Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Клинико-эпидемиологические особенности атопического дерматита с сопутствующей паразитарной инфекцией у коренных жителей Республики Дагестан

На правах рукописи

Гашнмова Хадижат Алимовна

Клинико-эпидемиологические особенности атопического дерматита с сопутствующей паразитарной инфекцией у коренных жителей Республики Дагестан

14.01.10- кожные и венерические болезни 03.02.11 - паразитология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2. О ЯНЗ ¿011

г. Москва, 2011 г

004619633

Работа выполнена в ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова; в Республиканском кожно-венерологическом диспансере г. Махачкалы Научные руководители: : :

Доктор медицинских наук, профессор Кочергин Николай Георгиевич Доктор биологических наук, профессор Черникова Евгения Анатольевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Короткий Николай Гаврилович

доктор медицинских наук Дрынов Георгий Игоревич

Ведущая организация: ГОУ ВПО Российский Университет Дружбы Народов

Защита диссертации состоится 1 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д.208.040.10 при ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М Сеченова по адресу 119991 г. Москва, ул. Трубецкая, д.8,стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ , ВПО Первый МГМУ им. И.М Сеченова по адресу 117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49.

Автореферат разослан «_»_2011

Ученый секретарь диссертационного совета : , .

доктор медицинских наук, профессор ,; Эрдес Светлана Ильинична

. Общая характеристика работы Актуальность проблемы.

В последние годы во многих странах мира отмечается тенденция к увеличению числа людей, страдающих аллергическими заболеваниями. По данным ВОЗ 25-30 % из них составляет атопический дерматит, что делает это заболевание одной из актуальнейших проблем современной дерматологии. Атопический дерматит (АД), по мнению ряда авторов (Баранов A.A., Ревякина В .А., Короткий Н.Г. и др.- М., 2004, Зайцева О.В., 2006, Кочергин Н.Г., 2001, 2006, Кубанова A.A., Мартынова A.A., 2004, Суворова К.Н., Варданян K.JI., 2003, Braae Olesen А., 2003, Luger Т., Abeck D. et al., 2003 и др.), занимает первое место в структуре аллергических заболеваний у детей, особенно первых лет жизни. АД чаще начинается в раннем детском возрасте, приобретая рецидивирующее течение. Как правило, АД является самым ранним проявлением атопии, а у части детей - и началом "аллергического марша". АД существенно снижает качество жизни не только самого ребенка, но и его родителей поэтому проблема своевременной и адекватной терапии этого заболевания в настоящее время приобрела особую медицинскую и социальную значимость. В целом, распространенность АД, как в детском, так и подростковом возрасте за последние 10 лет в России увеличилась более чем в два раза (Кубанова A.A., Мартынова A.A., 2005, Суворова К.Н., 2005 и др.). В связи с этим особое значение имеет изучение распространенности и клинических особенностей АД в отдельных климато-географических регионах, в частности на территории Республики Дагестан (РД).

Отдельный интерес и актуальность приобретает сочетание АД с сопутствующей паразитарной инфекцией особенно на фоне заметного роста паразитозов вообще и, как следствие, возможного формирования тяжелых, форм АД резистентных к традиционным видам терапии (Феденко Е.С.,2002,

Сергиев В.П., 2006).

Наиболее острой данная проблема выглядит в климатогеографических условиях Дагестана из-за высокой заболеваемости паразитарными болезнями, значительно превышающей средне федеральные показатели. Согласно данным последних лет РД может быть отнесена к одному из самых неблагополучных регионов России по заболеваемости паразитозами. Показатели заболеваемости, например, по аскаридозу и трихоцефалезу по РД превышают средне федеральные показатели в 10,0 и 39,7 раз соответственно. (Абдулазизов А.И., Хабибулаев И.М. Санитарно-гельминтологические проблемы Южного Каспия.// Матер, науч.-практ. конфер., посвящ. 80-летию госсанэпид. службы России «Гигиена среды и охраны здоровья населения южных регионов России ».-Махачкала, «Юпитер».-2002.-С.164-165.; О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2001г.: Государственный доклад.- М.: Федеральный центр Госсанэпиднадзора МЗ РФ, 2—2.-160с.; О состоянии здоровья населения и санитарно- эпидемиологической обстановки в РД 2002 г: Государственный доклад.- Махачкала: ЦГСЭН в РД, 2003. - С.44-48,144-149).

На значимость проблемы указывают и постановление Правительства России №715 от 1 декабря 2004г., решения Коллегии МЗ РФ (2001) и двух парламентских слушаний в Государственной Думе в 2002г, направленные на усиления борьбы и профилактики паразитарных болезней в нашей стране. А Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) призвала все страны, регистрирующие геогельминтозы, снизить их заболеваемость к 2010г. на 70%. Все это делает актуальным, в том числе и изучение роли паразитарных болезней в патогенезе АД.

Таким образом, эпидемиологические особенности АД, в том числе с сопутствующей ему паразитарной инфекцией, определение клинических особенностей АД при отягощающем влиянии на него паразитозов в климато-

географических условиях Республики Дагестан, до сих пор является недостаточно изученной проблемой, что приобретает актуальность, как для организации профилактики, так и разработки терапевтических подходов к АД, сочетающемуся с паразитарной инфекцией у детей и взрослых на территории

РД.

Цель исследования

На основе изучения клинико-эпидемиологических особенностей атопического дерматита и роли сопутствующих паразитарных инфекций у жителей Республики Дагестан (РД) оптимизировать лечебно-диагностические подходы к больным с такой сочетанной патолог Задачи исследования

Для достижения этой цели были сформулированы следующие задачи:

1. Изучить распространенность атопического дерматита среди жителей различных климатогеографических районов РД по данным обращаемости, госпитализации и профилактических осмотров.

2. Провести клинико-эпидемиологическую оценку заболеваемости АД, осложненного паразитарной инфекцией у жителей различных климатогеографических районов РД.

3. Изучить влияние паразитарных заболеваний на клинические особенности и тяжесть течения атопического дерматита с применением комплекса клинико-лабораторных методов.

4. Разработать оптимизированные лечебно-диагностические мероприятия для больных" АД с сопутствующей паразитарной инфекцией с оценкой эффективности терапевтических программ, адаптированных к такой сочетанной патологии на территории РД.

Научная новизна исследования

1. Впервые проведено эпидемиологическое изучения заболеваемости атопическим дерматитом среди населения РД по данным обращаемости, госпитализации и профилактических осмотров за 2003-2006гг. в различных климатогеографических зонах (высокогорье, горы, предгорье, низменность).

2. Впервые проведен сравнительный анализ заболеваемости различными формами АД среди городского и сельского населения РД с оценкой тяжести заболевания в зависимости от сопутствующей паразитарной инфекции.

3. Впервые на региональном уровне с применением комплекса клинико-лабораторных методов изучено отягощающее влияние паразитарных заболеваний на тяжесть течения АД

Практическая значимость

Разработана и внедрена комплексная схема этапного обследования и лечения больных АД на территории РД с учетом возможной сопутствующей паразитарной инфекции, эффективность которой показана в ходе проведенных клинико-лабораторных исследований.

Результаты исследования помогут организовать и оптимизировать мероприятия по усовершенствованию диагностики и лечения паразитозов, в том числе и внекишечных у жителей РД путем внедрения современных диагностических методов и антипаразитарных препаратов.

Результаты эпидемиологического исследования могут быть использованы органами здравоохранения для разработки региональных и муниципальных программ по профилактике и реабилитации больных АД в труднодоступных сельских районах РД.

Результаты проведенной работы стали основой для создания школы «атопика» на базе поликлинического отделения Республиканского кожно-венерологического диспансера г. Махачкалы.

6

Основные положения, выносимые на защиту

1. По данным проведенного клинико-эпидемиологического исследования, на территории РД наблюдается рост показателей заболеваемости АД в том числе в сочетании с паразитарной инфекцией.

2. Сопутствующие паразитарные заболевания при АД утяжеляют клиническую картину кожного заболевания, снижают качество жизни больного, усиливают степень выраженности зуда, как основного симптома АД.

3. Предложенный алгоритм комплексного обследования и лечения больных АД, осложненного паразитарной инвазией у жителей РД, является высокоэффективным и оптимизирует лечебно-диагностические мероприятия у данной группы пациентов.

Апробация работы: Материалы диссертации доложены на совместном межкафедральном заседании кафедры паразитологии, паразитарных и тропических болезней с курсом тропической дерматовенерологии МПФ ППО ММА им. И.М. Сеченова и кафедры кожных и венерических болезней ММА им. И.М. Сеченова, 2007г.; на Юбилейной конференции Тульского ОКВД, 2009; на заседании кафедры кожных и венерических болезней ДГМА,2010-12-23

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе в реферируемых журналах.

Объём и структура диссертации:

Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, заключения, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 117 отечественных и 92 иностранных источников.

Содержание работы Материал и методы исследования

На самом начальном этапе исследования нами был проведен сравнительный анализ официальной статистики по заболеваемости паразитозами в Республике Дагестан и в среднем по Российской Федерации за период с 2000 по 2003 годы (таб.1)

Таб.1

Сравнительная заболеваемость паразитозами в Республике Дагестан и в среднем по Российской Федерации.

Нозологические формы Заболеваемость паразитозами среди населения РФ и РД по данным обращаемости (на ЮОтыс. коренного населения)

годы

2000 2001 2002 2003

РД РФ РД РФ РД РФ РД РФ

Аскаридоз 499,9 52,4 511,8 51,9 521, 1 51,9 559,0 46,5

Энтеробиоз 262,6 144 259 135 282 112 306 126

Тениаринхоз 45 0,9 50 1,0 56 1,2 67 0,8

Гименолипедоз 24 0,7 27,3 0,9 32,5 0,8 44,2 0,9

Трихоцефалез 74 1,8 78 1,9 86 1,9 89,5 1,4

Лямблиоз 100,1 23 101,9 19,2 105. 4 19,4 116 20,3

Токсокароз 77 45 83 46.0 89 46.4 92 45

Эхинококкоз 2,7 0,3 3,7 0,4 3,8 0,4 4,0 0.4

Токсоплазмоз 199 75 246 76.2 254 77,1 261,1 78

Как показал этот анализ, уровень заболеваемости по всем видам паразитозов в РД во много раз превышает такой по РФ (в 10,3 раза по аскаридозу, в 33,3 раза по гименолипедозу, в 57,3 раза по тениаринхозу).

Такой высокий уровень заболеваемости паразитозами вообще послужил основанием для проведения нами скринингового обследования больных атопическим дерматитом, обращавшихся на амбулаторный прием и в стационар г. Махачкалы на предмет наличия у них паразитозов. Скрининговую группу составили 135 человек, преимущественно дети. В результате этого предварительного скрининга более чем у 23% больных АД были обнаружены те или иные виды кишечных и внекишечных паразитов.

После такого предварительного исследования мы провели более детальное наблюдение и обследование 150 больных в возрасте от 2-х до 23-х лет, из них 58 мальчиков, 81 девочка и 11 взрослых (5 мужчин и 6 женщин). Пациенты с атопическим дерматитом (АД), отягощенным паразитарной инфекцией составили основную группу из 72 больных. Пациенты с АД без сопутствующей паразитарной инфекции составили группу сравнения из 48 больных. И в третью группу контроля вошли 30 больных с паразитозами без АД (таб.2)

Таб.2

Характеристика больных по возрастным категориям в группах обследования

Группа обследования Количество больных Возраст больных (годы)

2-6 7-11 12-16 17-23

Основная п=72 абс 29 22 15 6

% 40,3 30,6 20,8 8,3

Сравнения п=48 абс 29 10 5 4

% 60,5 20,8 10,4 8,3

Группа контроля п=30 Абс 20 7 2 1

% 66,7 23,4 6,6 3,3

Постановка клинического диагноза "атопический дерматит" во всех случаях осуществлялась на основании главных и дополнительных критериев, предложенных Hanifin J. М., Rajka G.,b 1980 г.

В работе были использованы клинические, эпидемиологические и лабораторные методы исследования. Использовались стандартизированные клинические методы оценки степени тяжести атопического дерматита, такие как индекс SCORAD, разработанный Европейской дерматологической группой по АД (1990 - 1992 г.г.) для оценки степени тяжести АД; дерматологический индекс качества жизни (ДИКЖ) - русифицированный вариант индекса Finlay (Dermatology Life Quality Index (DLQI) - A.Y. Finlay, 1994) и детский дерматологический индекс качества жизни (ДДИКЖ), адаптированный для детей и предполагающий участие в процессе опроса родителей, коэффициент Пруриндекс, разработанный на кафедре кожных и венерических болезней ММА им. И.М. Сеченова (2004) для оценки степени зуда при АД и эффективности проводимой терапии; дерматологический индекс шкалы симптомов (ДИШС), разработанный на кафедре кожных и венерических болезней ММА им. И.М.Сеченова (1998) и применяемый для оценки выраженности клинических проявлений дерматоза и эффективности проводимой терапии. Все вышеупомянутые индексы применялись в виде автоматизированных программ-калькуляторов, разработанных на кафедре кожных и венерических болезней лечебного факультета ММА им И.М.Сеченова (Кочергин Н.Г., Игнатьев Д.В., 2001,2004,2005).

Всем больным проводили лабораторные исследования (биохимический анализ крови; общий анализ крови - эозинофилия крови; общий анализ мочи); иммунологические методы - твердофазный иммуноферментный анализ (ИФА) для определения уровня сывороточного IgE с использованием тест-системы «Векто IgE», выпускаемой ЗАО «Вектор Бест» г. Новосибирска. А также ИФА с

целью диагностики внекишечных паразитозов (токсоплазмоза, токсокароза, эхинококкоза) с использованием тест-систем «Тиоскар стрип», «Эхинококк-стрип» и «Векто Токсо выпускаемых ЗАО «Вектор Бест» г.

Новосибирска.

Кроме того, всем пациентам были проведены паразитологические методы исследования, такие как исследования фекалий на яйца гельминтов (копроовоскопия) и кишечные простейшие (копропротозооскопия) с помощью уксусно-эфирного метода седиментации, диагностика энтеробиоза методом перианального соскоба липкой лентой по Грэхэм. (Паразитологические методы лабораторной диагностики гельминтозов и протозоозов. Методические указания МУК 4.2.735-99., М.-2000).

В качестве эпидемиологических методик мы проводили изучение заболеваемости АД в том числе сочетанного с паразитозами по данным обращаемости, госпитализации и медицинских осмотров с использованием специально разработанных карт обследования населения.

Все полученные цифровые данные были подвергнуты статистическому анализу с помощью стандартных пакетов программ анализа «Биостатистика». Статистическую обработку данных проводили с помощью ^критерия Стьюдента и точного ^критерия Фишера с учетом неоднородности дисперсий в исследуемых группах. Данные представлены в виде средней ± ошибка средней. Достоверность различий оценивали с уровнем значимости р < 0,05.

Результаты собственных исследований.

Анализ результатов проведенного эпидемиологического исследования выявил некоторые основные закономерности. Так, при оценке динамики заболеваемости АД по обращаемости в разных географических зонах республики оказалось, что заболеваемость в столице республики и низменных

районах заметно выше, чем в горных и, тем более, высокогорных районах, что отчасти можно объяснить различной доступностью медицинской помощи вообще в центральных и горных районах. Однако, как показывает динамика обращаемости по годам, эти различия со временем имеют тенденцию уменьшаться.

Такие же демонстративные различия наблюдаются и по заболеваемости АД между городскими и сельскими районами республики (рис.1), сводящиеся к тому, что показатель заболеваемости в городах превышает таковой в районах в среднем в 1,8 раза.

Рис. 1

Распространенность АД среди населения городов и сельских районов по данным обращаемости за 2000- 2003гг

Кроме того, как видно из графика число больных АД из года в год

возрастает, что особенно заметно в городах. Эта тенденция, скорее всего,

объясняется как общей аллергизацией населения, так и совершенствованием

диагностики этого заболевания и соответственно ростом обращаемости.

По результатам проведенных копроовоскопии, копропротозооскопии и

перианального соскоба по Грэхэм оказалось, что доминирующим кишечным

12

паразитозом в основной группе был энтеробиоз (26 человек - 36.1%), геогельминтозами страдали . 11 больных АД, из них 7 пациентов (9.7%) -аскаридозом и 4 больных (5.6%) трихоцефалезом. Гименолипедозом и протозоозом - лямблиозом страдали еще по трое больных (по 4.2%).

В группе контроля напротив преобладающей паразитарной инфекцией являлся аскаридоз, который выявлен у 12 пациентов (40%). Энтеробиоз установлен у 5 человек (16.7%) и трихоцефалезом были поражены 3 больных (10%). Гименолипедоз и лямблиоз диагностирован у 4 больных (по два на каждый или по 6.7%).

Что касается внекишечных паразитозов, то по данным ИФА-диагностики из 72 больных основной группы токсоплазмозом, токсокарозом и эхинококкозом страдали 14 (19.4%), 9 (12.5%) и 6 (8.3%) больных АД соответственно. В контрольной группе (30 человек) этот порядок составил 4 (13.4%), 1 (3.3%) и 1 (3.3%) соответственно. Таким образом, сравнительное распределение внекишечных паразитозов в двух группах было практически идентичным.

Таб.2

Структура паразитозов в группах сравнения

Паразитозы Основная группа п=72 Группа контроля п=30

Энтеробиоз 26(36.1%) 5(16.7%)

Аскаридоз 7(9.7%) 12(40%)

Трихоцефалез 4(5.6%) 3(10%)

Гименолипедоз 3(4.2%) 2(6.7%)

Лямблиоз 3(4.2%) 2(6.7%)

Токсоплазмоз 14(19.4%) 4(13.4%)

Токсокароз 9(12.5%) 1(3.3%)

Эхинококкоз 6(8.3%) 1(3.3%)

Таким образом, соотношение кишечных и внекишечных паразитозов в

основной группе составило 59.8% к 40.2% или 1.5:1. В контрольной группе это

соотношение было соответственно 80% к 20% или 4:1. Такое различие в

13

соотношениях указывает на значимое доминирование внекишечных паразитозов у больных атоническим дерматитом по сравнению с дерматологически здоровым контролем. Это может объясняться на наш взгляд сниженной иммунной защитой против инфекционно-паразитарной инвазии, что вообще характерно для больных атопическим дерматитом.

В соответствии с поставленными задачами исследования была проведена оценка отягощающего влияния сопутствующих паразитозов на клинические симптомы и течение атопического дерматита путем анализа тяжести АД по показателям пяти индексов в основной группе с паразитозом и в группе сравнения без паразитоза, результаты которых представлены в таб.3

Таб.3

Средние показатели клинических индексов тяжести АД в группах сравнения

Клинические индексы Основная группа (п= 72) М±ш Группа сравнения (п= 48) М±ш

SCORAD 48,55 ± 5,66 29,43 ±5,28 *

ДИКЖ 23,96 ±4,015 19,3 ±5,168

ДЦИКЖ 25,07 ± 3,045 : 20,1± 3,056

PRURINDEX 4,213 ±2,075 2,83 7± 1,020

ДИШС 24,9 ±3,835 17,4 ±3,159*

(*- р < 0,05)

Сравнительное изучение средних показателей клинических индексов для

оценки степени тяжести АД показало статистически достоверное повышение

показателей по индексу ЗССЖАО и ДИШС, которые являются ведущими и

наиболее объективными, и тенденция к преобладанию показателей по

Пруриндекс, ДИЮК, ДЦИКЖ в основной группе над показателями в группе

сравнения. Так, индекс ЗСОЯАО в 1,6 раза, ДИШС более чем в 1,4 раза, а

Ргиппс1ех, ДИКЖ и ДЦИКЖ в среднем в 1,2 раза выше в группе больных АД с

14

сопутствующей паразитарной инфекцией, чем в группе сравнения. При общей клинической оценке у больных АД с сопутствующими паразитозами кожные покровы имели большую площадь поражения, субъективные ощущения выражены острее, зуд был более продолжительным и выраженным, качество жизни больных, их социальная адаптация и психологический комфорт страдали в большей степени, как у детей, так и у взрослых, цифры индекса шкалы симптомов преобладали, что отражало более выраженные клинические проявления у этих больных. Эти общие различия между группами убедительно демонстрируют отягощающее влияние паразитозов на основные объективные и субъективные симптомы атонического дерматита.

Проведенное иммунологическое исследование также показало отягощающее влияние паразитозов на основной иммунологический параметр атопического дерматита - уровень сывороточных ^Е антител (таб.4)

Таб.4.

Уровни сывороточного общего 1§Е в группах сравнения

Показатель Группа Основная группа (п=72) Группа сравнения (п=48) Группа контроля (п=30)

' : М±т М±т М±т

1ёЕ 323,8 ±40,05 230,5 ±77,86 154,1 ±43,33 *

(* - р < 0,05)

Так, уровень сывороточного общего 1§Е у больных основной группы превышает таковой в группе сравнения и статистически достоверно выше показателя в контрольной группе (р < 0,05). Это наглядно демонстрирует участие сопутствующей паразитарной инфекции в иммунопатогенезе атопического дерматита, обеспечивая дополнительную стимуляцию продукции 1$Е - антител и усиление, таким образом, степени специфического иммунного воспаления при АД.

Результаты проведенного клинико-иммунологического исследования стали основанием для разработки алгоритма обследования и оптимизации лечения больных АД в условиях Республики Дагестан с высокой заболеваемостью паразитозами. Помимо тщательного сбора жалоб, установления семейного аллергологического анамнеза, клинического обоснования диагноза АД по критериям Райка и общеклинического лабораторного обследования, обязательным становится, помимо рутинных методов, ИФА-диагностика паразитозов и при их выявлении - консультация гастроэнтеролога-паразитолога.

При назначении общей терапии помимо классических антигистаминных и седативных средств по показаниям, а также энтеросорбентов и пробиотиков, у больных АД с сопутствующей паразитарной патологией назначали антипаразитарные препараты дифференцированно, в зависимости от нозологии. Так, больные АД в сочетании с аскаридозом, трихоцефалезом, энтеробиозом получали мебендазол (вермокс) либо комбантрин (пирантел), причем дети раннего детского возраста в форме сиропа в соответствующих возрастных дозировках в течение 3- дней. Повторный прием препаратов назначали через 2 недели. При сочетании АД с лямблиозом назначали флагил, медамин, первиний памоат (ванкин).

С учетом доминирующего детского контингента в изучаемых группах при назначении наружных препаратов была применена разработанная нами схема последовательного комбинирования наружных нефторированных кортикостероидов (локоид, адвантан, элоком) с антагонистом кальцийневрина -пимекролимусом (элидел). Последовательность комбинирования зависела от степени выраженности клинических проявлений дерматоза на момент осмотра в виде трех основных симптомов: эритема, инфильтрация и зуд, каждый оцениваемый по шкале от 0 до 3 и в сумме дающие показатель «Триндекс» (максимум 9).

Таким образом, этапность комбинирования определялась состоянием пациента (уровнем Триндекса) при первом визите к врачу (схема №1).

Схема №1

• Первый визит к дерматологу

Начинающееся обострение (Триндекс = 3-4)

ЭЛИДЕЛ

Угасание симптомов

(Триндекс = <3)

Развитое обострение (Триндекс = 6-9)

jpP55^НАРУЖНЫЙ СТЕРОИД

Угасание симптомов (Триндекс = 3-4)

ЭЛИДЕЛ + у и шжняющие средства

Ремиссия (Триндекс = 0) Увлажняющие средства и антимикробные средства

Такая последовательная комбинация, на наш взгляд, позволяет оптимизировать применение разных противовоспалительных наружных препаратов и избежать стероидной фобии, особенно у родителей детей, больных АД.

Продолжительность такой схемы комбинированной терапии в основной группе больных АД с сопутствующей паразитарной патологией составляла 2-3 недели.

За это время оценочные клинические индексы подверглись значительной динамике (таб.5).

Таб.5

Динамика клинико - иммунологических показателей _в основной группе в процессе лечения._

Клинико-лабораторные показатели До лечения М±ш После лечения М±т

SCORAD 48,55 ±5,66 15,45±4,352 *

ДИКЖ 23,96 ±4,015 3,2±3,010 **

ДДИКЖ 25,07 ±3,045 , 5,4±2,386 **

PRURINDEX 4,213 ±2,075 1,05±0,135 *

ДИШС 24,9 ±4,835 4,5± 2,221 **

Сывороточный IgE 323,8 ±40,05 250,2±30,02

(* - Р< 0,05; **-Р<0,01)

Как видно из таблицы в основной группе в результате проводимой терапии наблюдалась достоверно значимая динамика изучаемых клинико -иммунологических показателей по сравнению с исходными: индекс ЗСОИАО снизился на фоне проведенной терапии в 3,1 раза (редукция 5С01ЪШ составила 68,2%); ДИКЖ - в 7,4 раза (редукция - 86,5%), ДДИКЖ - в 4,6 раза (редукция -78,4%), РШЛИШЕХ - в 4,2 раза (редукция - 75%), ДИШС - в 5,5раза (редукция - 82%) и тенденция к снижению показателей сывороточного ^Е. Сводная групповая редукция основных клинических индексов, таким образом, составила более 78%, что соответствует общепринятому понятию «значительное улучшение», близкое к клинической ремиссии.

В группе сравнения без сопутствующей паразитарной патологии больные получали вышеописанную схему терапии за исключением противопаразитарных препаратов. Результаты терапии представлены в таб.6.

Таб.6

Динамика клинике - иммунологических показателей в группе сравнения в процессе лечения.

Клинико-лабораторные показатели До лечения М±т После лечения М±т

SCORAD 29,43 ± 5,28 10,22±4,263 *

ДИКЖ 19,3 ±5,168 3,3± 3,168 *

ДДИКЖ 20,1± 3,056 5,1 ±2,112 *

PRURINDEX 2,837± 1,020 1,069 ±0,724

ДИШС 18,4± 3,159 3,2±2,212 *

Сывороточный IgE 230,5± 77,86 188± 55,64

(* - Р< 0,05)

В группе сравнения также отмечаются достоверно значимые различия по клинико - иммунологическим показателям: индекс 5СОЯАБ снизился на фоне проведенной терапии в 2,8 раза (редукция - 65,3%); ДИКЖ - в 5,8 раза (редукция - 83%), ДДИКЖ - в 4,4 раза (редукция - 74,6%), ДИШС - в 5,7 раза (редукция - 82,6%)и снижение по показателям Пруриндекс и сывороточному 1§Е. Средняя групповая редукция основных клинических индексов, таким образом, составила 76,3%,

Таким образом, после проведенного лечения с применением антипаразитарных средств в основной группе значительное улучшение (> 70%) отмечалось в 70 % случаев, 20% - клиническая ремиссия и 10% - улучшения, ухудшения состояния или исхода лечения - «без эффекта» не отмечалось.

В группе сравнения в результате проведенного лечения значительное улучшение (> 70%) отмечалось в 50% случаев, 15% - клиническая ремиссия и 35% - улучшение; ухудшения состояния или исхода лечения - «без эффекта»

не отмечалось. . -

Таким образом, становится очевидным, что результаты терапии в основной группе и группе сравнения вполне сопоставимы с тенденцией к большей эффективности в основной группе, несмотря на сопутствующую паразитарную патологию, утяжеляющую клиническую картину основного заболевания, что доказывает адекватность предложенных оптимизированных схем лечения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Проведенное комплексное эпидемиологическое исследование по изучению заболеваемости атопическим дерматитом в Республике Дагестан выявило высокие показатели заболеваемости АД среди детского, подросткового и взрослого контингента больных и динамический рост заболеваемости. Показана низкая обращаемость сельского населения РД за медицинской помощью в сравнении с РФ. Детализированный анализ динамики заболеваемости АД по обобщенным данным обращаемости, госпитализации и медицинских осмотров выявил более высокие показатели в низменных районах и г. Махачкале и низкую заболеваемость в высокогорье, что может говорить о неадекватной организации лечебно-профилактической помощи в отдаленных и труднодоступных сельских районах Дагестана.

Существенным моментом в эпидемиологии АД в РД является тенденция к динамическому росту показателей заболеваемости АД в сельской местности и городе, а также преобладание более тяжелых, экссудативных форм АД, непрерывно-рецидивирующего его течения в географически труднодоступных высокогорных и горных районах.

Анализ заболеваемости АД с сопутствующей паразитарной инфекцией показал его преобладание над показателями заболеваемости АД, осложненного бактериальной, вирусной и грибковой инфекциями, что диктует необходимость

20

внедрения на территории Республики Дагестан современных диагностических иммунологических методов, в частности ИФА для более эффективного выявления паразитозов.

При сочетании АД с паразитозами у наблюдаемых больных - жителей Республики Дагестан, тяжесть течения АД, иммунологические нарушения значительно усугубляются; качество жизни больных и соответственно их социальная адаптация снижаются, что подтверждает отягощающее влияние паразитарной инвазии на течение и проявления АД и обуславливает целесообразность и необходимость использования примененных алгоритмов обследования и лечения больных АД с учетом сопутствующей паразитарной инвазии, эффективность которых подтверждена результатами проведенных контрольных клинико-лабораторных исследований.

ВЫВОДЫ:

1. По данным проведенного эпидемиологического исследования, на территории РД наблюдается достаточно высокий уровень заболеваемости атопическим дерматитом, как по данным обращаемости, так и проведенных профилактических осмотров, не достигающий, однако, общероссийского показателя (в 1,5 ниже), что связано в первую очередь с малой доступностью специализированной медицинской помощи для сельского населения высокогорья Республики.

2. В результате проведенного клинико-эпидемиологического исследования в Республике Дагестан выявлены высокие показатели заболеваемости атопическим дерматитом, сочетанного с паразитозами в высокогорье и в горах, где они в 1,8 раз превышают таковые в равнинных районах и в 2,4 раза - в г. Махачкала.

3. Основные оценочные индексы тяжести клинической картины АД, сочетанного с паразитарной инфекцией значительно превышают таковые при

21

неосложенном АД (48,55 ± 5,66 и 29,43 ± 5,28 соответственно для 8С01Ш) и 24,9 ± 3,83 и 17,4 ± 3,15 - для ДИШС), что наряду с аналогичной тенденцией к более значимому снижению показателей качества жизни (ДИКЖ, ДЦИКЖ и РШЛИМЭЕХ) отражает существенное отягощающее влияние сопутствующих паразитарных заболеваний на тяжесть клинической картины атопического дерматита.

4. Примененный комплекс лечебно-диагностических мероприятий делает своевременной диагностику сопутствующей паразитарной инфекции при атопическом дерматите в условиях республики Дагестан и повышает эффективность терапии, обеспечивая значительную редукцию основных клинических параметров - индекса ЗСОЯАЭ на 68,2%, индекса качества жизни на 86,5% и ДИШС на 82%, что соответствует общепринятым понятиям значительного улучшения и клинической ремиссии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В эпидемиологических условиях на территории РД настоятельно рекомендуется включать в схемы обследования больных АД исследование на паразитарные заболевания, для диагностики тканевых паразитозов использовать метод ИФА с применением разрешенных коммерческих диагностических препаратов.

2. Рекомендуется включать в схемы терапии АД этап антипаразитарного лечения с применением современных средств.

3. Необходимо использовать результаты исследования в создании региональных и муниципальных программ по профилактике и реабилитации больных АД в труднодоступных сельских районах РД и для организации профилактических осмотров.

4. Результаты исследования могут быть использованы при проведении

22

занятий в школе «атопика», организованной на базе поликлиники Республиканского кожно-венерологического диспансера г. Махачкалы

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гашимова X. А., Кочерга» Н. Г., Черникова Е. А. // Влияние сопутствующих паразитарных заболеваний на клинические особенности атопического дерматита в Дагестане. Российский журнал кожных и венерических болезней. М., - 2008 - № 3, С.32 - 34

2. Гашимова X. А., Кочергин Н. Г., Черникова Е. А. //Атопический дерматит и па раз птозы кишечника у жителей Республики Дагестан. Клиническая дерматология и венерология, М.,- 2009 - № 1 - С.44 - 49

3. Гашимова Х.А., Черникова Е.А., Старкова Т. В. // Эпидемиологические аспекты атопического дерматита в сочетании с токсоплазмозом в республике Дагестан. Медицинская паразитология и паразитарные болезни, М., - 2010 - № 2 - С.17 - 19.

4. Гашимова X. А., Кочергин Н. Г., Черникова Е. А. // Особенности атопического дерматита с сопутствующим паразитозом кишечника.// Юбилейная конференция Тульского ОКВД. Тезисы, Тула. - 2009, С. 41 -41

5. Гашимова X. А., Черникова Е. А., Кочергин Н. Г. // Атопический дерматит, осложненный паразитарной инфекцией. Врач, М. — 2010 -№ 4 - С.35 - 38

6. Гашимова X. А. // Влияние паразитарных заболеваний на течение атопического дерматита. Профилактическая медицина - практическому здравоохранению: Сборник научных статей. Вып. 4. - М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, 2010 - С.208 - 214

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

• АД - атопический дерматит

• A3 - аллергические заболевания

• ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

• ДИКЖ - Дерматологический индекс качества жизни.

• ДИШС - Дерматологический индекс шкалы симптомов

• ПК - пимекролимус

• РД - Республика Дагестан

• SCORAD - Scoring Atopic Dermatitis

• IgE - Иммуногобулин E

Подписано в печать: 24.12.10

Объем: 1,5 усл.п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 768 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, пр-т Вернадского,39 (495) 363-78-90; www.reglet.ru

В последние годы во многих странах мира отмечается тенденция к увеличению числа людей, страдающих аллергическими заболеваниями. По данным ВОЗ 25-30 % из них составляет атопический дерматит, что делает это заболевание одной из актуальнейших проблем современной дерматологии [42,44,47]. Атопический дерматит (АД), по мнению ряда авторов, занимает первое место в структуре аллергических заболеваний у детей, особенно первых лет жизни [15,30,52,58,59,95,96,103,104,132,171]. АД чаще начинается в раннем детском возрасте, приобретая рецидивирующее течение [78].

Как правило, АД является самым ранним проявлением атопии, а у части детей — и началом "аллергического марша" [17,25]. АД существенно снижает качество жизни не только самого ребенка, но и его родителей, поэтому проблема своевременной и адекватной терапии этого заболевания в настоящее время приобрела особую медицинскую и социальную значимость. В целом распространенность АД как в детском, так и подростковом возрасте, за последние 10 лет в России увеличилась более чем в два раза [31,56,101,120]. В связи с этим большое значение имеет изучение региональных особенностей распространенности АД, а именно в Республике Дагестан.

Отдельный интерес и актуальность приобретает сочетание АД с сопутствующей паразитарной инфекцией на фоне заметного роста паразитозов и, как следствие, формирования тяжелых, инвалидизирующих форм АД, резистентных к традиционным видам терапии [39,79,107,111]. Наиболее острой данная проблема выглядит в климатогеографических условиях Дагестана из-за высокой заболеваемости паразитарными болезнями, значительно превышающей средние федеральные показатели. В Таблице №1 представлены данные официальной статистики.

Таблица 1

Соотношение заболеваемости паразитозами в Республике Дагестан и в среднем по Российской Федерации.

Нозологические формы Заболеваемость паразитозами среди населения РФ и РД по данным обращаемости (на 1 ООтыс. коренного населения) годы

2000 2001 2002 2003

РД РФ РД РФ РД РФ РД РФ

Аскаридоз 499,9 52,4 511,8 51,9 521, 1 51,9 559,0 46,5

Энтеробиоз 262,6 144 259 135 282 112 306 126

Тениаринхоз 45 0,9 50 1,0 56 1,2 67 0,8

Гименолипедоз 24 0,7 27,3 0,9 32,5 0,8 44,2 0,9

Трихоцефалез 74 1,8 78 1,9 86 1,9 89,5 1,4

Лямблиоз 100,1 23 101,9 19,2 105. 4 19,4 116 20,3

Токсокароз 77 45 83 46.0 89 46.4 92 45

Эхинококкоз 2,7 0,3 3,7 , 0,4 3,8 0,4 4,0 0.4

Токсоплазмоз 199 75 246 76.2 254 77,1 261,1 78

Как видно из таблицы территория Республики Дагестан может быть отнесена к одному из самых неблагополучных регионов России по заболеваемости кишечными и внекишечными паразитозами [1,22]. Показатели заболеваемости, например, по аскаридозу и трихоцефалезу по РД превышают средне федеральные показатели в 10,0 и 39,7 раз соответственно (О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2001г.:

Государственный доклад.- М.: Федеральный центр Госсанэпиднадзора МЗ РФ, 2—2.-160с.; О состоянии здоровья населения и санитарно- эпидемиологической обстановке в РД 2002 г: Государственный доклад.- Махачкала: ЦГСЭН в РД, 2003. - С.44-48, 144-149).

На необходимость усиления борьбы и профилактики паразитарных болезней в нашей стране указывают постановление Правительства России №715 от 1 декабря 2004г., решения Коллегии МЗ РФ (2001) и двух парламентских слушаний в Государственной Думе в 2002г. А Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) призвала все страны, регистрирующие геогельминтозы, снизить их заболеваемость к 2010г. на 70%. Все это подчеркивает актуальность изучения сочетанного действия паразитарных болезней на патогенез АД.

Таким образом, эпидемиологические особенности АД, в том числе с сопутствующей ему паразитарной инфекцией, определение клинических особенностей АД при отягощающем влиянии на него паразитозов в климато-географических условиях Республики Дагестан, до сих пор является недостаточно изученной проблемой, что приобретает актуальность, как для организации профилактики, так и разработки терапевтических подходов к АД, сочетающемуся с паразитарной инфекцией у детей и взрослых на территории

РД.

Цель исследования

На основе изучения клинико-эпидемиологических особенностей атопического дерматита и роли сопутствующих паразитарных инфекций у жителей Республики Дагестан (РД) оптимизировать лечебно-диагностические подходы к больным с такой сочетанной патологией.

Задачи исследования

Для достижения этой цели были сформулированы следующие задачи:

1. Изучить распространенность атопического дерматита среди жителей различных климатогеографических районов РД по данным обращаемости, госпитализации и профилактических осмотров.

2. Провести клинико-эпидемиологическую оценку заболеваемости АД, осложненного паразитарной инфекцией у жителей различных климатогеографических районов РД.

3. Изучить влияние паразитарных заболеваний на клинические особенности и тяжесть течения атопического дерматита с применением комплекса клинико-лабораторных методов.

4. Разработать оптимизированные лечебно-диагностические мероприятия для больных АД с сопутствующей паразитарной инфекцией с оценкой эффективности терапевтических программ, адаптированных к такой сочетанной патологии на территории РД.

Научная новизна исследования.

1. Впервые проведено эпидемиологическое исследование заболеваемости атопическим дерматитом среди населения РД по данным обращаемости, госпитализации, профилактических осмотров за 2003-2006гг. применительно к климатогеографическим зонам (высокогорье, горы, предгорье, низменность).

2. Впервые дан сравнительный анализ заболеваемости АД среди населения села и города; изучена заболеваемость различными формами АД с учетом степени тяжести применительно к климатогеографическим зонам

3. Впервые на региональном уровне изучено отягощающее влияние паразитарных заболеваний на тяжесть течения АД с помощью клинико-лабораторных методов.

4. Разработаны алгоритмы обследования и лечения больных АД с учетом возможной сопутствующей инвазии в Республике Дагестан и изучена эффективность нового алгоритма патогенетической терапии.

Практическая значимость

Разработана и внедрена комплексная схема этапного обследования и лечения больных АД на территории РД с учетом возможной сопутствующей паразитарной инфекции, эффективность которой показана в ходе проведенных клинико-лабораторных исследований.

Результаты исследования помогут организовать и оптимизировать мероприятия по усовершенствованию диагностики и лечения паразитозов, в том числе и внекишечных у жителей РД путем внедрения современных диагностических методов и антипаразитарных препаратов.

Результаты эпидемиологического исследования могут быть использованы органами здравоохранения для разработки региональных и муниципальных программ по профилактике и реабилитации больных АД в труднодоступных сельских районах РД.

Результаты проведенной работы стали основой для создания школы «атопика» на базе поликлинического отделения Республиканского кожно-венерологического диспансера г. Махачкалы.

Внедрение результатов исследования в практику

По материалам исследования разработаны и внедрены в практику методические рекомендации по обследованию и лечению АД, ассоциированного с паразитарной инфекцией. Рекомендации могут быть использованы врачами дерматологами, педиатрами, гастроэнтерологами.

Материалы исследования используются в учебном процессе Дагестанской Государственной Медицинской академии (кафедра кожных и венерических болезней) по теме «Аллергодерматозы- диагностика, лечение, профилактика»; кафедра педиатрии и организации здравоохранения по теме «организация лечебно-профилактической помощи детям с хроническими дерматозами».

Материалы исследования могут быть использованы органами здравоохранения для разработки региональных и муниципальных программ по. профилактике и реабилитации больных АД в РД.

Результаты исследования помогут органам здравоохранения организовать и оптимизировать профилактические мероприятия среди детей, подростков с целью ранней диагностики АД, кишечных и внекишечных паразитозов в отдаленных сельских районах.

Основные положения, выносимые на защиту

1. По данным проведенного клинико-эпидемиологического исследования, на территории РД наблюдается рост показателей заболеваемости АД, в том числе в сочетании с паразитарной инфекцией.

2. Сопутствующие паразитарные заболевания при АД утяжеляют клиническую картину кожного заболевания, снижают качество жизни больного, усиливают степень выраженности зуда, как основного симптома АД.

3. Предложенный алгоритм комплексного обследования и лечения больных АД, осложненного паразитарной инвазией у жителей РД, является высокоэффективным и оптимизирует лечебно-диагностические мероприятия у данной группы пациентов.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на совместном межкафедральном заседании кафедры паразитологии и паразитарных заболеваний с курсом тропической дерматовенерологии МПФ ППО ММА им. И.М. Сеченова и кафедры кожных и венерических болезней ММА им. И.М. Сеченова, 2007г.; на Юбилейной конференции Тульского ОКВД, 2009., на заседании кафедры кожных и венерических болезней ДГМА, 2010.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе в реферируемых журналах.

4. Результаты исследования могут быть использованы при проведении занятий в школе «атопика», организованной на базе поликлиники Республиканского кожно-венерологического диспансера г. Махачкалы.

Практические рекомендации:

1. В эпидемиологических условиях на территории РД настоятельно рекомендуется включать в схемы обследования больных АД исследование на паразитарные заболевания, для диагностики тканевых паразитозов использовать метод ИФА с применением разрешенных коммерческих диагностических препаратов.

2. Рекомендуется включать в схемы терапии АД этап антипаразитарного лечения с применением современных средств.

3. Необходимо использовать результаты исследования в создании региональных и муниципальных программ по профилактике и реабилитации больных АД в труднодоступных сельских районах РД и для организации профилактических осмотров.