Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Клинико-эпидемиологические особенности вирусного гепатита В у женщин репродуктивного возраста и детей в условиях аридного климата

ШШСТЗРСТВО ЗДРЛШОО-ХРЛНКШИ РСФСР ЛЪШНПРАЦСКЙЙ ГОСУДАРСТБйШШЙ ШСМУТ УСОВЕР!ШСГВОВА1Ш ВРЛЧьЛ

На правах рукописи

¡(ВТАЩШЗАРСВА ТйаЫГУЛЬ Е1йРАЫОБНА

Клишко-эш1Д8;д1ологцчоси10 особенности вирусного гепатита В у кенкцш репродуктивного возраста и цвтйй в условиях аридного ¿¡лимата

14.СОЛО Инфекционные болезни ! 14.СО.30 - Эпидемиология

АВТОРКФКМТ

диссертации на соискание учено!} степени доктора медицинских наук

Сздит-ПэтерФург - 1931

Работа выполнена в Ленинградском Государственном институте

усовершенствования врачей.

Научные консультанты: докт.мед.наук, проф. А.Г.Рахманова докт.мед.наук, проф. Д.И.Едяхтенко

Официальные оппоненты: чяен-корр.АМН РСФСР, проф. И.В.Шахгшвдян докт.мед.наук, проф. С.Н.Соринсон докт.мед.наукпроф. Л.В.Енстрякова

Ведущее учреждение: Ленинградский ордена "Знак Почета" научно-исоледовательский институт детских инфекдай

Защита состоится " 199^. на

заседании специализированного совета Д.074.16.05 при Ленинградском государственном институте усовершенствования врачей в зале заседания ученого совета по адресу: 193015 Санкт-Петербург, ул.Салтыкова-Щедрина, д.41 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЛенПЩУВа

Автореферат разослан " " , ' 199 г.

Ученый секретарь -специализированного совета кавд.мед.наук, доцэнт

В.К.Пригожина

- Актуальность темы. Вирусные гепатиты относятся к числу наиболее. распространенных заболеваний /Наркешч М.И.,1989; fArn&V.ti.at 1988/. В последние десятилетия достигнуты значительные успехи в их

-".'л.,)" .

"Изучении," обусловленные прежде всего развитием вирусологии и разра^ог-i KOft .. методов специфической лабораторной диагностики.

К-настоящему времени выделено пять нозологических форм вирусных гепатитов: гепатит А /ТА/, гепатит В /ТВ/, гепатит Д /И/, гепатит О /ГС/, гепатит Е /ТЕ/. Применительно к ГА и ГБ в той или иной степени изучены эпидемиологические закономерности и клинические особенности, предложены методы диагностики, разрабатываются и совершенствуются способы профилактики. „ ->'

iB течение. 80-х годов заметно возросло и продолжает увеличивать-вя значение IB, что вытекает из динамики эпидемиологических, сохда-зльных и экономических критериев, отражающих распространение и кзход заболевания.

В период о 1974 до 1988 гг. доля IB в структуре заболеваемости 'величалась в 2,5 раза, а также возросли интенсивные показатели '16,7%ооо в 1974-1978 гг. и 43,3°/оооо в 1969 г./. Экономичео-ий ущерб, причиняемый ежегодно IB, превышает 130 мш.рублей /Шаха-ина И.1.,Чернова Т.П. 1990/. '

На воех территориях, где.изучались закономерности хроничеоко-о гепатита В,отмечено прогрессирующее увеличение смертности /Шу-злова k.П.,Рахманова Л.Г. 1S36; Кудашова I.B. 1990;. Гендон ¿.3. 390? Vofm. Ô.da£xm/. Все перечисленные показатели, особен> неблагоприятная динамика и уровень заболеваемости, имеются на ¡рритории Туркменистана. ' .

Изшстно, что число инфицированных вирусом ГВ /НВУ/ на пашей даете провшает ЗОО мян.человек /З^СШ , из них

шш. проживав? на территории СССР./Йаркевкч М.И.- и соавт.1909/.

Наиболее высокий уровень носительства НВУ отмечен в странах Юго-Восточной Азии, а в СССР - в республиках Средней Азии, в регионе с сухим и жарким климатом /аридным/ и Молдовы /Михайлов М.И, 1988; Наркевич ¡Л.И. 19d9; Шляхтенко Л.И. и соавт. 1990; С&~ плгиш- нГ. £ ei .

Установлено, что большинство, так называемых носителей вируса являются больными НВУ-инфекцией, протекающей преимущественно, в форма хронического персистиругацего гепатита /Кудашева 1.В.19Э0; Гендон ю.з. vm%!?oAn-C. -dcd. ша/.

-Наслоение на ГВ дельтаг-инфекции сопровождается развитием прогрессирующих тяжелых форм болезни, нередко переходящих в хроническую активную инфекцию.

Особое значение в последние годы приобретает ГС, преимущественно, вялотекущее, медленно прогрессирующее хроническое заболевание с последующим развитием ,цирроза и цирроза-рака печени ¡Ш-¡!'%®&а К. 1990; 'FbZfnoiacia £^Wisaa, 1991/.

Несмотря на то, что в изучении ГВ заметен определенный програ ряд проблем остается нерешенным. Так," нуждаются в конкретиза-. цаи пути и механизмы передачи вируса, характер проявлений эпидемического процесса на разных территориях, особенности ГВДМ и 1X3 у беременных женщин и новорожденных, тактика их леченая и диспансеризации. Последняя проблема особенно интенсивно обсуждается специалистам« разных стран /Рнчнев В.Е.1980; Фарбер H.A. 1978, 1987; Хуи Зхуанг fotmintfeJJl.itAP.

1939/.

Разработка тактики диагностики ГП, лечения,. диспансеризации а профилактики на конкретных территориях приобретает осо-' бое значение для сохранения здоровья матеря и предупреждение формирования инфицированных поколений.

Цель и задачи исследования. Целью исследования являлось сопоставление клинико-эпидемиологических данных ГВ у беременных и

детей Ашхабада и Ленинграда для разработки комплекса адекватных

лечебно-диагностических и профилактических мероприятий.

Для. достижения указанной цели ставились следующие задачи;

1. Выявить проявления эпидемического процесса при вирусних гепатитах в Туркменистане.

2. Сопоставить закономерности эпидемического процесса при ГВ.в Ашхабаде с аналогичными данншя в Ленинграде, в т.ч. у беременных и детей первых трех лет жизни.

3. Выявить особенности хлиники вирусного гепатита В и других парентеральных гелагитоз / Д и С / у беременных и детей первых трах лет жизни.

4. Оценить значение путей передачи вируса в формировании ?аздичных гимнических форм острой и хронической 1ШУ-ин{е1адо1.

5. Установить клинико-диагностическое и прогностическое тачание вирусов гепатита Д и С у менэдн репродуктивного возра-1та и детей. 1

6. Определить экономический ущерб, причиняемой 1В, и разра-отать комплекс лечзбно-профилактпческкх мероприятий.

Положения, выиоопютэ на заарту.

- Уровень регистрируемой заболеваемости вярусты гепатитом В ноа:!тельства ¡ЩА§ на конкретных территориях определяют характер ругах проявлений эпидемического процесса: особенности распре-элекия повозрастной заболеваемости, формирование групп высоко-5 ряска среда детей и взрослых, структуру путей передачи вн-/аа и характер"эпидемического процесса, об/оловдоннш отдель-оот, путями передачя вируса, а также степень выраженности се->шюго подъема. ■ •

- Наиболее яркой к неблагоприятной особенностью проявлений эпидемического процесса гепатита В на гиперэндемичннх территориях является чрезвычайно высокая заболеваемость детей раннего возраста, которая в равной степени обусловлена инфицированием от матери в перинатальном периоде, горизонтальной передачей вируса

в условиях общения в коллективах, а также парентеральным зараае-нием в амбулаторно-доликлинических учревдениях.

- Несмотря на более ззысокул интенсивность эпидемического . процесса ГЕ в Туркменистане, уровень регистрируемых анти-НЕ^и анти-НВс у населения этой республики в репродуктивном возрасте , не отличается от такового в Ленинграде, что может быть связано с особенностями иммунного реагирования населения Туркмении на -внедрена вируса, обусловленными климатогеографическиш особенностями, социальными факторами, высокими показателями рождаемости, значительной /более 30 лет/ продолжительностью ре продуктивного ] периода и нарастающей с родавд соматической заболеваемостью.

- Установлено наличие клинико-патогенетачэских различий ГВ у беременных Ашхабада а Ленинграда, что связано с разной степенью активности .вирусной инфекции,и состоянием защитных систем орга-1шзма: в Ашхабаде гепатит, В у беременных протекал прещ^цествен-но в виде среднетяжелых и тяжелых форм. Это било обусловлено, главным образом, этиологическими факторами: в два раза чащо со сравнению с Ленинградом в Ашхабаде выявлена дельта-днфекщя, гепатит В гиперэндзшчной территории характеризовался" преобладанием репликативных форм инфекции у многорожаввих яенщин с' отягощенной соматичеокой и акушерской патологией.

- Доказано, что у бэлыишстьа беременных "носителей" выявляется хронический гепатит, нередко о активной репликацией НВУ. У них значительно чаде наблюдаются отклонения от физиологи-

шского течения родов и нарушатся период ранней адаптации ново-юздегашх, с возможным формированием в последующем стопких ота-'ов НВУ-инфекции. Это обосновывает необходимость диспансерного габлюдения эа беременными "носителями" НБУ /хронические гепати-'ы/ инфекционистами совместно с акушер-гинекологами. ., — Систематизированы варианты клинического течения НЗУ-инфек-ми у детей 1-го года лизни. ¡Выделен пеонатальный гепатит, проте-:аЕШй проимуцественно в виде безжелтутаных отертых форм болезни [ посттрансфузионный гепатит В и Д с тяжелым течением и высокой :етальностйо. г , .. -г-

- У^еременных хроническим гепатитом В и Д с наличием марке-юв репликации вируса, частота развития неонатального.гепатита :е отличалась от таковой Сольных остриц вирусным гепатитом в :ериоце разгара. НВе-антигенемия у новорожденных может быть тмочена уже в течение первого "месяца их жизни, но наиболее ча-то маркеры рептакации обнаруживаются через три месяца после ©здания. Обнаружение Ш^Ар и маркеров активной репликации НВУ | течение первого месяца жизни свидетельствует о возможности нтенатального инфицирования.

- Выделан впервые в Туркменистане у детей с'КВ^А^ -позитивны гепатитом - "гепатит В-2", который нередко характеризуется родкатяяолш течением с ртсутствием другдх маркеров НВУ' во

ср. периоды болезни. Наличие такой нозологической фоемь обязы-зЧ к совершенствовании клинической диагностики и катодов асцинопрофилактини. ' " .

- У шшивптов о остриш и хроквчемаод" гепатйтаг/л, вплзггя ирроз поедни, наряд;' с Н1У и Ш>,У выделена ЕСУ-ил.рокиля, это вляотсь ооновмшем для днсц£ш;.'йр:1зэд1и я оолоэ .кроною оооло-овапая за маркеры В,Д й С с учятоц их отрицательного явипшя

на течение беременности и плод 9 формированием инфицированных поколений.

Научная новизна,

- Впервые с помощью современных приемов эпидемиологической диагностики установлены проявления эпидемического процесса ЕВ на нипэрэндемичной территории и сопоставлены с таковыми на территории с умеренной циркуляцией вируса.

- На территории с высокой регистрируемой заболеваемостью верифицированного 1В дана оценка различных путей передачи вируса" и представлена многолетняя динамика эпидемического процесса, связанная с естественными и другими путями передачи инфекции,

- Установлено значение отдельных путей передачи вируса в формировании различных клинических форм острой и хронической. НВУ-инфекции. . -...--

- Сопоставлены клинические проявления ГВ у беременных и детей в двух контрастных регионах.и установлены их особенное!

- Показана циркуляция вируса гепатита Д и С у беременных и новорожденных и определено их клшшко-прогдастическое. значение,

. - Впервые систематизированы юшнические варианты вирусных гепатитов Б и Д у детей 1-го года жизни.' " '

, - Впервые выделена в Туркменистане группа детей с гепат'итоа В-2 и дана его клинш-.о-биохтшчеекця'характеристика.

' - Определен экономический ущерб,^причиняемый острыми ' .. формами 1В и Туркменистане.•• '.

Практическая значимость •работы, •

,1, Обоснована необходимость дифферендарованного.подхода к I- планируемом про^шгактическш'и. лрогйвоэлидешчергдаи мероприятиям ' на конкретно:! территории на основе рззудьтатов эпидемиологической диагностики. '

2. Обоснована необходимость в кратчайший срок проведения оздоровительных мероприятий не только в очагах манифестных форм ГВ, но и носителей вируса маркируемэго .

3. Предложена система диспансерного наблюдения, вктачая наблюдение за беременными с острыми и хроническими формами НБУ-инфекоди и их детей дал'профилактики осложнений в родах и в периоде ранней адаптации новорожденных.

4. Подтверждена необходимость проведения активно-пассивной специфической профилактики ЕВ детям, родившимся от матерей с НЭЗ - и НВе - аптигенемией с первых часов в роддоме.

5. Предложена систематизация клинических вариантов гепатита В и Д у детей 1-го года жизни, которая позволит совершенствовать ' ' систему этапного наблюдения и лечения этой возрастной группы. для цредупрежцения хронизации заболевания. .'.

6. Для полной верификации различных нозологических форм ВТ / ГВ, ГВ-2, 1Д, ГС /'и возможности прогнозирования тяжести и исходов обосновано внедрение в практик/ здравоохранения комме к-, сного серологического обследования с использованием высокочувствительных, методов индикации. . ■'

7. Обосновано положение о том, что главром направлением в борьбе о гепатитом В на пшерэндемачных территориях шляется его профилактика среди беременных и детей ранного возра- ; ста. • -л ; • \, ,. '•"..-..'

Внедрение полученных результатов. Разработаны методы этап- . ного наблюдения я лечения детой, рождениях от-матерей, леренео- ; них острый и хронический ГВ, и внедрены ь практику работы 3-й датской инфекционной больницы Ленинграда и кафедр инфекционных : болезней н эпидемиологии ЛенЩЮШа.

Материалы диссертации используются в лаборатории Городской ' инфекционной клинической больницы Ашхабада и городской инфекца онной больнице № 30 им.С.II.Боткина Ленинграда, кафедрой детских инфекций с частной эпидемиологией Туркменского ордена /дружбы Народов .государственного медицинского института и кафедрах эпидемиологии и инфекционных болезней с курсом лабораторной диагностики СПВД Дешшградского института усовершенство вания врачей зфи чтении лекций и проведении практических занятий со слушателями и студентами по теме: "Эпидемиологическая диагностика ГЗ", "Вирусные гепатиты В,Д,С у беременных и . детей". • ,

Подготовлен фрагмент методических рекомендаций по црофилак-..тике ГВ в родовопомогательних учреждениях по заказу МЗ СССР.

Получены положительные решения на два авторских свидетельства. Выпущен информационный - листок на ВДНХ ТССР.

Агггобация работы, ■ Материалы диссертации" доложены.на заседании республиканского научного- общества щрекциоиистов / Ашхабад, октябрь 1930/; на 50-й научно-практической конференции прос^ессарско-црепйдаватвльского состава ТОДНМй /апрель 1930/; Республиканской научно-практической .конференции, посвященной БО-летнему юбилеи Т0ДНЦ1Й, на тему: "Проблемы экологии, ин-'фокциониой и ноинфекционной патологии гепатобиллиарной "системы в ТССР", ЗС-31 мая 1991; на заседании Ленинградского.научного общества инфекционистов /октябрь 1990/; на Всесоюзной ко1%е~ решай "г&иекулярниа механизмы развития ик^екциенккх заболева- • ний"; на симпозиуме с ае.тсдународкым участием "АНОК в клинической практики". /апрель 1990/,Ленинград; на И сързде шфекцио- • нистов Белоруссии ./сентябрь 1990/;- на научне-^актачзской кон-

¡рвнши "Актуальные вопросы инфекционной патологии", Тольятти ¡юнь 1990/; на международном симпозиуме по вирусным гепатитам сентябрь 1990/ Ростов;_ на научно-практической конференции ]рофессионаяьная патология в восточных регионах сзраны", си-Ьрское огделение А..Б СССР, Новокузнецк /апрель 1991/; на научно-рактической конференции "Проблемы социальной гягнепы и органк-ации здравоохранашш", сибирское отделение А.Н СССР, Новогсуз-ецк,октябрь 1991; на Щ кон1ере;ши игфлсциокпсгов республики олдова, октябрь 1991; Юбилейной конференции проуэссорско-пре-одавательского состава т0/1лг..н /ноябрь 1991/; на научной онференции Военно-медицинской акадеглии им.С.М.Кирова "Профилак-'ичаская медицина, состояние и перспективы", май 1691.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа со-1ТОИТ из введения, обзора литературы, 5 глав собсгвенных иссле-цований, обсуждения полученных результатов, выводов и указате- . ш литературы, включахщего 304 отечественных и 364 иностранных юточников. Диссертация изложена на 330 страницах машинописного секста, документирована 35 таблицами, иллюстрирована 28 рисун-{амв и выписками из историй болезни.

Материалы я методы исследования. '.' -

В основу работы положены результаты клинико-эпидемиологи-ческух найшодений и обследования больных вирусными гепатитами в течете 1983-1990 гг. в регионе с аридшм ¡штатом /Туркменистане/ и умеренным климатом /Ленинграде/. Проведен ретросг пективный эпидемиологический анализ заболеваемости вирусным гепатитами в Туркменистане и отдельно для каздой области республики /всего 11359^3 случаев/. Анализ основан на использовании уточненных регистрационных сведений и отчетов Республиканской СЭС за 11 лет /1978-1908 гг./. ~ ...........

' При этом использованы методы, предложенные В.Д.Беляковым, A.A. Дегтяревым и соавт. /1981/ в модификации Л.'Л,1)ияхтешю.

Изучены закономерности эпидемического процесса iffijA«- пози-• . У

тивного IB на основании данных историй болезни Ашхабада /1740 больных/ и Ленинграда /7030 регистрационных документов о больных/.

. • Кялнико-биохшические исследования проведены у 649 больных острым и хроническим гепатитами В, Д и С, в том числе 351 взрослых и 293 детей от 0 до 3-х лег. Особое внимание уделено результатам диспансерного наблюдения за детьми, родившимися от матерей больных острым и хроническим гепатитом В и Д. Обследовано также''. 296 здоровых беременных- женщин от 15 до 48 лет и 754.здоровых детей от 0 до 15 лет. Группу лиц,, обследованных на анти-НСУ, проживающих в Ашхабаде и Ленинграде, составили 155 беременных, 45 больных хроническими гепатитами я 88 доноров, всего 288. ■ ■

Диагноз ВГ устанавливался на основании общепринятых клинико-■ биохимических и эпидемиологических показателей и'во всех случаях верифицирован обнаружением специфических маркеров вирусов гепати-. tob НВ7,' ИДУ- и НСУ методом РШГА а ША в лаборатории института . эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф.Гамалеи АМН СССР /руководитель лаборатории д.м.н. М.И.Михайлов/ р научно-исследовательского . института эпидемиологии и микробиологии им. Дастера МЗ РСФСР /руководитель - ст.н.с. С.Л.Мукомолов/. 1-J-*-', . '-

Индикацию ПВУ,НДУ и НСУ проводили е°помощью наборов для 1Ы [ фирмы "ДИА1шос","ОРТЯО", ; "ABBOTT", а ВД^Д^- определяли в К/ПГА, ША о-использованием ко^марчэодого.таляюди^костикума производ-' , ства НЙИЭМ ЫЗ РСФСР Нижнего Новгорода, •..';•.' ' -

Тяяеоть заболевания определяли по общепринятым критериям . • о учетом выраженности синдрома интоксикации, нарушения функцио-

нальных проб печени, и биохимических сдвигов ./Приказ МЗ СССР МС8 от 20.07.89/..Для более объективной оценки распределения больных по тяжести мы использовали шаговый даскриминантный анализ программы 7М,

Клиническое наблюдение обследуемых больных дополнялось общепринятыми биохимическими исследованиями, являющимися наиболее информативными для постановки диагноза и оценки тяжести болезни: билирубин, белково-осадочныа пробы /тимоловая и сулемовая тесты/, аминотрансферазы /АсАТ и АлАТ/ белковый спектр крови /% содержания альбуминов и гаммаглобулинов/, протромбиновий индекс крови. Сыворотки крови больных тестировались.на наличие маркеров НВУ, ВДУ и НСУ инфекции: ЩАр , анти-НВ^ , анти-НВо, антя-НВс^М, НВеА^г ,анти-Ше, анти-дельта ¿^М. - в динамике заболевания.

Заборы крови для исследований проводили при поступлении больных в стационар, затем - каздыэ Ю дней во время пребывания в нем, в период диспансерного наблюдения.' • ' . '

Всего проведено 7806 исследований. Статистическая обработка ■ проводилась с помощью программы ЗЬЯР Калифорнийского университета, вариант 1987.

Результаты собственных исследований. :

• Поскольку уровень заболеваемости, многолетние и помесячные колеоания формируются в Туркменистане, главным образом, за счет ГА а ГЕ, при отсутствии методов их.специфической дифференциальной диагностики для оценки проблемы в целом целесообразным, оказалось проведение анализа всех нозологических форм, составляю- " тих группу БГ, Уровень заболеваемости и многолетняя диншяша в республике'существенно отличались от показателей по 'стране в ; целом. В период 1978-1908 гг.- заболеваемость в Туркменистане

превышала общесоюзную в 1,8-4,8 раза. Особенно выраженный подъе отмачалоя в 1985 году.

Прямая, характеризующая тенденцию многолетней.динамики по республике, как в СССР в целом, отражала рост заболеваемости, I имела более крутой восходящий характер.

. . • Установлено, что отдельные области республики отличаится у\ внем заболеваемости /в 2-2,6 раз/, характером помесячной динам продолжительностью сезонного подъема, возрастной характеристике В последние годы с появлением широкого спектра определена; специфических маркеров ШУ-инфекции появилась возможность изуч( ния зпидешологических закономерностей верш|ицированного ГВ.

Традиционная точка зрения о закономерностях эпидемичеокого ' процесса сводится к тому, что каждый из его признаков при конк] ной инфекции на всей территории проявляется однотипно, т.е. вс< определенным образом. Однако стандартный характер признака оси ется лишь частично справедливым не только при ГВ,.даие'в отнош! шш неуправляемых высококонтагиознюс инфекций с аэрогенным ме» ниэмом передачи возбудителя /Рикуишх Ю.П,, Сдатина К.И. 1981/.

Интенсивность распространения ГВ а проявления его энидеми ческого процесса определяются своеобр^зним механизмом и путали передачи вируса,/ Шяхтенко Д.И. и соавт, 3935/, в значительно; степени опосредуется генетическими особенности.!!! поду.чяцип, на-селявцай коыеретнш регион / Ьяигер.А.Ф. 1988 /, свойствшз циркулирующего шруоа IНо Ь'Сь и1 С-. <ГАге.и> 2<е-/>л

1933; Салгиши е/ф^ХЪЖ / и в значительной степени соцц-'алышми условиям! /

В доступной литературе'нал не удалось найти сопоставленной интенсивности процесса с другими .прояшетктш регистрируемой заболеваемости. Такие сопоставления вачни, как для выявле-

гая особенностей эпидемического процесса и понимания механизма aro развития, так и для конкретизации црограммы профилактики ГВ.

На основа сплошной выборки регистрируенжс случаев верифицированного ГВ на двух территориях в условиях интенсивной /Аш- , хабад/ и умеренной /Ленинград/ циркуляции вируса, проведено изучение и сопоставление признаков эпидемического процесса» .

Результаты изучения многолетней динамикн заболеваемости ви-' русннм гепатитом В в двух контрастных регионах выявил тенденцию к увеличению показателей в Ашхабаде и ах стабилизации в Ленинграде. средний многолетний показатель в Ашхабаде /67,5°/оооо/ превышал таковой в Ленинграде /19,5°/оооо/ в 3,5 раза. Заметный рост заболеваемости в 1939 г. в обоих городах, вероятнее всего, связан с введением в диагностическую практику иммуноферментного . анализа /ИМ/, однако в укдз&яный период трудно исключить истинное увеличение заболеваемости. Общепринятой является точка эре-кий о том, что для ГВ на характерны циклические колебания многолетней заболеваемости. По нашим данным, как в Ленинграде, так и в Ашхабаде установлено их наличие. .Амплитуда.колебаний многолетней заболеваемости IB существенно уступала таковой при гепатите А, однако, нёслютря на одинаковый подход к диагностике, в обоих сравниваемых городах имелись явные достоверные различая регистрируемой заболеваемости.

Лкишгзадая причин п условий инфицирования.на сравниваемых территориях заметно отразилась на возрастной заболевазкости, В Летютрадэ максимальные покчзатоли заболеваемости ГВ в анализируемые годы отмочены носледовате шю в возрастах 20-2Э /Зо,9%ооо/, 1-2 г. /31,9%ооо/, 15-19 л. /31,4%соо/. При этом максимальный показатель превысил минимальный в х'рунпе 60 лат и старше / 8,5°/оосо / в 4,6 риза.

В Алнгабаца р-шкпрованжй тяд поьозрис-лгнх показателей

начинают дети 1-2 дет /206,6° /0000/, далее следуют 3-6 летние дети /130,5°/оооо/ и детй до 1 года / 97,1°/оооо/. В отличие от. Ленинграда взрослые '20-29 лет в Ашхабаде занимают четвертое место, а минимальные показатели были в возрасте 60 лат и отарше /12,2°/оооо/, уступая место максимальным в 16,2 раза.

йз сопоставлений повозрастных показателей следует, что на территории с интенсивной циркуляцией вируса регистрируемая заболеваемость резко перемещается на детей, особенно дошкольного возраста, По этой причине в старших группах населения сравниваемых территорий отмечено, сглаживание различий, а. в младших они достигают максимальных величин. ■-.."'

. Сопоставление заболеваемости в отдельных социально-профеоси-ональных группах населения сравниваемых городов выявило резкие различия, особенно в группах детского населения. Превышение заболевав емости детей, посещающих ясли и сады Ашхабада, над аналогичными показателями Ленинграда составило 20-35 раз. У детей домашнею воспатадая кратность различий оказалась заметно меньшей - 5,3 -5,7 раза.' Значительные различия установлены также.для работников детских учреждений /14,7 раза/, рабочих и служащих промышленных предприятий /17 раз/. В группе взрослых в Ашхабаде в отличие от Ленинграда "наиболее- высокой забол&ваембсть оказалась у работников ' детских учреждений•' /310,8°/оооо/. Высокая-заболеваемость у них коррелирует с таковой у обслуживаемого ими контингента. С другой ' стороны, высокие показатели среди персонала детских учреждений можно объяснить их возрастом, т.к..Значительную заоть этой профессиональной группы составляют яанщанн репродуктивного возраста /20-29 лет/, у которых наблюдается самый высокий среди взрослых показатель заболеваемости.

При анализе заболеваемости Га в различных социальных группах нчселения Ленинграда обрадаат на себя внимание одинаковые показа-

тели среди детей, посещающих ясли и домашнего воспитания 1-2 лет. В отличив от Ашхабада выявлена более высокая заболеваемость детэй 3-6 лет-, не посещающих детские сады по сравненшэ с детьми, организованных коллективов. Заболеваемость ГВ работников детских учреждений в Ленинграде была в 2 раза ниже таковой у медицинских работников, но в 1,7 раза выше заболеваемости рабочих и служащих промышленных предприятий и учреждений. В отличие от Ашхабада, в . Ленинграде заболеваемость медицинских работников в 2 раза превышала таковую работников дошкольных учреждений и в 3,3 раза - рабочих и служащих промышленных предприятий.

3 зависимости от наличия или отсутствия в анамнезе парентеральных вмешательств все больные 1В разделены на пять групп. В первую группу входят больные ГВ, получавшие в период предполагаемого заражения гемотрансфузил, различные манипуляции в стационаре. Во вторую группу включены больные, находившиеся на-стационарном лечении во время которого проводились операции, множественные парентеральные вмешательства, в третью - лица, имевшие в анамнезе множественные манипуляции в условиях а-лбулаторно-аоликлиничэоких учреждений, в четвертуй группу - получавше единичные парентеральные вмешательства в период предполагаемого заражения.

Сопоставление значимости путей передачи вируса ГВ выявило в Ашхабаде более интенсивное действие всех известных путей его перемещения, особенно весомой оказалась доля медицинских манипуляций, проводимых в амбулаторных условиях. В Ленинграде одинаково весом ъшал заражений в стационарах а амбулаторно- поликлинических учреждениях.

В Структуре путей передачи вируса у больных НВУ- позитивным ГВ обращает на себя внимание ее неоднородность в . разных

возрастных группах.

■: Наряду с существенными различиями в сравниваемых городах вы; является общнооть некоторых тенденций, Доля больных, заразивших; ся в стационарах, рак в Ашхабаде, так и в Ленинграде максимально представлен в крайних возрастных группах. Сна имеет" наибольшие показатели у детей первого .года лизни /соответственно, 45,4$ и 56,9? / и у лиц старше 60 лет / 48,352 и 67,4$/. Посттрансфузв-оиному гепатиту в этих возрастных группах в Ленинграде принадлежит большая доля, чем в Ашхабаде./24,4 - 27,0%/ и 5,2 - 7,3 соответственно/. . ■ •

' Доля больных, отнесенных к пятой группе, также меняется с возрастом, но имеет противоположную тенденцию по сравнен®) с первой и второй группами. В Ашхабаде больные, не имевшие парентеральных вмешательств, максимально представлены в группах, занимающие . среднее положение: подростки 15-19 лет /46,1$/ и Езрослые репродуктивного зозраота 20-29 лет /$г%/, 30-39 лет/38,52/. В Ленинграде наиболее значительная доля больных, отнесенных к пятой группе, оказалась среди детей:в возраоте,1-14 лет, подростков и взро-.: слых 15-39 лет, а самая низкая доля в возрасте 60 лет и старше . /12$/. Основнух! часть этой группы больных,- как.в Ашхабаде, так и-" Ленинграде состагТяют деги 1-6 лет /31,9 и 1а,9$ соответственно/ ", и лица репродуктивного "возрас-гй" 20-30 '^т /соответственно, 30,2 V. и 47,т%/. ' ■ ' ■ ' •• .'". ■

иашенынае участке: в реализации естественных. путей передачи вируса понимают дети до 1 хода.

Лрепстаотенння /материалы свидетельствуют о том, что риск заражения вирусом ТВ увеличивается в двух возрастят: периодах как в Ачхабаде, так и в Ленинграде. В дошкольном возрасте, ок связан • с искусственными путями передачи, однако, существенное значение и

'••-•. - 19 - •

имеют заражение как в условиях битового контакта, так и вертикальная передача вируса новорожденным. В репродуктивном Еозрасте : наиболее вероятным фактором, повышающим риск заражения, являются сексуальные контакты.

Результаты. обследования населения Ашхабада и Ленинграда на носительство маркеров НВУ-ин$екции ттолиостью коррелировали с проявлениями регистрируемой заболеваемости.

Сопоставление результатов обследования детей Ашхабада и Ленинграда' на наличие антител к вирусу ГВ наряду с существенными различиями выявило определенные общие закономерности. Б обоих горо-' дах частота циркуляции анти-HBs и анти-НВо у детей до 1 года была закономерно выше ближайшей более старшей возрастной группы. У этих детей Ашхабада и Ленинграда показатели циркуляции антител оказались близкими по уровню /53,8^ и 56,6%, соответственно/. Вместе с там, начиная с возраста 1-2 лет, частота оероконверсий у детей Ашхабада превышала таковую е Ленинграде в соответствующих. группах в .1,4-2,1 раза.

Высокий показатель заболеваемости ГВ и "носительства" НВгА^ у женщин детородного и детей раннего возрастов а также значительная доля' естественных путей передачи вируса, в репродуктивном возрасте побудили нас изучить вирусный гепатитВ у беременных и их детей.-

В,литературе существуют различные точки зрения относительно тямстп гепатита В у беременных /Закиров -И.З. 1973; фарбер К.А. и соавт. 1980,'1989, 1990; Елюгер А.Ф., Новицкий И.Н. 1988/. Ото может быть обусловлено изучением ГВ у беременных и" женщин репродуктивного возраста в регионах с различной интенсивностью эпидемического процесса.

В Ашхабаде под наблюдением находилось .54 бербм^нныг с ГВ. Во-

, льные были в возрасте от 16 до 48 лет. По тяжести распределялись следующим образом: легкая форма у 3 /5,5$!/ больных, средаетяже-лая - 40 /74.1&/ и тяжёлая у 11 /20,4$/ больных. Первая беремен--нооть была, у 22 /40,7$/ больных, вторая у-13 /24,1%/ й у 19 /36,2 беременность била 3 и более. '

Распределение беременных по триместрам отчетливо выявило, чтс более тяжелые формы чаще встречались в третьем триместре. Анализ тятасти болезни в зависимости от количества' беременностей' выявил, что среднетяжелые и тяжелые -формы во всех 3-х. группах распределялись почти разномерно, а легкая форма встречалась только у первб-беремэнных. Сопоставление сопутствующих заболеваний выявило, что у,беременных они встречались чаще, чем у,не беременных. ■

- Анализ основных клинических симптомов в желтушный период установил, что при ГВ у беременных бши более выражены такие,сймп-■ томы, как тошнота, рвота, изжога, боли в правом подреберье, нарушение сна,.в отличие от не беременных. А также.у беременных отмечались" такие симптомы, как отеки и гипертензия,-' которые можно об? яснить патологией беременности. • ' ' -<

Дополнительным критерием оценки глубины поражения печени является степень изменения биохимических показателей, отражающих- ": функциональное состояние органа. Для биохимических показателей, крови'.характерно более резкое'повышение активности трансфераз и уровней Зилирубина, а также более выраженное снижение.протромби-нового индекса у беременных,;', по сравнению с не беременными, по ' , другйм показать®.* особых различий нет. '•'■ ,Л '"*'. ' ' . В Ленинграде под наблюдением находилось; 37 беременных .с острым 1В и 102 г.елщины репродуктивного возраста от 16 до 48 лет., П тяжести . больше распределялись сведущим образом": Легкую ¿;орму, перенесли 13 /35,1%/ женщин, среднетяжелую 21 /56,7%/ и тяжёлую

только 3 /8,2?/.

, У наблюдаемых больных первая берзменность. была у 29 /?В,4;S/, вторая / 6 /16,2$/ и третья лишь у 2 /5,4/2/.

В Ленишраде, в отличие от Ашхабада,'у беременных гепатит В протекал значительно легче, чем у небеременных, у которых более Енракенной была интоксикация и гипербилирубинемия.

Различив тяжести ГЗ у беременных Ашхабада и Ленинграда навио отражение в цригадапиалыю разной частоте выявления маркеров роп-лихсации НВУ, что было возможным благодаря использовании наиболее . чувствительных тестов их индикации /ИФк/. В обеих городах у беременных с ГВ одинаково часто был выявлен HBjAy- 94,6% - Э4,2)ь, соответственно. В то ке время маркер репликации НВУ -- НЗеА^'обнаружен у беременных больных 13 в Ашхабаде в 1,5 раза чаще, чем в Ленинграде,/74,0$ и 43,2$, соответственно/. Также достоверно чаде выявлялся показатель активности патологического процесса - анти- ■ . НВаУ^М у беременных'Ашхабада /90,7%/ в сравнении с Ленинградом /5.5,7$/. Несостоятельность иммунокомпе тент ной системы в условиях интенсивной циркуляции вируса ГВ объясняют более тяжелое течете болезни у беременных Ашхабада.

• '. Проведенное тестирование дельта-антител в сыЕоротке крови беременных острым гепатитом В установило, что дельта-антитела "Îg.M выявлялась в два раза чаде у больных в Ашхабаде /16,6^/, чем в Ленинграде /8, I/o/. - ;

В, Ленинграде, в отличие от Ашхабада, ВГВ у беременных протекал преимущественно в виде легких а средяетянелых форм. Дельта-инфекция у беременных в Ленинграде регистрировалась в два раза рече, чем в Ашхабаде. При отом существенно отметить общ/а закономерность, -характерную обоих-регионов: тяг.елье ,$ормы ГВ наблюдались преимущественно у лиц о отягощении.! самата-йолсм и аедаорскш аналь;о- ■

- 22 -

зом многорожавшх женщин в 3-м триместре беременности.

•Принципиальные отличия тягести ЕВ у беременных Ашхабада и Ленинграда обусловлены' разной частотой дельта-инфекции, а также высокой репродукцией НВ-вируса в гиперэндемичных регионах и несостоятельностью защитных систем организма, вследствии воздействия комплекса неблагоприятных соматических и экологических факторов, .что присуще региона« с аридным климатом. ;" Г

Влияние ГВ на плод ограничивается не только, снижением их ранних адаптационных возможностей, но и инфицированием новороаденных.

Результаты наших исследований установили, что'в Ашхабаде у новорожденных в 1,5 раза чаще выявлялись маркеры репликаций КВУ и ; анти-дельта Уд М по сравнению с Ленинградом, и составляя соответственно 25,6% и 19,о^ /р< 0,001/. ■- •' л " • Динамическое наблюдение за 10 детьми, рожденными от'.матерей ■ о^трш ГВ и 1Д виявало, что к 6 месяцам,в Ашхабаде ;инйадаровалось 3 детей НВУ-инфекцией. и 1 - 1ЩУ, а в Ленинграде из 5 у. 1'- НЬУ и 1 - ВДУ. Неонатальный гепатит также; в 2 раза встречался чаще..,в Аш хабадз по сравнению с Ленинградом. ■ " .' '/ :.•'-.'; ;''.;,•. .';;-■,'.

Таким образом, нами подтверждена точка зреадя о том,' что в ра гар острого ВЕВ, вследствие активной" ""репликации -вируса -более ча то наблюдалось инр^рование новорожденных, чем'в стадии, реконва-лбсцонщш /Ходааева М.А, и согвт. 1990; Ёаридов ,М.Б.' и соавх," 195 &Ы& А 1?а1 :. 1986;; :зхуавт '.шй

' Вопрос об инФапиррваяии детей от матерей !- '.хрошчзских носите лей НВД^ частично оойщен в, литературе /гарбер Я.А. 1993/. 'Одаи ко при этом не учитывалась вероятность, у. так наэтад^^.-.нроитёлй наличия ЖГ ели ХАТ, а та.да но проводилось изучение1 взаимосвязи маркеров с частотой, и характером

рожденных. Нам удалось это провести лишь в условиях.Ленинграда,г,

налажена диспансеризация больных хронически гепатитами, включая

негдгившх больных.Существенно отметить, что в систему этапного лечения включены больные с ХАГ и в том числе ХАГ о цир-роабм" печзни и при отсутствии маркеров НВУ. Они также госпитализируются в родильное отделение данного стационара. Это позволило подтвердить вирусную этиологию' у большинства больных - нега-

тивным гепатитом путем обследования их на маркеры НВУ и ВДУ.

Под наблюдением находилось 64-женщины в возрасте от 16 до 43 лет, направленных в стационар с диагнозом "носительстпо" НВ^ Хд, при обследовании включавшем, наряду с биохйшчесйимя данными биопсию и ультразвуковое исследование печени,-'у 48 & установлен :фони-

• ческий персистируювдй гепатит, у 5 - хронический активный гепатит ' и 11 "здоровых"- носительство НВУ. .,

■. У. большинства больных беременность сопровождалась интеркуррен-тннми-заболеваниями; ТольиЬ у 5 больных с ХАГ роды протекали на фоне умеренного обострения ° незначительным увеличением билируби-. на и повышением Ал^Т, у остальных заболевание протекало на фоне ; относительного благополучия. Исследование сывороток кроэи носителей НВ^А^ на другие маркеры:НВУ и ВДУ инфекции /ЙВеА^ , знти-НЗе, анти-1Шс^М,' ш:т;и-д8льта^М/, ,позволило 'глубже оценить характер инфекционного процесса. ' '

• • ' В результате исследований анти-НВс^М выявлялись / 2 /40,0#/ большое с .ХАГ, и у 25 /62,5/7 с ЖГ', и ни разу при .

:"здоровом" .носительотве НЗ/А^г .' Н3а\^> тестировался у 20 из 48 бо-, льних с )ЛГ,' у 2 пз 5'- с ХАЕ и не^ьыяв.талоя"у "здороЁгк" носителей ■ ве .. Такай образом, адги-НВо^М зкявлядся у 28 больных хро-

йачэским гепатитом, а НВв кд у 22.' . .. . . •

: В то'жэ . время апти-НЗе - показатели1 реакции иммунно'У систо'ш выявлены у преобладающего большинства пациентов А.1Г - 29 /00,4$/

и у 3 /72,7$/ '"здоровых" носителей ЩАр . При ХАГ этот маркер обнаружен не был. •. • . ■ • ■

Результаты исследований свидетельствуют о значении в диагностике хрофпесиих гепатитов комплексных серологических иссладова-нш; с определением всей совокупности маркеров НВУ-инфеквди.

Особо следует выделить значение таких серологических маркеров, которые при отсутствии признаков манифестации хронических гепатитов по юшнико-Зиохимическии показателям, свидетельствовали о решткацаи. Ilkf-HBeA^ , анти-HBcJ^M к подтверждали текущую виру- , седа». '

Как устансилЛю рядом специалистов /Хяоаова II.Н.. и соамт.1937; - Hacki^uuuiiJ'. eJcU- 1985; 1986/, дельта-инфекция

■'моют развиваться, не только при одновременном сочетанном заражении 1, вирусом гепатита В и дэльтэ, но цри зарамзш этим вирусом больных с ¿яе сформировавшимся хроническим гепатитсм З.Ыы провели с по- . можып Шк тестирование сывороток крот%на анмтела.-к дельта-анти->'-rairy - больных ХПГ, 5 - ХАТ и 11 "здоровых" носителей. 7 14 • /21,6$/ из 64 диагностирована микст-шкекция /ГВ и дельта/. В группе оолышх.с ЯЗ? маркеры ВДУ обнаружены в 10'случаях из.48, у 4 ■

кз о больних ..;Х. • ■',•-,,.'.

Пояучс'.«1|'!в результаты указывают на наиболее широкое раопрост-рэнонае дол:>та-ин.:01сщы среди больных ХАТ, которые в 4 раза превышали Та-ЧОВгО СрОДЙ больных ЯП?.. . ' ' > >

•Р!»зудьт ли нсмддовакйй при хронической Ю^ифкции у беремон-' ¡ч:--: юзйэмиг.: стг.;с>ткть, что йяотодаря комплексном клинико-биохими- . чсож., и ссгол^гачосззга росладовашяа у 7Ь% пациентов, направленных с ¡издриазж JiJiv.iBiioTBo бил установлен хроничос.'сий персис-

. .г-;:: г,.;' .;':,.j 7,i&: Ьфои:>«киш£.штавнга« гепатит я.у 17,2% "э;;охо2ои" кослт'мьстао lili^y.. .Дельта-гепатит выявлен у 1/4 дали-

■ ' - 25 - "

ентов о хроническим гепатитом. Маркеры- репликации вируса тестировались у 1/3 бальных с активном патологическим процессом. Это нашло отражение в отягощения течения беременности и родов у оолыах хроническим гепатитом В и Д.

, Одним из важнейших разделов исследования было выявление, Маркеров инфицирования гепатита В у детей, родившихся от матерей носителей и больных хроническим гепатитом.

Проведенные наш наблюдения-показали, что высокий /45,«^уровень инфицировашя НВ-вирусом имеет место на только среда де^ей, родившихся от матерей с острым гепатитом В, но и от больных хроническими,-гепатитами, у которых выявлен НВеА^>.

- Наш данные принципиально совпадают с результатами нг&шодьний УШ&ри /442/,«^ ЖК.Х. /409!Уд/ /516/. Хуи >3ху-анг /392/, которые выявляли при НВе-аятягенеади заражение детей от.60 до 1С0;4. '

3 развитии,приведенных данных литературы,, нами установлено,что при клинически стертой безжел'тушной хронической НВ7 и Щ/ вирусной инфекций при наличии маркеров репликации вирусов, а следовательно, активном патологическом процессе частота инфицирования новорокден-ных кз отличается от таковой больных в желтушный период острого вирусного гепатита. '... • .

Проведенные наблюдения показати, что ¡1рекде всего активность, вирусной инфекция определяла частоту инфицирования и'тяяшсть заболевания, л не сопутствующая патология, которая безусловно оказывала отягощающее значение. ' • .

йз (55 детей,рожденные от матерей "носителей", рка-агопа у 18-уже в пупоЕИЬной' крови был обнар.тжен НВ^А^. Далы:е1*аео~в те 1с:^гл года дкспгксорноэ наблюдение за 37 дот:-*. почазало: чироз Г месяц. ПЬлА^ обнарукзц у 5 детей, в том числе в сочетании с анти-ИВс-З^У. и у 4-х с анти-1Ше.- При отсутствии НВ$ -антагена другие маркоры

НВУ тестированы у 2 больных:. ' -

Наблюдение за этими детьми выявило, что к концу 1-го,года бы- ' ло инфицировано 12 детей, у 6 из них тестировался НВ$- антиген в. сочетании с НВс^М и анти-НВе, а у 6 выявлялись маркеры репликации НВУ без ЩАд.

Тестирование дельта-антител в сыворотке крови детей, рожденных от 14 бзременных с дельта-инфекцией, подтвержденной выявлением М анти-дельта / 10 с ШГ и 4 с ХАГ/ инфицирование новорожденных наблюдалось в 3-х случаям /21,4$/. '.'■'.'

Анти-дельта через 1 месяц обнаружены у 2-х детей, у которых 01Щ были выявлены еще из пуповиниой крови. Через'3 месяца анти-дельта впервые были тестированы ещо у 1-го ребенка; К' концу 1-го года ¿-изни антитела дельта .гепатита тестировались у 3 больных.

Проведешшэ исследования позволили лредполо.-кить,, что внутриутробно зля в ходе родов инфицировались 10 из 64 детей /47,6$/.и из ' них 2-е Ш7. ' . '

Изучение 3 я Д у 37 новорожденных в период диспансерного на-блвде.ая позволило предположить возможность их внутриутробного ин-фицкрования в связи с тем, что в этой ситуации заболевание у ноео-роеденны." протекало преимущественно в стертой форме и редко в тяжелой лелтуганой форме.-

Таким образов, наши данные подтверждают немногочисленные - на'1лю-деюш зар/божних авторов о возмо;шости развития внутриутробного вирусного гепатата-З-а Д,. формирующегося у д-атерей. с ХГ. Этому.не протиьорачат результаты.динамичоокого наблюдения за детьми* рож-доьн.'и! от ютзреЯ с ::роническик1 гепатитами, которые .позволяли, . установить, • что пос::тедьство;КЗУ не шквяяетоя в первый 'месяц ро-а з более поздние срока шда>го года жсзннЭто -обусловяв-но, как пол аг.-_т А&ШК&г ¿¡¿({сИиЬл, ¿гг ;^уи Зхушш

те?.!, что'вирус гепатита В преходят .плаценту и инфицирует, плод ' .'

■ - 27 -

при этом материнские антитела к НВсА^ супрессирукт экспрессии и репродукцию вируса гепатита В в организме плода, предотвращая появление антигенов и иммуншй ответ на них до определенного времени после роздения, когда титр материнских антител падает. Авторы полагают, что внутриутробное инфицирование вирусом гепатита В происходит у значительного числа детей, рождадащхся от мДтерей-хроническич носителей вируса гепетита В. ■ ■ ,

Эту точку зрения косвенно подтверждают результаты клинико-би-охимического обследования за детьми в семейных очагах гепатита-3, где как правило, у мртерп - вирусоносителя вЬяв^влись инфицированные дети в различных возрастах. •', •'

Целенаправленное изучение ВГ у детей 1-го года жизни и детей 1-3 лет позволило выделить различные нозологические формы: ГВ.ГВ-2,

га. .;•■'■ •.-...".

Клинические особенности вирусного гепатита-В-в возрастном аспекта .'описаны в немногочисленных работах, однако и в этих работах,' полученные денные довольно разноречивы. Общепризнанной особенностью 1В у детей 1-го года жизни является большая тяжесть поражения печени. Бесспорным подтверждением этого епунит тот факт*" что злокачественные /фульминантные/ формы и летал ,ный исход заболевания наблюдается почти исключительно в этой возрастной группе и чаще всего у детей первых месяцев гздзня УгЬюевич II.И.,' Учайкил В.Ф. 1982; Козлова'Т.П. 1933; Егегер аЖ, Новг.цкий И.Н. 1938/. " .

Детальность у детей 1-го года ж'.зта все нромя дер.татся не высоком уровне от 3,? до 30%, что в 1&-П0 раз превышает детальность среди больных Пв старшего возраста /Нисевич И.И. .Учай.ош ' В.Ф. 19Ь2; Лла::;иль 0. 1М2/.

Проведенный налей анализ летальности в Ашхабаде в период 1985-19^0 гг. показал, что при вирусном гепатите В наиболее зы-

- 28 -

сокие показатели регистрировались у детей 1-го года жизни.

Показатель летальности у детей превышал таковой для взрослых и составил соответственно,' 2,7 и 1,6%. У детей летальность преимущественно отмечалась в возрасте до 1-го года жизни. 1

Высокую летальность у детей 1-го года жизни /32,7?£/ мокно, объяснить слолшостью-ранней диагностики, поздней госпитализацией, анатомо-ч!3изиологическими особенности, путями инфицирования /посттраисфузиопный гепатит иди вертикальный путь передачи/.

Ш провели алаАиз заболеваемости 1В детей первого года жизни в зависимости от путей передачи вируса. Из 49 бачьных детей 1-го года жизни 44,8$ /22/ составили дети первого полугодия.. В возрасте 1 месяца 14 дней заболел 1 ребенок, кроме общепринято манипуляций в родильном дот до заболевания, не имел парентеральных вмешательств. Учитывая, что минилшышй инкубационный период составляет 45 дней, можно предполагать наличие внутриутробного инфицирования от матери носительницы . В 2-х месячном воз-

расте заболели 3-е детей, 2-е из них получали трансфузию крови /заменноо переливание при рождении/. У 3-его ребенка мать перенесла 1В в Ш триместре и ребенок родился с желтухой, которая , до 2-х месяцев была слабо вирашшной. В возрасте 2-х месяцев он поступил в тяжелом состоянии с.признаками печеночной энцефалопатии и умер па 3-й день. У него можно предполагать внутриутроб- ' ное инфицирование НВУ. Из 8 детей в возрасте от 2 до 4 месяцев 3-е получали переливание плазмы, 4-о в/в и в/м инъекции, у 1-го мать перенесла ТВ в Ш триместре ВГВ. ■

Шесть из десяти детей в возрасте от 4.до 6 месяцев получали в/в и в/м икъмшй в стационаре, а у 4-х матери были 'носителями

Из 49 детой 1-го года тазн;Г37 /75,5/У перенесли тякелуи

форму,' 10 /20,4%/ - среднетяжелую, 2 /4,1%/ - легкую.

У детей 1-го года жизни тяжелда форма наблюдались в 75,556, что- достоверно выше, чем у детей старше-года / Р^с 0,001 /.

Следовательно, одной из особенностей клинического течения болезни у детей этого возраста явилось своеобразие продромального и желтушного периодов, нечеткостью клинической симптоматики в виде общетоксических проявлений, в ряде случаев слабой выраженностью и даже отсутствием желтухи, что затрудняет своевременную диагностику в ранние сроки. Интенсивность желтухи не всегда соответствовала тяжести болезни.

Суммируя в целом наблюдения за течением гепатита у детей 1-го года жизни, включая и тех, кто розден от матерей с острым и хроническим вирусными гепатитами В и Д, можно выделить две группы больных. Дети с неонатальным вирусным гепатитом, имевшие преимущественно безжелтушное, легкое течение и •посттравсфузион-ный гепатит В и' Д, протекавший в виде тяжелых желтушных форм о -высокой летальностью.

Нами было изучено клиническое значение маркеров НВУ-инфек-ции у 47 детей от 0 до 3 лет, которые обследованы на весь комплекс маркеров НВУ-инфекцаи."

Результаты выявления паркеров ГШУ инфекции в разные периоды болез!и выявил, что при поступлении тестировали методом

ЙФА в случаев, в разгаре заболевания у 41/37,2^/ болыш.с.

Одним пз основных серологических маркеров,"с которым оылзы-в'ают репликацию ШУ является ипс.лнш !1Ьз;>у /антн-Ше, ¡смерти нами определялись методом ИФА у 47 датеИ острь.;.; гепатитом 1!. НЗеА£ штхои У 4 /'М,4&/ больных легкой <;ормоч, 21 /63,6$/ -среднетякедой, 4- /66,6;.'/ тяжелой.

Другим маркером, который может быть использован при лабораторной диагностике отой инфекции является анти-Шо который

выявлялся у 21 /44,'Тм/ при поступлении в стационар, у 13 /27,6: в разгар болезни и 8 /17,1$/ при внллске.

¡^М аптк-хЮс мсгут быть единственным серологическим маркером острого гепатита Б ^ период фазг "окна" /т.з. элиминации хЩку /, свидетельствуя об активности патологического процесса •■ Олыдсвател:гн(>, наиболее Эффективными методами специфической диагностики ослр1>го вирусного гепатита В являются в настоящее вре;мя определим^ в сыворотке крови Ш^Кд и анти-НЗсЗ^, что подтверждается результатам других ьсследозо-телей /Михайлов 1С.

£аягер , Новицкий )1.Н.1968; Сориясон СЛ. и соазт. 1690/. ' ,

Выявление ИВиАр в период поздней-реконвалёсценции может говорить о хронизации процесса /Воронова и.Л. 1937; К-иогар А.Ф. Новицкий й.Н. ШЗ; Глугч.ова в.С.19С9; Сорьнзон С.Н, и соавг. 1990/. • .:•..•■•

. '. Лз набл-здаомых детей с вирусным гепатитом .В была выделена . грулпа /18 больных/, у которых при обследовании на марг-сарц НШ ¿Ш1 обнаружен , ю отсутствовали анти-НВс^М и суммарные

акм-НВс, что е.соответствии с даннымиЯ, именуется гопатьтсм В-2. - . ■ . ■ ■

.Использование моноклоналыапс антител показало, -что .у этэг< ' вируса из дзух эцйтопое цре5--<тнтигепа один оказался сходит с вирусом гепатита В, а другой отличным. Антиген "с".нового ■ вируса полностью отличается от ;аначогичяого антигена вируса гепаглте Ь. .

0,;на гр/нгл авторов ¡СмШИ^ Я ]<эЫ\ /¡¿(¿сй&гг 19 этот глрус рассматривает, как нового прадоташтадя гояадшшир. сов чачл«;:.! - вирус гечатота-В-Я. Другая группа исследоватс-

полагает, что это скорее антпгошшД вариант ¡наоелчоскоги вируса гопатг.та В, ¡школа, ношй поедет

витель группы гепаднавирусов. Однако принципиально важны данные о том, что антитела .к НВ;А^ классического вируса гепатита В, содержащиеся в сыворотке 1фови детей, вакцинированных против гепатита В ми перенесших естественную инфекцию не защищали против гепатита В-2, т.е. от заболевания новым'вирусом /Сскрт-ла^г/ Р. 1987/.

Анализ эпидемиологических данных показал, что заражение детей вирусом гепатита В-2 произошло у всех больных парентерально. Больйинство детей были со средшзтяжелыми формами - 61,1$ /11 детей/, с тяжелыми - 38,9$ /7 дэте'й/ и с легюьли формами болезни-больных не наблюдалось. >■'■

При сравнении эпидемиологических данных было выявлено, что при типичном серологическом профиле гепатита В у 12 детей мате-' ри были носителям НВ^Аг? , что но позволяло исключить вертикальный путь передачи, тогда как при "гепатите В-2Ч все болыше заражались парентерально, а у 3 из них были трансфузия крови. У матерей этих детей НВУ инфекции не отмечалось. При тестировании на маркеры НВ-вирусной инфекции наш зшвлоно, что при -

соаитиБШ.д отсутствовали аятя-НВо классами и сужларние,

У'6 вольных обнаруаиваяксь антп-НВ^ . у осгаяьншс - марко-;сз НВ-зпрусной п;!(скцш1, ьроме па выявлено, иОиаруодша

"-.'-¡Л;? -т-татоя :с 11В? без антптол к дШс7<*\ могут косвенно сгхрт&гьс^сз йь о циркуляции варианта вируса гзпагата "В ~ В-?",

Сса':вдсы-!ыи огих 18 больных ц.-г дг'-'хзм отлчв ооолэдошшшг «.ии.МйЛ Ы-тлллпаь,

оссеьсп, 3 разьмйю пмд^пхея Ь Лпги^а^у^.и дачпи;'. илда.-йп р.ггауг-ич л /мхп^пдв серологический вклада -

''геяагпт гйфгитирлз/.у.йИоя наличном Ш^-А? , шпщ-ЮЗу .;«з

суммарных анти-НВс- и анти-НВс класса Уд М. Этот вариант наблюдался у детей 1-го года жизни с парентеральным инфицированием

В середине 70-х годов в литературе появились первые работы» указывающие на наличие посттрансфузионного гепатита, не связаннс го с вирусом В /PiîHCt 1974; SitadSy-tfbf 1979, 1981; fumdoda. d a/isa3; A&Ub d 1932,1989/.

В последние годы эта нозологичеасая форма обозначается как вирусный гепатит С lôlMldàf. tflJ. 1981/'диагностика котооого позволяет решить многочисленные вопросы о клинике и эпидешоло-гии этой инфекции более целенаправленно, чем это делалось до ж лор.

Начшй задачей /шилось изучение частоты выявления анти-ИСУ у беременных женщин Ашхабада. '

Для выполнения поставленной задачи обследовали здоровых 155 беременных женщин в родильных домах Ашсабада. Кенцины были, в возрасте от 17'до 29 лет - 65,2$, 30-39 лет - 34,2$, 40-49 лес 0,&%, т.е. преобладающее бэлл./:-.яство бгми г. гозрасто до 30 лет. у 37,4% беременных роды были'первыми, у 27,8$ - вторые-третьи и у 34,8^ четвертые и более. ■ . •

Частота распространения КСУ среди беременных, женщин составила 1,9/С±1,1 и в 4 раза уступала таковым донорам", у которых инфи-цированность составила 7,9±2,8jS. ; / : - ' ■

Все беременные женщины с Н£У,;?юдаер.гнутййшшсс;-биох'/Щичеа: кому обследованию. Со стороны'гоглтсб^цшарио'й системы никаких склонений не выявлено, биохимические показатели /'билирубин, АлАТ, сулемовий титр/ оставались .в верхних пределах нормы."-

В процессе' проведения настоящих исследований, одним, из стоя нюх. перед нами вопросов било зкяы-эыие^.даркероа инфйцировагшя вирусом ге;,атата С у детей, родившихся от матерей, имевших ,-

анти-НСУ, При исследовании сывороток крови, полненных из пуповины ни один из детей, родившихся от этих матерей, не бил инфицирован'. Обследование матерей и их детей через месяц после рождения выявило в сывротке крови одного новорожденного антитела к НСУ. Последнее указывает на возможность внутриутробной передачи вируса гепатита О /Щ^Ь&Е 1990/.

Результаты обследования их родственников / 7человек/ выявили антитела к НСУ только у одного новорожденного, у других же членов их семей они не выявлялись.

В связи с тем, что (га обследовали на НСУ практически здоровых беременных женщин ре'.росдективно по клиника-лабораторным данным, диагностированы лишь безжэлтушные и стертые формы хронического гепатита,

. Для более полного представления об НСУ-инфекции обследованы также 45 больных с НВ,А^.-негативным хроническим-гепатитом,-находившихся на стационарном лечении в Ашхабаде и Ленинграде. Все больные обследовались одновременно на все маркеры НВУ,НСУ и ЩУ, а также на ДНК НВУ.

....." При обследовании выявлено 9 из 20 /45,0'// больных с НСУ-

инфеидаей в Ашхабаде и 9 из. 25 /36,0%/ в Ленинграде. Средний возраст больных составйл в Ашхабаде 35,7+3,0, в Ленинграде "30,0±3,0. ;

Перенесенный гепатпт в Ашхабаде отменам у 2 /22,2%/', в Ле-,, ниягрэдэ - у 5 /55,6^/.

Анализ эпидемиологических данных у 8 больных с РСУ выявил, что гзмотрапсфузш получили 5 баааых, шокотаенные парентеральные вмешательства-ь стационаре - 7, наркомания у 2, т.е. большинство больных получали парентеральные вмешательства.

. На основании клянико-эпадемиологичестах и лабораторных данных диагнох гепатита С диагностирован у 3.больных с ХАТ, из них

- 34 - '

у 2-х с циррозом печени, у остальных 15 - ЖГ. У этих 18 больных с гепатитом С антигены НВУ-инфекщш и ДНК вируса.не была обнаружены, в то время как некоторые антитела к ®7 выявлялась, что может свяцетельствовать о перенесенной инХекщш.

Клиника гепатита С была своеобразной: интоксикация была слабо выражена, отмечалась нередко тяжесть'в правом подреберье, 8уд, вторичные печеночные знаки, геморрагии, артралгии, значительное увеличение печени, плотной консистенции.

Заболевание протекало со слабо выраженной желтухой, билирубин сыворотки крови составил 35,7 ±3,0 мкмоль/л, АлАТ - 6,2 £ 2,4 ммоль/чл, .сулемовый титр - 1,5 ± 0,1'ш, тимоловая проба - 4,3 ± О,С ед.

Вирусный гепатит С у больных с НВ.А. - негативным ХГ протека-

3 ? . .

ет чаще в виде ХПГ и реже, как ХАГ о циррозом печени.

Эти данные необходимо учитывать при обследовании женщин репродуктивного возраста, имеющих клинические проявления хронического гепатита.

Таким образом, разработка тактики диагностики вирусных гепатитов у беременгых /ГЗ,ГД,ГС/, их лечения, диспансеризации и профи-лчктиют на конкретных территория* приобретает особое значение доя сохранения здоровья матери и предупреждения формирования инфицированных поколени!*.

ВЫВОДЫ

1. На кон ;р'лноП территории интенсивность щркуляша вируса гепатита В, проявляющаяся регистрируемо!! заболеваемостью и нооительстком ¡ЛЗ^А^ •, определяет характер других проявлений эпидемического процесса: р&оприцилеьчв плюмр'-отной заиолевае-•.^сш, овчнио групп втео::ого риска у детей и взрослых,

структуру нуте'' передачи вируса и интенсивность эпидо .тческого

- 35 -. ' ,

процесса, степень выраженности сезонного' подъема. I

2.- На гиперэндемнчных по гепатиту В территориях, в отличав от городов с умеренной интенсивностью эпидемического процесса, наблюдается резкое перемещение наибольших показателей заболеваемости на детей раннего и младшего возрастов с превышением ыцкси-мальных показателей в возрасте 1-Ш лот над югакгальиши в ос| лет и старше в 14,1-16,4 раза. На территориях, отличаыэдхся интенсивностью эпидемического процесса, максимальные различия повозрастной заболеваемости отмечены в мдадиих возрастные группах /5,26,5 раза/, они существенно сглаживаются, начиная с подросткового возраста. ;

3. На территориях с интенсивной циркуляцией вируса ГВ наиболее пораженной группой оказываются дети, посещаадае дошкольное учреждения /до.627,2°/оооо/, а среда взрослых'- иороопат атих учреждений /до 310,8°/оооо/, кратность превышения их заболеваемости по сравнению с более благополучными города»: составляет,

-соответственно, 20-35 и 14 раз.

4. Высокий уровень регистрируемой заболеваемости ГЬ' в Туркмении определяется более аативншл по сравнению с Севоро-Еапэдьой частью страны, действием всех известные путей передачи вируса. Наиболее резко /в 8-10,5 раз/ !тревшениа интенсивности связано

с заражениями'а /е-юввях а^улаторно-пиликшшчьсхих учреждении.

Гиперэядемичнш по ГВ территории отличаются высокой интенсивностью эпидел-шческого процесса, -форшрузмо+'о естестаешма лутяш передачи вируса; показатели заОаябвиегюств, овуалсяявлш«з только этими лугами, окасззаьлся •бйявю^я к /ровна оС'ч&Г' заболеваемости'при отой инфо;су-;>1 ш более Лаагополу-'-них теорит.сияе, а в отдельные годы даао препаило? и;:. '

5. При оолее Высокой интенсивности эпидемического процесса ГВ в Туркменистане частота регистрируемых анти-Ш^ и анти-НВс у населения репродуктивного возраста не отличается от

таковой в Ленинграде, что может, бить связано с особенностями, иммунного реагирования населения на внедреше вируса.

6, Вокруг КВ1И51Н - носителей НВ^А^ Армируются семейные . очаги с преимущественным заболеванием детей. Установить частоту перинатального инфицирования можно при многомесячном диспансер: ном наблюдении, ибо у новорожденных 1-го месяца выявляются про-тективные материнские антитела. .

7, Установлены принципиальные различия тяжести ГВ у барема: ных Ашхабада в сравнении с Ленинградом. Частота средпетяжелых и тяжелых форм в Ашхабаде' Оьиа в 3 раза больше, .чем в Левингра, Зти различия обосновшш более частым выявлением дельта-инфекци и лгаркеров-репликаций НВУ, отягощенным акушерским и соматическим анамнезом у женщин Ашха 5ада в сравнения о Ленинградом.

8, Показано, что обчей закономерностью ГВ у 0оре!>:ешшх Ашхабада ¿Ленинграда являлось преимущественное.развитие тяжелых форм вЛС -ем триместре беременности и у многорожавшах женщин.

9» .Комплексными юшнико-серологическимл исследованиями, щ

-

веденными у беременных с хронической НЗУ-инфекцией, у которых предполагалось иосительство , у 3/4 даагностирован хро-

нический гепатит, в том числе гепатит дельта. У беременных ", хроническим гепатитом с высокой репликацией НВУ и ВДУ частота развития неонагального гепатита но отличалась от. таковой у .' болышх острил вирусным гепатитом в желтужюм периоде.

10.У больных хроническими, гепатитами в 5-6 раз больше,"чй у здоровых беременных, навидались оиаонения от физиологи* чоского тефлая родов: преждевременные роды, внутриутробная" гш;о.:слй плода, послеродовые кровотечения, преждевременное мэлдтле вол и др. • • ; •„•;• - .. . -..;..

11. Ло.сазако, что у детей 1-го года жизни клинические про

ления имеют широкий диапазон форм тяжести заболевания в зависимости' от вариантов ИВУ - инфекции. Неонатальннй вирус -ный гепатит В и Д протекает преимущественно в виде - безжелтушных легких форм , в то время как посттрансфузионный гепатит имеет преимущественно тяжелое течение с высокой летальностью . . ' ' 12. Среди больных с НВУ- инфекцией ввделен "гепатит В-2", преимущественно протекающий в ввдз среднетяжелых и тяжелых форм с наличием ЩАд при отсутствии анти - НВс и других маркеров НВУ и НДУ как в острый период, так и период диспансерного ■ наблюдения. Эти сведения имеют важное значение в клинической практике и усовершенствовании вакцанопрофалаятияи.

■ 13. Обнаружение анти-НСУ у практически здоровых беременных, а также больных хроническими гепатитами, в том числе хроническим активным гепатитом с циррозом печени, даат основание широко рекомендовать внедрение этого метода в практику здравоохранения при обследовании женщин репродуктивного возраста с патологией печени и их детей. • " 14. Доказана эффективность включения методов фотогемотерапии / АУФОК и МОК / в комплекс лечения вирусных гепатитов.

1 ! 38

i ПРАШЖСКИЕ ЕЕКОМЕЭДАЦИИ

1. Необходимо планировать дадаера1щироьанно профилактические

я щ-.отиьозиидо.'кчоо-'.ие мероприятия на конкретной территории основываясь результатах глубокой эпидемиологической диагностика. Оздоровительные мероприятия должны проводиться не только в очага:: мачи.четных :орм ГВ, но и носитольотва НВУ.

2. За беременными с острая и хроническими формами ВТ и их потьми для профилактику осло.чнвний в родах и в периоде ранней ; ядапташн» новэрояцонннх, предложена система диспансерного набдкь КСШ1Я, которая деляна осуществляться аяулер-шнекологш® и дн-•>»шионнс»яда. i , ■ :

3. Для ьолко?. верификации различных нозологических форм ВГ / ГЬ, 13-2, ГД, ГО 1 я прогноза тяжести и исходов заболевания рт-.оивндовчно обязательное определение вмролого спектра серологи- . часках л'зркеров НВУ, ВДУ, КС/. . '

■'л. При лечении затяаашх и тяжелых КГ рекомендуются но--Вг.э методы ./стог« лотв!хш1|Я Думк и МОК/, не противопоказанные при беременное^.

- .39 - '

СПИСОК РАБОТ. ОГСШШ-ОВАНШл'пО Т&УЕ ЖСКРТАШМ.

1. Анализ заболеваемости вирусным.гепатитом в гЛарджоу Туркменской ССР, //Тез.дозга.научн.конф., Москва, 1973 /в соавт. с Ш.Пиримовым ,

2. Клиническая характеристика антигонголожительного вирусного гепатита в Ашхабада. //Тез.конф.проф.-предод.состава ТОДШМИ, Агосабад, 1983, - С.30 /в соавт. о Э.Б.Байрамовой, И.Г.Пунской, Л.В.Скавинской.

3. Характеристика вирусного гепатита В по материалам Ашхабадской | городской инфекционной клинической, больницы. //а.Здрав'оохр.Туркмешюта-га, 1985, .КЭ. -С.35-37 / в соавт. с Э.Б.Байрамовой, И.Г.Пунской, [.В.Скавинской, М.П.Кадыровой.

' 4. Вирусный гепатит у беременных в период эпидемиологического подъ-¡ма, //Тез.46-й итоговой научн.конф.лрс$.-преп.состава ТОДНШН, 1ахабад,1536.- С.83 /в соавт. о Г.П.Синициной, Д.Г.Гочмаме'довой.

5. Раащх/отраненность посзтельства НЗ^А^ среди здорового населения. '/Тез.докл.47-й научн.конф.проф.-преп.состава.Аяхабад, 1987 'в соавт. 0 Н.К.КудратуллаовыМ, Н.К.Велбаевым, Е.К.Листовской, я др.

'6. Пути передачи гепатита В у детей первого года жизни. //Тез.докл. аучн.конф,ТОДШ®,Ашхабад,1989.-С.51-53./в соавт. с С.С.Аракеловой.

7г Хрогачоский гепатит как осяов;1ая форма НВУ-инфекция //Матер, аядук.Ст'-тп,. Ростов, 1990,-С.65 • /в соавт. с А.Г.Рахмановой, Н.Д.Глухо-ш, Н.Х.Маригш. '

8, Ранняя диагностика хронических гепатитов //Здравоох.Туркмениста-а,19Э0, ;:-3.-С.4&-48 /в соавт. с Е.И.Карэткиной, Л.Я.Кокошиной, • .^.Никольской.' ■ • •> ■

9» Неогшсдфачаскиа факторы защиты при острой печеночной недоста-зчпости /ОЯН/. //Гез,всесоюз.кону.,Звенигород,1990.-С.70 /в соавт. Н.Б.Бэдооовой, М.И.1Урули, Т.И.Маанаевым.

10. Влияние аутотрансфузий ультрафиолетом облученной крови /ДУ<ЭДК/ I показатели неспецифической резистентности и им-.:уноглобул;и'.ы яра ;тром вирусном гепатите В. //Матер.научн,-практ. кон;). "Актуалыке воирз; 1 инф. патологии,Тольятти,1990.-С.23-25. /в соавт. с Н.В.ЕадосовоЗ,

- 4 Cl - - ' "

Н.Ф.Американцевой, В.Н.Кропачевым, М.И.Гурули л цр.

11. Прогностическое значение показателей неапецщТической,резистентности организма при тяжелых формах вирусного гепатита В. //„¡ате^.научнг практ.ко!ф .Тольятти, 1920.-0.3CK31 /в соавт. с В.А.Исаковым, H.I. йфизди, Т.П.Демиденко, Н.Ф.Америконцевой.

12. Кшьяческое и прогностическое значение определения маркеров вирусного гопаглта В у больных с гепагобиллпарной патологией. /Датер. научн-кракт.кокф. .Тольятти,1990.-0,41-1-2 /в соавг. с ¿.И.Карсткнной, Л.Я.ЗЬжо.илной, Д.К.Никольской, Т.И.Наашшшч и ,цр.

13. Злите хронического порсистару.'ощего гепатита В на течение беременности, родов и пзриод адаптации новороздвшшх. //Матер.нау ;н.-пршст. kohJ). .Тольятти, 1990.-С.43—15 /в соавт. с В.К.ПригоямноЬ, А.П.КамощевоЯ, Т. А..Купиной, И.К.Кузнецовой.

14. Вирусный гепатит ни А, ни В с фекшьно-оральным механизмом передачи j беременных. /Датер.научн-практ.кон^. ,Тольятти,190и.~С.45

/в соавт. о 'Л.О.Оаворовым.

15. :.;<1тоди .гемосоро'даш и алазмо^ереза в лечении больных хроническим гепатитом. //;.:атор.нау111.-пр;шт.ко111.,Г^ц.ятт1!,1Э90.-С.51-03 / в соавт. с А.В,Соколовым,Л.К.Коко'линой, Н.ХЛирияиш, Н.В.Бадосовой.

1G. Факторы но cri'-'№(¡11 чес кой резистентности при вирусном гепатите В с острой печеночной пецрстаточност^о. //Сов.мод., 1990, ПО.-С.22-25 /б соавт. с А.Г.Рахм.ишвой, К.5.¡концевой,Т.П.Демиденша, Н.В.Бадосовой. ■

. 17. Гепатит Д /«ом.та-инГекция/ у детой в Туркменской ССР. /Аиа.^ЗКТ.Ш Р'-'СП/цч.копг-.ИН^и.кционистов »¡¿ЛЯДОВЫ, КйМйНоВ, 1991.« С.37-38 /в соа»т. с С.С.Аракчловой. - ,

13. РвИН.'ьКЦйЯ ot.»;i:TUX аутоэрл'г^цйтов /АУР/ в сочоиилш о Ш), кал способ fl'jT JKû)!/: ami! при ходоотазо. //Тез.докл.И еъоцда даьшск, Гл.1,.,:'.уссии,Г1/б,дно,1и90, О.ЗЭ-ÎD /* -опят, -j b.a.iiecooifo-

г:.- ', Л.Я.лэг.гошоП.

_ 41 - ■

19. Маркеры вирусного гепатита В у доноров крови и населения репродуктивного возраста. //Тез.матер.научн.кон^, ВМед.А, л.,1991, Q.56

/в соавт.с Л.И.Шяяхтатю.С.С.Першнш.О.А.Козловш.СД.Уукомолсвшл и др

20. Экстракорпоральные методы терапии i.pii хронических гонат.птах //'Датер.респуо'л.иа/чн.-прают.конф. ,Аи"аб;щ,1991,-С.199 / в соавт. с

A.В.Соколовым, В.И..Бессоновым, Д.Я.йоко'Шюй.

21. Диагностика, лечение я диспансеризация хронических гепатитов. //Матер.республ.паучн.-практ.кон^..Ашхабад,1991,- /в еозвт. о А.Г.Рах- • мановой, В.К.Прягожиной',

22. Адаптация новорожденных у матерей с НВ-варусиоЯ ин^екциэй. //Матер.республ.научн.-прикт.конф..Ашхабад,1991.-С.124 / в соавт. о А.Н,Каменцевой.

23. Структура путей перадачи.вируса при HBfA^ -позитивном гепатите

B. //¡матер,научн.-практ.кокф.,Ашхабад,-С.136.,19Й1 /в соавт. с Н.К.Куд-[>ат/ляаввкм, И.Г.П/яокой,- Г,Л.Дударовой, 0,А.Ко)шоэсй и др.

24. Зазцсшологлчвикая опонка тропического нссптельства поверхносг-noi'D антигена »яруса геяпткта В и других шр«вроз стой ип^и.авш. '//Ж.ЮЧ,

1991.• С,46"-:в / в соа»«. о Л.Л.Рйяхтонко, С.А.Козловнм, С.С.Пирчи-А.ИЛебвдотч л др. '

?,5, Прючпмшо аутотрапс^уз'лй ультра/колитом облученной кропи /АК»Л£' трл -ггколих фермах вяр/ского reir.r.m В» //Сов,мод. ,1991, ^6,-С.61-63 'ъ соавт. о А.Г,Рахманоьой,П.Ф.<»«»риканкввой,Е.]1.Коррачвкш, .'Г.В.Бацооэ-

JOfi.

25. Лплде»« могрччскяо особогаюсти хроличисгах шрусчшс гепатитов

з различных регионах страны. //Тез.на/чк.unpaid.KOHvJ.,Новокузнецк,1991, l'.I,-С.115-113./нсоавт. с S.К.^/дратулгешзиа» С.О.Зор-алнц*, ¡.С.Араквловой.

27, Эпидемиологическая харалторастика вдрусиих гопчг.'тов в /оюшх< 1рлдаого шшыата Туркмена« //'•!аз.научн.-пр ист.кон^..Иовол,,?иоцк,13&1. :.34. : ■

28. Воктерчалыше /гноЯно-вооглш.та^ышо/ оеллашлия пси oi-r jojI. ih-чс-мчной нодоототочлости у больных, вар/еннм гепатитом В. //ли«л.»лод. ,1391,

Я 7. -С.77-80.

29. Внутригодовая динамика заболеваемости гепатитом в отдельных возрастных группах Ашхабада /Информационный листок ВДНХ Туркменской ССР, 1990/.

30. О прогностической ценности некоторых морфологических критериев хронического вирусного гепатита В /ХБЕВ/ //Тез.докл. Правления ВНОТ, Смоленск, 1989. -С.70-71 / в соавг. с .А.Г.Рахмановой, Н.П.Глуховым, В.А.Неверовым.

31. Способ лечения вирусных гепатитов. /Авторское изобретение МКИ А 61 Л' 5/06 4846401/14074735 пост.9.07.90 г.

32. Спосоо прогнозирования иохода тяжелых форм вирусного гепатита В /Авторское изобретение. МКИ А 61 Й 47916/73. Положительное, решение 29.05.91.