Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Вентилятор-ассоциированная пневмония у детей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

ХАМИН ИГОРЬ ГЕННАДЬЕВИЧ

ВЕНТИЛЯТОР-АССОЦИИРОВАННАЯ ПНЕВМОНИЯ У ДЕТЕЙ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология 14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2005

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии и кафедре педиатрии с курсом неонатологии в Новокузнецком государственном институте усовершенствования врачей МЗ РФ

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Чурляев Юрий Алексеевич Манеров Фарок Каримович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ломиворотов Владимир Николаевич доктор медицинских наук, профессор Шевченко Владимир Петрович

Ведущая организация:

Алтайский государственный медицинский университет МЗ РФ (г. Барнаул).

Защита диссертации состоится вреьр. 2005 г. в

К

часов на

заседании диссертационного совета Д 208.062.03 при Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ (адрес: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, .52, тел: (383-2) 29-10-83).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ.

Автореферат разослан «_»_

2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Майер Е. О.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Несмотря на современные достижения клинической эпидемиологии и антимикробной химиотерапии, госпитальные инфекции остаются одной из наиболее актуальных проблем интенсивной терапии. По частоте возникновения госпитальная пневмония находится на 1-3 месте среди всех нозокомиальных осложнений у больных реанимационного профиля, периодически уступая первенство раневой и мочевой инфекции [Белобородое В.Б., 1998; Гельфанд Б.Р. с соав., 1999, 2000; Kollef M.H., 1999]. Однако именно пневмония является бесспорным лидером по тяжести течения, затратам на лечение и количеству летальных исходов [Руднов В.А., 2001; Heyland D.K. et al., 1999; Cook D.J., 2000].

Частота госпитальной пневмонии составляет 5-10 случаев на 1000 поступлений в стационар, но она повышается в 6-20 раз у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), достигая 16-35 случаев на 1000 вентиляционных дней [Chastre J. et al., 1998; Cook D.J. et al., 1998; Rello J. et al., 1997]. Летальность от вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАП) колеблется от 20 до 70% в зависимости от основного заболевания, возбудителя инфекции и адекватности лечебной тактики [Гельфанд Б.Р. с соав., 2000; KollefM.H., Silver P., 1995].

К факторам риска ВАП относят факторы, связанные с особенностями пациента, с технологией проведения ИВЛ, с общими особенностями ведения больных в реанимационном отделении [Руднов В.А., 2001; Белоборо-дов В.Б., 2002; Проценко Д.Н. с соав., 2002]. Однако в медицинской литературе практически отсутствуют данные о факторах риска вентилятор-ассоциированной пневмонии у пациентов детского возраста.

Этиология ВАП идентифицируется в среднем у половины больных [Домникова Н.П., 2001; Чучалин А.Г. с соав., 2002; Luna C.M. et al., 1997]. Среди бактериальных возбудителей ВАП ведущая роль принадлежит гра-мотрицательной флоре и метициллинорезистентному стафилококку [Тато-ченко В.К. с соав., 2000; Гельфанд Б.Р. с соав., 2000; Craven D.E., Steger К.А., 1998]. Приблизительно в 40% случаев при ВАП регистрируется полимикробная этиология, что подчеркивает значимость адекватной эмпирической антибактериальной терапии [Грудинина С.А. с соав., 2002; Marik Р.Е., Careau P., 1999]. Планирование такого лечения должно основываться

на локальных данных об этиологической структуре нозокомиальных инфекций и частоте распространения антибиотикорезистентности среди них [Сидоренко СВ., 1998; Chastre J., Trouület J.L., 1997; Fabian T.C., 2000], что и обусловило цель настоящего исследования.

Цель исследования. Разработать эффективные программы антибактериальной терапии вентилятор-ассоциированной пневмонии у детей.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту развития вентилятор-ассоциированной пневмонии у детей в зависимости от сроков проведения ИВЛ.

2. Выделить основные факторы риска развития вентилятор-ассо-циированной пневмонии у детей.

3. Установить этиологическую структуру вентилятор-ассоцииро-ванной пневмонии у детей, определить паттерн антибактериальной чувствительности основных возбудителей.

4. Разработать алгоритм стартовой антибактериальной терапии вен-тилятор-ассоциированной пневмонии у детей.

5. Выявить прогностические критерии неблагоприятного исхода при вентилятор-ассоциированной пневмонии у детей.

6. Изучить причины летальных исходов у детей с вентилятор-ассо-циированной пневмонией.

Научная новизна. Изучена частота развития вентилятор-ассоци-ированной пневмонии у детей в зависимости от сроков проведения ИВЛ.

Выделены основные факторы риска развития вентилятор-ассоцииро-ванной пневмонии у детей.

Установлена этиологическая структура вентилятор-ассоциированной пневмонии у детей юга Кузбасса и чувствительность основных микробных агентов к наиболее часто используемым в регионе антибиотикам.

Обоснованы прогностические критерии неблагоприятного исхода при вентилятор-ассоциированной пневмонии у детей.

Определен уровень летальности при вентилятор-ассоциированной пневмонии у детей.

Практическая значимость. Установлено, что в подавляющем большинстве случаев (98,4%) пневмония формировалась в первые 2 недели вентиляции и в 100% случаев развивалась после 16-го дня ИВЛ.

Определено, что ранний детский возраст (первые 6 месяцев жизни), наличие фоновой патологии (гипотрофия II-III ст., органическое поражение ЦНС, наследственные заболевания, пороки развития органов и систем), тяжесть состояния на момент поступления значительно повышают вероятность развития нозокомиальной пневмонии при проведении ИВЛ.

Доказано, что для определения этиологических возбудителей ВАП у детей достаточно использования неэндоскопических методик сбора мокроты из нижних дыхательных путей.

Выявлено, что основными возбудителями данного осложнения у пациентов педиатрических стационаров юга Кузбасса являются представители грамотрицательной флоры (75,3%). Наиболее активны в отношении грамнегативных микроорганизмов ципрофлоксацин, цефепим, карбапене-мы. Чувствительность к другим антибактериальным препаратам варьирует в широких пределах. Среди грамположительных бактерий не выделено метициллинорезистентных штаммов стафилококка.

Разработаны рекомендации по проведению эмпирической антибактериальной терапии ВАП для детских стационаров юга Кузбасса.

Показано, что кратковременное использование глюкокортикоидных препаратов, а также Н2-блокаторов не ведет к увеличению частоты развития ВАП. Назначение превентивной антибактериальной терапии не про-филактирует данного осложнения.

Определение выявленных прогностических критериев (персистенция возбудителя, отсутствие положительной рентгенологической динамики, ухудшение показателей респираторного индекса, сохранение гипертермии, а также выраженной лейкопении или нарастание лейкоцитоза на фоне проводимой антибактериальной терапии) позволяет прогнозировать неблагоприятный исход при ВАП.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Основными моментами в формировании ВАП являются факторы, связанные с особенностями пациента (первый год жизни, фоновая патология, тяжесть состояния на момент поступления), а также длительность ИВЛ. Превентивная антибактериальная терапия не профилактирует развития ВАП. Кратковременное использование глюкокортикоидов и Н2-бло-каторов не увеличивает частоту развития данного осложнения. Антибактериальную терапию вентилятор-ассоциированной пневмонии следует проводить по деэскалационному принципу с учетом сроков ИВЛ и наличия полиорганной недостаточности.

2. Предикторами неблагоприятного исхода ВАП у детей являются: персистенция возбудителя, отсутствие положительной рентгенологической динамики, ухудшение показателей респираторного индекса, сохранение гипертермии, а также выраженной лейкопении или нарастание лейкоцитоза на фоне проводимой антибактериальной терапии.

3. Атрибутивная летальность при ВАП составляет 12,7%. Основные причины летальных исходов (>70%) обусловлены тяжестью основного заболевания и его осложнениями.

Внедрение. Предложенная схема ведения пациентов с вентилятор-ассоциированной пневмонией применяется в клинической практике реанимационных отделений «Зонального Перинатального Центра» г. Новокузнецка и «Детской городской клинической больницы № 4» г. Новокузнецка.

Апробация. Материалы диссертации доложены на: заседании Новокузнецкого научного общества анестезиологов-реаниматологов (г. Новокузнецк, 1998); VII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва, 2000); Всероссийской конференции «Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения» (г. Ленинск-Кузнецкий, 2001); международной научно-практической конференции «Здоровый ребенок - здоровая нация» (г. Кемерово, 2002); юбилейной научно-практической конференции, посвященной 65-летию Новосибирской областной клинической больницы (г. Новосибирск, 2004); конгрессе «Фармакотерапия в педиатрии» (г. Москва, 2004); совместном заседании кафедры анестезиологии-реаниматологии Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей, Новокузнецкого филиала научно-исследовательского института общей реаниматологии РАМН и Проблемной комиссии по вопросам охраны материнства и детства г. Новокузнецка (г. Новокузнецк, 2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Личный вклад автора. Автор принимал участие в обследовании и лечении 77% детей. Весь представленный в диссертации материал обработан и проанализирован лично автором.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Иллюстрации представлены 67 таблицами и 5 рисунками. Библиографический список включает 186 источников, в том числе 65 отечественных и 121 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Основой работы явились результаты обследования и лечения 93 детей, находившихся на ИВЛ. Основную группу составили 63 пациента, госпитализированные в период 19972002 гг., у которых развился 81 эпизод ВАП; контрольную группу - 30 детей без вышеуказанного осложнения, находившиеся на лечении в 2001 г. Критерием включения больных в исследование служила длительность ИВЛ не менее 48 часов.

Для диагностики ВАП использовали критерии, рекомендованные Американским Центром по контролю за заболеваемостью (CDC) и Американской ассоциацией торакальных хирургов (1989).

Дети первого года жизни составили в основной группе 63,5% (40) и в контрольной - 33,3% (10), 1-3 года - 19% (12) и 26,7% (8), 4-6 лет- 3,2% (2) и 16,7% (5), 7 лет и старше - 14,3% (9) и 23,3% (7) соответственно. В обеих группах количество мальчиков преобладало над числом девочек (55,6% в основной и 63,3% в контрольной группе против 44,4% и 36,7% соответственно). Однако эти различия не имели статистической значимости (р>0,05).

По основным нозологиям, послужившим причиной госпитализации в реанимационное отделение (табл. 1), различия между группами отсутствовали (р>0,05).

На момент поступления в РО и при развитии ВАП определяли тяжесть состояния по шкале APACHE II, шкале полиорганной недостаточности (1988), сознание оценивали по шкале комы Глазго, газообменную функцию легких - по величине респираторного индекса

Всем пациентам каждый час проводили санацию ротовой полости и субглоточного пространства, 4 раза в сутки - деконтаминацию ротовой полости антибактериальными и фунгицидными препаратами, каждые 2 часа - массаж грудной клетки вибромассажером или ручной перкуссией и кинетическую терапию.

Рентгенографию органов грудной клетки осуществляли на момент начала ИВЛ; далее по показаниям, но не реже 1 раза в неделю.

Всем больным еженедельно, а также по клиническим показаниям и на момент диагностики ВАП, производили посев крови на стерильность.

Таблица 1 (к стр.5) Причина госпитализации в реанимационное отделение

Причина госпитализации в реанимационное отделение Основная группа (п=63) Контрольная группа (п=30) ОШ р**

п % п %

Болезни органов дыхания 23 36,5 9 30,0 1,34 0,35

Инфекционные забол-я 17 27,0 7 23,3 1,21 0,46

Болезни ЦНС 6 9,5 - - 6,9* 0,09

Травма 6 9,5 3 10,0 0,95 0,60

Онкогематология 3 4,8 - - 3,53* 0,31

Хирургические забол-я 3 4,8 4 13,4 0,33 0,15

Кардиоваскулярные забол-я 2 3,1 1 з,з 0,95 0,69

Ожоговая болезнь 1 1,6 - - 1,46* 0,68

Сепсис 1 1,6 1 3,3 0,47 0,54

Отравления 1 1,6 4 13,4 0,1 0,04

Болезни ЖКТ - - 1 з,з 0,15* 0,32

Итого: 63 100,0 30 100,0

Примечание: £факт -16,45; j^ma5i =19,68. п — число пациентов;

ОШ- отношение шансов, * - модифицированное отношение шансов

(ОШ'); ** Fisher exact.

Забор мокроты для бактериологического исследования проводили эн-дотрахеальной аспирацией или бронхоальвеолярным лаважом на 2, 4, 6 день вентиляции, далее не реже 1 раза в неделю. Диагностическим уровнем считали концентрацию микроорганизма 105-10S КОЕ/мл. У всех выде-

ленных штаммов определяли чувствительность к основным антибактериальным препаратам методом диффузии в агар стандартных дисков.

У всех больных унифицированными методиками контролировали показатели гомеостаза.

Все больные получали терапию основного заболевания, послужившего причиной госпитализации в РО. Стандартное лечение включало респираторную поддержку, инфузионно-трансфузионную терапию, поддержание адекватной гемодинамики, антикоагулянтную терапию, седацию. Пациенты обеих групп с момента проведения ИВЛ получали антибактериальную терапию (АБТ). При наличии заболевания, не требующего проведения АБТ, назначали цефалоспорины I-II поколений. При необходимости назначения антибактериальных препаратов терапию строили согласно алгоритмам лечения основного заболевания.

Глюкокортикоиды в связи с нарушениями гемодинамики и бронхооб-структивным синдромом использовали у 61,9% (39) детей основной группы и 66,7% (20) контрольной (р>0,05). Препараты из группы Нг-блока-торов назначали только при наличии симптомов желудочно-кишечного кровотечения и использовали у 14,3% (9) пациентов основной и 13,3% (4) контрольной группы (р>0,05).

Методы статистической обработки. Все полученные в исследовании данные объединены в базу данных, сформированную с помощью программы «Microsoft Access» (Microsoft0 Corporation, 1998). Статистическую обработку данных проводили методами описательной статистики с использованием пакета прикладных программ «STATISTICA» (Stat Soft-Russia, 1999), русифицированной версии программы «Microsoft Excel» (Mi-crosoft0 Corporation, 1998).

Результаты исследования и их обсуждение. Полученные в ходе исследования результаты показали, что среди пациентов, у которых проведение ИВЛ осложнилось развитием ВАП, абсолютное большинство составляли дети первого года жизни (63,5%), среди которых преобладали дети первых 6 месяцев (47,6%) (0111=2,5; 95% CI 0,89-7,22, р=0,043). Анализ данных по критерию Пирсона (у?) показал наличие зависимости между возрастом детей и возникновением ВАП (Х^факт ■'"Х^тайл)' Коэффициент взаимной сопряженности Пирсона С=0,308 (зависимость ниже средней).

Фоновая патология статистически значимо чаще (р=0,012) имелась у детей основной группы. 73,0% (46) против 46,7% (14). Так гипотрофия II-III степени отмечалась у 31,7% пациентов с ВАП и 10,0% детей без пневмонии (р=0,018), органическое поражение ЦНС - 47,6% и 20,0% (р=0,009), наследственные заболевания, пороки развития органов и систем - 17,5% и 3,3% соответственно (р=0,051). Сочетание различной фоновой патологии также достоверно чаще (р=0,015) наблюдалось у детей с ВАП: 49,2% (31) в основной группе против 23,3% (7) в контрольной (рис. 1).

Гипотрофия 11-111 ст

Перинатальное поражение ЦНС

Пороки развития органов и систем

Из них сочетание патологии

Ш Основная группа(п=63) ■ Контрольная группа(п=30)

Рис. 1. Фоновая патология у наблюдавшихся детей.

Анализ данных по критерию Пирсона не показал наличия связи между причиной госпитализации детей в РО и возникновением ВАП (х2факт <^2тадл). Основную роль играла тяжесть состояния пациента, степень выраженности патофизиологических изменений. При поступлении оценка по шкале APACHE II была статистически значимо выше (р<0,05) в основной группе (16,8±5,2 балла), чем в контрольной (12,6±5,3) Оценка по шкале APACHE II в 12 и более баллов в два раза чаще (р=0,0008) была у детей с ВАП, чем у пациентов без пневмонии (76,2% и 40,0% соответственно).

Нарушения сознания различной степени тяжести встречались с одинаковой частотой в обеих группах (р=0,654): 68,3% (43) в основной и 66,7% (20) в контрольной. Средний балл по шкале комы Глазго не различался (р>0,05) в основной и контрольной группе и составлял 11,2±3,2 и 11,9±2,8 соответственно. Однако глубокая кома (8 баллов и менее) наблюдалась у каждого 4-го ребенка основной группы и лишь у каждого 10-го в контрольной (ОШ=3,33, 95% С1 0,81-15,8; р=0,051).

Синдром полиорганной недостаточности с вовлечением 3-х и более систем на момент поступления наблюдался в 2 раза чаще (р=0,0125) у детей основной, нежели контрольной группы: 57,1% (36) и 30,0% (9) соответственно. При этом недостаточность 3-х систем в основной группе отмечалась у 47,2% (17) больных, 4-х - у 27,8% (10), 5 - у 16,7% (6), 6 систем - 8,3% (3).

Основными показаниями к проведению ИВЛ являлись ОРДС (31,8% в основной и 30,0% в контрольной группе), апноэ (20,6% и 20,0%), бронхо-обструктивный синдром (19,0% и 20,0% соответственно). Перечисленные состояния статистически значимо не различались в обеих группах (р>0,05). Анализ данных по критерию Пирсона (х2) не выявил зависимости между показаниями к проведению ИВЛ и развитием ВАП

Длительность ИВЛ в течение 2-7 дней в основной группе составляла 23,8% (15), в контрольной - 83,3% (25); 8-14 дней - 30,2% (19) и 16,7% (5) соответственно. ИВЛ в течение 15-21 сут. в основной группе проводилась у 22,2% (14), 22-28 сут. - 9,5% (6), свыше 28 дней - 14,3% (9). В контрольной группе длительность ИВЛ не превышала 14 суток. Средняя длительность ИВЛ была статистически значимо выше (р<0,001) в основной группе (17,9± 10,5 суток), чем в контрольной (4,8±2,0). Анализ данных по критерию Пирсона выявил наличие значительной связи между длительностью ИВЛ и развитием ВАП (х2факт >Х2табл)- Коэффициент взаимной сопряженности Пирсона С=0,6 (зависимость выше средней). ОШ для развития пневмонии начинало превышать 1,0 с 6-7 суток ИВЛ и прогрессивно повышалось при увеличении длительности вентиляции.

Ранняя ВАП (до 4-х суток ИВЛ) развилась у 38,1% (24) детей, поздняя (позже 4-го дня) - у 61,9% (39). Следует отметить, что возникновение поздней ВАП зафиксировано в сроки с 5-го по 7-й день ИВЛ у 33,3% (21)

пациентов, 8-14 день - 27,0% (17), позже 14-го дня - 1,6% (1). Таким образом, в абсолютном большинстве случаев (98,4%) первый эпизод ВАП формировался в первые 2 недели ИВЛ (рис. 2).

Основная группа (п=63) —■ Контрольная группа (п=30) % пациентов с ВАП

Рис. 2. Длительность ИВЛ в исследуемых группах и динамика частоты развития ВАП.

У 8 детей основной группы (12,7%) развилось более одного эпизода ВАП, всего 18 повторных пневмоний. У 5 пациентов (7,9%) отмечено 2 эпизода пневмонии, у 1-го (1,6%)-4, у 1-го (1,6%)-5, у 1-го (1,6%)-7. В среднем каждые последующие 25-30 дней ИВЛ сопровождались развитием нового эпизода ВАП.

При развитии пневмонии появление инфильтрата на рентгенограмме отмечалось у 80,9% (51) детей, у 12,7% (8) - прогрессирование инфильт-ративного процесса, у 4,8% (3) - деструкция легочной ткани. У 1,6% (1) на фоне выраженного ОРДС пневмония расценена как рентгеннегативная. В 61,9% (39) случаев ВАП процесс был 2-сторонним. Среди умерших пациентов (28) этот показатель достигал 67,8% (19). При этом среди пациентов, летальность которых была непосредственно связана с ВАП, двусторонний характер поражения отмечен у 87,5% (7).

Формирование пневмонического инфильтрата протекало с гипертермией у 55,6% (35) пациентов, с субфебрилитетом - у 27,0% (17), с нормо-термией - у 9,5% (6) и гипотермией - у 7,9% (5) детей.

Развитие воспалительного процесса в легких характеризовалось у 57,1% (36) пациентов появлением гнойной мокроты, у 28,6% (18) увеличением ее количества, у 9,5% (6) изменением характера мокроты. При этом у 41,3% (26) больных мокрота была гнойной, у 46,0% (29) - слизисто-гнойной, у 7,9% (5) - слизистой. У 4,8% (3) детей мокрота отсутствовала.

У 63,5% (40) больных развитие пневмонии сопровождалось гиперлейкоцитозом, у 7,9% (5) лейкоцитоз увеличился более чем на 25% от исходного уровня. У 4,8% (3) больных развилась выраженная лейкопения (менее 3х109). В 23,8% (15) случаев отсутствовали значительные изменения количества лейкоцитов, однако у 20,6% из них имелся «сдвиг формулы влево».

У 60,6% больных имелось увеличение СОЭ выше 10 мм. Каждый пятый ребенок с ВАП (19,4%) имел в периферической крови юные формы лейкоцитов, еще у 22,6% детей имелось более 10 палочкоядерных нейтро-филов. У 60,0% пациентов лейкоцитарный индекс интоксикации был > 1,0.

Нарушения газообменной функции легких отсутствовали у 27,3% детей с ВАП (РаОгЛчОг >300), у 9,1% больных - были умеренными от 226 до 300), у 18,2% - тяжелыми от 225 до 150).

Крайне тяжелые нарушения газообмена отмечались у

45,4% пациентов.

В группе больных с индексом >300 пациенты с летальным исходом составили 33,3%. Среди пациентов с индексом 151-225 и 226-300 летальность составляла по 50,0%. В группе пациентов с респираторным индексом <150 умерли все больные. Таким образом, меньшие значения респираторного индекса были ассоциированы с летальностью.

Клиническая эффективность терапии 1-го эпизода ВАП наблюдалась у 68,3% (43) пациентов При этом выздоровление было достигнуто у 20,7% (13) больных, улучшение - у 47,6% (30). У 31,7% (20) эффект от терапии отсутствовал, из них у 27,0% (17) исход был летальным; летальность у 12,7% (8) была непосредственно обусловлена ВАП.

Бактериологическую эффективность при терапии 1-ю эпизода ВАП удалось оценить в 60 случаях. Эрадикация и предполагаемая эрадикация возбудителя достигнута у 41,6% (25) детей, а у 15,0% (9) больных отмече-

но значительное уменьшение концентрации этиологического агента. Посевы мокроты не выявили роста микрофлоры у 21,7% (13) пациентов. Пер-систенция возбудителя отмечалась у 21,7% (13) больных.

Из 34 пациентов с достигнутой бактериологической эффективностью терапии непосредственно от ВАЛ умерло 3 больных (8,8%). Из 13 детей без роста микрофлоры у 1 (7,7%) летальность была обусловлена пневмонией. Среди 13 пациентов с персистенцией возбудителя от ВАП умерло 3 (23,1%). Следовательно, персистенция возбудителя на фоне проводимой АБТ являлась значительным фактором, определяющим летальность (табл. 2).

Таблица 2

Связь летальности с динамикой основных симптомов пневмонии

Признаки Умерло от ВАП (п=8)

абс. %

Бак. эффективность (п-60) Персистенция возбудителя (п=13) 3 23,1

Эрадикация возбудителя (п=34) 3 8,8

Без роста микрофлоры (п=13) 1 7,7

Рентгенологическая динамика (п=55) Положительная (п=34) - -

Отрицательная (п=21) 17 81,0

Температурная реакция(п=63) Снижение и нормализация 1 (п=41) 4 9,8

Гипотермия и нормотермия (п=11) 1 9,1

Сохранение гипертермии (п=11) 3 27,3

Лейкоцитарная реакция(п=78) Снижение и нормализация лейк.(п=47) 1 2,1

Нормальное число лейкоцитов (п=15) - -

Отсутствие динамики (п=7) - -

Увеличение лейкоцитоза (п=4) 4 100,0

Ирогрессирование лейкопении (п=5) <■» 60,0

При терапии повторных эпизодов ВАП бактериологическая эффективность достигнута в 88,9% (16) случаев. При этом эрадикация и предполагаемая эрадикация возбудителя отмечена при лечении 77,8% (14) повторных эпизодов ВАП, а в 11,1% (2) случаев наблюдалось значительное уменьшение концентрации этиологического агента. Следует отметить, что при повторных эпизодах не было летальности, непосредственно обусловленной ВАП.

Оценить рентгенологическую динамику инфильтративного процесса удалось в 55 эпизодах ВАП. Положительная динамика достигнута в 61,8% (34) случаев: в 9,1% (5) - разрешение инфильтрации, в 52,7% (29) - ее значительный регресс.

Отсутствие положительной рентгенологической динамики и ухудшение рентгенологической картины зафиксировано в 38,2% (21) случаев ВАП. Отрицательная динамика проявилась в 23,6% (13) прогрессировани-ем пневмонической инфильтрации, в 3,6% (2) - появлением деструкции легочной ткани. Из 21 случая ВАП с отсутствием положительной рентгенологической динамики 17 (81,0%) закончились летальным исходом. В 7 случаях (33,3%) летальность была непосредственно обусловлена ВАП. Таким образом, отсутствие положительной рентгенологической динамики ВАП на фоне терапии являлось предиктором неблагоприятного исхода.

На фоне назначения антибактериальной терапии нормализация температуры была достигнута у 42,9% (27) пациентов с ВАП, у 22,2% (14) отмечалось снижение гипертермии до субфебрильных цифр. Развитие ВАП не сопровождалось повышением температуры у 9,5% (6) больных. Еще у 7,9% (5) пневмония протекала на фоне стойкой гипотермии, обусловленной основным заболеванием. Сохранение гипертермии в течение 48 часов и более на фоне лечения наблюдалось у 17,5% (11) детей с ВАП.

Из 41 пациента с нормализацией или снижением температуры непосредственно от ВАП умерло 4 больных (9,8%). Из 11 пациентов, у которых пневмония протекала на фоне нормо- или гипотермии, легочной процесс являлся причиной смерти у 1 ребенка (9,1%). Из И детей с сохраняющейся гипертермией на фоне терапии у 3 (27,3%) летальность была обусловлена ВАП. Таким образом, сохранение гипертермии на фоне проведения АБТ являлось фактором, указывающим на неблагоприятный исход ВАП.

Динамика лейкоцитарной реакции оценена в 78 случаях ВАП. В 20,5% случаях после назначения АБТ отмечалась нормализация лейкоцитоза, в 39,7% - снижение лейкоцитоза. Отсутствие динамики лейкоцитоза отмечалось в 9,0% случаев ВАП. В 6,4% случаев пневмония протекала на фоне выраженной лейкопении, которая сохранялась или нарастала в динамике. В 5,2% эпизодов ВАП на фоне лечения отмечалось увеличение лейкоцитоза.

Из 16 пациентов с нормализацией лейкоцитоза непосредственно от пневмонии умер 1 ребенок (6,3%). Сохранение выраженной лейкопении (5) или нарастание лейкоцитоза (4) во всех случаях закончились летальным исходом, причем в 7 эпизодах (78,8%) летальность была непосредственно связана с ВАП. Таким образом, сохранение выраженной лейкопении или нарастание лейкоцитоза можно рассматривать в качестве неблагоприятных прогностических факторов ВАП.

Посев аспирата из нижних дыхательных путей чаще (р=0,0083) был положительным у детей основной, чем контрольной группы: 78,3% (47) и 46,7% (14) соответственно (табл. 3). При возникновении пневмонии наиболее часто (75,3%) выделялась грамотрицательная флора. Среди грамот-рицательных микроорганизмов доминировала Pseudomonas spp. (31,7%). Несколько реже встречались Acinetobacter spp. (18,3%), нефементирующая грамотрицательная флора (13,3%) и Klebsiella pneum. (10,0%). Кокковая микрофлора и грибы обнаруживались с одинаковой частотой (15,0%).

Таблица 3

Результаты бактериологического исследования мокроты при ВАП

Результат посева Основная группа <n=63) Контрольная группа (n=30) ОШ Р'

абс. % абс. %

Pseudomonas spp. 19(7)* 31,7(11,7) 1(0) 3,3 (0) 12,52 0,001

Acinetobacter spp. 11(4) 18,3(6,7) - - 13,4** 0,008

НГОФ 8(2) 13,3(3,3) - - 9,34** 0,033

Klebsiella pneum. 6(4) 10,0(6,7) 2(1) 6,7(3,3) 1,47 0,46

Staphylococcus spp 6(4) 10,0(6,7) 9(6) 30,0 (20,0) 0,25 0,02

Streptococcus spp. 3(3) 5,0 (5,0) 2(2) 6,7(6,7) 0,7 0,54

E. coli 2(2) 3,3(3,3) 1(1) 3,3 (3,3) 0,95 0,74

Enterococcus 1(1) 1,7(1,7) - - 1,46** 0,67

H. influenzae 1(1) 1,7(1,7) - - 1,46** 0,67

B.megotericus 1(1) 1,7(1,7) - - 1,46** 0,67

Candida albicans 9(7) 15(11,7) 7(4) 23,3(13,3) 0,55 0,24

Примечание: ^=25=18$1aSi * в скобках приведены дан-

ные высевов из микробных ассоциаций, п - число наблюдений; ОШ - отношение шансов; ** -модифицированное отношение шансов (ОШ'); ' — Fisher exact.

В 26,7% (16) случаев в основной и 20,0% (6) в контрольной группе флора выделена в различных ассоциациях (р>0,05). По совокупности бактериологических исследований мокроты у больных обеих групп выделено 154 штамма грамотрицательных и 51 штамм грамположительных бактерий. Анализ данных по критерию Пирсона (х2) выявил наличие связи между результатами бактериологического исследования мокроты и развитием ВАП (Х^факт >Х2табл)- Коэффициент взаимной сопряженности Пирсона С=0,47 (зависимость средняя). ОШ для развития пневмонии значительно превышало 1,0 при высеве грамотрицательных бактерий: Pseudomonas spp. (12,5), Acinetobacter spp. (13,4), неферментирующая грамотрицательная флора (9,3), Klebsiella (1,5).

Грамотрицательная флора, выделенная из нижних дыхательных путей пациентов с ВАП была представлена 76 штаммами Pseudomonas spp., 33 Acinetobacter, 15 Klebsiella pneumoniae, 18 неферментирующей грамотри-цательной флоры и 6 Е. coli.

Данные микроорганизмы проявляли значительную резистентность к основным антибактериальным препаратам. Наиболее активным в отношении грамнегативной флоры являлся ципрофлоксацин. Чувствительность к другим АБП у различных бактерий варьировала в широких пределах (рис. 3).

Рис. 3. Чувствительность (%) к антибактериальным препаратам основных грамотрицательных возбудителей ВАП.

Грамположительная флора при посевах мокроты у детей основной группы была представлена 30 штаммами стафилококка, 8 стрептококка и 2 энтерококка. Среди штаммов стафилококка резистентности к метициллину выявлено не было, однако 1/3 штаммов имели к нему сниженную чувствительность. Streptococcus spp. был чувствительным к метициллину в 50,0% случаев, а выделенные штаммы энтерококка были к нему резистентны. Грамположительные микроорганизмы сохраняли достаточную чувствительность к основным антибиотикам, наиболее активными из которых были ванкомицин, ципрофлоксацин, рифампицин, линкомицин, цефотаксим, нетилмицин и амикацин (рис. 4).

Рис. 4. Чувствительность (%) к антибактериальным препаратам основных грамположительных возбудителей ВАП.

Посевы крови имели ограниченную ценность для определения этиологического возбудителя ВАП. Положительные гемокультуры выявлены у 18,9% (9) детей основной и 17,6% (3) контрольной группы и статистически значимо не различались в обеих группах (р>0,05). В 44,4% (4) положительных высевов в основной группе флора была грамотрицательной.

Грамположительная флора была представлена различными штаммами стафилококка и составляла 33,3% (3) положительных высевов в основной и 100% (3) в контрольной группе.

Антибактериальная терапия I эпизода ВАП назначалась эмпирически по деэскалационному принципу. Наиболее часто использовались антибактериальные препараты из группы аминогликозидов (52,4% больных), фторхинолонов (44,4%) и цефалоспоринов (30,2%). Реже использовались антибиотики других групп: рифампицин (17,5%), гликопептиды (12,7%), карбапенемы (9,5%), ингибиторозащищенные пенициллины (7,9%) и ле-вомицетин (3,2%). У 89,9% (56) детей АБТ была комбинированной. Монотерапия с использованием фторхинолонов или карбапенемов применялась у 11,1% (7) больных.

Ввиду отсутствия эффекта от проводимого лечения, прогрессирования инфильтративного процесса или по результатам посевов мокроты на микрофлору у 17,5% (11) пациентов потребовалась модификация антибактериальной терапии. У 3,2% (2) больных потребовалась более 1 смены АБТ. Всего у 11 пациентов проведено 15 изменений этиотропного лечения.

При смене АБТ при лечении 1-го эпизода ВАП монотерапия проводилась в 20,0% (3) случаев, в остальных 80,0% (12) терапия была комбинированной. Во всех случаях монотерапии использовались карбапенемы (имипенем). Кроме того, имипенем назначался в комбинации с другими АБП еще в 20,0% случаев (3). У 26,7% (4) смена АБТ производилась с использованием ванкомицина (в комбинации с имипенемом или имипенемом и азлоциллином). Аминогликозиды, как элемент комплексной антимикробной терапии, назначались также в 26,7% (4) случаев смены лечения.

Ципрофлоксацин назначался при 20,0% (3) коррекций АБТ в комбинации с аминогликозидом (13,3%) или рифампицином (6,7%).

Из группы цефалоспоринов во всех 13,3% (2) случаев их использования применялся препарат III поколения (цефтазидим), который сочетали с аминогликозидами (нетромицин и небцин).

Адекватной эмпирическая АБТ была у 73,0% (46) детей. У 9,5% больных при лечении I эпизода ВАП в сроки до 48-72 часов от начала АБТ наступил летальный исход, оценить эффективность терапии не представля-

лось возможным. Из них у 4-х детей смерть была непосредственно обусловлена пневмонией. Из 11 пациентов, у которых при лечении 1-ю эпизода ВАП потребовалась смена АБТ, умерло 63,6% (7) пациентов. Летальный исход у 27,3% (3) детей был обусловлен основным заболеванием или его осложнениями, смерть же 36,4% (4) была непосредственно связана с ВАП. Таким образом, в 50,0% случаев летальных исходов, обусловленных ВАП, АБТ была запоздалой и в 50,0% - неадекватной.

Антибактериальная терапия повторных эпизодов ВАП строилась с учетом результатов бактериологических посевов мокроты, а также этиологии предыдущих случаев пневмонии. Среди этих пациентов не было летальных исходов, непосредственно связанных с ВАП.

Монотерапия с использованием фторхинолонов или рифампицина при лечении повторных эпизодов ВАП проводилась в 27,8% (5) случаев, в остальных 77,7% (14) случаев АБТ была комбинированной.

Наиболее часто (44,4%) использовались АБП из группы аминоглико-зидов, рифампицин (33,3%), фторхинолоны (27,8%), цефалоспорины III поколения (22,2%), ванкомицин (16,7%), ингибиторозащищенные пени-циллины (16,7%). Фунгицидная терапия при лечении повторных эпизодов ВАП была назначена 55,6% (10) детей.

Разработанный алгоритм стартовой антибактериальной терапии ВАП представлен на рис. 5.

В контрольной группе летальных случаев не было. В основной группе летальность составила 44,4% (28). У 15,9% (10) детей летальный исход был обусловлен основным заболеванием, у 15,9% (10) - осложнением основного заболевания. Непосредственно от ВАП умерло лишь 8 пациентов. Таким образом, атрибутивная летальность от ВАП составила 12,7%.

Рис. 5 (к стр. 18). Алгоритм стартовой антибактериальной терапии при ВАП у детей.

выводы

1. Вентилятор-ассоциированная пневмония у 71,4% детей развивалась через 7 суток ИВЛ, у 98,4% - через 14 суток и у всех больных - после 16-го дня ИВЛ.

2. Факторами риска развития вентилятор-ассоциированной пневмонии у детей являются ранний возраст (первые 6 месяцев жизни), тяжесть состояния на момент поступления, дефицит массы тела >20%, органическое поражение ЦНС, наследственные заболевания или пороки развития, сопровождающиеся стойкими функциональными нарушениями. Кратковременное использование глюкокортикоидов и Н2-блокаторов не увеличивает частоту развития вентилятор-ассоциированной пневмонии, а превентивная антибактериальная терапия не профилактирует данного осложнения.

3. В этиологии вентилятор-ассоциированной пневмонии у детей доминирует (75,3%) грамотрицательная флора (Pseudomonas, Acinetobacter, Klebsiella). Наиболее активными в отношении выделенных микроорганизмов являются ципрофлоксацин, цефепим, карбапенемы. Среди грамполо-жительных бактерий преобладал метициллиночувствительный стафилококк.

4. Согласно разработанному алгоритму стартовую антибактериальную терапию вентилятор-ассоциированной пневмонии проводить с учетом сроков ИВЛ, наличия полиорганной недостаточности по деэскалационной схеме комбинацией антибиотика из группы карбапенемов, цефалоспори-нов IV поколения или фторхинолонов с аминогликозидом (нетилмицин, амикацин) или ванкомицином.

5. Предикторами неблагоприятного исхода ВАП у детей являются: персистенция возбудителя, отсутствие положительной рентгенологической динамики, ухудшение показателей респираторного индекса, сохранение гипертермии, а также выраженной лейкопении или нарастание лейкоцитоза на фоне проводимой антибактериальной терапии.

6. Летальность среди детей с вентилятор-ассоциированной пневмонией составила 44,4%. Более 70% летальных исходов обусловлены тяжестью основного заболевания и его осложнениями. Летальность от вентиля-тор-ассоциированной пневмонии составила 12,7%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики инфильтративного процесса в легочной ткани у детей, находящихся на ИВЛ, считать достаточной совокупность используемых критериев: появление рентгенологического инфильтрата или его прогрессирование, температурную реакцию, исследование количества лейкоцитов, выделение гнойной мокроты или изменение ее характера, выделение патологических микроорганизмов из трахеального аспирата.

2. В случае развития ВАП у детей группы риска (первый год жизни, фоновая патология, выраженная тяжесть состояния на момент поступления) проводить раннюю деэскалационную антибактериальную терапию.

3. Для сбора мокроты из нижних дыхательных путей у детей, находящихся на ИВЛ, достаточно использовать «слепые» неэндоскопические методики (трахеальную аспирацию, бронхо-альвеолярный лаваж). Микробиологическое исследование мокроты проводить не реже одного раза в неделю, а также при ухудшении состояния больного. Необходим постоянный мониторинг чувствительности к антибиотикам у всех микроорганизмов, выделяемых из нижних дыхательных путей пациентов, находящихся на ИВЛ.

4. Эмпирическую антибактериальную терапию вентилятор-ассоции-рованной пневмонии в нашем регионе начинать с назначения карбапене-мов или ципрофлоксацина в сочетании с аминогликозидами (амикацин, нетилмицин). Из цефалоспоринов наиболее приемлем цефтазидим или цефепим. При подозрении на участие в этиологии грамположительной флоры в терапию включать рифампицин или ванкомицин. Стартовая АБТ должна быть скорректирована по результатам посевов мокроты с определением чувствительности к антибиотикам.

5. Считать предикторами неблагоприятного исхода ВАП у детей отсутствие положительной рентгенологической динамики, персистенцию возбудителя, ухудшение показателей респираторного индекса, сохранение гипертермии, а также выраженной лейкопении или нарастание лейкоцитоза на фоне проводимой антибактериальной терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хамин И. Г., Андриянова О. И., Меркулов Ю. Ю., Лактионов А. А. Вентилятор-ассоциированная пневмония у детей. // Материалы всероссийской конф. «Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения». -Ленинск-Кузнецкий, 2001. - С. 294-295.

2. Хамин И. Г., Манеров Ф. К., Борщикова Т. И., Андриянова О. И. Факторы риска развития нозокомиальных пневмоний, связанных с искусственной вентиляцией легких у детей. // Труды межрег. науч.-практ. конф. «Здоровый ребенок - здоровая нация». - Кемерово, 2002. - С. 96.

3. Хамин И. Г., Манеров Ф. К., Борщикова Т. И., Андриянова О. И. Этиологическая структура вентилятор-ассоциированной пневмонии у детей. // Матер, межрег. науч.-практ. конф. «Здоровый ребенок - здоровая нация». - Кемерово, 2003. - С. 44.

4. Хамин И. Г., Манеров Ф. К., Борщикова Т. И., Андриянова О. И. ИВЛ-ассоциированная пневмония у детей (факторы риска, этиология, исходы). // Сибирский Консилиум. - 2004. - № 3. - С. 16-18.

5. Хамин И.Г., Манеров Ф.К., Борщикова Т.И., Андриянова О.И. Чувствительность основных возбудителей вентилятор-ассоциированной пневмонии у детей к антибактериальным препаратам // Матер. Кузбасской науч.-практ. конф. «Медицинская стратегия в новом веке». - Новосибирск, 2004.-С. 480-484.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

APACHE II - Acute Physiology And Chronic Health Evaluation - шкала оценки тяжести заболевания. В. megotericus - Bacillus megotericus CI - confidence interval - доверительный интервал E. coli - Escherichia coli H. influenzae - Haemophilus influenzae

FiCb - фракционная концентрация кислорода в дыхательной смеси P. aeruginosa - Pseudomonas aeruginosa

р„02 - парциальное напряжение кислорода в артериальной крови раС02 - парциальное напряжение углекислого газа в артериальной крови spp. - род

АБП - антибактериальный препарат

АБТ - антибактериальная терапия

ВАП - вентилятор-ассоциированная пневмония

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

КОЕ - колониеобразующая единица

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

НГОФ - неферментирующая грамотрицательная флора

ОРДС - острый респираторный дистресс-синдром

ОШ - отношение шансов

ОПТ - модифицированное отношение шансов

РО - реанимационное отделение

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СПОН - синдром полиорганной недостаточности

ЦНС - центральная нервная система

Соискатель:

И.Г. Хамин

Подписано в печать 27.12.2004 г. Усл. печ л. 1,56. Бумага ксероксная. Печать на ризографе N^1510. Тираж 100 экз. Заказ №657. Отпечатано в типографии Новокузнецкого института усовершенствования врачей. 654005, г. Новокузнецк, пр. Строителей, 5.

( 2150

Актуальность исследовании. Несмотря на современные достИ/Ю^ыня клинической эпидемиологии и антимикробной химиотерапии, госпитале.ные инфекции остаются одной из наиболее актуальных проблем интенсивно те рапии. По частоте возникновения госпитальная пневмония находится h^j. ¡з месте среди всех нозокомиальных осложнений у больных реанимациоипх-юго профиля, периодически уступая первенство раневой и мочевой инфо дсции [Белобородов В. Б., 1998; Гельфанд Б. Р. с соав., 1999, 2000; Kollef н.,

1999]. Однако именно пневмония всегда являлась бесспорным лидероц^ по тяжести течения, затратам на лечение и количеству летальных исходов Т~Руд-нов В. А., 2001; Heyland D. К. et al., 1999; Cook D. J., 2000].

Частота госпитальной пневмонии составляет 5-10 случаев на 100 О поступлений в стационар, но она повышается в 6-20 раз у пациентов, наосодя-щихся на искусственной вентиляции легких (HBJI), достигая 16-35 сл^*.1аев на 1000 вентиляционных дней [Chastre J. et al., 1998; Cook D. J. et al., 1 998; Relio J. et al., 1997]. Летальность от вентилятор-ассоциированной пневг^юнни (ВАП) по данным различных авторов колеблется от 20 до 70%, в зависши ости от основного заболевания, потребовавшего проведения HBJI, возбудителя инфекции и адекватности лечебной тактики [Гельфанд Б. Р. с соав., 12000; Kollef М. Н., Silver Р., 1995]. Вместе с тем, в немногочисленных исследованиях показано, что непосредственно с ВАП связано лишь около 1/3 всс^х неблагоприятных исходов, т.е. развитие легочной инфекции существет-ю не увеличивает летальность [Cook D. J., 2000; Papazian L. et al., 1995; van IsJieu-wenhoven et al., 1999].

К факторам риска ВАП относят факторы, связанные с особенностями пациента (возраст старше 50 лет, заболевания сердечно-сосудистой системы, нарушения сознания, тяжесть состояния, иммуносупрессия, недостаток: и ость питания, полиорганная недостаточность), с технологией проведения ИВЛ (длительность вентиляции, переинтубации, частая смена дыхательногсэ контура, неадекватная аспирация мокроты из субглоточного пространсггпа), с общими особенностями ведения больных в реанимационном отделении (горизонтальное положение пациента, назначение Нг-блокаторов, антибиотиков, использование миорелаксантов) [Руднов В. А., 2001; Белобородое В. Б., 2002; Проценко Д. Н. с соав., 2002]. Однако в медицинской литературе практически отсутствуют данные о факторах риска ВАП у пациентов детского возраста.

Диагностика является одним из сложных аспектов проблемы нозоко-миальной инфекции нижних дыхательных путей. Традиционные клинические симптомы воспалительного процесса в легких недостаточно чувствительны и недостаточно специфичны у пациентов, находящихся на HBJI [Bonten М. J., 1999; Craven D. Е., Steger К. А., 1997]. Критические состояния различной природы, требующие проведения ИВЛ, в большинстве случаев сопровождаются формированием синдрома системного воспалительного ответа, а нередко и полиорганной недостаточности, что значительно затрудняет диагностику ВАП [Гельфанд Б. Р., 1999; Руднов В. А., 2001; el-Ebiary М. et al., 1995]. Определенные трудности связаны с методами сбора мокроты из нижних дыхательных путей, достоверностью результатов бактериологических посевов для установления этиологии инфильтративного процесса в легких [Сино-палышков А. И., 1998; Зубков М. Н., Зубков М. М., 2000].

В среднем этиология ВАП идентифицируется у половины больных [Домникова II. П., 2001; Чучалин А. Г. с соав., 2002; Luna С. М. et al., 1997]. Ведущая роль в спектре бактериальных возбудителей ВАП принадлежит грамотрицательной флоре (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp, Klebsiella pneumoniae), а также метициллинорезистентному стафилококку. Данные микроорганизмы обладают резистентностью ко многим антибактериальным препаратам широкого спектра действия [Таточенко В. К. с соав., 2000; Гельфанд Б. Р. с соав., 2000; Craven D. Е., Steger К. А., 1998]. Приблизительно в 40% случаев при ВАП регистрируется полимикробная этиология [Грудинина С. А. с соав., 2002; Marik P. Е., Careau Р., 1999]. Все это подчеркивает значимость адекватной эмпирической антибактериальной терапии

АБТ). Рекомендации по эмпирической терапии ВАП являются в значительной степени условными, поскольку планирование такого лечения должно основываться на локальных данных об этиологической структуре нозокоми-альных инфекций и частоте распространения антибиотикорезистентности среди них [Сидоренко С. В., 1998; Chastre J., Trouillet J. L., 1997; Fabian Т. С., 2000], что и обусловило цель настоящего исследования.

Цель исследования. Разработать эффективные программы антибактериальной терапии вентилятор-ассоциированной пневмонии у детей.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту развития вентилятор-ассоциированной пневмонии у детей в зависимости от сроков проведения искусственной вентиляции легких.

2. Выделить основные факторы риска развития вентилятор-ассоциированной пневмонии у детей.

3. Установить этиологическую структуру вентилятор-ассоциированной пневмонии у детей, определить паттерн антибактериальной чувствительности основных возбудителей.

4. Разработать алгоритм стартовой антибактериальной терапии вентилятор-ассоциированной пневмонии у детей.

5. Выявить прогностические критерии неблагоприятного исхода при вентилятор-ассоциированной пневмонии у детей.

6. Изучить причины летальных исходов у детей с вентилятор-ассоциированной пневмонией и установить ее атрибутивную летальность.

Научная новизна. Изучена частота развития вентилятор-ассоциированной пневмонии у детей в зависимости от сроков проведения ИВЛ.

Выделены основные факторы риска развития вентилятор-ассоциированной пневмонии у детей.

Установлена этиологическая структура вентилятор-ассоциированпой пневмонии у детей юга Кузбасса и чувствительность основных микробных агентов к наиболее часто используемым в регионе антибиотикам.

Обоснованы прогностические критерии неблагоприятного исхода при вентилятор-ассоциированной пневмонии у детей.

Определен уровень атрибутивной летальности при вентилятор-ассоциированной пневмонии у детей.

Практическая значимость. Установлено, что в подавляющем большинстве случаев (98,4%) пневмония формировалась в первые 2 недели вентиляции и в 100% случаев развивалась после 16-го дня ИВЛ.

Определено, что ранний детский возраст (первые б месяцев жизни), наличие фоновой патологии (гипотрофия II-III ст., органическое поражение ЦНС, наследственные заболевания, пороки развития органов и систем), тяжесть состояния на момент поступления (наличие полиорганной недостаточности, нарушения сознания тяжелой степени) значительно повышают вероятность развития нозокомиальной пневмонии при проведении ИВЛ.

Для определения этиологических возбудителей ВАП у детей достаточно использования неэндоскопических методик сбора мокроты из нижних дыхательных путей.

Выявлено, что основными возбудителями данного осложнения у пациентов педиатрических стационаров юга Кузбасса являются представители грамотрицательной флоры (75,3% при первых эпизодах ВАП и 78,3% при повторных). Наиболее активны в отношении грамнегативных микроорганизмов ципрофлоксацин, цефепим, карбапенемы. Чувствительность к другим антибактериальным препаратам варьирует в широких пределах. Среди грамиоложительных бактерий не выделено метициллинорезистентных штаммов стафилококка, однако 1/3 выделенных культур имеет к метициллину промежуточную чувствительность.

Разработаны рекомендации по проведению эмпирической антибактериальной терапии ВАП для детских стационаров юга Кузбасса.

Показано, что кратковременное использование глюкокортикоидных препаратов, а также Н2-блокаторов не ведет к увеличению частоты развития ВАП. Назначение превентивной антибактериальной терапии не профилакти-рует данного осложнения.

Определение выявленных прогностических критериев (персистенция возбудителя, отсутствие положительной рентгенологической динамики, ухудшение показателей респираторного индекса, сохранение гипертермии, а также выраженной лейкопении или нарастание лейкоцитоза на фоне проводимой антибактериальной терапии) позволяет прогнозировать неблагоприятный исход при ВАП.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Основными моментами в формировании ВАП являются факторы, связанные с особенностями пациента (первый год жизни, фоновая патология, тяжесть состояния на момент поступлении), а также длительность ИВЛ. Кратковременное использование глюкокортикоидов и Н2-блокаторов не увеличивает частоты развития ВАП. Превентивная антибактериальная терапия не профилактирует развития данного осложнения. Антибактериальную терапию вентилятор-ассоциированной пневмонии следует проводить по деэска-лационному принципу с учетом сроков ИВЛ и наличия полиорганной недостаточности.

2. Персистенция возбудителя, отсутствие положительной рентгенологической динамики, ухудшение показателей респираторного индекса, сохранение гипертермии, а также выраженной лейкопении или нарастание лейкоцитоза на фоне проводимой антибактериальной терапии являются предикторами неблагоприятного исхода ВАП у детей.

3. Атрибутивная летальность при ВАП составляет 12,7%. Основные причины летальных исходов (>70%) обусловлены тяжестью основного заболевания и его осложнениями.

Внедрение. Предложенная схема ведения пациентов с вентилятор-ассоциированной пневмонией применяется в клинической практике реанимационных отделений «Зонального Перинатального Центра» г. Новокузнецка и «Детской городской клинической больницы № 4» г. Новокузнецка.

Апробация. Материалы диссертации доложены на: заседании Новокузнецкого научного общества анестезиологов-реаниматологов (г. Новокузнецк, 1998); VII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва, 2000); Всероссийской конференции «Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения» (г. Ленинск-Кузнецкий, 2001); международной научно-практической конференции «Здоровый ребенок - здоровая нация» (г. Кемерово, 2002); юбилейной научно-практической конференции, посвященной 65-летию Новосибирской областной клинической больницы (г. Новосибирск, 2004); конгрессе «Фармакотерапия в педиатрии» (г. Москва, 2004); совместном заседании кафедры анестезиологии-реаниматологии Новокузнецкого Государственного института усовершенствования врачей, Новокузнецкого филиала научно-исследовательского института общей реаниматологии РАМН и Проблемной комиссии по вопросам охраны материнства и детства г. Новокузнецка (г. Новокузнецк, 2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Личное участие автора. Весь представленный в диссертации материал собран и статистически обработан лично автором. Автором пролечено 42 ребенка с вентилятор-ассоциированной пневмонией, а также все дети контрольной группы (30).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Иллюстрирована 67 таблицами и 5 рисунками. Библиографический список включает 186 источников, из них 65 отечественных и 121 иностранных.

ВЫВОДЫ

1. Вентилятор-ассоциированная пневмония у 71,4% детей развивалась через 7 суток ИВЛ, у 98,4% - через 14 суток и у всех больных - после 16-го дня ИВЛ.

2. Факторами риска развития вентилятор-ассоциированной пневмонии у детей являются ранний возраст (первые 6 месяцев жизни), тяжесть состояния на момент поступления, дефицит массы тела >20%, органическое поражение ЦНС, наследственные заболевания или пороки развития, сопровождающиеся стойкими функциональными нарушениями. Кратковременное использование глюкокортикоидов и Н2-блокаторов не увеличивает частоту развития вентилятор-ассоциированной пневмонии, а превентивная антибактериальная терапия не профилактирует данного осложнения.

3. В этиологии вентилятор-ассоциированной пневмонии у детей доминирует (75,3%) грамотрицательная флора (Pseudomonas, Acinetobacter, Klebsiella). Наиболее активными в отношении выделенных микроорганизмов являются ципрофлоксацин, цефепим, карбапенемы. Среди грамположи-тельных бактерий преобладал метициллиночувствительный стафилококк.

4. Согласно разработанному алгоритму стартовую антибактериальную терапию вентилятор-ассоциированной пневмонии проводить с учетом сроков ИВЛ, наличия полиорганной недостаточности по деэскалационной схеме комбинацией антибиотика из группы карбапенемов, цефалоспоринов IV поколения или фторхинолонов с аминогликозидом (нетилмицин, амикашш) или ванкомицином.

5. Предикторами неблагоприятного исхода ВАП у детей являются: пер-систенция возбудителя, отсутствие положительной рентгенологической динамики, ухудшение показателей респираторного индекса, сохранение гипертермии, а также выраженной лейкопении или нарастание лейкоцитоза на фоне проводимой антибактериальной терапии.

6. Летальность среди детей с вентилятор-ассоциированной пневмонией составила 44,4%>. Более 70% летальных исходов обусловлены тяжестью основного заболевания и его осложнениями. Летальность от вентилятор-ассоциированной пневмонии составила 12,7%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики инфильтративного процесса в легочной ткани у де=ггей, находящихся на ИВЛ, считать достаточной совокупность используетЛ1ых критериев: появление рентгенологического инфильтрата или его прог*ре^оси-рование, температурную реакцию, исследование количества лейкоцр^тов, выделение гнойной мокроты или изменение ее характера, выделение шгато-логических микроорганизмов из трахеалыюго аспирата.

2. В случае развития ВАП у детей группы риска (первый год жизни:, фо-н.овая патология, выраженная тяжесть состояния на момент поступлюмия) проводить раннюю деэскалационную антибактериальную терапию.

3. Для сбора мокроты из нижних дыхательных путей у детей, находз.^гзвидих-ся на ИВЛ, достаточно использовать «слепые» неэндоскопические методики (трахеальную аспирацию, бронхо-альвеолярный лаваж). Микробиолох~-иче-ское исследование мокроты проводить не реже одного раза в неделю, также при ухудшении состояния больного. Необходим постоянный мониторинг чувствительности к антибиотикам у всех микроорганизмов, выделяетч^Е«пх из нижних дыхательных путей пациентов, находящихся на ИВЛ.

4. Эмпирическую антибактериальную терапию вентх-их^ятор-ассоциированной пневмонии в нашем регионе начинать с назначения 1с=э.рба-пенемов или ципрофлоксацина в сочетании с аминогликозидами (амикацин, нетилмицин). Из цефалоспоринов наиболее приемлем цефтазидим или це-фегшм. При подозрении на участие в этиологии грамположительной с]>поры в терапию включать рифампицин или ванкомицин. Стартовая АБТ должна быть скорректирована по результатам посевов мокроты с определенмег^х чувствительности к антибиотикам.

5. Считать предикторами неблагоприятного исхода ВАП у детей отсггутст-вие положительной рентгенологической динамики, персистенцию возбудителя, ухудшение показателей респираторного индекса, сохранение гипертермии, а также выраженной лейкопении или нарастание лейкоцитоза на фоне проводимой антибактериальной терапии.