Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Клинико-эпидемиологические особенности Лайм-боррелиоза в Иркутской обл. и оценка эффективности его лабораторной диагностики

На правах рукописи

ТАРБББВ Анатолий Кириллович

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЛАЙМ-БОРРЕЛИОЗА В ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЕГО ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ

14.00.30 - эпидемиология 14.00.10 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск — 2004

Работа выполнена на кафедре инфекционных болезней Иркутского государственного медицинского университета Министерства здравоохранения РФ

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

кандидат медицинских наук доцент

Савилов Евгений Дмитриевич Малов Игорь Владимирович

Муляр Николай Феодосиевич Владимиров Николай Иванович

Ведущая организация: Омский научно-исследовательский институт природноочаговых инфекций Министерства здравоохранения РФ

Защита диссертации состоится «_»_ 2004 г. в_часов

на заседании диссертационного Совета Д 001.038.01 при Научном центре медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН, по адресу: 664000, г. Иркутск, ул. Карла Маркса, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института эпидемиологии и микробиологии ГУ НЦ МЭ ВСНЦ СО РАМН

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук,

старший научный сотрудник Коган В.М.

2005-4

13325

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Лайм-боррелиоз (ЛБ) является относительно новым природно-оча-говым трансмиссивным заболеванием спирохетозной этиологии. Актуальность его изучения обусловлена повсеместной распространенностью, высокой заболеваемостью, полиморфизмом клинических проявлений, высокой частотой формирования хронического течения с последующей инвалидизацией (КоренбергЭ.И., 2002; Бондаренко А.Л. с соавт., 2003).

Эпидемиологические исследования, проведенные за последнее десятилетие (Горин О.З. с соавт., 1994, 1995; Черногор Л.И. с соавт., 1999; Zlobin V.I. et al., 1996), установили существование на территории Восточной Сибири ряда активных природных очагов инфекции. Уровень заболеваемости ЛБ в Иркутской области за последние годы колеблется от 7 до 10 случаев на 100000 населения и приближается к региональным показателям по клещевому энцефалиту.

Общепризнано, что как полиморфизм клинических проявлений, так и формирование хронического течения боррелиозной инфекции, связаны с количеством и биологическими свойствами возбудителя, уровнем резистентности и реактивности макроорганизма (Воробьева Н.М. с соавт., 2002; КоренбергЭ.И., 2002; ЛобзинЮ.В. с соавт., 2002). Имеются многочисленные публикации, свидетельствующие о различиях клинических проявлений ЛБ в разных географических зонах (Деконенко Е.П. с соавт., 1991; Ананьева Л.П. с соавт., 1995; Утенко-ваЕ.О. с соавт., 2004; Williams C.L. et al., 1986; Wilske В. et al., 1996; Rahn D.W., Craft J., 1990; BianchiC., RoveftaG., 1994; LesnyakO., 1995). На территории России значительных колебаний в структуре клинических манифестаций до настоящего времени не выявлено. При этом следует подчеркнуть, что достоверное выявление подобных различий возможно лишь на основе клинико-эпидемиологических исследований.

Известно, что в острый период лишь у половины больных (40—60 %) удается обнаружить специфические антитела в диагностических титрах (Ананьева Л.П., 1993; ЛеснякО.М., 1999; КурдинаМ.И. с соавт., 2003; OlssonL, 1994; Hansen К., 1994; Lakos А,1995). Соответственно, у второй половины больных диагноз может быть заподозрен только клинически. Это диктует необходимость поиска, наряду с мигрирующей эритемой, других диагностически значимых, специфичных клинических симптомов.

Основным клиническим маркером ЛБ в остром периоде является мигрирующая эритема (МЭ), появляющаяся после укуса клеща у 60—80 % больных. Отсутствие данного патогномоничного симптома делает невозможным своевременное выявление заболевания без применения средств

лабораторной диагностики. Однако до настоящего времени нет единой оценки в определении наиболее специфичных, чувствительных, эффективных методов лабораторной диагностики ЛБ в различные периоды заболевания, затруднена клиническая интерпретация их результатов.

Кроме этого, клинико-иммунологические сопоставления дают основание считать, что в природных очагах Восточной Сибири циркулируют несколько геновидов боррелий, отличных по генетическим, антигенным и патогенным свойствам от Borrelia burgdorferi sensu stricto, что ставит под сомнение возможность широкого использования в диагностике импортных тест-систем, основанных на видоспецифических антигенах.

Таким образом, несмотря на интенсивное изучение Лайм-борре-лиоза, многие региональные особенности его распространения, эпидемиологии, клинического течения и диагностики остаются до сих пор не изученными в полной мере.

Цель исследования

Оценить клинико-эпидемиологические особенности Лайм-боррелиоза в Иркутской области и диагностическую эффективность современных методов лабораторной диагностики для улучшения ранней диагностики, своевременного начала лечения и уменьшения риска хронизации данного заболевания.

Задачи исследования

1. Изучить распространенность Л Б в Иркутской области в сравнении с другими Российскими регионами.

2. Оценить состояние популяционного иммунитета к ЛБ у жителей Иркутской области.

3. Определить особенности клинического течения ЛБ в Иркутской области в сравнении с другими регионами России.

4. Выявить различия клинических проявлений эритематозной и безэритематозной формы ЛБ.

5. Оценить эффективность существующих серологических методов и тест-систем различного производства для лабораторной диагностики ЛБ.

6. Провести апробацию метода ПЦР на основе специально разработанной тест-системы для индикации фрагментов генома возбудителя Лайм-боррелиоза.

Научная новизна исследования

Выявлены и охарактеризованы эпидемиологические особенности ЛБ в Иркутской области. Изучено состояние популяционного иммунитета у жителей области к В. burgdorferi в зависимости от пола, возраста, места проживания, а также внутригодовая динамика его уровня.

Впервые на популяционном уровне определены различия клинического течения эритематозной и безэритематозной форм ЛБ и осо-

.»к • <

бенности клинических проявлений этих форм болезни у жителей Иркутской области в сравнении с другими российскими регионами. Впервые в клинической картине ЛБ описан так называемый «эозинофиль-ный феномен».

Определена диагностическая эффективность существующих серологических методов диагностики и диагностических тест-систем различных фирм-производителей, дано патогенетическое обоснование рациональному подходу в серодиагностике ЛБ. Проведена апробация специально разработанной тест-системы для ПЦР-генодиагностики ЛБ.

Практическая значимость работы

Выявленные клинико-эпидемиологические особенности Лайм-боррелиоза в Иркутской области могут быть использованы для прогнозирования эпидситуации по этой инфекции и для разработки эффективных профилактических мероприятий.

Полученные новые клинико-иммунологические данные позволяют разработать комплекс рекомендаций по эффективной диагностике ранней стадии ЛБ, обосновать последовательность и периодичность клинико-диагностических процедур.

Разработана и применена на практике ПЦР-тест-система для ранней диагностики Лайм-боррелиоза, выявлены положительные и отрицательные свойства метода молекулярной диагностики при верификации болезни.

Работа имеет теоретический и практический интерес для инфек-тологии, ревматологии, кардиологии, невропатологии, дерматологии в плане оказания квалифицированной медицинской помощи населению, способствуя улучшению клинической и лабораторной диагностики ЛБ.

Апробация работы, внедрение ее результатов и публикации

Основные результаты проведенного исследования доложены и обсуждены на VII международном конгрессе по инфекционным болезням (Гонг-Конг, 1996); научной конференции с международным частием «Вирусные, риккетсиозные, бактериальные инфекции, переносимые клещами» (Иркутск, 1996); проблемной комиссии Иркутского государственного медицинского университета (ИГМУ); совместном заседании сотрудников кафедры инфекционных болезней ИГМУ и проблемной комиссии института эпидемиологии и микробиологии НЦ МЭ ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, 2004); областной конференции инфекционистов «Инфекции, переносимые клещами», посвященной 10-летию со дня основания научно-практического журнала «Журнал инфекционной патологии» (Иркутск, 2004).

Результаты исследования внедрены в практику работы врачей-инфекционистов Иркутской городской инфекционной клинической боль-

ницы. Материалы работы используются в лекционном курсе и на практических занятиях для обучения студентов на кафедре инфекционных болезней и кафедре детских инфекционных болезней Иркутского государственного медицинского университета, а также для обучения врачей-эпидемиологов на кафедре эпидемиологии и микробиологии Иркутского государственного института усовершенствования врачей.

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе в 4-х журнальных статьях.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Заболеваемость Лайм-боррелиозом неравномерно распределена по административным территориям Иркутской области и имеет потенциал дальнейшего роста. Уровень популяционного иммунитета у жителей области значительно варьирует по возрастным группам и во внутригодовой динамике.

2. Клинические проявления эритематозной и безэритематозной формы Лайм-боррелиоза у жителей Иркутской области значительно различаются и имеют свои особенности по сравнению с другими регионами России.

3. Наиболее эффективным способом серологической диагностики ЛБ является ИФА с использованием комбинированных антигенов на основе рекомбинантного белка 39КД с подтверждением положительного результата в иммуноблоте.

4. Ранним и надежным методом специфической лабораторной диагностики ЛБ является ПЦР-генодиагностика, эффективность которой уменьшается на фоне антибиотикотерапии и по мере отдаления сроков обследования от начала заболевания.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания использованных материалов и методов обследования, четырех глав собственных исследований (в том числе обсуждение полученных результатов), выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы (114 отечественных и 116 иностранных работ). Работа иллюстрирована 25 таблицами и 3 рисунками, приведены 3 клинических примера.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для выполнения эпидемиологической части работы использовались данные главного управления здравоохранения Иркутской области

(годовые статистические отчеты формы 85 — инфекция «О движении инфекционных заболеваний») за 12 лет (1992—2003 годы).

Уровень популяционного иммунитета к Лайм-боррелиозу изучался на основе исследования 348 сывороток крови методом ИФА (тест-системы ЗАО «Вектор-Бест», Новосибирская область). Из них 141 сыворотка крови поступила от сельских жителей (исследовалась в Иркутском областном диагностическом центре), которые направлялись на обследование в областной центр с различной (неинфекционной) патологией врачами различных специальностей. В другую группу из 187 человек, обследованных на наличие антител к боррелиям, вошли жители г. Иркутска, находившиеся на лечении в Иркутской городской инфекционной клинической больнице (ИГИКБ) с различными инфекционными заболеваниями.

Изучение клинической картины ЛБ основывалось на обследовании 488 больных, лечившихся в период с 1992 по 2003 год в ИГИКБ. Диагноз был поставлен на основании эпидемиологических данных, клинической картины (наличие мигрирующей эритемы, регионарного лимфаденита, симптомов общей интоксикации) и выявления в сыворотке больных диагностически значимых титров специфических антител.

Эффективность серологических методов и тест-систем в диагностике Л Б проведена при исследовании 238 сывороток, из них 178 — от больных Лайм-боррелиозом в ранней стадии болезни, 30 — от здоровых людей и 30 — от больных с различными инфекционными заболеваниями, проходивших лечение в ИГИКБ в 1995—1996 годах. Для оценки диагностической специфичности и чувствительности лабораторных методов использовались общепринятые в диагностической иммунологии формулы расчета по определению диагностической чувствительности (SN) и диагностической специфичности (SP) (Mechanisms of microbial disease, Second ed., Williams&Wilkins, 1993, P. 659).

В реакции непрямой иммунофлюоресценции использовался корпускулярный антиген микробных клеток штамма 1р-21 В. Afzelii производства НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Гамалеи РАМН.

Антитела классов IgM и IgG к Borrelia burgdorferi в сыворотке крови определялись методом ИФА на анализаторе «Biomek» фирмы «Coulter-Backman» (USA) при длине волны 450 нм с использованием коммерческих диагностических тест-систем Alexon Inc. (антиген — ре-комбинантный белок 39КД), Virotech GmbH (антиген — цельная микробная клетка) (USA).

Антитела классов IgM и IgG в иммуноблотте определяли с помощью наборов фирмы «Immunetics» (USA). Интерпретация результатов проведена согласно рекомендациям Центра контроля болезней (CDC), в соответствии с которыми реакцию на IgG-антитела считали положительной, если на стрипе проявилось 5 или более из 10 диагностически

значимых линий (р93, рбб, р58, р45, р41, р39, рЗО, р28, р23, р18). Для антител класса IgM было необходимо обнаружение как минимум 2 полос реагирования из 3: р23, р35, р41.

Конструирование диагностической тест-системы с целью обнаружения В. burgdorferi методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) произведено совместно с микробиологическим отделом Иркутского противочумного НИИ Сибири и Дальнего Востока (зав. отделом - д.м.н. C.B. Балахонов).

Применяли следующие последовательности праймеров (Malloy D.C. et al., 1990):

1. На основе хромосомного гена, кодирующего белок ВЬ молекулярной массой 26 кД:

ВЫ 5' - AAA ACG AAG ATA СТС GAT CTG TAA TTG С - 3'

Bb2 5" - TTG CAG AAT TTG ATA CTC AAG TTG G - 3'.

Амплифицируемый фрагмент — 171 пара нуклеотидов.

2. На основе гена osp. А, расположенного на видоспецифичной плазмиде 49 кб и кодирующего белок внешней мембраны Borrelia burgdorferi sensu lato

OspA1 5'- CAA TGG АТС TG G AGT ACT TGA AGG CG - 3'

OspA2 5' - GCA GGT AGA GTT CCT TCA AGA АСА TAG CCT - 3'

Амплифицируемый фрагмент — 309 пар нуклеотидов. Апробация разработанной ПЦР тест-системы проведена на 91 сыворотке крови больных, находящихся на обследовании и лечении в ИГИКБ в 1998 г. Все больные разделены нами на 3 группы:

1. Группа № 1 (контрольная) из 37 человек в возрасте от 16 до 68 лет, поступивших в ИГИКБ с различными заболеваниями, кроме клещевого энцефалита и ЛБ.

2. Группа № 2 (контрольная) из 24 больных в возрасте от 15 до 68 лет с диагнозом клещевой энцефалит (КЭ), лихорадочная форма, средней тяжести.

3. Группа №3 (опытная) из 30 больных в возрасте от 20 до 69 лет с диагнозом Лайм-боррелиоз, эритематозная форма, средней тяжести. Забор крови на исследование у больных ЛБ производился на 3—5 и более день от начала антибактериальной терапии.

Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с помощью пакета прикладных программ Microsoft Excel 2000, StatSoft Statistica v. 6.0 с использованием параметрических и непараметрических критериев вариационной статистики и включала в себя определение средних величин (M), расчет стандартных ошибок средних величин (т). Достоверность различий определялась по критерию t Стьюдента и у} Пирсона, различия считались достоверными при вероятности 95 % (р < 0,05). Статистическая оценка эпидемиологических данных проведена с использованием монографии Е.Д. Савилова с соавт. (1993).

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

В Иркутской области до настоящего времени уровень заболеваемости Лайм-боррелиозом остается ниже, чем уровень заболеваемости клещевым энцефалитом (в 2002 году соответственно 9,0 и 12,3 °/оооо)-Учитывая прогноз Э.И. Коренберга с соавт. (1993), согласно которого истинная заболеваемость ЛБ должна превышать заболеваемость клещевым энцефалитом в 2,5—3 раза, можно предположить наличие немалой его гиподиагностики. Это, в свою очередь, косвенно указывает на слабое оснащение «заинтересованных» лабораторий области средствами специфической лабораторной диагностики ЛБ. Тем не менее, Иркутская область входит в число субъектов федерации, в которых показатель заболеваемости ЛБ превышает среднефедеративный (рис. 1).

Ирк.обл — — Линейный (Ирк.обл) Линейный (РФ) 8 з

13,4

10,4 10,6

11.2

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

Рис. 1. Сравнительная годовая заболеваемость ЛБ в Иркутской области и Российской Федерации.

В целом за 12-летний период наблюдения средний показатель заболеваемости по области оказался в 1,7 раза выше, чем по России (7,6 и 4,6 о/оооо соответственно). Выше оказались и темпы роста заболеваемости (соответственно +13% и + 5,3%).

Таким образом, суммируя приведенные факты, а также, учитывая начинающееся освоение на территории области крупных месторождений газа (Кавыкта), золота (Сухой Лог) и повсеместное при том уменьшение объема и эффективности антикарицидных мероприятий, наличие факторов, при которых происходит быстрое восстановление численности клещей после акарицидных обработок (отсутствие плановых расчисток лесных угодий от валежника и бытового мусора, ежегодно увеличивающеея число бродячих собак), можно констатировать наличие высокого потенциала роста заболеваемости Лайм-боррелиозом в Иркутской области.

Наряду с вышеизложенным нами установлено крайне неравномерное распространение болезни по районам области. В ряде районов (Бо-дайбинском, Катангском, Киренском, Мамско-Чуйском и Ольхонском) отсутствуют случаи заболевания, в других доходит до средних и высоких цифр (г. Шелехов, Зиминский, Балаганский, Усть-Илимский, Качугс-кий районы и особенно Усть-Ордынский бурятский автономный округ, где показатель заболеваемости достигал в разные годы 55,3; 82,6 и даже 164,8 %ооо). В этой связи следует отметить, что по уровню заболеваемости ЛБ Усть-Ордынский округ в 2002 году вышел на 1 место среди всех субъектов Российской Федерации. Это, в свою очередь, свидетельствует о необходимости разработки и принятия дополнительных мер по снижению указанной заболеваемости в этом субрегионе.

Уровень регистрируемой заболеваемости в районах зависит как от объективных причин (плотности населения, различий в климате между севером и югом области и т.д.), так и в значительной степени от субъективных причин: информированности практических врачей о клинике ЛБ, связи лечебных учреждений с санитарно-эпидемиологической службой и др. Примером может служить Свердловская область, в которой до 1991 года ежегодно регистрировалось не более двух десятков больных ЛБ, а после открытия на базе областной клинической больницы № 1 центра Лайм-боррелиоза, их число возросло в несколько раз (Лесняк О.М., 1999).

Среди районов Иркутской области с отсутствием случаев болезни не вписывается в общие правила Ольхонский район, который расположен не на Севере, а на Юге области и активно посещается в весенне-летний (эпидемический) период рыбаками-любителями и туристами из различных территорий области и страны. Вполне вероятно, что часть приезжающих все же подвергаются нападению инфицированными борре-лиями клещами и заражаются на территории Ольхонского района, но заболевают и регистрируются по месту жительства, то есть на другой административной территории. Необходимо иметь в виду эту эпидемиологическую особенность Ольхонского района, требующую дальнейшего изучения распространения и степени инфицированности иксодовых клещей в местах массового паломничества людей в Прибайкалье.

Представляет также интерес динамика заболеваемости ЛБ в г. Иркутске в сравнении со среднеобластными показателями. Так, до 1998 года заболеваемость в Иркутске стабильно превышала, в 1999 году сравнялась, а, начиная с 2000 года, стала меньше средне областной, что связано, прежде всего, с выравниванием диагностических возможностей между областным центром и районами области.

При повторной встрече организма с возбудителем степень его восприимчивости определяется состоянием иммунитета, который может быть приобретен в результате перенесенного заболевания, скрытой иммунизации за счет бессимптомных форм инфекции, либо вследствие искусственной иммунизации вакцинами или иммунными сыворотками. При Лайм-

боррелиозе вакцины и сыворотки не используются, однако иммунная прослойка населения в эндемичных районах достигает высоких показателей. По данным различных авторов (Матущенко A.A. с соавт., 1998; Steere A.C. et al., 1986; Brown M. et al., 1990) уровень иммунной прослойки к ЛБ в разных регионах мира колеблется от 3,5 до 46,0, и более процентов популяции. Поддержанию определенного уровня иммунной прослойки в популяции способствует ряд факторов. Это существующая при ЛБ нестерильность иммунитета, способствующая продолжающейся инфекции и поддержке у человека специфического иммунного процесса длительное время. При этом ежегодно прирастает группа инфицированных за счет новых заражений. «Снежный ком» боррелиозной инфекции нарастает на фоне все увеличивающейся по количеству и распространяющейся вширь популяции иксодовых клещей, а также высокого уровня их инфицированное™ В. burgdorferi. Следует также отметить, что частота появления у людей антител к боррелиям, как и появление манифестных форм, прямо пропорционально интенсивности посещения леса, времени, проведенному в эндемичной местности и количеству присасываний клещей. В этой связи показателен пример проспективного исследования, проведенного в группах риска (солдаты, спортсмены по ориентированию на местности), — сезонная заболеваемость мигрирующей эритемой у них составила 0,8—4%, а асимптомная сероконверсия — 8,1—20% (Steere A.C. et al., 1986; Schmutzhard E. et al., 1988; Fahrer H. et al., 1991).

Последние данные об уровне популяционного иммунитета к ЛБ в Иркутской области относятся к 1999 году (Черногор Л.И. с соавт.) и соответствуют величине 8,6 + 0,5 %. Для определения иммунной прослойки у здоровых жителей региона указанные авторы применяли метод РНИФ, тест-системы для проведения которой плохо поддаются стандартизации. В связи с этим, несомненный интерес представляют исследования уровня серопозитивности к Лайм-боррелиозу у лиц, проживающих в эндемичной местности, с использованием более современного метода индикации антител - ИФА. При изучении данного вопроса учитывалась зависимость уровня иммунной прослойки от пола и возраста людей, от месяца исследования, а также от места постоянного проживания обследуемых лиц (город или село).

Средний уровень серопозитивности по нашим данным составил 11,5 + 1,7%, что оказалось на четверть выше уровня 1999 года (хотя статистически различия недостоверны, и можно говорить лишь о тенденции к росту). Отмечена неравномерность распределения уровня иммунной прослойки в различных возрастных группах. Так, в возрастной группе до 30 лет она составила 12,3 %, у лиц среднего возраста (30—50 лет) — 8,5 %, у пожилых (старше 50 лет) — 25,0 %. Иммунная прослойка у лиц среднего возраста оказалась достоверно ниже, нежели в группе лиц пожилого возраста. Именно эта группа населения (в том числе, и пенсионеры) более активно посещает зоны повышенного риска за-

ражения Лайм-боррелиозом в эпидемический период (садоводческие участки, лесные угодья с целью сбора дикоросов). Несколько более высокий уровень серопозитивности в возрастной группе до 30 лет по сравнению с группой людей среднего возраста (12,3 и 8,5 %), по-видимому, связан с фактом пребывания представителей этой возрастной группы в разгаре эпидсезона в летних детских оздоровительных лагерях, расположенных в загородных лесозонах: дети — в качестве отдыхающих, а молодые люди — в качестве воспитателей и обслуживающего персонала. Кроме этого, представители этой возрастной группы активней других посещают лесные биоценозы с целью отдыха, где и происходит контакт с инфицированными клещами. Дети младшего возраста часто вывозятся на летние базы детских садов, детских домов-интернатов или отдыхающими пенсионерами (дедушками и бабушками) на дачные участки. Известно, что «противоклещевая» химиообработка са-доводств и окружающих их зон практически не проводится. Обязательная же обработка оздоровительных учреждений и зон отдыха проводится часто формально с использованием малоэффективных акарицидных препаратов. Например, применяемый повсеместно 0,5-3% водный раствор карбофоса без учета короткого постэкспозиционного периода его действия слабо эффективен. Органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации практически не выделяются средства для приобретения новых акарицидных препаратов из-за их высокой стоимости (Госдоклад «О сан.-эпид. обстановке в РФ в 2002 году», С. 145).

Необходимо также отметить, что, несмотря на некоторую тенденцию к росту, иммунная прослойка населения Иркутской области остается низкой относительно других эндемичных регионов Российской Федерации: на Северо-Западе России - 13,5 % (Скрипникова И.А., 1992), в Пермской области — 17,6% (АлыповаИ.И. с соавт., 2002), в Тюменской области колеблется от 23,3 до 46,4 %, а в Новосибирской, Омской и Курганской областях уровень популяционного иммунитета составил более 30 % (Матущенко А.А. с соавт., 1998). Таким образом, низкие показатели гуморального иммунитета (как популяционного, так и индивидуального), являются одной из отличительных эпидемиологических особенностей Лайм-боррелиоза в Иркутской области по сравнению с другими регионами России, о чем свидетельствуют как наши материалы, так и данные Л.И. Черногор с соавт. (1999).

Результаты нашего исследования показали, что серопозитивность к ЛБ не зависит от пола людей (у мужчин - 11,4 + 2,3, у женщин — 12,3 + 2,6 %, р > 0,05), что так же, как и преобладание уровня серопозитивности у пожилых людей, согласуется с данными большинства авторов (Коренберг Э.И., 1993; ЛеснякО.М., 1999 и др.).

Анализ формирования иммунной прослойки по месяцам года показал, что рост серопозитивности среди населения начинается с августа месяца (12,2 + 5,1 %) и достигает своего максимума к октябрю

(38,9 ± 11,5 %, р < 0,05). Объяснение этому факту сводится к следующему. По многолетним наблюдениям сезонный эпидемический период ЛБ длится с апреля по октябрь с максимумом заболеваний в июле. В конце эпидемического периода (в нашем случае это октябрь) более высокий процент серопозитивных лиц обусловлен возрастанием иммунной прослойки за счет переболевших ЛБ в выраженной и стертой формах в течение апреля—сентября. Соответственно, в постэпидемическом периоде помесячный процент серопозитивности начинает падать вплоть до следующего пика заболеваемости (в нашем случае это июль). В июле как раз и зафиксирован достоверно минимальный процент антителпозитивных лиц (4,5 ± 2,9 %, р < 0,05). Посезонное распределение иммунных лиц также указывает на максимальное накопление серопозитивности в постэпидемическом периоде — осенью (20,4 ± 5,5 %), по сравнению с эпидемическим периодом — летом (7,2 ± 1,9 %,р< 0,05).

Сравнительный анализ частоты и выраженности клинических проявлений ранних форм ЛБ в различных регионах страны, выявил существенные их различия. Например, доля эритематозной формы (ЭФ) в Иркутской области (80,1 ± 1,8 %) достоверно ниже, чем в Северо-Западном регионе (90,0 + 0,9%, р < 0,05) и одновременно выше, чем в Приморском крае (61,1 ±5,1 %,р< 0,01).

При эритематозной форме ЛБ в Иркутской области достоверно чаще по сравнению с другими регионами встречается общеинфекционный синдром, головная боль, мигрирующая эритема (МЭ) кольцевидной формы и регионарный лимфаденит. Достоверно реже отмечается слабость и недомогание, поражение нервной системы, боли, зуд и жжение кожи в области МЭ.

При БЭФ ЛБ достоверно чаще, по сравнению с другими регионами России, встречается субфебрилитет, миалгия и значительно больше средняя длительность лихорадочного периода. Зато достоверно реже встречается фебрильная температура, слабость и недомогание, неврит лицевого нерва, палочко-ядерный сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

В доступной нам литературе, а также в материалах по сравниваемым территориям мы не обнаружили данных о каких-либо значимых изменениях в картине периферической крови при Лайм-боррелиозе. Однако в наших исследованиях выявлены очень интересные и весьма существенные изменения лейкоформулы. При БЭФ ЛБ значительных цифр в начале болезни достигает общий лейкоцитоз (25,8 %) и особенно относительный лимфоцитоз (40,2 %). При ЭФ лейкоцитоз встречался с частотой 11,0%, а лимфоцитоз был более чем у половины больных (55,0 %). Особо необходимо отметить наличие, назовем его так, «эозинофильного феномена», встречающегося у больных в Иркутской области в виде анэозинофилии, которая при БЭФ встречалась у 16,5 %, при ЭФ доходила до 31,2 % (р < 0,001), а у другой части больных ЭФ (15,4 ±1,8%), наоборот, выявлена эозинофилия (при БЭФ

она составила всего 6,2 + 1,5 %, р < 0,001). «Эозинофильный феномен» подтверждает наличие аллергического звена в патогенезе ЛБ, а наличие лимфоцитоза говорит о значительном напряжении гуморального звена иммунитета уже в раннем периоде болезни. К моменту выписки из стационара картина крови, как правило, приходила к норме.

Различия в клинической картине эритематозной и безэритема-тозной форм раннего периода ЛБ также недостаточно полно отражены в литературе. Установлено, что у больных БЭФ, в сравнении с больными ЭФ, достоверно чаще встречались: лихорадка выше 38 °С, головная боль, тошнота и рвота, миалгия, слабость и недомогание, гепатолиеналь-ный синдром, обложенность налетом языка, повышенная АЛТ, менин-геальный симптомокомплекс, неврит лицевого нерва и более тяжелое течение болезни. При БЭФ болезни практически не встречались явления катара дыхательных путей с наличием жесткого дыхания и сухих хрипов в легких, гиперемии слизистой ротоглотки, склерита и конъюнктивита, тогда как у больных ЭФ данная симптоматика имеется в общей сложности в 37,1 % случаев, что, по-видимому, также связано с аллергической перестройкой организма при данной форме болезни.

Клинико-эпидемиологический анализ выявил также половозрастные различия между двумя формами болезни. При сопоставлении структуры заболеваемости в возрастных группах 15—29 и свыше 60 лет оказалось, что БЭФ ЛБ чаще болеют молодые люди (38,6 против 7,2 % в группе свыше 60 лет, р < 0,001), а ЭФ ЛБ чаще болеют пожилые (26,3 против 10,0 %,р < 0,001). Например, женщины возрастной группы свыше 60 лет в 16 раз чаще поражаются ЭФ ЛБ, чем женщины в возрасте 15-29 лет (соответственно 16,1 ± 1,9 и 1,0 ± 0,5 %, р < 0,001). Выявленные клинические и эпидемиологические особенности более полно раскрывают основные отличия эритематозной и безэритематозной форм Л Б по сравнению с данными литературы. Кроме этого, они имеют выраженные региональные отличия, что чрезвычайно значимо для практикующих врачей региона.

С момента открытия заболевания и его этиологической расшифровки прошло относительно немного времени (около 20 лет), а данная нозологическая форма заняла одно из ведущих мест в структуре инфекционной патологии многих стран мира, в том числе, и России, где в отдельных регионах заболеваемость достигает высоких цифр — до 30—55 больных на 100000 населения. Проблема усугубляется высоким процентом хронизации болезни, существующими трудностями диагностики бе-зэритематозных, атипичных форм и поздних стадий заболевания. В отличие от многих бактериальных инфекций прямые методы обнаружения возбудителя для подтверждения ЛБ широко не используются, так как боррелии исключительно трудны для культивирования in vitro, а частота выделения возбудителя из клинического материала крайне низка. В этих условиях разработка и внедрение эффективной параклинической, а имен-

но серологической диагностики на современном этапе, является приоритетной задачей, а определение антител к белкам боррелий является основным, наиболее широко применяемым, подтверждающим диагноз методом. При постановке иммунологических (серологических) реакций необходимо учитывать, что на результаты исследования влияют географические и биологические особенности циркулирующих штаммов В. burgdorferi, генетические особенности человеческой популяции, время забора материала от начала болезни, прием антибиотиков.

Для выявления эффективности различных методов серодиагностики, определения специфичности и чувствительности различных тест-систем, нами проведено обследование трех групп людей (238 человек) методами РНИФ, ИФА (тест-системы различных фирм-производителей) и иммуноблоттинга (табл. 1).

Таблица 1

Сравнительная эффективность тест-систем различных фирм-производителей

Индикаторная система Производитель Антиген Выявляемые антитела Чувствительность (%> Специфичность (У.)

Флюоресцентная нииэм им. Н.Ф. Гамалеи Целая клетка штамм 1р-21 igG 78 60

Иммунофер-ментная Alexon Inc. УЗ лизать белок 39 КД штамм В-31 IgM + IgG 84 90

Иммунофер-ментная Virotech GmbH УЗ лизат штамм 2591 IgG 86 66

IgM 40 88

Иммуноблот Immunetics Белковые компоненты 93,66, 58,41, 39, 34, 31, 23 КД IgM 34 100

Примечание: УЗ - ультразвуковой.

Наименее специфичным, по нашим данным, оказался метод РНИФ и ИФА для индикации с использованием в качестве антигена цельной микробной клетки (после ее ультразвуковой обработки) — процент ложноположительных и сомнительных результатов колебался от 34 до 40.

По нашим данным, наибольшей специфичностью обладает иммунный блоттинг (ИБ) — 100 %, однако чувствительность метода в ранней стадии ЛБ оказалась достаточно низка — только 34 % больных с типичной эритемой имеют в крови антитела к возбудителю, выявляемые этим методом. Низкую чувствительность данного метода отмечают также и

другие авторы (Karlsson М., et al., 1988; Lange R., et al., 1992). Тем не менее, в силу высокой специфичности, на современном этапе ИБ применяется в качестве подтверждающего теста после получения положительного результата в РНИФ или в ИФА. Однако при использовании этого метода имеется еще ряд отрицательных факторов. Так, не исключены перекрестные реакции у больных другими инфекционными заболеваниями (в частности, с Па-антигеном), на результаты ИБ влияют видовые и штаммовые особенности боррелии, отмечены также существенные межлабораторные различия в трактовке полученных данных, что затрудняет стандартизацию метода (Hansen К., 1994).

В наших исследованиях показали высокую чувствительность и специфичность диагностические тест-системы фирмы Alexon Inc , в которых используется комбинированный антиген с рекомбинантным белком Р39 КД (соответственно 84 и 90 %). Следовательно, указанные тест-системы являются наиболее перспективными для практического применения в клинической практике.

Данные литературы указывают на зависимость эффективности методов ИФА от формы и стадии болезни. Так, по данным многих авторов, эффективность ИФА при нейроборрелиозе варьирует от 37 до 94 %, при кожных проявлениях положительные результаты получены в 30— 50 % случаев, при Лайм-артритах у 80 % пациентов (Stiernstedt G.T., et al., 1985; Hansen К., 1994; LakosA., 1995 и др.).

Проведенная нами апробация метода генодиагностики (ПЦР) Лайм-боррелиоза выявила 100 % специфичность указанного метода и низкую его чувствительность (23,1 %). При этом низкая чувствительность метода в нашем случае связана, прежде всего, с поздним забором у больных материала для исследования (лишь на 3—5 день и более от начала антибиотикотерапии). Например, по данным G.T. Rijpema Sj. (1995) и Von Stedingk. et al. (1995), если кровь у больных была взята до начала лечения антибиотиками, удельный вес позитивных результатов ПЦР-тестирования крови больных с кожными проявлениями ЛБ колебался от 75 до 92 %. По данным Е.В. Романенко с соавт. (2003) наиболее часто ДНК возбудителя выявлялась на 1-й неделе болезни (особенно в первые два дня заболевания), однако, были больные, у которых ДНК определялась и на второй неделе болезни.

Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют, что Лайм-боррелиоз в настоящее время и в обозримом будущем представляет серьезную проблему для всей России и Иркутской области в частности.

ВЫВОДЫ

1. Многолетний уровень заболеваемости ЛБ в Иркутской области достоверно превышает среднероссийский показатель и имеет выраженный

потенциал роста в ближайшие годы. Распространение болезни по районам области крайне неравномерное, от отсутствия заболеваемости до высокого ее уровня, доходящего в отдельных районах до 50 и даже 100 о/оооо.

2. В Иркутской области выявлен относительно низкий, по сравнению с другими регионами страны, уровень популяционного иммунитета (11,5 %), который не зависит от пола и места проживания населения (город, село). Иммунная прослойка у людей в возрастной группе свыше 50 лет достоверно выше, чем у представителей возрастной группы 31-50 лет (р < 0,05). Минимальный уровень серопозитивных лиц приходится на разгар эпидемического периода (июль), а максимальный на постэпидемический период (октябрь).

3. В клинической картине у 55,0 % больных ЭФ и у 40,2 % больных БЭФ ЛБ выявлен относительный лимфоцитоз. Выявлен также «эози-нофильный феномен», заключающийся в наличии анэозинофилии у 31,2 %, эозинофилии у 15,4 % в начале острого периода ЭФ и анэозинофилии у 14,0 % больных БЭФ ЛБ.

4. Клинические проявления раннего периода как ЭФ, так и БЭФ ЛБ у больных в Иркутской области имеют свои особенности в сравнении с тремя регионами России (Северо-Западный регион, Пермская область, Приморский край).

5. Клинико-эпидемиологические сопоставления выявили значительные различия клинического течения острого периода эритематоз-ной и безэритематозной формы Лайм-боррелиоза. Безэритематозная форма ЛБ протекает в целом с более высокой интоксикацией, с большей частотой поражения нервной системы и печени.

6. В серодиагностике ЛБ наибольшую специфичность показал метод иммуноблоттинга (100 %), который, однако, показал низкую чувствительность (34,0 %). Наименее специфичными оказались РНИФ и ИФА для индикации IgG с использованием в качестве антигена ультрализата цельной микробной клетки (ложноположительные и ложноотрицатель-ные результаты достигают 34—40 %). Наиболее эффективными оказались иммуноферментный анализ, в котором использован комбинированный антиген с рекомбинантным белком Р39КД (специфичность — 90, чувствительность - 84 %) и молекулярные методы диагностики (nested PCR).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В условиях относительно высокой заболеваемости Л Б в Иркутской области и наличия потенциала ее дальнейшего роста в ближайшие годы, органам здравоохранения необходимо наращивать комплекс противоэпидемических мероприятий по профилактике данного заболевания. В программу первоочередных мер следует включить мероприятия по Усть-Ордынскому автономному округу и Ольхонскому району.

2. Врачам различных специальностей при дифференциальной диагностике болезней необходимо учитывать наличие антител к В. burgdorferi в среднем у 11,5 % населения Иркутской области с максимальным уровнем иммунной прослойки осенью (октябрь), а минимальным - в июле. Необходимо также принять к сведению, что жители области возрастной группы до 30 и, особенно, свыше 50 лет, имеют большую частоту контактов с клещами в эпидемический сезон и, следовательно, вероятность заражения ЛБ у них выше, чем у представителей возрастной группы 30—50 лет.

3. Практикующим врачам обратить внимание на объективно существующую в нашей области гиподиагностику ЛБ, особенно безэритема-тозной его формы. В диагностическом процессе необходимо учитывать региональные особенности клинических проявлений как эритематоз-ной, так и безэритематозной формы болезни и шире использовать в работе современные методы специфической лабораторной диагностики. *

4. Из серологических методов целесообразно применять ИФА, в котором в качестве антигена используется рекомбинантный белок Р39КД. Для обоснованной серодиагностики ЛБ, положительные результаты скрининговых методов РНИФ и ИФА необходимо подтверждать в иммуноблоте.

5. В начале острого периода, при обострении ЛБ, а также при серонегативных формах болезни, высокую значимость в верификации заболевания имеет ПЦР-генодиагностика. Для улучшения ранней диагностики безэритематозной формы или обострения болезни, своевременного лечения и уменьшения риска хронизации ЛБ, органам здравоохранения городов и районов Иркутской области необходимо организовать ПЦР-диагностику этого заболевания. Практическим врачам г. Иркутска рекомендуется шире использовать данный метод для диагностики Лайм-боррелиоза, в частности, возможности лаборатории микробиологического отдела Иркутского противочумного НИИ Сибири и Дальнего Востока, на базе которой разработана и апробирована соответствующая ПЦР-тест-система. t

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Тарбеев А. К. Сравнительная эффективность серологических методов диагностики Лайм-боррелиоза и их клиническая оценка / А. К. Тарбеев, М.В. Мальцева, И.В. Малов // Журнал инфекционной патологии. - 1996. - Т. 3, № 4. - С. 96-97.

2. Поражение кожи у больных Лайм-боррелиозом: первичные и вторичные изменения, гистологическая картина / И.В. Малов, Б.Н. Ци-бель, А.К. Тарбеев и др. // Вирусные, риккетсиозные, бактериальные инфекции, переносимые клещами: Материалы научной конференции с

международным участием, 24—26 сентября 1996 г. - Иркутск, 1996. -С. 108-109.

3. Lyme disease in Eastern Siberian: epidemiological, clinical and diagnostic / I. Malov, O. Gorin, A. Tarbeev et al. // Abstract 7th International Congress for Infectious Diseases, Hong Kong, June 10-13, 1996. - P. 162.

4. Малов И.В. Сравнительная эффективность серологических методов для диагностики ранней стадии Лайм-боррелиоза / И.В. Малов, А.К. Тар-беев, М.В. Мальцева // Вирусные, риккетсиозные, бактериальные инфекции, переносимые клещами: Материалы научной конференции с международным участием, 24-26 сентября 1996 г. - Иркутск, 1996. - С. 97—99.

5. Клиническая характеристика клещевого боррелиоза / К. А. Аитов, И.В. Малов, В.И. Злобин, В.А. Борисов, А.К. Тарбеев и др. // Журнал инфекционной патологии. - 2003. - Т. 10, № 4. — С. 10.

6. Тарбеев А.К. Региональные особенности в оценке серологических методов диагностики ранней стадии Лайм-боррелиоза / А. К. Тарбеев, И.В. Малов, Е.Д. Савилов // Журнал инфекционной патологии. -2003. - Т. 10, № 4. - С. 103.

7. Тарбеев А.К. Клинико-эпидемиологическая характеристика Лайм-боррелиоза в Приангарье / А.К. Тарбеев // Журнал «Сибирь-Восток». -2003.-№12.-С. 11-13.

8. Тарбеев А К. Эффективность различных серологических методов для диагностики ранней стадии Лайм-боррелиоза / А.К. Тарбеев, И.В. Малов // Здоровье работающего населения в 2004-2015 годах: Материалы Всероссийского конгресса, посвященного обсуждению Президентской программы, 15-16 сентября 2003 г. - М., 2003. - С. 101-102.

9. ПЦР-генодиагностика Лайм-боррелиоза в Иркутской области / А.К. Тарбеев, С.В. Балахонов, И.В. Малов и др. // Современные средства иммунодиагностики, экстренная иммунопрофилактика актуальных инфекций: Материалы научной конференции с международным участием, 22-23 апреля 2004 г. - СПб, 2004. - С. 92-93.

10. Tarbeev A. Comparative effect serological methods in diagnosis Lyme borreliosis / A. Tarbeev, I. Malov // Proceedings of the Eleventh International Symposium of the Japan-Russia Medical Exchange, 10-11th of August, 2004. - Niigata, Japan. - 2004. - P. 397.

Подписано в печать 24.09.2004. Бумага офсетная. Формат 60x84'/

Гарнитура Тайме. Усл. пен. л. 0,9 _Тираж 100 экз. Заказ N8 257-04._

РИО НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел 29-03-37. E-mail: arleon@rol.ru)

»18470

РНБ Русский фонд

2005-4 13325

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Лайм-боррелиоз (ЛБ) представляет собой относительно новое природно-очаговое трансмиссивное заболевание спирохетозной этиологии. Актуальность его изучения обусловлена повсеместной распространенностью, высокой заболеваемостью, полиморфизмом клинических проявлений, высокой частотой формирования хронического течения с последующей инвалидизацией (Корен-берг ЭЛ., 2002; Бондаренко А.Л. с соавт., 2004').

К настоящему времени известно более 20 различных геновидов боррелий, относящихся к группе Borrelia burgdorferi sensu lato (Barbour A.01., 2001). Наиболее часто встречающимися и патогенными для человека являются В. burgdorferi sensu stricto, В. garinii и В. afzelii (Горелова Н.Б., 1993; Коренберг Э.И., 199=С 1996; Postic D. с соавт., 1994). В Иркутской области основным генотипом является В. garinii (Горин О.З. с соавт., 1998). Эпидемиологические исследования, проведенные за последнее десятилетие (О.З. Горин с соавт., 1994, 1995; Л.И. Черногор с соавт., 1999; Zlobin V.I. et al.s 1996), установили существование на территории Восточной Сибири ряда активных природных очагов инфекции. Уровень заболеваемости ЛБ в Иркутской области за последние годы составляет от 7 до 10 случаев на 100000 населения и приближается к региональным показателям заболеваемости клещевым энцефалитом. В целом же по России уже с 1999 года уровень заболеваемости ЛБ превышает таковой по клещевому энцефалиту.

Общепризнано, что как полиморфизм клинических проявлений, так и формирование хронического течения боррелиозной инфекции, связаны с количеством и биологическими свойствами возбудителя, уровнем резистентности и реактивности макроорганизма. Предполагается, например, что гетерогенность течения ЛБ связана с существованием L-форм, обеспечивающих их выживание в организме длительное время и повторное появление антител к поверхностным антигенам. (Лобзин Ю.В. с соавт., 2002; Воробьева Н.М.с соавт., 2002; Корен-берг Э.И., 2002). Имеются многочисленные публикации, свидетельствующие о различиях клинических проявлений ЛБ в различных географических зонах (Деконенко Е.П.с соавт., 1991; Ананьева Л.П. с соавт., 1995; Утенкова Е.О. с соавт., 2004; Williams C.L. et al., 1986; Rahn D.W.& Craft J., 1990; Bianchi С. & Rovefta G., 1994; Lesnyak O., 1995; Wilske B. et al., 1996). На территории России значительных колебаний в структуре клинических манифестаций до настоящего времени не выявлено, хотя вариации возможны (Лесняк О.М., 1999). При этом следует подчеркнуть, что достоверное выявление подобных различий возможно лишь на основе клинико-эпидемиологических исследований.

Известно, что в острый период лишь у половины больных (40-60%) удается обнаружить специфические антитела в диагностических титрах (Ананьева Л.П., 1993; Лесняк О.М., 1999; Strernstedt G.T. et al., 1985; Olsson I., 1994; Hansen K., 1994; Lakos A., 1995;). Соответственно у второй половины больных диагноз может быть заподозрен только клинически. Это диктует необходимость поиска наряду с мигрирующей эритемой других, диагностически значимых, специфичных клинических симптомов.

Основным клиническим маркером ЛБ в остром периоде является мигрирующая эритема (МЭ), появляющаяся после укуса клеща и которая наблюдается у 60-80% больных. Отсутствие данного патогномоничного симптома значительно затрудняет (или даже делает невозможным) своевременное выявление заболевания без применения средств лабораторной диагностики. Кроме этого, проведение эффективных лечебных мероприятий у больных в период диссеми-нированной и хронической инфекции, предполагает разработку надежных и высокоинформативных клинико-лабораторных критериев верификации диагноза, включая набор современных серологических тестов и генодиагностику. Однако до настоящего времени нет единой оценки в определении наиболее специфичных, чувствительных, эффективных методов лабораторной диагностики ЛБ в различные периоды заболевания, затруднена клиническая интерпретация их результатов. Крайне важным для клинической практики является возможность подтверждения диагноза в ранние сроки, когда в крови или ликворе не удается выявить специфические антитела, а также при серонегативных вариантах болезни. Этим требованиям удовлетворяет такой высоко специфичный метод лабораторной диагностики как ПЦР-генодиагностика. (Olsson I., 1994; Rijpkema Sj.G.T., 1995; Demaerschalk I. et al., 1995). Широкому внедрению данного метода в клиническую практику будет способствовать проведенная нами (совместно с противочумным НИИ ВС и ДВ) апробация специально разработанной ПЦР-тест-системы.

Существование популяционного иммунитета у лиц, проживающих в эндемичной местности, не может не оказывать влияния на клиническую симптоматику, динамику антителогенеза и требует коррекции в интерпретации явлений «серопозитивности». Поэтому требуется постоянное отслеживание состояния популяционного иммунитета, что и проводится в диссертации. Клинико-иммунологические сопоставления дают основание считать, что в природных очагах Восточной Сибири циркулируют геновиды боррелий, отличные по генетическим, антигенным, патогенным свойствам от В. burgdorferi sensu stricto (американский геновид), что ставит под сомнение возможность использования в диагностике импортных тест-систем, основанных на видоспецифических антигенах.

Таким образом, несмотря на интенсивное изучение Лайм-боррелиоза, многие региональные особенности его распространения, эпидемиологии, клинического течения и диагностики остаются до сих пор не изученными в полной мере.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценить клинико-эпидемиологические особенности Лайм-боррелиоза в Иркутской области и диагностическую эффективность современных методов лабораторной диагностики для улучшения ранней диагностики, своевременного начала лечения и уменьшения риска хронизации данного заболевания.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить распространенность ЛБ в Иркутской области в сравнении с другими Российскими регионами.

2. Оценить состояние популяционного иммунитета к ЛБ у жителей Иркутской области.

3. Определить особенности клинического течения раннего периода ЛБ в Иркутской области в сравнении с другими регионами России.

4. Выявить различия клинических проявлений эритематозной и безэритема-тозной формы ЛБ.

5. Оценить эффективность существующих серологических методов и тест-систем различного производства для лабораторной диагностики ЛБ.

6. Провести апробацию метода ПЦР на основе специально разработанной тест-системы для индикации фрагментов генома возбудителя Лайм-боррелиоза.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Выявлены и охарактеризованы эпидемиологические особенности ЛБ в Иркутской области. Изучено состояние популяционного иммунитета у жителей области к В. burgdorferi в зависимости от пола, возраста и места проживания, а так же внутригодовая динамика его уровня.

Впервые на популяционном уровне определены различия клинического течения эритематозной и безэритематозной форм Лайм-боррелиоза и особенности клинических проявлений этих форм болезни у жителей Иркутской области в сравнении с другими российскими регионами. Впервые в клинической картине ЛБ описан так называемый «эозинофильный феномен».

Определена диагностическая эффективность существующих серологических методов диагностики и диагностических тест-систем различных фирмпроизводителей, дано патогенетическое обоснование рациональному подходу в серодиагностике ЛБ. Проведена апробация специально разработанной тест-системы для ПЦР-генодиагностики Ж.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Выявленные клинико-эпидемиологические особенности Лайм-боррелиоза в Иркутской области могут быть использованы для прогнозирования эпидси-туации по этой инфекции и для разработки эффективных профилактических мероприятий.

Полученные новые клинико-иммунологические данные позволяют разработать комплекс рекомендаций по эффективной диагностике ранней стадии Ж, обосновать последовательность и периодичность клинико-диагностических процедур.

Разработана и применена на практике ПЦР-тест-система для ранней диагностики Лайм-боррелиоза, выявлены положительные и отрицательные свойства метода молекулярной диагностики при верификации болезни.

Работа имеет теоретический и практический интерес для инфектологии, ревматологии, кардиологии, невропатологии, дерматологии в плане оказания квалифицированной медицинской помощи населению, способствуя улучшению клинической и лабораторной диагностики Ж.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ, ВНЕДРЕНИЕ ЕЕ РЕЗУЖТАТОВ И ПУБЛИКАЦИИ

Основные результаты проведенного исследования доложены и обсуждены: на 7 международном конгрессе по инфекционным болезням (Гонг-Конг, 1996); научной конференции с международным участием «Вирусные, риккет-сиозные, бактериальные инфекции, переносимые клещами» (Иркутск, 1996); проблемной комиссии Иркутского государственного медицинского университета (ИГМУ, Иркутск, 2004); совместном заседании сотрудников кафедры инфекционных болезней ИГМУ и проблемной комиссии института эпидемиологии и микробиологии НЦ МЭ ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, 2004); областной конференции инфекционистов «Инфекции, переносимые клещами», посвященной 10-летию со дня основания научно-практического журнала «Журнал инфекционной патологии» (Иркутск, 2004).

Результаты исследования внедрены в практику работы инфекционистов г. Иркутской городской инфекционной клинической больницы. Материалы работы используются в лекционном курсе и на практических занятиях для обучения студентов на кафедре инфекционных болезней и кафедре детских инфекционных болезней Иркутского государственного медицинского университета, а также для обучения врачей-эпидемиологов на кафедре эпидемиологии и микробиологии Иркутского государственного института усовершенствования врачей.

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе в 4-х журнальных статьях.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Заболеваемость Лайм-боррелиозом неравномерно распределена по административным территориям Иркутской области и имеет потенциал дальнейшего роста. Уровень популяционного иммунитета у жителей области значительно варьирует по возрастным группам и во внутригодовой динамике.

2. Клинические проявления эритематозной и безэритематозной формы Лайм-боррелиоза у жителей Иркутской области значительно различаются и имеют свои особенности по сравнению с другими регионами России.

3. Наиболее эффективным способом серологической диагностики ЛБ является ИФА с использованием комбинированных антигенов на основе рекомби-нантного белка 39КД с подтверждением положительного результата в имму-ноблоте.

4. Ранним и надежным методом специфической лабораторной диагностики ЛБ является ПЦР-генодиагностика, эффективность которой уменьшается на фоне антибиотикотерапии и по мере отдаления сроков обследования от начала заболевания.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания использованных материалов и методов обследования, 4-х глав собственных исследований (в том числе обсуждение полученных результатов), выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы (114 отечественных и 116 иностранных работ). Работа иллюстрирована 25 таблицами и 3 рисунками, приведены 3 клинических примера.

ВЫВОДЫ

1. Многолетний уровень заболеваемости ЛБ в Иркутской области достоверно (р=0,01) превышает средне российский показатель и имеет выраженный потенциал роста в ближайшие годы. Распространение болезни по районам области крайне неравномерное, от отсутствия заболеваемости до высокого ее уровня, доходящего в отдельных районах до 50 и даже 100°/OOoo.

2. В Иркутской области выявлен относительно низкий, по сравнению с другими регионами страны, уровень популяционного иммунитета (11,5%), который не зависит от пола и места проживания населения (город, село). Иммунная прослойка у людей в возрастной группе свыше 50 лет достоверно выше, чем у представителей в возрастной группы 31-50 лет (р<0,05). Минимальный уровень серопозитивных лиц приходится на разгар эпидемического периода (июль), а максимальный на постэпидемический период (октябрь).

3. В клинической картине у 55,0% больных ЭФ и у 40,2% больных БЭФ Лайм-боррелиоза выявлен относительный лимфоцитоз. Выявлен также «эози-нофильный феномен», заключающийся в наличии анэозинофилии у 31,2%, эо-зинофилии у 15,4% в начале острого периода ЭФ и анэозинофилии у 14,0% больных БЭФ ЛБ.

4. Клинические проявления раннего периода как ЭФ, так и БЭФ ЛБ у больных в Иркутской области имеют свои особенности в сравнении с тремя регионами России (Северо-Западный регион, Пермская область, Приморский край).

5. Клинико-эпидемиологические сопоставления выявили значительные различия клинического течения острого периода эритематозной и безэритематозной формы Лайм-боррелиоза. Безэритематозная форма ЛБ протекает в целом с более выраженной интоксикацией, с большей частотой поражения нервной системы и печени.

6. В серодиагностике ЛБ наибольшую специфичность показал метод им-муноблотгинга (100%), который, однако, показал низкую чувствительность (34,0%). Наименее специфичными оказались РНИФ и ИФА для индикации IgG с использованием в качестве антигена ультрализата цельной микробной клетки (ложноположительные и ложноотрицательные результаты достигают 34-40%). Наиболее эффективными оказались иммуноферментный анализ, в котором использован комбинированный антиген с рекомбинантным белком Р39КД (специфичность - 90, чувствительность - 84%) и молекулярные методы диагностики (nested PCR).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В условиях относительно высокой заболеваемости ЛБ в Иркутской области и наличия потенциала ее дальнейшего роста в ближайшие годы, органам здравоохранения необходимо наращивать комплекс противоэпидемических мероприятий по профилактике данного заболевания. В программу первоочередных мер включить мероприятия по Усть-Ордынскому автономному округу и Ольхонскому району.

2. Врачам различных специальностей при дифференциальной диагностике болезней необходимо учитывать наличие антител к В. burgdorferi в среднем у 11,5% населения Иркутской области с максимальным уровнем иммунной прослойки осенью (октябрь), а минимальным - в июле. Необходимо также принять к сведению, что жители области возрастной группы до 30 и, особенно, свыше 50 лет, имеют большую частоту контактов с клещами в эпидемический сезон и, следовательно, вероятность заражения ЛБ у них выше, чем у представителей возрастной группы 30-50 лет.

3. Практикующим врачам обратить внимание на объективно существующую в нашей области гиподиагностику ЛБ, особенно безэритематозной его формы. В диагностическом процессе необходимо учитывать региональные особенности клинических проявлений как эритематозной, так и безэритематозной формы болезни и шире использовать в работе современные методы специфической лабораторной диагностики.

4. Из серологических методов целесообразно применять ИФА, в котором в качестве антигена используется рекомбинантный белок Р39КД. Для обоснованной серодиагностики ЛБ, положительные результаты скрининговых методов РНИФ и ИФА необходимо подтверждать в иммуноблоте.

5. В начале острого периода, при обострении ЛБ, а так же при серонега-тивных формах болезни, высокую значимость в верификации заболевания имеет ПЦР-генодиагностика. Для улучшения ранней диагностики безэритематоз

Ill ной формы или обострения болезни, своевременного лечения и уменьшения риска хронизации ЛБ, органам здравоохранения городов и районов Иркутской области необходимо организовать ПЦР-диагностику этого заболевания. Практическим врачам г. Иркутска рекомендуется шире использовать данный метод для диагностики Лайм-боррелиоза, в частности, возможности лаборатории микробиологического отдела Иркутского противочумного НИИ Сибири и Дальнего Востока, на базе которой разработана и апробирована соответствующая ПЦР-теет-система.