Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Особенности внутрикостной анестезии при стоматологическом лечении у женщин с первичным остеопорозом и остеопенией

На правах рукописи 005534890

Стош Ольга Владимировна

«Особенности внутрикостной анестезии при стоматологическом лечении у женщин с первичным остеопорозом и остеопенией»

14.01.14 - «Стоматология» (медицинские науки)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

17 ОКГ 2013

Москва 2013

005534890

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор СОХОВ Сергей Талустанович доктор медицинских наук, профессор МКРТУМЯН Ашот Мусаилович Официальные оппоненты:

Чергештов Юрий Иосифович - доктор медицинских наук, профессор (Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России, заведующий кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии факультета постдипломного образования). Тарасенко Светлана Викторовна - доктор медицинских наук, профессор (Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России, заведующий кафедрой факультетской хирургической стоматологии). Ведущее учреждение:

ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России»

диссертационного совета Д208.041.07, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20 стр. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского

государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан_ _2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук,

Зашита состоится «

часов на заседании

доцент

Дашкова Ольга Павловна

Актуальность темы

Осуществление эффективного обезболивания в клинике терапевтической стоматологии является первостепенной задачей врача, в своей практической деятельности все чаще сталкивающегося с необходимостью проведения анестезии пациенткам, находящимся в состоянии постменопаузы. Чаще всего у женщин в постменопаузе развивается остеопения и впоследствии у 30-40% первичный остеопороз (Ковалев А.И., 2010; Aggarwal A, Panat SR., 2012; Sobieszczanska M. At al., 2013). Исследованиями последних лет установлено, что остеопоретические изменения в костях скелета затрагивают и челюстные кости (Стягайло C.B., 2009; Седова М.С., 2010; Пихлак У.А., 2010; Aggarwal A, Panat SR., 2012).

Данные изменения костной ткани не могут не оказывать влияния на клиническое течение внутрикостной анестезии при стоматологических вмешательствах. Местная анестезия по мнению многих авторов является ведущим методом обезболивания в амбулаторной стоматологии (Вагнер В.Д., 2009; Рабинович С.А. и др., 2009; Мамедова JI. А. и др., 2011). Проведение ее относительно новых способов, связанных с внутрикостным введением анестезирующих препаратов у пациенток со снижением минеральной костной плотности нуждается в дополнительном изучении и детализации. Многочисленные литературные источники свидетельствуют о том, что внутрикостная анестезия, осуществляемая автоматизированными инъекционными системами, является передовым методом местного обезболивания в стоматологии и имеет ряд положительных особенностей: практически мгновенно развивающаяся анестезия нескольких зубов, отсутствие онемения мягких тканей, меньший объем вводимого анестетика (Петрикас А.Ж., Якупова Л.А., Медведев Д.В. и др., 2010; Reed К. L., Malamed S. F., Fonner A. M., 2012).

Необходимость изучения данной проблемы повышается из-за отмечающейся в России, как и в большинстве других стран, тенденции к увеличению численности лиц пожилого и старческого возраста, следовательно,

! П

количества пациенток целевой группы данного исследования (Гаврилова Н.С., Гаврилов Л.А., 2009; Гунько М.В., 2009; Стягайло C.B., 2009; Пихлак У .А.,2010; Holtzer R. Zweig RA. Siegel LJ, 2012; UNFPA, 2012). (Гунько M.B., 2009; Пихлак У.А., 2010; Holtzer R at al., 2012; UNFPA, 2012).

Цель исследования

Целью данной работы является повышение эффективности и безопасности внутрикостной анестезии у женщин с первичным остеопорозом и остеопенией.

Задачи исследования

1. Провести сравнительную клиническую оценку эффективности внутрикостных способов обезболивания местноанестезирующими артикаинсодержащими препаратами с различной концентрацией вазоконстриктора у женщин с первичным остеопорозом и остеопенией.

2. Разработать обоснование выбора оптимального количества обезболивающего раствора при проведении внутрикостных способов обезболивания у женщин с первичным остеопорозом и остеопенией.

3. Изучить изменения времени наступления, продолжительности, зоны распространения эффекта внутрикостного обезболивания местноанестезирующими артикаинсодержащими препаратами с различной концентрацией адреналина у женщин в постменопаузе.

4. Оценить влияние артикаинсодержащих местноанестезирующих препаратов с различным содержанием вазоконстриктора на центральную гемодинамику при внутрикостном способе обезболивания на фоне терапевтического стоматологического вмешательства у женщин с первичным остеопорозом и остеопенией.

Научная новизна работы

Впервые исследованы параметры внутрикостной анестезии при стоматологическом лечении у женщин с первичным остеопорозом и остеопенией.

Проведена сравнительная клиническая оценка эффективности внутрикостных способов анестезии артикаинсодержащими растворами с различной концентрацией вазоконстиктора у женщин в постменопаузе.

Определено максимально допустимое количество обезболивающего раствора при проведении внутрикостных способов обезболивания у женщин с первичным остеопорозом (Патент на изобретение «Способ внутрикостного обезболивания зубов» № 2422165 от 25.03.2010. Авторы: Сохов С.Т., Косарева Н.В., Серова Н.С., Стош О.В.).

Разработана полезная модель устройства предназначенного для поддержания краткосрочного эффекта внутрикостной анестезии, вызванной анестетиком без вазоконстриктора, в течение длительного времени (Патент на полезную модель «Инфузор для внутрикостной анестезии и используемый в нем переходник» № 120875 от 10.10.2012. Авторы Сохов С.Т., Стош В.И., Стош О.В.).

Практическая значимость исследования

Учет выявленных особенностей течения внутрикостной анестезии у женщин с первичным остеопорозом и остеопенией позволит повысить качество и безопасность стоматологической помощи. Исследованы реакции жизненно важных систем организма на проведение внутрикостных способов анестезии с использованием артикаисодержащих анестетиков с различной концентрацией вазоконстриктора при стоматологическом лечении у женщин в постменопаузе. Предложены рекомендации способствующие снижению риска возникновения осложнений как технических - в момент проведения внутрикостной анестезии, так и со стороны сердечно-сосудистой системы после введения анестезирующего раствора. Разработан способ расчета максимально допустимого количества анестетика для данной категории пациенток и предложен метод оптимизации объема анестетика, необходимого для проведения эффективной внутрикостной анестезии с минимальной реакцией сердечно-сосудистой системы.

Научные положения выносимые на защиту

1. Состояние костной ткани пациента, создающее комфортные условия для проведения внутрикостной анестезии и повышающее ее эффективность и безопасность.

2. Особенности влияния изменений минеральной плотности костной ткани и концентрации вазоконстриктора в растворе анестетика на длительность проводимой внутрикостной анестезии.

3. Изменения гемодинамики пациенток после проведения внутрикостной анестезии.

4. Практические рекомендации по проведению внутрикостной анестезии у пациентов с остеопенией и остеопорозом при обезболивании терапевтических стоматологических вмешательств.

Личный вклад автора

Автором лично осуществлен отбор пациентов, принявших участие в исследовании, проведено стоматологическое обследование, выполнено 694 внутрикостных инъекции.

При выполнении клинической части диссертационной работы автором проведена сравнительная оценка внутрикостных способов обезболивания у женщин с первичным остеопорозом и остеопенией с использованием артикаинсодержащих анестетиков с различным содержанием адреналина при выполнении терапевтических стоматологических вмешательств. Изучено их влияние на показатели центральной гемодинамики. По данным конусно-лучевой компьютерной томографии определена частота встречаемости различных типов костной ткани у женщин с остеопорозом и остеопенией и без изменений плотности костной ткани. Рассчитан максимально допустимый объем анестетика при применении внутрикостной анестезии у женщин со снижением плотности костной ткани и предложен метод дробного введения анестетика. Автор лично проанализировал полученные результаты клинических и инструментальных исследований, выполнил статистическую обработку данных, подготовил текст и иллюстрации.

Внедрение результатов исследования

Материалы диссертации внедрены в клиническую практику кафедры стоматологии общей практики и анестезиологии факультета постдипломного образования Государственного бюджетного учреждения высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава РФ и стоматологического отделения Государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы «Диагностический клинический центр № 1 Департамента здравоохранения города Москвы».

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:

• Юбилейной научной конференции общества молодых ученых МГМСУ, посвященной 25-летию создания кафедры стоматологии общей практики и анестезиологии ФПДО МГМСУ (Москва, 2011).

• X Всероссийской конференции «образование, наука и практика в стоматологии» по единой тематике «стоматология и социально-значимые заболевания» (Москва, 2013).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 4 работы в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ, в том числе патент на изобретение и патент на полезную модель.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Общий объем диссертации - 134 страницы машинописного текста, содержит 41 рисунок, 28 таблиц. Список литературы включает 112 источников, из которых 51 - отечественные публикации и 61 - зарубежные.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖИНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследования проведены в соответствии с этическими принципами проведения научных медицинских исследований с участием человека. Клинические исследования проводились на базе кафедры стоматологии общей практики и анестезиологии и кафедры ревматологии факультета постдипломного образования Государственного бюджетного учреждения высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава РФ, а так же Государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы «Диагностический клинический центр № 1 Департамента здравоохранения города Москвы». После изучения анамнеза и консультации эндокринолога выявлено - 478 пациенток в состоянии постменопаузы в возрасте от 48 до 82 лет. У 106 (22,18%) пациенток в постменопаузе, патологии костной ткани не выявлено. Постменопаузальный остеопороз диагностирован у 130 женщин (27,20%), первичная остеопения у 178 (37,24%). На основании полученных данных пациентки были разделены на 3 группы. Группа № 1 была сформирована из пациенток с диагнозом остеопения. В группу № 2 были отнесены пациентки с диагнозом остеопороз, группу № 3 составили женщины без патологии костной ткани - контрольная группа.

Пациенты с заболеваниями, способными повлиять на минеральный обмен костной ткани, а так же длительно применяющие лекарственные препараты, обладающие подобным влиянием, были исключены из исследования, 28 (5,86%) пациенток. Кроме того из исследования в последствии были исключены пациентки, у которых был зафиксирован высокий уровень стоматологической тревожности (15-20 баллов) по данным теста Н.Л. Кораха (БАБ-И) - 36 (7,53%) пациенток. Всего из исследования было исключено 64 (13,39%) пациентки.

Исследованным пациенткам проводились амбулаторные стоматологические вмешательства под внутрикостной анестезией. Всего проведено 694

8

вмешательства. Для детального изучения динамики внутрикостной анестезии применялись различные ее модификации и местноанестезирующие артикаинсодержащие препараты с различной концентрацией вазоконстриктора и без оного.

Для изучения особенностей внутрикостной анестезии у исследуемой группы пациенток нами проведено 694 внутрикостные анестезии: 605 (87,17%) -остеоцентральные, 89 (12,82%) - транскортикальные. 149 внутрикостных анестезий с использованием анестетика с с концентрацией вазоконстриктора 1:100000 (Ультракаина Д-С Форте), 402 - 1:200000 (Ультракаина Д-С), в 143 случаях - без вазоконстриктора (Ультракаина Д).

Распределение примененных методик внутрикостной анестезии по группам исследованных пациенток представлено в таблице 1.

Табл. 1.

Методики внутрикостной анестезии, примененные для изучения особенностей внутрикостной анестезии у женщин с первичным остеопорозом и остеопенией.

Метод внутрикостной анестезии Tpjnna 1. /остеопения/ Группа 2. /остеопороз/ Группа 3. /без изменений плотности костной ткани/

Остеоцентральная 225(87,2%) 188(87,85%) 191(86,04%)

Транскортикальная 33(12,8%) 26(12,15%) 31(13,96%)

Всего анестезий 258 214 222

Методы обследования пациентов

Клинические методы обследования:

Клиническое обследование проводили по общепринятой методике. При обследовании пациентов изучался соматический статус и состояние полости рта, проводили сбор анамнеза. Для оценки психоэмоционального напряжения на стоматологическом приеме использовали тест H.J1. Кораха (DAS-R).

В соответствии с рекомендациями ВОЗ (1997), у всех пациентов оценивалась интенсивность поражения зубов кариесом с помощью индекса КПУ. Гигиеническое состояние полости рта оценивали на основании индекса гигиены G. Green, J.R. Vermillion (1964). Для оценки состояния тканей пародонта применяли индекс CPITN (Ainamo J: et al., 1982). Кроме того,

9

оценивали структуру и толщину слизистой оболочки, ее цвет, степень увлажненности, наличие патологических образований.

Инструментальные методы обследования:

Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия

Состояние костной ткани определяли при помощи методики двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (dual energy x-ray absorptiometry — DEXA), проводившейся на денситометре Delphi W фирмы «HOLOGIC» и денситометре Lunar DPX NT. Программа обследования пациентов включала денситометрию тел поясничных позвонков (L1-L4) и проксимальных отделов левой и правой бедренных костей. Степень снижения минеральной плотности кости оценивалась согласно принятой классификации ВОЗ по Т - и Z - критериям.

Конусно-лучевая компьютерная томография

С целью изучения состояния костной ткани челюстей использовалась конусно-лучевая компьютерная томография. Данные о состоянии костной ткани челюстей получали на компьютерном томографе Planmeca Promax 3D Mid компании Planmeca Финляндия. Оптическую плотность костной ткани изучали с помощью компьютерной программы Planmeca Romexis Viewer 2.9.2R.

Методы оценки эффективности анестезии

Для оценки клинической эффективности анестезии были использованы методы субъективной оценки - цифровая рейтинговая и аналоговая визуальная шкалы оценки степени выраженности болевого синдрома. Объективная оценка болевой чувствительности проводилась при помощи аппарата для проведения электроодонтодиагностики ИВН ПУЛЬПТЕСТ-ПРО фирмы КАСКАД-ФТО. Критерием наступления пульпарной анестезии нами признавалась величина в 100 мкА, так как данная цифра является общепризнанным критерием анестезии.

Методы оценки изменения показателей сердечно-сосудистой системы

Измерения АД и ЧСС проводились у пациентов с помощью автоматического тонометра OMRON М2 Basic компании Omron Япония в

ю

положении полулежа в стоматологическом кресле. Уровень АД фиксировался до анестезии, сразу после инъекции и через 5, 10, 15, 20, 25, 30, 35, 40, 45 минут. Кроме того, мы измеряли уровни ЧСС и сатурации смешанной капиллярной крови при помощи пульсоксиметра NIKSY MD 300C1 компании NIKSY Китай, до анестезии, сразу после инъекции и через 5, 10, 15, 20, 25, 30, 35, 40, 45 минут.

Методика статистической обработки данных

Статистическую обработку данных проводили в программе Microsoft Excel и его приложении Stat Plus 2009. При выборе методов статистической обработки учитывали характер распределения данных. Достоверность различий в группах при нормальном распределении оценивали при помощи одностороннего и двустороннего теста Student (t) для зависимых и независимых выборок. Если распределение данных отличалось от нормального, использовали методы непараметрического анализа, критерии Mann-Whitney (U), Fisher (ф). Взаимосвязь между признаками определяли при помощи критерия ранговых корреляций Spearman (rs). За уровень достоверности принимали общепринятый для медицинских исследований уровень р<0,05, что соответствует 95% вероятности вывода (Петри А, Себин К., 2010).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Рентгенологическая характеристика состояния костной ткани пациенток в постменопаузе.

Сравнительная оценка показателей минеральной костной плотности по Т -критерию показала, что наименьший средний показатель минеральной плотности костной ткани получен во 2 группе (остеопороз) -3,08 ± 0,048 SD. В 1 группе (остеопения) данный показатель составил -1,54 ± 0,049 SD. В 3 (контрольной) группе среднее значение Т- критерия 1,67 ± 0,105 SD (р<0,01). Оценка по Z- критерию выявила однотипные изменения. Данные оценки Т- и Z - критериев имели статистически достоверные различия (р<0,01) и подтверждали правильность поставленных диагнозов.

il

Стандартные рентгенологические исследования плотности косной ткани не включают в себя исследования челюстных костей, для получения информации

0 плотности костной ткани челюстей мы использовали конусно-лучевую томографию. Проведенный нами анализ частоты встречаемости типов архитектоники костной ткани челюстей по классификации Lekholm и Zarb (1985) с примечаниями P. Fugazzotto и S. Wheeler в (1993) показал, что в группе

1 (остеопения) наиболее часто встречались 4 и 5 типы архитектоники костной ткани - 82,58% наблюдений (4 тип - 64,6%, 5 тип -17,98%). Во 2 группе (остеопороз) в большинстве случаев - 85,62% обнаружены 4 (60,77%) и 5 (24,85%) типы. В 3 группе (контрольная) в 91,51% случаев встречались 2 (50,94%) и 3 (40,57%) типы архитектоники костной ткани. На рисунке 1 представлено распределение типов архитектоники костной ткани челюстей в группах исследования.

1 тип

2 тип

3 тип

4 тип

5 тип

р<0,01

Рис. 1 Распределение типов архитектоники костной ткани челюстей в группах исследования.

При проведении внутрикостной анестезии у пациентов с костной тканью 1 и 2 типа мы столкнулись с определенными трудностями при перфорации кортикальной пластинки. Всего пациентам с данными группами костной ткани вне зависимости, к какой группе исследования они относились было проведено 78 анестезий. В 23 (29,49%) случаях проведения внутрикостной анестезии произошло заклинивание иглы, в 9 (11,54%) случаях произошел отлом иглы, в 8 (10,26%) случаях канал иглы забился костными опилками, 38 (48,71%) случаев прошли без технических осложнений во время проведения.

При измерении оптической плотности костной ткани челюстей по шкале НаишйеЫ выявлено снижение оптической плотности костной ткани челюстей пропорциональное снижению минеральной плотности костей периферического скелета. У пациенток 1 группы (остеопения) отмечено снижение оптической плотности челюстных костей в 1,7 раза относительно контрольной группы. У пациенток 2 группы (остеопороз) средний показатель оптической костной плотности был в 2,7 раза меньше, чем в контрольной группе. Уменьшение оптической плотности челюстных костей отмечено во всех точках измерения и имело статистически достоверное различие.

Проведенный анализ полученных рентгенологических данных выявил наличие при развитии как остеопении, так и остеопороза однотипных изменений в костных структурах периферического скелета стандартно исследуемых рентгенологами и в костях челюстей.

Особенности внутрикостной анестезии у пациенток с первичным остеопорозом и остеопенией.

Для оценки параметров внутрикостной анестезии нами применялся метод электроодонтодиагностики (рис. 2).

9 11 15 20 25 30 35 40 45

00 I 5 7 9 11 15 20 25 30 35 40 45

р<0,05

Б) р<0,01

A) Динамика изменения значений ЭОД после проведения внутрикостной анестезии Ультракаином Д (без вазопрессора).

Б) Динамика изменения значений ЭОД после проведения внутрикостной анестезии

Ультракаином Д - С (1:200000).

B) Динамика изменения значений ЭОД после проведения внутрикостной анестезии Ультракаином Д-С форте (1:100000).

Рис 2. Динамика изменения значений ЭОД после проведения внутрикостной анестезии артикаинсодержащими анестетиками с различной концентрацией вазоконстриктора.

Детальный анализ динамики изменений показателя ЭОД полученных после проведения внутрикостной анестезии выявил следующие ее особенности:

- во всех группах при проведении внутрикостной анестезии полное обезболивание пульпы наступало на 1,33±0,05 минуте;

время наступления анестезии не зависело от концентрации вазоконстриктора в растворе анестетика.

Продолжительность анестезии зависела от состояния костной ткани пациенток и концентрации вазоконстриктора в растворе анестетика:

Длительность анестезии при введении анестетика без вазоконстриктора в группе 1 - 11,15 ± 0,14 мин., в группе 2 - 10,17 ± 0,15 мин., в группе 3 -13,19±0,17 мин. (рис. 2 А); при применении анестетика с концентрацией вазоконстриктора 1:200000 в группе 1- 25,3 ± 0,4 мин., в группе 2 - 21,75 ± 0,2 мин., в группе 3 - 35,65 ± 0,28 мин. (рис. 2 Б); при использовании того же количества анестетика с концентрацией вазоконстриктора 1:100000 продолжительность анестезии составила в группе 1 - 35,49 ± 0,4 мин., в группе 2 - 35,56 ± 0,29 мин., в группе 3 - 40,83 ± 0,23 мин. (рис. 2 В).

Применение анестетика без вазоконстриктора вызывало наиболее краткосрочный эффект во всех группах исследования по сравнению с применением анестетика с вазоконстриктором в концентрациях 1:200000 и 1:100000. Так при применении артикаинсодержащего анестетика с концентрацией вазоконстриктора 1:200000 продолжительность внутрикостной анестезии у пациенток 1 и 2 группы исследования увеличивалась в 2 раза по сравнению с эффектом вызванным анестетиком без вазоконстриктора. В контрольной группе отмечалось увеличение продолжительности анестезии, вызванной данным анестетиком в 2,8 раза. В группе 2 (остеопороз) отмечалась минимальная длительность анестезии, у пациенток 1 группы (остеопения) ее продолжительность была не значительно больше. Дальнейшее увеличение концентрации вазоконстриктора приводило к еще большему удлиннению времени анестезии.

Таким образом, выявлена четкая зависимость увеличения продолжительности анестезии при увеличении концентрации вазоконстриктора в растворе применяемого анестетика, и имеющаяся тенденция к ее уменьшению при снижении минеральной плотности костной ткани (г8(без Ваз)=0,871 р<0,01, Гз(1:2ооооо)=0,908 р<0,01, г5(1:юоооо)=0,626 р<0,05).

стельность анестезии в минутах ь-------- ■ ш

шШ ■ 1 группа — я 2 группа »3 группа

без вазоконстриктора 1:200.000 1:100.000 Концентрация вазоконстриктора в растворе анестетика

р <0,05

Рис. 3. Продолжительность спонгиозной анестезии в группах при применении анестетиков с различной концентрацией вазоконстриктора.

Изменение основных показателей гемодинамики при проведении внутрикостной анестезии.

Реакция сердечно-сосудистой системы на проводимую анестезию имеет

большое значение при работе с пациентами старших возрастов, как правило, имеющих сопутствующую общесоматическую патологию. Особое значение данный фактор приобретает при применении методики внутрикостного введения анестетика у пациентов с исходно сниженной минеральной плотностью костной ткани.

Исходные показатели ЧСС и АД представлены в таблице 3.

Табл. 3.

Исходные данные ЧСС и АД у пациенток в постменопаузе__

Группа исследования ЧСС (ударов в мин) САД (мм рт. ст.) ДАД (мм рт. ст.) Количество наблюдений

Группа 1 (остеопения) 66,48±4,92 136,6±5,49 88,81±8,45 258

Группа 2 (остеопороз) 68,85±4,85 138,34±5,01 87,85±9,90 214

Группа 3 (без изменений МПК) 64,48±4,97 132,41±4,63 82,57±7,92 222

Различия недостоверны

Анализ показателей гемодинамики, проведенный в ходе анестезии, выявил, что показатели ДАД изменялись незначительно. Значимые изменения отмечены только у показателей САД и ЧСС.

Изменения показателей ЧСС при проведении внутрикостной анестезии с применением анестетика с различной концентрацией вазоконстриктора и без него представлены на рисунке 4.

;) р< 0,01

A) Динамика изменения значений ЧСС при проведении внутрикостной анестезии Ультракаином Д (без вазопрессора).

Б) Динамика изменения значений ЧСС при проведении внутрикостной анестезии Ультракаином Д-С (1:200000).

B) Динамика изменения значений ЧСС при проведении внутрикостной анестезии Ультракаином Д-С форте (1:100000).

Рис. 4. Динамика изменения значений ЧСС при проведении внутрикостной анестезии артикаисодержащими анестетиками с различной концентрацией вазоконстриктора.

Выявлен однотипный характер изменений показателя ЧСС при проведении анестезии. Максимальные изменения во всех исследованных группах регистрировались в момент проведения инъекции и сразу после нее. Наибольшие количественные изменения отмечены в группе 2. После инъекции ЧСС в данной группе увеличивалась при применении анестетика без вазоконстриктора на 9,19 ± 0,46 уд/мин, анестетика с концентрацией вазоконстриктора 1:200000 на 16,65 ± 0,66 уд/мин и анестетика с концентрацией вазоконстриктора 1:100000 - 18,71 ±0,6 уд/мин. В группе 1

А) р<0,01

В) р<0,01

получены аналогичные результаты. При проведении внутрикостной анестезии в группе 3 при применении анестетика без вазоконстриктора данный показатель увеличился на 9,34 ± 0,35 уд/мин, при применении анестетика с концентрацией вазоконстриктора 1:200000 - на 12,71 ± 0,84, анестетика с концентрацией вазоконстриктора 1:100000 - на 14,57 ± 0,81 уд/мин (^(без ваз.)= 20,7 р < 0,01,11-2 (без ваз.) = 19,3 р < 0,01, 11.3(1200000) = 4,6 р < 0,01, 12-3( 1:200000) = 13,3 р < 0,01, ^ 3(1:100000) = 6,7 р < 0,01, 12-3(1:100000) = 14 р < 0,01).

При анализе изменений показателя ЧСС в ходе анестезии выявлено, что во всех исследованных группах пациенток его значения возвращались к исходному в течение различных промежутков времени от введения анестезирующего раствора в зависимости от концентрации вазоконстриктора в растворе анестетика и степени минерализации костной ткани пациентки. При сравнении времени возвращения ЧСС к исходным показателям, отмечено, что медленнее к исходным значениям данный показатель возвращался в группе 3, кроме того время его возвращения наиболее значимо изменялось в зависимости от увеличения концентрации вазоконстриктора в растворе анестетика: 21 ± 2,56 мин. - артикаинсодержащий анестетик без адреналина; 32 ± 3,41 мин. -артикаинсодержащий анестетик с концентрацией вазоконстриктора 1:200000; 36 ± 1,69 мин. - артикаинсодержащий анестетик с концентрацией вазоконстриктора 1:100000). У пациенток имеющих изменения минеральной плотности костной ткани время возвращения ЧСС к исходным показателям было меньшим. При применении анестетика без вазоконстриктора оно составляло 12 ± 2,26 минут в группе 2 и 16 ± 3,11 минут в группе 1. При применении анестетика с концентрацией вазоконстриктора 1:200000 - 22 ± 2,37 минут в группе 2 и 21±3,24 мин. в группе 1. Применение анестетика с концентрацией вазоконстриктора 1:100000 оказывало аналогичное воздействие: ЧСС возращалось к исходному уровню через 22 ± 2,29 минуты в группе 2 и через 24 ± 1,73 минут в группе 1. Различия между группами 1 и 2 недостоверны.

При исследовании показателей артериального давления, во время внутрикостной анестезии, получены следующие данные (рис. 5).

• .) группа (6а МПК)

О ВК 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Время (мин)

А)

р<0,01

Б)

р<0,01

О ВК 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Вре.ня (мин)

В)

A) Изменение показателя САД при проведении внутрикостной анестезии Ультракаином Д (без вазоконстриктора)

Б) Изменение показателя САД при проведении внутрикостной анестезии Ультракаином Д-С (1:200000).

B) Изменение показателя САД при проведении внутрикостной анестезии Ультракаином Д-С форте (1:100000).

различия не достоверны

Рис. 5. Изменение показателя САД при проведении внутрикостной анестезии артикаинсодержащими анестетиками с различной концентрацией вазоконстриктора

Показатели САД имели одинаковую тенденцию к увеличению при применении анестетика без вазоконстриктора и с различными его концентрациями во всех группах. Показатель САД при примении анестетика без вазоконстриктора в группе 1 повышался на 7 ± 0,24 мм рт. ст. у 2% пациенток, в группе 2 повышался на 8,8 ±0,18 мм рт. ст. у 3,3% женщин, в группе 3 повышался на 7,5 ± 0,1 мм рт. ст. у 1,3% человек (12_з = 5,5 р < 0,01,11.2 = 6,8 р < 0,01). Данный показатель возвращался к исходным значениям через 12,25±0,57 минут во всех группах.

Показатель САД при применении анестетика с концентрацией

вазоконстриктора 1:200000 повышался в 1 группе на 14,89 ±0,82 мм рт. ст. у

11,7% женщин, в группе 2 повышался на 15,26±0,92 мм рт. ст. у 24,3% человек,

в группе 3 повышался на 8,05±0,2 мм рт. ст. у 2% пациенток. Данный

показатель возвращался к исходным значениям через 15,02 ± 0,68 мин. в группе

18

1, через 17,47±0,34 мин. в группе 2 и через 15,56±0,21 мин. в группе З^.з = 23,4 р <0,01,12-з= 14,9 р< 0,01).

Показатель САД при применении анестетика с концентрацией вазоконстриктора 1:100000 повышался в 1 группе на 15,74 ±0,63 мм рт. ст. у 28,3% человек, в группе 2 повышался на 16,2±0,97 мм рт. ст. у 33,7% пациенток, в группе 3 повышался на 15±1,14 мм рт. ст. у 26% женщин. Данный показатель возвращался к исходным значениям через 35,11 ± 0,46 мин. в группе 1, через 30,17±0,44 мин. в группе 2 и через 25,35±0,51 мин. в группе 3.

Наибольшее увеличение САД зафиксировано в группе 2 - 16,2 ± 0,97 мм рт. ст. при применении анестетика с концентрацией вазоконстриктора 1:100000. Наибольшее время возвращения САД к исходному значению зафиксировано в группе 1 при применении анестетика с концентрацией вазоконстриктора 1:100000 - 35,11 ± 0,46 мин. В группе 2 данный показатель при применении этого анестетика составил 30,17±0,44 мин.

Оптимальное количество обезболивающего раствора при проведении внутрикостной анестезии у пациенток с первичным остеопорозом.

В результате проведенной работы нами было установлено, что при применении анестетиков с различным содержанием вазоконстриктора (1:200000 и 1:100000) частота возникновения тахикардии и гипертензии в группах исследования увеличивалась. Данное обстоятельство повышает риск развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Мы связываем увеличение доли этого эффекта внутрикостной анестезии не только со снижением минеральной плотности костной ткани, но и с тем, что при расчете объема вводимого анестетика нами использовалась формула не учитывающая данное изменение (Патент на изобретение № 2422165 от 25.03.2010. Авторы: Сохов С.Т., Косарева Н.В., Серова Н.С., Стош О.В.). В связи с этим полученные объемы анестетика являлись максимально допустимыми для данных групп, превышающими необходимые для проведения эффективной анестезии. Для снижения нежелательных воздействий введения анестетика с

вазоконстриктором на организм нами была предложена полезная модель устройства (патент на полезную модель «Инфузор для внутрикостной анестезиии используемый в нем переходник» № 120875 от 10.10.2012 Авторы: Сохов С.Т, Стош В.И., Стош О.В.). Данное устройство позволяет поддерживать эффект внутрикостной анестезии, вызванной анестетиком без вазоконстриктора, необходимое для проведения лечебных манипуляций время, посредством микроинфузий анестезирующего агента с заданной скоростью введения, или через определенные промежутки времени в зависимости от клинической ситуации.

Инфузор внутрикостный стоматологический был применен для осуществления анестезии у 40 пациенток из групп исследования со снижением минеральной плотности костной ткани. Изначально пациенткам вводили анестетик без вазоконстриктора в объеме рассчитанном с учетом индивидуальных особенностей анатомического строения челюстных костей (Патент на изобретение «Способ внутрикостного обезболивания зубов» № 2422165 от 25.03.2010. Авторы: Сохов С.Т., Косарева Н.В., Серова Н.С., Стош О.В.). В среднем на группу этот показатель составил 0,25 ± 0,023 мл. Когда показатель ЭОД становился меньше 100 мкА, вводили 0,1 мл раствора анестетика инфузором для внутрикостной анестезии, и так повторяли еще несколько раз по необходимости (рис 6).

р<0,05

Рис. 6 Динамика показателей ЭОД при дробном введении анестетика без вазоконстриктора при помощи Инфузора для внутрикостной анестезии

В результате при дробном введении 0,45 ± 0,023 мл анестетика без вазоконстриктора нами была получена анестезия продолжительностью 38,95 ± 1,01 мин. При этом значимых изменений показателей сердечно-сосудистой системы зафиксировано не было.

Оценка эффективности внутри кости ой анестезии.

При применении Ультракаина Д (без вазоконстриктора) эффективность внутрикостной анестезии составляла 80,5% в группе 1, 79,6% в группе 2, 81,3% в группе 3. При применении Ультракаина Д-С (1:200000) эффективность анестезии была 96,8% в группе 1, 96,4% в группе 2, 97,1% в группе 3. При применении Ультракаина Д-С Форте (1:100000) эффективность анестезии составляла 97,9% в группе 1, 96,2% в группе 2, 95,9% в группе 3.

ВЫВОДЫ

1. Эффективность внутрикостной анестезии при применении артикаинсодержащего анестетика без вазоконстриктора у женщин с первичным остеопорозом и остеопенией составляет 81,3%, при применении артикаинсодержащих анестетиков с концентрацией адреналина 1:200000 и 1:100000 - 95,9% 0=0,93 р < 0,001).

2. Для достижения обезболивания продолжительностью 37-41 мин методом внутрикостной анестезии у женщин с первичным остеопорозом и остеопенией достаточно дробного введения 0,4-0,5 мл артикаинсодержащего анестетика без вазоконстриктора. Изначально вводится доза анестетика рассчитанная с учетом анатомических особенностей костной ткани челюстей пациента (0,2-0,3 мл). При снижении показателя ЭОД меньше 100 мкА, применяется метод дробного введения анестетика, инфузором для внутрикостной анестезии вводится по 0,1 мл раствора анестетика.

3. Продолжительность обезболивания при внутрикостной анестезии зависит от степени деминерализации костной ткани: при остеопорозе

продолжительность внутрикостной анестезии статистический достоверно короче по сравнению с ее продолжительностью при остеопении и у пациентов без снижения минеральной плотности костной ткани (10,17 ± 0,15 мин. при применении анестетика без вазоконстриктора; 21,75 ± 0,2 мин. при применении анестетика с концентрацией вазоконстриктора 1:200000; 35,56 ± 0,29 мин. при применении анестетика с концентрацией вазоконстриктора 1:100000 (Шмп=272,5 р<0,01, Шмп=130 р<0,01).

4. Применение артикаинсодержащих анестетиков с вазоконстриктором для внутрикостной анестезии у женщин со снижением минеральной плотности костной ткани вызывает изменение показателей центральной гемодинамики. Частота данных изменений достоверно выше, чем у пациентов группы исследования без снижения минеральной костной плотности (29,7% при применении анестетика с концентрацией вазоконстриктора 1:200000 и 33,7% при применении анестетика с концентрацией вазоконстриктора 1:100000 ср=4,883 р<0,01).

5. Применение анестетика с концентрацией вазоконстриктора 1:200000 увеличивает частоту сердечных сокращений на 24% (от 68,85±4,85 уд/мин до 85,67±5,13 уд/мин), а систолическое артериальное давление на 11% (от 138,34±5,01 мм рт. ст. до 154,53±5,47 мм рт. ст.). При применении анестетиков с концентрацией вазоконстриктора 1:100000 возникают аналогичные изменения. Увеличение значений показателей центральной гемодинамики прямо пропорционально снижению минеральной плотности костной ткани у пациенток.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Внутрикостное обезболивание при лечении кариеса (К02.1) и его осложнений (К04.0, К04.5), а так же некариозных поражений твердых тканей зубов (клиновидный дефект - К03.1) у женщин с первичным

остеопорозом и остеопенией следует проводить артикаинсодержащими анестетиками без вазоконстриктора.

2. Внутрикостную анестезию с помощью артикаинсодержащих препаратов без вазоконстриктора у женщин со снижением минеральной плотности костной ткани следует проводить дробно. Изначально вводя дозу анестетика рассчитанную с учетом анатомических особенностей костной ткани челюстей пациента (0,2-0,3 мл). При снижении показателя ЭОД меньше 100 мкА, применяя метод дробного введения анестетика, инфузором для внутрикостной анестезии вводя по 0,1 мл раствора анестетика.

3. Для снижения риска развития осложнений со стороны сердечнососудистой системы перед проведением внутрикостной анестезии при терапевтических стоматологических вмешательствах следует проводить измерение артериального давления и частоты сердечных сокращений.

4. Для повышения эффективности внутрикостной анестезии, точного расчета количества вводимого анестетика, предотвращения технических осложнений в ходе внутрикостной инъекции рекомендуется проводить изучение минеральной плотности костной ткани при помощи лучевой диагностики (рентгеновская двухэнергетическая абсорбциометрия, конусно-лучевая или мультиспиральная компьютерная томография).

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1.Стош О.В. Особенности внутрикостной анестезии при стоматологическом лечении у женщин с первичным остеопорозом и остеопенией./Материалы Юбилейной конференции молодых ученых МГМСУ. -М., - 2011. -С. 38-40

2. Стош О.В., Сохов С.Т., Стош В.И. Особенности внутрикостной анестезии при стоматологическом лечении у женщин с первичным остеопорозом и остеопенией./Сборник материалов X Всероссийской научно-практической

конференции «Актуальные вопросы стоматологии - 2011» Ростов-на-Дону. -2011,-С 208-211.

3. Сохов С.Т., Косарева Н.В., Серова Н.С., Стош О.В. Способ внутрикостного обезболивания зубов // Патент РФ на изобретение № 2422165 от 27.06.2011 г.

4. Сохов С.Т., Мкртумян A.M., Стош О.В., Косарева Н.В. Внутрикостная анестезия при стоматологических вмешательствах у женщин в постменопаузальном периоде./Сборник материалов форума «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «Пути повышения качества стоматологической помощи» Дентал-Ревю 2012. - М. -2012-С 197-199

5. Сохов С.Т, Стош В.И., Стош О.В. Инфузор для внутрикостной анестезиии используемый в нем переходник// Патент РФ на полезную модель № 120875 от 10.10.2012 г.

6. Сохов С.Т., Мкртумян A.M., Стош О.В. Клинические аспекты внутрикостной анестезии при стоматологических вмешательствах у женщин в постменопаузе./Материалы XXVII и XXVIII Всероссийских научно-практических конференций. - М.,2012. — С. 179-182

7. Сохов С.Т., Мкртумян A.M., Стош О.В. Повышение безопасности внутрикостной анестезии при стоматологическом лечении у женщин с первичным остеопорозом и остеопенией./Dental Forum. - 2012. - №5. — С. 122123

8. Сохов С.Т., Серова Н.С., Стош О.В. Внутрикостная анестезия при стоматологических вмешательствах у женщин в постменопаузе./ Стоматология для всех. - 2013. - №1. - С. 50-54

Стош Ольга Владимировна

«Особенности внутрикостной анестезии при стоматологическом лечении у женщин с первичным остеопорозом и остеопенией»

14.01.14 - «Стоматология» (медицинские науки)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 26.09.2013. Заказ № 0301 Тираж 100 экз. Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-т, д.28 Тел. 8(495)782-88-39