что в пораоды ухудшения тачания гяаэртоничзской олазня, то эсть прв подъемах ДЦ. обусловленных псяхоэмоци-нальныаа и'Другими факторами, частота приступов удушья значи-зльно уменьшалась. Частота астматических состояний и затякуз-

пшхся приступов удушья была сравнительно небольшой и не превышала 1-2 раза в год. Вентиляционные нарушения у больных I груг пы были умеренными (т8бл.2). Так, вентиляционная недостаточное обструктивного типа в 42,8$ наблюдений не превышала П сте пени, Клинико-рентгонологические признаки эмфиземы легких выявлены лишь у 10 больных (25$). Дыхательный алкалоз, считающийся свое образным маркером "доброкачественного течения бронзиальной обструкции (Егурнов Н.И., Визель A.A., 1984; Ибраимова A.A.,198( шел место у'15 больных (38,5$), снижение напряжения кислород; крови не превышало в большинстве (95,0$) случаев 80 мм рт.ст.

Следует также указать на клинические особенности сопутствующей ХОЗД гипертонической болезни. Так, жалобы, характерные для повышенного АД (сильная головная боль, головокружение, ме, канне "мушек" перед глазами и т.п.) отмечены в 85,0% случаев. Редко (37,1/5) возникали гипертонические кризы, преимущественно (75,2$) I порядка (по М.С. КушаковскомуД982).

■ Во П группу мы включили 80 больных ХОЗЛ без артериальной гапертензии. Течениб основного заболевания здесь по сравнению с предыдущей группой имело существенные отличия. Так, у больн бронхиальной астмой чаще (34,2$) возникали астматические соот ния. Дыхательная недостаточность преимущественно обстру.ктивно типа в 66,случаях была I-П степени, а в 18% наблюдениях дс тигала Iii степени, что достоверно (Р 0,01) выше, чем в предвд щей группе. Эмфизема легких диагностирована у 48,6$ больных (Р 0,001). По данным исследования ЩС, дыхательный ¿цидоз-показатель тяга лого течения ХОЗЛ (Кошля В.И., 1980, 1532;. Бос ров В.А., Савченко O.A. ,1987; ©уштейН.М. ,1388) -диагностирован в 25,6$ случаев, что значительно (Р 0,01) чаще, чем у 6i ных I группы. Усредненный показатель напряжения кислорода ао:

показатели внесшего дыхания у обследованных больных при поступлении в стационар (M + m )

П ^ к в 3 I т "в л -I ]

Т"------

I ш группа

I группа

П группа

■ Ш,

Коэффициент Тиффно

VE?5, л/сек

VE25. л/сек

■101,4* 1.3

80,0 + 1,0

7,1 + 0,5

3,4&t 0,30

77,2+2,0 Р< 0,001

?1.2<0,2 р1_з<с,оог

63,6 + 1,9 Р<0,001

rIJ

>>0,5

0,6 + 0,1 Р<0,001

Pj_2< 0,001

Pj_3 <0,С01

2,1 +0,2 р<о~оо1

Pj_2<0,001 PI-3< 0,001

73,5 +2,0 P <-0,001

P2_3< 0,001

62,9 + 1,5 P <0,001

P2_3< 0,001.

1,8 + 0,1 P<0,001

0,6 + 0,1 P-г 0,001 P2_3^ 0,001

97,3 + 2,6 P<0,2

72,4 + 2,3 P<0,01

6,9 i 0,5 Рт-0,5

3,3+ 0,2 P>0,5

•

риализированной крови, определенный в период обострения ХОЗЛ, был доотоверно (Р < 0,05) ниже, нежали у больных предыдущей группы.

Выделение 30 больных о "честой" гипертонической болезнью в отдельную (Ш) группу позволяло вам более отчетливо оценить особенности течения этого заболевания при его сочетании с X03I Так, у больных Iii группы жалобы, возникающие при повышения АД. встречались чете (3556), чем в I группе (Р<0,01). Аналогичная тенденция облечена в в отношении частоты гипертонических кризе (82,5%, Р< 0,05). С другой отороны, средний уровень ДЦ в Ш rj ne был выше, кежалм в I группе - I75/IIO + 20 мм рт.ст., P<Ot против 160/105 ч 20 m рт.от. ).

Важной кленЕческой характеристикой течения ХОЗЕ является эффективность от пршепонкя бронхолятЕческвх препаратов. Hapaj с субъективными ощущениями больных црд втом следует учитывать и изменения фуикцЕОнаяьного ссетоянвя дыхательной z ссрдочно-еоаудиотой скстеш. Иеоледозаквя в этом направлении, безусловно, особенно Е2ЕШ для выработки показаний в прогизопоказакий различных по механизму действия бронходитиков.' В таблица представлены данные, отрахаюпще направленность изменений некоторых показетедеЁ внешнего дыханЕЯ, а Tausa сиокемного АД сцу< 20 шнут после прЕизненвя разяичЕых бронхояЕтвческвх препарат! адреналина гвдрохлорвда (0,3 ш 0,1$ раствора внутрикоаяо), aotMonens (2 дэчббннх дозы в пегеляцелх), саябутамола (2 аочз( них доон в ингаляциях), эуфшашна (вкутрлг --но - 10,t .¡л 2,4% раствора).

Как бедно es црздетезленнюг денных (тебд.с ), приме хнве основных бронхогшгЕчзскЕх црапаратОЕ, оказишвщшс воздействав на гемодвнашгсвоиш, включая АД, парше Ера, у больных ХОЗД СО'

Изменения системного артериального давления и вентиляционных показателей в зависимости от характера артериальной гкпартензия под действием бронхо-литических препаратов

т

"АД

{ТюЕфцо

'25

ХОЗЛ в сочетания с гипотонической болезнью

адреналин

астмопент =

сальбутамол <

эуфиллин -

> <

< « «

= >

> > >

< «

» » »

> » >

» » »

> » »

»

ХО'сй без нош- адреналин

шеиил артериэль- астмопент

ного давления сальбутамол

эуфиллин

Примечание: ( « ) > ( < •)

- значительное повышенна (уменьшение) показателя

- уморенное повышение показателя (уменьшение)

- отсутствие изменения показателя

12. v

провожается разнонаправленным действием на вентиляционные показатели и системное АД. »

Обсуждая результаты исследования, следует отметить, что адреналин у больных I группы, назначенный 15 больным, дал во всех случаях отрицательные результаты. Это касалось различных . уровней бронхиального дерева. Применение в качестве теста астмо-пента сопровождалось положительной динамикой в 68,случаях, неопределенной в 25,0$ отрицательной- лишь в I (6,3%). Бронхо-литическое действие препарата касалось бронхов мелкого калибра. Действие сальбутамола оказалось положительным также в большинстве (86,7$) наблюдений, но менее выраженным, чем у астмопен-та. Эуфиллин во всех случаях ухудшил проходшость бронхов мелкого калибра.

Что касается центральной динамики, то эдаоь во всех случаях после применения адреналина оиаачено значительное повышение системного (особенно диасгодического) АД, а также учащение пульса. При проведении пробы с астглопентом, системное АД повышалось аналогично, как при проведении пробы с адреналином.Саль-бугамол и эуфиллин несколько снижая уровень АД, не вызывали, учащения сердечных сокращений, а также заметно не изменяли ОПСС.

Во П группе действие адреналина в 81,2$ алучаях расценено как положительное, в 18,8% - как неопределенное. Под воздействием этого препарата улучшились практически и все показатели бронхиальной проходимости. Астмопент дал положительную динамику в 80$ случаев, неопределенную - в 15$, отрицательную - дшь в 5%. Его действие преимущественно распространялось на мелкие бронхи.¿¡нее выраженное бронходадятациояноа действие наблюдалось при проведении пробы с сальбутамолом, где положительная динамика откачена в 88,4% случаев. Применение эуфиллина у всех больных

Показателя центральной гемодинамики у обслецоЕанннх больных при поступлении (М ±, и)

Показатель ?

Здоровые лица

I группа

П группа

Ш группа

АД Систолическое,'

мм рт. ст. 119 ,2 £ 1,5'

АД диасгсличаское,

мм рг.ст. 101,1 + 0,7

Систолический выброс, мл 72,5 + 2,7

МОК, л/мин

оисс .

дин. сек. см"

5,1 + 0,1

1434,5+43,1

186,1 +3,2

114,7 1 1,2

57,1 + 2,3 Р< 0,001 Р1_2< 0,001

Р1_3>0,5 4,7+0,1 ■

Р<0,01

Рг_2< 0,001

Р1_3> 0,5

2458,2 + 66,4 Р<0,001 Рх_2< 0,001

Р1_3<0,002

119,1 +1,1

77,2 + 0,9

77,3 + 1,6 Р< 0,2 Р2_3< 0,001

5,9 +0,1

Р<0,001 Р^_3< 0,001

1273,1 + 29,1 Р<0,01 Р2_3< 0,001

195.5 + 3,5

115.6 + 1,2

44,0 + 2,5 Р< 0,001

4,5 + 0,1 Р< 0.001

2668,2 + 55,6 Р-<0,001

5

.сопровождалось значительным улучшением проходимости средних я мелких бронхов, а такае гемодиламических показателей.

Из литературы известно, что при сопутствующей X03I пульмо-К0Г8НН0Й гипертензии■( с учетом ее фазы) таккз отмечается своеобразие бронхообструктивного синдрома. Это требует дафферэнци-рованного подхода к составлению лечебных комплексов. Здесь особо ценную информацию даа-r изучение функционального состояния сердечно-сосудистой 'система, правда всего характзра кардиодина-мических сдвигов. Б наших исследованиях установлено (табл.4), что при сочетании ХОЗД с гипертонической болезнью средний уровень ШЖ.нике, чем больных II группы (Р< 0,01), но несколько выше, чем при "чистой" гипертонической болаздя (Р>0,5).. Обратная зависимость отмечена в отношения ОПСо', уровень которого оказался наиболее высоким у больных Iii группы. Что касается давления в легочной артерии, го этот показатель был наиболее васоким у больных'X0SI баз артериальной гипертензии. Изучение кардаодина-.маческих синдромоЕ дополнило характеристику центральной гемодинамики. Так, в 1_Л группах преобладала садпролш нагрузки объемом и гипердинамяи миокарда (18,1$ а 28,6$ соответственно), тогда как в Iii группе чаща встречался фазовый синдром высокого диастолачэского давления (64,3$). Это является еще одним подтверждением более тяжелого течения гшартвнзионыого синдрома в 111 группе (Богуцкий Б.Б. с соавт., IS82; Кошля Б.И., 1983; Каяохия В.Н., IS88).

Особое значение для своевремешюй профилактика сердечнососудистых расстройств имеет раняя диагностика гипертрофии миокарда левого ке'лудочка. Как показали наши исследования, использование эхокардиографии по сравнению с электрокардиографией сушеси-анно' повышает выявление этого синдрома.

Например, у . больных I группы соответствующие зхокардаографичес-кие изменения обнаружены в 75,62 случаев, электрокардиографические - в. 602 (на 15,655 меньше). Во П группе эти показатели составили 37^ и 282 ссстватсгнннко, в Ш группе - 55,12 и 402.

Если при гипертонической болезни механизмы гипетросТии левого желудочка сердца хорошо изучены (Юранев А.Н., Соболь Ю.С., 1980; Заноздра Н.С., Мал-то Л.II., 1982; Апдрущенко З.В., с со-авт.,1982; Лазиди Г.Х., 1982) и связываются с компенсаторной функцией, позволяющей гипертрофированному миокарду производить большую работу с относительно меньшей затратой кислорода в покое (Юранов А.П. с соавт.,1982; ШхЕацабая И.К., с соавт.,1932; Харнот П., Дастан,1932), то при XC3I причины и частота этих изменений до настоящего времени окончательно не выяснены, несмотря на многочисленные исследования.

Среди них презде всего выделяют та, которые способствуют повышений нагрузки на левый желудочек и являются закономерны, следствием легочной патологии. К ним, в частности, относят пс-лаци'темшэ, увеличение объема плазмы в сердечного выброса (Анд-ре ичка М. с соавт. ,IS83; Монике'В., Шмидт Я. ,1-83), хроническую и приходящую острую гппоксемип, гиперкаппкю, развитие анастомозов между ветвями бронхиальных артерий и легочной артерии (Еон- ' даренко Я.Д.,1968; Козловский Б.И., 1983; 5*браимова A.C. ,1960). Однако, Murpny с соавт.(1974) предполагает'большую

взаимосвязь подобных изменений с сопутствующей кардинальной патологией, в частности с гипертонической болезнью, хотя ild^rdn (1974), изучавший роль chcvqmhoii ■ гипортензки

пря XOcii, нашел но вскрытии, что общий вес желудочксй (левого в частности) у болышх с сочетанием обструктивной патолог:;;: а гипертонической болезни был значительно визе, чем в группе па-

циентов только с системной гипертензией, но без ХОЗЛ.

И в наших исследованиях частота гипертрофии левого желудо ка оказалась на 14,9$ выше при сочетанном течения ХОЭ1 и гипер тонической болезни, нежели при изолированном течении последней Его объясняется, вероятно, сочетанием "легочных" и собственно • "кардиальных" факторов риска развития обсуждаемого синдрома.

Говоря о возможных причинах доброкачественного течения я ,Х03Л и гипертонической болезни при их сочетанном течении, следует указать на теорию . Зеепгутдапу! (1968) .СОГЛЭСНО КОТО' рой при ХОЗЛ снижается чувствительность ^- адрепорецепторов, что имеет Еровденный или приобретенный характер, связанный с. повреждающим действием инфекции (Чернушзнко Е.Ф.,1984; Черну-шенко Е.ф., Колосова Л.С., 1984) или аллергии (Капустина Л,К., 1969; Краля В,И. ,198!; Никитин А.Б. ,1982). Для гипертонической ко болезни характерным считается повышение тонуса симпатико-адре.чалрЕОГо, аппарата, включая и его £ - рецепторное звено . (Цикулин А.Е., 1987; Андрущенко Е.Б., с соавт. ,1988; Редчиц Н.Г. ..с соавт.>1988).,Заслуживают внимания и экспериментал*.-ные данные,.полученные Т.М.Синицыной и Т.Б. Федосеевым ; (1984), о своеобразии функционального состояния адренергического рзцепторного аппарата на различных уровнях бронхиального,дерева,, объясняющие особенности дилятирующего ответа со, стороны бронхов мелкого и среднего калибров. Поэтому различия е. тяжести течения.ХОЗЛ, го есть различной степени воспалительные изменения бронхов, у больных 1 и П групп могут в какой -то г/ера обленить особенности действия апробированных бронхолигидескЕХ препаратов.

Трактовка отрицательного действия эуфиллина на проходи. .•.•.ость .бронхов у больных ХОЗЛ с сопутствующей гипертонической

болезнью сложна и, вероятно, может быть объяснена способностью препарата уменьпать активность фосфодиэстеразы, приводя к накоплению ЦАМФ, снижающего тонус мускулатуры бронхов ( Па-ведко Л.А., 1983; ЕссофМ., с соавт. ,1983; Бобров В.А., СаЕчен-ко O.A., 1987)'. Однако при гипертонической болезни способность к накоплению ЦАМФ значительно снижается (Гельфгат З.Е., Усубова Ф.П.,1984, Исакухамедов C.S., 1987; Титхов B.C., Минкин С.Р., 19Б8) и в результата уменьшение активности фосфодиэстеразы модег привести к повышению уровня другого циклического нуклео-тада - ГОШ5, способною ухудшать бронхиальную проходимость Командеикс М.С., Козлов A.B., 1987).

В заключение следует отметить, что сочетание Х0£Я с гипертонической болезнью накладывает существенный отпечаток на течение каждого из s тих заболеваний, требуя особого подхода при составлении рациональных терапев\'ических комплексов.

Практические рекомендации

1. В качестве дополнительных методов диагностики для уточнения характера- системной артериальной гипартеазки у больных ХОЕЛ можно рекомендовать исследование центральной кардио-гемодинамики с помощью поликардиографии и теграполярной рео-плетизмографии.

2. Характерными кардиогемодкнамическими изменениями для сопутствующей ХОЗЛ гипертонической болезни следует считать Эу - и гипокинетический типы циркуляции, а такке наличке фазового синдрома высокого диастолпческогс давления.

3. Применение эхокардиографип у больных ХСГХ позволяет на 165 повысить распознавание гипертрофии миокирда левого яе-

лудочка по сравнению с электрокардиографией.

4. Комплексная терапия больных ХОЗй с сопутствующей гипертонической болезнью долкна включать прием гипотензивных препаратов, в частности допегята в суточной дозе 0,75-1,0 г. Бронхолитическимя препаратами Енбора являются селективные адрено-стимуляторн - сальбутамол, беротек и другие. Применение адреналина у подобных больных противопоказано.

Выводы

1. При хронической неспецифической патологии бронхолегочно-го аппарата системная артериальная гипертеязня встречается в 20,3$ случаев, в том числе при хронических обструктивных заболеваниях легких - е 19,5$. Частота сопутствующей хроническим обструктивныы заболеванием легких гипертонической болезни составляет 4,9$.

2. Сочетание хпонических обструктивных заболеваний легких и гипертонической болезни сопровождается относительно благоприятным течением обоих заболеваний.

3. У больных хроническими обструктиЕНЫми заболеваниями легких с сопутствующей гипертонической болезнью основными'проявлениями нарушений функции дыхания являются гинервентиляцион- ' ный синдром ,■ умеренное .снижение объемных и скоростных, показателей вентиляций'и респираторный алкалоз. В целом эти нарушения носят компенсированный характер, так как не сопровождаются существенным снижением оксягенация крови.

4. Установлен различный профиль центральной кардиогемо-■дикамики'у больных хроническими обструктпвными заболеваниями легких р. зависимости от уросня АД. При нормотензии формируется преякуеоственно гиперкинегичзскай тип циркуляции, при со пут-

атлующей гипертонической болезни - Эу - и гипокинетический типы. Рровань гипертензии малого круга кровообращения при хронических сбструктивных заболеваниях легких выше, чем при сочетанием течении этой патологии и гипзртсняческой болезак.

5. При сочетании хронических сбструктиЕЫых заболеваний легких я гипертонической болезни гипертрофия млокарда левого желудочка имеет место в 75,65?, что на 36,6% и 20,5% соответственно выше, чем при "чистых" хронических обструдтивнкх заболеваниях легких и гипертонической болезни. Применение зхскардисгра-фии позволяет на'15,5% повысить выявление гипертрофия миокарда по сравнению с электрокардиографическим исследованном.

6. Построение терапевтических комплексов у бсльнгх хроническими обструктиввыми заболеваниями легких с сопутствующей гипертонической болезнью должно строиться с учетом действия бронхелп--тических препаратов на основные показатели дыхательно!; и сердечнососудистой систем. Бронхолятическими препаратами внборь'у подобных больных являются, селективные стимуляторы^ - едрвнергичеекг« рецепторов. Применение неезлективных адрвноетимуляторов является противопоказанным.

СПИСОК работ, опубликованных по яеме дассзртации

1. Клилако-пахогвнешчаоков обоснование дифференциальной' горашш браииальной астык,. осложненной 'сйоммной артериальной гишргвизивй // Плану« • правления рзслубликвиекого научного об-цостаа терапевтов УССР.- Полтава.-1989.-С.49,(иоавт. В.Ф.Кубш-к:ш, С.С.Солдатченко, й.Н.Кононенко).

2. Изионение гемодинамики у 'больных хуааичдсшы бронхитом

л 'хронологическом аспекте // ¿1осква.-1989. -Ш).-.С.8,(еоаа:

С.Солдахчанко, П.Н. Колбаоин, И.Н.Конононко, В.ф. Кубшкин).

3.• Кластерный анализ результатов исследования кардаоддаамики у больных хронический обструкхивным бронхитом с'смстеыноа арте-

гшшрхаазиеи // ¿1Р2..- Москва.- 1989. -й 10. -С.8,(соавт ' С.Солдатчонко, В.ф.-Кубышкин, П.Н.Колбасин, И.Н.Конояенко).

4-, Принятие клинических решении'.а процессе диагностики и прогнозирования по данный исследования кардиогэмоданаыики;у боль-¿шх хуояачвсыш бровхижом• //. ЙРЖ, - Москва.-'1989.Ш10.-С.8, (соааг.С.С.Солдатчонко, И»И. Коноиенко, П.Н.Кодо'асин). .

5. Клинихо-патогэыотичеснае обоснование да^ферэнциальной торопи, бронхиальной астны,-осложненной сим.емной артериальной'-гллорт&изивй // Врач.дело. - Киев. - 1990,(соалг.В.#.Кубышкин, С.С.Солдаиченко, И.Н.Кононзико).