Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Факторы риска развития инсульта по данным регистра крупного промышленного города Западной Сибири

ЯШНИКОВА МАРИЯ ВИКТОРОВНА

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ИНСУЛЬТА ПО ДАННЫМ РЕГИСТРА КРУПНОГО ПРОМЫШЛЕННОГО ГОРОДА

ЗАПАДНОЙ СИБИРИ

14.00.13 — нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О з ДПР 2С0Э

Иркутск —2009

003466463

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель — доктор медицинских наук, профессор

Доронин Борис Матвеевич

Научный консультант — доктор медицинских наук, профессор

Потеряева Елена Леонидовна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Молоков Дмитрий Дмитриевич

доктор медицинских наук, профессор Субботин Анатолий Васильевич

Ведущая организация — ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится « 2009 года в часов на заседа-

нии диссертационного совета ДМ208.031.01 при ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 664079, г. Иркутск, микрорайон Юбилейный, 100.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан « Щ> l^O 2009г.

M 03

Учёный секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

СтародубцевА.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Особое место среди сосудистых заболеваний головного мозга занимает инсульт, который приобретает все большую значимость в связи с высоким уровнем летальности, значительной инва-лидизации и социальной дезадаптации перенесенных его пациентов. С 2001 по 2007 год в России от болезней системы кровообращения умерло 6,4 млн. человек (Гусев Е. И., СкворцоваВ. И., 2006).

Согласно международным эпидемиологическим исследованиям, в большинстве стран инсульт занимает второе — третье место в структуре обшей смертности населения, в России — второе место, уступая лишь кардиоваскулярной патологии (смертность от инсульта составляет 39 % в структуре болезней системы кровообращения, и 23,4 % в общей смертности населения) (Скворцова В. И., 2005).

По данным эпидемиологических исследований, проведенных в Сибири, в рамках программы ВОЗ «Регистр мозгового инсульта и МОНИКА», заболеваемость инсультом во всех исследованных городах Сибири самая высокая в мире и с возрастом экспоненционально растет как у мужчин, так и у женщин (Фейгин В. JL, Никитин Ю. П., Виберс Д. О., 2001) и достигает 33 %, а инвалидизация — 70 % (Тарасова Г. В., Шевченко JI. А., 1997; Деев А. С., Захарушкина И. В., 2000).

Регистр инсульта — это достоверный единственный метод определения заболеваемости, смертности, летальности, медицинских и социально-экономических последствий инсульта. Известна его важная роль в вопросах разработки популяционной и целевой стратегии предупреждения сосудистых заболеваний головного мозга (ВерещагинН. В., 2002; Скворцова В. И., Стаховская JT. В., Айрикян Н. Ю., 2003).

Доказана возможность снижения заболеваемости инсультом вследствие воздействия на «корригируемые» факторы риска. В то же время экологические факторы могут влиять на уровень сердечно-сосудистых заболеваний. В настоящее время важной проблемой является влияние среды обитания на здоровье человека. По оценкам многих авторов факторы окружающей среды определяют состояние здоровья и находятся на втором месте после образа жизни (Толоконцев Н. А., Толоконцев Д. Н. 1989). В рекомендациях ВОЗ определена формула соотношения вклада в нарушение здоровья таких обобщенных факторов, как генетика (около 20 %), экология (около 20 %), образ жизни (порядка 50 %) и система здравоохранения (менее 10 %). В нашей стране, где экологический кризис прогрессирует, долевой вклад факторов окружающей среды в ухудшение здоровья и основные формы патологии составляет от 40 % до 60 % (Гичев Ю. П., 2005). Одним из факторов окружающей среды, оказывающих наибольшее влияние на состояние здоровья большинства населения Российской Федерации, явля-

ется качество атмосферного воздуха. При этом считается, что, если даже загрязнения окружающей среды вносят относительно небольшой вклад в развитие сердечно-сосудистой патологии, устранение их влияние может внести значительный вклад в улучшение здоровья населения в силу широкого распространения названного заболевания (Гичев Ю. П., 2002).

Цель исследования—изучить региональные особенности факторов риска развития инсульта по данным регистра крупного промышленного города Западной Сибири в открытой популяции для оценки их влияния на уровень заболеваемости инсультом и летальности.

Основные задачи исследования:

1. Исследовать структуру заболеваемости, летальности при инсультах в исследуемой популяции.

2. Определить особенности распределения факторов риска развития инсульта по половозрастным категориям в условиях промышленного города Западной Сибири.

3. Выявить и оценить факторы риска и их комбинации при различных исходах инсульта.

4. Изучить атмосферные экологические факторы, характерные для промышленного города Западной Сибири, и оценить их влияние на уровень заболеваемости инсультом.

5. Разработать рекомендации по снижению риска заболеваемости инсультом в условиях промышленного города Западной Сибири.

Научная новизна. Впервые установлена взаимосвязь между уровнем заболеваемости инсультом и показателями концентрации отдельных загрязняющих веществ в атмосферном воздухе в разные периода года в условиях промышленного города Западной Сибири, что подтверждается сильной корреляционной связью между количеством больных инсультом и уровнем концентрации в атмосфере диоксида азота, средней корреляционной связью с уровнем концентрации взвешенных веществ. Также установлена взаимосвязь между уровнем летальности при инсульте и показателем концентрации диоксида азота в разные периоды года, что подтверждается средней корреляционной связью.

Охарактеризованы особенности распространения факторов риска развития инсульта в условиях промышленного города Западной Сибири, в зависимости от пола, возраста и при различных исходах инсульта.

Установлено, что в структуре факторов риска развития инсульта в исследуемой популяции, ведущими факторами риска являются — артериальная гипертензия, заболевания сердца, дислипидемия, стресс.

Установлены прогностически значимые факторы риска для летального исход заболевания. Артериальная гипертензия, инфаркт миокарда в анамнезе, дислипидемия, стресс оказывают влияние на исход заболевания в общей группе независимо от пола. У мужчин на исход заболевания влияют: инфаркт миокарда в анамнезе, дислипидемия и стресс, у женщин — курение, дислипидемия, стресс. В группе молодого возраста установлено влияние на исход заболевания только фактора стресса. В группе среднего возраста — заболевания сердца, дислипидемия и стресс в общей группе, для женщин также курение, для мужчин дислипидемия и стресс. В группе пожилого возраста — заболевания сердца, инфаркт миокарда в анамнезе, дислипидемия, стресс, для женщин также фактор курения.

Практическая значимость. В результате проведенного исследования получены новые данные, дополнившие существующие представления о механизмах острого мозгового инсульта. Полученные материалы расширили имеющиеся знания в зависимости от экологических факторов региона. Разработанные диагностические критерии в рамках программы профилактики острого мозгового инсульта, позволят сформировать группы больных и их родственников для проспективного наблюдения и определения тактики дальнейшего лечения.

Определены ранговые места независимых факторов развития инсульта в соответствии с половозрастными характеристиками. В соответствии с этим разработаны рекомендаций по снижению риска (в том числе экологического) развития инсульта в зависимости от половозрастных категорий.

Полученные результаты имеют важное теоретическое значение для понимания механизма развития и клинического течения отдельных вариантов мозгового инсульта. Сформулированные критерии подверженности и протсктивности к развитию острого мозгового инсульта с учетом оценки влияния отдельных загрязняющих веществ окружающей среды, представляют интерес и для науки, и для практической неврологии при разработке новых методов лечения и реабилитации.

Внедрение результатов работы. Основные положения работы используются в педагогической, научной, клинической практике кафедры неврологии Новосибирского государственного медицинского университета. Результаты исследования применяются в диагностическом и лечебном процессе неврологических отделений МБУЗ ГКБ № 1, ФГУ «Новосибирский НИИ гигиены» Роспотребнадзора, о чем имеются соответствующие акты внедрения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Наибольшая частота мозгового инсульта в исследуемой популяции выявлена у мужчин в молодом и среднем возрасте, у женщин — в пожилом возрасте. Доля геморрагических форм инсульта преобладает в группе молодого и среднего возраста, а ишемический инсульт и не-уточненный инсульт — в группе пожилого возраста. Установлен рост летальности с возрастом,

2. Ведущими факторами риска развития инсульта в исследуемой популяции, независимо от пола, является — артериальная гипертензия, заболевания сердца, дислипидемия, стресс. При летальном исходе у мужчин ведущими факторами являются — курение, стресс, у женщин — заболевания сердца, дислипидемия, сахарный диабет.

3. На уровень заболеваемости инсультом в условиях промышленного города Западной Сибири оказывает влияние уровень концентрации в атмосферном воздухе, в отдельные периоды года, диоксида азота и взвешенных веществ.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертации на соискание ученой степени кандидата наук — 2.

Апробация работы. Материалы диссертации представлены и обсуждены на 4-й и 5-й Межрегиональных научно-пракгических конференциях «Актуальные вопросы неврологии» (Новосибирск, май и ноябрь 2008г.), на конкурс-коференции студентов и молодых ученых НГМУ «Авиценна — 2008».

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 198 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4 глав собственных материалов, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы и приложения. Текст иллюстрирован 44 таблицами и 24 рисунками. Список литературы содержит 219 отечественных и 115 иностранных источников.

Весь материал собран, обработан и проанализирован лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

1. Материалы и методы исследования

1.1. Клиническая характеристика обследованных лиц.

Изучение было проведено в когорте больных, которые поступили в 1 и 2 неврологические отделения МБУЗ ГКБ № 1 г. Новосибирска за период с 01 января 2004 г. по 31 декабря 2006г. Также сюда были включены больные с диагнозом инсульт, лечившиеся амбулаторно, и пациенты, которым диагноз инсульт, был поставлен при выполнении аутопсии. В группу исследования были включены больные, согласно критериям НАБИ, в возрасте от 25 до 74 лет, перенесшие инсульт.

Для регистрации случаев инсульта использовалась стандартная форма НАБИ «Регистр инсульта». Регистрации подлежали все новые и повторные случаи инсульта (госпитализированные и не госпитализированные), летальные и не летальные, развившиеся у постоянных жителей исследуемого территориального (Заельцовского) района г. Новосибирска. Всего было зарегистрировано 538 случая инсульта: 280 муж-чин (52,0 %) и 258 женщин (48,0 %).

По классификации ВОЗ возрастные группы разделены: от 25 до 44 лет — молодой возраст, от 45 до 59 лет — средний возраст, от 60 до 74 лет —■ пожилой возраст.

Средний возраст больных составил 64,2 года (М ± т = 0,27, 5 ± 8,42), мужчин — 62,9 лет (М ± ш = 0,47,5 ± 8,91), женщин — 65,5 лет (М ± т = 0,75, 5 ± 10,42).

В молодом возрасте инсульт чаще развивался у мужчин, чем у женщин, соотношение мужчин и женщин среди пациентов молодого возраста составило 1,2 : 1, в то время как у пациентов среднего возраста преобладание мужчин более значительно, соотношение мужчин и женщин составило 1,6 : 1. Среди пациентов пожилого возраста преобладали женщины, соотношение мужчин и женщин составило 1: 1,15. Таким образом, общее соотношение мужчин и женщин составило 1,1:1 (табл.1).

Таблица 1

Распространенность инсульта в разных половозрастных группах

Возрастные группы пол всего

мужской женский

N % N % N %

Молодой возраст 13 2,2 11 2 24 42

Средний возраст 114 21,4 71 13,4 185 34,8

Пожилой возраст 153 28,4 176 32,6 329 61

ВСЕЮ 280 52 258 48 538 100

В молодом возрасте инсульт чаще развивался у мужчин, чем у женщин, соотношение мужчин и женщин среди пациентов молодого возраста составило 1,2 : 1, в то время как у пациентов среднего возраста преобладание мужчин более значительно, соотношение мужчин и женщин составило 1,6 : 1. Среди пациентов пожилого возраста преобладали женщины, соотношение мужчин и женщин составило 1 :1,15. Таким образом, общее соотношение мужчин и женщин составило 1,1:1 (табл.1).

Изучение исходов инсульта в остром периоде выявило 190 случаев (35,3 %) с летальным исходом, из них 96 мужчин (50,5 %) и 94 женщины (49,5 %). Выжило 348 больных (64,7 %), 184 мужчин (52,9 %) и 164 женщины (47,1 %). Средний возраст умерших больных в остром периоде инсульта составил 64,1 год(М±ш= 1,98,5± 11,4). Средний возраст выживших больных составил 64,3 года (М ± ш = 1,4, 6 ± 14,8).

Таблица 2

Частота инсульта в разных половозрастиых группах в зависимости от исхода в остром периоде

Возрастные группы Исход инсульта пол всего

мужской женский

N % N % М %

Молодой возраст выжил 7 3,8 5 3,1 12 3,4

умер 6 6,2 6 6,4 12 6,3

Средний возраст выжил 79 42,9 43 26,2 122 35,1

умер 35 36,5 28 29,8 63 33,2

Пожилой возраст выжил 98 53,3 116 70,7 214 61,5

умер 55 57,3 60 63,8 115 60,5

ВСЕГО выжил 184 52,9 164 47,1 348 100

умер 96 50,5 94 49,5 190 100

Изучение распространенности летального инсульта в разных половозрастных группах показало, что в молодом возрасте различие летальности у мужчин и женщин не достоверно (р > 0,05). В среднем возрасте летальность выше у мужчин — 36,5% (у женщин — 29,8 %). В группе пожилого возраста наоборот летальные случаи достоверно чаще (р < 0,05) отмечены у женщин — 63,8%, по сравнению с группой мужчин — 57,3% (табл. 2).

1.2. Методы исследования

Клинические методы исследования. Все исследования проводились по протоколу, включающему стандартизированную анкету «Ре-

гистр инсульта и его факторов риска» под руководством Российской НАБИ (форма 01, версия 01 — Методические рекомендации по проведению исследования, Москва, 2001). Программа изучения ФР развития инсульта включала в себя ряд переменных клинического и социального характера, таких, как АГ, СД, заболевания сердца: ИБС, нарушение ритма сердца, ревмокардиты, эндокардиты, дислипопротеинемия, курение, психосоциальные факторы. Основанием для включения перечисленных заболеваний в карту регистра считали наличие явной клиники этих заболеваний и подтверждающих их медицинских документов.

Лабораторные методы исследования. Исследования глюкозы производили на момент госпитализации глюкооксидантным методом на аппарате «Фотометр 5010» с проточной кюветой (Riele, Германия). При необходимости исследовали гликемический профиль Исследование ОХС, триглицеридов и у госпитализированных больных утром натощак энзиматическими методами на автоанализаторе «HITACHI — 704» (Япония) с использованием реактивов фирмы «Dialab» (Австрия). Содержание бета-липопротеидов оценивали тур-бидиметрическим методом по образованию гепарин-липопротеино-вого комплекса в присутствии хлористого кальция при длине волны 690 нм (Колб В. Г., Камышников В. С., 1976).

Томографические методы исследования. Для верификации случаев инсульта проводились нейровизуализационные методы КТ или МРТ. Компьютерная томография проводилась пациентам, поступившим в стационар, в Новосибирском областном диагностическом центре в отделении рентгеновской компьютерной томографии на спиральном томографе «Ultra Z» производства фирмы Marconi (Филипс). Исследования проводилось параллельно орбитомиотальной линии с толщиной скана от 1 до 8 мм (при исследовании задней черепной ямки — 3 мм, при исследовании полушарий головного мозга — 8 мм).

Экологическая характеристика города. Данные по загрязняющим веществам атмосферного воздуха и экологической характеристики города Новосибирска были предоставлены руководителем отдела Социально-гигиенического мониторинга городского центра Роспотребнадзо-ра — Мингазовым Э. Ф.

Математические и информационные методы исследования. Статистический анализ осуществлялся на персональном компьютере «Celeron M» 1700 MHz, 512 Мб с использованием пакетов прикладных программ SPSS — 13.0 версия Microsoft «Excel 2003» на кафедре медицинской информатики и высшей математики НГМУ

Для анализа полученных результатов использовали расчет среднеарифметического значения показателя (М), средней ошибки средней

арифметической (т), среднеквадратичного отклонения (5). Для оценки достоверности различий показателей между группами использовали критерий Стьюдента (0 для парных измерений. На основе критерия достоверности по таблице определялся уровень значимости полученного результата. Разность считалась достоверной при р < 0,05. Для установления связей между параметрами использовался корреляционный анализ. Для этого были вычислены попарные коэффициенты корреляций. Критерий у2 (хи-квадрат) применялся для сравнения распределений объектов двух совокупностей на основе измерений по шкале наименований в двух независимых выборках.

2. Результаты исследования н их обсуждение

2.1. Распространенность и его клинических форм в разных половозрастных группах

Всего в исследуемом (Заельцовском) территориальном районе г. Новосибирска за период с 2004 по 2006 год было зарегистрировано 538 случая инсульта. Процент госпитализации составил 75 %. В г. Якутске за аналогичный период было госпитализировано 81,5 % заболевших инсультом (Третьякова Н. Н., 2006).

Группа молодого возраста составила 24 пациента (4,2 %), из них 13 мужчин (54,2 %) и 11 женщин (45,8 %). Средний возраст больных данной возрастной группы составил 34,8 лет (М ± т = 1,8,5 ± 6,9). Средний возраст у мужчин — 36,5 лет (М ± ш = 2,96, 8 ± 10,66), средний у женщин — 40,3 лет (М±т = 1,21, 8±4,03). Группа среднего возраста составила 185 человек (34,8 %), из них 114 мужчин (61,6 %) и 71 женщина (38,4 %). Средний возраст больных в данной возрастной группе составил 56,6 лет, (М ± т = 0,4, 5 ± 4,8. Средний возраст у мужчин составил 56,4 лет (М ± т = 0,48, 5 ± 5,19). Средний возраст у женщин составил 56,8 лет (М ± ш = 0,52, 8 ± 4,39). Группа больных пожилого возраста составила 329 человек (61,0 %) в остром и подостром периоде инсульта, из них 153 мужчин (46,5 %) и 176 женщин (53,5 %). Средний возраст больных в данной возрастной группе составил 70,3 лет, (М ± т = 0,25, 8 ± 3,21). Средний возраст у мужчин составил 70 лет (М ± т = 0,24, 8 ± 3,03). Средний возраст у женщин составил 70,6 лет (М ± т = 0,26, 8 ± 3,40). Достоверная разница (р < 0,05) между мужчинами и женщинами есть только в молодом возрасте.

Изучение заболеваемости инсультом в разных возрастных группах показало её рост с возрастом таким образом, что она в среднем в 2-3 раза выше, чем в предыду щем. При переходе из молодой группы в сред-

тою возрастную группу заболеваемость увеличивается в 7,7 раза. Из средней возрастной группы в пожилую группу в 1,8 раз. Заболеваемость инсультом в пожилом возрасте выше, чем в молодом возрасте в 13,7 раз. Наши данные сопоставимы с данными, полученными в Екатеринбурге в 2004 г. По сравнению с аналогичным исследованием, проведенным в 2005 г. в Новосибирске (Орехова Е. Н.), увеличилась доля больных среднего возраста на 6 %, а пожилого возраста снизилась на 3%.

Структура инсульта в исследуемой когорте больных представлена следующим образом: диагноз ИИ установлен в 57,6 % случаев, из них 31,2 % мужчин и 26,4 % женщин. ВМК диагностировано в 19,9 % случаях, из них в 12,2 %у мужчин и 7,8 % у женщин. САК в 4,6 % случаях, из них в 1,1 %у мужчин и 3,5 % женщин. НИ составил 17,9 %, из них 7,6 % мужчин и 10,3 % женщин (в эту группу вошли больные, которые получали лечение амбулаторно). В целом соотношение ГИ к ИИ составило 1 : 2,4. В каждой возрастной группе доля ИИ возрастает. При анализе возрастных групп доля ГИ преобладает в группе молодого и среднего возраста, а ИИ и НИ в группе пожилого возраста. Полученные данные согласуются с результатами других популяционных исследований, касающихся больных европеоидной расы, и региональными показателями.

Анализ распространенности клинических форм инсульта у мужчин в зависимости от возраста показал, что если ишемический инсульт преобладал в пожилом возрасте 29,7 %, то ВМК в среднем возрасте — 34,6 %. Доля САК достоверно преобладала в группе молодого возраста. НИ чаще регистрировался в пожилом возрасте — 36,4 %. ИИ и НИ у женщин, так же, как и у мужчин, преобладали в пожилом возрасте. ВМК, без достоверной разницы, одинаково было распространено в среднем 17,8 % и пожилом возрасте 18,7 %. САК чаще развивалось в среднем возрасте, а также, в отличие от мужчин, в пожилом возрасте.

2.2. Анализ летальных случаев инсульта

В нашем исследовании летальность в остром периоде инсульта составила 35,3 % (в сравнении, в Чите — 34,6 %, Якутске — 29,6 %, Северске — 25,9 %, Краснодаре — 42,1 %, Орле — 26,8 %, НАБИ 2002 г. — 40,4 %). 18,7 % при инфаркте мозга, 55,1 % при ВМК, 56% при САК, 60,0 % при НИ. По данным, ранее проведенных популяционных исследований в г. Новосибирске, летальность при МИ в острой фазе заболевания была 37,4 % (29,2 % — при инфаркте миокарда, 79,4 % — при ВМК, 17,6 % — при САК) (Фейгин В. Л., 1984). Высокий процент летальности при САК связан с тяжестью состоя-

ния при госпитализации. 8 % больных диагноз был выставлен после поведения аутопсии (из числа тех, кто умер вне стационара). 60,0 % летальности при НИ, когда лечение осуществлялось вне стационара, соотносится с показателями у других авторов.

С учетом клинико-неврологического обследования летальных случаев НИ, распределение по подтипам инсульта следующее: 27,0 % при ИИ; 60,3 % при ВМК; 56,4 % при САК (НАБИ 2002 г. — ВМК 79 %, ИИ 19 %; Северск — ГИ 46,6 %, ИИ 14,6 %). Структура летальных исходов инсульта (с учетом анализа НИ): 48,9 % инфаркт мозга, 38,4 % ВМК, 11,6 % САК. Соотношение ГИ к ИИ в общем массиве больных с летальным исходом составило 1,25 : 1. Максимальная летальность достигалась в течение первой недели с момента начала заболевания и составила 25,5 % от всех больных инсультом (72Д % от общего числа умерших в остром периоде больных), в первые сутки 8,2 % и 23,2 % соответственно, в течение 48 часов 13,2 % и 37,4 % соответственно, в течение 3 дней погибло 17,6 % и 50,0 % соответственно. Аналогичные показатели получены и в Чите, в частности из числа умерших 70 % умирают впервые 7 дней от начала инсульта (Рябова Т. И., 2003).

Изучение летальности в остром периоде МИ в разных возрастных группах показало её рост с возрастом. Так в молодом возрасте показатель летальности составил 6,2 %, в среднем — 33,1 %, в пожилом — 60,7 %. Среди возрастных групп у мужчин 3,1 %, 18,4 %, 29,0 % соответственно. Среди возрастных групп у женщин 3,1 %, 14,7 %, 31,7 % соответственно. В среднем возрасте летальность достоверно (р < 0,05) выше у мужчин, в пожилом возрасте у женщин, в молодом возрасте летальность одинакова в обеих возрастных группах. Полученные нами данные отличаются от госпитальной летальности (10,9 % - 13,2 % - 16,6 %; Орехова Е. Н., 2005) снижением смертельных исходов в молодом возрасте и значительным увеличением в группе пожилого возраста. Это можно объяснить 25,5 % из группы больных пожилого возраста получали лечение ам-булаторно. При этом наши результаты согласуются с литературными данными популяционных регистров (Гусев Е. И., Скворцова В. И., Стаховская Л. В., 2001; Яхно Н. Н., Виленский Б. С., 2006). Интересно сравнение наших результатов с данными, полученными при исследовании эпидемиологии инсульта в Семипалатинском регионе Казахстана, где средний возраст умерших составил 72,07 года (Чи-ныбаева Л. А., 2005). Соотношение ГИ и ИИ в группе с летальным исходом составило 4:1. При этом половозрастные показатели смертности одинаковы с нашими данными.

Анализ структуры летальных исходов инсульта в разных возрастных группах показал рост доли ИИ и уменьшение доли ГИ с возрас-

том. Соотношение ГИ к ИИ у мужчин с летальным исходом составило 1,4 : 1, у женщин 1,1 : 1. В группе молодого и среднего возраста преобладали геморрагические формы инсульта по сравнению с ишемическим инсультом. У мужчин в группе молодого возраста при ГИ летальность составила 5,2 %, при ИИ 1,1 %; у женщин этой же группы летальность при ГИ 4,2 %, при ИИ 2,1 %. Показатели летальности группы среднего возраста: у мужчин летальность при ГИ 29,2 %, при ИИ 7,2 %; у женщин при ГИ 21,3 %, при ИИ 8,5 %. В группе пожилого возраста преобладала доля ИИ: у мужчин 37,5 % (при ГИ — 19,8 %) , у женщин 41,5 % (при ГИ — 22,3 %). Нами также отмечено, что летальность при ВМК выше у мужчин средней возрастной группы, чем у женщин (25,0 % и 13,9 % соответственно). Наши результаты согласуются с данными, полученными в Якутске (Третьякова Н. Н., 2006) и в Чите (Рябова Т. И., 2004).

2.3. Первичные и повторные случаи инсульта

Новые случаи инсульта зарегистрированы у 441 пациента (81,2 %), в том числе у 232 мужчин (52,6 %) и у 209 женщин (47,4 %). Повторные случаи инсульта наступили у 97 больных (18,8 %), из них у 48 мужчин (49,5 %) и у 49 женщин (50,5 %). Доля первичных инсультов составила 82,8 % у мужчин, 81,0 % у женщин. Доля повторных инсультов составила у мужчин 17,2 %, у женщин 19,0 %. Анализ распространенности первичных и повторных случаев в разных возрастных группах показал следующее: первичный инсульт в молодом возрасте составлял 5,0 %, в среднем возрасте 34,7 %, в пожилом возрасте 63,3 %; повторный инсульт 2,2 %, 32,9 %, 64,9 % соответственно. Таким образом, с увеличением возраста нарастало число, как первичных случаев инсульта, так и повторных, особенно при переходе из молодой в среднюю возрастную группу. Изучение частоты повторного инсульта в разных половозрастных группах показало, что в среднем возрасте он чаще происходит у мужчин — 20,6 % (у женщин 12,3 %), в пожилом возрасте чаще у женщин — 37,1 % (у мужчин 27,8 %), в молодом возрасте у мужчин и женщин частота повторного инсульта одинакова —1,1 %. Аналогичные данные приводятся и в литературе (Виленский Б. С., 1999; Гилева О. А., 2004). Анализ летальности показал, что при первичном инсульте она составляет 35,2 %, при повторном инсульте — 36 % (НАБИ 2003 г. — 51,8 % и 34,8 % соответственно). Между тем, при изучении эпидемиологии инсульта в Чите выявлено, что смертность при первичном инсульте превысила в 4,3 раза смертность при повторном инсульте (Рябова Т. И., 2004).

2.4. Факторы риска развития инсульта и распределение по половозрастным группам

Наше исследование распространенности факторов риска у лиц молодого возраста показало, что основными факторами риска развития инсульта в данной возрастной группе в порядке убывания являются — артериальная гипертензия (95,8 %), курение (54,2 %), заболевания сердца и эмоциональный стресс (37,5 %), дислипопротеидемия (25,0 %). фибрилляция предсердий (12,5 %), сахарный диабет (8,3 %), ИМ в анамнезе (7,7 %). При сравнении структуры факторов риска в молодом возрасте в зависимости от пола установлено, что ведущими ФР у мужчин и у женщин являются АГ, также велика роль стресса, заболеваний сердца. Наряду с этим, в мужской популяции более значителен фактор курения. Для женской популяции это фактор ДЛП (рис.1).

Стресс Сахарный диабет Диспипцдемия ИМ в анамнезе Фибрилляция предсердий Заболевания сердиа Курение АГ

100 92,3

0 20 40 60 80 100 % а мужнины □ женщины

Рис.1. Распространенность факторов риска развития инсульта у лиц молодого возраста

Основными факторами риска развития инсульта у лиц среднего возраста в порядке убывания явились: артериальная гипертензия (97,8 %), дисли-пидемия (60,5 %), курение (53,5 %), заболевания сердца (45,4 %) — ИБС, ревматические пороки сердца, эмоциональный стресс (41,1 %), сахарный диабет (11,3 %), ИМ в анамнезе (9,2 %), фибрилляция предсердий (7,0 %). У лиц среднего возраста значительными ФР и у мужчин, и у женщин явились — АГ, заболевания сердца и стресс, но, в отличие от молодого возраста, также фактор ДЛП. Наряду с этим, у мужчин снизилась значимость фактора курения до 79 %, а у женщин, приобрел значимость фактор сахарного диабета — 19,7 % (рис. 2).

В пожилом возрасте основными факторами риска развития инсульта в порядке убывания были: артериальная гипертензия (99,7 %), заболева-

ния сердца (60,5 %), дислипидемия (58 %), курение (35,6 %), сахарный диабет (16,7 %), фибрилляция предсердий (16.4 %), стресс (11,5 %), ИМ в анамнезе (10,3 %). Наши данные соотносятся с результатами других исследований (Никитин Ю. П., 2001; Скворцова В. И., Рябова Т. И., 2003; Орехова Е. Н., 2005).

В пожилом возрасте и в мужской, и в женской популяциях, сохранилось значение таких факторов, как — АГ, ДЛП, заболевания сердца. Существенно уменьшилась роль стресса, но в мужской популяции по-прежнему фактор курения играет существенную роль. У мужчин возросло значение факторов — фибрилляция предсердий, ИМ в анамнезе, а у женщин — сахарного диабета и фибрилляции предсердий (рис.3).

Стресс Сахарный диабет Дислипидемия ИМ в анамнезе Фибрилляция предсердий Заболевания сердца Курение АГ

Е9

66,2

—112.7

¡79

197,2 398,2

0 20 40 60 80 100 % ■жчины □ женщины

Рис.2. Распространенность факторов риска развития инсульта у лиц среднего возраста

0 20 40 60 80 100% Ш мужчины о женщины

Рис.3. Распространенность факторов риска развития инсульта у лиц пожилого возраста

Анализ полученных результатов показывает, что среди всех факторов риска развития инсульта первое место во всех возрастных группах занимает артериальная гипсртензия. Процент её распространения очень высок во всех возрастных группах (95,8 % - 99,7 %), причем нет достоверной разницы у мужчин и женщин (р > 0,05). Со 2 по 4 места распределены курение, заболевания сердца и дислипидемия. Курение как фактор риска значительно преобладает у мужчин — 76,1% (у женщин — 6,2 %). В группе молодого возраста фактор курения занимает второе место. В старших возрастных группах значимость этого фактора снижается, что, наиболее вероятно связано с вымиранием курильщиков, а не с отказом от курения. Статистически значимых (р > 0,05) преобладаний заболевании сердца в подвыборке по полу не отмечалось (у мужчин — 54 %, у женщин — 54,6 %), но с возрастом их количество нарастает. У мужчин 46,1 % - 49,1 % - 58,2 %, у женщин

27.3 % - 39,4 % - 62,5 %. У женщин распространенность днелнпи-демии выше, чем у мужчин (61,2 % и 54 % соответственно, р < 0,05). Дислипидемия статистически достоверно преобладает в группе среднего и пожилого возраста, как у мужчин, так и у женщин (7,7 % -57,0 % - 55,6%;

45.4 % - 66,2 % - 60,2 %) (г = 0,13). В группе молодого возраста распространенность ДЛП выше у женщин, чему мужчин. Третье место в группе молодого возраста (в отличие от других групп) занимает фактор стресса вместе с заболеваниями сердца. В группе среднего возраста психоэмоциональное напряжение находится на пятом месте, а в пожилом возрасте на седьмом месте. Вероятно, данный факт обусловлен современным темпом жизни в городских условиях, социально-экономическими условиями. Фактор стресса у мужчин чаще встречался в группе среднего возраста — 43 %, то есть у трудоспособного населения (в молодом возрасте 30,8 %, в пожилом возрасте 17,6 %). Фактор стресса у женщин уменьшался с возрастом (45,4 % - 38,0 % - 6,25 %), преобладая в группе молодого возраста. В общей группе отмечено преобладание (р < 0,05) мужчин, имеющих данный ФР, над женщинами (28,6 % против 16,7 %). Значимость СД возрастает с возрастом от шестого до пятого места. Показатель распространенности СД значительно превышает (р < 0,001) у женщин, чем у мужчин (22,5 % против 7,1 %). У мужчин сахарный диабет с одинаковой частотой встречается у всех возрастных групп (7,7 %, 6,1 %, 7,8 %). У женщин сахарный диабет у женщин чаще встречается в пожилом возрасте (9,1 % - 19,7 % - 24,4 %). Пятое место в группе молодого (13,5 %) и пожилого (16,4 %) возраста занимает фибрилляция предсердий (восьмое место в среднем возрасте — 7,0 %). Если в молодом возрасте МА наблюдается чаще при алкогольной миокардиодистрофии, то в пожилом возрасте обусловлена

ИБС. Этим фактором объясняется преобладание МА в группе молодого возраста у мужчин. Распространенность по возрастным группам следующее: у мужчин 15,4 % - 6,1 % - 17,0%, у женщин 9,1 % - 8,4 % - 15,9 %. Значимых различий по частоте ФП между мужчинами и женщинами в общей группе не существу ет (12,5 % и 13,6 % соответственно, р > 0,05). Одно из последних мест занимает фактор риска — ИМ в анамнезе: в молодом возрасте — 7,7 %, в среднем возрасте — 9,2 %, в пожилом возрасте — 10,3%. Этот показатель значительно выше у мужчин, чем у женщин (12,8 % и 6,2 % соответственно, р < 0,01). Среди мужчин молодого возраста — 7,7%, среднего возраста — 11,4 %, пожилого возраста — 14,4 %. Среди женщин молодого возраста случаев ИМ нет, среднего возраста — 5,6 %, пожилого возраста — 6, 8. Наши данные аналогичны результатам других исследований (Лебедев И. А., Пин-чук Е. А., Омарова Л. А., Рябова Т. И., 2004; Антухова О. М., 2005; Третьякова Н. Н., 2006).

2.5. Прогностические значимые факторы риска при различных исходах инсульта

Был проведен анализ распространенности факторов риска в группе умерших и выживших, а также в возрастных группах. В группе умерших больных факторы риска были распределены в порядке убывания следующим образом: артериальная гипертензия — 100,0 %, заболевания сердца — 52,1 %, курение — 44,2 %, дислшшдемия — 39,0 %, стресс — 14,2 %, сахарный диабет — 13,2 %, ФП — 10,0 %, ИМ в анамнезе — 6,3 %. В группе выживших больных: АГ — 98,3 %, дисли-пидемия — 67,5 %, заболевания сердца — 55,4 %, курение — 41,7 %, стресс — 27,6 %, сахарный диабет — 15,2 %, ФП — 14,6 %, ИМ в анамнезе — 11,5 %. Определено, что такие факторы риска, как артериальная гипертензия, ИМ в анамнезе, дислипидемия, стресс оказывают влияние на исход заболевания (р < 0,05) в общей группе не зависимо от пола.

При сравнении распространенности факторов риска у мужчин и женщин в зависимости от исхода, было вьмвлено: преобладание АГ в группе умерших и составляло 100,0 %, хотя достоверных различий с выжившими нет. Фактор курения, также был выше в группе умерших: у мужчин — 77,1 %, у женщин — 10,6 % (в группе выживших 75,5 % и 3,6 % соответственно). Нужно отметить, что если данный фактор в группе выживших занимал четвертое место, то в группе умерших уже третье место. Отрицательное атияние курения на организм в условиях Сибири суммируется с неблагоприятными климатическими и экологическими условиями. У женщин в группе умерших (по сравнению с выжившими —

54,3 %) преобладал такой ФР, как заболевания сердца—55,3 %. У мужчин на исход заболевания влияли: ИМ в анамнезе, дислипидемия и стресс, у женщин - курение, дислипидемия, стресс (%2 > 3,2, р < 0,05). Анализ групп умерших показал достоверное (р < 0,05) преобладание у мужчин таких факторов, как курение — 77,1% (у женщин— 10,6 %) и стресс — 17,7 % (у женщин —10,6 %); среди умерших женщин это — заболевания сердца 55,3 % (у мужчин — 49,0 %), дислипидемия 40,4 % (у мужчин — 37,5 %), сахарный диабет 22,3 % (у мужчин — 4,2 %).

Изучение факторов риска у больных молодого возраста с различным исходом инсульта показало, что для летального исхода наиболее значимыми являются (в порядке убывания) артериальная пшертензия 100,0 %, фактор стресса 50,0 %, заболевания сердца и курение 41,7 %, фибрилляция предсердий 16,7 %. Причем у женщин в этой возрастной группе вероятность влияния фактора стресса была значительна (%2 >3.2. р < 0,05). Обращает на себя внимание тот факт, что среди умерших именно в этой возрастной группе (трудоспособного населения), фактор стресса играет большую роль. У больных среднего возраста с различным исходом инсульта для летального исхода наиболее значимьши являются: артериальная пшертензия 100,0 %, курение 55,5 %, дислипидемия 47,6 %, заболевания сердца 41,3 %, сахарный диабет 12,6 %. В этой возрастной группе высокая вероятность влияния на исход заболевания установлена для заболеваний сердца (особенно при наличии фибрилляции предсердий), дислипидемии и стресса в общей группе, для женщин также курение, для мужчин ДЛП и стресса (у2 > 3,2, р < 0,05). У больных пожилого возраста с различным исходом инсульта летального исхода наиболее значимыми являются артериальная гипергензия 100,0 %, заболевания сердца 59,1 %, курение 38,3 %, дислипидемия 36,5 %, мерцательная аритмия 13,9 %. В этой возрастной группе высокая вероятность влияния на исход заболевания установлена для заболеваний сердца, ИМ в анамнезе, дислипидемии, стресса, а для женщин также фактора курения (х2 > 3,2, р < 0,05).

Литературные данные о сезонности заболевания инсультом противоречивы. Описано преобладание ИИ в весенний период, ГИ в зимний период (Соломатин А. П., 1973). Исследования, проведенные в Сургуте (Кагюхин В. Н., 2000) и Ханты-Мансийке (Лебедев И. А., 2004) в течение 5 лет, выявили три пика возникновения МИ в течение года. Первый пик в феврале — марте, второй — июне, третий — октябре. В г. Новосибирске в предыдущем исследовании было показано достаточное равномерное распределение заболеваемости инсультом в течение года с некоторым увеличением в осенний период — 30,4 %, в весенний период — 27,6 % (Воропай Н. Г., 2003). Наше исследование показывает, что

лидирует весенний период — 29,9 %. При анализе заболеваемости по сезонам года в возрастных группах получены следующие данные: лица молодого возраста чаще болели в летний период, в среднем возрасте в весенний период, в группе пожилого возраста — зимний период. Подобная сезонность, вероятно, обусловлена разноплановым влиянием метеоусловий нашего региона на сердечно-сосудистую систему. Также имеет значение особенность жизнедеятельности лиц разного возраста в разные сезоны года.

Многочисленные исследования связи состояния здоровья населения с воздействием различных факторов, проведенные как в нашей стране, так и за рубежом, убедительно показывают, что загрязнение окружающей среды оказывает существенное влияние на здоровье населения (Кутепов Е. Н., Вашкова В. В., 1999). Атмосферный воздух является сегодня ведущим объектом окружающей среды, с которым связана наибольшая часть всех рисков здоровью от воздействия факторов окружающей среды. Поэтому в качестве одного из факторов среды, влияющего на здоровье человека, было выбрано качество атмосферного воздуха в исследуемом районе.

В исследу емом районе проводится наблюдение по следующим основным загрязняющим веществам и специфическим ингредиентам: взвешенные вещества, оксид углерода, диоксид азота, формальдегид, сажа, аммиак, диоксид серы, бенз(а)пирен.

Для оценки влияния загрязнения атмосферного воздуха на уровень заболеваемости был вычислен коэффициент корреляции. Определены средние концентрации основных загрязняющих веществ по месяцам, а также среднее количество больных за исследовательский период (2004-2006 г.г.). Затем были определены относительные значения сравниваемых величин: концентрация загрязняющего вещества и количество больных по месяцам.

Установлена сильная корреляционная связь (г = 0,72) между количеством больных инсультом и уровнем концентрации диоксида азота. Нарастание в течение зимы к маю, снижение в июле, пик повышения в августе и октябре (рис. 4). Полученную взаимосвязь можно объяснить доказанным влиянием диоксида азота на состояние мозгового кровообращения, вследствие возникновения гипоксическош эффекта (Васильев Г. А., 1970; Clark С., Tabershaw J., 1966) и изменений реологических свойств крови (Косоуров С. Н., 1977; Kosmider S, 1972), что, в свою очередь, приводит к развитию тромбообразования. Данный факт подтверждается известными патологоанатомическими изменениями у человека при отравлении диоксидом азота — дегенеративные и некротические изменения в головном мозге, мелкие кровоизлияния, тромбы

в сосудах (Косоуров С. Н., 1977; Ко5ппс1ег Б, 1972). Также установлены количественные связи между частотой ревматизма, инфекционного эндокардита, витально опасными аритмиями и влиянием диоксида азота весной и осенью (Аманжолова Ш. А., 2004), что полностью согласуется с нашими результатами.

| кол больных

I —о—диоксид азота

5 6 7 8 9 10 11 12

месяцы

Рис.4. Соотношение относительного количества больных инсультом и относительною значения концентрации диоксида азота

Средняя корреляционная связь (г = 0,31) установлена между количеством больных инсультом и уровнем концентрации взвешенных веществ (рис. 5). Параллельные изменения показателей видны в первые месяцы года (постепенное увеличение от января к маю) и в осенний период (снижение обоих показателей). Известно, что взвешенные вещества стимулируют развитие фагоцитоза, приводящее к перекисно-му стрессу, что влечет за собой системный мембранопатологический эффект, в том числе в кардиомиоцитах (Коган А. X., 1999; Величковс-кий Б. Т., 2000). Помимо этого, доказана связь развития патологии сердечно-сосудистой системы (АГ и ИБС) у лиц с длительной экспозицией пыли — г = 0,71 (Вавилова В. А., 2005). Установлены количественные связи между частотой развития ревматизма и уровнем пылевых частиц в атмосферном воздухе в осенний период (Аманжолова Ш. А., 2004). По-видимому, полученные нами данные об увеличении заболеваемости инсультом в период максимального содержания взвешенных веществ в атмосфере, можно связать с их известными биотропными эффектами.

: КОЛ бОЛЬНЫХ

'.....УХ"" смесь

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 месяцы

Рис.5. Соотношение относительного количества больных инсультом и относительного значения концентрации взвешенных веществ

Для оценки влияния уровня загрязнения атмосферного возду ха на исход заболевания были вычислены среднее количество умерших больных по месяцам, а затем их относительные значения. Средняя корреляционная связь (г = 0,48) установлена между количеством умерших больных и уровнем концентрации диоксида азота (рис. 6). На рисунке 6 видно, что изменения этих показателей, а также общего количества больных инсультом идут параллельно.

Рис.6. Соотношение относительного количества больных инсультом, умерших больных и относительного значения концентрации диоксида азота* "■коэффициент корреляции = 0,48

Для остальных загрязняющих веществ (бенз(а)пирен, диоксид серы, сала, аммиак, формальдегид и оксид углерода) установлена слабая и отрицательная корреляционная связь с уровнем заболеваемости инсультом и летальности.

Полученные данные о взаимосвязи между уровнем заболеваемости инсультом и загрязнением атмосферного воздуха можно объяснить как непосредственным влиянием химического вещества на нейроны, нервные волокна и синаптические связи, а также действием на сердечно-сосудистую систему (реологические свойства крови, эндотелий сосудов, изменение периферического кровообращения, нарушение сердечного ритма). Помимо этого надо учитывать, что в зоне воздействия промышленных выбросов оказываются больные с хроническими заболеваниями (артериальная гипертензия, ИБС, атеросклероз, сахарный диабет), течение которых усугубляется. В некоторых случаях сами химические вещества могут приводить к развитию данной патологии. Установленные корреляционные связи между количеством больных инсультом и уровнем концентрации загрязняющих веществ атмосфере г. Новосибирска согласуются с результатами стандартизированных эпидемиологических исследований, проводившихся по международной программе MONICA, которые подтвердили выраженную зависимость увеличения случаев болезней сердечно-сосудистой системы от возрастания концентрации СО, S02 и пылевых частиц в атмосферном воздухе (Doll R., Peto R., 1991).

i коп умерших i I диоксид азота ! ! —-V- кол больных !

0,2 0

2 3 4 5 Е 7 8 9 10 11 12

месяцы

Таким образом, проведенное исследование позволило выявить следующие закономерности распространенности и смертности инсульта в зависимости от пола, возраста, факторов риска, климато-метеорологи-ческих и экологических факторов. Распространенность инсульта преобладает в группе у мужчин. Летальность при инсульте увеличивалась с возрастом и была повышена в весеннее-летний период. Получены ассоциации между факторами риска развития инсульта, а также степень их влияния на исход заболевания. Наряду с этим, установлены климато-метеорологические и экологические закономерности уровня заболеваемости инсультом. В период повышенного загрязнения атмосферы выявлено увеличение уровня заболеваемости инсультом.

ВЫВОДЫ

1. Структура заболеваемости инсультом в исследуемой популяции представ-лена следующим образом: преобладание мужчин в группе молодого (2,2 %) и среднего (21,4 %) возраста, а женщин в группе пожилого возраста — 32,6 %. Доля геморрагических форм инсульта была выражена в группе молодого и среднего возраста, а ишемического инсульта и неуточненнош инсульта — в группе пожилого возраста.

2. Летальность в остром периоде инсульта в исследуемой популяции составила 35,3 %. Показатель летальности достоверно увеличивался с возрастом, причем в группе среднего возраста летальность была выше у мужчин, в группе пожилого возраста — у женщин. В группе молодого возраста летальность у мужчин и женщин одинакова.

3. В структуре факторов риска развития инсульта в исследуемой популяции, независимо от пола, ведущими (¡¡акторами риска явились—артериальная гапергензия (98,9 %), дислипидемия (57,4 %), заболевания сердца (54,3 %), стресс (22,9 %). Помимо этого, у мужчин фактором риска является курения (особенно в молодом возрасте — 92,3 %), а у женщин — наличие сахарного диабета (особенно в среднем —19,7 % и пожилом возрасте — 24,4 %).

4. В группе больных с летальным исходом, как у мужчин, так и у женщин, преобладающим фактором риска явилась артериальная ги-пертензня — 100 %; в мужской популяции — фактор курения (77,1 %), стресс (17,7 %); в женской популяции — заболевания сердца (55,3 %), дислипидемия (40,4 %), сахарный диабет (22,3 %). В структуре факторов риска у больных с летальным исходом, в зависимости от возраста, установлено, что доля артериальной гипертензии составляет 100 % во всех возрастных группах. В молодом возрасте преобладает фактор стресса (50 %), фибрилляция предсердий (16,7 %), ИМ в анамнезе (8,3 %); в среднем возрасте — фактор курения (55,5 %), дислипиде-

мия (47,6 %); б пожилом возрасте — заболевания сердца (59,1 %), сахарный диабет (13,9 %).

5. Установлена сильная корреляционная связь (г = 0,72) между количеством больных инсультом и уровнем концентрации диоксида азота в атмосферном воздухе в отдельные периоды года, средняя корреляционная связь (г = 0,48) между количеством умерших больных и уровнем концентрации диоксида азота. Средняя корреляционная связь (г = 0,31) установлена между количеством больных инсультом и уровнем концентрации взвешенных веществ. Для остальных загрязняющих веществ (бенз(а)пирен, диоксид серы, сажа, аммиак, оксид углерода, формальдегид) установлена слабая и отрицательная корреляционная связь с уров-нехм заболеваемости и летальности при инсульте.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендовать в программе профилактики инсульта в разных возрастных группах следующие мероприятия:

— в группе лиц молодого возраста: с целью раннего выявления сердечно-сосудистой патологии (АГ, безболевая форма ишемии миокарда) мониторирование АД проведение ЭКГ и по-показаниям УЗИ сердца; рациональная немедикаментозная и медикаментозная терапия АГ; ограничение потребления алкоголя у мужчин и женщин, отказ от курения, исследования лип и дно го профиля.

— в группе лиц среднего и пожилого возраста: подбор адекватных доз гипотензивных препаратов, модификация диеты у лиц с гиперхо-лестеринемией и/или прием статинов, исследование уровня гликемии крови (для выявления доклинических форм сахарного диабета), контроль ЭКГ, у пациентов с нарушениями ритма сердца профилактика кардиоэмболического инсульта.

2. Во всех возрастных группах активно пропагандировать здоровый образа жизни, планирование режима труда и отдыха, отказ от прения.

3. Активизация профилактических мероприятий у лиц, страдающих артериальной гипертензией, ИБС, перенесших инфаркт миокарда, в весенний период.

4. Для повышения информированности пациентов организация «Школы для больных, перенесших инсульт».

5.Полученные данные являются основанием для принятия организационно-управленческих решений: улучшение качества мониторинга окружающей среды в период наибольшего загрязнения, принятие мер по снижению концентрации таких веществ, как диоксид азота, оксид углерода, формальдегида, взвешенных веществ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Яшникова М. В Мексидол в лечении больных с субарахнои-дальным кровоизлиянием (тезисы) / М. В. Яшникова, Ю. Ю. Логачева, И. А. Грибачева, Т. Ф. Попова, Н. В. Корнач, Б. М. Доронин // Сборник материалов 14-го Российского национального конгресса «Человек и лекарство». — Москва, 2007. — С.93-94.

2. Яшникова М. В. Современные проблемы регистра инсульта в одном из районов крупного промышленного города Западной Сибири (тезисы) / М. В. Яшникова // Материалы ежегодной конкурс-кофсрен-ции студентов и молодых ученых «Авиценна — 2008». — Новосибирск: Сибмедиздат НГМУ, 2008. — С. 205-206.

3. Доронин Б. М. Инсульт и сахарный диабет: материалы регистра одного из районов г Новосибирска (статья) / Б. М. Доронин, Е. Л. Потеряева, М. В. Яшникова // Бюллетень Сибирской медицины: Материалы 4-й Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии». — Новосибирск, 2008. — Том 7. — Приложение 1. — С. 29-32.

4. Яшникова М. В. Влияние экологических факторов на возникновение стрых нарушений мозгового кровообращения у населения промышленного города Западной Сибири (статья) / М. В. Яшникова // Бюллетень Сибирской медицины: Материалы 5-й Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии», посвященной смежным вопросам неврологии и нейрохирургии. — Новосибирск, 2008. — Том 7. — № 5. — Часть 2. — С. 494-499.

5. Корнач Н. В. Анализ причин смерти при субарахноидальном кровоизлиянии в группе неоперированных больных (тезисы) / Н. В. Корнач, М. В. Яшникова, Т. С. Тартынова, Л. А. Климова, Т. Ф. Попова// Актуальные вопросы медицины. Сборник научно-практических работ МБУЗ ГКБ № 1 «Труды к 80-летию больницы». — Новосибирск, 2008. — С. 156-158.

6. ЯшниковаМ. В. Экологический фактор, как один из факторов риска возникновения инсульта в условиях промышленного города Западной Сибири / М. В. Яшникова // Сибирский научный вестник. — Новосибирск, 2009. — № 12. — С. 101-108.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В РАБОТЕ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

ВМК - внутрнмозшвое кровоизлияние

ГИ - геморрагический инсульт

ДЛП - дислииидемия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИИ - шлемический инсульт

КТ - компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

НИ - неуточненный инсульт

ИМ - инфаркт миокарда

ОХ - общий холестерин

САК - субарахноидальное кровоизлияние

ФП - фибрилляция предсердий

ФР - фактор риска

ЯШНИКОВА МАРИЯ ВИКТОРОВНА

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ИНСУЛЬТА ПО ДАННЫМ РЕГИСТРА КРУПНОГО ПРОМЫШЛЕННОГО ГОРОДА ЗАПАДНОЙ СИБИРИ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 19.03.09 г. Формат 60*84 1/16 Усл. печ. л. 1,4. Тираж 100 экз. Изд. № 12П/09

Оригинал-макет изготовлен издательством «Сибмедиздат» НГМУ г. Новосибирск, ул. Залесского, 4 Тел.: (383) 225-24-29. E-mail: sibmedisdat@rambler.ru

Отпечатано в типографии НГМУ г. Новосибирск, ул. Залесского, 4. Тел.: (383) 225-24-29

Актуальность темы.

Проблема цереброваскулярной патологии и наиболее грозного его проявления - церебрального инсульта сохраняет чрезвычайную социальную и медицинскую значимость в России, как и во всем мире.

Особое место среди сосудистых заболеваний головного мозга занимает инсульт, который приобретает все большую значимость в связи с высоким уровнем летальности, значительной инвалидизации и социальной дезадаптации перенесенных его пациентов. С 2001 по 2007 год в России от болезней системы кровообращения умерло 6,4 млн. человек (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2006).

Общее число проживающих в мире людей, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, в настоящее время превышает 50 млн. человек. Ежегодно в мире переносят инсульт около 10 млн. человек, а в России - более 450 000. В нашей стране проживает более 1 млн. людей, перенесших инсульт, причем 80% из них - инвалиды (Суслина З.А., 2003).

Заболеваемость инсультом в России в 2001-2003 гг. составляла 3,36, а стандартизованная заболеваемость - 2,39 на 1000 населения в год (у мужчин 3,24 на 1000 населения, у женщин 2,24 на 1000). При этом наблюдается «омоложение» инсульта с увеличением его распространенности среди лиц трудоспособного возраста.

Согласно международным эпидемиологическим исследованиям, в большинстве стран инсульт занимает второе - третье место в структуре обшей смертности населения, в России — второе место, уступая лишь кардиоваскулярной патологии (смертность от инсульта составляет 39% в структуре болезней системы кровообращения, и 23,4% в общей смертности населения) (Скворцова В.И., 2005). Ежегодно смертность от инсульта в России составляет 1,23 на 1000 населения и занимает одно из первых мест в мире. Летальность в остром периоде инсульта достигает 35%, увеличиваясь к концу первого года, после перенесенного инсульта до 50%, то есть каждый второй заболевший инсультом погибает в течение года (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2005).

По данным ВОЗ, инсульт является ведущей причиной инвалидизации у взрослого населения. По данным Национального регистра, 31% пациентов, перенесших инсульт, требуется посторонняя помощь, а 20% не могут самостоятельно ходить. Лишь 20% выживших больных возвращаются к прежней работе.

По данным эпидемиологических исследований, проведенных в Сибири, в рамках программы ВОЗ «Регистр мозгового инсульта и МОНИКА», заболеваемость инсультом всех исследованных городах Сибири самая высокая в мире и с возрастом экспоненционально растет как у мужчин, так и у женщин (Фейгин B.JL, Никитин Ю.П., Виберс Д.О., 2001) и достигает 33%, а инвалидизация - 70% (Тарасова Г.В., Шевченко JI.A., 1997; Деев А.С., Захарушкина И.В., 2000).

Для эффективного планирования лечебно - профилактических мероприятий в практическом здравоохранении необходимо иметь представление о распространенности инсульта в разных возрастных группах и факторах риска\ с учетом возрастных особенностей его развития в определенных климатогеографических регионах (Иерусалимский А.П., Доронин Б.М., 1982; Шмидт Е.В., 1985; Верещагин Н.В., 1996).

Регистр инсульта - это достоверный единственный метод определения заболеваемости, смертности, летальности, медицинских и социально-экономических последствий инсульта. Известна его важная роль в вопросах разработки популяционной и целевой стратегии предупреждения сосудистых заболеваний головного мозга (Верещагин Н.В., 2002; Скворцова В.И., Стаховская JI.B., Айрикян Н.Ю., 2003).

Наиболее информативными факторами риска мозгового инсульта являются: артериальная гипертензия, атеросклероз, возраст, пол, отягощенная по сердечно- сосудистым заболеваниям наследственность, заболевания сердца и периферических сосудов, ПНМК, нарушения липидного обмена и свертывающей свойств крови, сахарный диабет, особенности питания, избыточный вес, нервно-психическое перенапряжение, злоупотребление алкоголем и курение, гиподинамия, особенности профессии, повышенная метеолабильность, а также некоторые климато-метеорологические и гелиофизические факторы (Фейгин B.JL, 1984; Верещагин Н.В., Варакин Ю.Я., 1996; Фишер М., Фритас Де Г.Р., 2001; Виленский Б.С., Преображенский Д.В., 2002; Рябова B.C., 2003; Wolf Р.А., 1988; Jonas Н., Pindola R., 1994; Sacco R.L., 1995; Greenwald В., Kramer-Ginsberg E., Ranga R., 1998; David O., Robert D., 1999; DykenM.L., 2001).

Доказана возможность снижения заболеваемости инсультом вследствие воздействия на «корригируемые» факторы риска. В то же время экологические факторы могут влиять на уровень сердечно-сосудистых заболеваний. В настоящее время важной проблемой является влияние среды обитания на здоровье человека. По оценкам многих авторов факторы окружающей среды определяют состояние здоровья и находятся на втором месте после образа жизни (Толоконцев Н.А., Толоконцев Д.Н. 1989). В рекомендациях ВОЗ определена формула соотношения вклада в нарушение здоровья таких обобщенных факторов, как генетика (около 20%), экология (около 20%), образ жизни (порядка 50%) и система здравоохранения (менее 10%). В нашей стране, где экологический кризис прогрессирует, долевой вклад факторов окружающей среды в ухудшение здоровья и основные формы патологии составляет от 40% до 60% (Гичев Ю.П., 2005). Одним из факторов окружающей среды, оказывающих наибольшее влияние на состояние здоровья большинства населения Российской Федерации, является качество атмосферного воздуха. При этом считается, что, если даже загрязнения окружающей среды вносят относительно небольшой вклад в развитие сердечно-сосудистой патологии, устранение их влияние может внести значительный вклад в улучшение здоровья населения в силу широкого распространения названного заболевания (Гичев Ю.П., 2002).

Цель исследования: изучить региональные особенности факторов риска развития инсульта по данным регистра крупного промышленного города Западной Сибири в открытой популяции для оценки их влияния на уровень заболеваемости инсультом и летальности.

Задачи:

1 .Исследовать структуру заболеваемости, летальности при инсультах в исследуемой популяции.

2.Определить особенности распределения факторов риска развития инсульта по половозрастным категориям в условиях промышленного города Западной Сибири.

3.Выявить и оценить факторы риска и их комбинации при различных исходах инсульта.

4. Изучить атмосферные экологические факторы, характерные для промышленного города Западной Сибири, и оценить их влияние на уровень заболеваемости инсультом.

5. Разработать рекомендации по снижению риска заболеваемости инсультом в условиях промышленного города Западной Сибири.

Научная новизна исследования.

Впервые установлена взаимосвязь между уровнем заболеваемости инсультом и показателями концентрации отдельных загрязняющих веществ в атмосферном воздухе в разные периода года в условиях промышленного города Западной Сибири, что подтверждается сильной корреляционной связью между количеством больных инсультом и уровнем концентрации в атмосфере диоксида азота и средней корреляционной связью с уровнем концентрации взвешенных веществ. Также установлена взаимосвязь между уровнем летальности при инсульте и показателем концентрации диоксида азота в разные периоды года, что подтверждается средней корреляционной связью.

Охарактеризованы особенности распространения факторов риска развития инсульта в условиях промышленного города Западной Сибири , в зависимости от пола, возраста и при различных исходах инсульта.

Установлено, что в структуре факторов риска развития инсульта в исследуемой популяции, ведущими факторами риска являются - артериальная гипертензия, заболевания сердца, дислипидемия, стресс.

Установлены прогностически значимые факторы риска для летального исхода заболевания. Артериальная гипертензия, инфаркт миокарда в анамнезе, дислипидемия, стресс оказывают влияние на исход заболевания в общей группе независимо от пола. У мужчин на исход заболевания влияют: инфаркт миокарда в анамнезе, дислипидемия и стресс, у женщин — курение, дислипидемия, стресс. В группе молодого возраста установлено влияние на исход заболевания только фактора стресса. В группе среднего возраста — заболевания сердца, дислипидемия и стресс в общей группе, для женщин также курение, для мужчин дислипидемия и стресс. В группе пожилого возраста - заболевания сердца, инфаркт миокарда в анамнезе, дислипидемия, стресс, для женщин также фактор курения.

Практическая значимость.

В результате проведенного исследования получены новые данные, дополнившие существующие представления о механизмах острого мозгового инсульта. Полученные материалы расширили имеющиеся знания в зависимости от экологических факторов региона. Разработанные диагностические критерии в рамках программы профилактики острого мозгового инсульта, позволят сформировать группы больных и их родственников для проспективного наблюдения и определения тактики дальнейшего лечения.

Определены ранговые места независимых факторов развития инсульта в соответствии с половозрастными характеристиками. В соответствии с этим разработаны рекомендаций по снижению риска (в том числе экологического) развития инсульта в зависимости от половозрастных категорий.

Полученные результаты имеют важное теоретическое значение для понимания механизма развития и клинического течения отдельных вариантов мозгового инсульта. Сформулированные критерии подверженности и протективности к развитию острого мозгового инсульта с учетом оценки влияния отдельных загрязняющих веществ окружающей среды, представляют интерес и для науки, и для практической неврологии при разработке новых методов лечения и реабилитации.

Основные положения работы включены в программу преподавания кафедры неврологии Новосибирского государственного медицинского университета, используются в диагностическом и лечебном процессе МБУЗ ГКБ№1, ФГУ «Новосибирский НИИ гигиены» Роспотребнадзора, о чем имеются соответствующие акты внедрения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Наибольшая частота мозгового инсульта в исследуемой популяции выявлена у мужчин в молодом и среднем возрасте, у женщин - в пожилом возрасте. Доля геморрагических форм инсульта преобладает в группе молодого и среднего возраста, а ишемический инсульт и неуточненный инсульт - в группе пожилого возраста. Установлен рост летальности с возрастом.

2. Ведущими факторами риска развития инсульта в исследуемой популяции, независимо от пола, является — артериальная гипертензия, заболевания сердца, дислипидемия, стресс. При летальном исходе у мужчин ведущими факторами являются - курение, стресс, у женщин — заболевания сердца, дислипидемия, сахарный диабет.

3. На уровень заболеваемости инсультом в условиях промышленного города Западной Сибири оказывает влияние уровень концентрации в атмосферном воздухе, в отдельные периоды года, диоксида азота и взвешенных веществ.

Апробация работы.

Результаты исследований, основные положения и выводы диссертации докладывались и обсуждались на 4-й и 5-й Межрегиональных научно-практических конференциях «Актуальные вопросы неврологии» (Новосибирск, май и ноябрь 2008г.), на конкурс-коференции студентов и молодых ученых НГМУ «Авиценна - 2008».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ. г

Объём и структура диссертации.

Диссертация изложена на 198 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4 глав собственных материалов, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы и приложения. Текст иллюстрирован 44 таблицами, 24 рисунками. Список литературы содержит 219 отечественных и 115 иностранных источников.

ВЫВОДЫ

1. Структура заболеваемости инсультом в исследуемой популяции представлена следующим образом: преобладание мужчин в группе молодого (2,2%) и среднего (21,4%) возраста, а женщин в группе пожилого возраста — 32,6%. Доля геморрагических форм инсульта была выражена в группе молодого и среднего возраста, а ишемического инсульта и неуточненного инсульта - в группе пожилого возраста.

2. Летальность в остром периоде инсульта в исследуемой популяции составила 35,3%. Показатель летальности достоверно увеличивался с возрастом, причем в группе среднего возраста летальность была выше у мужчин, в группе пожилого возраста - у женщин. В группе молодого возраста летальность у мужчин и женщин одинакова.

3. В структуре факторов риска развития инсульта в исследуемой популяции, независимо от пола, ведущими факторами риска явились — артериальная гипертензия (98,9%), дислипидемия (57,4%), заболевания сердца (54,3%), стресс (22,9%). Помимо этого, у мужчин это фактор курения (особенно в молодом возрасте — 92,3%), а у женщин - наличие сахарного диабета (особенно в среднем - 19,7% и пожилом возрасте - 24,4%).

4. В группе больных с летальным исходом, как у мужчин, так и у женщин, преобладающим фактором риска явилась артериальная гипертензия - 100%. В мужской популяции - фактор курения (77,1%), стресс (17,7%). В женской популяции - заболевания сердца (55,3%), дислипидемия (40,4%), сахарный диабет (22,3%). В структуре факторов риска у больных летальным исходом, в зависимости от возраста, установлено, что доля артериальной гипертензии составляет 100% во всех возрастных группах. В молодом возрасте преобладает фактор стресса (50%), фибрилляция предсердий (16,7%), ИМ в анамнезе (8,3%); в среднем возрасте - фактор курения (55,5%), дислипидемия (47,6%); в пожилом возрасте — заболевания сердца (59,1%), сахарный диабет (13,9%).

5. Установлена сильная корреляционная связь (г=0,72) между количеством больных инсультом и уровнем концентрации диоксида азота в атмосферном воздухе в отдельные периоды года, средняя корреляционная связь (г=0,48) между количеством умерших больных и уровнем концентрации диоксида азота. Средняя корреляционная связь (г=0,31) установлена между количеством больных инсультом и уровнем концентрации взвешенных веществ. Для остальных загрязняющих веществ (бенз(а)пирен, диоксид серы, сажа, аммиак, оксид углерода, формальдегид) установлена слабая и отрицательная корреляционная связь с уровнем заболеваемости и летальности при инсульте.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендовать в программе профилактики инсульта в разных возрастных группах следующие мероприятия:

- в группе лиц молодого возраста: с целью раннего выявления сердечно-сосудистой патологии (АГ, безболевая форма ишемии миокарда) мониторирование АД, проведение ЭКГ и по-показаниям УЗИ сердца; рациональная немедикаментозная и медикаментозная терапия АГ; ограничение потребления алкоголя у мужчин и женщин, отказ от курения, исследования липидного профиля.

- в группе лиц среднего и пожилого возраста: подбор адекватных доз гипотензивных препаратов, модификация диеты у лиц с гиперхолестеринемией и/или прием статинов, исследование уровня гликемии крови (для выявления доклинических форм сахарного диабета), контроль ЭКГ, у пациентов с нарушениями ритма сердца профилактика кардиоэмболического инсульта.

2. Во всех возрастных группах активно пропагандировать здоровый образа жизни, планирование режима труда и отдыха, отказ от курения.

3. Активизация профилактических мероприятий у лиц, страдающих артериальной гипертензией, ИБС, перенесших инфаркт миокарда, в весенний период.

4. Для повышения информированности пациентов организация «Школы для больных, перенесших инсульт».

5.Полученные данные являются основанием для принятия организационно - управленческих решений: улучшение качества мониторинга окружающей среды в период наибольшего загрязнения, принятие мер по снижению концентрации таких веществ, как диоксид азота, оксид углерода.