Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Клинико-физиологические признаки высокой вероятности развития сердечных дизритмий при ЛОР операциях у детей

На правах рукописи

ТУНЯН 1 -

Наира Тиграновна

КЛИНИКО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ВЫСОКОЙ ВЕРОЯТНОСТИ РАЗВИТИЯ СЕРДЕЧНЫХ ДИЗРИТМИЙ ПРИ ЛОР ОПЕРАЦИЯХ У ДЕТЕЙ

14.00.04 - болезни уха, горла, носа 14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2002

Работа выполнена в Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте уха, горла, носа и речи МЗ РФ.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Цветков Э.А. доктор медицинских наук, профессор Часнык В.Г.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Киселев A.C. доктор медицинских наук, профессор Пуринь В.И.

Ведущая организация - Санкт-Петербургский Медицинский Университет им. акад. И.П. Павлова.

Защита состоится 13 июня 2002 года в_часов на заседании

Диссертационного Совета /Д.208.091.01/ при Санкт-Петербургском НИИ уха, горла, носа и речи МЗ РФ по адресу: 198013, Санкт-Петербург, ул.Бронницкая, д.9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи МЗРФ.

Автореферат разослан « » 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

старший научный сотрудник Дроздова М.В.

/rj з. уоз - so

/> D Я £ <— Ч J> 7 /

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность вопроса. Оценка вероятности развития угрожающих жизни сердечных дизритмий во время оперативного лечения заболеваний уха, горла и носа у детей является одной из актуальных задач клинической медицины. Известными предпосылками к этому могут считаться анатомо-физиологические особенности иннервации операционного поля, индивидуальные характеристики рефлекторной активности, обусловленные состоянием надсегментарных и сегментарных механизмов регуляции деятельности внутренних органов, особенности оказания анестезиологического пособия (Сагалович Б.М., 1967; Фоломеев В.Н., 1992; Cotton et al., 1995). Клинический опыт подтверждает: частота кардиологических осложнений при операциях на гортани в 10 раз выше, чем при общехирургических вмешательствах (Strong et ah, 1974).

Кроме чисто практических задач, решение которых, несомненно, оказало бы существенное влияние на принципы формирования показаний и противопоказаний к оперативному лечению, выбор тактики предоперационной подготовки и метода обезболивания, интерес представляют и теоретические проблемы, связанные, независимо от формулировки конкретных целей, в первую очередь, с анализом индивидуальных стереотипов управления деятельностью внутренних органов, установившихся под влиянием особенностей онтогенетического развития ребенка.

Общеизвестно, что стереотипы управления деятельностью внутренних органов находят свое отражение в наборе клинических и анатомо-физиологических признаков, составляющих совокупность индивидуальных характеристик внешнего облика, в том числе, - строения лицевого черепа, особенностей вегетативной регуляции, в частности, вегетативного статуса и реактивности, особенностей анамнеза, в частности, имеющих отношение к раннему неонатальному периоду (Часнык В.Г., 1994). Известно также, что особенности сопротивления

воздухоносных путей обеспечивают индивидуальную изменчивость стереотипов управления деятельностью сердца (Цветков Э.А., 1994; Фадеева И.А., 1997). Результаты исследований, проведенных Рязанцевым C.B. (1983, 1987), убедительно доказавшим существенную роль ринобронхиального рефлекса в формировании паттерна рефлекторной регуляции вентиляции легких у больных бронхиальной астмой с сопутствующей патологией носа и придаточных пазух, позволяют предположить существование значительно более сложных закономерностей регуляции ритма сердца и артериального давления, чем можно было бы предположить на основании только описаний их в терминах тригеминального и ларингеального рефлексов. Впервые Климанцевым С.А. (1994) доказано, что патологический процесс в полости носа изменяет структуру ритма, сердца.

Более того, естественное становление паттерна рефлекторной регуляции внутренних органов в онтогенезе позволяет предположить возможность и целесообразность направленного воздействия на деятельность сердца посредством проведения тех или иных оперативных мероприятий в области ЛОР органов, известным примером, чего является долгосрочная нормализация ритма сердца после адено- и тонзиллэктомии (устранение патологического тонзиллокардиального рефлекса).

Таким образом, разработка комплекса клинико-физиологических маркеров, информативных с точки зрения прогнозирования развития угрожающих жизни дизритмий при операциях на ЛОР органах у детей, является весьма актуальной.

Цель исследования. Разработка комплекса клинико-физиологических признаков, информативных для прогнозирования развития угрожающих жизни сердечных дизритмий при операциях на ЛОР органах у детей.

Задачи исследовании.

1. Определение круга патологии, могущей представлять интерес для достижения цели, разработка принципов ее кодирования и формирование структуры баз данных.

2. Разработка формализованных карт обследования, и определение уровней иерархии звеньев сбора медицинских данных, оптимизация информационных матриц.

3. Выявление основных методов оперативных вмешательств на ЛОР органах, вероятно приводящих к развитию угрожающих жизни аритмий.

А. Изучение исследуемых процессов в терминах математического моделирования и разработка решающих правил для прогнозирования угрожающих жизни дизритмий.

,„ Научная новизна исследования. У детей, подвергаемых оперативному лечению по поводу ЛОР патологии, впервые исследован и разработан комплекс клинико-физиологических характеристик структуры ритма сердца и клинико-анамнестических признаков, описывающий их состояние в интраоперационном периоде. Выявлены прогностические признаки развития сердечных дизритмий, а также взаимосвязь различных видов ЛОР операций с характеристиками ритма сердца.

Практическая значимость и реализация работы.

1. Разработана формализованная карта наблюдения детей с патологией ЛОР органов, требующих хирургического лечения, в интраоперационном периоде.

2. В комплексной оценке вероятности развития сердечных дизритмий при операциях на ЛОР органах у детей предложен, апробирован и внедрен метод анализа структуры ритма сердца.

3. Обоснована возможность и методика прогнозирования развития сердечных дизритмий у детей с ЛОР патологией в интраоперационном периоде.

Положения, выносимые на защиту.

1. Оценка доли объясненной дисперсии характеристик структуры ритма сердца является методом, пригодным для предсказания развития пароксизмально развивающихся состояний.

2. Характеристики структуры ритма сердца в соотнесении с традиционными параметрами оценки состояния пациента могут быть использованы в качестве критериев оценки вероятности развития сердечных дизритмий во время оперативного лечения ЛОР органов у детей.

Материалы диссертации доложены на 19-й международной конференции молодых оториноларингологов (Санкт-Петербург, 2000), 48-й научно-практической конференции молодых ученых -оториноларингологов и логопатологов (Санкт-Петербург, 2001), пленарном заседании Санкт-Петербургского научного медицинского оториноларингологического общества (2001), на 1-ой международной конференции молодых врачей (Ереван, 2001).

По теме диссертации опубликованы 5 научных работ.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 141 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 2-х глав собственных исследований, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 114 источников отечественных и 62 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 16 рисунками и 16 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Работа основана на результатах клинического наблюдения, обследования и хирургического лечения детей с различной ЛОР патологией.

Для решения поставленных в работе задач нами было обследовано 222 детей, находившихся на лечении в ЛОР клинике СПбГПМА, из которых 196 были оперированы по поводу патологии ЛОР органов (основная группа) и 26 - оперированы по поводу пахово-мошоночных грыж (группа сравнения).

Распределение детей с ЛОР патологией по возрасту и полу представлено в табл. 1.

Таблица 1.

Распределение детей основной группы по возрасту и полу

Возраст Мальчики Девочки Всего

2-7 лет 53 31 84

7-12 лет 29 24 53

12- 16 лет 32 27 59

Всего 114 82 196

В основной группе преобладали дети в возрасте от 2 до 7 лет - 84 человека (табл.1).

В табл.2, показано распределение детей по видам ЛОР патологии

Таблица 2.

Распределение детей основной группы в зависимости от патологии

Группы больных по нозологическим формам Мальчики Девочки Всего

Патологии глотки 66 44 110

Патологии гортани 18 16 34

Патологии носа и придаточных пазух 18 13 31

Патологии уха 11 8 19

Патология пищевода 1 1 2

Всего 114 82 196

В группу патологии глотки были включены дети с гипертрофией глоточной миндалины различной степени или с хроническим аденоидитом, требующих хирургического лечения, что составило 108 человек, из которых 13 с гиперплазией небных миндалин и 10 с хроническим декомпенсированным тонзиллитом, кроме этого сюда же включено по 1 случаю ангиофибромы носоглотки и папилломатоза небных миндалин.

В группу патологии гортани были включены дети с хроническим Рубцовым стенозом гортани 13 человек, с ювенильным папилломатозом гортани 21 случая и 1 ребенок с врожденным пороком гортани.

Третья группа включала в себя следующие виды патологий носа и околоносовых пазух: искривления носовой перегородки 17 человек,

вазомоторные и гипертрофические риниты 5 человек, переломы костей носа со смещением 2 случая и 7 случаев различных форм синуитов.

Патология уха представлена 3-мя случаями острого отита и 15-ю случаями хронического отита, как мезотимпанита, так и эпитимпанита. В одном случае было инородное тело уха.

Патология пищевода включала 2 случая инородного тела пищевода.

Таблица 3.

Распределение детей основной группы в зависимости от вида анестезии.

Виды анестезии Мальчики Девочки Всего

Оротрахеальный наркоз 93 64 157

Назофарингеальный наркоз 12 12 24

Масочный наркоз 1 1 2

Наркоз через трахеостому 6 5 11

Внутривенный наркоз 2 0 2

Всего 114 82 196

В зависимости от вида анестезии дети основной группы были распределены на 5 подгрупп (табл.3). Из табл.3 видно, что преобладал оротрахеальный вид анестезии - 158 человек, реже всего применялся внутривенный и масочный наркоз по 2 человека.

Клинические и лабораторные данные оценивали по истории болезни.

1. Клинико-анамнестический статус описывали традиционными заключениями педиатра, хирурга, кардиолога и других узких специалистов (по показаниям), формируемыми с использованием рутинных лабораторных и инструментальных методов исследования, включающих в себя клинический и биохимический анализ крови, ЭКГ, рентгенографию и пр., а также данные физикального исследования.

2. Адекватность анестезии, операционный статус оценивали традиционно, а также в терминах анализа структуры ритма сердца.

Ряды длительностей 100 кардиоциклов, регистрируемых в одном из стандартных отведений электрокардиомонитором в режиме "on-line", анализированы с помощью специально разработанной программы

"RHYTHM" (Часнык В.Г.,1994) расчета характеристик гистограммы, автокорреляционной функции, функции спектральной плотности мощности. При этом вычисляли следующие показатели: К10 (коэффициент относительной вариабельности ритма сердца), Ml (среднее выборочное значение интервала RR в массиве из 100 кардиоциклов ЭКГ), S1 (выраженность недыхательных составляющих первого порядка в спектре ритма сердца), S2 (выраженность недыхательных составляющих второго порядка в спектре ритма сердца), S3 (выраженность дыхательных составляющих в спектре ритма сердца), Т1 или IN (индекс напряжения по Баевскому P.M., 1962).

Регистрация кардиоритмограмм проводилась одновременно с данными клинического и лабораторного наблюдения девять раз в течении всего периоперационного периода:

Этап 0-за сутки до операции.

Этап 1 - после премедикации, в условиях операционной.

Этап 2-в момент введения в наркоз.

Этап 3 —в момент выхода из наркоза.

Этап 4-на следующие сутки после операции.

Этапы 5, 6, 7, 8 - в момент различных манипуляций, в зависимости от вида хирургического лечения.

С целью выявления значимых анамнестических, клинических и лабораторно-инструментальных признаков, оказывающих влияние на характеристики ритма сердца, была разработана и оптимизирована формализованная карта. Вся собранная информация была реализована и трансформирована в виде электронной базы данных на персональном компьютере (EXCEL 2000). Статистическую обработку материала производили с использованием программных средств пакета STATISTICA v5,5 for Windows (StatSoft Inc.). Графическое представление полученных результатов получали с использованием пакета Microsoft Word 2000.

С помощью многофакторного анализа (пошаговое регрессионное моделирование, корреляционный анализ, регрессионный анализ, дисперсионный анализ АЖ)УА) выявляли наличие связи между изучаемыми признаками, динамикой характеристик структуры ритма сердца и ее достоверности, добивались наиболее полного объяснения дисперсии характеристик ритма сердца (управляемые переменные) и клиникб-анамнестических признаков, связанных с ЛОР патологией (управляющие переменные), строили решающие правила, пригодные для прогнозирования хода операции, течения анестезии, развития сердечных дизритмий.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

С целью оценки связи характеристик структуры ритма сердца с видом патологии, способом оказания анестезии и типом оперативного лечения исследование проведено в 4 этапа:

1. исследована динамика характеристик структуры ритма сердца у детей при оперативном лечении патологии, не относимой к компетенции хирурга-оториноларинголога;

2. исследована динамика характеристик структуры ритма сердца при оперативном лечении патологии, относимой к компетенции хирурга-оториноларинголога;

3. исследована обусловленность динамики характеристик структуры ритма при оперативном лечении ЛОР патологии индивидуальными анатомо-физиологическими особенностями ребенка, видом патологии, типом оперативного лечения и способом оказания анестезии;

4. сформулированы решающие правила для прогнозирования течения оперативного периода и планирования анестезии у детей при операциях на ЛОР органах.

Всем детям основной группы до операции регистрировали электрокардиограмму в стандартных отведениях. Анализ ЭКГ проводили в соответствии с общепринятым протоколом. В частности, определяли длительность интервалов ПИ, (ЖБ, РС2 и ОТ. Анализ встречаемости аномальных паттернов ЭКГ в группе из 196 детей выявил, что более 1/3 детей с хирургической ЛОР патологией имеют деформации паттерна ЭКГ. Это, безусловно, предполагает и высокую вероятность возникновения неуправляемых отклонений частоты и ритмичности сердечных сокращений во время оперативного лечения ЛОР органов.

В попытке более полного описания связей характеристик деятельности сердца с наличием хирургической ЛОР патологии отдельно были исследованы параметры структуры ритма сердца у детей до оперативного вмешательства. Некоторые результаты исследования представлены в табл. 4.

Таблица 4.

Зависимость основных характеристик

структуры сердечного ритма и ЛОР патологии у детей

ЛОР патология Характеристики ритма сердца р-1еуе1 Знак корреляции

М1 0 0,002 —

Патология глотки ГО 0 0,003 —

БО 0 0,03 +

Патология носа К10 0 М1 0 0,003 0,001 + +

Искривление носовой перегородки М1_0 0,03 +

ГО 0 0,001 +

Патология уха 0 0,04 +

БЗ 0 0,0008 +

Данные, представленные в таблице 4, свидетельствуют о наличии достоверных связей характеристик структуры ритма сердца с наличием хирургической ЛОР патологии. Наиболее настораживающими с точки зрения вероятности развития угрожающих жизни сердечных дизритмий являются изменения, сопутствующие патологии носа.

Дальнейшие исследования были направлены на выявление закономерностей изменения паттерна структуры ритма сердца в ходе оперативного лечения ЛОР патологии у детей.

С целью оценки вероятности развития сердечных дизритмий при проведении хирургических манипуляций на различных ЛОР органах была исследована динамика значений доли объясненной дисперсии характеристик ритма' сердца по ходу ЛОР операций. Так как планировалось исследование достаточно редких жизнеугрожающих дизритмий нами предполагалось, что мы можем не встретить эти дизритмии в ходе работы, в связи, с чем был применен дизайн эксперимента, который не предполагал бы обнаружение самой дизритмии, но определял бы вероятность регистрации известных значений конкретных характеристик ритма сердца. Доля объясненной дисперсии определяемая в ходе регрессионного моделирования фактически определяет вероятность регистрации значения исследуемого признака. Доля объясненной дисперсии 80% и более для большинства биологических процессов считается достаточным с точки зрения точности.

Некоторые результаты исследования представлены на рис. 1-4:

105

65

85

о 75 le

85 55 <И

Рис. 1. Динамика доли объясненной дисперсии относительной вариабельности ритма сердца по ходу ЛОР операций

На графике (рисД) видно, что доля объясненной дисперсии относительной вариабельности ритма сердца за сутки до операции

Urt« Plot (ixpliinan.STA в/So)

составляет 55%, после премедикации 51%, на 5-ом, 6-ом, 7-ом этапах операций доля объясненной дисперсии составляет от 93% до 99, но на 8-ом этапе хирургического лечения, который соответствует периоду наложения швов или тампонаде, который соответствует периоду наложения швов или тампонаде при операциях носа и придаточных пазух, доля объясненной дисперсии составляет 53%.

ип»Р1оЦ«хр1«)пст вТАв^вО

Рис. 2. Динамика доли объясненной дисперсии средней длительности кардиоцикла по ходу ЛОР операций

Представленная на рис.2 динамика длительности кардиоцикла по ходу операции свидетельствует о крайней степени неустойчивости процесса управления частотой сердечных сокращений. Доля объясненной дисперсии средней длительности кардиоцикла на протяжении исследования имеет различные значения, причем если за день до операции и после премедикации она составляет от 90% до 92%, то затем на момент введения в наркоз (этап 2) она уменьшается до 44%, на 6-ом и 8-ом этапах интраоперационного периода доля объясненной дисперсии равна 36% и 69% соответственно.

Un» Plot(íxpliincfn.STA6w*8c)

Рис. 3. Динамика доли объясненной дисперсии недыхательных волн 2-го порядка по ходу ЛОР операций

На данном графике (рис. 3) видно, что доля объясненной дисперсии недыхательных волн 2-го порядка, отражающие влияния в цепи регуляции системного артериального давления, на протяжении всего обследования (кроме 8-го этапа - 85%) составляет от 39% до 75%, что свидетельствует о низкой предсказуемости величины артериального давления, а, следовательно, вероятность падения артериального давления на соответствующих этапах операции достаточно велика.

Un* Plot(«xp(iii\cm.STA®H0c)

Рис. 4. Динамика доли объясненной дисперсии дыхательных волн по ходу ЛОР операций

Динамика доли объясненной дисперсии дыхательных волн, представленная на рис. 4, свидетельствует о существенном снижении ее после премедикадии (44%), после введения в наркоз (38%), последующем увеличении на 5-ом, 6-ом этапах операции с последующим повторном снижении на 7-ом и 8-ом этапах непосредственно хирургических вмешательств (43%, 27% соответственно).

Сравнивая значения доли объясненной дисперсии основных характеристик ритма сердца контрольной и основной групп можно отметить, что эти значения, в основном, больше 80% при грыжесечениях и значительно ниже во время операций при различной ЛОР патологии, что предполагает высокий риск развития сердечных дизритмий при проведении оперативного вмешательства на ЛОР органах по общепринятым в настоящее время программам.

Следующим этапом было более детальное раздельное исследование операций на ЛОР органах. Результаты динамики доли объясненной дисперсии характеристик ритма сердца (К 10, М1, 82) полученные при операциях на носу и придаточных пазухах оказались наиболее настораживающими и были отображены в виде графиков (рис.5-7).

Рис. 5. Динамика доли объясненной дисперсии относительной вариабельности ритма сердца по ходу операции в полости носа На рис.5 доля объясненной дисперсии относительной вариабельности ритма сердца на 1-ом, 5-ом, 7-ом этапах составляет больше 80%, а на 2-ом, 3-ем, 6-ом и 8-ом этапах имеет нулевое значение, что

120 100 80 60 40 20 о

свидетельствует о крайней степени неустойчивости процесса управления относительной вариабельности ритма сердца: 6-ой этап чаще всего соответствовал отсепаровке мягких тканей, а 8-ой - передней тампонаде.

.. Рис. 6. Динамика доли объясненной дисперсии средней длительности кардиоцикла по ходу операции в полости носа

На рис. 6 отображена динамика доли объясненной дисперсии средней длительности кардиоцикла по ходу операции на носу и придаточных пазухах, где ее значения меньше 80% на следующих этапах: 2-ой — момент введения в наркоз, 3-ий - выход из наркоза, 4-ый -через сутки после оперативного вмешательства, 7-ой - удаление патологических образований, в случае же подслизистой резекции носовой перегородки - удаление искривленных участков перегородки.

Рис. 7. Динамика доли объясненной дисперсии недыхательных волн 2-го порядка по ходу операции в полости носа.

На данном графике (рис. 7) видно, что доля объясненной дисперсии недыхательных волн 2-го порядка на протяжении всего обследования (кроме 2-го этапа - 82%) составляет от 0 до 71%, следовательно, вероятность падения артериального давления на соответствующих этапах операции достаточно велика, также как при операциях на ЛОР органах, в целом.

В результате математического моделирования был получен комплекс решающих правил для прогнозирования развития сердечных дизритмий.

Два из этих решающих правил - для случаев оперативного лечения патологии коса и гортани, на наш взгляд, пригодны для практической оценки вероятности развития сердечных дизритмий (табл. 5,6).

Таблица 5.

Комплекс признаков высокой вероятности развития

угрожающей жизни сердечной дизритмии при операциях па носе

Прогноз перед операцией Прогноз на 5-6 этапах операции

Наличие патологии неонатального возраста Мужской пол

Малая длина тела при рождении Увеличение значения $>2

Наличие хронического гастродуоденита Увеличение значения Б!

Наличие воронкообразной деформации грудной клетки

Состояние носовой перегородки перед операцией

Увеличение относительной длительности интервала ОТ ЭКГ в покое перед операцией

Наличие миграции водителя ритма сердца в покое перед операцией

Увеличение значения К10 в покое перед операцией

Увеличение М1 в покое перед операцией

Таблица 6.

Комплекс признаков высокой вероятности развития

угрожающей жизни сердечной дизритмии при операциях на гортани

Прогноз перед операцией Прогноз на 5-6 этапах операции

Наличие патологии неонатального возраста Ранний возраст

Недоношенность Женский пол

Наличие гастроэзофагеалыюго рефлюкса Энцефалопатия в анамнезе

Наличие кривошеи Увеличение количества лимфоцитов в периферической крови

Ранний возраст начала ЛОР заболевания Увеличение значения Б2

Увеличение длительности С^ЯБ ЭКГ в покое перед операцией Увеличение значения Б1

Увеличение значения К10 в покое перед операцией

Увеличение М1 в покое перед операцией

Увеличение значения $2

Решающие правила используются в 2 этапа. Выявление признаков,

перечисленных в 1-ой графе таблицы, позволяет еще до операции предположить развитие угрожающих жизни дизритмий с вероятностью 43% и 32% в случае операций в полости носа и на гортани соответственно. Достоверное увеличение выраженности недыхательных периодических составляющих спектра на 5-6 этапе операции у мальчиков увеличивает эту вероятность в случае операций на носе до 63%, а в случае операций на гортани у девочек, с ранним началом заболевания гортани, имевших энцефалопатию в раннем онтогенезе и имеющих увеличение количества лимфоцитов на момент операции - до 45%.

В решающих правилах использованы возрастные нормативные значения для характеристик ритма сердца по Часныку В.Г (1991), показателей крови, характеристик электрокардиограммы по общепринятым стандартам.

19

ВЫВОДЫ

1. В популяции детей в возрасте от 2 до 16 лет, имеющих хроническую хирургическую ЛОР патологию, миграция водителя ритма сердца встречается у 4,6% детей, относительное увеличение PQ-интервапа ЭКГ

- у 5,6% детей, относительное уменьшение длительности PQ-интервала

- у 20%, относительное увеличение QT-интервала ЭКГ - у 6,7% детей.

2. Характеристики структуры ритма сердца в комплексе с характеристиками раннего анамнеза и признаками наличия сопутствующей патологии целесообразно использовать для прогнозирования развития угрожающих жизни дизритмий при операциях на ЛОР органах у детей, в том числе и в случаях, когда нарушения ритма сердца не были выявлены в предоперационном периоде.

3. Регрессионное моделирование с оценкой доли объясненной дисперсии средней длительности кардиоцикла, относительной вариабельности ритма сердца и ее спектральных составляющих, соответствующих волнам Mayer, целесообразно использовать для прогнозирования развития угрожающих жизни дизритмий во время операций на ЛОР органах у детей.

4. Наличие хронической ЛОР патологии в существенной степени определяет паттерн рефлекторной регуляции ритма сердца, что находит отражение в деформации структуры ритма сердца, зарегистрированного до оперативного лечения.

5. Увеличение выраженности спектральных составляющих ритма сердца, соответствующих волнам Mayer, и уменьшение относительной вариабельности ритма являются наиболее устойчивыми признаками угрожающей жизни деформации паттерна рефлекторной регуляции деятельности сердца при оперативном лечении патологии ЛОР органов у детей, непосредственно предшествуя асистолии.

6. При использовании общепринятых протоколов анестезии и манипуляций в операционном поле наиболее опасными с точки зрения развития угрожающих жизни дизритмий являются этапы 5-7 - это разрез или отсепаровка мягких тканей, удаление патологических образований или искривленных участков носовой перегородки, смена эндопротеза при прямой ларингоскопии, непосредственно вазогомия, аденогомия, при операциях , на ухе вскрытие антрума.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексном интраоперационном мониторинге оценки вероятности развития сердечных дизритмий при ЛОР операциях

" у детей может быть рекомендовано использование, разработанного нами в ходе исследования, аппаратно-программного комплекса.

2. Для оптимизации индивидуальных программ оперативного лечения целесообразно использовать комплекс характеристик структуры ритма сердца, включающий в себя среднюю длительность кардиоцикла, коэффициент относительной вариабельности ритма, мощность спектральных составляющих в дыхательном и недыхательном диапазоне, оцениваемый с помощью разработанных нами в ходе исследования решающих правил.

3. Для оценки вероятности развития угрожающих жизни сердечных дизритмий в интраоперационном периоде целесообразно использовать разработанные нами решающие правила.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Heart rhythm structure in prediction of life threatening events during ENT surgeries in children // Тез. докл.19-ая Международная конференция молодых оториноларингологов / СПб, 2000 (соавт. с Часнык В.Г., Фадеевой И.А., Андронниковым В.Ю.).

2. Peculiarity of a heart rhythm structure aftached to the ENT surgeries of the children // American Society of Pediatric otolaryngology 16th Annual ASPO Meeting / Scottsdale Arizona, 2000 (соавт. с Часнык В.Г., Тихомировой И.А.).

3. Анализ структуры ритма сердца в прогнозировании сердечных дизритмий при операциях на ЛОР органах у детей // Новости оториноларингологии и логопотологии - 2001 - №1. - С.103-107. (соавт. с Часнык В.Г., Тихомировой И.А.).

4. Особенности структуры ритма сердца при операциях на ЛОР органах у детей//Тез. докл. 1-ая Межрегиональная научно-практичная конференция «НСЭ и реабилитация в педиатрии» / СПб., 2001

5. Prediction of cardial disrhytmes development during ear, nose and throat organs surgeries in children // Тез. докл. International Young Medics'Conference devoted to the 1700 anniversary of the Christianity in Armemenia - Yerevan, 2001- C.131-132. (соавт. с Цветковым Э.А.)

Лицензия ЛР № 040815 от 22.05.97

Подписано в печать с оригинал - макета042002. Объем 1 усл. п. л. Гарнитура тайме. Бумага офсетная. Печать ризогр- Тираж 100 экз. Заказ 6 Отпечатано в отделе оперативной полиграфии НИИХ СПбГМУ. (СПб., Университетский пр., 2).