Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клинико-эпидемиологические особенности инфаркта миокарда у лиц молодого возраста

На правах рукописи 1-

БАПИНАЕВА АМИНАТ АБСАЛАМОВНА

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ИНФАРКТА МИОКАРДА У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов - на - Дону 2009

003472109

Работа выполнена в ГОУ ВПО Кабардино-Балкарском государственном университете им. Х.М. Бербекова Федерального агентства по образованию

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Эльгаров Анатолий Адэльбиевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Терентьев Владимир Петрович

доктор медицинских наук, профессор Сидоренко Борис Алексеевич

Ведущая организация: Московский государственный медико-

стоматологический университет

Защита состоится «_»_2009г. в час. мин. на заседании диссертационного совета Д 208.082.03 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский,29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета

Автореферат разослан «_»___2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Хаишева Л.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. В структуре заболеваемости и смертности большинства стран мира и, прежде всего РФ, ведущими остаются различные формы ишемической болезни сердца (ИБС) - инфаркт миокарда (ИМ), острый коронарный синдром (ОКС) [Чазов Е.И., Оганов Р.Г. 2007; Джа-гессер Р.К., Кателышцкая Л.И., 2003; Погосова Г.В., 2007; Государственный доклад о здоровье населения РФ, 2007; Явелов И.С., 2008; , ¡ттопеп-ИдЖа Р & а!., 1996; УзиГ Б., 2001]. Несмотря на устойчуяую тенденцию к снижению уровня смертности вследствие болезней систем'' кровообращения в ряде стран Западной Европы, Северной Америки (США, Канада) и Австралии в течение последних десятилетий, в России этот показатель (более 56%) остается все еще высоким (Мазур Н.А., 2003; Стародубов В.И., 2005). В то же время, ИМ и цереброваскулярные болезни остаются ведущими причинами нарушений работоспособности вплоть до инвалидизации и деквалификации трудоспособного населения. Следует отметить значительное омоложение ИБС и, в частности, ИМ (Успенская В.Г. с соавт.,1975; Отева Э.А. с соавт., 2000; Габинский Я.Г. и соавт, 2007; Глигго в. й а!., 1994). При этом возрастает роль неблагоприятных экологических, производственных, психосоциальных факторов риска (ФР) в развитии хронических неинфекционных заболеваний, в т.ч. и кар-диоваскулярных (Ибатов А.Д. с соав., 2004; Чазов Е.И. с соав., 2007; Яо-гашку А. е1а1., 1999).

Несмотря на особое внимание к проблеме ИМ, в научной литературе явно недостаточно специальных исследований, посвященных эпидемиологии, клинике, первичной и вторичной профилактики среди лиц молодого возраста (Гуревич М.А., 1960; Малая Л.Т. с соавт, 1980; Савченко II.А. с соавт., 1995; В««пег V. а а1., 1999; 1пса1са1егга Е. й а1., 2004). В связи с этим изучение факторов, влияющих на развитие, течение, лечение и прогноз заболевания, а также вопросы адекватной системной реабилитации больных с постинфарктным кардиосклерозом привлекают повышенное внимание во всем мире и входят в число наиболее важнейших медико-социальных проблем. Актуальность производственно обусловленных болезней все более возрастает в связи с преобладанием ИБС среди лиц умственного труда (соотношение ИМ у больных умственного и физического труда варьирует от 2:1 до 3:1). Также накоплены патоло-гоанатомические данные, указывающие на более значительную выраженность АС коронарных артерий у лиц умственного труда (Волков В.А. с соавт., 1995).

С другой стороны, показано преобладание ИБС среди молодых людей, занятых преимущественно физическим трудом. В ряде работ (Кон-

стантинов B.B. с соавт., 2002; Гафаров В.В. с соавт., 2002) обращено внимание на большую группу квалифицированных рабочих и водителей в общей массе больных ИМ. Более того, в возрастной группе до 50 лет у мужчин можно наблюдать значительное преобладание лиц физического труда. Особенностью последнего времени считается увеличение числа лиц, занятых операторской и опасной трудовой деятельностью (Эльга-ров A.A. с соавт., 2007). На психосоматический статус последних оказывают влияние комплекс производственных факторов, главный из которых систематическое психоэмоциональное напряжение (ПЭН), связанное с опасной для жизни трудовой деятельностью.

Цель работы: определить эпидемиологическую и клиническую частоту ИМ, ФР ОССЗ среди лиц молодого возраста в динамике за 20032007 гг., особенности его клинического течения, изменения показателей психосоциального статуса и качества жизни (КЖ), их влияние на дальнейший прогноз и профессиональную трудоспособность, а также оптимизировать программу первичной и вторичной профилактики ИМ в регионе.

Достижению указанной цели служили следующие задачи:

1. Изучить эпидемиологическую и клиническую частоту ИМ и ФР ОССЗ среди молодого населения республики.

2. Выявить особенности клинического течения ОИМ в возрасте до 44 лет с учетом половозрастных, социальных и профессиональных параметров.

3. Установить изменения психологического статуса и показателей КЖ лиц молодого возраста с ИМ и их динамику на стационарном, санаторно-курортном и амбулаторном этапах лечения и реабилитации в зависимости от социального статуса.

4. Сформировать региональную базу данных «Регистр инфаркта миокарда у лиц молодого возраста в Кабардино-Балкарии».

5. Разработать адаптированный (региональный) медико-психологический и образовательный проект динамического мониторинга подростков, студентов и молодых работающих с ФР, страдающих АГ, ИБС, перенесших ИМ.

Основные положения, выносимые на защиту:

- эпидемиологическая и клиническая частота ИМ и ФР ОССЗ среди лиц молодого возраста достаточно высокая преимущественно у мужчин и имеет тенденцию к росту, зависит от профессиональной принадлежности;

- клиника ИМ обусловлена частотой ФР, отсутствием коронарного анамнеза (77%) и спецификой трудовой деятельности;

- ИМ оказывает значительное влияние на психологический статус и основные параметры ЮК, что обусловлено выраженностью клинических проявлений болезни, сроками и объемом оказания неотложной помощи;

- возраст, профессия и уровень образования определяют степень психологических расстройств и отклонений параметров КЖ, а также активное участие пациента в системе восстановительного лечения.

Научная новизна. Впервые установлена реальная эпидемиологическая и клиническая частота ИМ у лиц молодого возраста, его клинические особенности с учетом их психосоциальных характеристик. Определена зависимость ИМ от распространенности ФР ОССЗ, уровня образования, в т.ч. медицинской осведомленности, и профессиональной деятельности. Выявлены изменения психологических характеристик и КЖ молодых пациентов, обусловленные клиническим течением ИМ, а также их положительная динамика в процессе этапного (стационар - санаторий - поликлиника) восстановительного лечения с использованием системы медицинского образования и просвещения (образовательный проект). Впервые обнаружены наличие высокого сердечно-сосудистого риска у лиц молодого возраста, значительная их подверженность возникновению ИБС, низкая осведомленность о связи состояния здоровья с образом жизни, отсутствие или низкое терапевтического согласие на длительное сотрудничество. Выявлены специфические особенности клинического течения ИМ - отсутствие коронарного анамнеза (77%), позднее обращение и, следовательно, начало лечения, достаточно высокий процент различных осложнений, отрицание болезни; тяжёлое течение в половине случаев. Показана зависимость КЖ от течения ИМ и дальнейшего трудоустройства. Определены практическое значение суточного мониториро-вания ЭКГ (СМ ЭКГ), психологического тестирования и изучения КЖ при решении медико-социальных и экспертных вопросов. Разработана база данных «Регистр инфаркта миокарда в молодом возрасте», включающая в себя медико-психологический мониторинг, в т.ч. и образовательный проект (школа - средние специальные и высшие учебные заведения - учреждения, предприятия), использование которой значительно расширяет возможности вторичной и первичной профилактики ИМ (ИБС).

Практическая ценность работы. Полученные результаты установили реальную частоту, особенности клиники ИМ среди лиц молодого возраста, объем и содержание оказания помощи на до- и госпитальном этапах лечения. Обнаружены изменения психологического статуса и КЖ молодых людей с ИМ, их значение при организации и осуществлении медико-психологического и образовательного мониторинга. Выявлено важное диагностическое и прогностическое значение СМ ЭКГ - реальная

частота эпизодов транзиторной ишемии миокарда (ЭТИМ) и нарушений ритма сердца (НРС), в т.ч. и «немых», что следует учитывать в рамках восстановительного лечения и динамического наблюдения лиц молодого возраста с ИМ. Показано значение данного метода при оценке профессиональной работоспособности молодых людей и решении экспертных вопросов. Широкое использование базы данных «Регистр инфаркта миокарда» - эффективная мера предупреждения ИМ (ИБС) и реабилитации лиц молодого возраста с указанными заболеваниями.

Внедрение в практику. Основные положения диссертационной работы внедрены в практическую деятельность ГУЗ «Кардиологический центр», городской клинической больницы №1, а также поликлиники №1 и №4 г.Нальчика, МСЧ МВД по КБР. Практические рекомендации реализуются в рамках республиканской целевой программы «Выявление и профилактика АГ в Кабардино-Балкарии». Результаты научного исследования используются в учебном процессе на кафедрах пропедевтики внутренних болезней и факультетской терапии медицинского факультета Кабардино-Балкарского госуниверситета им. Х.М. Бербекова.

Публикации. Материалы научного исследования отражены в 7 печатных изданиях, в т.ч. научная статья в журнале, рекомендованном ВАК РФ.

Апробация диссертации. Основные положения и результаты научного исследования доложены на заседаниях республиканского научно медицинского общества терапевтов и кардиологов (Нальчик 2006, 2008), 3-й Северо-Кавказской научно-практической конференциях «Актуальные вопросы неотложной терапии на догоспитальном этапе» (Нальчик,2006), Y съезде кардиологов ЮФЮ (Кисловодск 2007) и региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы гипертензиологии» (Нальчик, 2008). Диссертационная работа доложена и обсуждена на расширенном заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней, факультетской и госпитальной терапии 20 февраля 2009 г.

Объем и структура диссертации. Научное исследование представлено 140 страницами машинописного текста и включает в себя введение, обзор литературы, материал и методы, полученные результаты и их обсуждение, заключение, выводы и практические рекомендации. Диссертация иллюстрирована 17 таблицами и 12 рисунками. Список литературы содержит 272 публикаций (155 российских и 122 зарубежных).

Материалы и методы исследования. Исследование проводилось с 2003 по 2007гг в несколько этапов - эпидемиологический, клинико-статистический. В соответствии со стандартной методикой «Эпидемиология ИБС и АС в различных регионах страны» (ГНИЦ ПМ, ВОЗ) обследованы 868 мужчин и 326 женщин 20-59 лет. В связи с различиями в харак-

тере трудовой деятельности были сформированы 2 группы мужчин: 1-я -516 Еодителей автотранспорта (ВА), 2-я - 352 работников агропромышленного комплекса (в основном, животноводы) и 3 группы женщин: 3-я -137 чел. физического труда (животноводы), 4-я - 107 умственного труда (педагоги, экономисты, медицинские и социальные работники, служащие), 5-я - 82 чел. операторской деятельности, связанной с управлением транспортом - систематическим стрессом и гиподинамией: водители такси (29), легковых (27) автомобилей и троллейбусов (26). Регистрировались употребление алкоголя (А), курение (К), низкая физическая активность (ИФА), ПЭН, данные двукратного измерения АД и показателей частоты пульса; ЭКГ покоя в 12 стандартных отведениях с последующим кодированием по Миннесотскому коду; параметры липидного обмена (ОХС, ХС ЛПВП, ЛПНП, ЛПОНП и ТГ).

На следующем этапе был проведен анализ заболеваемости молодого населения республики ОИМ в динамике за 2003-2007 годы - 258 больных, которые были разделены на основную группу (ОГ) - 200 пациентов в возрасте от 27 до 44 лет и контрольную группу (КГ) - 58 больных в возрасте 60-80 лет (случайная выборка). Диагноз ИМ устанавливался в соответствии с критериями ВОЗ на основании: клинико-анамнестических и ЭКГ данных, ЭхоКГ, ферментемии - по содержанию в крови А.ЛТ, ACT, а также тропонинов I и Т (20%-й выборки). У 35 (17,5%) больных ОГ (случайная выборка) выполнено СМ ЭКГ в постинфарктном периоде (от 2 месяцев до года после ОИМ). Осуществлены риск-стратификация больных ОИМ молодого возраста (Сумароков А.Б., 2003), оценка психологического статуса (тест СМОЛ) и КЖ (Аронов Д.М., Зайцев В.П., 2002) у 25% выборки (п=50) пациентов с ИМ в возрасте до 44 лег на 21-23 сутки ИМ и через 3 мес. после перенесенного ИМ.

Статистический анализ результатов исследования проводился с помощью стандартного пакета компьютерных программ Statiskis 7.0 фирмы Stat Soft Inc. (США); данные эпидемиологических исследований проанализированы с помощью электронных таблиц Excel Microsoft и пакета статистического анализа SAS 6.04. Достоверность различий устанавливали при помощи двухстороннего t-критерия с уровнем значимости 0,05. Комплексному анализу результатов служили применение корреляционного и регрессионного методов.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Осуществленное эпидемиологическое исследование мужчин (табл.1) и женщин (табл.2) выявило достаточно высокие уровни ФР ОССЗ, ИБС, ИМ.

Таблица 1

Частота ФР ОССЗ, ИБС, ИМ среди мужчин различных профессий (в %)

Возраст (лет) N АГ Знали о болезни Лечились/ эффективно ГЛЖ / НФ А К/А ИМТ ДЛП ИБС/ИМ

20-29 202 11.3 0,0 0/0 9,4/10,9 90,1/79,2 4,4 10,3 2,4/0,0

30-39 182 18,7 17,6 33,3/0,0 21,4/13,2 91,2/92,8 17,0 17,5 6,6/1,1

40-44 132 25,7 38,2 38,5/40,0 32,5/18,2 71,2 /84,8 26,5 28,0 12,8/3,7

20-44 516 17,6 20,8 36,8/105 19,5*/13,6 74,0/85,5 14,5* 17,4* 6,5*/1,45*

20-29 125 7,2 0,0 0,0 /0,0 3,2/10,4 85,6/84,0 6,4 8,0 1,6/0,0

30-39 112 16,0 22,2 25,0/0,0 14,3/12,5 83,9/86,6 9,8 11,6 3,6/0,9

40-44 115 26,9 29,0 33,3/33,3 20,8/16,5 88,6/90,4 13,0 20,0 6,1/1,7

20-44 352 16,4 22,4 30,7/25,0 12,5/13,1 86,1/86,9 9,6 13,0 3,7/0,85

Примечание: ВЛ - выделены жирным цветом, животноводы - обычным; достоверность различий * -р<0,05.

Как следует из табл.1, основные ФР ОССЗ (АГ, К, ИМТ и ДЛП), а также ГЛЖ, ИБС и ИМ достоверно чаще регистрировались в мужской популяции среди водителей, что указывает на формирование высокого сердечно-сосудистого риска, связанного с особенностями трудовой деятельности. Аналогичная тенденция установлена и среди женщин 20-44 лет различных профессиональных групп (табл.2). Видно, что в женской популяции частота АГ (42,8%), ИМТ (51,2%), ДЛП (57,3%), а также эпидемиологических форм ИБС (10,9%) и ИМ (3,6%) достоверно выше среди лиц операторского труда (ВА), чем в группах умственного и физического труда, что также подчеркивает роль специфики профессии в развитии кардиоваскулярного риска.

Таблица 2

Частота основных ФР ОССЗ, ИБС, ИМ среди женщин различных профессиональных групп (%)

Возраст (лет) N А Г Знали о гипертонии Лечились/ эффективно ГЛЖ/ НФ А К/А ИМТ ДЛП ИБС ИМ

20-44* 137 24,1 5,8 25,0/50,0 13,8/49,6 10,2/27,0 23,3 28,5 7,3 2,2

20-44** 107 29,0 51,6 56,3/33,3 14,0/72,9 22,4/34,5 38,3 42,0 8,4 2,8

20-44*** 82 42,8 44,4 33,3/25,0 23,2/89,0 29,3/45,1 51,2 57,3 10,9 3,6

Примечание:* - лица физического труда;** - лица умственного труда; *** -лица операторского труда (водители).

Представленные сведения в целом согласуются с мнением Н.Ф. Из-мерова (2003), В.И.Покровского (2003), А.А. Эльгарова с соавт.(2007) о бесспорной роли производственных факторов в возникновении ОССЗ.

Сравнительная оценка эпидемиологических исследований лиц молодого возраста Кабардино-Балкарии (мужчин и женщин) обнаружила достаточно высокую частоту (табл.3) отдельных ФР ОССЗ, эпидемиологических вариантов ИБС, ИМ, которая зависела не только от возраста, но и пола.

Таблица 3

Распространенность ФР ОССЗ, ИБС и ИМ среди мужчин и женщин (в %)

Возраст (лет) N AI" Знали о болезни Лечились/эффективно ГЛЖ/ Н Ф А К/А ИМТ дли ИБС/ ИМ

20-29 327 9,5 0,0 0,0 /0,0 7,0/10,7 91,4/81,0 5,2 9,5 2,1/0,0

30-39 294 17,7 22,2 25,0/0,0 18,7/12,9 88,4/90,8 14,6 15,3 5,4/1,0

40-44 247 27,1 29,0 33,3/33,3 26,3/17,4 79,4/86,2 20,2 24,3 9,7/2,8

20-44 868 17,2 22,4 30,7/25,0 16,7/13,4 86,9/85,8 12,7 15,7 5,4/1,2

20-29 107 14,0 6,6 0,0/0,0 9,3/60,7 14,0/29,0 22,0 31,8 2,8/0,0

30-39 106 27,3 31,0 20,6/48,0 16,0/66,0 17,0/35,8 35,8 41,5 7,5/2,8

40-44 113 41,6 51,1 45,8/54,5 25,1/71,1 37,1/65,7 36,8 34,0 15,0/5,3

20-44 326 27,9** 56,0 29,4/33,3 16,3/67,2** 19,0/31,0 35,3** 0,2** 8,5/2,8*

Примечание: мужчины - выделены жирным цветом, женщины обычным цветом; различия * - р<0,05; *" - р<0,01

В целом, изучаемые параметры (ИБС - 5,4%, ИМ - 2,1, АГ- 17,2%, ДЛП - 15,7%, ИМТ - 12,7%, К - 86,9%) хотя и были достаточно высокими среди мужчин 20-44 лет, однако уступали аналогичным показателям в группе молодых женщин (ИБС - 8,5%, ИМ - 2,8%, АГ - 27,9%, ДЛП -40,2%, ИМТ-35,3%), за исключением ГЛЖ, К и А. Эти сведения отличаются от общепринятого мнения: ОССЗ и их ФР регистрируются реже у женщин младшего возраста при сравнении с лицами мужского пола (Свистов A.C. с соавт., 2003; Изможерова Н.В., 2007). Представленные нами результаты можно объяснить национальными привычками питания, ранним половым созреванием, замужеством (как правило, 3 и более детей) и наступлением менопаузального периода (у части молодых женщин), что сопровождается дисфункцией эндотелия и метаболическим синдромом (Омельяненко М.Г. с соавт., 2002), а также влиянием комплекса производственных факторов (Измеров Н.Ф., 2003; Сибекова Т.В. с соавт., 2007). Вышеприведенные результаты массовых исследований свидетельствуют о существовании напряженной эпидемиологической

ситуации в отношении ОССЗ среди мужчин и женщин молодого возраста региона, что требует систематического медико-психологического мониторинга указанных лиц для предупреждения развития клинически выраженных форм АГ, ИБС и ИМ, сохранения их профессиональной работоспособности на основе банка данных «Здоровье молодого населения». На это указывают данные СМ ЭКГ выборки мужчин и женщин, обнаруживших достаточно высокую частоту ЭТИМ и НРС при наличии ИБС (20,0%), ИМ (более 25,0%) и сочетания ИБС с АГ (до 50%). Показательно, что у лиц с отмеченными изменениями кардиогемодинамики и высоким уровнем ФР ОССЗ в трети случаев регистрировались «немые» признаки коронарной недостаточности и НРС, что существенно повышает профессиональный риск развития ИМ и иных внезапных состояний.

Заболеваемость ОИМ по КБР (рис.1, 2) оставалась относительно стабильной за период 2003-2004гг. с резким ее увеличением в 2005г, когда были зафиксированы максимальные величины (653,3 случая на 100 тыс. населения) и сохранялась высокой в 2006-2007 гг.

Рис 1. Заболеваемость ИМ в КБР Рис 2. Заболеваемость ИМ лиц

на 100 тыс. населения за 5 лет молодого возраста за 5 лет с 2003

с 2003 по 2007 гг. по 2007 гг. (в абс. числах)

В группе больных, перенесших ИМ в возрасте до 44 лет, абсолютное большинство составляют мужчины (98%), в КГ (60-80 лет) женщин было 37,9%, мужчин - 62,1%. Количество заболевших ИМ в молодом возрасте (по данным МЗ КБР) в 2003 г. составило 1% от общего числа ИМ в республике, в 2004 - 0,9%, в 2005 - 1,2%, в 2006 - 0,7% и в 20070,9%, т.е оставалось относительно стабильным на протяжении всех 5 лет исследования и составило в среднем 1,1%. При этом, за указанный пери-

од ИМ у лиц 20-29 лет был выявлен в 4,3-8,6%, 30-34 - 4,5-13,6%, 3539- 17,9-34,1% и в 40-44 -47,7-76,1% случаев.

Примечательно, что у 49,5 % больных обнаружен ИМ передней локализации, 42,5% - нижнезадней и 8,0% - циркулярный. Следует подчеркнуть, что повторный ИМ диагностирован у 33 (16,5%) пациентов; при этом большее значение имела тяжесть и выраженность клинической симптоматики первого ИМ, наличие стенокардии и АГ (р<0,002, г =0,19) в анамнезе, низкий уровень медицинской информированности, а также характер деятельности: чаще - у не работающих и инвалидов (45,4%), реже - у рабочих (18,2%), служащих и руководителей (15,2 %), водителей (12,1%), сотрудников МВД (9,1%), очень редко - у предпринимателей (3,0%), учителей и врачей (3,0%). Вызывает озабоченность высокая частота Q-образующей формы ИМ у молодых пациентов (84,0%), что значительно выше данных ряда авторов (Зяблов Ю.И. и соавт., 2001; Явелсв И.С., Грацианский H.A., 2004).

Для лиц молодого возраста характерна поздняя обращаемость за медицинской помощью. Так, в течение первых 6 часов от начала возникновения ангинозного приступа обратились к врачу лишь 3,5%, в течение первых 3-х суток - 37,5%, после 2-4 недель - 63,2%, а в КГ - соответственно 57,1 - 13,8 - 29,1%. Стойкую утрату трудоспособности имели 27 (13,5%) больных в возрасте до 44 лет, среди которых половина - 13 (48,1%) в связи с перенесенным ранее ИМ, остальные 5 (18,5%) - из-за АГ, 2 (7,4%) - в связи с сахарным диабетом (СД), 1 (3,7%) - мозговым инсультом и 6 (22,2%) - другой сопутствующей соматической патологией.

Среди молодых пациентов чаще наблюдался ангинозный вариант ИМ (92,0%). Атипичная клиническая картина болезни является неблагоприятным фактором, влияющим на ближайший исход ОИМ, и такая точка зрения находит подтверждение в литературе (Зяблов Ю.И. и соавт., 2001, Pajar.А., 1996). Достаточно интересным представляется тот факт, что удельный вес атипичного варианта ИМ оказался существенно выше среди молодых умерших (11,0%), чем среди выживших (8,4%). Среди пожилых эта разница менее выражена - 15,4 и 18,1% соответственно. Это, по-видимому, связано с недооценкой возможного атипичного течения ИМ у молодых пациентов.

В ОГ ИМ чаще наблюдался у лиц физического труда - у 50 (25,1%) не работающих и инвалидов, 47 (23,5%) рабочих, довольно часто у служащих - 31 (15,5%), водителей автотранспорта - 28 (14,0%), сотрудников МВД - 22 (11,0%), реже у предпринимателей - 18 (9,0 %), учителей и врачей - 3 (1,5%). В КГ острые коронарные катастрофы регистрировались чаще у лиц физического труда (72,4%), не работающих и инвалидов

(10,3%), лиц умственного (17,2%) труда. 77% больных ОГ имела хроническую ИБС до ОИМ.

ФР ОССЗ (табл. 4) наблюдались у всех пациентов возрастной группы 27- 44 лет, чаще ДЛП, ПЭН, К, АГ, ИМТ.

Таблица 4

Комплексная характеристика больных ИМ

Показатель ОГ (п=200) КГ (п=58) Р

Пол М- 196 М- 38 (65,5%) <0,05

(98,0%) Ж- 20 (34,5%)

Ж- 4 (2,0%)

Средний возраст (лет) 40,7±0,96 68,8± 1,44 <0,05

ИМТ (%) 67,1 58,3 <0.05

ИК( кг/м3) 36,53±1,21 35,45±1,67

ОТ/ОБ 1,02±0,02 0,96±0,05

АГ (%) 62,8 87,9 <0,05

САД (мм рт.ст.) 143,3 ±8,82 147,8±5,57

ДАД (мм рт ст.) 89,5± 4,71 86,7±2,56

СД(%) 7,5 27,6 <0,05

Глюкоза крови натощак 6,48± 0,69 4,47±0,55 <0,01

(ммоль/л)

Курение (%) 66,3 32,8 <0,05

стаж (лет) 22,35±0,80 20,56±1,24

кол-во сигарет в день 26,68±0,46 8,54±0,74 <0,05

Алкоголь (%) 82,0 24,1 <0,05

ОХС (ммоль/л) 5,3±1,7 5,1± 0,3 <0,05

ОХСм 5,1±0,1 4,7±0,3 <0,04

ОХС ж 5,4±0,3 6,7±0,4 <0,05

Индекс атерогениости 5,5±0,07 3,6±0,2 <0,05

(ЕД)м.

индекс атерогениости 4,5±0,6 5,9±0,3 <0,05

(ЕД) ж

ХС ЛПВП (ммоль/л) 0,9±0,03 1,2±0,02 <0,04

ХС ЛПВП м 0,9±0,05 1,1±0,04

ХС ЛПВП ж 1,0±0,08 1,3±0,13 <0,05

ХС ЛПНП (ммоль/л) 3,5±1,13 3,6±1,38

ХС ЛПНП м 3,5±0,08 3,0±0,09

ХС ЛПНП ж 3,6±0,40 4,8±0,3 <0,05

ТГ (ммоль/л) 3,5±1,0 1.7±0,1 <0,05

ТГм 3,58±1,1 1,72±0,15 <0,03

ГТГ м (%) 25,0 25,0

ТГ ж 2,16±0,4 1,76±0,18 <0,05

ГТГ ж (%) 25,0 38,0

Фибриноген (г/л) 4,48±2,6 3,98±1,9 <0,05

ПЭН (%) 72,2 20,7 <0,05

Отягощенный семейный анемнез (71,5%) и АГ (62,8%) отмечены у большинства больных. Важно отметить, что все 4 женщины репродуктивного возраста имели АГ П-Ш ст. При этом повышение АД до ИМ в ОГ выявлено более чем у половины опрошенных, из которых 43,3% не лечились, а 23,3% принимали гипотензивные препараты нерегулярно, что свидетельствует о низком уровне медицинской информированности, серьезных последствиях не леченной гипертонии среди молодого населения. Вместе с тем только 21,7% отмечали положительный эффект от проводимой в амбулаторных условиях гипотензивной терапии. У 14 (11,7%) больных с ИМ и АГ повышение АД выявлено впервые.

ПЭН в ОГ чаще наблюдалась у лиц умственного труда: всех сотрудников МВД, часто - ВА (72,1%), реже - учителей и врачей (60,3%), бизнесменов (52,4 %), руководителей и служащих (49,2%), лиц физического труда (30,1%). Курили также чаще лица физического труда: рабочие (25,8%), не работающие (22,7%), инвалиды (39,1%); реже лица умственного труда - сотрудники МВД (14,4%), ВА (16,1%), соответственно руководители, служащие и предприниматели (10,6%), педагоги и врачи (0,75%). С возрастом частота и интенсивность К уменьшались. Возможно, именно большая частота, значительная интенсивность и длительность К, выявленные в нашем исследовании, в сочетании с хроническим ПЭН, являются одной из причин ИМ в молодом трудоспособном возрасте. Предполагается, что К, наряду с генетической предрасположенностью, является для лиц молодого возраста более значимым, чем ГХС, АГ. СД, так как последние начинают формироваться позже (Евсеева М.В. 2008). Выявлена также прямая линейная зависимость частоты ИМ от интенсивности К в ОГ. Употребление А отмечено в 82% случаев, а в КГ значительно меньше (24,1%). Наибольшая распространенность употребления спиртных напитков отмечена среди водителей (76,0%) и рабочих (92,0%). Таким образом, результаты обследования молодого населения с ИМ демонстрируют необходимость проведения активных профилактических мероприятий, в том числе, образовательных, направленных на коррекцию образа жизни.

Возникновению преждевременной ИБС способствует сочетание нескольких ФР. Лишь 1,5% пациентов в возрасте до 44 лет имели 1 ФР, 12,5% - 2 ФР, а 86,0% - 3 и более ФР ОССЗ, что следует учитывать при организации превентивных мероприятий. Приведенные результаты показывают, что у молодых лиц, сградающих ИБС, обнаруживается ряд потенциально модифицируемых ФР. Они сопоставимы с результатами других ученых (Доборджгинидзе Л.М. и соавт. 1998, УбыГ Б.,2004), отметивших что К, ДЛП, АГ оказывают относительно большее действие на риск ИМ в молодом возрасте.

Осложнения ИМ у лиц до 44 лет зарегистрированы в 91,7% наблюдений, среди которых в 28,0% отмечались наиболее опасные из них -кардиогенный шок (3,0%), желудочковая тахикардия (8,5%) и фибрилляция желудочков (6,0%), острая левожелудочковая недостаточность и отек легких (10,5%). Их частота оказалась выше в группе напряженного (психоэмоционального) труда (ВА, сотрудники МВД, врачи, предприниматели). Самыми распространенными осложнениями ИМ являлись НРС (82,3%), хроническая сердечная недостаточность (49,5%), а так же ранняя постинфарктная стенокардия (29,3%).

Вместе с тем, показательно, что по данным СМ ЭКГ, признаки коронарной недостаточности, в т.ч. и безболевой ишемии (ББИ) зарегистрированы в 43% случаев. Выявлена достоверная зависимость ЭТИМ от наличия АГ (91,4%), ДЛП (93%), ИМТ (47%); у 1 пациента (6,6%) выявлены все признаки метаболического синдрома. Болевая ишемия (БИ) встречалась примерно в одинаковом числе случаев, как у лиц физического (13,3%), так и умственного (10,0%) труда. Однако следует отметить преобладание частоты ББИ (50,0%) над БИ (10,0%) у сотрудников МВД, ВА, руководителей, учителей и врачей, бизнесменов (р<0,05). Абсолютное большинство пациентов с острым ИМ и постинфарктным кардиосклерозом не знали о наличии у них ЭКГ-симптомов ишемии миокарда. В то же время, СМ ЭКГ обнаружило в постинфарктном периоде у подавляющего большинства обследованных НРС - наджелудочковые (77,0%) и желудочковые (82,3%). Частота последних имела строгую тенденцию к росту с учетом возраста и профессии. Настораживают высокие уровни жизнеугрожающих желудочковых нарушений ритма: ЖЭ высоких градаций выявлены у 40,0%, эпизоды неустойчивой желудочковой тахикардии у 15,0% лиц умственного труда (причем, у четверти «немые»), реже - у 20,0 и 6,7% рабочих и не работающих лиц.

Таким образом, результаты СМ ЭКГ" указывают на высокий риск развития кардиоваскулярных осложнений и ВКС у постинфарктных больных до 44 лет, что является дополнительной особенностью ИМ в молодом возрасте у лиц напряженного психоэмоционального труда. На значительную частоту психогенных некрозов миокарда указывают также А.Л.Сыркин (1998), А.Б. Смулевич с соавт.(2004).

Демонстративными оказались результаты исследования КЖ молодых пациентов с ИМ. Нормальный суммарный показатель КЖ (от -2 баллов и более) имели лишь 8% обследованных, низкий (от -3 до -7 баллов) -38%, очень низкий - 54%. Наиболее частыми причинами снижения КЖ были ограничения, связанные с необходимостью лечиться, ограничения на работе, в повседневной активности, возможное снижение доходов и ограничения в половой жизни (средний показатель от -0,9 до -1,3). Ме-

нее значимыми были понижение в должности и ограничения в занятиях физкультурой и спортом (среднее значение от -0,6 до -0,7). Для лиц как физического, так и умственного труда было значимо снижение активности в повседневной жизни (98% больных) и ограничения па работе (72%). У пациентов напряженного психоэмоционального труда также причинами неприятных переживаний была необходимость избегать ситуаций, ведущих к ПЭН (наиболее выражена у сотрудников МВД, 58,8%). Среди инвалидов отмечалось снижение КЖ за счет усиления переживаний в связи с потерей работы, а так же ограничениями в половой жизни. У них же выявлен самый низкий суммарный показатель КЖ (среднее значение -13 баллов).

При оценке эффективности реабилитации больных, перенесших ИМ, обычно во внимание принимают преимущественно показатели физической работоспособности пациента, частоту осложнений, летальность. При этом, нередко упускают из вида, что для больного с постинфарктным кардиосклерозом не меньшее значение имеет ощущение своего жизненного благополучия не только в физическом, но и в психическом смысле, так как именно психологические факторы в основном определяют их социальную активность и потерю трудоспособности (Аронов Д.М., 2002). Сравнительный анализ динамики показателей КЖ у выборки больных молодого возраста, прошедших курс санаторно-курортной реабилитации (И группа - 32 человека) и без указанного лечения (III группа -18 человек), выявил нижеследующее: через 3 месяца показатели КЖ в основном повысились как во II, так и в III (за исключением стойко утративших трудоспособность) группах по сравнению с 1 (больные на 21-23 сутки ОИМ), то есть отмечается некоторое ослабление напряженности вследствие стабилизации состояния, несколько снижаются ограничения физических нагрузок и эмоционального напряжения; перспективы ограничения трудовой деятельности и повседневной активности представляются более обнадеживающими. Причем ускоренная реабилитация сопровождается, как заметили и другие авторы (Хадзегова А.Б. и соавт., 1997), положительной динамикой психологического статуса и КЖ больных с неосложненным течением острого периода ИМ. Во II группе суммарный показатель КЖ повысился (р<0,05) у всех пациентов, впоследствии вернувшихся к трудовой деятельности: у бизнесменов до (-7), водителей (-5), рабочих (-5,6), сотрудников МВД (-3), служащих (-3,2) баллов. Среди пациентов, утративших трудоспособность в результате ИМ, суммарный показатель КЖ практически не изменился (-12). Это связано с более тяжелым, осложненным течением ИМ у этих больных. В III группе повышение исследуемого показателя через 3 месяца оказалось менее значительным у водителей (-6,8), сотрудников МВД (-4), служащих (-4,2);

осталось прежним у бизнесменов (-9,5) и рабочих (-8); снизилось у инвалидов (-15,5).

Суммарный показатель КЖ молодых людей, перенесших ИМ, от начала исследования оставался низким из-за необходимости, в первую очередь, ограничения трудовой деятельности, физических, психоэмоциональных перегрузок, повседневной активности. Переживания по поводу ограничений трудовой деятельности сохранялись в качестве основного фактора, снижающего КЖ пациентов ОГ после перенесенного ИМ, как во II, так и в III группах до конца мониторинга. В свою очередь через 3 месяца в КГ ограничение трудовой деятельности не являлось главенствующим фактором, снижающим КЖ. Для пожилых пациентов более важными были: необходимость лечиться, ограничения физической деятельности, повседневной активности и межличностных контактов и даже ограничением возможности заниматься физкультурой и спортом, что говорит об их большем внимании к своему здоровью.

Значимость трудовой деятельности для младших возрастных групп, после ИМ, подтверждается более высоким показателем КЖ пациентов, вернувшихся к прежней деятельности: средний показатель (-4,7) бгшлов против (-9,2) у потерявших работу и (-12) у стойко утративших трудоспособность. Это связано с отсутствием организованной системы соииально-трудовой реабилитации, боязнью утраты трудоспособности, уменьшением заработка, приводящим к более значительному снижению показателей КЖ у не работающих, чем у работающих лиц.

Это представляется важным в связи с объективной оценкой состояния молодых постинфарктных пациентов и благоприятными возможностями комплексного мониторинга их психосоматического здоровья, способными обеспечить возвращение к труду значительно большего числа больных, что имеет большое социальное и медицинское значение.

Результаты оценки психологического статуса пациентов ОГ (25% выборки) обнаружили значительные отклонения, характеризующиеся признаками интравертности личности и повышенного нейротизма. При этом балл тревожности составил 59,4±1,2, а у больных ИМ без осложнений - 56,6±1,7. Сравнение усредненных профилей СМОЛ на 21-23 сутки ИМ обнаружило повышение показателей по всем клиническим шкалам, особенно демонстративное у водителей, бизнесменов, сотрудников МВД, врачей и учителей. На фоне манифестирующего ангинозного синдрома, а также ряда серьезных осложнений чаще отмечалось чувство страха, тревожности, безысходности, что наиболее ярко проявилось в группе умственного труда. В частности, регистрировалась "невротическая триада"-повышение сумарных показателей по шкалам ипохондрии (1) - 63,2, де-

прессии (2) - 73,6, истерии (3) - 62,0 Т баллов. В КГ последний составил 58,3 Т балла, а по шкалам "невротической триады" равнялись 71,8 - 61,8 -60,1 Т баллов соответственно. Меньшие показатели шкалы депрессии (2) говорят о более выраженных депрессивных расстройствах среди молодого контингента; у пожилых же преобладает "ипохондрический'' тип реакции на заболевание (р<0,02). Вместе с тем при благоприятном течении ИМ (без осложнений) показатели соответствующих шкал ипохондрии (62,0), депрессии (68,1) и истерии (57,2), а также средний балл (57,8) оказались менее измененными, что указывает на большую степень отклонений психологического профиля и частоты тревожно-депрессивных расстройств у лиц с осложненным ИМ. Через 3 месяца, после перенесенного ИМ (рис. 3) как в ОГ (II группа), так и КГ выявлено достаточно низкое расположение профилей СМОЛ у больных, прошедших санаторно-курортное лечение, которые составили соответственно 50,2 и 49,2 Т баллов (р<0,05).

после курса реабилитации —*—бе* курса реабилитации

Рис.3 Усредненный профиль СМОЛ у лиц молодого возраста через 3 мес.

после ИМ

У больных, не прошедших курса реабилитации, структура психопатологических синдромов в анализируемых группах достоверно не отличалась от исходной (на 21-23 сутки ИМ). Психологическое тестирование лиц II группы чаще выявляло тревожные и астенический типы. Для пациентов III группы (не прошедших санаторно-курортной реабилитации), более характерны ипохондрический и астенический синдромы. Самый

низкий сумарный показатель СМОЛ .....50,2 'Г баллов и самый высокий

показатель КЖ - от (-7) до (-3,2) в зависимости от профессии, отмечался в группе II, в которой рассматривались лица молодого возраста, через 3 месяца после перенесенного ИМ, прошедшие курс реабилитации.

Обнаруженные закономерности убедительно показывают положительное влияние реабилитационного курса в санаторно-курортных усло-

виях на психологический статус пациентов. Полученные данные сопоставимы с раннее проведенными исследованиями психологического статуса и КЖ у водителей (Жиловой И.И.,2007), сотрудников МВД (Шоге-нова А.Б. и соавт., 2007), в которых были определены более низкие показатели КЖ и физической активности, выраженные вегетативные расстройства у пациентов с депрессивными расстройствами. Кроме того, у этих же лиц отмечено большее число перенесенных ИМ.

Проведенное исследование зарегистрировало более выраженные изменения психологического статуса у больных ИМ молодого возраста в сравнении с пожилыми пациентами, а также частоту поведенческих и профессионально обусловленных ФР ОССЗ. В связи с изложенным представляется очевидной необходимость учитывать наряду с общепринятыми критериями и данные объективного психологического обследования. В случае возвращения к работе молодой человек после перенесенного ИМ должен быть обеспечен комплексом мер индивидуального медико-психологического сопровождения и принятием необходимых решений в случае прогрессирования патологии сердца для сохранения своей жизни, а иногда и жизни других людей.

Таким образом, представленные результаты свидетельствуют о том, что увеличение социального стресса обусловливает повышение заболеваемости ИМ. Только с помощью первичной профилактики можно решить проблему снижения заболеваемости и смертности вследствие ОССЗ. Осуществление профилактических программ предпочтительнее начинать с небольших административных единиц, что позволит, с одной стороны, более полно охватить население, а с другой - упростит создание коалиций между медицинскими работниками и представителями других служб. А это, в свою очередь, обеспечит не только согласие в отношении того, что является приоритетной проблемой, но и объединение ресурсов, направленных на профилактику.

ВЫВОДЫ

1. Установлены на региональном уровне высокая эпидемиологическая (2,0%) и клиническая (1,1%) частота ИМ и ФР ОССЗ (91,4-17,2%) среди лиц молодого возраста, её зависимость от половозрастных и профессиональных характеристик.

2. К особенностям ИМ у лиц молодого возраста относятся отсутствие коронарного анамнеза (77%), частота ФР ОССЗ, более тяжелое течение (чаще имеет (^-образный характер, преимущественно передней локализации), развитие ряда серьезных осложнений (острая левожелудочко-

вая недостаточность, аритмии сердца, кардиогенный шок), выраженность тревожно-депрессивных рассройств.

3. В постинфарктном периоде, по данным СМ ЭКГ, часто регистрируются признаки коронарной недостаточности (эпизоды транзиторной ишемии миокарда,43,0%) и аритмий сердца (77,0-82,3%).

4. Отмечена зависимость показателей психологического статуса и КЖ у лиц молодого возраста, перенесших ИМ, от клинико-соцнальных характеристик.

5. Доказана положительная динамика клинико-психологическкх показателей и КЖ в результате комплексной медико-социальной реабилитации молодых пациентов с постинфарктным кардиосклерозом.

6. Создание региональной базы данных «ИМ у лиц молодого возраста» позволило оптимизировать эффективность первичной и вторичной профилактики ОССЗ в регионе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• Осуществление комплекса мер по формированию рационального образа жизни в школьном и подростковом периоде, работающих лиц молодого возраста требует обязательного учета значительной частоты факторов риска ОССЗ, в т.ч.низкой медицинской информированности.

• Для сохранения профессиональной работоспособности в прежней профессии или после переобучения в зависимости от характера и особенностей течения болезни имеет особое значение специальный образовательный проект для молодых людей, перенесших ИМ.

• Выбор метода медико-психологической реабилитации постинфарктных больных молодого возраста зависит также от результатов психосоциального и инструментального (СМ ЭКГ) скрининга, а реализация медико-психологического их мониторинга обязательна в течение всей последующей жизни (длительное время).

• Использование банка данных «Инфаркт миокарда в молодом возрасте» создает благоприятные условия для эффективного контроля зп состоянием здоровья постинфарктных больных и качеством профессиональной работоспособности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бапинаева A.A., Эльгаров A.A., Жилова И.И. Инфаркт миокарда у лиц молодого возраста // Материалы VIII Всероссийского научно-образовательного форума «Кардиология 2006».- М., 2006.-С166-167.

2. Бапинаева A.A., Эльгаров A.A. Инфаркт миокарда у лиц молодого возраста и качество жизни // Материалы V съезда кардиологов ЮФО.-Кисловодск 2006,- С.60-61.

3. Бапинаева A.A., Жилова И.И., Эльгаров A.A. Инфаркт миокарда у лиц молодого возраста - психосоциальные факторы // Материалы VI съезда кардиологов ЮФО.- Ростов -на -Дону 2007.- С. 57-59.

4. Бапинаева A.A., Жилова И.И., Эльгаров A.A. Инфаркт миокарда у лиц молодого возраста // Медицина труда и промышленная экология. -2007.-№ 5.-С. 34-37.

5. Бапинаева A.A. Стратификация больных инфарктом миокарда молодого возраста //Материалы научно-практической конференции. -Нальчик 2008.-С 29-31.

6. Бапинаева A.A. Частота, особенности клиники инфаркта миокарда в молодом возрасте, направления профилактики // Материалы VII съезда кардиологов ЮФО,- Ростов -на-Дону 2008.- С. 21-23.

7. Бапинаева A.A., Эльгаров A.A. Пограничные нервно-психические расстройства и качество жизни у лиц молодого возраста с инфарктом миокарда // Сборник материалов III международного конгресса «Психосоматическая медицина 2008»,- Санкт-Петербург 2008.- С. 26-27.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

А - употребление алкоголя

АГ- артериальная гипертония

ББИ - безболевая ишемия

БИ - болевая ишемия

ВА - водители автотранспорта

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ДЛП - дислипопротеидемии

ЖЭ - желудочковая экстрасистолия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

ИМТ - избыточная масса тела

К - курение

КЖ - качество жизни

НФА - низкая физическая активность

НРС - нарушения ритма сердца

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ОССЗ - основные сердечно-сосудистые заболевания

ОХС - общий холестеррин

ПЭН - психоэмоциональное напряжение

СД - сахарный диабет

СМ ЭКГ - суточное мониторирование ЭКГ

СМОЛ - сокращенный многофакторный опросник личности

ТГ - триглицериды

ФР - факторы риска

ХС ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности ХС ЛПОНП - холестерин липопротеидов очень низкой плотности ХС ЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности ЭТИМ - эпизоды транзиторной ишемии

Сдано в набор 25.05.2009. Подписано в печать 26.05.2009. Гарнитура Тайме. Печать трафаретная. Формат 60x84 'Л6. Бумага офсетная. Усл.п.л. 1,0. Тираж 100 экз.

Типография ФГОУ ВПО «Кабардино-Балкарская государственная сельскохозяйственная академия им. В.М. Кокова»

г. Нальчик, ул. Тарчокова, 1а

Актуальность работы. Ежегодно в стране регистрируются более 190 млн. случаев острых и хронических заболеваний среди населения. За последние 5 лет уровень первичной заболеваемости вырос на 9,8 %, в т.ч. кардиоваскуляр-ной — в 1,3 раза. В России смертность вследствие сердечно-сосудистой патологии имеет тенденцию к росту, и она является самой высокой в Европе (Оганов Р.Г., Погосрва Г.В., 2007; Государственный доклад о здоровье населения РФ, 2007; YsufS., 2001).

Современные эпидемиологические исследования свидетельствуют, что острый инфаркт миокарда (ОИМ) остается самым значимым фактором, ослабляющим человеческий потенциал, входя в число ведущих причин смертности и инвалиди-заций населения в большинстве развитых стран мира (Чазов Е.И., 2000; Макол-кин В. И., 2001; Харченко В.И. и соавт. 2005). До последнего времени доминировала точка зрения, что факторы риска (ФР) атеросклероза (АС) влияют на заболеваемость и смертность лишь в пожилом возрасте. Детей, подростков и лиц молодого возраста (18-44 лет по международной классификации геронтологов и с учетом наступления трудового возраста в Российской Федерации) традиционно относили к группе низкого сердечно-сосудистого риска. Однако результаты ряда исследований последних лет заставляют взглянуть на эту проблему по-новому и обратить внимание на необходимость контроля ФР в молодом и подростковом возрасте, а также направить усилия на повышение уровня медицинской информированности (Ткачева О.Н. и соавт., 2007; Евсеева М.Е. и соавт., 2008).

Во всем мире, включая Россию, наблюдается тенденция к росту числа больных молодого возраста с острым коронарным синдромом (ОКС), который является одним из вариантов течения ишемической болезни сердца (ИБС). Настораживают данные о высокой догоспитальной летальности среди лиц молодых возрастных групп, поскольку эта часть населения является трудовым и интеллектуальным потенциалом общества (Зяблов Ю.Т. и соавт 1999; Свистов А.С. и соавт. 2003; Габинский Я.Г. и соавт. 2007), а также отсутствие научно обоснованных методов прогнозирования течения постинфарктного периода. Именно поэтому предупреждение этого заболевания имеет важную медицинскую и социальную значимость практически для всех стран с высоким уровнем экономического развития. Основной научной базой профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) остается концепция ФР '— выявление и коррекция факторов, способствующих развитию и прогрессированию заболевания: Это поддающиеся; изменению биологические характеристики (АД, уровень в крови, липидов, глюкозы); а также факторы^ которые: не поддаются коррекции (пол, возраст, генетические показатели). С позиции возможностей профилактики ССЗ наибольший интерес представляют корригируемые ФР, в то время как вторая группа факторовшспользуется?дляг прогнозирования возникновениями прогрёдиентного течениям заболевания: Основными? ФР ССЗ остаются гиперхолестеринемия (FXC), артериальная гипертония^ (A3?); курение (К). Между тем, проведенные в последние годьь исследования показали; что значительное влияние на развитие ИМ, наряду с классическими ФР, оказывает психосоциальный стресс, обусловленный образом жизни населения (Чазов Е.И. и соавт., 2007; Смулевич А.Б. и соавт., 2007). / .

Известно^, что распространенность ИБС в. разных регионах, среди населения различных национальностей, социальных, профессиональных групп неодинакова (Гафаров В .В. и соавг., 2002; Элыаров А.А. и соавт., 2007; Евсеева MiE. и соавт.2008). При этом одним из наиболее важных факторов; формирующим образ жизни и оказывающим влияние на здоровье человека, является; профессия; организация, условия: и режим труда (Измеров Н.Ф., 2003; Покровский В.И., 2003). Считается.доказанной четкая связь между родом профессиональной деят тельности, как одного из экзогенных. ФР,',и частотой ССЗ (Жилова И.И. и соавт., 2007; Керефова З.Ш. и соавт., 2007; Эльгаров А.А. и соавт., 2007). Комплексный мониторинг состояния здоровья работающих — важнейшая задача медицины труда,, так как условия труда не всегда отвечают нормативным требованиям. К тому же: за последние годы число профессиональных групп, строго связанных с систематическим психоэмоциональным напряжением (ПЭН) и перенапряжением, влияющим на частоту ИМ, имеет тенденцию к росту. Возможно, поэтому при относительной стабилизации уровня профессиональной патологии, наблюдается увеличение распространенности профессионально обусловленных заболеваний. Так, по данным И.Б.Ушакова (2000), А.Г. Шогенова и соавт. (2004), А.А.Эльгарова (2007) болезни системы кровообращения, прежде всего ИБС и АГ, в 4 раза чаще встречаются у лиц опасных профессий.

Хотя более 80% ССЗ во всем мире приходится на долю стран с низким или средним доходом, знания о важности их ФР в основном получены в развитых странах. Поэтому связь этих факторов с возникновением коронарной болезни сердца в большинстве регионов мира неизвестна. Согласно представленным S. Yusuf (2004) данным, двумя наиболее важными ФР ОИМ во всех регионах мира являются ненормальное отношение аполипопротеин- В/аполипопротеин А-1 и К. Другими факторами, определяющими риск ИМ, оказались диабет, гипертония, абдоминальное ожирение, психосоциальные параметры, такие как стресс и депрессия, низкая физическая активность (НФА), неправильное питание и потребление алкоголя (А). Вместе эти факторы ответственны за возникновение более чем 90 % ИМ. Результаты исследования позволили автору заключить: «Нам известно большинство причин заболеваний сердца [коронарной болезни сердца]. Теперь ключевым является применение того, что мы знаем. Это должно внести вклад в предупреждение преждевременных сердечных заболеваний».

Данное положение относится, прежде всего, к подрастающему поколению и лицам молодого возраста, профессиональная деятельность которых относится к стрессзависимым видам работы. Образ жизни лиц операторских профессий и опасных профессий - это особый, специфический стиль, как правило, отягощенный распространенными современными вредными привычками (К, гиподинамия, переедание, А) и ПЭН, связанными с характером работы. Очевидно, что это обстоятельство оказывает негативное влияние на состояние здоровья, темп возникновения ССЗ и их прогредиентного течения. В частности, о значительной частоте стресс индуцированных вариантов ИБС и АГ среди шоферов и сотрудников ОВД, профессиональная деятельность которых осуществляется в экстремальных условиях, нередко с риском для жизни, свидетельствуют исследования последнего времени (Шогенов А.Г. и соавт., 2003; Жилова И.И. и соавт., 2007, Керефова З.Ш. и соавт., 2008). При этом частота ФР ССЗ (нарушения липидного обмена, АГ, тревога и депрессия) у них оказалась достоверно выше, чем у работников других профессий. Важно отметить зависимость распространенности указанных заболеваний, отдельных их ФР (в т.ч. комбинации 2-3 и более) и от возраста обследованных, сопровождающуюся значительным риском развития ИМ. Это имеет практическое значение для организации медико-оздоровительных и психокорригирующих методов лечения и профилактики ИБС и АГ у работоспособного, преимущественно молодого возраста контингента. Вместе с тем, в специальной литературе отсутствуют данные о психосоциальных факторах, особенностях развития и клиники ОИМ среди лиц молодого возраста, адекватной вторичной профилактике, медико-психологической и профессиональной их реабилитации.

Известно, что в условиях воздействия вредных факторов производственного процесса (ненормированный рабочий день, физические перегрузки наряду с гиподинамией, монотонные условия труда) происходит нарушение психоэмоционального статуса работающих. Информационные и эмоциональные нагрузки, столь характерные для значительного числа профессиональных групп, приводят к истощению компенсаторных механизмов адаптации и способствуют развитию как пограничных нервно-психических расстройств, так и ИМ, которые, в частности, достаточно часто выявляются у водителей транспорта (ВА) и сотрудников ОВД (Блужас И.Н. и соавт., 2003; Шогенов А.Г., Муртазов A.M. 2007; Жилова И.И., 2007; Субботина Н.А., 2007), в т.ч. и среди лиц молодого возраста. Вместе с тем, недостаточны сведения о течении постинфарктного кардиосклероза, стратификации риска осложнений, в т.ч. внезапной коронарной смерти (ВКС) у лиц молодого возраста, продолжающих работать. Нередко наблюдается поздняя диагностика ИБС, зачастую, лишь после перенесенного ИМ, что свидетельствует, во-первых, о несовершенстве или отсутствии комплекса мер по первичной и вторичной профилактике ССЗ; во вторых, о низком уровне медицинского просвещения^ и информированности® населения; особенно молодого возраста.,

В'связи с этим, представляются актуальными: изучениеэпидемиологической^ клинической- частоты. ИМ, особенностей; клиники и* психосоциального статуса больных молодого? возраста; оценка объема; содержания и начала, неотложной догоспитальной и стационарной' терапии; уточнение: характера и частоты осложнений; исхода болезни- а также разработка системы восстановитель! юго 'лечения; методов иервичной и вторичной профилактики ИМ в молодом возрасте, программы психофизиологической: и профессиональной, реабилитации лиц: с постинфарктным кардиосклерозом. Чрезвычайно; актуальным и практически необходимым;следует считать>формирование■ базы данных;«Инфаркт миокарда в молодом? возрасте» для научного^ обоснования комплекса организационно-методических предложений но созданию регионального . медико-образовательного . проекта, динамического медико-психологического мониторинга подростков,, студентов ш молодых! работающих с сердечно-сосудистым рискомфазличной степени; а также страдающих AF,ИБС, взт.ч. с:осложнениями; перенесших 0KC, ИМ5

Учитывая изложенное, сформулирована цель работы: определить эпи-демиокогическую и клиническую частоту ИМ, ФР ОССЗ среди лиц молодого возраста в динамике за 2003-2007тг., особенности его клинического течения; измененияшоказателей психосоциального статуса и качества жизни. (КЖ), их влияние на дальнейший прогноз и профессиональную трудоспособность, а.также оптимизировать; программу первичной и вторичной профилактики ИМ в регионе.

Достижению указанной цели служили следующие задачи:

1. Изучить эпидемиологически и клиническую частоту ИМ и ФР OGG3 среди молодого населения республики.

2.'Выявить'особенности клинического течения ОИМ в возрасте до 44 лет с учетом половозрастных, социальных и профессиональных параметров.

3. Установить, изменения психологического-статуса-и показателей КЖ лиц молодого - возраста с ИМ? и их динамику на стационарном j санаторно-курортном и амбулаторном этапах лечения и реабилитации в зависимости от социального статуса. 4. Сформировать региональную базу данных .«Регистр инфаркта миокарда у лиц молодого возраста в Кабардино-Балкарии»

5. Разработать адаптированный (региональный) медико-психологический1 и образовательный проект динамического мониторинга подростков; студентов-и молодых работающих с ФР, страдающих АГ, ИБС, перенесших ИМ.

Основные положения, выносимые на защиту:

- эпидемиологическая и клиническая, частота ИМ и ФР ОССЗ среди лиц молодого^ возраста достаточно высокая преимущественно у мужчин и имеет тенденциюк росту, зависит от профессиональной» принадлежности;

- клиника ИМ обусловлена частотой ФР, отсутствием коронарного анамнеза и спецификой трудовой деятельности;

- ИМ' оказывает значительное влияние на психологический статус и основные параметры КЖ, что обусловлено-выраженностью клинических проявлений болезни, сроками и объемом оказания неотложной.помощи;

- возраст, профессия и< уровень образования определяют степень психологических расстройств и отклонений параметров КЖ, а также активное участие пациента в системе восстановительного лечения! Научная новизна. Впервые установлена- реальная эпидемиологическая и< клиническая частота ИМ у лиц молодого возраста, его клинические особенности с учетом их психосоциальных характеристик. Определена зависимость ИМ от распространенности ФР ОССЗ, уровня образования, в т.ч. медицинской осведомленности, и профессиональной деятельности. Выявлены изменения психологических характеристик и КЖ молодых пациенток, обусловленные клиническим течением ИМ, а также их положительная динамика в процессе этапного (стационар - санаторий — поликлиника) восстановительного лечения с использованием системы медицинского образования и просвещения (образовательный проект). Впервые обнаружены наличие высокого сердечно-сосудистого риска у лиц молодого возраста, значительная их подверженность возникновению ИБС, низкая осведомленность о связи состояния здоровья с образом жизни, отсутствие или низкое терапевтического согласие на длительное сотрудничество. Выявлены специфические особенности клинического течения ИМ — отсутствие коронарного анамнеза (77%), позднее обращение и, следовательно, начало лечения, достаточно впсокий процент различных осложнений, отрицание болезни; тяжёлое течение п половине случаев. Показана зависимость КЖ от течения ИМ и дальнейшего трудоустройства. Определены практическое значение суточного мошпори-рования ЭКГ (СМ ЭКГ), психологического тестирования и изучения К); С при решении медико-социальных и экспертных вопросов. Разработана ба ш данных «Регистр инфаркта миокарда в молодом возрасте», включающая себя медико-психологический'мониторинг, в т.ч, и образовательный npoeici (школа - средние специальные и высшие учебные заведения — учреждения, предприятия), использование которой значительно расширяет возможное;я вторичной и первичной профилактики ИМ (ИБС).

Практическая ценность работы. Полученные результаты установили реальную частоту, особенности клиники ИМ среди лиц молодого во часта, объем и содержание оказания помощи на до- и госпитальном этапах лечения. Обнаружены изменения психологического статуса и КЖ молодых людей с ИМ, их значение при организации и осуществлении медико-психологического и образовательного мониторинга. Выявлено важно-- диагностическое и прогностическое значение СМ ЭКГ - реальная частота эпизодов транзиторной ишемии миокарда (ЭТИМ) й нарушений ритма ссрдца (НРС), в т.ч. и «немых», что следует учитывать в рамках восстановите."' пого лечения и динамического наблюдения лиц молодого возраста с ИМ. Показано значение данного метода при оценке профессиональной работоспособности молодых людей и решении экспертных вопросов. Широкое испол' ование базы данных «Регистр инфаркта миокарда» - эффективная- мера предупреждения ИМ (ИБС) и реабилитации лиц молодого возраста с указанными заболеваниями.

Внедрение в- практику. Основные положения диссертационной работы внедрены в.практическую деятельность ГУЗ «Кардиологический центр», городской клинической больницы № 1, а также поликлиник № 1 и № 3 г. Нальчика, ' МСЧ МВД по КБР. Практические рекомендации реализуются» в рамках республиканской целевой программы «Выявление и профилактика АГ в Кабардино-Балкарии». Результаты научного исследования» используются' в учебном процессе на кафедрах пропедевтики внутренних болезней, факультетской и госпитальной терапии медицинской факультета Кабардино-Балкарского госуниверситета им.' Х.М'. Бербекова. Материалы научного исследования отражены в 7 печатных изданиях:, в т.ч. научная статья в журнале, рекомендованном ВАК РФ:

Апробация диссертации. Основные положения и результаты научного исследования- доложены на заседаниях республиканского научно медицинского общества терапевтов и кардиологов* (Нальчик 2006,-2008), 3-й СевероКавказской научно-практической конференциях «Актуальные вопросы, неотложной терапии на догоспитальном этапе» (Нальчик,2006); Y съезде кардиологов ЮФЮ (Кисловодск 2007) и региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы гипертензиологии» (Нальчик, 2008) . Диссертационная работа доложена и обсуждена на расширенном заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней, факультетской и госпитальной терапии 20 февраля 2009 г.

Объем и структура*диссертации; Научное исследование представлено 140 страницами машинописного текста и включает в себя введение, обзор литературы, материал и методы, полученные результаты и их обсуждение, заключение, выводы и практические рекомендации. Диссертация иллюстрирована 17 таблицами и 12 рисунками. Список литературы содержит 272 публикаций (155 российских и 122 зарубежных). •

выводы

1. Установлены на региональном уровне высокая эпидемиологическая (2,0%) и клиническая (1,1%) частота ИМ и ФР ОССЗ (91,4-17,2%) среди лиц молодого возраста, её зависимость от половозрастных и профессиональных характеристик.

2. К особенностям ИМ у лиц молодого возраста относятся отсутствие коронарного анамнеза, частота ФР ОССЗ, более тяжелое течение (чаще имеет Сообразный характер, преимущественно передней локализации), развитие ряда серьезных осложнений (острая левожелудочковая недостаточность, аритмии сердца, кардиогенный шок), выраженность тревожно-депрессивных расстройств.

3. В постинфарктном периоде, по данным СМ ЭКГ, часто регистрируются признаки коронарной недостаточности (эпизоды транзиторной ишемии миокарда,43,0%) и аритмий сердца (77,0-82,3%).

4. Отмечена зависимость показателей психологического статуса и КЖ у лиц молодого возраста, перенесших ИМ от клинико-социальиых характеристик.

5. Доказана положительная динамика клинико-психологических показателей и КЖ в результате комплексной медико-социальной реабилитации молодых пациентов с постинфарктным кардиосклерозом.

6. Создание региональной базы данных «ИМ у лиц молодого возраста» позволило оптимизировать эффективность первичной и вторичной профилактики СССЗ в регионе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• Осуществление комплекса мер по формированию рационального образа жизни в школьном и подростковом периоде, работающих лиц молодого возраста требует обязательного учета значительной частоты факторов риска ОССЗ, в т.ч.низкой медицинской информированности.

• - Для сохранения профессиональной работоспособности в прежней профессии или после переобучения в зависимости от характера и особенностей течения болезни имеет особое значение специальный образовательный проект для молодых людей, перенесших ИМ.

• Выбор метода медико-психологической реабилитации постинфарктных больных молодого возраста зависит также от результатов психосоциального и инструментального (СМ ЭКГ) скрининга, а реализация медико-психологического их мониторинга обязательна в течение всей последующей жизни (длительное время).

• Использование банка данных «Инфаркт миокарда в молодом возрасте» создает благоприятные условия для эффективного контроля за состоянием здоровья постинфарктных больных и качеством профессиональной работоспособности.