Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Клинико-физиологические особенности органов и тканей полости рта у больных с психогенными расстройствами

На правах рукописи

ГАГАРИНА Татьяна Юрьевна

КЛИНИКО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ ПОЛОСТИ РТА У БОЛЬНЫХ С ПСИХОГЕННЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ

14. 00. 21 - стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в Северном государственном медицинском университете

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ -доктор медицинских наук профессор ЗЕНОВСКИЙ Владимир Павлович

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук профессор заслуженный деятель науки РФ ФЁДОРОВ Юрий Андреевич

доктор медицинских наук профессор ИОРДАНИШВИЛИ Андрей Константинович

Ведущая организация - Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад. И.О. Павлова

Защита состоится 22 ноября 2004 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002 09 в Военно-медицинской академии имени СМ. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени СМ. Кирова.

Автореферат разослан октября 2004 г.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА доктор медицинских наук профессор КИСЕЛЁВ Алексей Сергеевич

гоо5-ч

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

В связи с неблагоприятной социально-экономической ситуацией, нестабильностью общественных структур наблюдается тенденция к росту нервно-психических нарушений, переживанию

актуализации психофизических ресурсов, а нередко и превышающим возможности последних, предъявляющих значительные требования к психологической устойчивости людей (Асмолов А.Г., 1994; Конопкин О.А., 1996; Вассерман Л.И.,1999).

фрустрирующих факторов создаёт кумулятивный эффект, вызывая психическую напряженность и провоцируя развитие дезадаптационных нарушений.

Значение психического фактора в этиологии болезни особенно наглядно обнаруживается при рассмотрении психогенных расстройств. Ю.А. Александровский (1997) определяет психогенные заболевания как класс психических расстройств, вызванных воздействием на человека неблагоприятных психических факторов. К ним относятся реактивные психозы, психосоматические нарушения, неврозы, аномальные реакции (патохарактерологические и невротические)- и психогенное развитие личности. Кроме того, посещение стоматолога, являясь одним из наиболее ярких примеров эмоционального стресса, усиливает и обостряет имеющиеся нервно-психические нарушения у пациентов, что чрезвычайно осложняет диагностику стоматологических заболеваний, их течение, проведение манипуляций и достижение желаемого результата.

Зависимость возникновения патологической ситуации в полости рта от общего состояния организма в настоящее время не вызывает сомнений. Так, доказана поражаемость зубов кариесом при ряде соматических заболеваний (Пахомов Г.Н., 1974; Максименко Е.И.,1976; Смирнова Т.А., 1983; Юнусов Ю.Х. и другие, 1987), в том числе пои некотооых нарушениях

состояний, характеризующихся повышенным уровнем

Воздействие длительно существующих социальных

вегетативной нервной системы (Хитров Ю.В., 1973). В формировании патологического процесса в тканях пародонта ряд авторов усматривают возможную патогенетическую роль дисфункции вегетативной нервной системы и ЦНС (Федоров Ю.А., Лампусова А.И., Казакова О.В., 1989; Логинова Н.К., Воложии О.И., 1995). Отмечена взаимосвязь возникновения клиновидных дефектов зубов с заболеваниями центральной нервной системы (Махмудханов СМ., 1968; Грошиков М.И., 1985; Федоров Ю.А., Дрожжина В.А., Рубежова Н.В., Рыбальченко О.В., 1996).

Однако, учитывая:

♦ важность проблем, связанных со значительным количеством пациентов с психогенными расстройствами, в том числе и на стоматологическом приеме;

♦ недостаточную исследованность влияния факторов нервно-психического напряжения на функциональное состояние зубочелюстной системы;

♦ значимость изучения влияния личностных особенностей пациентов на клинику, лечение и прогнозирование стоматологических заболеваний для возможности рекомендовать психотерапевтические методы в системе комплексного лечения стоматологических заболеваний, настоящее исследование актуально.

Работа выполнена в рамках Региональной научно-технической программы «Здоровье населения Европейского Севера» и имеет государственный регистрационный номер ГР 01200102471.

Цель и задачи исследования

Целью исследования явилось установление особенностей стоматологического и психологического статуса пациентов с психогенными расстройствами, разработка рекомендаций по экспресс-диагностике, выявлению и определению тактики ведения пациентов с нарушением психической адаптации.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить психологические и психофизиологические особенности больных с психогенными расстройствами для уточнения степени выраженности дезадаптивных нарушений.

2. Оценить стоматологический статус у больных с психогенными расстройствами, установить характер и степень физиологических отклонений со стороны органов и тканей полости рта (определение основных показателей и свойств слюны, состояния тканей пародонта и слизистой оболочки полости рта, наличия некариозных поражений: клиновидных дефектов, стираемое™ зубов).

3. Изучить особенности вегетативной регуляции функций организма пациентов с психогенными расстройствами.

4. Оценить эффективность применения в условиях стоматологического приёма теста интегративной тревожности (ИТТ) и шкалы уровня невротической астении (УНА) в качестве экспресс-диагностических методик для оценки уровня психической дезадаптации.

5. Изучить влияние индивидуально-психологических характеристик пациентов на отношение к своему здоровью в целом, эффективность оказания специализированной стоматологической помощи, мотивацию на проведение стоматологических лечебно - профилактических мероприятий.

6. Обосновать целесообразность использования психотерапевтических методов для оптимизации оказания стоматологической помощи больным с психогенными расстройствами.

Научная новизна исследования

Впервые проведено изучение статуса органов и тканей полости рта и дана оценка психологических и психофизиологических особенностей больных, страдающих психогенными расстройствами, комплексом методов, охватывающих различные уровни адаптивных реакций.

Впервые использованы на стоматологическом приёме интегративный тест тревожности (ИТТ) (Бизюк А.П., Вассерман

Л.И., Иовлев Б.В., 1997) и шкала для психологической диагностики уровня невротической астении (УНА) (Вассерман Л.И., Вукс А.Я., Иовлев Б.В., Исурина Г.Л., Карпова Э.Б., Малкова Л.Д., Сергеев В.А., Губанова И.В.,1998). Они являются экспресс-диагностическими медико-психологическими инструментами для выявления уровня выраженности тревоги как ситуативной (реактивной) переменной и тревожности как личностно-типологической характеристики, для индивидуальных исследований уровня психической дезадаптации. А также для анализа основных факторов, влияющих на эмоциональное состояние испытуемого, для выявления степени выраженности астении невротического характера при оценке состояния нервно-психического здоровья. Это имеет существенное значение для выработки врачебной тактики, прогноза.

Полученные результаты и выводы способствуют реализации глубокого этиопатогенетического подхода к лечению стоматологических заболеваний на основе понимания роли мотивационной сферы, личностных установок и целей в развитии нарушений адаптации, состояний предболезни и болезни.

Научно-практическая значимость и внедрение результатов в

практику

1. Полученные сведения о психологических, психофизиологических особенностях пациентов с психогенными расстройствами позволяют выявить группу риска, требующую особого внимания врача-стоматолога при выборе тактики общения на стоматологическом приёме.

2. Психологические особенности пациентов с психогенными расстройствами позволяют прогнозировать отношение к стоматологическим манипуляциям и эффективность лечения.

3. Использование психологических экспресс-диагностических методик на стоматологическом приёме помогает врачу-стоматологу выявить нарушения психоэмоционального состояния пациентов.

4. Данные о психоэмоциональном состоянии пациентов позволяют осуществить дифференцированный подход в решении вопроса о необходимости его коррекции на стоматологическом приёме с целью уменьшить негативный эмоциональный фон, облегчить период адаптации.

5. Использование психотерапевтических методик позволяет снизить фармакологическую нагрузку на пациента.

Материалы диссертации о стоматологическом, психофизиологическом статусе больных с психогенными расстройствами, об особенностях подхода при оказании стоматологической помощи, о методах коррекции включены в лечебный и учебный процесс на кафедре терапевтической стоматологии СГМУ, на циклах усовершенствования врачей СГМУ, а также в практическое здравоохранение Вологодской, Мурманской областей и Республики Коми.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Выявление на стоматологическом приёме личностных, психофизиологических особенностей у больных с психогенными расстройствами позволяет определить группу риска относительно эффективности оказания стоматологической помощи и выбрать адекватный метод подготовки пациента к лечению.

2. Знание врачом-стоматологом психологических и психофизиологических особенностей пациентов с психогенными расстройствами необходимо для достижения максимального лечебного эффекта: устойчивые личностные характеристики больных с нарушениями психоэмоционального состояния являются важными прогностическими признаками эффективности оказания стоматологической помощи.

3. Подтверждены простота и эффективность интегративного теста тревожности (ИТТ) и шкалы для психологической диагностики уровня невротической астении (УНА) с целью выявления степени психической дезадаптации, а также для анализа основных факторов, влияющих на эмоциональное состояние пациента. Это

имеет существенное значение для выработки врачебной тактики, прогноза.

4. Целесообразность применения психотерапевтических методик на всех этапах оказания стоматологической помощи пациентам с психогенными расстройствами определяется нарушениями в системе психической адаптации.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на 59-й научной итоговой сессии СГМУ (2001 г.), на научно-практических конференциях СГМУ 2002, 2003 годов. Диссертация апробирована на проблемной комиссии по стоматологии СГМУ (24 декабря 2003 года).

Публикации

По результатам диссертации опубликовано 7 печатных

работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав с описанием объектов и методов исследования, результатов собственных наблюдений и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы, включающего 205 источников, из них 154 отечественных и 51 иностранный. Работа иллюстрирована 15 таблицами, 21 рисунком.

ОБЪЕКТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Всего нами обследовано 179 лиц женского пола. Экспериментальную группу составили 124 человека с различными проявлениями нарушений психической адаптации в возрасте от 25 до 55 лет (средний возраст 33,7+1,50).

По профессиональной принадлежности 124 обследуемых распределились следующим образом: педагоги - 81 чел. (65,2%),

лица, занимающие руководящие должности - 21 чел. (16,9%), сотрудники МЧС- 12 чел. (9,6%), работники торговли - 10 чел.

На момент обследования у испытуемых не наблюдалось симптомов декомпенсации психогенных расстройств и обострения хронических заболеваний, и за 6 месяцев до него ими не употреблялись психотропные препараты.

Группу сравнения составили 55 пациентов стоматологического приема эквивалентной возрастной группы без указанной патологии.

Данные о стоматологическом статусе вносили в карту, утвержденную ВОЗ (1997). Оценивались клиническое состояние слизистой оболочки полости рта, пародонта, твердых тканей зубов, нуждаемость в лечении, гигиеническое состояние. Индексную оценку состояния полости рта проводили с помощью определения:

♦ интенсивности кариеса по индексу КПУ;

♦ индекса гингивита (РМА) в модификации Parma (1960);

♦ пародонталыюго индекса (PI) no Russel (1956);

♦ индекса нуждаемости в лечении заболеваний пародонта CPITN (J. Ainamo et.al., 1982);

♦ индекса гигиены полости рта Фёдорова - Володкиной (1976).

При исследовании смешанной слюны определялись скорость слюноотделения, вязкость.

Исследовались вкусовая чувствительность, глоточный рефлекс, порог чувствительности пульпы зуба к электрическому току.

Оценку функционального состояния вегетативной нервной системы проводили с помощью метода

ритмокардиоинтервалографии по P.M. Баевскому (1979), адаптированного М.Б. Кубергером (1985).

Для исследования личностных характеристик, установок, некоторых психопатологических и психосоматических симптомов применялся стандартизованный метод исследования личности в модификации Л.И. Собчик (1998).

Для исследования эмоциональной сферы применялся восьмицветовой тест Люшера, адаптированный И.М. Дашковым и Е.А. Установим (1980).

Для выявления уровня выраженности тревоги как ситуативной переменной и тревожности как личностно-типологической характеристики применён экспресс-диагностический

интегративный тест тревожности (ИТТ) (Бизюк А.П., Вассерман Л.И., Иовлев Б.В., 1997).

Для оценки выраженности астении невротического характера использована шкала психологической диагностики уровня невротической астении (УНА) (Вассерман Л.И. и др., 1998).

Полученные значения исследованных параметров были занесены в электронную базу данных в среде Excel 2000 и подвергнуты статистической обработке с использованием прикладного пакета статистики SPSS-7.5.2, что включало в себя вычисление средних величин с определением достоверности по Стьюденгу, линейный корреляционный анализ no Pearson.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Первым этапом нашей работы явился анализ психологических и психофизиологических характеристик у больных с психогенными расстройствами, с которыми всё чаще сталкивается врач-стоматолог в практической работе, для уточнения степени выраженности дезадаптивных нарушений. В результате обследования были выделены две подгруппы: основная подгруппа (101 человек) и подгруппа с выраженными дезадаптационными нарушениями (23 человека).

В основной подгруппе по результатам теста СМИЛ повышение профиля по шкалам достоверности (F), сверхконтроля (I), пессимистичности (II), ригидности (VI) характеризовало наличие у пациентов внутренней напряжённости, эмоциональной неустойчивости, драматизации обстоятельств и своего отношения к ним (рис. 1, стр. 11). Дополняют эти выводы данные тестов Люшера, ИТТ, УНА.

Значение показателя вегетативного баланса в тесте Люшера даёт основание полагать, что в основной подгруппе нарушение психической адаптации, снижение устойчивости к стрессогенным факторам происходит на фоне преобладания симпатического отдела вегетативной нервной системы. У обследованных данной подгруппы обнаружен более низкий показатель моды (Мо) по кардиоинтервалограмме. Это также являлось косвенным доказательством более высокого тонуса у них симпатической нервной системы.

1_РК1234567890 Шкалы СМИЛ

Рис.1. Усреднённые профили СМИЛ в исследуемых группах 1 - основная подгруппа; 2 - подгруппа с выраженными проявлениями психической дезадаптации; 3 - группа сравнения.

Профиль второй подгруппы характеризовался высокими показателями по шкалам СМИЛ (рис. 1). Большинство из них располагалось выше коридора нормы. Повышение профиля по шкалам достоверности F, пессимистичности II и социальной интроверсии 0 характеризовало высокий уровень тревоги в

сочетании с явлениями депрессии, соматическими жалобами. Поведение было ориентировано на сочувствие, внимание и поддержку со стороны окружающих. Высокий профиль по шкале сверхконтроля I свидетельствовал о соматизации тревоги. Повышение профиля по шкале импульсивности IV могло говорить о том, что соматическая симптоматика используется как способ давления на окружающих. Отмечалась склонность к навязчивому беспокойству, напряженности, пессимистичности (повышение профиля по шкале тревожности VII). Это сочеталось с данными тестов Люшера, ИТТ, УНА.

Коэффициент вегетативного баланса в тесте Люшера имел отрицательное значение, что характеризовало преобладание тонуса парасимпатической нервной системы, что было подтверждено более высоким показателем моды (Мо) по кардиоинтервалограмме.

Профиль контрольной группы (55 человек) - это профиль уравновешенной личности (рис. Т; стр. 11). Уровни шкал теста СМИЛ свидетельствовали об отсутствии серьёзных межличностных конфликтов, непринужденности в общении, способности к конструктивному решению возникающих проблем. Все это обеспечивало успешность социальной адаптации и указывало на хорошую сбалансированность соотношений между эгоистическими потребностями и требованиями социальной среды (СобчикЛ.Н., 1998).

Для оценки изменений психоэмоционального состояния на стоматологическом приёме в результате психокоррекции была изучена динамика показателей тестов Люшера, ИТТ и УНА. Уменьшились тревожность, общее беспокойство. Обследуемые стали более активны, инициативны, в меньшей степени сконцентрированы на внутренних. проблемах. Данные выводы имеют важное значение для практической деятельности врача-стоматолога, т.к. снижение психоэмоционального напряжения у пациентов ускоряет процесс адаптации к условиям стоматологического приёма, способствует формированию позитивного отношения к стоматологическому лечению и

эффективности

лечебно-профилактических

повышению мероприятий.

Гигиена полости рта до лечения в исследуемых группах не имела статистически достоверной разницы и оставляла желать лучшего (рис. 2).

50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%

"4470%

27,70%

17,80%,

Группа 1 Группа 2 Группа 3

] - основная подфуппа;

2 - подгруппа с выраженными проявлениями психической дезадаптации;

3 - группа сравнения. Рис. 2. Состояние гигиены полости рта у больных выделенных групп до лечения

60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%

'51,70%

дат

31,40%

■0

Группа 1 Группа 2 Группа 3

1 - основная подгруппа;

2 - подгруппа с выраженными проявлениями психической дезадаптации;

3 - группа сравнения. Рис. 3. Состояние гигиены полости рта у больных выделенных групп после лечения

В процессе санации достичь «хорошего» уровня гигиены полости рта удалось только пациентам группы сравнения (рис. 3). В основной подгруппе средние значения индекса гигиены до и после лечения статистически различны, но уровень гигиенического статуса по-прежнему остается «неудовлетворительным», что подтверждает состояние стойкой дизадаптации, проявление

физиологического напряжения в гомеостазе полости рта. В подгруппе с выраженными клиническими проявлениями психической дезадаптации мы не выявили статистически достоверной разницы средних значений гигиенического индекса до и после лечения. Это может свидетельствовать о пассивности испытуемых, их нерешительности, о наличии депрессивных и астенических расстройств, о низкой мотивации к поддержанию достигнутого уровня здоровья, неуверенности в успехе лечения.

Индекс КПУ у больных экспериментальной и контрольной групп оценивался как «очень высокий» и «высокий», а распространенность кариеса зубов имела относительно равный удельный вес. Однако более тщательный анализ показателей в структуре индекса КПУ выявил статистически достоверную разницу, отражающую характер стоматологической помощи, к которой прибегали обследованные этих групп. Представители основной подгруппы и подгруппы с выраженными проявлениями психической дезадаптации чаще обращались за хирургической помощью. Причём для пациентов основной подгруппы было характерно хроническое течение кариозного процесса. Тогда как у обследованных подгруппы с выраженными проявлениями психической дезадаптации в анамнезе часто отмечались острое течение кариеса, повышенная чувствительность твердых тканей зубов, неуспешность лечения, частые осложнения, что, по данным

B.Д. Хитрова (1973), характерно для больных с вегетососудистой дистонией с преобладанием тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Это возможно в результате сформировавшейся неадекватной внутренней картины болезни в силу психологических особенностей представителей выделенных групп, описанных выше. По данным электроодонтометрии, у обследуемых экспериментальной группы определялся низкий порог болевой чувствительности, что может быть свидетельством психоэмоционального напряжения, так как вследствие тесной связи эмоционального и сенсорного компонентов болевого синдрома имеет место психогенное усиление боли (Трезубое В.Н., Арутюнов

C.Д.,2003).

Во всех обследованных группах отмечена высокая распространенность заболеваний пародонта. Интенсивность поражения тканей пародонта в группах также не имеет статистически достоверной разницы. После проведённого лечения значения индексов в основной подгруппе и подгруппе с клиническими проявлениями психической дезадаптации свидетельствовали о продолжающейся деструкции тканей пародонта (таб. 1).

Таблица 1

Результаты оценки состояния тканей пародонта по индексам РМЛ и PI в выделенных группах до и после лечения (М+т)

РМЛ (%) 'I (баллы

1 2 3 1 2 3

До 71,05 + 69,20 + 66,47 + 5,0 + 4,11 + 3,97 +

лечения 0,41 0,39 0,66 0,12 0,36 0,26

После 68,87 + 66,33 + 11,30 + 3,87 ± 3,71 + 0,65 +

лечения 0,11 0,24 0,15 0,32 0,01 0,01

основная подгруппа; 2 - подгруппа с клиническими

проявлениями психической дезадаптации; 3 - группа сравнения

Полученные данные подтверждают высказанное ранее предположение о состоянии стойкой дизадантации, проявлении физиологического напряжения в гомеостазе полости рта у пациентов основной подгруппы на фоне преобладания тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы (Федоров Ю.А., Лампусова А.И., Казакова О.В., 1989), о низкой мотивации к поддержанию достигнутого уровня здоровья, неуверенности в успехе лечения, пессимистичности у пациентов подгруппы с клиническими проявлениями психической дезадаптации. Это приводит к ухудшению стоматологического статуса и даёт основания высказать неблагоприятный прогноз в отношении эффективности лечения, направленного на улучшение состояния тканей пародонта.

Распространённость клиновидных дефектов и стираемости твёрдых тканей зубов у больных с психогенными расстройствами значительно выше по сравнению с пациентами контрольной группы. Объективные данные согласуются с жалобами пациентов, которые отмечали периодически повышенную чувствительность зубов на температурные и другие раздражители, на привычку сжимать зубы, особенно во время волнения, эмоционального напряжения, на боль в области височно-нижнечелюстного сустава. Причём в 26,73% (р<0,05) случаев мы наблюдали сочетание этих поражений. Это подтверждает предположение ряда авторов об общности этиологических факторов данных заболеваний (Патрикеев В.К. и др.. 1981; Грошиков М.И., 1985). Вероятно, повышенную тревожность, раздражительность, состояние беспокойства, подавление агрессии, эмоциональную и вегетативную неустойчивость можно рассматривать как факторы, способствующие возникновению указанной патологии твёрдых тканей зубов.

Исходя из вышеизложенного, нам представляется важным изучение состояния глоточного рефлекса у больных с психогенными расстройствами, так как этот соматический поверхностный рефлекс является свидетельством нарушения нервной регуляции слизистой оболочки полости рта (Пеккер Я. С., 1948; Юркова СП., 1969; Епишев В.А., Юркова СП., 1979). Полученные нами данные говорят о том, что у больных с психогенными расстройствами глоточный рефлекс чаще повышен (таб. 2, стр. 17). По результатам корреляционного анализа это согласуется с внутренней напряжённостью, эмоциональной неустойчивостью в сочетании с вегетативными дисфункциями в обеих подгруппах.

Результаты исследования глоточного рефлекса у пациентов с нарушениями психической адаптации соотносятся с их жалобами на повышенный рвотный рефлекс, что является проблемой для проведения стоматологических манипуляций, в частности, это затрудняет использование в работе слюноотсоса, пылесоса, проведение мандибулярной анестезии, снятие слепков. А причиной

чаще всего являются страх перед проведением манипуляций, негативный опыт лечения, психоэмоциональное напряжение. Даже работа с ассистентом в четыре руки может вызвать негативную реакцию, усиление тревожности, состояние дискомфорта. И поскольку субъективные ощущения исследуемых сопряжены с психоэмоциональным напряжением, выбор соответствующей тактики общения, ведения больного является решающим для успешного проведения всех необходимых мероприятий на стоматологическом приёме.

Таблица 2

Состояние глоточного рефлекса в выделенных группах

Состояние Основная Подгруппас Группа Достоверность

склочного подгруппа, вьфаженными равнения, различии

рефлекса (%) проявлениями (%) (Р)

даадш палии,

(%)

В норме 27,7+2^2 13,04+1,45 87,27+1,06 <0.001

Понижен 13,8612^4 1739+1^6 3,6+1,08 <0.001

Отсутствует 1,9840,94 0 0 <0.05

Повышен 56,43+3,49 69^6+0,41 9,1+2,86 <0.001

Всего (чел.) 101 23 55 179

Результаты исследования глоточного рефлекса у пациентов с нарушениями психической адаптации соотносятся с их жалобами на повышенный рвотный рефлекс, что является проблемой для проведения стоматологических манипуляций, в частности, это затрудняет использование в работе слюноотсоса, пылесоса, проведение мандибулярной анестезии, снятие слепков. А причиной чаще всего являются страх перед проведением манипуляций, негативный опыт лечения, психоэмоциональное напряжение. Даже работа с ассистентом в четыре руки может вызвать негативную реакцию, усиление тревожности, состояние дискомфорта. И поскольку субъективные ощущения исследуемых сопряжены с психоэмоциональным напряжением, выбор соответствующей

тактики общения, ведения больного является решающим для успешного проведения всех необходимых мероприятий на стоматологическом приёме.

Часть больных предъявляли жалобы на нарушение вкусовых ощущений (горечь во рту, металлический привкус, выпадение вкусовой чувствительности к одному или нескольким раздражителям), поэтому мы сочли важным исследовать вкусовую чувствительность у больных с нарушениями психической адаптации. Анализ результатов показал, что у больных с психогенными расстройствами наблюдается понижение, а в 38% случаев отсутствие вкусовой чувствительности на сладкое. У половины обследуемых отмечена высокая чувствительность на горький раздражитель. Указанные показатели вкусовой чувствительности в подгруппе с выраженными проявлениями психической дезадаптации незначительно выше таковых в основной подгруппе, то есть статистически достоверных различий между ними нет. В группе сравнения не выявлено резких различий вкусовой чувствительности на различные раздражители, показатели равномерно распределились на 1,2, и 3-й позициях и статистически достоверно различаются от показателей вкусовой чувствительности у пациентов с нарушениями психической адаптации. Вышеуказанные данные необходимо учитывать при выборе медикаментозных средств в процессе оказания стоматологической помощи, например, использование «Крезофена», «Крезодента» и других препаратов с резким запахом, вкусом может спровоцировать неадекватное поведение пациентов в стоматологическом кресле, закрепление негативного опыта лечения.. Корреляционный анализ показал, что вегетативная неустойчивость, пассивность в сочетании с повышенной тревожностью, пессимистичность, чувствительность к средовым воздействиям может способствовать возникновению различных нарушений вкуса, что в комплексе является признаком напряжения в системе адаптации организма в целом.

Таким образом, материалы нашего исследования подтверждают и дополняют имеющиеся в литературе сведения о значительной роли психоэмоционального напряжения в

возникновении нарушений в системе адаптации организма в целом и полости рта в частности; о существенном вкладе психологических типов личности в формировании внутренней картины болезни; о большом значении личностных особенностей пациентов для эффективности оказания стоматологической помощи.

Проведённый комплексный анализ полученных результатов позволил сформулировать основные выводы работы.

ВЫВОДЫ

1. Значительная выраженность дезадаптационных нарушений у больных с психогенными расстройствами, обращающихся за стоматологической помощью, обусловлена такими внутренними факторами, как склонность к фиксации на своих проблемах, сложность при установлении контактов, наличие коммуникативных барьеров, высокая потребность в самоутверждении и реализации ролевой функции, сочетающаяся с пассивностью и инертностью в принятии решений.

2. Тест ИТТ и шкала УНА являются эффективными экспресс-методами в дифференцированной оценке тревожности, уровня психической дезадаптации, для выявления выраженности невротической астении у пациентов в условиях стоматологического приёма. Они позволяют определить принадлежность обследуемых к группе риска неблагоприятного течения и исхода адаптации, а также тактику дифференцированного подхода в подготовке пациента к предстоящему стоматологическому обследованию и лечению.

3. Напряжение в системе психической адаптации в сочетании с вегетативным дисбалансом способствует нарушению регуляторных механизмов, поддерживающих гомеостаз полости рта. В первую очередь, это отражается на темпах секреции смешанной слюны и её вязкости.

4. Гигиена полости рта в исследованных группах оценивалась как «удовлетворительная» и

«неудовлетворительная». В процессе санации достичь «хорошего» уровня гигиены удалось только пациентам группы сравнения.

5. Анализ показателей в структуре индекса КПУ выявил, что пациенты с нарушением психической адаптации чаще обращались за хирургической помощью, что говорит о несвоевременности терапевтических мероприятий по лечению стоматологических заболеваний.

6. По данным электроодонтометрии у больных с психогенными расстройствами определялся низкий порог болевой чувствительности, что может быть свидетельством психоэмоционального напряжения.

7. Во всех обследованных группах отмечена высокая распространенность и интенсивность поражения тканей пародонта. После проведенного лечения значения индексов свидетельствовали о продолжающейся деструкции тканей пародонта.

8. Распространенность клиновидных дефектов и стираемости твердых тканей зубов у больных с психогенными расстройствами значительно выше по сравнению с пациентами группы сравнения.

9. У больных с нарушением психической адаптации глоточный рефлекс чаще повышен. Результаты исследования вкусовой чувствительности указывали на понижение, а в 38% случаев - отсутствие таковой на сладкое, у половины обследуемых отмечалась высокая чувствительность на горький раздражитель.

10. В условиях стоматологического приёма высокая психоэмоциональная напряжённость, недоверчивость, сензитивность, склонность к закреплению негативного опыта у больных с психогенными расстройствами затрудняют общение с врачом, установление с ним положительного контакта, формирование позитивного отношения к лечению. Низкая мотивация к поддержанию своего здоровья отрицательно

влияет на проводимые лечебно-профилактические мероприятия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. К группе риска по возникновению физиологических отклонений со стороны органов и тканей полости рта, по эффективности проведения лечебно-профилактических мероприятий следует относить пациентов с высокой степенью выраженности психоэмоционального напряжения, с низким уровнем мотивации.

2. Для определения степени выраженности психоэмоционального напряжения, а также для выбора тактики лечения пациента целесообразно использовать интегративный тест тревожности (ИТТ) и шкалу невротической астении (УНА). Их достоинствами являются простота и оперативность.

3. Проявление физиологического напряжения в гомеостазе полости рта у пациентов с нарушениями психической адаптации, низкая мотивация к поддержанию достигнутого уровня здоровья, неуверенность в успехе лечения, пессимистичность приводят к ухудшению стоматологического статуса и дают основания высказать неблагоприятный прогноз в отношении эффективности лечения и указывают на необходимость диспансерного наблюдения этих пациентов с частыми повторными вызовами (не менее четырех раз в год).

4. Повышенная возбудимость пациентов, эмоциональная неустойчивость, эмоциональные реакции, неадекватные по силе вызвавшим их причинам, плохая непереносимость ожидания являются определяющими в выборе тактики поведения врача-стоматолога:

♦ при первом знакомстве можно ограничиться беседой за письменным столом, в ходе которой врач выясняет отношение пациента к своему здоровью и к состоянию полости рта, в частности, как часто пациент обращается за стоматологической помощью, эффективна ли она. В

зависимости от степени выраженности тревожности пациента возможно и проведение осмотра полости рта в это же посещение с составлением плана лечения. Необходимо разъяснить пациенту суть и важность предстоящих манипуляций. Особое внимание следует обратить на то, что с появлением современных обезболивающих средств все стоматологические процедуры безболезненны, а новые пломбировочные материалы долговечны и эстетичны;

♦ пациента необходимо принимать строго в назначенный час, не заставляя ждать в регистратуре;

♦ врач должен уметь внимательно выслушать пациента;

♦ беседа с пациентом помогает установлению психологического контакта, позволяет врачу найти тему, интересную, увлекающую пациента, что является отвлекающим моментом от стоматологической реальности и снижает напряженность во время проведения стоматологических манипуляций;

♦ приятная музыка, интерьер, доброжелательное отношение персонала помогают создать комфортную обстановку, что облегчает задачу врача и способствует адаптации к условиям стоматологической клиники.

5. Результаты исследования дают основание рекомендовать создание кабинетов психологической помощи в стоматологических клиниках.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Применение стеклоиономерных цементов при восстановлении зубов // Основные стоматологические заболевания, их лечение и профилактика на Европейском Севере. - Архангельск, 1996. -С. 5 - 7 (совм. с Виловой Т.В., Оправиным А.С., Лёнюшкиной Е.В).

2. Анализ реставрации зубов с использованием композиционного материала «Point 4» (Kerr, Германия) // Материалы областной научно-практической конференции «Основные стоматологические заболевания, их лечение и профилактика на Европейском Севере». - Архангельск, 2001. - С. 14-16.

3. Стоматологический статус педагогов школ г. Архангельска // Бюллетень СГМУ. - Архангельск, 2002. - № 1. - С. 14-15.

4. Определение показателя микрокристаллизации ротовой жидкости у больных с психогенными расстройствами // Материалы областной научно-практической конференции «Основные стоматологические заболевания, их лечение и профилактика на Европейском Севере». - Архангельск, 2003. -С. 20- 22 (совм. с Виловой Т.В.).

5. Состояние глоточного рефлекса и вкусовой чувствительности у больных с психогенными расстройствами // Сборник научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии». - Москва, 2004. - С. 22-25 ( совм. с Зеновским В.П.)

6. Некоторые особенности состояния органов и тканей полости рта у больных с психогенными расстройствами // Сборник 3-й научно-практической конференции «Реабилитация больных с патологией челюстно-лицевой области». - Рязань, 2004. - С.29-33 (совм. с Зеновским В.П.).

7. Стоматологический статус у больных с психогенными расстройствами // Основные стоматологические заболевания, их лечение и профилактика на Европейском Севере. Архангельск, 2004. - С. 15-17 (совм. с Зеновским В.П.).

Подписано в печать Н. * с>4 Формат 60x84.'/„.

Объем 14*, пл._Тираж т экз._Заказ №

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, б

№18882

РНБ Русский фонд

2005-4 15452