Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Клинико-эпидемиологические особенности распространенности ожирения, сахарного диабета и его осложнений среди населения региона

На правах рукописи

Шамиладзе Давид Амиранович

Клинико-эпидемиологические особенности распространенности ожирения, сахарного диабета и его осложнений среди населения региона

14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005558923 1 2 ФЕВ 2015

Великий Новгород, 2015

005558923

ГБОУ ВПО "Новгородский государственный университет

имени Ярослава Мудрого" Министерства образования и науки Российской Федерации Институт медицинского образования

Научный руководитель - Фишман Борис Борисович, доктор медицинских наук, профессор кафедры дополнительного медицинского образования и поликлинической терапии института медицинского образования ГБОУ ВПО "Новгородский государственный университет имени Ярослава Мудрого"

Официальные оппоненты:

Александр Владимирович Шабров, Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, академик РАН, профессор, главный научный сотрудник ФГБУ "НИИ экспериментальной медицины" СЗО РАМН

Андрей Григорьевич Обрезан, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии медицинского факультета СПбГУ

Ведущая организация - ГБОУ ВПО Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И.Мечникова, Санкт-Петербург

Защита диссертации состоится «_»_2015 г. в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.090.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский Государственный медицинский Университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России по адресу: 197022, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6-8.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский Государственный медицинский Университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России по адресу: 197022, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6-8 и на сайте www.spb-gmu.ru.

Автореферат разослан «_» февраля 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

В.Н. Марченко

Актуальность темы

В последнее десятилетие наиболее пристальное внимание многочисленных ученых обращено на сочетание сахарного диабета (СД) с ожирением (преимущественно абдоминального типа (Bjontorp Р., 1990)), а также нарушения углеводного обмена (нарушение гликемии натощак, нарушение толерантности к глюкозе (De Fronzo R .A., Ferramni Е.,1991)), которые в плеяде основных составляющих метаболического синдрома приобрели наибольшее значение.

Из всех проявлений метаболического синдрома СД является одной из наиболее острых проблем современной медицины. В настоящее время 146,8 млн. людей в мире страдают СД 2 типа, что составляет 2,1 % всего населения планеты. По данным И.И. Дедова (2006), ВОЗ только в России страдает СД в пределах 8 млн. (5%) человек, из них 90% - СД 2 типа. Как известно, СД 2 типа опасен развитием фатальных осложнений (нейропа-тии, нефропатии, ретинопатии, макроангиопатии) оказывающих непосредственное влияние на качество и продолжительность жизни больных, на долю которых на современном этапе приходится более 60% всей избыточной смертности.

Распространенность ожирения быстро увеличивается, и, согласно прогнозам, к 2020 году от ожирения будут страдать 200 миллионов взрослых. Среди взрослого населения на избыточную массу тела и ожирение ежегодно приходится около 80% случаев диабета второго типа, 35% случаев ишемической болезни сердца и 55% случаев гипертонической болезни, а также свыше миллиона смертей и 12 миллионов лет жизни с низким качеством жизни. Помимо этого избыточная масса тела и ожирение являются факторами риска развития ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, ишемического инсульта, а также оказывают негативное влияние на психосоциальное здоровье людей и качество их жизни.

Учитывая недостаточную эффективность терапевтических мероприятий в последние годы в США и Европе широко стали применяться хирургические методы лечения морбидного ожирения (бариатрическая хирургия), сочетанного с СД и АГ (Яшков, Ю.И, Ершова, Е.В.,2011). ВОЗ определила бариатрическую медицину как стратегическое направление в лечении метаболических проявлений (синдрома).

Рядом авторов отмечено, что у лиц с ожирением, независимо от пола, артериальная гипертония наблюдается в б раз чаще, чем у лиц без ожирения (Оганов Р.Г. и соавт. 2001). Увеличение массы тела в молодом возрасте является фактором, способствующим появлению артериальной гипертонии в возрасте после 50 лет. Показано, что повышение массы тела на 10 кг связано с повышением уровня систолического артериального давления на 3 мм рт. ст., а диастолического - па 2,3 мм рт ст. Это увеличение уровня артериального давления соответствует повышению риска развития ишемической болезни сердца на 12% и мозгового инсульта на 24%. Среди мужчин с индексом массы тела более 30 кг/м2 количество больных с артериальной гипертонией в 3 раза больше, чем среди лиц с индексом массы тела менее 25 кг/м2 (42% против 15%). У женщин также наблюдается подобная закономерность - среди лиц с индексом массы тела менее 25 кг/м2 частота встречаемости лиц с артериальной гипертонией не превышает 15%, тогда как среди лиц женского пола с индексом массы тела более 30 кг/м2 артериальная гипертония выявляется у 38%. По данным Фрамингемского исследования, вероятность развития АГ и всей сердечно-сосудистой патологии у лиц с избыточной массой тела на 50% больше, чем с нормальной (Borkan G.A., Sparrow D., Wisnrewski С. et al., 1986). Отмечается, что риск развития кардиоваску-лярной и общей смертности увеличивается даже при достижении массы тела в пределах верхней границы нормы. По результатам исследования здоровья медицинских сестер (Nurses Health Study), у женщин с ИМТ в пределах верхних границ нормы (от 23 до 24,9) риск развития ИБС в 2 раза выше, нежели у лиц с ИМТ менее 21 кг/м2 (Ackroff К., Sclafani А.,1996). Установлено, что у больных артериальной гипертензией, страдающих ожирением, риск развития ИБС повышен в 2-3 раза, а риск инсульта - в 7 раз (Верещагин, Н.В., Варакин, Ю.Я., 1996). Согласно результатам Фремингемского исследования систоличе-

ское и диастолическое АД повышалось в среднем на 1 мм рт. ст. при увеличении массы тела на 1 кг (Bjontorp Р. 1990).

Однако, несмотря на то, что не известен точный мехапизм связи, по которому ожирение способствует артериальной пгоертензии, по оценкам популяционных исследований, как минимум, 75% случаев артериальной гипертензии ассоциируется с ожирением (Krauss R.M.,Winston M.,Fletcher R.N.et. al., 1998).

1. В последние годы все активнее приобрел междисциплинарный подход к изучению проблемы, в котором особое место приобретают исследования гепатологов и иммунологов, посвященные роли патогенетическим процессам, происходящим в печени при ожирении и СД (Krauss R.M.,Winston М., Fletcher R.N.et. al., 2005, Мггченко, O.I. 2004).

Поэтому, современное понимание проблемы аргументирует необходимость изучения ожирения, СД и его фатальных осложнений в контексте конкретных популяций, подвергающихся риску. С этих позиций особое значение приобретает эпидемиологический подход к изучению данной патологии, который позволяет оценить масштабы проблемы, составить о ней целостное представление и определиться в иерархии приоритетов действий медицинской науки и практики.

Таким образом, особенности распространенности, клинической картины АГ, ожирением и СД при их сочетании и поздних осложнениях нуждаются в дальнейшем изучении.

Степень разработанности темы исследования

Данная проблема оказалась неожиданной для современного здравоохранения, которое поставило ее в число наиболее актуальных в мире. Поэтому возрастает необходимость изучения проблемы в рамках междисциплинарного подхода. В литературе имеются многочисленные данные, посвященные каждому из разделов кластера, однако на междисциплинарном уровне в разрезе отдельных регионов данная проблема ранее не рассматривалась.

Цель исследования - изучить клинико-эпидемиологические особенности распространенности ожирения, сахарного диабета и его осложнений на региональном уровне.

Задачи:

1. Изучить частоту и структуру распространенности ожирения среди населения региона;

2. Изучить частоту и структуру распространенности сахарным диабетом и его осложнений среди населения региона;

3. Дать оценку структуре и особенностям клиники и биохимического состава крови у больных с ожирением и сахарным диабетом с учетом его осложнений;

4. Изучить особенности морфофункциональных параметров печени и селезенки и центральной гемодинамики по данным допплерсонографии у больных с ожирением и сахарным диабетом с учетом его осложнений;

5. С позиции доказательной медицины рассчитать величину риска при сочетании артериальной гипертензии, ожирения и сахарного диабета с учетом возраста и пола для их возможной терапевтической коррекции.

Научная новизна

Научная новизна состоит в том, что проведенный анализ половозрастных особенностей распространенности ожирения среди больных СД 1 и 2 типа выявил высокую зависимость распространенности ожирения 2 и 3 степени от типа СД. Наибольшую распространенность ожирение 2 и 3 степени имеют мужчины и женщины с СД 2 типа в возрасте 30-39 лет и старше, причем среди женщин данный показатель в несколько раз выше, чем у мужчин, что указывает на гормональный механизм формирования данных типов ожирения, сочетанный с инсулинрезистентностью. Характеристика отношения шансов по показателю абдоминального типа ожирения демонстрирует, что наиболее высокие шансы развития артериальной гипертензии (Ош=9,78) у женщин старшей возрастной группе 70

лет и старше. Показано, что для мужчин с СД 2 типа характерна статистическая доминанта тяжелой и умеренной АГ в средней и старшей возрастной группе. Проведенный анализ выявил ряд закономерностей, указывающий на высокий уровень зависимости АГ от типа СД, причем пусковым механизмом является степень ожирения. При оценке распространенности сахарного диабета 2 типа среди населения выявлено, что наиболее высокий уровень приходится на женскую субпопуляцию, составляющий 1819,5 на 100 тыс. населения, что превышает аналогичный показатель среди мужчин в 3,3 раза. Средний возраст развития СД 1 приходится на возрастную группу 30-39 лет, СД 2 на возрастную группу 50-59 лет независимо от пола. Средняя продолжительность жизни больных также имеет статистические различия в зависимости от пола и типа СД. Наиболее значимые различия (Р= 0,0023) отмечаются при оценке больных с СД 2, где продолжительность жизни в 2 раза меньше, чем при СД 1, независимо от пола.

Среди поздних осложнений СД среди мужчин доминантными осложнениями при СД 1 является диабетическая ретинопатия и нейропатия. Диабетическая макроангиопатия находится в одном с ними диапазоне, однако на регрессионной кривой она находится ниже за счет более низкой частоты при СД 2. Аналогичная картина наблюдается и при оценке рангового места среди женщин. Синдром диабетической стопы встречается наименее часто независимо от пола. Особое внимание заслуживает диабетическая нефропатия. При статистическом анализе она тяготеет к линейной зависимости, у женщин она может сочетаться с диабетической макроангиопатией, что требует дифференцированного подхода к оценке функции почек при СД особенно 2 типа.

Автором разработан метод математического моделирования по итогам выборочного исследования. В процессе исследования осуществлен анализ 6949 историй болезни больных с верифицированным диагнозом сахарного диабета. Проведена клиническая оценка 342 больных сахарным диабетом с различной степенью компенсации углеводного обмена. Проведен отбор 875 больных имеющих сочетания ожирения и сахарного диабета при наличии его осложнений с последующим клиническим их обследованием с применением широкого спектра биохимических показателей и оценкой центральной гемодинамики при помощи допплерсонографии по каждой группе больных.

Теоретическая и практическая значимость работы Разработанные практические модели позволяют внедрить систему ранней клинической профилактики фатальных осложнений сочетания СД и ожирения могущих бьгть использованными в повседневной клинической практике врача-терапевта и эндокринолога. Результаты проведенных исследований внедрены в практическую деятельность в ГО-БУЗ «Клиническая областная больница», «Центральная городская клиническая больница» г. Великий Новгород. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах внутренних болезней и дополнительного профессионального образования и поликлинической терапии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Новгородский государственный университет имени Ярослава Мудрого» Министерства образования и науки Российской Федерации.

Основные положения, вьшосимые на защиту:

1. Терапевтическая коррекция осложнений у больных с ожирением и сахарным диабетом должна быть направлена на устранение ожирения как ведущего фактора риска;

2. Решение проблемы коррекции или минимизации фатальных осложнений у больных с ожирением и сахарным диабетом является мультидисциплинарной проблемой и требует комплексной терапии с учетом первичных маркеров-мишеней;

3. Решение проблемы профилактики осложнений у больных с ожирением и сахарным диабетом находится в плоскости вмешательства бариатрической медицины на ранних стадиях их формирования.

Степень достоверности и апробация материалов исследований Степень достоверности результатов проведенных исследований обеспечивается

адекватностью используемых методов исследования предмету, объекту, целям и задачам работы, результатами теоретического анализа литературных источников, применением взаимопроверяющих методик исследования, репрезентативностью выборки, сочетанием данных количественного и качественного анализа, выводов.

Основные положения диссертационной работы докладывались на региональных, всероссийских и международных научно-практических конференциях. Материалы диссертации опубликованы соискателем в 21 научных работах, в том числе 2 работы опубликованы в изданиях, входящих в утвержденный перечень ВАК.

Основные положения диссертации изложены на 154 страницах машинописного текста и состоят из 5 глав, заключения, выводов, рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 81 рисунками. Указатель литературы содержит 261 источник, в том числе 173 иностранных авторов.

Результаты исследований и основные положения диссертации были представлены и обсуждены на: Всероссийской научно-практической конференции «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России» совместно с профильной комиссией Мин-здравсоцразвития России по профилактической медицине 17—18 мая 2012 г. Москва; Всероссийском конгрессе терапевтов к 180-летию выдающегося русского врача-терапевта С.П. Боткина / Научно-практическая конференция с международным участием // Терапевтическая школа С.П. Боткина и ее вклад в развитие отечественной клинической медицины, 17-19 оетября 2012 г., Санкт-Петербург; Всероссийской научно-практической конференции "Здоровье рабочих" Москва, ноябрь 2013 г.; II Всероссийская с международным участием научно-практическая конференция «Пушкинская осень», посвященная актуальным вопросам неврологии, кардиологии, терапии и реабилитологии, Санкт - Петербург, 17-18 октября 2014 г.; Межкафедральном совещании в Институте медицинского образования НовГУ (2014).

Глава 1 посвящена обзору литературных источников. Показано состояние проблемы, отражены нерешенные вопросы или задачи требующие уточнения в специальных исследованиях. Дана оценка состояние проблемы на уровне региона.

В главе 2 показано, что в работе в качестве основных методов применены: клинико-диагностический, клинико-статистический и математический. Объектом исследования послужило взрослое население Новгородской области.

Дизайн исследования На 1 этапе в 2012-2013 годах проведено выборочное обследование населения Новгородской области с применением 1% выборки. Принцип формирования рандомизированной выборки - пропорциональный систематический отбор из групп населения каждого пола, возраста, района проживания. На 2 этапе проведен анализ данных Регистра по сахарному диабету в период за 5 лет наблюдения. Осуществлен анализ 6949 историй болезни больных с верифицированным диагнозом сахарного диабета, в том числе 5275 женщин и 1674 мужчин. Проведена клиническая оценка 342 больных сахарным диабетом с различной степенью компенсации, в том числе: с фазой компенсации углеводного обмена - 127 больных; фазой субкомпенсации углеводного обмена - 113 больных; с фазой декомпенсации углеводного обмена - 102 больных. На 3 этапе проведена аналитическая оценка сочетания АГ, ожирения и сахарного диабета у 1057 больных (613 мужчин и 444 женщины) с расчетом критерия отношения шансов. На 4 этапе из числа больных СД отобраны больные с сочетанием СД и ожирения (366 больных- 4 группа), СД в сочетании с осложнениями (117 больных- 3 группа), стеатозом в сочетании с ИБС (134 больных- 2 группа). В качестве группы сравнения отобраны больные с ожирением различной степени (258 больных - 1 группа). Всего 875 больных. Проведено клиническое обследование больных с применением широкого спектра биохимических показателей и оценкой центральной гемодинамики при помощи допплерсонографии по каждой группе больных На 5 этапе проведен аналитический обзор полученных результатов с целью разработки практических рекомендаций

Методики определения клинико-биохимических показателей и эхокарднографичсского исследования

Клинико-биохимическое обследование больных проводилось по стандартной схеме. Методики базового обследования были стандартизованы и соответствовали требованиям протоколов (MONICA Manual, 1992; Staessen J. et al., 2002; Kuznetsova T. et al., 2005). Уровни липидов и глюкозы в сыворотке крови определяли стандартными методами на автоанализаторе "Airone 200" (Италия). Концентрацию общего ХС определяли ферментным методом с помощью комбинированных диагностических наборов фирмы "Human" (Германия). Содержание ХС ЛВП в супернатанте сыворотки после осаждения из нее липопротеидов низких плотностей смесью 12 тМ фосфовольфрамата Na и 0,5 M MgCl, определяли тем же методом, что и общий ХС. Концентрацию ТГ определяли ферментным методом с помощью комбинированных диагностических наборов фирмы "Human". Содержание ХС ЛНП в сыворотке крови рассчитывали по формуле Friedwald.

Определение концентрации глюкозы проводили глюкозооксидазным методом с помощью диагностических наборов Диаком Глюкоза ГО 200 ЗАО "Диаком ВНЦМДЛ".

В определении общего холестерина, триглицеридов, ХС ЛПВП использовался колориметрический фотометрический метод из венозной крови больного. В работе считался: приемлемый уровень общего холестерина - ниже 5,2 ммоль/л; пограничный уровень - 5,26,2 ммоль/л; высокий уровень холестерина - больше 6,2 ммоль/л; триглицеридов - 0 - 2,25 ммоль/л.; ЛПВП -1,03 - 1,55 ммоль/л. У взрослых ХС ЛПВП, в зависимости от уровня, оценивался следующим образом: меньше 1,0 ммоль/л у мужчин и 1,3 ммоль/л у женщин -как высокий уровень; 1,0-1,3 ммоль/л у мужчин и 1,3-1,5 ммоль/л у женщин - средний и 1,55 ммоль/л и выше - низкий уровень. Интерпретация результатов измерения триглицеридов производилась с учётом других анализов, входящих в липидограмму. Полученные результаты трактовались следующим образом: ТГ - ниже 1,7 ммоль/л - приемлемый уровень; 1,7-2,2 ммоль/л - пограничный уровень; 2,3-5,6 ммоль/л - высокий уровень; выше 5,6 ммоль/л - очень высокий уровень ТГ. Определение содержания ХС ЛПНП производили путем расчета по формуле W.Friedewald et al. (1972). Верхней допустимой границей нормы содержания ХС ЛПНП - 4,0 ммоль/л. За клиническую норму, по последним представлениям липидологов, принимали содержание ХС ЛПНП в плазме крови в пределах 2,5-2,8 ммоль/л (Липовецкий Б.М., 2000). Однако, в последние годы эти верхние границы нормы были пересмотрены в сторону уменьшения. В рекомендациях 1994 года «Профилактика коронарной болезни сердца в клинической практике», составленной группой экспертов трех европейских медицинских обществ (Recomendations of Task Force of the European Society of Cardiology, European Atherosclerosis Sosiety and European Society of Hypertension, 1994), за нормолипидемию приняты следующие уровни липидов в крови: общего ХС<5,0 ммоль/л; ХС ЛПВП>1 ммоль/л для мужчин и >1,1 ммоль/л для женщин; ТТ< 2,3 ммоль\л. Профильными международными организациями установлены такие целевые уровни холестерина: 1. Пациентам с ИБС или эквивалентом риска ИБС (MmieiiKo O.I., Лутай MI 2007): ХС <4,5 ммоль/л (175 мг/дл); ХС ЛПНП <2,5 ммоль/л (100 мг/дл).2. Для общей популяции целевой уровень ХС плазмы должен быть <5 ммоль/л (190 мг/дл), а уровень ХС ЛПНП - <3 ммоль/л (115 мг/дл). Формулы пересчета: Общий холестерин, ХС ЛПНП и ХС ЛПВП в ммоль/л х 38,7 = мг/дл; Триглицериды в ммоль/л х 88,6 = мг/дл. Развернутый биохимический анализ крови также включал определение концентрации билирубина (коньюгированной и некопьюгированной фракций), активности АлТ, АсТ, ПТ, ЩФ, а также исследования на общий белок и белковые фракции. Определение биохимических параметров сыворотки крови проводилось унифицированным методом исследований на аппарате фирмы «Hitachi-902» (Австрия).

Эхокардиографическое исследование проводили на аппарате "ULTRASONIX ОР" с помощью мультичастотного датчика 2.5/3.5 МГц. Массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) определяли по модифицированной формуле Симпсона (Schiller N.,1991) и индексировали на площадь поверхности тела (ИММЛЖ). Критерием гипертрофии ле-

вого желудочка (ЛЖ) считали величину ИММЛЖ более 125 г/м2 для мужчин и более 110 г/м2 для женщин (Korea et а!.). Объемные показатели ЛЖ для расчета фракции выброса определяли по методике L. Teicholtz. Рассчитывали минутный объем кровообращения (МО), сердечный индекс. Диастолическую функцию ЛЖ оценивали методом допплер-ЭхоКГ в импульсном режиме с расчетом общепринятых показателей. Оценку нарушения диастолической функции ЛЖ проводили согласно рекомендациям Nishimura R.F. (1997).

Характеристика выборочного обследования Суть 1% бесповторного одновременного выборочного обследования заключается в получении достоверных оценок численных параметров здоровья (в частности, уровней исчерпанной заболеваемости, конкретных характеристик выявленных заболеваний) всего населения региона, которое выступает как генеральная совокупность, при изучении лишь его части (выборки). Результаты выборочного исследования экстраполировались на генеральную совокупность с получением минимальных и максимальных значений. Из критериев доказательной медицины использовался метод Odds Ratio (отношения шансов) рассчитанный на основе матрицы.

В процессе математического анализа нами применены методы: дескриптивной (описательной) статистики; дисперсионный одно- и многофакторный анализы; корреляционно-регрессионный анализ, основанный на матричном методе и множественном анализе с подборкой в данном случае модели регрессионного уравнения и оценкой полученных результатов на основе распределения Гаусса с визуализацией полученных результатов при помощи тернарных графиков; многомерные статистические методы, включающие кластерный и факторный анализы. Статистическая обработка данных проведена при помощи программы STATISTIC А 99, версия 5,5 А, Лицензионный номер axr 107b218402fa.

Результаты собственных исследований. Глава 3 посвящена особенностям распространенности артериальной гиперген-зии, ожирепия у больных сахарным диабетом и его осложнений среди населения региона.

Оценивая половозрастные особенности распределения АГ при различных типах СД, выявлено, что у мужчин при СД 1 типа АГ 1 степени составляет 14,6%, при СД 2 типа - 18,1%, при р >0,05. АГ 2 степени при СД 2 типа в 2 раза и при АГ 3 степени в 4,7 раза превышает значения при СД 1 типа. Среди женщин также характерно превышение АГ при СД 2 типа, причем при мягкой и умеренной АГ - на 5-6% и тяжелой в 3,1 раза. ИСАГ характерна как для 1, так и 2 типа СД. Возрастные градации указывают на значительный рост умеренной и тяжелой АГ при СД 2 типа, уже начиная с возрастной группы 30-39 лет.

Таким образом, представленные данные указывают на характерную особенность СД 2 типа - это сочетанность диабета с умеренной и тяжелой артериальной гипертензией в средних и старших возрастных группах, независимо от пола.

Значимость различий по показателю Стьюдента с учетом поправки Бонферрони выявлена лишь при оценке умеренной АГ у мужчин и тяжелой АГ среди женщин.

Показано, что при одном типе СД, независимо от пола, показатели распространенности АГ не находятся в корреляционной зависимости от показателей ожирения. Уровень распространенности АГ имеет отчетливо выраженные популяционные особенности.

Взаимосвязь между половозрастными характеристиками распространенности артериальной гипертензии и ожирением имеет свои особенности. Так, при СД 1 типа отмечается рост АГ, начиная с возрастной группы 40-49 лет независимо от пола, при СД 2 типа -у мужчин, начиная с возрастной группы 40-49 лет, а среди женщин - с возрастной группы 50-59 лет. Темпы роста более выражены при СД 1 типа. Максимальное значение АГ, независимо от типа СД, носит популяционный характер и достигает в возрастной группе в 70 лет и старше 90%, независимо от пола.

Ожирение имеет несколько иные тенденции в зависимости от пола и типа СД Так при СД 1 типа среди мужчин распространенность находится в диапазоне 10-20% с максимумом, приходящимся на возрастную группу 60-69 лет. При СД 2 типа диапазон несколько увеличен и составляет от 30 до 50% с максимумом, приходящимся на возрастную груп-

пу 40-49 лет. Среди женщин при СД 1 типа максимум распределения приходится на возрастные группы 50-59 лет и старше и достигает максимальных величин 33% в возрастной группе 70 лет и старше. При СД 2 типа отмечается снижение показателя после достижения его максимума в возрастной группе 30-39 лет, равного 72%. Отмеченная закономерность подтверждается результатами корреляционного анализа, согласно которому отмечена прямая высокая зависимость, независимо от пола при СД 1 типа и полное отсутствие зависимости, независимо от пола при СД 2 типа. Так, показатель г= 0,773 среди мужчин и 0,983 среди женщин при СД 1 типа и г = -0,07 и -0,047 соответственно среди мужчин и женщин при СД 2 типа. Тем самым доказано, что показатели ожирения и формирования АГ имеют разные патогенетические механизмы при СД 2 типа и общие при СД 1 типа.

Таким образом, проведенный анализ выявил ряд закономерностей, указывающий на высокий уровень зависимости АГ от типа СД, причем пусковым механизмом является степень ожирения.

После проведенной стратификации и рандомизации были сформированы группы больных, имеющие общие «чистые» признаки, которые подверглись непараметрическому многофакторному, кластерному и корреляционно-регрессионному анализу. В процессе непараметрического многофакторного анализа учитывались только данные, имеющие статистическую достоверность.

Установлено, что 1 степень ожирения наименее выражена среди мужчин с СД 1 типа (7%). При СД 2 типа распространенность ожирения 1 степени вырастает в 3,7 раза и составляет 26,1%. Среди женщин данный показатель равен соответственно 16,0 и 30,5%, т.е. тип СД имеет значение при оценке ожирения. Ожирение 2 степени более характерно для СД 2 типа, причем наиболее высокие показатели отмечены среди женской субпопуляции. Если средняя распространенность среди женщин с СД 1 типа превышает данный показатель среди мужчин в 2,4 раза, то при 2 типе он в пределах 6 раз выше, чем при 1 типе. Наиболее высокие показатели распространенности отмечены в возрастной группе 30-39 лет среди женщин, больных СД 2 типа и независимо от тендерных особенностей в возрастных группах 40-49 лет и старше при СД 2 типа. Тем самым видно, что для СД 2 типа ожирение 2 степени является типичным. Ожирение 3 степени распространено среди больных с СД 2 типа в пределах 2,6 среди мужчин и 6,3% среди женщин. Наиболее высокие показатели, независимо от пола, отмечены, начиная с возрастной группы 30-39 лет.

Таким образом, ожирение 3 степени носит популяционный характер среди больных с СД 2 типа, независимо от пола, начиная с возрастной группы 30-39 лет, и эпизодический характер для больных с СД 1 типа. Ожирение 1 степени регистрируется среди 30% женщин, больных СД 2 типа, и 16% больных с СД 1 типа. Ожирение 2 и 3 степени также характерно для женщин, больных СД 2 типа. Превышение составляет 4 и 6 раз соответственно. Таким образом, можно считать, что для больных с СД 2 типа характерно наличие ожирения 2 и 3 степени, независимо от пола. Однородность статистического коридора и высокая кучность иерархических признаков указывают на общность и закономерность в формировании ожирения 2 и 3 степени при СД 2 типа у мужчин.

Проведенный корреляционный анализ с применением Ькритерия Стьюдента с учетом поправки Бонферрони выявил наличие значимых различий при сравнении ожирения 1 и 2 степени у мужчин в зависимости от типа СД и среди женщин при оценке ожирения всех трех степеней. Однако наиболее выраженные различия отмечены при оценке НМТ независимо от пола. Наиболее высокая частота сочетания АГ и ожирения приходится на старшие возрастные группы; АГ и гиперхолестеринемии, а также гипергликемии на возрастную 1руппу 50-59 лет. Как правило, в пределах 40% ожирение и 30% его абдоминальный тип сочетается с гиперхолестеринемией.

Ассоциации этих факторов с артериальной гипертензией оценивалась с помощью расчета отношений шансов (Ош) и их 95% доверительных интервалов (ДИ ± 95%) при р < 0,05. Как показали наши исследования по показателю избыточной массы тела, величина отношения шансов достигла своего максимума - 3,0 у женщин в возрастной группе 70 лет

и старше (ДИ 0,25 - 35,3) и, в целом была более высока в женской субпопуляции (рисунок 21). По показателю ожирения установлено, что наиболее значительные шансы по наличию АГ у женщин в возрастных группах 20-29 лет, 40 - 49 и 50-59 лет, где соответственно отношение шансов составило 7,96 (ДИ 1,07 - 59,12); 6,6 (ДИ 2,52-17,25); 5,56 (ДИ 2,0315.19). Подобная картина наблюдалась и в мужской субпопуляции 9,84 (ДИ 1,52 - 63,54); 4,67 (ДИ 1,21-18,04); 5,14 (ДИ 1,4-18.86), причем наиболее уязвимой группой населения являются мужчины в возрасте 20 - 29 лет, страдающие ожирепием (Ош = 9,84). Характеристика отношения шансов по показателю абдоминального типа ожирения демонстрирует, что наиболее высокие шансы развития артериальной гипертензии (Ош=9,78) у женщин старшей возрастной группе 70 лет и старше, что подтверждается ранее приведенными данными по изучению распространенности индекса От/Об у женщин. Отмечена высокая степень отношения шансов развития артериальной гипертензии в зависимости от степени ожирения, что должно определять терапевтическую тактику при лечении АГ.

При оценке распространенности сахарного диабета 2 типа среди населения выявлено, что наиболее высокий уровень приходится на женскую субпопуляцию, составляющий 1819,5 на 100 тыс. населения, что превышает аналогичный показатель среди мужчин в 3,3 раза. Средний возраст развития СД 1 приходится на возрастную группу 30-39 лет, СД 2 на возрастную группу 50-59 лет независимо от пола. Средняя продолжительность жизни больных также имеет статистические различия в зависимости от пола и типа СД. Наиболее значимые различия (Р= 0,0023) отмечаются при оценке больных с СД 2, где продолжительность жизни в 2 раза меньше чем при СД 1 независимо от пола. Половозрастная динамика распространенности сахарного диабета 1 типа показала, что статистически значимые различия имеют место лишь в возрастной группе 65-69 лет и 80 лет старше за счет превышения показателя среди женщин приблизительно в 2,5 раза. При оценке данной динамики у больных СД 2 типа статистически значимые различия отмечаются, уже начиная с возрастной группы 45-49 лет, причем данные различия увеличиваются по мере возрастания возрастного интервала, достигая максимума в старших возрастных группах.

Среди поздних осложнений СД среди мужчин доминантными осложнениями при СД 1 является диабетическая ретинопатия и нейропатия. Диабетическая макроангиопатия находится в одном с ними диапазоне, однако на регрессионной кривой она находится ниже за счет более низкой частоты при СД 2. Аналогичная картина наблюдается и при оценке рангового места среди женщин. Синдром диабетической стопы встречается наименее часто независимо от пола. Особое внимание заслуживает более скрытое заболевание -диабетическая нефропатия. При статистическом анализе она тяготеет к линейпой зависимости, у женщин она может сочетаться с диабетической макроангиопатией, что требует дифференцированного подхода к оценке функции почек при СД особенно 2 типа. При проведении кластерного анализа в условиях статистической постоянной показано, что частота диабетической нейропатии, нефропатии и стопы при СД 2 не имеет тендерных различий и находится в зоне однородности Гаусса. Аналогичная картина отмечается и при оценке диабетической ретинопатии и нейропатии среди женщин больных СД 1. По остальным показателям статистической однородности не установлено. Отмеченное подтверждается при введении в анализ дендрограммы, согласно которой отмечается общность частоты диабетической макроангиопатии и нефропатии.

Таким образом, для СД 1 наиболее типичным является развитие диабетической ретинопатии и нейропатии (с наибольшей частой среди женщин); при СД 2 - диабетической ретинопатии среди женщин. Отмечено сочетание в частоте диабетической макроангиопатии и нефропатии, что обуславливает необходимость привлечения к лечебному процессу кардиологов и нефрологов.

Проведенные расчеты по итогам выборочного исследования показали, что ожидаемое количество числа больных женщин с дислипидемией составит от 140976 до 150957 человек: СД - от 46301 до 54237 человек, инсулинорезистентностью от 59960 до 68630

человек, артериальной гипертензией - от 195030 до234556 человек, ожирением - от 93763 до 118956 человек.

Глава 4 посвящена характеристике больных с сахарным диабетом различной степени компенсации. Показано, что частота клинических проявлений у больных сахарным диабетом различной степени компенсации сахарного диабета во многом зависела от степени компенсации углеводного обмена.

Так, у больных сахарным диабетом с компенсацией углеводного обмена, кроме характерных жалоб для данного заболевания, отмечался также астеновегетативный синдром и проявлялся в виде общей слабости у 96,1%, снижением работоспособности у 92,9%, головной болью у 62,2%, сонливостью у 38,6% больных. Болевой абдоминальный синдром проявлялся тяжестью в правом подреберье у 30,7% и болью в правом подреберье у 22,1% больных. Боль при этом была периодической у 15,7%, постоянной у 12,5%, тупой у 21,3% и ноющей у 9,4%, тошнота выявлена у 26,8% больных. Симптомы ретинопатии и нефропатии преимущественно соответствовали I стадии, реже- II стадии. У 94,6% больных была выявлена нейропатия с симптомами радикулопатии у 22,1%, мононейропатии у 24,4%, полинейропатии у 25,9% и энцефалопатии у 22,8% больных. У 75,6% больных отмечались поражения кожи в виде дермопатии у 30,7%, липоидного некробиоза у 18 9% ксантомы у 18,1% и фурункулеза у 24,4% больных. Симптомы «диабетической стопы» наблюдались у 95,3% больных. При пальпации увеличение печени и селезенки было выявлено у 30,7% и 14,2% больных соответственно. У 22,8% больных в анамнезе имелись коматозные состояния.

У больных сахарным диабетом с субкомпснсацией углеводного обмена наряду с жалобами, характерными для сахарного диабета, отмечались общая слабость и снижение работоспособности у всех больных, головная боль у 71,7%, сонливость у 58,4% больных. Болевой абдоминальный синдром проявлялся тяжестью в правом подреберье у 37,2% и болью в правом подреберье у 30,1% больных. Боль была периодической у 31,9%, постоянной у 16,8%,тупой у 23,9% и ноющей у 16,8%, тошнота у 30,9% больных. У всех больных были выявлены ретинопатия и нефропатия преимущественно II стадии. У всех больных была выявлена нейропатия с симптомами радикулопатии у 35,4%, мононейропатии у 45,1%, полинейропатии у 60,2%, вегетативная нейропатия у 46,9% и энцефалопатия у 43,4% больных. У 91,2% больных отмечались поражения кожи в виде дермопатии у 48,5%, липоидного некробиоза у 31,9% , ксантомы у 30,1% и фурункулеза у 43,4% больных. Симптомы «диабетической стопы» наблюдались у 95,3% больных. При пальпации увеличение печени и селезенки было выявлено у 63,7% и 23,9% больных соответственно. У 36,6% больных в анамнезе отмечались коматозные состояния.

У больных сахарным диабетом с декомпенсацией углеводного обмена отмечались сухость во рту, полиурия до 2,5 л. в сутки, полифагия, наклонность к инфекциям, расшатывание и выпадение зубов, воспаление лунок зубов, кожный зуд. У всех больных были отмечены микроангиопатии. Диабетическая ретинопатия наблюдалась преимущественно III стадии и проявлялась неоваскуляризацией диска зрительного нерва кровоизлияниями в стекловидное тело с образованием фиброзной ткани в области преретимальных кровоизлияний, у 15,1% больных отмечалась слепота по причинам макулопатии, отслойки сетчатки, глаукомы и катаракты. Нефропатия выявлена у всех больных и проявлялась транзиторной или постоянной протеинурией, диспротеинемией, гипоальбуминемией, отеками, гипертонией, гипоизостенурией, азотемией, гиперкалиемией, креатинипемией и уремией. Кроме того, 11,5% больных сахарным диабетом терминальной формы диабетической нефропатией с хронической почечной недостаточностью получали программный гемодиализ. Нейропатия наблюдалась у 65,6% больных и включала клинические синдромы: радикулопатии, мононейропатии, полинейропатии, амиотрофии, вегетативной нейро-патии и энцефалопатии. Мононейропатия у 51,9% проявлялась спонтанными болями и парезами тройничного или лицевого нервов, нарушениями чувствительности, диплопией, птозом и выпадением сухожильных рефлексов. Полинейропатия, выявленная у 49,1%

больных проявлялась дистальными и симметричными чувствительными (тактильными, болевыми, температурными) нарушениями в виде «носков и перчаток ». У 54,9% больных вегетативная нейропатия проявлялась ортостатическими коллапсами, симптомами гастро-патии, энтеропатии, атонией мочевого пузыря, импотенцией и нарушениями потоотделения. У 57,2% больных энцефалопатия проявлялась нарушениями памяти, повышенной утомляемости, головной болью, раздражительность, апатией, нарушением сна. Болевой абдоминальный синдром в виде тяжести и боли в правом подреберье выявлялся у 83,3% и 67,6% больных соответственно. Боль в правом подреберье была периодической у 54,9%, постоянной у 24,5%, тупой у 50,9% и ноющей у 37,3% больных. При пальпации спленоме-галия выявлялась от 45,1% до 88,2 % больных. У 80,4% больных в анамнезе отмечались коматозные состояния.

Таким образом, у больных сахарным диабетом со снижением степени компенсации углеводного обмена отмечалось увеличение частоты клинических симптомов, характерных как для сахарного диабета, так и для болевого абдоминального синдрома.

У всех больных сахарным диабетом наблюдались гликемия натощак, после еды и среднесуточная, а также снижение С-пептида, повышение глюкагона и фруктозамина, что лабораторно подтверждает диагноз обследованных больных. Кроме того, отмечались нарушения других биохимических показателей крови. У больных сахарным диабетом с компенсацией углеводного обмена повышение АлТ и АсТ отмечалось у 48,1% и 51,9% больных соответственно (в среднем до 1,6 раз от нормы). Незначительное увеличение ЩФ и ГГТ выявлено у 56,6% и 44,1% больных соответственно. Недостаточность синтетической функции печени выявлена в виде гипоальбуминемии у 17,3%, гипопротромбинемии у 22,0%, гипохолестеринемии у 23,6% больных. Повышение тимоловой пробы наблюдалось у 38,6% больных, общего билирубина у 34,6% больных.

У больных сахарным диабетом с субкомпенсацией углеводного обмена повышение АЛТ и ACT' отмечалось у 69,0% и 66,3% больных соответственно (в среднем до 1,9 раз от нормы). Увеличение ЩФ и ГГТ выявлено у 69,9% и 54,9% больных соответственно, гипоальбуминемия у 25,6%, гипохолестеринемия у 29,2%, гипопротромбинемия у 27,4% больных. Повышение тимоловой пробы и общего билирубина было зафиксировано у 52,2% и 42,5% больных соответственно.

У больных сахарным диабетом с выраженной декомпенсацией углеводного обмена признаки цитолиза в виде повышения в среднем до 2,8 раз АЛТ и ACT наблюдалось у 96,1% и 94,2% больных соответственно. Кроме того, были и отдельные больные, у которых соответствующее повышение отмечалось до 5-6 раз. Холестатический синдром в виде незначительного увеличения ЩФ и ГГТ зафиксирован у 70,2% и 66,6% больных соответственно. Недостаточность синтетической функции печени в виде гипохолестеринемии, гипоальбуминемии, гипотромбинемии была выявлена у 40,8%, 33,6% и 40,2% больных соответственно. Повышение тимоловой пробы отмечено у 67,6% больных в пределах от 5 до 8 ед., реже - до 9 ед.

При оценке особенностей качественных и количественных параметров гемодинамики установлено, что у всех больных сахарным диабетом (1 группа - СД посредственной степени компенсации (компенсированный) углеводного обмена; 2 группа - СД умеренной степени компенсации (субкомпепсированный) углеводного обмена; 3 группа - СД с выраженной декомпенсацией (декомпенсированный) углеводного обмена) установлено, что для больных сахарным диабетом изменение эхографической характеристики печени в' основном состояло из гиперэхогенности паренхимы и феномена «дистальпого затухания» ультразвука. У больных сахарным диабетом первой группы статистически достоверное увеличение отмечалось косого размера правой доли до 156,88±3,89 мм. Статистически достоверных изменений других количественных параметров при этом не было выявлено, хотя у 43 (33,9%) больных отмечалось увеличение переднезаднего размера левой доли печени.

Из полученных результатов во второй группе следует, что у больных сахарным диабетом обнаружено статистически достоверное (р<0,05) увеличение как правой, так и левой долей печени, но без спленомегалии. У больных сахарным диабетом третьей группы отмечалось статистически достоверное (р<0,01) увеличение косого размера (до 221,84±12,16 мм.) правой и переднезаднего размера (до 110,72±8,96 мм.) левой долей печени. Статистически достоверной спленомегалии у данной группы больных сахарным диабетом зафиксировано не было, хотя у 39 (38,2%) больных отмечалось увеличение площади селезенки до 36,13±2,01 см2

Таким образом, у больных сахарным диабетом на фоне нарушения компенсации углеводного обмена и морфологических изменений паренхимы печени отмечалась гепа-томегалия различной степени выраженности.

При оценке результатов ультразвуковой допплеросонографии гепатопортального русла у больных сахарным диабетом установлено, что у больных сахарным диабетом первой группы при допплеросонографии не отмечалось статистически достоверного расширения диаметра и площади поперечного сечения воротной и селезеночной вен в сравнении с контрольной группой. Кроме того, при цветном дуплексном сканировании не было зафиксировано статистически достоверных изменений максимальной и объемной скоростных параметров кровотока по вышеперечисленным венам. У больных второй группы не отмечалось статистически достоверного расширения диаметра и площади поперечного сечения воротной и селезеночной вен, хотя у 28 (24,8%) больных было отмечено изменение того и другого признаков, свидетельствующих о повышении уровня портального давления. Также при допплеросонографии гемодинамики в воротной и селезеночной венах не было отмечено статистически достоверного изменения скоростных показателей кровотока. У больных сахарным диабетом третьей группы на фоне повышения портального давления до 159,5+10,13 мм вод. ст. наблюдалось статистически достоверное расширение диаметра и площади поперечного сечения воротной и селезеночной вен без изменения скоростных показателей кровотока в них. Несмотря на то, что у больных сахарным диабетом всех групп не было отмечено статистически достоверного изменения скоростных параметров кровотока в гепатопортальном русле, у определенного числа больных все же было зафиксировано нарушение линейной скорости кровотока в воротной вене. В результате статистической обработки полученных результатов были выделены следующие типы кровотока по воротной вене: гипокинетический, нормокинетический и гиперкинетический. В сравнении с контрольной группой, у 23 (18,1%) больных сахарным диабетом первой группы наблюдался гиперкинетический тип кровотока - 27,33+0,2 см/сек, во второй группе - у 37 (36,3%) и больных сахарным диабетом третьей группы - гипокинетический тип кровотока - 15,93±0,1 см/сек. Нормокинетический тип кровотока с линейной скорость в пределах 21,13±1,87 см/сек. встречался у 104 (81,9%) больных сахарным диабетом первой группы, у всех больных второй группы, у 65 (63,7%) больных третьей группы.

В главе 5 дана характеристика больных с ожирением, сочетанного с сахарным диабетом и его осложнениями. Проведенный факторный анализ всего изучаемого биохимического спектра показал различный вес отдельных факторов (единицы спектра) в различных группах больных. Так, при ожирении (первая группа наблюдения) все 7 факторов находятся в отрицательном диапазоне с высоким удельным весом показателя. Остальные показатели статистически имеют значения менее 0,7 и не учитываются при проведении факторного анализа. Во второй группе наблюдения (больные с СД имеющие осложнения СД), факторный анализ выявил ряд показателей со значением показателя более 0,7 и находящихся как положительном, так и отрицательном диапазонах. К показателям находящихся в плюсовом диапазоне отнесены 6 показателей; в отрицательном диапазоне - 7. Все показатели имеют патофизиологическую или клиническую взаимосвязь и могут рассматриваться в комплексном варианте. В 3 группе наблюдения превалируют показатели, находящиеся в отрицательном диапазоне, все показатели имеют четко выраженную логиче-

скую взаимосвязь и могут рассматриваться в комплексном варианте. Аналогичная картина наблюдается и при оценке результатов факторного анализа в 4 группе наблюдения.

Таким образом, факторный анализ выявил неоднородность и различный "вес " различных показателей биохимического спектра.

При рассмотрении отдельных компонентов биохимического спектра выявлен ряд закономерностей рассмотренных ниже. Так, превышение уровня общего белка в крови отмечается только в 3 группе больных, причем превышение наблюдается по верхней границе интерквантильного размаха и максимальных значений. В данной группе отмечено перемещение медианы к верхней границе. Данная асимметричность распределения за счет правостороннего эксцесса указывает на общие тенденции в группе и указывает на тяжесть клинической симптоматики при сочетании стеатоза и ИБС. Статистически достоверные различия в уровне содержания ГГТ и ЩФ отмечены только в группе больных с СД и ожирением (Р=0,000). Величина ИКР составила 22,6 + 194 при ГГТ и 105,9 - 157,0 при ЩФ. Отмеченные различия выражены по всем показателям непараметрической дескрипции и указывают на значительные изменения в биохимии печени при сочетании ожирения и СД. Во всех 4 группах наблюдения статистически достоверных различий в уровне и динамике содержания печеночных ферментов не установлено, за исключением 3 группы по показателю АсТ (Р= 0,019), ИКР = 17,4-40,8. Однако коэффициент де Ритиса" практически во всех группах наблюдения по показателю медианы находился в пределах 1,05 - 0,96. При учете максимальных величин отмечено значительное увеличение значений коэффициента до 6, что указывает на значительные изменения в мышце сердца при сочетании ожирения и ИБС. В первой группе величина коэффициента составила 1,09; во второй - 0,6; в четвертой группе - 1,2.

Таким образом, оценка уровня содержания АлТ и АсТ является наиболее информативным при применении коэффициента де Ритиса.

При введении в аналитический материал кластерного анализа установлено, что 1ЦФ и ГГТ находятся в однородной изолированной ветви именно в 4 группе наблюдения. АсТ и ЩФ в 3 группе имеют доминантное значение в объединенном модуле, указывающее на наличие связи между данными показателями в группе больных со стеатозом и ИБС. Менее выраженное значение в данной группе имеют показатели АлТ и ГГТ. В остальных группах показатели однородны из-за равноценностей ветвей.

Таким образом доказано, что при сочетании СД и ожирения происходят значительные изменения в ферментном составе печени влияющего на гепатобилиарную систему печени.

Уровень содержания ААв в 3 и 4 группах значительно выше, чем в 1 и 2 группах и превышает верхних уровень референсных значений для данного показателя. Показано, что во 2 и 4 группе больных верхняя граница интерквантильного размаха СРБ превышает верхние референсные значения показателя. Практически во всех группах за счет выбросов показатель значительно превышает норму, что указывает на наличие воспалительного процесса. Очевидно, в дополнение к выполненным анализам необходимо учитывать необходимость проведения еще исследований на уровень и динамику содержания в крови фактора некроза опухоли альфа, тогда можно будет более предметно говорить о степени выраженности или воспалительных процессов или интенсивности атеротромбо-за. Как показал дескриптивный анализ в группе больных с СД и осложнениями, а также СД с ожирением СРБ имеет статистически значимые различия в сравнении с группой больных с ожирением и "Р" равен соответственно 0,028 и 0,026.

Проведенные нами исследования не выявили каких - либо особенностей в содержании N3 и К за исключением второй группы больных, где уровень содержания калия значительно превышает уровни в остальных группах. При сравнении уровня содержания натрия установлено, что величина ИКР во всех группах значительно выше, чем в первой группе, а отдельные выбросы в разы превышают верхнюю границу референсных значении. Тем самым показано, что во всех группах имеются изменения электролитного соста-

ва крови, что обуславливает необходимость терапевтической коррекции больных при сочетании ожирения с СД и осложнениями.

Как показали наши исследования, наиболее статистически значимые изменения билирубина отмечены в группе больных с стеатозом и ИБС где показатель содержания связанного билирубина достигает величин 5,5 мкмоль/л при Р= 0,026 по отношению к первой группе больных. Соответственно в данной группе больных превышен верхний уровень референсных значений по показателю общего билирубина (20,3 мкмоль/л). Также в данной группе отмечено превышение верхнего уровня референсных значений показателя свободного билирубина (18,2 мкмоль/л при норме равной 15,4 мкмоль/л).

Учитывая Бышеотмеченное нами проведен регрессионный анализ, визуализированный при помощи тернарных графиков. Показано, что основные значения сконцентрированы в центральной зоне, а по общему билирубину тяготеют к зоне 3 группы наблюдения. Соответственно данная тенденция просматривается как по свободному, так и связанному билирубину. Обобщая полученные результаты регрессионного анализа нами доказано, что математическая модель отражает доминантное значение показателей непрямого билирубина именно в 3 группе наблюдения. Очевидно, что при сочетании стеатоза и ише-мической болезни сердца действует единый патофизиологический фактор, косвенно регистрируемый в виде динамики изменения непрямого билирубина. Приведенная в работе математическая модель позволяет осуществить прогноз биохимического состава крови при различных формах стеатоза по одному из приведенных в формуле показателе.

Аналогичный анализ проведен и при оценке взаимосвязи показателей липидного спектра при расшифровке причин динамики общего холестерина в крови.

Так, практически во всех группах наблюдения уровень содержания общего холестерина по показателю верхней квартили плотности Гаусса превышает норму. В отдельных группах имеются "выбросы" в разы превышающие значения нормы. Особенно это характерно для первой группы наблюдения. Соответственно, аналогичная картина отмечается и при оценке динамики коэффициента атерогенности, причем в данном случае отмечается превышение нормы не только по 75 квартиле, но и по медиане при ее центральном расположении в распределении. Данная тенденция характерна для всех групп наблюдения. При проведении регрессионного анализа визуализированного при помощи тернарных графиков установлено, что основной тенденцией распределения является смещение значений в сторону ЛПНП. Итоги математического моделирования показали, что наиболее значительные изменения имеются во второй группе наблюдения где сконцентрированы все основные осложнения СД. В данной группе имеется отчетливо выраженная обратная регрессия в 2 раза превышающая значения в первой группе, причем имеющие прямую регрессионную зависимость. Обращает на себя внимание и высокие значения уровня содержания триглицеридов в первой группе наблюдения.

Таким образом, во всех группах наблюдения отмечается отчетливо выраженное явление дислипидемии имеющей специфические особенности в зависимости от наличия осложнений как ожирения, так и особенно сочетания ожирения и СД.

При оценке выделительной функции по показателям креатинина, мочевины и мочевой кислоты установлено превышение 75 квартили верхней границы референсных значений особенно во второй группе наблюдений по креатинину и 3 группе по уровню содержания мочевины. Практически во всех группах наблюдения имеются "выбросы" в разы превышающие значения нормы. В первой и 3 группе наблюдения нами было отмечено явление вторичной гиперурикемии, причем во 2 и 3 группах за счет "выбросов" данное явление наиболее выражено. Очевидно, приведенные данные указывают на формирование (или наличие?) у больных с ожирением гепаторенального синдрома.

При оценке ферментного состава крови нами была проведена оценка динамики и уровня содержания лактатдегидрогеназы (ЛДГ). Как показали наши исследования, наиболее высокие уровни ЛДГ отмечены в 4 группе больных, где верхняя граница интеркван-тильного размаха превышает максимальные величины референсных значений показателя.

В. данной группе соответственно отмечены и статистически значимые различия при Р= 0,014 и М-5-М равного 165,1-5-309,0. Обращает на себя внимание наличие "выбросов" во всех группах за исключением 1 группы. Причем величина максимальных значений в разы превышает верхний уровень референсных значений.

Таким образом, можно отметить, что при всех сочетаниях ожирения и СД происходит нарушение углеводистого обмена с возникновением кислородного голодания в клетках печени, что способствует формированию жирового перерождения печени.

Практически во всех изучаемых группах наблюдается явление гипергликимии. Циркадный цикл наиболее характерен для 3 группы, где отмечается наиболее значительные колебания плотности Гаусса когортного типа на 18 часах наблюдения. Вообще данная группа отличается когортным типом распределения. Во 2 и 4 группах наблюдения независимо от времени суток отмечается наличие "выбросов", особенно в зоне максимальных значений, достигающих 2-5 кратных превышений верхней границы нормы. Динамика распределения медианы по времени суток имеет незначительные колебания, не носящие статистически значимых различий. В целом медиана находится в зоне превышающей границы нормы по ее верхнему значению.

Таким образом, наличие СД у больных с ожирением является клиническим составляющим и требует, прежде всего, устранению причины, а именно хирургических методов лечения ожирения, что в последние 5 лет наиболее широко практикуется в США и Европе.

Как показали наши исследования, при оценке функции щитовидной железы статистически значимые различия по отношению к группе больных с ожирением отмечены только во второй группе больных (Т4 - равно 3,4±2,83 нмоль/л при Р=0,001 и ТТГ -19,0±1,68 при Р=0,000. Причем в первом случае содержание Т4 в 4 раза было ниже чем в 1 группе. В то же время уровень ТТГ был значительно выше во второй группе больных, что свидетельствует о возможной выраженности аутоиммунных процессов при формировании осложнений у больных СД в сочетании с ожирением. Величина ИКР составила по показателю ТТГ 17,56-^20,45, и Т4 1,29-5,1. Однако уровень содержания антиТПО находился в пределах статистической однородности за исключением отдельных "выбросов" в зоне 75 квартили в 1 группе больных.

Таким образом, возможность формирования аутоиммунных реакций в оцениваемых группах требует более тщательного подхода к клинической оценке состояния больных, так как при оценке сопутствующей патологии у больных с СД и его осложнениями наличие узлового зоба 1-2 ст. было отмечено в 12% от всех случаев заболеваний.

Для оценки возможных связей изученных лабораторных показателей со становлением сердечно-сосудистой патологии по группе в целом был проведен корреляционный анализ по Спирмену. Анализировали лишь те корреляционные связи, для которых был достигнут критический уровень значимости (р < 0,05). Установлено, что САД повышалось с возрастанием ИМТ (г = 0,41; р = 0,0029). Из всех биохимических показателей, только концентрация ТГ была ассоциирована с повышенным уровнем САД (г = 0 39- р - 0 0069) ДАД, повторяя изменения САД (г — 0,73; р — 0,0001), также было связано с повышением ИМТ (г = 0,56; р = 0,0001). Подъем ДАД, кроме того, коррелировал с гипертриглицериде-мией (г = 0,51; р = 0,0002), повышением атерогенности плазмы крови: с ЛПОНП (г = 0,503; р = 0,0004), с коэффициентом атерогенности (г = 0,35; р = 0,0161). Повреждающее действие ТГ, ЛПНП на сосудистую стенку усугублялось повышением уровня маркеров воспаления (ТГ и фибриноген (г = 0,32; р = 0,0321), ТГ и СРВ (г = 0,32; р = 0,0291), СРВ и коэффициент атерогенности (г = 0,41; р = 0,0060)), обеспечивая прогрессирующее нарушение баро- и хеморецепторных механизмов ауторегуляции АД через воспалительные или деструктивно-склеротические изменения эндотелиальной выстилки сосудов. В последующем увеличивалась толщина интимо-медиального комплекса (г = 0,44; р = 0,0231) возрастала концентрация фибриногена (г = 0,31; р = 0,027), гомоцистеина (г =- 0 32- о = 0,033), ЛПНП (г = 0,30; Р = 0,043). Р

Таким образом, приведенные данные указывают на значительные изменения биохимических показателей у больных с сахарным диабетом с вовлечением в патологический процесс различных систем за счет жировых изменений в печени, нарушения синтеза и продукции гормонов щитовидной железы и надпочечников.

При проведении сравнительного анализа центральной гемодинамики у больных с ожирением, СД и его осложнений с позиции доказательной медицины показано, что проведенный дескриптивный анализ выявил определенные закономерности в формировании АД у больных. Так, практически все группы больных в когортном варианте характеризовались повышенным систолическим артериальным давлением, учитываемого по величине 75 квартили и наличия максимальных значений достигающих 3 степени АГ. Во всех группах больных медиана находится в зоне величин характерных для 1-2 степени АГ по величине САД, а в 1 и 2 группах больных и по величине ДАД. Таким образом, показано, что для больных с ожирением, СД и его осложнениями характерно наличие АГ в той или иной степени.

Как показали наши исследования морфофункциональных параметров сердца у больных с ожирением, СД и его осложнений статистически значимые различия, по отношению к аналогичным показателям первой группы, установлены только по правьм отделам сердца по показателю ширины правого предсердия (Р=0,0026, 2 группа; Р=0,00005, 3 группа; Р=0,00039, 4 группа). Также статистически достоверные различия выявлены при оценке параметров аорты в части ее диаметра только в 4 группе больных (Р=0,01755, М-^М = 29,0^-38,0). При оценке морфофункциональных параметров левого желудочка наиболее значимые различия выявлены во второй группе. Так, различия выявлены по показателям КСР (Р= 0,038808), КДО (Р= 0,000282), УО (Р= 0,000000), ФУ (Р= 0,0025). В 3 группе больных наиболее значимые различия выявлены при оценке морфофункциональных параметров левого желудочка только по показателям КДР (Р= 0,013041) и ФВ (Р= 0,014469). В 4 группе статистически значимых различий за исключением диаметра аорты не установлены.

Таким образом, наличие сочетания стеатоза и ИБС, а также СД и его осложнений у больных приводит к резкому изменению центральной гемодинамики за счет ремодели-рования левого желудочка с последующим изменением не только морфологических показателей, но и функциональных параметров. Введение в статистический анализ критерия Фридмана и конкордации Кендалла, визуализированных при помощи "коробочных" диаграмм и дендрограмм по итогам кластерного анализа выявило ряд закономерностей или особенностей центральной гемодинамики в оцениваемых группах больных. Незначительные различия отмечены лишь в третьей группе больных за счет увеличения плотности Гаусса в сторону 75 квартили. В 1 и 3 группах отмечается наличие не только "выбросов", по и увеличение максимальных величин. При оценке морфологических параметров левого предсердия установлено, что наиболее выраженные изменения отмечены в 3 группе больных в связи с увеличением плотности Гаусса за счет перемещения границы верхней квартили. Наиболее выраженные изменения отмечены также в 4 группе больных за счет увеличения размеров максимальных величин и наличия "выбросов". Наличие аналогичных "выбросов" среди больных 1 группы указывают на причинность данного явления - наличие ожирения у больных.

Для оценки морфофункциональных параметров сердца нами использован кластерный метод, позволяющий проведения сравнительного анализа неоднородных статистических величин. Так, морфофункциональные параметры правого сердца распределились на 3 неравновеликих модуля. Наименее компонентным является центральный модуль, имеющий подчиненное расположение по отношению к левостороннему модулю. Данный модуль представлен параметрами среднего давления в легочной артерии в 1, 2 и 3 группах. Данный параметр в 4 группе вошел как отдельная ветвь в левосторонний модуль занимающей доминантное значение над всеми модулями. Остальные ветви внутри моду-

лей имеют равновеликое значение с незначительными колебаниями не имеющих статистическую значимость.

Таким образом, показано наличие морфофункциональных изменений правого сердца имеющих различные параметры в зависимости от основного диагноза. Представленные данные указывают на ведущее значение в гемодинамике правого сердца параметров среднего давления в легочной артерии у больных с ожирением, сочетанного с СД.

Кластерный анализ выявил ведущее значение в морфофункциональных показателях левого сердца массы миокарда левого желудочка. Показано, что независимо от группировки больных по основным диагнозам при ожирении и СД происходит увеличение массы миокарда левого желудочка за счет увеличения толщины задней стенки левого желудочка в диастолу.

Установлено, что функциональные показатели левого желудочка определяются в основном величиной ударного объема левого желудочка, наиболее выраженном во 2 группе больных. Также изолированной ветвью является величина ударного объема левого желудочка в 1 группе больных, но значительно меньшего размера определяемого Евклидовым пространством.

Таким образом, функциональные изменения в левом желудочке наиболее выражены во 2 и 1 группе больных.

При оценке особенностей гемостаза у больных с ожирением, сахарным диабетом и его осложнениями значимые статистические различия по сравнению с 1 группой наблюдения отмечаются только при оценке уровней протромбина, MHO и АЧТВ в группе больных с сочетанием стеатоза и ИБС (соответственно Р= 0,016; 0.039; 0,041).

При оценке гистоморфологических изменений органов у умерших больных установлено, что по результатам вскрытия у 78% больных СД с сочетанием ИБС и ожирения выявлены изменения в печени с постсмертным диагнозом - жировой гепатоз, причем причиной смерти послужил отек головного мозга на фоне массивных метаболических нарушений, в основе которых лежали дистрофические изменения тканей.

Отмеченное указывает, что наличие сочетания стеатоза и осложнений СД является фактором риска возникновения тромбоза за счет наиболее тяжелых форм поражения печени. По данным непараметрического анализа величина интерквантильного размаха по отмеченным выше показателям составляет соответственно М^М = 55,(Ь83,0; 1,2-*-2 .0' 33,0+38,0. Наиболее высокие значения показателей (в 2 раза выше величины медианы) отмечены по максимальным величинам при оценке уровня содержания фибриногена и протромбина при ожирении, MHO (во всех группах наблюдения). Аналогичные данные отмечены и по величине минимальных значений, что указывает на отсутствие когортного типа распределения и обуславливает необходимость индивидуализации к оценке показателей гемостаза у больных. При введении в аналитический материал критерия Фридмана и конкордации Кендалла, визуализированных при помощи "коробочных" диаграмм выявлен ряд особенностей. Так, при оценке лротромбина показано, что во второй группе произошло смещение медианы к 75 квартили. В диаграмме минимальные значения превалируют над максимальными, отсутствуют статистические "выбросы" Из всех наблюдений 2 и 3 группа выделяются как по величине плотности Гаусса, так и по величине медианы (наименьшее значение в 3 группе). Тем самьм видно, что наличие осложнений СД определяет возможность их фатального исхода за счет ИМ или ОНМК. Уровень фибриногена практически во всех группах превысил верхний уровень референсных значений фибриногена по величине 75 квартили и максимальным значениям. Наиболее высокие значения отмечаются во второй группе больных, где произошло не только превышение верхнего уровня, но и перемещение плотности Гаусса за счет правостороннего эксцесса. В первой группе отмечено наличие левостороннего эксцесса, что указывает на необходимость учета и подбора группы по степени ожирения и его типа.

Таким образом, представленные данные указывают на высокую степень возможности фатализации осложнений.

Как показали наши исследования превышение референсных значений MHO по верхней границе отмечено в 1, 3 и 4 группах за счет "выбросов". Максимальные значения "выбросов" наиболее характерны для 3 группы больных в связи с введением в протокол лечения больных с ИБС варфарина при несоблюдении контроля за уровнем MHO у отдельных больных. Проведенные нами исследования уровня содержания АЧТВ подтверждают возможность увеличения риска тромбозов непосредственно в 3 и 4 группе больпых даже при недостижения верхнего уровпя референсных уровней по величине интеркван-тильного размаха. Тем самьм доказано, что сочетание ожирения и СД, осложненного СД на фоне стеатоза является прямым фактором риска тромбоэмболии.

Заключение

Нами установлено, что у больных с компенсацией углеводного обмена статистически достоверное (р<0,05) увеличение отмечалось косого размера правой доли до 156,88±3,89 мм. Статистически достоверных изменений других количественных параметров при этом не было выявлено, хотя у 33,9% больных отмечалось увеличение передне-заднего размера левой доли печени. У больных сахарным диабетом С субкомпенсацией углеводного обмена обнаружено статистически достоверное (р<0,05) увеличение как правой так и левой долей печени, но без спленомегалии. У больных сахарным диабетом с выраженной декомпенсацией углеводного обмена отмечалось статистически достоверное (р<0,01) увеличение косого размера (до 221,84±12,16 мм.) правой и переднезаднего размера (до 110,72±8,96 мм.) левой долей печени. Статистически достоверной (р>0,05) спленомегалии у данной группы больных сахарным диабетом зафиксировано не было, хотя у 39 (38,2%) больных отмечалось увеличение площади селезенки до 36,13±2,01 см2

Таким образом, у больных сахарным диабетом на фоне нарушения компенсации углеводного обмена и морфологических изменений паренхимы печени отмечалась гепа-томегалия различной степени выраженности.

У больных сахарным диабетом с компенсацией углеводного обмена при доппле-росонографии не отмечалось статистически достоверного (р>0,05) расширения диаметра и площади поперечного сечения воротной, селезеночной вен в сравнении с контрольной группой. Кроме того, при цветном дуплексном сканировании не было зафиксировано статистически достоверных (р>0,05) изменений линейной и объемной скоростных параметров кровотока по вышеперечисленным венам. У больных сахарным диабетом с субкомпенсацией углеводного обмена также не отмечалось статистически достоверного (р>0,05) расширения диаметра и площади поперечного сечения воротной и селезеночной вен, хотя у 28 (24,8%) больных было отмечено изменение того и другого признаков, свидетельствующих о повышении уровня портального давления. Но несмотря на это при допплеросо-нографии гемодинамики в воротной и селезеночной венах не было отмечено статистически достоверного (р>0,05) изменения скоростных показателей кровотока.

У больных сахарным диабетом с выраженной декомпенсацией углеводного обмена на фоне повышения портального давления до 159,5±10,13 мм вод. ст. наблюдалось статистически достоверное (р<0,05) расширение диаметра и площади поперечного сечения воротной и селезеночной вен, но без изменения скоростных показателей кровотока в них.

Несмотря на то, что у больных сахарным диабетом всех трех групп не было отмечено статистически достоверного изменения скоростных параметров кровотока в гепа-топортальном русле, у определенного числа больных все же было зафиксировано нарушение линейной скорости кровотока в воротной вене. В результате статистической обработки полученных результатов были выделены следующие типы кровотока по воротной вене: гипокинетический, нормокинетический и гиперкинетический. Так в сравнении с контрольной группой у 18,1% больных сахарным диабетом посредственной степени компенсации углеводного обмена наблюдался гиперкинетический тип кровотока - 27,33±0,2 см/сек, у 36,3% больных сахарным диабетом с выраженной декомпенсацией углеводного

обмена встречался гипокинетический тип кровотока - 15,93±0,1 см/сек. Нормокинетиче-ский тип кровотока с линейной скорость в пределах 21,13+1,87 см/сек встречался у 81,9% больных сахарным диабетом с компенсацией углеводного обмена, у всех больных с субкомпенсацией углеводного обмена и у 63,7% больных с выраженной степенью декомпенсации углеводного обмена.

Было выявлено, что на фоне улучшения углеводного обмена наблюдалось статистически достоверное уменьшение размеров печени, за исключением размера левой доли печени у больных сахарным диабетом с компенсацией углеводного обмена и у больных сахарным диабетом с выраженной декомпенсацией углеводного обмена. У данных групп положительная динамика уменьшения левой доли печени была только достигнута у 44 (38,9%) и 31 (30,3%) больных соответственно.

Кроме того, в зависимости от степени компенсации углеводного обмена наблюдалось изменение и качественных параметров серошкальной эхографии печени. Прежде всего, это касалось феномена «дистального затухания» ультразвука, что косвенпо указывало на уменьшение жировой инфильтрации паренхимы печени. Наибольшее уменьшение феномена «дистального затухания» ультразвука было зафиксировано у больных с компенсацией углеводного обмена, наименьшее - у больных с выраженной декомпенсацией углеводного обмена.

Таким образом, результаты проведенных исследований количественных и качественных параметров серошкальной эхографии печени, а также параметров гепатопор-тального русла свидетельствовали о том, что вышеперечисленные ультразвуковые показатели достаточно тесно взаимосвязаны с компенсацией углеводного обмена и со степенью жировой инфильтрации (гепатоза) печени. Уместно отметить, что если у больных сахарным диабетом с субкомпенсацией углеводного обмена наблюдалась лишь тенденция к повышению портального давления, то у больных сахарным диабетом с декомпенсацией углеводного обмена, наряду с выраженной гепатомегалией, отмечался достаточной высокий, «скрытый» рост портальной гипертензии, что подтверждалось дилатацией в воротной и селезеночной вен. Следует отметить, что у больных сахарным диабетом третьей группы не было ни клинических, ни морфологических признаков цирротических изменений в ткани печени. При адекватном лечении, направленном, главным образом, на улучшение углеводного обмена, наблюдалось в известной мере уменьшение гепатомегалии и снижение уровня портального давления.

Как показали наши исследования при оценке 33 биохимических показателей крови у больных с ожирением, сочетанного со стеатозом, СД и ИБС статистически достоверные изменения выявлены по ряду показателей. Так, по отношению к больным с ожирением общими изменениями в биохимическом составе крови и его кислотно-щелочном балансе являются изменения гормонов Т4 (при сочетании со стеатозом (Р< 0,000), ТТГ (Р< 0,0000) при НТГ и антиТПО при сочетании с СД (Р< 0,0002) и НТГ (Р< 0,000). Изменения липидного спектра отмечены только при сочетании со стеатозом по показателя Тг (Р< 0,021) и Ка (Р< 0,0129). Различия в содержании С- реактивного белка отмечены только при сочетании со стеатозом (Р< 0,028) и СД (Р< 0,009). Нехарактерным изменением в биохимическом составе является нахождение различий в содержании изофермента креа-тинфосфокиназы при всех формах сочетали ожирения с другой патологией. Очевидно, подобные изменения связаны с процессами ожирения мышц сердца. Практически при всех формах сочетания ожирения и стеатоза отмечены достоверные изменения соотношения АлТ/АсТ, что является характерным именно для развития стеатоза. Весьма показа-тельпым является изменения в содержании гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП) при сочетании ожирения с СД или НТГ. При сочетании ожирения, стеатоза и ИБС у больных выявлено увеличение содержания общего белка (Р<0,0186) и прямого билирубина (Р<0,0277). Общими при всех формах заболеваний является изменения в кислотно-щелочном балансе за счет изменения ЩФ и N3 на фоне недостоверных изменений мочевины и креатинина, хотя при сочетании с ИБС у больных отмечается увеличение содер-

жания мочевой кислоты. Такой биохимический показатель как ЛДГ (как маркер поражения печени) статистически достоверно изменен только при учете у больного наличия НТГ (Р<0,000000). Проведенные исследования у больных с диагнозом - ожирение, сочетанного с сахарным диабетом, стеатогепатозом и ИБС, показали возможные изменения структурно-функциональных параметров сердца, в зависимости от комбинации выявленной патологии.

У данных больных с диагнозом: ожирение, стеатогепатоз отмечены статистически достоверные изменения по показателям КСР, КДО и УО. В остальных сочетаниях морфо-функциональные изменения не выявлены. При ожирении сочетанного с стеатогепатозом могут наблюдаться изменения только левого желудочка за счет гипертрофии с изменением фракции выброса и ударного объема.

Полученные нами данные указывают на возможность учета ряда биохимических показателей при сочетании ожирения с другими заболеваниями и выявление специфических маркеров характерных для них.

Таким образом, вышеотмеченное указывает на недостаточную изученность проблемы и необходимость междисциплинарного подхода к решению проблемы снижения заболеваемости и сверхсмертности населения от артериальной гипертензии в сочетании с ожирением у больных сахарным диабетом

Выводы

1. Проведенный анализ выявил ряд закономерностей, указывающий на высокий уровень зависимости АГ от типа СД, причем пусковым механизмом является степень ожирения. Среди больных СД 1 типа частота АГ 1 степени составляет среди мужчин 15%, жен-щин-11%, 2 степени - среди мужчин 13%, женщин - 20%, 3 степени - среди мужчин - 3%, женщин - 7 %, ИСАГ - среди мужчин 9%, женщин - 15%. Среди больных СД 2 типа частота АГ 1 степени составляет среди мужчин 18%, женщин-16%, 2 степени - среди мужчин 28%, женщин - 27%, 3 степени - среди мужчин - 14%, женщин - 20 %, ИСАГ - среди мужчин 15%, женщин - 20%.

2. Особенностью распространенности ожирения является наличие ожирения 2 и 3 степени у больных СД 2 типа независимо от пола. Первая степень ожирения составляет 7% среди мужчин с СД 1 типа, а с СД 2 типа - 26,1%. Среди женщин данный показатель равен соответственно 16,0 и 30,5%. Вторая степень - 1,2% и 9,4% у мужчин и 2,9% и 12,7% у женщин соответственно при 1 и 2 типе СД. Третья степень - 0,3% и 2,6% у мужчин и 0,9% и 6,3% — у женщин соответственно при 1 и 2 типе СД.

3. Наиболее высокий уровень распространенности СД 1 типа приходится на женскую субпопуляцию, составляющий 1819,5 на 100 тыс. населения, что превышает аналогичный показатель среди мужчин в 3,3 раза. Средний возраст развития СД 1 приходится на возрастную группу 30-39 лет, СД 2 на возрастную группу 50-59 лет независимо от пола. Средняя продолжительность жизни больных также имеет статистические разлитая в зависимости от пола и типа СД. Наиболее значимые различия (Р= 0,0023) отмечаются при оценке больных с СД 2, где продолжительность жизни в 2 раза меньше чем при СД 1 независимо от пола. Для СД 1 наиболее типичным является развитие диабетической ретинопатии и нейропатии (с наибольшей частой среди женщин); при СД 2 - диабетической ретинопатии среди женщин. Отмечено сочетание в частоте диабетической макроангиопатии и нефропатии, что обуславливает необходимость привлечения к лечебному процессу кардиологов и нефрологов.

4. Проведенные расчеты показали, что ожидаемое количество числа больных женщин с дислипидемией составит от 140976 до 150957 человек: СД - от 46301 до 54237 человек и инсулинорезистентностью от 59960 до 68630 человек.

5. У больных сахарным диабетом в зависимости от степени декомпенсации углеводного обмена, отмечались такие биохимические синдромы, как цитолитический, недостаточности синтетической функции печени, холестатический. При сочетании СД и ожире-

ния происходят значительные изменения в ферментном составе печени влияющего на ге-патобилиарную систему печени, формирование у больных атеротромбоза и осложнений. Во всех группах наблюдения отмечается отчетливо выраженное явление дислипидемии имеющей специфические особенности в зависимости от наличия осложнений как ожирения, так и особенно сочетания ожирения и СД. При всех сочетаниях ожирения и СД происходит нарушение углеводистого обмена с возникновением кислородного голодания в клетках печени, что способствует формированию жирового перерождения печени. Полученные данные указывают на значительные изменения биохимических показателей у больных с сахарным диабетом с вовлечением в патологический процесс различных систем за счет жировых изменений в печени, нарушения синтеза и продукции гормонов щитовидной железы и надпочечников.

6. У больных сахарньм диабетом на фоне нарушения компенсации углеводного обмена и морфологических изменений паренхимы печени отмечалась гепатомегалия различной степени выраженности. Результаты проведенных исследований количественных и качественных параметров серошкальной эхографии печени, а также параметров гепато-портального русла свидетельствовали о том, что вышеперечисленные ультразвуковые показатели достаточно тесно взаимосвязаны с компенсацией углеводного обмена и со степенью жировой инфильтрации (стеатогепатоза) печени. Уместно отметить, что если у больных сахарным диабетом с субкомпенсацией углеводного обмена наблюдалась лишь тенденция к повышению портального давления, то у больных сахарным диабетом с выраженной декомпенсацией углеводного обмена, наряду с выраженной гепатомегалией, отмечался достаточной высокий, «скрытый» рост портальной гипертензии, что подтверждалось дилатацией в воротной и селезеночной вен. Следует отметить, что у больных сахарным диабетом третьей группы не было ни клинических, ни морфологических признаков цир-ротических изменений в ткани печени. Методом допплерсонографии показано, что функциональные изменения в левом желудочке наиболее выражены в группе больных с ожирением и сахарном диабете при наличии его поздних осложнений.

Рекомендации

1. Диагностика у больных сахарным диабетом 2 типа умеренной и тяжелой гипертензии в сочетании с ожирением 2, 3 степени выводит их в разряд высокой степени риска. Данные больные нуждаются в кардинальных клинических мероприятиях.

2. В основу реабилитации больных с ожирением и артериальной гипертензией должны быть положены механизмы воздействия на факторы риска и поведенческие реакции.

3. Обязательным условием для ведения больных сахарным диабетом с АГ, ожирением является клинический контроль за показателями липидного спектра независимо от пола.

4. Наиболее целесообразным для лечения данных больных уже на ранних стадиях формирования осложнений использование методов бариатрической медицины.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Шамиладзе Д.А. Обоснование выборочного исследования распространенности АГ / ИБС среди населения (сообщение 1) / Фишман Б.Б., Токмачев М.С., Хорошевская А.И., Кочанов И.Н., Денисов В.Г., Бобырь М.А., Бугримова С.Ш., Шамиладзе Д.А., Никифоров А.Г. // Профилактическая медицина, 2013, №2, стр.33-39.

2. Шамиладзе Д.А. Особенности распространенности психогенных факторов риска среди больных артериальной гипертензией различных степеней по критериям доказательной медицины / Фишман Б.Б., Кочанов И.Н, Хорошевская А.И., Бобырь М.А., Шамиладзе Д.А., Фоменко Л.А., Костыркина В.В., Евстюхина Ю.О. // Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. Том 10 (2), Москва, - 2014. - С. 184-189.

3. Д.А. Шамиладзе. Б.Б.Фишман, И.Н.Кочанов, М.А.Бобырь, А.И.Хорошевская Д.А.Шамиладзе, В.В.Костыркина, С.Ш.Бутримова, Е.НЛевина / К оценке методологии кли-нико-статистического обследования больных с инфарктом миокарда (общие положения) /

Клиническая медицина// Том 21. Межвузовский сборник стран СНГ / Под редакцией профессоров Вебера В.Р., Ибальдильдина A.C. // Великий Новгород - Алматы, -2012. -С. 70- 73.

4. Д.А. Шамиладзе. Структурно-функциональные параметры сердца у больных с инфарктом миокарда различной локализации до тромболитической терапии / Б.Б.Фишман, И.Н.Кочанов, М.А.Бобырь, А.ИХорошевская, Д.А.Шамиладзе, В.В.Костыркина' С.Ш.Бутримова, Е.Н.Левина // Том 21. Межвузовский сборник стран СНГ / Под редакцией профессоров Вебера В.Р., Ибальдильдина A.C. // Великий Новгород - Алматы, -2012. -С. 74- 80.

5. Д.А. Шамиладзе. К оценке биохимических показателей крови у больных с инфарктом миокарда различного типа по данным дескриптивного параметрического анализа / Б.Б.Фишман, И.Н.Кочанов, М.А.Бобырь, А.И.Хорошевская, Д.А.Шамиладзе, В.В.Костыркина, С.Ш.Бутримова, Е.НЛевина // Том 21. Межвузовский сборник стран СНГ / Под редакцией профессоров Вебера В.Р., Ибальдильдина A.C. // Великий Новгород - Алматы, -2012. -С. 80- 85.

6. Д.А. Шамиладзе. Характеристика корреляционно-регрессионной зависимости показателей артериальной гипертензии и массы тела у больных сахарным диабетом / Б.Б.Фишман, М-А.Бобырь, Д.А.Шамиладзе, А.И.Хорошевская, С.Ш.Бутримова, Е.В.Арсенкова, Е.НЛевина // Том 21. Межвузовский сборник стран СНГ / Под редакцией профессоров Вебера В.Р., Ибальдильдина A.C. // Великий Новгород - Алматы, -2012. -С. 86- 90.

7. Д.А. Шамиладзе. Б.Б.Фишман, И.Н.Кочанов, М.А.Бобырь, А.И.Хорошевская, Д.А.Шамиладзе, В.В.Костыркина, С.Ш.Бутримова, Е.НЛевина / Структурно-функциональные параметры сердца по данным факторного анализа у больных с инфарктом миокарда различной локализации до тромболитической терапии // Том 21. Межвузовский сборник стран СНГ / Под редакцией профессоров Вебера В.Р., Ибальдильдина A.C. // Великий Новгород - Алматы -2012.-С. 91-93.

8. Д.А. Шамиладзе. К оценке биохимических показателей крови у больных с инфарктом миокарда различного типа по данным факторного анализа / Б.Б.Фишман, И.Н.Кочанов, М.А.Бобырь, А.И.Хорошевская, Д.А.Шамиладзе, В.В.Костыркина, С.Ш.Бутримова, Е.НЛевина // Том 21. Межвузовский сборник стран СНГ / Под редакцией профессоров Вебера В.Р., Ибальдильдина A.C. // Великий Новгород - Алматы, -2012. -С. 93- 95.

9. Д.А. Шамиладзе. Клинико-эпидемиологические особенности распространенности ожирения у больных сахарных диабетом среди населения Новгородской области /

. Б.Б.Фишман, М.А.Бобырь, Д.А.Шамиладзе, А.И.Хорошевская, С.Ш.Бутримова, Е.В.Арсенкова, Е.Н.Левина // Том 21. Межвузовский сборник стран СНГ / Под редакцией профессоров Вебера В.Р., Ибальдильдина A.C. // Великий Новгород - Алматы, -2012. -С. 95- 100.

10. Д.А. Шамиладзе. Особенности лекарственных назначений участковыми врачами

B.Новгорода при артериальной гипертонии / Фишман Б.Б., Кочанов И.Н., Бобырь М.А., Хорошевская А.И., Костыркина В.В., Абдулин A.A., Евстюхина Ю.О., Егоричева В.А., Довгаль

A.B., Жбанова Н.О., Шамиладзе Д.А., Макаров С.В. // Клиническая медицина. Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. Том 21, Великий Новгород - Алматы -2013 -

C.101-103.

11. Д.А. Шамиладзе. Особенности лекарственных назначений участковыми врачами

B.Новгорода при ищемической болезни сердца / Фишман Б.Б., Кочанов И.Н., Бобырь М.А., Хорошевская А.И., Костыркина В.В., Абдулин A.A., Евстюхина Ю.О., Егоричева В.А., Довгаль A.B., Жбанова Н.О., Шамиладзе Д.А., Макаров С.В. // Клиническая медицина. Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. Том 21, Великий Новгород - Алматы -2013 -

C.103-105.

12. Д.А. Шамиладзе. Характеристика структурно-функциональных параметров сердца у больных с ожирением, сочетанного с сахарным диабетом, стеатогепатозом и ишемической болезнью сердца / Фишман Б.Б., Кочанов И.Н., Бобырь М.А., Хорошевская А.И., Шамиладзе Д.А., Костыркина В.В., С.Ш.Бутримова, В.В.Зурабов // Клиническая медицина. Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. Том 21, Великий Новгород - Алматы -2014 -С.87-92.

13. Д.А. Шамиладзе. Характеристика вариабильности биохимических показателей у больных с ожирением, сочетанного с сахарным диабетом, стеатозом и ишемической болезнью сердца (сообщение 2) / Фишман Б.Б., Кочанов И.Н., Бобырь М.А., Хорошевская А.И., Шамиладзе Д.А., Костыркина В.В., С.Ш.Бутримова, В.В.Зурабов // Клиническая медицина. Вопросы

клиники, диагностики, профилактики и лечения. Том 21, Великий Новгород - Алматы -2014 -С.92-98.

14. Д.А. Шамиладзе. К оценке степени фиброза у больных с ожирением, сочетанного с сахарным диабетом, стеатозом и ишемической болезнью сердца (сообщение 3) / Фишман Б.Б., Кочанов И.Н., Бобырь М.А., Хорошевская А.И., Шамиладзе Д.А., Костыркина В .В." С.Ш.Бутримова, В.В.Зурабов // Клиническая медицина. Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. Том 21, Великий Новгород - Алматы, -2014. -С.98-99.

15. Д.А. Шамиладзе. Характеристика информированности населения о клинической симптоматике острого инфаркта миокарда / Фишман Б.Б., Кочанов И.Н., Бобырь М.А., Н.О.Жбанова, Шамиладзе Д.А. // Актуальные проблемы современной медицины // Республиканский межвузовский научно-практический сборник.- Великий Новгород, 2013.-Том 15. С. 16-18.

16. Д.А. Шамиладзе. Характеристика информированности населения о клинической симптоматике острых нарушений мозгового кровообращения / Фишман Б.Б., А.Г.Никифоров, И.Н. Кочанов, А.И. Хорошевская, В.В.Костыркина, С.Ш.Бутримова, А.В.Довгаль,' Д. А .Шамиладзе / Актуальные проблемы современной медицины // Республиканский межвузовский научно-практический сборник.- Великий Новгород, 2013.-Том 15. С.23-26.

17. Д.А. Шамиладзе. Характеристика липидного спектра у больных с ожирением и сахарным диабетов 2 типа. Д.А.Шамиладзе / Актуальные проблемы современной медицины // Республиканский межвузовский научно-практический сборник.- Великий Новгород 2013 -Том 15 С.27-31.

18. Д.А. Шамиладзе. Контроль липидного спектра крови- неотьемлемое условие лечения и профилактики сердечно-сосуднстых заболеваний / ДА.Шамиладзе, С.Ш.Бутримова, В.В.Костыркина, А.В.Саволюк / Актуальные проблемы современной медицины // Республиканский межвузовский научно-практический сборник,- Великий Новгород, 2014.-Том 16. С.72-74.

19. Д.А. Шамиладзе. Неалкогольный стеатогепатоз - как основной синдром при морбид-ном ожирении (обзор и состояние проблемы) / В.В.Зурабов, И.В.Гугнин, Д.А.Шамиладзе / Актуальные проблемы современной медицины // Республиканский межвузовский научно-практический сборник,- Великий Новгород, 2014,-Том 16. С.75-78.

20. Д.А. Шамиладзе. Обоснование и результаты выборочного исследования распространенности метаболического синдрома, его составляющих и осложнений среди населения / Фишман Б.Б., М.Б.Фишман, И.Н.Кочанов, А.И. Хорошевская, С.Ш.Бутримова, Д.А.Шамиладзе, В.В.Зурабов / Актуальные проблемы современной медицины // Республиканский межвузовский научно-практический сборник - Великий Новгород 2014.-Том 16. С.84-85.

21. Д.А. Шамиладзе. Современные аспекты хирургического лечения основных составляющих метаболического синдрома / М.Б.Фишман, ЭЫсога А^со«, Фишман Б.Б Ь ЬаШзЬсгс П.Е.Куприн, И.Н.Кочанов, А.И. Хорошевская, С.Ш.Бутримова, В.В.Зурабов, Д.А.Шамиладзе / Актуальные проблемы современной медицины // Республиканский межвузовский научно-практический сборник.-Великий Новгород, 2014,-Том 16. С. 198-202.

Подписано в печать 3.02.2015. Бумага офсетная. Формат 60x84 1/16. Гарнитура Times New Roman. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,35. Уч.-изд. л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ № 1 Издательско-полиграфический центр Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого 173003, Великий Новгород, ул. Б. Санкт-Петербургская, 41. Отпечатано в ИПЦ НовГУ. 173003, Великий Новгород, ул. Б. Санкт-Петербургская, 41.