Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинико-функциональная характеристика болевого синдрома у новорожденных

На правах рукописи

БОЧКАРЁВА София Анатольевна

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЕВОГО СИНДРОМА У НОВОРОЖДЕННЫХ

14 00 13 — нервные болезни 14 00.09 — педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2007

003065515

Работа выполнена на кафедре психоневрологии ФПК и ПП Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Пальчик Александр Бейнусович Шабалов Николай Павлович

Гузева Валентина Ивановна Евсюкова Инна Ивановна

Ведущая организация

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им академика И. П Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится 8 октября 2007 г в 4 ° часов на заседании диссертационного совета Д 208.087.03 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д 2)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ВПО СПбГПМА Росздрава (194100, Санкт-Петербург, ул Кантемировская, д 16)

Автореферат разослан« (о » С&ДЧйьШ 007 г

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Чухловина М Л

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы Боль представляет собой феномен, с которым сталкивается по мере своего существования каждый человек И если взрослый человек может описать свои переживания, то для новорожденного это невозможно из-за отсутствия вербализации Значимость данной проблемы определяется тем, что перенесенная боль в периоде новорожденности может нарушить развитие системы ноцицепции и привести к функциональным и структурным изменениям в центральной нервной системе, тем самым модифицируя «программу» ответа на боль в будущем, иметь поздние поведенческие и психологические последствия. Боль как чувство, как психосенсорный феномен невозможно измерить, её можно только описать либо определить физиологические, биохимические, психологические показатели, которые вызывают боль или являются ее следствием Подобное положение вещей затрудняет диагностику болевого синдрома, что особенно становится очевидным при диагностике боли у новорожденных Боль обусловлена или сопровождается многообразием поведенческих, физиологических, нейрохимических изменений у новорожденного Это определяет и различные методические подходы в изучении боли исследование поведенческих состояний, мимики и двигательной реакции, определение вегетативных, нейрохимических, гемостатических и нейрофизиологических сдвигов. В силу лабильности физиологических и биохимических параметров у новорожденных, возникает сложность с изучением метаболических сдвигов на боль, так как это подразумевает определение показателей в крови и цереброспинальной жидкости, что возможно лишь дополнительным нанесением болевого раздражения, а следовательно, может свидетельствовать о реакции на забор крови и ликвора, а не на существующую фоновую боль Ряд авторов отмечает важность количественного и качественного анализа крика в структуре диагностики боли у новорожденных (Anand К J. и соавт., 1987, McCrath Р А , 1987, Craig К D и соавт, 1993) В рамках концепции неврологии раннего возраста как неврологии развития особое место занимает изучение движений (Prechtl Н F R, 1997) Возможность изучения движений с помощью видеозаписи, без вмешательства в состояние ребенка,

позволяет рассматривать анализ движений как метод выбора в диагностике болевого синдрома у новорожденных. Существующий в современной медицине методический аппарат диагностики боли не позволяет определить степень тяжести болевого синдрома у новорожденных, что отражается на диагностике этого состояния и тактике ведения страдающих болью детей

Цель исследования

Разработка системы диагностики болевого синдрома у новорожденных детей с помощью оценки изменений поведенческого состояния, двигательной активности, вегетативных показателей

Задачи исследования

1. Определение функциональных показателей боли у новорожденных детей в зависимости от срока гестации и характера возникновения болевого синдрома

2 Изучение клинических особенностей функциональных изменений нервной системы у новорожденных с болевым синдромом.

3, Исследование изменений двигательной активности и поведения у новорожденных в ответ на болевое раздражение.

4. Определение изменений вегетативных показателей у новорожденных в ответ на болевое раздражение.

5 Изучение динамики болевых реакций новорожденных с предварительной анестезией.

6. Исследование динамики болевых реакций новорожденных при различном характере болевого раздражения.

Положения, выносимые на защиту

1. У новорожденных детей в ответ на болевое раздражение возникает совокупность поведенческих, двигательных, вегетативных изменений, характер и выраженность которых зависят от гестационного возраста новорожденного, механизма болевого раздражения и наличия предшествующего опыта восприятия боли.

2 Наиболее стойкой и верифицируемой реакцией в ответ на болевое раздражение является двигательная реакция

3. Разработанная шкала оценки интенсивности боли у новорожденного ребенка позволяет суммарно оценить выраженность болевого синдрома у новорожденных.

Научная новизна работы

Впервые в России проведено детальное изучение функциональных изменений нервной системы у новорожденных при болевом синдроме различного происхождения с помощью стандартных шкал оценки нервной

системы, двигательной активности, поведенческих изменений по шкале J Е Beyer и соавт (1987), Н Als (1982), S. Parker и соает (1990). Впервые дана количественная характеристика функциональных параметров болевого синдрома и его динамики по мере проведения анестезии Впервые проведен анализ роли различных болевых раздражителей и факторов в формировании болевой реакции младенцев. Впервые описаны особенности формирования болевого опыта у новорожденных

Практическая значимость работы

Предложен комплексный подход оценки боли с использованием интегра-тивных показателей, отражающих основные изменения у новорожденных при возникновении боли Разработана шкала квантификации болевого синдрома у новорожденных, что дает возможность определить тяжесть болевого синдрома по регуляторным, двигательным и поведенческим реакциям. Ин-тегративная шкала позволяет более объективно подойти к оценке болевого синдрома у новорожденных и степени его выраженности, что в свою очередь поможет в выборе тактики ведения новорожденного с болевым синдромом

Внедрение в практику

1. Разработанная шкала оценки тяжести болевого синдрома у новорожденных детей использована и внедрена в клиническую практику отделения новорожденных СПб ГУЗ «Родильный дом № 16».

2. Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедре психоневрологии ФПК и ПП и кафедре педиатрии ФПК и ПП с курсами перинатологии и эндокринологии ГОУ ВПО СПбГПМА Росздрава

3 Основные положения и выводы диссертационного исследования представлены на следующих конференциях Ежегодная междисциплинарная научно-практическая конференция стран СНГ «Перспективы и пути развития неотложной педиатрии», СПб, 2006; I Междисциплинарный конгресс «Ребенок и лекарство», СПб, 2006; I Междисциплинарная конференция «Здоровая женщина — здоровый новорожденный», СПб, 2006; II Междисциплинарный конгресс «Ребенок, врач, лекарство», СПб, 2007; на Симпозиуме по неврологии развития «Early developmental transformations», 2007 (Грац, Австрия); на VIII Украинско-Баварском конгрессе по социальной педиатрии и реабилитации, Харьков, 2007. По материалам работы опубликовано 12 печатных работ

Заключение этической комиссии

Методы работы были одобрены этической комиссией Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования

«Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Личный вклад автора Автором составлена программа и разработан протокол исследрвания, проведены осмотры обследуемых новорожденных. Доля участия автора в работе с протоколом, сборе материала диссертации, осмотре обследуемых новорожденных — 100%, а в анализе и обобщении материала—90%.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Диссертационное исследование проводили на отделении новорожденных СПбГУЗ «Родильный дом №16». В данное исследование включены 160 новорожденных первых 4 суток жизни. Критериями включения послужили оптимально протекающий ранний неонатальный период в соответствии с критериями F. Kainer и соавт (1997), срок гестации свыше 35 нед. и родовая травма (перелом ключицы без акушерского пареза) Критериями исключения были врожденные пороки развития жизненно важных органов, наличие заболеваний.

' Болевую реакцию у новорожденных исследовали, используя несколько болевых раздражителей

1. Внутримышечная инъекция — вводили вакцину против гепатита В «Вирион» и 1% раствор викасола в дозе 1 мг/кг (ОД мл/кг)

2 Забор крови из пятки, для исследования ряда наследственных и врожденных заболеваний' фенилкетонурии, гипотиреоза, адреногенитального синдрома, муковисцидоза, галакгоземии 3. Родовая травма (перелом ключицы).

На основе изучаемых моделей болевого синдрома новорожденные были поделены на 3 основные группы исследования, первые две группы в свою очередь подразделены на 3 подгруппы внутри группы

Первую группу (1) составили 108 новорожденных, у которых изучали болевую реакцию на внутримышечное введение вакцины против гепатита В и викасола

Во вторую группу (II) включен 51 новорожденный, у которого изучалась реакция на забор крови из пятки (забор крови на ФКУ)

Третья группа (III) состояла из 15 детей с болевым синдромом при родовой травме (перелом ключицы)

С целью оценки особенностей проявления болевой реакции и болевого ответа использовали местный анестетик — крем EMLA.

Эксперты Международной ассоциации по изучению боли (IASP — International Association for the Study of Pain) в 1979 году дали следующее определение болевого синдрома «Боль — это неприятное чувство или эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей или описанное в терминах этого повреждения Боль всегда субъективна, и каждый индивидуум использует в ее описании слова в соответствии с опытом предшествующей жизни». Последнее замечание позволяет предположить, что с точки зрения психологии первая реакция на болевой раздражитель у новорожденного из-за отсутствия предшествующего опыта может быть неспецифической реакцией на раздражение вообще, а при предъявлении повторного болевого раздражителя новорожденный ребенок распознает его как болевой.

Таким образом, совокупность двигательных, поведенческих и вегетативных проявлений в ответ на первое в жизни болевое раздражение расценивается как неспецифическая реакция, условно принятая в нашем исследовании как болевая реакция

В свою очередь, болевой ответ—«специфическая» реакция на повторное в жизни болевое раздражение

Первичную болевую реакцию оценивали у новорожденных на моделях прививки гепатита В или введения викасола, производимых в первые 2 часа жизни новорожденного Собственно болевой ответ анализировали в одном случае на 3-4 день жизни при заборе крови на ФКУ у младенцев с наличием предшествующего опыта встречи с болевым стимулом, распознаваемым после вакцинации в первые часы жизни, и в другом — при вакцинации против гепатита В (вакциной Вирион), которую проводили в течение первых суток после предварительного введения викасола по медицинским показаниям в первые часы жизни, с целью профилактики геморрагической болезни новорожденных Таким образом, исходя из понятия болевой реакции и болевого ответа, были определены подгруппы.

в первой группе — IA — в/м введение вакцины Вирион, IB — в/м введение викасола, далее вакцинация против гепатита В, 1С—крем EMLA при вакцинации Вириона,

во второй группе — НА — вакцинация против гепатита В, далее забор крови на ФКУ, IIB — забор крови на ФКУ с предварительной анестезией кремом.ЕМЬА, IIC—крем EMLA при вакцинации против гепатита В, далее забор крови на ФКУ.

Исследования проводились на реанимационном столике с источником лучистого тепла при окружающей температуре 25-26°С через 30 минут после кормления

Все манипуляции (забор крови и внутримышечные инъекции) с новорожденными проводились квалифицированным средним медицинским персоналом отделения новорожденных и только по медицинским показаниям, после добровольного информированного медицинского согласия родителей новорожденного. Время исследования составляло 30 минут. Оценивались интересуемые параметры за 10 минут до болевого стимула, 10 минут в момент его нанесения и 10 минут после

Для оценки болевого синдрома использовались следующие методики:

1. Шкалы оптимальности течения беременности по F. Kainer и соавт. (1997) Н F. R Prechtl (1974) предложил рассматривать клиническое явление у развивающегося ребенка как оптимальное или субоптимальное. Для отнесения явления к оптимальному или субоптимальному используются специальные шкалы оптимальности В работе использованы шкалы оптимальности течения беременности, родов и периода новорожденное™ по F Kainer и соавт. (1997) с целью выявления зависимости течения беременности, родов и периода новорожденное™ на проявление боли.

2. Оценка состояния новорожденного Поведенческое состояние нервной системы оценивали по классификации Н. F R. Prechtl и D. J. Beintema, предложенной в 1964 году По классификации существует 6 поведенческих состояний:

1. Глаза закрыты, дыхание равномерное, движений нет

2 Глаза закрыты, дыхание неравномерное, значительных движений нет

3. Глаза открыты, значительных движений нет

А. Глаза открыты, постоянные заметные движения, крика нет

5. Глаза открыты или закрыты, крик или возбужденное состояние

6. Любое другое состояние (описать, в т ч.кома)

3. Оценка двигательной активности по видеозаписи по методу Н. F. R. Prechtl (1997) В данной методике использовали видеокамеру, Video Camera Recorder Handycam Sony CCD—TR4Ö2E, фиксированную на новорожденного в момент проведения манипуляций на расстоянии 1 м от уровня лсроватки новорожденного. Положение камеры находилось сагиттально по средней линии Оценивали характерную фпексорно-аддукторную реакцию, а также количественные показатели (количество вовлеченных суставов и конечностей в ответ на болевое раздражение)

4 Система FACS (FACS — facial acting coding system): кодирование лицевой активности по шкале J Е Beyer и соавт (1987). Оценивали мимику ребенка в момент болевого синдрома по наглядным картинкам, соответствующим нахмуриванию бровей, сжиманию глаз, наморщиванию носогуб-ной борозды, открытию рта, надуванию губ, растягиванию рта вертикально и горизонтально, напряжению языка, дрожанию подбородка. Максимальная

оценка составляет 9 баллов, в случае наличия всех компонентов мимики шкалы

5 Шкала оценки острой боли у новорожденных DAN (Douleur Algue du Nouveau-ne) (Carbajal R. и соавт, 1997). Данная шкала представляет собой таблицу, в которой указаны показатели, оценивающие выражение лица, движение конечностей, плач, эквиваленты плача у интубированных Оценивается каждый показатель в баллах от 0 до 4 Интерпретировали сумму балов по всем показателям при 0 оценке — минимум боли, отсутствие болевого синдрома, при 10 — максимум боли, самая сильная боль.

6 Шкала нестабильности субсистем по H Als (1982). Для оценки степени стресса использовали вышеуказанную шкалу Оценку производили в момент болевой стимуляции и через 30 минут Шкала состоит из 3 разделов Первый раздел оценивает признаки вегетативного и висцерального стресса Второй раздел — признаки двигательного стресса Третий раздел — признаки нарушения саморегуляции.

7 Шкала самоуспокоения S Parker и соавт (1990) Шкала оценивает длительность периода успокоения, максимальная оценка 3 балла соответствует случаю, если новорожденный ребенок не успокаивается при попытке успокоить взятием на руки, покачиванием более 1 минуты, 2 балла — если с трудом, но успокаивается и 1 баял соответствует легкому и быстрому успокоению

8 Анализ крика новорожденного

Анализ вокализаций производили в программе «COOL EDIT PRO» (Synitrillium Soft Corp, USA) Диапазон регистрируемых частот составил 170-10 ООО Гц. Ввод сигнала в компьютер производили и использованием 16-разрядной звуковой платы (Sound Blaster Creative Technology Ltd) Частота дискретизации составляла 22 050 Гц Звуковые сигналы сохраняли в формате Windows PCM (wav.) В используемой компьютерной программе «Cool Edit Pro» спектральный анализ осуществлялся на основе быстрого преобразования Фурье, данные взвешивались с помощью окна Хемминга, анализ производился при 512 точках отчета Мы использовали спектр в частотно-временных и амплитудно-частотных координатах и оценивали следующие показатели крика F0—частоту основного тона, ее максимальный, средний и минимальный показатель; в Гц Fmax — наибольшую частотную составляющую сигнала, по динамической спектрограмме сигнала с координатами время—частота, в Гц Длительность сигнала крика — время от начала крика до конца последней фонации перед вдохом, независимо от того, является ли сигнал непрерывным или состоит из нескольких коротких фонаций, в мс. Наличие шумовых компонентов, как показатель дисгармоничности

9. Транскутанная пулъсоксиметрия Метод позволяет не инвазивно определять сатурацию (насыщение кислородом гемоглобина артериальной крови) посредством абсорбционной спектрофотометрии, основанной на различиях спектров поглощения восстановленного гемоглобина. Данный прибор позволял определять также ЧСС (частоту сердечных сокращений).

10. Крем EMLA (eutectic mixture of local anesthetics)

Крем EMLA представляет собой водно-эмульсионную систему, в которой масляная фаза состоит из эутектической смеси лидокаина и прилокаина в соотношении 1.1.1 г 5% крема содержит 25 г лидокаина и 25 г прилокаина Крем EMLA вызывает анестезию кожи за счет высвобождения лидокаина и прилокаина. Являясь местными анестетиками амидного типа, они стабилизируют нейрональные мембраны, ингибируя ток ионов, необходимый для инициации и проведения импульсов, тем самым приводя к развитию местной анестезии Крем наносили на интактную кожу под окклюзионную повязку в дозе 50 мг на 10 см2 с периодом аппликации 15 минут.

Полученные данные обработаны пакетом прикладных программ Statistica for Windows 6.0 с помощью параметрических и непараметрических методов статистики Достоверности различий изучали по t-критерию Student и критерию х2, взаимосвязи параметров исследованы с помощью коэффициентов корреляции Spearman

Результаты исследования В ответ на болевое раздражение у обследованных новорожденных отмечена совокупность поведенческих, двигательных, вегетативных изменений, систематизированных в нижеприведенных таблицах 1-2.

Статистически достоверные отличия при сравнении болевой реакции и болевого ответа отмечены в следующих показателях вегетативный ответ, по шкале Н Als выражен при болевой реакции (pIA-IIA<0,01) Поведенческий ответ по шкале FACS (р1А-ИА<0,001) с вовлечением большего количества суставов (pIA-IIA<0,01) отмечен при болевом ответе на болезненную манипуляцию

При анализе характера болевой реакции в сравнении с группой, где использовалась предварительная анестезия, выявлены достоверные отличия: при болевой реакции выражен вегетативный ответ (pIA-IC<0,001), большая продолжительность плача (pIA-IC<0,01), частота основного тона соответствовала болевому крику 800 Гц (неболевой крик характеризуется частотой основного тона 400-650 Гц)

Отмечено, что при болевом ответе (подгруппа IIA) по сравнению с болевым ответом с предварительной анестезией (подгруппа IIB) достоверно

Таблица 1

Особенности изменений поведения новорожденных в ответ на болевое раздражение (Х±шх)

Показатель IA болевая реакция (в/м вакцинация гепатита В) IIA болевой ответ (Вакцинация В, ФКУ) IIB болевой ответ с анестезией (EMLA при ФКУ) 1С стрессовая реакция (EMLA при вакцинации) III перелом ключицы

FACS (баллы) 7,6 ±0,2 (4-9) Pia-iia-^.OOI 8,5 ±0,16 (7-9) Рпа-нв<0.001 7,4 ±0,34 (3-8) 7,5 ±0,15 (3-9) 7,5 ± 0,68 (1-9)

Шкала S Parker и соавг (баллы) 1,34 ±0,1 (1-3) 1,0 ±0,18 (1-3) 1,7 ±0,21 (1-3) 1,2 ±0,06 (1-3) 2,5 ± 0,2 (1—3) Pih-ua«m><» Рши<0,001

Шкала DAN (баллы) 5,3 ±0,39 (1-Ю) PlA-iia<0>001 7,7 ±0,30 (5-10) Рпа.пв«М>01 5,8 ±0,37 (3-8) 5,0 ±0,16 (3-8) 7,4 ±0,92 (1-10) Рныа^МН

Признаки моторного стресса в момент болевого раздражения по Н Ais 2,8 ±0,16 (0-5) Pia-ic<0,001 3,0 ±0,21 (1-4) 3,7 ±0,16 (2-4) 2,0 ±0,14 (0-4) 2,9 ±0,37 (0-6)

Признаки нарушения саморегуляции во время раздражения по Н Als 3,26 ±0,2 (I—6> Pia-IC<0.05 3,0 ±0,07 (2-4) Рна-ив«М>01 3,4 ±0,13 (3-4) 2,7 ±0,1 (1-4) р,с.ив<0,001 3,5 ±0,35 (1—5)

Признаки нарушения саморегуляции через 30 минут после раздражения по Н Als 1,5 ± 0,17 (0-5) pla-iia«mm» 2,6 ±0,2 (2-4) 2,3 ± 0,27 (1-4) 1,3 ±0,11 (1-4) PlC-UB<0»01 2,1 ± 0,48 (0-6)

Признаки вегетативного стресса в 0,97 ±0,17 0,4 ±0,15

момент болевого раздражения по (0-3) (&-2)

Н Ais Pia-IC<0.001

рм-ш<0,05

Р1А-ПА«МИ

Признаки вегетативного стресса 0,4 ±0,11 0

через 30 минут после болевого (0-2)

раздражения по Н Als PlA-IC<0'01

Длительность плача (с) 37,6 ±6,8 51,4 ±2,7

(0-180) (30—70)

pu.tc<0,01 Р11А-ПВ<<МКИ

Количество суставов 8,17 ±0,7 10,38 ±0,51

(1-12) (4—12)

PlA-HA«MW

Количество конечностей 2,77 ±0,16 3,33 ±0,25

(0-4) (1—4)

Количество эпизодов беспокойства 3,26 ±0,41 3,81 ±0,49

(0-9) (1-8)

PlIA-HB<0>05

Частота основного тона (Гц) 800 1560

в момент болевого раздражения (о = ±490) (cf = ±1105)

Окончание табл 1

0,2 ±0,11 0,3 ±0,06 0,5 ±0,13

(0-1) (0—1) (0-1)

0 0,1 ±0,03 0,6 ±0,24

(0-1) (0—3)

63 ±0,81 16,8 ±1,69 3 Д7 ± 0,50

(1-10) (0-40) (0-7)

Pic-ub«M>01 Рш-па<0,001

Рщ-м<0.001

9,53 ±0,69 8,16 ±0,32 9,53 ±0,97

(3-12) (2-12) (0-12)

3,57 ±0,25 3,02 ±0,11 3,4 ±0,34

(0-4) (2-4) (0-4)

5,67 ±0,75 3,06 ±0,33 5,33 ± 1,2

(2-10) (0—10) (0-10)

Pic-hb«M»1

850 409 1000

(о = ±450) (0=±133) (о=±1030)

Таблица 2

Особенности формирования болевого ответа (Х±гпх)

UC m НА IIB

Показатель болевой ответ болевой ответ болевой ответ болевой ответ

(EMLA вирион ФКУ) (викасол вакцинация В) (вакцинация В ФКУ) (вакцинация В, EMLA ФКУ)

Шкала DAN (баллы) 5,6 ±0,27 4,9 ±0,33 7,7 ±0,30 5,8 ±0,27

(5-8) (1-10) (5-Ю) (5-8)

Рил-нс<0'001

Признаки вегетативного стресса по 0,07 ±0,15 0,46 ±0,2 0,4 ±0,15 ОД ±0,11

Н Als в момент болевого раздражения (0-1) (0-3) (0-2) (0—1)

FACS (баллы) 8,2 ±0,1 7,4 ±0,2 8,5 ±0,16 7,4 ±0,34

(8-9) (5—9) (7-9) (3—8) РПА-ПВ«М>1 Ршмш«М>5

Шкала S Parker и соавт (баллы) 2,0 ±0,18 1,46 ±0,2 1,0 ±0,18 1,7 ±0,21

(1-3) (0-3) (1-3) РИА-ПС-^ОО! (1—3)

Состояние по Н F R Prechtl до 4,4 ±0,13 3,5 ±0,13 3,4 ±0,11 4,2 ±0,11

раздражения (4—5) (2-5) (3-4) (4—5)

PHA-IIC<0.«M Рпа-НВ-^.ОО»

Состояние по Н F R Prechtl 3,8 ±0,3 1,6 ±0,25 2,3 ±0,41 2,7 ±0,46

через 30' после раздражения (2-5) (1-5) (1-5) (1-5)

PlIA-IIC^.Ol

Признаки нарушения саморегуляции 3,9 ±0,09 2,58 ±0,16 3,0 ±0,07 3,4 ±0,13

no Н Als во время раздражения (3-4) (2-5) (2-4) (3—4)

PIIA-UC^OOI PlIA-IIB<0>00i Puc-im<<M>01

Длительность плача (с) 6,9 ±0,64 36,0 ±6,8 51,4 ±2,7 6,33 ±0,81

(3-10) (0—180) (30—70) (1-10)

РПА-ПС<$.001

, PIIA-HB«W»1 9,53 ±0,69

Количество суставов 10,27 ±0,61 8,13 ±0,72 1038 ±0,51

(4—12) (1—12) . (4-12) (3-12)

Количество конечностей 3,67 ±0,16 2,92 ± 0,23 . 3,33 ± 0,25 3,57 ± 0,25

(2-4) (1-4) (1-4) (0-4)

Количество эпизодов беспокойства 5,4 ±0,79 1,96 ±0,28 3,81 ±0,49 5,67 ±0,75

(1—101 СО—6) (1—8) (2—10)

выше показатели по шкале FACS (р<0,01), по шкале DAN (р<0,001), большая длительность плача (р<0,001) и менее выражены признаки нарушения саморегуляции в момент болевого раздражения по Н Als (р<0,001), с меньшим количеством эпизодов беспокойства (р<0,001)

При анализе обезболенной болевой реакции (подгруппа 1С) й обезболенного болевого ответа (подгруппа IIB) показана большая выраженность нарушений саморегуляции по Н. Als во время болевого раздражения и через 30 минут после него в подгруппе IIB (р<0,001), с большим количеством эпизодов беспокойства (р<0,01), но меньшей длительностью плача (р<0,001).

Для перелома ключицы по сравнению с болевой реакцией характерны высокая оценка по шкале DAN (pIiI-IA<0,01), непродолжительный плач (pIII-IA<0,001) В сравнении с болевым ответом отмечены статистически достоверно менее продолжительный плач (рШ-ПА<0,001) и умеренное самоуспокоение по шкале S Parker и соавт. (pIII-IIA<0,001). Частота основного тона соответствовала диапазону болевого крика 1000 Гц (о = ±1030).

Болевая реакция у новорожденных характеризуется по сравнению с болевым ответом более возбужденным поведенческим состоянием, более быстрым и легким самоуспокоением, более выраженным вегетативным стрессом и большей продолжительностью плача, частота основного тона составляет в среднем 800 Гц.

Для болевого ответа новорожденных характерны более выраженные двигательные проявления, меньшее количество эпизодов беспокойства, быстрое самоуспокоение, большая суммарная оценка боли, частота основного тона составляет в среднем 1000 Гц

Реакция после предварительной анестезии по сравнению с болевым ответом и болевой реакцией у новорожденных характеризуется меньшим возбуждением, меньшим нарушением саморегуляции субсистем, меньшей длительностью плача, но большим количеством эпизодов беспокойства и более легким самоуспокоением, флексорными двигательными проявлениями преимущественно в нижних конечностях, с частотой основного тона 450 Гц. Особенности формирования болевого ответа в зависимости от наличия предшествующей анестезии первичной болезненной манипуляции и времени проведения вторичной манипуляции представлены в таблице 2

Статистически достоверных отличий при формировании болевого ответа в подгруппах ПС и ГО не отмечено. Для новорожденных, у которых первичную реакцию обезболивали, по сравнению с детьми с идентичными болевыми раздражителями, но без предварительной анестезии первичной реакции отмечено более возбужденное поведенческое состояние по Н. F R Prechtl до манипуляции (pIIA-IIC<0,001) и через 30 минут после

нее (рИА-ПС<0,01), более выраженное нарушение саморегуляции по Н. Als во время раздражения (pIIA-IIC<0,001 ) В подгруппе IIA отмечены быстрая и легкая способность к самоуспокоению и продолжительный плач (рИА-11С<0,001)

Достоверно более высокие показатели выраженности болевого ответа наблюдались у новорожденных детей в подгруппе IIA по сравнению с новорожденными из подгруппы IIB по шкале DAN (р<0,001), по шкале FACS (р<0,01), длительности плача (р<0,001) и более низкие показатели по признакам нарушения саморегуляции в момент болевого раздражения по H Als (р<0,001). Характерным было также более возбужденное состояние по H F.R Prechtl до болезненной манипуляции у младенцев в подгруппе IIB. Анализ подгрупп IIC, IIB выявил более высокие показатели по шкале FACS и признаки нарушения саморегуляции в момент болевого раздражения по H Als в подгруппе IIC (р<0,05)

Особенности показателей пульсоксиметрии оценивались в каждой подгруппе в динамике до болезненной манипуляции в момент самой манипуляции и после нее Анализ изменений насыщения капиллярной крови кислородом методом пульсоксиметрии показал статистически достоверное снижение насыщения крови кислородом в ответ на болевое раздражение по сравнению с исходным состоянием детей всех исследованных групп (р<0,001).

Оценка частоты сердцебиений показала возникновение относительной брадикардии по сравнению с исходными цифрами в ответ на боль у новорожденных всех подгрупп (р<0,01), кроме IIA. Через 5 минут у детей IB, IIA, IIB, IIC подгрупп отмечено нарастание частоты сердцебиений, которое становится особо значимым в 1С подгруппе через 10 минут. Наиболее своеобразная реакция частоты сердечных сокращений в ответ на боль получена у детей с забором крови на ФКУ без анестезии (IIA), возникновение брадикардии по сравнению с исходными цифрами через 5 минут после раздражения по сравнению с моментом самого раздражения.

Анализ крика по показателям частоты основного тона F0 и длительности крика при различных болевых раздражителях проиллюстрирован на рисунках 1,2.

Наибольшая длительность крика отмечена при внутримышечной вакцинации — 4370 мс (а = ±940).

Наивысшая частота основного тона составила при заборе крови из пятки — FO 1560 Гц (о = ±1105).

Таким образом, различные дескрипторы боли у новорожденного по-разному оценивают болевое раздражение в зависимости от характера раздражения, наличия предшествующего «опыта» болевого раздражения и

5000 <1500 4000 3500 У 3000 2500 2000 1500 1000 500 О

род. травма вакцинация EMLA ФКУ вика со л

Длительность крика

Рис. 1. Длительность крика при различных Солевых раздражителях у обследованных новорожденных

Средняя частота основного тона

18001600 ■ 1400

_Р 1200-

I- 1000300600: 400 200-

род травма вакцинация EMLA ФКУ вякасол

Рис, 2. Частота основного тона при различных болевых раздражителях у обследованных новорожденных

предварительной анестезии. Данный факт не позволяет стандартизировать и квантифи пировать реакцию на боль у новорожденных, а следовательно, не дает возможности оценить боль по ее выраженности. В связи с этим мы предлагаем интегративную шкалу оценки боли у новорожденного с учетом вышеприведенных клинических данных.

Условно придавая легким нарушениям значение 1, умеренным — 2, а выраженным — 3, получаем, что максимальная оценка аъфаженности

Таблица 3

Квантификация реакции на боль у новорожденного ребенка

Степень нарушения Нестабильность субсистем по H.Als* FACS (баллы) Двигательная реакция N эпизодов беспокойства Успокоение BoS. Parker и соавт. (баллы)

N конечностей N суставов

Легкая 1 4—5 1—2 4—6 2—3 1

Умеренная 2 6—7 3 7—9 4—5 2

Тяжелая 3 8—9 4 10—12 6 и более 3

* — количество вовлеченных субсистем,

N — число вовлеченных конечностей, суставов, эпизодов беспокойства

боли в соответствии с данной квантификацией может быть 18 (3*6 показателей), минимальная — 6 (1x6 показателей) Оценка менее 6 вызывает сомнение в наличии боли у новорожденного. Таким образом, легкий болевой синдром диагностировали при оценке от 6 до 9 баллов; умеренный — от 10 до 14, выраженный -— от 15 до 18 баллов. Анализ тяжести болевого синдрома по регуляторным, двигательным и поведенческим реакциям на боль позволил определите, что легкий болевой синдром отмечался у 5 новорожденных, умеренный — у 81, выраженный — у 28. У одного ребенка наличие болевой реакции вызвало сомнение (суммарная оценка 3 балла).

Сравнительные показатели интегративной оценки боли у обследованных новорожденных представлены в таблице 4.

Таблица 4

Суммарная оценка боли у обследованных новорожденных

« я 3 I 8 (5 в j Подгруппы детей

IA IB 1С IIA IIB IIC III

sb й й щ 12,63 ±0,49 Ц,25±0,47 11,38 ±0,32 13,57±0,43 Н,65±0,57 13,67±0,23 12,07*1,14

& й «3 8 (3-17) (7-16) (6-16) (7 16) (7-16) (12—15) (5—16)

■М Р!а-1с<0,05 Prc-ire<0>°*

Я в Pw-ib^OS Pic-nc<0.«01

В соответствии с разработанной шкалой распределение проявлений боли у новорожденных можно представить в виде схемы (болевого профиля) на рис. 3.

На данном профиле показана степень нарушения во всех подгруппах по основным показателям интегративной шкалы Как видно, наиболее выра-

болевой профиль

А. --

к.

ж 4 лч

bi --

шкала Als шкала кол-во кол-во кол-во шкала FACS конеч суставов эп беспок Parker

_ показатели_

I** •♦* * IA—Ш— В—— 1С—»—IIA I.....Ill "Ж— НС— «-~1Г

Рис 3 Болевой профиль по показателям шкалы интенсивности болевой реакции

женной реакцией на болевое раздражение во всех подгруппах является поведенческая реакция по шкале FASC и двигательная реакция (количество вовлеченных суставов и конечностей). Различия между различными болевыми раздражителями отмечаются в количестве эпизодов беспокойства и способности к самоуспокоению по шкале S Parker и соавт (1990).

Корреляционный анализ полученных данных, проведенный с целью поисков взаимосвязей между основными характеристиками перинатального периода и показателями (дескрипторами) боли, показал

1 Мужской пол коррелирует с выраженностью флексорной реакции в коленном суставе (г=0 25, р=0.0009) и голеностопном суставе (г=0 22;р=0 003); женский пол — с выраженностью аддукции рук (г = 0 20, р = 0 009)

2 С увеличением гестационного возраста новорожденного отмечается повышение показателей DAN (г = 0.16, р = 0.037), шкалы самоуспокоения по S. Parker и соавт. (г = 0 23, р = 0 002), флексии в лучезапястном суставе (г = 0 23, р = 0 002), длительности плача (г = 0 24, р = 0 001), длительности общего беспокойства (г=0 51, р=0 000001), снижение частоты сердечных сокращений через 5' после нанесения раздражения (г = -О 15; р = 0.04) Значения массы тела при рождении коррелируют с показателями самоуспокоения по S Parker и соавт (г = 0 23, р = 0 002), частотой сердечных сокращений через 10' после нанесения раздражения (г = 0 20, р = 0 007)

3. С нарастанием длины тела при рождения отмечено повышение показателей шкалы самоуспокоения по S. Parker и соавт (г = 0.21, р = 0 004),

шкалы ауторегуляции по Н Als сразу после раздражения (г = 0 16, р = 0 03), количества вовлеченных в двигательный ответ суставов (г=0 18, р = 0 014), количества эпизодов беспокойства (г = 0.17, р = 0.022), частоты сердечных сокращений через 5' после нанесения раздражения (г = 0.22; р = 0.004)

4. При более оптимальных параметрах течения беременности отмечено снижение длительности плача (г = -0.42; р - 0.000001) и общего беспокойства (г=-0 34, р = 0,0002), флексорной реакции в бедре (г=-0.23, р = 0 002) и коленном суставе (г = -0.16; р = 0 036), показателей ауторегуляции по Н Als через полчаса после нанесения раздражения (г=-О 27, р = 0 0003), насыщения крови кислородом сразу после нанесения раздражения (г = -0 15, р = 0 048) и через Г после него (г = -0.25, р = 0 0007), а также замечено увеличение эпизодов беспокойства (г = 0.16, р = 0 038), более возбужденное поведенческое состояние по Н. F. R. Prechtl после нанесения раздражения (г = 0 17, р = 0 026), флексии в голеностопном суставе (г = 0 18; р = 0 014), частоты сердечных сокращений через 5' после нанесения раздражения (г = 0 24, р = 0.001) и через 10' после нанесения раздражения (г = 0 34, р = 0 000006)

5 С увеличением оптимальности течения родов увеличивается длительность плача при нанесении раздражения (г = 0 56; р = 0.000001), аддукция верхних конечностей в ответ на боль (г = 0.16, р = 0.034), насыщение крови кислородом через 1'после нанесения раздражения (г=0 17,р=0 022), показатели шкалы успокоения по S. Parker и соавт. (г = -0 15; р = 0 042), но снижаются выраженность флексии в лучезапястном суставе (г = -0 22; р = О 004), подъема (г = -0 18; р = 0.016) и перекреста рук (г = -0.21, р = 0 005), показатели шкал DAN (г = -0 26, р = 0 0005), FACS (г = -0.19; р = 0 012), параметров стабильности субсистем по Н Als вегетативного стресса через полчаса после раздражения (г = -0.25; р = 0.004), моторного стресса после раздражения (г = -0 24, р = 0.001) и через полчаса после раздражения (г = -0.26, р = 0 0006), нарушения саморегуляции после раздражения (г =-0 18, р = 0 015) и через полчаса после раздражения (г =-0 17; р=0.023), частоты сердечных сокращений во время боли (г=-О 17; р = 0 021) и через 10' после нанесения раздражения (г = -0 40; р = 0 000001), а также выявлено более спокойное поведенческое состояние по Н. F. R. Prechtl (г = -0.34, р = 0 000005)

6 Повышение показателей оптимальности течения периода новорожденное™ коррелирует со снижением генерализации двигательного ответа на боль количества вовлеченных конечностей (г = -0 17; р = 0 028) и суставов (г=-0 19; р = 0.01), флексией в лучезапястных (г=-0 36, р=0 000001) и голеностопных суставах (г=-0 19, р = 0 01), подъема (г=-0.27, р = 0 0004) и перекреста рук (г=-0 25, р=0.0008), показателей шкалы самоуспокоения

S Parker и соавт. (г = -0 33; p = О 00001), моторного стресса после раздражения по Н. Als (г = -0.29; р = 0 00008), саморегуляции после раздражения (г = -0 20; р = 0 009) и через полчаса после него (г = -0 26, р = 0.0004), длительности общего беспокойства (г=-0 48, р = 0 0000001), интегративной оценки боли (г = -0.15, р = 0.05), более спокойным состоянием по Н F R Prechtl после раздражения (г =-0 19; р = 0 01), частотой сердечных сокращений во время боли (г=-0 16;р = 0.04), через 1' (г = -0 17; р = 0.023) и через 10' после нанесения раздражения (г = -0 28; р = 0 0002), а также с увеличением длительности плача (г = 0 25, р = 0 0009).

7 В группе детей с оценкой 6-7 баллов по шкале Апгар на 1-й мин, по сравнению с группой детей с оценкой 8 баллов, низкая оценка по шкале ассоциирована с повышением показателей вегетативного стресса по Н Als после раздражения (г = -0.17, р = 0 022) и через полчаса (г = -О 26, р = 0 0004), частоты сердечных сокращений через Г после нанесения раздражения (г = -0 19, р = 0.011)

8. В группе детей с оценкой 5-7 баллов по шкале Апгар на 5-й мин, по сравнению с группой детей с оценкой 9 баллов, низкие показатели шкалы коррелировали с повышением показателей вегетативного стресса по Н Als после раздражения (г=-0 18, р = 0.017) и через полчаса (г=-0 22, р = 0 004), частоты сердечных сокращений через 1' после нанесения раздражения (г = -0.22, р = 0 003)

9. Корреляционный анализ также показал, что с увеличением срока гестации уменьшаются временные и частотные показатели крика тревоги (г=-080 — 0 83, р = 0 005 — 0 006), но возрастают частотные показатели болевого крика (г = 0 46 — 0 52, р = 0 02 — 0 04), с увеличением показателей оптимальности беременности и родов снижаются временные частотные показатели крика тревоги и болевого крика (г = -0.56 - (-0.71), р = 0.01-0.033).

Обсуждение полученных результатов

В настоящее время сформированы представления о боли у младенцев и имеется достаточно доказательств о долговременных отрицательных эффектах переживания боли у детей, возникающих из-за проведения различных медицинских процедур и неадекватного лечения боли Реакция на болевой стимул формируется по мере развития ребенка; поведение, ассоциированное с болью, становится систематизированным и последовательным (Craig К. D и соавт, 1997). При исследовании поведенческого ответа на боль изучена и показана валидность лицевой активности, характеристик плача, движений конечностей и позы новорожденного (Benini F и соавт, 1993, Craig К D и соавт., 1993, GrunauR V Е и соавт, 1987, 1990, Lilley С М и соавт, 1997,

Michelsson К и соавт, 1982, Stevens В и соавт, 1993, Taddio А. и соавт., 1997).

С целью определения наиболее специфичных для болевой реакции (по сравнению со стрессовой) показателей мы использовали крем EMLA, нивелируя болевое раздражение. В результате мы наблюдали «неболевую» реакцию новорожденного на дискомфорт, причиненный манипуляцией, что характеризовалось менее выраженным поведенческим ответом, флексорной реакцией лишь в нижних конечностях и частотой основного тона, соответствующей диапазону обычного крика. Наряду с этим в подгруппах с повторным опытом восприятия боли оценены особенности формирования болевого ответа. Taddio А. и соавт (2001) показано, что дети с предварительной анестезией при обрезании занимали промежуточное положение между детьми без операции и с операцией без предварительной анестезии по уровню болевого ответа. В нашем исследовании доказано, что новорожденные, которым первичную болевую манипуляцию обезболивали в первые 2 часа жизни, впоследствии на забор крови из пятки на 4 сутки реагировали более выраженным болевым ответом по сравнению с новорожденными, которым первое раздражение не обезболивали Отличия наблюдались в двигательной реакции и способности к самоуспокоению.

При анализе лицевой мимики отмечено, что наиболее ярким болевым ответом является растягивание рта по вертикали и горизонтали (Levene L. и соавт, 1994). В наших исследованиях на различные болевые раздражения отмечены наиболее высокие показатели по шкале FACS (растягивание рта по горизонтали и дрожание подбородка) при болевом ответе на забор крови из пятки с предшествующим опытом вакцинации и при родовой травме.

В рамках концепции неврологии раннего возраста как неврологии развития особое место занимает изучение движений по Prechtl Н F R (1997) Возможность изучения движений с помощью видеозаписи позволяет рассматривать движения как метод выбора в диагностике болевого синдрома. Специфическая постуральная и двигательная активность в ответ на острую боль у новорожденных исследовалась Н. Ais (1984); Granau R.V. Е. и соавт. (1998), где показано, что движения в руках (особенно «беспокойство пальцев» и пальце-ротовые движения) достоверно часто встречались при наиболее болезненных манипуляциях (забор крови из пятки) Среди различных болевых раздражителей выраженный двигательный ответ отмечался на забор крови из пятки (Craig К. D и соавт., 1993). Наше исследование показало, что наиболее стойким дескриптором боли является двигательная реакция, а именно, диетаяьная флексия рук и ног. Причем флексия в лучеза-пястном суставе и подъем рук выше уровня плеч, перекрест рук на груди отмечались на наиболее болезненные манипуляции и при болевом ответе

с предшествующим опытом боли Флексориая реакция в бедре, коленном и голеностопном суставах изолированно встречалась наиболее часто в группах с предварительной анестезией болезненного стимула и при первичной встрече с болью Характерной для родовой травмы была флексия в голеностопном суставе Аддукция бедер в ответ на болезненную процедуру встречалась при болевом ответе с предшествующим опытом. Анализ генерализации двигательной реакции показал, что наибольшее количество суставов и конечностей в ответ на боль встречается при наличии опыта боли, т. е. при заборе крови из пятки Т. е. типичный двигательный болевой ответ характеризуется дистальной флексорно-аддукторпой реакцией в верхних и нижних конечностях Можно заключить, что вовлечение в болевой ответ верхней конечности и генерализация ответа с увеличением числа суставов и конечностей свидетельствует о более интенсивном болевом переживании, в то время как моторный ответ только нижних конечностей говорит о невысокой степени боли. Объяснить тот факт, что наиболее стойким дескриптором боли является двигательная реакция, можно с эволюционных позиций формирования движений, являющихся первичной формой активности нервной системы человека (Prechtl H. F R и соавт, 1998)

Wolff P. H (1966,1987) характеризовал болевое поведенческое состояние с точки зрения кластера спонтанной поведенческой самоорганизации, в большинстве случаев называемой как цикл сон — бодрствование Плавный переход из одного состояния в другое отражает способность интегрировать и дифференцировать раздражения, поступающие из окружающей среды (EmdeR и соавт, 1980, Prechtl H F R и соавт, 1982, Wolff P. H, 1987) Смена состояний отражает у доношенных новорожденных способность отвечать на взаимодействия с окружающей средой (Als H и соавт, 1979) В наших исследованиях оценка стабильности субсистем новорожденного на болевое раздражение по шкалам Als H и соавт (1979) показала, что моторный дистресс более выражен у новорожденных с первичной болевой реакцией и в случае с предварительной анестезией процедуры Поведенческое состояние характеризует выраженность поведенческого ответа на болевой стимул. Новорожденный в тревожном активном состоянии проявляет более выраженный поведенческий ответ (Grunau R V. Е и соавт, 1987, Fitzgerald M и соавт, 1989) В нашем исследовании отмечено, что новорожденные, находящиеся в более возбужденном поведенческом состоянии, по Prechtl H F R и соавт (1964), до болезненной манипуляции проявляли более выраженное нарушение саморегуляции по всем шкалам нестабильности субсистем по Als H и соавт (1979), а также более возбужденное поведенческое состояние через 30 минут по Prechtl H F R и соавт (1964)

Среди методов диагностики боли, встречающихся в клинической практике, можно выделить измерение ЧСС, АД, насыщение тканей кислородом, оценку крика новорожденного В ряде исследований отечен резкий подъем систолического давления в момент болевой манипуляции, учащение пульса в момент инъекции, что связано с выделением медиаторов, а также запуском каскада сложных физико-химических реакций, приводящих к вазоконстрикции, что объясняет изменение гемодинамических параметров в ответ на боль (Oehme Р., 1984). В наших исследованиях показано снижение насыщения капиллярной крови кислородом методом пульсоксиметрии в момент болевого раздражения по сравнению с исходным. Оценка частоты сердечных сокращений показала возникновение относительной брадикардии по сравнению с исходными цифрами ЧСС Вегетативный и висцеральный дистресс по шкалам нестабильности субсистем по Als Н. и соавт (1979) имел наибольшую выраженность в подгруппе новорожденных с первичной болевой реакцией (на вакцинацию без предварительной анестезии) и новорожденных с родовой травмой Craig К. D и соавт (1993) изучали акустические характеристики плача новорожденного при болевых манипуляциях.

При сравнении инвазивной и неинвазивной процедур наблюдали более высокую частоту основного тона в первом случае, а также большую интенсивность и продолжительность первого цикла плача, короткую латентность, более высокую частоту основного тона, большую интенсивность в высших диапазонах, дрожание, тремор и дисфоншо ( Granau R. V Е и соавт, 1990).

В нашем исследовании отмечены более высокая частота основного тона (1560 о = ±1105 Гц) у новорожденных при заборе крови из пятки на ФКУ, соответствующая диапазону крика боли (800—1200Гц), наличие шумовых компонентов В случае болевой манипуляции с предварительной анестезией частота основного крика составила 409 Гц (о = ±133), что соответствует частоте обычного крика Большая интенсивность в высоких диапазонах (Fmax) наблюдалась в случае внутримышечной инъекции Для новорожденных с переломом ключицы характерным было как наличие высоких частот основного тона, Fmax, так и наличие шумовых компонентов

Особое значение в оценке болевого ответа имеют временные характеристики Это касается сроков гестации, длительности плача, количества эпизодов беспокойства, способности к самоуспокоению Наши исследования показали, что с увеличением гестационного возраста отмечается более яркая флексорная реакция в лучезапястном суставе, более выраженная мимика лица по шкале FACS, а также улучшается способность самоуспокоения, оцениваемая по шкале Parker S. и соавт (1990) Показатели временной характеристики — длительность плача, количество эпизодов беспокойства, способность самоуспокоения можно рассматривать с позиций

становления функциональной зрелости ноцицептивной, антиноцицептивной и двигательной систем новорожденного и их взаимодействия. Данное предположение было подтверждено при анализе двух последовательных болевых реакций. Выявлено, что новорожденные на повторный болевой стимул, который наносится с интервалом 2—3 суток, реагируют более выраженной двигательной реакцией и лицевой мимикой, более продолжительным плачем и общим беспокойством, улучшением самоуспокоения по шкале Parker S. и соавт. (1990). Понимание особенностей функционирования нервной системы новорожденного, представление о раздражениях, способных оставлять за собой выраженные болевые реакции, и имеющиеся возможности диагностики интенсивности боли требуют совершенствования условий проведения болезненных манипуляций у новорожденных и грудных детей.

ВЫВОДЫ

1. Болевая реакция у новорожденных детей заключается в совокупности поведенческих, двигательных и вегетативных изменений.

2 При внутримышечной инъекции для новорожденных детей характерны вегетативные признаки боли, низкая степень моторного стресса, большая продолжительность плача

3. При заборе крови из пятки для младенцев типичны генерализованная двигательная реакция, высокая степень моторного стресса, большее количество эпизодов беспокойства.

4 Для детей с родовой травмой (переломом ключицы) характерны генерализованная двигательная реакция, выраженный вегетативный ответ, высокая степень моторного, вегетативного стресса, который сохранялся и после боли

5. Реакция на боль у новорожденных зависит от характера болевого раздражения, гестационного возраста новорожденного и наличия предшествующего опыта восприятия боли, а также от оптимальности течения периода новорожденности.

6 Реакция на болезненную манипуляцию с предварительной анестезией кремом EMLA отличается меньшим поведенческим возбуждением и двигательной реакцией преимущественно в нижних конечностях

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. Для диагностики боли у новорожденного необходимо учитывать совокупность всех поведенческих, вегетативных и двигательных'нарушений.

2. С целью оценки тяжести болевого синдрома у новорожденного ребенка предлагается использовать разработанную интегративную шкалу кван-тификации боли

3 Для снижения болевого ответа новорожденным рекомендуется предварительная анестезия и проведение манипуляций в оптимальном поведенческом состоянии (спокойное бодрствование).

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1 Бочкарева, С А. Влияние смеси местных анестетиков на болевую реакцию новорожденных / А. Б. Пальчик, С А Бочкарева // Ежегодная междисциплинарная научно-практическая конференция стран «Перспективы и пути развития неотложной педиатрии». — СПб, 3—4 февраля 2006. — С 157-159.

2 Бочкарева, С А Определение тяжести болевого синдрома у новорожденных / А Б Пальчик, С А Бочкарева // Ежегодная междисциплинарная научно-практическая конференция стран «Перспективы и пути развития неотложной педиатрии» — СПб, 3-4 февраля 2006. — С 159-162

3 Бочкарева, С А Принципы доказательной медицины в диагностике боли у новорожденных детей/Пальчик А Б, Бочкарева С А //Сборник материалов Междисциплинарного конгресса «Ребенок и лекарство» — СПб, 2006 — С. 33-35

4 Бочкарева, С А Методические подходы к изучению боли у новорожденных детей (предварительное сообщение) / Пальчик А Б , Бочкарева С. А // Актуальные вопросы педиатрии — СПб, 2006 — С 67-74

5 Бочкарева, С А Динамика болевой реакции новорожденных в первые дни жизни / Пальчик А. Б, Бочкарева CA// Сборник материалов I Междисциплинарной конференции «Здоровая женщина — здоровый новорожденный» — СПб, 2006 — С 135-137

6 Бочкарева, С А Диагностика боли у новорожденных / Пальчик А Б, Бочкарева С А, Шабалов Н П // Российский вестник перинатологии и педиатрии — 2007, Т 52, Ш 2 —С 11-15

7 Bochkaryova, Sophia A Quantitative assessment of pain in neonates/ Alexander В Palchik, Sophia A Bochkaryova, Nikolay P Shabalov // In VI Symposium on Developmental Neurology "Early developmental transformations" — Graz, 2007 — P 32

8. Бочкарева, С А Анализ крика в диагностике боли у новорожденных детей Изменение основных акустических показателей при боли у новорожденных/ Пальчик А Б., Бочкарева С А, Ляско Е Е, Столярова Э И // Сборник материалов II Междисциплинарного конгресса «Ребенок, врач, лекарство» — СПб, 2007. —С. 31-32

9 Бочкарева, С А Анализ крика в диагностике боли у новорожденных детей Место основных акустических, показателей в ряду дескрипторов боли / Пальчик А Б,

БочкареваС А., Ляско Е Е, Столярова Э И //СборникматериаловIIМеадис-циплинарного конфесса «Ребенок, врач, лекарство» — СПб, 2007 — С 33— 34

10. Бочкарева, С А Роль перинатальных факторов в формировании болевой реакции у новорожденных / Пальчик А. Б, Бочкарева С А // Социальная педиатрия и реабилитология, — Киев, 2007 —С 152-155

11 Бочкарева, С А Боль у новорожденных и грудных детей / Пальчик А Б, Бочкарева С А, Шабалов Н П, Ляско Е. Е, Столярова Э И // Методические рекомендации — СПб. СПбГПМА, 2007 — 28 с

12 Бочкарева, С А Клинико-функциональная характеристика болевого синдрома у новорожденньгх / Пальчик А Б, Бочкарева С А, Шабалов Н П, Ляско Е Е, Столярова Э И // Вопросы практической педиатрии — 2007 — Т 2, № 4 — С 10-14

Подписано в печать 4 09 2007 Отпечатано ООО «Издательско-полиграфическая компания «КОСТА» Тираж 100 экз Заказ № 23

Актуальность проблемы

Боль представляет собой феномен, с которым сталкивается по мере своего существования каждый человек. И если взрослый человек может описать свои переживания, то для новорожденного это невозможно из-за отсутствия вербализации. Значимость данной проблемы определяется тем, что перенесенная боль в периоде новорожденности может нарушить развитие системы ноци-цепции и привести к функциональным и структурным изменениям в центральной нервной системе, тем самым модифицируя «программу» ответа на боль в будущем, иметь поздние поведенческие и психологические последствия.

Боль как чувство, как психосенсорный феномен невозможно измерить, её можно только описать либо определить физиологические, биохимические, психологические показатели, которые вызывают боль или являются ее следствием. Подобное положение вещей затрудняет диагностику болевого синдрома, что особенно становится очевидным при диагностике боли у новорожденных.

Боль обусловлена или сопровождается многообразием поведенческих, физиологических, нейрохимических изменений у новорожденного. Это определяет и различные методические подходы в изучении боли: исследование поведенческих состояний, мимики и двигательной реакции, определение вегетативных, нейрохимических, гемостатических и нейрофизиологических сдвигов. В силу лабильности физиологических и биохимических параметров у новорожденных возникает сложность с изучением метаболических сдвигов на боль, так как это подразумевает определение показателей в крови и цереброспинальной жидкости, что возможно лишь дополнительным нанесением болевого раздражения, а следовательно, может свидетельствовать о реакции на забор крови и ликвора, а не на существующую фоновую боль.

Ряд авторов отмечает важность количественного и качественного анализа крика в структуре диагностики боли у новорожденных (К. J. Anand и соавт., 1987; P. A. McCrath, 1987; К. D. Craig и соавт., 1993).

В рамках концепции неврологии раннего возраста как неврологии развития особое место занимает изучение движений (Н. F. R. Prechtl, 1997). Возможность изучения движений с помощью видеозаписи, без нанесения болевого раздражения ребенку, позволяет рассматривать изучение движений как метод выбора в диагностике болевого синдрома у новорожденных.

Существующий в современной медицине методический аппарат диагностики боли не позволяет определить степень тяжести болевого синдрома у новорожденных, что отражается на диагностике этого состояния и тактике ведения страдающих болью детей.

Цель исследования

Разработка системы диагностики болевого синдрома у новорожденных детей с помощью оценки изменений поведенческого состояния, двигательной активности, вегетативных показателей.

Задачи исследования

1. Определение функциональных показателей боли у новорожденных детей в зависимости от срока гестации и характера возникновения болевого синдрома.

2. Изучение клинических особенностей функциональных изменений нервной системы у новорожденных с болевым синдромом.

3. Исследование изменений двигательной активности и поведения у новорожденных в ответ на болевое раздражение.

4. Определение изменений вегетативных показателей у новорожденных в ответ на болевое раздражение.

5. Изучение динамики болевых реакций новорожденных с предварительной анестезией.

6. Исследование динамики болевых реакций новорожденных при различном характере болевого раздражения.

Изучаемые явления

1. Влияние болевого синдрома на состояние нервной системы новорожденного.

2. Динамика двигательной активности во время и после болевого синдрома.

3. Характер болевого ответа при различных болевых раздражителях — внутримышечной инъекции, заборе крови из пятки и родовой травме (перелом ключицы без акушерского пареза).

Научная новизна работы

Впервые в России проведено детальное изучение функциональных изменений нервной системы при болевом синдроме различного происхождения с помощью стандартных шкал оценки нервной системы, двигательной активности, поведенческих изменений по шкале J. Е. Beyer и соавт. (1987), Н. Als (1982), S. Parker и соавт. (1990).

Впервые дана количественная характеристика функциональных параметров болевого синдрома и его динамики по мере проведения анестезии.

Впервые проведен анализ роли различных болевых раздражителей и факторов в формировании болевой реакции младенцев.

Впервые описаны особенности формирования болевого опыта у новорожденных.

Практическая значимость

Предложен комплексный подход оценки боли с использованием интег-ративных показателей, отражающих основные изменения у новорожденных при возникновении боли.

Разработана шкала квантификации болевого синдрома у новорожденных, что дает возможность определить тяжесть болевого синдрома по регулятор-ным, двигательным и поведенческим реакциям.

Интегративная шкала позволяет более объективно подойти к оценке болевого синдрома у новорожденных и степени его выраженности, что в свою очередь поможет в выборе тактики ведения новорожденного с болевым синдромом.

Апробация и внедрение результатов в практику

1. Разработанная шкала оценки тяжести болевого синдрома у новорожденных детей использована и внедрена в клиническую практику отделения новорожденных СПб ГУЗ «Родильный дом № 16».

2. Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедре психоневрологии ФПК и 1111 и на кафедре педиатрии ФПК и 1111 с курсами эндокринологии и перинатологии ГОУ ВПО СПбГПМА Росздрава.

3. Основные положения и выводы диссертационного исследования представлены на следующих конференциях: Ежегодная междисциплинарная научно-практическая конференция стран СНГ «Перспективы и пути развития неотложной педиатрии», СПб, 2006; I Междисциплинарный конгресс «Ребенок и лекарство», СПб, 2006; I Междисциплинарная конференция «Здоровая женщина — здоровый новорожденный», СПб, 2006; II Междисциплинарный конгресс «Ребенок, врач, лекарство», СПб, 2007; на Симпозиуме по неврологии развития «Early developmental transformations», 2007 (Грац, Австрия); на

VIII Украинско-Баварском конгрессе по социальной педиатрии и реабилитации, Харьков, 2007.

Заключение этической комиссии

Методы работы были одобрены этической комиссией Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автором составлена программа и разработан протокол исследования, проведены осмотры обследуемых новорожденных. Доля участия автора в работе с протоколом, сборе материала диссертации, осмотре обследуемых новорожденных — 100%, а в анализе и обобщении материала — 90%.

Основные положения, выносимые на защиту

У новорожденных детей в ответ на болевое раздражение возникает совокупность поведенческих, двигательных, вегетативных изменений, характер и выраженность которых зависит от гестационного возраста новорожденного, механизма болевого раздражения и наличия предшествующего опыта восприятия боли.

Наиболее стойкой и верифицируемой реакцией в ответ на болевое раздражение является двигательная реакция.

Разработанная шкала оценки интенсивности боли у новорожденного ребенка позволяет суммарно оценить выраженность болевого синдрома у новорожденных.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 104 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания объемов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 20 источников отечественной и 67 источников зарубежной литературы. Диссертация иллюстрирована 8 таблицами и 11 рисунками.

выводы

1. Болевая реакция у новорожденных детей заключается в совокупности поведенческих, двигательных, вегетативных изменений.

2. При внутримышечной инъекции для новорожденных детей характерны вегетативные признаки боли, низкая степень моторного стресса, большая продолжительность плача.

3. При заборе крови из пятки для младенцев типичны генерализованная двигательная реакция, высокая степень моторного стресса, большее количество эпизодов беспокойства.

4. Для детей с родовой травмой (перелом ключицы) характерны генерализованная двигательная реакция, выраженный вегетативный ответ, высокая степень моторного, вегетативного стресса, который сохранялся и после боли.

5. Реакция на боль у новорожденных зависит от характера болевого раздражения, гестационного возраста новорожденного и наличия предшествующего опыта восприятия боли, а также от оптимальности течения периода новорожденности.

6. Реакция на болезненную манипуляцию с предварительной анестезией кремом EMLA отличается меньшим поведенческим возбуждением и двигательной реакцией преимущественно в нижних конечностях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики боли у новорожденного необходимо учитывать совокупность всех поведенческих, вегетативных и двигательных нарушений.

2. С целью оценки тяжести болевого синдрома у новорожденного ребенка предлагается использовать разработанную интегративную шкалу квантификации боли.

3. Для снижения болевого ответа новорожденным рекомендуется предварительная анестезия и проведение манипуляций в оптимальном поведенческом состоянии (спокойное бодрствование).