Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Особенности инфекций, передающихся преимущественно половым путем, у женщин коммерческого секса, употребляющих наркотики

На правах рукописи

16

МИНАКОВА Ирина Вячеславовна

ОСОБЕННОСТИ ИНФЕКЦИЙ., ПЕРЕДАЮЩИХСЯ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО ПОЛОВЫМ ПУТЕМ, У ЖЕНЩИН КОММЕРЧЕСКОГО СЕКСА, УПОТРЕБЛЯЮЩИХ НАРКОТИКИ

14.00.11 - кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2007

003057516

Работа выполнена в Государственном институте усовершенствования врачей Министерства Обороны Российской Федерации

Научный руководитель-

доктор медицинских наук профессор Соколова Татьяна Вениаминовна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Разиатовский Константин Игоревич доктор медицинских наук доцент Сухарев Алексей Владимирович

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И П Павлова Росздрава»

Защита состоится 14 мая 2007 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 215 002 01 при Военно-медицинской академии имени С М Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул Академика Лебедева, д 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С М Кирова.

Автореферат разослан </У » апреля 2007 года

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА доктор медицинских наук профессор Пономаренко Геннадий Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования Инфекции, передающиеся преимущественно половым путем (ИШ11111), были и остаются одной из самых актуальных проблем дерматовенерологии [Аковбян В А и соавт 1998, Тихонова ЛИ, 1999; Лосева О К и соавт , 2006, В)ек1с М е1 а1 2000, РегеаисШЕ , 2000 и др ] Их социальная и медицинская значимость в последние два десятилетия увеличились в связи с проблемой ВИЧ-инфекции, что получило название «эпидемического синергизма» [Куин ТК, 1997] Ведущую роль в распространении ИППШШИЧ играют представители, так называемых, «ядерных групп» - проститутки, геи, потребители наркотиков [Кубанова А А , Нашхоев М Р , 2002, Гладько В В , 2005, Лосева О К и соавт, 2006, Воуег С В ег а1, 2000] В последние годы особое значение отводится представителям, относящимся одновременно к двум группам риска [Нестеров А С , 2001, Поршина О В , 2006, Баик!^ Б Я а а1, 1999, Регеаис! ЫЕ <Л а1, 2000] Таковыми являются секс-работники, употребляющие наркотики Проституция и наркомания стали актуальной проблемой для мусульманских республик Кыргызстан не является исключением - 2 млн нелегальных долларов ежегодно вращается в сфере коммерческого секса [Орешкин А, 2004] Проституцией в республике по неполным данным занимается 4,5-6 тыс человек [Орешкин А, 2004, Малеванная Д, 2006] Разработка комплекса лечебно-профилактических мероприятий с данным контингентом населения возможна на основании изучения особенностей Иш 11111, региональных аспектов наркомании, психоличностных характеристик и т п Фундаментальные исследования в данном направлении среди женщин коммерческого секса, употребляющих наркотики, в доступной литературе практически отсутствуют

Анализ заболеваемости ИПППП населения в целом проводится с использованием интенсивного показателя (на 100000 населения) [Яцуха МВ, Баткаев Э А , 1998, Тихонова Л И , 1999] Данные же о заболеваемости ИПППП различных групп риска принято приводить в процентах [Прохоренков В И и соавт, 2001, 2004, Лосева О К и соавт, 2006 и др] Последний показатель отражает лишь долю данного контингента в общей структуре ИПППП Истинный же уровень заболеваемости остается неизвестным Социальные исследования проблем проституции и наркомании [Аравийская ЕР и соавт, 1998, Мудренко ОС, 2000, Кунгуров В И и соавт, 2006, Ьг^эп Ме Е1 а1, 1997] требуют дополнения таковыми у секс-работниц, употребляющих наркотики, те лиц, имеющих двойной фактор риска Учитывая три составляющих звена секс индустрии (организатор - работник - клиент) [Лосева О К и соавт, 2006] представляется важным изучение роли каждого у женщин коммерческого секса, употребляющих наркотики, с ИПППП

«Синдромный подход» к лечению ИПППП в группах поведенческого риска получил широкое распространение [Шегай ММ , Гладько В В , 2005, Ве^ 1 М , 1998] Его эффективность значительно возрастает при изучении региональных особенностей резистентности возбудителей ИПППП к антибиотикам и антимикотикам [Страчунский Л С , 1999, Кисина В И и соавт, 2005]

В мировой и отечественной практике используются различные формы работы с целевыми группами риска - аутрич, «равный обучает равного», консультирование и др [Лосева О К и соавт, 1999, Монтгомери РК, 2002, Лузан НВ 2001,

\\

Ибрагимова JIЭ, 2005, Taylor Seeker М , Rew L, 2000] Особый интерес представляет их внедрение, адаптация и совершенствование с учетом специфики секс-работников В России оказание специализированной помощи лицам поведенческого риска практикуется в государственных учреждениях доверенными врачами (Приоритетный национальный проект в сфере здравоохранения, 2006) Опыт работы данной программы в 10 регионах РФ показал, что только 10% секс-работников обращается к врачам [Лосева OK и соавт, 2006] Создание специализированных клиник для секс-работников и оценка эффективности их работы являются основой повышения качества лечения и профилактики ИПППП

Цель исследования. Изучить особенности инфекций, передающихся преимущественно половым путем, у женщин коммерческого секса, употребляющих наркотики, и разработать на этой основе тактику лечебных и профилактических мероприятия

Задачи исследования:

1 Изучить роль женщин коммерческого секса, употребляющих наркотики, в распространении инфекций, передающихся преимущественно половым путем, их демографические, социальные характеристики

2 Проанализировать региональные особенности наркологического и сексуального анамнезов у женщин коммерческого секса, употребляющих наркотики, с инфекциями, передающимися преимущественно половым путем

3 Определить структуру, этиологические и клинические характеристики инфекций, передающихся преимущественно половым путем, у женщин коммерческого секса, употребляющих наркотики

4 Дать оценку психологического статуса женщин коммерческого секса, употребляющих наркотики, с инфекциями, передающимися преимущественно половым путем

5 Разработать и оценить эффективность лечебных и профилактических мероприятий при инфекциях, передающихся преимущественно половым путем, у женщин коммерческого секса, употребляющих наркотики, в специализированной клинике для секс-работников

Научная новизна.

Впервые у женщин коммерческого секса, в том числе употребляющих наркотики, проведена оценка заболеваемости инфекциями, передающимися преимущественно половым путем, по интенсивному показателю Роль данной группы риска в их распространении определяется уровнем заболеваемости в сотни (сифилис и гонорея) и десятки (урогенитальный кандидоз, хламидиоз, бактериальный вагиноз и др) раз превышающей заболеваемость женского населения Определены их структура, этиологические и клинические характеристики Инфекции, передающиеся преимущественно половым путем, выявлены у 92% Преобладали урогенитальный кандидоз (45%), бактериальный вагиноз (34%), хламидиоз (25%) и сифилис (18%) Особенностью их течения являлась микст-патология (75%) при обнаружении более 50 вариантов сочетаний

Впервые в регионе проведено исследование чувствительности Neisseria gonorrhoeae к антибиотикам и C.albicans к антимикотикам Neisseria gonorrhoeae чувствительны к спектиномицину и цефтриаксону (100%), цефиксиму (98%), ципрофлоксацину (75%) и офлоксацину (73%) Показано, что дрожжи рода Candida spp резистентны к нистатину (71%), частично- к флуконазолу (19%)

Среди женщин коммерческого секса наркотики в 2,7 раза чаще употребляли представительницы славянской национальности, среди которых 11% цыганок Преобладала героиновая наркомания (91%), существенна роль производных конопли (39%), особенно гашиша (75%) Патологические изменения психического статуса выявлены у 88% проституток, употребляющих наркотики, с преобладанием истеро-ипохондрического и психастенического синдромов

Практическая значимость.

Совершенствования методов диагностики инфекций, передающихся преимущественно половым путем, уже на первичном приеме и внедрение «этиотропного» подхода к их лечению, позволило снизить заболеваемость сифилисом, хламидиозом и трихомонозом у женщин коммерческого секса, употребляющих наркотики

Обоснована эффективность новых форм аутрич работы в данной группе риска Привлечение сутенеров с педагогическим и медицинским образованием в качестве волонтеров позволило повысить эффективность первичной профилактики, изучить специфику наркомании и организовать ежемесячные профилактические осмотры секс-работниц Проведение рейдов на «рабочие места» женщин коммерческого секса («ямы» и «пятаки») дало возможность повысить показатель активного выявления инфекций, передающихся преимущественно половым путем, в данной группе поведенческого риска

Разработка методических рекомендаций «Лечение и профилактика ИППП» (2002) явилась основой совершенствования лечебных и профилактических мероприятий Обоснована целесообразность создания специализированной клиники для оказания бесплатной помощи секс-работникам

Положения, выносимые на защиту.

1 Женщины коммерческого секса, употребляющие наркотики, имеют высокий уровень заболеваемости инфекциями, передающимися преимущественно половым, который в сотни-десятки раз выше, чем у женского населения г Бишкека Проституция является основным средством приобретения наркотиков (78%) Особенности наркомании заключаются в употреблении преимущественно опиатных наркотиков (99%), особенно героина (91%) и «ханки» (65%), а также производных конопли (39%), в частности гашиша (75%)

2 Инфекциями, передающимися преимущественно половым путем, больны 92% женщин коммерческого секса, употребляющих наркотики Особенностями их клинического течения являлись микст-инфекция (75%), многочисленные варианты сочетаний ИПППП (54) и высокая частота осложнений (59%) Патологические изменения психического статуса выявлены у 88% женщин данного контингента с преобладанием истеро-ипохондрического и

психастенического синдромов Выраженность этих расстройств зависела от срока употребления наркотиков, их количества и пути введения 3 Основой лечебно-профилактических мероприятий у женщин коммерческого секса, употребляющих наркотики, с инфекциями, передающимися преимущественно половым путем, является изучение их структуры, этиологических и клинических характеристик, внедрение «этиотропного» подхода к лечению с учетом региональных особенностей чувствительности Neisseria gonorrhoeae к антибиотикам и С albicans к антимикошкам, ежемесячные профилактические осмотры с проведением превентивного лечения сифилиса, образовательная программа «равный обучает равного» и новые формы аутрич работы Их внедрение в условиях специализированной клиники для оказания помощи секс-работникам и позволило снизигь заболеваемость сифилисом, хламидиозом, трихомонозом

Личное участие автора в получении результатов. Автор лично провел анализ заболеваемости различных контингентов женского населения, выполнил весь объем клинических, социологических, психодиагностических исследований, организовал и участвовал в проведении лабораторных исследований на И11111 111, проводил их лечение и контролировал диспансерное наблюдение Постоянно участвовал в специализированных рейдах на «рабочие места» секс-работников, проводил семинары и лекции по реализации образовательной программы «равный обучает равного» Осуществлено формирование базы данных, статистическая обработка материала и его анализ

Реализация и внедрение полученных результатов работы. Результаты научных исследований используются в учебном процессе кафедр дерматовенерологии ГИУВ МО РФ, кожных и венерических болезней Башкирского Государственного медицинского университета, Сибирского государственного медицинского университета и деятельности Астраханского Областного КВД, а также положены в основу организации НПО «Подруга» (г.Ош) и НПО «Сакбол» (г Балыкчи) Разработаны методические рекомендации в рамках совместного проекта Правительства Кыргызской республики и Программы развития ООН (ПРОООН) КЫР 97/2004 «Профилактика ИПППП и ВИЧ/СПИДа в Кыргызской республике» Апробация работы Основные результаты работы доложены на форуме «Привлечение инвестиций в страны-участницы Программы шелкового пути» (г Бишкек, 2002), научно-практическом семинаре «Адвокация в сфере ВИЧ/СПИДа» (г Бишкек, 2004), IV Всероссийском конгрессе по медицинской микологии (Москва, 2006, 2007), научно-практической конференции «Новые аспекты патогенеза, диагностики и терапии в дерматовенерологии, микологии и врачебной косметологии», посвященной памяти профессора ММЖелтакова (Москва, 2006), научно-практической конференции дерматовенерологов Московского гарнизона и Московского военного округа (Москва, 2006)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 2 статьи в рецензируемых журналах ВАК РФ

Объем и структура диссертации Материалы работы изложены на 179 страницах и состоят ш введения, обзора литературы, материалов и методов

исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературных источников (194 отечественных и 79 зарубежных) Диссертация иллюстрирована 65 таблицами, 30 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Работа выполнялась на базе медицинского центра «Научдиамед» (г Бишкек), организованного в 1998 году С 2003 года в его структуре выделено НПО «Научмедлайт» для оказания медицинской, социальной и правовой помощи лицам коммерческого секса (КС) Реализация комплексной программы в данном направлении стала возможной в результате объединения усилий НПО «Таис Плюс», оказывающей помощь женщинам коммерческого секса (ЖКС) и ОО «Социум», работающей с потребителями наркотиков Обе организации функционировали при финансовой поддержке «Глобального фонда борьбы с малярией, туберкулезом и ВИЧ/СПИДом» Данные о численности женского населения г Бишкека получены по результатам переписи населения (Госкомстат, 2002), ЖКС — в НПО «Таис Плюс», женщин, коммерческого секса, употребляющих наркотики (ЖКСН) - в НПО «Социум» Использованы данные годовых отчетов РКВД за 2002-2005 годы о заболеваемости ИПППП женщин г Бишкека, НПО «Научмедлайт» - ЖКС и ЖКСН

При выполнении работы использованы следующие методы исследования Аналитический - анализ заболеваемости сифилисом, гонореей, трихомонозом, хламидиозом, бактериальным вагинозом и урогенитальным кандидозом по интенсивному показателю (%о) за 2002-2005 годы у женского населения г Бишкека в целом, ЖКС и ЖКСН Клинический (173 женщин) - заполнение авторского варианта «Индивидуальной карты больного ИПППП», включающей паспортные данные, жалобы, данные анамнеза, клинического осмотра, результаты лабораторного обследования, применяемое лечение и данные диспансерного наблюдения Психодиагностическое обследование (104) для оценки психологического статуса Использован тест СМОЛ-ЭКСПЕРТ (Стандартизированный многофакторный опросник для исследования личности) Восемь шкал являлись клиническими 1 - ипохондрия, 2 - депрессия, 3 -истерия, 4 - асоциальной психопатия, 5 - паранойяльные изменения, 6 -психастения, 7 — шизоидия и 8 - гипомания (Зайцев В П , Айвазян Т А , 1999) Социологические методы включали анкетирование для изучения сексуального и наркологического анамнеза (162 женщины), причин мотивации сексуального контакта с проститутками мужского контингента (325), эффективности программы первичной профилактики ИПППП и ВИЧ/СПИДа по принципу «равный обучает равного» (85) до ее начала и спустя год

Методы лабораторной диагностики ИПППП Сифилис диагностировали серологическими методами (люис RPR тест, люис РПГА тест и ИФА) с использованием тест-системы ЗАО «Ниармедик Плюс» (Москва), ЗАО «Вектор-Бест» (Нижний Новгород) При наличии твердого шанкра, эрозивных сифилидов применяли метод микроскопической диагностики Treponema pallidum в темном поле Диагноз гонореи ставился при обнаружении N gonorrhoeae в мазках,

окрашенных метиленовым синим и по Грамму Диагноз трихомоноз ставился при обнаружении Trichomonas vagmalis в нативных и окрашенных (метиленовым синим, по Грамму и Романовскому-Гимзе) препаратах Хламидиоз диагностировали бактериоскопически (окраска мазков по Романовскому-Гимзе), на основе ПИФ и (тест-системы «ХлаМоноСкрин», ЗАО «Ниармедик Плюс», Москва) и ИФА (тест-системы ЗАО «Вектор-Бест», Нижний Новгород) Микоплазмоз ставился с помощью ПИФ (тест-системы ЗАО «Ниармедик-Плюс») Урогенитальный кандидоз выявляли при микроскопировании отделяемого влагалища (окраска метиленовым синим) Ключевым звеном являлось обнаружение псевдомицелия Диагноз бактериального вагиноза ставился на основе критериев Amsel R и соавт (1983) Диагностика урогенитального герпеса (УГТ) осуществлялась клинически и методом ИФА (тест-система «Герпес-скрин», «Биосервис», Москва) Папилломавирусная инфекция диагностировалась клинически и отдельным пациенткам - методом ПЦР Обследование на вирусные гепатиты В и С проводилось методом ИФА (тест-системы фирмы "ИмБио", Нижний Новгород) Скрининговое обследование на ВИЧ инфекцию проводилось в Республиканском Центре СПИДа методом ИФА, при положительном результате - методом иммунного блотинга Бактериологический метод использован для изучения резистентности гонококка к антибиотикам Исследование выполнено в рамках программы французской секции организации «Врачи без границ» (ВОЗ), создавшей мировую систему наблюдения за резистентностью гонококка к антибиотикам «Gonococcal Antimicrobial Surveillance Programmer - GASP» Забор материала y больных гонореей, проведение бакпосева на питательную среду и консервация цпаммов в жидком азоте проводились на клинических базах Обследовано 189 больных, в том числе 38 (20,1%) - лично автором Пересадка штаммов для изоляции и обогащения, определения й-лактамазы и определение чувствительности для 11 антибиотиков проводились во Франции в лаборатории института Альфреда Фурнье Изучение резистентности дрожжей Candida spp к антимикотикам и определение их вида осуществлено путем анализа результатов исследований, выполненных у 42 женщин в бактериологической лаборатории НИИ охраны материнства и детства Республики Кыргызстан

Образовательный метод состоял в проведении «тренниг-семинаров» с ЖКС и сутенерами для выявления волонтеров Далее они работали по принципу «равный обучает равного» Аутрич метод состоял в работе с секс-работниками на их рабочих местах - в «ямах» (домах или квартирах) и на «пятаках» (местах постоянной концентрации их на улицах и дорогах) Группу аутрич-работников представляли врачи, медицинские сестры, социологи и студенты Проводились ежеквартальные рейды специальной бригады, оснащенной машиной скорой помощи, инструментами, пробирками и стеклами для забора крови и отделяемого влагалища на ИПППП Обследованные ЖКС получали визитку с данными о специализированной клинике, где они могли получить бесплатную медицинскую помощь, презервативы, проконсультироваться у юриста и психолога

Статистическая обработка материала с использованием пакетов статистических прикладных программ «Statistica 5 5», «SPSS 10 1» Применялись стандартные методы описательной и вариационной статистики, коэффициент,

ранговой корреляции Спирмена, 1-теста Стыодента для параметрических величин и критерий - Для непараметрических Различия между показателями считали достоверными при р<0,05

Виды деятельности специализированной клиники «Научмедлайт» по оказанию помощи ЖКС. Медицинские услуги бесплатные консультация дерматовенеролога, диагностика и лечение ИПППП, изучение особенностей течения ИПППП и наркомании, диспансерное наблюдение, ежемесячные медицинские осмотры, дотестовое и послетестовое консультирование по ИПППП и ВИЧ/СПИДу, направление на прерывание беременности, в том числе в поздние сроки, организация консультаций других специалистов (по показаниям) Психологическая помощь бесплатная консультация психолога, дотестовое и послетестовое консультирование по ВИЧУСПИДУ, психодиагностическое обследование, социологические исследования Юридическая помощь бесплатная консультация по всем правовым вопросам Организационная работа бесплатная выдача презервативов, просветительская работа, участие в проведении семинаров, лекций, выявление лидеров из числа ЖКС и сутенеров, участие в обучении волош^ов, организация работы по принципу «равный обучает равного» и оценка ее эффективности, аутрич Создание клиники для оказания помощи ЖКС под эгидой НПО, работающих с женщинами, вовлеченными в секс индустрию и потребителями наркотиков, позволило дать истинное представление о заболеваемости, характеристику ИПППП и наркомании в регионе и осуществлять связь с государственными учреждениями

Характеристика контингента больных. Материал получен при обследовании 173 женщин коммерческого секса Опытную группу составили ЖКСН (143 человек), контрольную - ЖКС (30 человек) в возрасте от 16 до 55 лет Сокрытие сутенерами несовершеннолетних секс-работников (СР) делает невозможным проведение исследований в данной группе Средний возраст ЖКСН был несколько выше (28,2±5,6 лет), чем в контрольной (21,7±4,5 лет), но достоверно не отличался (р>0,05) Среди ЖКСН по сравнению с ЖКС преобладала в 2,8 раза возрастная группа старше 25 лет (55,3% против 20%), до 25 лет встречалась в 1,8 раза реже (44,7% против 80%) (р<0,05) Национальный состав секс-работниц разнообразен Наркотики в 2,7 раза чаще употребляют женщины славянской национальности и в 2,4 раза реже - кыргызской Высока роль цыганок (11,4%) Они, употребляя наркотики, являлись и их мелкорозничными торговцами Цыганские поселения в республике располагаются среди славянского населения 2/3 ЖКСН постоянно проживали в г Бишкеке и рядом расположенных районах республиканского подчинения, а такое же число ЖКС - в других городах республики Кыргызстан Среди ЖКС и ЖСКН преобладали лица со средним образованием (56,7% и 62,1%) Образовательный ценз у ЖКСН был достоверно выше, чем у ЖКС (р<0,05) Среди них в 3,3 раза преобладали представительницы со средне-специальным и высшим образованием ЖКСН в 1,8 раза чаще имели постоянного полового партнера по сравнению с ЖКС (47,7% против 26,7%) (р<0,05) При этом в первом случае мужчины нередко выступают в роли сутенеров, особенно у женщин старших возрастных групп

Сравнительный анализ заболеваемость ИПППП женских

контингентов Организация помощи больным ИПППП основывается на анализе

заболеваемости, ее структуры, особенностей течения заболеваний и т п ЖКСН имеют двойной фактор риска Впервые предпринята попытка оценить в динамике (2002-2005 гг ) заболеваемость ИПППП ЖКСН по интенсивному показателю (ИП) в промилле (%о) и сравнить ее с таковой женского населения г Бишкека в целом и ЖКС, не употребляющих наркотики Изучена заболеваемость сифилисом, гонореей, трихомонозом, урогенитальным хламидиозом (УГХ) бактериальным вагинозом (БВ) и урогенитальным кандидозом (УГК)

Заболеваемость сифилисом в динамике за 2002-2005 гг у ЖКСН была выше, чем у женского населения г Бишкека в 279,7 (2002) - 58,0 (2005) раз, гонореей - в 227,6-112,0, трихомонозом - в 13,7-9,2, УГХ - в 24,9-18,6, БВ - в 16,0—7,4, УГК — в 32,4—22,8 Это является прямым доказательством значимости данного контингента в распространении ИПППП в регионе Заболеваемость сифилисом ЖКСН достаточно высока (111,9%о-52,2%о) с преобладанием раннего скрытого сифилиса из года в год в 1,5 - 1,7 - 1,8 - 3,3

При сравнении заболеваемости ИПППП у ЖКСН и ЖКС достоверные различия выявлены для сифилиса, БВ, УГХ и УГК Заболеваемость гонореей (44,8%о - 68,3%о и 39,7%о -59,2%о соответственно) и трихомонозом (89,5%о - 72,3%„ и 69,5%о - 67,5%о) достоверно не отличалась (р>0,05) Сифилис преобладал в 1,2 -1,5 раза у ЖКС, в том числе скрытый сифилис - в 1,3 - 1,9 Он наиболее часто регистрировался при первичном приеме Ежемесячная обновляемость контингента секс-работников в 3-4 раза выше, чем у женщин коммерческого секса, употребляющих наркотики (35-40% против 8-12%) С ЖКСН более активно работают сутенеры, обеспечивая высокий показатель (74% - 86%) ежемесячных профилактических осмотров в клинике, что позволяет чаще выявлять манифестные формы заболевания БВ встречался у ЖКС в 1,8-3,1 раза чаще, чем у ЖКСН (532,6%о - 622,9%о против 291,0%о - 204,8%о) (р<0,05) Это обусловлено достоверно меньшим числом ежедневных клиентов, отстранением сутенерами от «работы» на 2-3 дня для проведения специфической терапии и постоянным использованием при незащищенных контактах таблеток трихопола интравагинально Преобладание УГК у ЖКСН в 5,9 - 7,4 раза по сравнению с ЖКС (455,2%о - 562,2%о против 93,7%о - 90,3%о) является косвенным подтверждением снижения иммунитета под влиянием наркотиков Преобладание заболеваемости хламидиозом у ЖКСН по сравнению с ЖКС в 2,4 - 8,8 раза (201,5%о - 104,4%о против 83,1%о - 15,2%о) (р<0,05) можно объяснить полноценной его диагностикой у первых с использованием методов - ПИФ и ИФА, помимо бактериологического исследования мазков при окраске по Романовскому-Гимзе, типичных для вторых Существенно, что доля ЖКС, больных сифилисом от общего числа женщин с сифилисом, состоящих на учете в РКВД в динамике постепенно снижалась 77,8% (2002), 69% (2003), 46,9% (2004), 25,4% (2005), а гонореи - нарастала и составляла 28,1% (2002), 53,6% (2003), 68,4% (2004) и 90,4% (2005)

«Сексуальный» анамнез ЖКСН с ИПППП. Организация целенаправленной профилактической работы в среде секс-работников с ИПППП невозможна без изучения социальных проблем этой группы риска по данным сексуального анамнеза Выявлены общие и отличительные его черты у ЖКСН по сравнению с ЖКС Достоверно не отличались (р<0,05) возраст начала половой

жизни, причины ее дебюта, виды практикуемого секса. ЖКС и ЖКСН в большинстве случаев начинали половую жизнь с 16-19 лет (80% и 72,7%), в том числе добровольно (66,7% и 71,3%) Проникающий вагинальный (53,3% и 43,2%), смешанные (46,7% и 54,5%) виды секса, а так же употребление алкоголя перед интимной связь (57,6% и 70%) практиковались одинаково часто Только с женщинами коммерческого секса, употребляющих наркотики, (11,1%) клиенты позволяли одновременно все виды секса, сочетая их с элементами мазохизма Групповой секс практиковался в 1,5 раза чаще с ЖКС (60% против 39,4%) Вопреки существующему мнению, число сексуальных партнеров в неделю свыше 10 у ЖКСН было в 2 раза меньше, чем в группе ЖКС (34,1% против 66,6%) при большем недельном заработке Более 1500 сомов (более 1070 руб) в неделю получали большее число ЖКСН (50,7% против 30%) Незащищенный секс чаще практиковали ЖКСН (74,3% против 54,6%), что они объясняли отсутствием презервативов (61,4% против 50%), нежеланием их применять (16,7% против 6,6%) Фактор «нежелание клиента» пользоваться презервативом наиболее значим у ЖКС (73,3% против 35,6%)

Наркологический анамнез у ЖКСН с ИПШ1П Наркоманками считали женщин, страдающих патологией, соответствующей понятию наркомания Наркомания - группа заболеваний, проявляющихся влечением к постоянному приему возрастающего количества наркотических средств вследствие стойкой физической и психической зависимости от них с развитием синдрома отмены (абстиненции) при прекращении их приема [Пятницкая И Н, 1994] Наркотические вещества подразделяются на производные конопли или «марихуана» («анаша», «гашиш»), опиатные («маковая соломка», «ханка», героин, кодеин, метадон), галлюциногены (LSD и PSP - жидкости), психостимуляторы (эфедрин, кокаин, фенамин/амфетамин, экстази), снотворно-успокоительные средства (барбамил, фенобарбитал, феназепам, элениум, имован, диазепам, радедорм, оксизепам, докормил, димедрол и др) Последние 2 группы усиливают эффект опиатных наркотиков

Региональными особенностями наркомании среди ЖКСН заключались в употреблении практически всеми опиатных наркотиков (99,2%), преимущественно героина (91,3%) и «ханки» (65,6%) Значима доля производных конопли (39,4%), с преобладанием гашиша (75%), нередко применяемого в сочетании с марихуаной (19,2%) Психостимуляторы употребляли 10,6% ЖКСН при ведущей роли эфедрина (85,7%) и минимальной — кокаина (14,3%) Снотворно-успокоительные средства (только димедрол) использовали 14,5% Прием галлюциногенов не зарегистрирован Типична полинаркомания — прием нескольких наркотиков (85%), относящихся к различным группам (49%) Более половины (51%) ЖКСН, употребляли 1 группу наркотиков, предпочитая опиатные, 1/3 - 2 группы, чаще сочетая опиатные и производные конопли, 13% - 3 группы, добавляя к предыдущим снотворно-успокоительные или психостимулирующие средства 31% ЖКСН употребляла 2 наркотика, 27% - три, 16%-4, 11% - 5 и более Характерны дебют приема наркотиков в возрасте 17-25 лет (2/3 больных), длительный стаж наркомании (более 3 лет), насильственное привлечение к приему наркотиков (42,4%), проституция как основное средство их приобретения (78,6%), инициация со стороны друзей (63,6%), ежедневный прием наркотиков (77,3%),

наличие наркотической зависимости (85,6%) Резко преобладал парентеральный путь введения наркотиков (95%) Около половины (42%) курили их, а четверть (26%) - вдыхала. 2Л (79%) ЖКСН вводили наркотики в те вены, куда они могли попасть, 1/5 (21%) - в пах и только единичные (13%) - в кисти Опыт в/в введения наркотиков имели практически все женщины коммерческого секса, употребляющие наркотики (95%). Половина женщин потребляла наркотики, где придется, около половины (42%) — в общественных местах и лишь единичные -дома (13%) 29% использовали общие шприцы для введения наркотиков

Причины мотивации мужчинами использования услуг ЖСК изучены методом социологического опроса 325 ЖКС, в том числе 132 (40,6%) ЖКСН Работа проводилась совместно с психологами и социологами НПО «Таис Плюс» По данным женщин коммерческого секса обеих групп мужчины наиболее часто прибегали к их услугам с целью развлечения (99,5% и 97,7%), в период командировок (78,2% и 92,4%) (р<0,05), и как результат немотивированного поведения после употребления алкоголя и наркотиков (66,6% и 72%) Нередко ЖКС, в том числе наркоманок, принуждали вступать в половой контакт сотрудники правоохранительных органов во время проведения рейдов или «субботников» (73,1% и 69,7%) Статистически достоверные различия выявлены только для фактора «командировки» (р<0,05) Мужчины, пребывающие в командировках, чаще пользуются услугами ЖКСН, т к именно они чаще работают на дорогах, обслуживая водителей, выполняющих междугородние рейсы

Часто (55,4%) причиной мотивации полового контакта мужчин с ЖКС, является отсутствие постоянного полового партнера В этом случае мужчины достоверно реже (р<0,05) прибегают к услугам ЖКСН (27,3% против 55,4%) Секс нередко является «разменной монетой» за некоторые услуги, оказанные женщинам, при этом они одинаково часто пользуются услугами ЖКС и ЖКСН (49,2% и 46,2%) Неудовлетворенность мужчин в семье является предпосылкой обращения к услугам секс-работниц (17,1% и 18,2%) Ряд мужчин обращались к ЖКС с целью реализовать свои садомазохизкие потребности( 11%) При желании «отомстить постоянному половому партнеру» мужчины достоверно реже (р<0,05) используют ЖКСН (3,8% против 7,3%) Несколько ЖКС (4,1%) указали, что сексуальный контакт, был организован родителями или друзьями для «лишения девственности» мужчины перед вступлением в брак. Ставилось условие, что ЖКС не должна употреблять наркотики

Поиск «новых ощущений» с целью выполнения всех сексуальных желаний клиента отмечен только с «элитными» проститутками (4,1%), не употребляющими наркотики Единичные ЖКСН (1,5%) отметили, что причиной контакта мужчин с ними была «реализация животного» инстинкта Это женщины с тяжелыми тромбофлебитом глубоких вен, трофическими язвами, лимфостазом, прикованные к постели (инвалиды). Их интимными услугами, нередко бесплатно, пользовались мужчины с низким уровнем материального достатка и школьники Почти половина КСР (46,5%) отмечали 2-4 причины, 1/3 (37,2%) - 5 - 6, 12,3% - 7 - 8 и 4% - 9 -10 Число причин, которые указывали женщины, было пропорционально стажу работы (р<0,05) в секс индустрии и не зависело от их возраста (р>0,05)

Особенности течения ИПППП изучены у 143 ЖКСН, обратившихся в 2002-2005 годах за медицинской помощью в НПО «Научмедлайт» ИПППП

выявлены у 132 (92,3%) Преобладали УГК (45,6%) и БВ (34,8%) Высока роль урогенитального хламидиоза (25,7%) Реже диагностировались сифилис (18,2%), трихомоноз (16,6%), гонорея (12,9%), урогенитальный герпес (УГГ) (10,6%) ИПППП у (75%) ЖКСН протекали в виде микст-патологии - 2 ИПППП имели около половины, три и более - 32% При наличии двух ИПППП выявлено 30 различных вариантов их сочетания, трех - 24 Наиболее часто сочетались УГК и БВ - (24,2%) Особенностями течения данной микст-инфекции были умеренный зуд (100%), кремообразные выделения с резким запахом (100%), симптомы цистита (боли внизу живота, дизурия) (53,3%), боли внизу живота и эрозии шейки матки (по 40%) Моноинфекция диагностирована у 33 (25%) ЖКСН В этом случае лидировал УГК (51,5%), реже выявлялись УГХ (15,1%) и БВ (9,1%), в единичные случаях - сифилис, гонорея и гепатит С (по 6,1%), трихомоноз и венерические бородавки (по 3%) Симптомы изолированного УГК сильный зуд в области влагалища и наружных половых органов (88,2%),обильные творожистые выделения (88,2%), яркая гиперемия слизистой оболочки влагалища и шейки матки (100%), микротрещины в области преддверия влагалища (70,6%),гиперемия и микротрещины в области заднего прохода (52,9%)

Использование кластерного анализа позволило выявить достоверные закономерности микст-инфекции при ИПППП Сифилис, УГГ и гепатит С сочетались с УГК (р<0,05), а уреаплазмоз и микоплазмоз - с БВ (р<0,05) В 86% случаев сифилис развивался на фоне УГК, причем в 100% - манифестные формы и 67% - скрытые УГК сочетался с УГГ и гепатитом С более, чем у половины больных (57% и 52% соответственно). На фоне БВ уреаплазмоз развивался в 64% случаев, микоплазмоз - в 55%

Осложнения ИПППП наблюдались не только при микст- патологии, но и при моноинфекции и диагностировались в первом случае практически в 2 раза чаще (67,7% против 33,3%) С ростом числа выявленных ИПППП, частота осложнений достоверно возрастала от 33,3% (моноинфекция) до 87,1% ( 3 инфекции и более) Среди осложнений лидировали цистит (19,7%), эндоцервицит (17,4%), эрозии шейки матки (12,9%) Встречаемость цистита не зависела от числа ИПППП, а эндоцервицита, эрозий шейки матки и аменореи достоверно возрастала (р<0,05) с увеличением их числа Два осложнения наблюдались одинаково часто как при моноинфекции (18,2%), так и при микст-инфекции (21,9%)

«Синдромный подход» к лечению ИПППП учитывает несколько групп клинических синдромов В связи с этим проанализирована их встречаемость Практически все женщины имели выделения из влаг алища (91,7%) с преобладанием кремообразных (61,1%), почти половина (46,9%) - боли внизу живота, (19,7%) - дизурию Преобладали постоянные тянущие (54,8%) и приступообразные (41,9%) боли ВЗОМТ выявлены при наличии острых болей (3,3%) и тянущих болей (8,3%) В перовом случае установлен диагноз эндометрита, во втором - сальпингоофорита и аднексита У 35,3% боли внизу живота были обусловлены другими причинами Ими могли быть эрозия шейки матки, многочисленные ежедневные половые контакты, в том числе анальные и др

Психодиагностическое обследование ЖКСН с ИПППП. Употребление нарко'1 иков оказывает влияние на состояние психического здоровья и личностные

характеристики человека Для многофакторной оценки психического состояния личности и социально-психологических характеристик ЖКСН проводилось компьютерное психодиагностическое тестирование с помощью системы CMOJI-ЭКСПЕРТ Однократно обследовано 104 ЖКС старше 18 лет с образованием 7 классов и более Опытную группу составили 75 ЖКСН, контрольную — 29 ЖКС Интерпретация результатов производилась автоматически

Установлено, что усредненный профиль CMOJI в целом у секс-работниц характеризовался значительным превышением Т-баллов (более 50Т) по шкалам I (ипохондрия, 71,6±3,69), II (депрессия, 76,0±3,12) и VII (психастения, 73,3±2,33) При сравнении выборок ЖКСН и ЖКС, у первых показатели отклонения профиля СМОЛ по оценочным шкалам были достоверно выше (р<0,05) Психопатология выявлена у 88% ЖКСН Характерными особенностями личности ЖКСН были преобладание истеро-ипохондрического и психастенического синдромов Эти состояния проявляются снижением настроения, тревожностью, мнительностью, низкой толерантностью к стрессам, интровертированностью, реактивной лабильностью, сочетающимися с агрессивностью, конфликтностью,

раздражительностью, склонностью к формированию ипохондрических реакций Выраженность личностных расстройств напрямую зависела от срока употребления наркотиков, их количества и пути введения В связи с чем выделены 4 группы ЖКСН с преобладанием той или иной психопатологии Например, у героиновых проституток-наркоманок наибольшие показатели СМОЛ были по шкалам I (ипохондрия), III (истерия), IV (асоциальная психопатитя), VII (психастения) Они наблюдались преимущественно у молодых женщин (18-25 лет, г=0,6), употребляющих героин парентерально (г=0,72) при стаже наркомании до 1 года (г=0,76) Основные черты усредненного профиля личности у ЖКС были представлены снижением самоконтроля, повышением самооценки, импульсивностью, непредсказуемостью в поступках, инфантилизмом, эгоизмом, нарциссизмом, тенденциями к обвинению окружающих в своих неудачах, особенно в интимной сфере Полученные данные свидетельствуют о серьезных нарушениях состояния психического здоровья и изменениях личностных черг, что обуславливает необходимость включения в штат клиники психолога

Совершенствование комплекса лечебных и профилактических мероприятий по оказанию помощи ЖКСН с ИПППП осуществлялось на основе опыта, накопленного в мировой практике Использованы «синдромный» и этиотропный подходы в лечении ИПППП, аутрич, консультирование и образовательная программа «равный обучает равного» Внесены дополнения с учетом собственного опыта применительно к региональным условиям республики Кыргызстан

Место «синдромного» и «этиотропного» подходов в лечении ИПППП у ЖКСН Диагностика ИПППП может быть клинической и этиологической Первой соответствует «синдромный подход» в лечении Он распространен среди контингентов риска Лечение ЖКСН посиндромно осуществлялось на первом этапе (1999-2002) работы клиники в соответствии с рекомендациями ВОЗ, утвержденными ПРООН и фондом «Сорос» Учитывая женский контингент, использовали три блок-схемы - «выделения из влагалища», «боль внизу живота» и «генитальные язвы» Изначально применяли фрагменты этиотропного подхода

При первичном обращении брали кровь на микрореакцшо, мазки из влагалища на гонорею, трихомоноз, хламидиоз, БВ и УГК Анализы проводились ex tempore Для лечения ИПППП использовали бензатин-пенициллин G, доксициклин, эритромицин, ципрофлоксацин, канамицин, спектиномицин, метронидазол, нистатин, свечи клотримазола Разовые и курсовые дозы соответствовали рекомендациям ВОЗ

Изучение структуры и встречаемости ИПППП у ЖКСН по первичной обращаемости, особенностей течения ИПППП при микст- и моноинфекции, региональных особенностей чувствительности Neisseria gonorrhoeae и дрожжей рода Candida spp явились основой этиотропного подхода к лечению В г Бишкеке зарегистрировано 27,4% Р-лактомазных штаммов гонококка Neisseria gonorrhoeae были в 100% чувствительны к спектиномицину и цефтриаксону, 98,3% -цефиксиму, 75% - ципрофлоксацину, 73,3% - офлоксацину, 68,% - канамицину, 52,5% - эритромицину 1/3 штаммов была резистентна к тетрациклину 'Л -пенициллину и только 4,2% - к канамицину и 3,3% - к эритромицину Экспериментально была подтверждена обоснованность применения спектиномицина, канамицина и эритромицина Для лечения гонореи стали использовать и цефтриаксон

Анализ резистентности дрожжей рода Candida spp к антимикотикам показал высокий уровень резистентности к нистатину (71,4%) Появились штаммы резистентные к флуконазолу (19%) Учитывая это и данные литературы об усилении патогенного действия бактериальной флоры в присутствии С albicans [Рсброва, 1989, Шевяков М А, 2000], в том числе при ИПППП [Кузнецова Е К, 2006, Gonzalez-Pedraza А А , 2006] нистатин был заменен на леворин

Результаты полученных исследований легли в основу Методических рекомендаций «Лечение и профилактика ИППП», разработанных в рамках совместного проекта Правительства республики Кыргызстан, Программы ООН КЫР/97/2004 «Профилактика ИППП и ВИЧ/СПИД в Кыргызской республике» Оценка положительного опыта работы клиники явились основой дополнительного финансирование в рамках различных пилотных проектов Стали приобретать экстенциллин (ретарпен), вибромицин, атрикан и свечи флагил

Этиотропное лечение ИПППП получили 99 (75%) ЖКСН, по «синдромному подходу» - 33 (25%) Установить критерий излеченности у ЖКСН затруднительно Это обусловлено характером оказания сексуальных услуг (ежедневное обслуживание 2-8 клиентов, в том числе в 22-40% случаев при незащищенном сексе), их отстранением сутенерами от «работы» для лечения только на три дня, трудностью проконтролировать прием выданных препаратов, т к только сифилис лечился непосредственно в клинике Ежемесячные освидетельствования на ИПППП ЖКСН, курируемых сутенерами и реализуемых при участии волонтеров, по сути дела являлись диспансерным наблюдение за переболевшими ИПППП Из 132 ЖКСН «диспансерное» наблюдение осуществлено за 113 (85,6%) Зарегистрирована персистенция УГК (43,9%) и БВ (22,7%), несмотря на проводимую терапию, что закономерно Реинфекция трихомонозом зарегистрирована в 15,9%, гонореей - в 7,9%, хламидиозом - в 7,1% Использование с целью превентивного лечения сифилиса экстенциллина (ретарпена), привело к резкому снижению случаев реинфекции (3%)

Стратегия аутрич-работы с ЖКС освещена в информационно-методических материалах отдела сифилидологии ЦНИКВИ МЗ РФ [Лосева О К и соавт, 1999, Монтгомери Р К, 2003] Нами использованы новые формы аутрич работы с этой группой риска Привлечение в качестве аутрич-работнюсов сутенеров, особенно имеющих медицинское (2) и педагогическое (1) образование Преобладали «уличные» проститутки (35,7%) Остальные распределялись по «местам работы» практически равномерно-«домашние»(15,4%), «по вызову» (12,6%), «гостиничные» (11,9%), «элитные» (10,5%), дорожные (10,5%) Редко регистрировались «вокзальные» (3,4%) Уточнены места их концентрации, особенности наркомании в регионе, организовано более целенаправленное распределение презервативов, игл и шприцов Сутенеры обеспечивали привлечение ЖКСН на ежемесячные профилактические осмотры «в ямах» (дома или квартиры) и «на пятаках» (места постоянной их концентрации на улицах и дорогах) во время рейдов

Аутрич с осуществлением регулярного медицинского освидетельствования на И11111111 на «рабочих» местах ЖКС - в «ямах» и на «пятаках» Выезды (рейды) проводились ежеквартально Бригада включала врача, медицинскую сестру и волонтера из числа ЖКС, оснащалась машиной скорой помощи, инструментами, пробирками и стеклами для забора крови и отделяемого влагалища на ИПППП Время рейда оговаривалось заранее За организацию сбора секс-работников отвечали сутенеры Среди ЖКС распространялись визитки с данными о клинике Автор участвовал в проведении 12 рейдов, обследовано у 311 человек «Здоровыми» было только 14,1% УГК был практически у каждой второй, БВ -третьей, хламидиоз — пятой, сифилис - шестой, уреаплазмоз - седьмой, трихомоноз- девятой ЖКСН Гонорея (2,9%) и гепатит (2 5%) верифицировались реже Почти половина (44,4%) ЖКС в последствии узнали свои диагнозы по телефону и явились в клинику для проведения бесплатного специфического лечения

Эффективность лечебно-профилактических мероприятий по оказанию помощи ЖКСН в специализированной клинике. Заболеваемость сифилисом за 2002-2005 годы снизилась в 2,1 раза (при росте таковой среди женщин г Бишкека в 2,4 раза), хламидиозом - в 1,9, трихомонозом - в 1,2 при единичных случаях ВИЧ-инфекции Доля ЖКС, больных сифилисом от общего числа женщин с сифилисом, состоящих на учете в РКВД, начиная с 2003 года, упала с 3/4 до 1/4 и составила в динамике 77,8% (2002), 69% (2003), 46,9% (2004), 25,4% (2005) Отмечен рост заболеваемости гонореей в 1,5 раза, что можно объяснить ее более полной регистрации в данной клинике Соотношение «синдромного подхода» к этиотропному при лечении ИПППП, составлявшее 3 1 (1999-2002 годы) изменилось в обратном направлении 1 3 (2003-2005) Среди ЖКСН, состоящих на учете и проходящих ежемесячные освидетельствования, ИПППП отсутствовали более, чем у 33,4%, Снизилась частота тяжелых осложнений ИПППП, преобладали цистит (19,7%), эндоцервицит (17,4%), эрозия шейки матки (12,9%) Около половины (44,4%) ЖКСН после обследования на «рабочих» местах во время рейдов явились в клинику для проведения бесплатного специфического лечения Это свидетельствует о повышении уровня информированности ЖКС в отношении ИПППП и их доверии данной клинике Бесплатная медицинская

помощь, обеспечение презервативами, направление на прерывание беременности, в том числе в поздние сроки, организация консультаций других специалистов (по показаниям), юриста и психолога, санитарное просвещение самих женщин и их сутенеров явились основой направленной профилактики И11111111 среди указанного контингента риска

ВЫВОДЫ

1 Женщины коммерческого секса, употребляющие наркотики, играют значимую роль в распространении ИПППП. Их заболеваемость сифилисом в динамике за 4 года в 279,7 - 58 раз превышала таковую женской популяции г Бишкека, гонореей - в 227,6 -112 раз, трихомонозом - в 13,7-9,2, хламидиозом - в 24,918,6, бактериальным вагинозом - в 16 - 7,4, урогенигальным кандицозом - в 32,4- 22,8 Выявлено несоответствие уровней заболеваемости некоторыми ИПППП у секс-работниц, употребляющих и не употребляющих наркотики Скрытый сифилис и бактериальный вагиноз преобладали у женщин коммерческого секса не наркоманок (в 1,3 - 1,9 и 1,8 - 3,1 раза соответственно), а урогенитальный хламидиоз и кандидоз - у наркоманок (в 2,4 - 8,8 и 5,9 — 7,4) Демографические и социальные характеристики женщин обеих групп риска отличались У женщин коммерческого секса, употребляющих наркотики достоверно в 2,8 раза преобладала возрастная группа старше 25 лет, в 2,7 раза - представительницы славянской национальности при значимой роли цыганок (11,4%) Среди данной группы риска 47,7% имели постоянного полового партнера, 44% — постоянную прописку

2 Особенности наркомании у женщин коммерческого секса с ИПППП в г Бишкеке заключались в употреблении практически всеми опиатных наркотиков (99,2%), преимущественно героина (91,3%) и «ханки» (65,6%) Значима доля производных конопли (39,4%), особенно гашиша (75%) Типична полинаркомания - прием нескольких наркотиков (84,9%), относящихся к различным группам (49,5%) Характерны длительный стаж наркомании (более 3 лет), насильственное привлечение (42,4%), ежедневный прием наркотиков (77,3%), наркотическая зависимость (85,6% ), проституция как основной источник их приобретения (78,6%) Спецификой сексуального анамнеза у женщин, коммерческого секса, употребляющих наркотики, в отличие от других секс-работниц, является сочетание всех видов секса с элементами мазохизма (11,1%), более редкая практика группового секса (39,4%), меньшее число сексуальных партнеров при большем недельном заработке, частый незащищенный секс (74,3%)

3 ИПППП выявлены у 92% женщин коммерческого секса, употребляющих наркотики В структуре ИПППП лидировали урогенитальный кандидоз (45,6%) и бактериальный вагиноз (34,8%), сочетающиеся у 1Л больных, урогенитальный хламидиоз (25,7%), сифилис (18,2%), трихомоноз (16,6%), гонорея (12,9%), урогенитальный герпес (10,6%) Характерна микст-инфекция (75%) При наличии 2 ИПППП (47%) обнаружено 30 различных вариантов их сочетания, трех (38%) - 24 Закономерности микст-патологии ИПППП заключались в сочетании сифилиса, генитального герпеса и гепатита С с урогенитальным кандидозом (р<0,05), а уреаплазмоза и микоплазмоза — с бактериальным

вагинозом (р<0,05) Основными клиническими симптомами были выделения из влагалища (91,7%), боли внизу живота (46,9%) и дизурия (19,7%) Осложнения при микст-инфекции встречались в 2 раза чаще Преобладали цистит (19,7%), эндоцервицит (17,4%), эрозии шейки матки (12,9%), аменорея (6,8%) Встречаемость эндоцервицита (в 10,5 раза), эрозий шейки (в 2,7) матки и аменореи (в 4,5) достоверно возрастала с увеличением числа ИПГ1ПП, а цистита не зависела от этого фактора

4 Основные черты усредненного профиля личности секс-работниц характеризуются снижением самоконтроля, повышением самооценки, импульсивностью, непредсказуемостью в поступках, инфантилизмом, эгоизмом, нарциссизмом, тенденциями к обвинению окружающих в своих неудачах Психопатология выявлена у 88% женщин коммерческого секса, употребляющих наркотики, с преобладание истеро-ипохондрического и психастенического синдромов Выраженность данных расстройств напрямую зависела от срока употребления наркотиков, их количества и пути введения

5 Основой лечения и профилактики ИПППП у женщин коммерческого секса, употребляющих наркотики, в г Бишкеке явилось создание специализированной клиники по оказанию бесплатной медицинской, социальной и правовой помощи секс-работникам Для лечения ИПППП использованы «синдромный» и этиотропный подходы В основу последнего положено изучение региональных особенностей чувствительности гонококка к антибиотикам и дрожжей рода Candida к антимикотикам Зарегистрировано 27,4% р-лактомазных штаммов гонококка Установлено, что гонококк чувствителен к спектиномицину и цефтриаксону (100%), цефиксиму (98%), ципрофлоксацину (75%) и офлоксацину (73%) Дрожжи рода Candida ьрр резистентны к нистатину (71%), частично — к флуконазолу (19%) Отработана практика ежемесячных профилактических осмогров большинства (85,6%) проституток-наркоманок Обязательным являлось превентивное лечение сифилиса Предложены новые формы аутрич-работы - привлечение сутенеров с медицинским и педагогическим образованием Осуществление медицинского освидетельствования на ИПППП во время рейдов на «рабочие» места секс-работниц повысило активность выявления ИПППП Проведенная работа позволила снизить заболеваемость сифилисом в 2,1 раза (при росте таковой среди женщин г Бишкека в 2,4 раза), хламидиозом - в 1,9, трихомонозом - в 1,2 при единичных случаях ВИЧ-инфекции

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Эффективность оказания лечебно-профилактической помощи женщинам коммерческого секса наиболее оптимальна в условиях клиники, специализирующейся на оказании бесплатной медицинской, социальной и правовой помощи секс-работникам Ее основой является доверие клинике, бесплатность всех видов услуг, обеспечение презервативами, направление на прерывание беременности, организация по показаниям консультаций специалистов различного профиля, санитарное просвещение и др

2. Для совершенствования клинической диагностики ИПППП, являющейся основой «синдромного» подхода к их лечению, у секс-работников на

первичном приеме необходимо изучение региональных особенностей заболеваемости, течения ИПППП, встречаемости различных симптомов, синдромов и осложнений

3 Этиотропная терапия ИПППП должна основываться на изучении чувствительности возбудителей ИПППП к лекарственным препаратам Преобладание у женщин коммерческого секса, употребляющих наркотики микст-инфекции при множественных вариантах их сочетаний требует использования в терапии препаратов широкого спектра действия

4 Для совершенствования оказания специализированной помощи данной группе риска необходимо изучение демографических характеристик, особенностей сексуального, наркологического анамнезов, личностного и психологического статусов

5 При составлении плана мероприятий по профилактике ИПППП у женщин коммерческого секса, употребляющих наркотики, следует учитывать эффективность ежемесячных профилактических осмотров в специализированной клинике, активное выявление ИПППП во время рейдов на «рабочие» места, привлечение сутенеров, имеющих медицинское и педагогическое образование, для работы волонтерами, проведение превентивного лечения сифилиса при незащищенном сексе и др

Список работ, опубликованных по геме диссертации

1 Раимжанов А А Распространенность гарднереллезной инфекции у мужчин /А А Раимжанов, И К Тулаинова, И ШАльджамбаева, JT В Михайленко, И В Минакова // Сборник науч труд « Состояние и перспективы развития современной медицины в новом тысячелетии» -КГМА -2001 -С 653

2 Раимжанов А А Эпидемиологическая характеристика контингента, обратившегося в кабинет анонимной диагностики и лечения заболеваний передающихся половым путем / А А Раимжанов, И К Тулаинова, И Щ Альджамбаева, ЛВ Михайленко, И В Минакова // « Актуальные вопросы урологии» КГМА - Бишкек -2001 -С 74-79

3 Раимжанов А А. Местный иммунитет при i арднереллезной инфекции у мужчин / А А Раимжанов, И К Тулаинова, И Ш Альджамбаева, JIВ Михайленко, И В Минакова // Центрально- Азиатскии мед журнал - 2002 - Т - VIII -С 154-155

4 Альджамбаева И Ш Некоторые особенности антибиотикорезистентности у больных с хроническими неспецифическими заболеваниями урогенитального тракта / И Ш Альджамбаева,И К Тулаинова,Ф С Мустафина, А Абдыкеримова, А А Раимжанов, И В Минакова // Центрально -Азиатский мед журнал -2002 -Т VIII -№ 2 - С 162-164

5 Лечение и профилактика ИППП // Методические рекомендации МЗ Кыргызской республики - Бишкек - 2002 - 36 с

6 Соколова Т В Региональные особенности распространенности кандидозной инфекции у женщин в республике Кыргызстан /ТВ Соколова, И В Минакова, ИIII Альджанбаева //Успехи медицинской микологии / Матер Ш Всероссийского конгресса по медицинской микологии - М Национальная академия микологии - 2005 - С 57-58

7 Минакова И В Заболеваемость сифилисом среди лиц поведенческого риска / И В Минакова, Т В Соколова, Б А Эстебесова, И Ш Альджамбаева, А А Раимжанов // Тез IX Всерос съезда дерматовенеролог - т II - М - 2005 -С 22-22

8. Минакова ИВ «Наркологический» анамнез женщин, вовлеченных в коммерческий секс, употребляющих наркотики /ИВ Минакова, Т В Соколова // Сборник тез науч -практ. конференции «Терапия социально значимых заболеваний в дерматологии» - М - 2005 - С 244-245

9. Минакова ИВ Социально-демографическая характеристика женщин, вовлеченных в коммерческий секс, употребляющих наркотики / ИВ Минакова, Т.В Соколова // Сборник тез науч -практ конференции «Терапия социально значимых заболеваний в дерматологии» -М -2005 -С 243-244

10 Соколова Т В Урогенитальный кандидоз у женского контингента в г Бишкеке /ТВ Соколова, ИЛ Минакова // Успехи мед микологии - 2006 - Т У1П -С 16-17

11 Минакова И В ИПППП у женщин коммерческого секса /ИВ Минакова, Т В Соколова//Врач - №3 -С 11-14

12 Соколова Т В Эпидемиология наркомании у женщин с ИПППП, вовлеченных в коммерческий секс / ИВ Минакова, Г У Курманова, Б А Эстебесова, ИШ Альджамбаева //Вест дерматол ивенерол -2007 - N»3 - С 23-27

13 Минакова ИВ Особенности течения урогенитального кандидоза при моно- и микст-инфекции у женщин, вовлеченных в коммерческий секс, потребляющих наркотики / И .В Минакова, Т.В Соколова // Матер V Всероссийского конгресса по медицинской микологии. - М Национал академия микологии -2007-С 345

УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ

БВ - бактериальный вагиноз

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ВОЗ — Всемирная Организация Здравоохранения

ЖН - женское население

ЖКС - женщины коммерческого секса

ЖКСН - женщины коммерческого секса, употребляющие наркотики

ИППП - инфекции, передающиеся преимущественно половым путем

ИП - интенсивный показатель

КСР - коммерческие секс - работники

ЛИ У - лечебно профилактические учреждения

НПО — неправительственная организация

ООН - Организация Объединенных Наций

ОО - общественная организация

ПРООН- Программа развития Организации Объединенных Наций

СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита человека

CP - секс - работники

УГК - урогенитальный кандидоз

УГГ - урогенитальный герпес

УГХ - урогенитальный хламидиоз

PSI - Population Services International

WHO - World Health Organization

Подписано в печать! 1 04.07. Формат60x84 1/,6

Объем 1 пл_Тираж юо экз_Заказ № 285

Типография ВМедА, 194044, СПб , ул Академика Лебедева, 6

Актуальность исследования. Инфекции. передающиеся преимущественно половым путем {ИПППП), были и остаются одной in самых актуальных проблем дерматовенерологии (Аковбян В,А. п соавт [998. Дорохнпа О.В, н соавт. 1999; Тихонова Л.И.Т 1999; Лосева O.K. и соавт,. 2006; Bjekic М- et al. 2000, Рст saud N.E., 2000 н др.]. Их социальная и меднцннекая значимость н послед»не два десятилетия увеличилась в связи с проблемой ВИЧ-инфекции. что получило название «вп идем н чес ко го синергизма» [Куин Т.К., I997J. Ведущую роль в распространении ИПППП/ВИЧ играют представители. так называемых, «ядерны* групп» - проститутки, геи. потребители наркотиков [Кубаноаа А.А. Лосева О К. 2000; Нашхоев М.Р. 2002; Гладько В В. 2005; Лосева O.K. и соаит. 2006; Boyer С.В. el а!., 2000]. В последние годы особое эпидемиологическое значение отводится представителям, относящимся одновременно к двум группам риска [Нестеров АС. 2001; Кузнецова Ю.Е., 2006; Поршина О.В., 2006; Saukhat S.R, ei at. 1999; Persaud N.E. et a!., 2000]. Таковыми являются секс-работники, употребляющие наркотики. Проституция и наркомания стали актуальной проблемой для мусульманских республик. Кыргызстан не является исключением - 2 млн. нелегальных долларов ежегодно вращается в сфере коммерческого секса [Орешкин А. 20041. Проституцией в республике "занимается по неполным данным 4,5-6 тыс. человек ]Орсшкнн А„ 2004. Малеванная Д., 2006], Разработка комплекса лечебно-профилактических мероприятий с данным контингентом населения возможна на основании изучения особенностей ИПНПН, региональных аспектов наркомании, психолнчностных характеристик и т.п. Фундаментальные исследования в данном направлении среди женщин коммерческого секса, употребляющих наркотики (ЖКСН>, в доступной литературе практически отсутствуют.

Анализ заболеваемости ИПППП среди населения в целом проводится с использованием интенсивного показателя (на ЮОООО населения) [Яцуха MB , Баткаев Э.А., 1998; Тихонова Л.И. 1999]. Данные же о заболеваемости ИПППП различных групп риска принято приводить в процентах [Прохоренков В.И- и соавт. 2001. 2004; Лосева О.К и соавг. 2006 и др.]. Последний показатель отражаст лишь долю данного контингента в обшей структуре ИПППП, Истинный же уровень заболеваемости остается неизвестным. Социальные исследования проблем проституции н наркомании | Аравийская Е.Р. и соавт. 1998: Мудрен ко O.C.t 2000: Шумов А,В. 2002; Кунгуров В.И. н соавт, 2006: Jonsson M e Et al,

1997] требуют дополнения таковыми у секс-работниц, у потребляющих наркотики. имеющих двойной фактор риска. Учитывая три составляющим звена секс индустрии (организатор работник клиент) [Лосева O.K. и соавт. 2006] представляется важным изучение роли каждою при ИПППП у женщин коммерческого секса, употребляющих наркотики.

Снилромный подход» к лечению ИПППП в группах поведенческого риска получил широкое распространение (Шегай М.М., Глалько 8.В., 2005; Beitz J,M,,

1998]. Его зффекtивносгь значительно возрастает при научении региональных особенностей резистентности возбудителей ИПППП к антибиотикам и антнми-котнкам [Страчунскнй Л.С., 1999; Кнсниа В.И. и соавт., 2005].

В мировой н отечественной практике исполыуютея различные формы работы с целевыми группами риска - аутрнч. «равный обучает равного», консультирование н др. [Лосева O.K. и соавт., 1999; Монтгомери Р.К., 2002; Лузаи Н.В, 2001; Ибрагимова Л.Э.+ 2005; Taylor Seeker М , Rcw L, 2000]. Особый интерес представляет их внедрение, адаптация и совершенствование с учетом специфики женщин коммерческого секса, употребляющих наркотики (ЖКСН). В России оказание специализированной помощи секс-работникам ( CP) практикуется в государственных учреждениях доверенными врачами (Приоритетный национальный проект в сфере здравоохранения, 2006). Опыт работы данной программы в Ю регионах РФ показал, что только 10% секс-работников обращается к медицинским специалистам [Лосева O.K. и соавт. 2006]. Не исключено, что это связано с особенностями их психологического статуса. Создание специализированных клиник для секс-работников н оценка эффективности их работы являются основой повышения качества лечения и профилактики ИПППП. 11ель исследования. Изучить особенности инфекций, передающихся преимущественно половым путем, у женщин коммерческого секса, употребляющих наркотики, н разработать на ной основе тактику лечебных и профилактических мероприятии,

Задачи нссрщояаниц:

1, Изучить роль жеищии коммерческою секса, употребляющих наркотики, в распространении инфекций, передающихся преимущественно половым путем, их демографические, социальные характеристики

2. Проанализировать региональные особенности наркологического и сексуального анамнезов у женщин коммерческого секса, употребляющих наркотики, с инфекциями. передающимися преимущественно половым путем.

3. Определить структуру, этнологические и клинические характеристики инфекций. передающихся преимущественно половым путем, у женщин коммерческого секса, употребляющих наркотики.

4, Дать оценку психологического статуса женщин коммерческого секса, употребляющих наркотики, с инфекциями, передающимися преимущественно половым путем,

5- Paipaftoratb и оценить аффективносп, лечебных и профилактических мероприятий при инфекциях, передающихся преимущественно половым путем, у женщин коммерческого секса, употребляющих наркотики, в специализированной клинике для секс-работннков.

Научная новизна.

Впервые у женщин коммерческого секса, в том числе употребляющих наркотики, проведена оценка заболеваемости инфекциями, передающимися преимущественно половым путем, по интенсивному показателю. Роль данной группы риска а их распространении определяется уровнем заболеваемости в сотни (сифилис и гонорея) и десятки (урогеннтальный кандндоз. хламндиоз, бактериальный ваги-нот и др.) раз превышающей заболеваемость женского населения. Определены их структура, этиологические и клинические характеристики Инфекции, передающиеся преимущественно половым путем, выявлены у 92% женщин коммерческого секса, употребляющих наркотики, Преобладали урогентальный кандндса (45%), бактериальный ваги нот (34%), хламндноз (25%) и сифилис (18%). Особенностью их течения являлась микст-патология (75%) при обнаружении более 54 вариантов сочетаний.

Впервые в регионе проведено исследован не чувствительности Neisseria gonorrhoeae к антибиотикам и С albicans к антнм и котикам Neisseria gonorrhoeae чувствительны к спектиноыицнку и цефтриаксоку (100%), цсфнксиму {98%). цнпроф-локсаиину (75%) и офлоксацину (73%), Показано, что дрожжи рода Candida spp. резистентны к нистатину (71%), частично - к флуконазолу (19%), Среди женшии коммерческого секса наркотики в 2.7 раза чаще употребляли представительницы славянской национальности, среди которых 11% цыганок. Преобладала героиновая наркомания (9|%). существенна роль производных конопли (39%). особенно гашиша (75%), Патологические изменения психического статуса выявлены у 88% проституток, употребляющих наркотики, с преобладанием нстеро-ипохонлрнческого и психастенического синдромов

Ишттггеш ?начи^ость

Совсршснствований методов диагностики инфекций, передающихся преимущественно половым путем, уже на первичном приеме и внедрение «этнотропного» подхода к их лечению, позволило снизить заболеваемость сифилисом, хламнлно-зом и трихомонозом у женщин коммерческого секса, употребляющих наркотики, Обоснована "эффективность новых форм аутрнч работы в данной группе риска, Привлечение сутенеров с педагогическим н медицинским образованием в качестве волонтеров позволило повысить зффектнвность первичной профилактики, изучить специфику наркомании и организовать ежемесячные профилактические осмотры секс-работниц. Проведение рейдов на «рабочие места» женшии коммерческого секса («ямы» и «пятаки») дало возможность повысить показатель активного выявления инфекций, передающихся преимущественно половым путем, в данной группе поведенческого риска

Разработка методических рекомендаций «Лечение н профилактика ИППП» (2002) явилась основой совершенствования лечебных и профилактических мероприятий. Обоснована целесообразность создания специализированной клиники для оказания бесплатной помощи секс-работннкам,

Положения, выносимые на защиту1:

1 Женщины коммерческого секса, употребляющие наркотики, имеют высокий уровень заболеваемости инфекциями, передающимися преимущественно половым, который в сотки-десятки раз выше, чем у женского населения г. Бишкека- Проституция является основным средством приобретения наркотиков (78%), Особенности наркомании заключаются в употреблении преимущественно опнатиых наркотиков (99%}, особенно героина (91%) н «хан-кн» (65%). а также производных конопли (39%), в частности гашиша (75%).

2 Инфекциями, передающимися преимуществен но потовым путем, больны 92% женщин коммерческого секса, употребляющих наркотики. Особенностями их клинического течения являлись микст-инфекция (75%), многочисленные варианты сочетаний ИПППП (54) и высокая частота осложнений (59%). Патологические изменения психического статуса выявлены у Н8% женщин данного контингента с преобладанием нстеро-нпохонлрнчсского н психастенического синдромов. Выраженность лих расстройств зависела от срока употребления наркотиков, их количества и пути введении

3. Основой лечебно-профилактических мероприятий у женшии коммерческого секса, употребляющих наркотики, с инфекциями, передающимися преимуществе! ню половым путем, является изучение их структуры, этиологических н клинических характеристик, внедрение «этиотропного» полхода к лечению с учетом региональных особенностей чувствительности Neisseria gonorrhoeae к антибиотикам и (.".albicans к антимнкотикам. ежемесячные профилактические осмотры с проведением превентивного лечения сифилиса, образовательная программа «равный обучает равного» и новые формы аутрич работы. Их внедрение в условиях специализированной клиники для оказания помощи секс-работникам и позволило снизить заболеваемость сифилисом, хламидно-эом, трихомонозом

Личное участие автора в полученишезультатов, Автор лично провел анализ заболеваемости различных контиигентов женского населения, выполнил весь объем клинических, социологических, психодиагностических исследований, органнзовал и участвовал в проведении лабораторных исследований на ИППГТП. проводив их лечение и контролировал диспансерное наблюдение. Постоянно участвовап в специализированных рейдах на «рабочие места» секс*работников, проводил семинары и тренинги по реализации образовательной программы травный обучает равного». Осуществлено формирование баш данных, статистическая обработка материала и его анализ. Реализация и внедрение полученных результатов работы.

Результаты научных исследований используются в учебном процессе кафелр дерматовенерологии ГНУВ МО РФ. кожных н венерических болезней Башкирского Государственного медицинского университета, РКВД республики Башкортостан» Сибирского государственного медицинского университета н деятельности Астраханского Областного КВД, а также положены в основу организации НПО «Подруга» (г-От) и НПО «Сакбол» (г. Балыкчи). Разработаны методические рекомендации в рамках совместного проекта Правительства Кыргызской республики н Программы развития ООН (ПРОООН) КЫР 97/2004 «Профилактика И11П11Н и ВИЧ/СПИДа в Кыргызской республике».

АРР^ЯМР* работы.

Основные результаты работы доложены на форуме «Привлечение инвестиций в страны-участницы Программы шелкового пути» (г.Бишкек, 2002) Научно* пракгическом семинаре»Адвокэцня в сфере ВИЧ/СП ИДв»( г. Бишкек. 2004)

IV Всероссийском конгрессе по медицинской микологии (Москва. 2006, 2007) Научно-практической конференции «Новые аспекты патогенеза, диагностики и терапии в дерматовенерологии, микологии и врачебной косметологии», посвященной памяти профессора М.М.Желтакова (Москва. 2006) Научно-практической конференции дерматовенерологов Московского гарнизона и Московского военного округа (Москва. 2006),

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ. В том числе 2 статьи в рецензируемых журналах ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Материалы работы изложены на 179 страницах н состоят из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования. 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературных источников (194 отечественных и 79 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 65 таблицами. 30 рисунками.

151 ВЫВОДЫ t Женщины коммерческого секса, употребляющие наркотики, играют значимую роль в распространении ИПППП. Их заболеваемость сифилисом в динамике та 4 года в 279.7 - 58,0 раз превышала таковую женской популяции г,Бишкека; гонореей - в 227,6 -112 раз; трихомонозом - в 13.7-9,2; хдами-лиозом - в 24.9-18.6; бактериальным вагнназом - в (6 - 7,4; урогеннтальным канлилозом - в 32,4- 22,8. Выявлено несоответствие уровней заболеваемости некоторыми ИПППП у секс-рабогннц, употребляющих и не употребляющих наркотики, Скрытый сифилис и бактериальный вагнноз преобладали у женщин коммерческого секса не наркоманок (в 1,3 - 1,9 и 1.8 - 3J раза соответственно), а урогеннтальный хламидноз и канднлоз - у наркоманок (в 2,4 8.8 и 5,9 - 7,4). Демографические и социальные характеристики женщин обеих групп риска отличались. У женщин коммерческого секса, употребляющих наркотики достоверна в 2,8 раза преобладала возрастная группа старше 25 лет, в 2.7 раза - представительницы славянской национальности при значимой роли цыганок (И,4%),Среди данной группы риска 47,7% имели постоянного полового партнера, 44.0% - постоянную прописку,

2. Особенности наркомании у женщин коммерческого секса с ИЛППГ1 в г.Бишкеке заключались в употреблении практически всеми опиатных наркотиков (99,2%). преимущественно героина (91,3%) и «ханки» (65.6%), Значима доля производных конопли (39,4%), особенно гашиша (75,0%). Типична полннаркомания - прием нескольких наркотиков (84.9%), относящихся к различным группам (49,5%), Характерны длительный стаж наркомании (более 3 лет), насильственное привлечение (42,4%). ежедневный прием наркотиков (77,3%), наркотическая зависимость (85.6% ). проституция как основной источник их приобретения (78,6%). Спецификой сексуального анамнеза у женщин, коммерческого секса, употребляющих нармнпки, в отличие от других секс-работиии. является сочетание всех видов секса с элементами мазохизма (М,1%), более редкая практика группового секса (39.4%), мень*

J 52 шее число сексуальных партнеров при большем недельном заработке, частый незащищенный секс (743%).

3. ИПППП выявлены у 92% женщин коммерческого секса, употребляющих наркотики. В структуре ИПППП лидировали урогеннтальньтй кандндоз (45.6%) и бактериальный вагиноз (34.8%), сочетающиеся у % больных, уро-генитальный хламилиоз (25,7%). сифилис (18.2%), трихомоноз (16,6%), гонорея (12.9%), урогеннталышй герпес (10,6%). Характерна мнкст-инфскния (75%), При наличии 2 ИПППП (47%) обнаружено 30 различных вариантов их сочетания, трех (32%) - 24. Закономерности микст-патологии ИПППП заключались в сочетании сифилиса, геннтального герпеса и гепатита С с урогеннтальным каклидоэом (р<0,05). а уреаллазмоза и микоплазмоза - с бактериальным вагинозом (р<0,05). Основными клиническими симптомами были выделения из влагалища (91,7%), боли внизу живота (46.9%) и дизурия (19,7%), Осложнения при микст-инфекции встречались в 2 раза чаще, Преобладали ЦНСТ1ГГ (19.7%). эндоцервнцит (17.4%), эрозии шейки матки (12.9%). аменорея (6,8%), Встречаемость эндоцервицнта (в 10,5 раза), эрозий шейки (а 2,7) матки и аменореи (в4,5) достоверно возрастала с увеличением числа ИПППП. а цистита не зависела от ттого фактора.

4. Основные черты усредненного профиля личности секс-работннн характеризуются снижением самоконтроля, повышением самооценки, импульсивностью. непредсказуемостью в поступках, инфантилизмом, эгоизмом, нарциссизмом, тенденциями к обвинению окружающих а своих неудачах. Психопатология выявлена у 88% женшнн коммерческого секса, употребляющих наркотики. с преобладание нстсро-нлохондрнческого и психастенического синдромов. Выраженность данных расстройста напрямую зависела от срока употребления наркотиков, их количества и пути введения.

5. Основой лечения и профилактики ИПППП у женшнн коммерческого секса, употребляющих наркотики, в г. Бишкеке явилось создание специализированной клиники по оказанию бесплатной медицинской, социальной и правовой помощи секс-работникам. Для лечения ИПППП использованы «енн-лромный» и зтнотропиый подходы. В основу последнего положено изу чение региональных особенностей чувствительности гонококка к антибиотикам и дрожжей рода Candida к ангнмнкотнкам- Зарегистрировано 27,4% р-лактомазных штаммов гонококка. Установлено, что гонококк чувствителен к спсктиномицину и цефтриаксону (100%), цефнксиму (98%), цнпрофлоксп-цину (75%) и офлоксаиину (73%), Дрожжи рода Candida spp. резистентны к нистатину' (71%). частично - к флуконазолу (19%). Отработана практика ежемесячных профилактических осмотров большннсгва (85.6%) проституток-наркоманок. Обязательным являлось превентивное лечение енфнлнеа. Предложены новые формы аутрнч-работы - привлечение сутенеров с медицинским н педагогическим образованием, Осуществление медицинского освидетельствования на ИПППП во время рейдов на «рабочие» места еекс-работниц повысило активность выявления ИПППП. Проведенная работа позволила снизить заболеваемость сифилисом в 2,1 раза (при росте таковой среда женщин г. Бишкека в 2.4 раза), хламидиозом в 1.9. трихомонозом - в 1,2 при единичных случаях ВИЧ-инфекции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Эффективность оказания лечебно-профилактической помощи женщинам коммерческого секса наиболее оптимальна в условиях клиники, специализирующейся на оказании бесплатной медицинской, социальной и правовой помощи сскс-работннкам, Ее основой является доверие клинике, бесплатность всех видов услуг, обеспечение презервативами, направление на прерывание беременности, организация по показаниям консультаций специалистов различного профиля, санитарное просвещение и др.

2. Для совершенствования клинической диагностики ИПППП, являющейся основой «синдром ного» подхода к нх лечению, у секс-работников на первичном приеме необходимо изучение региональных особенностей заболеваемости. течения ИПППП, встречаемости различных симптомов, синдромов и осложнений.

3. Этнотропная терапия ИПППП должна основываться на изучении чувствительности возбудителей ИПППП к лекарственным препаратам. Преобладание у женщин коммерческого секса, употребляющих наркотики мнкст-инфекцни прн множественных вариантах их сочетаний требует использования в терапнн препаратов широкого спектра действия.

4 Для совершенствования оказания специализированной помощи данной группе риска необходимо изучение демографических характеристик, особенностей сексуального, наркологического анамнезов, личностного и психологического статусов,

5- Г1рн составлении плана мероприятий по профилактике ИПППП у женщин коммерческого секса, употребляющих наркотики, следует учитывать эффективность ежемесячных профилактических осмотров в специализированной клинике; активное выявление ИПППП во время рейдов на «рабочие» места; привлечение сутенеров, имеющих медицинское и педагогическое образование, для работы волонтерами; проведение превентивного лечения сифилиса при незащищенном сексе и др.