Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Клинико-эпидемиологические особенности инсульта в климато-экологических условиях г. Ярославля

На правах рукоп

005003371

Прозоровская Светлана Дмитриевна

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ИНСУЛЬТА В КЛИМАТО-ЭКОЛОГИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ Г. ЯРОСЛАВЛЯ

14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

-1 ДЕК 2011

Ярославль - 2011

005003371

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Наталия Вячеславовна Пизова Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Анна Наумовна Белова Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии (г. Нижний Новгород)

доктор медицинских наук, профессор Михаил Юрьевич Мартынов Российский государственный медицинский университет (г. ¿Москва)

Ведущая организации: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского - ■ (г. Москва)

Защита состоится « (Н » д___2011 года в У/ часов на

заседании диссертационного совета Д 208.061.05 при. Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: 603005, Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: 603146, Нижний Новгород, ул. Медицинская, д.За.

Автореферат разослан »ИЮЗ*) ¿¡Х-У 2011 г.

Ученый секретарь дидаф?ш*44«щщ!^овета>х'7_-7

доктор медицин^шс_нщас—----^-/^л. / И. В. Фомин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Инсульт - одна из наиболее актуальных проблем неврологии. Ежегодно в мире регистрируют до 15 млн. инсультов (В. И. Скворцова, М. А. Евзельман, 2006), в том числе в России - более 450 ООО инсультов в год (Н. Н. Яхно, Б. С. Виленский, 2005), т. е. от 1,5 до 8,0 (Н. Ю. Айриян, 2006) случаев на 1000 населения в год.

Во многих исследованиях показана связь заболеваемости инсультом с погодными условиями (Л. С. Корнилова и соавт., 2005; Z.-Y. Chen and oth., 1995). Подробно изучена роль перепадов температуры воздуха и атмосферного давления, скорости ветра, изменения обычной сезонной температуры в развитии инсультов (Ю. И. Кравцов, А. Н. Богданов, 1991; Е. А. Сазанова и соавт., 2003; К. Ebi and oth., 2004), усиления геомагнитной активности (Т. К. Бреус, 2003; Н. Г. Воропай, Б. М. Доронин, 2003; И. И. Никберг, 1986). Собственно метеофакторы вне их резких колебаний^енее изучены.

По данным некоторых исследователей, достоверной связи заболеваемости инсультом с экологическими условиями нет (Н: Ю. Айриян и соавт., 2006; М. В. Колесников, 2003). В других-работах показано увеличение частоты инсультов при загрязнении воздуха автотранспортом (С. П. Маркин и соавт., 2003; S.-S. Tsai and oth., 2003), а также в дни максимальных концентраций оксидов азота (F. Corea and oth., 2009; R. Maheswaran and oth., 2005; S. Vidale and'oth., 2010), взвешенных веществ (R. Low and oth., 2006; R. Maheswaran and oth., 2005; S.-S. Tsai and oth., 2003) оксида углерода (II) (F. Corea and oth., 2009; G. Hoek and oth., 2001; S.-S. Tsai and oth., 2003), диоксида серы (G. Hoek and oth., 2001; R. Low and oth., 2006), озона (G. Hoek and oth., 2001). Выявлено, что заболеваемость связана как с хроническим воздействием газов (при проживании вблизи автотрасс) (R. Maheswaran and oth., 2003), так и с разовыми воздействиями поллютантов (S.-S. Tsai and oth., 2003; G. A. Wellenius and oth., 2005). Таким образом, риск развития инсульта зависит от целого комплекса факторов.

Цель исследования: изучить клинико-эпидемиологические характеристики мозгового инсульта в г. Ярославле и оценить влияние климато-экологических факторов на заболеваемость и клинические особенности инсульта для обоснования мероприятий

по оптимизации профилактической работы, а также амбулаторной и

стационарной помощи этим больным.

Задачи исследования

1. Дать характеристику заболеваемости, смертности, летальности, фоновых заболеваний при инсульте в популяции г. Ярославля за 4 года.

2. Сопоставить клинико-эпидемиологические особенности инсульта и климатические условия г. Ярославля.

3. Провести сопоставительный анализ клинико-эпидемиологических характеристик и факторов риска с экологическими условиями у больных с инсультом в г. Ярославле.

4. Изучить влияние загрязнения атмосферы по месту работы на заболеваемость инсультом среди работающего населения.

5. Количественно оценить влияние погодных и экологических условий на развитие инсульта.

Научная новизна

Впервые изучена заболеваемость, летальность, факторы риска при инсульте в г. Ярославле у лиц разного пола и возраста, а также для различных типов инсульта. Впервые в г. Ярославле получены данные о влиянии погодных факторов (температура воздуха, атмосферное давление, осадки, скорость и направление ветра, геомагнитный фон) на развитие инсульта в зависимости от пола, возраста, фоновых заболеваний пациентов.

Впервые выделены экологические характеристики, оказывающие значимое влияние на возникновение и течение инсульта в г. Ярославле.

Сопоставление клинико-эпидемиологических характеристик и факторов риска с метеорологическими и экологическими показателями позволило выделить комплекс климато-экологических факторов, играющих важную роль в развитии инсульта в г. Ярославле.

Практическая значимость

Получены эпидемиологические данные о заболеваемости, летальности, факторах риска при инсульте в г. Ярославле на протяжении 4-летнего исследования, что позволяет оценить состояние помощи больным с инсультом и обоснованно планировать ее дальнейшую организацию: рассчитать потребность города в специализированных койках для данного контингента больных, а также при планировании мер по профилактике инсульта учитывать

загрязнение атмосферы в городе. Проведен комплексный анализ погодных и экологических факторов риска инсульта в г. Ярославле. Полученные результаты определяют мероприятия по профилактике цереброваскулярных заболеваний с учетом региональных особенностей.

Внедрение в практику

Результаты исследования используются в работе кафедры нервных болезней с медицинской генетикой и нейрохирургией ЯГМА, факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки кадров Ярославского государственного педагогического университета, внедрены в практику регионального нейрососудистого центра, регионального отделения НАБИ. Полученные данные были использованы при разработке проекта «Стратегия формирования культуры безопасности жизнедеятельности населения г. Ярославля», который был награжден медалью на IV Межрегиональной научно-промышленной выставке «Инновации. Производство. Рынок» в г. Ярославле в 2009 году.

Основные положения, выносимые на защиту

1. За 4 года в г. Ярославле увеличилось абсолютное число госпитализаций по поводу инсульта (с 1049 до 1564 случаев в год), заболеваемость (с 1,72 до 2,58 на 1000 населения в год), смертность (с 0,36 до 0,77 на 1000 населения в год), летальность (с 20,71 до 29,87 %). Как правило, пациенты страдали двумя и более фоновыми заболеваниями.

2. Наибольшее число инсультов зарегистрировано при следующих метеорологических условиях: среднесуточная температура воздуха выше +11 °С и ниже -10 °С; атмосферное давление менее 730 и более 770 мм. рт. ст.; отсутствие осадков; штиль или ветер со скоростью более 8 м/с; геомагнитные возмущения. Комплексное действие штиля сухой погоды в местных условиях более опасно в плане развития инсульта, чем действие любых других сочетаний метеорологических факторов.

3. Дополнительными факторами риска развития инсульта в Ярославле можно считать загрязнение атмосферы оксидом азота (IV), оксидом серы (IV), оксидом углерода (II). Число инсультов увеличивается при ветре, направленном с источников перечисленных газов на улицы города.

4. Максимальная заболеваемость инсультом в Ярославле характерна для занятых в производстве машин и оборудования,

металлургическом производстве и производстве готовых металлических изделий, текстильном и швейном производстве. Воздействие поллютантов на рабочем месте усиливает патогенные эффекты загрязнения воздуха в районе проживания или работы. Наиболее опасные сочетания - загрязнение района проживания оксидом азота (IV) и контакт на рабочем месте с фенолом; загрязнение района рабочего места оксидом углерода (II) и профессиональный контакт с фенолом; загрязнение района рабочего места оксидом азота (IV) и профессиональный контакт с ним же.

5. Колебания числа инсультов в сутки определяются погодными и экологическими факторами: скоростью ветра, абсолютными значениями среднесуточной температуры воздуха и атмосферного давления, загрязнением воздуха продуктами сгорания органического топлива, промышленным загрязнением воздуха.

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедры нервных болезней с медицинской генетикой и нейрохирургией и кафедры пропедевтики внутренних болезней Ярославской государственной медицинской академии (протокол № 25 от 5.09.2011 года).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 3 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 134 машинописных листах, включает 36 рисунков, 22 таблицы. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания применяемых методов, результатов исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Список цитируемой литературы состоит из 231 источника, включая 132 отечественных и 99 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Было изучено 3243 истории болезни пациентов, госпитализированных в нейрососудистое отделение или ОРИТ МУЗ КБ № 8, а также умерших в приемном отделении с диагнозом «инсульт» в период с октября 2002 г. по декабрь 2006 г. Критериями

включения были возраст старше 15 лет; диагноз «инсульт» (шифры 160, 161, 163, 164 по МКБ-10); установленная дата начала заболевания; проживание в г. Ярославле не менее 3 месяцев. В случае развития симптомов в течение нескольких дней за дату инсульта принимался первый день развития неврологического дефицита. Регистрировались признаки: пол, возраст, тип инсульта, наличие фоновых заболеваний, факт перенесенного инсульта в анамнезе, исход инсульта; прием 2 и более условных доз алкоголя в течение суток до развития инсульта. Анализ медицинской документации включал изучение жалоб больного, анамнеза, данных неврологического осмотра, результатов люмбапьной пункции, компьютерной или магнитно-резонансной томографии. В случае смерти больного учитывалось

патологоанатомическое заключение.

У 250 больных был проведен неврологический осмотр и оценена тяжесть исходного состояния по шкале Рэнкина и индексу повседневной активности Бартела. Критериями включения в группу для личного осмотра были верифицированный диагноз «инсульт» и наличие данных анамнеза о росте, весе и курении.

Данные о погоде были предоставлены Ярославским Гидрометцентром. Учитывались среднесуточная температура воздуха, атмосферное давление, наличие осадков, скорость и направление ветра, геомагнитная активность в день развития инсульта. Было учтено загрязнение воздуха (степень превышения предельно допустимой концентрации (ПДК) и процент проб с повышенной концентрацией) в районе постоянного проживания пациента, а для работающих - и по месту работы. Поллютанты были выбраны по 3 параметрам: 1) негативное влияние на систему кровообращения или крови, могущее привести к инсульту; 2) систематический отбор проб органами, контролирующими качество атмосферы; 3) превышение ПДК. В Ярославле такими веществами в период исследования были оксид углерода (II), оксиды серы и азота (IV), фенол, формальдегид, сероводород, аммиак. Сведения о загрязнении воздуха были взяты из «Доклада о состоянии окружающей природной среды Ярославской области в 2003 году», аналогичного доклада за 2004-2006 годы и из ответов на запросы в Роспотребнадзор и Областной центр по гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды.

Места работы пациентов классифицировались согласно Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности. Для больных, работа которых связана с частыми перемещениями по городу, адрес места работы не фиксировался; учитывалось только наличие контакта с поллютантами.

Информация о численности населения и занятости в разных отраслях экономики была получена в Ярославском областном комитете государственной статистики.

При изучении уровня госпитализации по поводу инсульта по районам города данные собственного исследования на базе нейрососудистого отделения в МУЗ КБ № 8 были дополнены данными Областного бюро медицинской статистики о числе больных с инсультом в 2003-2006 году в 5 других стационарах г. Ярославля (1482 случая инсульта). Для этих стационаров учитывались только год развития инсульта и его тип.

Статистическая обработка проводилась с помощью компьютерных программ Microsoft Excel 2003 и Statistica 6,0. Количественные признаки проверялись на нормальность распределения с помощью критерия Шапиро-Уилка. Для нормально распределенных признаков вычислялись среднее значение ц и стандартное отклонение s, если распределение отличалось от нормального - медиана и процентили. При оценке числа госпитализаций в дни с разными погодными условиями вычислялось среднее число госпитализаций в день с данными условиями во всей популяции Ярославля. Затем рассчитывалось число госпитализаций на 100 000 группы населения определенного пола или возраста. Для среднего числа госпитализаций на 100 000 населения вычислялось стандартное отклонение s, стандартная ошибка среднего sx. Все дни периода наблюдения были разбиты на группы в соответствии с характерными для них метеофакторами. Так, по атмосферному давлению дни были разделены на 7 групп (Ратм 729 и менее мм. рт. ст., 730-739 мм. рт. ст., 740-749 мм. рт. ст., 750-759 мм. рт. ст., 760-769 мм. рт. ст., 770 и более мм. рт. ст.), по скорости ветра - на 4 группы (штиль; слабый ветер - 1-3 м/с; умеренный ветер - 4-8 м/с; сильный ветер - 8-11 м/с), и т. п. Затем число госпитализаций на 100 000 данной группы населения в группах дней, сформированных по значению или наличию анализируемого метеофактора, упорядочивалось по возрастанию и сравнивалось по критерию Ньюмена-Кейлса. Если метеофактор учитывался как качественный признак, среднее число госпитализаций в сутки сравнивалось в 2 группах дней по t-критерию. Среднее число госпитализаций на 100 000 населения в сутки в дни с одними и теми же погодными условиями сравнивалось в 2 группах (мужчины и женщины) - по критерию Стьюдента, трех группах (45-59 лет, 60-74 года и 75 и более лет) - по критерию Ньюмена-Кейлса. Для нормально распределенных признаков (число инсультов в сутки при определенном загрязнении

воздуха) вычислялся коэффициент линейной корреляции (коэффициент Пирсона). Его статистическая значимость оценивалась по критерию. Если распределение признаков отличалось от нормального, сравнение проводилось по непараметрическому критерию Манна-Уитни.

В условиях действия одного фактора чувствительность популяции к действию других факторов может меняться. При этом совокупное действие таких сочетаний факторов более выражено, чем их действие по отдельности. Чтобы выделить подобные взаимодействия факторов между собой, влияние независимых факторов на зависимые количественные признаки было оценено с помощью многофакторного дисперсионного анализа. Так, было проанализировано влияние скорости ветра и наличия осадков на число инсультов в сутки; влияние наличия АГ, СД и ЦА на температуру воздуха, при которой возникал инсульт (только значения выше +1ГС); влияние возраста больных и погодных условий (осадков, скорости ветра и геомагнитной активности) на число инсультов в сутки среди больных основными фоновыми заболеваниями. Зависимые признаки предварительно проверялись на нормальность распределения. Наличие достоверного взаимодействия факторов оценивалось по критерию Фишера.

С целью количественной оценки влияния погодных и экологических факторов на число инсультов в сутки был проведен факторный анализ 10 признаков. При использовании факторного анализа коррелированные переменные объединялись в единый ортогональный фактор. Остаточную дисперсию программа факторного анализа максимизирует и выделяет как второй фактор. Корреляция между факторами и переменными в данном анализе выражается в факторных нагрузках. С целью получения легко интерпретируемой матрицы факторов с высокими нагрузками для некоторых переменных и низкими для других переменных использован метод вращения факторов, максимизирующий дисперсию (так называемый максимальный нормализованный поворот). После выделения основных факторов был произведен процентный расчет вклада каждого из факторов в предметное объяснение общей дисперсии числа инсультов в сутки, которая была принята за 100%.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Клинические и ноло-возрастные особенности инсульта в Ярославле.

Заболеваемость составила 1,72-2,58 на 1000 населения в год. У 61,15 % больных отмечены ИИ, у 18,96 % - ГИ, у 1,26 % - смешанные инсульты, у 18,63 % - недифференцированные инсульты. Соотношение ИИ:ГИ было равно 3,2:1. У мужчин инсульты, как правило, развивались в более молодом возрасте (Ме (25 %; 75 %) = 60 (52; 68) лет для мужчин, 67 (57;73) лет для женщин, р=0,009). В возрастной группе 20-29 лет ГИ развивались достоверно чаще прочих типов инсульта (71, 43 %), а после 30 лет преобладали ИИ (66,7 - 82,28 %) (р=0,048). Удельный вес ИИ увеличивался с возрастом - от 21,43 % у больных 20-29 лет до 82,68 % у лиц старше 75 лет (р от 0,045 до 0,002). Летальность за период наблюдения увеличилась с 20,71 до 29,87 % и была самой высокой при ГИ (59,8 %) по сравнению с ИИ (26,5 %) и СИ (34,15 %). Летальность от инсульта нарастала с увеличением возраста больных (р от 0,016 до 0,045), как при ИИ, так и при ГИ.

Среди фоновых заболеваний наиболее часто выявлялись АГ (70,5 %), ЦА (35,1 %) и ИБС (17,4 %), вне зависимости от пола и типа инсульта. Сочетание двух и более фоновых заболеваний наблюдалось в 55,66 % случаев. Прием алкоголя отмечался среди мужчин чаще (3,39 %), чем среди женщин (0,64 %) (р=0,001). СД чаще отмечался среди женщин (9,54 %) чем у мужчин (3,9 %, р=0,001), как и ЦА и (38,31 % у женщин, 31,93 % - у мужчин, р=0,001).

Удельный вес АГ нарастал с возрастом. Частота встречаемости ЦА увеличивалась после 50 лет (р=0,050), ИБС и СД - после 40 лет (р=0,042). Аномалии церебральных сосудов наиболее часто встречались в 20-29 лет (р=0,049). Чем больше фоновых заболеваний было у пациента, тем более вероятен был летальный исход инсульта в остром периоде (при одном фоновом заболевании - 27,60 %, при 4 -44,12%, р=0,005).

Итак, в Ярославле в старших возрастных группах больных преобладали женщины. Удельный вес ИИ среди больных увеличивался с возрастом, а процент ГИ уменьшался. АГ занимала 1 -е место по распространенности у больных моложе 75 лет, ЦА - у больных старше 75 лет.

Экология Ярославля и особенности эпидемиологии инсульта.

Чем чаще в районе проживания больных наблюдалось загрязнение воздуха оксидом азота (IV), тем более тяжелым было исходное

состояние больных по шкале Рэнкина (соответственно 3,92 и 4,11 балла, р=0,050). При учащении выбросов оксида серы (IV) отмечено более тяжелое состояние при госпитализации по индексу Бартела (25,0 и 29,6 баллов, р=0,046) и шкале Рэнкина (3,92 и 4,2 балла, р=0,050).

Увеличение числа госпитализаций отмечено при увеличении степени превышения ПДК оксида азота (IV) (для мужчин г=0,54, р=0,014, для женщин г=0,046, р=0,037), оксида серы (IV) (для мужчин г=0,73, р=0,001, для женщин г=0,66, р=0,001), оксида углерода (II) (для мужчин г=0,76, р=0,001, для женщин г=0,75, р=0,001).

Выявлена тенденция к повышению числа госпитализаций при учащении выбросов оксида серы (IV) (г=0,62, р=0,048), оксида углерода (II) (г=0,84, р=0,010), оксида азота (IV) (г=0,37, р=0,049) (рис. 1).

Число 300

госпи-

тализаций 250

из 100000

населения 200

в год

150

100

50

268,8

л...............#•

♦ ф Д 25?,5

¿7Ц»......1'

—--------------ч»

ЩЬ Д А ........д

22,3 • А Д

♦ оксид серы (IV)

• оксид углерода

(Щ

Доксид ззота(1У)

с превышением ПДК

Рисунок 1. Общее число госпитализаций и процент проб поллютантов с превышением нормативов.

При загрязнении воздуха оксидом азота (IV) увеличивается только число ИИ (г=0,76, р=0,002), но не ГИ и не САК.

Число госпитализаций было максимальным:

в Дзержинском р-не - при северном ветре (за счет кварталов к югу от ул. Волгоградской) - 0,43 на 100 000 населения в сутки;

в Ленинском районе - при северном ветре (к югу от промышленной зоны) - 0,49 на 100 000 в сутки;

в Кировском - при северо-западном и северо-восточном (с загрязненных улиц Ленинского района) - 0,42-0,43 на 100 000 в сутки;

в Красноперекопском - при восточном ветре (за счет кварталов к западу от Московского пр.) - 0,56 на 100 000 в сутки;

п

- в Заволжском - при западном ветре (к востоку от Октябрьского моста и ост. Дачной) - 0,3 на 100 ООО в сутки.

Перечисленные улицы и промышленная зона - наиболее загрязненные угарным газом места в соответствующих районах (от 1,34 до 7,8 ПДК).

Минимальное число госпитализаций зарегистрировано:

- в Дзержинском, Ленинском и Фрунзенском районах - при северо-восточном ветре (с р. Волга) - 0,28, 0,3 и 0,34 на 100 000 в сутки;

- в Кировском - при юго-восточном (с рр. Волга и Которосль) -0,25 на 100 000 в сутки;

- в Заволжском - при юго-восточном (с лесных массивов и садовых участков) -0,15 на 100 000 в сутки;

- в Красноперекопском - при западном (с садовых участков) -0,33 на 100 000 в сутки.

В основе всех эффектов воздействия угарного газа на человеческий организм лежит гемическая гипоксия (Бандман с соавт., 1988). Действие оксида углерода (II) усугубляет проявления дыхательной гипоксии при ожирении и циркуляторной гипоксии при АГ, СД, ИБС, атеросклерозе. Под его действием возможно развитие как ИИ - в силу гемической гипоксии, сгущения крови за счет эритроцитоза и артериальной гипотензии, так и ГИ - по причине увеличения проницаемости сосудистых стенок. Оксид серы (IV) может провоцировать и ИИ, угнетая тканевое дыхание нейронов и вызывая эритроцитоз, и ГИ, повышая проницаемость капилляров (Бандман с соавт., там же). Оксид азота (IV) вызывает брадикардию, артериальную гипотонию, эритроцитоз, ускорение свертываемости крови (Бандман с соавт., там же). Вероятно, он наиболее опасен для лиц с нарушеними гемостаза и/или микроциркуляции (атеросклероз, СД).

Некурящие больные проживали в более загрязненных районах. 7,25 % проб превышают ПДК по оксиду углерода (II) в районах проживания некурящих, 6,38% - для курящих (р=0,050). 5,64 % проб превышают ПДК по оксиду азота (IV) в районах проживания некурящих, 6,38% - для курящих (р=0,047). Это подтверждает наличие связи заболеваемости инсультов с загрязнением воздуха, поскольку в табачном дыму содержатся все учтенные поллютанты, и курение сглаживает влияние загрязнения атмосферы.

Таким образом, число госпитализаций увеличивается при учащении выбросов оксида серы (IV), оксида углерода (II), оксида азота (IV). Число госпитализаций максимально при ветре с

загрязненных улиц или предприятий, минимально - при ветре с озелененных участков или рек.

Загрязнение воздуха как профессиональный фактор риска инсульта.

Работали 763 больных (23,5 %). По числу госпитализаций лидировали сферы деятельности, где работа связана с воздействием высоких температур и практически всех газов, рассмотренных в диссертации. Это производство машин и оборудования (2,28 на 1000 занятых в отрасли в год), готовых металлических изделий (1,92 на 1000 в год), текстильное и швейное производство (1,68 на 1000 в год).

Все учтенные в диссертации газы усиливают вероятность инсульта при одновременном воздействии по месту работы и проживания, а также при профессиональном контакте. Наиболее опасными сочетаниями были: загрязнение района проживания оксидом азота (IV) и контакт на рабочем месте с фенолом (Р=81,40, р=0,000001); загрязнение района рабочего места оксидом углерода (II) и профессиональный контакт с фенолом (Р=64,84, р=0,000001); загрязнение района рабочего места оксидом азота (IV) и профессиональный контакт с ним же (Р=43,51, р=0,0000001) (табл. 1, 1а, 2).

Таблица 1

Сочетания поллютантов, взаимно усиливающие вероятность

инсульта

загрязнение воздуха в районе расположения рабочего места загрязнение воздуха (поллютант; критерий Фишера Р; вероятность ошибки р)

в районе рабочего места в районе проживания контакт на рабочем месте

оксид азота (IV) оксид азота (IV); 2,36; 0,05 оксид углерода (II); 10,54; 0,000094 оксид азота (IV); 43,51; 0,0000001

оксид серы (IV); 6,69; 0,001 сероводород; 9,13; 0,01

- - формальдегид; 3,92; 0,05

- - фенол; 12,24; 0,0003

Таблица 1а

Сочетания поллютантов, взаимно усиливающие вероятность __инсульта _

Загрязнение воздуха в районе расположения рабочего места Загрязнение воздуха (поллютант; критерий Фишера Р; вероятность ошибки р)

в районе проживания контакт на рабочем месте

оксид серы (IV) оксид азота (IV); 4,37; 0,004 оксид серы (IV); 9,25; 0,001

сероводород; 20,22; 0,00011

оксид углерода (П) оксид азота (IV); 7,55; 0,0002 сероводород; 30,93; 0,0000001

формальдегид; 7,10; 0,01

фенол; 64,84; 0,0000001

аммиак; 4,73; 0,04

Таблица 2

Загрязнение воздуха на рабочем месте и по месту проживания _и число инсультов_

контакт на рабочем месте загрязнение воздуха (поллютант; критерий Фишера Р; вероятность ошибки р)

в районе проживания контакт на рабочем месте

фенол оксид азота (IV); 81,40; 0,00001 -

оксид серы (IV); 27,01; 0,00033 -

оксид серы (IV) - сероводород; 16,74; 0,00004

- аммиак; 18,87; 0,0003

Таким образом, изученные в ходе работы поллютанты можно рассматривать и как профессиональные факторы риска.

Метеорологические факторы и особенности инсульта.

Общее число госпитализаций было минимальным при 729 и менее мм. рт. ст. (0,27±0,01 на 100 000 населения в сутки), максимальным - при 770 и более мм. рт. ст. (0,42±0,03 на 100 000 населения в сутки) (р=0,012). Число ИИ увеличивалось с подъемом

Ратм с 0,98±0,1 до 1,71 ±0,2 случая в сутки (р=0,029), число ГИ - с 0,11±0,04 до 0,44±0,05 случая в сутки (р=0,041). При высоком Ратм в среднем наблюдались более тяжелые инсульты (5 баллов по Рэнкину и 10 баллов по Бартелу), чем при низком (4 балла по Рэнкину и 40 баллов по Бартелу) (р=0,049 для индекса Бартела и р=0,038 для шкалы Рэнкина). Максимальное число инсультов на фоне АГ наблюдалось при 760-769 мм. рт. ст. (2,44±0,35 случая в сутки); ЦА - 750-759 мм. рт. ст. (1,33-1,37±0,35 случая в сутки); ИБС - более 770 мм. рт. ст. (0,71±0,07 случая в сутки); СД- менее 730 мм. рт. ст. (0,26±0,04 случая в сутки). Повышение Ратм увеличивает АД за счет усиления венозного возврата из кожных вен, а также может провоцировать спастические реакции (Овчарова В.Ф., 1978). Есть данные о том, что повышение Ратм снижает АД, вызывая рефлекс с барорецепторов артерий (Никберг И. И., 1986).

В группе в целом пики числа госпитализаций отмечены при -19-10°С и +11+20°С (0,36±0,04 и 0,38±0,03 случая на 100 000 населения в сутки, р=0,050). Число госпитализаций по поводу ИИ нарастало с повышением температуры воздуха (с 0 до 1,51±0,4 случая в сутки, р=0,048), а для ГИ было выявлено два пика — при температуре -30 и менее °С (1,43±0,2 в сутки) и при +11-+20°С (0,49±0,05 в сутки, р=0,019). На фоне АГ инсульты чаще развивались при + 11- +20°С (2,36±0,41 случая в сутки, р=0,017). Число инсультов на фоне ИБС, СД и ЦА увеличивалось с повышением t° от - 30 до + 30 °С: от 0±0 до 0,5±0,04 случаев в сутки при ИБС (р=0,023), от 0±0 до 1,38±0,3 - при ЦА (р=0,015), от 0 до 0,23±0,04 - при СД, (р=0,047). В жаркую погоду потоотделение может привести к сгущению крови, расширение кожных сосудов - к снижению АД (Кощеев B.C., Кузнец Е.И., 1986), что увеличивает вероятность ИИ. У лиц, страдающих АГ, СД и атеросклерозом, затруднена теплоотдача за счет сниженной эластичности стенок кожных артерий (Дедов И. И., 2006; Карпов Ю.А., 2001). Поэтому возможно перегревание организма и увеличение потребности тканей в кислороде, что также увеличивает вероятность ИИ. При низкой температуре воздуха наблюдается сужение кожных сосудов и повышение АД, за счет этого увеличивается риск ГИ (Иванов К.П., 1990; Кощеев B.C., 1981).

Особенность ярославской эпидемиологии инсульта в том, что при штиле заболеваемость была выше, чем при наличии ветра любой силы (0,45±0,05 на 100 000 населения в сутки). Это объясняется ухудшением самоочищения атмосферы от вредных примесей при штиле и малых (до 3 м/с) скоростях ветра (Бандман с соавт., 1988). Число госпитализаций на фоне АГ и ЦА было наибольшим при

штиле (2,85±0,2 и 1,0±0,1 случая в сутки), а на фоне ИБС увеличивалось по мере усиления ветра (с 0,43±0,01 до 0,64±0,02 случая в сутки, р=0,050).

Общее число госпитализаций в сухие дни было выше, чем в дни с осадками (0,37±0,06 и 0,33±0,04 на 100 000 населения в сутки, р=0,002), независимо от пола, возраста и фоновых заболеваний. Это связано с очищением воздуха от поллютантов при выпадении осадков (Бандман с соавт., 1988).

Число госпитализаций при повышенной геомагнитной активности было больше (0,37±0,03 на 100 000 человек в сутки), чем при нормальной (0,33±0,02 на 100 000 человек в сутки) (р=0,004), независимо от пола у лиц старше 45 лет, при АГ, ИБС и ЦА. При ИИ, возникших на фоне повышенной геомагнитной активности, отмечен в среднем более тяжелый неврологический дефицит по индексу Бартела - 30,76±0,5 балла по сравнению с 31,9±0,8 балла в обычные дни (р=0,048). Во время геомагнитных возмущений отмечается активизация симпатического отдела вегетативной нервной системы и гиперкоагуляция с одновременной активацией фибринолиза. Ритмичные изменения геомагнитного поля во время «магнитной бури» провоцируют аритмии, особенно при ИБС (Гаркави Л. X., Квакина Е. Б., 1990).

Итак, с увеличением Ратм отмечено увеличение числа госпитализаций. Значимое влияние на развитие инсульта оказывают температура воздуха -19-10°С и выше +11 °С, причем с повышением температуры воздуха увеличивается частота ИИ. Число госпитализаций, увеличивалось при штиле, повышенной геомагнитной активности и в сухую погоду. Высокое Ратм и геомагнитные возмущения ассоциировались с более тяжелыми инсультами.

Комплексное воздействие погодных и экологических факторов.

Увеличение числа инсультов по мере снижения скорости ветра было более выражено в сухую погоду, чем в дождливую

(Р=0,011).

Чем старше были больные АГ, ЦА и ИБС, тем более они были чувствительны к скорости ветра, геомагнитной активности и отсутствию осадков в плане вероятности развития инсульта Наиболее сильная взаимосвязь выявлена у факторов «возраст», «ЦА» и «скорость ветра»: чем старше были больные ЦА, тем чаще во время штиля у них регистрировались инсульты (табл. 3).

Таблица 3

Зависимость числа инсультов в сутки среди больных основными фоновыми заболеваниями от погодных условии и

возраста

фактор критерий Фишера Р вероятность ошибки р

АГ скорость ветра 7,51 0,047

возраст 0,56

скорость ветра и возраст 5,78 0,049

сухая погода 7,19 0,001

сухая погода и возраст 7,67 0,002

геомагнитные возмущения 4,44 0,042

геомагнитные возмущения и возраст 3,89 0,001

ЦА возраст 16,37 0,001

скорость ветра 4,75 0,018

скорость ветра и возраст 12,56 0,001

геомагнитные возмущения 4,11 0,010

геомагнитные возмущения и возраст 5,02 0,041

ИБС возраст 0,13

геомагнитные возмущения 3,85 0,050

геомагнитные возмущения и возраст 4,69 0,011

При сочетании АГ с СД или ЦА чувствительность больных к высокой температуре воздуха усиливается (в данном случае анализировались дни с температурой воздуха выше +10°С (табл. 4).

Таблица 4

Фоновые заболевания и среднесуточная температура воздуха в __ день инсульта __

АГ СД АГ и СД ЦА АГиЦА

и °С 18,0±3,5 20,9±37 18,25±5,0 15,2±3,7 15,22±4,0

критерий Фишера Р 3,99 3,85 4,44 6,68 4,01

вероятность ошибки р 0,022 0,039 0,043 0,001 0,047

АГ и ЦА, а также АГ и СД взаимно ухудшают течение друг друга (Дедов И. П., 2006; Карпов Ю.А., 2001). Поэтому при сочетании АГ с ЦА и АГ с СД вероятность развития инсульта при температуре воздуха +21 и более °С выше, чем при наличии только одного из этих заболеваний.

Был проведен факторный анализ погодных и экологических условий в день инсульта. Первые 3 фактора образованы самостоятельными факторообразующими признаками: 1-й скоростью ветра, 2-й - температурой воздуха, 3-й - атмосферным давлением. 4-й фактор был скомпонован как «Загрязнение воздуха продуктами сгорания органического топлива» и включал превышение ПДК оксида азота (IV), оксида серы (IV) и оксида углерода (II). 5-й фактор - «промышленное загрязнение воздуха» - включает загрязнение воздуха сероводородом и фенолом. Жирным шрифтом выделены факторобразующие факторные нагрузки показателей, входящих в состав соответствующего комплексного ортогонального фактора (табл. 5).

Таблица 5

Факторный анализ метеорологических и экологических

параметров в день инсульта

номер фактора

1 2 3 4 5

скорость ветра 0,8747 0,0492 0,0563 -0,1253 -0,0399

абсолютное значение температуры воздуха -0,176 0,8789 0,0618 -0,092 0,0179

осадки 0,5618 -0,5087 -0,1117 -0,071 0,0451

абсолютное значение атмосферного давления 0,0063 0,0872 0,7726 0,0967 -0,0450

геомагнитная активность 0,0361 -0,0897 0,6466 0,0967 -0,1537

оксид азота (IV) 0,0722 -0,3736 0,0644 0,7876 0,2711

оксид серы (IV) 0,0344 0,3355 -0,0800 0,8972 0,1036

оксид углерода (И) 0,3158 0,0143 -0,0403 0,9691 -0,0179

сероводород -0,170 0,6023 -0,1829 0,1866 0,8882

номер фактора

1 2 3 4 5

фенол -0,034 0,2146 0,0599 0,0983 0,9469

общая дисперсия 1,9224 1,0719 1,0378 2,4633 1,9286

Учтенные в диссертации погодные и экологические факторы определяют колебания числа инсультов в сутки на 84,3 % (табл. 6).

Таблица 6

Собственные значения факторов и процент объясненной дисперсии для погодных и экологических условий в день

Название фактора собственное значение процент объясненной дисперсии

1 .Скорость ветра 7,71304 32,13767

2. Температура воздуха 4,31568 17,98201

3. Атмосферное давление 4,09997 17,08322

4.Загрязнение воздуха продуктами сгорания органического топлива 2,85828 11,90951

5.Промышленное загрязнение воздуха 1,24564 5,19018

Таким образом, в ярославской популяции отмечены следующие особенности эпидемиологии инсульта. Как заболеваемость инсультом, так и летальность от него ниже среднероссийской. Число госпитализаций увеличивается при учащении выбросов оксида серы (IV), оксида углерода (И), оксида азота (IV). Отмечено увеличение числа госпитализаций при атмосферном давлении более 770 мм. рт. ст.; температуре воздуха ниже -10°С и выше +11°С; штиле; при отсутствии осадков; при повышенной геомагнитной активности. Из рассмотренных факторов внешней среды скорость ветра в наибольшей степени влияет на число инсультов в сутки.

ВЫВОДЫ

1. За 4 года заболеваемость инсультом в г. Ярославле увеличилась с 1,72 до 2,58 на 1000 населения в год, смертность - с 0,36 до 0,77 на 1000 населения в год, летальность - с 20,71 до 29,87 %. Соотношение числа ишемических инсультов к геморрагическим

равно 3,2:1. Артериальная гипертензия, церебральный атеросклероз, ишемическая болезнь сердца являются самыми распространенными факторами риска развития инсульта в Ярославле.

2. Выявлены региональные погодные факторы риска инсульта: среднесуточная температура воздуха выше +11 °С и ниже -10 °С; атмосферное давление менее 730 и более 770 мм. рт. ст.; отсутствие осадков; штиль или ветер со скоростью более 8 м/с; повышенная геомагнитная активность. Комплексное воздействие штиля и сухой погоды более опасно, чем действие этих же метеофакторов в любых других сочетаниях.

3. Дополнительные факторы риска развития инсульта в Ярославле -превышение нормативов по концентрации оксида азота (IV), оксида серы (IV), оксида углерода (И) в воздухе. Число инсультов увеличивается при ветре, направленном с источников перечисленных газов на улицы города.

4. Наибольшая заболеваемость отмечена среди занятых в отраслях «производство машин и оборудования» - 2,28 на 1 ООО занятых в год, «металлургическое производство и производство готовых металлических изделий» - 1,92 на 1000 занятых в год, «текстильное и швейное производство» - 1,68 на 1000 занятых в год. Контакт с поллютантами на рабочем месте усиливает патогенные эффекты загрязнения атмосферы в районе проживания или работы. Самые опасные сочетания - загрязнение района проживания оксидом азота (IV) и контакт на рабочем месте с фенолом; загрязнение района рабочего места оксидом углерода (II) и профессиональный контакт с фенолом; загрязнение района рабочего места оксидом азота (IV) и профессиональный контакт с ним же.

5. Число инсультов в сутки определяют следующие погодные и экологические факторы: скорость ветра (32,14 %), среднесуточная температура воздуха (17,98 %), атмосферное давление (17,08 %), загрязнение воздуха продуктами сгорания органического топлива (11,9 %), промышленное загрязнение воздуха (5,19 %).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В качестве профилактики инсульта рекомендовать пациентам индивидуально учитывать погодные условия и избегать пребывания на наиболее загазованных улицах.

2. Включить в программы «Школ здорового образа жизни» и в повседневную работу поликлинического звена (кардиологов, участковых терапевтов) данные о погодных и экологических факторах риска инсульта. Широко информировать население с

помощью местного телевидения и радио о влиянии на здоровье различных метеофакторов и загрязнении окружающей среды на территории Ярославля, их последствиях для здоровья населения и способах его снижения.

3. При планировании работы нейрососудистого центра и станции скорой медицинской помощи необходимо учитывать рост числа инсультов в дни с Ратм более 770 мм. рт. ст., температурой воздуха -19-10°С и +11-+20°С, штиле, геомагнитных возмущениях, иметь резервный коечный фонд и увеличить количество дежурных неврологических бригад.

4. На терапевтических участках поликлиник выделить в группы высокого риска инсульта лиц, проживающих или работающих в районах, загрязненных оксидом азота (IV), оксидом серы (IV) или оксидом углерода (II) и профессионально контактирующих с теми же газами или фенолом, формальдегидом, аммиаком, сероводородом. Диспансеризация этой группы должна включать осмотр невролога, контроль артериального давления, общий анализ крови, глюкоза и липидный спектр крови, электрокардиограмму.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Pizova N. V., Gorodnik S.D. Acute cerebral blood flow disturbances and environmental pollution (An example of large industrial center)//International Journal of Stroke: Abstracts of Joint World Congress of Stroke. - 2006. - Vol. 1. - Suppl. 1. - P. 90.

2. Pizova N. V., Gorodnik S.D., Kirpicheva S.V. Acute cerebral blood flow disturbances, seasonal effects and daily variation//Abstracts from the 12 Congress of the European Federation of Neurological Societies. -2008.-P. 2616.

3. Пизов А. В., Прозоровская С. Д., Пизова Н. В. Адаптация сердечно-сосудистой системы в климато-экологических условиях г. Ярославля//Экологозависимые заболевания: Мат. конф. - Ярославль. - 2010.-С. 103-105.

4. Пизова Н. В., Городник С. Д., Кирпичева С. В. Инсульты и экологические условия в Ярославле//Инсульт: прилож. к журн. неврол. и психиат. им. С. С. Корсакова. - 2007. - Вып. 20. - С. 72-73.

5. Пизова Н. В., Городник С. Д., Кирпичева С. В. Особенности возникновения инсультов по данным катамнезаУ/Современные проблемы практической ангиологии и сосудистой хирургии: Сб. науч. работ/Под ред. Ю. В. Новикова и В. А. Красавина. - Кострома: ДиАр, 2001.-С. 344-347.

6. Пизова H. В., Городник С. Д., Кирпичева С. В. Острые нарушения мозгового кровообращения, сезонные и суточные характеристики//Науч.-практ. конференция ' неврологов Северозападного федерального округа РФ: Мат. конф,- Сыктывкар, 2006. -С. 30-31.

7. Пизова Н. В., Дмитриев А. Н., Чижов П. А., Табаков В. А., Прозоровская С. Д. Клинические особенности острых нарушений мозгового кровообращения у лиц молодого возраста с синдромом недифференцированной дисплазии соединительной ткани//Журн. неврол. и психиат. им. С. С. Корсакова. - 2011. - № 2. - С. 19-23.

8. Пизова Н. В., Спирин H. Н., Лужинский А. Н., Лилеева М. А., Дряженкова И. В., Хорева Е. М., Городник С. Д. Инсульты и кардиальная патология в молодом возрасте//Современные подходы к лечению и реабилитации больных с цереброваскулярными заболеваниями: Мат. конф. - Ярославль, 2001. - С. 34-35.

9. Спирин H. Н., Пизова Н. В., Кирпичёва C.B., Городник С. Д. Экологические факторы и острые нарушения мозгового кровообращения в Ярославле // Инсульт: прилож. к журн. неврол. и психиат. им. С. С. Корсакова. - 2003. - № 9. - С. 137.

10. Прозоровская С. Д. Влияние загрязнения атмосферы на заболеваемость острыми нарушениями мозгового кровообращения//Вестннк неврологии, психиатрии и нейрохирургии. - 2011. - № 9. - С. 54-60.

11. Прозоровская С. Д. Зависимость заболеваемости инсультом от погодных условий в городской популяции//Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. - 2011. - № 8. - С. 6469.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия АД - артериальное давление ГИ - геморрагический инсульт ИБС - ишемическая болезнь сердца ИИ - ишемический инсульт

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

ПДК - предельно допустимая концентрация

СД - сахарный диабет

ЦА - церебральный атеросклероз

Ратм - атмосферное давление

Подписано в печать 09.10.2011.Формат 60x92/16 Объем 1,75 п.л. Тираж 70 экз. Заказ № 310

Типография ЯГПУ 150000, г. Ярославль, Которосльная наб., 44

Тел.: (4852) 32-98-69, 72-64-05