Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Клинико-функциональная характеристика и эффективность специфической иммунотерапии поллинозов Центральной Сибири

о' ■

АКАЛЕМИЯ НЕЛИПИНСШП НАУН СССР СИБИРСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ИНСТИТУТ КЛИНИЧЕСКОЙ ИММУНОЛОГИИ

на правах рукописи

УЛН: 616. ги-056. 43-07

ВОРЖЕВА ИРИНА ИВАНОВНА

КЛИНИКО-ФУЙКПИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ЭФ«ЕКТИЕ!ЮСТЬ СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ИММУНОТЕРАПИИ ПОЛЛИЙОЭОВ ЦЕНТРАЛЬНОЙ СИБИРИ

Il.oo.36. Аллергология я иммунология

АВТОРЕФЕРАТ лиссертяпии на соискание ученой степени кандидата нелипивских паук

Новосибирск -

1991 г.

Работа выполнена в Иркутском государственном институте усовершенствования врачей Министерства здравоохранения СССР

Научний руководитель:

доктор медицинских наук, профессор А- И- Остроумов-

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор И-С. Гушин; кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник 3. К. Тананко

Ведущая организация;

г-ой Московский ордена Ленина государственный медицинский институт им. Н- И. Пирогова-

Защита диссертации состоится ^_

199< г- в _ часов на заседании специализированного Совета

К ooi.oi.oi. (Аллергология и иммунология) при институте клинической иммунологии со АМН СССР ;бзоо91, г. Новосибирск, 91, ул. Ядриниовская, 14).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института клинической иммунологии со амн ссср.

Автореферат разослан " __ 1991 г.

Ученый секретарь специализированного Совета кандидат биологических наук

кудаева о. Т.

'зеуд/.гсггЁж«

.•.c.st

диссертаций

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

тузльность теми- Во всем мире с середины

текущего столетня зарегистрировано бурное распространение аллергических заболеваний, срели которых поллиноэ и бронхиальная астна занимают одно из центральных мест (А. Я- Ало. 1976; Massicot j. g, 1966). Результаты эпидемиологических исследовании, проведенных в последнее десятилетие в Советском Союзе также свидетельствуют о росте алллергической патологии и в том числе поллиноза. который страдает в разных клинато - географических зонах страны от о. 1 до Ю'/ населения (А- В- Богова. iget).

Кроне обших закономерностей поллинозы характеризуются и региональными особенностями, что связано с клинато-геограФическини условиям;!, видовым составом растения и аллергенностью их пылыш, загрязненностью воздушной среды аэрополютантани- в связи с этим актуальной задачей аллергологии является изучение краевых особенностей пыльцевой патологии (И-Л- Бекленишев и соавт., 19в5; g. но-аск, 1988). однако, если в Европейской части СССР, в средней Азии И Казахстане, ряде других регионов СССР проведены многогранные и Достаточно глубокие исследования поллинозов,то клинико-аллерголо-гические особенности пыльцевой патологии в Центральной Сибири, характеризующейся своеобразными, во многом отличными от других зон условиями, остаются малоизученными.

к частым и наиболее тяжелым проявлениям пыльцевой патологии относится бронхиальная астна (А. И. Остроумов, 1972; D-А. Порошина и соавт., 19в|; J. charpin, 1986), поэтому представляется актуальным дальнейшее исследование механизмов ее Формирования у лиц с пыльцевой сенсибилизацией. Перспектирным подходом в этом плане является изучение реактивности бронхов у больных в зависимости от этиологии, уровня сенсибилизации и особенностей клинических проя-

- г -

влений доллиноэа. Нуждаются в уточнении и вопросы взаимосвязи специфической и кеспеииФической бронхиальной реактивности при пыльцевой аллергии, которые в настоящее время интенсивно изучаются, однако интерпретируются многими аллергологами весьма противоречиво.

Рассматривая вопроси лечения поллиноза необходимо отметить, что неснотря на длительную историю изучения специфической иммунотерапии (СИТ), остающуюся до сих пор одним из наиболее эффективных способов, важной проблемой остается усовершенствование схем и методов иммунотерапии. Для Сибири зта проблема актуальна и с той точки зрения, что аллергологические кабинеты и отделения имеются только в крупных городах-, то есть аллерголог часто удален от больного на сотни или даже тысячи километров- это в значительной степени уменьшает возможность проведения традиционной СИТ для очень большого числа пациентов- В связи с этим представляется необходимым изучение эффективности и внедрение в широкую практику ускоренных схем сит, позволяющих достигать поддерживающих доз аллергена в короткие сроки, что особенно актуально для регионов с низкой плотностью населения и в том числе Центральной Сибири.

Цель и задачи исследования. В связи с изложенным ЦЕЛЬЮ настоящей работы явилось изучение клинико-аллергологическик и Функциональных особенностей поллинозов Центральной Сибири, а так же эффективности их лечения.

В соответствии с намеченной целью были поставлены следующие ЗАДАЧИ:

1.. Провести клинико-аллергологическое и Функциональное изучение поллинозов Центральной .Сибиьи в зависимости от их этиологии.

г. Изучить характер и взаимосвязь специфической и не.специ-

Фическои реактивности бронхов при различных клинихо-этиологичес-ких вариантах поллинозов.

з. оценить эффективность комбинированной схемы специфической иммунотерапии (сочетание ускоренной и круглогодичной схем) поллинозов применительно к условиям Центральной Сибири-

Научная новизна результатов исследования. Впервые проведено комплексное этиологическое.клйнико-аллергологическое и Функциональное изучение поллинозов Центральной Сибири. Представлена их клинико-аллергологическая характеристика в связи с этиологическими вариантами, обусловленными виЛом. спектром и уровнем пыльцевой сенсибилизации.

Показана высокая частота бронхиальной астмы в структуре поллинозов изучаемого региона, сопровождавшейся значимыми Функциональными изменениями в бронхолегочном аппарате. В частности, гиперреактивность бронхов выявлена у 37 ■/. больных. При этом, отмечена взаимосвязь между неспецИФической гиперреактивностью бронхов и поздней астматической реакцией, которая обнаружена в ответ на ингаляцию пылы1евых аллергенов у значительного числа больных.

С учетом данных клинико - аллергологического обследования й изучения реактивности респираторного тракта охарактеризовано состояние угрозы Формирования бронхиальной астмы.а с помощью компьютерного многофакторного анализа предложена количественная модель прогноза ее развития.

Впервые при лечении поллинозов Центральной Сибири Использована модифицированная комбинированная схема СИТ и оценена ее эффективность.

Практическая значимость- На основании проведенной работы предложен рациональный комплекс обследования больных поллиноэом применительно к условиям Центральной Сибири, который включает

спектр необходимых пыльцевых аллергенов, схему аллергометрическо-го титрования и методы оценки реактивности воздухоносных путей.

Предложены диагностические критерии с учетом прогностического индекса, позволяющие вшелить среди больных поллинозом лиа, находящихся в состоянии прела'стмы,. или имеющих высокую степень риска ее развития-

Модифицирована схема СИТ и показана ее высокая эффективность, что значительно увеличило возможность проведения специфического лечения больным поядинозами в Центральной Сибири.

Внедрение результатов исследований Полученные результаты внедрены в работу аллергологических центров Иркутской области, Краснодарского края, Саратова, Ташкента, в медсанчасти К 1 гг г. Ленинграда, практические рекомендации по комбинированной СИТ оформлены в виде информационного письма.утвержденного Ученым Советом Иркутского ГИЛУВа (протокол к 91 от £2.02.90).

Материалы работы используются в учебном процессе на кафедрах клинической аллергологии и терапии Иркутского ГИЛУВа.

Апробация работы. Материалы диссертации докладывались на итоговых научных конференциях Иркутского ГИЛУВа (1986, 1987), на межобластной научно-практической конференции педиатров (Иркутск, 1986), на Всесоюзных конференциях "Актуальные проблемы аллергии в педиатрии* (Кобулети, 1997) и "Методология, организация и итоги инмунологичнеских исследований" (Москва-Ангарск. 1967), на объединенной научной сессии Всф со АМН ССР и институтов медико-биологического профиля (Иркутск, 199оь

По материалам диссертации опубликовано 11 работ.

Объен и структура работы. Диссертация изложена на 179

страницах машинописи (в тон числе Ю8 страниц основного текста) и состоит из введения, б глав, заключения, выводов, практических ре-

коменлаиш и указателя литературы. Текст иллюстрирован 28 таблицами и 16 рисунками. Список литературы содержит 337 работ, из которых tI1 отечественных и ггб иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Проведено обследование

го5 больных поллиноэом в возрасте от 14 до бо лет с продолжительностью заболевания в пределах от 1 гола до за лет. Специфическая диагностика включала анамнез, кожные пробы, а также аллерго-метрическое внутрикожное, конъюнктивальное. назальное и ингаляционное титрование Ю - кратными разведениями аллергенов. Для этой цели использовались стандартные аллергены производства ставропольского НИИВС,а у 47 больных дополнительно применяли региональные аллергены ■

О специфической бронхиальной реактивности сулили по возникновению приступа удушья или снижению объемной скорости воздушного потока (ОСВП) не менее, чем на 15Z от исходных значений после ингаляции аллергена, регистрацию ОСВП в процессе ингаляционной пробы осуществляли каждые 5 минут в течение получаса после ингаляции очередного разведения аллергена. Кроме того, 13в больным проводилось 18 - часовое мониторирование ОСВП путем ежечасной ее регистрации после провокационной пробы.

Неспецифическую бронхиальную реактивность (НБР) изучали с помошью ингаляционной гистаминовоя пробы у 147 больных й теста с Физической нагруэкой(велоэргометрия) у 5г человек. ОСВП в процессе ингаляционных проб и велоэргометрии измеряли метолом Флоумег-рии ("Mini-Wright Peak.Flow Metег",Англия)• В качестве параметров НБР использовали такие показатели .как коэффициент бронхоспазма

«) Рационализаторские предложения NN но-15г, утвержденные Иркутским ГИЛУЕОМ 07.05.87 (в соавторстве с Н. В- Коротковым и И.Е.Рыковой) .

(КБ), пороговая чувствительность бронхов к гистанину (ПЧг), индекс неспецифической реактивности бронхов ШНРБ)-

для исследования Функции внешнего дыхания (ФВД), кроне флоу-метрии ИЗ больным кровенена спирография ("Нетатест-1") •

СИТ осуществлялась с помощью комбинированной схемы, включав-щей ускоренное наращивание дозы аллергена зш поддерживающей в условиях стационара, а затем круглогодичное введение пыльцевого экстракта амбулаторно t раз в з недели.

Ло начала СИТ, а также в процессе лечения через один, два и три года проводили кожные пробы, конъюнктивальное и назальное титрование, исследовали специфическую и неспеииФическую бронхиальную реактивность. Эффективность СИТ оценивали по общепринятым клиническим критериям (Ю. А. Порошина и соавт. , 1985), с учетом показателей сенсибилизации шоковых органов и коэффициента снижения клинического индекса (ДКИ). который определялся по дневникам самонаблюдения больных.

Статистическая обработка данных, а также корреляционный.мно-гофакторныя дискриминантный и регрессионыи анализ проведен на персональном компьютере ibm с использованием пакета прикладных программ ScientlfIK Subroutin package.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИИ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. В этиологичбской структуре поллинозов Центральной Сибири выделены три варианта:

1) моновалентный, обусловленный аллергией к пыльце только одной из групп растении (деревьев и кустарников, злаков, сорняков);

2) бивалентный, характеризующийся сенсибилизацией к пыльце двух групп растений; 3) поливалентный, при которой выявляется гиперчувствительность к пыльце всех трех групп растении •

Изолированная сенсибилизация (моновалентный вариант) выявлена в 58,0!3,4У. случаев- В этой группе преобладала аллергия к пы-

льце сорняков (47, 1»4, 5Х). реже отмечалась повышенная чувстрите-льность к пыльпе злаковых трав семейства Нягликовых <г8,б!4,гг) и деревьев (24, з*з, 9Х). у больных с сенсибилизацией к пыльце сорняков наиболее часто отмечается повышенная чувствительность к пыльце полыни (98,ну.) и Каревых (лебеда и марь)- в 44, у/, случаев. Гиперчувствительность к пыльце Мятликовых во всех случаях имела множественный характер с наиболее выраженныни реакциями на тимофеевку (94,2'-;), овсяницу (91, зх), ежу (87, 5Х), веяник (во, зх), мятлик (75,ОХ). спектр аллергии к пыльце деревьев и кустарников характеризовался слелуюпшни показателями: . гиперчувствительность к пыльце березы выявлена у всех больных, к пыльце душекии (региональной разновидности ольхи) в 86, б у. случаев, значительно реясе встречалась сенсибилизация к пыльце клена и ивы (соответственно у 15,57 и 1з,зх пациентов). При бивалентнон варианте заболевания, отмечаемом у 29, 8»з, ги больных, в половине случаев инеег место сочетание аллергии к пыльце сорняков и злаков. Поливалентная сенсибилизация при поллинозах Центральной Сибири обнаружена у 12,2!3, г-/. больных.

Анализ Лневников самонаблюдения больных свидетельствует о достаточно большой продолжительности периода обострения поллиноза в условиях сибири. Первые признаки болезни у лии, сенсибилизированных пыльцой ивы появляются в третьей декаде апреля, а "угасание" симптомов при аллергии к пыльпе Полыни происходит нередко во второй половине сентября, в целон же длительность обострения в зависимости от этиологии заболевания варьирует от з недель до 5 месяцев.

Сопоставление выраженности клинических проявлений поллиноза

»)

7 данными о содержании пыльаы в воздухе показало, что начало и ")Аэропалинологические исследования выполнены Н. Б. Норотковын( 1989).

- в -

" раогар" болезни строго соответствуют показателям поллинации- В то же время регресс симптомов а, следовательно, и "затухание" аллергического воспаления происходят медленнее, чем паление концентрации пыльны в воздухе. По-видимому, это связано с реакциями поздней Фазы немедленной аллергии, которым в последнее время придается большое значение в патогенезе и клинике аллергических заболевания (Н. Л. Беклемишев, 19вэ; р. з. ватев, 1969). полученные нампС результаты, свидетельствующие о высокой частоте поздних реакций при ингаляции пыльцевых аллергенов, подтверждают высказанное предположение.

В клинической картине поллинозов Центральной Сибири, как и в других регионах, основный и практически обязательным является ри-ноконъюнктивальный синдром(РКС). Вторым по частоте (вех) был ней-ровегетативныи синдром (пыльцевая интоксикация), однако наиболь-аую тяжесть клинических проявлений обусловливает, как правило, поражение нижних дыхательных путей в виде бронхиальной астмы у зд/. и пыльцевого бронхита у 9У. пациентов. Кожные проявления зарегистрированы у 19/. больных и были представлены чаше всего крапивницей и отеком Квинке. Нередкими также были синдромы пыльцевого ларинго-Фарингита, отита, евстахиита - в гг - ззх случаев. Таким образом, необходимо отнетить высокую частоту респираторного синдрома при . поллинозах в иэучаемон регионе.

Анализ дневников самонаблюдения больных и результатов аллер-гометрического титрования показал, что тяжесть течения поллиноза (широта спектра синптонов и степень выраженности каждого из них) зависят от вида гайьцевоя аллергии и уровня сенсибилизации шоковых органов- Более неблагоприятное течение болезни отмечено при полынном и поливалентном лоллинозе. значительно чаше при этих вариантах Встречается пыльцевая интоксикация, бронхиальная астма,

ларингоФарингит- В основной, более легко протекает злаковый пол-линоз, а вариант, обусловленный гиперчувствительностью к пыльпе деревьев и кустарников занимает промежуточное положение.

Для полынного и поливалентного поллиноэа характерна и самая высокая интенсивность проявлений болезни, о чем свидетельствует сравнение величин клинического индекса при различных этиологических вариантах. Так, при аллергии к пыльце Мятлиновых КИ равняется 1г,5'1,г, при гиперчувствительности к пыльце деревьев н.вю.д, а при сенсибилизации к пыльце полыни - 19,3*1,4. При аллергии к пыльце полыни получены и максимальные-титры провокационных проб, значения которых достоверно превышают таковые для пыльны злаков и березы.

Учитывая высокую частоту респираторных проявления у обследованных больных, изучена бронхиальная реактивность при поллшюзах Центральной Сибири-

Бронхоспаэм во время ингаляционной пробы с аллергеном развился у 94, 4•/. пациентов с пыльцевой астмой и у 36, 5/ больных без нее. При 18-часовон Мониторировании бронхиальной проходимости после ингаляционного теста зарегистрировано три типа специфической бронхиальной реактивности: 1) изолированная ранняя реакция (ИРР), возникающая в течение первых йо минут с дальнейшей нормализацией проходимости бронхов; 2) двойная реакция <лр). при которой кроне ранней Фазы, через з-б часов наступает вторая, более длительная волна бронхиальной обструкции, досгйгаюшая наксимума к 7-8 часу; 3) изолированная поздняя реакция (ИПР). когда отсутствует немедленный бронхоконстрикторный ответ, а ухудшение бронхиальной проходимости начинается спустя г - г часа после ингаляции аллергена с максимумом через 7-в часов.

Получены очевидные различия в бронхиальном ответе на аллер-

ген в зависимости от клинического варианта болезни. Так,у больных с астноя Солее чем в два раза чаше развиваются двойные и изолированные поздние реакции, чем ранние. В то же время у пациентов без астмы,наоборот,превалируют изолированные ранние реакции нал двойными и поздними • Кроме того, чувствительность бронхов к аллерге-нан при пыльцевой астме на несколько порядков выше, чем при латентной сенсибилизации респираторного тракта (соответственно г, 50» о, 29 и 0,63!0, и)- Несмотря на значительно меньшую дозу ингалиру-еного пыльцевого экстракта, коэффициент бронхоспазма как в раннюю, так и в позднюю Фазу был достоверно выше у пациентов с астматическим синдромом.

На специфическую чувствительность бронхов у больных поллино-зом в определенной степени влияет вид сенсибилизирующего агента. Пороговые титры аллергенов в ингаляционной пробе характеризуются •Убывающими величинами в ряду: полынь, береза, Мятликовые. В то же время собственно реактивность бронхов зависит от наличия астмы,. а не от причины болезни. Так, коэффициенты бронхоспазма, полученные при ингаляции аллергенов пыльцы полыни, березы и Мятликовых существенно не различались. При корреляционном анализе реакция поздней Фазы также не обнаружены сколько-нибудь значимые связи между агиологией поллиноза и уровнем сенсибилизации с одной стороны, а с другой - частотой и выраженностью бронхообструкции-

По - видимому, это связано с тен, что чувствительность дыхательных путей к аллергенам зависит в большей мере от степени сенсибилизации шоковых органов, а собственно бронхиальная реактивность тесно связана с неспеииФическини механизмами регуляции тонуса бронхов■ Данное предположение подттчжлчется результатами изучения состояния НЕР при поллиноэах.

При проведении ингаляционной гистаминопоя шт>с.ы бронхпкпнс -

трикторная реакция зарегистрирована У 3T.iv: больных. Следует отметить. что ни уровень сенсибилизации, ни этиологический вариант болезни не оказывает существенного влияния на частоту гистанинового теста- Однако, выраженные различия в характере НБР получены у больных в зависимости от наличия' астматического синдрома, при котором бронхоспазм от вдыхания гистамина возник в 71, ч г случаев. У больных же без астмы частота Феномена неспециФическоа гиперреактивности бронхов составляет 16,5Х.

Кроме того, у пациентов с пыльцевой астмой значительно вше чувствительность дыхательных путей к гистамину и сильнее ответ на него. Так, ПЧг, КБ. ИНРБ при астме равнялись соответственно 1, 36i0. 11 мг, 26, 8*1, q/., 60,312,5, а аналогичные показатели у больных без клинических признаков астмы составили 1,83 t о, 09 мг,

18,7 t 1V0Z и 45,5 i Е, 4 (р <0,05).

Проведенное исследование показало значительное влияние неспециФических механизмов на специфическую реактивность бронхов. У "гистаминовых" гиперреакторов в два, раза выше частота положительных ингаляционных проб с аллергеном. Как показывает корреляционный анализ, между показателями неспецифической и специфической реактивности существует достоверная связь; чем сильнее реагируют воздухоносные пути на гистамин и выше пороговая чувствительность к нему, тем меньшая лоза аллергена требуется для бронхсконстринции. Степень аллергического бронхоспазма также выше У гиперреакторов.

В структуре астматических реакций, обусловленных ингаляцией аллергена, тоже имеются существенные различия в зависимости от состояния НБР (табл. 1). У пациентов с признаками неспецифической . гиперреактивности значительно чаше регистрируются ЛБойние реакции, при этом у них отмечается более высокая степень бронхоспазма как в раннюю (РФ), так к позднюю Фазу fПТ>) астматического ответа.

таблипа 1. Показатели ингаляционной пробы с аллергеном у больных поллинозом в зависимости от состояния неслециФическоя бронхиальной реактивности (И г т)

ГРУППЫ БОЛЬНЫХ Показатели провокационной пробы

Частота положительных проб (г я) Коэффициент оронхоспазма

И р Р двойная И п Р реакция РФ П Ф

ВСЕ БОЛЬНЫЕ Нормореакторы. п;93 Р Гиперреакторы. п=5з 31, г 1 7 15, 1 ♦ з. а б. 4 * 4, 3 > О, 05 < 0. 001 >0, 05 35, 8 ♦ б, 4 54, 7 ♦ в, 1 5, 6 ! 3, Е 20, 1 1 1,3 1в.£ 4 0, 6 <0,01 <0,001 гт, 1 ♦ г. о гв, 1 ♦ 1,9

БОЛЬНЫЕ БЕЗ АСТНЫ Нормореакторы. п=78 Р Гиперреанторы. п=15 гв, г ♦ 5, 1 1г, в ♦ з, 5 з, в ♦ г, г > 0, 0.5 > 0, 05 > 0, 05 зз. з ♦ 12, г зз, з 1 12, г о 20, 0 ♦ 1, 4 17, 9 ! 0, 5 > 0, 05 < 0, 05 24, 6 1 2, 6 21,6*1,0

БОЛЬНЫЕ С АСТМОЙ Нормореакторы. П:15 р гиперреакторы. п= зв 46,6 ♦ 12.9 33, 3 ♦ 12,2 го, 0 ♦ 10,5 > 0, 05 <0, 05 >0, 05 гз, б * 6, 9 63, 1 ♦ 7, 6 7,9 * Ц.Ц 20, в * 1, 3 20, 1 ♦ 0, 9 <0,001 <0,001 гв, 1 » 1, д 29. г ♦ г. г

От характера НБР зависит и длительность преластматического периода у больных пыльпевой аллергией- Так, у гиперреакторов пыль-певая астиа сформировалась спустя 1.6ю, ч гола после впервые возникших симптомов поллиноэа. а у норнореакторов астматический син-дрон развился через з.ею, 9 гола (р <о. 05),

Учитывая имеющиеся сведения о роли генетических Факторов в происхождении бронхиальной гиперреактивности, была оценена также частота наследственной отягошенности по бронхиальной астме срели обследованных. Оказалось, что в группе больных поллинозон с признаками неспецифической гиперреактивиости астма у кровных родственников встречалась в три раза чаше, чем у родственников нормо-реакторов.

О сложных взаимоотношениях специфических и неспепиФических механизмов бронхиальной гиперреактивности при поллинозе свидетельствуют результаты исследования при сопутствующей аллергии к ломалшея пыли, которая отмечена у г г у. больных- Выявлено, что частота респираторных симптомов полливоза значительно выше у больных, сенсибилизированных домашней пылью. Если при 'чистой" пыльпевой аллергии бронхит и астма обнаружены соответственно у б, з » 1, а/ и ге, 913, 5'/ пациентов, то при сочетанноя сенсибилизации те же синдромы в период обострения поллиноза встречаются в г -'з раза чаше. Опенка состояния НБР в этих группах больных показала, что частота положительного гистанинового теста при сопутствуюшея аллергии к лонашнея пыли достоверно выше- В то же время не получено различий в ПЧг и КБ у больных с "чистой" пыльпевой и сочеганной аллергией-

Изменения ФВЛ у больных поллинозон наиболее часто отмечались при наличии астматического синдрома, носили унеренныя характер у у 24.5/ больных, а в 1б.з/ случаев укладывались в градацию "усло-

о

вной" нормы. Основные нарушения касались параметров, характеризу-

юших проходимость бронхиального дерева и не были связаны с органическим поражением дыхательных путей. Средние значения показателей ФБЛ у лиц без бронхиальной астмы существенно не отличались от такоЕЫХ в контроле. Тем не менее их индивидуальная опенка свидетельствует. что в 12, 5у. случаев у больных без клинически выраженного астматического синдрома имеются нерезко выраженные обструк-тивные изменения.

С помощью корреляционного анализа определена обратная связь нему параметрами ФВЛ и бронхиальной реактивности- При этом наиболее значимые связи регистритуются между показателями обструкти-вных нарушений и НБр. Таким образом, состояние НБР не только оказывает существенное влияние на клинические особенности поллиноза но и во многом определяет Функциональное состояние внешнего дыхания при этом заболевании.

Учитывав широкую распространенность бронхиальной астмы и латентной сенсибилизации бронхов среди больных поллинозон в Центра-ральноа Сибири, проведено изучение возможности индивидуального прогнозирования развития-астмы у лиц, страдающих пыльцевой аллергией. Наиболее значимыми Факторами риска бронхиальной астмы являются специфическая и неспециФическая гиперреактивность бронхов, обструктивные нарушения ФВЛ, наследственная отягошенность, сопутствующие аллергические синдромы, обусловленные в первую очередь гиперчувствительностью к домашней пыли, сенсибилизация к пыльце полыни- Вместе с тем, каждый из перечисленных признаков в отдельности не позволяет прогнозировать степень угрозы Формирования астмы у конкретного больного, так как сочетания отмеченных Факторов риска между собой весьма многообразны.

В связи с этим, были использованы математические методы дис-криминангного и регрессионного анализа, с помошью которых получе-

ны количественные модели прогностического индекса, позволяющие идентифицировать больных поллинозом с высокой степенью риска развития бронхиальной астмы. Более удобной представляется полученная регрессионная модель, в соответствии с которой прогностический индекс (ПИ) определяется как сумма произведений количественных значений признаков (хл на их коэффициенты регресии (КЛ: У/

Значения И и хг приведены в таблице г.

Таблица г. Ассоциация бронхиальной астмы с другими приэнакани в многофакторной регрессионной модели поллинозов

11 Признак хл КЗ

1 Наследственность по аллергии не отягощена отягошена 0 1 -0, 168

2 наследственность по БА не' отягощена отягощена 0 1 0. 203

3 Атонический дерматит нет - о; есть 1 -0.168

4 Пишевая аллергия нет - о; есть - 1 0, 082

5 Лекарственная аллергия нет - о; есть - 1 . -0, 186

6 Сенсибилизация к лонашнея пыли нет - о; есть 1 0.214

7 Ингаляционная проба с гистаминон отрицательная ПЧ > 1.0 иг пч < 1. о мг 0 1 2 о. 183

8 Показатели бронхиальной проходимости норма снижены 0 1 0, 155

9 Крапивница нет - о-, есть 1 -0.133

10 ингаляционная проба с аллергеном отрицательная положительная 0 1 0, 300

1 1 Назальный титр величина разЕедения -0. 125

Согласно полученной модели значнения ПИ. превышающие о, 6, свидетельствуют о высокой вероятности Формирования бронхиальной астмы у больных пыльпевой аллергией.

Опенка эффекта специфического лечения поллинозов в Центральной Сибири показала, что с помощью комбинированной схемы СИТ хорошие и отличные результаты получены при различных клинических и этиологических вариантах болезни в 73-9ну. случаев. Наиболее успешной является иммунотерапия злакобого поллино-за. а хуже всего поддаются воздействию СИТ полынный и Поливалентный варианты, при проведении сравнительного анализа.эФФекта лечения РКС и бронхиальной астмы отмечено более выраженное влияние СИТ на респираторные проявления поллиноза. чем конъюнктивит и ринит- Так. если симптомы РКС исчезлй полностью у Н! у. больных, то приступы удушья и кашель в период тнзллинации перестали отмечать 5гу. пациентов, в два раза реже (в сравнении с РКС) при лечении астмы встречались удовлетворительные результаты и ни разу - неулов-летворительные. Важно подчеркнуть, что успешность лечения поллиноза при всех этиологических и клинических вариантах возрастает после каждого года непрерывной иммунотерапии, с Это подтверждается и клиническими критериями, и показателями сенсибилизации, и аэропалинологическими сопоставлениями.

При изучении специфической чувствительности шоковых органов в процессе СИТ оказалось,что иммунотерапия в большей степени влияет на снижение титров, чем частоту провокационных проб. В первую очередь это касается назальных и коньюнктивальных тестов, а повторные положительные ингаляционные пробы регистрировались в 1,5 раза реже, чем до сит (табл. 3).

Что касается влияния иммунотерапии на поздние астматические реакции, то полученные результаты свидетельствуют о редукции как

Таблица з. Показатели сенсибилизации шоковых органов - частота положительных провокационных тестов ох) и их тигры (Ьв и * т) -в динамике специфической иммунотерапии

Провокационные тесты

Продолжительность сит

До СИТ

1 гол

г года

з гола

НАЗАЛЬНЫЕ частота

КОНЫОНКТ-ЫЕ частота

титры

ИНГАЛЯЦИОННЫЕ частота

ТИТРЫ

95. 9+1,6 2, 21+0. 39

100, 2, 65 + 0, 51

61, 9 + 4, 8 1.53+0,31

90, 4*2, 5

к

1, 12 + 0. 21 94,5+1.9

*

1. 42+0, 29 * х

39,414, 5

«

О, 91+0, 16

90, 3 + 3. 0

к к к

0. 65 + 0, 14

95, T+2, О

к и к

О, 89iO, 16

40, 8 + 4, 7

v« *

О, 76 + 0, 15

89, 8+3, 8

км«

О. 63 + 0, 16

94, 2 + 2, 7

I X N

О, 6510, 16

К Я

40, 6+4, 3

к««

О, 59 + 0,13

Примечания; *, ««, »«« - значения Р соответственно < 0,05, о, oi и <0,001 по сравнению с исходными значениями.

двойных, так и изолированных поздних реакций в половине случаев. Возможно, это является одним из объяснения высокой эффективности СИТ пыльпевой астмы.

Изменения НБР пол влиянием специфического лечения были неоднозначными- Наиболее заметные сдвиги произошли, в основном, у лип с исходно менее высокой чувствительностью к гистанину- За счет этой категории больных частота положительного гистанинового теста на боне СИТ снизилась с 36, |»),4У. до 22, в«4, г/, у пациентов с изначально высокими показателями НБР, в течение всего трехлетнего периода лечения продолжали регистрировать бронхоконстрикпию при ингаляции гистамина- Положительные сдвиги в НБР в этой группе касались уровня ПЧг, достоверное снижение которого было достигнуто

только после третьего гола СИТ.

Корреляционный анализ Факторов, влияющих на конечные результаты СИТ показал, что к ним относятся, кроне этиологического варианта поллиноза, также исходный уровень сенсибилизации шоковых" органов. Получена отрицательная зависимость Между величиной наза- . льных титров порвокационных Проб и показателями эффективности СИТ. Для больных бронхиальной астмой важными прогностическими критериями успешности СИТ являются и Параметры НБР.

ВЫВОДЫ:

1. Этиологическая структура поллинозов Центральной Сибири представлена аллергией к пыльце деревьев, злаков и сорняков. Среди моновалентных Форм преобладает поллиноз, обусловленный гиперчувствительностью к пыльце сорняков (полынь. Маревые) - ЧТ/., на втором месте по частоте находится аллергия к пыльце Мятликовых -(29*) и несколько реже (2<М) определяется сенсибилизация к пылЬие деревьев и кустарников, среди которых доминируют береза и душекия, у иг'/, больных имеет место поливалентная Форма заболевания, обусловленная различными сочетаниями пыльцевой аллергии, а в ггх случаев поллиноз сочетается с сенсибилизацией к домашней пыли-

г. Период клинических проявлений поллиноза, начинающийся в третьей лекале апреля и завершающийся во второй половине сентября, колеблется у отдельных больных от з недель до 4,5 месяцев и соответствует сезону поллинании аллергенных растений региона. При этом, у абсолютного большинства больных отмечается риноконьюнктй-вальный синдром, который почти в половине случаев сочетается с поражением нижних пыхательных путей в виде пыльцевого бронхита (9Я) и астмы <39я).

3. тяжесть поллиноэа зависит от вила пыльцевой аллергии и уровня сенсибилизации шоковых органов. Наиболее неблагоприятное течение заболевания отмечается при гиперчувствительности к пыльце полыни, при поливалентной сенсибилизации и сопутствующей аллергии к домашней пыли.

4. специфическая бронхиальная гиперреактивность при поллино-зах Центральной Сибири, выявлена не только при астме, но и у 36 х больных без клинически выраженного астматического синдрома, что свидетельствует о латентной сенсибилизации респираторного тракта. Пыльцевую астму от латентной сенсибилизации бронхов отличает частое развитие поздних реакция в отв'ет на ингаляцию аллергена, а так же более высокие уровни специфической чувствительности и силы констрикторних реакция воздухоносных путей.

5'. Неспецифическая бронхиальная гиперреактивность при полли-нозах изучаемого региона независимо от их этиологии определяется у 71'/ больных с астомой и в 1 т/- случаев без нее. Частота повышенной неспениФической реактивности.бронхов.возрастает при сочетании пыльцевой и пылевой аллергии.

6. для больных с неспеииФической бронхиальной гиперреактивностью характерны более высокие показатели специфической чувствительности и бронхоконстрикторных ответов при вдыхании аллергена, чем- и обусловлена боль-иая частота как ранних, так и поздних астматических реакция. В Формировании обсгруктивных нарушений дыхания у больных с пыльцевой аллергией кроме специфической важную роль играет и неспеииФическая реактивность респираторного трактаТ- На основе дискриминантного и регрессионного анализа показателей бронхиальной реактивности и клиншсо-аллергологических параметров предложен количественный критерия преластмы в видо индивидуального прогностического индекса, позволяющего оценить верея-

- го -

тность развития бронхиальной астны при поллинозе-

в. в условиях Центральной Сибири комбинированная сит позволяет достигнуть отличных и хороших результатов в зависимости от Клинико-этиологического вариантах поллиноза у 73-94/ больных. Ме-йьтая эффективность достигнута при гиперчувствительности к (шльпе полыни и поливалентной сенсибилизации, а наиболее успешным является лечение аллергии к Мятликовым.

9. Инмунотерапия поллинозов сопровождается уменьшением показателей пыльцевой сенсибилизации, снижением уровнй как специфической, так и неспепиФической реактивности бронхов. Результативность лечения выше при длительной и непрерывной сит, особенно у больных астной с высокой.степенью неспепиФической бронхиальйой реактивности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОИЕНДАПИН

1. Яля оценки Функционального иостоашш больного поллинозом и прогноза Формирования бронхиальной астмы в «Мщаекс аллергологи-ческого обследования целесообразно включать исследование специфической й неспеииФической бронхиальной реакшвности. В связи с достаточно часть(ми поздними ответами на ингаляшио пыльцевых аллергенов, после провокационной пробы необходимо 19-24 часовое йонито-рирование бронхиальной проходимости с помощью пневмотахометрии-Для выявления неспецифической гиперреактивности бронхов у лиц. страдающих пыльцевой аллергией, высоко информативна ингаляционная проба с \г офипинальным раствором гистамина.

г.Предлагается внедрить в практику определение прогностического индекса, позволяющего количественно оценить с помощью традиционного клинико-аллергологического обследования и показателей

бронхиальной реактивности степень риска Формирования бронхиальной астмы при пыльневой аллергии.

з. для широкого применения рекомендуется комбинированная схема СИТ, включашая ускоренное (сверхускоренное) достижение поддерживающей дозы аллергена в условиях специализированного отделения и последующее длительное круглогодичное лечение амбулаторно. Особенно удобна данная схема иммунотерапии для использования в районах с низкой плотностью населения, где лечение-по классическому методу пол постоянным наблюдением аллерголога затруднено.

Список работ, опубликованных по теме диссертации'

1. Воржева И. И. Исследование адренергической регуляции бронхов у больных поллинозом //Актуальные вопросы клинической недишшы-

- иркутск, 1986. - с. 103-104.

2- хохлов В. П. . Воржева И- И- Изменения ЭКГ у больных поллинозом в Фазе ремиссии // Актуальные вопросы клинической недипины. -иркутск. 1986. - с- 100-101.

3. Воржева и. И- Функция внешнего дыхания й бронхиальная реактивность у подростков и лиц молодого возраста, с детства больных поллинозом // Актуальные вопросы педиатрии- - Иркутск. I9вб.

- С. 48-49.

4. воржева И- И. Бронхиальная реактивность у подростков, больных поллинозом // Тезисы докладов Всесоюзной конференции "Актуальные проблемы аллергии в педиатрии"- - Кобулети. 19вт. - с. Зез.

5. воржева и. И. клинико-аллергологическая характеристика полли-нозов Центральной Сибири // Актуальные вопросы клинической медицины. - Иркутск. 19s7. - с. 7-8. 6- Воржева И- И- Характеристика пыльцевой сенсибилизации и ее ди-

- гг -

намика в процессе специфической иммунотерапии у больных лол-линозом в Центральной Сибйри // Тезисы докладов Всесоюзной конференции. - Москва, Ангарск. 198?. - с. 129-13о.

т. рунов А. Б.. воряева й- и. Сравнительная эндоскопическая характеристика состояния бронхиального дерева у больных неспециФМ-ческини и атопйческими заболеваниями органов дыхания // Актуальные вопросы клинической медицины. - Иркутск, 1987. -С.'si-гг.

к

8. остроумов А. И., Воржева И. И. Клинико-Функциональные особенности и диагностика /предастны у больных поллинозом // Иммуноло-

/

гия, 1988. - n 4. ' - С- 96.

9. Воржева И- И. Специфическая и неспениФическая реактивность бронхов у больных поллинозом и ее применение в процессе специфической иммунотерапии // Первый Всесоюзный иммунологический сьезл. тезисы докладов- - М. , 1989. - с. згз.

Ю. остроумов А- И. . Воржева И- И. Эффективность круглогодичной специфической иммунотерапии у больных различными Формами пол-линоаов в Центральной Сибири//Реабилитация иммунной системы-Тезисы г меидународного симпозиума. Цхалтубо, 1590. - с- зо 1.

11. Остроумов А-И-. Воржева И. И- Клинико-Функциональная характеристика поллинозов Центральной Сибири//г объединенная научная сессия НИИ к ВУЗов медико-еиологического профиля г.Иркутска- иркутск-, 1990. С. 142— 147.

?отапринти»я ДТ<ТЙ ВВД. Усл.п.л.1 Закез № 499 . Тираж 100 г,кв.