Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-эпидемиологические особенности распространенности артериальной гипертензии и ее осложнений в условиях сельского административного образования Новгородской обл.

На правах рукописи

КЕЧУЛАЕВ ИСРАПИЛ КУРБАНОВИЧ

Клинико-эпидемиологические особенности распространенности артериальной гипертензии и ее осложнений в условиях сельского административного образования Новгородской области

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Великий Новгород 2005

Работа выполнена в институте медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук,

профессор Вебер Виктор Робертович

Научный консультант:

Доктор медицинских наук,

профессор Фишман Борис Борисович

Защита состоится апреля 2005 года в 14 часов на заседании диссертационного Совета К 212. 168. 02 при Новгородском государственном университете имени Ярослава Мудрого по адресу: 173020, Великий Новгород, ул. Державина, д.6

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Лапотников Виктор Александрович

доктор медицинских наук, профессор

Бовдаренко Борис Борисович

Ведущее учреждение:

ГУ Государственный НИЦ профилактической медицины МЗ и СР РФ

г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, кандидат медицинских наук, доцент

М.Н. Копина

46366

A&sptCé

3

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АГ - артериальная гвпертензия

АД - артериальное давление

АО - абдоминальный тип ожирения

ВНС - вегетативная нервная система

ГБ - гипертоническая болезнь

ГК - гипертонический криз

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМТ - индекс массы тела (МТ - масса тела)

МКБ-10 - Международная Классификация Болезней (10-й пересмотр) НФА - низкая физическая активность Об.'- объем бедер

ОИМ, ИМ - острый инфаркт миокарда

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

От. - объем талии

ПД - пульсовое давление

САД - систолическое артериальное давление

С АС - симпатоадреналовая система

СЗ - соматические заболевания

СИ - сердечный индекс

СНС - симпатическая нервная система

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

СЭС - социально-экономический статус

ФН - физическая нагрузка

ФР - факторы риска

ЧД - частота дыханий

ЧСС - частота сердечных сокращений

ACTIVE - Atrial fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events CAPRIE - Clopidogrel versus in Patients at Risk of Ischaemic Events CAST - Cardiac Arrhythmia Suppression Trial

CHARISMA - Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization Management and Avoidance 1ST - International Stroke Trial

aeeÇpk

РОС. национальная

БИГ;ЛМОПкД С.Петер5,рг

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Известно, что АГ является одним из самых распространенных сердечно-сосудистых заболеваний, которым страдают до 42% населения России (Шальнова С. А., 2001). Сердечно - сосудистые заболевания (ССЗ) справедливо называли эпидемией XX века (Оганов Р. Г., 2004). В России отмечен рост заболеваемости населения болезнями системы кровообращения, в связи с чем общество несет значительные потери от инвалидности и смертности от этих болезней. В течение многих лет они являются ведущей причиной смерти населения во многих экономически развитых странах (Чазов Е.И., 2004), так как на их долю приходится половина всех смертей. Особенно быстрый рост смертности наблюдается в России (Оганов Р.Г., 1998, Бригов А.Н., 2001).

Отмеченное приводит к тому, что в формировании современных негативных тенденций в России лидирующее положение занимают сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ). Они основополагающим образом влияют на основные медико-демографические показатели: заболеваемость, смертность, инвалидность, продолжительность и качество жизни (КЖ) населения (Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2000; Чазов Е.И., 2004).

Прогноз больного АГ определяется не только повышенным уровнем АД, но и сопутствующими факторами риска, такими как нарушения липидного обмена, сахарный диабет, ожирение, курение, чрезмерное употребление алкоголя, поваренной соли, стрессы, малоподвижный образ жизни, несбалансированное питание и др. Наличие этих факторов многократно ухудшает прогноз заболевания. Однако, борьба с ними проводится крайне недостаточно, как на уровне врача лечебно-профилактического учреждения, так и в масштабах государства Среди отмеченных факторов риска психосоциальные факторы представляют повышенный интерес. Достигнут существенный прогресс в количественной их оттенке, что позволило выявить как психологические особенности, так и социальное окружение, влияющее на развитие сердечнососудистых заболеваний.

Главная задача, которая в свое время была поставлена перед отечественной кардиологической службой - снизить высокую распространенность ССЗ в обществе, уменьшить обусловленный ею груз инвалидизирующих последствий и преждевременной смертности, все еще далека от своего разрешения. Ситуация в большей мере обострилась в период социально-экономической перестройки общества, сопровождающейся постоянным воздействием стрессовых ситуаций на большие группы населения, усилением антропогенного влияния среды обитания (Гафаров В.В. с со авт., 2000; Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2000). В этих условиях возникают явления, которые ломают традиционно сложившиеся представления о здоровье человека, и требуют перехода к концепциям популя-ционного здоровья (Глазунов И.С., 1989). Современное понимание проблемы аргументирует необходимость изучения АГ в контексте конкретных популяций, подвергающихся определенному риску.

Клиницистам давно известно, что у лиц, длительно страдающих АГ, с гораздо большей частотой (по сравнению с лицами, имеющими нормальные показатели АД) развиваются инфаркт миокарда, мозговой инсульт, изменения сосудов глазного дна и хроническая почечная недостаточность. Эта закономерность хорошо демонстрируется предложенной в 1991 г. 13гаи V. и ВгаитуаМ Е. схемой «сердечно-сосудистого континуума», представляющего из себя цепь связанных между собой событий, начиная от факторов риска (включающих и АГ) и заканчивающихся хронической сердечной недостаточностью. Эта цепь может быть прервана на любом этапе развитием инфаркта миокарда, мозгового инсульта, внезапной смертью (коронарной или аритмической). В связи с ростом АГ среди всех слоев населения наиболее остро в последние годы стала проблема осложнений, среди которых наибольший удельный вес занимают мозговые инсульты и инфаркт миокарда. Ишемический инсульт (ИИ) является второй по частоте причиной смертности населения планеты, а его доля в структуре всех инсультов, по данным А1Ьеге е1 а]. (2001), составляет около 85%. По данным Напкеу ОХ й а1 (1999), на 1 млн. населения Европы за

год случается 2400 ИИ и 500 преходящих нарушений мозгового кровообращения (ГТНМК). Наблюдение в течение 1 года за 2400 больными, перенесшими ИИ, показало, что 20% больных умерло в первые 3 месяца от последствий инсульта, к 12 месяцу наблюдения инвалидами остались 35% больных, а 9% умерло от других сердечно-сосудистых причин. Полное восстановление после ИИ отмечено только у 46% больных. По данным академика Скоромца A.A. (1997), у женщин частота летального исхода от инсульта в 6 раз выше, чем от инфаркта миокарда.

С этих позиций особое значение приобретает эпидемиологический подход к изучению данной патологии, который позволяет оценить масштабы проблемы, составить о ней целостное представление и определиться в иерархии приоритетов действий медицинской науки и практики (Ендриховский В., 1980; Роуз Дж., Блэкберн Г, Гиллум Р.Ф. и др , 1984; Глазунов И.С., 1989; Константинов В.В., 1995).

Цель работы - изучение особенностей распространенности АГ, ее' факторов риска и осложнений среди взрослого населения сельского административного образования по данным выборочного, клинико-эпидемиологического исследования.

Для достижения поставленной цели исследования в диссертации решались следующие задачи:

1. Изучить половозрастные особенности распространенности, структуры и динамики артериальной гипертензии и ее осложнений среди сельского населения Новгородской области.

2. Изучить особенности распространенности и выраженности отдельных факторов риска, поведенческих реакций среди лиц разного пола и возраста, больных АГ.

3. Выявить особенности информированности населения и больных АГ о клинической симптоматике АГ, ее осложнений (мозговой инсульт, острый инфаркт миокарда).

4. Разработать рекомендации по профилактике АГ и ее осложнений.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые представлен сочетан-ный анализ распространенности АГ, больничной летальности среди населения сельского административного образования Новгородской области от АГ и ее осложнений.

Осуществлен одномоментный рандомизированный анализ социального состава и поведенческих реакций у больных АГ, по результатам выборочного исследования, с разработкой современного профиля медико - социального портрета пациентов.

Впервые проведена ранжировка факторов риска по их выраженности действия на АГ в условиях сельского административного образования. Изучены половозрастные особенности развития осложнений АГ в условиях сельского административного образования.

Представлены данные об особенностях информированности населения о первичной симптоматике АГ и ее осложнениях.

Разработана методология математического анализа полученных данных.

Научно - практическая значимость работы определяется результатами исследования, позволяющими выявить клинико-эпидемиологические особенности АГ и ее осложнений среди сельского населения Новгородской области. Оптимизации качества лечения этих больных способствует визуализация медико-социального состава и поведенческих реакций у больных.

Полученные в исследовании результаты легли в основу протокола лечения больных АГ и ее осложнений.

Материалы и выводы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность органов и учреждений здравоохранения Новгородской области, использованы при подготовке методических рекомендаций, утвержденных Комитетом по охране здоровья населения администрации Новгородской области (2004), и информационных документов при составлении комплексных планов профилактики, лечения больных АГ.

Фрагменты работы используются в учебном процессе со студентами института медицинского образования Новгородского Государственного университета имени Ярослава

Мудрого. Основные положения и выводы исследования опубликованы в 14 научных работах.

Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в работу терапевтических отделений Валдайской, Маловшперской ЦРБ, Новгородской областной клинической больницы, Новгородского областного центра профилактической медицины, используются в учебном процессе кафедр внутренних болезней, последипломного образования и поликлинической терапии института медицинского образования НовГУ Изданы методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии» (В.Новгород, 2004. - 67 е.).

Апробация материалов исследований

Результаты исследований и основные положения диссертации были представлены и обсуждены на:

Международной конференции "Анализ смертности населения в Российской Федерации: возможности для улучшения здоровья" (Москва, 1997);

Международной конференции "Региональные проблемы профилактической медицины" (Новгород, 1999);

VII итоговой научной конференции "Актуальные проблемы современной медицины" (В. Новгород, 2000);

VIII итоговой научной конференции "Актуальные проблемы современной медицины" (В. Новгород, 2001);

Второй Всероссийской конференции "Профилактическая кардиология" (Саратов,

2002);

Всероссийской конференции «Профилактика артериальной гипертонии» (В. Новгород, 2002);

Всероссийской конференции «Статистика в медицине и здравоохранении на современном этапе» (В. Новгород, 2002);

Всероссийском совещании «Вопросы профилактики неинфекционных заболеваний» (Вологда, 2003);

Сессии Новгородского научного центра СЗО РАМН (В.Новгород, 2004);

Межкафедральном совещании в ИМО НовГУ (2004).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Особенности половозрастного состава и поведенческих реакций населения обусловливают структуру и уровень артериальной гипертензии и се осложнений среди сельского населения Новгородской области.

2. Среди осложнений АГ в сельской местности наибольшее частоту осложнений составляют инфаркты миокарды (у мужчин) и ишемические инсульты (у женщин).

3. Из факторов риска в сельской местности ведущими в молодом возрасте являются алкоголизация и табакокурение, у лиц среднего и пожилого возраста - избыточная масса тела (у женщин) и абдоминальное ожирение (у мужчин), низкая физическая активность.

4. В основу системы профилактики АГ и ее осложнений в сельской местности должны быть положены мероприятия, направленные на минимизацию действия поведенческих факторов риска.

Публикации: по материалам диссертации опубликовано 14 работ.

Структура и объем работы. Основные положения диссертации изложены на 136 страницах машинописного текста, которая состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 3 таблицами и 49 рисунками. Указатель литературы содержит 324 источника, в том числе 150 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Объектом исследования послужило население Валдайского района Новгородской области в возрасте от 20 лет и старше общей численностью 13643 человека. Популяцион-ную выборку формировали на основе поименных списков избирателей с использованием метода случайных чисел в компьютерном варианте повторным способом с откликом в пределах 70 % с учетом пола.

Таблица 1

Сводная характеристика случайной выборки обследования населения Валдайского

района

Возраст Число отобранных карт Количество респондентов

Мужчины Женщины Мужчины Женщины

20-29 лет 171 173 16 18

30-39 лет 108 133 15 28

40-49 лет 169 176 18 24

50-59 лет 107 117 24 30

60-69 лет 95 176 33 40

70 лет и старше 63 221 31 30

Всего 713 995 137 170

Таким образом, размер 2% выборки при стратифицированном рандомизированном исследовании, базирующемся на случайной выборке, составил 307 респондентов. Соответствие объема выборки численности населения сопоставимо по всем возрастным группам с величиной Rx/y = 0,94.

В процессе обследования проведено одномоментное, двух этапное (кардиоло! иче-ский скрининг и клиническое наблюдение), выборочное, эпидемиологическое исследование (cross-sectional study) для выявления АГ и ее факторов риска (ФР). Программа скрининга включала стандартный эпидемиологический протокол на активное обнаружение АГ и ее ФР (Бритов А.Н., 2000). Распространенность отдельных категорий артериального давления (АД) оценивали согласно современным критериям. К лицам с избыточной массой тела (МТ) относили обследованных с индексом МТ (ИМТ) >25 кг/м2. Об абдоминальном типе ожирения (АО) судили по показателю окружности талии (ОТ) в см: > 102 см для мужчин и > 88 см для женщин пересчитанных на интегральный показатель От/Об. Регулярно курящими (курящими ежедневно) считались лица, выкуривающие хотя бы одну сигарету или папиросу в день на протяжении не менее одного года к моменту обследования или прекратившие регулярное курение менее чем год назад. Употребляющие или злоупотребляющие алкоголь считались лица, ежедневно употребляющие спиртсодержащие напитки в перерасчете на 30 мл чистого этанола.

Объектом продольно-поперечного исследования больничной летальности от осложнений АГ (инфаркты миокарда и мозгового инсульта) послужили истории болезни 238 больных с ОИМ и 436 больных с ОНМК.

В группу контроля были отобраны лица с показателями АД менее чем 140/90 мм рт. ст. на момент обследования. Измерения АД проводилось трехкратно - до, во время и после заполнения анкеты - опросника.

В процессе математического анализа применялись современные методы дескриптивной статистики, дисперсионный одно- и многофакторный анализы, корреляционно-регрессионный анализ и многомерные статистические методы (кластерный и факторный анализы). Для визуализации полученных результатов исследования широко использовался

графико-аналитический метод, представленный скаттерограммами, а также вертикальными дендрограммами. Обработка полученных результатов осуществлялась при помощи компьютерной программы Statistica, 99, версия 5.5 А, серийный номер axxr 107b218402fa

Результаты исследования и их обсуждение

В главе III представлена характеристика распространенности АГ и ее осложнений среди населения Новгородской области и Валдайского района. Представлен анализ больничной летальности от осложнений АГ (инфаркты миокарда и мозговой инсульт) среди больных находившихся на стационарном лечении в Валдайской ЦРБ за последние 6 лет.

Проведенный анализ медико-демографических показателей показал, что среди сельского населения отмечается наличие сверхсмертности с наибольшей поражаемостыо возрастной группы 55-59 лет. Причем данная тенденция характерна как для непосредственно сельского населения, так и жителей районного центра. Известно, что ведущей причиной смертности населения являются заболевания сердечно-сосудистой системы и, прежде всего, ИБС и острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК). Основным же фактором развития этих осложнений служит АГ.

АГ ® острый инфаркт миокарда А цереброваскулярные болезни

Рис.1. Характеристика динамики первичной заболеваемости АГ и ее основных осложнений средн населенна Новгородской области

Динамика заболеваемости АГ среди населения Новгородской области по данным обращаемости имеет различные характеристики в зависимости от того, какой вид заболеваемости учитывается. Так, первичная заболеваемость АГ обладает тенденцией к росту, начиная с 1996 года, причем тип регрессии в 2003 году в 3,5 раза превысил значения сред-немноголетнего ординара (рис. 1). Обращает на себя внимание отрыв уровней распространенности цереброваскулярных заболеваний от уровня распространенности АГ начиная с 2000 года по 2003 год включительно. Только в 2003 году впервые за исследуемый период уровень распространенности АГ превысил уровень заболеваемости ЦВЗ.

населения Новгородской области

При оценке общей заболеваемости АГ отмечается охчетливо выраженная тенденция к экспоненциальному росту с 1998 года (рис. 2), в то время как среди осложнений АГ наиболее выражена тенденция изменения в динамике и уровне заболеваемости населения цереброваскулярными болезнями. Причем характер кривой носит двухтрендовую форму с началом новой волны с 2001 года. Начиная с 2003 года кривые распространенности АГ и ЦВЗ в отличие от заболеваемости по обращаемости сохраняют общие тенденции к росту, что указывает на то, что АГ регистрируется на территории области только в момент регистрации ЦВЗ. В тоже время динамический рост заболеваемости населения острыми инфарктами миокарда отсутствует. Установлено, что цереброваскулярные болезни, как базовый вид осложнения АГ, находится с ней в прямой сильной корреляционной зависимости, равной 0,91. Подобная зависимость между АГ и распространенностью ОИМ отсутствует. Так же имеется значимое различие в структуре первичной и общей заболеваемости болезней системы кровообращения. Так, показатель первичной заболеваемости АГ составил 36,2 %, а общей - 28,7 %.

Цереброваскулярные болезни отмечаются при оценке первичной заболеваемости в 22,4 %, общей в 27,7 %; ОИМ, соответственно, в 6,2 % и 0,45 %. Однако, индекс соотношения ОИМ/ЦВЗ находится в одном статистическом диапазоне.

Среди ЦВЗ обращает на себя внимание показатель высокой частоты внутримозго-вых кровоизлияний (геморрагических инсультов), превышающий общероссийские показатели в 1,5-2 раза. Мы склонны объяснять это низкой информированностью населения о последствиях наличия у них АГ, и как следствие, отсутствием эффективной немедикаментозной и медикаментозной антигипертензивной терапии.

В то же время в структуре больничной летальности первое ранговое место занимает ОИМ (39,3 %), второе - цереброваскулярные болезни (25,1 %) и третье - ХИБС (18,7 %). Поэтому можно предположить, что в основном госпитализируются тяжелые формы ОИМ и геморрагические инсульты.

Результаты динамического наблюдения за первичной и общей заболеваемостью в Валдайском районе показали, что первичная заболеваемость населения по АГ имеет отчетливо выраженный двутрендовый характер, причем новая трендовая волна, начавшаяся в 2000 году, не завершена и обладает тенденцией к росту Динамика общей заболеваемости (распространенное™) носит несколько иной характер, чем при первичной заболеваемости Тип распределения носит экспоненциальный характер, а начиная с 2001 года - степенной Объединение двух тенденций указывает на значительное утяжеление патологии, когда первичная обращаемость носит органический характер и связана не с вьивлением первых признаков заболеваний, а регистрацией в основном осложнений. Отмеченная закономерность аналогична вышеприведенным характеристикам по Новгородской области за исключением времени начала нового подъема заболеваемости цереброваскулярными болезнями. На территории сельского района время начала новой волны зарегистрировано на юд раньше чем в целом по области.

Среди осложнений АГ, определяющих уровень смертности населения, в Валдайском районе основными являются инсульты и инфаркты миокарда.

Рассматривая среднемноголетнюю динамику заболеваемости населения Валдайского района острыми инфарктами миокарда можно отметить наличие ряда половозрастных особенностей (рис.3).

18,0 16,0 -14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0

ЛА

|0,0

30-39 лет 40^9 лет 50-59 лет 60-69 лет 70 и старше

4,7 к

Среднее

I Мужчины

■ Женщины

Рис. 3. Среднемноголетние половозрастные особенности заболеваемости населения Валдайского района инфарктами миокарда

Так, распространенность ОИМ среди мужчин в 2,35 раза превышает аналогичный показатель среди женщин. Наиболее значимые различия отмечены в возрастной группе 40-49 лет, 60-69 лет и 70 лет и старше. В возрастной группе 40-49 лет показатель заболеваемости среди мужчин составил 3,2, в то время как среди женщин отмечалась заболеваемость в единичных случаях. Если в возрастной группе 60-69 лет заболеваемость превышала в 3,35 раза, то в 70 лет и старше она снизилась до 2,16 раза. Таким образом, можно отметить доминирующую поражаемость мужской субпопуляции острыми инфарктами миокарда.

Оценивая динамику распространения инфаркта миокарда среди населения можно отметить идентичность динамики и уровня заболеваемости среди мужчин и женщин, за исключением 2001 года.

В то же время, оценивая уровень заболеваемости инфарктом миокарда среди мужчин и женщин в наиболее уязвимом (работоспособном) возрасте - 45-55 лет, можно отметить подавляющее превышение уровня заболеваемости среди мужчин, причем в 1999 и 2003 гт данный показатель превышал уровень заболеваемости женщин инфарктом миокарда в 5 раз.

Рис. 4. Средиемноголетние половозрастные особенности заболеваемости населения Валдайского района мозговыми инсультами

Оценивая среднемноголетнюю динамику заболеваемости населения Валдайского района инсультами можно также отметить наличие половозрастных особенностей (рис 4). Общий уровень заболеваемосги в среднем среди мужчин превышает аналогичный уровень среди женщин в 2,05 раза и равен 8,2 на 1000 среди мужчин, у женщин - 4,0 на 1000 населения. Наиболее значимые тендерные различия отмечаются в возрастной группе 60-69 лет, когда уровень заболеваемости среди мужчин составляет 16,3 на 1000 населения, среди женщин - 7,5 на 1000 населения (индекс соотношения = 2,15). Данная пропорция соблюдается и в следующей возрастной декаде (индекс соотношения = 2,52, при Р<0.05).Рассматривая динамику и структуру инсультов среди населения Валдайского района можно отметить наличие трендовой волны 2000-2003 гг. с пиком, приходящимся на 2001 год, причем наиболее отчетливо видна превалирующая доля ишемического типа инсульта. Причем динамический ряд, характеризующий уровень заболеваемости у мужчин данной формой практически не отличается 01 грендовых изменений у женщин. Величина корреляционной связи между параметрами вариационного ряда составляет 0,99 при р<0,001.

Рассматривая заболеваемость населения геморрагической формой мозгового инсульта можно отметить значительные различия как между динамикой, так и уровнем заболеваемости в зависимости от тендерных особенностей. У женщин уровень заболеваемо-

спи носит линейный характер. У мужчин уровень заболеваемости в 3 раза превышает аналогичный уровень у женщин.

Оценивая индекс соотношения между ишемической и геморрагической формой инсульта можно отметить, что у мужчин примерно в равной степени развиваются оба типа инсульта. У женщин превалирующей является ишемическая форма инсульта, которая развивается в 7-8,5 раз чаще, чем геморрагическая форма инсульта.

Большой интерес представляют исследования, направленные на оценку влияния перименопаузального периода у женщин на уровень АГ и величину систолического давления, приводящих к таким осложнениям, как инфаркт миокарда и инсульты (Барт Б Я., 1996; Вебер В. Р. с соавт., 2000, 2001, 2002).

Установлено, что доля больных АГ женщин, перенесших инсульт в возрасте 45-53 года, незначительно отличается от показателей, полученных среди мужчин. В то же время частота развития ишемического типа инсульта в этом возрасте заметно превалирует над частотой геморрагического инсульта, по сравнению с показателями, полученными в целом по всем группам.

Рассматривая соотношение различных типов инсультов среди больных АГ, перенесших инсульт в возрасте 45-53 лет, можно отметить, что удельный вес инсультов ишемического типа стабилен на протяжении многих лет, однако с 1999 года отмечается его незначительное снижение. В то же время уровень заболеваемости инсультами геморрагического типа имеет значительные колебания. Средний показатель уровня заболеваемости инсультами среди населения независимо от тендерных различий представляет собой практически прямую и составляет в пределах 8 %.

Таким образом, оценивая динамику и структуру инсультов среди населения района можно отметить следующие особенности:

1) У мужчин, больных АГ, в сравнении с женщинами значительно чаще (в 5-6 раз) развивается геморрагический инсульт.

2) Соотношение частоты ишемического и геморрагического инсультов у мужчин примерно одинаковое (1:1), тогда как у женщин частота развития ишемического инсульта превышает частоту развития геморрагического инсульта в 7-8,5 раз.

3) Преобладание частоты ишемического типа инсульта над геморрагическим заметно возрастает у женщин в периоде перименопаузы.

Анализ больничной летальности от ОИМ за 6 лет позволил установить, чго среди мужчин она регистрировалась начиная с возрастной группы 30-39 лет, среди женщин - с 50-59 лет. Наиболее высокий удельный вес летальности зарегистрирован среди мужчин в возрастной группе 70 лет и старше, среди женщин в возрасте 60-69 лет. Подавляющее большинство случаев ОИМ составляют трансмуральные обширные инфаркты, с преимущественной локализацией в перегородке, передней и верхней боковой стенке (распространенный передний инфаркт).

Удельный вес летальности среди мужчин в 2003 году составил 15,8 %, среди женщин - 0. В 2004 году отмечен стремительный рост показателя, когда летальность среди мужчин выросла до 23,1 %, а среди женщин до 11,8 %.

Рассматривая динамику удельного веса больничной летальности от инсультов по Валдайскому району можно отметить, начиная с 2002 года, резкие гендерные различия, когда показатель летальности среди женщин в 3 раза превысил показатель летальности среди мужчин.

Подобная тенденция сохранилась до настоящего времени, лишь пропорция соотношения в 2004 году уменьшилась до 2,3 раз. В то же время общий показатель в 2,5 раза превысил уровень 2003 года. Среднемноголетний показатель летальности составил среди женщин 22,1 % и 14,6 % среди мужчин (по области 7,4 %).

Наиболее высокий удельный вес больничной летальности приходится на женщин в возрастной группе 50-59 лет (20%) и 60-69 лет (25,3%). В возрастной группе 70 лет и

старше удельный вес летальности несколько выше среди мужчин (Р<0,05)

Приведенные данные указывают о наметившейся тенденции к росту числа осложнений АГ в сельской местности независимо от тендерных различий с преобладанием больничной летальности от инсультов среди женщин и ог инфаркта миокарда - среди мужчин.

Таким образом, среди женщин, больных АГ, ведущей причиной летальности является ишемический инсульт, среди мужчин - острый инфаркт миокарда.

Учитывая значимость выявленных половозрастных особенностей развития осложнений АГ (ОИМ и ОНМК) и летальности от них, весьма актуальной становится необходимость активного выявления больных АГ и проведения профилактических и медикаментозных антигипертензивных мероприятий.

В главе IV представлены результаты выборочного исследования на АГ среди сельского населения и скрининга на информированность населения и больных АГ о первичной симптоматике АГ и ее основных осложнений (инфаркт миокарда и мозговой инсульт).

Результаты исследования среди сельского населения на распространенность АГ показали (рис. 5) что, в целом она выше у мужчин (62,0 %), чем у женщин (52,5 %), и значительно превышает общероссийские показатели (около 42 %) и показатели распространенности АГ в городской местности Северо-Запада - 37,24 % (Вебер В Р, Фишман Б.Б, 2004).

Мужчины _^—Женщины

Ряс. 5. Характеристика уровня распространенности АГ среди населения Валдайского района

Значительные различия выявлены при сравнении распространенности АГ по возрастам. У мужчин в возрасте до 50 лет частота АГ значительно превышает таковую у женщин: в возрастной группе 20-29 лет - в 2,7 раза, 30-39 лет - в 1,7 раза, в 40-49 лет - в 1,6 раза. С 50 лет заболеваемость АГ становится выше у женщин, сравнивается с показателями у мужчин после 60 лет и достигает у лиц обоего пола 90% в возрасте 70 лет и старше.

Обращает на себя внимание резкий рост заболеваемости АГ у женщин по возрастным декадам: в сравнении с возрастным периодом 20-29 лет частота АГ в возрасте 30-39 лет возросла практически в 2 раза, в 40-49 лет - в 3,3 раза, в 50-59 лет - в 5,5 раза, в 70 лет

и (ларше - в 6,8 раз. У мужчин темпы роста заболеваемости АГ были значительно ниже, чем у женщин - двойное увеличение произошло в возрасте 40-49 лет, а следующий рост заболеваемости отмечен только лишь после 70 лет - в 2,5 раза по сравнению с возрастной группой 20-29 лет (тогда как у женщин - в 6,8 раза).

Обращает па себя внимание тот факт, что если у мужчин с 50 до 70 лет происходит определенная стабилизация в распространенности АГ, то у женщин с возраста 45 лет и до 59 происходит ее резкий рост, что, по-видимому, связано с происходящими в этом возрасте изменениями гормональной регуляции, наступлением пре- и постменопаузы.

Таким образом, результаты выборочного исследования показывают наличие высокого уровня распространенное га АГ среди сельского населения Новгородской области. До 50 лет заболеваемость АГ у мужчин значительно превышает таковую у женщин. Однако темпы прироста заболеваемости АГ у женщин с увеличением возраста намного опережают таковые показатели, полученные у мужчин. Особенно эти различия выражены в периоды пре - и постменопаузы у женщин.

При осуществлении скрининга на артериальную гипертензию установлено, что в группе больных АГ 82 % знают о наличие у них повышенного АД, но лишь 51,7 % принимали лечение. Если наиболее высокий показатель повышенного уровня АД приходится на возрастную группу 30-39 лет, то пик приема лекарств - на возрастную группу 50-59 лет. Несколько иная картина наблюдается в женской субпопуляции. Если в пределах 27,9 % у женщин отмечалось наличие повышенного АД, то прием лекарств осуществлялся практически в 2 раза чаще, чем у мужчин и составлял 10,3 % Наиболее высокий удельный вес повышенного АД отмечался в возрастных группах 40-49 и 50-59 лет В то же время пик приема медикаментов приходился на возрастную группу 40-49 лет (33,3 %). Более высокие цифры наличия в среднем повышенного АД отмечены именно в женской субпопуляции (86,3%) и на 18 % больше доля лиц, принимающих медикаменты от повышенного АД. Можно отметить тенденцию к снижению уровня АД с возрастом. Минимальный удельный вес принимающих медикаменты составил 60 % в возрастной группе 70 лет и старше.

Установлено, что в группе сравнения 27 % мужчин в среднем считали, что у них имеется повышенное давление и даже 4,2 % принимали медикаменты с целью его снижения. Причем наиболее высокий удельный вес приходится на три возрастные градации - 50-59 лет (57,1%), 70 лет и старше (40 %) и 30,8 % в возрастной группе 30-39 лет.

Таким образом, представленные данные указывают, что в подавляющем большинстве население сельских административных образований информировано о наличии у них повышенного давления (82% среди мужчин и 86,3% среди женщин). Принимали лекарства 52% мужчин и 69,6% женщин. Полученные результаты почти в 3 раза превышаю! данные, полученные при оценке информированности населения в Великом Новгороде, что связано с доступностью медицинской помощи в районном центре и высоким уровнем заболеваемости населения.

При оценке наличия осложнений АГ выяснялась распространенность клиники ОИМ среди населения и адекватность клинической диагностики данной симптоматики. В процессе исследования обратил на себя внимание высокий удельный вес распространенности ложной симптоматики ОИМ в группе сравнения, особенно в возрасте 40-49 лет и 60-69 лет среди женщин. Тем самым, можно отметить высокий уровень коморбидности клинической симптоматики осложнений АГ и низкой информированности в целом населения об основных клинических симптомах как АГ, так и ее осложнении.

Согласно стандартной анкете-опроснику вопросы были сформулированы следующим образом: "Была ли у Вас когда-либо сильная боль, пронизывающая грудную клетку спереди назад и продолжающаяся полчаса и более? Обращались ли Вы к врачу по поводу этих болей? Что сказал Вам врач? Инфаркт миокарда, или что-то другое".

В процессе исследования выявлено, что гипердиагностика ОИМ в возрастной группе 50-59 лет у мужчин осуществлялась в 14,3 %, в то время как другие диагнозы были выставлены в 7,7 %. Среди лиц, больных АГ, начиная с возраста 50-59 лет и далее, в пределах 30 % респондентов отмечали наличие у них сильных болей, пронизывающих грудную клетку спереди назад и продолжающихся полчаса и более, они же в тех же долях обратились к врачу по поводу этих болей. 28 % больным в возрастной группе 60-69 лет был поставлен диагноз инфаркт миокарда, а в наиболее поражаемой группе 50-59 лет в 17,6 % был выставлен другой диагноз. Противоположная картина была выявлена при оценке ответа респонденток на те же вопросы. Так, сильные боли в области грудной клетки отмечали женщины в возрасте 40-49 лет. К врачу по поводу данных болей обратилось в пределах 43 % больных, причем пик обращаемости приходился на возрастную группу 60-69 лет. ОИМ в данной возрастной группе был поставлен в 7 % случаев В то же время среди женщин больных АГ в возрасте 30-39 лет и 50-59 лет в 33 % случаев отмечалось наличие болей Максимальный удельный вес лиц, обратившихся с подобной симптоматикой, составил от 22 до 23 %. Диагноз ОИМ лишь в 11 % случаев был поставлен в возрастной группе от 60 лет и старше Практически отмеченные цифры указывают на широкую распространенность ошибок первого и второго рода в диагностике ОИМ и наличие выраженной психосоматической симптоматики у женщин, что указывает на высокий уровень ко-морбидности соматотропных заболеваний психогенной этиологии у женщин. В то же время данный тезис отражается в дезориентации общелечебной сети в отношении клинической диагностики ОИМ на селе.

Оценивая выявляемость первичной симптоматики нарушений мозгового кровообращения с учетом половозрастных особенностей можно отметить, что в группе сравнения • наиболее активно ведет себя женская субпопуляция, которая предъявляет жалобы в основном неврастенического характера. В то же самое время на первичную симптоматику нарушения мозгового кровообращения чаще обращают внимание женщины, начиная с возрастной группы 40-49 лет. В целом данная возрастная группа является переломной в части выявления симптоматики данного вида патологии.

Оценивая результаты ответов на вопрос: «Возникала ли у вас какая-нибудь внезапно кратковременная слабость или неловкость при движении в одной руке или ноге одновременно?» респонденты в группе сравнения ответили утвердительно среди мужчин в 28,6 %. В то же время доля положительных ответов в женской субпопуляции составила от 27 до 79 % в зависимости от возрастной группы. Наиболее высокий удельный вес приходится на возрастную группу 60-69 лет (78,6 %) и 40-49 лет (66,7 %).

Среди мужчин, больных АГ, начиная с возраста 30-39 лет, клиническую симптоматику отмечали от 23 до 50 % респондентов, в женской субпопуляции практически все возрастные группы ответили положительно, причем минимальная доля составила 33,3 % (3039 лет) и максимально - 76,9 % (60-69 лет).

На вопрос: «Возникала ли у вас внезапно кратковременная потеря зрения на один глаз?» утвердительно ответило от 12,5 до 40 % респондентов в группе сравнения среди мужчин и от 6,7 до 42,9 % у женщин. Основной пик положительных ответов пришелся на старшие возрастные группы. На аналогичный вопрос среди лиц, больных АГ наиболее высокий удельный вес среди мужчин составил 23,5 % (50-59 лет) и среди женщин 38,5 % (60-69 лет).

Па вопрос: «Возникало ли когда-нибудь у Вас внезапно резкое головокружение или неустойчивость при ходьбе, в связи с чем вы не могли идти, были вынуждены лечь и обратиться за посторонней помощью?» ни один респондент в группе сравнения у мужчин не ответил положительно, в то же время как в женской субпопуляции от 15,8 % (30-39 лет) до 50 % (50-59 лет) ответили утвердительно. На аналогичный вопрос в группе респондентов, больных АГ начиная с возраста 40-49 лет (15,4 %) до 32 % в возрасте 60-69 лет полу-

чен положительный ответ среди мужчин. В женской субпопуляции с 33,3 % (30-39 лет) до 61,5 % (60-69 лет) также получен положительный ответ.

Реакция на подобную симптоматику у респондентов была сформулирована в следующем вопросе: «Приходилось ли Вам вызывать скорую медицинскую помощь в связи с резким ухудшением самочувствия из-за повышенного артериального давления, и врачи сказали, что у вас был гипертонический криз?» в группе сравнения положительный ответ был получен лишь в возрастной группе 50-59 лет и он составил 28,6 %, в то же время положительно в женской субпопуляции ответило от 7 до 44 % респондентов. Наиболее активная реакция в группе больных АГ среди мужчин отмечена в возрасте 40-49 лет и 70 лет и старше. Диапазон положительных ответов среди женщин составил во всех возрастных градациях от 33,3 до 68 %.

Тем самым можно констатировать, что субъективная симптоматика нарушения мозгового кровообращения привела к необоснованному обращению в скорую медицинскую помощь, где в подавляющем большинстве случаев был диагностирован гипертонический криз или преходящее нарушение мозгового кровообращения (ПНМК).

Как правило, при детализации первого вопроса диагноз нарушения мозгового кровообращения в группе сравнения, как среди мужчин, гак и среда женщин, не выставлялся ни разу. В то же время среди мужчин, больных АГ подобный диагноз был выставлен лишь в возрастных группах 50-59 лет и 60-69 лет. Более широкий возрастной диапазон постановки диагноза зафиксирован в женской субпопуляции в пределах 4,0 - 7,7 %. По второму вопросу диагноз ОНМК был выставлен в тех же пропорциях, что и по первому вопросу у мужчин и в более высоком удельном весе в старших возрастных группах среди женщин. По третьему вопросу у мужчин повторяются результаты, у женщин удельный вес постановки диагноза достигает 42,3 % в возрастной группе 60-69 лет.

Среди вопросов, характеризующих резкое ухудшение самочувствия из-за повышенного АД, наиболее часто фигурировали симптомы сильной головной боли и боли в области сердца среди мужчин в группе сравнения, и боли в области сердца от 12 до 50 % в возрасте от 30-39 лет и старше у мужчин, больных АГ. Сильная головная боль отмечалась, начиная с возраста 40-49 лет и старше. В женской субпопуляции ведущим симптомом являлась сильная головная боль, как среди группы сравнения, так и среди больных АГ. Обращает на себя внимание, что подобное состояние отмечалось в течение последнего года во всех возрастных группах у женщин (от 7 до 17 %) в группе сравнения, и от 27 до 62 % среди женщин, больных АГ. Среди женщин, больных АГ отмечено наличие хронизации процесса, когда до 27 -28 % женщин больных АГ отмечают наличие гипертонического криза в течение более двух лет.

Таким образом, приведенные данные вновь характеризуют клиническую симптоматику как функциональные расстройства.

В главе V представлена характеристика социального состава, поведенческих реакций, отдельных факторов риска у больных АГ. Установлены значительные различия социального статуса как среди выявленных больных АГ, так и в группе сравнения. Когорт-ная характеристика изучаемой группы больных имела различные стратифицированные подгруппы в зависимости от возрастного состава, места жительства, отдельных параметров социального статуса и поведенческих реакций деликвентного характера. Так, при оценке уровня образовательного ценза, было показано, что группа женщин, больных АГ, в • основной массе имеет среднее образование (от 65 % в возрасте 20-29 лет до 88% в возрасте 50-59 лет) и от 52 до 41% в возрасте, соответственно, 60-69 лет и 70 лет и старше. Доля лиц с высшим образованием не превышает 20-30%. В мужской популяции уровень среднего образования среди больных АГ несколько выше и достигает 92% в возрастной группе 30-39 лет. В то же время доля лиц, имеющих высшее образование, несколько ниже. В младших возрастных группах она практически равна нулю. В старших возрастных группах - от 10 до 20 % лиц имеет начальное образование.

Согласно полученным данным семейный статус, как у мужчин, так и у женщин носит принципиально различный характер. Так, индекс вдовости у женщин начинает расти в возрастной градации 40-49 лет, увеличиваясь с величины 2 до 32 в возрасте 50-59 лет В 60 - 69 лет индекс вдовости остался на прежнем уровне. В то же время индекс вдовости у мужчин имеет два выраженных тренда в возрасте 50-59 лет и 70 лет и старше. На фоне превалирующего индекса вдовости у женщин число мужчин находящихся в браке находится на уровне 20. Подобное сочетание брачности и вдовости в различных тендерных фуппах указывает на возникшие диспропорции в половозрастном составе среди населения именно в возрасте 50 -59 лет. С данного возраста начинается рост вдовости у женщин. Целесообразно отметить, что в данной возрастной группе наиболее высокий удельный вес лиц, больных АГ. В более раннем периоде характерным было явление роста числа разводов, превалирующее у женщин над числом разводов у мужчин. Также обращает на себя внимание незначительное превышение числа холостых над разведенными в возрастной группе 20 -29 лет.

В группе женщин больных АГ можно отметить более раннее начало процесса ов-довения (с 40-49 лет) и максимальные величины в пределах 50-64 % в возрасте 50-59 лет и старше. Подобное явление связано с явлением сверхсмертности среди мужчин, приводящее к раннему овдовению у женщин. В то же самое время темпы нарастания вдовости у мужчин, больных АГ, не имеют столь выраженных тенденций и достигают максимума только в возрасте 70 лет и старше. Причем число овдовевших лиц не превышает 32 %, что приводит к резкой диспропорции в половозрастном составе населения за счет превалирования числа женщин в возрасте 70 лет и старше.

Таким образом, оценивая социальный статус больных артериальной гипертензией ■ можно отметить значительные тендерные различия и изменения социального статуса под влиянием распространенности АГ в различных возрастных группах.

Характеризуя поведенческие реакции среди респондентов можно отметить, что по отношению к табакокурению имеются значительные различия. В возрасте 20 -29 лет число курящих женщин превышает число мужчин аналогичного возраста.

Проведенный анализ результатов анкетирования лиц, больных АГ, и группы сравнения показал, что по отношению к табакокурению имеются значительные половозрастные различия. Так, наибольший удельный вес лиц злоупотребляющих табакокурением приходится на возрастную группу 20-29 лет и у женщин и у мужчин. Наименьший удельный вес лиц злоупотребляющих табакокурением приходится на возрастную группу 40-49 лет. В возрастной группе 50-59 лет численность мужчин злоупотребляющих табакокурением почти в 3 раза превышает аналогичный показатель среди женщин. В дальнейших возрастных группах наблюдается снижение числа лиц злоупотребляющих табакокурением. Таким образом, наиболее уязвимая возрастная группа связанная с злоупотреблением табакокурением приходится на возрастную градацию 50-59 лет, где регистрируется наиболее высокий удельный вес смертельных исходов среди группы больных АГ.

Результаты анкетирования больных АГ по отношению к табакокурению показали, что независимо от возрастной группы 8 % женщин курят или 12 % курили в прошлом. В мужской популяции в настоящее время курят 38 % и 56 % курили ранее. Обращает на себя внимание то, что наиболее высокий удельный вес больных А1 бросили курить самостоятельно, особенно среди мужчин (14 %), и только 4,5 % бросило курить в связи с заболеванием. По совету медицинских работников бросило курить не более 2 % мужчин и ни одного человека среди женщин. Незначительный удельный вес тех (как среди мужчин, так и среди женщин), кто бросил курить по совету близких людей.

Таким образом, представленные данные указывают, что от 35 до 56 % мужской популяции курят или курили в прошлом. И факт заболевания АГ не явился причиной для прекращения действия фактора. На минимизацию действия фактора курения в меньшей степени оказывают влияние медицинские работники и близкое окружение больного.

В результате анкетирования среди респондентов доля лиц употребляющих алкоголь равномерно распределилась по всем возрастным группам среди мужчин и составила от 13 до 20,4 %. Число лиц злоупотребляющих алкоголем имеет наиболее высокие величины в возрасте 20 - 29 лет (29,4 %) и, начиная с возраста 40 - 49 лет, находится в пределах от 11,8 до 17,6%. Следовательно, подвержена алкоголизации молодая часть населения. Среди женщин пик алкоголизации приходится на возрастную группу 30 - 39 лет и составляет 30,7 %. В возрастной группе 20 - 29 лет доля лиц употребляющих алкоголь составляет 21,3 % (у мужчин в той же возрастной группе показатель равен 16,7 %). Второй по значимости тренд в употреблении алкоголя наблюдается в возрасте 50-59 лет (17,3 %). Особенно важным является факт наложения второго пика алкоголизации у женщин с постме-нопаузальным периодом и максимальным значением коэффициента вдовости.

Оценивая отношение к употреблению и злоупотреблению алкоголем можно отметить, что в возрастной группе 20-29 лет 16,7 % мужчин и 21,3 % женщин употребляет алкоголь еженедельно, 29,4 % мужчин злоупотребляет алкоголем. Численность мужчин употребляющих алкоголь достигает своего максимума (20,4 %) в возрастной группе 50-59 лет (против 17,3 % среди женщин). Суммирование доля лиц, употребляющих и злоупотребляющих алкоголем, среди населения сельских районов составила 31 % среди мужчин и от 12 до 30 % среди женщин, причем наибольшая доля лиц употребляющих алкоголь среди женской популяции приходится на возрастную группу 30-39 лет.

Результаты анкетирования больных по отношению к употреблению алкоголя показали, что среди больных АГ в пределах 60-70 % женщин и мужчин употребляют пиво, водку или другие алкогольные напитки. В прошлом употребляли алкогольные напитки 30% женщин и 45 % мужчин. Только 18 % мужчин и женщин прекратили употреблять алкоголь в связи с заболеванием и не более 7 % самостоятельно. В то же время по совету близких людей ни один больной АГ не отказался от употребления алкоголя и не более 0,5 % мужчин бросили употреблять алкоголь по совету медицинских работников. Среди мужской популяции 1 или 2 раза в неделю употребляют алкоголь в пределах 25 % и 1 или 2 раза в месяц - 21-23 %. В то же самое время среди женской популяции реже, чем 1 раз в месяц употребляют алкоголь в пределах 35 %.

Таким образом, значимость фактора употребления и злоупотребления алкоголем выражена как в мужской, так и в женской субпопуляции больных АГ. Близкие люди, медицинские работники в информационной компании по предотвращению фактора риска участия не принимают, или результаты их действий абсолютно неэффективны.

Пик физической активности у женщин приходится на возрастную группу 60 - 69 лет, у мужчин - 40-49 лет. Подобная активность связана не с соблюдением здорового образа жизни (занятия спортом или физической культурой), а с вынужденной работой на приусадебных участках. Данный вид работ связан со значительным напряжением, приводящим к анаэробному циклу окисления, способствующему анемизации головного мозга и мышцы сердца. Тем самым подобная диспропорция физической активности способствует развитию гипертонических кризов у больных.

Величина интерквартильного размаха индекса массы тела (ИМТ) наиболее выражена у женщин в возрастных группах 30 - 39 - 50 - 59 лет. В возрасте 60 - 69 лет и старше индекс массы тела выравнивается и становится аналогичным как у мужчин. У мужчин отмечается абдоминальный тип ожирения в тех же возрастных градациях, что и у женщин. .Подобный тип ожирения у мужчин является фактором риска развития АГ и ее осложнений (Вебер В. Р., Бритов А. П., 2001).

Таким образом, среди классических факторов риска и поведенческих реакций, влияющих на частоту заболевания артериальной гипертензией, наиболее значимы факторы злоупотребления алкоголем, табакокурение и наличие адинамии в старших возрастных группах.

Выводы

1. Результаты исследования среди сельского населения на распространенность АГ показали что, в целом она выше у мужчин (62,0 %), чем у женщин (52,5 %), и значительно превышает общероссийские показатели (около 40 %) и показатели распространенности АГ в городской местности Северо-Запада (37,24 %).

2. Среди осложнений АГ, определяющих уровень смертности населения, в сельской местности основными являются мозговые инсульты и инфаркты миокарда В то же время в структуре больничной летальности первое ранговое место занимает ОЙМ (39,3 %), второе - цереброваскулярные болезни (25,1 %) и третье - ХИБС (18,7 %). Общий уровень заболеваемости инсультами в среднем среди мужчин превышает аналогичный уровень среди женщин в 2,05 раза и равен 8,2 на 1 ООО среди мужчин, у женщин - 4,0 на 1000 населения. Наиболее значимые гендерные различия отмечаются в возрастной группе 60-69 лет, когда уровень заболеваемости среди мужчин составляет 16,3 на 1000 населения, среди женщин - 7,5 на 1000 населения (индекс соотношения = 2,15).

3 Распространенность ОИМ среди мужчин в 2,35 раза превышает аналогичный показатель среди женщин. Наиболее значимые различия отмечены в возрастной группе 40-49 лет, 60-69 лет и 70 лет и старше Можно отметить доминирующую поражаемость мужской субпопуляции острыми инфарктами миокарда.

4. Динамика и структура инсультов среди населения района имеет следующие особенности:

♦ У мужчин, в сравнении с женщинами значительно чаще (в 5-6 раз) развивается геморрагический инсульт.

♦ Соотношение частоты ишемического и геморрагического инсультов у мужчин примерно одинаковое (1:1), тогда как у женщин частота развития ишемического инсульта превышает частоту развития геморрагического инсульта в 7-8,5 раз.

♦ Преобладание частоты ишемического типа инсульта над геморрагическим заметно возрастает у женщин в периоде перименопаузы.

5. Имеется тенденция к росту числа осложнений АГ в сельской местности независимо от гепдерных различий с преобладанием больничной летальности от инсультов среди женщии и от инфаркта миокарда - среди мужчин.

6. Среди сельского населения отмечается выраженность факторов риска связанных со злоупотреблением алкоголя и табакокурением, адинамией, избыточной массой (ела у женщин и абдоминальным типом ожирения у мужчин.

7. Уровень информированности населения об основной симптоматике АГ и ее осложнениях достаточно высок, однако действия населения по реализации знаний крайне низки и неадекватны, что приводит к поздним обращениям в общелечебную сеть и развитию осложнений.

8. Учитывая значимость выявленных половозрастных особенностей развития осложнений АГ (ОИМ и ОНМК) и летальности от них, весьма актуальной становится необходимость активного выявления больных АГ и проведения профилактических и медикаментозных антигипертензивных мероприятий.

Практические рекомендации

1. Профилактические мероприятия необходимо осуществлять дифференцированно, с учетом значимости отдельных факторов риска развития АГ у лиц разного возраста и пола.

2. Необходимо осуществлять активное выявление больных АГ, информировать их в "школе гипертоников" об основных проявлениях осложнений, проводить эффективную антигипертензивную терапию.

3. Для снижения и профилактики уровня осложнений АГ требуется полностью пересмотреть механизм передачи информационных материалов для населения по АГ и ее

осложнениям, для чего необходимо проведение специальных качественных и количественных социологических исследований.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ксчулаев И.К. Особенности формирования случайной выборки в современных условиях. / Б.Б. Фишман, В.Ю. Ладягин, E.H. Козлова, Е.П. Никулина // Актуальные вопросы общественного здоровья и здравоохранения: Сб. научных работ. - Великий Новгород,

2003.-С. 106-110.

2. Кечулаев И.К. Депрессия - как ведущий фактор риска среди стрессобусловленных заболеваний (метаанализ). / Б Б Фиптман, ОII. Максимова, В.Ю. Ладягин, Н.В Смирнова, Е П. Никулина, E.H. Козлова, Л.А. Фоменко // Актуальные проблемы современной медицины. Сб. научных трудов Новгородского университета. - Великий Новгород,

2004. Вып. 6.-С. 15-19.

3. Кечулаев И.К. Нейрокинуренины - как маркер тревоги и депрессии (метаанализ) / Б.Б. Фишман, Е.П. Никулина, Л.А. Фоменко, E.H. Козлова, Н.В. Смирнова, В.Ю. Ладягин // Актуальные проблемы современной медицины Сб. научных трудов Новгородского университета. - Великий Новгород, 2004. Вып. 6. - С. 13-14.

4. Кечулаев И.К. К оценке зависимости уровня тревожности и депрессии от величин артериального давления. / Б.Б. Фишман, В.Ю. Ладягин, Е.Н Козлова, Е.П. Никулина, Н.В. Смирнова // Актуальные проблемы современной медицины. Сб. научных трудов Новгородского университета. - Великий Новгород, 2004. Вып. 6. - С. 10-13.

5. Кечулаев И.К. Оценка эффективности антигипертензивной терапии в условиях холо-дового стресса. / В.Р. Вебер, М.П. Рубанова, О.А Яковлева, М.А. Иванова // Сб. науч. тр. Новгородского науч. Центра Северо-Западного отделения РАМН. М.: Медицина, 2003.-Т. 2.-С. 206.

6. Кечулаев И.К. Тревожность, депрессия и стрессы, как фактор риска при сердечнососудистых заболеваниях / Б Б. Фишман, Н.В. Смирнова, В.Ю. Ладягин, К.В. Вебер // Состояние здоровья населения и методология его изучения / Сборник научных трудов Новгородского научного центра Северо-Западного отделения РАМН. Том 3. М.: Медицина, 2004. С. 189-197

7. Кечулаев И.К. Депрессия - как ведущий фактор риска среди стрессобусловленных заболеваний. / Л.А. Фоменко, В.Ю. Ладягин, Н.В. Смирнова // Сборник научных трудов Новгородского научного центра Северо-Западного отделения PAMI1. Том 3. М.: Медицина, 2004. С. 201-206.

8. Кечулаев И.К. Характеристика медико-социального статуса больных в современных условиях. / Е.П. Леонтьева, В.Ю. Ладягин // Сборник научных трудов Новгородскою научного центра Северо-Западного отделения РАМН. Том 3. М.: Медицина, 2004. С. 68-71.

9. Кечулаев И.К. Уровень жизни населения. Основные категории, характеристики и методы оценки в современных условиях. / Б.Б. Фишман, В.Ю. Ладягин, E.H. Левина // Сборник научных трудов Новгородского научного центра Северо-Западного отделения РАМН. Том 3. М.: Медицина, 2004. С. 172-175.

10. Кечулаев И.К. Состояние здоровья населения и особенности формирования хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) на современном этапе. / Б.Б. Фишман, В.Ю. Ладягин, Н.В. Смирнова, К.В. Вебер Сборник научных трудов Новгородского научного центра Северо-Западного отделения РАМН. М.: Том 3. Медицина, 2004 С. 175-182.

11. Кечулаев И.К. Характеристика социального состава кардиологических больных / К.В. Вебер // Проблемы клинической и профилактической медицины Сб научных трудов Новгородского университета, посвященный десятилетию клинических кафедр. - Великий Новгород, 2004. С. 240 - 248.

12 Кечулаев И.К. Характеристика поведенческих реакций, основных факторов риска АГ у кардиологических больных. / К.В. Вебер // Проблемы клинической и профилактической медицины. Сб. научных трудов Новгородского университета, посвященный десятилетию клинических кафедр. - Великий Новгород, 2004. С. 240 - 248.

13. Кечулаев И.К. Результаты оценки распространенности САД, ДАД, информированности о АГ и ее осложнениях среди населения по материалам выборочного исследования. / В.Ю. Ладягин // Проблемы клинической и профилактической медицины. Сб. научных трудов Новгородского университета, посвященный десятилетию клинических кафедр. - Великий Новгород, 2004. С. 249 - 257.

14. Кечулаев И.К. Артериальная гипертензия, профилактика и лечение / Методические рекомендации / (соавторы E.H. Левина, О.Н. Максимова, К.В. Вебер, В.Ю. Ладягин, Л .А. Фоменко). Великий Новгород, 2004. - 67 с.

Кечулаев Исрапил Курбанович. Клинико-эпидемиологические особенности распространенности артериальной гипертензии и ее осложнений в условиях сельского административного образования новгородской области // Автореф. дисс. канд. мед. наук по специальности 14.00.05 - внутренние болезни. - Великий Новгород, 2005. - 22 с.

Изд. лиц. ЛР № 020815 от 21.09.98. Подписано в печать 16.03.2005. Бумага офсетная. Формат 60x84 1/16. Гарнитура Times New Roman. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,5. Тираж 100 экз Заказ № 31. Издательско-полиграфический центр Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого. 173003, Великий Новгород, ул. Б. Санкг-Петербургская, 41. Отпечатано в ИПЦ НовГУ. 173003, Великий Новгород, ул. Б. Санкт-Петербургская, 41.

РНБ Русский фонд

2005-4 46366

22 MAP 2005 \ I H V \

Í208

Известно, что АГ является одним из самых распространенных сердечнососудистых заболеваний, которым страдшот до 42% населения России (Шальнова С. А., 2001). Сердечно - сосудистые заболевания (ССЗ) справедливо называли эпидемией XX века (Оганов Р. Г., 2004). В России отмечен рост заболеваемости населения болезнями системы кровообращения, в связи с чем общество несет значительные потери от инвалидности и смертности от этих болезней. В течение многих лет они являются ведущей причиной смерти населения во многих экономически развитых странах (Чазов Е.И., 2004), на их долю приходится половина всех смертей. Особенно быстрый рост смертности наблюдается в России (Оганов Р.Г., 1998, Бригов А.Н., 2001).

Отмеченное приводит к тому, что в формировании современных негативных тенденций в России лидирующее положение занимают сердечнососудистые заболевания (ССЗ). Они основополагающим образом влияют на основные медико-демографические показатели: заболеваемость, смертность, инвалидность, продолжительность и качество жизни (КЖ) населения (Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2000; Чазов Е.И., 2004).

Прогноз больного АГ определяется не только повышенным уровнем АД, но и сопутствующими факторами риска, такими как нарушения липидного обмена, сахарный диабет, ожирение, курение, чрезмерное употребление алкоголя, поваренной соли, стрессы, малоподвижный образ жизни, несбалансированное питание и др. Наличие этих факторов многократно ухудшает прогноз заболевания. Однако, борьба с ними проводится крайне недостаточно, как на уровне врача лечебно-профилактического учреждения, так и в масштабах государства. Среди отмеченных факторов риска психосоциальные факторы представляют повышенный интерес. Достигнут существенный прогресс в количественной их оценке, что позволило выявить как психологические особенности, так и социальное окружение, влияющее на развитие сердечно-сосудистых заболеваний.

Главная задача, которая в свое время была поставлена перед отечественной кардиологической службой - снизить высокую распространенность ССЗ в обществе, уменьшить обусловленный ею груз инвалидизирующих последствий и преждевременной смертности, все еще далека от своего разрешения. Ситуация в большей мере обострилась в период социально-экономической перестройки общества, сопровождающейся постоянным воздействием стрессовых ситуаций на большие группы населения, усилением антропогенного влияния среды обитания (Гафаров В.В. с соавт., 2000; Ога-нов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2000). В этих условиях возникают явления, которые ломают традиционно сложившиеся представления о здоровье человека, и требуют перехода к концепциям популяционного здоровья (Глазунов И.С., 1989). Современное понимание проблемы аргументирует необходимость изучения АГ в контексте конкретных популяций, подвергающихся определенному риску.

Клиницистам давно известно, что у лиц, длительно страдающих АГ, с гораздо большей частотой (по сравнению с лицами, имеющими нормальные показатели АД) развиваются инфаркт миокарда, мозговой инсульт, изменения сосудов глазного дна и хроническая почечная недостаточность. Эта закономерность хорошо демонстрируется предложенной в 1991 г. Dzau V. и Braunwald Е. схемой «сердечно-сосудистого континуума», представляющего из себя цепь связанных между собой событий, начиная от факторов риска (включающих и АГ) и заканчивающихся хронической сердечной недостаточностью. Эта цепь может быть прервана на любом этапе развитием инфаркта миокарда, мозгового инсульта, внезапной смертью (коронарной или аритмической). В связи с ростом АГ среди всех слоев населения наиболее остро в последние годы стала проблема осложнений, среди которых наибольший удельный вес занимают мозговые инсульты и инфаркт миокарда. Ишемиче-ский инсульт (ИИ) является второй по частоте причиной смертности населения планеты, а его доля в структуре всех инсультов, по данным Albers G.W. et al. (2001), составляет около 85%. По данным Hankey G.J. et al. (1999), на 1 млн. населения Европы за год случается 2400 ИИ и 500 преходящих нарушений мозгового кровообращения (ПНМК). Наблюдение в течение 1 года за 2400 больными, перенесшими ИИ, показало, что 20% больных умерло в первые 3 месяца от последствий инсульта, к 12 месяцу наблюдения инвалидами остались 35% больных, а 9% умерло от других сердечно-сосудистых причин. Полное восстановление после ИИ отмечено только у 46% больных. По данным академика Скоромца А.А. (1997), у женщин частота летального исхода от инсульта в 6 раз выше, чем от инфаркта миокарда.

С этих позиций особое значение приобретает эпидемиологический подход к изучению данной патологии, который позволяет оценить масштабы проблемы, составить о ней целостное представление и определиться в иерархии приоритетов действий медицинской науки и практики (Ендриховский В., 1980; Роуз Дж., Блэкберн Г., Гиллум Р.Ф. и др., 1984; Глазунов И.С., 1989; Константинов В.В., 1995).

Цель работы - изучение особенностей распространенности АГ, ее факторов риска и осложнений среди взрослого населения сельского административного образования по данным выборочного, клинико-эпидемиологического исследования.

Для достижения поставленной цели исследования в диссертации решались следующие задачи:

1. Изучить половозрастные особенности распространенности, структуры и динамики артериальной гипертензии и ее осложнений среди сельского населения Новгородской области.

2. Изучить особенности распространенности и выраженности отдельных факторов риска, поведенческих реакций среди лиц разного пола и возраста, больных АГ.

3. Выявить особенности информированности населения и больных АГ о клинической симптоматике АГ, ее осложнений (мозговой инсульт, острый инфаркт миокарда).

4. Разработать рекомендации по профилактике АГ и ее осложнений.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые представлен сочетанный анализ распространенности АГ, больничной летальности среди населения сельского административного образования Новгородской области от АГ и ее осложнений.

Осуществлен одномоментный рандомизированный анализ социального состава и поведенческих реакций у больных АГ, по результатам выборочного исследования, с разработкой современного профиля медико - социального портрета пациентов.

Впервые проведена ранжировка факторов риска по их выраженности действия на АГ в условиях сельского административного образования. Изучены половозрастные особенности развития осложнений АГ в условиях сельского административного образования.

Представлены данные об особенностях информированности населения о первичной симптоматике АГ и ее осложнениях.

Разработана методология математического анализа полученных данных.

Научно - практическая значимость работы определяется результатами исследования, позволяющими выявить клинико-эпидемиологические особенности АГ и ее осложнений среди сельского населения Новгородской области. Оптимизации качества лечения этих больных способствует визуализация медико-социального состава и поведенческих реакций у больных.

Полученные в исследовании результаты легли в основу протокола лечения больных АГ и ее осложнений.

Материалы и выводы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность органов и учреждений здравоохранения Новгородской области, использованы при подготовке методических рекомендаций, утвержденных Комитетом по охране здоровья населения администрации Новгородской области (2004), и информационных документов при составлении комплексных планов профилактики, лечения больных АГ.

Фрагменты работы используются в учебном процессе со студентами института медицинского образования Новгородского Государственного университета имени Ярослава Мудрого. Основные положения и выводы исследования опубликованы в 14 научных работах.

Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в работу терапевтических отделений Валдайской, Маловишерской ЦРБ, Новгородской областной клинической больницы, Новгородского областного центра профилактической медицины, используются в учебном процессе кафедр внутренних болезней, последипломного образования и поликлинической терапии института медицинского образования НовГУ. Изданы методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии» (В.Новгород, 2004. - 67 е.).

Апробация материалов исследований

Результаты исследований и основные положения диссертации были представлены и обсуждены на:

Международной конференции "Анализ смертности населения в Российской Федерации: возможности для улучшения здоровья" (Москва, 1997);

Международной конференции "Региональные проблемы профилактической медицины" (Новгород, 1999);

VII итоговой научной конференции "Актуальные проблемы современной медицины" (В. Новгород, 2000);

VIII итоговой научной конференции "Актуальные проблемы современной медицины" (В. Новгород, 2001);

Второй Всероссийской конференции "Профилактическая кардиология" (Саратов, 2002);

Всероссийской конференции «Профилактика артериальной гипертонии» (В. Новгород, 2002);

Всероссийской конференции «Статистика в медицине и здравоохранении на современном этапе» (В. Новгород, 2002);

Всероссийском совещании «Вопросы профилактики неинфекционных заболеваний» (Вологда, 2003);

Сессии Новгородского научного центра СЗО РАМН (В.Новгород, 2004);

Межкафедральном совещании в ИМО НовГУ (2004).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Особенности половозрастного состава и поведенческих реакций населения обусловливают структуру и уровень артериальной гипертензии и ее осложнений среди сельского населения Новгородской области.

2. Среди осложнений АГ в сельской местности наибольшее частоту осложнений составляют инфаркты миокарды (у мужчин) и ишемические инсульты (у женщин).

3. Из факторов риска в сельской местности ведущими в молодом возрасте являются алкоголизация и табакокурение, у лиц среднего и пожилого возраста - избыточная масса тела (у женщин) и абдоминальное ожирение (у мужчин), низкая физическая активность.

4. В основу системы профилактики АГ и ее осложнений в сельской местности должны быть положены мероприятия, направленные на минимизацию действия поведенческих факторов риска.

Структура и объем работы. Основные положения диссертации изложены на 136 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 3 таблицами и 49 рисунками. Указатель литературы содержит 324 источника, в том числе 150 иностранных авторов.

1. Результаты исследования среди сельского населения на распространенность АГ показали что, в целом она выше у мужчин (62,0 %), чем у женщин (52,5 %), и значительно превышает общероссийские показатели (около 40 %) и показатели распространенности АГ в городской местности Северо-Запада (37,24 %).

2. Среди осложнений АГ, определяющих уровень смертности населения, в сельской местности основными являются мозговые инсульты и инфаркты миокарда. В то же время в структуре больничной летальности первое ранговое место занимает ОИМ (39,3 %), второе - цереброваскулярные болезни (25,1 %) и третье - ХИБС (18,7 %). Общий уровень заболеваемости инсультами в среднем среди мужчин превышает аналогичный уровень среди женщин в 2,05 раза и равен 8,2 на 1000 среди мужчин, у женщин - 4,0 на 1000 населения. Наиболее значимые тендерные различия отмечаются в возрастной группе 60-69 лет, когда уровень заболеваемости среди мужчин составляет 16,3 на 1000 населения, среди женщин - 7,5 на 1000 населения (индекс соотношения = 2,15).

3. Распространенность ОИМ среди мужчин в 2,35 раза превышает аналогичный показатель среди женщин. Наиболее значимые различия отмечены в возрастной группе 40-49 лет, 60-69 лет и 70 лет и старше. Таким образом, можно отметить доминирующую поражаемость мужской субпопуляции острыми инфарктами миокарда.

4. Динамика и структура инсультов среди населения района имеет следующие особенности: v

У мужчин, в сравнении с женщинами значительно чаще (в 5-6 раз) развивается геморрагический инсульт.

Соотношение частоты ишемического и геморрагического инсультов у мужчин примерно одинаковое (1:1), тогда как у женщин частота развития ишемического инсульта превышает частоту развития геморрагического инсульта в 7-8,5 раз. Преобладание частоты ишемического типа инсульта над геморрагическим заметно возрастает у женщин в периоде перименопаузы.

5. Имеется тенденция к росту числа осложнений АГ в сельской местности независимо от тендерных различий с преобладанием больничной летальности от инсультов среди женщин и от инфаркта миокарда - среди мужчин.

6. Среди сельского населения отмечается выраженность факторов риска связанных со злоупотреблением алкоголя и табакокурением, адинамией, избыточной массой тела у женщин и абдоминальным типом ожирения у мужчин.

7. Уровень информированности населения об основной симптоматике АГ и ее осложнениях достаточно высок, однако действия населения по реализации знаний крайне низки и неадекватны, что приводит к поздним обращениям в общелечебную сеть и развитию осложнений. Учитывая значимость выявленных половозрастных особенностей развития осложнений АГ (ОИМ и ОНМК) и летальности от них, весьма актуальной становится необходимость активного выявления больных АГ и проведения профилактических и медикаментозных антигипертензивных мероприятий.

Практические рекомендации

1. Профилактические мероприятия необходимо осуществлять дифференцировано, с учетом значимости отдельных факторов риска развития АГ у лиц разного возраста и пола.

2. Необходимо осуществлять активное выявление больных АГ, информировать их в школе гипертоников об основных проявлениях осложнений, проводить эффективную антигипертензивную терапию.

Для снижения и профилактики уровня осложнений АГ требуется полностью пересмотреть механизм передачи информационных материалов для населения по АГ и ее осложнениям, для чего необходимо проведение специальных качественных и количественных социологических исследований.