Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Клинико-физиологический анализ болевого синдрома при пояснично-крестцовой радикулопатии
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.11
Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-физиологический анализ болевого синдрома при пояснично-крестцовой радикулопатии
На правах рукописи
0И4605583
ЖАРКОВА Татьяна Ренатовна
Клинико-физиологический анализ болевого синдрома при пояснично-крестцовой радикулопатии
14.01.11. - нервные болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
1 о ИЮН 2010
Москва-2010
004605583
Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Данилов Андрей Борисович Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Левин Олег Семёнович доктор медицинских наук Никитин Сергей Сергеевич
Ведущая организация:
ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет
Защита диссертации состоится «21» июня 2010 г. в_часов
на заседании Диссертационного Совета Д 208.040.07 ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова (119991, Москва, ул. Трубецкая, д.8, строение 2).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д.49).
Автореферат разослан « »_2010г.
Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук,
профессор Дамулин Игорь Владимирович
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Лечение пациентов с хронической пояснично-крестцовой радикулопатией (ХПКР) представляет серьезную проблему. Очень часто, учитывая низкую эффективность консервативной терапии, этих пациентов необоснованно оперируют по поводу грыж межпозвоночных дисков, что приводит к персистированию боли («синдром неудачной операции на позвоночнике» (failed back surgery syndrome)). Фармакотерапия боли при радикулопатии проводится в основном препаратами НПВГГ и зачастую остается малоэффективной.
Предложенный в последние годы подход к анализу боли с позиции выделения ноцицептивного и нейропатического компонентов обусловлен прежде всего возможностью дифференцированной фармакотерапии. В многочисленных исследованиях показано, что в лечении ноцицептивной боли (активация болевых рецепторов) наиболее эффективны простые анальгетики и НПВП, тогда как при нейропатическом типе боли (поражение соматосенсорной нервной системы) эти препараты малоэффективны и рекомендуются антиконвульсанты, антидепрессанты, лидокаин.
Современные патофизиологические представления позволяют рассматривать боль при радикулопатии как смешанный синдром, где присутствуют как ноцицептивный, так и нейропатический компоненты.
Исходя из возможности проведения дифференцированной терапии ноцицептивного и нейропатического типов боли стало понятным, что при смешанных синдромах важно оценить представленность этих компонентов с целью проведения рациональной фармакотерапии.
Результаты недавних эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что у пациентов с дискогенной радикулопатией нейропатический компонент боли встречается до 35% случаев (Freynhagen R, Baron R). Подчеркивается, что традиционная консервативная терапия у этих больных, включая НПВП, малоэффективна.
Однако в настоящее время методы диагностики этих компонентов разработаны недостаточно четко. Остается неясной роль нейропатического компонента боли в отношении течения, тяжести, курабельности, психологической адаптации, качества жизни больных с радикулопатиями. Трудным вопросом для врача является объективизация болевого феномена. Для этого используются специальные методики, которые пока не вошли в рутинную практику. Информация о специфических клинических и физиологических коррелятах ноцицептивного и нейропатического компонентов болевого синдрома при хронической дискогенной радикулопатии ограничена. Нерешенными являются аспекты, касающиеся механизмов формирования боли, функционального состояния сегментарных и церебральных систем при ХПКР. Остаются неуточненными положения о целесообразности и эффективности антиконвульсантов в терапии боли при ХПКР.
Решение этих вопросов может способствовать уточнению механизмов формирования боли при ХПКР и разработке дифференцированных эффективных подходов в лечении этой патологии.
Цель исследования
Определение роли ноцицептивных и нейропатических механизмов в формировании боли при хронической пояснично-крестцовой радикулопатии.
Задачи исследования
1. Анализ клинических особенностей болевого синдрома при хронической пояснично-крестцовой радикулопатии.
2. Оценка соотношения ноцицептивного и нейропатического компонентов болевого синдрома при пояснично-крестцовой радикулопатии.
3. Анализ психологических особенностей пациентов с болевым синдромом при хронической пояснично-крестцовой радикулопатии.
4. Оценка функционального состояния систем контроля боли при хронической пояснично-крестцовой радикулопатии
5. Анализ взаимосвязи между клиническими, нейрофизиологическими особенностями, морфологическими изменениями, данными экспериментально-психологических методов исследования
6. Оценка эффективности применения габапентина в лечении хронического болевого синдрома при пояснично-крестцовой радикулопатии, уточнение его влияния на различные компоненты болевого синдрома
Научная новизна работы
Наличие нейропатического компонента при ХПКР определяет более тяжелое и длительное течение болевого синдрома, в большей степени дезадаптирует больных и снижает качество жизни.
Впервые проведено комплексное нейрофизиологическое исследование, которое позволило уточнить механизмы формирования боли при ХКПР. Показано, что нарушения функционального состояния антиноцицептивной системы и формирование центральной сенситизации по данным исследования ноцицептивного флексорного рефлекса и ноцицептивных вызванных потенциалов НФР характерны для нейропатического компонента боли и коррелируют с его выраженностью.
Препарат габапентин оказывает отчетливое положительное действие преимущественно на нейропатический компонент в структуре смешанного болевого синдрома при хронической радикулопатии и в меньшей степени влияет на характеристики ноцицептивного компонента. Применение габапентина в терапии ХПКР изменяет функциональное состояние ноцицептивных и антиноцицептивных системы, приводя к уменьшению центральной сенситизации и уменьшению интенсивности боли.
Практическая значимость
Для определения компонентов боли рекомендовано использовать клинический анализ, опросники БЖ, РаМйеа. Продемонстрирована возможность использования комплексного нейрофизиологического исследования для уточнения нарушений характерных для нейропатического' компонента боли. Ноцицептивные вызванные потенциалы выявляют гиперактивность ноцицептивной системы на церебральном уровне, а исследование ноцицептивного флексорного рефлекса выявляет снижение порогов боли и ноцицептивного флексорного рефлекса, что указывает на недостаточность антиноцицептивной регуляции. При выявлении подобных нарушений целесообразно применение габапентина.
Предложена дифференцированная терапия боли при ХПКР с учетом наличия ноцицептивного и нейропатического компонентов. Уточнены предикторы эффективности применения габапентина.
Положения, выносимые на защиту
1. Нейропатический компонент боли разной степени выраженности встречается у 90% пациентов и определяет более тяжелое и длительное течение болевого синдрома, в большей степени дезадаптирует больных и снижает качество жизни.
2. В формировании боли при ХПКР существенную роль играют механизмы центральной сенситизации и недостаточность антиноцицептивных систем мозга. Эти нарушения наиболее характерны для пациентов с выраженным нейропатическим компонентом боли.
3. Габапентин эффективен в отношении редукции именно нейропатического компонента боли. Диагностика нейропатического компонента при радикулопатии имеет важное значение с точки зрения дифференцированной фармакотерапии.
Апробация работы
Диссертационная работа была апробирована и рекомендована к защите на заседании кафедры нервных болезней ФППОВ ГОУ ВПО Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова.
Личный вклад
Весь материал диссертации собран, обработан и проанализирован лично автором.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.
Внедрение
Материалы диссертации используются при обследовании и лечении пациентов в неврологических отделениях МПС ЦКБ № 2 им. Семашко, а также при подготовке интернов, ординаторов и на циклах усовершенствования неврологов на кафедре нервных болезней ФППОВ ГОУ ВПО Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 7 глав (обзора литературы, материала и методов, изложения экспериментальной части и обсуждения полученных результатов), выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 163 машинописных страницах, содержит 39 таблиц и 15 рисунков. Список литературы включает 29 отечественных и 119 иностранных источников.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал исследования
В исследовании принял участие 51 пациент с хронической пояснично-крестцовой радикулопатией (ХПКР) и 15 здоровых испытуемых. В группе пациентов имел место хронический болевой синдром длительностью более 6 месяцев. Наличие грыжи межпозвонкового диска на уровне Ь4-Ь5 и/или Ь5-Б1 подтверждалось данными МРТ пояснично-крестцового отдела
позвоночника. Средний возраст пациентов составил 49,35±13,71 лет. Среди пациентов было 23 мужчины (45%) и 28 женщин (55%). В контрольную группу вошли 15 практически здоровых человек, 8 мужчин и 7 женщин, средний возраст которых составил 44,37±10,3 лет.
Методы исследования
Клинико-неврологическое обследование включало в себя сбор анамнеза заболевания, общесоматический и неврологический осмотр. Для подтверждения наличия грыжи межпозвонкового диска на уровне L4-L5 и/или L5-S1 всем пациентам проводилась магнитно-резонансная томография. Оценка болевого синдрома.
1) Интенсивность боли оценивалась по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), в которой пациенту предлагалось отразить субъективное ощущение боли от 0 (нет боли) до 10 баллов (максимально выраженная боль).
2) Опросник DN4 (Bouhassira D, Attal N,2005) для выявления нейропатического характера болевого синдрома. Боль оценивают как нейропатическую при сумме баллов более 4.
3) Опросник PainDETECT (Freynhagen R, Baron R, 2006) наиболее полно отражает все возможные параметры боли и позволяет очень наглядно отслеживать картину болевого синдрома в динамике. Сумма баллов более 13 означает вероятное наличие у пациента нейропатического компонента боли.
Психометрическое обследование.
Для определения уровня депрессии использовался опросник Бека (А.Т. Бек, 1961). Для оценки уровня реактивной и личностной тревожности нами использовался тест Спилбергера (Ч.Д. Спилбергер, 1975) в модификации Ханина. Использовавшийся в исследовании опросник "Качество жизни" (J.E.Ware, 1992), оценивал степень адаптационных нарушений пациентов. Качество сна пациентов оценивалось по опроснику Центра сомнологии (Левин Я.И.,1998). Проводилась диагностика типологий психологической защиты (Р.Плутчик в адаптации Л.И.Вассермана, 1996).
Нейрофизиологическое обследование.
1) Стимуляционная электронейрография (ЭНГ) п. БигаКБ.
2) Ноцицептивный флексорный рефлекс (НФР), (Sandrini в. й а1., 1993).
3) Ноцицептивные вызванные потенциалы (Зенков Л.Р., 1984; Зенков Л.Р., Торопина Г.Г., 2001). Интенсивность стимуляции для записи НВП равнялась порогу НФР (минимальный уровень, гарантирующий активацию А-дельта волокон).
Статистическая обработка материала.
Статистическая обработка материала проводилась с помощью компьютерной программы ЗГайгиса 6.0. Для статистичекой обработки данных использовались параметрические и непараметрические методы анализа. Различия признавались статистически значимыми при значении р<0,05.
Схема проведения исследования.
Всем пациентам (п=51) проведено клиническое, психометрическое и нейрофизиологическое исследование.
В отдельной группе, состоящей из 37 пациентов с ХПКР проводилась монотерапия габапентином, который был выбран как один из эффективных препаратов для лечения нейропатической боли. Габапентин применялся в суточной дозировке 300 мг/сут с последующим титрованием дозы до 1800 мг/сут. Курс терапии составил 1,5 месяца с последующей постепенной отменой препарата и проведением повторного клинического, психологического и нейрофизиологического обследования. Оценка интенсивности болевого синдрома проводилась на каждой неделе лечения.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клинико-неврологическая характеристика пациентов
Длительность заболевания в среднем по группе составила 3,5 ±4,3лет. Средний возраст дебюта заболевания составил 45,6 ±13,2 лет. Количество обострений в группе обследованных за период заболевания составило 3,2 ±2,4.
В среднем по группе интенсивность боли составила 7,2 ±2,0. В жалобах пациентов преобладали следующие дескрипторы боли: жгучая (52%), стреляющая (62%), сжимающая (62,7%), давящая (66,7%), ноющая (61%), по типу прохождения электрического тока (68%). Парестезии встречались у 84% пациентов,' аллодиния выявлена у 43%, чаще была представлена механической аллодинией. Положительный симптом Ласега выявлен 65% пациентов, положительный перекрёстный симптом Ласега-у 41% пациентов.
Проводился анализ напряжения многораздельных мышц спины и мышц, выпрямляющих позвоночник. Согласно опроснику Хабирова вычислялся индекс мышечно-тонического синдрома. У 19 пациентов (37,2%) отмечалась 1 степень мышечно-тонического синдрома, у 32 пациентов (62,7%) - 2я степень мышечно-тонического синдрома. Выраженных проявлений мышечно-тонического синдрома у пациентов при ХПКР обнаружено не было.
При анализе данных опросника ЭЖ средний балл среди обследованных пациентов составил 5,53±1,77. Наличие нейропатического компонента было выявлено у 90% пациентов, количество баллов >7 отмечено у 23%. При анализе данных опросника РатОЕТЕСТ средний балл составил 14,05±4,26, вероятное наличие нейропатического компонента-у 65%.
Относительно локализации грыжи диска были выделены 3 группы пациентов: с локализацией грыжи на уровне Ь4Ь5 (49%), Ь5Б1 (35%) и одновременно на двух уровнях - Ь4Ь5 и Ь5Б1 (16%). Средний размер межпозвонковой грыжи составил 5,5±2,3 мм.
Результаты психологического тестирования
В целом группа пациентов с ХПКР достоверно отличалась от группы здоровых испытуемых более высокими показателями личностной тревожности, реактивной тревожности и депрессии, а также низкими показателями качества жизни и качества сна (таблица 1).
Сравнительный анализ психометрического тестирования у пациентов с ХПКР и здоровых испытуемых.
Показатель Здоровые испытуемые (п=15) Пациенты с ХПКР (п=51)
Реактивная тревога 20,3±5 41,03±9,73 +
Личностная тревога 19,8±7,4 43,45±9,24 +
Уровень депрессии 3,б±1,5 11,62±5,68 +
Качество жизни 21,6±11,4 32,28±15,2 >
Качество сна 23,4±1,7 18,54±3,88 +
•4" р < 0,05 - отличия группы пациентов с ХПКР от нормы
Нейрофизиологическая характеристика пациентов
При проведении ЭНГ по п.зигаПз скорость проведения импульса в среднем по группе составила 47,9±3,9 м/с, но достоверно не отличалась от скорости проведения импульса в контрольной группе - 47,3±1,9 м/с. Амплитуда ответа составила в среднем 11,38±1,34 мкВ, и достоверно не отличалась от амплитуды ответа в контрольной группе - 12,3±1,7 мкВ.
При исследовании НФР у пациентов с ХПКР выявлено достоверное снижение болевых порогов, порога НФР и соотношения [порог боли]/[порог
^ - отличия группы пациентов от нормы (р<0,05) Рисунок 1. Показатели НФР.
При исследовании НВП выявлено достоверное увеличение амплитуды церебральных компонентов Р3№ и Р4№ по сравнению с контрольной группой (рисунок 2).
20
10-'
30
0 - '-я-r.awy.iil
Амплитуда РЗЫЗ (мкВ)
Амплитуда Р4 N 4
|Н о р ма
1 7.4
3 3 .5
|Х П К Р
19
3 5 ,8
'к - отличия группы пациентов от нормы (р<0,05)
Рисунок 2. Амплитуда поздних компонентов НВП РЗЫЗ и Р4Ш.
Клинико-психо-физиологические показатели в группах с преобладанием ноцицептивного и нейропатического компонента
С целью более детального анализа особенностей ноцицептивного и нейропатического компонентов среди пациентов обследованной группы с ХПКР были выделены две группы: I) с преобладанием ноцицептивного и II) нейропатического компонентов болевого синдрома. Критерием такого деления были опросники ОЫ4 и РатОе1ес1;, которые используются для диагностики нейропатической боли. Пациенты, имеющие большее значение индекса мышечно-тонического синдрома (>6) по опроснику Хабирова и количество баллов по нейропатическим опросникам - <8 по опроснику РатОе1ес1 и < 2 по опроснику ЭЖ были отнесены к I группе. Пациенты, имеющие сумму баллов по данным опросника РатОе1ес1 > 20 и по данным опросника ЭЖ > 8, были отнесены к II группе. В данных группах рассматривались клинические, психометрические и нейрофизиологические показатели. В таблице 2 представлены особенности клинических характеристик в группах с преобладанием ноцицептивного и нейропатического компонентов болевого синдрома.
болевого синдрома
Сравнительный анализ клинических показателей в группах с преобладанием
ноцицептивного и нейропатического компонентов болевого синдрома
Показатель группа I группа II
N=15 N=17
Возраст 44,2±10,6 ' 49,8±15,0
Возраст дебюта 38,0±12,2 45,5±12,0 +
Длительность заболевания 1,1±2,1 4,1 ±0,6 +
Частота эпизодов 1,4±1,1 3,7±0,9
обострения
Время возникновения боли:
- в дневное время 80% 40% ++
- ночью 20% 57% +
Провоцирующие факторы:
- физическая нагрузка 80% 14% ++
- ходьба 40% 5% ++
- состояние покоя 0 43% ++
- в положении лёжа 20% 57% +
Дескрипторы боли:
- ноющие 87,5% 50% +
- давящие 80% 57% +
- жгучие 20% 100% ++
- стреляющие 40% 86% +
- по типу уд током 0 70% ++
Сенсорные феномены
- гиперестезия 0 43% ++
-аллодиния 0 100%
- парестезии 0 43%
Положительный тест Ласега 20% 71%
Перекрёстный тест Ласега 0 57% + +
Снижение или отсутствие 28% 40%
коленного рефлекса
Снижение или отсутствие 38% 40%
Ахиллова рефлекса
ВАШ 4,б±0,5 8,3±1,8 +
+ - р<0,05 -Н- - р<0,005
Данные психометрического тестирования в группах представлены в таблице 3.
Сравнительный анализ психометрического тестирования в группах с преобладанием ноцицептивного и нейропатического компонентов болевого
синдрома
Показатель группа I N=15 группа II N=17 Здоровые испытуемые (п=15)
Реактивная тревога 28,6±11,5 Ъ 38,4±7,2 20,3±5
Личностная тревога 35,4±4,5 * 41,1±8,9 Иг 19,8±7,4
Уровень депрессии 7,4±3,7 10,8±5,9 3,6±1,5
Качество жизни 29,5±12,6 * 29,7±19,3 * 21,6±11,4
Качество сна 20,2±5,7 16,8±4,4 +-Й" 23,4±1,7
+ - р<0,05 - отличия показателей в группах I и II
■й" - р<0,05 - отличия показателей в группах I и II от нормы
Результаты нейрофизиологического исследования представлены в таблице
Таблица 4
Сравнительный анализ нейрофизиологических показателей в группах с преобладанием ноцицептивного и нейропатического компонентов болевого
синдрома
Показатель группа I N=15 группа II N=17 Здоровые испытуемые (п=15)
ЭНМГ (скорость по п.зигаНБ) м/с 49,6±4,3 48,4±2,3 47,3±1,9
Порог боли (мА) 7,7±1,0 7,9±3,3 8,5±1,2
Порог рефлекса (мА) 11,0±1,1 9,2±2,7-»"й- 11,5±1,1
Порог боли/порог рефлекса 0,74 ±0,08 0,68±0,13+^- 0,81±0,14
Амплитуда Р3№ (мкВ) 18,4±6,6 17,5±6,7 17,4±5,7
Амплитуда Р4Ы4 (мкВ) 24,8±11,6 57,6±9,9 + ^ 33,5±7,1
- р<0,05 - отличия показателей в группах I и II "А" - р<0,05 - отличия показателей в группах I и II от нормы
В группе с преобладанием нейропатического компонента болевого синдрома наблюдается достоверно более высокий уровень реактивной тревожности, более высокая степень депрессии и более низкое качество сна.
В группе с преобладанием нейропатического компонента достоверно ниже порог рефлекса, соотношение порог боли/порог рефлекса, достоверно выше показатели амплитуды позднего компонента Р4Ы4.
Динамика клинико -физиологических показателей на фоне терапии габапентином
Динамика ВАШ на фоне лечения препаратом габапентин по неделям указана на рисунке 3. Достоверное уменьшение болевого синдрома по ВАШ отмечено уже на 3-й неделе лечения.
Рисунок 3. Динамика интенсивности болевого синдрома (ВАШ) по
неделям.
10
8-------
О ---
* р < 0,001 - достоверность отличий между показателями ВАШ до лечения и на этапах лечения
После лечения отмечалось достоверное снижение интенсивности жгучей, сжимающей, давящей, ноющей боли, боли по типу ударов током, достоверное снижение частоты жгучей боли на фоне лечения. Отмечено уменьшение интенсивности аллодинии, частоты и интенсивности парестезии.
В таблице 5 указаны характеристики болевого синдрома до и после монотерапии габапентином. Динамика нейрофизиологических показателей на фоне лечения - в таблице 6.
Таблица 5
Характеристики болевого синдрома до и после лечения габапентином
Характеристика боли До лечения После лечения (Р)
Жгучие боли 54% 13,5% <0,001
2,3±2,8 0,3±0,8 <0,001
По типу ударов током 67% 51% 0,15
4,1 ±3,7 1,3±1,6 <0,001
Сжимающие 65% 46% 0,1
3,9±3,7 1,0±1,3 <0,001
Давящие 59% 46% 0,16
2,5±2,8 1,0±1,4 0,003
Ноющие 62% 62% 0,99
3,4±3,1 1,9±1,9 0,01
Парестезии 78% 47% 0,007
3,8±2,8 1,1±1,4 0,002
Аллодиния 43% 32% 0,34
2,2±2,9 0,6±1,0 <0,001
Таблица 6
Динамика нейрофизилогических показателей до и после лечения габапентином
До лечения После лечения (Р)
Порог боли (мА) 7,02±2,4 9,8±1,4 0,05
Порог рефлекса (мА) 10,8±2,9 12,5±2,1 0,05
Порог боли/порог рефлекса 0,65±0,13 0,81±0,05 0,06
Амплитуда РЗЫЗ (мкВ) 19,4±9,1 15,6±6,2 0,04
Амплитуда Р4М (мкВ) 36,7±10,1 29,7±9,7 0,02
Сравнительный анализ пациентов с низкой и высокой эффективностью лечения
Низкая эффективность N=8 Высокая эффективность N=10
Длительность заболевания (лет) 1,0±0,4 5,1±2,3
Количество обострений в анамнезе 2,1±0,3 4,0±3,7 +
Время возникновения боли: - в дневное время - ночью 62,5% 12,5% 20% + 40% +
Характер течения боли: - непрерывная боль с периодическими, редкими приступами - частые приступы боли, сопровождающиеся болевыми ощущениями в промежутках между ними. 37,5% 12,5% 5% + 40% +
Провоцирующие факторы: - физическая нагрузка - ходьба - состояние покоя - в положении лёжа 75% 50% 12,5% 12,5% 40% + 30% + 40% + 40% +
Дескрипторы боли: - ноющие - жгучие - по типу уд током 87,5% 37% 0 50% + 70% + 70% -И-
Сенсорные феномены - гиперестезия -аллодиния - парестезии 25% 25% 0 50% + 60% + 90% ++
мышечно-тонический синдром 90% 25% +
Положительный тест Ласега 50% 70% +
ОЫ4 4,6±1,8 6,1±0,9 +
РатОйесг 9,7±1,3 16,7±2,0 +
Порог НФР (мА) 11,2±1,6 9,7±3,3 +
Амплитуда компонента Р4Ы4 (мкВ) 28,5±9,6 43,5±8,4 -Н-
+ - р<0,05 -Н- - р<0,005
На фоне терапии отмечалось достоверное повышение порогов боли и рефлекса, снижение амплитуды компонентов вызванных потенциалов.
Для анализа предикторов эффективности лечения оценивались две подгруппы пациентов: с низкой эффективностью лечения (снижение интенсивности боли по ВАШ после лечения менее 20%) и высокой эффективностью лечения (снижение интенсивности боли более 50%). Для выявления факторов, влияющих на эффективность лечения мы сравнили пациентов, составивших данные подгруппы, до лечения по клиническим, психологическим и нейрофизиологическим параметрам. Достоверные отличия данных подгрупп представлены в таблице 7.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В целом группа пациентов с ХПКР характеризовалась высокой интенсивностью болевого синдрома (более 7 баллов по ВАШ), наличием жгучей (52%), стреляющей (62%), сжимающей (62,7%), давящей (66,7%), ноющей (61%) боли, боли по типу прохождения электрического тока (68%). Парестезии встречались у 84% пациентов, аллодиния у 43%. Положительный симптом Ласега выявлялся у 65% пациентов, положительный перекрёстный симптом Ласега - у 41% пациентов. Выявлено достоверное повышение уровня реактивной и личностной тревожности, депрессии, снижение качества жизни и качества сна. Нейрофизиологически у пациентов с ХПКР выявлено достоверное снижение болевых порогов, порога НФР и соотношения [порог боли]/[порог рефлекса], увеличение амплитуды церебральных компонентов РЗЮ и Р4Ы4.
Мы провели сравнительный анализ клинических и физиологических особенностей нейропатического и ноцицептивного компонентов в генезе болевого синдрома при ХПКР. Для доказательного построения выводов в анализе использовалось сравнение полярных групп пациентов с ведущим нейропатическим и ноцицептивным компонентами.
Группа с преобладанием нейропатического компонента характеризовалась большей длительностью заболевания (более 10 лет), более
поздним дебютом, частыми эпизодами обострения в анамнезе (более 3,7). Среди дескрипторов нейропатической боли достоверно чаще отмечались жгучая (100%), стреляющая боль (86%), боль по типу ударов электрическим током (70%). Боли достоверно чаще возникали в зоне соответствующего корешка и сопровождались сенсорными феноменами, такими как аллодиния (100%), парестезии (43%), гиперестезия (43%). Достоверно чаще выявлялся положительный теста Ласега (71%) и перекрёстный теста Ласега (57%). Интенсивность болевого синдрома была более 8 баллов по ВАШ. Психологически нейропатический компонент проявлялся более высоким уровнем реактивной тревожности, высокой степенью депрессии, низким качеством сна. Нейрофизиологически преобладание нейропатического компонента проявлялось снижением порога рефлекса и соотношения порог боли/порог рефлекса, повышением амплитуды позднего компонента Р4К'4.
Напротив, группа с преобладанием ноцицептивного компонента характеризовалась меньшей длительностью заболевания (менее 1 года), более ранним дебютом, редкими эпизодами обострения в анамнезе (1-1,5). Среди дескрипторов ноцицептивного компонента выделена ноющая боль. У пациентов отмечена более высокая степень мышечно-тонического синдрома относительно индекса мышечно-тонического синдрома по Хабирову, достоверно более низкая интенсивность болевого синдрома (около 4,6 баллов по ВАШ). Психологически группа характеризовалась нормальными показателями реактивной и личностной тревожности, отсутствием депрессии, качеством сна в пределах нормальных значений. Нейрофизиологически ноцицептивный компонент проявлялся нормальными показателями порога рефлекса, амплитуды поздних компонентов НВП.
По данным психометрического тестирования показано, что в группе с преобладанием нейропатического механизма болевого синдрома достоверно выше уровень реактивной тревожности, более высокая степень депрессии, ниже качество жизни и качество сна. Таким образом, психологическая дезадаптация, выявляемая у пациентов с преобладанием нейропатического
компонента при ХПКР, возможно, создает условия для развития и персистирования хронической боли, что обусловливается тесной функциональной интеграцией (на уровне нейромедиаторных механизмов) систем контроля ноцицептивной афферентации и психоэмоционального статуса.
По сравнению с группой здоровых испытуемых, у пациентов с ХПКР отмечается достоверное снижение порогов боли и ноцицептивного флексорного рефлекса (НФР). Однако эти нарушения достоверно в большей степени представлены у пациентов с нейропатическим компонентом боли. Можно предположить, что нейропатический компонент, с одной стороны, ассоциирован с центральной сенситизацией, с другой - с недостаточностью антиноцицептивной регуляции как на сегментарном, так и на церебральном уровнях.
У пациентов с преобладанием нейропатического компонента болевого синдрома отмечалось повышение преимущественно позднего компонента НВП (Р4Ж). Выявленные нарушения можно рассматривать как изменение функционального состояния церебральных систем контроля боли по типу центральной сенситизации и гипервозбудимости центральных структур, что более характерно для нейропатических болевых синдромов. Повышение поздних компонентов НВП можно частично рассматривать как отражение сенситизации на центральном уровне (таламические ядра, лимбические структуры).
По данным нейрофизиологического исследования, в группе с преобладанием ноцицептивного компонента данные порога НФР и показатели амплитуды поздних компонентов НВП были в пределах нормальных значений.
Полученные данные свидетельствуют о более грубых нарушениях в церебральных системах контроля боли при нейропатической боли, чем при ноцицептивной. Однако эти изменения не являются специфичными для нейропатической боли и скорее отражают общие механизмы центральной сенситизации при хронической боли.
Учитывая повышение амплитуды поздних компонентов P4N4 при наличии у пациентов депрессии и нарушениях качества сна можно предположить наличие связи поздних ответов НВП с активностью неспецифических структур, участвующих в эмоционально-аффективном переживании боли, и в свою очередь может свидетельствовать о важной роли психо-эмоциональных расстройств в патогенезе хронического болевого синдрома при радикулопатии.
С целью уточнения возможности целенаправленного воздействия на нейропатический компонент проведена монотерапия препаратом габапентин, доказавшим свою эффективность в лечении нейропатической боли во многих исследованиях.
В целом по группе на фоне монотерапии отмечалось достоверное уменьшение интенсивности боли начиная с Зй недели лечения. Предикторами высокой эффективности терапии габапентином у больных ХПКР являются: длительность болезни более 10 лет, интенсивность боли более 8 баллов по ВАШ, жалобы на жгучие боли, боли по типу ударов электрическим током, наличие сенсорных симптомов - аллодинии, парестезии, гипералгезии, низкие болевые пороги ноцицептивного флексорного рефлекса (< 9,2 мА), высокие амплитуды позднего компонента НВП - P4N4 (>57 мкВ).
Полученные результаты показывают, что применение габапентина в терапии ХПКР уменьшает выраженность главным образом нейропатического компонента. С учётом механизма действия габапентина, связанного с воздействием на а25 субъединицу вольтаж-зависимых кальциевых каналов и уменьшением центральной сенситизации полученные данные свидетельствуют о том, что в развитии боли при ХПКР определённую роль играют механизмы центральной сенситизации и, таким образом, указывают на целесообразность применения этого препарата для лечения нейропатичского компонента боли.
22
ВЫВОДЫ
1. Болевой синдром при ХПКР клинически неоднороден и характеризуются высокой интенсивностью (более 7 баллов по ВАШ), наличием жгучей (52%), стреляющей (62%), сжимающей (62,7%), давящей (66,7%), ноющей (61%) боли, боли по типу прохождения электрического тока (68%). Парестезии встречаются у 84% пациентов, аллодиния у 43%. Положительный симптом JIacera выявляется у 65% пациентов, положительный перекрёстный симптом Ласега-у 41% пациентов.
2. Нейропатический компонент боли у пациентов с ХПКР имеет частую представленность, выявляется с помощью опросника Pain Detect - у 65% , а с помощью DN4 - у 90%. Он характеризуется большей частотой, тяжестью и длительностью болевого синдрома. Клинически нейропатический компонент отличается высокой интенсивностью боли (более 8 баллов по ВАШ), преобладанием жгучей, стреляющей боли, боли по типу ударов электрическим током, аллодинией, парестезией, гиперестезией, наличием положительного теста Ласега и перекрёстного теста Ласега. Ноцицептивный компонент клинически характеризуется преобладанием ноющей боли, более высокой степенью мышечно-тонического синдрома.
3. При преобладании нейропатического компонента у пациентов с ХПКР отмечено достоверно большее повышение уровня реактивной и личностной тревожности, депрессии, нарушений сна по сравнению с группой с преобладанием ноцицептивного компонента. Это свидетельствует о тесной связи нейропатического компонента боли с нарушениями в эмоционально-аффективной сфере, что целесообразно учитывать в терапии.
4. Нейрофизиологически нейропатический компонент характеризуется снижением порога боли, порога рефлекса, повышением амплитуды позднего компонента ноцицептивных вызванных потенциалов P4N4, что свидетельствует о развитии центральной сенситизации и недостаточности антиноцицептивной супрасегментарной регуляции. Для ноцицептивного компонента характерны нормальные пороги НФР и амплитуды поздних
компонентов НВП, что указывает на отсутствие грубых нарушений функционального состояния систем контроля боли.
5. Нейропатический компонент боли ассоциирован с большей частотой и длительностью болезни, более высокой интенсивностью болевого синдрома, более высокими показателями уровня депрессии и тревожности, низкими порогами боли и рефлекса, более высокими амплитудами поздних компонентов вызванных потенциалов. В целом наличие нейропатического компонента при ХПКР определяет более тяжелое и длительное течение болевого синдрома, в большей степени дезадаптирует больных и снижает качество жизни.
6. Препарат габапентин наиболее эффективен в отношении редукции именно нейропатического компонента боли. На фоне лечения отмечена положительная динамика клинических характеристик нейропатической боли и параметров нейрофизиологических показателей НФР и НВП. Это свидетельствует о целенаправленном действии габапентина в отношении центральных механизмов боли (центральная сенситизация) и указывает на целесообразность применения габапентина для лечения именно нейропатического компонента боли при ХПКР.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Клиническими критериями для назначения габапентина являются: представленность нейропатического компонента боли (по данным опросников ОЖ и РатОйеа), преобладание жгучей, стреляющей боли, боли по типу ударов электрическим током, аллодинии, парестезии, гиперестезии, положительного теста Ласега и перекрёстного теста Ласега, высокая интенсивность боли (> 8 баллов по ВАШ).
2. Для уточнения ноцицептивного и нейропатического компонентов боли при ХПКР можно использовать исследование ноцицептивного флексорного рефлекса и ноцицептивных вызванных потенциалов. При наличии нейропатического компонента отмечается снижение порога НФР (< 9 мА) и повышение амплитуды компонента НВП Р4К4 (> 57 мкВ). При преобладании
ноцицептивного компонента эти параметры остаются в пределах нормы. При определении нейропатического компонента боли целесообразно назначение габапентина.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Данилов А.Б., Жаркова Т.Р. Фармакотерапия препаратом залдиар болевого синдрома при диабетической полинейропатии. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - Москва. - 2007.-№9 -С. 27-29.
2. Данилов А.Б., Жаркова Т.Р. Фармакотерапия болевого синдрома при диабетической полинейропатии препаратом залдиар. // Русский медицинский журнал. - Москва - 2007 - том 15-№24-С. 1816-1819.
3. Данилов А.Б., Жаркова Т.Р. Применение габапентина в лечении болевого синдрома при пояснично-крестцовой радикулопатии. // Материалы XIV Российской научно-практической конференции «Невропатическая боли». - Казань - 29-31 мая 2008 - том 15- №1-2 - С 77-78.
4. Данилов А.Б., Жаркова Т.Р. Фармакотерапия габапентином болевого синдрома при диабетической полиневропатии. // Consilium Medicum. -2009-том 11- №2 -С 47-49.
5. Данилов А.Б., Фролов А.А., Жаркова Т.Р. Оценка функционального состояния сегментарного и супрасегментарного отделов ноцицептивной системы у пациентов с хронической пояснично-крестцовой радикулопатией. // Антибиотики и химиотерапия -Спецвыпуск (Материалы к Юбилейной конференции «30 лет ФППОВ»), - 2009 - № спец - том 54- №3-4 - С 123-124.
6. Данилов А.Б., Жаркова Т.Р., Фролов А.А. Нейропатический компонент при радикулопатии: диагностика и лечение. // Тезисы Национального конгресса «Неотложные состояния в неврологии». - Москва - 2-3 декабря 2009 - С 242-245.
7. Данилов А.Б., Жаркова Т.Р. Хроническая радикулопатия: новые возможности терапии. // Русский медицинский журнал - Специальный выпуск «Болевой синдром». - Москва - 2010 - том 18 - № спец - С. 1519.
8. Жаркова Т.Р. Особенности болевого синдрома при хронической радикулопатии. // Лечение заболеваний нервной системы - Тезисы научной конференции молодых учёных 6-й ежегодной конференции «Вейновские чтения». - Москва - 4-5 февраля 2010 - С. 45- 46.
Подписано в печать 04.05.2010г. Заказ № 1510 тираж 100шт Печать офсеткая. Типография «Реглет» ИНН 7710566869 115230, Москва, Зубовский бульвар, 13 (495) 708-33-83 www.reglet.ru
Оглавление диссертации Жаркова, Татьяна Ренатовна :: 2010 :: Москва
Введение.
ГЛАВА I. Обзор литературы.
1.1. Современное состояние проблемы изучения радикулопатии.
1.1.1. Исторические аспекты радикулопатии.
1.1.2. Эпидемиология радикулопатии.
1.1.3. Патофизиологические аспекты радикулопатии.
1.1.4. Клиническая картина пояснично-крестцовой радикулопатии.
1.1.5. Психологические аспекты радикулопатии.
1.2. Исследование функционального состояния ноцицептивной системы.
1.3. Фармакотерапия радикулопатии.
ГЛАВА II. Материал и методы исследования.
2.1. Материал исследования.
2.2. Методы исследования.
2.2.1. Клинико-неврологическое обследование.
2.2.2. Психометрическое тестирование.
2.2.3. Оценка болевого синдрома.
2.2.4. Нейрофизиологическое обследование.
2.3. Статистическая обработка материала.
2.4 Схема проведения исследования.
ГЛАВА III. Клинико-неврологическая характеристика пациентов с ХПКР.
ГЛАВА IV. Психологическая характеристика пациентов с ХПКР.
ГЛАВА V. Нейрофизиологическая характеристика пациентов с ХПКР.
5.1. Электронейрография.
5.2. Ноцицептивный флексорный рефлекс.
5.3. Ноцицептивные вызванные потенциалы.
ГЛАВА VI. Клинико-психо-нейрофизиологические соотношения при ХПКР
6.1. Влияние длительности болезни на клинико-психо-физиологические характеристики.
6.2. Влияние количества эпизодов обострения на клинико-психо-физиологические характеристики.
6.3. Влияние времени возникновения боли на клинико-психофизиологические характеристики ХПКР.
6.4. Влияние интенсивности боли на клинико-психофизиологические характеристики ХПКР.
6.5. Влияние уровня депрессии и тревоги на клинико-психофизиологические характеристики ХПКР.
6.6. Влияние клинико-психологических показателей на функциональное состояние ноцицептивной и антиноцицептивной систем при ХПКР.
6.7. Клинико-психологические показатели в группах с преобладанием ноцицептивного и нейропатического компонента болевого синдрома.
ГЛАВА VII. Результаты лечения препаратом Тебантин (габапентин).
Введение диссертации по теме "Нервные болезни", Жаркова, Татьяна Ренатовна, автореферат
Лечение пациентов с хронической пояснично-крестцовой радикулопатией (ХПКР) представляет серьезную проблему. Очень часто, учитывая низкую эффективность консервативной терапии, этих пациентов необоснованно оперируют по поводу грыж межпозвоночных дисков, что приводит к персистированию боли («синдром неудачной операции на позвоночнике» (failed back surgery syndrome)). Фармакотерапия боли при радикулопатии проводится в основном препаратами НПВП и зачастую остается малоэффективной.
Предложенный в последние годы подход к анализу боли с позиции выделения ноцицептивного и* нейропатического компонентов обусловлен прежде всего возможностью дифференцированной фармакотерапии. В многочисленных исследованиях показано, что в лечении ноцицептивной боли (активация болевых рецепторов) наиболее эффективны простые анальгетики и НПВП, тогда как при нейропатическом типе боли, (поражение соматосенсорной нервной системы) эти препараты малоэффективны и рекомендуются антиконвульсанты, антидепрессанты, лидокаин.
Современные патофизиологические представления позволяют рассматривать боль при радикулопатии ~ как смешанный синдром, где присутствуют как ноцицептивный, так и нейропатический компоненты.
Исходя из возможности проведения дифференцированной терапии ноцицептивного и нейропатического типов боли стало понятным, что при смешанных синдромах важно оценить представленность этих компонентов с целью проведения рациональной фармакотерапии.
Результаты недавних эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что у пациентов с дискогенной радикулопатией нейропатический компонент боли встречается до 35% случаев [66].
Подчеркивается, что традиционная консервативная терапия у этих больных, включая НПВП, малоэффективна.
Однако в настоящее время методы диагностики этих компонентов разработаны недостаточно четко. Остается неясной роль нейропатического компонента боли в отношении течения, тяжести, курабельности, психологической адаптации, качества жизни больных с радикулопатиями. Трудным вопросом для врача является объективизация болевого феномена. Для этого используются специальные методики, которые пока не вошли в рутинную практику. Информация о специфических клинических и физиологических коррелятах ноцицептивного и нейропатического компонентов болевого синдрома при хронической дискогенной радикулопатии ограничена. Нерешенными являются аспекты, касающиеся механизмов формирования боли, функционального состояния сегментарных и церебральных систем при ХПКР. Остаются неуточненными положения о целесообразности и эффективности антиконвульсантов в терапии боли при ХПКР.
Решение этих вопросов может способствовать уточнению механизмов формирования боли при ХПКР и разработке дифференцированных эффективных подходов в лечении этой патологии.
Цель исследования
Определение роли ноцицептивных и нейропатических механизмов в формировании боли при пояснично-крестцовой радикулопатии.
Задачи исследования
1. Анализ клинических особенностей болевого синдрома при хронической пояснично-крестцовой радикулопатии.
2. Оценка соотношения ноцицептивного и нейропатического компонентов болевого синдрома при пояснично-крестцовой радикулопатии.
3. Анализ психологических особенностей пациентов с болевым синдромом при хронической пояснично-крестцовой радикулопатии.
4. Оценка функционального состояния систем контроля боли при хронической пояснично-крестцовой радикулопатии
5. Анализ взаимосвязи между клиническими, нейрофизиологическими особенностями, морфологическими изменениями, данными экспериментально-психологических методов исследования
6. Оценка эффективности применения 7 габапентина в лечении хронического болевого синдрома при пояснично-крестцовой радикулопатии, уточнение его влияния на различные компоненты болевого синдрома
Научная новизна работы
Наличие нейропатического компонента при ХПКР определяет более тяжелое и длительное течение болевого синдрома, в большей степени дезадаптирует больных и снижает качество жизни.
Впервые проведено комплексное нейрофизиологическое исследование, которое позволило уточнить механизмы формирования боли при ХКПР. Показано, что нарушения функционального состояния антиноцицептивной системы и формирование центральной сенситизации по данным исследования ноцицептивного флексорного рефлекса и ноцицептивных вызванных потенциалов характерны для нейропатического компонента боли и коррелируют с его выраженностью.
Препарат габапентин оказывает отчетливое положительное действие преимущественно на нейропатический компонент в структуре смешанного болевого синдрома при хронической радикулопатии и в меньшей степени влияет на характеристики ноцицептивного компонента. Применение габапентина в терапии ХПКР изменяет функциональное состояние ноцицептивных и антиноцицептивных системы, приводя к уменьшению центральной сенситизации и уменьшению интенсивности боли.
Практическая значимость
Для определения компонентов боли рекомендовано использовать клинический анализ, опросники Ратс1е1ес1:. Продемонстрирована возможность использования комплексного нейрофизиологического исследования для уточнения нарушений характерных для нейропатического компонента боли. Ноцицептивные вызванные потенциалы выявляют гиперактивность ноцицептивной системы на церебральном уровне, а исследование ноцицептивного флексорного рефлекса выявляет снижение порогов боли и ноцицептивного флексорного рефлекса, что указывает на недостаточность антиноцицептивной регуляции. При выявлении подобных нарушений целесообразно применение габапентина.
Предложена дифференцированная терапия боли при ХПКР с учетом наличия ноцицептивного и нейропатического компонентов. Уточнены предикторы эффективности применения габапентина.
Положения, выносимые на защиту
1. Нейропатический компонент боли разной степени выраженности встречается у 90% пациентов и определяет более тяжелое и длительное течение болевого синдрома, в большей степени дезадаптирует больных и снижает качество жизни.
2. В формировании боли при ХПКР существенную роль играют механизмы центральной сенситизации и недостаточность антиноцицептивных систем мозга. Эти нарушения наиболее характерны для пациентов с выраженным нейропатическим компонентом боли.
3. Габапентин эффективен в отношении редукции именно нейропатического компонента боли. Диагностика нейропатического компонента при радикулопатии имеет важное значение с точки зрения дифференцированной фармакотерапии.
Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-физиологический анализ болевого синдрома при пояснично-крестцовой радикулопатии"
Выводы
1. Болевой синдром при ХПКР клинически неоднороден и характеризуются высокой интенсивностью (более 7 баллов по ВАШ), наличием жгучей (52%), стреляющей (62%), сжимающей (62,7%), давящей (66,7%), ноющей (61%) боли, боли по типу прохождения электрического тока (68%). Парестезии встречаются у 84% пациентов, аллодиния у 43%. Положительный симптом Ласега выявляется у 65% пациентов, положительный перекрёстный симптом Ласега - у 41% пациентов.
2. Нейропатический компонент боли у пациентов с ХПКР имеет частую представленность, выявляется с помощью опросника Pain Detect - у 65% , а с помощью DN4 - у 90%. Он характеризуется большей частотой, тяжестью и длительностью болевого синдрома. Клинически нейропатический компонент отличается высокой интенсивностью боли (более 8 баллов по ВАШ), преобладанием жгучей, стреляющей боли, боли по типу ударов электрическим током, аллодинией, парестезией, гиперестезией, наличием положительного теста Ласега и перекрёстного теста Ласега. Ноцицептивный компонент клинически характеризуется преобладанием ноющей боли, более высокой степенью мышечно-тонического синдрома.
3. При преобладании нейропатического компонента у пациентов с ХПКР отмечено достоверно большее повышение уровня реактивной и личностной тревожности, депрессии, нарушений сна по сравнению с группой с преобладанием ноцицептивного компонента. Это свидетельствует о тесной связи нейропатического компонента боли с нарушениями в эмоционально-аффективной сфере, что целесообразно учитывать в терапии.
4. Нейрофизиологически нейропатический компонент характеризуется снижением порога боли, порога рефлекса, повышением амплитуды позднего компонента ноцицептивных вызванных потенциалов P4N4, что свидетельствует о развитии центральной сенситизации и недостаточности антиноцицептивной супрасегментарной регуляции. Для ноцицептивного компонента характерны нормальные пороги НФР и амплитуды поздних компонентов НВП, что указывает на отсутствие грубых нарушений функционального состояния систем контроля боли.
5. Нейропатический компонент боли ассоциирован с большей частотой и длительностью болезни, более высокой интенсивностью болевого синдрома, более высокими показателями уровня депрессии и тревожности, низкими порогами боли и рефлекса, более высокими амплитудами поздних компонентов вызванных потенциалов. В целом наличие нейропатического компонента при ХПКР определяет более тяжелое и длительное течение болевого синдрома, в большей степени дезадаптирует больных и снижает качество жизни.
6. Препарат габапентин наиболее эффективен в отношении редукции именно нейропатического компонента боли. На фоне лечения отмечена положительная динамика клинических характеристик нейропатической боли и параметров нейрофизиологических показателей НФР и НВП. Это свидетельствует о целенаправленном действии габапентина в отношении центральных механизмов боли (центральная сенситизация) и указывает на целесообразность применения габапентина для лечения именно нейропатического компонента боли при ХПКР.
Практические рекомендации
1. Клиническими критериями для назначения габапентина являются: представленность нейропатического компонента боли (по данным опросников БЖ и РатБе1ес1), преобладание жгучей, стреляющей боли, боли по типу ударов электрическим током, аллодинии, парестезии, гиперестезии, положительного теста Ласега и перекрёстного теста Ласега, высокая интенсивность боли (> 8 баллов по ВАШ).
2. Для уточнения ноцицептивного и нейропатического компонентов боли при ХПКР можно использовать исследование ноцицептивного флексорного рефлекса и ноцицептивных вызванных потенциалов. При наличии нейропатического компонента отмечается снижение порога НФР (< 9 мА) и повышение амплитуды компонента НВП Р4№ (> 57 мкВ). При преобладании ноцицептивного компонента эти параметры остаются в пределах нормы. При определении нейропатического компонента боли целесообразно назначение габапентина.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Жаркова, Татьяна Ренатовна
1. Болевые синдромы в неврологической практике/Под ред. Вейна A.M. — М.:МЕДпресс-информ, 2001.
2. Вершинина СВ., Вейн A.M., Колосова O.A., Вознесенская Т.Г. Условная негативная волна при мигрени. // Журн. невропатол. и психиатр, им. С.СКорсакова, 1996; 3: 125-128.
3. Гнездицкий В.В. Вызванные потенциалы мозга. // МЕДпресс-информ., 2003.
4. Гэлли P.JL, Спайт Д.У., Симон P.P. Неотложная ортопедия. Позвоночник. //Москва «Медицина»., 1995.
5. Данилов А.Б., Давыдов О.С. Нейропатическая боль, 2007.
6. Данилов А.Б., Данилов А.Б., Вейн A.M. Ноцицептивный флексорный рефлекс: метод изучения мозговых механизмов контроля боли. // Журн. невропатол. и психиатр, им. С.С.Корсакова.- 1996.- 1.-е. 101-107.
7. Зенков J1.P., Мельничук П.В. Центральные механизмы афферентации человека. -М.: Медицина, 1985,272 с.
8. Зенков JI.P., Ронкин М.А. Функциональная диагностика нервных болезней. -М: Медицина, 2004.
9. Крыжановский Г.Н. Общая патофизиология нервной системы. -М.: Медицина, 1997,352 с.
10. Крыжановский Г.Н. Центральные механизмы патологической боли. // Журн. неропатол. и психиатр., 1999; 12: 4-7.
11. Кукушкин M.JL Общая патология боли. М.: Медицина, 2004,144 с.
12. Кукушкин M.JI. Патофизиологические механизмы болевых синдромов. //Боль, 2003; 1(1): 5-12.
13. Кукушкин M.JL, Хитров Н.К. Общая патология боли. М.: Медицина. 2004.
14. Лиманский Ю.П. Основные принципы функциональной организации ноцицептивных и антиноцицептивных систем мозга. // Физиол. журн., 1989;2:110-121.
15. Марко Мументалер, Хейнрих Маттле. Неврология// МЕДпресс-информ, 2007.
16. Мелзак Р. Загадка боли. М.: Медицина, 1981,231 с.
17. Минор Л.С. Краткая терапия нервных болезней (для студентов и врачей). М.: Издание студенческой медицинской издательской комиссии, 1910.-180 с.
18. Новиков A.B., Яхно H.H. Синдром рефлекторной симпатической дистрофии. // Журн. неврол. и психиатр, им. С.С.Корсакова, 1994; 5: 103-107.
19. Подчуфарова Е.В. «Болевое поведение при хронических болевых синдромах пояснично-крестцовой локализации» .// РМЖ.- 2003,- Т. 11.- № 25.- С. 32-37.
20. Полушкина Н.Р., Яхно H.H. Центральная боль. // Журн. неропатол. и психиатр, им. С.С.Корсакова, 1996; 5: 108-112.
21. Райгородский Д.Я. Практическая психодиагностика. Бахрах-М, 2004. - 672 с.
22. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTIKA. М.: Медиа Сфера, 2003.-312 с.
23. Решетняк В.К., Кукушкин М.Л. Боль: физиологические и патофизиологические аспекты. // В кн.: Актуальные вопросы патофизиологии (избранные лекции). / Ред.: Б.Б. Мороз М., Медицина, 2001, 354-389.
24. Торопина Г.Г. Центральные механизмы афферентации при синдромах хронической нейрогенной боль, диссертация на соискание учёной степени д.м.н., 2004.
25. Чурюканов В.В., Кукушкин M.JI. О влиянии соматосенсорнои коры на развитие деафферентационного болевого синдрома. // Бюл. экспер. биол., 1993; 5: 473-475.
26. Штульман Д.Р., Левин О.С. Неврология. Справочник практического врача.//М.:МЕДпресс-информ, 2008.
27. Штульман Д.Р., Попелянский Я.Ю. и др. Заболевания периферической нервной системы. В книге - Болезни нервной системы. Под ред. Яхно Н.Н. и др.-М.-Мед. 1995; т.1, глава 6, с. 394-545.
28. Яхно Н.Н. Болезни нервной системы (Руководство для врачей).// Медицина, 2005; том 1, с. 107-125.
29. Angela Starkweather, Herbert L.Neural-Immune Interactions: Implications for Pain Management in patients mith Low Back Pain and Sciatica.; 2005.
30. Bach SM, Holten KB.Guideline update: what's the best approach to acute low back pain? J Fam Pract. 2009 Dec;58(12):El.
31. Backonja M, Glanzman RL.Gabapentin dosing for neuropathic pain: evidence from randomized, placebo-controlled clinical trials. Clin Ther. 2003 Jan;25(l):81-104.
32. Bajrovic F, Sketelj J: Extent of nociceptive dermatomes in adult rats is not primarily maintained by axonal competition. Exp Neurol 1998, 150(1): 115-21.
33. Baron R., Binder A. How neuropathic is sciatica? The mixed pain concept. Orthopade., 2004 May;33(5):568-75.
34. Belgrade MJ. Following the clues to neuropathic pain. Destribution and other leads reveal the cause and the treatment approach. // Postgrad. Med., 1999; 106(6): 127-140.
35. Besson J. The neurobiology of pain // Lancet. 1999. - Vol. 353. - P. 1610-1615; Marchettini P. Muscle pain: animal and human experimental and clinic studies //Muscle and Nerve. - 1993. - Vol. 16. - P. 1033-1039.
36. Bingel U, Tracey I. Imaging CNS modulation of pain in humans.Physiology (Bethesda). 2008 Dec;23:371-80.
37. Birklein F. Mechanism-based treatment principles of neuropathic pain. Fortschr Neurol Psychiatr. 2002 Feb;70(2):88-94.
38. Bolay H., Moskovitz M.A. Mechanisms of pain modulation in chronic syndroms /Neurology, 2002; 59(Suppl.2): S2-S7.
39. Bonica J.J. The management of pain Philadelphia: Lea and Febiger.,1990,2120p.
40. Bove GM, Ransil BJ, Lin HC, Leem JG: Inflammation induces ectopic mechanical sensitivity in axons of nociceptors inner-vating deep tissues. J Neurophysiol 2003, 90(3): 1949-55.
41. Bove GM, Saheen A, Bajwa Z: Subjective nature of lower limb radicular pain. J Manipulative Physiol Ther 2005, 28(l):12-4. 6(2):106-15. Neurosci 2000, 20(7):2742-8.
42. Brisby H. Pathology and possible mechanisms of nervous system response to disc degeneration. J Bone Joint Surg Am. 2006 Apr;88 Suppl 2:68-71.
43. Brooks J, Tracey I. From nociception to pain perception: imaging the spinal and supraspinal pathways.J Anat. 2005 Jul;207(l): 19-33.
44. Bromm B., Chen A.C.N. Brain electrical source analysis of laserevoked potencials in response to painful trigeminal nerve stimulation // Electroencephalogr. Clin.Neurophysiol 1995; 95: 14-26.
45. Bromm B., Lorenz J. Neurophysiological evaluation of pain. //Electroencephalogr. Clin.Neurophysiol, 1998; 107:227-253.
46. Bromm B., Treede R.D. Human cerebral potentials evoked by C02 laser stimuli caused pain. // Exp. Brain. Res. 1987; 67: 153-162.
47. Casey KL., Beydoun A., Boivie J. et al. Laser-evoked cerebral potentials and sensory function in patients with centrai pain. // Pain, 1996; 64(3): 485-491.
48. Casey KL., Monoshima S., MORROW TJ, Koeppe R.A. Comparison of human cerebral activation pattern during cutaneus warmth, pain anddeep cold pain. III. Neurophysiol., 1996; 76: 571-581.
49. Cesaro P., Amsallem B., Organization of the medial and intralaminar nuclei of the thalamus ¡hypothesis on their role on the onset of certain central pain. // J. Neurol. (Paris, fre), 1986; 142(4): 297-302.
50. Chen Q., King T., Vanderah T.W. et al. Differencial blockade of nerve injure-induced thermal and tactile hypersensitivity by systematically administered brane-penetrating and peripherally restricted local anesthetics. // J. Pain., 2004: 5(5): 281-289.
51. Cheng JK, Chiou LC. Mechanisms of the antinociceptive action of gabapentin // J Pharmacol Sci. 2006. Vol. 100. - P. 471-486.
52. Coghill R.C, Talbot J.D., Evans A.C. et al. Destributed processing of pain and vibration by human brain. // J. Neurosci, 1994; 14: 4095-4108.
53. Craig A.D., Reiman E.M., Evans A., Bushnell E.C. Functional imaging of an illusion of pain. // Nature, 1996; 384: 258-260.
54. Craig A. D., A new version of thalamic desingibition hypothesis of central pain.//Pain Forum, 1998; 7(1): 1-14.
55. Crawford H.J., Hypnothic analgesia. // J Clin. Exp. Hypn., 1998; 46(1): 92-132.
56. Cruccu G, Truini A. Tools for assessing neuropathic pain. PLoS Med.2009 Apr 7;6(4):el000045.
57. Davis KD, Taub E, Duffner F, Lozano AM, Tasker RR, Houle S, Dostrovsky JO. Activation of the anterior cingulate cortex by thalamic stimulation in patients with chronic pain: a positron emission tomography study. J Neurosurg. 2000 Jan;92(l):64-9.
58. Dowman R, Darcey TM. SEP topographies elicited by innocuous and noxious sural nerve stimulation. III. Dipole source localization analysis. Electroencephalogr Clin Neurophysiol. 1994 Sep;92(5):373-91.
59. Dowman R, Schell S. Evidence that the anterior cingulate and supplementary somatosensory cortices generate the pain-related negative difference potential. Clin Neurophysiol. 1999 Dec;l 10(12):2117-26.
60. Edgar MA, Park WM. Induced pain patterns on passive straight-leg raising in lower lumbar disc protrusion. A prospective clinical, myélographie and operative study in fifty patients. J Bone Joint Surg Br. 1974 Nov;56-B(4):658-67.
61. Freynhagen R, Baron R. The evaluation of neuropathic components in low back pain. Curr Pain Headache Rep. 2009 Jun; 13(3): 185-90.
62. Freynhagen R, Baron R, Gockel U, Toile TR. painDETECT: a new screening questionnaire to identify neuropathic components in patients with back pain. Curr Med Res Opin. 2006 0ct;22(10):1911-20.
63. Garcia-Larrea L, Convers P, Magnin M, André-Obadia N, Peyron R, Laurent B, Mauguiére F.Laser-evoked potential abnormalities in central pain patients: the influence of spontaneous and provoked pain. Brain. 2002 Dec;125:2766-81.
64. Gatchel R.J., Gardea M.A. Lower back pain: psychosocial issues. Their importance in predicting disability, response to treatment and search for compensation // Neurologic clinics. 1999. - Vol.17. - P.149-166.
65. Gilron I, Bailey JM, Tu D, Holden RR, Jackson AC, Houlden RL.Nortriptyline and gabapentin, alone and in combination for neuropathic pain: a double-blind, randomised controlled crossover trial. Lancet. 2009 Oct 10;374(9697): 1252-61. Epub 2009 Sep 30.
66. Gottrup H, Juhl G, Kristensen AD, Lai R, Chizh BA, Brown J, Bach FW, Jensen TS. Chronic oral gabapentin reduces elements of central sensitization in human experimental hyperalgesia // Anesthesiology. 2004. - Vol. 101. - P. 1400-1408.
67. Haldeman S. Low back pain. Current Physiologic Concepts// Neurologic Clinics.- 1999.-Vol. 17.-N1.-P. 1-15.
68. Hansson P., Fields H., Hill R., Marchettini P., eds. Neuropathic Pain: Pathophysiology and Treatment, Progress in Pain Research and Management. Vol. 21. Seattle, WA: IASP Press; 2001: 151-167.
69. Hsu MM, Kung JC, Shyu BC. Evoked responses of the anterior cingulate cortex to stimulation of the medial thalamus.Chin J Physiol. 2000 Jun 30;43(2):81-9.
70. Hua SE, Garonzik IM, Lee JI, Lenz FA. Microelectrode studies of normal organization and plasticity of human somatosensory thalamus.J Clin Neurophysiol. 2000 Nov;17(6):559-74.
71. H. von Luschka. Die Halbgelenke des Menschlichen Korpers. Berlin: G. Reimer, 1858
72. Iatridis JC, MacLean JJ, Roughley PJ, Alini M. Effects of mechanical loading on intervertebral disc metabolism in vivo. J Bone Joint Surg Am. 2006 Apr;88 Suppl 2:41-6.
73. Itomi K, Kakigi R, Maeda K, Hoshiyama M: Dermatome versus homunculus; detailed topography of the primary somato-sensory cortex following trunk stimulation. Clin Neurophysiol 2000, 111(3):405-12.
74. Jensen M.C., Brant-Zawadzki M.N., Obuchowski N. et al. Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people without back pain // New England Journal of Medicine. 1994. - Vol.331. -P.69-73.
75. J.Flor H. Cortical reorganisation and chronic pain: implications for rehabilitation. Rehabil Med. 2003 May;(41 Suppl):66-72.
76. Kakigi R, Shibasaki H, Kuroda Y, Neshige R, Endo C, Tabuchi K, Kishikawa T. Pain-related somatosensory evoked potentials in syringomyelia.Brain. 1991 Aug;114 ( Pt 4):1871-89.
77. Kanda M, Mima T, Xu X, Fujiwara N, Shindo K, Nagamine T, Ikeda A, Shibasaki H. Pain-related somatosensory evoked potentials can quantitatively evaluate hypalgesia in Wallenberg's syndrome.Acta Neurol Scand. 1996 Aug;94(2):131-6.
78. Kaplan H.I., Sadock B.J., Grebb J.A. Kaplan and Sadock's synopsis of psychiatry: behavioral sciences, clinical psychiatry Baltimore, Williams & Wilkins, 1994. - 1257.
79. Kiss ZH, Dostrovsky JO, Tasker RR. Plasticity in human somatosensory thalamus as a result of deafferentation. Stereotact Funct Neurosurg. 1994;62(1- Electroencephalogr Clin Neurophysiol. 1997 Jul;104(4):290-5.
80. Lai J., Hunter J.C., Porreca F. The role of Voltage-gate sodium channels in neuropathic pain. // Curr. Opin. Neurobiol., 2003; 13(3): 291-297.
81. Last AR, Hulbert K.Chronic low back pain: evaluation and management. Am Fam Physician. 2009 Jun 15;79(12): 1067-74.
82. Latremoliere A, Woolf CJ. Central sensitization: a generator of pain hypersensitivity by central neural plasticity. J Pain. 2009 Sep;10(9):895-926.
83. Lenz FA, Rios M, Zirh A, Chau D, Krauss G, Lesser RP. Painful stimuli evoke potentials recorded over the human anterior cingulate gyrus. J Neurophysiol. 1998 Apr;79(4):2231-4.
84. Lewin GR, Moshourab R. Mechanosensation and pain. J NeurobioL 2004 C)ct;61(l):30-44.
85. Lewis RA, Said G. Tackling neuropathic pain: different perspectives of clinicians and investigators. Neurology. 2008 Apr 29;70(18): 1582-3.
86. Lubetzki C. Axonal problems in demyelinating pathologies: role of inflammation and demyelinization. Rev Neurol (Paris). 2009 Apr; 165.
87. Luo F, Wang JY. Neuronal nociceptive responses in thalamocortical pathways. Neurosci Bull. 2009 Oct;25(5):289-95.
88. Manchikanti L, Boswell MV, Singh V, Derby R, Fellows B, Falco FJ, Datta S, Smith HS, Hirsch JA; ASIPP. Comprehensive review of neurophysiologic basis and diagnostic interventions in managing chronic spinal pain. Pain Physician. 2009 Jul-Aug;12(4).
89. Manchikanti L, Singh V, Datta S, Cohen SP, Hirsch JA; Comprehensive review of epidemiology, scope, and impact of spinal pain: 2009 Jul-Aug; 12(4):E35-70. 2005 Mar;114(l-2):29-36.
90. McLachlan EM, Janig W, Dcvor M, Michaclis MPcriphcral nerve injury triggers noradrenergic sprouting within dorsal root ganglia.Nature. 1993 Jun 10;363(6429):543-6.
91. Mulleman D, Mammou S, Griffoul I, Watier H, Goupille P. Pathophysiology of disk-related sciatica. I.~Evidence supporting a chemical component Joint Bone Spine. 2006 Mar;73(2):151-8.
92. Murphy DR, Hurwitz EL, Gerrard JK, Clary R. Pain patterns and descriptions in patients with radicular pain: Does the pain necessarily follow a specific dermatome? Chiropr Osteopat. 2009 Sep 21;17:9.
93. Nakashima K, Yokoyama Y, Shimoyama R, Shimoda M, Wang Y, Sakuma K, Kusumi M, Takahashi K. Clinical usefulness of electrically elicited pain-related evoked potentials.Electromyogr Clin Neurophysiol. 1996 Jul-Aug;36(5):305-10.
94. Nicolelis MA, Katz D, Krupa DJ. Potential circuit mechanisms underlying concurrent thalamic and cortical plasticity .Rev Neurosci. 1998 Jul-Dec;9(3):213-24.
95. Nitta H, Tajima T, Sugiyama H, Moriyama A: Study on dermatomes by means of selective spinal nerve block. Spine 1993, 18(13):1782-6.
96. Novakovic S.D., Tzoumaka E., McGivem J.G. et al. Distribution if the tetrodotQxin-resistant sodium channel PN3 in rat sensory neurons in normal and neuropathic condition. //J. Neurosci., 1998; 18:2174-2187.
97. O'Connor AB, Dworkin RH.Treatment of neuropathic pain: an overview of recent guidelines. Am J Med. 2009 0ct;122(10 Suppl):S22-32.
98. Ohara S, Anderson WS, Lawson HC, Lee HT, Lenz FAEndogenous and exogenous modulators of potentials evoked by a painful cutaneous laser (LEPs). ActaNeurochir Suppl. 2006;99:77-9.
99. Olausson H, Marchand S, Bittar RG, Bernier J, Ptito A, Bushnell MC. Central pain in a hemispherectomized patient.Eur J Pain. 2001;5(2):209-17.
100. Omoigui S: The biochemical origin of pain—proposing a new law of pain: the origin of all pain is inflammation and the inflammatory response. Part 1 of 3-a unifying law of pain. Med Hypotheses 2007,,69(l):70-82.
101. Oostdam EM, Duivenvoorden HJ Description of pain and the degree to which the complaints fit the organic diagnosis of low back pain. Pain. 1984 Jan; 18(1):71-82.
102. Pearce JM. A brief history of sciatica.//Spinal Cord.- 2007 Sep;45(9):592-6.
103. P. Poiraudeau, V. Foltz. Value of the bell test and the hyperextension test for diagnosis in sciatica associated with disc herniation: comparison with Lasegue's sign and the crossed Lasegue's sign. 2001 Apr;40(4):460-6.
104. Quante M, Hauck M, Gromoll M, Hille E, Lorenz J.Dermatomal laser-evoked potentials: a diagnostic approach to the dorsal root. Norm data in healthy volunteers and changes in patients with radiculopathy. Eur Spine J. 2007 Jul;16(7):943-52.
105. Quante M, Lorenz J, Hauck M. Laser-evoked potentials: prognostic relevance of pain pathway defects in patients with acute radiculopathy. Eur Spine J. 2009 Sep 24.
106. Rao K.C.V., Williams J.P., Lee B.C.P. MRI and CT of the spine. -Baltimore, Williams and Wilkins. 1994. - P.129-210.
107. RebainR, BaxterGD, McDonoughS A systematic review of the passive straight leg raising test as a diagnostic aid for low back pain (1989to2000). (2002)Neurophysioll 11:17-22.Spine27:E388-E395.
108. J. M. Rhee, Michael Schaufele and William A. Abdu Radiculopathy and the Herniated Lumbar Disc. Controversies Regarding Pathophysiology and Management 2006;88:2070-2080. J Bone Joint Surg Am.
109. Ríos M, Treede R, Lee J, Lenz FA. Direct Evidence of Nociceptive Input to Human Anterior Cingulate Gyrus and Parasylvian Cortex.Curr Rev Pain. 1999;3(4):256-264.
110. Roberts S, Evans H, Trivedi J, Menage J. Histology and pathology of the human intervertebral disc. J Bone Joint Surg Am. 2006 Apr;88.
111. Roelofs PD, Deyo RA, Koes BW, Schölten RJ, van Tulder MW.Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for low back pain: an updated Cochrane review. Spine (PhilaPa 1976). 2008 Jul 15;33(16): 1766-74.
112. Rommel O, Maercklin A, Eichbaum A, Kuprian A, Jäger G. Hemisensory impairment in neuropathic pain following chronic radiculopathy.// Schmerz. 2005 Feb;19(l):59-64.
113. Rowe L.J. Imaging of mechanical and degenerative syndromes of the lumbar spine //Clinical anatomy and management of low back pain / Ed. Giles L.G.F. Oxford, Butterworth-Heinemann, 1997. -P.275-313.
114. Saldaña MT, Navarro A, Pérez C, Masramón X, Rejas J. Patient-reported-outcomes in subjects with painful lumbar or cervical radiculopathy treated with pregabalin: evidence from medical practice in primary care settings. Rheumatol Int. 2009 Oct 2.
115. Sandrini G, Serrao M, Rossi P, Romaniello A, CruccuG, WillerJ C. The lower limb flexion reflex in humans. // Prog.Neurobiol. 2005;77:353-95.
116. Scholz J, Mannion RJ, Hord DE, Griffin RS, Rawal B, Zheng H, Scoffings D, Phillips A, Guo J, Laing RJ, Abdi S, Decosterd I, Woolf CJ. A novel tool for the assessment of pain: validation in low back pain. PLoS Med. 2009 Apr 7;6(4):el000047.
117. Segerdahl M. Multiple dose gabapentin attenuates cutaneous pain and central sensitisation but not muscle pain in healthy volunteers // Pain. 2006. - Vol. 125, N. l.-P. 158-164.
118. Serra J, Sola R, Quiles C, Casanova-Molla J, Pascual V, Bostock H, Valls-Solé J.C-nociceptors sensitized to cold in a patient with small-fiber neuropathy and cold allodynia. Pain. 2009 Aug 21.
119. Sills GJ. The mechanisms of action of gabapentin and pregabalin. Curr Opin Pharmacol. 2006 Feb;6(l):108-13.
120. Skljarevski V, Ramadan N.M. The nociceptive flexion reflex in humans-review article // Pain. 2002. - Vol. 96. - P. 3-8.
121. Smart KM, Blake C, Staines A, Doody C. Clinical indicators of 'nociceptive', 'peripheral neuropathic' and 'central' mechanisms of musculoskeletal pain. A Delphi survey of expert clinicians. Man Ther. 2009 Aug 11.
122. Spangfort EV. The lumbar disc herniation. A computer-aided analysis of2,504 operations. Acta Orthop Scand Suppl. 1972;142:1-95.
123. Stacey BR, Treede RD, Turk DC, Wallace MS.Pharmacologic management of neuropathic pain: evidence-based recommendations. . Pain. 2007 Dec 5;132(3):237-51. Epub 2007 Oct 24.
124. Summers B, Malhan K, Cassar-Pullicino V. Low back pain on passive straight leg raising: the anterior theca as a source of pain. Spine (Phila Pa 1976). 2005 Feb l;30(3):342-5.
125. Suzuki R, Rahman W, Hunt SP, Dickenson AH. Descending facilitatory control of mechanically evoked responses is enhanced in deep dorsal horn neurones following peripheral nerve injury .Brain Res. 2004 Sep 3; 1019(1-2):68-76.
126. Thelander U, Fagerlund M, Friberg S, Larsson S.Straight leg raising test versus radiologic size, shape, and position of lumbar disc hernias. Spine (Phila Pa 1976). 1992 Apr;17(4):395-9.
127. Tran TD, Inui K, Hoshiyama M, Lam K, Kakigi R. ConductionNvelocity of the spinothalamic tract following C02 laser stimulation of C-fibers in humans.Pain. 2002 Jan;95(1-2): 125-31.
128. Treede RD, Jensen TS, Campbell JN, Cruccu G, Dostrovsky JO, Griffin JW, Hansson P, Hughes R, Nurmikko T, Serra J. Neuropathic pain: redefinition and a grading system for clinical and research purposes. Neurology. 2008 Apr 29;70(18):1630-5.
129. Treede RD, Kief S, Holzer T, Bromm B. Late somatosensory evoked cerebral potentials in response to cutaneous heat Stimuli.Electroencephalogr Clin Neurophysiol. 1988 Nov;70(5):429-41.
130. Van Dillen LR, Sahrmann SA, Norton BJ, Caldwell CA, Fleming DA, McDonnell MK, Woolsey NB. Reliability of physical examination items used for classification of patients with low back pain. Phys Ther. 1998 Sep;78(9):979-88.
131. Waddell G., Main CJ. Illness behavior // The back pain revolution/ Ed. Waddell G.- Edinburgh, Churchill Livingstone,1999. P. 155-173.
132. Ware J.E., Kosinski M., Keller S.D. SF-36 Physical and Mental Health Summary Scales: A User's Manual // The Health Institute, New England Medical Center. Boston, Mass.-1994.
133. Weng HR, Lee JI, Lenz FA, Schwartz A, Vierck C, Rowland L, Dougherty PM. Functional plasticity in primate somatosensory thalamus following chronic lesion of the ventral lateral spinal cord//Neuroscience. 2000;101(2):393-401.
134. Wilier JC, Boureau F, Albe-Fessard D. Futher studies on the role of afferent input from relatively large diameter fibers in transmission of nociceptive messages in humans. Brain Res 1983;278:318-21.
135. Wiffen PJ, McQuay HJ, Edwards JE, Moore RA. Gabapentin for acute and chronic pain // Cochrane Database Syst Rev. 2005. - Vol. 3.
136. Woolf C.J., Mannion R. Neuropathic pain: aetiology, symptoms, mechanisms and management.// Lancet ,1999; 353: 1959-1964.
137. Woolf CJ, Shortland P, Coggeshall RE. Peripheral nerve injury triggers central sprouting of myelinated afferents.Nature. 1992 Jan 2;355(6355):75-8.
138. Xin SQ, Zhang QZ, Fan DH. Significance of the straight-leg-raising test in the diagnosis and clinical evaluation of lower lumbar intervertebral-disc protrusion. J Bone Joint Surg Am. 1987 Apr; 69(4):517-22.
139. Yildirim K, Deniz O, Gureser G, Karatay S, Ugur M, Erdal A, Senel K. Gabapentin monotherapy in patients with chronic radiculopathy: the efficacy and impact on life quality. J Back Musculoskelet Rehabil. 2009; 22(1): 17-20.